Вы находитесь на странице: 1из 190

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique


UNIVERSITE D’ORAN 1- AHMED BENBELLA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
Laboratoire de recherche OC/E
Code (55)

N° d’ordre………… Année 2017

Mémoire de fin d’études


pour l’obtention du diplôme de docteur en
médecine dentaire

La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Présenté et soutenu publiquement le 04/ 07/ 2017

Par

AIT YAHIA SARRA RADI MOUNA

Président du jury Professeur S.A. SERRADJ

Membre Docteur D.GUENDOUZ

Membre Docteur S. BENAOUF

Encadreur Docteur A. MEBARKI


Au président de jury,

Monsieur le Professeur S.A. SERRADJ

Chef du service d’odontologie conservatrice/ endodontie, CHU d’ORAN.

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant la présidence du jury de
notre mémoire.

Soyez assuré de notre estime pour tous les efforts que vous fournissez au sein de votre service
pour améliorer la formation des étudiants et assurer une bonne prise en charge des patients.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre


reconnaissance et de notre profond respect.
A la directrice du mémoire de fin d’étude,

Docteur A. MEBARKI

Maitre assistance au service d’odontologie conservatrice/ endodontie, CHU


d’ORAN.

Nous avons eu l’honneur et le plaisir de réaliser ce mémoire sous votre direction.

Nous sommes très reconnaissantes du temps que vous avez pu nous accorder et des
recommandations que vous nous avez apportées lors de la réalisation de ce travail.

Nous vous remercions aussi pour votre gentillesse, pour votre implication, ainsi que votre
disponibilité et votre patience. Vous avez fait preuve d’amabilité et nous espérons avoir été à
la hauteur de vos attentes.

Nous vous prions de trouver à travers ce travail,


l’expression de notre profonde estime et de notre
sincère gratitude.
Au membre de jury,
Docteur D.GUENDOUZ,
Maitre assistant en odontologie conservatrice/endodontie, CHU ORAN
Nous vous remercions d’avoir accepté de prendre place dans ce jury. Nous avons eu le plaisir
d’apprendre à vos côtés durant notre deuxième année de médecine dentaire, et nous vous
témoignons notre reconnaissance pour la qualité de votre enseignement.

Soyez assuré de notre estime et de notre respect.

Au membre de jury,
Docteur S.BENAOUF,
Maitre assistant en pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN

Nous sommes très heureux de vous compter parmi les membres de ce jury.
Nous avons eu la chance de bénéficier durant notre cursus de la qualité de votre enseignement
théorique et clinique, dispensé avec calme, gentillesse et rigueur et nous avons pu apprécier
votre exactitude et votre bonne humeur, d’égale importance à nos yeux.

Pour ces cinq années passées et pour l’aide précieuse


que vous nous avez apportée dans la réalisation de
nos cas cliniques, nous tenons à vous remercier
particulièrement.
Au Professeur BOUZOUINA,

Chef de service de pathologie et chirurgie buccales

Nous tenons à vous remercier d’avoir accepté la réalisation de nos cas cliniques au sein de
votre service. Nous vous en sommes très reconnaissantes d’avoir mis à notre disposition tout
l’équipement chirurgical nécessaire.

Veuillez trouver ici la marque de notre profond


respect et nos sincères remerciements.

Aux résidents du service de pathologie et chirurgie buccales

Nous avons été très touchées par votre gentillesse, et votre soutien que vous nous avez
apporté durant notre stage d’internat. Merci pour votre disponibilité, votre sympathie et votre
amitié. Nous tenons à adresser un remerciement particulier à Docteur BENNA qui nous a
aidées énormément dans la réalisation d’un cas clinique.

Soyez assurés de notre admiration et de notre


gratitude.
Aux résidents du service d’odontologie conservatrice/ endodontie

Nous tenons à vous remercier de nous avoir encadrées durant notre stage effectué au service
d’OC/E. Nous sommes très reconnaissantes du temps que vous avez pu nous accorder et des
conseils avisés que vous nous avez donnés au cours des séances cliniques.

