NOTION
Introduction (E § diabète
sucré (classification,
diagnostic))
Définition (E § diabète
sucré (classification,
diagnostic))
Physiopathologie (I E §
diabète sucré
(classification, diagnostic))
Diabète type 1 (II E §
diabète sucré
(classification, diagnostic))
DESCRIPTION
1. Diabète sucré 
a. Groupe de maladies métaboliques
b. Défini par une hyperglycémie chronique
c. Résultant de
i. Défaut de la sécrétion d’insuline
ii. Ou défaut de l’action de l’insuline
iii. Ou association de ces 2 anomalies
2. Affection très fréquente
3. Complications spécifiques aiguës et surtout chroniques étant redoutables car pouvant mettre en jeu le pronostic vital
et fonctionnel
1. Diabète sucré étant défini par
a. Glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L (vérifiée à 2 reprises)
b. Ou glycémie faite 2 heures après charge orale de 75 g de glucose supérieure ou égale à 2,00 g/l
c. Ou glycémie à n’importe quel moment de la journée supérieure ou égale à 2,00 g/l
1. Hyperglycémie
a. Dénominateur de tous les diabètes
b. Pouvant résulter de
i. Défaut de l’insulino-sécrétion constant mais d’importance variable selon le type de diabète
ii. Diminution de la sensibilité à l’insuline
2. Déficit en insuline ou son inefficacité →
a. Diminution de l’entrée du glucose dans la cellule
b. État d’hyper-catabolisme à l’origine de
i. Polyphagie
ii. Asthénie
iii. Amaigrissement
3. Hyperglycémie > 1,80 g/l (seuil rénal) s’accompagnant d’une poylurie → polydipsie → syndrome polyuropolydipsique
4. Au maximum : tableau de décompensation aiguë (hyperglycémie majeure avec ou sans cétonurie
1. Représentant 10% de tous les diabètes
2. Survenant généralement chez le sujet jeune mais pouvant se voir à tout âge
3. Caractérisé par une destruction des cellules β

Diabète type 2 (IIII E §
diabète sucré
(classification, diagnostic))
a. En rapport le plus souvent à un processus auto-immun (auto-anticorps contre des antigènes de la cellule β)
b. En conséquence
i. Installation plus rapide
ii. Expression clinique de la carence insulinique étant plus évidente
1. Amaigrissement important
2. Asthénie manifeste
3. Syndrome polyuropolydipsique majeur
iii. Au maximum : tableau de cétose voire de céto-acidose
4. Diagnostic en général évident
5. N’ayant pas d’indication dans la pratique courante clinique quotidienne
a. Recherche des marqueurs d’auto-immunité
b. Exploration de l’insulino-sécrétion
6. Pouvant s’associer à d’autres pathologies auto-immunes
a. Maladie de Basedow
b. Thyroïdite de Hashimoto
c. Maladie d’Addison
d. Maladie cœliaque
1. Forme la plus répandu de diabète (80% de tous les diabètes)
2. Fréquence croissant dans les pays développés mais aussi dans les pays en voie de développement
3. Dans notre pays :
a. Plus de 10% des adultes âgés de plus de 30 ans en milieu urbain étant diabétiques
b. Tiers voire moitié des cas restant non diagnostiqués
4. Risque de développer un diabète type 2 augmentant avec
a. Âge
b. Antécédents familiaux de diabète
c. Présence d’une surcharge pondérale
d. Femmes ayant des antécédents de diabète gestationel et/ou de macrosomie fœtale
5. Type de diabète étant complexe et associant
a. Insulino-résistance dominante avec insulinopénie relative
b. Ou diminution prédominante de l’insulinosécrétion associée ou non à une insulino-résistance
6. Survenant volontiers chez un sujet ayant des antécédents de diabète sucré et d’obésité dans la famille et qui lui-
même est ou était obèse
7. Installation souvent très progressive et plusieurs années pouvant passer entre le moment où s’installe une

Autres types de diabètes
spécifiques (IV E § diabète
sucré (classification,
diagnostic))
Diabète gestationel (V E §
diabète sucré
hyperglycémie chronique pathologique (≥ 1,26 g/L) et le diagnostic
8. Période asymptomatique expliquant le fait que le diagnostic puisse être fait à l’occasion d’une complication
chronique
9. Se distinguant par son association fréquence à d’autres anomalies
a. Obésité ou surpoids
b. Répartition androïde des graisses
c. HTA
d. Anomalies lipidiques
i. Augmentation de VLDL (triglycéride)
ii. Baisse du HDL-cholestérol
10. Agrégation fréquente de plusieurs facteurs de risque vasculaire
a. Dénommée syndrome métabolique
b. Expliquant le risque élevé de développer des complications macro-vasculaires (athérosclérose) chez le
diabétique de type 2
1. Diabète de type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth)
a. Correspondant à un défaut de l’insulino-sécrétion lié à une anomalie génétique transmise sur le mode
autosomique dominant
b. Présence de la maladie dans 3 générations successives étant fortement évocatrice
c. Seule la mise de l’anomalie génétique pouvant assurer la certitude diagnostique
d. Non insulinodépendant
e. Pouvant simuler un diabète de type 2 qui lui aussi a une composante héréditaire non négligeable
2. Certaines pathologies
a. Pouvant, par le biais d’une altération de l’insulino-sécrétion ou par une hypersécrétion d’une hormone
hyperglycémiante, entraîner une anomalie du métabolisme glucidique, qui au maximum aboutira à un
diabète sucré
b. En général : Diabète étant un épiphénomène dans l’expression de la maladie causale
c. Association diabète-HTA (HTA) devant faire rechercher en particulier des éléments en faveur de
i. Hypersécrétion d’hormones surrénaliennes (cortisol)
ii. Hypersécrétion d’hormone de croissance (GH)
d. Association du diabète avec des signes digestifs ou biliaires devant conduire à la pratique d’un bilan
pancréatique (biologie, imagerie)
1. Gestation pouvant constituer une opportunité pour diagnostique un authentique diabète de type 2 antérieur à la
conception, compte tenu de
(classification, diagnostic))
Autres anomalies de la
tolérance au glucose (VI E §
diabète sucré
(classification, diagnostic))
Conduite à tenir devant
une hyperglycémie (VII E §
diabète sucré
(classification, diagnostic))
a. Prévalence du diabète de type 2 dans notre pays
b. Prévalence de l’obésité
c. Fréquence des grossesses après l’âge de 35 voire 40 ans
2. → dépistage précoce se trouvant largement justifié
3. Toute anomalie de la tolérance glucidique diagnostiquée à n’importe quel moment de la grossesse (quelle que soit la
méthode diagnostique utilisée) devant être considérée comme diabète gestationel
1. Avant de répondre aux critères diagnostiques du diabète, certains patients présentant des formes moins sévères
d’hyperglycémie
a. Hyperglycémie modérée à jeun
b. Intolérance au glucose
2. Ces 2 situations multipliant par 4 à 5 le risque de survenue d’un diabète type 2 dans les 10 ans à venir
3. Identification de ces anomalies offrant une opportunité d’intervention précoce pour prévenir le diabète et agir sur les
autres facteurs de risque associés
1. S’agit-il d’un diabète ?
a. En dehors d’une complication aiguë
i. Diagnostic du diabète reposant sur le dosage de la glycémie à jeun
ii. Si elle ≥ 1,26 g/l à 2 reprises → patient étant diabétique
b. Dosage de la glycémie étant justifié
i. Chez les patients présentant des symptômes
ii. Et en cas de risque élevé chez les sujets asymptomatiques
c. Étant considéré à risque
i. Sujets obèses
ii. Hypertendus
iii. Dyslipédimiques
iv. Ceux ayant des antécédents familiaux de diabète
v. Femmes aux antécédents de macrosomie ou autres antécédents gynéco-obstétricaux
d. → ces patients devant bénéficier d’un dépistage du diabète par une glycémie même s’ils consultent pour
autres choses
e. Glycémie à jeun < 1,26 g/l mais > 1,10 g/l devant conduire à la pratique d’une HGPO
f. Attention : HGPO n’ayant aucun sens
i. Chez un patient diabétique connu
ii. Si glycémie à jeun > 1,26 g/l
iii. Ou si glycémie à n’importe quel moment de la journée > 2,00 g/l
 2. Comment classer un diabète ?
a. Une fois diabète confirmé, rechercher
i. Signes d’insulinopénie (en faveur d’un diabète type 1)
1. Amaigrissement important
2. IMC > 25 kg/m²
3. Pathologie auto-immune associée
ii. Signes en faveur d’une hypersécrétion hormonale ou d’une atteinte pancréatique
b. Ces différentes situations nécessitant le recours au spécialiste (diabétologue)
3. Existe-t-il des complications chroniques ?
a. Bilan de retentissement initial étant clinique et paraclinique (voir MAE complications chroniques)
4. Quel est le niveau de risque vasculaire ?
a. Diagnostic d’un diabète, particulièrement type 2 (qui doit être pris en charge en 1 ère ligne) justifiant la
recherche des autres facteurs de risque vasculaire en particulier
i. HTA
ii. Anomalies lipidiques
1. Cholestérol
2. Triglycérides
3. HDL
4. Calcul du LDL
iii. Association des ces facteurs de risque entrant dans le cadre du syndrome métabolique (voir annexe)
b. En dehors d’une complication aiguë ou chronique grave, prise en charge du patient atteint de diabète de
type 2 est assurée par le médecin généraliste
c. Cette prise en charge comportant le suivi régulier et la planification de la collaboration multidisciplinaire
(médicale et paramédicale)
Introduction (E § 1. Complications métaboliques aiguës pouvant émailler l’évolution du diabè te, quelque soit son type ou le révéler
acidocétose diabétique § 2. Sévères, pouvant aboutir au coma
complications 3. Si méconnues, elles peuvent être mortelles
métaboliques du diabète) 4. Complications métaboliques aiguës constituant des urgences médicales qui nécessitent un traitement urgent +++
5. Hospitalisation nécessaire en phase de complications confirmées
6. Certains étant directement en rapport
a. Avec la maladie
i. Acidocétose
ii. Accident hyper-osmolaire

Introduction et définition (I
E § acidocétose diabétique
§ complications
métaboliques du diabète)
Physiopathologie (II E §
acidocétose diabétique §
complications
métaboliques du diabète)
b. Avec son traitement
i. Accident hypoglycémique
ii. Acidose lactique
1. Acidocétose diabétique
a. Urgence métabolique
b. Grave car pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient
c. Sa mortalité étant estimée à 5%
2. Survenant le plus souvent chez le diabétique de type 1
3. Mais pouvant survenir également chez le diabétique de type 2
4. Chez les diabétiques connus : fréquence de survenue d’un épisode d’acidocétose étant de l’ordre de 1 à 10
patients/années
5. Acidocétose diabétique (ou cétoacidose plus correctement) se définissant par
a. Hyperglycémie > 2,5 g /l
b. Cétose : présence de corps cétoniques dans les urines (≥ ++)
c. Acidose : pH sanguin < 7,3 ou des réserves alcalines < 15 mEq/l
6. Sa physiopathologie étant liée à la combinaison de 2 anomalies
a. Carence en insuline (absolue ou relative)
b. Élévation des hormones de la contre-régulation
7. Pouvant être largement prévenue par
a. Réalisation d’un diagnostic précoce
b. Éducation des diabétiques en particulier de type 1
1. Acidocétose diabétique étant un déséquilibre métabolique résultant de l’association de
a. Carence en insuline (état catabolique)
b. Sécrétion excessive des hormones de la contre-régulation
i. Glucagon
ii. Cortisol
iii. Catécholamine
iv. GH
2. Conséquences de la carence en insuline
a. Hyperglycémie
i. Résultant de
1. Absence de l’utilisation périphérique du glucose
a. Muscle adipeux
 b. Muscle
2. Augmentation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse hépatique
ii. Entraînant
1. Glucosurie avec diurèse osmotique
2. Si insuffisamment compensée → déficit hydrique avec hypovolémie → insuffisance rénale
fonctionnelle
a. Élévation du seuil rénal du glucose
b. → majoration de l’hyperglycémie
b. Cétoacidose
i. Communément appelée « acidocétose »
ii. Terme « cétoacidose » étant plus approprié car d’un point physiopathologique : cétose précédant
l’apparition de l’acidose
iii. Insuline
1. Hormone anti-lipolytique
2. Carence en insuline → augmentation de la lipolyse avec libération de quantités excessives
d’acides gras libres (AGL)
3. Ces AGL étant captés par le foie → transformés en triglycérides (↑ TG) et oxydés en
Acétylcoenzyme A
4. Dans cette situation catabolique
a. Voie préférentielle de réutilisation d’acétylcoenzyme A étant la cétogenèse
b. → synthèse accrue de corps cétoniques (acéto-acétate et β-hydroxybyturase)
c. →↑ cétonémie
d. → cétonurie
iv. Acétone
1. Formé à partir de l’acide acéto-acétique
2. Étant éliminé par voie respiratoire
3. Conférant à l’haleine une odeur caractéristique
v. Corps cétoniques
1. Acides forts
2. Totalement ionisés au pH du plasma →
a. Accumulation d’ions H⁺
b. → acidose métabolique qui induit une hyperventilation
vi. Cette acidose étant responsable
 1. Transfer du potassium du milieu intra vers le milieu extracellulaire
2. Vasodilatation périphérique → tendance à l’hypothermie
3. Effet cardiaque inotrope négatif
c. Troubles hydro-électrolytiques
i. Déshydratation globale étant la conséquence de
1. Polyurie
2. Polypnée (acidose)
3. Vomissements souvent présents
ii. Perte de sodium étant secondaire à
1. Élimination des corps cétoniques dans les urines
2. Diurèse osmotique
3. Vomissements
iii. Perte de potassium
1. Passage du potassium du milieu intra vers le milieu extracellulaire secondaire à
a. Acidose
b. Insulinopénie
2. Passage du secteur extracellulaire vers les urines secondaire à
a. Polyurie osmotique
b. Élimination des corps cétoniques dans les urines
c. Hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie
3. Vomissements aggravant la perte potassique
3. Au total : déficit potassique constant qui sera aggravé par l’insulinothérapie
Causes de l’acidocétose 1. Acidocétose diabétique pouvant être la conséquence d’un déficit absolu ou relatif en insuline
diabétique (III E § 2. Déficit absolu en insuline
acidocétose diabétique § a. Acidocétose révélatrice d’un diabète de type 1
complications b. Arrêt d l’insulinothérapie chez un diabétique de type 1 connu
métaboliques du diabète) 3. Déficit relatif en insuline
a. Circonstances
i. Production d’insuline insuffisante
ii. Ou apport en insuline insuffisant pour contrebalancer l’effet hypoglycémiant des hormones de stress
ou de contre-régulation
b. Infections en particulier urinaires ou pulmonaires : cause principale à éliminer systématiquement
c. Accidents cardiovasculaires

Manifestations cliniques (IV
E § acidocétose diabétique
§ complications
métaboliques du diabète)
i. En particulier l’infarctus du myocarde
ii. Devant être éliminé chez tout diabétique de type 2 (surtout) en acidocétose
d. Traumatisme, intervention chirurgicale
e. Traitement par corticoïdes, β2-mimétiques
f. Grossesse
g. Pathologies endocriniennes
i. Hyperthyroïdie
ii. Phéochromocytome
iii. Syndrome de Cushing
h. Dans 2 à 10% des cas : aucun facteur déclenchant n’étant retrouvé
1. Acidocétose diabétique
a. Étant exceptionnellement brutale
b. Précédée d’une phase ± longue de cétose sans acidose durant laquelle il faut intervenir
2. Phase de cétose sans acidose
a. Phase qui peut durer quelques jours à quelques semaines
b. Interrogatoire
i. Signes cardinaux du diabète ou leur aggravation chez un diabétique connu
ii. Troubles digestifs souvent au premier plan
1. Vomissements
2. Douleurs abdominales
iii. Signes cliniques en faveur d’une cause déclenchante (notamment une infection) étant à rechercher à
ce stade
c. Examen physique
i. Pas de déshydratation patente
ii. Pas de polypnée
iii. Odeur acétonique de l’haleine
d. Si diabète méconnu → hospitalisation devant être immédiate
e. Si diabète connu →
i. Patient pouvant intervenir par la pratique supplémentaire d’insuline Actropid® (5 à 10 UI en sous-
cutané) toutes les 6 heures avec absorption de liquides
ii. Hospitalisation étant nécessaire si
1. Cétose ne cédant pas au bout de 3 injections
2. Troubles digestifs à type de vomissements
 f. → diabétique bien éduqué ayant le temps de prévenir l’acidocétose sévère
3. Phase de cétoacidose
a. Se caractérisant par l’intensification des symptômes
b. Malade n’étant parfois vu qu’à ce stade
c. État de conscience
i. Variable : de l’obnubilation au coma calme
ii. Emploi du terme « coma acidocétsique »
1. Le plus souvent inadapté
2. Car coma ne s’observant que dans moins de 10% des cas
iii. Caractéristiques du coma
1. Calme
2. Associé à une aréflexie ostéo-tendineuse
3. Sans aucun signe neurologique de localisation
iv. Majorité des patients (70%) étant obnubilés
v. 20% restant ayant une conscience strictement normale
d. Dyspnée de Kussmaull
i. Polypnée ample et profonde (signe fondamental)
ii. Secondaire à l’acidose
iii. Avec une odeur acétonique de l’haleine
e. Déshydratation globale
i. Extracellulaire
1. Pli cutané
2. Globes oculaires enfoncés
3. Hypotension artérielle
ii. Intracellulaire
1. Soif
2. Sécheresse des la muqueuse buccale
iii. Pouvant évoluer vers un collapsus cardiovasculaire
f. Hypothermie
i. Fréquente même en cas d’infection
ii. Attention : absence de fièvre n’éliminant pas une infection en cas d’acidocétose
g. Signes digestifs
i. Pouvant mimer un tableau chirurgical avec
 1. Douleurs abdominales
2. Nausées
3. Vomissements
h. Examen physique devant
i. Vérifier l’absence de signes neurologiques de localisation
ii. Rechercher un facteur déclenchant en particulier un foyer infectieux
i. Examen des urines 
i. Forte Glucosurie
ii. Acétonurie
Examens complémentaires 1. Devant être pratiqués en urgence sans retarder un traitement énergique et urgent démarré sitôt les prélèvements
(V E § acidocétose faits
diabétique § complications 2. Glycémie élevée : 3 à 7 g/l
métaboliques du diabète) 3. Ionogramme sanguin et gaz du sang
a. pH sanguin < 7,3 ou réserve alcaline < 15 mEq/l
b. Natrémie
i. Variable selon l’importance des pertes hydro-sodées
ii. Fausse hyponatrémie pouvant être due à l’hyperglycémie → faut calculer la natrémie corrigée :
Natrémie corrigée = Natrémie mesurée + 1,6 x glycémie en g/l
c. Kaliémie
i. Variable
ii. Mais déplétion potassique constante même si hyperkaliémie
4. Urée et créatininémie s’élevant en fonction de la déshydratation
5. Numération formule sanguine (NFS) : pouvant montrer une hyperleucocytose à PNN même en l’absence d’infection
6. ECG : systématique à la recherche de
a. Retentissement cardiaque des modifications de la kaliémie
b. Cause déclenchante (infarctus du myocarde +++)
7. Rechercher un facteur déclenchant (en fonction de l’orientation clinique)
a. ECG
b. Radio thorax face
c. Prélèvements bactériologiques, avant tout traitement antibiotique
i. ECBU +++
ii. Hémocultures
Traitement (VI E § 1. Traitement curatif
acidocétose diabétique § a. Traitement devant entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires
complications b. Comportant 3 volets essentiels
métaboliques du diabète) i. Insulinothérapie
ii. Réanimation hydro-électrolytique
iii. Traitement du facteur déclenchant
c. Ce traitement devant être réalisé dans une unité de soins intensifs si patient présentant des critères de
gravité
i. pH < 7 (témoin de la sévérité de l’acidose)
ii. Kaliémie initiale < 4 mmol/l
iii. Troubles de la conscience
iv. Défaillance viscérale
d. Traitement de la cétose = insulinothérapie
i. Correction de l’hyperglycémie devant être progressive sur 24h, en gardant une glycémie > 2 g/l
pendant plus de 12h
ii. Insuline
1. De préférence, par perfusion continue à la pousse-seringue électrique
2. Débit de l’ordre de 0,1 UI/Kg/h les premières heures puis adapté en fonction des glycémies
capillaires réalisées toutes les heures
iii. Si pas de seringue électrique →
1. Donner un bolus (5 à 10 UI) intraveineux ou intramusculaire
2. Toutes les heures jusqu’à disparition de l’acétonurie
iv. Après disparition de l’acétonurie →
1. Passer à l’injection sous-cutanée d’insuline ordinaire toutes les 4 heures
2. Afin d’éviter un hiatus dans l’administration d’insuline
v. Après la phase aiguë
1. Passage à l’insulinothérapie sous-cutanée discontinue
2. Reprise de l’éducation +++
e. Réanimation hydro-électrolytique
i. Apport hydrique et salé
1. Perfusion de 6 à 8 litres en 24 heures dont la moitié devant être apportée dans les 6
premières heures
2. Commencer par du sérum salé isotonique (sérum physiologique à 9‰)
3. Puis sérum glucose à 5% enrichi en chlorure de sodium (NaCl) et chlorure de potassium (KCl)
 ii. Apport de KCl
1. Essentiel et immédiat (3 à 4 g/l)
2. Même si kaliémie est normale ou immédiatement élevée
3. Sauf si
a. Signes d’hyperkaliémie à l’ECG
b. Anurie
4. En fonction de la surveillance ionique et électro-cardiographique
iii. Administration de sérum bicarbonaté isotonique (14‰) de façon limitée n’étant recommandée que
1. Si seulement, acidose sévère
2. Et que pH < 7 après 1h de réanimation correcte
f. Traitement du facteur déclenchant
i. En particulier infectieux
ii. Au moindre doute, antibiothérapie à large spectre après les prélèvements bactériologiques
g. Soins non spécifiques du coma
i. Asepsie
ii. Monitoring cardiaque
iii. Prévention des thromboses
h. Surveillance
i. Surveillance clinique et biologique avec observation médicale écrite
ii. Clinique toutes les heures
1. État d’hydratation
2. État hémodynamique (TA, pouls)
3. État de conscience
4. Fréquence respiratoire
5. Diurèse
6. Glucosurie
7. Acétonurie
iii. Paraclinique toutes les 4 heures
1. Glycémie
2. Ionogramme + RA
3. ECG
2. Traitement préventif
a. Fréquence des comas acido-cétosiques ayant diminué en raison de l’amélioration de l’éducation des

Évolution (VII E § 1. Évolution
acidocétose diabétique §
complications
métaboliques du diabète)
2. Complications
diabétiques
b. Éléments essentiels de cette éducation étant les suivants
i. Autocontrôle glycémique :
1. Surveillance pluriquotidienne de la glycémie
2. Adaptation des doses d’insuline
ii. Contrôle immédiat de la cétonurie si
1. Glycémie capillaire atteignant ou dépassant 3 g/l
2. Situation à risque (infection, etc.)
3. Apparition de
a. Polyuro-polydipsie
b. Crampes
c. Nausées
d. Vomissements
e. → témoignant de la décompensation du diabète
a. Sans traitement : se faisant vers la mort
b. Sous traitement
i. Amélioration devant être franche dés les premières 12h
ii. Étant rare que la cétose persiste au-delà de 24 heures (facteurs déclenchants++)
iii. Durée dépendant de
1. Facteur précipitant
2. Sévérité de la déshydratation
3. Sévérité de l’acidose
a. Collapsus par déshydratation et acidose intense
b. Hypokaliémie profonde
i. Avec ses complications cardiovasculaires
ii. Déplétion pratique devant être prévenue et recherchée
1. Par
a. Anamnèse
b. ECG répétés
c. Pratique de l’ionogramme
2. En donnant le potassium dés le début de la réanimation

Introduction et définition (I
E § accidents
hyperosomolairs §
complications
métaboliques du diabète)
Physiopathologie (II E §
accidents hyperosomolairs
§ complications
métaboliques du diabète)
c. Hypoglycémie devant être prévenue par
i. Surveillance glycémique capillaire
ii. Apport de sérum glucosé
d. Œdème cérébral
i. Complication liée au traitement
ii. Redoutable
iii. Plus fréquente chez l’enfant et le sujet âgé
iv. Secondaire à une correction trop rapide de l’osmolarité plasmatique ou de l’acidose
1. Coma hyperosmolaire
a. Constituant une forme grave de décompensation du diabète sucré
b. Se caractérisant par l’association de
i. Hyperglycémie majeure
ii. Déshydratation majeure
iii. Avec troubles de la conscience sans cétose
2. Sa gravité étant lié à la fois à
a. Terrain sur lequel il survient (le plus souvent chez le sujet âgé)
b. Complications secondaires le plus souvent iatrogène (œdème cérébral)
3. Sa définition étant celle d’un syndrome clinico-biologique associant
a. Hyperglyécémie majeure ≥ 6 g/l (33 mmol/l)
b. Osmolarité plasmatique ≥ 320 mosm/l
c. Absence de cétose et d’acidose (pH > 7,3 et RA > 15 mEq/l)
1. Absence de carence en insuline étant probablement la raison principale pour laquelle la décompensation du diabète
s’exprimant par
a. Hyperglycémie sévère
b. Hyperosmolarité sévère
c. Sans cétose marquée
2. Insuline au cours du coma hyperosmolaire
a. Ne parvenant pas à contrôler l’hyperglycémie produite principalement par la néoglucogenèse m
b. Mais, étant suffisante pour limiter
i. Lipolyse
ii. Cétogenèse
3. Hyperglycémie
a. Apparaissant primitivement
 b. Augmenter l’osmolarité extracellulaire
c. Créant un gradient osmotique qui a plusieurs conséquences
i. Polyurie osmotique responsable d’une perte hypotonique d’eau et de sodium
ii. Mouvements d’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire avec augmentation de
l’osmolarité intracellulaire
iii. Hyperosmolarité plasmatique s’installant si
1. Compensation des pertes urinaires n’étant pas assurée
2. Ou compensation faite par des boissons sucrées
Circonstances étiologiques 1. Coma hypersomolaire survenant sur un terrain prédisposé à l’occasion d’un facteur déclenchant
(III E § accidents 2. Développement du coma hyperosmolaire nécessitant plusieurs conditions favorisant l’hyperglycémie et la
hyperosomolairs § déshydratation non compensée
complications 3. Facteurs favorisants : terrain
métaboliques du diabète) a. Sujets âgés > 70 ans (> 50% des cas)
b. Diabète de type 2 négligé ou méconnu, non traité par insuline le plus souvent
c. Sujets ne pouvant pas « ressentir, exprimer ou satisfaire leur soif
i. Personnes âgées aux capacités physiques ou mentales diminuées
ii. Apport hydrique dépendant d’une tierce personne
d. Sujets traités par diurétiques, corticoïdes
4. Facteurs déclenchants
a. Infections
i. Causes les plus fréquemment retrouvées
ii. Avec en 1ère ligne : infections pulmonaires et urinaires
b. Accident cardiovasculaire
i. Accident vasculaire cérébral +++
ii. Infarctus du myocarde
iii. Infarctus mésentérique
c. Pancréatite aiguë
Clinique (IV E § accidents 1. Phase de pré-coma
hyperosomolairs § a. Pouvant durer des jours ou des semaines
complications b. Pouvant passer inaperçue pour un entourage peu attentif
métaboliques du diabète) i. Adynamie
ii. Polyurie massive
iii. Glucosurie massive

2. Phase de coma confirmé
Examens complémentaires 1. Hyperglycémie : considérable souvent supérieure à 44 mmol/l
(V E § accidents 2. Hyperosmolarité plasmatique
hyperosomolairs §
complications
métaboliques du diabète)
iv. Perte de poids
v. Glycémie très élevée si mesurée
a. Obnubilation, agitation ou coma profond
b. Signes neurologiques en foyer
i. Déficit moteur ou sensitif
ii. Asymétrie des réflexes
iii. Signe de Babinski
c. Crises convulsives localisées ou généralisées (aggravant le pronostic)
d. Déshydratation globale majeure
i. Intracellulaire
1. Perte de poids
2. Sécheresse des muqueuses
3. Fièvre
ii. Extracellulaire
1. Pli cutané (non interprétable chez le sujet âgé)
2. Hypotension artérielle
e. Noter l’absence de
i. Odeur acétonique
ii. Polypnée de Kussmull
a. Natrémie variable (minimisée par l’hyperglycémie)
b. Kaliémie
i. Variable
ii. Souvent élevée
iii. Masquant un déficit potassique qui se révélera en cours de traitement
c. Osmolarité
i. Pouvant être mesurée par
1. Osmomètre
2. Ou cryoscopie
ii. En fait, calculée à partir de l’ionogramme sanguin
1. Différentes formules ayant été proposées
 2. Formule simple : Osmolarité = (Na + 13) x 2 + glycémie en mmol (normale 310 mosm/l)
3. Créatinine sanguine et urée élevées (insuffisance rénale fonctionnelle)
4. Hémoconcentration
a. Augmentation de la protidémie
b. Augmentation de l’hématocrite
c. Hyperleucocytose en dehors de toute infection
Traitement (VI E § 1. Traitement devant être entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires
accidents hyperosomolairs 2. Correction de la déshydratation
§ complications a. Devant être prudent
métaboliques du diabète) i. Correction trop rapide de l’hyperosmolarité par des solutés hypotoniques
ii. → transfert de l’eau du secteur vasculaire vers le secteur intracellulaire
iii. → risque de collapsus et d’hyperhydratation intracellulaire (œdème cérébral)
b. Commencer par du sérum salé isotonique à 9‰
i. 8 à 12 litres en 24 heures
ii. À administrer en fonction de la sévérité de la déshydratation et en faisant attention à la fonction
cardiaque du patient
c. Dès le 3ème litre de perfusion et si absence d’oligo-anurie
i. Adjoindre du potassium
ii. Avec contrôle de l’ionogramme sanguin et des ECG successifs
d. Relais par le sérum glucosé à 5% ne se faisant que lorsque la glycémie atteint 2,5 à 3 g/l
3. Insulinothérapie
a. De préférence
i. Par perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique (5 à 10 U/h)
ii. Ou en bolus horaire intraveineux ou intramusculaire
b. Dés que la glycémie atteint 2,50 g/l (13,75 mmol/l) →
i. Diminuer fortement la posologie
ii. En passant par exemple à une injection sous-cutanée toutes les 3 ou 4 heures en fonction de la
glycémie capillaire
c. Étant souhaitable de maintenir la glycémie aux alentours de 2,5 g/l pour éviter la survenue d’un œdème
cérébral
4. Traitement de la cause déclenchante
a. Moindre suspicion d’infection →Prescription après hémocultures et prélèvements bactériologiques, d’une
antibiothérapie à large spectre

Évolution et pronostic (VII E
§ accidents
hyperosomolairs §
complications
métaboliques du diabète)
5. Mesures de réanimation générale
a. Patient devant être placé en unité de soins intensifs
b. Si coma ou défaillance hémodynamique → mesures appropriées étant nécessaires
i. Voie d’abord centrale, surveillance sous scope
ii. Liberté des voies aériennes et humidification bronchique
iii. Vidange gastrique, sonde urinaire
iv. Si absence de contre-indication → héparine à bas poids moléculaire à dose iso-coagulante
v. Matelas alternating, asepsie rigoureuse
c. Traitement conduit sous surveillance horaire de
i. Conscience
ii. Pouls
iii. Tension artérielle
iv. Diurèse
v. Glycémie capillaire
d. Surveillance toutes les 4 heures de
i. Ionogramme sanguin
ii. ECG
6. Traitement préventif
a. Reposant sur
i. Dépistage de l’hyperglycémie chez les patients de plus de 60 ans
ii. Bonne hydratation des personnes âgées diabétiques en situation de stress
iii. Recours facile à l’insulinothérapie dans ces situations
1. Pronostic restant sombre même si mortalité étant passée
a. De plus de 50% il y a 20 ans
b. À 15 à 20% ces dernières années
2. Gravité tenant en grande partie à
a. Âge
b. Terrain fragilisé
c. Cause déclenchante
3. Évolution sous traitement pouvant être émaillée de complications mettant en jeu le pronostic vital
a. Œdème cérébral
b. Hypokaliémie : devant être prévenue par l’apport de potassium si diurèse du patient est suffisante
c. Accidents thromboemboliques secondaires à l’état d’hyperviscosité
Accidents hypoglycémiques
(E § complications
métaboliques du diabète)
Manifestations cliniques (I
E § accidents
hypoglycémiques §
complications
métaboliques du diabète)
1. Hypoglycémie chez le diabétique étant une complication iatrogène qui expose le patient à un risque de
a. Blessure
b. Mort subite
2. Définie chez le diabétique par une glycémie veineuse ≤ 0,7 g/l
1. Certaines étant liées à la sécrétion des hormones de contre-régulation
a. Palpitations
b. Tremblements
c. Sueurs palmaires
d. Sueurs diffuses
e. Pilo-érection
f. Pâleur
g. Fringales
h. Mydriase
i. Bâillements répétés
2. D’autres étant la conséquence directe de la neuroglycopénie
a. Asthénie brusque
b. Ralentissement intellectuel
c. Troubles de la vue
i. Diplopie
ii. Perte de la vision des couleurs
iii. Perte de la vision de profondeur du champ
iv. Ou au contraire
1. Éloignement des objets
2. Points brillants devant les yeux
3. Flou visuel
d. Troubles de la parole
e. Paresthésie des extrémités et/ou péribuccales
f. Mouvements anormaux
g. Convulsions
h. Troubles du comportement
i. Agressivité
j. Syndrome confusionnel
k. Coma
Circonstances de survenue 1. Alimentation insuffisante, troubles digestifs (vomissements, diarrhée)
(IV E § accidents 2. Effort physique non compensé par la diminution des doses d’insuline
hypoglycémiques § 3. Erreur de posologie ou potentialisation de l’action des sulfamides par les anticoagulants et les anti-inflammatoires
complications 4. Maladies intercurrentes
métaboliques du diabète) a. Insuffisance rénale
b. Insuffisance hépatocellulaire
c. Maladie cœliaque
d. Insuffisance surrénalienne ou hypophysaire
5. Neuropathie végétative surtout en cas de diabète ancien
a. Entrainant la disparition des signes adrénergiques annonciateurs de l’hypoglycémie
b. Coma hypoglycémique pouvant survenir brutalement dans ce cas → intérêt de l’autocontrôle glycémique
Conduite à tenir (III E § 1. Traitement préventif
accidents hypoglycémiques a. Autocontrôle glycémique chez les patients traités à l’insuline
§ complications b. Éducation des patients avec les mesures préventives lors de situations particulières (effort physique,
métaboliques du diabète) surmenage)
c. Vérifier à chaque consultation que les patients traités à l’insuline ont bien un aliment glucidique sur eux
2. Traitement curatif
a. Hypoglycémie modérée
i. Patient conscient
ii. Absorption orale de
1. Saccharose (2 à 3 morceaux de sucre)
2. Ou boisson sucrée (1 verre)
iii. Dépister l’erreur afin d’éviter sa répétition
b. Hypoglycémie avec trouble de la conscience
i. Injection intramusculaire ou sous-cutanée
1. Par l’entourage ou le médecin
2. De 1 mg de glucagon
3. Suivi d’un apport obligatoire en glucides par voie orale ou si possible par voie veineuse
ii. Administration intraveineuse de 50 cc de sérum glucose à 30%
Acidose lactique (E § 1. Acidose lactique
complications a. État d’acidose métabolique
métaboliques du diabète) b. Liée à la libération d’ions H⁺ par l’acide lactique
2. S’agissant d’un accident rare mais très grave et mortel dans la moitié des cas
 3. Le plus souvent secondaire à la prescription inappropriée de biguanides
4. Prévention de l’acidose lactique passant par la bonne prescription des biguanides
a. Prescription des biguanides étant formellement contre-indiquée en cas de
i. Insuffisance rénale
ii. Insuffisance hépatique
iii. Insuffisance cardiaque
iv. Insuffisance respiratoire
v. Alcoolisme
b. Biguanides devant être interrompus au moins jours avant
i. Anesthésie générale
ii. Intervention chirurgicale
iii. Examen radiologique avec injection d’un produit de contraste
iv. Devant toute situation susceptible d’entraîner une insuffisance rénale
c. Devant être interrompus immédiatement lors d’une quelconque agression aiguë
i. Infarctus du myocarde
ii. Infection sévère
iii. Déshydratation qui impose le plus souvent le recours temporaire à l’insuline
Intorduction (E § 1. Diabète constituant un problème de santé majeur en raison de sa fréquence et la lourde morbi-mortalité qui lui est
complications chroniques associée
du diabète) 2. Affection grave en raison de ses complications chroniques qui peuvent être déjà présentes au moment du diagnostic
Introduction (E § 1. Complications chroniques du diabète étant en rapport avec 2 types d’atteinte
complications chroniques a. Microangiopathique qui la plus spécifique
du diabète) b. Macroangiopathique qui la traduction de l’athérosclérose
Microangiopathique (I E § 1. Correspondant aux conséquences des lésions touchant les micro-vaisseaux (diabète < 30µ)
complications chroniques 2. Dont les plus graves se traduisant au niveau
du diabète) a. Oculaire
b. Rénal
c. Nerveux
3. Rétinopathie
a. Principale cause de cécité chez les adultes dans les pays développés
b. Son incidence augmentant avec l’ancienneté du diabète
c. Complication spécifique de l’hyperglycémie, aggravée par d’autres facteurs, dont principalement l’HTA
d. Se caractérisant par la présence des lésions à type de
 i. Micro-anévrismes
ii. Hémorragies
iii. Néovaisseaux (rétinopathie proliférative)
e. Diagnostic reposant sur
i. Résultats de l’examen du fond de l’œil (FO)
ii. Complété au besoin par l’angiographie
f. Son dépistage
i. Se faisant au moment du diagnostic du diabète
ii. Puis tous les ans
g. Mise en évidence d’une atteinte rétinienne devant conduire à un suivi ophtalmologique régulier (tous les 4 à
6 mois) pour poser l’indication du traitement spécifique (laser)
h. Examen ophtalmologique
i. Ne se limitant pas à celui de la rétine
ii. Devant comporter
1. Mesure du tonus oculaire : glaucome néo-vasculaire dû à la fermeture de l’angle par les
néovaisseaux
2. Examen du cristallin : cataracte étant plus fréquente chez les patients atteints de diabète
sucré
4. Néphropathie
a. Néphropathie diabétique étant la première cause d’insuffisance rénale chronique
b. Atteinte glomérulaire étant la plus fréquente
c. Traduction de la microangiopathie qui évolue en plusieurs stades
d. Microalbuminurie
i. 1ère manifestation de la microangiopathie
ii. Définie par une excrétion anormale permanente d’albumine entre 30 et 300 mg/24heures (en
l’absence d’infection urinaire)
e. Prise en charge intensive, à ce stade, devant conduire à une réduction du risque d’évolution vers
i. Macroprotéinurie
ii. Syndrome néphrotique
iii. Insuffisance rénale
f. Mise en évidence d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie même en l’absence d’HTA, justifie la
prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
g. Microalbuminurie
 i. N’étant pas spécifique du diabète
ii. Pouvant se voir même en l’absence d’anomalie de la tolérance au glucose, chez les sujets présentant
un syndrome métabolique
h. Par ailleurs, rein pouvant être le siège d’autres atteintes tubulo-interstitielles secondaires aux infections,
vasculaires (athéroscléroses) secondaires à l’HTA
i. Diagnostic de ces différentes atteintes reposant sur la recherche de la microalbuminurie
j. Dosage de la créatinine plasmatique et calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) en utilisant la formule
de Cockcroft-Gault
i. Créatinine en mg/l
1. Homme : DFG = [(140 – âge) x poids/7,2 x créatininémie]
2. Femme : DFG = [(140 – âge) x poids/7,2 x créatininémie]
ii. Créatinine en µmol/l
1. Homme : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x 1,23
2. Femme : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x 1,04
5. Neuropathie
a. Ses mécanismes étant complexes, associant une atteinte microangiopathique et des perturbations
métaboliques
b. Son expression clinique se faisant sur 2 modes
i. Neuropathie périphérique
1. Dont l’expression la plus typique : polynévrite des membres inférieurs avec
a. Paresthésies
b. Diminution de la sensibilité superficielle
c. Diminution ou abolition des réflexes
ii. Neuropathie végétative
1. Cardiaque :
a. Tachycardie de repos
b. Hypotension orthostatique
2. Digestive
a. Gastroparésie
b. Diarrhée motrice
3. Génito-urinaire
a. Dysfonction érectile
b. Éjaculation rétrograde
 c. Troubles mictionnels
Atteinte 1. Correspondant à l’athérosclérose qui est le processus de vieillissement « physiologique » des artères avec des
macroangiopathique (II E § particularités chez les patients diabétique
complications chroniques a. Précocité
du diabète) b. Multifocalité
c. Distalité
2. Diabète n’étant pas le seul coupable et agissant en interaction (multiplication du risque) avec les autres facteurs de
risque vasculaire qui sont
a. Âge
b. Sédentarité
c. Tabagisme
d. Obésité
e. Répartition centrale de la masse graisseuse
f. HTA
g. Anomalies lipidiques
3. Coronaropathie ischémique
a. Cause majeure de mortalité chez les patients atteints de diabète sucré, particulièrement de type 2
b. Chez les patients diabétiques
i. Douleur angineuse (signe habituellement révélateur de l’atteinte ischémique) pouvant être absente
ii. On parle alors d’une ischémie myocardique silencieuse
c. Cette ischémie myocardique
i. Pouvant se révéler par un IDM inaugural
ii. En dehors d’un dépistage systématique et d’un traitement approprié
d. Exploration et traitement de la coronaropathie étant le même pour les patients diabétiques et non
diabétiques
e. IDM chez le patient diabétique se caractérisant par un plus mauvais pronostic
4. Artérite des membres inférieurs
a. Pouvant se traduire par une claudication intermittente ou être asymptomatique
b. → intérêt de rechercher les pouls périphériques (absence ou diminution) et d’ausculter les axes vasculaires
(souffle)
5. Atteinte vasculaire cérébrale
a. Accidents vasculaires cérébraux étant particulièrement fréquents chez les patients diabétiques hypertendus
b. Étant à l’origine d’une perte d’autonomie → altération de la qualité de vie
Bilan de retentissement (III
E § complications
chroniques du diabète)
Prise en charge des
complications (IV E §
complications chroniques
du diabète)
1. Ayant pour objectif de détecter précocement les complications aussi bien micro que macro-vasculaires
2. 1er bilan
a. Devant avoir lieu, au moment de la découverte de la maladie quels que soient le terrain et le type de diabète
b. Cette recommandation étant justifiée par la fréquence des complications chez les patients diabétiques
nouvellement diagnostiqués
3. Par la suite, bilan
a. Pratiqué tous les ans
b. Comportant
i. Recherche d’atteinte vasculaire et neurologique avec attention particulière pour les pieds
ii. Pratique de
1. ECG
2. Fond d’œil
3. Dosage de la créatininémie
4. Recherche de la microalbuminurie
iii. N’étant justifiés que par des anomalies à l’examen clinique
1. Échocardiographie
2. Épreuve d’effort
3. Écho-doppler des artères cervicales ou des membres inférieurs
1. Microangiopathie
a. Diagnostic d’une atteinte rétinienne nécessitant
i. Suivi ophtalmologique rapproché
ii. Révision (à la baisse) des objectifs tensionnels et glycémiques, en tenant compte du terrain et des
pathologies associées
b. Mise en évidence d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie nécessitant
i. Révision des objectifs thérapeutiques
ii. Prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (indépendamment des chiffres tensionnels)
iii. Avec surveillance de la créatininémie et de la kaliémie
c. Devant conduire à confier le patient au néphrologue
i. Présence d’une protéinurie massive
ii. Présence d’un syndrome néphrotique
iii. Altération de la fonction rénale
d. Patients présentant une neuropathie périphérique (diminution de la sensibilité) devant bénéficier de
i. Évaluation du risque pédologique

Conclusion (V E §
complications chroniques
du diabète)
Intoduction (E § traitement
du diabète)
Objectifs du traitement (I E
§ traitemen/t du diabète)
1. Artérite
2. Déformations
3. Mal perforant
4. Hyperkératose
ii. Messages éducatifs à visée préventive
iii. Examen des pieds à chaque consultation (tous les 3 à 4 mois)
iv. Soins spécifiques au besoin
2. Macroangiographie
a. Suspicion d’une insuffisance coronaire clinique ou électrique nécessitant le recours à un cardiologue
b. Diagnostic d’une atteinte artérielle cervicale où au niveau des membres inférieurs → prise en charge en
chirurgie cardiovasculaire
1. Gravité des ces complications devant nous inciter à intensifier précocement la prise en charge de nos patients en
a. Luttant efficacement contre
i. Tabagisme
ii. Hyperglycémie
iii. HTA
iv. Anomalies lipidiques
b. Adaptant note stratégie à nos patients et à notre contexte
1. Maladie métabolique complexe concernant non seulement le métabolisme glucidique mais aussi le métabolisme
lipidique
2. Traiter un diabétique c’est chercher
a. Non seulement à baisser les valeurs glycémiques
b. Mais corriger aussi les autres facteurs de risque vasculaire souvent associés
1. Objectif du traitement du diabète étant la prévention des complications micro et macroangiopathiques
2. Prévention de la microangiopathie
a. Impliquant
i. Quasi-normalisation de la glycémie
ii. Glycémies préprandiales à 1,20 g/l
iii. Hb1Ac inférieure à 7% (normale 4 à 5,6%), soit une moyenne glycémique inférieure à 1,35 g/l
b. Ces objectifs glycémiques paraissant pouvoir être retenues à partir des
i. Études prospectives ayant servi à définir le diabète
ii. Études d’intervention thérapeutique chez
1. Diabétiques insulinodépendants
 a. Étude de Stockholm
b. Étude américaine du DCCT : Diabetes Control Complications Trial
2. Diabétiques non insulinodépendants
a. UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
c. Personnes âgées ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans présentant aucune complication
microvasculaire (fond d’œil normal)
i. → objectif glycémique devant être révisé afin d’éviter tout risque d’hypoglycémie
ii. S’agissant souvent d’obtenir un simple confort métabolique évitant à la fois l’hypoglycémie et
l’hyperglycémie importante qui favorise les infections à répétitions
1. Cystites
2. Mycoses
3. Tuberculose
4. Furoncle
5. Abcès dentaires
iii. Glycémies moyennes autour de 2 g/l (HbA1c = 8%) paraissant alors acceptables
d. Si rétinopathie, quel que soit l’âge
i. Rechercher un équilibre glycémique correct, c'est-à-dire un équilibre glycémique limitant le risque
d’aggravation
ii. Fixant par exemple une glycémie préprandiale inférieure à 1,60 g/l, quitte à recourir à une
insulinothérapie
e. Femme jeune, diabétique non insulinodépendante, souhaitant une grossesse →
i. Arrêter les hypoglycémiants oraux
ii. Prescrire un régime et une insulinothérapie
iii. Objectif
1. Glycémies à jeun inférieures à 0,90 g/l
2. Glycémies postprandiales inférieures à 1,20 g/l
3. Ceci avant l’arrêt de la contraception
iv. Fœtus
1. Véritable tissu en culture
2. Paraissant extrêmement sensible à l’hyperglycémie, responsables de malformations
3. Prévention de la macroangiopathie
a. Supposant de normaliser l’ensemble des facteurs de risque vasculaire
b. Hyperglycémie

Hypoglycémiants oraux (II E
§ traitement du diabète)
i. Semble exister un continuum entre valeurs glycémiques et importance du risque cardiovasculaire à
partir de la limite supérieure de la normale de 1,10 g/l
ii. Bénéfice du traitement hypoglycémique restant modeste
1. Environ 10 à 15% d’événements cardiovasculaires en moins pour 1 point d’hémoglobine A1c
en moins
2. Objectif idéal étant donc la normalisation de l’hémoglobine A1c
c. Pression artérielle
i. Devant être inférieure à 135/80
ii. Si chiffres de pression artérielles étant retrouvées à plusieurs reprises au-dessus de ces valeurs, au
besoin après enregistrement tensionnel ambulatoire → entreprendre un traitement
antihypertenseur
iii. Seuil d’intervention thérapeutique de l’HTA étant donc plus bas chez le diabétique que dans la
population générale n’ayant pas d’autre facteur de risque vasculaire (habituellement traitement à
partir des valeurs de 160/95)
d. Lipides
i. Taux des triglycérides sanguins devant être inférieur à 1,50 g/l
ii. Taux de HDL-cholestérol supérieur à
1. 0,35 g/l chez l’homme
2. 0,40 g/l chez la femme
iii. Seuil d’intervention thérapeutique étant plus bas chez le diabétique que chez les personnes ayant
une hypertriglycéridémie sans autres facteurs de risque vasculaire associé (intervention
hypolipémaint à partir de 2 g/l)
e. Arrêt d’une intoxication tabagique : d’autant plus justifié que 65% des accidents cardiovasculaires des
diabétiques surviennent sur des patients tabagiques
f. Lutte contre
i. Sédentarité
ii. Obésité
iii. Répartition androïde des graisses
1. 3ème volet du traitement insulinodépendant, après
a. Diététique
b. Activité physique
2. Actuellement, 5 familles d’hypoglycémiants oraux
a. Sulfamides biguanides
 b. Inhibiteurs des α-glucosidases
c. Glinides
d. Giltazones
3. Stratégies d’association n’ayant pas encore été complètement évaluées
4. 3 messages essentiels
a. Traiter tôt en commençant par la metformine
b. Associer rapidement un insulino-sécréteur (sulfamide ou glinide)
c. Ne pas retarder l’heure de l’insulinothérapie si bithérapie à dose maximale est inefficace
Sulfamides 1. Agissant en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellulaire pancréatique au voisinage du
hypoglycémiants (1 E §.II canal potassique ATP-dépendant dont ils provoquent la fermeture
hypoglycémiants majeurs § 2. Fermeture → modification de flux ioniques (potassique, puis calcique) et de modifications électriques à l’origine de
traitement du diabète) l’excrétion de l’insuline
3. Physiologiquement :
a. Canal potassique étant sous la dépendance du rapport ATP/ADP intracellulaire
b. Élévation de ce rapport par l’oxydation intramitochondriales du glucose lors de l’hyperglycémie qui
déclenche la fermeture du cnaal
4. Agissant en stimulant l’insulino-résistance
a. → améliorer l’insulino-résistance périphérique, hépatique et musculaire
b. Corriger l’hyperglycémie chronique, responsable elle-même d’une insulino-résistance secondaire
(phénomène de « glucotoxicité »)
5. Tableau page 35
6. Mode d’action des sulfamides hypoglycémiants renandant compte de 2 effets secondaires
a. Prise de poids
i. Secondaire à la stimulation de l’insulino-résistance
ii. En général modeste de 2 à 3 Kg
b. Surtout risque hypoglycémiant : s’observant avec tous les sulfamides hypoglycémiants sans exception
7. Règles devant impérativement être respectées pour limiter le risque hypoglycémique
a. Avant de prescrire : évaluer dans chaque cas le risque encouru par rapport au bénéfice escompté
b. Commencer par des posologies fiables, en augmentant progressivement en fonction des résultats
glycémiques obtenus
c. Recommander la pratique de l’auto-surveillance glycémique
i. Ne serai-ce qu’une fois par semaine
ii. En sachant que les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants surviennent plus fréquemment
 en fin d’après-midi
iii. Malade pouvant parfaitement avoir une glycémie à 2 g/l au réveil et une glycémie à 0,50 g/l à 18
heures
iv. Hypoglycémie de fin d’après-midi étant volontiers méconnue car pouvant se traduire par une simple
fringale
d. Conseiller au malade d’avoir toujours sur lui 3 sucres à prendre immédiatement en cas de malaise
i. Resucrage étant certes en partie illusoire compte tenu de la durée d’action des sulfamides
hypoglycémiants
ii. Mais ce conseil permet de
1. Insister sur le risque hypoglycémique
2. Réaliser une éducation pratique en vérifiant à chaque consultation qu’il a bien sur lui le sucre
conseillé
e. Recommander au malade de ne pas prendre de sulfamide hypoglycémiant si
i. Il doit sauter un repas
ii. Il a une activité physique inhabituellement intense
f. Ne pas hésiter à diminuer la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans les périodes
d’activité quotidienne important ; par exemple chez les personnes développant une activité sportive
quotidienne pendant les vacances
g. Remettre au malade un double de son ordonnance qu’il doit avoir en permanence dans son portefeuille et
qu’il doit montrer à tout nouveau médecin consulté afin que celui-ci vérifie la comptabilité de sa prescription
avec les médicaments antérieurement pris
8. Risque d’hypoglycémie étant nettement majoré chez 3 types de malades
a. Personnes âgées
b. Malades dénutris
c. Insuffisants rénaux
9. Sulfamides hypoglycémiants pouvant de façon exceptionnelle provoquer comme tout sulfamide
a. Allergie en particulier cutanée (de l’urticaire au syndrome de Lyell)
b. Thrombopénie auto-immune ou une anémie hémolytique
c. Agranulocytose
d. Hépatite cytolytique
10. Dernière règle : ne servant à rien d’associer
a. 2 sulfamides hypoglycémiants
b. Sulfamide hypoglycémiants et glinide
Biguanides (2 E §.II 1. Seule la metformine est aujourd’hui commercialisée
hypoglycémiants majeurs § 2. Biguanides diminuant essentiellement la production hépatique de glucose
traitement du diabète) 3. Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants
a. N’ayant aucune action insulino-sécrétrice
b. Action d’épargne insulinique
c. N’ayant une action hypoglycémique qu’en présence d’insuline
4. In vitro : action sur la cellule adipeuse, fibre musculaire et hépatocyte
5. In vivo :
a. Action se situant essentiellement au niveau du foie et secondairement au niveau du tissu musculaire dont ils
augmentent l’insulino-sensibilité
b. Discret effet anorexigène
6. Médicament de 1ère intention dans le traitement du diabète non insulinodépendant avec insulino-résistance
a. Soit secondaire à une obésité diffuse
b. Soit secondaire à une simple répartition androïde des graisses
7. Inconvénient le plus fréquent
a. Mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice)
b. Que l’on peut minimiser par les règles de prescription suivantes
i. Commencer par un seul comprimé par jour et augmenter progressivement la posologie
ii. Conseiller au malade de prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas
iii. En cas d’intolérance importante → essayer l’association avec un demi-sachet de Questran pris 30
minutes avant les repas pendant quelques semaines
8. Risque principal = acidose lactique
a. Risque exceptionnel
b. D’une particulière gravité puisque acidose lactique est mortelle une fois sur 2
c. Étant à redouter dans 2 situations
i. D’une part si biguanide s’accumule en raison d’une insuffisance rénale → blocage de la
néoglucogenèse hépatique
ii. D’autre part si production de lactates est pathologiquement augmentée
9. Contre-indications formelles
a. Insuffisance rénale
i. Si clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min → réduire la posologie à un seul comprimé à 850
mg/j
ii. Si clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min → arrêter complètement les biguanides
 b. Insuffisance cardiaque décompensée
c. Ischémie coronarienne évolutive
d. Insuffisance respiratoire sévère
e. Infection suraiguë
i. Septicémie ou bactériémie
ii. Méningite
f. Gangrène ou ischémie des membres inférieurs
g. Insuffisance hépatocellulaire patente
10. Devant être arrêté
a. 2 jours avant toute anesthésie générale
b. Avant et surtout 2 jours après tout examen radiologique comportant une injection de produit iodé
i. Urographie intraveineuse
ii. Angiographie
iii. Angioscanner
c. En effet
i. En cas d’insuffisance rénale aiguë provoquée par l’injection iodée
ii. Biguanide pourrait, en s’accumulant, provoquer une acidose lactique (mais biguanides n’étant pas
par eux-mêmes néphrotoxiques)
11. Remarque : pas lieu d’arrêter les biguanides avant une angiographie rétinienne à la fluorescéine
12. Posologie maximale : 3 comprimés de Glucophage 850 par jour
13. Si insuffisamment efficaces → pouvant être secondairement associés aux sulfamides hypoglycémiants (ou aux
glinides, voire aux glitzones)
14. Si obligé de recourir à une insulinothérapie chez un diabétique non insulinodépendant → on a intérêt à chaque fois
que cela est possible, à associer le Glucophage en raison de son effet d’épargne insulinique limitant la prise de poids
favorisée par l’insuline
Inhibiteurs des α- 1. Glucor® (acarbose)
glucosidases (3 E §.II 2. Glucides absorbés
hypoglycémiants majeurs § a. Dégradés par l’amylase salivaire et pancréatique en disaccharides (saccharose, lactose, maltase)
traitement du diabète) b. Puis par les α-glucosidases (maltase, lactase, saccharase ou invertase) en monosaccharides
c. Seuls les monosaccharides pouvant franchir la barrière intestinale
3. Inhibiteurs des α-glucosidases
a. Inhibant le dernier stade de la digestion des sucres
b. Ceux-ci ne pouvant être absorbés
 i. Continuant leur périple dans l’intestin
ii. Subissant la fermentation colique bactérienne en acides gras volatiles ou étant éliminés dans les
selles
c. Ce type de produit ayant donc pour objectif de décapiter les hyperglycémies postprandiales → devant être
pris avec la première bouchée du repas
4. Inconvénient majeur : stagnation et fermentation des sucres non digérés dans l’intestin
a. Responsables de
i. Flatulences
ii. Douleurs digestives
iii. Diarrhée
iv. Surtout en début de traitement
b. Étant donc recommandé de
i. Commencer par une posologie faible : 50 mg par jour
ii. Puis augmenter progressivement jusqu’à un maximum de 100 mg 3 fois par jour
5. Ces médicaments visant en quelque sorte à transformer les glucides à index glycémique élevé en glucides à index
glycémique bas
a. Pris seuls → n’entraînant pas d’hypoglycémie
b. Pouvant être associés aux sulfamides hypoglycémiants et/ou aux biguanides
c. En moyenne
i. Permettant d’abaisser l’HbA1c de 0,5 point
ii. Gain étant de 1 à 1,5 point pour les patients traités par les sulfamides hypoglycémiants ou par
biguanides
6. Ayant une indication particulière l’hyperglycémie est essentiellement postprandiale
7. Tableau page 38
Glinides (4 E §.II 1. Nouveaux insulino-sécrétagogues
hypoglycémiants majeurs § a. Répaglinide (Novonorm®)
traitement du diabète) b. Natéglinide (Starlix®)
2. Agissant comme les sulfamides hypoglycémiants en fermant le canal potassique ATP-dépendant de la cellule β en se
liant au même récepteur mais sur un site distinct
3. Ayant une puissance d’action un peu inférieure par rapport aux sulfamides hypoglycémiants
4. Tableau page 38
5. Différence essentielle avec les sulfamides hypoglycémiants étant d’ordre pharmacocinétique
a. Absorption gastro-intestinale étant rapide et presque complète
 b. Demi-vie plasmatique courte
c. Compte tenu de ces caractéristiques pharmacologiques → glinides devant être administrés avant chaque
repas
6. S’agissant de molécules contrôlant les excursions glycémiques postprandiales avec risque d’hypoglycémie à distance
des repas plus faible que celui des sulfamides hypoglycémiants
7. Intérêt essentiel : introduction précoce d’un traitement insulinosécréteur sans prendre le risque d’hypoglycémies
8. Inconvénient : nécessité d’une prise à chaque repas, encore qu’en tout début du diabète il puisse être souhaitable de
chercher à contrôler l’hyperglycémie postprandiale qui suit le petit déjeuner et le dîner, alors que la glycémie de 14h
restant inférieure à 1,40 g/l
9. Phases plus avancées de la maladie → bénéfice de ces nouveaux insulino-sécréteurs par rapport aux sulfamides
hypoglycémiants restant à démontrer
10. Pas lieu d’associer glinides et sulfamides en cas d’échec secondaires des sulfamides avec épuisement de l’effet
insulino-sécréteur → à ce stade, pas de bénéfice des glinides
Glitazones (5 E §.II 1. Produits
hypoglycémiants majeurs § a. Pioglitazone (Actos®)
traitement du diabète) b. Rosiglitazone (Avandia®)
2. Agissant en se liant aux récepteurs nucléaires PRAR-γ présents au niveau de
a. Adipocytes
b. Muscles
c. Foie
d. Cellule β pancréatique
3. Augmentant l’insulino-sensibilité musculaire
4. Ayant une action synergique avec la metformine dont l’action principale étant la réduction de la production
hépatique de glucose
5. Page 39
6. Certain nombre d’effets de glitazones suscitant des questions et appelant des études propspectives
a. Différenciation adipocytaire
b. Augmentation de la masse adipeuse
c. Redistribution topographique des graisses avec diminution de la graisse viscérale et de la stéatose hépatique
au profit des graisses de topographie sous-cutanée
d. Cette action sur le tissu adipeux pouvant majorer la prise de poids, en particulier lors de l’association aux
sulfamides ou à l’insuline
7. Métabolisme lipidique

