EXAMEN PREOCUPACIONAL

Ente Gestor de Salud

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados con cargo al empleador y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en el área urbana de registrado
el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el Ente Gestor de Salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social.
3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado y 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador

1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA

MATRICULA DE ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO

CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO M F

SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIADO(A) CONVIVIENTE NACIONALIDAD:

2. DIRECCION DEL ASEGURADO

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACIÓN TELÉFONO / OTROS

AVENIDA CALLE PASAJE NÚMERO EDIFICIO BLOQUE DEPARTAMENTO

3. INFORMACION LABORAL
DEPENDIENTE INDEPENDIENTE NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE : FECHA INICIO RELACIÓN LABORAL

OCUPACION: DD MM AAAA

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:

NUMERO PATRONAL: NIT/GOB EMPLEADOR:

TELEFONO: FAX: OTROS:

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD / LOCALIDAD ZONA / BARRIO / URBANIZACIÓN

AVENIDA CALLE PASAJE NÚMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

Los numerales 5 al 20 deben ser llenados por el Médico del Trabajo

4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACIÓN AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1.
2.
3.
4.

5. Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

6. Hábitos. (cigarrillo. alcohol, coca, otros) :

7. Practica actualmente algún deporte:

8. Enfermedades anteriores :

Intervenciones quirurgicas:

Accidentes:

9. Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

10. Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:

FUM: N° de hijos vivos:

11. Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

12. Examen físico: Peso (kg): Talla (cm)

Signos Vitales: P.A.: Temp.: Frec. Resp.:

Relación pondo - estatural:

Pulso en reposo y esfuerzo: Características:

13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,

lordosis, estrabismo, etc.):

14. Examen físico segmentario:

15. Exámenes radiológicos (comentario):

16. Exámenes de laboratorio (comentario):

17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

18. Diagnóstico:

19. Comentario:

20. Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

21. DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social):

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FISICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.

2.

3.

4.

Responsable: Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.