Nous adressons un remerciement particulier à


Docteur Chaib qui s’est intéressée à notre mémoire
et qui nous a apporté une aide précieuse dans la
réalisation de la partie pratique.

A tout le personnel du service d’Odontologie conservatrice/


Endodontie
Nous vous remercions pour votre soutien qui nous a permis d’effectuer un stage réussi au sein
de votre service. On remercie surtout les assistantes pour leur patience et leur gentillesse.

Que ce travail soit l’occasion pour nous de vous


témoigner notre gratitude et notre profond respect.
Dédicace
De la part de Ait Yahia Sarra

Je dédie ce travail à mes parents ;

Je ne pourrais jamais assez vous remercier pour votre soutien sans relâche durant toutes mes
années d’études. Si j’en suis arrivée là, c’est grâce à vous.

A mes sœurs, Fatima et Wahiba;

Merci de m’avoir soutenue pendant toutes ces années. Vous avez toujours su me pousser vers
le haut avec vos encouragements, et je sais que je pourrais toujours compter sur vous deux.

A mes deux meilleures amies, Rachida et Kahina;

Merci de m’avoir toujours écoutée, soutenue et remonté le moral avec votre optimisme
surtout durant cette année. Sachez que vous m'avez aidée bien plus que vous ne le pensez
alors je vous écris un « Merci » qui vient vraiment du fond du cœur.

A ma meilleure amie et petite sœur, Ait said Nassima ;

Tu es devenue, au fil de nos études, très importante pour moi et sache que tu as rendu ces
années de fac particulièrement agréables. Je te souhaite le meilleur pour la suite, et qu’on reste
amies longtemps encore.

A Radi Mouna ;

Ma binôme, c’est avec plaisir que j’ai réalisé avec toi ce mémoire. Nous avons eu une belle
complicité qui a rendu le travail moins stressant et plus agréable. Merci pour tout, et bonne
chance !

A Benkhelil Khadidja et à tous les étudiants de ma promotion qui m’ont aidée dans la
réalisation de ce mémoire, je tiens à vous remercier de m’avoir aidée toutes les fois ou je
vous ai sollicités.

A tous mes camarades de promotion, je suis contente de vous avoir rencontrés et d’avoir
passé ces six merveilleuses années avec vous. Bonne chance à tous !
Dédicace

De la part de Radi Mouna

Je remercie toute ma famille ; A la mémoire de mon père, mon model dans cette vie et
celui qui a toujours cru en moi et m’a poussée et motivée dans mes études.

A ma mère pour sa patience et son soutien durant toutes mes années d’études, merci d’avoir
été toujours mon support et celle qui m’a fourni un appui nécessaire lorsque j’en avais besoin,
sache que sans toi je n’aurai jamais atteint mon but.

A ma grand-mère, merci pour ton amour, pour ta présence avec nous et pour tous les beaux
moments passés ensemble, que dieu te garde pour nous.

A mes deux petites sœurs Yasmine et Hanaa, merci pour votre présence dans ma vie et pour
votre encouragement. Je vous aime énormément.

A tous mes oncles et tantes Zerguit, merci pour votre soutien et votre encouragement.

A mon binôme, amie et consœur Ait Yahia Sarra; ce fut un énorme plaisir de partager ce
travail avec toi, certes on a passé des moments difficiles mais on a pu les surmonter ensemble.
Merci pour cette merveilleuse année d’internat avec tous les beaux moments. Je suis heureuse
et fière de t’avoir comme amie.

A mon amie Negmari Chaimaa; ma chère amie, j’ai passé de belles années d’études à tes
cotés, tu es devenue une personne très chère et particulière à mes yeux. Je suis chanceuse que
tu fasses partie de ma vie, merci pour ton amitié et pour ta présence.

A mon amie Messirdi Selma ; ma chère Selma, je suis très reconnaissante que tu fasses partie
de ma vie, tu es une amie précieuse et une personne irremplaçable. Je suis heureuse et fière de
t’avoir connue, pourvu que notre amitié dure pour toujours.