Insulinothérapie (III E §
traitement du diabète)
Traitement du diabète de
type I (IV E § traitement du
a. Glitazones : augmentant le HDL-cholestérol
b. Pioglitazone (Actos®) diminuant les triglycérides et LDL-cholestérol
c. Rosiglitazones (Avandia®) : au contraire, augmentant les triglycérides et LDL-cholestérol
8. Entraînant une rétention hydrosodée
a. Donc contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque
b. Leur association à l’insuline qui favorise elle-même la rétention hydrosodée étant discutée
9. Indication essentielle : association 2ème intention à la metformine chez les patients diabétiques de type 2 ayant un
syndrome d’insulino-résistance métabolique
1. Indications
a. Évidemment, diabète cétosique (à tout âge)
b. Diabète déséquilibré non cétosique, s’accompagnant d’amaigrissement et d’asthénie (diabète insulino-
nécessitant)
c. Diabète de l’obèse
i. Qui malgré le régime hypocalorique bien suivi et les hypoglycémaints oraux, reste déséquilibré
ii. Insulinothérapie transitoire ou définitive
iii. Possibilité d’association à l’insuline des hypoglycémiants oraux
d. Contre-indications des hypoglycémiants oraux en particulier
i. Insuffisance rénale
ii. Insuffisance hépatique sévère
iii. Grossesse
e. Insulinothérapie transitoire pour un équilibre glycémique parfait lors d’une infection chez un diabétique non
insulinodépendant
f. Insulinothérapie transitoire pour éviter la décompensation cétosique ou hyperosmolaire d’un diabète non
insulinodépendant lors de
i. Intervention chirurgicale importante
ii. Accident cardiovasculaire
iii. Corticothérapie
g. Existence de complications dégénératives requérant un bon équilibre glycémique
i. Rétinopathie
ii. Glomérulopathie
iii. Neuropathie
2. Rposant sue l’insulinothérapie
diabète)
Quels objectifs (1 E §.IV 1. Ayant évolué historiquement avec les progrès des connaissances sur l’histoire naturelle du diabète et de ses
traitement du diabète de complications
type 1 § traitement du 2. Permettant aujourd’hui de distinguer les objectifs du traitement
diabète) a. Découverte de l’Hb1Ac comme marqueur de la glycémie moyenne à 2 mois précédant le prélèvement
b. Démonstration d’une corrélation étroite entre le taux d’HbA1c et risque des complications de la micro-
angiopathie
3. 1er objectif historique : assurer la survie en prévenant l’acidocétose due à la carence insulinique
4. 2ème objectif
a. Éviter les infections favorisées par l’altération des fonctions leucocytaires provoquées par l’hyperglycémie
chronique
b. Furent pendant longtemps les premières complications du diabète
i. Tuberculose
ii. Infections urinaires sévères
iii. Staphylococcies cutanées
iv. Mycoses génitales récidivantes
5. Principal objectif
a. Prévention des complications de la micro-angiopathie
b. Études de Stockholm et du DCCT, en montrant une corrélation étroite entre l’HbA1c et la survenue ou
l’aggravation des complications de micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
c. Étude du DCCT n’ayant pas montré d’effet-seuil, si bien que l’objectif idéal théorique serait d’obtenir une
HbA1c, c'est-à-dire inférieure à 6%
d. Consensus international s’étant fait pour estimer qu’un diabète insulinodépendant devant être considéré
comme
i. Très bien équilibré si HbA1c < 7%
ii. Bien équilibré si HbA1c < 7,5%
6. Objectif plus strict étant nécessaireµ
a. Dans les situations particulières telles que
i. Grossesse
ii. Apparition de complications de micro-angiopathie telles que
1. Neuropathie hyperalgique ou amyotrophiante
2. Microalbuminurie confirmée
b. Essayer d’obtenir une HbA1c aussi proche que possible de la normale

Quels outils (2 E §.IV 1. Insulines « classiques »
traitement du diabète de
type 1 § traitement du
diabète)
2. Analogues de l’insuline
c. Ce résultat ne pouvant être obtenu sans augmenter de façon importante le risque hypoglycémique →
supposant une auto-surveillance pluriquotidienne et éducation particulière du patient et de son entourage
pour éviter les hypoglycémies
a. Insuline rapide (Actrapid®, Umuline®)
i. Délai d’action = 30 min
ii. Pic d’action = 2 à 4 heures
iii. Durée d’action = 6 heures
b. Insuline NPH (Insulatard®, Umline®) et insuline Monotard®
i. Délai d’action = 1 heure
ii. Pic d’action = 4 à 6 heures
iii. Durée d’action = 8 à 16 heures
c. Insuline Zinc (Ultratard®)
i. Délai d’action = 2 heures
ii. Pic d’action = 6 à 8 heures
iii. Durée d’action = 12 à 18 heures
d. Insulines biphasiques (Mixtard®, Umuline profil®)
i. Mêlant les caractéristiques cinétiques des insulines rapides et de l’insuline NPH
ii. Délai d’action = 30 minutes
iii. Pic d’action = 3 à 6 heures
iv. Durée d’action = 8 à 16 heures
a. Analogues d’action rapide
i. Insuline lispro (Humalog® : Laboratoire Eli-Lilly)
ii. Insuline aspart (Novo-Rapid : laboratoire Novo-Nordisk)
iii. Résorption plus rapide que l’insuline ordinaire
iv. Délai d’action = 15 minutes
v. Pic d’action = 60 minutes
vi. Durée d’action = 3 à 4 heures
b. Analogues d’action prolongée
i. Glargine (Lantus®)
1. 1er analogue d’insuline lente commercialisé par les Laboratories Aventis
2. Remarquable par son absence de pic d’action

Quelles stratégies (3 E §.IV
traitement du diabète de
type 1 § traitement du
diabète)
3. Début d’action = 2 à 4 heures
4. Durée d’action = 22 à 24 heures
5. N’étant pas possible de mélanger l’insuline glargine avec les autres insulines, en particulier
les insulines rapides
6. Durée d’action de l’ensemble des insulines retard (insuline NPH, insuline Zinc et glargine)
augmentant avec la dose d’insuline injectée
a. → il faut 3 jours pour atteindre un état d’équilibre entre dépôts sous-cutané et
espace circulant
b. Effet d’une augmentation de dose devant être évalué après le 3 ème jour et non le jour
même ou le lendemain
ii. Deternir®
1. 2ème analogue d’insuline lente
2. Laboratoires Novo-Nordisk
3. Tableau page 41
1. Schématiquement, on distingue 2 stratégies d’insulinothérapie
2. Première stratégie
a. Historique
b. Visant à limiter le nombre d’injections d’insuline à 2 voire une injection par jour
c. Survivant actuellement sous la forme du traitement répandu par 2 injections d’insuline biphasique par jour,
soit
i. Injection le matin avant le petit déjeuner
ii. Injection le soir avant le dîner
d. Pouvant être suffisante pour atteindre les objectifs
i. 1 (éviter l’acidocétose)
ii. 2 (limiter l’hyperglycémie chronique sévère responsable d’infections répétées)
e. Dans l’immense majorité des cas insuffisante pour obtenir les objectifs
i. 3 (prévention de la micro-angiopathie)
ii. 4 (essai de normalisation de l’HbA1c) en dehors des situations particulières de persistance d’une
insulino-sécrétion résiduelle endogène
f. Certains patients ayant réussi à obtenir, avec cette stratégie une moyenne glycémique les mettant à l’abri
des complications sévères de micro-angiopathie
ème
3. 2 stratégies
a. Visant à reproduire au mieux l’insulino-sécrétion physiologique en associant à une imprégnation insulinique

Quelles pratiques (4 E §.IV
traitement du diabète de
type 1 § traitement du
diabète)
basale minimale, stable, prolongée, des pics insuliniques élevés aussi brefs que possible aux moments des
repas
b. Traitement par perfusion sous-cutanée continue à la pompe avec son débit basal et ses bolus prandiaux →
ayant promu le schéma dit basal – prandial, qui peut être réalisé par la combinaison de
i. Injections sous-cutanées d’insuline retard
ii. Avec injections d’insuline rapide avant chaque repas
c. Multiplication des injections nécessaires pour réaliser ce schéma (3 à 5 par jour) ayant été rendu possible par
i. Finesse des aiguilles utilisées sur les seringues à l’insuline
ii. Surtout, mise à disposition de stylos à insuline avec aiguilles microfines
d. Utilisation des analogues rapides (insuline ® et insuline aspart®) permettant désormais de
i. Injecter l’insuline rapide au début du repas et non plus 30 minutes avant → meilleur confort de vie
pour les patients
ii. Diminuer la poussée hyperglycémiques dans les 2 heures qui suivent le repas
iii. Diminuer le risque hypoglycémique 4 à 6 heures après le repas et donc de supprimer les collations
systématiques
e. Insuline glargine (Lantus®)
i. 1er analogue lent
ii. Apparaissant d’ores et déjà comme la meilleure insuline basale grâce à son absence de pic d’action et
à sa durée d’action prolongée
iii. Injectée le soir au dîner ou au coucher, permettant de
1. Éviter l’hyperglycémie matinale si fréquente avec l’insuline NPH (même lorsque cette
dernière est injectée au coucher)
2. Sans augmenter le risque d’hypoglycémie nocturne
1. Vers une « insulinothérapie fonctionnelle » personnalisée
a. Dose d’insuline de base se situant le plus souvent entre 0,30 et 0,40 U/Kg/j
b. Doses supérieures étant souvent à l’origine d’hypoglycémies sévères répétées à distance des repas
c. Ces besoins de base augmentant discrètement en fin de nuit (« phénomène de l’aube ») en raison d’une
insulino-résistance induite par le cycle nycthéméral des hormones de contre-régulation, en particulier du pic
de GH vers minuit
d. Pour l’insuline rapide → patient diabétique devant apprendre à adapter ses doses à ses apports alimentaires
et son activité physique
2. Quelle prédictibilité ?
a. Calcul des doses d’insuline rapide reposant sur une estimation prévisionnelle

3. Activité physique
Quelle éducation (5 E §.IV 1. Ce que le diabétique insulinodépendant doit apprendre
traitement du diabète de
type 1 § traitement du
diabète)
b. Malade calculant sa dose d’insuline prandiale en fonction de la réponse aux questions suivantes
i. Quels ont été les résultats de mes glycémies postprandiales dans les circonstances antérieurs
comparables ?
ii. Que vais-je manger ?
iii. Quelle va être mon activité physique dans la période qui suit le repas
iv. Quelle a été mon activité physique dans la période qui a précédé le repas
a. Patient diabétique devant apprendre à adapter ses doses d’insuline et son alimentation en fonction de
l’activité physique
b. Activité physique importante prolongée plusieurs heures ayant un effet hypoglycémiant prolongé sur 24 à 48
heures
c. Si activité inhabituelle → elle doit entraîner
i. Diminution des doses d’insuline rapide et lente, avant et après l’effort → cette diminution devant
atteindre 50%
ii. Prise de boisson sucrée et/ou de collation toutes les 30 minutes pendant l’effort
d. Activité physique intense mais brève (moins de 2 heures) devant entraîner une adaptation variable selon son
horaire dans la journée
i. Effort physique réalisé immédiatement après le repas → diminuer la dose d’analogue rapide de 30 à
50%
ii. Effort physique en fin d’après-midi juste avant le dîner
1. Dose d’analogue rapide du midi ne devant pas être modifiée
2. Mais dose d’analogue rapide du soir devant être diminuée de 30 à 50%
3. Étant nécessaire de prendre une collation avant le coucher pour éviter l’hypoglycémie
nocturne, voire de diminuer la dose d’insuline
a. Technique de conservation, de prélèvement et d’injection de l’insuline (ainsi que la gestion de ses déchets de
soins)
i. Tout diabétique insulinodépendant même lorsqu’il utilise des stylos à insuline, doit savoir utiliser une
seringue à insuline qu’il trouera dans tous les pays de tous les continents
ii. Devant apprendre à mesurer sa glycémie et à rechercher Glucosurie et cétonurie
iii. Devant savoir vérifier la fiabilité de son lecteur glycémique en comparant le résultat obtenu par le
laboratoire à celui fourni par le lecteur glycémique au même moment
b. Devant connaître la cinétique d’action de ses insulines

2. Apprentissage de l’insulinothérapie fonctionnelle
Quel suivi (6 E §.IV 1. Nécessité d’une équipe spécialisée
traitement du diabète de
type 1 § traitement du
diabète)
2. Carnet d’auto-surveillance
c. Devant connaître la base de l’équilibre alimentaire nécessaire à la prévention des complications
d’athérosclérose et plus spécifiquement la composition glucidique des aliments
d. Devant savoir prendre en compte le calcul des doses d’insuline, la composition du repas et l’importance de
l’activité physique
e. Devant connaître la signification de l’HbA1c, sa valeur pronostique, ses résultats et son objectif personnel
f. Devant connaître la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie
g. Devant connaître la conduite à tenir en cas d’affection intercurrente
h. Devant connaître la signification de la cétonurie et la conduite à tenir en cas de la décompensation cétosique
du diabète
i. Devant savoir à quoi sert le glucagon et l’enseigner à son entourage
j. Devant connaître les complications du diabète, leur prévention et leurs modalités de dépistage
a. Pouvant se faire
i. Soit lors d’une hospitalisation de semaine
ii. Soit en ambulatoire à l’occasion d’hospitalisations de jour répétées
a. Diabétique insulinodépendant devant être suivi par une équipe diabétologique et un médecin spécialisé et
pas seulement par son médecin généraliste
b. C’est avec ces professionnels que le patient diabétique de type 1 étant amené à discuter, analyser, négocier,
confronter, expérimenter…
c. Ces échanges se faisant à partir des résultats glycémiques consignés ou enregistrés
d. Questions à traiter ne manquant pas
i. Quels objectifs en matière d’HbA1c et en matière de glycémie capillaire ?
ii. Fréquence d’auto-surveillance glycémique ?
iii. Quelle technique d’injection ?
iv. Quels changements thérapeutiques ?
v. Quelles modifications comportementales ?
vi. Quelles causes d’une hypoglycémie sévère ?
vii. Quelle prévention d’une récidive ?
viii. Quelle information et quelle formation de l’entourage familial et/ou professionnel
e. C’est autour de la réponse à ces questions que se noue l’alliance thérapeutique entre patient et différents
professionnels médicaux et paramédicaux spécialisés
 a. Ayant longtemps été tenu par les patients uniquement à l’usage des médecins
b. Sa fonction devant donc être modifiée
c. Son utilité première devant revenir au patient lui-même
d. Tenue d’un carnet manuscrit ou électronique, contrairement au simple déroulé de la mémoire électronique
des lecteurs glycémiques,
i. Permettant de visualiser par une lecture verticale toutes les semaines ou tous les 15 jours les heures
de la journée où se reproduisent plus fréquemment des épisodes d’hypoglycémie ou des
échappements hypoglycémiques
ii. Afin de pouvoir les corriger par une adaptation thérapeutique préventive
e. Si patient n’utilisant pas lui-même son carnet
i. → il nous paraît néanmoins utile de lui demander de mesurer ses glycémies et de les noter avec
1. Doses d’insuline injectée
2. Apports glucidiques
3. Activité physique
4. Événements intercurrents
ii. Pendant les 15jours précédant la consultation pour pouvoir discuter chiffres en mains avec le
diabétologue du moins si
1. HbA1c > 7,5%
2. Hypoglycémies apparaissant trop fréquentes
3. Conservation de l’insuline page 44
4. Technique d’injection de l’insuline page 45
Conclusion (7 E §.IV 1. Insulinothérapie dite fonctionnelle ou physiologique ou basale prandiale vraie : tendant à se généraliser et peut
traitement du diabète de s’appliquer à tous les diabétiques de type 1
type 1 § traitement du 2. En conséquence : diabétique insulinodépendant
diabète) a. Pouvant adapter son traitement à son alimentation et non l’inverse
b. Pouvant avoir le sentiment de maîtriser sa maladie
Introduction (E § 1. Insuffisance en hormones thyroïdiennes
hypothyroïdies) 2. Endocrinopathie fréquente
3. Sa prévalence étant de l’ordre de 1 à 2%
4. Plus fréquente chez la femme (10 fois plus fréquente que chez l’homme) et dans les zones carencées en iode et
d’endémie goitreuse
5. Tableau clinique chez l’adulte étant insidieux
6. Se voyant à tout âge avec un pic de fréquence à la 50aine
 7. Forme néonatale : touchant 1 sur 3000 à 5000 nouveaux nés
8. Diagnostic biologique et simple
9. Chez le nouveau-né et l’enfant : diagnositc devant être le plus précoce possible du fait des complications
psychomotrices et intellectuelles irréversibles en cas de retard de prise en charge
10. Traitement de l’hypothyroïdie devant être prescrit à vie avec une surveillance régulière
Définition (I E § 1. Insuffisance de sécrétion des hormones thyroïdiennes
hypothyroïdies) 2. Due à une anomalie
a. Primitive du fonctionnement de la glande thyroïde
b. Ou secondaire à une insuffisance hypothalamo-hypophysaire
Étiopathogénie (II E § 1. Mécanismes de l’hypothyroïdie
hypothyroïdies) a. Hypothyroïdie périphérique ou primaire
i. Par altération de la glande thyroïde
ii. Pouvant être congénitale ou acquise
b. Hypothyroïdie centrale ou secondaire
i. Par défaut de stimulation de la glande thyroïde par l’axe hypothalamo-hypophysaire
ii. Due à une anomalie hypophysaire ou hypothalamique
2. Conséquence de l’hypothyroïdie
a. État d’hypo-métabolisme touchant les fonctions physiologiques
b. Accumulation de substances mucopolysaccharides hydrophyles → infiltration myxœdémateuse, absente en
cas d’hypothyroïdie centrale
c. Arrêt de la croissance des os longs avec dysgénésie épiphysaire en cas d’hypothyroïdie survenue en pré-
pubertaire
d. Hyperprolactinémie en cas d’hypothyroïdie périphérique par la stimulation de la sécrétion hypothalamique
de TRH
Clinique (III E § 1. Type de description : hypothyroïdie périphérique évolué de l’adulte
hypothyroïdies) 2. Manifestation cutanéo-muqueuse et phanériennes
a. Myxœdème
i. Principale manifestation de la maladie
ii. Infiltration cutanéo-muqueuse ne prenant pas le godet
iii. Entrainant
1. Visage
a. Arrondi
b. En pleine lune
 c. Avec
i. Paupières enflées
ii. Lèvres épaissies
iii. Comblements des creux sus-claviculaires et axillaires
2. Mains et pieds infiltrés, doigts boudinés
3. Macroglossie par infiltration de la langue
4. Voix rauque par infiltration du larynx et des cordes vocales
5. Ronflement par infiltration des voies aériennes supérieures et du voile du palais
6. Bourdonnements d’oreilles et hypoacousie par infiltration de l’oreille moyenne
b. Troubles cutanés et phanériens
i. Peau
1. Sèche
2. Écailleuse
3. Froide par baisse de la sécrétion sudoripare et sébacée
ii. Teint caroténémique cireux des paumes des mains et des plantes des pieds par baisse de la
transformation des caroténoïdes en vitamine A
iii. Cheveux secs clairsemés, sourcils raréfiés (signe de la queue du sourcil)
iv. Dépilation pubienne et axillaire
v. Ongles mincis cassants
c. Épanchement des séreuses
i. Péricardite
ii. Pleurésie
iii. Ascite
3. Signes d’hypométabolisme
a. Signes généraux
i. Ralentissement psychomoteur
1. Asthénie physique avec lenteur et limitation des activités
2. Asthénie psychique et intellectuelle avec troubles de la mémoire et de l’attention
3. Désintérêt
4. Somnolence diurne
5. Troubles de l’humeur
6. Tendance dépressive
ii. Frilosité

Examens paracliniques (IV E
§ hypothyroïdies)
iii. Prise de poids en rapport avec l’infiltration cutanéo-muqueuse
b. Troubles cardiovasculaires
i. Bradycardie sinusale, assourdissement des bruits du cœur
ii. Tendance à l’hypotension artérielle
iii. Diminution du débit cardiaque et de la consommation d’oxygène du myocarde → pouvant masquer
une insuffisance coronaire qui devient symptomatique lors de la mise en route du traitement
c. Troubles neuromusculaires : conséquences de l’hypométabolisme et du myxœdème
i. Diminution de la force musculaire prédominant aux racines de membres (signe du tabouret)
ii. Ralentissement des réflexes ostéotendineux (lenteur de la décontraction)
iii. Syndrome du canal carpien (par infiltration du canal carpien)
iv. Dysarthrie : débit lent et monotone de la parole
v. Paresthésies des extrémités et neuropathies périphériques : rares
d. Troubles digestifs
i. Anorexie
ii. Constipation et ballonnement abdominal
e. Manifestations endocriennes
i. Chez l’homme
1. Baisse de la libido
2. Dysfonction érectile
3. Infertilité
ii. Chez la femme
1. Baisse de la libido
2. Frigidité
3. Troubles des règles
a. Spanioménorrhée
b. Aménorrhée
c. Parfois, ménorragies
4. Infertilité
5. Fausses couches spontanées
6. Parfois, syndrome d’aménorrhée-galactorrhée secondaire à une hyperprolactinémie
iii. Insuffisance surrénalienne fonctionnelle par baisse de la sécrétion du cortisol
1. Retentissement de l’hypothyroïdie
a. ECG
 i. Bradycardie sinusale
ii. Microvoltage
iii. Aplatissement ou inversion des ondes T diffus dans toutes les dérivations
b. Rx du thorax et échocardiographie : cardiomégalie par infiltration du péricarde
c. Biologie
i. Anémie de tous type
1. Normochrome normocytaire par baisse de la production de l’érythropoïétine
2. Hypochrome microcytaire par baisse de l’absorption du fer et par la tendance hémorragique
3. Macrocytaire par déficit en folates ou anémie de Biermer associée à l’hypothyroïdie
ii. Hypercholestérolémie
1. Avec augmentation du LDLc par diminution des récepteurs du LDL
2. Parfois, hypertriglycéridémie
iii. Hyponatrémie de dilution (surtout en cas d’hypothyroïdie centrale)
iv. Élévation des enzymes musculaires : CPK et LDH
v. Hyperuricémie par réduction de l’excrétion rénale et du métabolisme de l’acide urique
2. Confirmation du diagnostic
a. Dosage de la TSH
i. Examen de 1ère intention
ii. Montrant un taux de TSH élevé dans les hypothyroïdies périphériques
b. FT4 (Free T4) ou T4 libre
i. Diminuée de manière plus ou moins selon la sévérité de l’hypothyroïdie
ii. Dosage de la FT4 se justifiant pour évaluer le degré de carence hormonale
iii. N’ayant d’intérêt dans la détection de l’hypothyroïdie que lorsqu’on suspecte une hypothyroïdie
centrale
iv. Hypothyroïdie centrale
1. TSH
a. Basse
b. Normale
c. Voire discrètement augmentée
2. En association avec une FT4 diminuée
c. Dosage de la FT3 (free T3) n’ayant pas d’intérêt ni pour le diagnostic ni pour la surveillance
Étiologies des 1. Hypothyroïdies périphériques
hypothyroïdies (V E § a. Thyroïdites auto-immunes
hypothyroïdies) i. Thyroïdite lymphocytaire chronique (TLC)
1. Maladie auto-immune spécifique d’organe
2. Nécessitant une prédisposition génétique et un dysfonctionnement immunitaire
3. 1ère cause d’hypothyroïdie chez la femme
4. Thyroïde étant le siège d’une infiltration lympho-plasmocytaire diffuse
5. Clinique
a. Forme avec goitre  (thyroïdite de Hashimoto)
b. Forme atrophique (myxœdème idiopathique)
6. Diagnostic reposant sur la présence d’un titre très élevé d’anticorps anti-thyroperoxydase
(ATPO)
7. Aspect échographique
a. Hypoéchogène
b. Hétérogène en damier
8. Restant asymptomatique dans 54% des cas
9. Évoluant vers l’hypothyroïdie définitive dans 40% des cas
10. Courte phase d’hyperthyroïdie
a. Pouvant précéder l’hypothyroïdie
b. Passant souvent inaperçue
ii. Thyroïdite lymphocytaire subaiguë
1. Hypothyroïdie
a. Souvent transitoire
b. Mais pouvant évoluer vers la chronicité dans 20%
2. Pouvant survenir
a. Dans l’année qui suit le post-partum (thyroïdite du post-partum)
b. Ou en dehors du post-partum (thyroïdite silencieuse)
b. Autres thyroïdites
i. Thyroïdite subaiguë de De Quervain : pouvant évoluer vers une hypothyroïdie dans 5% des cas
ii. Thyroïdite de Reidel 
1. Hypothyroïdie survenant dans 3% des cas
2. Traduisant l’infiltration fibreuse complète du parenchyme thyroïdien
c. Hypothyroïdies iatrogènes
i. Chirurgie
1. Thyroïdectomie totale ou subtotale
 a. Par résection thyroïdienne complète
b. Ou développement du thyréopathie sur le moignon restant
ii. Iode radioactif
1. Pour
a. Maladie de Basedow
b. Ou goitre multinodulaire toxique
2. Hypothyroïdie
a. Effet secondaire attendu
b. Sa fréquence étant d’environ 60% à un an
iii. Irradiation cervicale externe
1. Hypothyroïdie étant fréquente au décours d’une irradiation cervicale pour lymphome ou
cancer ORL
2. Risque d’hypothyroïdie étant fonction de
a. Dose administrée
b. Âge du patient
3. Étant due
a. Soit à la destruction de la glande
b. Soit à l’induction d’une thyréopathie auto-immune par l’irradiation
iv. Causes médicamenteuses
1. Iode
a. Apport massif en iode pouvant bloquer l’organification de l’iode
b. Hypothyroïdie survenant si échappement normal à cet effet (Effet Wolf-Chaikoff) ne
se produisant pas
c. Ces hypothyroïdies induites par l’iode révélant le plus souvent une thyropathie auto-
immune sous-jacente
d. Amiodarone
i. Médicament le plus fréquemment en cause
ii. Après arrêt de l’amiodarone → régression de l’hypothyroïdie n’étant pas
constante
e. Produits de contraste iodés pouvant également être en cause d’une surcharge iodée
2. Lithium
a. Utilisé dans le traitement des psychoses maniaco-dépressives
b. Comme l’iode, lithium pouvant révéler une thyréopathie auto-immune
 3. Cytokines
a. Utilisées essentiellement dans le traitement des hépatites chroniques virales
b. Hypothyroïdie étant la conséquence d’une exacerbation d’une thyroïdite auto-
immune latente
4. Antithyroïdiens de synthèse en cas de
a. Surdosage
b. Ou traitement inadapté à l’évolution de la maladie
d. Causes plus rares
i. Maladies infiltratives de la thyroïde
1. Lymphomes
2. Sarcoïdose
3. Amylose
ii. Mutation du récepteur de la TSH
1. Exceptionnelle
2. Responsable d’une résistance à la TSH
iii. Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
1. Affection rare
2. Secondaire à une mutation du récepteur aux hormones thyroïdiennes
iv. Hypothyroïdies congénitales
1. Agénésie thyroïdienne (athyréose) : dépistage se faisant souvent à la période néonatale
(déficit immédiatement décelable)
2. Ectopie thyroïdienne
a. Par anomalie de la thyroïde
b. Localisation la plus habituelle étant la base de la langue (dans le canal thyréoglosse)
3. Troubles de l’hormonogenèse
a. Constituant 10% des hypothyroïdies congénitales
b. Hypothyroïdie étant associée à un goitre
i. Volumineux
ii. Homogène
iii. Ou nodulaire
2. Hypothyroïdies centrales
a. Beaucoup plus rares que les hypothyroïdies périphériques
b. S’intégrant généralement dans le cadre d’une insuffisance antéhypophysaire globale

Complications (VI E § 1. Complications cardiovasculaires
hypothyroïdies)
2. Coma myxœdémateux
c. Signes d’hypothyroïdie étant discrets
i. Sans infiltration cutanéo-muqueuse
ii. Sans goitre
d. Biologie
i. Hyponatrémie plus profonde
ii. Taux de FT4 diminué
iii. Taux bas ou normal de TSH
e. Toutes les causes d’insuffisance antéhypophysaire pouvant être en cause (cf. mini-module : insuffisance
anté-hypophysaire)
a. Troubles de la conduction
i. Par infiltration des voies de conduction
ii. À type de
1. Blocs de branches
2. Bloc auriculo-ventriculaire
iii. Rares et régressifs sous traitement substitutif
b. Insuffisance coronaires
i. Plus fréquente que dans la population générale
ii. Secondaire à
1. Hypercholestérolémie
2. Anoxie tissulaire
iii. Souvent asymptomatique du fait de
1. Diminution du débit cardiaque
2. Consommation en oxygène du myocarde
iv. Traitement substitutif risque de démasquer cette insuffisance coronaire
c. Péricardite et myocardite myxœdémateuse
i. Généralement bien tolérées
ii. Étant rares
1. Tamponnade
2. Insuffisance cardiaque
a. S’agissant d’une complication rare et grave
b. Mortelle 1 fois sur 2
 c. Compliquant surtout l’hypothyroïdie non diagnostiquée de la femme âgée
d. Déclenché par
i. Froid
ii. Infections broncho-pulmonaires
iii. Prise de sédatifs et de tranquillisants
e. Se manifestant par
i. Troubles de la conscience plus ou moins profonds : coma calme sans signes de localisation
ii. Hypothermie centrale sévère
iii. Bradycardie, hypotension artérielle
iv. Troubles de la ventilation avec risque d’obstruction des voies aériennes supérieures
v. Hyponatrémie majeure, parfois hypoglycémie
3. Syndrome d’apnée de sommeil
a. Se manifestant par
i. Ronflements nocturnes
ii. Éveils en sursaut
iii. Somnolence
iv. Asthénie diurne
b. Expliqué par l’infiltration de la muqueuse des voies aériennes supérieures
c. Exposant à un risque de morbidité cardiovasculaire et de mort subite
d. Dosage de la TSH devant être demandé chez un patient consultant pour ce trouble
Formes cliniques (VII E § 1. Formes selon le terrain
hypothyroïdies) a. Forme de l’enfant
i. Étiologies dominées par les causes congénitales
ii. Hypothyroïdie pouvant être transitoire à la naissance par
1. Passage transplacentaire d’anticorps anti-récepteurs de la TSH de type bloquant d’origine
maternelle
2. Passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse pris par la mère
3. Carence iodée
iii. Tableau clinique variant selon l’âge d’installation du déficit thyroïdien
1. Nouveau-né
a. Cri rauque
b. Constipation
c. Prolongation de l’ictère néonatal
 d. Peau sèche
e. Élargissement des fontanelles
f. Hernie ombilicale
g. Caractère endormi
2. Souvent, nouveau-né ne présentant pas de signes spécifiques →
a. Intérêt du dépistage systématique de l’hypothyroïdie à la naissance
b. Dépistage se faisant par le dosage de la TSH entre le 3 ème et le 5ème jour de vie
c. TSH < 15 mUI/ml à J3 de vie
iv. En l’absence de traitement : évolution se faisant vers un tableau associant
1. Retard statural disharmonieux
2. Retard de la maturation osseuse
3. Débilité mentale irréversible
b. Forme de la femme enceinte
i. Signes cliniques de l’hypothyroïdie pouvant être confondus avec des signes accompagnant la
grossesse
1. Prise de poids
2. Somnolence
3. Constipation
ii. Hypothyroïdie exposant à des complications
1. Maternelles comme
a. Pré-éclampsie
b. Anémie
c. Avortement
d. Hémorragie du post-partum
2. Fœtales
a. Mort fœtale in utero (MFIU)
b. Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
c. Anomalies de développement
2. Hypothyroïdie infra-clinique ou fruste
a. Forme symptomatique la plus fréquente de l’hypothyroïdie
b. Définie par
i. TSH élevée
ii. FT4 normale

Diagnostic différentiel (VIII
E § hypothyroïdies)
Traitement (IX E §
hypothyroïdies)
c. Pauci-symptomatique voire asymptomatique
d. Signes cliniques les plus fréquemment retrouvés chez ces patients
i. Troubles psychologiques
ii. Asthénie
iii. Hypofertilité
e. Signes biologiques : dominés par
i. Troubles lipidiques
ii. Anémie
f. Évolution vers une hypothyroïdie patente
1. Syndrome de basse T3
a. Mécanisme adaptatif d’épargne énergétique au cours des affections sévères aiguës ou chroniques ou chez les
personnes âgées
b. T3 diminuant suite l’inhibition de la monodésiodase
c. Syndrome de basse T3, basse T4 se voyant dans des situations encore plus sévères par inhibition de l’axe
thyréotrope
2. Fausses élévations de la TSH
a. Insuffisance rénale chronique
b. Prise de clonidine
c. Prise d’antagonistes dopaminergiques
1. Objectifs
a. Dans l’hypothyroïdie périphérique
i. Chez l’enfant et l’adulte jeune : normaliser la TSH
ii. Chez le sujet âgé ou coronarien : viser une FT4 normale car un surdosage exposant au risque de
1. Fibrillation auriculaire
2. Décompensation de l’insuffisance coronaire
b. Dans l’hypothyroïdie centrale : normaliser la FT4
2. Moyens
a. L-thyroxine (LT4)
i. Demi-vie : 8 jours, préférée à la LT3 dans la demi-vie est plus courte
ii. Prise par jour, absorption digestive meilleure à jeûn
iii. Dose prescrite étant en fonction de
1. Sévérité de l’hypothyroïdie
2. Objectif thérapeutique
 3. Poids du patient
iv. Posologie variant entre 50 et 200 µg
v. On utilise
1. Levothyrox® : cp à 25, 50, 75, 100 µg
2. L-Thyroxine® : cp à 100 µg, gouttes à 5 µg, ampoules à 200 µg
b. L-Triodothyronine (LT3) : Cynomel® cp à 25 µg rarement utilisé, non disponible en Tunisie
3. Indications
a. Sujet jeune, indemne d’insuffisance coronaire
i. Posologie initiale étant de 50 µg de LT4 par jour
ii. Augmentée par paliers de 25 µg tous les 7 à 15 jours jusqu’à atteindre une TSH normale
b. Sujet âgé ou atteint d’insuffisance coronaire
i. Posologie initiale plus faible : 25 µg voire 12,5 µg par jour
ii. Majoration de la posologie devant être plus lente
1. Par paliers de 12,5 µg ou 25 µg tous les mois
2. Après un examen clinique recherchant un angor et un ECG
iii. Hospitalisation pouvant s’avérer nécessaire chez les patients les plus fragiles pour la surveillance
clinique et électrocardiographique
c. Insuffisance surrénalienne associée
i. Faut commencer par substituer l’insuffisance surrénalienne car stress apporté par la substitution
thyroïdienne pouvant entraîner une décompensation surrénalienne
ii. Si insuffisance hypophysaire : les 2 substitutions pouvant être simultanées
d. Hypothyroïdies induites par l’iode et le lithium
i. Si médicament responsable pouvant être arrête et que l’hypothyroïdie est modérée → attendre
l’élimination du médicament
ii. Dans le cas de l’amiodarone → élimination pouvant durer plusieurs mois
iii. Si médicament ne pouvant être arrêté → traitement substitutif étant indiqué avec les mêmes règles
habituelle de prudence
e. Hypothyroïdie de l’enfant
i. Traitement substitutif étant une urgence
ii. Dose chez le nouveau-né étant de 10 µg/kg par jour (gouttes)
iii. Posologie adaptée ensuite aux résultats de la TSH
iv. Besoins diminuant progressivement avec l’âge
1. 4 µg/kg par jour chez un enfant de 4 ans
 2. 2,5 µg/kg par jour chez le grand enfant
f. Femme enceinte
i. Besoins en hormones thyroïdiennes augmentant au cours de grossesse
ii. Faut donc augmenter la dose dés le début de la grossesse avec surveillance de la TSH tous les 2 mois
iii. Allaitement autorisé
g. Coma myxœdémateux
i. Prise en charge en réanimation
1. Réchauffement
2. Libération des voies aériennes supérieures
3. Au besoin, ventilation assistée
4. Restriction hydrique en cas d’hyponatrémie
5. Traitement antibiotique en cas de foyer infectieux
ii. Hydrocortisone par voie IV
iii. Fortes doses de LT4
1. Dose de charge de 300 à 500 µg de LT4 en IV
2. Relayée par 100 à 200 µg par jour per os
h. Hypothyroïdie infraclinique
i. Traitement n’étant pas systématique
ii. Indiqué
1. Chez les enfants et la femme enceinte, en présence de
a. Symptômes cliniques
b. Goitre
c. Anticorps antithyroïdiens positif
2. Dans un contexte d’infertilité
4. Surveillance
a. Clinique
i. Poids
ii. Évolution de l’asthénie
iii. Tolérance coronarienne
iv. ECG systématique avant chaque palier chez les patients fragiles
b. Biologique
i. Dosage de TSH ou de FT4 toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à l’obtention de l’objectif recherché
ii. Dosages plus fréquents étant inutiles car une hormonémie stable n’étant pas obtenue avant un mois
 iii. Une fois, traitement d’entretien établi
1. Dosage annuel de la TSH (ou de la FT4 si objectif est de normaliser la FT4 et non la TSH)
2. FT4
a. Étant dosée en cas d’hypothyroïdie centrale (avant la prise matinale de la L-
thyroxine)
b. Son taux devant se situer dans la moitié supérieure des valeurs usuelles du dosage
Conclusion (X E § 1. Endocrinopathie fréquente
hypothyroïdies) 2. Diagnostic biologique simple
3. En dehors du contexte de thyroïdectomie → étiologies dominées par les thyroïdites auto-immunes
4. Traitement substitutif étant un traitement à vie avec une surveillance au long cours
5. Ce traitement étant particulièrement urgent chez l’enfant pour préserver le pronostic statural et mental
Introduction (I E § 1. Constituant un syndrome clinique et biologique lié à un excès d’hormones thyroïdiennes
hyperthyroïdies) 2. Hyperthyroïdies représentant les affections endocriniennes les plus fréquentes
3. Étiologie dominée par la maladie de Basedow
4. En pratique, conduite à tenir devant une hyperthyroïdie comportant 4 étapes
a. Reconnaître l’hyperthyroïdie (diagnostic positif)
b. En rechercher la cause
c. Traiter en fonction de l’étiologie
d. Surveillance post-thérapeutique
Définition (II E § 1. Hyperthyroïdie (HT) : augmentation de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes biologiquement actives
hyperthyroïdies) 2. Cette hypersécrétion étant pathologique dans la mesure où elle n’est pas freinable
3. Thyrotoxicose 
a. Ensemble des manifestations cliniques directement liées à l’excès d’hormones thyroïdiennes
b. Observée au cours de toutes les hyperthyroïdies
c. Selon l’étiologie, elle est
i. Soit isolée
ii. Soit associée à d’autres signes
Étiologies (III E § 1. Hyperthyroïdies pouvant être classées en 3 groupes étiologiques
hyperthyroïdies) a. Maladie de Basedow (MB) : maladie auto-immune où l’hypersécrétion hormonale est liée à la présence
d’auto-anticorps stimulants
b. Hyperthyroïdies adéomateuses, caractérisées par la présence d’un ou plusieurs nodules thyroïdiens qui
deviennent hyperfonctionnels
c. Causes plus rares d’hyperthyroïdies
2. Maladie de Basedow
a. Affection associant une hyperthyroïdie et d’autres manifestations de fréquence variable à savoir
i. Opthalmopathie
ii. Myxœdème prétibial
b. Représentant la cause la plus fréquente des hyperthyroïdies (60 à 70%)
c. Touchant surtout la femme (8 fois sur 10), à tout âge, avec un maximum de fréquence chez la femme jeune
en période d’activité génitale
d. Physiopathologie de Basedow se clarifiant ces dernières années grâces aux progrès de l’immunologie
e. Facteurs déclenchants
i. Souvent, début de la maladie coïncidant avec un choc
1. Émotionnel
a. Affectif
b. Décès
c. Divorce
d. Séparation
2. Traumatique
ii. Ces facteurs pouvant modifier le métabolisme des neuromédiateurs au niveau du système nerveux
central avec pour conséquence, une rupture de l’équilibre immunitaire et production d’auto-
anticorps antithyroïdiens (ACAT)
f. Facteurs génétiques
i. Arguments en faveur d’une prédisposition génétique dans le déterminisme de la maladie de
Basedow étant multiples
ii. Présence plus fréquente chez les Basedowiens des antigènes HLA-B8 et surtout DR3
iii. Existence d’affections thyroïdiennes auto-immunes dans la famille
iv. Présence d’anomalies biologiques chez les consanguins sains de patients Basedowiens (surtout
présence d’ACAT)
g. Mécanismes physiopathologiques de la MB
i. Actuellement admis que la maladie de Basedo est une maladie auto-immune caractérisée par
l’apparition de
1. Anticorps antithyroïdiens
2. Et surtout, anticorps anti-récepteurs de la TSH (anticorps anti-R-TSH)
a. Spécifiques de la maladie
b. Présents dans 80 à 100% des cas
 ii. Facteur de stimulation étant une immunoglobuline (IgG)
1. Se fixant sur la récepteur de la TSH
2. Entraînant une activité d’hypersécrétion en activant le système adénylcyclase – AMPc
iii. Ces anticorps étant dénommés
1. TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin)
2. Ou Tsab (Thyroïd stimulating antibodies)
iv. Ces anticorps étant dénommés TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) si activité engendrée est une
hyperplasie des cellules thyroïdiennes abouissant au goitre
3. Hyperthyroïdies adénomateuses (sans expothalmie)
a. Comportant
i. Adénome toxique (AT)
ii. Goitre multinodulaire toxique (GMNT)
b. Adénome toxique
i. Son incidence, selon les différentes séries, variant de 17 à 66% des hyperthyroïdies
ii. Également plus fréquent chez la femme
iii. Se voyant à tout âge, avec un maximum entre 40 et 50 ans
iv. Correspondant à un nodule
1. Hyperfonctionnel
2. Autonome
3. Chaud
4. Extinctif à la scintigraphie
c. Goitres multinodulaires toxiques
i. Hyperthyroïdie apparaissant sur un goitre multinodulaire ancien
ii. S’agissant donc d’un goitre secondairement toxique
4. Autres causes d’hyperthyroïdie
a. Dans moins de 5% des cas, hyperthyroïdie étant secondaire à une étiologie précise
b. Hyperthyroïdies induites par la surcharge iodée
i. Se traduisant par une thyrotoxicose pure chez un sujet recevant un produit riche en iode
ii. Principaux produits en cause
1. Amiodarone (Cordarone®) : antiarythmique et antiangineux
a. Surcharge iodée pouvant persister plusieurs mois après l’arrêt du traitement
2. Benziodarone
3. Produits de contraste radiologique
 iii. Diagnostic d’hyperthyroïdie induite par l’iode, reposant sur
1. Notion de surcharge iodée
2. Syndrome de thyrotoxicose pure (sans exopthalmie ?)
3. Captation nulle de radio-iode
c. Lithium
i. Utilisé comme traitement de la psychose maniaco-dépressive
ii. Pouvant exceptionnellement entraîner une hyperthyroïdie par un mécanisme mal connu
d. Thyrotoxicoses factices
i. Secondaire à une prise occulte d’hormones thyroïdiennes
ii. Maladies, de profil psychologique particulier, appartenant en général au cadre médical et
paramédical
iii. Thyrotoxicose sans goitre
iv. Hyperthyroïdie étant confirmée par
1. TSH ultrasensible (TSHus) effondrée
2. Associée à une élévation des FT4 et FT3 lors de la prise de T4
v. Scintigraphie thyroïdienne blanche
vi. Thyroglobuline plasmatique basse (reflet du caractère exogène de l’hyperthyroïdie)
e. Hyperthyroïdie par hypersécrétion de TSH
i. Adénome hypophysaire thyréotrope : rare
1. Caractérisé par
a. Présence d’une hyperthyroïdie, dans signes oculaires
b. Avec goitre
c. FT4 élevée
d. TSH plasmatique normale ou élevée
ii. Tumeurs trophoblastiques
1. Hypersécrétion d’HCG constituant le facteur thyréo-stimulant
2. En effet, molécule d’HCG ayant un effet partiel TSH-like
3. Traitement de ces tumeurs s’accompagnant d’une disparition du goitre et des signes
cliniques d’hyperthyroïdie
f. Thyroïdites thyrotoxiques
i. Parfois, au début de l’installation d’une thyroïdite aiguë ou subaiguë, syndrome de thyrotoxicose
habituellement modéré
ii. Dû à la libération excessive d’hormones thyroïdiennes au moment de la destruction du parenchyme
 iii. On observe
1. Syndrome de thyrotoxicose pure
2. Élévation de l’hormonémie thyroïdienne
3. Fixation nulle de l’iode radioactif
iv. Évolution spontanément favorable en quelques semaines
v. Mesure de la captation thyroïdienne de l’iode radioactif permettant de distinguer ces observations
des maladies de Basedow sans goitre et sans signes oculaires
Étude clinique (IV E § 1. Type de description : maladie de Basedow non compliquée de la femme jeune
hyperthyroïdies) 2. Syndrome de thyrotoxicose
a. Manifestations cardiovasculaires
i. Tachycardie sinusale
1. Permanente
2. Augmentant à l’effort ou lors d’une émotion
ii. Pouls ample bondissant
iii. Élargissement de la TA différentielle par élévation de la systolique
iv. Augmentation du débit cardiaque et accélération de la vitesse circulatoire
v. ECG confirmer le caractère sinusal de la tachycardie
b. Amaigrissement
i. Pratiquement constant malgré une exagération ou au moins conservation de l’appétit
ii. Association amaigrissement-polyphagie étant très évocatrice de thyrotoxicose
iii. Dans des rares cas, ce signe faisant défaut et on observe au contraire une prise de poids
c. Troubles neuromusculaires et psychiques
i. Hyperréflexivité ostéotendineuse objectivée par le raccourcissement du réflexogramme achilléen
(inférieur à 260 ms)
ii. Tremblement des extrémités
1. Visible aux mains
2. Fin
3. Menu
4. Rapide
5. Non intentionnel
6. Exagéré par l’émotion
iii. Fatigabilité anormale avec
1. Faiblesse musculaire
 2. Amyotrophie des ceintures (signe de tabouret)
iv. Agitation, hypercinésie
1. Instabilité de l’humeur
2. Irritabilité
3. Troubles du sommeil
d. Autres symptômes
i. Troubles vasomoteurs : fréquents
1. Thermophobie présente dans plus de 90% des cas
2. Élévation de la température cutanée
3. Moiteur des mains
4. Hypersudation
ii. Polydipsie manquant rarement
iii. Troubles digestifs : accélération du transit intestinal
iv. Troubles sexuels
1. Chez l’homme
a. Baisse de la libido
b. Impuissance
c. Parfois, gynécomastie
2. Chez la femme
a. Baisse de la libido
b. Oligo-aménorrhée
c. Parfois, aménorrhée
3. Signes propres à la maladie de Basedow
a. Goitre
i. Rarement absent
ii. Caractéristiques
1. Diffus
2. Homogène
3. De volume variable
4. De consistance élastique
iii. Volontiers vasculaire avec
1. Souffle systolo-diastolique maximal aux pôles supérieurs de la glande
2. Frémissement ou « thrill » à la palpation
b. Signes oculaires
i. Atteinte de l’orbite étant quasi-constante mais cliniquement patente dans 40% des cas
ii. Son évolution étant indépendante de celle du dysfonctionnement thyroïdien
iii. Pathologie auto-immune et inflammatoire qui conduit à l’orbitopahie basedowienne (OB) demeurant
une énigme
iv. 2 caractéristiques les plus typiques de l’OB
1. Infiltration des tissus orbitaires par des lymphocytes actifs
2. Présence d’un excès de glycosaminaoglicanes (GAG) surtout de type acide hyaluronique
v. R-TSH étant le lien antigénique entre orbite et thyroïde
vi. Facteurs déclenchants ou aggravants l’OB
1. Tabac
2. Phase d’hypothyroïdie
3. Iode radioactif
4. Lithium
vii. Signes fonctionnels
1. Larmoiement
2. Gêne oculaire
3. Photophobie
4. Strabisme
viii. Exophtalmie
1. Protusion des globes oculaires
2. Mesurable par l’éxopthalmomètre de Hertel
3. Souvent
a. Bilatérale
b. Asymétrique
c. Plus ou moins réductible
4. Pouvant manquer dans 30% des cas environ
5. Pouvant être la seule manifestation de la MB
ix. Rétraction palpébrale supérieure
1. Quasi-permanente
2. S’accompagnant d’un œdème palpébrale
3. S’associant à l’exophtalmie avec rareté de clignement → conférant au regard un aspect dit
« tragique »
 4. Signe d’imprégnation thyrotoxique
x. À ces 2 signes majeurs, s’associant
1. Troubles de l’oculomotricité à type de diplopie
2. Défaut de convergence par atteinte des muscles oculomoteurs
c. Myxœdème prétibial
i. Exceptionnel
ii. Infiltration sous-cutanée,
1. Réalisant un placard violacé d’aspect peau d’orange
2. Siégeant au 1/3 inférieur des jambes (face antérieure) et parfois à la face dorsale des pieds
d. Hippocratisme digital (exceptionnel)
Examens paracliniques (V E 1. Certains étant nécessaires pour confirmer le diagnostic
§ hyperthyroïdies) 2. D’autres indiquant l’origine de l’hyperthyroïdie
3. Biologie
a. Hypocholestérolémie
i. Diminition de la cholestérolémie totale
ii. Inconstante
iii. Fonction des chiffres antérieurs souvent inconnus
b. Hypercalcémie : augmentation inconstante de la calcémie
c. Pseudo-polyglobulie
d. Hyperglycémie provoquée par voie orale
i. Souvent anormale
ii. Pouvant s’agir de
1. Intolérance au glucose
2. Ou diabète franc
4. Dosages hormonaux
a. Hormones thyroïdiennes circulantes
i. Augmentation de la T4 totale et de sa fraction libre (FT4)
ii. Augmentation de la T3 totale et de sa fraction libre (FT3)
iii. En pratique
1. Détermination de la T4 (FT4) seule permet le diagnostic dans 95% des cas
2. Mesure conjointe de FT4 et de T3 portant ce taux à 99%
b. Dosage de la TSH plasmatique
i. TSH ultrasensible (TSHus)
 1. Normale = 0,20 à 3,50 mU/ml
2. Dosée par radio-immunologie
3. Constamment abaissée dans l’hyperthyroïdie
ii. Exploration isotopique (scintigraphie thyroïdienne)
1. Pratiquement abandonnée en cas de maladie de Basedow sauf si on décide de traiter le
malade par iode radioactif
2. Ailleurs, scintigraphie thyroïdienne à l’iode ou au technétium étant utile pour le diagnostic
de
a. Adénome toxique
b. GMNT
c. Thyroïdites silencieuses
d. Thyrotoxicoses induites par l’iode (absence de fixation)
iii. Autres examens
1. En fonction de l’orientation étiologique
2. Dans le cadre de la maladie de Basedow
a. Dosage des anticorps antithyroïdiens (ACAT) et surtout des anticorps anti-R-TSH
(dans certains centres)
b. Typage HLA
c. Scanner ou IRM orbitaire
Évolution – complications 1. Évolution étant en général favorable dans les formes reconnues précocement et correctement traitées
(VI E § hyperthyroïdies) 2. Néanmoins, récidives n’étant pas rares (apanage du traitement médical)
3. En l’absence de traitement → évolution se faisant vers l’aggravation par poussées successives avec apparition de
complications
4. Complications cardiaques
a. Désignées sous le terme de cardithyréose
b. Comportant 3 types de manifestations
c. Troubles du rythme
i. Fréquents (1/3 des thyrotoxicoses environ)
ii. Au début 
1. Extrasystoles
2. Ou crises de tachycardie paroxystique, type Bouveret
iii. Fibrillation auriculaire étant responsable de
1. Arythmie complète permanente
 2. Accès de tachyarythmie paroxystique
iv. Ces troubles du rythme
1. Étant habituellement non emboligènes
2. Pouvant persister après traitement de l’hyperthyroïdie
d. Insuffisance cardiaque
i. Généralement précédé et sous-tendu par l’arythmie
ii. Favorisée par une cardiopathie préexistante et/ou par l’âge
iii. S’agissant d’une insuffisance cardiaque congestive globale particulière par
1. Augmentation de la vitesse circulatoire et débit cardiaque accru
2. Sa résistance relative au traitement digitalo-diurétique
3. Son amélioration sous traitement spécifique de l’hyperthyroïdie
e. Poussées d’insuffisance coronarienne
i. Pouvant aller du simple angor à l’infarctus du myocarde
ii. → nécessité d’un contrôle ECG régulier
iii. Souligner l’effet favorable des β-bloquants
5. Exophtalmie maligne
a. Aggravation subite de l’exophtalmie qui devient monstrueuse pouvant aboutir à une subluxation des globes
oculaires
b. Douloureuse
c. Fermeture des paupières étant souvent impossible
d. S’accompagnant de
i. Chémosis
ii. Ulcérations de la cornée
iii. → pouvant entraîner
1. Panophtalmie
2. Fonte purulente de l’œil
e. Cette poussée pouvant être rattachée aux traitements radicaux de l’hyperthyroïdie à savoir
i. Chirurgie
ii. Iode radioactif
6. Crise aiguë thyrotoxique
a. Complication rare mais grave
b. Survenant chez un hyperthyroïdien méconnu ou en postopératoire chez les malades mal préparés
médicalement

7. Myopathie thyrotoxique
8. Ostéose hyperthyroïdienne
Formes cliniques (VII E § 1. Formes symptomatiques
hyperthyroïdies)
c. D’apparition rapide, associant
i. État confus avec asthénie extrême
ii. Myopathie thyrotoxique
iii. Hyperthermie avec
1. Sudation profuse
2. Déshydratation globale
iv. Tachycardie extrême ou tachyarythmie et tendance au collapsus cardiovasculaire
d. Pronostic péjoratif malgré le traitement
a. Plus fréquente chez l’homme
b. Caractérisée par
i. Fatigabilité musculaire extrême (pseudo-paralysie)
ii. Amyotrophie prédominant aux ceintures et racines des membres
iii. EMG : absence d’activité spontanée au repos
c. Devant être différenciée de la myasthénie qui peut s’associer à la maladie de Basedow
d. Évolution parallèle à celle de l’hyperthyroïdie
a. Diminution de la densité osseuse étant de règle
b. Correspondant à une ostéoporose fréquente surtout dans les hyperthyroïdies anciennes, non ou mal traitées
c. Se traduisant par
i. Douleurs osseuses diffuses
ii. Déformations du rachis
iii. Parfois, fractures spontanées
a. Formes frustes
i. Signes cliniques de thyrotoxicose n’étant pas évidents
ii. Taux des hormones se situant à la frontière de la zone pathologique
b. Formes avec prédominance d’un symptôme
i. Formes psychiques
ii. Formes musculaires
iii. Formes digestives
iv. Formes cachectisantes
v. Formes avec prise de poids
2. Hyperthyroïdie associée à d’autres maladies
a. Essentiellement dans le cadre de la pathologie auto-immune
b. Maladie de Basedow pouvant s’associer à
i. Myasthénie
ii. Vitiligo
iii. Anémie de Biermer
iv. Diabète sucré
v. Thyroïdite d’Hashimoto (hashitoxicose)
vi. Insuffisance surrénalienne
3. Formes selon le terrain
a. Hyperthyroïdie néonatale
i. Rare
ii. Nouveau-né d’une mère Basedowienne en hyperthyroïdie
1. Pouvant présenter une hypertyroïdite transitoire, de quelques semaines
2. Due au passage transplacentaire de TSI maternelle
iii. Fréquence et sévérité de cette hyperthyroïdie néonatale étant corrélées au taux de TSI maternelles
durant le 3ème trimestre
b. Chez l’enfant
i. Hyperthyroïdie étant rare avant la puberté
ii. Remarquable par l’accélération de la croissance staturale
c. Chez la femme enceinte
i. Avortement spontané étant fréquent
ii. Risque de décompensation de la maladie au début ou en fin de grossesse
iii. Toutefois, généralement amélioration des signes à partir du 4 ème mois
iv. Traitement devant surtout éviter l’hypothyroïdie plus néfaste pour le fœtus
d. Formes de l’homme
i. Hyperthyroïdie et notamment maladie de Basedow étant plus rares chez l’homme
ii. Mais maladie de Basedow souvent grave, surtout en ce qui concerne l’opthalmopathie
e. Formes du sujet âgé
i. Tableau clinique pouvant être trompeur
ii. Habituellement, au 1er plan
1. Amaigrissement
2. Signes cardiovasculaires

