NEUROINFECCION

CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA

• Diagnóstico: por visualización directa de las blastoconidias encapsuladas en el examen directo del
líquido cefalorraquídeo (LCR) con la coloración de tinta china

• Asociada a VIH

• 10-15% de las muertes relacionadas con el SIDA son causados por el criptococo.

• Hábitat: vars grubii y neoformans:

• Excreta de palomas y árboles de eucalipto

• Colombia, aíslo en C. neoformans var. Grubii (sA) material vegetal de árboles de eucalipto
en Bogotá y de detritos de Cassia sp. y semillas de Moquilea tomentosa en Cúcuta.

• C. gattii: detritos, flores y oquedades de numerosos árboles, entre ellos eucaliptos, acacias, ficus y
almendros.
Factores de riesgo

 Antecedentes de infección por VIH (78.1%).

 Uso de esteroides (4.1%).
 Enfermedad autoinmune (2.3%).
 Tumor solido o maligno (1.9%).
 Trasplante (1.3%).
 Diabetes mellitus (1.1%).
 Cirrosis hepática (0.9%).
 Falla renal crónica (0.3%).
 Causa no establecida (13.2%).

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

• Predilección: pulmones y el sistema nervioso central.

• Otros: piel, próstata, ojos y articulaciones de los huesos.

• En ciertas áreas del mundo, se ha observado que C gattii puede causar criptococomas cerebrales y /
o hidrocefalia obstructiva con o sin grandes lesiones de masa pulmonares con más frecuencia que
neoformans C.

• El laboratorio debe realizar de forma rutinaria una prueba CrAg cuando una prueba de la tinta India
es negativo.
Síndrome de reconstitución inmune

• La restauración de la inmunidad específica de un patógeno

• Una entidad que puede ocurrir antes (“IRIS desenmascarar”) o durante ( “IRIS paradójica”) terapia
antifúngica.

• Morbilidad y mortalidad significativas

• Ocurre en el 5% a 11% de los receptores de trasplante de órgano sólido con infección criptocócica

• Los criterios propuestos incluyen:

• la aparición de los síntomas dentro de los 12 meses de inicio del TAR (con CD4
concomitante 1 recuperación)

TRATAMIENTO

 La anfotericina B desoxicolato (AMBD) es la piedra angular del tratamiento para criptococosis

severa, incluyendo meningoencefalitis

Dosis de inducción estándar: 0,7-1mg /kg/d.

 La anfotericina B liposomal (3-6 mg/kg/d): resultados similares y menos nefrotoxicidad, y se

recomienda específicamente para la inducción primaria en pacientes en riesgo de disfunción renal.
Pacientes embarazadas y/o lactando

• Debe tener una prueba de embarazo antes de comenzar el fluconazol.

• Si se inició el fluconazol deben ser advertidos para evitar quedarse embarazada durante el
tratamiento.

• Las pacientes CrAg positivas que están embarazadas se les deben ofrecer una punción lumbar (LP)
antes de tomar una decisión con respecto a la gestión.

• Si hay evidencia de laboratorio de CM, entonces debe ser tratado por CM con anfotericina B.

Insuficiencia renal basal

• No es una contraindicación para recibir anfotericina B desoxicolato a la dosis estándar

• Sin embargo, la creatinina debe monitorizarse con frecuencia y si se deteriora de manera

significativa, posiblemente deba ser detenida y el tratamiento continuo con la monoterapia con
fluconazol.

Dosis: fluconazol 200 mg diarios con función renal normal. (Inicial)

• Aclaramiento de creatinina de 10-50 ml/min: la dosis se debe reducir en un 50% a 600 mg/día

• Aclaramiento de creatinina es <10 ml/min, fluconazol debe reducirse a 400 mg al día.

NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.

• Pacientes que dejan de tomar el fluconazol de mantenimiento prematuramente y luego regresan para
la atención, pero que son asintomáticos, se aconseja simplemente reiniciar fluconazol (200 mg
diarios) y el seguimiento de cerca para la recurrencia de la meningitis.

Manejo de los episodios de recaída de cm

La evaluación debe incluir:

• Una LP para medir la presión de apertura, evaluar en el LCR la inflamación y para un cultivo de
hongos prolongado (14 días)
 • Si en el LCR tiene cultivo positivo y la no adherencia no parece ser la causa, a continuación, las
pruebas de sensibilidad fluconazol de mantenimiento deben ser consideradas y debe realizarse en
un laboratorio de referencia.

ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA

 Infección de distribución mundial

 causada por el Toxoplasma gondii,
 parásito intracelular obligado.
 Cepas tipo I, II y III,
 Este protozoo presenta 3 formas en su ciclo vital: taquizoito (forma invasiva), bradizoito (forma
quística) y ooquiste.
 Los gatos son los huéspedes definitivos.

El hombre habitualmente se infecta a través de la ingesta de carne cruda o poco cocinada que contenga
quistes tisulares, o de agua o comida contaminada con ooquistes procedentes de las heces de gatos
infectados.

Sólo bajo ciertas circunstancias de inmunodepresión es causa de enfermedad.

• El diagnóstico definitivo: requiere la demostración directa de los taquizoítos de T. gondii en el tejido

encefálico.

• El diagnóstico presuntivo se basa en los hallazgos clínicos y de imaginología, la serología y la

respuesta a la terapia antitoxoplasma.

Fisiopatología

• El T. gondii es un parásito protozoico intracelular obligado que existe en la naturaleza en 3 formas:

• el oocito, que libera esporozitos,

• el quiste de tejido, que contiene y puede liberar bradozoitos,

• el taquizoitos, que es la forma proliferativa en la que se divide rápidamente el parásito.

Oocitos son producidos exclusivamente en el intestino delgado del gato y son liberados en sus excrementos,
contaminando así el agua y suelo.

Ciclos de vida:

• Ciclo sexual que se produce en el intestino delgado de la familia de los felinos (huéspedes
definitivos)

• Ciclo asexual en los animales infectados, incluyendo

Después de la ingestión, las paredes exteriores de los quistes u ooquistes se rompen lo que resulta en la
liberación de bradizoitos y esporozoitos en el lumen intestinal.
 • Posteriormente, invaden y se multiplican dentro de las células y se convierten en taquizoítos.

• Después de eso, los taquizoítos circulan a través de la sangre o el sistema linfático con la posibilidad
de infectar a todas las células y tejidos (fase aguda).

• Durante la fase aguda, los parásitos pueden ser excretados a través de diferentes fluidos biológicos,
pero estos taquizoitos son muy inestables y se destruyen fácilmente.

• Bajo la fuerza de la respuesta inmune sistémica y/o quimioterapia, los taquizoitos se convierten
rápidamente a bradizoitos.

• Esta conversión representa la fase crónica de la infección, que se asocia con la persistencia de
bradizoítos dentro de quistes tisulares.

Presentación clínica

• En VIH(+), la toxoplasmosis se produce en la mayoría de los casos por la reactivación de una

infección latente

• Elevada morbi-mortalidad, especialmente cuando su localización es cerebral.

• La TC es la forma más común de presentación de la toxoplasmosis en los pacientes con SIDA.

• En el momento de su presentación el 90% de los pacientes tienen un recuento de CD4 < 200 cél/μL
y el 75% tiene un recuento de CD4 < 100 cél/μL.

Más frecuentes:

• Cefalea (49-55%)
• Fiebre (45%)
• Los déficit neurológicos focales (50-90%) (la hemiparesia, hemianestesia, afasia, ataxia y la parálisis
de los pares craneales.)
• La alteración del nivel de conciencia (60%).

• Menos común: hemicoreahemibalismo, parkinsonismo, panhipopituitarismo, diabetes insípida o el

síndrome de secreción inapropiada de adiuretina.

Se han descrito casos de encefalitis difusa de presentación aguda, sin déficits focales y rápidamente mortal,
así como de afectación a diferentes niveles de la médula espinal en forma de mielitis transversa.

Diagnóstico

• El diagnóstico presuntivo se basa en los hallazgos clínicos, de imaginología, la serología y la

respuesta a la terapia antitoxoplasma
PCR

Se ha usado eficazmente para la detección de la toxoplasmosis en pacientes:

 inmunodeprimidos,
 infecciones congénitas
 la toxoplasmosis ocular.

Diagnóstico prenatal de una infección congénita utilizando líquido amniótico en mujeres con evidencia
serológica de una infección primaria.

La sensibilidad más alta se obtuvo en el segundo trimestre, en las semanas 17 - 21 del embarazo.
 MENINGITIS BACTERIANA

ETIOLOGIA

1. Streptococcus pneumoniae 

El neumococo es la causa más común de meningitis bacteriana en adultos en gran parte del mundo. Existen
más de 90 serotipos antigénicamente diferentes de S pneumoniae, determinados por la cápsula de
polisacárido.