Je tiens à remercier tous les internes, avec qui j’ai passé mon année d’internat au service
d’OC/E et au service de Pathologie et Chirurgie Buccale, ce fut une année merveilleuse,
enrichissante, et pleine de beaux souvenirs.

A tous les étudiants de la promotion avec qui j’ai partagé ces six ans d’études. A tous les
autres que j’oublie.
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Table des matières


Introduction .............................................................................................................................. 1

Première partie : Partie théorique


Chapitre 1 : Généralités sur la chirurgie endodontique
1. Définition ............................................................................................................................... 3
2.Les objectifs de la chirurgie endodontique ............................................................................. 3
3.Les indications......................................................................................................................... 4
3.1. Endodontie chirurgicale en première intention ............................................................... 4
3.1.1. Facteurs anatomiques ................................................................................................ 4
3.1.1.1. Dens in dent ........................................................................................................ 5
3.1.1.2. Canal oblitéré ..................................................................................................... 5
3.1.1.3. Canal avec une double courbure ........................................................................ 5
3.1.1.4. Ramifications apicales non instrumentables et non obturables .......................... 6
3.1.2. Facteurs iatrogéniques............................................................................................... 7
3.1.2.1. Débordement du matériau d’obturation ............................................................. 7
3.1.2.2. Matériau d’obturation canalaire insoluble, de type résine dure ......................... 7
3.1.2.3. Canal obstrué par un instrument fracturé ou un tenon radiculaire ..................... 7
3.1.2.4. Perforation canalaire .......................................................................................... 8
3.1.2.5. Sur-instrumentation canalaire avec création d’un faux-canal ............................ 8
3.1.2.6. Fracture radiculaire............................................................................................. 9
3.1.3. Cas de prothèse ......................................................................................................... 9
3.2. Endodontie chirurgicale en seconde intention ................................................................. 9
3.2.1. Echec de l’endodontie et persistance d’une symptomatologie ................................. 9
3.2.2. Les parodontites apicales chroniques de grande étendue........................................ 10
3.2.3. Une fenestration ...................................................................................................... 11
3.2.4 . Echec d’apexification ou d’apexogenèse ............................................................... 11
4. Les contre-indications .......................................................................................................... 12
4.1. Les contre-indications générales .................................................................................. 12
4.1.1. Les contre-indications générales absolues .............................................................. 12
4.1.2. Les contre-indications générales relatives ............................................................. 14
4.2. Les contre-indications locorégionales ........................................................................... 15
4.3. Les contre-indications locales ....................................................................................... 18
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

4.4. Les contre-indications liées au praticien ....................................................................... 21


4.5. Les contre-indications liées au patient........................................................................... 21

Chapitre 2 : Attitude chirurgicale


1. Les étapes pré-opératoires .................................................................................................... 24
1.1. L’examen clinique ......................................................................................................... 24
1.1.1. L’anamnèse et l’interrogatoire ................................................................................ 24
1.1.2. L’examen exo-buccal .............................................................................................. 24
1.1.3. L’examen endo-buccal ............................................................................................ 25
1.1.4. L’examen radiographique ....................................................................................... 26
1.1.5. Les examens biologiques ........................................................................................ 28
1.2. Le consentement éclairé ................................................................................................ 28
1.3. Les recommandations pré-opératoires ........................................................................... 29
1.4. La prémédication ........................................................................................................... 29
1.5. Matériels et matériaux ................................................................................................... 30
1.5.1. Plateau technique .................................................................................................... 30
1.5.2. Les aides optiques ................................................................................................... 32
1.5.2.1. Définition ......................................................................................................... 32
1.5.2.2. Les loupes ......................................................................................................... 33
1.5.2.3. Le microscope opératoire ................................................................................. 34
1.5.2.4. L’ endoscope en chirurgie dentaire .................................................................. 35
1.5.2.5. Les micro-miroirs ............................................................................................. 36
1.5.2.6. Le bleu de méthylène ....................................................................................... 36
2. Les étapes de l’intervention.................................................................................................. 37
2.1. Préparation du champ opératoire ................................................................................... 37
2.1.1. Hygiène bucco-dentaire .......................................................................................... 37
2.1.2. Antisepsie locale .................................................................................................... 37
2.1.3. Le champage ........................................................................................................... 38
2.1.4. D’autres mesures d’asepsie ..................................................................................... 38
2.2. L’anesthésie ................................................................................................................... 39
2.2.1. Les objectifs de l’anesthésie ................................................................................... 39
2.2.2. Le produit d’anesthésie ........................................................................................... 39
2.2.2.1. Les molécules anesthésiques ............................................................................ 39
2.2.2.2. Les vasoconstricteurs ....................................................................................... 40
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