Diagnostic différentiel (VIII
E § hyperthyroïdies)
3. Troubles psychiques
4. Formes dissociées de la maladie de Basedow
a. Formes avec goitre isolé
i. Syndrome de thyrotoxicose mais sans signes oculaires
b. Formes avec exophtalmie isolée
i. En faveur de l’origine Basedowienne
1. Présence d’ACAT
2. Présence d’anticorps anti-R-TSH
3. Absence de processus tumoral et présence d’un épaississement des muscles oculomoteurs
au scanner cérébral et orbitaire
5. Formes étiologiques des hyperthyroïdies (voir cf. supra)
1. Erreurs par défaut
a. Se concevant devant une thyrotoxicose pure, sans goitre ni signes oculaies
b. Spécialement devant des formes monosymptomatiques ou frustes (fréquents chez le sujet âgé)
2. Erreurs par excès
a. Dystonie neurovégétative
i. Caractérisée par
1. Existence de palpitations
2. Tachycardie
3. Troubles vasomoteurs avec hypersudation
4. Tremblement des extrémités
ii. Diagnostic devenant plus difficile si malade ayant un goitre
iii. Bilan hormonal permettant au besoin de trancher
b. Phéochromocytome
i. Hyperactivité sympathique et métabolique
ii. Mais permettant de redresser le diagnostic
1. HTA systolo-diastolique
2. Dosage des dérivés méthoxylés
3. Dans le cadre de la maladie de Basedow
a. Diagnostic différentiel pouvant se poser avec
i. Exophtalmie bilatérale constitutionnelle ou pathologique (histiocytose X)
ii. Exophtalmie unilatérale tumorale ou par thrombose du sinus caverneux (importance de la TDM ou
de l’IRM)
Traitement (IX E § 1. Moyens thérapeutiques
hyperthyroïdies) a. Traitement médical spécifique
i. Ayant pour but la production des hormones thyroïdiennes
ii. Antithyroïdiens de synthèse (ATS)
1. Carbimazole (Némoercazole®) : cp à 5 mg
2. Thiamazole (Thyrozol®) : cp à 10, 20 et 40 mg
3. Benzyl-Thiouracile (Basdène®) : cp à 25 mg
4. Inhibant l’organification et le couplage (étapes catalysées par le peroxydase)
5. Selon des études récentes, ATS ayant des effets
a. Immunosuppresseur en réduisant des Ac anti R-TSH en augmentant l’activité des
lymphocytes T régulateurs
b. Anti-inflammatoire par neutralisation des radicaux libres de l’O₂ intra-thyroïdien
6. Effets secondaires : exceptionnels
a. Réactions allergiques
b. Troubles digestifs
c. Hépatite cholestatique
7. Agranulocytose
a. Complication majeure
b. Réversible en cas d’arrêt du traitement (nécessité d’un contrôle régulier de
l’hémogramme)
8. Modalités de traitement par les ATS
a. Traitement d’attaque pendant 6 à 8 semaines
i. 6 à 12 cp de Basedène fractionnés en 3 ou 4 prises quotidiennes
ii. Dose la plus forte prescrite en cas de thyrotoxicose sévère avec goitre
volumineux notamment
iii. Associé aux β-bloquants
b. Traitement d’entretien
i. Une fois, euthyroïdie obtenue → 2 attitudes étant possibles
ii. Réduction de la posologie (moitié ou tiers de la dose initiale)
1. Posologie minimale compatible avec le maintien de l’euthyroïdie
2. 4 à 6 cp de Basedène
iii. Maintien de doses relativement élevées
1. → risque d’hypothyroïdie iatrogène
 2. Adjonction systématique de thyroxine à faible dose (50 à 75 µg de
LT4)
c. Durée du traitement par les ATS
i. Problème débattu
ii. Schématiquement, durée totale étant de l’ordre de 2 ans
iii. Aucun critère formel permettant de préjuger d’une récidive éventuelle de
thyrotoxicose après l’arrêt du traitement
iv. Parmi les éléments cliniques, seuls semblant être associés à un faible taux de
rechutes
1. Absence de goitre
2. Petite taille
3. Diminution rapide de celui-ci
v. Globalement : rechutes restant fréquentes après arrêt des ATS (30 à 40%
des cas)
iii. Iode minéral
1. Sous forme de
a. Solution de lugol forte administrée per os
b. Soluté d’iodure de sodium injectable en IV
2. Posologie habituelle étant de XV à XX gouttes 3 fois par jour de solution de lugol
3. Efficacité certaine, rapide mais courte
4. Actuellement utilisé qu’en préparation à la chirurgie
b. Traitement adjuvant
i. Repos et sédatifs
1. Repos physique et moral
2. Chez certains patients → hospitalisation pouvant être nécessaire (permettant l’isolement du
milieu familial et professionnel)
3. Sédatifs et anxiolytiques : appoint fort utile
ii. β-bloquants
1. Propranolol (Avlocardyl®) : le plus utilisé
2. Diminuant d’environ 30% la conversion périphérique de T4 en T3
3. Inhibant surtout la synergie hormone thyroïdienne-catécholamines au niveau cellulaire
4. Efficaces sur les manifestations cardiovasculaires
5. Diminuant
 a. Tremblement
b. Hypersudation
6. Propranolol prescrit à la dose de 40 à 120 mg par jour (soit 1 à 3 cp) répartis dans la journée
7. En respecter les contre-indications
a. Asthme
b. Ulcère
c. Bloc auriculo-ventriculaire
iii. Corticoïdes
1. Déxaméthasone (dose : 4 à 8 mg par 24 heures) diminuant la conversion périphérique de T4
en T3
2. Prescrits pour préparer les malades à la chirurgie (10 jours avant l’opération)
c. Traitements radicaux
i. Traitement chirurgical de la maladie de Basedow
1. Technique :
a. Thyroïdectomie subtotale
b. Après préparation médicale correcte ramenant les malades à l’euthyroïdie
2. Chirurgie offrant une guérison dans 2/3 des cas environ
3. Tendance actuelle : thyroïdectomie totale (permettant d’éviter les récidives sur le moignon)
4. Exposant aux risque de
a. Paralysie récurentielle
b. Hypoparathyroïdie
5. Hypothyroïdie étant devenue un but thérapeutique
6. Crise aiguë thyrotoxique : actuellement exceptionnelle en postopératoire chez des malades
bien préparés
ii. Traitement isotopique
1. Administration orale d’une dose d’iode 131 en tenant compte du volume de la thyroïde et de
la captation
2. Suivi par une régression progressive de l’hyperthyroïdie à partir de la 3 ème semaine et un
retour en euthyroïdie au 3ème mois environ
3. Simple et peu coûteux
4. Contre-indications
a. Femme enceinte
b. Sujet jeune en âge de procréation
 c. Car risque génétique (plus hypothétique que réel)
5. Hypothyroïdie : seul effet secondaire
2. Indications
a. Indispensable d’établir un bilan de la maladie une fois le diagnostic posé → choix de la stratégie
thérapeutique allant dépendre de ce bilan
b. Éléments liés à la maladie elle-même
i. Intensité de la thyrotoxicose
ii. Type et volume du goitre
iii. Existence de complications (exopthalmie)
c. Terrain
i. Âge
ii. Grossesse
iii. Conditions sociales et professionnelles
iv. Souhait du patient
d. Maladie de Basedow (MB)
i. Selon la sévérité 
1. Formes peu sévères avec petit goitre chez un sujet jeune → traitement par ATS
a. Si échec ou récidive → chirurgie après réduction de la thyrotoxicose
b. Survenue d’une agranulocytose →
i. Hospitalisation d’urgence
ii. Passage à une autre thérapeutique (iode ou corticoïde) précédant le recours
à un geste radical
2. Formes sévères ou avec goitre volumineux
a. Traitement médical pendant une courte période
b. Puis thyroïdectomie totale
3. Iode radioactif
a. Classiquement indiqué
i. Chez le sujet âgé
ii. En cas de contre-indication à la chirurgie
b. Son indication s’étant élargie aux sujets plus jeunes
ii. Selon le terrain
1. Femme enceinte
a. Iode radioactif contre-indiqué
 b.Choix ne se posant plus qu’entre ATS (avec une préférence pour les thiouraciles)
c.Prescrire la plus petite dose efficace → éviter l’hypothyroïdie maternelle et fœtale
d.Respect d’une discrète hyperthyroïdie paraissant préférable
e.Aide des β-bloquants permettant d’améliorer la tolérance de cette discrète
hyperhormonémie
2. Hyperthyroïdie néonatale
a. Exceptionnelle
b. Régressant habituellement spontanément en 1 à 6 mois
c. Prescrire des ATS et/ou β-bloquants → éviter les complications des premiers jours
iii. Formes compliquées
1. Cardiothyréose
a. Troubles du rythme sans insuffisance cardiaque → β-bloquants étant justifiés
b. Insuffisance cardiaque
i. Hospitalisation
ii. Mesures habituelles de repos, de régime sans sel
iii. Utilisation de digitaliques et de diurétiques
c. Anticoagulants indiqués
2. Exophtalmie sévère
a. Nécessitant
i. Traitement local
ii. Traitement général basé sur la corticothérapie
b. Recours aux autres thérapeutiques étant exceptionnel
i. Plasmaphérèse
ii. Radiothérapie orbitaire
iii. Décompression chirurgicale
3. Crise aiguë thyrotoxique
a. Nécessitant un traitement médical intensif associant
i. Propranolol
ii. Iodure de potassium injectable ou ATS (dérivés des thiouraciles)
iii. Corticothérapie
iv. Réhydratation
e. Hyperthyroïdies nodulaires
i. Adénome toxique
 1. Chirurgie (énucléation ou souvent exérèse plus large)
2. Iode radioactif si
a. Sujet âgé
b. Et/ou contre-indication à la chirurgie
ii. Goitre multinodulaire toxique
1. Thyroïdectomie subtotale ou totale
2. Iode radioactif chez des sujets âgés si état cardiaque précaire
f. Hyperthyroïdies secondaires
i. Hyperthyroïdies induites par l’iode
1. Cédant à l’arrêt de l’apport iodé en un temps variable
2. Recours aux β-bloquants voire aux ATS parfois utile
ii. Thyrotoxicose par thyroïdite silencieuse : guérison spontanée
iii. Hyperthyroïdie par adénome thyréotrope  → traitement chirurgical
iv. Thyrotoxicose factice : nécessitant une psychothérapie appropriée
Conclusion (E § 1. Endocrinopathie la plus fréquente
hyperthyroïdies) 2. Maladie de Basedow
a. Dominant les étiologies
b. Son mécanisme physiopathologique étant mieux élucidé grâce aux progrès de l’immunologie
c. Son traitement étant actuellement bien codifié
Introduction (E § goitres 1. OMS estimant que
simples) a. Plus de 12% de la population mondiale étant exposées à la carence en iode
b. Plus de 200 millions d’individus présentant un goitre
c. Au moins 6 millions sont atteints de crénitisme goitreux
2. En Tunisie
a. Nord-Ouest étant une zone d’endémie goitreuse
b. Goitres posant un problème de santé publique → décision des autorités d’une iodation obligatoire du sel de
cuisine distribué dans tout le pays pour lutter contre la carence iodée
3. Goitres
a. Qu’ils soient sporadiques et endémiques
b. Représentant une pathologie fréquente qui doit être dépistée et traitée après des explorations minimales
4. Rôle du généraliste étant capital en matière de goitre
a. Prévention
b. Dépistage
 c. Traitement
d. Suivi des goitres non compliqués
e. Détection précoce des formes compliquées pour les référer au spécialiste
f. Apprécier les facteurs goitrigènes dans la population dont il a la charge
Définitions (E § goitres 1. Goitre
simples) a. Toute augmentation de volume du corps thyroïde
b. Diffuse ou localisée
c. Indépendamment de son étiologie
2. Goitre simple : goitre ne présentant
a. Ni caractère malin
b. Ni inflammation
c. Ni dysthyroïdie associée
3. Ces goitres étant
a. Endémiques si touchant plus de 5% des sujets d’une population donnée
b. Sporadiques si survenant en dehors d’une région d’endémie
Objectif 1 (E § goitres 1. Objectif 1 :
simples) a. Décrire les principaux mécanismes de la goitrigénèse
b. Préciser le rôle joué par les différents facteurs en cas de goitre sporadique et endémique
c. Justifier les modalités de prévention du goitre endémique
2. Goitrigénèe
a. Trouble initial de la goitrigénèse
i. Étant une incapacité d’une thyroïde de masse normale à produire des quantités suffisantes
d’hormones thyroïdiennes
ii. À noter que cette réduction de production se faisant dans les limites normales des taux
plasmatiques de T3 et T4
iii. Cette incapacité pouvant être due à
1. Manque d’apport en iode : glande n’ayant pas suffisamment d’iode pour synthétiser T3 et T4
2. Mauvais rendement de la synthèse hormonale en raison de
a. Petites anomalies génétiques sur les enzymes impliqués dans la synthèse hormonale
(ceci expliquant le contexte familial)
b. Facteurs exogènes comme les goitrigènes qui bloquent l’activité de ces mêmes
enzymes
b. Insuffisance de production hormonale
 i. Allant entraîner une hypersécrétion de TSH qui va agir sur la grande de 3 façons
1. Stimulation de la libération des hormones stockées : effet immédiat
2. Activation des voies de synthèse : effet à moyen terme (cette augmentation du turn-over
permet de recycler rapidement les molécules d’iode en cas de carence)
3. Induction de divisions cellulaires : effet à long terme (→ hypertrophie de la glande et goitre)
ii. À noter que cette hypertonie de la TSH se faisant sans que sa concentration plasmatique ne s’élève
au dessus des valeurs normales)
c. D’autres facteurs de croissance thyroïdienne pouvant intervenir
i. GH et IgFs
ii. HCG
iii. Epidermal Growth Factor (EGF)
iv. Certaines immunoglobulines stimulant la croissance thyroïdienne
3. Goitrigènes
a. Goitrigène
i. Substance capable de provoquer ou de faciliter le développement d’un goitre
ii. En bloquant l’activité de certaines enzymes sur la chaîne de synthèse de T3 et T4
b. Goitrigènes naturels
i. Facteurs alimentaires les plus clairement en cause étant les végétaux de la famille des crucifères
1. Manioc
2. Choux
3. Choux-fleurs
4. Navet
5. Cassava
6. Sorgho
7. Millet
c. Goitrigènes iatrogènes
i. Lithium
ii. Fluor
iii. Sélénium
iv. Butazolidine
v. Antithyroïdiens de synthèse
vi. Sulfamides
vii. Thiocyanate
 d. Environnement
i. Tabac: action antithyroïdienne des thiocyanates contenus dans le tabac
ii. Pollution bactériologique des eaux de boisson
4. Carence iodée
a. Besoins en iode et métabolisme
i. Iode : constituant essentiel des hormones thyroïdiennes
ii. Étant les plus riches en iode
1. Aliments d’origine marine
a. Coquillages
b. Poissons de mer
2. Laitages
3. Œufs
iii. Se trouvant dans le sérum sous forme d’iodures
iv. Concentré par la thyroïde (transport actif), qui est le principal réservoir d’iode
v. Éliminé par le rein (→ intérêt du dosage de l’iodurie)
vi. Apports en iode recommandés en µg/jour
1. Enfants : 50 – 120 µg/jour
2. Adultes et adolescents : 150µg/jour
3. Femmes enceintes et allaitantes : ≥ 200 µg/jour
b. Classification de la carence iodée
i. Page 73
c. Géographie de la carence iodée
i. Étant 2 conditions majeures de carence iodée
1. Éloignement de la mer
2. Sol pauvre en minéraux
ii. Carences iodées les plus sévères
1. Se trouvant dans les chaînes montagneuses relativement jeunes où l’iode du sol a été
emporté par l’érosion due aux pluies et aux glaciers
2. En Europe : les Alpes
a. Hongrie
b. France
c. Italie
d. Suisse
 e. Roumanie
f. Autriche
3. En Asie du Sud-est : prévalence du goitre étant de 26,8%
4. En Amérique du Nord
a. Montages rocheuses
b. Région des grands lacs
5. En Amérique Latine : pays des Andes
a. Pérou
b. Équateur
c. Chili
d. Bolivie
6. En Afrique : large bande de déficience en iode s’étendant sur tout le centre du continent
a. Nigeria
b. Sénégal
c. Éthiopie
d. Zimbabwe
e. Botswana
f. Mozambique
7. En Afrique du Nord
a. Algérie : zone d’endémie goitreuse au Nord-est (prévalence de 8,9% en 1987)
b. Maroc : prévalence de 65,2% chez l’enfant dans la région d’Azilal
8. En Tunisie
a. Concentration en iode de l’eau de boisson à Aïn Draham étant de 3,6 mg/g d’eau
contre 7 mg à Tunis
b. Prévalence du goitre chez des enfants d’âge scolaire en 1992 étant de 36% au Nord-
Ouest tunisien contre 3,3% dans les autres régions (d’après F. Ben Slama)
c. Prévalence du goitre chez des sujets originaires du Nord-Ouest tunisien demeurant à
la cité Ettadhamen étant de 15% en 1996 (d’après A. Bouchaara)
5. Autres conséquences de la carence iodée
a. Crétinisme endémique
i. Problème grave dans le monde
ii. Mais restant marginal en Tunisie
b. Crétinisme neurologique
 i. Carence iodée agissant en réduisant l’activité fonctionnelle de la thyroïde fœtale → altération du
développement du système nerveux central
1. Retard psycho-intellectuel majeur
2. Surdimutité
3. Spasticité des membres inférieurs
4. Mouvements anormaux
5. Nystagmus
c. Crétinisme myxœdémateux
i. Retard intellectuel important
ii. Nanisme hypothyroïdien
iii. Retard d’apparition des points d’ossification avec dysgénésie épiphysaire
6. Prévention de la carence iodée
a. Iodation du sel de cuisine
i. Diversification de l’alimentation constituant un moyen efficace mais insuffisant en zone d’endémie
ii. Étant indispensable d’enrichir en iode les aliments de grande consommation (sel de cuisine et/ou
eau de boisson)
iii. Un Arrêté fixant les caractéristiques du sel iodé et de son emballage est paru au Journal Officiel de la
République Tunisienne n°31 de 1996)
b. Iodation de l’eau
i. N’étant pas efficace que si la population est desservie par le réseau public d’eau
c. Huile iodée
i. Sous forme injectable ou orale
ii. Utilisée dans les zones de carence sévère pour des compagnes de prévention (Afrique Noire)
iii. Moyen très efficace mais qui réalise souvent des surcharges iodées transitoires
Objectif 2 (E § goitres 1. Objectif 2 : reconnaître un goitre par l’examen clinique et en préciser tous les paramètres
simples) 2. Interrogatoire
a. Âge du patient : enfants et adolescents en croissance étant des populations à haut risque
b. Sexe : plus souvent féminin
c. Région d’origine : zone d’endémie goitreuse ou non
d. Antécédents thyroïdiens personnels et familiaux (caractère familial du goitre)
e. Prises médicamenteuses
f. Recherche de facteurs déclenchants ou aggravants
i. Puberté
 ii. Grossesse
iii. Accouchement
iv. Allaitement
g. Prise de médicaments goitrigènes : tabac
h. Motifs de consultation
i. Augmentation de volume notée par la malade ou l’entourage
ii. Dépistage systématique par un médecin
iii. Signes fonctionnels locaux
1. Douleur cervicale et irradiations
2. Signes de compression
iv. Signes de dysthyroïdie
3. Examen physique
a. Inspection de la région cervicale de face et de profil
b. Palpation
i. Technique
1. Se plaçant derrière le malade
2. Demandant au malade de déglutir (ascension de la glande à la déglutition)
ii. Mobilité de la glande à la déglutition
iii. Volume de la thyroïde : stades (OMS) page 75
iv. Caractère
1. Homogène
2. Nodulaire
3. Multinodulaire
v. Consistance
1. Dure
2. Ferme
3. Molle
vi. Caractère vasculaire
1. Frémissement à la palpation
2. Souffle à l’auscultation
vii. Compression (3D)
1. Trachéale
a. Dyspnée
 b. Tirage
c. Sensation d’étouffement
2. Œsophagienne : dysphagie
3. Récurrentielle
a. Dysphonie (voix bitonale)
b. Paralysie d’une corde vocale à la laryngoscopie
viii. Caractère plongeant
1. Impossibilité de palper le pôle inférieur d’un des lobes au-dessus de la fourchette sternale
lors de la déglutition
2. Rechercher des signes de compression veineuse : circulation collatérale de la partie
supérieure du tronc
ix. Adénopathies satellites
x. Signes cliniques de dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie)
c. Examen clinique éliminant les masses cervicales non thyroïdiennes
i. Masses graisseuses musculaires ou mêmes vasculaires (intérêt de l’échographie cervicale dans le cas
douteux)
ii. Kyste du tractus thyréoglosse réalisant un nodule
1. Médian
2. Rénitent
3. De la partie haute du cou
4. Non mobile à la déglutition
Objectif 3 (E § goitres 1. Objectif 3 : confirmer le diagnostic de goitre simple par des explorations paracliniques prescrites de façon
simples) rationnelle, énorme, adaptée au contexte
2. Examens paracliniques ayant pour but de
a. Confirmer la nature simple du goitre
b. Éliminer d’autres pathologies thyroïdiennes
3. Échographie thyroïdienne
a. Meilleur examen morphologique de la glande
b. Son apport étant nettement supérieur à l’examen clinique
c. Son coût étant modéré et sa pratique anodine
d. Permettant de
i. Faire le diagnostic du goitre en confirmant l’augmentation des dimensions de la thyroïde
1. Normes adulte
 a. Longueur < 6 cm
b. Plus grande largeur d’un lobe < 2 cm
c. Épaisseur < 2 cm
ii. Dépister des nodules infracliniques (< 10 mm)
iii. Préciser les dimensions de chaque nodule clinique et infraclinique
iv. Affirmer la nature kystique d’un nodule
v. Dépister des adénopathies satellites infracliniques
vi. Dépister des
1. Micro-calcifications (très suspectes de malignité)
2. Ou macro-calcifications (bénignes sur des goitres anciens remaniés)
vii. Guider la cytoponction (voir ci-dessous)
e. Servant d’examen de référence pour la surveillance sous traitement
4. Dosages hormonaux
a. Si goitre simple → bilan hormonal normal
i. TSH normale
ii. T4 le plus souvent normale (parfois abaissée en cas de carence iodée importante)
iii. Mais T3 toujours normale (euthyroïdie à T4 ou euthyroïdie à T3)
b. En pratique
i. Goitre simple ne devant être évoqué que si examen clinique concluant à l’euthyroïdie
ii. Pour la confirmer → seul dosage de TSH est utile de 1 ère intention et devant être systématique
1. TSH non abaissée → éliminer une hyperthyroïdie
2. TSH non augmentée → éliminer une hypothyroïdie
3. TSH sortant de cette zone normale →
a. Diagnostic de goitre simple exclu
b. Confirmer la dysthyroïdie par un dosage de T4 (puis éventuellement de T3)
5. Dosage d’anticorps
a. Absence d’élévation du taux des anticorps antiperoxydase
i. Plus spécifiques et sensibles que les anticorps antithyroglobuline
ii. Permettant d’éliminer une pathologie thyroïdienne auto-immune : certaines thyroïdites de
Hashimoto se présentant d’abord en euthyroïdie avec goitre homogène ou nodulaire
6. Bilan inflammatoire
a. VS si goitre douloureux avec fièvre et suspicion de thyroïdite subaiguë virale
7. Cytoponction
 a. Ponction à l’aiguille fine + analyse cytologique d’un nodule plein apportant la meilleure sensibilité dans le
diagnostic de malignité
b. Geste simple
i. Aiguille fine prolongée dans un nodule
ii. En retire quelques placards cellulaires
iii. Ces placards étant étalés sur des lames de verre et colorés
iv. Leur analyse au microscope photonique permettant de parvenir à un diagnostic
c. Pouvant être
i. Directe si nodule palpable
ii. Échoguidée si nodule non palpable
d. Permettant d’explorer avec précision chaque nodule en cas de goitre multinodulaire
8. Scintigraphie thyroïdienne
a. Réalisée au Technétium 99m ou à l’iode I¹²³ (ou à défaut I¹³¹)
b. Le plu souvent inutile en cas de goitre simple où elle montre une fixation élevée de radio-iode (en cas de
carence iodée)
c. Son interprétation imposant de recourir aux données de la palpation et/ou de l’échographie → ne détectant
pas les nodules infracliniques
d. Renseigner sur le caractère hyper ou hypofonctionnel du parenchyme thyroïdien ou des nodules
e. Ses indications étant de plus en plus limitées : surtout utile en cas d’hyperthyroïdie avant de décider un
traitement radical par l’iode I¹³¹
9. Iodurie
a. Permettant de mettre en évidence une carence iodée et sa sévérité
b. N’étant pas un examen utile sur le plan individuel
c. Outil épidémiologique permettant de surveiller le degré de carence iodée d’une population donnée
(spontanément et sous traitement préventif par l’iode)
10. Rx cervicale et Rx du thorax de face
a. Si goitre volumineux ou plongeant
b. Rechercher une déviation ou une compression trachéale
c. Préciser la limite inférieure du goitre dans le médiastin
d. Rechercher des macro-calcifications
11. TDM ou IRM cervico-médiastinale
a. Indiqués seulement en cas de gros goitre plongeant à la recherche de compression
Objectif 4 (E § goitres 1. Objectif 4 : rechercher les complications d’un goitre
simples) 2. Goitre plongeant
a. S’agissant de tissu thyroïdien ayant subi un excès de migration durant l’embryogénèse et se trouvant situé
dans le médiastin supéro-antérieur
b. Pouvant être responsable de compression
i. Veineuse
1. Circulation collatérale thoracique
2. Œdème des épaules
ii. Artérielle : syncope d’effort
c. Indication formelle à la chirurgie
3. Goitre multinodulaire
a. Goitre ancien subissant des remaniements successifs à l’occasion d’alternance de phases actives et de repos
b. Dans un goitre multinodulaire : nodules cliniques pouvant correspondre à
i. Zones de parenchyme non fonctionnel ou hyperfonctionnel (avec ou sans hyperthyroïdie)
ii. Fibrose
iii. Kystes colloïdes
iv. Parenchyme malin
4. Goitre compressif
a. S’accompagnant de
i. Dysphonie
ii. Dysphagie
iii. Dyspnée
b. Complications s’installant de façon progressive ou brutale
c. Ces signes étant l’apanage de
i. Goitres nodulaires volumineux
ii. Hémorragies intraparenchymateuse
d. Devant toujours faire craindre une dégénérescence maligne
e. Compression étant une indication formelle à la chirurgie
5. Forme avec hyperthyroïdie
a. Autonomisation au sein d’un goitre multinodulaire : goitre multinodulaire toxique
b. Auto-immunité se greffant sur un goitre homogène ou nodulaire : goitre basedowifié
c. Phénomènes favorisés par l’exposition du goitre à une surcharge iodée
6. Cancer thyroïdien
a. Processus malin devant être systématiquement suspecté en cas de
 i. Augmentation rapide d’un nodule
ii. Apparition de signes de compression
iii. Apparition d’adénopathies cervicales
Objectif 5 (E § goitres 1. Objectif 5 : justifier le traitement médical d’un goitre simple et préciser les modalités de son suivi
simples) 2. Traitement suppressif par la thyroxine
a. Traitement de choix ++
b. Son but étant de freiner la TSH qui est le principal facteur de croissance de la glande
c. L-Thyroxine : cp à 100 µg
d. Levothyrox : cp à 50 et à 100 µg
e. Posologie
i. 100 à 150 µg chez l’adulte jeune
ii. 50-100 µg chez les sujets au-delà de 50 ans
f. TSH
i. Devant être surveillée régulièrement
ii. Pour éviter tout surdosage qui conduirait à une hyperthyroïdie infraclinique
iii. Taux de TSH qui s’abaisse en dessous de la limite inférieure de la normale imposant une réduction de
la dose de Thyroxine
g. Traitement de très longue durée, souvent à vie
h. Traitement permettant
i. Régression partielle ou complète en cas de goitre homogène récent
ii. Stabilisation en cas de goitre ancien avec prévention de la nodularité
iii. Si goitre multinodulaire : stabilisation du goitre ce qui évite
1. Son extension ultérieure
2. Apparition de nouveaux nodules et/ou d’une compression
i. Éléments de surveillance sous traitement médical
i. Clinique
1. Volume
2. Taille des nodules
3. Adénopathies
4. Signes de dysthyroïdie
5. Signes de compression
ii. Paracliniques
1. Échographie

Objectif 6 (E § goitres
simples
Introduction (I E § nodules
thyroïdiens)
Physiopathologie (II E §
nodules thyroïdiens)
2. Dosage de TSH ++
3. Éventuellement, cytoponction répétée de certains nodules
1. Objectif 6 : discuter les indications du traitement chirurgical d’un goitre et assurer la prise en charge postopératoire
2. Traitement chirurgical n’étant indiqué qu’en cas de
a. Goitre plongeant
b. Signes compressifs
c. Suspicion de dégénérescence maligne
i. Augmentation de volume d’un nodule
ii. Apparition de
1. Adénopathies
2. Signes de compression
iii. Cytoponction maligne ou douteuse
d. Certains cas d’hyperthyroïdie après préparation médicale
e. Goitres très volumineux
3. Geste devant être obligatoirement une thyroïdectomie totale → imposer systématiquement un traitement
substitutif à vie en postopératoire
4. Exérèse incomplète conduisant au risque de récidive
1. Nodule thyroïdien : masse située dans la thyroïde qui peut être bénigne ou maligne
2. Très fréquents
3. 2 à 5% de la population générale ayant des nodules palpables
4. Fréquences des nodules thyroïdiens retrouvés à l’échographie chez les personnes non sélectionnés variant de 25 à
50%
5. 50% des sujets âgés de plus de 60 ans ayant des nodules thyroïdiens à l’échographie
6. Fréquence des nodules augmentant avec l’âge
7. Femmes étant plus touchées que les hommes (6 à 7 femmes pour 1 homme)
8. Selon les séries, 3 à 10% des nodules étant cancéreux
9. Risque du cancer constituant la principale préoccupation du médecin et du malade
1. Plusieurs facteurs intervenant dans le développement des nodules thyroïdiens
2. Facteurs thyroïdiens
a. Hétérogénéité physiologique du tissu thyroïdien : qui concerne aussi bien ses capacités prolifératives que
fonctionnelles
b. Facteurs de croissance tissulaires
c. Mutations génétiques pouvant toucher

Circonstances de
découverte (III E § nodules
thyroïdiens)
Démarche diagnostique (IV
E § nodules thyroïdiens)
i. Récepteur à la TSH
ii. Facteurs de signalisation post-récepteurs
3. Facteurs liés aux terrains
a. Âge
i. Influence de l’âge pouvant être expliquée par
1. Accumulation des autres facteurs favorisants
2. Augmentation de la probabilité de les rencontrer
b. Sexe féminin, probablement par le climat oœstrogénique
c. Terrain familial
4. Facteurs d’environnement
a. Radiations ionisantes : accidentelles ou thérapeutiques
b. Carence iodée
c. Alimentation
1. Découverte par le malade lui-même ou son entourage
2. Découverte par le médecin à l’occasion d’un examen
3. Apparition de signes fonctionnels
a. Locaux à type de
i. Gêne
ii. Douleurs cervicales
iii. Dyspnée
iv. Dysphagie
v. Dysphonie
4. Découverte fortuite à l’occasion d’un examen d’imagerie médicale de la région cervicale (échographie, TDM, IRM…)
faite pour autre indication
1. Découverte d’un nodule thyroïdien
a. Imposant une démarche diagnostique, clinique et paraclinique, rigoureuse
b. À la recherche des signes de présomption de malignité qui constituent une indication du traitement
chirurgical
2. Cette démarche reposant sur
a. Interrogatoire
b. Examen clinique du nodule et des aires ganglions cervicales
c. Recherche de
i. Signes de compression des organes de voisinage
 ii. Signes généraux de dysthyroïdie
d. Examens complémentaires dont essentiellement
i. Échographie cervicale
ii. Cytoponction du nodule
iii. Page 89
3. Interrogatoire
a. Renseignements fournis à cette 1ère étape étant d’une grande utilité pour évaluer le risque de malignité d’un
nodule thyroïdien
b. Ce risque étant plus élevé
i. Chez les sujets de sexe masculin
ii. Chez les sujets jeunes (< 20 ans) et les sujets âgés (> 60 ans)
iii. Si antécédents personnels d’irradiation cervicale (radiothérapie ou irradiation accidentelle)
iv. Devant une notion d’augmentation de volume rapide du nodule
c. Signes fonctionnels à rechercher par l’interrogatoire étant de 2 types
i. Signes témoignant d’une certaine agressivité locale et donc d’un risque de malignité plus élevé
comme
1. Douleur
2. Signes de compression
a. Dysphonie par compression trachéale
ii. Signes témoignant d’une sécrétion hormonale excessive
1. Flush
a. Cirses vasomotrices avec bouffées de chaleur et palpitation
b. Associées à une diarrhée
c. Devant faire évoquer un cancer médullaire de la thyroïde
2. Signes d’hyperthyroïdie
a. Généralement rassurant quand à la malignité du nodule
b. Malignité étant exceptionnelle dans ce cas
4. Examen clinique
a. Examen de la région cervicale
i. Devant préciser les caractéristiques cliniques du nodule
ii. Chercher des signes de compression
iii. Palper les aires ganglionnaires
iv. Devant être complété par un examen général à la recherche d’anomalies associées pouvant
 témoigner de
1. Processus malin
2. Ou dysfonction thyroïdienne
b. Caractéristiques du nodule ayant une grande valeur pronostique
i. Nodules bénins
1. Habituellement de petite taille
2. De consistance ferme
3. Mobiles par rapport aux plans superficiels ou profonds
4. Non compressifs
ii. Toute modification de ces caractéristiques devant être faire suspecter la malignité
iii. Signes de présomption de malignité
1. Augmentation de taille du nodule
a. Plus de nodule est gros → plus le risque de malignité est élevé
b. Risque devenant très élevé à partir de 2,5 à 3 cm de grand axe
2. Consistance dure
3. Caractère invasif attesté par la perte de mobilité par rapport aux plans superficiels ou
profonds
4. Compressions des organes de voisinage
a. Dyspnée
b. Dysphagie
c. Dysphonie
d. Présence d’une circulation veineuse collatérale témoignant d’une compression
veineuse
5. Présence d’adénopathies cervicales en particulier jugulo-carotidiennes : important argument
de suspicion de malignité
5. Examens paracliniques
a. Biologie
i. TSH
1. Dosage de la TSH étant demandé si suspicion clinique de dysfonction thyroïdienne
(hypothyroïdie ou hyperthyroïdie)
ii. Calcitonine
1. Sécrétée par les cellules C de la thyroïde
2. Cancer médullaire de la thyroïde
 a. Cancer se développant aux dépens de ces cellules =
b. S’accompagnant d’une augmentation des taux de calcitonine (donc hypocalcémie)
c. Test à la pentagastrine permettant d’amplifier cette hypersécrétion
d. Dosage de la calcitonine étant recommandé si
i. Antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde
ii. Néoplasie endocrinienne multiple
iii. Symptomatologie fonctionnelle évocatrice
b. Imagerie
i. Échographie
1. Permettant
a. Bonne description du nodule
b. Recherche d’autres nodules qui seront aussi bien décrits
2. Renseignements apportés par l’échographie thyroïdienne devant comprendre
a. Dimensions et échostructure des 2 lobes et de l’isthme
b. Nombre de nodules
c. Nature (kystique ou solide) de chaque nodule
d. Dimensions de chaque nodule
e. Description des limites (bien définies ou floues) de chaque nodule
f. Vascularisation de chaque nodule
g. Présence ou non de micro-calcification dans chaque nodule
h. Présence ou non d’adénopathies cervicales et sa description
ii. Scintigraphie
1. N’étant plus un examen systématique
2. Son indication étant actuellement réduite aux nodules accompagnés de signes cliniques ou
biologiques d’hyperthyroïdie (TSH basse) (cf. cours hyperthyroïdie)
3. Nodules chauds (ou hyperfixants) étant exceptionnellement malins
c. Cytologie
i. Actuellement l’examen de plus recommandé dans l’exploration d’un nodule thyroïdien
ii. Ponction du nodule étant faite avec une aiguille fine sous contrôle échographique
iii. Examen cytologique du prélèvent étant fait par un anatomopathologiste expérimenté
iv. 4 types de conclusions étant possibles
1. Bénin probable
2. Malin

Formes 1. Nodules bénins
anatomopathologiques (V E
§ nodules thyroïdiens) 2. Cancers
3. Douteux
4. Non interprétable
a. Adénomes folliculaires : formes les plus fréquentes des nodules thyroïdiens
a. Carcinome papillaire
i. Cancer le plus fréquent (70 à 90% des cancers de la thyroïde)
ii. Ayant le meilleur pronostic
iii. Métastasant essentiellement par voie lymphatique aux ganglions cervicaux en 1 er lieu
iv. Caractérisé sur le plan histologique par
1. Son architecture papillaire
2. Aspect en verre dépoli de noyaux cellulaires (cf. cours ana-path)
b. Carcinome vésiculaire
i. Représentant 5 à 15% des cancers thyroïdiens
ii. Son pronostic étant moins bon que celui du cancer papillaire
iii. Métastasant essentiellement par voie sanguine vers les poumons, le foie et l’os
iv. Sur le plan histologique
1. Tumeur se développant par des cellules folliculaires
2. Différant du cancer papillaire par
a. Absence de l’architecture papillaire
b. Absence des caractéristiques nucléaires des cancers papillaires
v. Diagnostic de malignité étant signé par l’envahissement capsulaire ou vasculaire qui la différence des
adénomes vésiculaires bénins (cf. cours ana-path)
c. Carcinome médullaire de la thyroïde
i. Développé aux dépens des cellules C de la thyroïde
ii. Sécrétant la calcitonine
iii. Rare
iv. Représentant 4 à 8% des cancers thyroïdiens
v. Tumeur
1. Non encapsulée
2. Très lymphophile
3. Caractérisée par un stroma amyloïde
vi. Certaines formes de ces cancers

Conduite thérapeutique et 1. Absence de présomption de malignité
suivi (VI E § nodules
thyroïdiens)
1. Étant familiales
2. Rentrant dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples
vii. Formes familiales étant le plus souvent multifocales
d. Carcinome peu différencié
e. Carcinome indifférencié ou anaplasique
i. Rare
ii. De très mauvais pronostic
iii. Avec une évolution rapidement fatale (en quelques semaines ou mois)
iv. Touchant essentiellement les sujets âgés
v. Nodule souvent
1. Volumineux
2. Dur
3. Adhérent
4. Compressif
f. Autres tumeurs
i. Tumeurs non épithéliales
ii. Lymphomes
iii. Tumeurs secondaires (métastases)
a. Traitement médical
b. Traitement freinateur par hormone thyroïdienne
i. Lévothyroxine (L-Thyroxine®, Lévothyrox®)
1. Administrée par voie orale
2. Sous forme de comprimé
3. À la dose de 50 à 100 µg/j
4. En ciblant un taux de TSH dans les limites inférieures de la normale
ii. But de ce traitement : obtenir une réduction de la taille du nodule voire sa disparition
c. Suivi de ces patients
i. Étant
1. Clinique
2. Biologique
3. Échographique
4. Cytologique
 ii. Ayant pour but de
1. Évaluer la réponse au traitement
2. Dépister l’apparition d’élément de suspicion de malignité
iii. Examen clinique
1. Apprécier les modifications de la taille du nodule
2. Rechercher l’apparition de
a. Signes de compression
b. Signes de thyrotoxicose
c. Adénopathie cervicale
iv. Dosage de la TSH permettant de
1. Ajuster la dose de lévothyroxine
2. Dépister un éventuel passage à l’hyperthyroïdie
v. Échographie permettant de
1. Mieux apprécier l’évolution volumétrique du nodule
2. Rechercher l’apparition de signes de malignité ou d’adénopathie cervicale
d. Évolution : 3 possibilités évolutives
i. 1ère : évolution favorable avec disparition ou diminution de la taille du nodule
ii. 2ème : passage à l’hyperthyroïdie
1. Causes
a. Surdosage en lévothyroxine
b. Cause d’hyperthyroïdie, le plus souvent une sécrétion autonome d’hormone
thyroïdienne par le nodule
2. Pour distinguer entre ces 2 éventualités
a. Arrêter le traitement pendant 2 à 4 semaines avant de réévaluer l’état hormonal du
patient
b. Dans le premier cas (surdoage en lévothyroxine)
i. Hyperthyroïdie disparaissant après arrêt du traitement
ii. Reprendre le traitement hormonal avec des doses plus faibles
c. Dans le deuxième cas (autres causes d’hyperthyroïdie)
i. Hyperthyroïdie persistant
ii. Chercher son étiologie et la traiter en fonction (cf. chapitre hyperthyroïdie)
iii. 3ème : augmentation de la taille du nodule ou apparition de signes cliniques, biologiques,
échographiques ou cytologiques en faveur de la malignité → traitement chirurgical indiqué

Introduction (E §
hyperparathyroïdies)
Justifier la pratique d’une
calcémie dans un bilan
systématique et devant des
signes non spécifiques (I E §
hyperparathyroïdies)
2. Présence d’arguments en faveur de la malignité
a. Traitement chirurgical
b. Lobo-ishthmectomie du côté du nodule faite en 1er lieu, suivi d’un examen anatomopathologique
extemporané
c. Nodule histologiquement bénin
i. Intervention arrêtée
ii. Malade pouvant être mis en postopératoire sous traitement hormonal pour éviter le développement
de nouveaux nodules sur le lobe restant
d. Nodule malin
i. Intervention complétée par
1. Thyroïdectomie totale
2. Curage ganglionnaire
ii. Prise en charge postopératoire basée sur une radiothérapie complémentaire avec
1. Iode radioactif
2. Traitement hormonal freinateur
3. Suivi carcinologique spécialisé
1. Définition : hypersécrétion de parathromone
2. Pouvant être
a. Primaire autonome inappropriée à la calcémie
b. Secondaire à une hypocalcémie (parathormone étant une hormone hypercalcémiante)
3. Expression clinique de cette affection
a. Variable allant des formes asymptomatiques aux formes compliquées
b. Fonction de
i. Terrain
ii. Durée de la maladie
4. Pronostic
a. Surtout lié aux manifestations osseuses ou rénales
b. Pouvant mettre en jeu aussi bien le pronostic fonctionnel que vital
1. Excès de parathormone →
a. Déminéralisation osseuse
b. Augmentation de l’absorption digestive et de la réabsorption rénale du calcium
2. → augmentation progressive de la concentration plasmatique du calcium
3. Avant même que les signes spécifiques (osseux et rénaux) de la maladie ne soient évidents → hypercalcémie pouvant

Réunir, devant une
hypercalcémie, les
éléments cliniques et
paracliniques en faveur du
diagnostic
d’hyperparathyroïdie
primaire (II E §
hyperparathyroïdies)
Évoquer le diagnostic
hyperthyroïdie primaire
devant des manifestatons
osseuses et/ou rénales (III E
hyperparathyroïdies)
se traduire par des signes non spécifiques ou mêmes rester asymptomatique
4. Manifestations du syndrome hypercalcémique ne survenant que lorsque la calcémie dépasse 110 voire 120 mg/l →
a. Demander une calcémie au moindre doute
b. Expliquer la fréquence croissante des formes asymptomatiques d’hyperparathyroïdie (dosage systématique
de la calcémie)
1. Devant une hypercalcémie, devant faire évoquer l’hyperparathyroïdie, l’absence de
a. Contexte néoplasique
b. Prise médicamenteuse
c. Signes den faveur de
i. Granulomateuse
ii. Autre affection hypercalcémiante (page 92)
2. Hyperparathyroïdie primaire
a. Hypercalcémie
b. Associée à
i. Hypercalciurie
ii. Hypophosphorémie
3. Hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance rénale chronique : phosphorémie augmentée
4. Dosage de la parathormone
a. Confirmer le diagnostic en mettant une élévation de la parathormone
b. En présence d’une calcémie augmentée ou à la limite supérieure de la normale → signer le diagnostic
d’hyperparathyroïdie
1. Manifestations osseuses
a. Atteinte secondaire à l’hyperparathyroïdie
i. Pouvant s’exprimer par une ostéite fibro-kystique
ii. Qui est l’expression la plus spécifique mais rare car témoin d’une longue évolutivité
b. Pouvant se révéler par
i. Douleurs osseuses
ii. Tuméfactions osseuses
iii. Fractures spontanées
c. Bilan radiologique
i. Devant comporter les Rx de
1. Crâne
2. Mains
 3. Thorax
4. Rachis
5. Bassin
ii. Pouvant mettre en évidence
1. Déminéralisation osseuse diffuse
2. Amincissement cortical
3. Lacunes sous-périostées
4. Géodes ou kystes
5. Tumeurs soufflant la corticale
6. Chondrocalcinose (calcifications des cartilages articulaires)
iii. Ailleurs : ostéoporose diffuse évaluée par
1. Radio standard
2. Ou ostéodensitométrie
iv. Signes biologiques
1. Augmentation des phosphatases alcalines
2. Augmentation de l’hydroxyprolinurie
3. → 2 marqueurs de l’hyperactivité osseuse
2. Manifestations rénales
a. Hypercalcémie secondaire à l’excès de parathormone →
i. Polyurie osmotique
ii. Apparition d’une lithiase rénale
1. Caractérisée par des calculs
a. Bilatéraux
b. Récidivants
c. Radio-opaques (calciques)
2. Pouvant s’exprimer par des coliques néphrétiques
3. Se compliquant d’infections urinaires
iii. Dépôts calciques au niveau du parenchyme rénal = néphrocalcinose
b. Ces différentes atteintes pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique
c. Découverte d’une hypercalcémie
i. Dont la recherche est impérative au cours de ces différentes manifestations
ii. Devant faire évoquer une hyperparathyroïdie
Rechercher les autres 1. En plus des manifestations osseuses et rénales, hyperparathyroïde pouvant s’accompagner de
atteintes susceptibles de
s’observer en cas
d’hyperthyroïdie (IV E §
hyperparathyroïdies)
Énumémer les étiologies
d’une hyperparathyroïdie
primaire (V E §
hyperparathyroïdies)
Connaître les modalités
thérapeutiques d’une
hyperparathyroïdie et leurs
conséquences possibles (VI
E § hyperparathyroïdies)
a. Atteinte digestive
i. Ulcère
ii. Pancréatite
b. Atteinte cardiovasculaire
i. HTA
1. Fréquente
2. Pouvant être secondaire
a. Soit à l’atteinte de la paroi artérielle (hypercalcémie)
b. Soit à l’atteinte rénale
ii. Raccourcissement de l’espace QT à l’ECG
2. Hyperparathyroïdie primaire pouvant être
a. Familiale
b. Et/ou s’intégrer dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples
i. Type 1 hyperparathyroïdie + tumeur hypophysaire + tumeur pancréatique
ii. Type 2 hyperparathyroïdie + cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocytome
1. Adénome : tumeur bénigne touchant une seule glande
2. Hyperplasie des 4 parathyroïdes
3. Carcinome exceptionnel
1. Traitement d’une hyperparathyroïdie confirmée
a. Chirurgical que la lésion cervicale soit identifiée ou pas en préopératoire
b. Consistant en
i. Ablation d’une parathyroïde en cas d’adénome
ii. Ablation de 3 parathyroïdes et la moitié de la 4 ème en cas d’hyperplasie
2. Risque postopératoire immédiat
a. Représenté par l’hypocalcémie transitoire liée à la mise au repos prolongée du tissu parathyroïdien du tissu
parathyroïdien sain
b. Cette hypoparathyroïdie pouvant être définitive si
i. Exérèse large
ii. Lésion vasculaire
3. Plus tard, pronostic restant menacé par
a. Possibilité d’une récidive
b. Survenue d’une autre néoplasie endocrinienne
Définitions (E § 1. Hypocorticisme (ou insuffisance surrénalienne) : déficit en hormones de la corticosurrénale
insuffisances a. Cortisol
surrénaliennes) b. Et/ou aldostérone
c. Et/ou androgènes
2. Insuffisance surrénalienne pouvant être
a. Primaire en rapport avec une atteinte directe des surrénales
i. Le plus souvent d’une atteinte tuberculeuse ou auto-immune
ii. C’est la maladie d’Addison
b. Secondaire en rapport avec un manque de stimulation hypophysaire (déficit en ACTH) = insuffisance
corticotrope
3. Maladie caractérisée, sur le plan évolutif, par 2 formes cliniques
a. Insuffisance surrénalienne lente d’installation progressive
b. Insuffisance surrénalienne aiguë : urgence médicale
Objectif 1 (E § insuffisance 1. Objectif 1 : réunir les éléments cliniques et paracliniques faisant évoquer le diagnostic d’une insuffisance
surrénalienne lente § surrénalienne lente
insuffisances 2. Manifestations cliniques de l’insuffisance surrénalienne lente
surrénaliennes) a. Asthénie physique s’accentuant au cours de la journée
b. Amaigrissement
c. Anorexie
d. Troubles digestifs : dont la présence devant faire craindre la survenue d’une décompensation aiguë
i. Nausées
ii. Vomissement
iii. Douleurs abdominales
e. Hypotension artérielle
i. Avec surtout, hypotension orthostatique : chute de la TA systolique avec 20 mmHg ou plus au
passage à l’orthostatisme
ii. Pouvant être ressentie par le malade comme un malaise qui survient au passage en position debout
f. Hyperpigmentation ou mélanodermie
i. Pigmentation brune (bronzage) diffuse prédominant aux
1. Zones découvertes (exposées au soleil)
2. Zones normalement pigmentées
a. Aréoles mammaires
b. Organes génitaux externes

Objectif 2 (E § insuffisance
surrénalienne lente §
insuffisances
surrénaliennes)
Objectif 3 (E § insuffisance
surrénalienne lente §
insuffisances
surrénaliennes)
3. Plis de flexion des mains et des doigts
4. Zones de frottement
a. Bretelles
b. Ceintures
5. Cicatrices
ii. Au niveau de la muqueuse buccale
1. Siège
a. Langue
b. Gencives
c. Faces internes des joues et des lèvres
2. Hyperpigmentation formant des tâches ardoisées
iii. Au niveau des ongles, formant des stries longitudinales hyperpigmentées
3. Manifestations paracliniques de l’insuffisance surrénalienne lente
a. Tendance à l’hyponatrémie et à l’hyperkaliémie avec une natriurèse conservée
b. Tendance à l’hypoglycémie
c. Anémie avec hyperéosinophilie
d. Petit cœur en goute à la Rx thorax
1. Objectif 2 : confirmer le diagnostic d’une insuffisance surrénalienne
2. Test au Synacthène® rapide
a. ACTH synthétique
b. Test reposant sur le principe qu’une surrénale normale répondant à l’injection d’ACTH par une augmentation
de la sécrétion du cortisol
c. Réponse insuffisante confirmant l’insuffisance surrénalienne
1. Objectif 3 : différencier une insuffisance surrénalienne primaire d’une insuffisance surrénalienne secondaire
2. Par la clinique
a. Origine hypothalmo-hypophysaire de l’insuffisance surrénalienne devant être évoqué devant
i. Absence de la mélanodermie
1. Remplacée par une dépigmentation
2. Devant faire évoquer l’origine centrale
3. Cependant, mélanodermie pouvant manquer dans certaines formes d’insuffisance
surrénalienne primaire d’installation rapide (exemple : hémorragie surrénalienne)
ii. Association à d’autres signes d’hypopituitarisme
3. Par la biologie

Objectif 4 (E § insuffisance
surrénalienne lente §
insuffisances
surrénaliennes)
a. Dosage du cortisol couplé au dosage de l’ACTH à 8 heures
i. Insuffisance surrénalienne primaire
1. Taux de cortisol bas
2. Taux de l’ACTH élevé
ii. Insuffisance surrénalienne secondaire
1. ACTH effondré
2. Cortisol effondré
1. Objectif 4 : rechercher l’étiologie d’une insuffisance surrénalienne primaire lente
2. Rechercher l’étiologie d’une insuffisance surrénalienne primaire lente
a. Étiologies les plus fréquentes
i. Atteinte tuberculeuse des surrénales
ii. Atrophie auto-immune des surrénales
b. Autres étiologies étant beaucoup plus fréquentes comme
i. Atteintes
1. Inflammatoires
2. Infiltratives
3. Infectieuses
ii. Métastases
c. Atteinte tuberculeuse des surrénales
i. Cause la plus fréquente dans notre pays
ii. Touchant aussi bien l’homme que la femme
iii. Devant être recherchée chez tout malade atteint d’insuffisance surrénalienne
1. Recherche des antécédents de tuberculose
2. Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
3. Recherche de BK dans les crachats et les urines
4. Rx du thorax
iv. Rx de l’abdomen sans préparation (ASP) : images de calcifications des surrénales
v. Tomodensitométrie : surrénales
1. Augmentées de taille ou nodulaires
2. S’atrophiant avec l’évolution
d. Atrophie corticale des surrénales d’origine auto-immune
i. Caractérisée par un terrain et un contexte particulier
ii. Femme jeune

Objectif 5 (E § insuffisance
surrénalienne lente §
insuffisances
surrénaliennes)
iii. Association à d’autres pathologies auto-immunes en particuliers endocriniennes dont notamment
1. Atteintes thyroïdiennes
a. Thyroïdite de Hashimoto
b. Malade de Basedow
2. Diabète de type 1
iv. Présence d’auto-anticorps anti-surrénale
3. Rechercher l’étiologie d’une insuffisance surrénalienne secondaire
a. Atteintes hypothalamo-hypophysaires
i. Insuffisance corticotrope s’intégrant en général dans une insuffisance plus globale touchant un ou
plusieurs autres axes hypothalmo-hypophysaires (thyréotrope, gonadotrope…)
ii. Devant faire rechercher en particulier une atteinte tumorale
b. Corticothérapie au long cours
i. Pouvant freiner l’axe corticotrope et mettre au repos les surrénales
ii. À l’arrêt de ce traitement →
1. Insuffisance surrénalienne aiguë pouvant survenue
2. Règle : ne pas arrêter brutalement une corticothérapie de longue durée
1. Objectif 5 : planifier la prise en charge d’une insuffisance surrénalienne lente
2. Traitement substitutif
a. À vie
b. Qui doit assurer
i. Besoins de base
ii. Besoins lors des situations aiguës
1. États de stress
2. Infections
3. Hydrocortisone (cp à 10 mg)
a. 20 à 30 mg/jour
i. 2/3 de la dose le matin
ii. 1/3 vers 17 heures
b. Ces doses devant être doublées en cas de
i. Stress
ii. Infection
iii. Autres maladies
iv. → pour éviter une décompensation aiguë

Insuffisance surrénalienne
aiguë (E § insuffisances
surrénaliennes)
Objectif 6 (E § insuffisance
surrénaienne aiguë §
insuffisances
surrénaliennes)
4. Fluorohydrocortisone (cp à 50 et à 100 µg) : 50 à 200 µg/jour en une seule prise
5. Éducation du patient et de son entourage qui doivent savoir qu’il faut
a. Augmenter les doses d’hydrocortisone en cas de
i. Stress
ii. Infection
iii. Autres maladies
b. Passer à la voie intramusculaire en cas de
i. Vomissement
ii. Impossibilité d’utiliser la voie orale
c. Ne jamais arrêter le traitement substitutif par hydrocortisone
d. Porter une carte d’Addonien mentionnant
i. La maladie
ii. Son traitement
iii. La conduite à tenir en cas d’urgence
iv. Personnes à prévenir
e. Éviter
i. Restriction sodée
ii. Diurétiques
iii. Laxatifs
1. Urgence médicale qui met en jeu le pronostic vital
1. Objectif 6 : reconnaître les circonstances de survenue d’une insuffisance surrénalienne aiguë
2. Chez l’insuffisant surrénalien connu (insuffisance surrénalienne primaire décompensée)
a. Arrêt du traitement substitutif volontaire ou involontaire
b. Augmentation des besoins en glucocorticoïde non compensée par l’augmentation des doses du traitement
substitutif → circonstances
i. Maladies intercurrentes (infectieuses ou autres)
ii. Interventions chirurgicales
iii. Accouchement
iv. Traumatismes
v. Toute agression de l’organisme / un stress
3. Chez un sujet à surrénale antérieurement saines

Objectif 7 (E § insuffisance
surrénaienne aiguë §
insuffisances
surrénaliennes)
a. Atteintes surrénaliennes aiguës
i. Hémorragies
ii. Accidents thromboemboliques des surrénales
b. Rencontrés le souvent dans
i. Atteintes septicémiques graves
ii. Coagulatrices
iii. En postopératoire
1. Objectif 7 : suspecter le diagnostic d’une insuffisance surrénalienne aiguë chez un patient présentant des troubles
digestifs et un collapsus
2. Chez une insuffisant surrénalien méconnu, donc non traité : tableau pouvant simuler une urgence abdominale
chirurgicale
3. Signes fonctionnels
a. Douleurs abdominales
b. Nausées
c. Vomissements
d. Asthénie
4. Signes physiques
a. Déshydratation
b. Hypotension artérielle : collapsus voire état de choc
c. Fièvre
d. Examen abdominal
i. Souvent normal
ii. Contrastant avec l’intensité des signes fonctionnels digestifs
e. Mélanodermie
i. Allant orienter le diagnostic si présente
ii. Manquant dans les cas où l’insuffisance surrénalienne est
1. Connue et traitée : interrogatoire révélant cette notion d’insuffisance surrénalienne
2. Origine hypophysaire : mélanodermie remplacée par une dépigmentation avec parfois
d’autres signes d’hypopituitarisme
3. Installation récente et rapide : contexte de survenue devant faire évoquer le diagnostic
4. Secondaire à l’arrêt d’une corticothérapie
5. Signes biologiques
a. Essentiellement, qui vont renforcer la suspicion clinique du diagnostic

Objectif 8 (E § insuffisance
surrénaienne aiguë §
insuffisances
surrénaliennes)
i. Hyponatrémie
ii. Hyperkaliémie
iii. Hypoglycémie
b. Autres signes pouvant être notés
i. Baisse des réserves alcalines
ii. Hypochlorémie
6. Signes radiologiques
a. Petit cœur sur la Rx du thorax
b. Pouvant exister et allant alors renforcer la suspicion du diagnostic
i. Images de séquelles de tuberculose sur la Rx du thorax
ii. Calcifications surrénales sur la Rx de l’abdomen sans préparation
1. Objectif 8 : commencer la réanimation d’un patient en insuffisance surrénalienne aiguë
2. Dés la suspicion du diagnostic → réanimation dans une unité de soins intensifs s’imposant avant même la
confirmation du diagnostic
3. Toutefois, on peut
a. Commencer par faire les prélèvements sanguins nécessaires à la confirmation du diagnostic
b. Commencer la réanimation sans attendre les résultats
4. Ces examens consistant en un prélèvement sanguin pour dosage du cortisol et éventuellement de l’ACTH
5. Traitement
a. Basé sur
i. Correction du déficit glucorticoïdes et minéralocorticoïde
ii. Réhydratation
b. Glucocorticoïdes
i. Hémisuccinate d’hydrocortisone
ii. Injections intramusculaires ou intraveineuses de 50 à 100 mg toutes les 6 heures (200 à 400 mg/jour)
c. Minéralocorticoïde : Syncortil® 10 mg toutes les 12 à 24 heures
d. Réhydratation
i. Perfusion de 4 à 6 litres/24 heures de
1. Sérum glucosé à 5% avec 4 à 6 g/l de NaCl
2. Ou solution de NaCl à 9‰ (sérum physiologique)
e. Ultérieurement, si état du malade stabilisé
i. Dose de Glucocorticoïde sera réduite de moitié chaque jour
ii. Pour aboutir à la dose d’entretien (15 à 30 mg/jour)

Introduction (E § HTA
d’origine surrénalienne)
Physiopathologie (I E § HTA
d’origine surrénalienne)
6. Traitement préventif de l’insuffisance surrénalienne aiguë étant basé sur l’éducation du patient et de son entourage
(voir objectif 5)
1. HTA étant dite surrénalienne quand elle est secondaire à une hypersécrétion hormonale d’origine surrénalienne
2. Représentant 10% des causes d’HTA
3. Étant important de suspecter l’origine surrénalienne d’une HTA devant la présence de signes cliniques ou
paracliniques évocateurs
4. Formes chirurgicalement curable
1. HTA pouvant être secondaire à
a. Excès de catécholamines
b. Augmentation de l’activité minéralocorticoïde
2. Excès de catécholamines
a. Excès de noradrénaline, par un effet α stimulant allant entraîner
i. Vasoconstriction artérielle et veineuse
ii. Élévation de la pression artérielle
b. Élévation de l’adrénaline par un effet α et β
i. Outre ses effets vasculaires
ii. Effet inotrope et chronotrope positif
c. Hypersécrétion permanente de catécholamine → HTA permanente
d. Sécrétion intermittente → HTA paroxystique
3. Augmentation de l’effet minéralocorticoïde
a. Pouvant être dû à
i. Excès d’aldostérone ou de l’un de ses précurseurs actifs tel que le déoxycorticostérone (DOC)
ii. Excès de glucocorticoïde (cortisol) qui va se fixer sur le récepteur minéralocorticoïde
iii. Excès de l’activité minéralocorticoïde →
1. Augmentation de la réabsorption de sodium au niveau de
a. Tube contourné distal
b. Tube collecteur du rein
c. → hypervolémie
2. Augmentation de l’élimination de potassium et d’ions H⁺ → hypovolémie et alcalose
b. Étant responsables de l’HTA
i. Hypervolémie
ii. Augmentation de la sensibilité vasculaire à
1. Angiotensine II