Las vacunas neumocócicas conjugadas (PCV) se han utilizado durante los últimos 15 años. PCV7 se dirigió a
siete serotipos neumocócicos y, más recientemente, PCV10 y PCV13, fueron licenciados en los EE.UU y
Europa. La vacuna polisacárida PPV23.
 2. Neisseria meningitidis

Los meningococos se clasifican en 13 serogrupos; cinco (A, B, C, W135 e Y) son responsables de la mayoría
de los casos de enfermedad invasiva.

• Serogrupo B es la cepa más común en toda Europa, incluyendo Inglaterra y Gales donde es
responsable de la mayoría de los casos.

• El serogrupo Y es predominante en los Estados Unidos y el segundo más común en partes de

Europa.

• La prevalencia del serogrupo W135 está aumentando en el Reino Unido, que se ha relacionado con
un clon sudamericano.

• El serogrupo C fue responsable previamente de la mayoría de las enfermedades meningocócicas en

Europa occidental, pero la incidencia ha disminuido sustancialmente desde la introducción de la
vacuna conjugada contra el meningococo C.

• El serogrupo A ha sido responsable de grandes brotes en el cinturón de meningitis de África; Sin

embargo, se han producido reducciones masivas en los últimos años tras una amplia vacunación.

El meningococo A también es responsable de epidemias en partes de Asia, como India, Indonesia, Nepal,
Mongolia y Pakistán.

3. Otras bacterias

• Haemophilus influenzae tipo b (e y f)

• Streptococcus suis es una causa importante de meningitis en algunas partes de Asia, especialmente
Tailandia y Vietnam. Es un patógeno de cerdos.

• Otras causas de meningitis incluyen Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus y Listeria

monocytogenes.
Causas infecciosas más comunes de la meningitis en entornos de escasos recursos

Bacteriana  Streptococcus pneumoniae (causa más común en todo el mundo;

asociada con la infección por VIH)
 Haemophilus influenzae tipo B
 Neisseria meningitidis (serogrupos A, W-135, C y X causan
epidemias en África; serogrupos B y C son más comunes en
Europa, América del Norte, Australia y Asia Oriental)
 Streptococcus suis (causa más común de meningitis bacteriana en
el sudeste asiático)
 Staphylococcus aureus (poco común)
 Los estreptococos del grupo B (causa común en los recién
nacidos)
 Listeria monocytogenes (recién nacidos, ancianos e
inmunocomprometido)
 Enterobacteriacae spp (recién nacidos, ancianos e
inmunocomprometido)
 Salmonella sp No typhi (pacientes en África que están infectados
con el VIH)
 Mycobacterium tuberculosis (más común con la infección por VIH)
 Treponema pallidum

Hongos  Cryptococcus neoformans (infección avanzada por el VIH)

Parásito  Angiostrongylus cantonensis y Gnathostoma

spinigerum (meningitis eosinofílica en el sudeste asiático)
 Toxocara canis (mundial)

Viral  Los virus del herpes (herpes simple y varicela zoster)

 Los enterovirus

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

La mayoría relacionada con deficiencias que afectan el sistema del complemento.

• La deficiencia de C2 se ha informado en el 58% de los pacientes con meningitis neumocócica

• La deficiencia de factor D predispone a la enfermedad meningocócica

• La susceptibilidad a los serogrupos W135 e Y de meningococo se presenta en las personas con

deficiencia de properdina.

• Se demostró que los polimorfismos en la lectina de unión a manosa y cfh están asociados con
susceptibilidad a enfermedad neumocócica y meningocócica, respectivamente.

• Los estudios de asociación de todo el genoma, han confirmado que un polimorfismo en cfh
predispone a la enfermedad meningocócica, un poco más de un tercio de los pacientes en estos
 estudios tenían meningitis, y un polimorfismo en el gen C3 predispuesto a la meningitis
neumocócica.

FACTORES DE RIESGO

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Sus características clínicas principales son fiebre y cefalea intensa, náuseas y vómito, rigidez de la nuca y
frecuentemente erupción y petequias, surgiendo a menudo delirio y coma.

La tríada clásica de rigidez del cuello, fiebre y alteración conciencia ocurre en menos del 50% de los
pacientes Meningitis bacteriana aguda.
DIAGNÓSTICO

Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR).