2.2.2.3. Les conservateurs ............................................................................................. 40


2.2.3. Les techniques d’injection ...................................................................................... 40
2.3. Incisions et lambeaux .................................................................................................... 42
2.3.1. Principaux objectifs du lambeau ............................................................................ 43
2.3.2. Règles absolues à respecter ..................................................................................... 43
2.3.3. Différents types de lambeaux ................................................................................. 45
2.3.3.1. Lambeau semi-lunaire ou curviligne ................................................................ 45
2.3.3.2. Lambeau à incision sulculaire .......................................................................... 46
2.3.3.3. Lambeau de Luebke-Ochsenbein ou lambeau submarginal ............................. 49
2.3.3.4. Lambeau à la base de la papille ........................................................................ 50
2.4. Le décollement du lambeau ........................................................................................... 51
2.5. La rétraction du lambeau ............................................................................................... 53
2.6. La trépanation osseuse ................................................................................................... 54
2.6.1. Matériels ................................................................................................................. 54
2.6.2. Précautions à prendre .............................................................................................. 55
2.6.3. La technique d’ostéotomie ...................................................................................... 56
2.6.3.1. Ou trépaner ? .................................................................................................... 56
2.6.3.2. Comment faire la trépanation ? ........................................................................ 57
2.7. Le curetage apical .......................................................................................................... 58
2.8. La résection apicale ....................................................................................................... 60
2.8.1. La technique de la résection apicale ...................................................................... 60
2.8.2. L’angulation du biseau ............................................................................................ 61
2.8.3. La longueur de résection ......................................................................................... 62
2.9. Inspection de la cavité osseuse et mise en évidence du système canalaire ................... 63
2.10. L’hémostase ................................................................................................................. 64
2.10.1. Les agents d’action mécanique ............................................................................. 64
2.10.1.1. La cire à os ..................................................................................................... 64
2.10.1.2. Le sulfate calcique .......................................................................................... 65
2.10.1.3. Le Surgicel ..................................................................................................... 65
2.10.2. Les agents d’action biochimique .......................................................................... 65
2.10.2.1. L’adrénaline ................................................................................................... 65
2.10.2.2. L’eau oxygénée .............................................................................................. 66
2.10.2.3. Le sulfate ferrique .......................................................................................... 66
2.10.2.4. L’acide tranéxamique ..................................................................................... 67
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

2.10.2.5. L’éponge de collagène ................................................................................... 67


2.11. Préparation rétrograde ................................................................................................ 67
2.12. La préparation à l’obturation ....................................................................................... 67
2.12.1. Elimination de la smear layer ............................................................................... 67
2.12.2. Désinfection des parois à la chlorhexidine ........................................................... 68
2.13. Obturation rétrograde .................................................................................................. 68
2.13.1. Les matériaux d’obturation ................................................................................... 69
2.13.1.1. L’amalgame d’argent ..................................................................................... 69
2.13.1.2. La gutta percha ............................................................................................... 70
2.13.1.3. Les compomères ............................................................................................. 70
2.13.1.4. L’IRM ............................................................................................................. 71
2.13.1.5. Le super EBA ................................................................................................. 72
2.13.1.6. Le MTA (Mineral trioxide aggregate)............................................................ 73
2.13.1.7. Le Biodentine ................................................................................................. 75
2.13.1.8. Les biocéramiques .......................................................................................... 76
2.14. La fermeture du site opératoire .................................................................................... 77
2.14.1. Le parage ............................................................................................................... 77
2.14.2. Utilisation d’un produit de comblement sous régénération tissulaire guidée ...... 77
2.14.3. Les sutures ........................................................................................................... 78
3. Les soins post-opératoires ................................................................................................... 80
3.1. Les recommandations post-opératoires ......................................................................... 80
3.2. La prescription post-opératoire ..................................................................................... 81
3.3.La dépose du fil de suture ............................................................................................... 82
3.4. Le contrôle ..................................................................................................................... 82
4. Les suites post-opératoires normales.................................................................................... 82
5. Complications post-opératoires ............................................................................................ 83
6. La cicatrisation et la guérison en chirurgie endodontique.................................................... 87
6.1. Les conditions de la cicatrisation................................................................................... 87
6.2. Le processus de cicatrisation ......................................................................................... 87
6.3. Les paramètres d’évaluation du succès de la chirurgie endodontique ........................... 87
7. Le pronostic .......................................................................................................................... 90
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Chapitre 3 : La préparation rétrograde