Quand faut-il penser à une 1. Évoquer une cause surrénalienne de l’HTA devant
HTA surrénalienne ou
circonstances de
découverte (II E § HTA
d’origine surrénalienne)
Étiologies (III E § HTA 1. Phéochromocytome
d’origine surrénalienne)
2. Catécholamines
a. Âge < 45 ans
b. HTA sévère ou résistante au traitement médical (3 antihypertenseurs dont 1 diurétique)
c. Antécédents familiaux ou personnels de
i. Tumeur surrénalienne
ii. Hyperparathyroïdie primaire
iii. Carcinome médullaire de la thyroïde (évoquant une néoplasie endocrinienne multiple)
d. Signes cliniques
i. HTA paroxystique
ii. Triade de Ménard
iii. Diabète avec amaigrissement récent
iv. Signes d’hypercorticisme
v. Paresthésies
vi. Crampes
e. Tumeur surrénalienne
a. Représentant 0,4-1% des cas d’HTA
b. Maladie grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital de façon imprévisible
c. Tumeur produisant des catécholamines
d. Développée à partir des cellules chromaffines habituellement médullo-surrénaliennes
e. Extra-surrénalien dans 10% des cas (appelé aussi paragangliome)
f. Pouvant être
i. Sporadique
ii. Familial (20%) dans le cadre de
1. Néoplasie endocrinienne multiple
2. Maladie de Van Hipple Lindau
3. Neurofibromatose
iii. Familial isolé
g. Bilatéral dans 10% et malin dans 7% des cas
h. Clinique
i. HTA permanente ou paroxystique
ii. Pics hypertensifs associé à une symptomatologie paroxystique
 1. D’apparition brutale
2. D’une durée de quelques minutes
3. Faite d’une symptomatologie variée selon les sujets
a. Triade de Ménard
i. Très suggestive de phéochromocytome chez un hypertendu
ii. Céphalées
iii. Palpitations
iv. Sueurs
b. Paresthésies
c. Vertiges
d. Anxiété
e. Sensation de mort imminente
f. Convulsions
g. Œdème aigu du poumon
h. Accident vasculaire cérébral
iii. Pouvant orienter vers le phéochromocytome
1. Hypotension orthostatique
2. Amaigrissement récent
3. Diabète récent sans surcharge pondérale
i. Confirmation
i. Par la mise en évidence d’un excès de catécholamines ou de leurs métabolites dans le sang ou dans
les urines
ii. S’agissant de
1. Catécholamines plasmatiques ou urinaires
a. Adrénaline
b. Noradrénaline
c. Dopamine
2. Dérivés méthoxylés
3. Métanéphrines plasmatiques ou urinaires de 24 heures
a. Métadrénaline
b. Normetadrénaline
c. Métoxythyramine
j. Localisation
 i. Après confirmation hormonale → imagerie par tomodensitométrie ou imagerie par résonance
magnétique
1. Localiser la tumeur
2. Sa taille étant de plus de 3 cm
3. Son aspect étant hétérogène
ii. Scintigraphie au MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine marquée à l’iode 123) utile pour
1. Diagnostic des phéochromocytomes
a. Ectopiques
b. Multiples
2. Métastases
k. Traitement
i. Chirurgical (surrénalectomie) après une bonne préparation médicale visant à
1. Bloquer les récepteurs α (par un α-bloquant) et β (β-bloquant)
2. Contrôler la pression artérielle
3. Éventuelle hypokaliémie ou hyperglycémie associées
ii. Au cours de l’intervention :
1. Risque de
a. Pics hypertensif
b. Trouble du rythme
c. Collapsus
2. → devant être pris en charge par une équipe expérimentée et habituée à cette pathologie
faite de
a. Endocrinologue
b. Chirurgie
c. Anesthésiste
l. Évolution
i. Symptomatologie paroxystique disparaissant
ii. HTA guérie dans 70% des cas
iii. Patient
1. Devant être contrôlé en postopératoire par des dosages hormonaux à la recherche d’une
persistance de la maladie
2. Puis suivi annuellement vu le risque de récidive
2. Syndrome de Cushing
a. Dû à un excès de glucocorticoïdes
i. Soit d’origine endogène (excès de production par les surrénales)
ii. Iatrogène (corticothérapie à dose supra-physiologique et prolongée)
b. Syndrome de Cushing endogène
i. Très rare
ii. Son incidence étant de 10 cas/million d’habitants/an
iii. Maladie grave responsable d’une surmortalité cardiovasculaire
c. Physiopathologie : excès de production de glucocorticoïdes par les surrénales pouvant être dû à
i. Pathologie surrénalienne
1. Syndrome de Cushing étant alors dit non ACTH-dépendant
2. S’agissant alors de
a. Tumeur surrénalienne
i. Bénigne : ne produit que du cortisol
ii. Maligne : produisant aussi des minéralocorticoïdes et des androgènes
b. Hyperplasie macronodulaire bilatérale
c. Dysplasie micronodulaire bilatérale
ii. Excès d’ACTH
1. Pouvant être d’origine
a. Hypophysaire : adénome hypophysaire à ACTH
b. Ectopique
i. Carcinome bronchique
ii. Tumeur carcinoïde pulmonaire ou digestive
2. Syndrome de Cushing étant alors dit ACTH-dépendant
d. Clinique
i. Prise de poids de répartition facio-tronculaire
1. Visage arrondi
2. Nuque de bison
3. Comblement des creux sus-claviculaires
4. Abdomen proéminant
ii. Membranes graciles avec amyotrophie → faiblesse musculaire (signe du tabouret)
iii. Signes cutanés fréquents
1. Érythrose du visage
2. Vergetures pourpres et larges au niveau de
 a. Abdomen
b. Flancs
c. Racine des membres
3. Peau fine fragile
4. Ecchymoses aux points de ponction veineuse et au moindre traumatisme
5. Hirsutisme chez la femme
iv. HTA présente dans 80% des cas
v. Troubles gonadiques
1. Troubles des règles chez la femme
2. Chez l’homme
a. Baisse de la libido
b. Troubles érectiles
vi. Troubles psychiques à type de
1. Insomnie
2. Dépression
3. Anxiété
vii. Accidents thromboemboliques
viii. Perte minérale osseuse (ostéopénie ou ostéoporose)
e. Biologie non spécifique
i. Hyperglycémie
ii. Dyslipidémie mixte
iii. Hypokaliémie (dans les formes sévères)
f. Confirmation
i. Élévation du cortisol libre urinaire des 24 heures
ii. Ou absence de freinage lors du test de freination standard ou test de Liddle
1. 0,5 mg de Dexaméthasone toutes les 6 heures pendant 2 jours
2. Puis dosage de la cortisolémie le 3ème jour à 8 heures
3. Cortisolémie restant > 20 ng/ml
g. Diagnostic étiologique
i. Après confirmation du diagnostic de syndrome de Cushing → dosage de l’ACTH étant réalisé afin
d’orienter vers l’étiologie : ACTH ou non ACTH dépendante
ii. Syndrome de Cushing ACTH dépendant
1. Visualisation d’un adénome hypophysaire à l’IRM orientant le diagnostic de maladie de
 Cushing (adénome hypophysaire à ACTH)
2. Absence d’adénome à l’IRM faisant rechercher une sécrétion paranéoplasique d’ACTH par
une tumeur
a. Pulmonaire
b. Pancréatique
c. Thymique
iii. Si ACTH freinée, TDM surrénalienne permettant de rechercher la tumeur en cause
1. Adénome cortisolique : bénin
2. Cortico-surrénalome : malin
h. Traitement
i. Chirurgical
1. En fonction de l’étiologie
2. Après préparation médiale visant à équilibrer
a. Pression artérielle
b. Hyperglycémie
c. Hypokaliémie
d. Éventuellement, hypercortisolémie
i. Pronostic : dépendant de
i. Étiologie bénigne ou maligne
ii. Qualité du geste opératoire
3. Hyperaldostéronisme primaire
a. Cause la plus fréquente d’HTA surrénalienne
b. Hypersécrétion d’aldostérone relativement indépendante de la rénine
c. Dû à
i. Adénome surrénalien dans un tiers des cas
ii. Hyperplasie bilatérale de la glomérulée dans les 2/3 des cas
iii. Exceptionnellement, carcinome surrénalien
d. Clinique
i. HTA étant associée à des signes cliniques
1. En rapport avec l’hypokaliémie
a. Asthénie
b. Syndrome polyuro-polydipsique
2. En rapport avec l’alcalose
 a. Hyperexcitabilité neuromusculaire
i. Paresthésies
ii. Crampes
iii. Crises de tétanie
b. À l’examen : signe de Trousseau
e. Examens paracliniques non spécifiques
i. Kaliémie < 3,9 mEq/l
1. Devant être dans de bonnes conditions
a. En dehors d’un traitement
i. Diurétique
ii. Interférant avec le système rénine-angiotensine
b. Sans garrot
c. Tube devant être rapidement techniqué
2. Cette hypokaliémie étant associée à
a. Alcalose (bicarbonates > 30 mEq/l)
b. Hyperkaliurèse > 30 mEq/24 heures
3. Rechercher à l’ECG des signes d’hypokaliémie
a. Onde T aplatie ou négative
b. Sous-décalage de ST
c. Onde U
d. Trouble du rythme
f. Confirmation
i. Diagnostic d’hyperladostéronisme étant retenu sur
1. Taux d’aldostéronémie élevés
2. Rapport aldostérone/rénine élevé
ii. Ces dosages hormonaux devant être faits dans des conditions strictes
1. Sous régime normo-sodé
2. Après correction de l’hypokaliémie
3. Après arrêt des médicaments interférant avec les dosages
a. Diurétiques notamment la Spironolactone
b. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
c. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA2)
d. β-bloquants
 4. Le matin
5. À jeun
6. Après 1 heure de décubitus
g. Diagnostic étiologique
i. Après confirmation du diagnostic → enquête étiologique sera démarrée
ii. Reposant sur
1. Tomodensitométrie des surrénales
2. Scintigraphie surrénalienne à l’iodo-cholestérol
3. Cathétérisme des veines surrénaliennes
a. Avec dosage de l’aldostérone et du cortisol à la recherche d’un gradient droite-
gauche
b. Examen de référence
h. Traitement
i. Traitement de l’adénome et du carcinome
1. Chirurgical
2. Après préparation médicale visant à équilibrer la pression artérielle et la kaliémie par
a. Spironolactone
b. Éventuellement, d’autres antihypertenseurs
c. Apport en potassium
ii. Traitement de l’hyperplasie
1. Médical
2. À vie
3. À base de spironolactone
i. Évolution
i. Résection de l’adénome permettant
1. Disparition de l’hypokaliémie dans tous les cas
2. Amélioration ou guérison de l’HTA dans la moitié des cas
3. Ce d’autant que le sujet est jeune et que l’HTA est récente
4. Autres hyperminéralocorticismes
a. Hyperplasie congéitale des surrénales par bloc enzymatique surrénalien en 11 β-hydroxylase
i. Accumulation de déoxycorticostérone (DOC) étant responsable d’un tableau
d’hyperminéralocorticisme avec HTA et hypokaliémie
b. Tumeur surrénalienne à déoxycorticostérone (DOC) : exceptionnelle
Diagnostic différentiel (IV E
§ HTA d’origine
surrénalienne)
Conclusion (V E § HTA
d’origine surrénalienne)
Introduction (I E §
hypopituitarismes)
1. Devant une HTA sévère ou restante ou concernant un sujet jeune
a. Évoquer les autres causes d’HTA secondaires
b. HTA d’origine vasculaire
i. Coarctation de l’aorte
ii. Sténose de l’artère rénale
c. HTA d’origine rénale
i. Néphropathie glomérulaire
ii. Polykystose rénale
2. Devant une HTA associée à une hypokaliémie
a. Évoquer en 1er lieu une fuite urinaire de K⁺ chez un hypertendu (HTA essentielle) par
i. Prise de diurétique
ii. Fuite digestive par
1. Vomissements
2. Diarrhée
3. Abus de laxatifs
b. S’associant aussi à une hypokaliémie
i. Tumeur à rénine
ii. Sténose de l’artère rénale
iii. HTA sévère
1. HTA surrénalienne n’étant pas rares
2. Devant être évoquées en présence de signes cliniques et paracliniques évocateurs
3. Confirmation du diagnostic se faisant par les dosages hormonaux appropriés
4. Traitement
a. Étant fonction de l’étiologie
b. Généralement chirurgical
c. Permettant la guérison de l’HTA dans plus de la moitié des cas
1. Insuffisance antéhypophysaire (IAH) se caractérisant par un déficit de sécrétion des différentes hormones
antéhypophysaires
2. IAH pouvant être associée à un déficit posthypophysaire → panhypopituitarisme
3. Découverte d’un déficit antéhypophysaire imposant
a. Exploration systématique de tous les autres axes
b. Réalisation d’un bilan étiologique pour rechercher en premier lieu un processus tumoral hypothalamo-
hypophysaire
 4. Traitement comportant 2 volets
Diagnostic positif (II E § 1. Signes cliniques
hypopituitarismes)
a. Substitution humorale
b. Traitement étiologique
a. Manifestations cliniques de l’IAH pouvant être modérées à sévères, en fonction de
i. Nombre d’axes hormonaux déficients
ii. Sévérité du déficit
iii. Rapidité d’installation du déficit
iv. Âge du patient
v. Étiologie
b. IAH s’installant le plus souvent de façon insidieuse et lente
c. Panhypopituiratisme de l’adulte étant pris comme type de description
d. Aspect clinique étant évocateur par un visage pâle et prématurément vieilli avec une peau fine et finement
ridée
e. Déficit corticotrope
i. Signes généraux non spécifiques (les 3 A)
1. Asthénie s’aggravant en cours de journée
2. Amaigrissement
3. Anorexie
ii. Hypotension artérielle avec hypotension orthostatique
iii. Dépigmentation des zones normalement pigmentées
1. Aréoles mammaires
2. Organes génitaux externes
3. Cicatrices
iv. Malaises hypoglycémiques
1. Rares chez l’adulte
2. Plus fréquents chez l’enfant
3. Survenant lors d’épisodes de jeûne
v. Dépilation axillaire et pubienne par diminution des androgènes surrénaliens
vi. Opsiurie induite par le déficit en cortisol qui
1. Diminue la filtration glomérulaire (par l’hypovolémie)
2. Augmente la libération de l’hormone antidiurétique (ADH)
3. Potentialise l’action rénale de l’ADH
f. Déficit thyréotrope
i. Signes de l’hypothyroïdie à type de
1. Pâleur
2. Apathie
3. Bradypsychie
4. Frilosité
5. Chute des cheveux
6. Dépilation de la queue du sourcil
7. Constipation opiniâtre
8. Bradycardie
ii. Par contre : myxœdème étant rare
g. Déficit somatotrope (déficit en GH)
i. Chez l’adulte, peu symptomatique
ii. Participant à l’asthénie physique et psychique de l’IAH
iii. Favorisant des modifications de la composition corporelle
1. Augmentation de l’adiposité
2. Réduction de la masse musculaire et de la densité minérale osseuse
iv. Déficit somatotrope non traité au cours de l’IAH de l’adulte contribuant à l’augmentation du risque
cardiovasculaire observé dans cette pathologie
h. Déficit gonadotrope
i. Contribuant à l’aspect particulier du malade
1. Peau fine et finement ridée
2.  Dépilation axillaire et pubienne
ii. Chez la femme en période d’activité génitale
1. Aménorrhée secondaire caractérisée par l’absence de bouffées de chaleur
2. Atrophie mammaire
3. Atrophie vulvaire à l’origine de
a. Dyspareunie
b. Infections génitales
iii. En postpartum : absence de retour de couches étant évocatrice
iv. Chez la femme ménopausée : déficit gonadotrope étant cliniquement asymptomatique
v. Chez l’homme
1. Étant souvent des symptômes précoces et révélateurs de l’IAH
 a. Baisse de la libido
b. Dysfonction érectile
2. S’y associant : régression des caractères sexuels secondaire avec
a. Atrophie testiculaire
b. Raréfaction de la barbe
c. Dépilation axillo-pubienne
vi. Carence oœstrogénique prolongée entraînant à long terme une ostéoporose chez les 2 sexes
i. Déficit lactrotrope
i. Pas de répercussions cliniques qu’en cas de nécrose hypophysaire ischémique du postpartum
(absence de montée laiteuse)
j. Déficit posthypophysaire
i. Associant à l’IAH, un diabète insipide central ou DIC (déficit en hormone antidiurétique ou ADH ou
vasopressine)
ii. Tableau clinique étant caractérisé par
1. Polyurie primaire (diurèse > 2,5 L/24 heures) hypotonique
2. Associée à une polydipsie compensatrice (syndrome polyuro-polydipsique ou SPUD)
iii. En général : SPUD relativmeent bien toléré sans déshydratation si apport hydrique suffisant
iv. Si apport hydrique insuffisant (troubles de la vigilance ou de la soif) → DI pouvant conduire
rapidement à la déshydratation intracellulaire et au collapsus
v. Si insuffisance corticotrope associée → DIC n’étant démasqué qu’après introduction de
l’hydrocortisone
2. Examens complémentaires
a. Examens biologiques d’orientation : anomalies biologiques évocatrices d’IAH
i. Hyponatrémie par insuffisance corticotrope et thyréotrope (hyponatrémie de dilution par sécrétion
inappropriée d’ADH)
ii. Tendance à l’hypoglycémie par insuffisance
1. Somatrope
2. Corticotrope
3. Thyréotrope
iii. Anémie normochrome normocytaire par insuffisance
1. Thyréotrope
2. Somatrope
iv. Hypercholestérolémie par insuffisance thyréotrope
b. Bilans hormonaux
i. Diagnostic de certitude de l’IAH reposant sur l’exploration hormonale hypophysaire à l’aide de bilans
de base et de tests dynamiques
ii. Déficit corticotrope
1. Test à l’hypoglycémie insulinique
a. Gold standard
b. Devant entraîner, après hypoglycémie clinique et biologique < 50 mg/dl, un pic du
cortisol dépassant 20 µg/dl (550 nmol/l)
c. Avantages
i. Explorer tout l’axe corticotrope
ii. Explorer en même temps l’axe somatrope
d. Devant être réalisé en milieu hospitalier sous surveillance médicale
e. Contre-indications
i. Épilepsie
ii. Insuffisance coronarienne évolutive
iii. AVC récent
iv. Chez le sujet âgé
f. Réponse insuffisance du cortisol (< 20 µg/dl) en présence d’un taux d’ACTH de base
non élevé (bas ou normal) confirme l’origine centrale de l’insuffisance surrénalienne
2. Test au Synacthène immédiat 1 µg
a. Permettant de stimuler directement les surrénales par l’administration d’ACTH
synthétique
b. Principe du test reposant sur le fait qu’en cas de déficit chronique en ATCH →
glandes surrénales s’atrophiant et n’étant plus capables de répondre normalement à
la stimulation de l’ACTH exogène
c. Pic de cortisol < 20 µg/l en présence d’un taux d’ACTH de base non élevé confirme
l’origine centrale de l’insuffisance surrénalienne
iii. Déficit somatrope (déficit en GH)
1. Reposant sur la démonstration d’une réponse insuffisante de la GH (pic < 10 ng/ml chez
l’enfant et < 3 ng/ml chez l’adulte) à au moins un des tests de provocation validés
a. Test à l’hypoglycémie insulinique : gold standard
b. Glucagon
c. Arginine

Diagnostic étiologique (III E
§ hypopituitarismes)
d. Clonidine
iv. Déficit thyréotrope
1. Diagnostic de déficit thyréotrope reposant sur
a. Taux bas de T4 libre
b. En présence d’une TSH non élevée (basse ou normale inappropriée aux taux bas de
T4 libre)
2. Dans certains cas d’hypothyroïdie centrale
a. TSH légèrement élevée
b. Mais s’agissant d’une TSH biologiquement inactive ou peu active
v. Déficit gonadotrope
1. Profil biologique du déficit gonadotrope dépendant du sexe et de l’âge
2. Chez l’homme :
a. Testostérone de base basse
b. LH non augmentée (normale ou basse)
3. Chez la femme pré-ménopausée
a. Œstradiol bas
b. FSH et LH basses
4. Chez la femme ménopausée : FSH basse malgré la ménopause
vi. Déficit lactotrope
1. Taux de prolactine étant généralement effondré
vii. Diabète insipide central (DIC)
1. Diagnostic positif pouvant être confirmé par l’épreuve de restriction hydrique
a. Devant être conduite à l’hôpital
b. Sous surveillance médicale vu le risque de déshydratation intracellulaire et de
collapsus
2. Cette épreuve mettant en évidence
a. Absence d’augmentation de l’osmolarité urinaire (défaut de concentration des
urines) : restant toujours inférieure à l’osmolarité plasmatique
b. Élévation marquée de l’osmolarité urinaire après injection d’ADH synthétique
(desmopressine) en fin d’épreuve
1. Diagnostic d’hypopituitarisme confirmé → chercher systématiquement la cause
2. Bilan étiologique reposant avant tout sur l’IRM hypophysaire qui permet de chercher en premier lieu
a. Tumeur hypothalamo-hypophysaire
 b. Tout autre processus expansif
3. Tumeurs sellaires ou supra-sellaires : dominées par
a. Adénomes hypophysaires
b. Craniopharyngiome
4. Lésions infiltratives et granulomateuses
a. Hypophysites granulomateuses
b. Hypophysites lymphocytaires
c. Hisotiocytose
5. Lésions vasculaires
a. Syndrome de Sheehan
i. Définition : nécrose ischémique de l’antéhypophyse survenant au cours d’un accouchement
hémorragique
ii. Tableau clinique
1. Absence de retour des couches
2. Avec absence de montée laiteurse
3. IAH habituellement globale
b. Apoplexie hypophysaire
i. Due à une nécrose hémorragique d’un adénome hypophysaire
ii. Tableau pouvant être brutal
1. Céphalées violentes
2. Syndrome méningé
3. Parfois, paralysie oculomotrice (par compression des nerfs crâniens passant dans le sinus
caverneux)
4. Troubles visuels par compression chiasmatique aiguë
5. Syndrome confusionnel voire coma
iii. Urgence neurochirurgicale
6. Arachnoïdocèle
a. Définition 
i. Selle turcique vide
ii. Hypophyse saine étant le plus souvent comprimée sur le plancher sellaire par une hernie méningée
7. Causes iatrogènes et traumatiques
a. Neurochirurgie
b. Radiothérapie
 c. Traumatisme cérébral ou de la base du cou
8. Hypopituitarismes congénitaux
a. Par hypoxie néonatale, accouchement en siège
b. Responsables d’une section traumatique de la tige pituitaire
9. Hypopuitarismes génétiques
a. Par mutation des gènes de facteurs de transcription hypophysaire
b. Diagnostic fait dés la petite enfance devant
i. Retard de croissance (déficit somatotrope)
ii. Associé à un ou plusieurs autres déficits dans un contexte familial évocateur
10. Infections
a. Tuberculose
b. Syphilis
Formes cliniques (IV E § 1. Formes symptomatiques
hypopituitarismes) a. Tableau clinique de l’IAH
i. Étant en pratique rarement complet
ii. Pouvant égarer ou retarder le diagnostic par des signes non spécifiques isolés
1. Asthénie globale
2. Amaigrissement inexpliqué
b. À l’inverse, IAH pouvant être révélée par une complication aiguë
i. Décompensation aiguë
1. Tableau d’insuffisance surrénalienne aiguë (voir cours insuffisance surrénale)
ii. Coma hypophysaire
1. Tableau associant
a. Signes de l’insuffisance surrénalienne aiguë
b. Coma myxœdémateux : classiquement
i. Clame
ii. Profond
iii. Flasque
2. En étant les stigmates cliniques
a. Pâleur des téguments
b. Hypothermie
c. Bradycardie
d. Hypotension artérielle
 3. Témoins biologiques
a. Hyponatrémie
b. Hypoglycémie
c. Inconstante hyperkaliémie
4. Sans traitement → évolution fatale
2. Formes selon l’âge
a. Formes du nourrisson
i. S’agissant d’IAH sévères où s’associant en fonction du nombre des déficits hormonaux
1. Ictère néonatal prolongé
2. Accès hypoglycémiques
3. Micropénis
4. Cryptorchidie
5. Hyponatrémie
6. Bouffisssure du visage
7. Retard de l’éveil psychomoteur
8. Constipation
ii. Taille à la naissance étant généralement normale
b. Forme de l’enfant
i. Tableau d’IAH dominé par les signes du déficit somatotrope
1. Fléchissement de la croissance (avec changement du couloir sur la courbe de croissance)
2. Ou petite taille (taille < -2 dérivations standards)
ii. Enfant se présentant avec
1. Petite taille harmonieuse
2. Acromicrie
3. Visage poupin
4. Adiposité abdominale
iii. Intelligence normale
iv. Présence d’un micropénis ou d’une cryptorchidie étant évocatrice d’IAH
v. Maturation osseuse étant retardée
vi. Âge osseux état inférieur à l’âge statural qui est inférieur à l’âge chronologique (AO < AS < AC)
vii. Déficit thyréotrope
1. Pouvant entraîner un retard psychomoteur de sévérité variable
2. Contribuant au retard de croissance observé dans l’IAH
 viii. Déficit gonadotrope se traduisant par
1. Impubérisme
2. Ou retard pubertaire
c. Forme du sujet âgé
i. Trompeur car signes pouvant être imputés à tort au vieillissement
ii. IAH pouvant être révélée par
1. Hypoglycémie
2. Hyponatrémie
3. Anémie réfractaire au traitement
3. Formes dissociées
a. Panhypopituitarisme ne réalisant pas le seul tableau possible de l’IAH
b. Insuffisance sécrétoire d’une stimuline hypophysaire pouvant rester isolée ou s’associer à un ou plusieurs
autres déficits sans atteintes globale de la fonction pituitaire
Traitement (V E § 1. Objectifs du traitement
hypopituitarismes) a. Substitution des déficits hormonaux
b. Prévention de la décompensation aiguë
c. Complications chroniques en particulier l’ostéoporose
d. Traitement étiologique
2. Traitement substitutif au long cours
a. Traitement substitutif du déficit corticotrope
i. Traitement de l’insuffisance corticotrope
1. Étant le plus important sur le plan vital
2. Devant toujours être commencé en 1er lieu lorsqu’il est indiqué
ii. Hyodrocortisone cp 10 mg à la dose de 15 à 20 mg en 2 prises
1. 2/3 le matin
2. 1/3 en fin de journée
iii. Éducation du patient étant essentielle pour prévenir les décompensations aiguës : traitement à vie
imposant
1. Prise régulière
2. Régime normosalé
3. Éviction des diurétiques et des laxatifs
4. Nécessité de doubler voire de tripler durant 3 à 4 jours en cas de stress mineur
a. Gastroentérite
 b. Angine
5. Consulter en urgence en présentant sa carte de maladie en cas de signes prodromiques
d’une décompensation
iv. Surveillance
1. Clinique
a. Signes généraux
b. Poids
c. Tension artérielle couchée et debout
d. Signes cutanés de surdosage
i. Vergetures
ii. Érythrose faciale
2. Biologique : ionogramme sanguin
b. Traitement substitutif du déficit thyréotrope
i. Reposant sur la LT4 administrée à la posologie de 1,5 à 1,8 µg/kg/j en une prise le matin à jeun
ii. Titration se basant sur le taux de T4 libre qui doit être normalisé
c. Traitement substitutif de l’axe gonadotrope
i. Variant selon le sexe et l’éventuel désir de fertilité
ii. En l’absence de désir de fertilité → administration de stéroïdes sexuels synthétiques
1. Chez l’homme : traitement consistant en l’administration de testostérone énantate
(Androtardyl® 250 mg) à raison de
a. 1 ampoule injectable en IM toutes les 3 à 4 semaines chez l’adulte
b. Doses plus faibles et progressives chez l’adolescent
2. Chez la femme
a. Traitement reposant sue les œstrogènes associés à un progestatif (sauf antécédents
d’hystérectomie)
b. Ces traitements
i. Comportant les mêmes risques que chez la femme normale, pré- ou post-
ménopausée
ii. Devant être toujours discutés et surveillés en collaboration avec le
gynécologue
iii. En cas de désir de fertilité : traitement reposant sur l’injection de gonatrophines pour stimuler
1. Folliculogenèse
2. Spermatogenèse
 d. Traitement du déficit somatotrope (déficit en GH)
i. En Tunisie : hormone de croissance biosynthétique (somatropine) à l’AMM (autorisation de mise sur
le marché) pour le déficit en GH de l’enfant et pas de l’adulte
ii. Chez l’enfant
1. Traitement par la GH devant être initié une fois que les autres axes ont été substitués
2. S’agissant d’un traitement coûteux par des injections S/C quotidiennes (1 fois le soir)
pendant plusieurs années qui est efficace en terme de croissance et de taille finale
e. Traitement du DIC
i. Reposant sur l’administration d’un agoniste des récepteurs V2 de l’ADH, le dDAVP (Miniri®)
1. Par voie endo-nasale (spray) 20 à 40 µg/j en 2 prises
2. Par voie orale, 200 à 600 µg/j en 3 prises
ii. Surveillance
1. Clinique : quantification de la diurèse et des boissons
2. Biologique : ionogramme sanguin pour détecter
a. Sous-dosage
b. Intoxication à l’eau
3. Traitement de la décompensation antéhypophysaire aiguë
a. Devant être démarrée en extrême urgence
b. Reposant sur
i. Remplissage vasculaire
ii. Administration parentérale d’hémisuccinate d’hydrocortisone (voie détails dans le cours insuffisance
surrénalienne)
c. Constatation d’une hypothermie impliquant
i. Recours à des techniques de réchauffement
ii. Administration de LT4 à fortes doses (100-400 µg) en IV ou à défaut par sonde naso-gastrique
d. Mesures générales étant également indispensables de même que le traitement du facteur déclenchant
4. Traitement étiologique
a. Reposant sur
i. Exérèse chirurgicale d’une tumeur sellaire ou supra-sellaire
ii. Traitement médical d’un adénome prolactinique
iii. Corticothérapie en cas de neurosarcoïdose
b. Récupération de la fonction antéhypophysaire après ce traitement étiologique est possible dans certains cas
Pronostic (VI E § 1. Exploration de l’insuffisance antéhypophysaire reposant essentiellement sur
hypopituitarismes) a. Bilan hormonal explorant tous les axes
b. IRM hypophysaire
2. Causes étant surtout tumorales et iatrogènes
3. Traitement de l’IAH nécessitant
a. Administration de plusieurs hormones de la manière la plus physiologique possible
b. Ajustements réguliers en fonction de l’évolution du patient
4. Ce traitement
a. Améliorant la qualité de vie des patients
b. Prévenant les décompensations aiguës et l’ostéoporose
c. Améliorant le pronostic de la fertilité
Introduction (E § 1. Définition : taux de prolactine supérieur à 25 ng/ml en l’absence de grossesse et en dehors du postpartum
hyperprolactinémies) 2. Pour établir le diagnostic positif → 2 prélèvements étant nécessaires
3. Anomalie hypothalamo-hypophysaire la plus fréquente en pratique clinique
4. Pouvant s’observer au cours de certaines maladies générales facilement reconnues ou systématiquement
recherchées
5. Majorité des hyperprolactinémies étant d’origine iatrogène
6. Recherche étiologique d’un processus supra ou intra-sellaire dominant toute les préoccupations étiologiques des
hyperprolactinémies
7. Mise en évidence d’un processus tumoral notamment un prolactinome
8. Traitement dépendant de l’identification précise de la cause
Connaissances préalables 1. Sécrétion de prolactine étant commandée par 2 types de contrôle
requises (E § 2. Contrôle inhibiteur
hyperprolactinémies) a. Contrôle hypothalamique étant principalement un contrôle inhibiteur
b. Dopamine inhibant la libération de prolactine
c. Induisant une hyperprolactinémie
i. Drogues inhibant les récepteurs les récepteurs dopaminergiques
ii. Drogues provoquant une déplétion hypothalamique en dopamine
3. Contrôle stimulant la libération de prolactine
a. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone ou hormone thyrotrope)
i. Puissant stimulateur de la sécrétion de prolactine
b. VIP
c. Œstrogènes
Mécanisme des 1. 3 mécanismes physiopathologiques essentiels pouvant être à l’origine d’une hyperprolactinémie
hyperprolactinémies (I E § 2. Sécrétion autonome d’origine par un adénome hypophysaire
hyperprolactinémies) 3. Déconnexions hypothalamo-hypophysaires
a. Tout processus
i. Mécanique : compression ou section de la tige pituitaire
ii. Humoral : médicament (métoclopramide (Primpéran®))
b. Susceptible de
i. Diminuer la libération de dopamine
ii. Perturber son transport vers l’hypophysaire
c. → hyperprolactinémie par levée du contrôle inhibiteur
4. Défaut de dégradation de la prolactine dans certaines situations  comme l’insuffisance rénale chronique
Diagnostic positif (II E § 1. Signes d’appel étant liés aux conséquences de l’hyperprolactinémie et/ou à son étiologie
hyperprolactinémies) 2. Diagnostic d’hyperprolactinémie étant fait par le dosage de prolactine
3. Conséquences de l’hyperprolactinémie
a. Chez la femme
i. Troubles du cycle menstruel à type de
1. Oligoménorrhée
2. Voire aménorrhée secondaire sans bouffées de chaleur
ii. Infertilité : signe le plus constant
iii. Anovulation avec courbe plate de la température
iv. Signes d’hypo-œstrogénie rares
v. Aménorrhée primaire si hyperprolactinémie survenant avant la puberté
vi. Galactorrhée
1. Mauvais marqueur de l’hyperprolactinémie
2. Provoquée et systématiquement recherchée
vii. Syndrome aménorrhée-galactorrhée retrouvé dans 50% des cas
b. Chez l’homme
i. Troubles sexuels
1. Associant
a. Dysfonction érectile
b. Avec diminution de la libido
2. Parfois, symptomatologie associée à un tableau d’hypogonadisme
ii. Gynécomastie dans 1/3 des cas
4. Signes d’appels selon l’étiologie

Diagnostic étiologique (III E
§ hyperprolactinémies)
a. Signes de retentissement tumoral
i. Syndrome tumoral
1. Associant
a. Céphalées
b. Troubles visuels
2. Secondaires à un macro-adénome hypophysaire
a. Classique chez l’homme
b. Rares chez la femme car le plus souvent l’adénome à prolactine est découvert au
stade de micro-adénome
ii. Signes d’hypertension intracrânienne
1. Céphalées
2. Vomissements
b. Signes d’insuffisance hypophysaire
i. Insuffisance corticotrope, thyréotrope, somatotrope
ii. Associée ou isolée par destruction des cellules correspondantes
c. Signes d’hypersécrétion hormonale à rechercher systématiquement
i. Acromégalie
ii. Syndrome de Cushing
5. Dosage de la prolactine
a. Sécrétion de prolactine étant plausible et augmentant avec le stress
b. Faut pratiquer 2 prélèvements avec d’affirmer une hyperprolactinémie
c. Taux de prolactine > 25 ng/ml définissant une hyperprolactinémie
1. Enquête étiologique
a. Interrogatoire
i. Devant être soigneux
ii. Recherchant
1. Prise médicamenteuse, radiothérapie, chirurgie hypophysaire
2. Signes en rapport avec
a. Hypothyroïdie
b. Maladie générale
c. Hypopituitarisme
b. Examen clinique
i. Systématique
 ii. Minutieux à la recherche d’une cause d’une hyperprolactinémie
iii. Devant rechercher les signes de
1. Hypo-œstrogénie
2. Hypothyroïdie
3. Acromégalie
4. Hypopituitarisme
5. Maladie généralement notamment
a. Insuffisance rénale chronique
b. Cirrhose
c. Signes de retentissement tumoral
i. Céphalées
ii. Compression chiasmatique avec
1. Hémianopsie bitemporale
2. Et/ou atteinte des paires crâniennes en cas d’extension vers le sinus caverneux
iii. Au maximum : signes d’hypertension intracrânienne
d. Explorations hormonales
i. Dosage de la prolactine de base fournissant l’essentiel
ii. Si taux de prolactine de base > 200 ng/ml → certainement, prolactinome
iii. Si taux de prolactine < 100 ng/ml → hyperprolactinémie fonctionnelle ou tumorale
e. Exploration de l’antéhypophyse
i. Impérative
ii. Devant rechercher les signes d’atteinte des autres lignées hypophysaires antérieures
iii. Dosage de la GH sous HGPO étant systématique pour éliminer une acromégalie
f. Imagerie neuroradiologique
i. Imagerie hypothalamo-hypophysaire (IRM hypothalamo-hypopysaire) étant nécessaire pour
éliminer un processus expansif intracrânien
g. Étude neuro-ophtalmologique systématique avec
i. Mesure de l’acuité visuelle
ii. Étude du champ visuel à l’appareil de Goldman
2. Étiologies d’hyperprolactinémie
a. Hyperprolactinémies médicamenteuses étant à éliminer de 1 ère intention (voir annexe page 116 : principaux
médicaments hyperprolactinémiants)
b. Causes pathologiques étant dominées par
 i. Adénomes hypophysaires (prolactinome)
ii. Puis déconnexions de la tige hypothalamo-hypophysaire
1. Tumeurs hypothalamiques
2. Causes infiltratives type
a. Histiocytose X
b. Sarcoïdose
c. Hyperprolactinémies adénomateuses
i. Adénomes à prolactine
1. Cause la plus fréquente non médicamenteuse
2. Pouvant s’agir d’un micro-adénome ou d’un macro-adénome
ii. Micro-adénome : diamètre inférieur à 10 mm
iii. Macro-adénome : diamètre supérieur à 10 mm
iv. Chiffres de prolactine étant d’autant plus élevés que l’adénome plus volumineux
v. Plus fréquent chez l’homme que chez la femme
vi. Se manifestant surtout par un syndrome tumoral
vii. Étant nécessaire d’apprécier l’envahissement locorégional par une IRM
viii. Certains adénomes étant mixtes
1. GH + prolactine
2. TSH + prolactine
d. Hyperprolactinémies de déconnexion
i. Certaines anomalies du système nerveux central étant susceptibles de
1. Diminuer le rétrocontrôle négatif de la dopamine sur la sécrétion de prolactine
2. Induire une hyperprolactinémie
ii. Regroupant
1. Anomalies inflammatoires ou infiltrantes de l’hypothalamus et de la tige hypothalamo-
hypophysaire
a. Exemples
i. Sarcoïdose
ii. Histiocytose
b. Ces pathologies s’accompagnant de diabète insipide
2. Radiothérapie hypothalamo-hypophysaire
3. Traumatismes crâniens pouvant induire une section de la tige pituitaire
4. Anomalies tumorales
 a. Para-sellaires
i. Métastase
ii. Méningiome
iii. Gliome
iv. Craniopharyngiome
b. Tumeurs d’origine hypothalamique
5. Macro-adénomes hypophysaires
a. Sécrétant (d’autres hormones que la prolactine)
b. Ou surtout sécrétant sont une cause fréquente d’hyperprolactinémie par
compression de la tige pituitaire
c. Taux de prolactine étant inférieur à 100 ng/ml
iii. Autres causes
1. Hypothyroïdie périphérique
2. Insuffisance rénale chronique
3. Maladies hépatiques
4. Traumatismes thoraciques pouvant induire une hyperprolactinémie par stimulation
a. Brûlures
b. Zone thoracique
5. Syndrome des ovaires polykystiques
6. Arachnoïdocèle intra-sellaire
Traitement (IV E § i. Objectifs du traitement
hyperprolactinémies) a. Normaliser le taux de prolactine
b. Réduire le volume tumoral quand il existe une tumeur
c. Rétablir et maintenir une vision correcte et champ visuel normal
d. Préserver une fonction hypophysaire normale
e. Prévenir les récidives de l’hyperprolactinémie ou de la tumeur
f. Rétablir une fonction gonadotrope normale et induire une fertilité normale
ii. Traitement étiologique étant celui de la cause
a. Arrêt d’un médicament
b. Traiter une hypothyroïdie
c. Traitement des adénomes à prolactine
i. Médicamenteux
ii. Faisant appel aux agonistes dopaminergiques
 1. Bromocriptine
a. Parlodel® (cp à 2,5 mg) per os
b. Dose moyenne : 5 mg/j
c. Effets indésirables
i. Essentiellement digestifs
1. Nausées
2. Vomissements
ii. Hypotension artérielle
d. Non tératogène
e. Parlodel LAR®
i. À libération prolongée (28 jours)
ii. Bonne tolérance
iii. Dose : 50 mg IM
2. Cabergoline
a. Dostinex® 0,5 mg
b. Dérivés de l’ergot de seigle
c. Dose : 400 – 1200 µg/semaine per os
d. Comprimés (2 fois par semaine) car durée d’action = 72 heures
3. Quinagolide ou Norprolac® 75 µg
a. Agoniste dopaminergique puissant
b. Prise verspérale
c. Dose moyenne : 75 – 150 µg par jour
d. Indications
i. Micro-adénome
1. Traitement de 1ère intention : traitement médicamenteux
2. Molécules appartenant à la classe des agonistes dopaminergiques le plus utilisé
a. Parlodel
b. Ou bromocriptine
3. Traitement chirurgical
a. Réservé dans les rares cas de résistance ou d’intolérance au traitement médical
b. Consistant en une adénomectomie sélective par voie trans-sphrénoïdale
ii. Macro-adénome
1. Traitement médicamenteux étant le traitement de 1 ère intention même s’il existe une
 compression chiasmatique
2. Amélioration du volume pouvant mettre plusieurs mois
3. Traitement chirurgical que si
a. Volume tumoral n’étant pas modifié par le traitement médicamenteux
b. Intolérance
4. Guérison exceptionnelle par la chirurgie → recours au traitement médicamenteux étant
nécessaire
Introduction (E § tumeurs 1. Tumeurs hypophysaires étant représentées
hypophysaires) a. Essentiellement par les adénomes hypophysaires
b. Exceptionnellement par
i. Crâniomes hypophysaires
ii. Autres types de tumeurs comme
1. Kystes de la poche de Rathke
2. Métastases hypophysaires
2. Représentant 15% des tumeurs diagnostiquées du système nerveux central
3. Pouvant être sécrétantes ou non
4. Pouvant être d’insuffisance hypophysaire et/ou d’atteinte visuelle, ce qui conditionne leur pronostic
Physiopathologie (I E § 1. Tumeur hypophysaire pouvant des conséquences
tumeurs hypophysaires) a. Liées à son effet de masse
b. D’autres en rapport avec une éventuelle hypersécrétion hormonale
2. Effet de masse
a. Pouvant être responsable de
i. Mise sous tension de la dure mère → céphalées
ii. Compression ou destruction des cellules hypophysaires → insuffisance hypophysaire
iii. Baisse du flux hypothalamique dopaminergique inhibiteur sur la sécrétion de prolactine →
hyperprolactinémie dite de déconnexion et insuffisance hypopsaire
iv. Extension extra-sellaire
1. Vers le haut, c'est-à-dire comprimer le chiasma optique
2. Latéralement, c'est-à-dire envahissement des sinus caverneux qui renferment
a. Artères carotides internes
b. Nerfs oculomoteurs (III, IV, VI) et nerf facial (V)
3. Vers le haut, c'est-à-dire vers le sinus sphénoïdal avec risque de brèche méningée
a. → fuite de liquide céphalo-rachidien par le nez (rhinorrhée de LCR)
 b. → risque infectieux (méningite)
3. Hypersécrétion d’une ou de plusieurs hormones hypophysaires
a. Ayant des conséquences cliniques et paracliniques particulières, une hypersécrétion hormonale de
i. Prolactine
ii. ACTH
iii. GH
iv. Exceptionnellement de gonadotrophines ou de TSH
Clinique (II E § tumeurs 1. Toutes les tumeurs hypophysaires pouvant avoir
hypophysaires) a. Signes liés à l’effet de masse en commun
b. Signes propres en cas d’hypersécrétion hormonale
1. Syndrome tumoral
a. Céphalées
i. Typiquement rétro-orbitaires ou frontales ou temporales
ii. D’intensité variable
b. Troubles visuels
i. S’agissant de
1. Baisse de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité par atrophie visuelle optique
2. Et/ou amputation du champ visuel à type d’hémianopsie bitemporale ou de quadrianopsie
c. Étant nécessaire si adénome venant au contact avec le chiasma optique → examen ophtalmologique comprenant
i. Mesure de l’acuité visuelle
ii. Fond d’œil
iii. Champ visuel
2. Insuffisance hypophysaire
a. Expression clinique allant dépendre des secteurs hormonaux atteints (cf. cours insuffisances hypophysaires)
b. En règle, pas de diabète insipide en cas d’adénome hypophysaire
3. Signes liés à une hypersécrétion hormonale
a. Signes cliniques liés à un excès de prolactine
i. Adénome à PRL = prolactinome
ii. Représentant près de 45% des adénomes hypophysaires
iii. Touchant 4 femmes sur 1 homme
iv. Diagnostic étant le plus précoce chez une femme devant une symptomatologie plus parlante
v. Hyperprolactinémie se traduisant
1. Chez la femme
 a. Troubles des règles à type d’oligo ou spanioménorrhée ou aménorrhée
b. Galactorrhée
c. Infertilité
2. Chez l’homme
a. Baisse de la libido
b. Troubles érectiles
c. Éventuellement, gynécomastie
b. Signes cliniques liés à un excès de GH
i. Adénome produisant la GH ou adénome somatotrope étant responsable d’une acromégalie
ii. Acromégalie se traduisant par
1. Syndrome dysmorphique
a. Caractéristique
b. D’installation insidieuse
c. On note
i. Saillie des arcades sourcilières
ii. Bosses frontales
iii. Prognathisme
iv. Écartement des dents
v. Perte de l’articulé dentaire
vi. Épaississement de
1. Peau
2. Nez
3. Lèvres
vii. Étant élargis et épaissis
1. Mains
2. Pieds
viii. Cyphose dorsale
ix. Organomégalie
1. Cœur
2. Foie
3. Rate
4. Rein
5. Thyroïde
 6. Testicules
2. Arthralgies
a. Par arthrose accélérée
b. Touchant
i. Genoux
ii. Hanches
iii. Rachis
3. HTA
4. Syndrome d’apnée du sommeil
5. Chez l’enfant : acro-gigantisme
a. Accélération de la vitesse de croissance
b. Avec grande taille
c. Signes cliniques liés à un excès d’ACTH
i. Adénome produisant de l’ACTH ou adénome corticotrope → syndrome de Cushing (maladie de Cushing)
ii. Touchant 5 femmes pour 1 homme
iii. Survenant vers la 3ème et 4ème décade
iv. Tableau clinique (Cf. cours : HTA surrénaliennes)
1. Prise de poids de répartition facio-tronculaire
2. Amyotrophie
3. Signes cutanés à type de vergetures pourpres et larges
4. Peau fine et fragile
5. HTA
6. Troubles psychiques
7. Troubles des règles chez la femme
8. Perte minérale osseuse
d. Signes cliniques liés à un excès de gonadotrophines
i. Traduction clinique des adénomes gonadotropes étant exceptionnelle
ii. S’agissant de
1. Macro-orchidie chez l’homme
2. Hyperstimulation ovarienne chez la femme
e. Excès de TSH
i. Adénome thyréotrope
ii. Exceptionnel

Examens paracliniques (III E
§ tumeurs hypophysaires)
iii. S’agissant d’un macro-adénome hypophysaire responsable d’une thyrotoxicose avec goitre
f. Sécrétion mixte telle que PRL-GH
1. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
a. Examen clé
b. Permettant de
i. Visualiser la tumeur
ii. La mesurer
iii. Préciser son extension
c. Micro-adénome
i. Taille < 10 mm
ii. Forme arrondie ou ovalaire
iii. Hyposignal en T1 avec prise retardée de gadolinium qui est visible aux temps précoces
d. Macro-adénome
i. Taille ≥ 10 mm
ii. Facile à localiser
iii. Déterminer son extension vers le haut, le bas et latéralement
2. Examens biologiques non spécifiques
a. Glycémie
i. Adénomes à ACTH et à GH pouvant s’accompagner d’un diabète
ii. Insuffisance hypophysaire étant associée à une tendance hypoglycémique
b. Ionogramme sanguin
i. Adénome à ACTH : hypokaliémie
ii. Insuffisance hypophysaire : tendance à
1. Hyponatrémie
2. Hyperkaliémie
3. Dosages hormonaux
a. Recherche d’une hypersécrétion hypophysaire
i. Prolactine
1. Dosage de la prolactine se faisant de base
2. Généralement > 100 ng/ml
3. Taux de prolactine étant proportionnel à la taille de l’adénome
ii. GH
1. IGF1 de base étant élevée

4. Autres examens
Complications (IV E § a. Apoplexie hypophysaire
tumeurs hypophysaires)
2. Confirmation d’une hypersécrétion de GH se faisant par la démonstration d’une GH non
freinable (> 1 ng/ml) sous hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO 75g de glucose)
iii. ACTH : ACTH normale ou élevée (> 15 pg/ml) en cas de syndrome de Cushing
1. Qui doit être confirmé en 1er lieu, avant le dosage de l’ACTH
2. Orientant vers le diagnostic d’adénome à ACTH
iv. Gonadotrophines
1. FSH et LH élevées
2. Leur sous-unité α étant plus fréquemment élevée
b. Recherche d’une insuffisance hypophysaire
i. Se faisant par des dosages de base
ii. Éventuellement par des tests dynamiques (cf. cours insuffisance hypophysaire)
a. Échocardiographie
i. Nécessaire en cas d’acromégalie à la recherche de
1. Cardiomyopathie
2. Valvulopathie
3. Insuffisance cardiaque
ii. Au cours du syndrome de Cushing → évaluer le retentissement cardiaque de l’HTA
b. Ostéodensitométrie
i. Demandée en cas de
1. Maladie de Cushing
2. Insuffisance hypophysaire ancienne
c. Polysomnographie
i. Indiquée en cas de
1. Acromégalie
2. Syndrome de Cushing
a. S’agissant d’une urgence neurochirurgicale due à une nécrose hémorragique de l’hypophyse
b. Se traduisant par
i. Céphalées violentes
ii. Troubles visuels
iii. Syndrome méningés
iv. Troubles neurologiques déficitaires

Diagnostic différentiel (V E
§ tumeurs hypophysaires)
Traitement (VI E § tumeurs
hypophysaires)
v. Insuffisance hypophysaires aiguë
c. IRM en urgence : hémorragie au sein de l’adénome
b. Insuffisance hypophysaire aiguë
a. Pouvant révéler l’adénome hypophysaire ou survenir sur une insuffisance hypophysaire connue en présence
de facteur de décompensation
b. Urgence thérapeutique (cf. cours insuffisance hypophysaire)
c. Coma hypophysaire
a. Évolution ultime d’une insuffisance hypophysaire non traitée
a. Tumeurs non hypophysaires envahissant la selle turcique
a. Craniopharyngiome
b. Gliome du nerf optique
c. Méningiome
b. Processus infiltratifs de l’hypophyse
a. Granulomatoses
b. Hypophysite auto-immune
1. But
a. Réduire le volume tumoral
b. Contrôler l’hypersécrétion hormonale
c. Préserver la fonction hypophysaire ou substituer une insuffisance hypophysaire
2. Moyens
a. Chirurgie hypophysaire
i. Consistant en la résection de la tumeur par voie sphénoïdale
ii. Résultat dépendant de
1. Taille de la tumeur
2. Son extension
3. Expérience du neurochirurgien
b. Radiothérapie
i. Indiquée en cas de
1. Échec de la chirurgie
2. Cas inopérables
ii. Son effet étant retardé
iii. Risques multiples, en particulier l’insuffisance hypophysaire
c. Traitement médicamenteux
 i. Traitement hormonal substitutif : indiqué en cas d’insuffisance hypophysaire
ii. Traitement anti-tumoral et anti-sécrétoire : permettant de réduire le volume tumoral et de contrôler
l’hypersécrétion hormonale
iii. Agonistes dopaminergiques (Bromocriptine, Carbergoline) en cas d’adénome à prolactine
iv. Analogues de la somatostatine (octréotide) en cas d’acromégalie
3. Indications
a. Adénomes à prolactine : répondant généralement au traitement par agonistes dopaminergiques
b. Tous les autres types d’adénomes hypophysaires :
i. Relevant de la chirurgie
ii. Éventuellement complétée par
1. Traitement anti-tumoral et anti-sécrétoire
2. Ou radiothérapie
Évolution (VII E § tumeurs 1. Pronostic dépendant de
hypophysaires) a. Type d’adénome
b. Sa taille
c. Son extension
d. Qualité de la résection chirurgicale
e. Réponse au traitement anti-tumoral
2. Surveillance à vie
a. Étant nécessaire
b. Étant
i. Clinique
ii. Hormonale
iii. Radiologique
Conclusion (VIII E § 1. Adénomes hypophysaires étant des tumeurs bénignes, le plus souvent sécrétantes
tumeurs hypophysaires) 2. Pouvant se traduisant par
a. Syndrome tumoral
b. Tableau d’hypersécrétion et/ou d’hyposécrétion hormonale hypophysaire
3. Diagnostic reposant sur l’IRM hypophysaire
4. Dosages hormonaux permettant de déterminer le type de sécrétion hormonale
5. Prise en charge multidisciplinaire étant nécessaire
a. Endocrinologue
b. Biochimiste

Introduction (E §
hyperandrogénies)
Expliquer par les différents
mécanismes d’une
hyperandrogénie et la
différencier d’une
hypersensibilité
périphérique aux
androgènes (I E §
hyperandrogénies)
c. Neurochirurgien
d. Anesthésiste
e. Radiothérapeute
1. Hyperandrogénies
a. Ensemble de situations définies chez la femme
b. Par l’augmentation des taux sériques d’un ou de plusieurs androgènes circulants
2. Étiologies nombreuses
a. De gravité très variable
b. Allant de processus tumoraux sévères à des atteintes fonctionnelles discrètes
c. Ceci supposant la mise en œuvre d’une enquête étiologique, rigoureuse, reposant sur les données cliniques
et les explorations hormonales
3. Pronostic vital engagé dans certaines étiologies
4. Mais, dans tous les cas, pronostic esthétique et celui de la fertilité étant toujours à considérer
5. Toujours, retentissement psychologique important
1. Origine des androgènes chez la femme
a. Triple
i. Ovarienne
ii. Surrénalienne
iii. Périphérique (conversion périphérique au niveau du foie, peau et tissu adipeux)
b. Testostérone
i. 50% périphérie
ii. 25% ovaires
iii. 25% surrénales
c. ∆4 androtestostérone 
i. 50% surrénales
ii. 50% ovaires
d. Déhydroépianodronstérone (DHEA) et sa forme sulfaté (DHEAS) : 100% surrénales
e. Dans les tissus périphériques : DHEA pouvant être transformée en ∆4 androsténedione puis en testostérone
f. Au niveau de la peau : testostérone étant convertie en DHT sous l’effet d’une enzyme : la 5 α-réductase
g. DHT
i. Forme active de la testostérone
ii. 3 fois plus puissante que la testostérone
h. Hypersécrétions d’androgènes pouvant être tumorales ou fonctionnelles (page 125)
 2. Action périphérique des androgènes chez la femme
a. Follicule pilosébacé constituant une des cibles des androgènes
b. DHT se liant à un récepteur cytosolique
c. Comple DHT-récepteur étant transféré dans le noyau où il se fixe sur une séquence ADN activant la
transcription du matériel pileux
3. Mécanismes des hyperandrogénies
a. Hyperandrogénie étant le résultat d’une augmentation des taux sériques d’un ou de plusieurs androgènes,
secondairement à une sécrétion d’origine ovarienne ou surrénalienne
b. Parfois, liée à une cause iatrogène
c. Élévation des androgènes circulants peut exercer un feedback négatif sur l’axe gonadotrope féminin →
troubles des règles et de l’ovulation
d. Hyperandrogénie étant à différencier de l’hypersensibilité périphérique aux androgènes
i. Qui est secondaire à une hyperactivité de la 5 α réductase
ii. Sans augmentation des taux plasmatiques d’androgènes (cas de l’hirsutisme idiopathique)
Suspecter le diagnostic 1. Interrogatoire
positif d’une a. Chercher la notion d’hirsutisme (si patient épilée au moment de la consultation)
hyperandrogénie à partir b. Rythme d’épilation
des données de c. Consanguinité parentale
l’itnerrogatoire et de d. Âge de ménarche
l’examen physique (II E § e. Régularité des cycles menstruels
hyperandrogénies) i. Spanioménorrhée
ii. Aménorrhée secondaire
f. Infertilité
g. Nombre de grossesses
h. Notion d’induction de grossesse
i. Fausses couches spontanées
j. Cas similaires dans la famille
2. Examen physique
a. Diagnostic clinique de l’hyperandrogénie chez la femme adulte
i. Reposant sur la mise en évidence d’un hirsutisme
ii. Ou beaucoup plus rarement, d’un virilisme
b. Examen clinique
i. Complet

Justifier la pratique d’une
exploration paraclinique
ii. Appréciant
1. Taille
2. Tour de taille (obésité androïde)
3. Tension artérielle
c. Hirsutisme
i. Pilosité faite de poils longs et épais au niveau des zones androgéno-dépendantes
1. Visage
a. Lèvre supérieure
b. Menton
2. Thorax
a. Péri-aréolaire
b. Inter-mammaire
3. Abdomen
a. Ligne planche
b. Bas du dos
4. Face internes des cuisses
ii. Évalué par un score allant de 0 à 44 (score de Ferriman et Gallwey : voir annexe) : hirsutisme si score
≥ 8/44
iii. S’accompagnant souvent de
1. Acné
2. Séborrhée
iv. Étant à différencier de l’hypertrichose
1. Simple exagération de la pilosité
2. Se développant aux dépens des zones non androgéno-dépendantes (jambes, avant-bras)
3. Ne nécessitant aucune exploration
d. Recherche de signes de virilisme associés
i. Voix grave
ii. Hypertrophie musculaire
iii. Démarche masculine
iv. Calvitie fronto-temporale (alopécie androgénique)
v. Hypertrophie clitoridienne (examen des organes génitaux externes étant donc obligatoire)
1. Diagnostic positif d’hyperandrogénie
a. Reposant sur le dosage des androgènes
initiale en vue de la
confirmation du diagnostic
et de l’orientation
étiologique (III E §
hyperandrogénies)
Réunir les éléments
cliniques et paracliniques
contributifs pour
l’orientation étiologique (IV
E § hyperandrogénies)
b. Dosage de la testostéronémie
i. Taux normal de la testostéronémie plasmatique totale chez la femme variant de 0,2 à 0,7 ng/ml
ii. Taux supérieur à 0,87 ng/ml témoignant d’un excès d’androgènes
iii. Testostérone circulant dans le sang sous forme liée à la SHBG (Sex Hormone Binding Globuline) →
dosage de la SHBG, si disponible, permettant de calculer l’indice de testostérone libre,
biologiquement active
c. Dosage de DHEAS : donnant une idée sur les androgènes d’origine surrénalienne
2. Pour l’orientation étiologique
a. Comparaison des taux de DHEAS et de testostérone pouvant orienter vers une origine ovarienne ou
surrénalienne
b. Taux très élevés d’androgènes orientant vers une origine tumorale
c. Élévation modérée étant observée plutôt dans les étiologies fonctionnelles
d. Demander en outre
i. Test de freination standard du cortisol ou dosage du cortisol urinaire pour rechercher un syndrome
de Cushing
ii. Dosage de 17 OH progestérone (avant J5 du cycle) de base voire après stimulation par la synacthène
pour bloc enzymatique surrénalien (bloc en 21 hydroxylase, le plus fréquent)
iii. Échographie ovarienne (avant J5 du cycle) pour rechercher un syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK)
1. Éléments cliniques
a. Interrogatoire
i. Date d’apparition de l’hirsutisme par rapport à la puberté
ii. Son évolution précisée par le rythme d’épilation
iii. Signes associés éventuels
1. Hirsutisme
a. Post-pubertaire tardif
b. D’évolution rapide
c. Suggérant d’emblée une tumeur virilisante
2. Hirsutisme
a. Post-pubertaire précoce
b. D’évolution progressive
c. Évoquant
i. Syndrome des ovaires polykystiques
 ii. Hirsutisme idiopathique
iv. Histoire des cycles menstruels devant être précisée
1. Spanioaménorrhée
a. Primaire
b. S’aggravant
c. Évoquant le syndrome des ovaires polykystiques
v. Antécédents familiaux : importants à noter
1. Orientant vers une hyperplasie congénitale des surrénales
a. Décès en bas âge par déshydratation
b. Ambiguïté sexuelle
c. Infertilité dans la famille
2. Hirsutisme familial par blocs de l’hormonogenèse surrénalienne et le SPOK
vi. Rechercher une éventuelle prise médicamenteuse
1. Traitement par testostérone
2. Prise d’anabolisants
3. Certains stéroïdes progestatifs : ayant une activité androgénique et pouvant être
responsables d’hirsutisme
b. Examen physique
i. Faisant penser à l’hyperplasie congénitale des surrénales : Petite taille associée à
1. Hirsutisme
2. Troubles menstruels
ii. HTA associée orientant vers
1. Certains blocs enzymatiques surrénaliens
2. SOPK
iii. Orientant vers une étiologie tumorale
1. Existence de signes de virilisme intenses
2. Hyperandrogénie sévère et d’évolution rapide
iv. Signes cliniques évocateurs d’un syndrome de Cushing (voir cours)
2. Éléments paracliniques
a. Dosages hormonaux
i. Testostéronémie plasmatique totale
1. Taux entre 0,8 et 1,2 ng/ml étant habituel dans le SOPK
2. Taux supérieur à 2 ng/ml évoquant une tumeur (surtout ovarienne)

Confirmer le diagnostic
d’un syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK) par
des explorations
paracliniques demandées
de façon rationnelle, en
préciser les éléments du
pronostic, les moyens
thérapeutiques ainsi que
les modalités du suivi (V E §
hyperandrogénies
ii. Dihydroépiandrostérone sulfate : son élévation importante orientant vers une origine surrénalienne
iii. En 2ème intention et selon l’orientation étiologique
1. 17OH progestérone de base voire après stimulation par le synacthène immédiat pour les
blocs
2. Cortisol libre urinaire ou test de freination standard du cortisol à la déxaméthasone pour le
syndrome de Cushing
b. Échographie ovarienne au début du cycle
i. Orientant vers un syndrome des ovaires polykystiques
1. Ovaires augmentés de volume
2. Ovaires micro-polykystiques
ii. Pouvant déceler une tumeur ovarienne ou surrénalienne
1. Appelé aussi
a. Dystrophie ovarienne polykystique
b. Syndrome de Stein-Leventhal
2. Cause fréquente d’hirsutisme touchant environ 10% des femmes adultes
3. Tableau s’associant souvent à
a. Obésité androïde avec insulino-résistance
b. Risque vasculaire accru
4. Diagnostic fait sur la présence d’au moins 2 critères sur 3 (après avoir éliminer les autres causes d’hyperandrogénies)
a. Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
b. Dysovulation
c. Ovaires augmentés de volume et/ou micropolykystiques à l’échographie
5. Insulino-résistance étant un élément essentiel pour la physiopathologie de ce syndrome → étant souvent efficaces
pour
i. Améliorer
1. Anomalies métaboliques
2. Hyperandrogénie
ii. Rétablir des cycles menstruels réguliers
b. Règles hygiéno-diététiques
c. Agents insulino-sensibilisateurs (telle que la metformine)
6. Acétate de cyprotérone
a. Pouvant être associé dans certains cas vu son efficacité sur l’hirsutisme
b. C’est un progestatif doué d’une puissante activité anti-androgénique et anti-gonadotrope