El diagnóstico de MBA se basa en la demostración de infección piógena en el LCR y por lo tanto, se debe
estudiar el LCR mediante punción lumbar, para identificar el agente etiológico y conocer la susceptibilidad a
los antibióticos (antibiograma).

Se recomienda realizar una punción lumbar a todos los pacientes con sospecha de meningitis aguda excepto
en los casos de que exista una contraindicación clara.

•  Presión de apertura entre 200 a 500 mm H2O.

• La apariencia del líquido cefalorraquídeo puede ser turbia, dependiendo de la concentración de

glóbulos blancos, glóbulos rojos, bacterias y/o proteínas.

• En meningitis bacteriana no tratada, la cuenta de leucocitos es alta, en rango de 1000 a 5000

células/mm3, aunque este rango puede ser amplio desde 10000 células/mm3, con predominio de
polimorfonucleares en el 80 a 90%; aproximadamente hasta en el 10% de los casos puede haber
predominio linfocitico. La concentración de glucosa es < de 40 mg/ dl en el 50 a 60 % de los
pacientes.

Las contraindicaciones absolutas

Las contraindicaciones relativas

ORGANISMO ASPECTO COLOR CELULA PREDOMINIO GLUCOS PROTEINA
S A S
VIRAL TRANSPAREN INCOLORO ≤100 MONONUCLE NORMAL 45-100
TE AR ≥0.3 (NO
CONSUM
E
GLUCOS
A)
BACTERIANA TURBIO BLANCO/AMARILLEN 1000- PMN ≤0.3 ≥100-200
TO VERDOSO 3000
TB LIGERAMENTE DESDE INCOLORO 100-200 MONONUCLE ≤0.3 ≥150-2000
TURBIO HASTA AR
AMARILLENTO
HONGOS LIGERAMENTE INCOLORO 100-200 MONONUCLE ≤0.3 100-200
TURBIO LIGERAMENTE AR
AMARILLO
PARASITOS LIGERAMENTE INCOLORO- 100-200 MONONUCLE ≤0.3 100-200
(CISTICERCOSI TURBIO AMARILLENTO AR
S)

Indicaciones para repetir la punción lumbar

 Después de un resultado negativo en una PL inicial, en un paciente que presente deterioro clínico y en
quien se tenga la fuerte sospecha de meningitis.
 Paciente que no presenta respuesta clínica adecuada después de 48 a 72 horas de iniciada una terapia
antimicrobiana efectiva.
  A las 48-72hrs en niños con meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina o cefalosporina,
principalmente si recibieron manejo con esteroides.
 Meningitis en neonatos hasta comprobar la esterilización de LCR.

1. Concentraciones de procalcitonina en suero y líquido cefalorraquídeo

2. La tinción de Gram y el cultivo del líquido cefalorraquídeo permiten tanto la identificación del patógeno
causante como la evaluación de las susceptibilidades antimicrobianas.
3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Que puede detectar organismos en sangre o líquido cefalorraquídeo durante varios días después de que se hayan
administrado antibióticos. Tiene alta sensibilidad (87-100%) y especificidad (98-100%).

Las pruebas de PCR de líquido cefalorraquídeo con puntos secos, que podrían ser útiles en ausencia de un laboratorio,
han mostrado una sensibilidad del 90% en el diagnóstico de meningitis bacteriana causada por S pneumoniae, S suis y
N meningitidis.

Ha habido interés en la capacidad de detectar múltiples patógenos con una plataforma, como multiplex PCR, 16S PCR,
MALDI-TOF, y todo el genoma de secuenciación.

4. La amplificación isotérmica mediada por bucle

Ha mostrado buena sensibilidad para la detección de N meningitidis, S pneumoniae, H influenzae y Mycobacterium

tuberculosis.

5. La neuroimagen

La razón de la neuroimagen es detectar síndromes de herniación cerebral, o cambio de los compartimentos del cerebro.

Por lo tanto, la neuroimagen debe hacerse para los pacientes que tienen signos clínicos que podrían sugerir cambios
cerebrales y, si se detecta cambio de compartimentos cerebrales o hernia, se debe retrasar la punción lumbar.

TRATAMIENTO

La recomendación de antibióticos se hace de acuerdo al diagnóstico etiológico presuntivo, sin tener aún los resultados
de cultivos. Si hay sospecha etiológica por factores clínicos o en la tinción de Gram para S. pneumoniae, N. meningitidis
o H. influenzae, se debe iniciar tratamiento con ceftriaxona 2 g. cada 12 hrs. IV más vancomicina 1 gramo IV cada 12
hrs. Si hay sospecha de listeriosis (si el paciente es mayor de 50 años), se debe agregar ampicilina 2 g. c/ 4 hrs. IV.