1. Définition ............................................................................................................................. 92
2. Les objectifs ........................................................................................................................ 92
3. Principes et impératifs .......................................................................................................... 92
4. Les différentes techniques de préparation rétrograde........................................................... 93
4.1. Préparation conventionnelle ......................................................................................... 93
4.1.1. Instrumentation ....................................................................................................... 93
4.1.2. Attitude clinique...................................................................................................... 94
4.1.3. Les limites de la préparation conventionnelle......................................................... 94
4.2. La micro-préparation ..................................................................................................... 95
4.2.1. Instrumentation ...................................................................................................... 95
4.2.1.1. Les ultrasons ..................................................................................................... 96
4.2.1.2. Les inserts ultrasoniques .................................................................................. 96
4.2.2. Mode d’action et protocole de préparation ultrasonore ........................................ 100
4.2.2.1. La technique de rétro-préparation canalaire avec les inserts .......................... 100
4.2.2.2. La préparation des isthmes ............................................................................. 102
4.2.3.Les avantages de la micro-préparation................................................................... 103
4.2.4. Les inconvénients de la micro-préparation ........................................................... 105
4.3. Le laser ........................................................................................................................ 106

Deuxième partie : partie pratique


Etude expérimentale
1. Problématique..................................................................................................................... 109
2. L’objectif de l’étude ........................................................................................................... 109
3. Le protocole d’étude........................................................................................................... 110
3.1. Le type d’étude ............................................................................................................ 110
3.2. La description de l’échantillon .................................................................................... 110
3.3. Les critères d’inclusion ................................................................................................ 110
3.4. Les critères d’exclusion ............................................................................................... 111
3.5. Le critère de jugement ................................................................................................. 111
3.6. La méthodologie pratique de l’étude ........................................................................... 111
3.6.1. Préparation de l’échantillon .................................................................................. 112
3.6.2. Réalisation du traitement endodontique orthograde ............................................. 112
3.6.3. La résection apicale ............................................................................................... 115
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

3.6.4. La répartition des dents en deux groupes .............................................................. 116


3.6.5. Préparation des échantillons en vue de l’évaluation de l’étanchéité ..................... 122
3.6.6. Résultats de l’étude ............................................................................................... 123
4. Discussion .......................................................................................................................... 127

Cas cliniques
1. Cas clinique N°1................................................................................................................. 131
1.1. Bilan d’observation...................................................................................................... 131
1.2. Séquence pré-opératoire .............................................................................................. 131
1.3. Séquence opératoire ..................................................................................................... 135
1.4. Séquence post-opératoire ............................................................................................. 141
1.5. Suivi ............................................................................................................................. 142
2. Cac clinique N° 2 ............................................................................................................... 144
2.1. Bilan d’observation...................................................................................................... 144
2.2. Séquence pré-opératoire .............................................................................................. 144
2.3. Séquence opératoire ..................................................................................................... 150
2.4. Séquence post-opératoire ............................................................................................. 156
2.5. Suivi ............................................................................................................................. 157
3. Discussion .......................................................................................................................... 158

Suggestions ............................................................................................................................ 161