Confirmer le diagnostic
d’une tumeur virilisante de
l’ovaire par des
explorations paracliniques
demandées de façon
rationnelle, en préciser les
éléments du pronostic, les
moyens thérapeutiques
ainsi que les modalités du
suivi (VI E §
hyperandrogénies)
Confirmer le diagnostic
d’un bloc congénital de
l’hormonosyunthèse
c. Devant être associé à un traitement oœstrogénique (œstrogène naturel) pour maintenir l’eutrophie des
tissus cibles
7. Différents schémas thérapeutiques étant proposés
8. Compte tenu de la longueur du cycle pilaire →
a. Efficacité des traitements médicaux n’étant pas immédiate et ne s’évaluant qu’environ 6 mois après le début
du traitement
b. Efficacité notée dans 80% des cas
9. Si désir de grossesse → induction de l’ovulation par le citrate de clomifène étant souvent nécessaire
10. À long terme
a. SOPK exposant au risque de
i. Syndrome métabolique
ii. Macroangiopathie
11. Hyperoœstrogénie étant un facteur de risque de cancer hormono-dépendants
a. Sein
b. Endomètre
1. Très rares
2. Localisation de la tumeur se faisant par
a. Échographie
b. Ou TDM pelvienne ou abdomino-pelvienne
3. Si cas difficiles → cœlioscopie ou même laparotomie exploratrice étant nécessaire
4. Cathétérisme sélectif des veines ovariennes, si disponible, pouvant confirmer le diagnostic en objectivant une
hypersécrétion unilatérale d’androgène
5. Traitement des tumeurs ovariennes virilisantes
a. Chirurgie ± radiothérapie
b. Hypertrophie clitoridienne nécessitant au besoin un traitement esthétique approprié
6. Tumeur virilisante de l’ovaire devant être différenciée d’une hyperthécose ovarienne
a. Affection rare
b. Tableau clinique étant celui d’un syndrome virilisant pseudo-tumoral
c. Imagerie et cœlioscopie ne montrant pas de lésion tumorale
d. Traitement étant le même que pour le syndrome des ovaires polykystiques
1. Hyperandrogénie pouvant être la seule expression clinique d’un bloc enzymatique surrénalien à révélation tardive
(voir page 132)
2. Bloc en 21 hydrolyxase ou déficit en CYP21 ou cytochrome P450 C21
surrénallienne par des
explorations paracliniques
demandées de façon
rationnelle, en préciser les
éléments du pronostic, les
moyens thérapeutiques
ainsi que les modalités du
suivi (VII E §
hyperandrogénies)
Confirmer le diagnostic
d’une hypersécrétion
tumorale d’androgènes par
la surrénale par des
explorations paracliniques
demandées de façon
rationnelle, en préciser les
éléments du pronostic, les
moyens thérapeutiques
ainsi que les modalités du
suivi (VII E §
hyperandrogénies)
a. Constituant le bloc enzymatique le plus fréquent (95%)
b. Sa transmission étant autosomique récessive
c. Consanguinité parentale fréquente
d. Déficit en cortisol
i. → levée du feedback négatif du cortisol sur l’ACTH hypophysaire
ii. → son élévation et hyperplasie des surrénales
e. Excès de 17 OH progestérone → renforcer la voie des androgènes
f. Diagnostic confirmé par le dosage de la 17 OH progestérone
i. De base et après stimulation par le synacthène immédiat
ii. 17 OH progestérone de base
1. Élevée > 5 ng/ml
2. S’élevant à plus de 10 ng/ml après stimulation
3. Bloc en 11 β hydroxylase ou déficit en CYP 11 B1 ou cytochrome P450 C11
a. Représentant 5% des hyperplasies congénitales des surrénales
b. Provoquant une interruption de la synthèse du cortisol → excès de 11 désocycortisol (ou composé S) et de
désoxycorticostérone (DOC) → HTA, hypokaliémie
c. Diagnostic reposant sur l’élévation de la 17 OH progestérone, ainsi que l’augmentation du composé S
4. Formes frustes en 3 β hydroxystéroïde déshydrogénase : très rares
5. Traitement
a. Reposant sur l’hydrocortisone ou, plus rarement, la déxaméthasone (Décadro, Dectancyl) pour freiner l’ACTH
b. Souvent, on associe l’acétate de cyprotérone (Androcur®)
1. Tumeurs virilisantes surrénaliennes
a. Rares
b. Le plus souvent malignes
c. Presque toujours d’un corticosurrénlome produisant à la fois de
i. Androgènes
ii. Glucocorticoïdes
iii. Minéralocorticoïdes
iv. Divers précurseurs hormonaux
d. Virilisation y étant rapide et intense
e. Taux d’androgènes plasmatiques étant très élevés
f. Cortisol libre urinaire étant élevé
g. Échographie abdominale et/ou TDM  montrant facilement la tumeur

Justifier dans la plupart des
cas la nécessité d’un
traitement consmétique en
complément des mesures
spécifiques à chaque
étiologie (IX E §
hyperandrogénies)
Introduction (E §
insuffisances ovariennes)
Objectif 1 (I E §
insuffisances ovariennes)
h. Traitement : chirurgie ± radiothérapie ± anticrotisoliques de synthèse
i. Pronostic très sombre
2. Maladie de Cushing
a. Hypersécrétion d’ACTH par un adénome hypophysaire qui provoque une hyperplasie bilatérale des
surrénales
b. Hyperproduction d’androgènes surrénaliens s’expliquant par l’excès d’ACTH
c. Signes d’hypercortisolisme étant au 1er plan (voir cours)
1. Dans la plupart des cas : faut associer au traitement étiologique un traitement cosmétique efficace sur les
manifestations cliniques de l’hyperandrogénie et en particulier sur l’hirsutisme
2. Traitement étiologique pouvant empêcher l’apparition de nouveaux poils au niveau des zones androgéno-
dépendantes mais n’ayant pas d’effet sur l’hirsutisme déjà existant
3. Actuellement 
a. Traitement cosmétique de choix pour l’hirsutisme étant l’épilation électrique, ou au mieux, au laser
b. Devant être réalisée 2 à 3 mois après le démarrage du traitement anti-androgène, par un dermatologue
entraîné
1. Insuffisances ovariennes regroupant un ensemble de situations caractérisées par un dysfonctionnement de l’ovaire
lui-même (« insuffisances ovariennes primitives »)
2. Faut différencier ces cas de ceux où l’ovaire n’est plus stimulé en raison d’une insuffisance hypophysaire ou
hypothalamique
3. Ménopause
a. La plus fréquente des « insuffisances ovariennes primitives »
b. Insuffisance ovarienne physiologique mais qui s’accompagne de conséquences pathologiques d’autant plus
importante qu’avec l’allongement de l’espérance de vie (femme passant 1/3 de sa vie en période post-
ménopausique)
4. Insuffisances ovariennes posant un double problème
a. Carence hormonale en œstrogènes avec ses conséquences
b. Défaillance de la fonction de reproduction
5. Retentissement physique, psychologique, familial et social de ces situations étant majeur
1. Objectif 1 : explique les différents mécanismes pouvant aboutir à une insuffisance ovarienne primitive ou secondaire
à des anomalies de l’axe gonadotrope et en justifier les conséquences cliniques
2. Mécanismes de l’insuffisance ovarienne
a. Insuffisances ovariennes primitives
i. Situations où le dysfonctionnement touche l’ovaire lui-même
 ii. Dysfonctionnement pouvant être dû à
1. Atteinte du capital folliculaire
a. Anomalie de formation du capital du capital folliculaire
b. Ou bien épuisement de ce dernier, prématuré ou physiologique
2. Anomalie de la stéroïdigénèse ovarienne (déficit enzymatique)
3. Plus rarement, résistance ovarienne à l’action gonadotrophines
b. Insuffisances ovariennes secondaires (voir cours sur hypophyse)
i. Situations où insuffisance ovarienne étant secondaire à un défaut de stimulation hypothalamo-
hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope)
ii. Niveau de l’atteinte pouvant être
1. Hypothalamique :
a. Par anomalie de la pulsatilité de sécrétion de la GnRH
b. Atteinte hypothalamique
i. Organique
ii. Fonctionnelle secondaire à
1. Dénutrition
2. Stress
3. Exercice physique intense
2. Hypophysaire
a. Hypophyse ne sécrétant pas de gonadotrophines en réponse à cette stimulation
hypothalamique adaptée
b. Lésion hypophysaire étant de nature
i. Ischémique
ii. Infiltrative
iii. Tumorale
3. Conséquences cliniques
a. Tableau clinique en fonction de l’âge de survenue de l’insuffisance ovarienne
i. Avant la puberté
1. Impubérisme
2. Ou développement pubertaire incomplet avec aménorrhée primaire
ii. Après la puberté : tableau clinique associant
1. Troubles du cycle menstruel
a. Spanioménorrhée
 b. Puis aménorrhée secondaire
2. Infertilité (par absence d’ovulation)
3. Signes généraux de carence estro-progestative
iii. Carence en œstrogènes entraînant
1. À court terme
a. Perte de la libido
b. Aménorrhée et hypoplasie mammaire
c. Atrophie utéro-vulvo-vaginale avec douleur des rapports sexuels (dyspareunie)
d. Amincissement de la peau avec
i. Rides
ii. Raréfaction des cheveux
iii. Ongles cassants
2. À long terme
a. Accélération de la perte osseuse avec ostéoporose : œstrogènes ayant un effet
ostéoformateur et anti-résorption osseuse
b. Risque cardiovasculaire
i. Avec incidence de coronaropathie passant de 1 à 3,4 après la ménopause
ii. Carence en œstrogènes étant à l’origine de
1. Accumulation de collagène et d’élastine au niveau de la peau
vasculaire
2. Élévation de la pression artérielle
3. Élévation de
a. Triglycérides
b. VLDL
c. LDLc
4. Baisse de HDLc
iv. Carence en progestérone
1. Créant une situation d’hyperœstrogénie relative avec syndrome prémenstruel
a. Pesanteur pelvienne
b. Tension mammaire
c. Œdèmes
d. Prise de poids
e. Irritabilité
 2. Cycles irréguliers car non rythmés par une phase lutéale
3. Règles abondantes (hyperplasie de la muqueuse)
Onjectif 2 (II E § 1. Objectif 2 : Caractériser un trouble du cycle menstruel et le rattacher à une origine endocrinienne
insuffisances ovariennes) 2. Menstruation
a. Saignement menstruel d’origine utérine
b. Provoquée par l’élimination des couches superficielles de l’endomètre
c. Survenant régulièrement en période d’activité génitale et en l’absence de grossesse
3. Tableau page 136
Objectif 3 (III E § 1. Objectif 3 : proposer une stratégie d’exploration d’une aménorrhée en prescrivant les dosages hormonaux de façon
insuffisances ovariennes) rationnelle, économe et adaptée au contexte
2. Devant une aménorrhée primaire
a. En présence de caractères sexuels secondaires (développement mammaire ++)
i. Après avoir vérifié l’absence de
1. Grossesse (par un dosage de la HCG)
2. Ou agénésie utérine (par examen gynécologique et imagerie pelvienne)
ii. Démarche devant une aménorrhée étant la même qu’en cas d’aménorrhée (voir ci-dessous)
b. En cas d’impubérisme ou de développement pubertaire incomplet → signes cliniques spécifiques de
certaines étiologies devant être recherchés
i. Anosmie (orientant vers un syndrome de Kallman-Demorsier)
ii. Petite taille avec syndrome malformatif faisant évoquer un syndrome de Turner
iii. Ambiguïté sexuelle orientant vers
1. Dysgénésie gonadique
2. Hyperplasie congénitales des surrénales
3. Résistance aux androgènes
3. Devant une aménorrhée secondaire
a. Absence de règles étant physiologique pendant
i. Grossesse
ii. Lactation
iii. Ménopause
b. En dehors d’une grossesse ou d’une lactation, et avant l’âge de 45 ans → toute interruption du cycle
menstruel étant anormale et témoignant de
i. Atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
ii. Anomalie anatomique acquis du tractus reproducteur
c. Enquête étiologique rigoureuse devant alors être entreprise
d. Figure page 137
e. Interrogatoire devant faire préciser
i. Âge des premières règles, caractère régulier ou non des cycles antérieurs
ii. Caractère brutal ou progressif de l’aménorrhée (après une période de spanioménorrhée)
iii. Antécédents contraceptifs
iv. Existence de bouffées de chaleur
v. Prise de médicaments (en particulier hyperprolactinémie)
vi. Notion de
1. Choc psychologique
2. Variations pondérales (perte ou gain pondéral important)
f. Examen physique précisant
i. Caractères sexuels secondaires
ii. Existence d’une galactorrhée
iii. Présence d’un hirsutisme ou d’autres signes de virilisation
iv. Signes de carence œstrogéniques
v. Signes d’une affection endocrine
vi. Signes d’une affection générale
vii. Examen gynécologique : préciser taille et forme des ovaires et de l’utérus
g. Tests aux progestatifs
i. Renseigner sur la sécrétion résiduelle d’œstrogènes
ii. En explorant l’imprégnation utérine en œstrogènes endogènes
1. Si prise d’un progestatif pendant 10 jours étant suivie d’une hémorragie de privation → cela
signifiant que le taux plasmatique d’œstradiol est supérieur à 50 pg/ml
h. Dosages hormonaux
i. Mesure du taux plasmatique de FSH : taux élevé orientant d’emblée vers une aménorrhée par
atteinte ovarienne primitive
ii. FSH normale ou base → bilan devant être complété par la mesure de
1. Œstradiolémie (mais dosage remplacé par le test aux progestatifs)
2. Prolactine
3. Testostérone, ∆4 androdiénedione, DHEA-S (voir cours hyperandrogénies)
4. En 2ème intention, dans certaines indications d’insuffisance gonadique
a. Test de stimulation parla GnRH (optionnel)
 b. Exploration des autres hypophysaires (obligatoire)
i. D’autres explorations
i. Utiles en cas d’insuffisance ovarienne primitive
ii. Échographie ovarienne 
1. Volume ovarien
2. Présence éventuelle de follicules, leur taille
iii. Couplée à une échographie utérine
1. Épaisseur de muqueuse
2. Volume utérin
iv. Bilan biologique hormonal et immunologique à la recherche d’endocrinopathies auto-immunes
associée (que nous reverrons)
Objectif 4 (IV E § 1. Objectif 4 : déterminer l’étiologie en cause et lui rattacher son pronostic spécifique et ses possibilités thérapeutiques
insuffisances ovariennes) 2. Aménorrhées
a. Primaires : plutôt en rapport avec des anomalies génétiques
b. Secondaires : plutôt en rapport avec une pathologie acquise mais exceptions possibles
3. Insuffisances ovariennes primitives
a. Profil hormonal étant celui d’un hypogonadisme hypergonatrope (E2 bas, FSH/LH élevées)
b. Insuffisance ovarienne primitive par atteinte du capital folliculaire
i. Regroupant différentes affections ovariennes ayant comme dénominateur commune une atteinte de
la folliculogenèse
ii. Signature biologique constant en étant l’élévation de FSH
iii. Si épuisement du capital folliculaire survenant avant la puberté → présentation clinique :
impubérisme avec aménorrhée primaire
iv. Si disparition des follicules ovariens ayant lieu après la puberté → aménorrhée primaire ou
secondaire avec
1. Bouffées de chaleur
2. Dyspareunie
3. Test aux progestatifs négatif
v. Dosages hormonaux
1. Élévation des concentrations des gonadotrophines
2. Taux plasmatique d’œstradiol bas
vi. Agénésie et dysgénésies gonadiques
1. Syndrome de Turner
a. Représentant l’expression classique des dysgénésies gonadiques
b. Anomalie primitive
i. Chromosomique
ii. Résidant en l’absence du 2ème chromosome sexuel
c. Individus 45,X0 mais dans plus de la moitié des cas, mosaïques 45,X0/46,XX
d. Présence d’un fragment de chromosome Y possible et exposant en plus à un risque
de dégénérescence des gonades en gonadoblastome
e. Fréquence comprise entre 1/1150 et 1/2500 naissances féminines
f. Absence du 2ème chromosome X étant responsable de
i. Dégénérescence prématurée du capital folliculaire
ii. Avec ovaires réduits à des bandelettes fibreuses :
1. Ovocytes présents mais disparaissant quasi-complètement avant la
naissance ou la puberté
2. → impubérisme
3. Parfois, existence d’un capital folliculaire résiduel permettra un
certain développement pubertaire
g. Diagnostic de syndrome de Turner étant suspecté cliniquement devant
i. Phénotype féminin
ii. Petite taille quasi-constante
iii. Hypogonadisme avec impubérisme total et aménorrhée primitive
iv. Syndrome dysmorphique d’importance variable
1. Cou court et palmé
2. Implantation basse des cheveux
3. Micrognatisme
4. Thorax en bouclier
5. Cubitus valgus
6. Palais ogival
7. Bradymétacapie (4ème métacarpien court)
8. Noevi cutanés multiples
9. Hypertélorisme
10. Malformations cardiaques
a. Coarctation de l’aorte
b. CIV
 c. HTA
11. Malformations rénales
h. Diagnostic suspecté cliniquement et confirmé par
i. Taux de FSH et LH élevés d’œstradiolémie bas
ii. Caryotype 45,X0
1. Parfois mosaïque 45,X0/46,XX
2. Parfois même, présence d’un fragment de chromosome Y
3. Réalisation d’un caryotype étant d’ailleurs systématique devant tout
hypogonadisme hypergonadotrope même en l’absence de syndrome
dysmorphique
i. Sur le plan thérapeutique
i. Prise en charge des malformations associées en particulier cardiaques étant
nécessaire
ii. Si présence d’un fragment de chromosome Y → risque de dégénérescence
gonadique en gonadoblastome imposant une castration bilatérale
2. Autres dysgénésies gonadiques pures
a. Se distinguant du syndrome de Turner par
i. Existence d’une taille normale voire supérieure à la normale
ii. Absence de syndrome malformatif
b. Étant en rapport avec des délétions partielles du bras long d’un chromosome X
c. Se manifestant par une aménorrhée primaire ou secondaire
vii. Atteintes ovariennes d’origine auto-immune
1. En rapport avec une ovarite auto-immune
2. Atteinte ovarienne semblant secondaire à une infiltration lymphocytaire → destruction du
parenchyme ovarien et fibrose ovarienne
3. Recherche des anticorps anti-ovariens pouvant être réalisée, mais ces anticorps étant peu
spécifiques
4. Pouvant être apparemment isolées mais dans 10 à 20% des cas, faisant partie d’une
polyendocrinopathie auto-immune
5. Atteintes endocrines les plus fréquemment associées
a. Insuffisance surrénale
b. Thyroïdite de Hashimoto
c. Maladie de Basedow
 d. Diabète type 1
e. Hypoparathyroïdie
f. Hypophysite auto-immune
6. Ces atteintes pouvant survenir avant, en même temps ou après l’atteinte ovarienne
7. Bilan pluri-endocrinien devant donc faire partie du suivi régulier de ces patientes
viii. Insuffisances ovariennes primitives d’origines iatrogènes
1. Étant conséquences de
a. Certaines chimiothérapies (essentiellement les agents alkylants)
b. Radiothérapie abdomino-pelvienne
c. Castration chirurgicale
2. En raison de l’amélioration constante du pronostic des affections malignes → devenir de la
fertilité de ces patientes étant devenu un problème pratique fréquent (faisant discuter la
conservation préalable d’ovocytes)
ix. Insuffisances ovariennes primitives d’origine virale
1. Quelques cas d’insuffisance ovarienne apparus après un épisode viral (oreillons) ayant été
rapportés
2. Lien de cause à effet difficile à affirmer dans la plupart des cas
c. Insuffisances ovariennes primitives
i. Par déficit de la stéroïdogénèse et par atteinte de la réceptivité ovarienne aux gonadotrophines
(syndrome de l’ovaire résistant aux gonadotrophines)
ii. Exceptionnelles
d. Insuffisance ovarienne prématurée idiopathique
i. Plus de 80% des cas d’insuffisances ovariennes primitives prématurées restant « idiopathiques »
1. Formes familiales
2. Rôle du tabac
3. Autres facteurs de vieillissement
e. Ménopause
i. Arrêt définitif des menstruations par cessation du fonctionnement ovarien
ii. Correspondant à un état physiologique survenant en général à l’âge de 45-55 ans (âge moyen 52 ans)
iii. Pouvant être précédée d’une période de quelques moins ou années d’irrégularités menstruelles =
pré-ménopause (phase d’hyper-œstrogénie relative par carence en progestérone)
iv. Ménopause confirmée ou post-ménopause
1. Caractérisée par l’absence de cycles spontanés depuis plus d’un an
 2. Comportant des signes de carences œstrogéniques
a. Bouffées de chaleur fréquentes et parfois invalidantes
i. Typiquement à type de malaise intense
ii. Suivi d’une vasodilatation généralisée avec augmentation de la chaleur
cutanée et tachycardie
b. Crises sudorales nocturnes
c. Céphalées
d. Insomnie
e. Prise de poids
f. État dépressif
v. Post-ménopause tardive
1. Au-delà de 10 ans après la ménopause
2. Exposant aux complications à long terme de l’hypo-œstrogénie, en particulier
cardiovasculaires et osseuses
4. Insuffisances ovariennes secondaires
a. Ou hypogonadismes hypogonadotropes (voir cours sur hypophyse)
Objectif 5 (V E § 1. Objectif 5 : discuter les options thérapeutiques en cas d’insuffisance ovarienne primitive en fonction de la demande
insuffisances ovariennes) de la patiente et des contre-indications éventuelles et planifier la surveillance
2. Annonce du diagnostic d’insuffisance ovarienne primitive
a. Très délicate
b. Devant s’accompagner d’un soutien psychologique
3. Cette pathologie soulevant essentiellement 2 problèmes
a. Celui de la carence hormonale œstrogénique avec ses conséquences à court et à long terme
b. Celui de la prise en charge de l’infertilité
4. Traitement hormonal
a. Traitement hormonal des patients en insuffisance ovarienne étant réellement un traitement substitutif car
compensant une hypo-œstrogénie et ses effets néfastes à long terme
b. En pratique : traitement hormonal substitutif
i. Avec association d’œstrogènes et de progestérone
ii. Ou pilule œstroprogestative
c. Voie d’administration de l’œstradiol
i. Orale (Oromone, Premarin)
ii. Transcutanée (œstrogel ou patch)
 iii. Devant être discutée avec la patiente
d. Quelle que soit la voie d’admnistration
i. Œstrogènes étant prescrits de J5 à J25 du cycle
ii. Progestatif de façon séquentielle (exemple : Duphaston ou Colprone) du 16ème au 25ème jour cycle
e. Si s’agissant d’induire un développement pubertaire → étant préférable de
i. Utiliser des doses progressives continues d’œstradiol seul
1. Pendant 3 à 6 mois
2. Afin d’obtenir une bonne imprégnation œstrogénique
ii. Puis de relayer par le traitement séquentiel œstroprogestatif
f. Étant important d’éduquer les patients pour les motiver vis-à-vis du traitement
g. Ce traitement devant être poursuivi jusqu’à l’âge physiologique de la ménopause soit aux alentours de 50
ans
h. Surveillance du traitement étant clinique
i. Poids
ii. Mesure de la pression artérielle
iii. Examen annuel des seins
i. Adaptation du traitement reposant sur la recherche de signes de
i. Sous-dosage en œstradiol
1. Sécheresse vaginale
2. Asthénie
ii. Surdosage en œstradiol
1. Tension mammaire
2. Prise de poids
3. Ménorragies
4. Irritabilité
j. Surveillance régulière par frottis cervico-vaginal et par mammographie devant être préconisée
k. Surveillance biologique régulière étant nécessaire par
i. Glycémie
ii. Bilan lipidique
l. Contrôle de la densité minérale osseuse indiqué en cas d’anomalies au 1er examen
5. Prise en charge de l’hypofertilité
a. Si insuffisance ovarienne primitive → seule thérapeutique actuelle pour l’infertilité étant le don d’ovocytes
b. Accompagnement psychologique de ces femmes étant d’importance considérable
Introduction (E § 1. Hypogonadisme masculin se caractérisant par la déficience d’une ou de 2 fonctions principales du testicule
hypogonadisme masculin) a. Synthèse de la testostérone
b. Production de spermatozoïdes
2. Causes nombreuses et tableaux clinico-biologiques très variés en fonction de 2 principaux facteurs
a. Moment de survenue de l’atteinte gonadique (congénitale ou acquise)
b. Nature de l’altération
i. Organique et fonctionnelle
ii. Surtout sa localisation testiculaire ou hypothalamo-hypophysaire
Rappel physiologique (E § 1. Testostérone
hypogonadisme masculin) a. Produite par les cellules de Leydig de l’interstitium testiculaire
b. Sous l’influence stimulatrice de l’hormone lutéinisante hypophysaire (LH)
2. Production des spermatozoïdes
a. Se faisant au niveau des tubes séminifères
b. Dépendant de
i. Action de l’hormone folliculo-stimulante hypophysaire (FSH)
ii. Synthèse par les cellules de Sertoli de facteurs activateurs
iii. Concentration intra-testiculaire suffisante en testostérone
c. Sécrétion de FSH et de LH étant elle-même sous le contrôle de la Gonadotrophin Releasing Hormone ou
GnRH, libérée de façon pulsatile par des neurones hypothalamiques antérieurs
3. Mécanismes de rétrocontrôle intervenant dans la régulation de l’axe gonadotrope
a. Testostérone et œstrogènes (Produits par aromatisation des androgènes)
i. Inhibant la sécrétion de FSH et LH
b. Inhibine
i. Produite par la cellule de Sertoli
ii. Inhibant la sécrétion de FSH
c. Divers neurotransmetteurs capables de stimuler ou inhiber la sécrétion de GnRH
4. Testostérone
a. Circulant dans le plasma liée aux protéines en particulier la « sex-hormone binding globulin » ou SHBG
b. Environ 1 à 2% de la testostérone étant libre et pouvant entrer dans les cellules cibles et exercer son action
i. Soit directement
ii. Soit après conversion en dihydrotestérone par la 5 α réductase
Circonstaces de découverte 1. Diverses
de l’hypogonadisme (E § 2. À la naissance : déficits androgéniques survenant chez le fœtus
hypogonadisme masculin)
3. Si présent avant la puberté → déficit en testostérone étant responsable d’impubérisme
4. À l’âge adulte : hypogonadisme induisant
Bilan diagnostique (E § 1. Examen clinique à but diagnostique
hypogonadisme masculin)
a. Perturbant la différenciation de l’appareil génital masculin
b. Induisant une insuffisance de différenciation sexuelle du fœtus mâle
a. Régression des caractères sexuels secondaires
b. Diminution des masses musculaires et de la densité osseuse
c. Baisse de la libido
a. Examen des organes génitaux
i. Testicules
1. Devant être soigneusement examinés
2. Si en place → leur taille devant être évaluée en mesurant
a. Leur volume à l’aide d’un orchidomètre de Prader
b. Leur grand axe à l’aide d’une règle
3. Volume testiculaire < 4 ml après l’âge de 14 ans étant en faveur d’un impubérisme
4. Volume testiculaire < 6 ml étant pathologique chez l’adulte
ii. Voies génitales et scrotum devant également être examinés
iii. Pénis
1. Devant être mesuré (longueur et circonférence)
2. Taille selon l’âge être comparée à celle existant sur des courbes de référence
3. Micropénis : si taille est petite pour l’âge
iv. Étant également important de vérifier la morphologie du méat urétral
1. Afin de dépister un hypospadias
2. Selon la situation du méat → hypospadias
a. Balanique
b. Pénien
c. Périnéo-scrotal : traduisant généralement l’existence d’une ambiguïté sexuelle
b. Examen des caractères sexuels secondaires
i. Évaluation du degré de développement de la pilosité pubienne, excellent marqueur de
l’imprégnation androgénique selon les stades décrits par Tanner
ii. Étant de bons indices de l’imprégnation androgénique
1. Évaluation de la pilosité faciale
2. Fréquence des rasages
 iii. Étant également entretenue par l’action des androgènes : voie
1. De tonalité grave
2. Basse
3. Acquise au moment de la puberté
c. Modifications psychiques et comportementales
i. Étant fréquentes au cours de l’hypogonadisme
1. Bisse de la libido
2. Asthénie physique et psychique
3. Diminution de l’agressivité
2. Signes cliniques à valeur étiologique
a. Lors de l’examen initial d’un hypogonadisme, pouvant fournir d’emblée des éléments orientant vers
l’étiologie
i. Interrogatoire (notamment à la recherche d’antécédents familiaux)
ii. Examen clinique
b. Examen général à la recherche d’éléments en faveur d’une affection chronique
c. Existence d’une ambiguïté sexuelle devant faire évoquer une cause congénitale
i. Dysgénésie gonadique
ii. Déficit enzymatique de la synthèse de testostérone
d. Origine hypothalamo-hypophysaire étant suggérée par l’association à certaines manifestations cliniques
telles que
i. Retard de croissance
ii. Hypothyroïdie
iii. Hypocorticisme
iv. Diabète insipide
v. Existence d’un syndrome tumoral
e. Présence d’un syndrome malformatif étant fréquente au cours des hypogonadismes congénitaux
i. Anomalies squelettiques
ii. Anomalies neurosensorielles
iii. Anomalies viscérales
f. Origine génétique devant l’existence de
i. Anosmie
ii. Antécédents familiaux d’hypogonadisme
Examens complémentaires 1. Bilan général : en fonction de l’orientation diagnostique vers une maladie générale
(E § hypogonadisme a. Glycémie
masculin) b. NFS
c. VS
d. Créatininémie
2. Détermination de l’âge osseux à l’aide d’une Rx de la main et du poignet gauche
3. Bila thyroïdien (TSH) et dosage de la prolactinémie
4. Dosage de la FSH et de la LH
a. Valeurs élevées étant en faveur de l’origine gonadique de l’hypogonadisme (hypogonadisme
hypergonadotrope)
b. Taux normaux ou bas → pathologie hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope)
5. IRM de la région hypothalamo-hypophysaire → nécessaire en présence d’un hypogonadisme hypogonadotrope
6. Caryotype
a. Devant une hypogonadisme hypergonadotrope en l’absence d’antécédents, pouvant expliquer une atteinte
gonadique
i. Chimiothérapie
ii. Radiothérapie
iii. Chirurgie
iv. Infection
b. Devant un syndrome dysmorphique évoquant le plus souvent un syndrome de Klinerfelter
7. Autres examens pouvant être réalisés en fonction de l’orientation étiologique
Étiologies de 1. Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel
l’hypogonadisme (E § a. Maladie chronique
hypogonadisme masculin) b. Malabsorption (maladie cœliaque), malnutrition, anorexie
c. Maladies endocriniennes
i. Hypothyroïdie
ii. Hypercorticisme
2. Hypogonadisme hypogonadotrope
a. Congénital
i. Déficit gonadotrope isolé (familial ou sporadique)
1. Avec anosmie : syndrome de Kallman
2. Sans anosmie d’un syndrome malformatif ou génétique (Syndrome de Willi-Prader…)
ii. Déficit gonadotrope dans le cadre d’un hypopituitarisme multiple congénital
b. Acquis

Traitement (E §
hypogonadisme masculin)
Introduction – définition (E
§ hypoglycémies de l’adulte
à l’exclusion du diabète
sucré)
i. Tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire (craniopharyngiome…)
ii. Post-traumatique cérébral
iii. Post-radiothérapie
3. Hypogonadisme hypergonadotrope
a. Congénital
i. Dysgénésie gonadique avec anomalie chromosomique
1. Syndrome de Klinfelter
2. 47,XXY
ii. Hypoplasie des cellules de Leydig
iii. Déficit enzymatique sur la voie de synthèse de la testostérone
b. Acquis
i. Castration post-traumatique ou post-chirurgicale
ii. Post-infectieux (oreillons)
iii. Post-chimiothérapie ou radiothérapie
1. Si maladie chronique → résolution de l’hypogonadisme observée avec le traitement étiologique de la maladie
2. Si hypogonadisme d’origine génétique
a. But
i. Assurer un développement des caractères sexuels
ii. Activité sexuelle ultérieure normale
b. Traitement substitutif par la testostérone permettant de parvenir à ces objectifs
3. Si hypogonadisme secondaire à une pathologie organique hypothalamo-hypophysaire →
a. Traitement étiologique
b. Puis, traitement substitutif androgénique si persistance de l’hypogonadisme
4. Traitement par les gonadotrophines
a. Injections intramusculaires pluri-hebdomadaires de FSH et LH recombinantes
b. Se faisant que plus tardivement pour le traitement de la stérilité dans les cas d’hypogonadisme
hypogonadotrope
1. Hypoglycémie étant une urgence diagnostique et thérapeutique
2. S’agissant d’un syndrome clinique et biologique
3. Triade de Whipple
a. Permettant d’en faire le diagnostic
b. Caractérisée par
i. Survenue de symptômes cliniques d’hypoglycémie

Étiopathogénie (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
ii. Glycémie faite au moment du malaise < 0,50 g/l (2,8 mmol/l)
iii. Disparition de ces symptômes et correction de la glycémie avec resucrage
4. Chez le diabétique → hypoglycémie étant un événement fréquent sous certains médicaments hypoglycémiants
5. Hypoglycémie en dehors du diabète
a. Rare
b. Si survenant → souci essentiellement d’éliminer une pathologie organique sous-jacente
1. On distingue habituellement
a. Hypoglycémies organiques, se manifestant surtout à jeun
b. Hypoglycémies fonctionnelles ou réactives : se manifestant 3 à 5 heures après les repas
c. Hypoglycémies iatrogènes
2. Hypoglycémies organiques
a. Sans hyperinsulinisme
i. Maladies sévères
1. Insuffisance hépatique grave
2. Insuffisance rénale sévère
3. Insuffisance cardiaque sévère
4. Hypoglycémie alcoolique
a. Par diminution de
i. Stocks hépatiques de glycogènes
ii. Néoglucogenèse
b. Effet potentialisateur de l’alcool sur la réponse insulinique à une charge en sucre
ii. Maladies endocriniennes
1. Déficits en hormones hyperglycémiants
2. Insuffisance hypophysaire (déficit en GH et ACTH)
3. Insuffisance surrénale (insuffisance surrénalienne aiguë)
4. Insuffisance thyroïdienne (exceptionnel, coma myxœdémateux)
iii. Tumeurs hypoglycémiantes extra-pancréatiques
1. Mésenchymomes, leïmyosarcome
2. Par production d’IGF2 (Insulin Growth Factor 2)
b. Par hyperinsulinisme
i. Insulinome
1. Adenome le plus souvent
2. Ou cancer des cellules β de la Langerhans

Manifestations cliniques de
l’hypoglycémie (E §
3. Hypoglycémies fonctionnelles
a. Après chirurgie digestive
i. Type
1. Gastrectomie
2. Gastro-entérostomie
3. Vagotomie
ii. Accélération de la vidange gastrique des aliments « dumping syndrome » étant responsable de
1. Absorption rapide du glucose
2. Pic insulinique précoce, pouvant induire une hypoglycémie
a. Modérée
b. Généralement limitée aux signes adrénergiques
b. État pré-diabétique : par trouble de
i. Cinétiques de l’insuline
ii. Sécrétion de l’insuline
4. Hypoglycémies iatrogènes
a. Insuline et sulfamides hypoglycémiants
b. Autres toxiques
i. Quinine (en cas d’accès palustre)
ii. Pentamidine
1. Utilisée dans le traitement des infections à Pneumocystis carinii
2. Effet toxique sur le pancréas : libération brutale d’insuline (suivie de diabète)
iii. Autres (en cas d’intoxication massive)
1. β-bloquants
2. Chloropromazine
3. AINS
4. Disopyramide
5. Destropropoxyphène (Antalvic®)
6. Halopéridol
7. Pénicillamine
8. IMAO
9. Kétoconazole
1. Certaines étant dues à la libération réactionnelle des hormones de contre-régulation
a. Glucagon
hypoglycémies de l’adulte à b. Cortisol
l’exclusion du diabète c. GH
sucré) d. Catécholamines
2. Seule l’hypersécrétion de catécholamines ayant des manifestations cliniques (signes adrénergiques)
3. D’autres étant la conséquence de la glycopénie cérébrale et traduisant une hypoglycémie plus profonde (voir page
155)
4. Signes adrénergiques
a. Anxiété, irritabilité
b. Tremblements
c. Sueurs
d. Pâleur
e. Palpitations et tachycardie, angor chez le coronarien
f. Fringale
g. → signes non spécifiques, mais disparaissant rapidement après prise de sucre
5. Signes de neuroglycopénie
a. Céphalées
b. Asthénie intense
c. Troubles de l’accommodation
i. Hallucination
ii. Troubles du comportement ++ avec souvent agressivité
iii. Voire conduite médico-légale
d. Hémiplégie, aphasie transitoire
e. Crise comitiale généralisée ou focalisée
f. Au maximum, coma
6. Coma hypoglycémique
a. Pouvant s’installer
i. Progressivement, précédé de certaines des manifestations décrites ci-dessus
ii. Brutalement, sans que les signes prémonitoires aient existé ou aient été reconnus
b. Typiquement, coma
i. Plus ou moins agité
ii. Entrecoupé ou non de crises convulsives
iii. Sans signe de localisation
iv. Avec sueurs profuses

Diagnostic de
l’hypoglycémie (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
Diagnostic différentiel (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
Diagnostic étiologique (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
c. Signe de Babinski bilatéral
d. ROT normaux ou abolis
e. Coma rapidement résolutif avec injection IV de sérum glucose hypertonique
f. Si prolongé ou chez le sujet âgé → séquelles possibles avec
i. Encéphalopathie post-hypoglycémique
ii. Détérioration intellectuelle
1. Facile si
a. On assiste au malaise
b. On document l’hypoglycémie et confirme la triade de Whipple
2. En dehors des malaises, interrogatoire devant être précis
a. Heure de survenue
b. Fréquence
c. Avec description la plus complète des signes
3. Devant un coma → faut systématiquement penser au coma hypoglycémique
1. Étant exclu si glycémie basse
2. Signes peut spécifiques et pouvant mimer
a. Syndrome vagal (dans ce cas, bradycardie)
b. Attaque de panique
c. Accès paroxystique de phéochromocytome
d. Infarctus du myocarde
3. Dans tous ces cas, glycémie n’étant pas abaissée
1. Hypoglycémie fonctionnelle ou organique (annexe page 156)
a. En faveur de l’hypoglycémie « fonctionnelle »
i. Terrain anxieux, psychologiquement fragile
ii. Malaises survenant 2 à 5 heures après les repas, jamais du jeûne prolongé
iii. Richesse des manifestations adrénergiques, sans signes neurologiques
iv. Glycémies à jeun normales
v. Glycémie dosée si maladie n’étant que modérément diminuée, ou normale
b. En faveur de l’hypoglycémie organique
i. Survenue de malaises à jeun +++
1. Fin de nuit
2. Avant le petit déjeuner
3. À l’occasion d’un repas sauté
 4. Incapacité de jeuner le mois saint
ii. Gravité des malaises avec troubles du comportement ou de la conscience
iii. Profondeur de l’hypoglycémie si dosée lors d’un malaise
iv. Glycémies à jeun basses à plusieurs reprises
v. Prise de poids chez un patient obligé de s’alimenter continuellement pour prévenir les accidents
2. Examens complémentaires
a. HGPO
i. HGPO sur 5 heures
1. Pouvant mettre en évidence l’hypoglycémie post-stimulative (en fait souvent normale)
2. Pouvant montrer une anomalie de la tolérance glucidique
ii. Si plate → orientant plutôt vers une hypoglycémie organique
b. Bilan hépatique et rénal
i. Test au synacthène ordinaire/Cortisol : si suspicion d’une insuffisance surrénalienne
ii. Épreuve de jeûne :
1. Indiquée en cas d’hypoglycémie organique afin de rechercher une hyperinsulinisme
2. Technique
a. Épreuve dangereuse chez un patient atteinte d’hypoglycémie organique
b. Devant être pratiquée en milieu hospitalier, sous surveillance constante
c. Consistant à maintenir le patient à jeun pendant 48 heures (boissons acaloriques
autorisées)
d. En dosant à intervalles réguliers (toutes les 4 heures) et en cas de malaise
i. Glycémie capillaire et veineuse
ii. Insulinémie
iii. C peptidémie
iv. Corps cétoniques
e. Si apparition de corps cétoniques au cours de l’épreuve → éliminer un
hyperinsulinisme
f. Preuve devant être arrêtée si malaise sévère dont la nature est confirmée par
glycémie capillaire, après avoir fait un prélèvement veineux pour doser
i. Glycémie
ii. Insuline
iii. C peptide
3. Résultats
 a. Hypoglycémie fonctionnelle
i. Épreuve bien supportée
ii. Sans malaise bien que glycémie puisse survenir < 0,5 g/l
iii. Étant effondrées au cours de l’épreuve
1. Insulinémie
2. C peptidémie
b. Hypoglycémie organique :
i. Hypoglycémie sévère avant la 48ème heure
ii. Dans ce 3 cas de figure se présentant
1. Insulinome : élévation absolue ou relative de l’insulinémie et de la C
peptidémie
2. Prise inavouée de sulfamide hypoglycémiant
a. Même présentation biologique de l’insulinome
b. Mais faut y penser surtout dans
i. Certaines professions médicales et paramédicales
ii. Certaines conditions psychologiques
c. Preuve ne pouvant être apportée que par le dosage des
sulfamides dans le sang et dans les urines
3. Administration inavouée d’insuline
a. Élévation de l’insulinémie
b. Mais C peptide est bas
3. Examens de localisation en cas d’hyperinsulinisme
a. Insulinome
i. Souvent tumeur de très petite taille (< 2 cm)
ii. Mais posant un problème de visualisation
b. Échographie, Scanner, IRM pancréatique peu performants
c. Écho-endoscopie ++ plus performante
d. Dosages étagés d’insuline dans les veines efférentes pancréatiques par cathétérisme trans-hépatique
e. Si biologie formelle et lésion non trouvée → exploration chirurgicale aidée par échographie peropératoire
4. Formes particulières
a. Penser à la possibilité d’une NEM 1 (Néoplasie Endocrinienne Multiple de Type 1) et rechercher
i. Hyperparathyroïdie
ii. Tumeur hypophysaire

Traitement (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
iii. Sécrétion pancréatique associée (gastrine notamment)
iv. Enquête familiale (maladie à transmission autosomique dominante)
b. Insulinomes
i. Le plus souvent bénins
ii. Parfois, malins
1. Traitement d’urgence de l’hypoglycémie
a. Si malade conscient
i. Sucre 3 morceaux (parfois plus) ou jus de fruit sucré
ii. Puis relais par du pain afin de prévenir une récidive éventuelle
b. Si malade inconscient
i. Injection IM de glucagon (1 amp) ou injection en IV lente de 30 – 50 cc de sérum glucosé à 30% →
2ème injection injectée si malade ne se réveillant pas
ii. Puis relais par perfusion IV du sérum glucosé 10% ou sérum glucosé 5% pendant 12 à 24h à faible
débit
2. Traitement étiologique
a. Insulinome
i. Traitement chirurgical
1. Énucléation de la tumeur
2. Le pus souvent, guérison (si s’agissant d’un adénome unique et bénin)
ii. Si contre-indication à la chirurgie → traitement médical à visée palliative
1. Diazoxide : Proglicem®
2. Effets indésirables
a. Hypotension artérielle
b. Hirsutisme
c. Rétention hydrosodée → son association fréquente à un diurétique thiazidique
b. Insuffisances hormonales : traitement substitutif corrigeant l’hypoglycémie
c. Hypoglycémies réactives
i. Si Dumping Syndrome
1. Faut fractionner le repas
2. Éviter les sucres rapides
3. Avec consommation de grande quantité d’eau avant et pendant les repas
ii. Si états pédiatriques
1. Modification du style de vie en favorisant

Conclusion (E §
hypoglycémies de l’adulte à
l’exclusion du diabète
sucré)
Introduction (E § obésité)
Définition (I E § obésité)
a. Activité physique
b. Diminution d’apport des sucres rapides
1. Hypoglycémies fonctionnelles
a. De loin les plus fréquentes
b. Posant essentiellement le problème de leur confirmation
2. Hypoglycémies organiques
a. Souvent plus graves
b. Imposant
i. Bilan organique exhaustif
ii. Recherche d’une pathologie organique
1. Affection métabolique et nutritionnelle la plus fréquente des pays développés et même dans les pays en voie de
développement
2. Sujet d’actualité, au centre des préoccupations de l’OMS
3. Réunissant la triple particularité d’être
a. Problème majeur de santé publique de par
i. Sa fréquence
ii. Sa gravité
iii. Son coût
b. Thème populaire fortement médiatisé et souvent démédicalisés
c. Maladie mettant en cause le bien être
i. Somatique
ii. Psychologique
iii. Social de l’individu
4. Toutes les études épidémiologiques confirmant que l’espérance de vie de l’obèse est réduite
5. Risque de mortalité et de morbidité augmentant avec le poids excédentaire
6. Surprime que font payer les compagnies d’assurance aux obèses exprimant ce fait
7. Ces risques justifiant les efforts médicaux entrepris pour prévenir l’obésité et réduire l’excès pondéral chez l’obèse
1. Définition : excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé, exprimée par l’augmentation
du BMI ≥ 30 Kg/m²
2. Cet excès de masse grasse s’exprimant cliniquement par une augmentation du poids corporel
3. Masse grasse représentant
a. 10 à 15% du poids corporel chez l’homme
b. 20 à 25% chez la femme
 4. Valeurs au-delà desquelles il y a obésité
a. Homme > 15 -20%
b. Femme > 25 – 30%
5. Indice de masse corporelle (IMC) ou BMI (Body Mass Index) ou indice de Quetelet
a. BMI = IMC = Poids (Kg) / T² (m²)
b. Critère le plus fiable et le plus utilisé
c. Obtenu à partir de mesures simples (balance et toise suffisant)
6. Mesure de poids corporel
a. Parallélisme entre surcharge pondérale et masse grasse
b. Surcharge pondérale correspondant presque toujours à un excès de masse grasse
i. Seules causes d’erreur
1. Rétention hydrosodée
2. Augmentation de la masse musculaire
7. Classification de l’obésité chez l’adulte (OMS) (Genève 1997) : page 159
Épidémiologie (II E § 1. Maladie fréquente dans les pays industrialisés et actuellement dans les pays en voie de développement
obésité) 2. Sa prévalence se situant autour de 20% dans les pays occidentaux
3. Cette prévalence variant selon
a. Sexe
i. Femme plus touchée que l’homme
ii. Étude de Framingham : étant obèses
1. 13% des hommes
2. 30% des femmes
iii. Étude HNANCES II : prévalence étant aussi nette
b. Âge
i. Prévalence de l’obésité augmentant avec l’âge et culminant dans les tranches d’âges > 50 ans
ii. En France, ayant pus de 50 ans
1. 62% des hommes obèses
2. 75% des femmes obèses
c. Facteurs géographiques et ethniques
i. Prévalence de l’obésité étant plus importante en Amérique du Nord qu’en Europe
ii. Au sein d’un même pays, il existe des différences régionales
d. Niveau socioéconomiques
i. Obésité plus fréquente dans

Concept de régulation
pondérale (III E § obésité)
Facteurs étiopathogéniques
(IV E § obésité)
1. Classes les moins riches dans les pays industrialisés
2. Classes les plus riches dans les pays en voie de développement
e. Prévalence de l’obésité augmentant dans les pays adoptant un mode de vie occidental
f. Prévalence de l’obésité augmentant avec le temps → plus fréquente actuellement qu’il y a 20 ans
g. En Tunisie
i. Enquête nationale (1996, 1997) : Institut National de Nutrition (page 160)
1. Poids corporel d’un adulte bien portant
a. Placé dans un environnement donné
b. Tendant à s’ajuster autour d’une valeur relativement stable ne fluctuant que de quelques pourcents
2. → ceci suggérant l’existence d’une homéostasie pondérale
a. Ensemble de mécanismes (métaboliques) appelés pondérostat ou adipostat
b. Intervenant pour maintenir le poids corporel autour d’une certaine valeur appelée valeur de cosigne ou set
point
c. On suspecte chez l’obèse une élévation du pondérostat
3. Histoire naturelle de l’obésité humaine passant par 2 phases
a. Phase dynamique au cours de laquelle l’obésité se constitue → traduisant un bilan énergétique positif
b. Phase statique
i. Où le sujet devenu obèse maintient son poids en plateau malgré
1. Réduction des apports
2. Normophagie voire hypophagie
c. Constitution d’un nouvel équilibre énergétique : page 161
1. Obésité étant d’origine multifactorielle = résultante de
a. Prédisposition génétique prédominante
b. Facteurs environnementaux
2. Interaction entre facteurs génétiques (1/3) et facteurs d’environnement (2/3) → dysrégulation de la balance
énergétique
3. Page 162
4. Facteurs génétiques
a. Hérédité familiale étant souvent retrouvée chez le sujet obèse
b. Obésités sévères
i. 69% des obèses ayant au moins un parent obèse
ii. 18% des obèses ayant les deux parents obèses
c. Risque pour un enfant de devenir obèse atteignant
 i. 40% si un seul de ses parents étant obèses
ii. 80% si les deux le sont
iii. Descendant à moins de 10% si aucun ne l’est
d. Étant parfois difficile de distinguer les parts respectives de l’hérédité proprement dite et des habitudes
nutritionnelles prises dés la petite enfance
e. Ayant été montré que le poids des enfants adoptés étant mieux corrélé avec le poids des parents biologiques
qu’avec celui des parents adoptifs
5. Troubles du comportement alimentaire
a. En général, comportement du sujet obèse différant de celui du sujet de poids normal
b. Sujets obèses mangeant en moyenne plus que les sujets de poids normal mais ils sous-estiment leurs apports
alimentaires
c. Chez l’obèse : prise alimentaire étant très dépendante de stimuli externes
i. Disponibilité
ii. Palatabilité
iii. Variété
d. Sujets normo-pondéraux réglant leur alimentation en fonction des stimuli internes
e. Troubles du comportement alimentaires
i. Étant souvent provoqués par le stress
ii. Pouvant générer un surpoids
iii. Étant fréquents chez l’obèse (40 – 60%) mais n’étant ni obligatoires ni spécifiques
iv. Ce sont surtout
1. Compulsions alimentaires
2. Crises de boulimie
3. Grignotage
4. Hyperphagie postprandiale
5. Bing eating disorder (BED)
6. Dépenses énergétiques
a. N’étant pas en moyenne inférieure à celle du sujet normo-pondéral
b. Étant donc difficile d’évoquer une baisse du métabolisme énergétique dans le génèse de l’obésité
c. Si majeure → obésité pouvant en elle-même entraîner une baisse d’activité physique par les complications
cardio-respiratoires ou articulaires qu’elle provoque
d. Sédentarité contribuant, si associée à d’autres facteurs, à la constitution d’une obésité
7. Facteurs endocriniens
 a. Obésité n’étant pratiquement jamais secondaire à une pathologie endocrinienne
b. Seule étiologie endocrinienne de l’obésité étant l’hyperinsulinisme primitif secondaire à un insulinome
langhéransien
c. Troubles endocriniens étant en fait une conséquence et non une cause de l’obésité
8. Importance du surpoids durant l’enfance et la puberté 
a. Augmentation de la masse grasse résultant étant
i. Soit d’un nombre excessif d’adipocytes (obésité hyperplasique)
ii. Soit d’une augmentation de leur taille (obésité hypertrophique)
iii. Soit des deux (mixtes)
b. Obésités sévères étant presque toujours hyperplasiques avec un degré d’hypertrophie variable
c. Obésités à début infantile et pubertaire étant plus volontiers hyperplasiques
d. Perte de poids s’effectuant aux dépens de la taille et non du nombre d’adipocytes
9. Obésités hypothalamiques
a. Lésions traumatiques, tumorales ou infectieuses de l’hypothalamus ventro-médian qui comporte le centre de
la satiété → hyperphagie avec obésité et hyperinsulinisme
10. Autres facteurs : page 164
11. Tissu adipeux = glande endocrine
a. Cellule adipeuse = cellule sécrétoire
b. Cellules adipeuses secrétant plusieurs protéines
c. En 1994, équipe de Friedman ayant cloné le gène OB dont la mutation étant responsable à l’état homozygote
de l’obésité des souris ob/ob
d. Ce gène codant pour une portion circulante appelée leptine (du grec Leptos signifiant mince)
e. Leptine
i. Considérée comme une hormone exprimée par le tissu adipeux
ii. Son rôle étant d’informer le cerveau sur l’état des réserves énergétiques par l’intervenant des
récepteurs hypothalamiques
iii. Diminuant la prise alimentaire et augmentant la dépense énergétique
iv. → jouant un rôle clé dans la régulation pondérale
f. N’ayant pas été retrouvé de déficit en leptine chez les sujets obèses mais plutôt une leptino-résistance
Examen clinique (IV E § 1. Évaluation de la surcharge pondérale
obésité) a. Importante de l’obésité étant estimée par le BMI
b. Répartition du tissu adipeux étant appréciée par le tour de taille (TT) mesuré à mi-distance entre le rebord
costal inférieur et l’épine iliaque
 2. On distingue
a. Obésités abdominales ou centrales ou androïdes
i. Graisse prédominant à la partie supérieure du corps et sur l’abdomen
1. TT > 94 cm chez l’homme
2. TT > 90 cm chez la femme
ii. Observée chez l’homme et chez la femme après la ménopause
iii. Exposant aux complications métaboliques et vasculaires
b. Obésités fémorales ou gynoïdes
i. Graisse prédominant à la partie basse du corps
ii. S’observant essentiellement chez les femmes
iii. Exposant aux complications ostéo-articulaires
c. Obésités mixtes androgynoïdes
Examens complémentaires 1. Recherche d’une anomalie métabolique associée
(V E § obésité) a. Glycémie
b. Glycémie postprandiale
c. HGPO
d. Bilan lipidique
e. Dosage de l’uricémie
2. Bilan de retentissement orienté par le contexte clinique
a. Rx thorax
b. Rx des articulations
c. ECG
d. Épreuve d’effort
e. Échodoppler artériel et veineux
f. Coronarographie
g. Artériographie
h. Échographie abdominale
i. Mammographie
j. Épreuves fonctionnelles respiratoires
3. Classifications des obésités au terme de cette étude clinique
a. Obésités dites constitutionnelles
i. Anciennes
ii. Remontant à l’enfance

Complications et pronostic 1. Complications cardiovasculaires
(VI E § obésité)
iii. Sévères
iv. ATCD familiaux chargés
v. Peu de troubles du comportement alimentaire
b. Obésités acquises
i. Récentes
ii. Apparues à l’âge adulte
iii. D’intensité modérée
iv. Sans ATCD familiaux
v. Avec troubles du comportement alimentaire
a. HTA
i. Plus fréquente chez les sujets obèses
ii. Il faut que la TA soit mesurée par un brassard adapté à la circonférence du bras du patient
iii. Effet du poids se manifestant par des surcharges pondérales mêmes minimes et prédominant dans
les obésités abdominales
b. Insuffisance coronaire
i. Obésité étant un facteur de risque indépendant d’insuffisance coronaire avec
1. Angor
2. Infarctus du myocarde
3. Mort subite
ii. Ce risque variant selon
1. Âge
2. Sexe
3. Répartition du tissu adipeux (surtout androïde)
iii. Risque de coronaropathie étant d’autant plus grande que l’obésité est associée à d’autres facteurs
de risques
1. HTA
2. Diabète
3. Dyslipémie
c. Insuffisance cardiaque
i. 2 fois plus fréquente chez les obèses
ii. Favorisée par
1. HTA

Traitement (VII E § obésité)
2. Atteinte coronaire
3. Insuffisance respiratoire secondaire à l’obésité
d. Accidents vasculaires cérébraux
i. Leur fréquence étant augmentée chez les obèses indépendamment du nouveau de pression
artérielle
e. Autres complications vasculaires
i. Problèmes veineux étant fréquents
ii. 1/3 des obèses gynoïdes ayant des varices des membres inférieurs avec un risque accru d’accidents
thromboemboliques
2. Complications respiratoires
a. Souvent sous-estimées pourtant mettant en jeu le pronostic vital
b. Altération de la mécanique ventilatoire
i. Diminution de la compliance thoracique et pulmonaire
ii. Diminution du rendement diaphragmatique avec syndrome restrictif
c. Modifications des échanges gazeux : hypoxie
d. Hypoventilation alvéolaire et syndrome d’apnée du sommeil
i. Syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
1. Survenue d’arrêt du flux aérien, pendant au moins 10 secondes plus de 5 fois par heure
2. Associée à l’hypoventilation alvéolaire voire un syndrome Pick-Wick
1. Principes – objectifs
a. Réduction pondérale et maintien de cette réduction pondérale
b. Atténuer les comorbidités
c. Restaurer un équilibre somatique compromis
d. Corriger les erreurs thérapeutiques antérieures
2. Moyens
a. Traitement étant purement symptomatique
b. Diététique
i. Étape obligatoire, omniprésente et au long cours
ii. Pas de régime standard
iii. Prescription diététique devant toujours être
1. Personnalisée
2. Guidée par les résultats de l’enquête alimentaire
iv. Enquête alimentaire évaluant quantitativement et qualitativement les apports alimentaires
 v. Appréciant
1. Habitudes alimentaires
2. Goûts alimentaires
3. Mode de cuisson des aliments
4. Assaisonnements
vi. Tenant compte de
1. Sous-évaluation, fréquente chez l’obèse des apports alimentaires
2. Dépenses physiques
3. Moyens financières
vii. Mesures quantitatives
1. Réduction de l’apport calorique
a. Réduction du 1/3 ou ¼ des apports spontanés
b. Sans descendre en dessous de 1200 Kcal/j
2. Ration pouvant être plus basse, sur de courtes périodes en cas de stagnation pondérale,
pour réamorcer la réduction pondérale
viii. Mesures qualitatives
1. Respecter le principe de l’équilibre de la ration alimentaire
2. Ration étant équilibrée légèrement hyperprotidique
a. Glucides = 50 – 55%
b. Lipides = 30%
c. Protides = 15 – 20%
d. Fibres = 25 – 30 g/j
e. Répartie en
i. 3 repas
ii. 2 à 3 collations
ix. Réduction des apports en graisses saturées, conseiller les viandes maigres
x. Proscrire les sucreries : utilisation d’édulcorants étant possible
xi. Éviter le saut d’un repas
xii. Diversification de l’alimentation pour éviter toute monotonie
xiii. Prendre son temps pour manger
1. Éviter les repas négligés dans une ambiance stressante
2. Déconseiller de regarder la TV au cours du repas
xiv. Éviter les régimes
 1. Restrictifs
2. Déséquilibrés
3. Dissociés
4. Incompatibles avec une vie sociale, familiale et professionnelle
xv. → régime étant prescrit au cours d’entretiens diététiques
1. Faits avec les concours d’une diététicienne qui assure l’éducation nutritionnelle,
indispensable pour l’adhésion du patient à son régime et pour son application
2. Suivi régulier
c. Exercice physique
i. Dépense énergétique provoquée par l’activité physique étant faible
ii. Associé au régime → exercice physique ayant de nombreux avantages
1. Entretien du capital musculaire
2. Amélioration de la sensibilité à l’insuline, de la tolérance glucidique et du profil lipidique
3. Effet préférentiel sur le tissu adipeux viscéral
4. Augmentant les chances de succès du régime
iii. Activités d’endurance (marche, natation) étant préférées aux activités anaérobies
d. Médicaments
i. Actuellement, pas de traitement médicamenteux efficace et sans effets secondaires
ii. Inhibiteurs de la lipase intestinale
1. Réduisant 30% l’absorption des triglycérides alimentaires, éliminés dans les selles
2. Effets secondaires : diarrhée avec stéatorrhée
3. Posologie : 1 gélule à chacun des 3 repas
4. Après 3 mois de traitement → perte de poids ≥ 5% requise pour la poursuite du traitement
(malabsorption vitamines liposolubles)
iii. Inhibiteurs de l’α-glucosidase
1. Glucor – Glucaby bloquant la digestion et l’absorption des glucides
2. Efficacité discutée
iv. Sibutramine (USA)
1. Effets anorexinogènes dus à son action noradrénergique et sérotinonergique avec
augmentation de la satiété
2. Effets secondaires : augmentation PA et fréquence cardiaque
v. Leptine en cours de recherche : NPY
1. Résultats prometteurs chez l’animal
 2. Leptine
a. Secrétée par le tissu adipeux
b. Agissant sur le cerveau en transmettant la consigne de
i. Réduire l’apport alimentaire
ii. Et augmenter les dépenses énergétiques
vi. Substance thermogénique
1. Éphédrine
a. Augmentation de la dépense énergétique → augmentation des dépenses
b. Effets indésirables
i. HTA
ii. Tachycardie
iii. Insomnie
e. Psychothérapie
i. Traitement adjuvant indispensable sous forme de
1. Psychothérapie de soutien
2. Thérapie comportementale (rééducation et reconditionnement du comportement
alimentaire)
3. Thérapie de groupe
f. Chirurgie
i. Indications
1. Échec d’une prise en charge bien conduite
2. BMI ≥ 40 résistant aux traitements médicamenteux
3. BMI > 35 avec complications ou comorbidités qui menacent le pronostic vital ou fonctionnel
ii. 2 techniques
1. Réduction gastrique simple
a. Gastroplastie verticale calibrée
b. Anneaux ajustables
2. Bypass intestinal
a. Court-circuit gastrique
b. Avec anses intestinale montée en Y
iii. Résultats spectaculaires mais complications nombreuses
Conclusion (E § obésité) 1. Maladie fréquente, multifactorielle
2. Augmentation de la mortalité et de la morbidité