El uso de corticoides como terapia adyuvante ha mostrando beneficios en la reducción de la inflamación del territorio
cerebral. Sin embargo, en estudios clínicos, sólo ha mostrado su utilidad en MBA de adultos por S. pneumoniae, donde
ha disminuido la mortalidad y las secuelas neurológicas. En dicho contexto se recomienda usar dexametasona 8 mg
cada 6 hrs. IV. durante cuatro días. Los beneficios de su uso se observan solamente si se administra 20 minutos antes o
concomitante a los antibióticos, pero no tiene utilidad en forma posterior al inicio de la antibióticoterapia.
QUIMIOPROFILAXIS

Se recomienda un esquema de quimioprofilaxis en los contactos cercanos a los pacientes con diagnóstico o sospecha de
meningitis meningocóccica a base de cualquiera de estos esquemas antibióticos:

1. Ciprofloxacino 500 mg dosis única.

2. Ceftriaxona 250 mg a 1 g intramuscular o endovenoso dosis única.

COMPLICACIONES

• Complicaciones inmediatas son evidentes y devastadores, incluyendo shock, coma, convulsiones, paro
respiratorio y cardíaco, y la muerte.

• Las complicaciones tardías incluyen convulsiones, parálisis, déficit, sordera, ceguera, hemorragia adrenal
bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y muerte.

La mayoría de las complicaciones y secuelas son menos comunes que con la enfermedad neumocócica, pero la
incidencia del síndrome de Waterhouse-Friderichsen es dramáticamente más alta cuando la meningococemia está
presente.

MENINGITIS TUBERCULOSA

PATOGENIA
CARACTERISTICAS CLINICAS

En los adultos, el malestar y la anorexia preceden al empeoramiento de los dolores de cabeza y vómitos. El único factor
que diferencia los síntomas de la meningitis tuberculosa de enfermedades comunes como la influenza (gripe) es su
persistencia, aunque esta característica se pierde a menudo si un paciente no ve al mismo profesional de la salud de
manera consistente. Así, la meningitis tuberculosa temprana y curable puede progresar hasta las etapas finales de coma,
opistótono y muerte.
Características clínicas discriminatorias para el diagnóstico de meningitis tuberculosa en niños y adultos

DIAGNOSTICO
 Tuberculina

Examen citoquimico LCR

Tincion de Ziehl-Neelsen

Cultivo LCR

PCR

Realces meníngeos

Hidrocefalia

El ensayo Xpert MTB / RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, EE.UU.) utiliza la PCR en tiempo real y se convertirá en la piedra
angular del diagnóstico molecular comercial de la tuberculosis.

Técnicas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa, los investigadores
calcularon que los NAAT comerciales eran 56% sensibles (95% CI 46-66) y 98% específicos (97-99). Las directrices
recomiendan que las NAATs puedan confirmar un diagnóstico de Meningitis tuberculosa, pero no puede descartarlo.

TRATAMIENTO
Dexametasona: El mecanismo de acción de los esteroides es múltiple; pueden restaurar la permeabilidad vascular
dañada, disminuir la producción de LCR, la producción de radicales libres y el daño y son antiinflamatorios e
inmunomoduladores.

Dosis:

0.25 mg/Kg cada 8 horas + prednisona 0,5 a 1 mg/Kg día por 3 a 6 semanas.
 • La estreptomicina no debe administrarse a pacientes embarazadas o con insuficiencia renal, y la resistencia a
la estreptomicina es bastante común en todo el mundo.

• La neuritis óptica inducida por etambutol es una preocupación, especialmente en el tratamiento de pacientes
comatosos, aunque a la dosis estándar de 15-20 mg / kg la incidencia es inferior al 3%.

• La etionamida, que puede penetrar en las barreras hematoencefálicas sanas e inflamadas y es más seguro
que el etambutol y la estreptomicina.

COMPLICACIONES

Complicaciones comunes

Las principales complicaciones de la meningitis tuberculosa son la hidrocefalia, el accidente cerebrovascular y la

formación de tuberculomas. Todos generalmente presentes en los primeros 3 meses de tratamiento y puede ser mortal si
no se detecta y trata rápidamente.