Introduction (E § diététique
des hyperlipoprotiémies)
Principes du traitement
diététique (I E § diététique
des hyperlipoprotiémies)
Type I
(hyperytriglycéridémie
exogène) (1 E §.II
diététique des
hyperlipoprotéinémie §
diététique des
hyperlipoprotéinémies)
3. Impératif d’une prise en charge pluridisciplinaire et d’une prévention précoce dés la vie intra-utérine
1. Traitement des hyperlipoprotéinémies comportant en premier lieu et obligatoirement une action diététique variable
selon l’anomalie en cause
2. Dans beaucoup des cas : régime seul s’avérant suffisant pour normaliser ou au moins améliorer les chiffres lipidiques
3. De plus : régimes étant dépourvus de toute toxicité
4. Prescription diététique devant être motivée et personnalisée cherchant à obtenir une prise en charge du patient par
lui-même
1. Traitement envisagé qu’après avoir vérifié la dyslipidémie par un 2 e dosage
a. À distance de toute affection intercurrente
b. Pratiqué après 12 heures de jeûne
2. Traitement devant être quotidien et indéfiniment poursuivi
3. Traitement diététique devant institué à la suite d’une enquête qui apprécie
a. Alimentation spontanée du patient et son évolution pondérale antérieure
b. Son contexte socio-économique
c. Son profil psychologique
4. Traitement devant s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge globale du risque cardiovasculaire
a. Dépistage et traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire
5. Traitement diététique pouvant à lui seul normaliser un bilan lipidique
a. Si non suffisant → traitement médicamenteux étant toujours efficace si associé à un traitement diététique
que quand il est prescrit isolément
1. Aucun traitement médicamenteux n’étant indiqué dans cette dyslipémie avec hyperchylomicronémie
2. Traitement étant exclusivement diététique → permettant une baisse des triglycérides
3. Objectif de la diététique : prévenir une complication majeure (pancréatite aiguë)
4. Traitement diététique reposant sur un régime
a. Pauvre en
i. AGS
ii. AGMI
iii. AGPI
b. Lipides étant apportés par les triglycérides à chaînes moyennes
c. Apport lipidique  < 15 g/j (20% de l’apport calorique)
d. Apport glucidique : 60% de l’apport calorique en privilégiant les glucides complexes
e. Apport protidique : 20% de l’apport calorique
5. Dans l’hyperlipoprotéinémie de type I :

Type IIa 1. Orientation diététique de ce régime hypocholestérolémiant étant quadruple : régime devant être
(hypercholestérolémie
pure) (2 E §.II diététique
des hyperlipoprotéinémie §
diététique des
hyperlipoprotéinémies)
a. Utilisation des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) étant indiquée
i. Ces TCM passant directement dans la circulation sanguine et n’étant pas incorporés dans les
chylomicrons → n’augmentant pas ainsi l’hyperchylomicronémie
ii. Permettant d’enrichier la ration lipidique
iii. Mais pouvant stimuler la synthèse des VLDL et transformer un type I en IV voire V
iv. Ces TCM ne devant pas être portés à une température > 70°C
v. Étant conseillé de les rajouter après cuisson des aliments
b. Exemples de TCM
i. Huile de Tricème
ii. Liprocil
iii. Huile et margaine Ceres
a. Pauvre en cholestérol < 300 mg/j
i. Aliments riches en cholestérol
1. Œufs (300 – 400 mg)
2. Abats (200 mg/100g)
3. Viande de mouton (100 mg/100g)
4. Beurre (250 mg)
5. Mayonnaise (250 mg/100 g)
6. Crème fraiche, Fruits secs, Crevettes (220 mg/100g)
b. Pauvre en graisses saturées
i. < 7% de l’apport énergétique total (AET)
ii. En limitant
1. Viandes dites grasses
2. Charcuterie
3. Fromages gras
4. Beurre
c. Riche en graisses insaturées (AGPI et surtout AGMI)
i. Apportées par les différentes huiles végétales
ii. Ces huiles ne devant pas être portées à une température > 170°C à cause du risque de saturation
iii. Huile d’olive (acide oléique)
1. Conseillée chez ces patients, en quantité modérée
2. Permettant d’élever le HDL-cholestérol
 3. Ayant une action anti-oxydante du fait de sa richesse en vitamine E
d. Riche en fibres alimentaires (25-30 g/j)
i. Fibres alimentaires diminuant le cholestérol total et se fraction LDL
ii. Ces effets étant observés surtout les fibres solubles
1. Légumineuses
2. Pectine
3. Gomme
e. Recommander une consommation régulière de poisson
i. Même si elle ne s’accompagne pas de baisse de la cholestérolémie → consommation de poisson 2 à 3
fois par semaine (200g/plat) étant fortement conseillée
ii. Incidence de cardiopathies ischémiques étant inversement corrélée avec la consommation de
poisson
1. Résultat essentiellement en rapport avec la richesse du patient (aliment-médicament) en ω3
2. ω3 :
a. Type d’AGPI
b. Ayant des effets anti-thrombogènes qui sont à l’origine de son action protectrice vis-
à-vis du risque cardiovasculaire
c. Disponibles sous forme médicamenteuse
2. Adopter une mode culinaire sain de préférence
a. Au four
b. Au grill
c. À l’eau
d. À la vapeur
e. Aux microondes
f. En papillote
g. À la poêle
3. Utilisation d’antioxydants surtout naturels étant recommandée
a. Vitamine A
b. Vitamine C
c. Vitamine E
d. Zinc
e. Sélénium
Type IV 1. Régime hypotriglycéridémiant
(hypertriglycéridémie) (3 E
§.II diététique des
hyperlipoprotéinémie §
diététique des
hyperlipoprotéinémies)
Type IIb – type III
(dislipémies mixtes) (4 E §.II
diététique des
hyperlipoprotéinémie §
diététique des
hyperlipoprotéinémies)
Type V (5 E §.II diététique
des hyperlipoprotéinémie §
a. Suffisant dans la majorité des cas à normaliser la triglycéridémie
b. Se basant sur
i. Régime hypocalorique adapté en cas de surcharge pondérale
ii. Sevrage alcoolique en cas d’alcoolisme
iii. Apport glucidique pauvre en glucides index (moins de 200 g/j)
1. Sucre
2. Confiture
3. Pâtisseries
4. Boissons sucrées
5. Purée
iv. Modérer la consommation de
1. Pain : limité à ¾ de baguette/jour
2. Pâtes
3. Laitages
4. Fruits : 200 g/j
2. À côté de ces 3 mesures principales → d’autres actions diététiques étant intéressantes
a. Assurer un apport en fibres suffisants (25-30 g/j)
b. Recommander la consommation régulière de poisson
i. C’est dans cette indication que les ω3 ont les effets métaboliques les plus favorables
1. Permettant une diminution modérée mais intéressante de la triglycéridémie
2. Effets anti-thrombogènes
1. Ces 2 types de la classification de Fredrikson correspondant à une dyslipidémie mixte avec augmentation de
a. Cholestérolémie
b. Triglycéridémie
2. Type IIb étant nettement plus fréquent que le type III avec souvent prédominance de l’une des 2 anomalies
3. Type III : caractérisée par une augmentation équilibrée du cholestérol et des triglycérides (rapport en g/l étant très
proche de 1)
4. Régime à préconiser devant une dyslipémie mixte associant les mesures diététique de
a. Type IIa
b. Type IV
5. À noter, cependant, que l’apport glucidique total préconisé étant de 200 à 300 g/j (200 g/j dans le type IV)
1. Forme très rare
2. Objectif du traitement : éviter la survenue d’une pancréatite aiguë
diététique des
hyperlipoprotéinémies)
Conclusion (E § diététique
des hyperlipoprotiémies)
Introduction – historique (I
E § diététique du diabète)
Objectifs du traitement (II E
§ diététique du diabète)
3. Nécessitant à la fois les recommandations de type I et de type IV : régime hypolipidique et hypoglucidique
1. Toutes les recommandations thérapeutiques insistant sur l’importance de la prise en charge nutritionnelles dans des
dyslipémies
2. Bien suivi → traitement diététique permettant assez souvent de normaliser le bilan lipidique
3. Si échec → sera également poursuivi car améliorant les résultats du traitement médicamenteux et augmentant ses
chances de succès
1. Alimentation du diabétique étant passée par plusieurs étapes
2. Période de Bouchardât (1806-1866)
a. Où il fallait jeûner
b. Puis introduire progressivement les amylacés tant que l’organisme le tolérait
3. Jusqu’en 1920 : Allen recommandait une restriction importance de glucides
4. Puis de 1920 à 1960 → alimentation et traitement devant lutter contre l’hyperglycémie
5. Dans les années 1970 : apparition de l’idée de lutter contre l’athérosclérose
6. Ces dernières années → diététique évoluant vers un libéralisme dans la rigueur
1. Prise en charge thérapeutique des patients diabétiques devant commencer par une prise en charge nutritionnelle
2. Objectifs diététiques chez un patient diabétique étant 4 ordres
a. Assurer un apport nutritionnel équilibré et adapté
i. Poids
ii. Activité physique
iii. Croissance
iv. Grossesse
b. Éviter ou minimiser les fluctuations glycémiques extrêmes dans le sens de l’hyperglycémie et l’hypoglycémie
c. Participer au contrôle des facteurs de risque vasculaire (HTA)
d. Aider à réduire l’évolution de certaines complications micro-vasculaires (rénales…)
3. Prescription diététique devant être précédée d’une enquête alimentation
4. Prescription diététique
a. Devant être personnalisée
b. Et devant tenir compte de
i. Goûts du patient
ii. Ses habitudes
iii. Ses possibilités financières
5. Participation active étant demandée au patient diabétique

Enjeux thérapeutiques et
diététiques dans les
différents types de
diabète : bases
physiopathologiques (III E §
diététique du diabète)
Principes généraux de la
6. Régime étant à suivre à vie
1. Diabète de type 1
a. Se caractérisant par une perte de la fonction pancréatique par un processus auto-immun
b. Pas d’insulino-résistance constitutionnelle
c. Prise en charge diététique de ces patients consistant à standardiser avec eux les quantités de glucides
i. Qui sont apportées à chaque repas
ii. Pour ne pas faire varier que les quantités d’insuline qui seront en rapport avec l’activité physique
2. Diabète type 2
a. Mécanismes conduisant au diabète 2 étant plus complexes
i. Asynchronisme de sécrétion entre insuline et glycémie
ii. Avec quelques anomalies qualitatives de l’insulino-sécrétion
b. Sécrétion d’insuline restant présente
c. Élément dominant de la maladie étant l’insulino-résistance
d. Insulino-résistance étant due à
i. Conjonction d’anomalies polygéniques
ii. Auxquelles viennent s’ajouter progressivement des facteurs acquis permettant à la mie de
s’exprimer avec
1. Surcharge pondérale
2. Sédentarité
3. Infection
4. Déséquilibre nutritionnel
e. Obésité
i. Surtout si androïde
ii. Étant un facteur admis par tous
iii. À tout prix lutter contre l’obésité
f. Alimentation pouvant être source d’insulino-résistance surtout si déséquilibre entre les apports glucidiques
et lipidiques
3. Quelques problèmes devant être abordés
a. Diabète représentant en soi un facteur de risque cardiovasculaire
b. Faudra s’évertuer à corriger l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire dans
i. Comportements (tabac, sédentarité…)
ii. Habitudes alimentaires
1. Apports énergétiques
diététique du diabète (IV E a.Évaluation des apports et des besoins énergétiques étant la 1 ère étape de toute prise en charge diététique
§ diététique du diabète) b.Enquête alimentaire évaluant les besoins énergétiques (obèse sous-estimant ses apports alimentaires)
c.BMI et tour de taille permettant d’évaluer le statut pondéral d’un individu
d.En règle générale : apport calorique d’un diabétique de poids normal ne devant pas être modifié
e.Restriction calorique
i. Étant envisagé devant une surcharge pondérale
ii. Plus de 80% des diabétiques de type 2 étant obèses
f. Perte de poids modérée pouvant améliorer
i. Paramètres glycémiques et lipidiques
ii. Profil tensionnel
2. Apports glucidiques
a. Apport quotidien
i. De l’ordre de 180 à 220g d’hydrates de carbone étant nécessaire
ii. Représentant 40-45 à 50-55% de la ration calorique quotidienne
b. Cet apport devant se faire
i. Essentiellement sous forme d’aliments amylacés
1. Pain
2. Pâtes
3. Riz
4. Féculents
ii. Dans une moindre mesure, sous forme de
1. Fruits
2. Lait
c. Apport de saccharose de l’ordre de 10% de la ration calorique quotidienne étant acceptable
d. Faut répartir de façon judicieuse ces glucides au cours de la journée
e. Étant pris au cours de 3 repas auxquels on peut rajouter 1 à 3 collations glucidiques
f. Existant différents types de glucides
i. Monosaccharides : représentés par
1. Glucose
2. Fructose
3. Galactose
ii. Disaccharides
1. Saccharose (sucre de table) : glucose + fructose
 2. Maltose : glucose + glucose
3. Lactose : glucose + galactose
iii. Glucides complexes : amidons retrouvés au niveau de
1. Céréales
a. Blé
b. Maïs
c. Riz
2. Légumineuses
a. Pois
b. Haricots
c. Lentilles
g. Teneur glucidique des aliments : classer les aliments glucidiques des plus riches aux moins riches en hydrates
de carbone → quantifier la ration glucidique quotidienne
h. Notion d’index glycémique
i. Information complémentaire à apporter à celle de la teneur en glucides des aliments
ii. Pendant longtemps : on a opposé
1. Sucres rapides (mono et disaccharides) fortement hyperglycémiants
2. Sucres lents (polysaccharides) faiblement hyperglycémiants
iii. Pour Jenkins → il faut mesurer l’effet hyperglycémiant des aliments glucidiques en les comparant à
des aliments de référence
iv. Index glycémique % = aire sous la courbe de la réponse glycémique de l’aliment à test / aire sous la
courbe de la réponse glycémique après absorption d’une quantité équivalente du glucide de
référence (glucose) x 100
v. Page 183
vi. Dépendant de
1. Teneur de l’élément en fibres
2. Techniques de préparation
3. Nature des aliments accompagnant le produit glucidique
vii. IG = S2/S1 x 100 (page 183)
viii. Plus cuisson d’un aliment est importante → plus le pouvoir sucrant de l’aliment est élevé
ix. Broyage et réduction en purée augmentant l’effet hyperglycémiant
x. Exemple
1. Pommes de terre
 a. Crues : IG = 75%
b. Bouillies = 80%
c. En purée : 100%
xi. Ainsi, aliments étant classés en fonction de leur IG : page 184
xii. Il faut privilégier chez les diabétiques, la consommation d’aliments
1. À faible index glycémique (pâtes, riz)
2. Riches en fibres
3. Fractionner la prise d’hydrates de carbone dans la journée
3. Apports lipidiques
a. Risque de maladie cardiovasculaire étant multiplié par 2 à 4 chez les diabétiques par rapport à la population
générale
b. Il faut conseiller aux diabétiques une alimentation peu athérogène en
i. Réduisant la part des calories lipidiques
ii. Agissant sur la nature des lipides alimentaires
c. Il existe différentes variétés de lipides
i. AG saturés (acide caprique, carylique)
1. Représentés par les graisses alimentaires
2. Forte consommation de ces AG exposant à l’athérosclérose
ii. AG mono-insaturés (acide oléique)
1. Ces AG abaissant le LDL-cholestérol sans diminution HDL
2. Rôle protecteur conte l’athérosclérose
iii. AG polyinsaturés (acide linoléique, acide arachnidonique)
d. Recommandation : apport lipidique de 33 à 35%
e. Au sein de l’apport lipidique → rapport entre mono-insaturés, polyinsaturés et saturés devant être
i. 7% des calories totales sous forme AG saturés
ii. 15% des calories totales sous forme AG mono-insaturés
iii. 8% des calories totales sous forme AG polyinsaturés
f. Apport en cholestérol < 300 mg/j
g. Conseiller la consommation en poisson gras riche en acide gras de type ω3
h. Régime méditerranéen ou crétois
i. Cité en exemple comme facteur de protection du risque cardiovasculaire
ii. Légère diminution calorique avec augmentation de l’apport glucidique sous forme de glucides
complexes et de fibres alimentaires
 iii. Avec réduction de l’apport en graisses animales
iv. Apport compensateur en graisses mono-insaturées
4. Apport protéique
a. Récemment, étant montré qu’un apport protéique excessif étant un facteur de risque de néphropathie
b. Protéines en quantité excessive → hyperfiltration glomérulaire source de
i. Lésions rénales
ii. Ou aggravation de lésions rénales déjà existantes
c. Chez le diabétique : réduction de l’apport quotidien en protéines à 0,8 à 1 g/kg de poids idéal paraît
souhaitable
d. Chez le diabétique porteur de néphropathie avérée (albuminurie > 300 mg/24h ou clearance de la créatinine
sérique basse) → régime franchement hypoprotidique < 0,8 g/ Kg peut ralentir la détérioration de la fonction
rénale
e. Réduction des protéines animales au profit des protéines végétales permettant de réduire l’apport en
graisses saturées
f. Recommandations de l’OMS quant à la répartition des nutriments
i. G : 50 à 60%
ii. P : 15%
iii. L : 30%
5. Apports en minéraux, vitamines, autres nutriments
a. Si diabétique ayant un apport alimentaire équilibré → besoins en minéraux, vitamines étant largement
assurés
b. Apport sodé devant être réduit chez les diabétiques hypertendus avec ou sans néphropathie
c. Conseiller chez le patient diabétique la consommation de fruits et des produits frais non cuits riches en
antioxydants
6. Fibres
a. Alimentation riche en fibres alimentaires, surtout de type soluble (pectine…) contenus dans les fruits,
légumes verts et légumineuses → atténuer l’hyperglycémie postprandiale
b. De plus, fibres ayant un effet favorable sur
i. Profil lipidique
ii. Facteurs de risque cardiovasculaire
iii. Même, carcinogenèse
c. Conseiller un apport en fibres de 25 à 30 g/j
Indications (V E § 1. Traitement diététique du diabète de type I
diététique du diabète) a. Ration calorique
i. Apport glucidique = 55%
ii. Apport lipidique = 30%
iii. Apport protéique = 15%
b. Glucides devant être apportés par les aliments à index glycémique faible
c. Alimentation devant être bien répartie dans la journée pour prévenir le risque hypoglycémique
d. Repas devant être pris 15 min après l’injection d’une insuline à action brève et 20 à 30 mn après l’injection
d’une insuline à action intermédiaire ou lente
e. Activité physique déterminant le niveau de l’apport glucidique
f. Si effort physique effectué pendant la période d’action d’une insuline brève →
i. Dose d’insuline devant être diminuée de façon significative (1/3 de la dose) si effort physique
imprévu
ii. Devant être précédé d’un apport supplémentaire en hydrates de carbone sous forme de sucres
complexes
g. Pratique de l’auto-surveillance glycémique étant fortement recommandée
2. Traitement diététique du diabète type II
a. Chez le patient de poids normal → diététique étant identique à celle du diabète de type I
b. Collations n’étant pas systématiquement proposées car risque hypoglycémique est plus faible
c. Si excès pondéral → régime devant être
i. Hypocalorique
ii. Normolipidique
iii. Légèrement hypoglucidique
iv. Avec
1. Suppression des sucres simples
2. Limitation des sucres complexes
v. En favorisant la consommation de fibres et légumes
d. Activité physique régulière étant conseillée pour maintenir une bonne masse musculaire
e. Tenir compte de l’éventuelle pathologie associée
i. HTA
ii. Hypertriglycéridémie
3. Diététique de l’enfant et adolescents
a. Faut éviter les interdits abusifs
b. Alimentation

Conclusion (E § diététique
du diabète)
Éduquer (I E § éducation et
prise en charge du diabète)
i. Devant rester équilibrée
ii. Assurer un apport calorique nécessaire pour couvrir les besoins énergétiques qui sont fonction de
1. Âge
2. Activité physique
4. Diététique de la femme enceinte
a. Faut avant tout éviter
i. Excursions glycémiques
ii. Prise excessive de poids
b. Du point de vue quantitatif → apports alimentaires devant être augmentés surtout dans la 2 ème partie de la
grossesse
i. Plus 250 Kcal/j pour les calories
ii. Plus 15 g/j pour les protéines
iii. 300 à 500 mg/j pour le calcium
c. Si femme obèse → restriction calorique mais apports devant être maintenus > 1600 Kcal
5. Diététique du diabétique âgé
a. Faut maintenir une ration calorique et protidique suffisante
b. Alimentation devant rester proche de celle des adultes
c. Devant éviter les hypoglycémies graves pourvoyeuses d’AVC
d. Tenir compte de
i. Diminution des besoins énergétiques
ii. État dentaire
iii. Problèmes psychologiques
1. Diététique dans le traitement du diabète ayant une place importante sur
a. Évolution du poids
b. Qualité du contrôle glycémique
2. Éducation nutritionnelle assurée par le médecin et la diététicienne étant capitale car traitement du diabète
nécessitant une participation active du malade
3. Prescription diététique devant
a. Être adaptée aux conditions socioéconomiques et culturelles du malade
b. Respecter le maintien d’une alimentation familiale
4. Adhésion au régime devant être vérifiée
1. = enseigner un ensemble de messages simples compréhensifs en langage facile adapté à la population cible
2. Objectifs
 a. Thérapeutique : assurer et maintenir l’équilibre glycémique
b. Acquérir les moyens et une compétence pour savoir gérer sa maladie pour vivre normalement sa vie comme
les autres dans son environnement
i. Scolaire
ii. Professionnelle
iii. Familiale
iv. Sociale
c. Prévenir les complications immédiates, à court et à long terme
3. Éducation pour la santé étant la composante la plus importante du traitement dans les maladies chroniques
4. Éducation des diabétiques étant une opportunité de
i. Rencontre
ii. Contact
iii. Échange
b. Entre
i. Personnes
1. Porteuses d’un défaut fonctionnel de son corps
2. Supportant un fardeau, une souffrance et des difficultés de la vie dans son environnement
ii. Personne qui apporte solution, soins et soulagement : thérapeute, médecin avec tout le poids et le
bon sens de mot pour la place qu’occupe un médecin dans la société, celui qui
1. Sent la douleur de ses patients
2. Apporter la solution, soulagement et chemin à prendre
5. Éduquer c’est donner un ensemble de messages
a. Simples
b. Clairs
c. En langage adapté à la population cible
d. Avec objectif précis de santé curatif ou préventif
6. Éducation devant
a. Aboutir à un changement d’attitude et de comportement
b. Et réussir l’application de nouvelles attitudes
Population cible (II E § 1. Population cible devant être homogène en terme de
éducation et prise en a. Santé
charge du diabète) b. Risque
c. Pronostic

Méthodes (III E § éducation
et prise en charge du
diabète)
Moyens (IV E § éducation
et prise en charge du
diabète)
d. Avenir
e. Apport thérapeutique
2. Enseignement éducatif différant dans
i. Ses objectifs
ii. Thèmes à enseigner
iii. Méthodologies
b. D’un diabétique à un autre et d’une population à une autre
3. Faut alors séparer les populations homogènes à éduquer qui posent les mêmes problèmes
a. Enfant et parents
b. Adolescent
c. Diabète type 1
d. Diabète type 2
e. Diabète simple
f. Diabète complexe
g. Femme enceinte diabétique
h. Personne âgée diabétique
1. Individuelle (un à un)
2. En petit groupe (5 à 10)
3. En groupe plus large (> 10)
4. Population en masse, mass média
1. Audiovisuels
a. Simples
i. Tableau
ii. Crayon
iii. Stylo
iv. Photo
v. Poster
b. Informatisés : vidéo film
c. Documents, jeux
2. Matériel de démonstration
a. Pour injection d’insuline
i. Seringues
ii. Stylo injecteur
 iii. Variétés des flacons d’insuline
1. Rapide
2. Lente
3. Retard
4. Analogues d’insuline lente et rapide)
iv. Bandelettes
v. Lecteur glycémique
b. Matériel de diététique : Unités de mesure
i. Gramme
ii. Litre
iii. Demi
iv. Quart
v. Tiers
vi. Verre
vii. Assiette
viii. Louche
c. Tranches de pain
d. Noix ou noisette de beurre
e. Grand fruit, moyen, petit…
Programme d’éducation (V 1. Base de connaissances générales sur le diabète
E § éducation et prise en 2. Préparation psychologique : concept d’acceptation de
charge du diabète) a. Maladie
b. Défauts de fonctionnement
c. Obéir et suivre l’évolution et les règles de la nature
d. Recherche de niveaux et des points d’atteintes et soulagement des souffrances
3. Problèmes spécifiques, complications, situations particulières
a. Nourrisson
b. Enfant
c. Femme enceinte
d. Personne âgée
e. Activité professionnelle particulière
i. Chauffeur
ii. Conducteur d’engin

Formulation du message
(VI E § éducation et prise en
charge du diabète)
iii. Interventions de haute altitude
4. Injection d’insuline
a. Technique d’injection
b. Variétés d’insulines début, durée d’action
c. Choix du moment de l’injection avant prise alimentaire, matin, midi, soir au coucher (bed time)
5. Adaptation des doses d’insuline
a. Selon les profils glycémiques obtenues à l’auto-surveillance
b. Objectifs posés pour chaque situation et chaque sujet diabétique
i. Enfant
ii. Sujets jeunes
iii. Femme enceinte
iv. Personne âgée
6. Auto-surveillance
a. Bandelettes (urine, sang)
b. Lecteur glycémique
c. Carnet de surveillance
7. Diététique
8. Exercice physique
9. Hygiène générale
10. Hygiène des pieds
11. Hypoglycémie conduite à tenir
12. Hyperglycémie et cétose conduite à tenir
13. Facteurs de risque
14. Suivi, observances du traitement
15. Grossesse chez le diabétique
1. Étudier les problèmes à résoudre et à apporter solution selon les thèmes d’éducation pour la situation précise
a. Ce qui nécessite une bonne connaissance de la personne ou de la population cible à éduquer
i. Terrain sensible
ii. Fragile
iii. Atteint psychologiquement
2. Trouver le contenu et les composantes des messages à formuler
3. Choisir les moyens d’interventions pour passer l’information
a. Choisir ses mots, ses termes
 b. Images
c. Photo
d. Matériel de démonstration
e. Technique audiovisuel
4. Essai de la transmission du message
5. Tester, évaluer
6. Corriger et adapter
Application (VII E § 1. Étude de toute situation
éducation et prise en a. Personne
charge du diabète) b. Maladie actuelle
c. Risques à venir
2. Poser le problème
3. Fixer les priorités selon les situations les plus utiles dans l’immédiat, ultérieurement, à court, moyen et long terme
4. Choisir les messages éducatifs pour enseignement
5. Diététique
a. Apport calorique comparé aux besoins
b. Notion de quantité selon les besoins de l’organisme :
i. Adéquate
ii. Importante
iii. Excessive
c. Risque des excès
d. Notion de qualité : choix/sélection
e. Glucides simples, complexes
f. Index glycémique des aliments : aliments à index glycémique
i. Élevé
ii. Moyen
iii. Bas
g. Graisses
i. Animales (AGS)
ii. Poisson (AGPI)
iii. Végétales (AGPI, AGMI)
h. Fruits à consommer, à réduire la consommation en quantité et fréquence
i. Produits sucrés (sucres ajoutés, saccharose) dans aliments et boissons : à éviter, à réduire la consommation,
 occasionnel
6. Exercice physique
a. Dépenses des calories
i. Calories en excès
ii. Sucres en excès
iii. Graisses en excès
b. Baisse de la glycémie
c. Améliorer la vascularisation et la qualité des vaisseaux, des fonctions cardio-respiratoires
d. Baisser les triglycérides
7. Auto-surveillance
a. Acquérir les moyens de surveillance, achat, prise en charge
b. Savoir utiliser les moyens de surveillance disponible
c. Intérêt
d. Suivi de la variation glycémique avec les repas, nocturne et à jeun
e. Savoir interpréter les résultats
f. Sonnette d’alarme pour intervention et savoir intervenir bien et à temps
g. Prévention
8. Injection d’insuline
a. Variétés d’insuline rapide, lente, insulines analogues
b. Seringues, stylos injecteurs
c. Points d’injection
d. Technique d’injection
e. Adaptation des doses
9. Pieds et risques
a. Hygiène
b. Chaussures larges, souples, confortables
c. Examen des pieds : auto-examen au miroir
d. Soins immédiats des petites lésions
e. Risques infectieux, extension, diffusion, ascendants
f. Aggravation progressive et risque d’amputation
g. Moyens de protection
10. Autres facteurs de risque
a. HTA

Éducateurs pour la santé
(VIII E § éducation et prise
en charge du diabète)
Introduction (E § syndrome
métabolique)
b. Poids en excès, obésité
c. Hyperlipidémie
d. Tabagisme
e. Sédentarité
1. Éducateurs étant parmi les personnes formées pour la santé
a. Personnel de santé
i. Médecin
ii. Infirmier
iii. Technicien de santé
b. Nécessité d’acquisition d’un niveau de
i. Compétence d’une base scientifique
1. Générale
2. Spécifique du problème posé
ii. Expérience qui s’établir par
1. Contact
2. Écoute
3. Échange avec les patients
2. Faut acquérir un savoir d’intervention pédagogique et psychologique
a. Savoir influencer et changer le comportement des personnes à éduquer dans leur environnement malgré les
contraintes sociale, familiale et professionnelle
b. Mettre le capital santé et la qualité de vie en priorité et devant tout
3. Faut
a. Savoir établir une relation étroite avec le patient
b. Développer une grande confiance avec lui
c. Offrir aux patients
i. Écoute
ii. Disponibilité
iii. Présence
iv. Protection
v. Sécurité
1. Individualisé il y a une vingtaine d’années par Reaven, syndrome métabolique appelé alors « Syndrome X » associant
a. Anomalies cliniques
b. Altération des métabolismes glucidique et lipidique

Définitions (I E § syndrome
métabolique)
2. Ces différentes anomalies
a. Centrées sur un dénominateur commun correspondant à une insulino-résistance
b. Exposant à un risque accru de survenue de diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires
1. Multiples définitions, fixant les critères diagnostiques du syndrome métabolique, ayant été proposées
2. Définition du syndrome métabolique selon l’OMS (1998)
a. Étant considérés comme porteurs d’un syndrome métaboliques
1. Sujets présentant un diabète de type 2
2. Ou intolérance au glucose
3. Ou hyperglycémie modérée à jeun
ii. S’ils réunissent 2 des 4 critères suivants
1. HTA : définie par
a. Prise d’un traitement antihypertenseur
b. Ou présence d’une TAS > 140 mmHg
c. Ou présence d’une TAD > 90 mmHg
2. Dyslipidémie : définie par présence de
a. Hypertriglycéridémie ≥ 1,70 mmol/l (1,50 g/l)
b. Et/ou HDL-cholestérol
i. < 0,90 mmol/l (0,35 g/l) chez l’homme
ii. < 1 mmol/l (0,40 g/l) chez la femme
3. Obésité : définie par
a. IMC ≥ 30 kg/m²
b. Et/ou rapport TT/TH élevé
i. > 0,90 chez l’homme
ii. > 0,85 chez la femme
4. Micro-albuminurie : définie par
a. Excrétion urinaire d’albumine ≥ 20 µg/min
b. Ou rapport albuminurie/créatinurie ≥ 30 mg/g
b. En cas de tolérance normale au glucose → diagnostic impliquant
i. Présence de 2 critères
ii. Associée à une insulino-résistance définie par un index de HOMA dans le quartile le plus élevé
3. Définition du syndrome métabolique selon le « National Cholesterol Education Program Expert Pannel » (NCEP,
2001)
a. Issue de celle de l’OMS
 b. Impliquant l’association de 3 critères parmi les 5 suivants
i. Glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l
ii. TAS ≥ 130 mmHg ou TAD ≥ 85 mmHg
iii. Triglycéridémie ≥ 1,50 g/l
iv. HDL-cholestérol
1. < 0,40 g/l chez l’homme
2. < 0,50 g/l chez la femme
v. Tour de taille
1. > 102 cm chez ‘l’homme
2. > 88 cm chez la femme
4. Définition du syndrome métabolique selon « European Group for the Study of Insulin Resistance » (EGIR, 2001)
a. Définition uniquement valable pour les sujets non diabétiques
b. Défini par la présence d’une hyperinsulinisme associée à la présence d’au moins 2 des 4 critères suivants
i. Hyperglycémie modérée à jeun ≥ 1,10 g/l
ii. HTA
1. TAS ≥ 140 mmHg
2. Et/ou TAD ≥ 90 mmHg
3. Et/ou prise d’un traitement antihypertenseur
iii. Dyslipidémie
1. Triglycéridémie > 2 mmol/l (1,80 g/l)
2. Et/ou HDL-cholestérol < 1 mmol (0,40 g/l)
3. Et/ou prise d’un traitement hypolipémiant
iv. Obésité centrale : définie par un tour de taille
1. ≥ 94 cm chez l’homme
2. ≥ 80 cm chez la femme
5. Définition consensuelle du syndrome métabolique selon « International Diabetes Federation » (IDF, 2005)
a. Défini par la présence de 3 des 5 éléments suivants dont le critère obésité abdominale est obligatoire
i. Tour de taille
1. ≥ 94 cm chez l’homme
2. ≥ 80 cm chez la femme
ii. Hypertriglycéridémie ≥ 1,50 g/l ou prise d’un traitement hypolipémiant
iii. HypoHDLémie (<0,40 g/l chez l’homme, < 0,50 g/l chez la femme) ou prise d’un hypolipémiant
iv. Hyperglycémie à jeun ≥ 1 g/l ou diabète de type 2 connu
 v. Augmentation de la tension artérielle ≥ 130/85 mmHg
Épidémiologie (II E § 1. Représentant un problème important de santé publique
syndrome métabolique) 2. OMS le caractérisant comme un phénomène en explosion épidémique en raison de
a. Sa prévalence qui est en constante progression
b. Sa gravité, étant donné qu’il multiple le risque cardiovasculaire par 3,5
3. D’une façon générale
a. Sa prévalence augmentant avec
i. Âge
ii. Sexe
b. Concernant 80% des diabétiques type 2
4. Quelques prévalences du syndrome métabolique dans le monde selon la définition de la NCEP page 195
5. En Tunisie, selon l’enquête nationale de Nutrition Santé réalisée en 1996-1997 : prévalence du syndrome
métabolique
a. 16,3% des hommes
b. 21,5% des femmes
Étiopathogénie (III E § a. Syndrome métabolique étant la résultante des interactions entre des facteurs constitutionnels et des facteurs
syndrome métabolique) environnementaux acquis
b. Facteurs constitutionnels
a. En dehors de
i. Âge
ii. Sexe
iii. Ethnie
b. Prédisposition génétique jouant un rôle évident via des mutations géniques à l’origine d’insulino-résistance
c. Facteurs environnementaux acquis
a. Facteurs nutritionnels : consommation excessive de
i. Aliments à forte densité calorique
ii. Graisses saturées
iii. Sucres simples
b. Sédentarité
c. Stress
Physiopathologie (IV E § a. Complexe et encore hypothétique
syndrome métabolique) b. Insulino-résistance
a. Étant au de la physiopathologie des anomalies métaboliques et vasculaires du syndrome métabolique
 b. Définie comme un état de
i. Diminution de la réponse cellulaire et tissulaire à l’hormone en présence de concentration normale
d’insuline
ii. Réponse normale aux pris d’insulinémie élevée
c. Polyfactorielle due à
i. Causes environnementales acquises
1. Sédentarité
2. Obésité
ii. Prédisposition génétique
d. Insulino-résistance touchant
i. Tissu adipeux
ii. Muscle
iii. Foie
c. Insulino-résistance du tissu adipeux
a. Adipocytes viscéraux présentant une résistance plus marquée à l’insuline → lipolyse accrue
b. → libération accrue d’acides gras libres dans le sang
c. → phénomène de « Lipotoxicité » périphérique
d. Insulino-résistance du muscle
a. Devant l’accumulation d’acides gras libres
i. → étant préférentiellement utilisés par le muscle comme source d’énergie
ii. → blocage de la captation et de l’oxydation du glucose par le muscle
iii. → hyperglycémie
b. En outre : accumulation intra-myocytaire de triglycérides altérant l’insulino-sensibilité musculaire
e. Insulino-résistance du foie
a. Afflux d’acides gras libres vers le foie
i. Augmentation de la synthèse hépatique des VLDL → hypertriglycéridémie
ii. Augmentation de la néoglucogenèse → hyperglycémie
iii. Stéatose hépatique
Examen clinique (V E § a. Visant d’identifier une population à risque de développer une complication cardiovasculaire et/ou diabète de type 2
syndrome métabolique) b. Interrogatoire minutieux : permettant de
a. Rechercher des antécédents familiaux de
i. Obésité
ii. Diabète type 2

Examens biologiques (VI E §
syndrome métabolique)
Prise en charge
thérapeutique du
syndrome métabolique (VII
E § syndrome métabolique)
iii. Dyslipidémie
iv. Maladies cardiovasculaires
b. Évaluer le degré de sédentarité
c. Préciser l’histoire pondérale
d. Quantifier un éventuel tabagisme
e. Réaliser une enquête alimentaire détaillée et informatisée afin de préciser
i. Apports caloriques
ii. Répartition des principaux nutriments
c. Examen physique complet : comportant principalement
a. Mesures anthropométriques
i. Prise du poids en Kg et mesure de la taille en mètre → calcul de l’indice de masse corporelle
ii. Mesure du tour de taille en cm à l’aide d’un mètre ruban à mi-distance entre les fausses côtes et la
crête iliaque
iii. Évaluation de la masse grasse par impédancemétrie
b. Examen cardiovasculaire
i. Mesure bilatérale et répétée de la pression artérielle à la recherche d’une HTA
ii. Auscultation cardiaque et des trajets vasculaires
iii. Cet examen étant complété par la pratique d’un ECG et au besoin d’une épreuve d’effort
a. Glycémie à jeun et éventuellement une hyperglycémie provoquée orale à 75 g de glucose
b. Bilan lipidique complet
a. Cholestérolémie totale
b. Triglycéridémie
c. HDL-cholestérol
c. Bilan rénal
a. Créatininémie et microalbuminurie de 24 heures
b. Complétées par le dosage de l’acide urique
d. Éventuellement mesure de l’insulinémie à jeun et calcul des index de résistance à l’insuline
a. Règles hygiéno-diététiques
a. Objectif : réduction pondérale de 10%, moyennant une alimentation saine et préventive
b. Consistant en
i. Réduction de la consommation des aliments à forte densité calorique et des sucres simples
ii. Augmentation de la consommation des acides gras polyinsaturés dans la ration lipidique
iii. Augmentation de la consommation des fibres alimentaires comme
 1. Fruits
2. Légumes
3. Céréales complètes
4. Légumineuses
b. Activité physique
a. Modérée et régulière comme la marche d’une durée moyenne de 45 à 60 mi, 3 à 5 fois par semaine
c. Approche médicamenteuse
a. Traitement spécifique des paramètres du syndrome métabolique
i. Médicaments antihypertenseurs
ii. Hypoglycémiants oraux
iii. Hypolipémiants
b. Utilisation des médicaments insulino-sensibilisateurs
i. Biguanides : metformine
ii. Glitazones : exemple (Pioglitazone)
Conclusion (VIII E § 1. Syndrome métabolique : agrégation de facteurs de risque cardiovasculaire et métaboliques en expansion alarmante
syndrome métabolique) dans les pays développés et surtout en voie de développement
2. Son diagnostic étant simple
3. Son dépistage
a. Impératif
b. Permettant d’identifier les sujets à haut risque cardiovasculaire constituant une cible thérapeutique
prioritaire
c. Dans une perspective de prévention des maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2
Introduction (E § 1. Grosses et allaitement étant 2 périodes physiologiques particulières dans la vie de la femme
alimentation de la femme 2. Étant caractérisées par une augmentation des besoins nutritionnels de l’organisme (à la fois énergétique, en
enceinte et allaitante) macronutriments et en micronutriments)
3. → justifiant une adaptation des apports alimentaires afin d’assurer
a. Évolution favorable de la grossesse
b. Croissance fœtale normale
c. Tout en maintenant l’homéostasie maternelle et en préparant l’allaitement
4. Malnutrition maternelle
a. Qu’elle soit liée à une carence ou à un excès d’apports nutritionnels
b. Ayant de multiples conséquences
i. Maternelles

Physiologie de la grossesse
et de l’allaitement (I E §
alimentation de la femme
enceinte et allaitante)
1. Obésités
2. Anémies
ii. Fœtales
1. Malformations congénitales
2. Retard de croissance
3. Mortalité périnatale
5. → impératif d’une prise en charge nutritionnelle adéquate tout au long de la grossesse et durant la période de
l’allaitement
1. Au cours de la grossesse : changement métabolique important caractérisé par
a. Sécrétion d’hormones ovarienne et placentaire
b. Augmentation du volume et modification de la composition du sang
c. Gain pondéral
2. Durant la grossesse :
a. Femme stockant des graisses qui vont servir en partir aux besoins du fœtus au moment de sa croissance
rapide puis linéaire
b. Plus importante au 2ème et au 3ème trimestre (350 à 400 g par semaine)
c. S’expliquant par
i. Expansion sanguine
ii. Croissance de l’utérus
iii. Développement des seins et du tissu adipeux
d. Au 3ème trimestre : l’augmentation état attribuable à
i. Croissance rapide du fœtus et du placenta
ii. Expansion volémique du liquide amniotique
3. Au terme de la grossesse : gain pondéral total étant de l’ordre de 10 à 12 kg
4. Croissance pondérale fœtale étant rapide au 3ème trimestre ← poids fœtal étant d’environ
a. 30 g à la 12ème semaine de la grossesse
b. 500 g vers la 20ème semaine
c. 100 g vers la 32ème semaine
d. 325 g à terme
5. Cette augmentation pondérale correspondant à
a. Synthèse protéique
b. Croissance tissulaire
6. Ce dépôt tissulaire

Besoins nutritionnels (II E §
alimentation de la femme
enceinte et allaitante)
a. Entraînant une augmentation des besoins énergétiques et protidiques
b. Nécessitant un apport nutritionnel supplémentaire
7. Coût énergétique de la grossesse étant de l’ordre de 75 000 Kcal
a. 45 000 à 50 000 Kcal pour l’anabolisme des tissus nouveaux
b. 25 0000 à 30 000 Kcal pour les réserves maternelles
8. Pendant l’allaitement : volume de sécrétion lactée augmentant jusqu’au 6 ème mois d’allaitement → ce qui nécessite
une augmentation accrue de l’apport nutritionnel
9. Éléments nutritifs du lait pouvant prévenir des tissus maternels → devrait tenir compte de ses réserves en tissu
adipeux pour la prescription de la ration alimentaire de la femme allaitante
1. Besoins nutritionnels de la femme enceinte et allaitante variant selon différents facteurs
a. Génétiques
b. Environnementaux
c. Somatiques
2. Besoins énergétiques
a. Métabolisme basal de la mère augmentant de 16 à 37% durant la grossesse
b. Cette augmentation correspondant à 26 400 Kcal
c. Formation des tissus chez la mère et le fœtus nécessitant 12 500 Kcal
d. Pour répondre à ces besoins
i. En plus de ses apports habituels qui varient selon l’état nutritionnel et les conditions de travail (de
1600 à 2400 Kcal/jour)
ii. Faut prescrire une ration supplémentaire de 300 Kcal/jour
1. 150 Kcal/j au 1er trimestre
2. 350 Kcal/j au 2ème et 3ème trimestre
e. Dénutrition chronique chez la mère retentissant d’abord sur le poids du fœtus → entraînant une hypotrophie
et un faible poids de naissance, une des causes favorisantes de la morbidité et la mortalité néonatale
f. Pour la femme allaitante
i. Apport énergétique supplémentaire recommandé étant de 500 Kcal/j
ii. Cet apport étant nécessaire pour la production lactée dont le volume quotidien moyen est de 850
Kcal/ml
iii. Taux d’efficacité de la production lactée étant de 90%
iv. Dépôts de graisses accumulés durant la grossesse normale étant de l’ordre de 4 kg
v. Ces réserves pouvant fournir un apport énergétique pour la production lactée de 200 à 300 Kcal/j
pendant 100 jours
 vi. Toute insuffisance de ses réserves et de l’apport nutritionnel de la femme allaitante retentissant sue
1. Efficacité de l’allaitement
2. Santé de la mère
3. Santé de son enfant
3. Besoins protidiques
a. Besoins en protéines augmentant durant la grossesse
b. Demande en acides aminés étant plus grande en raison de
i. Augmentation de la synthèse protéique pour la croissance fœtale
ii. Développement de l’unité fœto-placentaire
iii. Expansion volémique
c. Augmentation protéique recommandée pour la grossesse : 68% soit 30 g/j
d. Apport protéique totale recommandé est de 70 à 80 g/j et devant assurer toujours les 15% de l’apport
calorique global
e. Pour la femme allaitante
i. Ayant une grande influence pour le volume du lait produit
1. État nutritionnel de la mère
2. Teneur en protéine de son régime alimentaire
ii. Production lactée de la femme étant de 850 ml/jour
iii. Malnutrition protéino-énergétique étant un facteur limitant de la production lactée
iv. Alimentation hypoprotidique → entraînant
1. Diminution de la production lactée
2. Diminution de la concentration protéique du lait
v. Teneur en protéine du lait maternel dépendant de
1. Volume de sécrétion mammaire
2. Taux de synthèse des protéines à partir des acides aminés apportés
3. Valeur biologique des protéines contenues dans la ration alimentation
vi. Efficacité métabolique des protéines alimentaires étant de l’ordre de 70%
vii. Augmentation protidique recommandée pour la femme allaitante étant de 20 g/j
viii. Poids de naissance étant
1. Indicateur de l’état nutritionnel de la mère
2. Facteur de santé de l’enfant
ix. Mortalité infantile étant 20 fois plus élevée chez les enfants de poids de naissance inférieure à 2500
g que ceux dont le poids de naissance est supérieur à cette valeur
4. Besoins glucidiques
a. De la femme enceinte et allaitante étant les mêmes que ceux de la femme en dehors de ces circonstances
b. Glucides devant représenter 50 à 55% de l’apport calorique global
5. Besoins lipidiques
a. Besoins en lipides pendant la grossesse et l’allaitement étant aussi ceux de la femme non gestante et non
allaitante
b. Apport lipidique devant satisfaire les 30 à 35% de l’apport calorique global
6. Besoins en vitamines
a. Vitamines hydrosolubles
i. Vitamine C
1. Pendant la grossesse : transfert placentaire d’acide ascorbique vers le fœtus →
concentration en vitamines chez le fœtus étant supérieure à celle de la mère
2. Concentration plasmatique de cette vitamine chez la mère diminuant progressivement au
cours de la grossesse
3. → étant recommandé à la femme enceinte d’augmenter ses apports en vitamine C de 20
mg/jour au cours du 2ème et 3ème trimestre
4. Pour la femme allaitante
a. Tenir en vitamine C du lait maternel changeant selon les saisons ← consommation
d’agrumes
b. Excrétion mammaire moyenne variant de 20 à 40 mg/j
c. Étant recommandé une augmentation de ses apports de 30 mg/j
d. Apport total recommandé = 80à à 100 mg/j
ii. Vitamine B1 (thiamine) et vitamine B2 (riboflavine)
1. Besoins nutritionnels en ces vitamines dépendant de l’apport énergétique
2. Étant recommandé d’ajouter à la ration de base de thiamine (0,40 mg/1000 Kcal)
a. Pour la femme enceinte : Quantité appropriée 0,12 mg correspondant à l’apport
énergétique de 300 Kcal/j
b. Pour l’allaitement : Quantité supplémentaire correspondante étant de 0,16 mg/jour
3. Besoins en riboflavine (0,50 mg/1000 Kcal) étant augmentés durant la grossesse de 0,15 mg
et de 0,40 mg pour la femme allaitante
iii. Vitamine PP (Niacine)
1. Besoins évalués à 7,2 équivalent de Niacine (EN) x par 1000 Kcal chez l’adulte
2. Besoins augmentés pour la femme enceinte de 2 EN/J et de 3 EN/j pour la femme allaitante

Introduction (E maigreusrs
et dénutritions de l’adulte)
iv. Acide folique
1. Jouant un rôle important dans
a. Synthèse érythropoïétique
b. Synthèse protéique
c. Maturation des globules rouges
2. Apport recommandé durant la grossesse étant de 400 µg/j
3. Pour la femme allaitante : apports recommandés = 300 µg/j
v. Vitamine B6
1. Grossesse = 2,7 mg/j
2. Allaitement = 2,5 mg/j
b. Vitamines liposolubles
i. Vitamine A
1. Grossesse = 1000 ER/j
2. Allaitement = 1200 ER/j
ii. Vitamine D
1. Grossesse = 400 UI/j
2. Allaitement = 400 UI/j
iii. Vitamine E
1. Grossesse = 10 mg/j
2. Allaitement = 11 mg/j
iv. Vitamine K : 140 µg/j
c. Besoins en minéraux
i. Fer
1. Grossesse = 20-30 mg/j
2. Allaitement = 18-20 mg/j
ii. Calcium
1. Grossesse = 1000-1200 mg/j
2. Allaitement = 1000 mg/j
iii. Iode
1. Grossesse = 185 µg/j
2. Allaitement = 210 µg/j
1. Maigreur et dénutrition représentant des situations nutritionnelles caractérisées par un appauvrissement des
réserves énergétiques de l’organisme

Définitions de la maigreur
et de la dénutrition (I E
maigreusrs et dénutritions
de l’adulte)
Maigreurs
constitutionnelles ou
essentielles (II E maigreusrs
et dénutritions de l’adulte)
2. Dénutritions étant fréquentes en milieu hospitalier touchant 20 à 60% des patients hospitalisés
3. Étant responsables d’une morbi-mortalité élevée
4. Étiologies multiples dominées par
a. Carences d’apport
b. Cachexies organiques
5. Pronostic dépendant de
a. Pathologie causale
b. Sévérité de la dénutrition
1. État de maigreur ou de dénutrition
a. Appauvrissement des réserves énergétiques de l’organisme
b. Cet appauvrissement correspondant à une perte de la masse grasse qui devient inférieur à
i. 10% chez l’homme (masse grasse normale 10-15% du poids)
ii. 14% chez la femme (masse grasse normale 18-25% du poids)
c. En pratique : cet état étant défini par le calcul de l’indice de masse corporelle
i. IMC ou indice de Quetelet : rapport du poids sur la taille au carré
ii. Définition de l’OMS : Poids/Taille² ≤ 18,5 Kg/m² → dénutrition
2. Maigreur et dénutrition étant des termes souvent confondus pour désigner des situations différentes
a. Maigreur
i. État physiologique caractérisé par la stabilité du poids en dessous d’une valeur de référence
ii. Sans modifications des performances de l’organisme
b. Dénutrition
i. État d’amaigrissement récent
ii. Responsable de modifications de la composition corporelle et des performances de l’organisme
iii. Symptôme d’une maladie dont il faut rechercher la cause
1. Tableau clinique
a. Souvent, adolescent ou jeune adulte
i. Qui consulte pour une insuffisance pondérale
ii. Mécontent de sa morphologie
b. Interrogatoire : révélant la présence d’éléments hautement évocateurs
i. Poids de naissance faible, inférieur à la moyenne
ii. Présence d’une hérédité familiale ou maigreur uni ou bilatérale
iii. Poids stable depuis l’adolescence
iv. Enquête alimentaire

Dénutritions de l’adulte (III
E maigreusrs et
dénutritions de l’adulte)
1. Ration calorique suffisante ou même supérieure à la normale
2. Avec alimentation
a. Riche
b. Variée
c. Équilibrée
v. Appétit conservé ou important
vi. Sujet actif et résistant à la fatigue
c. Examen clinique strictement normal
i. Maigreur : généralisée, portant sur le pannicule adipeux
ii. Masse musculaire
1. Intacte
2. De volume, de force et de tonicité normaux
d. Examens complémentaires (biologie, radiologie) normaux
2. Diagnostic positif : reposant sur
a. Stabilité du poids
b. Examen clinique normal
c. Ration alimentaire normale
3. Traitement : abstention thérapeutique
a. Maigreur constitutionnelle ne représentant aucun risque pour la santé
b. Espérance de vie identique et même supérieure à celle des sujets normopondéraux
1. Amaigrissement pouvant être contemporain d’une pathologie connue, ou isolé dont il faut recherche l’étiologie
2. Amaigrissement étant secondaire
a. Soit à une carence d’apport
b. Soit à une maladie catabolisante
3. 2 types de dénutritions
a. Dénutrition énergétique par carence d’apport
b. Dénutrition protéique liée à une carence d’apport ou à un catabolisme protéique
4. Dénutritions par catabolisme liées aux maladies organiques
a. Plusieurs maladies médicales ou chirurgicales étant caractérisées par un état d’agression
i. Entraînant un catabolisme protéique
ii. Avec anorexie
iii. Responsable d’une perte pondérale portant à la fois sur la masse maigre et les réserves adipeuses
b. Évaluations de l’état nutritionnel et diagnostic de la dénutrition
 i. Enquête alimentaire : permettant de
1. Estimer le niveau d’apport calorique
2. Équilibre entre les macronutriments
3. Apports spontanés en micronutriments
ii. Examen clinique
1. Interrogatoire
a. Antécédents personnels
b. Existence de signes fonctionnels
i. Anorexie
ii. Asthénie
iii. Diminution des capacités de concentration
iv. Fatigue musculaire
2. Signes cliniques : évocateurs mais non spécifiques
a. Signes cutanéo-muqueux
i. Peau sèche et fine
ii. Mélanodermie
iii. Pétéchies
iv. Télangiectasies
v. Dermatite séborrhéique naso-labiale
vi. Langue rouge dépapillée
vii. Chéilite
viii. Cyanose des extrémités
b. Troubles des phanères
i. Ongles striés, déformés et cassants
ii. Cheveux secs et cassants
iii. Alopécie des golfs temporaux
iv. Réapparition du lanugo fœtal
c. Œdèmes au niveau des régions déclives
d. Autres signes
i. Hypotension artérielle
ii. Bradycardie
iii. Hépatomégalie
3. Examen physique
 a. Mesure du poids et de la taille avec calcul de l’IMC
b. Mesure du pli cutané tricipital
i. À l’aide d’un campas de Harpenden
ii. Au niveau de la face postérieure du 1/3 moyen du bras gauche
iii. Pli normal
1. 20 mm chez l’homme
2. 30 mm chez la femme
iv. Épaisseur du pli étant corrélée à la masse grasse et donc à la dénutrition
calorique
v. Si pli inférieur à 10 mm → dénutrition sévère
c. Mesure de la circonférence brachiale
i. Pour apprécier la masse maigre (musculaire)
ii. Dénutrition protidique si inférieure à
1. 22 cm chez la femme
2. 25 chez l’homme
iii. Explorations
1. Mesure de la composition corporelle à l’aide d’un impédancemètre
2. Marqueurs biologiques
a. Marqueurs protéiques : souvent abaissés
i. Albumine
ii. Préalbumine
iii. Rétinol binding protein (RBP)
iv. Transferrine
v. Créatininurie de 24h
b. Marqueurs hormonaux
i. Étant abaissés
1. Tridothyronine
2. Somatomédines
ii. Étant augmentés
1. Sex binding protein
2. T3 inverse
c. Marqueurs biochimiques
i. Anémie
 ii. Hypocalcémie
iii. Hyponatrémie
iv. Hypoposphorémie
v. Hypoglycémie
d. Marqueurs immunologiques
i. Altération de l’immunité à médiation cellulaire et humorale
c. Diagnostic étiologique
i. Permettant le plus souvent de porter le diagnostic de la maladie causale qui conditionne le pronostic
de la dénutrition
1. Interrogatoire minutieux
2. Examen physique complet
3. Série d’explorations paracliniques
ii. Affections organiques responsables de dénutritions chez l’adulte
1. Multiples
2. Les plus fréquentes
a. Néoplasies : cancers digestifs
b. Infections sévères
i. Tuberculose
ii. Suppurations subaiguës profondes
iii. Viroses chroniques (SIDA)
c. Maladies métaboliques : diabète type 1
d. Certaines endocrinopathies
i. Hyperthyroïdie
ii. Insuffisance surrénalienne
e. Malabsorptions
i. Maladie cœliaque
ii. Maladie de Crohn
iii. Gastrectomisés
f. Brûlures étendues
g. Autres
i. Polytraumatismes
ii. Chirurgie lourdes
d. Traitement diététique
 i. Imposant
1. Interrogatoire alimentaire soigneux
2. Examen clinique correct
3. → permettant de la part respective de
a. Dénutrition énergétique, protidique
b. Carences spécifiques r
c. Importance de l’anorexie
d. État catabolique
ii. Modalités de la rénutrition variant selon
1. État du patient
2. Degré de la déntrution
3. Maladie causale
iii. Apports calorique et protidique devant être augmentées progressivement
iv. Ration devant être équilibrée
1. 30% des lipides
2. 50% des glucides
3. 20% de protides dont la moitié sous forme de protéines animales, de bonne valeur
biologique
a. Viandes
b. Poissons
c. Œufs
d. Laitage
v. Apport protéique initiale devant être au moins de 50 g/j
vi. Apport glucidique minimum étant de 150 à 200 g/j afin d’éviter la néoglucogenèse qui aggrave la
dénutrition protidique → faut surveiller quotidiennement le bilan azoté
vii. Apport potassique abondant
1. Étant nécessaire au cours de la réalimentation des dénutritions protidiques (il faut 5 mEq de
potassium pour incorporer 1 g d’azote dans les tissus)
2. Réalimentation protéique non accompagnée d’apport potassique pouvant être responsable,
chez un sujet avec kaliémie normale, d’une hypokaliémie mortelle
viii. Ration alimentaire devant permettre de couvrir les besoins en minéraux et vitamines
ix. Voies d’administration
1. Voie orale
 a. La plus souhaitable
b. Avec apport
i. Soit de préparations culinaires habituelles
ii. Soit d’aliments naturels mixés
2. Recours à la nutrition entérale par sonde ne devant être envisagé que lorsque les apports par
voie orale sont insuffisants ou impossibles
3. Si réalimentation est urgente et voies digestives ne sont pas disponibles → nutrition
parentérale indiquée
5. Dénutritions par carence d’apport
a. Diagnostic de carence d’apport isolé ne pouvant être posé qu’après avoir éliminé une maladie cachectisante
b. Dénutritions liées à l’environnement
i. Fréquentes dans les pays du tiers monde
ii. Étant en rapport avec
1. Mauvaises conditions socioéconomiques
2. Pauvreté
3. Manque de disponibilité alimentaire
iii. Leurs fréquences augmentant au cours des catastrophes naturelles
1. Sécheresse
2. Guerres
iv. Existant également dans les pays industrialisés touchant des groupes de sujets particuliers
1. Immigrés
2. Clochards
3. Drogués
v. Diagnostic positif
1. Reposant sur l’interrogatoire alimentaire qui montre une carence énergétique et protidique
2. Déficit énergétique étant apprécié par l’épaisseur du pli cutané
3. Déficit protéique étant apprécié par
a. Dosage de l’albumine plasmatique
b. Excrétion urinaire d’azote de 24 heures
vi. Traitement
1. Réalimentation énergétique et protéique par voie orale
2. Devant être d’autant plus progressive que la dénutrition est sévère
3. Réalimentation brutale étant susceptible de provoquer une diarrhée profuse associée parfois
 à un collapsus mortel
4. Procède par paliers progressifs de 100 calories et 5 g de protéines tous les 3 jours en partant
du niveau initial
c. Dénutritions par troubles du comportement alimentaire
i. Régime d’exclusion des fonctionnels digestifs
1. Sujets chez qui la consommation de tels aliments ou groupes d’aliments provoquent une
sensation d’inconfort digestif sans existence de lésions organiques décelables
2. Exclusions alimentaires étant cumulatives et associant
a. Des auto-prescriptions
b. Souvenir d’interdits médicaux plus ou moins fondés
3. Interrogatoire alimentaire précisant l’ensemble des aliments exclus et conduire à des
prescriptions tenant compte de la totalité des interdits imposés par je sujet en utilisant des
produits de remplacement, des équivalences alimentaires assurant une ration alimentaire
suffisante et équilibrée
ii. Dénutrition au cours des traitements des états de pléthore
1. Correspondant essentiellement aux dénutritions iatrogènes secondaires à des traitements
a. Abusifs
b. Mal conduits
c. Souvent très restrictifs des états d’obésité aboutissant à des rations protéiques
basses et des substances vitaminiques
2. S’agissant souvent de régimes dissociés ou des cures d’un seul aliment sans consultation
médicale
3. Constituant dans les sociétés industrialisées la forme de carence d’apport la plus fréquente
et commence à se rencontrer de plus en plus dans notre société
iii. Anorexie mentale
1. Pouvant être
a. Soit, symptômes autonome
b. Soit, syndrome d’une maladie psychotique le plus souvent une schizophrénie
i. Étant indispensable d’éliminer un tel diagnostic qui nécessite un traitement
psychiatrique lourd
2. Tableau clinique
a. Affection essentiellement féminine (12 à 20 ans)
b. Au début :
 i. Réduction volontaire et banale des apports alimentaires plutôt qu’une
anorexie vraie
ii. Sensation de faim étant longtemps conservée
c. Origine de l’affection étant psychologique
i. Conflit familial
ii. Refus de la féminité
iii. Crainte obsessionnelle de l’obésité
d. Périodes d’anorexie étant fréquemment entrecoupées d’épisodes de boulimies suivis
de vomissements provoqués et d’utilisation abusive des laxatifs
e. Se caractérisant par une triade symptomatique associant
i. Dénutrition
1. Importante
2. Progressive
3. Allant jusqu’à la cachexie
4. S’associant paradoxalement à une hyperactivité physique
ii. Syndrome hormonal
1. Aménorrhée secondaire constante
2. Hyperactivité corticotrope
3. Ostéoporose
iii. Syndrome neuropsychique
1. Syndrome dépressif
2. Troubles de la personnalité
3. Perturbation de l’image du corps
3. Traitement
a. Objectifs
i. Retour à un poids normal
ii. Fonction endocrine psychologique
iii. Reprise d’une vie sociale, relationnelle et professionnelle acceptable sans
troubles du comportement alimentaire
b. Isolement du milieu familial
c. Réalimentation progressive et planifiée
d. Si cachexie extrême →
i. Rénutrition assurée par sonde gastrique à faible débit continu ou par voie

Conclusion (IV E maigreusrs
et dénutritions de l’adulte)
Introduction (E § nutrition
entérale)
veineuse
ii. Devant être prudente en commençant par des apports caloriques bas avec
augmentation très progressive par paliers successifs
e. Psychothérapie de type psychanalytique  qui prendra progressivement la place de la
diétothérapie
4. Pronostic
a. Lié à l’âge et à la durée de l’anorexie
b. Aggravé par les hospitalisations prolongées ou multiples
c. Guérison parfois totale
d. Le plus souvent, persistant une rigidité du comportement non seulement alimentaire
mais aussi social
e. Anorexie devenant chronique dans quelques cas
1. Maigreur étant un état physiologique sans risque pour la santé
2. Dénutrition
a. Pathologie fréquente
b. Même dans les pays développés où elle sévit à l’état endémique chez les patients hospitalisés
c. Souvent masquée par le contexte de la maladie qui en est fréquemment la cause
3. Double prise en charge précoce de l’état nutritionnel et de la maladie causale étant impérative afin de réduire
a. Morbidité et mortalité
b. Surcoûts hospitaliers liés à cette dénutrition
1. Conséquences néfastes de la malnutrition chez le patient hospitalisé étant connues depuis longtemps
2. Entre 20 et 60% des malades dont la moitié environ nécessite un apport nutritionnel oral, entéral ou parentérale
3. Ces 2 dernières modalités techniques de nutrition constituant la nutrition artificielle, dont l’essor a été considérable
depuis 1950, en particulier en soins intensifs après la mise au point des techniques de survie immédiate que sont
l’assistance cardiovasculaire, respiratoire et rénale
4. Malnutrition protéino-calorique
a. Résultant d’une alimentation orale
i. Insuffisante : anorexie
ii. Impossible
1. Troubles de conscience
2. Obstacle des voies aéro-digestives supérieures
iii. Ou inefficace
1. Maldigestion

Définition (I E § nutrition
entérale)
Sonds et voies
d’admnistration (II E §
nutrition entérale)
2. Malabsorption
b. Alors que simultanément : besoins énergétiques et azotés sont accrus par la maladie causale
5. Conséquences naturelles de cette association paradoxale, jeun et hyper-catabolisme, accroissant
a. Morbidité
b. Résistance aux traitements spécifiques
c. Durée et coût d’hospitalisation
d. Et en définitive, fréquence d’une issue fatale
1. Technique d’alimentation artificielle utilisant une voie physiologique, la voie digestive
2. Et assurant des apports protéino-caloriques importants pour la patient dénutri qui ne peut s’alimenter suffisamment
par voie orale
3. Sans encourir de risques majeurs
4. Cette techniques se distinguant par
a. Son innocuité
b. Sa bonne tolérance
c. Son caractère physiologique et économique
1. Sondes
a. Sondes en polyvinyle
i. Restant rigides, mêmes dans les faibles calibres (pédiatriques)
b. Sondes en silicone
i. Disponibles en tout diamètre, de longueur variable (90, 105, 120 cm)
ii. Adaptée au lieu d’instillation gastrique, duodénale ou jéjunale
iii. Souples, atraumatiques, multiperforées à leur extrémité
iv. En général, lestées au mercure ou Tungstène
c. Sondes en polyuréthane
i. Possédant les mêmes caractéristiques
ii. Mais ayant l’avantage d’être moins traumatiques à long terme que le silicone
2. Voies d’administration
a. Voie naso-gastrique
i. La pus utilisée
ii. Mise en place de la sonde naso-gastrique étant simple
iii. Repères externes étant la distance pointe du nez-ombilic
iv. Maintien de la sonde en place étant assuré par une fixation en moustache sur la lèvre supérieure et
non sur le nez pour éviter les ulcérations

Composition des mélanges
nutritifs (III E § nutrition
entérale)
v. Contrôle radiologique de la position de la sonde, avec opacification si elle n’est pas radio-opaque
étant nécessaire
b. Gastrostomie et jéjunostomie
i. En présence d’intolérance ou d’impossibilité (obstacle) de recourir à la voie naso-gastrique
ii. Réalisées en milieu chirurgical (actuellement par voie endoscopique)
iii. Destinées à assurer une alimentation prolongée, voire définitive
iv. Étant nécessaire de vérifier radiologiquement la position intraluminale de la sonde avant de
commencer l’alimentation
1. Mélanges nutritifs devant fournir
a. Apport énergétique par les glucides et les lipides
b. Apport plastique par les protides
c. Besoins en
i. Eau
ii. Électrolytes
iii. Vitamines
iv. Oligo-éléments
2. Composition du mélange devant en outre pouvoir s’adapter aux impératifs du terrain et de la pathologie du patient
a. Insuffisance rénale
b. Insuffisance pancréatique externe
c. Nouveau-né
3. 2 grandes types de mélanges nutritifs étant actuellement utilisés
a. Produits complets
b. Produits nodulaires
4. Produits complets
a. Aliments naturels mixés
i. À la base de l’unité alimentaire de Levy
1. Lait partiellement écrémé en poudre : 100 g
2. Sucre raffiné (saccharose) : 100 g
3. Viande de bœuf degraissée et parée à 14% de protides
4. Purée de carottes : 100 g
5. Jaune d’œuf moyen : 17 g
6. Hydrosolpolyvitaminé : 2 ml
7. Eau de riz : 600 à 1500 ml
 ii. Ration quotidienne moyenne étant en général un multiple simple de l’unité de base
iii. Mélanges étant toujours préparés le jour même de l’emploi et conservés à +4°C jusqu’à
l’administration
iv. Autres formulations ayant été proposées utilisant
1. Aliments de commerce
2. Préparations pédiatriques
v. Ces préparations s’adressant à un intestin et à un côlon fonctionnellement sains
vi. Leurs avantages
1. Leur facilité de préparation dans un hôpital général
2. Leur richesse naturelle en vitamines et oligo-éléments
3. Leur caractère économique
vii. Leur composition étant toutefois approximative
viii. Leur viscosité les rendant impropres à l’utilisation avec les sondes de petit calibre
b. Préparation industrielles
i. Ayant l’avantage d’une très grande diversité, d’une composition précise et d’une préparation
immédiate aisée
ii. Mélanges polymériques non dégradés
1. Étant les plus utilisés
2. Liquides ou semi-liquides → convenant aux sondes fines
3. Complet au plan nutritionnel
4. Contenant
a. Glucides
b. Lipides
c. Protides à haut poids moléculaires
5. Isotoniques ou modérément hyper-osmotique
6. Nécessitant une fonction enzymatique subnormale de grêle
7. Peu onéreux
8. Variétés des sources de protide faisant que le choix des mélange dépend surtout des
habitudes médicales et diététiques locales
9. Différence fondamentale concernant
a. Mélanges à base de lait
b. Produits sans lactose, faible en résidus
iii. Diètes à composition définie
 1. Intermédiaires
2. Ayant à la fois les avantages des aliments naturels et des aliments dégradés, sans leurs
inconvénients
3. S’agissant de 2 produits à base de
a. Albumine
b. Œuf
c. Riches en glucides
d. Pauvres en lipides
e. Sans résidus
f. Exemptés de lactose
4. Leur intérêt : fournir un composé
a. Peu osmotique
b. À digestibilité élevée
c. Bien adapté aux malabsorptions lipidiques
5. Toutefois : ce sont des mélanges
a. Onéreux
b. Inefficaces en cas de déficit pancréatique sévère
iv. Produits élémentaires et semi-élémentaires
1. Recours à ces produits étant indispensable si fonctions de digestion et/ou d’absorption étant
gravement diminuée par
a. Déficit bilio-pancréatique
b. Malabsorptions inflammatoires
c. Fistules
d. Ou résections étendues du grêle
2. Produits monomériques ou régimes élémentaires vraies
a. Mélanges de
i. Acides aminés
ii. Glucides simples
1. Glucose
2. Maltose
iii. Sans lipides ou avec un minimum de lipides fournissant en principe des
acides gras essentiels
b. Initialement préparés par les cosmonautes
 c. Ayant l’avantage de
i. Être absorbés sur court segment d’intestin grêle sans faire appel aux
sécrétions intestinales ou pancréatiques
ii. Ne pas comporter de résidus
d. Très solubles → pouvant être administrés par des sondes de petit calibre voire par
un cathéter
e. Leur inconvénient majeur : importante osmolarité qui nécessite certaines
précautions d’emploi
f. Supplémentation en électrolytes et vitamines étant calculée en fonction de
i. Composition des aliments utilisés
ii. Besoins du malade
3. Produits semi-élémentaires
a. Différant des diètes élémentaires vraies par l’emploi d’hydrolysas partiels de
protéines enrichis en acides aminés ou de mélanges de « petits peptides » ou oligo-
peptides
b. Étant iso-osmotiques à 1 Kcal/ml
c. Remarquablement tolérés en cas de grêle court ou de grêle radique
v. Formules spécifiques
1. Destinées aux patients
a. Insuffisants rénaux
b. Insuffisants hépatiques
2. Insuffisants rénaux
a. Administration d’acides aminés essentiels enrichis en histidine permettrait de limiter
l’hyperazotémie dense (1,9 Kcal/ml)
b. Exemple de Na et de K, administrable par voie orale ou entérale
c. N’étant utile que si épurations extra-rénales
i. Impossibles
ii. Ou récusées
3. Insuffisants hépatiques
a. Produits également polymérique
b. Contenant
i. Acides aminés essentiels et non essentiels
ii. Avec rapport acides aminés branchés sur acides aminés aromatiques élevé

Règles d’admnistration (IV
E § nutrition entérale)
Surveillance de la nutrition
entérale (V E § nutrition
entérale)
5. Produits modulaires
a. Permettant la réalisation de régime spécifique par sélection, exclusion ou supplémentation de certains
nutriments
b. Pouvant être
i. Soit polymériques
ii. Sot partiellement dégradés sauf pour les composés modulaires protidiques qui n’existent à l’heure
actuelle que sous forme polymérique
1. Quel que soit le mélange utilisé → un certain nombre de règles devant être observées dans les modalités
d’administration
2. Règles de dilution
a. Rapport entre volume (ml) et calories devant être égal à 1
b. Ceci évitant d’avoir des mélanges trop épais et trop hyper-osmolaires
c. Ce rapport pouvant parfois être diminué sans inconvénient chez certains malades chez qui une restriction
hydrique est souhaitable
3. Règle de progression
a. Apport calorique et azoté devant être augmenté progressivement pour atteindre l’apport calorique maximal
en 4 à 8 jours
b. Progression étant plus lente chez les malades très dénutris ou ayant une maladie du tube digestif
c. Tolérance digestive étant améliorée par une administration continue sur les 24 heures particulièrement
lorsque le volume des apports est important
d. Ceci étant réalisé au mieux par l’utilisation d’une pompe assurant une instillation entérale continue à débit
constant et réglable susceptible d’être adapté aux besoins thérapeutiques
e. Mélange étant aspiré d’un récipient où il est homogénéisé en permanence par un agitateur mécanique
4. Règles d’asepsie
a. Étant à respecter durant toutes les étapes de la nutrition entérale, de la préparation jusqu’à l’administration
b. Mélange nutritif devant être refroidi pour éviter la pullulation microbienne
c. Asepsie étant à respecter lors de la pose de la sonde et les changements des tubulures afin de prévenir
i. Gastroentérites
ii. Suppurations profondes
1. Surveillance des malades soumis à la nutrition entérale devant être
a. Continue
b. Rigoureuse
c. À la fois
 i. Clinique
ii. Biologique
iii. Psychique
2. Clinique
a. Examen clinique complet quotidien
b. État général et local
i. Poids
ii. Température
iii. TA et pouls
iv. Diurèse de 24 h
v. Tolérance digestive : existence de diarrhée et/ou de vomissements
c. Matériel de renutrition
i. Contention et position de
1. Sonde d’alimentation
2. Tubulures
3. Pompe
4. Son système de réfrigération et d’agitation
3. Biologique
a. Contrôle quotidien
i. Urines : sucre et acétone toutes les 6 heures
ii. Na⁺, K⁺ et Cl⁻, Glucose et protéines des 24h
b. Contrôle bihebdomadaire de
i. Glycémie
ii. Urée sanguine
iii. Ionogramme sanguin
iv. Créatininémie
v. Hémogramme – VS
vi. Bilan azoté mesuré ou calculé
c. Contrôle hebdomadaire de
i. Protidémie
ii. Électrophorèse des protides
iii. Albuminémie
iv. Calcémie

Indications de la nutrition
entérale (VI E § nutrition
entérale)
v. Phosphorémie
d. Contrôle bimensuelle de
i. Transferrine
ii. Fer sérique
iii. Réticulocytes
iv. Plaquettes
v. Rétinol Binding Protein (RBP)
vi. Thyroxine Binding Prealbumin (TBPA)
vii. Lactescence du sérum et/ou lipidogramme
viii. Tests cutanés
e. Contrôle mensuel de
i. Bilirubine
ii. TP
iii. Bilan d’hémostase
f. Début et fin de la nutrition entérale, dosages de
i. Oligoéléments
ii. Vitamines
iii. Acides aminés
iv. Acides gras essentiels
4. Psychique
a. Privation de la prise orale des aliments → frustration pour les patients
b. Soutien psychique quotidien étant à préconiser afin d’éviter les tendances dépressives
1. Cette technique s’appliquant aux sujets de tout âge du nourrisson au vieillard
2. Objectif : couvrir les besoins nutritionnels de toutes les grandes dénutritions médicales et chirurgicales
3. En pratique courante → faisant appel à cette technique d’alimentation artificielle dans les situations suivantes
a. Alimentation orale insuffisante ou impossible
b. Augmentation importante des besoins par une maladie catabolisante
c. Nécessité d’apporter en un endroit précis du tube digestif un mélange nutritif particulier en raison de
i. Dysfonctionnement du tube digestif
ii. Ou interruption de la continuité du tube digestif
4. Indications en pathologie médicale
a. Maladies inflammatoires de l’intestin
i. Maladie de Crohn

Contre-indications de la
nutrition entérale (VII E §
nutrition entérale)
ii. Colite ulcéreuse
b. Entéropathies aiguës graves déclenchées par une irradiation abdominale ou une chimiothérapie
c. Coma prolongés mais avec protection des voies aériennes supérieures par intubation ou trachéotomie →
évitant
i. Risque de fausses routes
ii. Syndrome de Mendelson
d. Toutes les insuffisances respiratoires des sujets en assistance ventilatoire prolongée → exemple
i. Tétanos
ii. Polyradiculonévrite
iii. Paralysies de la déglutition « neurologiques »
e. Insuffisances rénales chroniques
f. Anorexies mentales compliquées
g. Hyperthyroïdies graves
h. Mucoviscidose
i. Si s’accompagnant d’un amaigrissement important
ii. Mais vigilance devant être accrue du fait de l’encombrement bronchique de ces malades
5. Indications en pathologie chirurgicale
a. Dénutritions pré et postopératoires
b. Jéjunostomie d’alimentation après gastrectomie totale
c. Polytraumatisés
d. Brûlures étendues
e. Fistules digestives
f. Résections étendues du grêle
g. Fistules, atrésies ou perforations de l’œsophage
h. Microgastries congénitales
i. Hémorragies digestives (en 2ème intention)
1. 1ère contre-indication découlant du risque de reflux du liquide digestif avec inhalation dans les voies respiratoires
entraînant une broncho-pneumopathie de déglutition
2. Ce risque se rencontrant dans de nombreuses situations
a. Sténoses digestives hautes
b. Occlusions intestinales aiguës
c. Péritonites aiguës
d. Pancréatites aiguës

Complications de la
nutrition entérale (VIII E §
nutrition entérale)
e. Période postopératoire immédiate en chirurgie digestive
f. Troubles de la conscience et de la déglutition, mais dans ces cas, la mise en place d’une canule trachéale
étanche
i. Évitant tout risque d’inhalation
ii. Permettant en plus une aspiration trachéo-bronchique convenable chez ces malades qui sont
souvent encombrés
3. Existence d’un grêle fonctionnel très court dont la longueur est inférieure à 120 cm
4. Existence de vomissements résistants au traitement médical
1. Rares et généralement bénignes
2. On en distingue 4 sortes
a. Complications mécaniques
b. Complications infectieuses
c. Complications métaboliques
d. Complications psychologiques
3. Complications mécaniques
a. Otalgies
i. Car sonde placée en regard de la trompe d’Eustache
ii. Régressant aisément par un simple déplacement de la sonde
b. Obstruction de la sonde : évitée par
i. Rinçage fréquent
ii. Débit constant
iii. Changement de sonde
c. Érosions muqueuses
d. Œsophagites peptiques
e. Ulcérations du bord inférieur de la narine
f. Inhalation bronchique, facilement évitée par
i. Respect des contre-indications
ii. Position semi-assise
iii. Instillation jéjunale
g. Durcissement de la sonde pouvant entraîner des perforations évitables par un changement fréquent de
sonde
h. Fistule digestive externe autour de la sonde
i. « Dumping Syndrome » responsable de
 i. Douleurs
ii. Distension colique
4. Complications infectieuses
a. Infection du trajet sous-cutané du tube nutritif
b. Suppuration et désunion pariétale (gastrostomie, jéjunostomie) à l’origine de fistules digestives
c. Infections digestives
i. Gastroentérite
ii. Jéjuno-iléite
iii. Colite avec diarrhées et vomissement
iv. Liées à une pullulation microbienne des mélanges nutritifs imposant une asepsie rigoureuse dans la
préparation et le conditionnement de ces mélanges
d. Broncho-pneumopathie de déglutition
i. Due à une régurgitation puis inhalation du mélange nutritif
ii. Complication grave mettant en jeu le pronostic vital surtout chez les malades affaiblis
5. Complications métaboliques
a. Hyperosmolarité : se corrigeant aisément par
i. Diminution des apports
ii. Baisse du débit
iii. Augmentation de la dilution
b. Hyperglycémie
i. Au cours de l’alimentation entérale : hyperglycémie avec Glucosurie pouvant s’observer surtout avec
les mélanges riches en hydrates de carbone
ii. Justifiant l’indication de l’insuline qui améliore la tolérance glucidique
c. Déséquilibres hydro-électrolytiques
i. Pouvant s’observer
1. Hypokaliémie
2. Hypocalcémie
3. Surtout, hypophosphorémie
4. Hypomagnésémie
ii. Imposant la surveillance régulière de ces constantes et leur correction en cas de déséquilibre
d. Carence en acides gras essentiels
i. Se manifestant essentiellement au cours de la peau
1. Sécheresse

Conclusion (IX E § nutrition
entérale)
Introduction (I E § auto-
immunité et glandes
endocrines)
Auto-anticorps
antithyroïdiens et leurs
cibles (II E § auto-immunité
et glandes endocrines)
2. Hypotrophie cutanée
ii. Évitées par l’utilisation des huiles végétales dans les préparations nutritives
e. Purpura ou hémorragies
i. Souvent due à une hypothrombinémie en rapport avec une carence en vitamine K
ii. Imposant l’apport systématique de la vitamine K
6. Complications psychologiques
a. Engendrées par le fait que cette méthode implique pour le malade, une absence de
i. Recherche
ii. Sélection
iii. Ingestion des aliments
b. → allant induire une attitude de régression assez particulière se manifestant
i. Soit par opposition systématique à la mise en place de la sonde qu’il arrache très souvent
ii. Soit par sensation de frustration car
1. D’une part, il est privé des satisfactions sensorielles liées à l’ingestion des aliments
2. D’autre part, le mélange qui lui est offert chaque jour lui semble peu nourrissant (par sa
consistance liquide) et finit par lui paraître monotone
1. Technique simple, efficace et bien tolérée
2. Nutrition entérale à débit continu trouvant des indications multiples en pathologie médicale et chirurgicale
3. Permettant, sans risques majeurs, des apports caloriques importants chez des patients dénutris leur assurant ainsi un
état nutritionnel satisfaisant contribuant largement à l’amélioration du pronostic de leurs lourdes maladies
1. De nombreuses affections endocrines étant associées à la présence d’auto-anticorps dirigés contre des constituants
tissulaires plus ou moins essentiels au fonctionnement des glandes endocrines
2. Ce cours s’intéressera plus particulièrement aux exemples de la thyroïde et du pancréas en étudiant les auto-
anticorps des thyéropathies auto-immunes et du diabète auto-immun
1. Schématiquement : iodure
a. Apporté par l’alimentation
b. Capté par les thyérocytes
c. Oxydé grâce à la thyroperoxydase (TPO)
d. Ensuite incorporé à la thyroglobuline (TG)
i. Grosse protéine de 660 KDa de PM
ii. Synthétisée par le réticulum endoplasmique en réponse à la TSH hypophysaire
iii. Stockée dans le colloïde qui constitue la réserve des hormones thyroïdiennes
2. Cette icorporation s’effectuant par substitution d’atomes d’hydrogènes de l’un des résidus tyrosyls de la TG →
 résidus monoiodothyrosine et diiodothyrosine, point de départ de la formation des hormones T3 et T4, par
protéolyse de la TG
3. Anticorps anti-TG
a. TG
i. Possédant de nombreux sites antigéniques qui sont pour la plupart différents de ceux contre lesquels
sont dirigés les anticorps utilisés pour les dosages immunochimiques de la TG
ii. Son immunoactivité dépendant de
1. Sa glycolysation
2. Et degré d’iodination
b. Principalement des IgG
c. N’ayant pas d’effet cytotoxique mais formant avec la TG des complexes immuns ayant potentiellement un
rôle pathogène
d. Apparaissant généralement avant les anticorps anti-TPO
e. Étant plus fréquents chez la femme que chez l’homme
f. Se voyant le plus sovuent dans les régions géographiques qui souffrent d’une carence en iode
g. Au cours des maladies
i. Thyroïdite de Hashimoto : présents dans 35 à 60% des cas
ii. Maladie de Basedow : 15 à 30% des cas
h. Globalement : leur valeur diagnostique étant plus faible que celle des anticorps anti-TPO
i. Leur rechercher pouvant être utile dans
i. Rares cas de thyroïdite sans anticorps anti-TPO
ii. Cancer de la thyroïde où ils peuvent rendre ininterprétables les dosages de la TG
j. Recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI)
i. Sur coupes de thyroïde humaine ou de singe où ils donnent un marquage de colloïde
ii. Cette technique étant sensible mais se heurtant à 2 difficultés
1. Obtention de coupe de thyroïde humaine et de primate
2. Difficulté à l’adapter à de grandes séries
k. D’autres techniques comme agglutination passive ayant été largement remplacées ces dernières années par
les méthodes immunoenzymatiques ou immunoluminométriques qui ont l’avantage d’être automatisables
4. Anticorps anti-TPO
a. TPO
i. Composant majoritaire de l’antigène anciennement appelé microsome thyroïdien
ii. Enzyme glycosylée transmembranaire d’environ 120 KDa
 iii. Se trouvant au pôle apical des cellules des follicules thyroïdiens
b. Détectés par techniques d’immunofluorescence indirecte
i. Sur coupe de thyroïdes de singe
ii. Où ils donnent une fluorescence cytoplasmique des thyréocytes
c. Pouvant être recherchés par techniques immunoenzymatiques utilisant la TPO purifiée (à partir de thyroïde
humaine) ou recombinante
d. Apparaissant précocement après des lésions tissulaires de la thyroïde
e. Plus fréquents chez
i. Femme
ii. Sujets vivant dans des zones de carence en iode
f. Pouvant avoir une activité toxique par
i. Inhibition de l’activité de l’enzyme
ii. Ou lyse cellulaire par un phénomène d’ADCC
iii. Ou activation de la voie classique du complément $
g. Leur dépistage pouvant être utile pour le diagnostic de
i. Thyroïdite de Hashimoto
ii. Thyroïdite atrophique : pratiquement dans 100%
h. Leur présence étant fréquente dans la maladie de Basedow (près de 75% des cas)
i. Leur présence en début de grossesse a une forte valeur prédictive de thyroïdite du post-partum
j. Ayant un intérêt dans
i. Recherche de polyendocrinopathies
ii. Ou avant la mise sous certains traitements comme l’amiodarone ou l’interféron susceptibles de
révéler une pathologie thyroïdienne latente
5. Anticorps anti-récepteurs de la TSH (R-TSH)
a. Récepteur de la TSH
i. Protéine transmembranaire d’environ 100 KDa
ii. Existant sur la membrane de thyréocytes au niveau du pôle basal
iii. Il existe une expression de ce récepteur dans les tissus intra-orbitaires
b. Reconnaissant les épitopes conformationnels au niveau du domaine extracellulaire responsable de la fixation
de l’hormone
c. Ayant des effets différents en fonction des régions du récepteur reconnues → pouvant avoir des effets
stimulants ou bloquants ou même n’en avoir aucun
d. Technique de détection radio-immunologiques

Diabète auto-immun (III E §
auto-immunité et glandes
endocrines)
i. Basées sur une compétition avec de la TSH radio-marquée vis-à-vis de récepteurs (d’abord d’origine
porcine, bovine puis humaines)
ii. Méthodes très sensibles mais ne préjugeant pas de l’activité des anticorps
iii. Actuellement supplantées par des techniques immuno-enzymatiques plus faciles à réaliser
e. Au cours des maladies
i. Maladies de Basedow :
1. Leur fréquence d’environ 95%
2. Leur action étant essentiellement stimulante pour les thyérocytes, rendant compte de
l’hyperthyroïdie observée
ii. Thyroïdite de Hashimoto : dans 10% des cas
f. Intérêt clinique de leur recherche étant limité à
i. Diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie
ii. Présentation clinique atypique (notamment en cas d’absence de signes oculaires)
g. Leur dosage pouvant être informatif avant l’arrêt u traitement ou après thyroïdectomie → taux élevé
pouvant faire craindre une rechute précoce
h. Si grossesse → pouvant être étudiés régulièrement afin d’évaluer le risque de dysthyroïdie chez le fœtus du
fait de leur passage transplacentaire
1. Diabète insulinodépendant
a. Dit de type 1
b. Maladie auto-immune
c. Caractérisé par la disparition de la sécrétion d’insuline en raison de la destruction des cellules β par les
lymphocytes T qui infiltrent les îlots pancréatiques
2. Apparition de nombreux auto-anticorps
a. Reflet de la destruction des îlots
b. Ayant fat l’objet de nombreuses études puis la description par Bottazzo en 1974 des ICA (Islet-Cell
Antibodies) qui se fixent sur les îlots
c. Ces auto-anticorps étant décelables dans la phase asymptomatique du DID et représentant donc des outils
de dépistage de la maladie
3. Anticorps anti-îlots du pancréas (ICA)
a. Réagissant avec les cellules β des îlots mais aussi parfois avec une intensité moindre avec les cellules
i. α à glucagon
ii. δ à somatostatine
b. Mise en évidence des ICA : IFI sur coupes à congélation de pancréas
 i. Soi de primates
ii. Soit humains
c. Apparaissant dans la phase préclinique du DID (jusqu’à 5 ans avant son installation)
d. Leur prédictive étant d’autant plus forte que leur titre est élevé
e. Détectés dans 70-80% des cas de DID et chez les proches parents des sujets atteints (10%)
4. Auto-anticorps anti-insuline (IAA)
a. Ayant été mis en évidence en 193 par Palmer et coll chez 25% des patients porteurs de DID
b. Présents dans le sérum au moment du diagnsotic avant tout insulinothérapie
c. Méthodes utilisées devant tenir compte du fait qu’en phase préclinique, il existe une sécrétion endogène
résiduelle d’insuline → celle-ci pouvant se combiner aux anticorps anti-insuline et former des complexes
immuns
d. Actuellement : méthodes radio-immunologiques étant de plus en plus remplacées par des techniques
immuno-enzymatiques utilisant de l’insuline humaine recombinante
e. Anti-insuline étant découverts dans 40 à 80% des DID
5. Auto-anticorps anti-GAD
a. Leur mise en évidence remontant en 1982 lorsque Baekkeskov a montré que les sérums d’enfants atteints de
DID précipitaient une protéine de 64 KDa extraite d’un lysat d’îlots de pancréas
b. Ces anticorps étant présents chez 80% des enfants diabétiques récemment diagnostiqués mais aussi durant
la phase asymptomatique
c. Cette protéine ayant ensuite été identifiée comme étant une enzyme, la glutamate décarboxylase (GAD)
d. 2 isoformes étant présents dans l’organisme
i. GAD I (67 KDa) : présente seulement dans le système nerveux central
ii. GAD II (65 KDa)
1. Présente dans
a. Cellules β du pancréas
b. Système nerveux central
e. Récemment, étant possible de produire la GAD recombinée par génie génétique
i. Technique la plus utilisée consistant à incuber les sérums avec la GAD65 radiomarquée
(recombinante humaine)
ii. Puis complexe GAD/anti-GAD formés ont précipités
iii. Après centrifugation et élimination du surnageant → radioactivité du précipité est proportionnelle à
la concentration d’auto-anticorps anti-GAD
f. Il existe sur le marché des méthodes ELISA disponibles pour la recherche des anti-GAD65 → permettant
 d’offrir une alternative aux techniques radioimmunologiques d’utilisation nettement plus difficiles
g. Ces auto-anticorps étant trouvés
i. 65-85% des DID
ii. 70-95% des LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
iii. Fréquemment chez les apparentés des sujets diabétiques où ils peuvent précéder l’installation de la
maladie de plusieurs années
6. Anti-IA2
a. Découverts durant le début des années 90
b. Antigène IA2 (insulinoma-associated protein 2)
i. Enzyme de 105 KDa
ii. De la famille des protéines tyrosine-phosphatase (PTP)
iii. Constituée de 3 domaines
1. Extracellulaire
2. Transmembranaire
3. Intracellulaire
iv. Jouant un rôle important au niveau de l’activité du récepteur de l’insuline en contrôlant sa
phosphorylation
v. Ces différents fragments d’IA2 ayant été clonés et étant utilisés pour la recherche des auto-anticorps
c. Recherche des anti-IA2 par technique radioimmulonogique ou plus récemment par ELISA, tout aussi sensible
d. Découverts dans
i. 50-75% des cas de DID
ii. 11% des LADA
iii. 11% chez des sujets sains apparentés
e. Protéines de fusion IA2-GAD65 ayant été produites par méthode ELIA → permettre pour un même sérum de
rechercher les anti-IA2 et les anti-GAD65 → excellent test de dépistage afin d’identifier les sujets à risque
élevé de DID
7. En conclusion : mise en évidence des divers anticorps
a. Utile à la confirmation d’un diagnostic de DID
b. Nettement plus intéressante dans la prédiction de cette affection chez les apparentés
Introduction (E § 1. Maladies de la glande thyroïde tenant une place privilégiée en pathologie endocrinienne, du fait de leur fréquence
pathologie thyroïdienne) 2. Dominées par les lésions d’origine
a. Inflammatoire
b. Dystrophique
 c. Tumorale
3. Survenant plus fréquemment chez la femme
4. Généralement révélées par
a. Goitre ou nodule cervical
b. Accompagné ou non de signes fonctionnels liés à
i. Dysthyroïdie
ii. Compression cervicale
5. Examen anatomopathologique
a. Jouant un rôle décisif à toutes les étapes de la prise en charge des tumeurs thyroïdiennes
b. Avant l’intervention, grâce à l’apport de la cytoponction thyroïdienne
c. Pendant l’intervention, grâce à l’examen extemporané
d. Après l’intervention par l’examen histopathologique définitif
i. Chaque variété tumorale possédant
1. Voie de dissémination propre
2. Potentiel évolutif propre
ii. Existence de ce rapport histo-pronostique rendant compte de l’intérêt de la classification
histopathologique des tumeurs thyroïdiennes
Techniques d’étude des 1. Outre l’examen histologique standard réalisé après fixation et inclusion en paraffine → 2 autres méthodes
lésions thyroïdiennes en d’exploration étant d’un intérêt particulier en matière de pathologie thyroïdienne
anatomie patholohique (I E 2. Cytologie thyroïdienne
§ pathologie thyroïdienne) a. Nouvelle technique à visée diagnostique
b. Consistant en l’examen au microscope optique des cellules recueillies par une ponction à l’aiguille fine d’un
nodule thyroïdien unique
c. Permettant de réduire le nombre d’interventions chirurgicales, en distinguant les lésions bénignes de celles
qui présentent des aspects cytologiques suspects de malignité
3. Prise en charge macroscopique des thyroïdes
a. Étude macroscopique de la pièce opératoire
b. Étape fondamental
c. À l’état frais (lors d’un examen extemporané) ou après fixation
i. Orientation de la pièce
ii. Description de sa forme
iii. Prise de la mesure et du poids
iv. Encrage des limites

4. Examen extemporané
Lésions thyroïdiennes non 1. Thyroïde étant fréquemment concernée par
néoplasiques (II E §
pathologie thyroïdienne)
2. Pathologie dystrophique
v. Dissection
vi. Inspection soigneuse de chaque tranche de section
vii. Analyse de la capsule
viii. Son échantillonnage
a. Objectif : fournir au chirurgien une information lui permettant de choisir immédiatement l’étendue de son
geste pour assurer une chirurgie optimale qui éviter une ré-intervention ou une chirurgie initiale abusive
b. Pouvant ainsi diminuer la durée et le coût de l’hospitalisation
c. Habituellement performant pour certains carcinomes (papillaire et indifférencié)
d. Mais présentant des limites pour d’autres (folliculaire) où l’invasion capsulaire peut ne pas être intéressé par
le prélèvement en extemporané
a. Lésions néoplasiques, bénignes ou malignes
b. Lésions non néoplasiques
i. De loin les plus fréquentes
ii. De type dystrophique ou inflammatoire
a. Lésions dystrophiques se traduisant cliniquement par
i. Hypertrophie diffuse ou nodulaire du corps thyroïde appelé goitre
ii. S’accompagnant ou non de dystrophie
b. Physiopathologie de la goitrigénèse
i. Quelque soit la cause de la stimulation thyroïdienne → thyréocytes allant se multiplier et
s’hypertrophier → goitre se développant
ii. Au début  de son évolution → goitre diffus, partiellement ou totalement réversible
iii. Si stimulation persistant assez longtemps → goitre devenant nodulaire et généralement irréversible
c. Goitre avec hyperthyroïdie (goitre toxique diffus auto-immun ou maladie de Graves-Basedow)
i. Généralité
1. Maladie auto-immune spécifique du corps thyroïde
2. En relation avec la production d’auto-anticorps à activité stimulatrice, responsable de
manifestations cliniques d’hyperthyroïdie
3. Son incidence : 10 à 20 cas/an/100 000
4. Cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie (80%)
5. Touchant le plus souvent la femme jeune (sex-ratio = 7 à 10 femmes pour un homme)
 6. Maladie associant goitre diffus avec
a. Signes de thyrotoxicose
b. Signes oculaires
ii. Macroscopie
1. Goitre
a. Diffus
b. Symétrique
c. Poids rarement supérieur à 60 g
2. Tranche de section
a. Rougeâtre
b. Charnue
c. Fortement lobulé
iii. Histologie
1. Maladie de Basedow active
a. Vésicules thyroïdiennes
i. Hyperplasiques
ii. De petite taille
iii. Avec projections pseudo-papillaires endo-luminales
b. Thyréocytes
i. Cylindriques hautes
ii. À cytoplasme pâle
c. Colloïde centrale
i. Claire
ii. Peu abondante
iii. Comportant de nombreuses vacuoles de résorption
d. Goitre multinodulaire (GMN, hyperplasie multinodulaire ou goitre multiadénomateux)
i. Reconnaissant 2 variétés distinctes
1. GMN sporadique avec euthyroïdie
a. Variété la plus fréquente
b. Mais d’étiologie indéterminée
2. GMN endémique avec hypothyroïdie
a. Lié à un déficit en apport iodé observé dans les régions montagneuses
b. Augmentation du volume glandulaire étant liée à la production réactionnelle de TSH
 hypophysaire
ii. Macroscopie
1. Glande
a. Volumineuse (200 g à 2 kg)
b. Pouvant s’étendre dans le médiastin supérieur réalisant un goitre plongeant
2. À la coupe
a. Multiples nodules
i. De taille variable
ii. Brillants
iii. Donnant un aspect dit colloïde
iii. Histologie
1. Nodules
a. Séparés par des fins septa fibreux
b. Constitués de vésicules thyroïdiennes
i. Hyperplasiques
ii. De grande taille
iii. Occupées par une abondante colloïde
1. Épaisse
2. Responsable de l’aspect macroscopiques
c. Étant fréquents, les remaniements
i. Fibreux
ii. Kystiques
iii. Hémorragiques
e. Goitre dyshormonogénétique
i. Goitre rare de la période néonatale
ii. Lié à un déficit congénital en certai
iii. nes enzymes du métabolisme thyroïdien
1. Insensibilité à la TSH
2. Déficit du transfert de l’iode ou des hormones du couplage hormonal
3. Pathologie inflammatoire
a. On distingue
i. Thyroïdites infectieuses, aiguës et granulomateuses : extrêmement rares
ii. Thyroïdites
 1. Spécifiques de la glande thyroïde
2. Thyroïdite lymphocytaire : la plus fréquente
3. Thyroïdite de De Quervain
4. Thyroïdite de Riedel
b. Thyroïdites aiguës
i. Affection inflammatoire, à prédominance polynucléaire
ii. Le plus souvent suppurée d’origine infectieuse
iii. Rares
iv. Entrant habituellement dans le candre de
1. Pathologie infectieuse grave
a. Généralisée
b. Ou limitée à la sphère ORL
2. Traumatisme de la région avec plaie ouverte
v. Survenant généralement sur un terrain débilité
1. Malnutrition
2. Immunodépression
vi. Étant le plus souvent dues à des germes pyogènes
1. Staphylocoque
2. Streptocoque
3. Pneumocoque
vii. Plus rarement à des agents viraux (cytomégalovirus…) ou mycosiques
c. Thyroïdites chroniques primitives
i. Constituant un groupe de lésions consécutives à une inflammation chronique non infectieuse de la
glande thyroïde, responsables de
1. Fibrose mutilante
2. État d’hypothyroïdie
ii. Thyroïdite lymphocytaire de Hashimoto
1. Maladie d’origine auto-immune
2. Survenant préférentiellement chez la femme de plus de 40 ans
3. Pouvant entraîner une compression trachéale ou œsophagienne
4. Macroscopie
a. Glande
i. Augmentée de volume
 ii. De consistance ferme
b. À la coupe
i. Aspect blanchâtre ou jaunâtre
ii. Légèrement lobulé
5. Histologie
a. Présence d’un abondant infiltrat
i. Lymphoïde
ii. Interstitiel
iii. Comportant de volumineux follicules lymphoïdes à centre germinatif
b. Transformation oncocytaire des cellules thyroïdiennes étant associée
c. Infiltrat lymphocytaire
i. Détruisant et remplaçant progressivement les vésicules thyroïdiennes
ii. Pouvant s’accompagner de cellules géantes multinucléées
d. Évolution de cette thyroïdie pouvant être émaillée par l’apparition d’une tumeur
maligne
i. Lymphome du MALT
ii. Carcinome papillaire
iii. Tumeur oncocytaire
iii. Thyroïdite granulomateuse de De Quervain
1. Affection rare, représentant 3% de toute la pathologie thyroïdienne
2. Étant d’origine indéterminée
3. Touchant principalement la femme d’âge moyen
4. Évoluant en une phase aiguë de goitre sensible avec hyperthyréose puis chronique
conduisant progressivement à l’hypothyroïdie
5. Macroscopie
a. Glande
i. Irrégulièrement augmentée de volume
ii. Blanchâtre
iii. Ferme à la coupe
6. Histologie
a. Vésicules thyroïdiennes englobées et détruites par des granulomes macrophagiques
i. Comportant des cellules géantes multinucléées
ii. Dont le cytoplasme contient des restes de substance colloïde
 iv. Thyroïdite fibreuse de Riedel
1. Processus fibreux et inflammatoire intense de la thyroïde et des tissus cervicaux adjacents
2. Lésion très rare (0,05%) qui survient chez l’adulte avec prédominance masculine
3. Cliniquement : infiltration cervicale compressive et dyspnéïsante
4. Origine inconnue mais auto-anticorps antithyroïdiens étant souvent présents
5. Macroscopie
a. Glande
i. De taille normale ou atrophique
ii. Remplacée par un tissu blanchâtre
iii. De consistance ligneuse qui dépasse la loge thyroïdienne
iv. Infiltrant les tissus mous de voisinage en englobant
1. Trachée
2. Œsophage
v. Simulant une tumeur maligne
6. Histologie
a. Parenchyme glandulaire détruit et remplacé par une fibrose collagène épaisse qui
peut renfermer quelques follicules lymphoïdes
4. Pathologie tumorale
a. Tumeurs primitives de la thyroïde
i. Constituant de loin les tumeurs glandulaires endocrines les plus fréquentes de l’organisme
ii. Habituellement révélées par un nodule palpable
b. En grande majorité de nature épithéliale, réparties en
i. Formes bénignes ou adénomes
ii. Formes malignes ou carcinomes
c. Adénomes
i. Véritables tumeurs bénignes thyroïdiennes ou adénomes
1. Rares
2. Souvent difficiles à différencier d’une hyperplasie adénomateuse uninodulaire
3. Se caractérisant par
a. Leur caractère solitaire
b. Architecture différente du tissu thyroïdien adjacent
ii. Apparaissant à tout âge, plus souvent chez la femme autour de la 5 ème décade
iii. Se manifestant par un nodule palpable, dans un contexte d’euthyroïdie
iv. Macroscopie
1. Nodule
a. Arrondi
b. Solitaire
c. De 1 à 5 cm
d. Totalement entouré par une fine capsule fibreuse
2. À la coupe
a. Consistance et couleur variable
b. Blanc-grisâtre, brun ou beige
c. Charnu ou colloïde
3. Étant habituels, les Remaniements
a. Kystiques
b. Hémorragiques
c. Fibreux
d. Calciques
v. Histologie
1. Tumeur faite de cellules folliculaires
2. Reproduisant un tissu thyroïdien dont l’architecture permettant d’en distinguer 5 principales
variétés, selon la taille des follicules
a. Adénome normo-folliculaire
b. Adénome macro-folliculaire : vésicules
i. Plus grandes
ii. Remplies d’une colloïde épaisse
c. Adénome micro-folliculaire : vésicules ayant une lumière réduite ou virtuelle
d. Adénome trabéculaire : cellules folliculaires
i. Se regroupant en bandes ou travées
ii. Sans lumières centrales
3. Selon l’aspect des cellules thyroïdiennes, on distingue
a. Adénome oncoytaire
i. À cellules de Hürthle ou cellules oxyphiles
ii. Caractérisées par
1. Abondant cytoplasme éosinophile finement granuleux
2. Noyau rond excentré
 b. Adénome à cellules claires
i. Pose un problème de diagnsotic différentiel avec
1. Carcinome vésiculaire à cellules claires
2. Toute lésion non thyroïdienne à cellules claires
a. Parathyroïde
b. Carcinome rénal
d. Tumeurs thyroïdiennes malignes
i. Cancer thyroïdien étant rare (1,5% de toutes les tumeurs malignes)
ii. Taux d’incidence standardisée variant de
1. 0,8 à 5% chez l’homme
2. 1,9 à 19,4% chez la femme
iii. Rare chez l’enfant
iv. Fréquent chez la femme entre 30 et 40 ans
v. Parmi les facteurs environnementaux incriminés → radiations ionisantes jouant un rôle important
(confirmé après l’accident de Tchernobyl)
vi. Dominées par les carcinomes
1. 90% dérivant des cellules vésiculaires
2. 4 à 10% provenant des cellules C
vii. Étant rarissimes
1. Tumeurs conjonctives
2. Lymphomes
viii. Différentes altérations génétiques
1. Carcinome papillaire
a. Réarrangement de RT/PTC ou de TRK
b. Mutation de BRAF et de RAS
2. Cancer vésiculaire : mutation de RAS et PAXB/PPARy
ix. Carcinome papillaire
1. Définition
a. Selon l’OMS
b. Tumeur typiquement constituée de papilles ou de vésicules
c. Avec cellules comportant des critères nucléaires spécifiques
2. Épidémiologie
a. Près de 90% des carcinomes thyroïdiens
 b. Touchant plus souvent les jeunes femmes (sex-ratio = 3/1) aux alentours de la 3 ème
décade
3. Macroscopie
a. Taille très variable, pouvant aller de la petite lésion de moins de 1 mm à 10 cm ou
plus (moyenne étant de 2 à 4 cm)
b. Aspect typique
i. Tumeur mal limitée
ii. De forme grossièrement nodulaire ou étoilée
iii. Infiltrant le parenchyme de voisinage
iv. Blanc-grisâtre
v. Ferme
vi. À centre scléreux
c. Pouvant être encapsulé ou kystique
d. Multifocal dans 20% des cas, avec ou non bilatéralité
4. Histologie
a. Architecture
i. Constitué en proportion variable de
1. Papilles
2. Vésicules
3. Travées
ii. Papilles
1. Correspondant à
a. Végétations
i. En doigts de gant
ii. Constituées par un axe conjonctivo-vasculaires
b. Bordure
i. Épithéliale
ii. Unistratifiée
iii. Faite de cellules hautes à polarité bouleversée
b. Cellules
i. Cubiques, cylindriques basses ou polyédriques
ii. Plus grandes que les cellules normales
iii. Caractéristiques nucléaires
 1. Représentant le seul critère diagnostique
2. Primant sur les critères architecturaux
a. Augmentation de la taille nucléaire
b. Clarification du noyau (aspect en verre dépoli) : inconstant
(50 à 70%)
c. Superposition ou chevauchement nucléaire
d. Irrégularités de contour du noyau (image en croissant de
lune) : constant
e. Incisures (aspect en grains de café) : quasi-constante
f. Pseudo-inclusions : très caractéristiques (50% des cas)
c. Stroma
i. Toujours abondants
ii. Comportant une fibrose
1. Dense
2. De siège central
3. Responsable de l’aspect étoilé
iii. Calcifications fréquentes
1. D’aspect lamellaire
2. Appelées calcosphérites ou psammomes, spécifiques mais
inconstantes (40 à 50%)
5. Variantes
a. Micro-carcinome papillaire (taille < 1 cm)
b. Carcinome papillaire d’architecture vésiculaire
c. Carcinome papillaire à cellules hautes
d. Carcinome papillaire à cellules cylindriques
e. Carcinome papillaire sclérosant diffus
f. Carcinome papillaire trabéculaire
g. Carcinome papillaire oncocytaire
6. Immunohistochimie
a. Expression des marqueurs spécifiques du tissu thyroïdien
i. Thyroglobuline
ii. TTF1
b. Certains marqueurs de malignité
 i. HMBE1
ii. Cytokératine 19
iii. Galectine 3
7. Évolution et pronostic
a. Tumeur de bon pronostic
b. Dotée d’agressivité locale
c. Lymphophile (envahissements ganglionnaires locorégionaux : 30 à 50% des)
d. Essaimant peu à distance (6 à 14%)
x. Carcinome vésiculaire (folliculaire)
1. Définition
a. Selon l’OMS
b. Tumeur épithéliale maligne
c. De souche vésiculaire
d. Ne comportant pas de critères nucléaires du Carcinome papillaire
2. Épidémiologie
a. 5 à 15% des carcinomes de la thyroïde
b. Survenant avec prédilection chez la femme
c. Âge de survenue décalé de plus de 10 ans par rapport à celui du Carcinome papillaire
3. Macroscopie
a. Simulant le plus souvent un adénome
b. Se présentant sous forme de
i. Masse arrondie
ii. > 1 cm
iii. Avec capsule
1. Fibreuse
2. Épaisse
c. À la coupe :
i. Aspect
1. Charnu
2. Beige
3. Grisâtre
ii. Avec rarement des remaniements hémorragiques et kystiques
d. CV Franchement invasifs : ayant
 i. Capsule irrégulière
ii. Avec zones de déhiscence
4. Histologie
a. Prolifération reproduisant un aspect différencié sur le plan architectural et
cytologique proche de celui d’un adénome micro-vésiculaire ou trabéculaire
b. Signes de malignité
i. Difficile à établir
ii. Reposant sur la présence de signes d’invasion et d’agressivité représentés
par
1. Effraction capsulaire
2. Et/ou emboles vasculaires
5. Évolution et pronostic
a. Extension extra-thyroïdienne d’un CB même très invasifs
i. Rare
ii. Apparaissant tardivement
b. Récidives locales rares
c. Dissémination
i. Essentiellement par voie veineuse (15 à 30%)
ii. Avec 2 sites métastatiques préférentiels
1. Poumon
2. Os
d. De bon pronostic avec survie globale de 75 à 85%
xi. Carcinome peu différencié
1. Définition
a. Carcinome de souche vésiculaire
b. Occupant, tant sur le plan morphologique qu’évolutif une position intermédiaire
entre
i. Carcinomes différenciés (CP et CV)
ii. Carcinome indifférencié (anaplasique)
2. Épidémiologie
a. Environ 4% des cancers thyroïdiens
b. Touchant les 2 sexes âgés de 55 à 60 ans
3. Macroscopie
 a. Taille différencié étant supérieure à celle des carcinomes différenciés (3 à 5 cm)

b. À la coupe : tumeur
i. Solide
ii. Blanc-grisâtre
iii. Ferme ou friable
iv. Parsemée de foyers de nécrose
c. Encapsulation
i. Variable
ii. Souvent incomplète
iii. Avec présence de massifs tumoraux dans le parenchyme adjacent
4. Histologie : critères diagnostiques
a. Architecture solide/trabéculaire/insulaire
b. Noyaux dépourvus de caractéristiques nucléaires du CP
c. Index mitotique > 3/10 champs
d. Nécrose tumorale
5. Évolution et pronostic
a. Étant fréquents
i. Récidives locales
ii. Envahissement ganglionnaire
b. Métastases à distance étant caractéristiques
c. Environ 20% des malades se présentant à un stade d’emblée métastatique
i. Poumon
ii. Os
iii. Cerveau
iv. Peau
v. Foie
d. Survie à 5 ans étant à 50%
xii. Carcinome indifférencié (anaplasique)
1. Définition :
a. Tumeur hautement agressive
b. Composée de cellules indifférenciées, d’origine vésiculaire
2. Épidémiologie
 a. Rare (1 à 2% des carcinomes thyroïdiens)o
b. Survenant chez des sujets âgés de plus de 50 ans
c. Le plus souvent, de sexe féminin (sex-ratio = 1/3 à 1/4)
3. Macroscopie
a. Tumeur nécrotique et hémorragique
b. Envahissant une grande partie ou la totalité de la glande
c. Présentant souvent une extension extra-thyroïdienne
4. Histologie
a. Prolifération ne reproduisant pas de structures vésiculaires ni papillaires
b. Pouvant prendre 3 aspects
i. Nappes diffuses
1. De cellules fusiformes
2. Atypiques
3. Simulant un sarcome
ii. Nappes diffuses
1. De cellules anaplasiques
2. Avec cellules géantes multinucléées
iii. Massifs de cellules
1. Pseudo-malpighiennes
2. Simulant un carcinome épidermoïde
c. Examen immunohistochimique :
i. Particulièrement utile pour le diagnostic différentiel
ii. En montrant l’origine thyréocytaire des cellules (thyroglobuline)
5. Évolution et pronostic
a. Une des tumeurs les plus agressives de l’organisme : 60% de décès apparaissant
avant 6 mois
b. Réalisant une tuméfaction cervicale
i. Compressive
ii. De croissance rapide
iii. Avec métastases cervicales et viscérales dans 1/3 des cas
c. Survie à 5 ans variant de 0 à 14%
xiii. Carcinome médullaire
1. Se développant à partir des cellules parafolliculaires à calcitonine (cellules C)
2. Entrant de ce fait dans le cadre des tumeurs du Système Endocrinien Diffus
3. Représentant moins de 10% des tumeurs malignes de la glande thyroïde
4. Le plus souvent sporadique, par opposition à ses formes familiales qui représentent 20 à 30%
des cas (transmission autosomique dominante)
5. Ces formes familiales
a. Pouvant entre alors dans le cadre d’un syndrome de Néoplasies Endocriniennes
Multiples (MEN II et MEN III)
b. S’associant à des tumeurs de
i. Surrénale
ii. Parathyroïdes
iii. Muqueuses
iv. Nerfs oculaires
v. Anomalies du squelette
6. Macroscopie
a. Tumeur
i. Typiquement arrondie
ii. Bien limitée
iii. Non encapsulée
iv. Ferme
v. Blanchâtre
vi. De taille variée
vii. Allant de quelques mm à plusieurs cm
b. Plus rarement, pouvant réalisant une tumeur de grande taille
i. Envahissant une grande partie
ii. Ou totalité de la glande
7. Histologie
a. Se caractérisant par une prolifération des cellules C accompagnée d’un stroma
amyloïde
b. Cellules
i. Petites
ii. Arrondies ou un peu allongées
iii. Formant des lobules et des travées
iv. Séparées par un riche réseau capillaire
 v. Examen immunohistochimiques
1. Positives avec les anticorps anti-calcitonine et anti-ACE (antigène
carcino-embryonnaire)
2. Négatives avec les anticorps anti-thyroglobuline
c. Stroma tumoral
i. Fibro-hyalin
ii. Abondant
iii. Contenant des dépôts amyloïdes
iv. Formes familiales : tumeur s’associant à une hyperplasie des cellules C dans
le reste du parenchyme glandulaire
8. Évolution et pronostic
a. Pronostic intermédiaire entre
i. Celui des carcinomes différenciés
ii. Celui des carcinomes indifférenciés
b. 60% de survie à 5 ans
xiv. Tumeurs non épithéliales
1. Lymphomes
a. Rare (1 à 5% des tumeurs de la thyroïde)
b. Apanage de la femme de 60 à 65 ans
c. Se développant généralement sur des lésions auto-immunes préexistantes comme la
thyroïdite de Hashimoto
d. Majorité étant des lymphomes diffus
i. À grandes cellules B (75%)
ii. Développés de novo ou par transformation d’un lymphome MALT
2. Tumeurs conjonctives
a. Exceptionnelles
b. Angiosarcome
c. Léïomyome
d. Léïomyosarcome
e. Schwannome
f. Paragangliome
g. Tumeur fibreuse solitaire
Introduction (E § 1. Lésions de la glande hypophysaire
pathologie de l’hypophyse)
Inflammations (I E §
insuffisance hypophysaire §
pathologie de l’hypophyse)
a. De natures diverses
b. Mais principalement représentées par les pathologies vasculaire et tumorale
2. Affections qui s’accompagnent d’une augmentation ou d’une diminution de la production des hormones
hypophysaires → retentissement sur
a. Glandes effectrices « secondaires »
b. Et même sur les organes cibles de ces dernières
3. Pathologie néoplasique de l’antéhypophyse
a. Dominée par les tumeurs bénignes
b. Pouvant d’un retentissement local, général ou les 2 à la fois
c. Diagnostic précoce de ces lésions → éviter l’installation de complications graves
4. Classification actuelle des tumeurs antéhypophysaires
a. Reposant sur l’indentification de la structure et de la fonction des cellules tumorales
b. Ayant bénéficié notamment de l’apport de l’immunohistochimie qui a permis une meilleure compréhension
des propriétés fonctionnelles des adénomes secrétants et non secrétants
1. Inflammations aiguës
a. Infections hypophysaires aiguës d’origine bactérienne étant rares
b. Pouvant être dues à
i. Méningite purulente
ii. Otite moyenne
iii. Thrombophlébite du sinus caverneux
2. Inflammations chroniques
a. Inflammations granulomateuses
i. Pouvant attribuables à
1. Tuberculose
2. Infection fongique
ii. Ayant été décrites
1. Sarcoïdose
2. Syphilis
iii. Glande étant le siège de lésions granulomateuses
1. Épithéloïdes
2. Et giganto-cellulaires
b. Hypophyse auto-immune (appelée hypophysite lymphocytaire)
i. Caractérisée par une intense infiltration du lobe antérieur de l’hypophyse par des amas lymphoïdes

Surcharges – infiltrations (II
E § insuffisance
hypophysaire § pathologie
de l’hypophyse)
Pathologie vasculaire (III E
§ insuffisance hypophysaire
§ pathologie de
l’hypophyse)
détruisant les cordons de cellules glandulaires
ii. N’entraînant que rarement une insuffisance hypophysaire
iii. S’accompagnant parfois d’autres affections auto-immunes
1. Thyroïdiennes
2. Cortico-surrénaliennes
3. Gastriques
1. Dépôts amyloïdes
a. Au cours d’une amylose généralisée
b. Mais souvent retentissement fonctionnel
2. Pigmentation hémosidérinique
a. Modérée ou intense
b. Des cellules de l’adénohypophyse (notamment les cellules à gonadotrophines) au cours de
l’hémochromatose
3. Histiocytose langerhansienne (hisiocytose X)
a. Caractérisée par une infiltration de l’hypophyse par des cellules de Langerhans
b. Avec présence de cellules à cytoplasme spumeux (maladie de Hand-Schüller-Christian)
4. Surcharges en glycosamino-glycanes au cours des mucopolysaccharidoses
a. Insuffisance hypophysaire y étant très rare
1. Nécrose focale
a. Pouvant se voir dans le lobe antérieur de l’hypophyse
b. Liée à
i. Athérome de la carotide interne ou de ses branches hypophysaires
ii. Thrombose du sinus caverneux secondaire à une méningite purulente ou tuberculeuse
iii. Hypoxie sévère
iv. Collapsus prolongé
c. Foyer de nécrose évoluant vers la fibrose qui peut détruire secondairement les cellules persistantes
(hypopituitarisme de survenue différée)
2. Nécrose massive du lobe antérieur
a. Beaucoup plus rare
b. Habituellement associée à un état de choc d’origine obstétricale
c. Appelée de ce fait : nécrose de postpartum ou syndrome de Sheehan
d. Histologiquement
i. Nécrose ischémique ou infarcissement hémorragique de la glande thyroïde

Adénomes (I E § tumeurs 1. Tumeurs les plus fréquentes de l’antéhypophyse formant environ 10 à 15% des tumeurs intracrâniennes
hypophysaires § pathologie 2. Caractères morphologiques généraux
de l’hypophyse)
3. Classification macroscopique (anatomo-radiologique) : page 238
ii. Secondaire à une ischémie du système porte hypophysaire ou des capillaires du lobe antérieur
e. Insuffisance hypophysaire ne se manifestant qu’en cas de destruction de plus de 90% de la glande
a. Adénome hypophysaire correspondant à une prolifération cellulaire autonome
i. Relativement homogène
ii. D’architecture endocrinoïde
iii. Diffuse
iv. Sinusoïdale ou papillaire
v. Refoulant le reste du parenchyme glandulaire
a. Micro-adénomes :
i. Leur taille est inférieure à 10 mm
ii. Subdivisés en
1. Stade 0 : de siège
a. Intra-hypophysaire
b. Intra-sellaire strict
2. Stade I : entraînant des modifications intra-sellaires mineures (érosion-bombement localisé)
b. Macro-adénomes
i. Leur taille dépassant 10 mm
ii. Subdivisés selon leur extension en
1. Stade II :
a. Macro-adénome enclos sans effraction sellaire
b. Mais avec parfois expansion supra-sellaire
2. Stade III
a. Macro-adénome avec envahissement et destruction localisés du plancher sellaire
b. Effraction du sinus sphénoïdal
c. ± expansion supra-sellaire
3. Stade IV : tumeur avec envahissement diffuse
a. Destruction du plancher sellaire
b. Envahissement diffus du sinus sphénoïdal
c. ± expansion supra-sellaire
iii. Macro-adénomes pouvant atteindre
 1. Sinus caverneux
2. Posthypophyse
3. Hypothalamus
4. IIIème ventricule
5. Cerveau
iv. Exerçant une compression sur
1. Tige pituitaire
2. Nerfs crâniens
3. Chiasma optique
4. Classification histologique et fonctionnelle
a. Classification cyto-fonctionnelle
b. Tenant compte du type de sécrétion hormonale des adénomes hypophysaires mise en évidence par les
techniques immunohistochimiques (IHC)
c. Adénomes pouvant être actifs se révélant cliniquement par l’effet de leur produit de sécrétion
d. Dans environ 1/3 des cas → cliniquement non sécrétants
i. Atteignant souvent une taille importante →
1. Lésions de destruction
2. Lésions de compression des structures de voisinage
e. Adénomes sécrétants
i. Subdivisés en
1. Adénomes mono-sécrétants
2. Adénomes pluri-sécrétants
ii. Adénomes mono-sécrétants
1. Adénomes à prolactine
a. > 30%
b. Les plus fréquents
c. Le plus souvent traités médicalement
d. Chez la femme : syndrome aménorrhée-galactorrhée
e. Chez l’homme : atrophie testiculaire, gynécomastie
f. Pouvant se présenter comme
i. Micro-adénomes cernés d’une pseudo-capsule
ii. Macro-adénomes envahissant souvent
1. Sphénoïde
 2. Naso-pharynx
g. Cytologiquement : cellules renfermant dans la grande majorité des cas des granules
de sécrétions peu nombreuses (prolactine-positifs en IHC)
2. Adénomes à GH
a. Responsables d’acromégalie ou de gigantisme
b. Diagnostic fait souvent tardivement car évolution insidieuse
c. Ayant tendance à être agressifs localement
d. On distingue
i. Adénomes à GH
1. À cellules densément granulaires
2. De croissance lente
ii. Adénomes à GH
1. À cellules faiblement granulaires
2. Présentant parfois un pléomorphisme nucléaire
3. Tendant à être plus invasifs avec risque de récidive plus élevé
3. Adénomes à ACTH
a. 8 à 9%
b. Responsables d’un tableau clinique de syndrome de Cushing
c. Essentiellement constitués de cellules densément granulaires
d. Tumeurs faiblement granulaires
i. Très rares
ii. Plus agressives localement
4. Adénomes à Gonadotrophines (FSH, LH)
5. Adénomes à TSH
a. Rares
b. En particulier, micro-adénomes
iii. Adénomes pluri-secrétants
1. S’observant en particulier chez l’enfant
2. Faisant parfois partie d’un syndrome MEN type I (néoplasies endocriniennes multiples)
3. On distinguer
a. Adénomes à GH et à prolactine
b. Autres adénomes pluri-sécrétants inclassables
f. Adénomes non sécrétants
 i. Entraînant une atrophie du parenchyme glandulaire résiduel
ii. Retentissant progressivement sur la sécrétion des hormones hypophysaires selon l’ordre suivant
1. Gonadotrophines
2. TSH
3. GH
4. ACTH
iii. Ces adénomes pouvant être, à l’examen immunohistochimique
1. Non fonctionnels
a. Tumeurs non sécrétants les plus nombreuses (> 75%)
b. Constituées de cellules oncoytaires ou de cellules souches
2. Fonctionnels
a. Certains adénomes
i. Sans expression clinique
ii. Renfermant dans leur cytoplasme des granules de sécrétion
iii. Exemple : adénome à ACTH silencieux
Craniopharyngiome (II E § 1. Tumeur dysgénétique développée à partir des vestiges de la poche de Rathke (canal crânio-pharyngé)
tumeurs hypophysaires § 2. Solide et/ou kystique
pathologie de l’hypophyse) 3. Souvent supra-sellaire
4. Constituée de cordons de cellules pavimenteuses avec des globes cornés
5. Cellules périphériques des cordons se disposant en palissades
6. Zone centrale étant d’aspect spongieux et parfois creusée de kystes
7. Pouvant se voir
a. Calcifications
b. Modifications cellulaires
c. Ossifications
8. Touchant spécialement l’enfant et l’adolescent
9. Son importance clinique dépendant de la compression
a. Hypothalamique
b. Du chiasma optique
c. Du troisième ventricule
Tumeurs malignes (III E § 1. Rares
tumeurs hypophysaires § 2. Pouvant être primitives ou secondaires (métastases : incidence = 1-3% de tous les cancers)
pathologie de l’hypophyse) 3. Carcinome mammaire étant le site primitif le plus fréquent
Hyperplasies (E § 1. Pouvant être
pathologie de l’hypophyse) a. Primaire (idiopathique)
b. Secondaire, perte de la rétro-inhibition
i. Hypogonadisme
ii. Hypothyroïdie
c. Tertiaire, déroulant d’une stimulation hypothalamique
2. Consistant en une prédominance de certains types cellulaires épithéliaux antéhypophysaires résultant
a. Soit de la multiplication et de l’augmentation absolue de l’un des types cellulaires
i. Glande augmentant de poids et de volume
ii. Prenant un aspect pseudo-tumoral
b. Soit de la transformation d’un type en un autre type
Introduction (E § 1. Glande surrénale constituée de 2 organes endocrines de fonction et d’origine embryologique distinctes
pathologie des surrénales) a. Corticosurrénale
b. Médullosurrénale
2. Leurs pathologies et les manifestations cliniques qui en résultant étant de ce fait différentes
3. Cortex surrénalien pouvant être le siège de
a. Lésions inflammatoires et dystrophiques
b. Processus hyperplasiques et tumoraux
i. Soit fonctionnels
ii. Soit latents sur le plan clinique
4. Pathologie de la médullo-surrénale : dominée par les lésions tumorales qui font également partie des tumeurs du
système nerveux périphérique
Anomalies de 1. Hypoplasie congénitale
développement (I E § a. 2 types étant individualisés
pathologie des surrénales) b. Hypoplasie de type anencéphalique
i. Observée chez les morts-nés anencéphales
ii. Caractérisée par la présence de surrénales de petite taille, dépourvues de cortex
c. Hypoplasie cytomégalique
i. Caractérisée par des surrénales de petite taille
ii. Comportant un cortex formé uniquement de cellules
1. Très volumineuses
2. À cytoplasme éosinophile
3. Ressemblant aux éléments cellulaires du cortex fœtal

Pathologie circulatoire (II E
§ pathologie des
surrénales)
Pathologie de surcharge (III
E § pathologie des
surrénales)
2. Ectopies surrénaliennes
a. Îlots de cortex surrénalien étant parfois situés dans
i. Grasse rétro-péritonéale
ii. Reins
iii. Le long des veines ovariennes ou spermatiques
iv. Testicules
v. Exceptionnellement, ovaires
1. Le plus souvent secondaire à une hémorragie intra-parenchymateuse
2. Pouvant entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë
3. Macroscopiquement
a. Glande augmentée de volume
b. Tendue
c. Rouge à la coupe
4. Histologiquement
a. Cortex et médullaire étant le siège d’une infiltration hémorragique entraînant la nécrose des cellules
5. Hémorragie surrénalienne se rencontrant dans des circonstances particulières
a. Nouveau-né
i. Lors d’accouchement difficile, d’un nouveau-né obèse
ii. Hémorragie étendue et bilatérale
iii. Due à
1. Traumatisme
2. Anoxie
b. Enfants
i. Hémorragie surrénalienne étant une composante du syndrome de Waterhouse et Friderichsen
ii. Septicémie à méningocoque → hémorragie surrénalienne bilatérale
c. Adulte
i. Hémorragie surrénalienne survenant
1. Chez les grands brûlés
2. À la suite d’une intervention chirurgicale
3. Lors d’un traitement anticoagulant
1. Lésions étant secondaire à l’accumulation de pigments, de lipides dans les cellules du cortex surrénalien
2. Surcharges pigmentaires
a. Hémosidérine

Inflammations de la
surrénale (IV E § pathologie
des surrénales)
i. Au cours de l’hémochromatose idiopathique
1. Atteinte surrénalienne retrouvée dans 75% des cas
2. Entraînant habituellement une augmentation du volume de l’organe
3. Couleur devenant rouille
ii. Surcharge
1. Débutant dans la zone glomérulée
2. Puis atteignant les autres couches du cortex surrénalien
iii. Médullo-surrénale étant le plus souvent normale
iv. À la coloration de Perls : pigment prenant une teinte bleue Prusse
b. Lipofuschine
i. Pigment de couleur jaune brun
ii. Présente en petite quantité dans la couche réticulée
iii. Devenant abondante
1. Chez le vieillard
2. Au cours des maladies chroniques cachectisantes
3. Surcharges non pigmentaires
a. Diabète : surcharge glycogénique
b. Xanthomatoses primitives familiales : accumulation des lipides dans les cellules du cortex
1. Subdivisées en surrénalites aiguës et chroniques
2. Surrénalites aiguës
a. Étant d’origine bactérienne ou virale
b. Surrénalites bactériennes
i. Surrénalites suppurées
1. Se rencontrant chez
a. Nourrissons atteints de staphylococcémie
b. Adultes dans les suites de
i. Gastrectomie
ii. Colectomie
2. Histologie : plusieurs foyers nécrotiques suppurés dans le cortex surrénalien
ii. Surrénalite nécrosante
1. Constatée, lors de
a. Diphtérie
b. Scarlatine
 c. Certaines septicoèpyohémies
2. Histologie
a. Foyers nécrotiques
b. Cellules du cortex perdant leurs lipides intra-cytoplasmiques
iii. Surrénalite nodulaire
1. Apanage de la listériose
2. Surrénale parsemée de micronodules dont le centre est occupé par des débris bordés en
périphérie de monocytes
3. Coloration au Gram : germes sous forme de bâtonnets, au sein des débris nécrotiques
c. Surrénalites virales
i. Surrénalite herpétique
1. Apparaissant chez le nouveau-né, qui contracte le virus à partir d’un herpès génital de la
mère
2. Histologie :
a. Surrénale comportant des foyers de nécrose
b. Inclusions nucléaires observées dans les cellules épithéliales conservées
ii. Surrénalite à cytomégalovirus
1. Touchant le prématuré ou l’adulte présentant un syndrome d’immunodéficience acquis
(SIDA)
2. Histologie
a. Noyaux
i. Contenant une grosse inclusion arrondie
ii. Entourée par un halo clair
iii. Réalisant un aspect en « œil d’oiseau »
b. Infiltrat lymphocytaire retrouvé au sein du parenchyme surrénalien
iii. Autres surrénalites virales
1. Surrénalite à virus Coxsackie
2. Surrénalite de la varicelle
3. Surrénalites chroniques
a. Tuberculose
i. Tuberculose fibro-caséeuse chronique détruisant le cortex et la médullaire des 2 glandes surrénales
b. Surrénalite auto-immune
i. Phénomènes d’auto-immunisation

Hyperplasies 1. Lésions caractérisées par l’augmentation du nombre des cellules du cortex
surrénaliennes (V E § 2. Hyperplasies congénitales
pathologie des surrénales)
1. Souvent associés à un groupe tissulaire HLA-B8 ou DW3
2. Certainement à l’origine de cette surrénalite
ii. Histologie 
1. Raréfaction des cellules du cortex, remplacées par
a. Fibrose
b. Infiltrat lymphocytaire et plasmocytaire
iii. Constituant avec la tuberculose, la principale étiologie de l’insuffisance surrénalienne chronique ou
maladie d’Addison
c. Autres surrénalites chroniques
i. Surrénalites parasitaires rares
ii. Parasitoses en cause
1. Histoplasmose
2. Blastomycose
a. Hyperplasie cérébriforme
i. S’observant chez le nouveau-né et l’enfant
ii. Résultant essentiellement d’un déficit en C21 hydroxylase
1. Perturbant la synthèse du cortisol
2. Entraînant une hypersécrétion réactionnelle d’ACTH, avec stimulation de la sécrétion des
androgènes
3. → selon le sexe
a. Pseudohermaphrodisme féminin
b. Pseudo-puberté précoce
iii. Déficit en C 11 hydroxylase
1. → métabolisme de l’aldostérone bloqué avec augmentation de la sécrétion de 11
désoxycorticostérone
2. → HTA surajoutée aux effets de l’excès d’androgènes
iv. Macroscopiquement
1. Hyperplasies souvent très importantes
2. Atteignant parfois 6 à 8 g
3. Surrénales
a. Très volumineuses
 b. Ayant une surface parcourue par des sillons profonds délimitant des languettes
saillantes : aspect cérébriforme
4. Tissu cellulo-adipeux adjacent
a. Parsemé de petits nodules cortico-surrénaliens
b. Attachés à la glande par un mince pédicule conjonctivo-vasculaire
v. Histologiquement
1. Plupart des cellules étant de type compact
2. Formant des travées s’étendant à la médullaire
vi. Génétiquement
1. Due à une enzymopathie constitutionnelle
2. Transmise sur le mode autosomique récessif
b. Hyperplasie lipoïdique
i. Hyperplasie surrénalienne congénitale, par déficit enzymatique, touchant essentiellement la 20-22
desmolase
ii. Macroscopie : glandes
1. Augmentées de volume
2. Bosselées
3. De couleur jaune à la tranche de section
iii. Histologie
1. Cellules corticales spongiocytaires bourrées de
a. Vacuoles
b. Cristaux de cholestérol
2. Foyers de nécrose et de calcification également notés
3. Hyperplasies acquises : 2 types
a. Hyperplasie diffuse bilatérale
i. Se rencontrant au cours des syndromes de Cushing
ii. Secondaire à
1. Stimulation de l’axe diencéphalo-hypophysaire avec sécrétion augmentée d’ACTH
2. Ou sécrétion d’ACTH libre par des tumeurs malignes
a. Carcinome à petites cellules bronchiques
b. Tumeur du thymus
iii. Macroscopie : glande
1. Augmentée de volume

Tumeurs de la surrénale (VI
E § pathologie des
surrénales)
2. De couleur brunâtre
iv. Histologie : hyperplasie portant sur les zones
1. Fasciculée
2. Réticulée
b. Hyperplasie nodulaire
i. Responsable d’environ 30% des syndromes de Cushing
ii. Macroscopie :
1. Surrénales augmentées de taille
2. Présentant à la coupe des nodules pouvant atteindre 2,5 cm de diamètre
iii. Histologie
1. Nodules étant formés de
a. Spongiocytes
b. Ou cellules compactes
1. Tumeurs de la corticosurrénale
a. Adénomes
i. Tumeurs bénignes à la base de 3 syndromes surrénaliens
1. Syndrome adréno-génital
2. Syndrome de Cushing
3. Syndrome de Conn
ii. Macroscopie
1. Formation arrondie ou ovalaire
2. Bien circonscrite
3. Pesant de 2 à 40 g
4. À leur contact, corticosurrénale étant volontiers atrophique
iii. Histologie
1. Formé des cordons cellulaires, séparés par de fins capillaires sinusoïdes
2. Cellules pouvant être de type compact ou spongiocytaire
3. Irrégularités nucléaires étant nombreuses
4. Pas de différence significative de l’aspect histologique des adénomes selon le syndrome
engendré
b. Tumeurs malignes ou corticosurrénalomes malins
i. Étant à la base d’un certain nombre de syndrome de Cushing ou de syndrome adéno-génitaux
ii. Macroscopie
 1. Le plus souvent unilatéraux
2. Sous forme de tumeurs
a. Volumineuses
b. Jaunâtres
c. Nécrotiques
3. Pouvant s’étendre vers les organes de voisinage
iii. Histologie
1. Carcinome cortico-surrénalien montrant un polymorphisme cellulaire marqué
a. Noyaux géants et bizarres
b. Mitoses nombreuses et atypiques
2. Foyers d’hémorragie et de nécrose
2. Tumeurs primitives de la médullosurrénale
a. Médullosurrénale comportant
i. Essentiellement des cellules chromaffines : phéochromcytes
ii. Auxquels se mêlant quelques cellules ganglionnaires et des cellules sus-tentaculaires
b. Principales tumeurs médullo-surrénaliennes
i. Phéochromocytome
ii. Neuroblastome surrénalien
iii. Ganglioneurome
c. Phéochromocytome
i. Tumeur le plus souvent unique
ii. Phéochromocytomes multiples
1. Environ 5% des cas
2. Faisant partie des néoplasies endocriniens multiples (MEN)
3. Exemple : MEN II ou syndrome de Slipple
iii. Macroscopie
1. Tumeurs
a. Bien encapsulées
b. Pesant
c. En moyenne 100 g
2. À la coupe : couleur gris-pale
iv. Histologie
1. Prolifération composée de phéochromocytes
 a. Matures
b. De taille variée
c. À cytoplasme basophile, finement granuleux
2. Granulations cytoplasmiques mieux visibles après imprégnation chronique
3. Cellules se disposant en travées épaisses, séparées par des capillaires sinusoïdes
4. Mitoses peu fréquentes
v. Phéochromocytome secrétant adrénaline et noradrénaline → s’accompagnant d’un syndrome d’HTA
permanente ou paroxystique
vi. Environ 10% des phéochromocytomes étant malins et s’accompagnant de métastases
vii. Tumeurs similaires au phéochromocytome pouvant se développer en dehors de surrénales à partir
des éléments du système para-ganglionnaire → désignées par le terme para-gangliome
d. Neuroblastome surrénalien
i. Tumeur embryonnaire, survenant chez l’enfant très jeune
ii. Macroscopie : mase tumorale
1. Volumineuse
2. Grisâtre
3. Nécrotique
4. Hémorragique
iii. Histologie :
1. Cellules tumorales
a. De petite taille
b. À noyau foncé et hyperchromatique
c. Se disposant en nappes
2. Rosettes neuroblastiques
a. Zone centrale fibrillaire
b. Entourée d’une couronne de cellules tumorales
iv. Évolution mortelle, avec métastases hépatiques et osseuses
e. Ganglioneurome
i. Tumeur
1. Volumineuse
2. Blanchâtre
3. Dure
4. Fibreuse
 ii. Constituée de
1. Cellules schwanniennes dans un feutrage fibrillaire
2. Cellules ganglionnaires de grande taille renfermant des corps de Nissel
iii. Évolution bénigne
3. Tumeurs secondaires
a. Atteinte surrénalienne fréquente lors de
i. Leucémies
ii. Lymphomes
iii. Mélanomes
Introduction (E § anatomie 1. Troubles de l’activité fonctionne des glandes parathyroïdes correspondant
pathologique des glandes a. Soit à des hyperparathyroïdies de causes diverses
parathyroïdes) b. Sot à des hyperparathyroïdies (primaires, secondaires ou tertiaires)
2. Hyperparathyroïdies étant expliquées en bonne partie par des les particularités anatomiques et embryologiques des
glandes parathyroïdes
3. États d’hyperparathyroïdie : dominés par
a. Hyperplasies
b. Tumeurs bénignes
4. Certaines hyperparathyroïdies primaires
a. Ayant un caractère familial
b. S’observant dans le cadre d’un syndrome de Néoplasies Endocriniennes Multiples (MEN)
5. Hyperparathyroïdie pouvant avoir un retentissement systémique et engendrer notamment des lésions osseuses et
rénales
6. Processus hyperplasiques et tumoraux ayant des particularités morphologiques qui peuvent poser des difficultés de
diagnostic histopathologique
Hyperparathyroïdies (I E § 1. Ce terme désignant les conditions pathologiques associées à une production persistante de parathormone (PTH)
anatomie pathologique des 2. Pouvant correspondre à des hyperparathyroïdies
glandes parathyroïdes) a. Primaires
i. Soit sporadiques soit familiales
ii. Forme familiale pouvant s’inscrire dans le cadre d’un syndrome de Néoplasies Endocriniennes
Multiples
b. Secondaires : ce sont des hyperparathyroïdies consécutives à
i. Insuffisances rénale chronique
ii. Malabsorption intestinale
 c. Tertiaires
i. Désignant à certaines hyperparathyroïdies secondaires au cours desquelles une ou plusieurs glandes
deviennent autonomes
3. Certains états d’hyperparathyroïdies étant en rapport avec une sécrétion ectopique de PTH par des tumeurs non
parathyroïdiennes (exemple : carcinome bronchique ou rénal)
4. Hyperplasies parathyroïdiennes
a. Augmentation de la taille glandulaire avec densité cellulaire accrue et hypersécrétion de PTH
b. On distingue des formes primitives et des formes secondaires
c. Hyperplasies primitives
i. Désignant les hyperplasies sans cause apparente
ii. Pouvant porter les cellules principales ou sur les cellules clairs du parenchyme parathyroïdien
iii. Hyperplasie primitive à cellules principales
1. Pouvant toucher les 4 glandes parathyroïdes ou seulement l’une d’entre elles
2. Constante chez les patients porteurs d’un syndrome
a. MEN I
b. Ou MEN IIa
3. Histologie :
a. Constituées essentiellement de cellules principales uniformes et régulières
b. Disposées en cordons, nappes et follicules
c. D’aspect diffus ou nodulaire
iv. Hyperplasie à cellules claires
1. Caractérisée par une importante augmentation du volume de l’ensemble des glandes
parathyroïdes et plus particulièrement des glandes supérieures
2. N’étant pas associé au syndrome des néoplasies endocriniennes multiples
3. Ne présentant pas de caractère familial
4. Glandes hyperplasiques
a. D’aspect monomorphe
b. Constituées de cellules
i. De grande taille
ii. À cytoplasme optiquement clair
d. Hyperplasies secondaires
i. Consécutives à une hypocalcémie chronique
ii. Portant habituellement sur les 4 glandes mais pouvant épargner une ou deux glandes
 iii. Histologie
1. Cellules principales prédominant nettement au sein de ces lésions
2. Mais pouvant s’associer à des cellules oxyphiles ou transitionnelles
iv. En pratique : morphologie des hyperplasies secondaires ne pouvant être distinguée de celle des
hyperplasies primaires à cellules principales
5. Adénomes
a. Cause la plus fréquente des hyperparathyroïdies primaires
b. Pouvant survenir dans les 2 sexes à n’importe quel âge mais plus fréquents aux âges moyens de la vie (4 ème
décade)
c. S’agissant presque toujours d’un adénome solitaire et rarement d’adénomes doubles ou triples
d. Macroscopie
i. Adénomes parathyroïdiens
1. En général de petite taille
2. Le plus souvent situés au niveau des glandes inférieures (75%)
3. De siège ectopique dans environ 10% des cas
a. Médiastin
b. Thyroïde
ii. Tumeurs
1. Encapsulées
2. De consistance molle
3. De couleur variable
a. Jaune
b. Brun
c. Rouge
e. Histopathologie
i. Constitués
1. Soit d’une prolifération d’un type cellulaire prédominant habituellement des cellules
principales
2. Soit d’une population cellulaire mixte
ii. Pas de relation entre le type cellulaire prédominant des adénomes et leur retentissement fonctionnel
iii. Cellules tumorales
1. De plus grande taille que les cellules parathyroïdiennes normales
2. Pouvant présenter
 a. Anisocaryose
b. Hyperchromatisme nucléaire sans valeur pronostique péjorative
iv. Assez souvent : assez nombreuses cellules transitionnelles et oxyphiles
v. Rarement, composé de
1. Grandes cellules claires
2. Cellules oncocytaires
vi. Quelque soit le type cellulaire de la tumeur → éléments disposés en travées pleines en amas
découpés parfois en lobules par ds tractus fibreux d’abondance variable
vii. Couronne de tissu parathyroïdien résiduel
1. Persistant autour de l’adénome
2. Situé en dehors de la capsule → caractère distinctif par rapport aux états hyperplasiques
viii. Dans certains cas : diagnostic différentiel entre hyperplasie et adénome parathyroïdiens demeurant
difficile
6. Carcinomes
a. Cause très rare d’hyperparathyroïdie
b. Carcinomes non fonctionnels étant rares
c. Macroscopie
i. Plupart de ces carcinomes
1. Petites
2. Fermes
3. De forme irrégulière
4. Entourés d’une réaction scléreuse
a. Dense
b. Réalisant
i. Adhérences
ii. Et/ou infiltrations des tissus de voisinage
d. Histopathologie
i. Tumeur
1. Souvent d’architecture trabéculaire
2. Comportant d’épaisses bandes fibreuses
ii. Mitoses fréquentes
iii. Capsule envahie dans plus des 2/3 des cas
iv. Images d’invasion vasculaire parfois notées

Manifestations
systémiques des
hyperparathyroïdies (II E §
anatomie pathologique des
glandes parathyroïdes)
Hypoparathyroïdie (III E §
anatomie pathologique des
glandes parathyroïdes)
v. Parfois, étant difficile de distinguer un carcinome d’un adénome
vi. Présence d’au moins l’un des éléments suivants constituant un critère formel de malignité
1. Métastases aux ganglions lymphatiques régionaux ou à différents viscères
2. Franchissement capsulaire
3. Récidive locale après résection
1. Lithiase rénale et néphrocalcinose : 20 à 25% des cas prédisposant à des pyélonéphrites aiguës ou chroniques
2. Atteintes du squelette
a. Actuellement moins fréquentes en raison d’un diagnostic plus précoce des hyperparathyroïdies
b. Déminéralisation osseuse s’observant au début
c. Sa progression aboutissant aux lésions d’ostéite fibro-kystique
i. Résorption des travées osseuses
ii. Leur remplacement par un tissu fibreux lâche comportant des cavités kystiques plus ou moins
volumineuses
d. Pouvant survenir au sein de ces os fragilisés
i. Hémorragies
ii. Foyers d’organisation fibreuse
e. Hyperactivité ostéoclastique et ostéoblastique satellite de ces zones
i. Aboutissant à la production de granulomes à cellules géantes
ii. Appelées : tumeurs brunes
3. Autres manifestations
a. Calcifications oculaires
b. Ulcères
c. Pancréatite aiguë ou chronique
d. HTA
1. Exérèse accidentelle des parathyroïdes au cours de la chirurgie thyroïdienne étant la cause la plus fréquente de
l’hypothyroïdie
2. Hypoparathyroïdie primitive étant beaucoup moins fréquente
a. Aplasie ou hypoplasie
b. Mécanisme auto-immunitaire
c. Syndrome de DiGeorge (associé à une agénésie thymique avec déficit immunitaire congénital)
3. Lésions anatomiques essentielles, outre celles des parathyroïdes, étant représentées par
a. Augmentation de la densité osseuse
b. Cataracte
 c. Parfois, calcifications des tissus mous et des noyaux gris centraux
Introduction (E § 1. Diabète maladie métabolique dont les conséquences organiques étant liées à un défaut d’utilisation des glucides par
antidiabétiques) les cellules
2. Ce défaut pouvant s’expliquer par 2 mécanismes
a. Diminution ou absence de sécrétion d’insuline
b. Réduction de l’efficacité tissulaire de l’insuline sécrétée par le pancréas (problème des récepteurs)
3. Schématiquement, on peut classer les diabétiques selon 2 profils
a. Diabète insulinodépendant (DID)
i. Carence quasi-absolue en insuline
ii. En général : patients dont la maladie s’est révélée à un âge inférieur à 40 ans et qui présentent un
poids réduit ou normal
iii. Également appelé diabète juvénile ou diabète maigre
iv. Exposant davantage au risque de coma acidocétosique
b. Diabète non insulinodépendant (DNID)
i. Avec déficience relative de l’insuline, plutôt liée à sa faible efficacité tissulaire
ii. Insulinémie pouvant être parfois élevée
iii. Apparaissant surtout après l’âge de 40 ans, chez les patients en général obèses
iv. Diabète de la maturité ou diabète gras
4. Buts du traitement antidiabétique
a. Supprimer les inconvénients à court terme de l’hyperglycémie
i. Soif
ii. Amaigrissement
iii. Polyphagie
iv. Coma acidocétosique
b. Éviter à long terme les complications
i. Cardiovasculaires
ii. Neurologiques
iii. Oculaires
iv. Rénales
v. Digestives
c. → ceci nécessitant de maintenir à des taux physiologiques
5. On essaye d’atteindre de but en utilisant
a. Insulinothérapie substitutive dans le diabète type I
 b. Antidiabétiques oraux dans le diabète type I
6. Qu’il s’agisse de diabète gras ou maigre → place de la diététique étant importante
Insuline (I E § 1. Origine, structure et conséquences
antidiabétiques) a. Seule hormone hypoglycémiante de l’organisme
b. Sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas (cf. expériences de pancréatectomie et de
destruction des îlots par l’alloxane)
c. Cellules β sécrétant une pro-insuline
i. Biologiquement inactive
ii. Précurseur de structure polypeptidique
iii. Donnant naissance à l’insuline active après détachement d’un fragment : peptide C et de 4 acides
aminés (page 251)
d. Insuline étant constituée de 2 chaînes A et B qui comportent respectivement 21 et 30 acides aminés reliés
par 2 ponts disulfures
e. Système nerveux autonome intervenant dans la régulation de la sécrétion d’insuline
i. Système sympathique
1. Inhibant la sécrétion d’insuline par les récepteurs α
2. L’augmentant par les récepteurs β
ii. Système parasympathique stimule la sécrétion d’insuline par les récepteurs muscariniques
f. Insuline exogène
i. Essentiellement extraite du pancréas d’animaux tels que le bœuf ou le porc
ii. Pouvant être produite par l’Escherichia coli (K12) ou par des souches de levure, par une technique
biogénétique (insertion de plasmide codant) → une des techniques ayant permis de synthétiser de
l’insuline humaine
g. Différences de structure entre insulines humaines et animales → expliquant la formation d’anticorps →
pouvant induire des résistances à l’insuline exogène
h. De plus en plus : insulines animales étant abandonnées au profit de l’insuline humaine : ceci a été le cas de la
Tunisie à partir du novembre 1994
i. On peut obtenir
i. Polymérisation de l’insuline par les atomes de Zinc
ii. Sa complexation avec les protéines basiques telles que la Protamine
iii. → but : retarder la résorption de l’insuline et par conséquent d’obtenir des formes à action
prolongée
j. Détruite par les enzymes protéolytiques des sucs digestifs → on ne peut pas avoir recours à l’insuline
 exogène que par voie parentérale
2. Pharmacodynamique
a. Métabolisme glucidique
i. Insuline entraînant une réduction de la glycémie par action conjuguée aux niveaux
1. Hépatique
a. Pénétration du glucose dans les cellules
b. Inhibition de la glycogénolyse
c. Stimulation de la glycogénogenèse
d. Inhibition de la néoglucogenèse
2. Musculaire et adipeux
a. Augmentation de la captation et de l’utilisation du glucose par les cellules
musculaires et les adipocytes
b. Métabolisme lipidique
i. Inhiber la lipolyse par inhibition de la triglycéride-lipase
ii. Accroitre la synthèse endogène des triglycérides
iii. Réduire la libération des acides gras non-estérifiés et contribuer ainsi à réduire la cétogenèse
c. Métabolisme protidique
i. Accroitre la pénétration des acides aminés dans la cellule
ii. Synthèse des protides augmentée et leur catabolisme diminué
d. Insuline et potassium
i. Augmenter la captation cellulaire du potassium parallèlement à celle du glucose
ii. Cette propriété pouvant être utilisée dans le traitement de l’hyperkaliémie par association de soluté
glucosé hypertonique et d’insuline
3. Pharmacocinétique
a. On peut classer les insulines en 3 catégories en fonction de leur durée d’action
i. Insulines ordinaires d’action rapide et brève
1. Durée d’action
a. 1 heure par voie intraveineuse
b. 6 heures par voie sous-cutanée
ii. Insulines semi-lentes
1. De durée d’action intermédiaire
2. En général entre 12 et 18 heures par voie sous-cutanée
iii. Insulines lentes
 1. D’action prolongée égale ou supérieure à 24 heures par voie sous-cutanée
iv. Tableau page 252
b. Insulines ordinaires : solutions pouvant être utilisées par voie intraveineuse dans le traitement du coma
acidocétosique
c. Insulines semi-lentes ou lentes :
i. Suspensions obtenues par l’association à l’insuline de Zinc, de la protamine ou des deux
ii. Suspensions qui ne doivent pas être administrées par voie intraveineuse
d. Insuline circulante étant un peu liée aux α-globulines et aux β-globulines
e. Dégradation par plusieurs organes notamment
i. Foie (40%)
ii. Rein
iii. Muscle
f. Élimination urinaire
g. Ne passant pas la barrière placentaire mais sa destruction est accrue par le placenta
4. Effets indésirables
a. Hypoglycémie
i. Risque majeur de l’insulinothérapie
ii. Pouvant traduire
1. Erreur de dosage consécutive à un changement de seringue ou d’insuline
2. Apports alimentaires insuffisants
3. Exercice musculaire accru (par exemple : lors du retour à la vie active après une période
d’hospitalisation)
4. Problème de résorption irrégulière
5. Apparition d’une insuffisance hépatique ou rénale
iii. Association de certains médicaments potentialisant l’hypoglycémie
1. Aspirine à forte dose
2. β-bloquants
3. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
iv. Risque : coma hypoglycémique avec ses complications cardiovasculaires et neurologiques → informer
le patient des signes fonctionnels de l’hypoglycémie
1. Fatigue musculaire
2. Sueurs profuses
3. Faim impérieuse
 4. Tachycardie
5. Troubles psychiques
v. Ingestion de quelques morceaux de sucre faisant rapidement régresser ces signes
vi. Faut noter que ces signes pouvant être masqués si on utilise des β-bloquants
b. Résistance à l’insuline
i. Résistance à l’insuline si doses nécessaires devenant trop élevées : autour de 150 à 200 U/j
ii. Étant le fait des malades obèses
1. Dont les récepteurs à l’insuline étant en nombre limité
2. Problème des anticorps anti-insuline animale étant écarté par l’utilisation d’insuline humaine
c. Allergie à l’insuline
i. Pouvant être locale et passagère ou généralisée et durable
ii. Était le fait de contaminants antigéniques des insulines animales qu’on avait essayé d’éliminer par
des techniques de purification
1. Insulines monopic : insulines cristallisées et chromotographiées sur gel
2. Insulines monocomposées
a. Purifiées sur tamis moléculaires
b. Chromatographiées sur résines échangeuses d’ions
c. Comportant encore moins de résidus que les précédentes
d. Lipodystrophies
i. S’agissant
1. Soit de nodules lipomateux hypertrophiques de peau épaissie, irréversibles
2. Sot de dépressions atrophiques avec peau amincie adhérant au plan aponévrotique
ii. Ces lésions inesthétiques pouvant contribuer à la résistance au traitement par modification de la
résorption de l’insuline
iii. Éviter leur apparition en variant régulièrement les sites d’injection sous-cutanée
e. Modification de l’accomodation
i. Vision floue pouvant survenir au début du traitement d’une hyperglycémie
ii. Résultant d’une modification de l’équilibre osmotique par retour de la glycémie à la normale
iii. Au bout de quelques jours : cristallin s’adaptant aux nouvelles conditions osmotiques
f. Hypokaliémie
i. Traitement d’un coma acidocétosique → faut surveiller de près la kaliémie
5. Indications
a. Carence insulinique absolue
 b. Femme enceinte diabétique
c. Diabète non-insulinodépendant lors de certaines circonstances telles que
i. Infections intercurrentes
ii. Chirurgie
iii. Complications rétiniennes ou neurologiques
6. Utilisation pratique
a. Traitement substitutif par insuline chez le diabétique insulinodépendant
i. Quotidien
ii. Durant toute la vie
b. Devant assurer
i. Glycémie à jeun de 1 g/l
ii. Glycémie postprandiale ne devant pas dépasser 1,30 g/l, 1 heure après le repas
c. Faut observer certaines règles
i. Utiliser des seringues toujours du même calibre en général correspondant à un dosage de 100 U/ml
ii. Asepsie devant être stricte
iii. Injection sous-cutanée
1. Profonde
2. Perpendiculaire à la surface de la peau
3. Chaque fois, elle dot être faite au niveau du site différent
iv. Conservation de l’insuline devant se faire à +4°C (réfringérateur)
d. Faut remarquer que l’administration discontinue d’insuline ne permet pas de compenser le cycle
physiologique de la sécrétion pancréatique
e. Systèmes de pompes miniaturisées ayant été mis au point pour administrer de façon automatique les
quantités d’insuline nécessaires
f. Dans tous les cas → faut apprendre au malade à s’autosurveiller (Glucosurie, cétonurie et si possible
glycémie au doigt)
Sulfamides 1. Structure chimique – classification
hypoglycémiants (II E § a. S’agissant d’arysulfonylurées
antidiabétiques) b. C’est par le radical R2 qu’on diminue l’activité antibactérienne et qu’on augmente l’activité hypoglycémiante
c. Il existe une grande différence dans la puissance de l’effet hypoglycémiant entre les sulfamides
i. Ceux de 1ère génération, actifs pour doses de 0,1 à 1 g/j, type
1. Tolbutamine (Dolipol®)
2. Chlorpropamide (Diabinèse®)
 3. Carbutamide (Glucidoral®)
ii. Ceux de 2ème génération, actifs pour des doses de 2 à 10 mg/j
1. Glibenclamide (Daonil®, Hémidaonil®)
2. Gliclazide (Diamicron®)
iii. Ceux de 3ème génération ; actif à partir de la dose de 1 mg/j
1. Glimépiride (Amarel®)
d. Toutefois, dosage des comprimés tentant compte de ces différences
2. Pharmacodynamie
a. Double effet
b. Action pancréatique
i. Entraînant la stimulation de la libération d’insuline endogène
ii. Augmentant la sensibilité des cellules β à leurs stimuli que sont
1. Glucose
2. Acides aminés
iii. Inhibant chez le diabétique, la sécrétion de glucagon par les cellules α
c. Action extra-pancréatique
i. Sensibilisant les tissus périphériques à l’action de l’insuline endogène, en modifiant les populations
de récepteurs de l’insuline
ii. → favorisant ainsi la prise de poids
3. Pharmacocinétique
a. Bonne résorption per os
b. Forte liaison aux protéines plasmatiques entre 80 et 98%
c. Déplacés de leur liaison par les sulfamides antibactériens
d. Demi-vie variant en fonction des molécules et de l’état de la fonction hépatique
e. On retrouve de sulfamides à
i. Demi-action courte de 4 à 8h
1. Tolbutamide (Dolipol®) : 1 à 4 cp/j (1, 2 ou 3 prises par jour)
2. Glibenclamide (Daonil®, Hémidaonil®)
a. Commencer par l’Hémidaonil® à 2,5 mg et augmenter par paliers de 2,5 mg
b. Relais pouvant être fait par le Daonil® 5 mg sans dépasser les 3 cp/j
c. Doses devant être réparties sur les 3 principaux rpas
3. Glimépiride (Amarel®)
a. Posologie initiale : 1 mg (1 prise par jour)
 b. Posologie pouvant être augmentée à 2, 3 ou 4 mg/j, par paliers successifs
ii. À demi-vie de 12 à 48 h
1. Gliclazide (Diamicron®) : 2 cp/j en 2 prises
2. Chlorpropamide (Diabinèse®) : 1 à 2 cp/j en 1 ou 2 prises
3. Carbutamide (Glucidoral®) : arriver progressivement à 2 cp/j en 1 seule prise au petit
déjeuner
f. Dans tous les cas : posologie devant être progressive et adaptée à des contrôles de la glycémie
g. Leur élimination étant exclusivement rénale
h. Molécules passant la barrière placentaire
4. Effets indésirables
a. Troubles gastro-intestinaux à type de
i. Nausées
ii. Vomissements
b. Modifications des tests de la fonction hépatique ou des hépatites
c. Avec Diabinèse® :
i. Prurit
ii. Urticaire
iii. Hyponatrémie de dilution
d. Exceptionnellement 
i. Agranulocytose
ii. Syndrome de Lyell
e. Risque hypoglycémique : majoré
i. Chez les personnes âgées ou présentant une insuffisance hépatique ou rénale
ii. Ou en cas d’association de substances comme le montre le tableau page 255
f. Signes d’hypoglycémie étant masqués par les β-bloquants
5. Indications
a. Diabétique non-insulinodépendant de poids normal car augmentant l’appétit
6. Contre-indications
a. Diabète insulinodépendant
b. Diabète déséquilibré avec acidocétose
c. Grossesse et allaitement
d. Insuffisance rénale
e. Insuffisance hépatique
Biguanides (III E § 1. Produits
antidiabétiques) a. Seule la metformine étant commercialisée
b. S’agissant d’une base forte → expliquant sa mauvaise tolérance digestive et le retard de son élimination
c. Glucinan®, Glucophage®, Stagid® : 2 à 3 cp/j en 2 à 3 fois prises au moment des repas
d. Glucophage Retard® 
i. Forme retard
ii. Posologie étant moitié moindre que celle du Glucophage® en 1 à 2 prises
2. Pharmacodynamie
a. N’ayant pas d’action sur l’insulino-sécrétion mais n’agissant qu’en présence d’insuline endogène
b. Leur action antidiabétique s’expliquant par
i. Réduction de l’absorption intestinale du glucose
ii. Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose
1. Amélioration de la pénétration cellulaire du glucose
2. Accélération de la glycolyse
iii. Inhibition de la néoglucogenèse
c. Anorexigènes → intéressant chez le diabétique obèse
3. Pharmacocinétique
a. Biodisponibilité : 50% → ceci pouvant être expliqué par un mécanisme de résorption intestinale saturable
b. N’étant pratiquement pas liée aux protéines plasmatiques (uniquement 10%)
c. Demi-vie courte : 2 à 4 heures
d. Élimination urinaire et rapide sans biotransformation préalable
e. Franchissant le placenta
4. Effets indésirables
a. Intolérance digestive
i. Nausées
ii. Vomissements
iii. Diarrhée
b. Aux fortes doses : troubles de malabsorption intestinale de la vitamine B12 ou de l’acide folique
c. Acidose lactique
i. Pouvant apparaître sous metformine en cas de
1. Insuffisance rénale aiguë
2. Intoxication alcoolique
ii. Certains facteurs étant prédisposants comme
 1. Cétose
2. Jeûne prolongé
3. Éthylisme chronique
4. Insuffisance hépatique
5. Affections conduisant à un état hypoxémique (bronchite chronique)
iii. Pouvant induire une insuffisance rénale fonctionnelle chez le diabétique et favoriser ainsi une
acidose lactique
1. Diurétiques, surtout ceux de l’anse de Henlé
2. Produits de contraste utilisés par voie parentérale
iv. Devant être suspectée devant l’apparition de
1. Crampes musculaires
2. Troubles digestifs
3. Douleur abdominale
4. Asthénie
5. Indication
a. Diabète non insulinodépendant du sujet obèse
6. Contre-indications
a. Insuffisance rénale
b. Alcoolisme
c. Grossesse
d. Allaitement
e. Tous facteurs favorisant l’acidose lactique
f. Avant toute intervention chirurgicale ou radiologique avec produits de contraste intraveineux → metformine
devant être arrêtée au moins 2 jours et n’étant reprise que 2 jours après, afin d’éviter l’apparition d’acidose
lactique
Autres antidiabétiques 1. Inhibiteurs de l’α-glucosidase
oraux (IV E § a. Acarbose (Glucor®) et Miglitol (Diastabol®) raltentissant l’absorption intestinale des glucides
antidiabétiques) b. Provoquant une malabsorption proportionnelle à la dose
c. Persistance de sucre dans l’intestin → entraînant flatulence et ballonnement intestinal
d. Ne devant être utilisés que dans le but de réduire l’apport glucidique → par conséquent, ne pouvant être
indiqués qu’en association aux autres thérapeutiques antidiabétiques
2. Glinides
a. Répaglinide (Novonorm®)
 i. Nouvel insulino-sécrétant à action rapide
ii. Abaissant fortement la glycémie en stimulant la production de l’insuline par le pancréas
iii. Indiqué si glycémie ne pouvant être contrôlée de façon satisfaisante en association avec la
metformine
iv. Principaux effets indésirables
1. Hypoglycémie
2. Troubles gastro-intestinaux
3. Allergie cutanée
3. Thiazolidines-Diones
a. N’étant pas encore commercialisés en Tunisie
b. Rosiglitazone (Avandia®) et Pioglitazone (Actos®) agissant par l’intermédiaire de la réduction de l’insulino-
résistance au niveau de
i. Tissu adipeux
ii. Muscle squelettique
iii. Foie
Introduction (E § 1. Origine des lipides circulants
normolipémiants) a. Lipides circulants ayant 2 origines
i. Lipides exogènes apportés par l’alimentation et résorbés au niveau du grêle
ii. Lipides dérivant de la synthèse endogène ayant lei au niveau de
1. Foie
2. Entérocytes
b. Cet apport endogène étant bien plus important que l’apport exogène
c. Cette synthèse se faisant
i. Pour les triglycérides à partir des glucides
ii. Pour le cholestérol à partir de l’acétyl Co-A
d. Transformation de l’HMG-CoA (hydroxy-glutarylCoA) en acide mévalonique
i. En étant l’étape limitante
ii. Inhibée par
1. Taux de cholestérol (feedback négatif)
2. Certains médicaments
2. Transport des lipides circulants
a. Lipides totaux du sang comprenant
i. Cholestérol total : somme du cholestérol libre et du cholestérol estérifié
 ii. Triglycérides
iii. Phospholipides
iv. Acides gras libres saturés ou insaturés
b. Toutes ces fractions lipidiques
i. Normalement insolubles dans le plasma
ii. Ne pouvant donc circuler que grâce à leur liaison à des protéines (apoprotéines) qui leur confèrent
leur solubilité
c. Ensemble lipide + apoprotéine = lipoprotéine
d. Ainsi, lipoprotéines étant constituées de
i. Partie protéique
ii. Partie lipidique dont la proportion est variable selon la lipoprotéine considérée
1. Cholestérol
2. Triglycérides
3. Phospholipides
3. Classification biochimique des lipoprotéines
a. Lipoprotéines étant de 4 types essentiellement
i. Chylomicrons
1. S’observant au cours de la digestion
2. Formés de triglycérides exogènes
ii. VLDL (very low density lipoproteins) ou pré-β lipoprotéines
1. Transportant essentiellement les triglycerides endogens
2. Leur partie lipidique étant constituée de plus de 90% des triglycérides
iii. LDL ou β-lipoprotéines
1. Transportant essentiellement le cholestérol
2. Leur partie lipidique étant faite de plus de 60% de cholestérol
iv. HDL ou α-lipoprotéines
1. Dont la partie lipidique étant faite d’environ 50% de cholestérol
2. Ne précipitant pas dans les parois vasculaires
3. Ayant une action antiathérogène car captant le cholestérol au niveau de la paroi artérielle
pour le ramener au foie où il est catabolisé en acides biliaires
b. β-lipoprotéines (LDL)
i. Très athérogènes
ii. Précipitant dans les parois vasculaires
 c. Rapport α/β ou HDL/LDL étant le meilleur indice d’athérogénicité
i. Plus ce rapport est faible, plus grand est le risque d’athérome
ii. Ce rapport étant de
1. 0,50 chez la femme
2. 0,45 chez l’homme
d. Plus récemment, on a mis en évidence le rôle important des apoprotéines, partie protéique des lipoprotéines
i. Apoprotéine A : retrouvée essentiellement dans les LDL (athérogènes)
ii. Apoprotéines A1 (et A2) : retrouvées dans les HDL (protectrices)
iii. Apoprotéine E retrouvée dans les IDL (intermédiaire) et HDL
e. Récepteur LDL
i. Situés sur les membranes des cellules de l’organisme et responsables de la captation et de
l’élimination des LDL du plasma
ii. Faisant reconnaissance spécifique des LDL
1. → puis, ces dernières étant internalisées dans les cellules
2. → puis utilisées pour le métabolisme
iii. Leur déficit (constaté dans les hypercholestérolémies familiales) → augmentation de LDL circulants et
formation d’athérome
f. Ces notions permettant d’affirmer la théorie lipidique de l’athérosclérose
g. Relation entre niveau du cholestérol sanguin et risque d’accident cardio-vasculaire
i. Étant des facteurs de risque indépendants
1. Triglycérides élevés
2. HDL-cholestérol bas
h. Traitement
i. Basé sur l’association régime + médicament hypocholestérolémiant
ii. Permettant de diminuer le risque coronarien
iii. Analyse globale de plusieurs études suggérant qu’une réduction de 10% du cholestérol total ou LDL-
cholestérol s’accompagnant d’une réduction de l’incidence de l’insuffisance coronaire de 15 à 20%
4. Classification clinique des hyperlipoprotéinémies
a. Hyperlipidémies secondaires
i. Les plus fréquentes
ii. S’observant
1. Au cours de l’évolution de certaines maladies métaboliques
a. Diabète

Classification des 1. 2 niveaux d’action
médicaments 2. Cholestérol exogène grâce à
normolipémiants (I E §
normolipémiants)
3. Cholestérol endogène avec 2 classes majeures
b. Goutte
2. Au cours de l’hypothyroïdie primitive
3. Lors de certains traitements
a. Corticoïdes
b. Œstroprogestatifs notamment
b. Hyperlipidémies Primaires (familiales) 99% d’entre elles étant athérogènes
i. Hypercholestérolémies essentielles (IIa)
1. Caractéristiques biologiques
a. Sérum à jeun
i. CT/TG ≥ 2,5
ii. LDL-cholestérol augmenté
2. Caractéristiques cliniques : 3 formes cliniques
ii. Hypertriglycéridémies majeures
1. Critères biologiques : sérum à jeun lactescent : TG/CT > 2,5
2. Classification clinique
a. Type I : hypertriglycéridémies exogènes dépendantes des graisses (↑ chylomicrons)
b. Type IV : hypertriglycéridémies endogènes indépendantes des graisses (↑ VLDL)
c. Type V : hypertriglycéridémie mixte : endogène et exogène (I+IV)
iii. Hyperlipidémies mixtes
1. Critères biologiques : sérum à jeu opalescent 
a. CT↑
b. TG↑
c. TG/CT < 2,5
2. Classification clinique
a. Type IIb : forme majeure avec ou sans xanthomatose tubéreuse
b. Type III : forme mineure biologique, d’expression parfois cardiovasculaire
a. Régime alimentaire apportant peu de graisses et de cholestérol, en particulier à base de fruits et légumes
b. Utilisation de cholestyramine
a. Fibrates et analogues
b. Statines
Médicaments agissant sur
la résorption intestinale du
cholestérol et des acides
biliairs par l’intestin (II E §
normolipémiants)
1. Peu efficaces
2. Ne diminuant la cholestérolémie que de 20 à 25% à cause de l’augmentation de la biosynthèse réactionnelle de
cholestérol qui faite suite à leur administration
3. Cholestyramine (Questran®)
a. Résine synthétique anionique
i. Se présente sous forme de poudre jaune insoluble dans l’eau
ii. De poids moléculaire égal à 1 million
b. Cette résine échangeuse d’ions étant formée surtout de groupements fonctionnels ammonium quaternaire
c. Mécanisme d’action
i. Cette résine étant capable d’échanger ces ions Cl⁻ contre d’autres ions, notamment les sels biliaires,
qu’elle rencontre dans le tube digestif et pour lesquelles elle a une forte affinité
ii. Ces sels biliaires ainsi séquestrés sous forme de complexes
1. Insolubles
2. Éliminés dans les selles
iii. Cette séquestration allant inhiber le cycle entérohépatique des sels biliaires qui sont nécessaires à la
résorption du cholestérol et d’autres stéroïdes comme
1. Vitamine A
2. Vitamine D
3. Digitaliques
4. Tous les produits ayant une analogie structurale avec ces derniers
iv. Toutefois, synthèse endogène de cholestérol allant augmenter pour compenser ce manque d’apport
→ bilan total restant déficitaire : cholestérolémie ne baissant que de 20 à 25%
d. Pharmacocinétique
i. Cholestyramine n’étant pas résorbée et éliminée dans les selles
e. Effets indésirables
i. Fréquents
ii. Surtout gastro-intestinaux sous forme de constipation opinâtre → motivant bien souvent l’arrêt de
cette thérapeutique
iii. Entraînant également des nausées et gastralgies
iv. Afin d’éviter ces effets indésirables → augmenter progressivement la posologie jusqu’à atteindre la
dose d’entretien
f. Interactions médicamenteuses
i. Diminuer la résorption de certains médicaments comme

Médicaments agissant sur 1. Rappel de la synthèse du cholestérol
la synthèse du cholestérol
(III E § normolipémiants) 2. Fibrates
1. Digitaliques
2. Tétracyclines
3. Surtout, composés acides
a. Phénobarbital
b. Aspirine
c. Antivitamines K
d. Diurétiques thiazidiques
g. Indications et posologie
i. Étant souhaitable d’augmenter progressivement la posologie en
1. Commençant par un sachet par jour
2. Augmentant d’un sachet par jour tous les 8 jours jusqu’à concurrence de 1 sachet 3 fois par
jour
ii. Cette posologie pouvant dépassée
1. Si nécessaire
2. Et si acceptabilité du médicament est satisfaisante
iii. Pour éviter les interactions médicamenteuses → faut que les autres médicaments soient pris 1h
avant ou 4h après la prise de cholestyramine
iv. Pouvant être associée avec les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase
a. Figure page 263
a. Clofibrate (Lipavlon®)
b. Fénofibrate (Lipanthyl®) +++
c. Apparentés
i. Gemfibrozil (Lipur®)
ii. Ciprofibrate (Lipanor®)
d. Clofibrate : Ester de l’acide clifibrique qui est le métabolite actif
e. Fénofibrate :
i. Dérivé de l’acide proprionique
ii. Celui-ci a une action plus forte que le Lipanthyl® 160 (avec une nouvelle forme galénique aussi
efficace que le 200)
f. Pharmacodynamie et mécanisme d’action
i. Diminution de la synthèse endogène des triglycérides (VLDL)
 ii. Augmentation du catabolisme des VLDL
iii. Augmentation de l’excrétion biliaire du cholestérol
iv. Inhibition de la synthèse du cholestérol à un stade précoce du mévalonate
v. Récemment : mécanisme moléculaire précis de l’action des fibrates
1. Passant par le Peroxisome Proliferator-Activated Receptor & Activation (PPARx) qui activé,
influence l’expression des gènes codant par les protéines et en particulier celles du HDL-
cholestérol
2. → intérêt des fibrates par l’augmentation des HDL, facteur de protection pour la maladie
coronaire, qu’ils induisent
vi. Fénofibrate plus actif que le clofibrate et leurs apparentés
1. Diminution de 20-25% du cholestérol total (et le LDL)
2. Diminution de 40 à 50% des triglycérides
3. Nette amélioration du HDL-cholestérol (surtout pour les malades ayant un HDL-cholestérol
bas)
g. Pharmacocinétique
i. Clofibrate
1. Se présentant sous forme d’un liquide huileux
2. Sa liposolubilité expliquant sa très bonne résorption orale
ii. Fénofibrate également bien résorbé par voie orale
iii. Les 2 produits étant très fortement liés aux protéines plasmatiques (95 à 98% pour le clofibrate) au
niveau du plasma
iv. Clofibrate ne franchissant la barrière hémato-encéphalique
v. Les 2 produits
1. Totalement biotransformés par le foie
2. Éliminés par le rein sous forme de métabolites conjugués → justifiant leur contre-indication
en cas d’insuffisance rénale
vi. Demi-vie assez importante des 2 produits (15 à 20h) autorisant une prise unique par jour
h. Effets indésirables
i. Clofibrate et fénofibrate : bien tolérés sur le plan digestif si excluant de rares nausées et
vomissements donnés par le clofibrate
ii. Sur le plan hépatique :
1. Clofibrate étant moins bien toléré que le fénofibrate
2. Clofibrate
 a. Entraînant plus souvent que le fénofibrate des lithiases biliaires
b. Pouvant élever, mais discrètement, les transaminases
iii. Clofibrate entraînant aussi d’autres effets indésirables moins fréquents
1. Rares manifestations allergiques
a. Leucopénie
b. Éruptions
c. Rashs cutanés
2. Asthénie, somnolence
3. Atteinte musculaire ++
a. Myalgie
b. Myosites
i. Indications
i. Hyperlipidémies mixtes
ii. Hypertriglycéridémies
iii. Hypercholestérolémies essentielles
j. Contre-indications
i. Absolues
1. Grossesse
2. Troubles hépatiques
3. Insuffisance rénale
ii. Relatives
1. Inhibiteurs de l’HMG-CoA et autres fibrates → éviter le risque de potentialisation des effets
indésirables musculaires
k. Interactions médicamenteuses
i. Clofibrate et fénofibrate ayant les mêmes interactions
ii. Potentialisant l’action hypolipémiante de la cholestyramine
iii. Par compétition au niveau de la fixation protéique : potentialisation de
1. Antivitamines K
2. Furosémide
3. Diurétiques thiazidiques
4. Sulfamides antibiotiques
5. Sulfamides hypoglycémiants
iv. Clofibrate étant antagonisé par la rifampicine → cette dernière acclère la dégradation de son
 métabolite actif
l. Utilisation pratique
i. Clofibrate : administré à la dose de 2 g/j en 1 fois
ii. Fénofibrate : administré à la dose de 200 mg/j
3. Dérivés sulfurés
a. Tiadénol (Fonlipol®)
i. Moyenne efficacité dans
1. Hypertriglycéridémie modérée
2. Hypercholestérolémie modérée
ii. Résorption intestinale rapide
iii. Liaison aux protéines : 70%
iv. Biotransformé en partie dans le foie
v. Éliminé dans les reins sous forme conjuguée
vi. Demi-vie plasmatique : 9h
vii. Par prudence, contre-indications
1. Insuffisance rénale
2. Insuffisance hépatique
3. Femme enceinte
4. Enfant
b.  Probucol (Lurselle®)
i. Seule indication : hypercholestérolémie
ii. Diminuer le cholestérol sans modifier le taux des triglycérides
iii. Augmenter la clairance du cholestérol et diminuer la synthèse des apoprotéines B
iv. Stocké dans les adipocytes et pouvant être libéré lentement plusieurs mois après arrêt du traitement
v. Élimination essentiellement biliaire et très lente : demi-vie plasmatique 23 jours
vi. Tolérance satisfaisante
vii. Effets indésirables d’ordres digestifs
4. Statines +++
a. Récepteurs du LDL-cholestérol dont le nombre et l’activité baissent lors des hypercholestérolémies → mise
au point de la Simvastatine (S) : 1ère statine disponible
b. Nombreuses molécules de ce groupe, inhibiteurs de la HMG-CoA réductase
i. Fluvastatine (F)
ii. Lovastatine (L)
 iii. Pravastatine (P)
iv. Atorvastatine (A)
c. Ayant les mêmes types d’action et d’effets indésirables mais se différenciant par leur intensité (A>S>P>L>F)
d. En Tunisie : 3 produits étant commercialisés
i. Simvastatine (Zocor®) 
1. Les plus utilisés
a. 10 mg
b. 20 mg
2. Également
a. 40 mg
b. 80 mg
ii. Atorvastatine (Tahor® ou Lipitor®) : mêmes dosages
e. Pharmacodynamie
i. Agissant par inhibition de l’HMG-CoA réductase sur la synthèse du cholestérol et du LDL cholestérol
ii. Agissant également sur la synthèse des triglycérides
iii. Augmentant le nombre et l’activité des récepteurs au LDL-cholestérol pour une longue période
iv. Utilisés aux doses usuelles de 10 ou 20 mg
1. Baisse du cholestérol total de 30 à 40% (35% pour le LDL-cholestérol)
2. Baisse des triglycérides de 20% environ (moins que les fibrates)
3. Augmentation faible du HDL (8 à 10%)
v. Durée d’action longue → permettant une seule prise
f. Pharmacocinétique
i. Bien résorbés de façon dose-dépendante par voie orale et rapidement (1 à 2h) mais avec un
phénomène de 1er passage hépatique important
ii. Métabolisme hépatique
1. Cytochrome P450 3A4 pour l’atorvastatine
2. Entraînant de nombreuses interactions et précautions d’utilisation
3. Métabolites étant eux-mêmes actifs et responsables d’une grande partie de l’activité (70-
80%)
iii. Élimination
1. Essentiellement biliaire
2. Élimination rénale faible
3. Ajustement des doses lors d’insuffisance rénale modérée n’étant pas nécessaire
 4. Étant nécessaire d’arrêter le traitement si
a. Atteinte hépatique évolutive
b. Élévation des transaminases au-delà de 3 fois la normale
g. Effets indésirables
i. Surtout type digestif
1. Constipation
2. Dyspepsies
3. Nausées
4. Gastralgies
ii. Type fonctionnel
1. Céphalées
2. Insomnie
3. Asthénie
iii. Plus rarement
1. Accidents cutanés
2. Impuissance sexuelle
iv. 2 effets étant assez rares mais graves
1. Troubles hépatiques avec élévation des transaminases (à surveiller)
2. Accidents musculaires pouvant aller jusqu’à
a. Rhabdomyolyse
b. Insuffisance rénale
3. → toute myalgie devant faire suspecter une atteinte musculaire et à faire pratiquer des
dosages de CPK (créatine phosphokinase)
h. Utilisation pratique
i. 1 prise par jour, le soir (pendant ou en dehors des repas)
ii. Commencer par des doses faibles (10 mg) souvent suffisantes avec le régime
iii. À augmenter en cas de besoins après 4 semaines de traitement
iv. Contre-indications
1. Femme enceinte et/ou allaitante
2. Malades sous Kétoconazole et antiprotéases
Conclusion (IV E § 1. Stratégie d’utilisation des hypolipémiants
normolipémiants) a. Commencer par le régime hypolipémiant (seul, si cholestérol < 2,50 g/l)
b. Sinon, associer le régime à un traitement médicamenteux agissant sur le cholestérol endogène (fibrate ou
 statine)
c. Cholestyramine agissant sur le cholestérol exogène, pouvant être associée aux statines ou aux fibrates
d. Éviter d’associer les fibrates et les statines à cause des effets indésirables musculaires
e. Fibrates étant plus actifs sur les triglycérides que les statines