Conclusion ............................................................................................................................. 162

Liste des figures .................................................................................................................... 163

Liste des abréviations ........................................................................................................... 168

Références bibliographiques .............................................................................................. 169


La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Introduction
La chirurgie endodontique, appelée également endodontie chirurgicale, chirurgie péri-
radiculaire ou plus communément résection apicale, occupe une place de premier ordre dans
l’arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. [1]

Ce traitement chirurgical est l’ultime alternative envisageable pour éviter l’avulsion dentaire
ou l’amputation radiculaire. C’est une technique chirurgicale principalement de seconde
intention réalisée après échec d’un traitement endodontique orthograde, mais qui peut être
utilisée en première intention lorsque le traitement endodontique classique est irréalisable. [1, 2]

La chirurgie endodontique est pratiquée depuis une trentaine d’années et elle a subit une
succession de révolutions essentiellement d’origine technologique (introduction du
microscope opératoire, les inserts ultrasoniques, le laser, et des matériaux d’obturation
rétrograde plus compatibles…). Ceci a permis l’amélioration de la technique, et le passage de
la résection apicale seule à la préparation et obturation rétrograde voir même la
microchirurgie apicale. [3, 4, 5, 6]

Il est aujourd’hui admis qu’une simple résection apicale ne suffit pas pour guérir une lésion et
qu’il est nécessaire de préparer le canal en l’instrumentant en associant une irrigation et
obturation. Cependant, la résection apicale sans préparation rétrograde reste toujours
envisagée par certains auteurs qui se contentent de faire un brunissage à chaud de la gutta
percha exposée après résection. [3, 5]

Face à cette controverse, les praticiens s’interrogent sur le protocole de cette préparation
rétrograde et se demandent si elle doit être considérée comme une étape incontournable en
endodontie chirurgicale.

Cet écrit évoquera dans un premier temps, un bref rappel sur les indications, contre
indications et objectifs de l’endodontie chirurgicale. Le deuxième chapitre sera consacré aux
différentes étapes chirurgicales alors que le troisième évoquera avec plus de détails la
préparation rétrograde, son instrumentation, son protocole et ses différentes techniques.

Enfin, la partie pratique fera la lumière sur l’importance de la préparation et obturation


rétrograde à travers une étude expérimentale et des cas cliniques.

1
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Première partie : Partie théorique

Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

2
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

1. Définition
La chirurgie endodontique est une pratique qui vise à traiter une affection péri apicale lorsque
celle-ci n’a pas pu être soignée grâce à un retraitement endodontique orthograde ou, dans
certains cas par un traitement canalaire initial ; elle ne peut être qualifiée de chirurgie orale au
sens traditionnel du terme. Elle se définit plutôt comme un authentique « traitement
endodontique par réflexion d’un lambeau chirurgical ». [7, 8]

En effet, la chirurgie apicale ne doit pas être considérée comme un substitut à un traitement
endodontique insuffisant. Ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci que la chirurgie apicale sera
envisagée. Il arrive qu’un retraitement par voie orthograde ne soit pas réalisable ; dans ce cas,
la chirurgie apicale est à envisager d’emblée. [9]

Cette procédure englobe l’accès osseux, la résection de l’apex radiculaire, le curetage apical et
l’obturation de la cavité canalaire préparée par voie rétrograde.
L’endodontie chirurgicale est une technique très ancienne qui a connu de considérables
bouleversements ces 20 dernières années. Auparavant ce traitement était limité aux dents
antérieures parce qu’elles étaient considérées comme plus accessibles. Cependant, avec
l’évolution de la microchirurgie endodontique grâce à l’avènement du microscope opératoire
et des inserts à ultrasons, les dents qui devaient être autrefois indubitablement extraites
bénéficient aujourd’hui d’une chance d’être maintenues sur l’arcade.
Ces nouveaux instruments ont permis de modifier les habitudes de travail de façon à acquérir
une approche plus conservatrice lors de l’acte chirurgical. Ils ont aussi permis d’arriver à un
degré de précision supérieur aux techniques traditionnelles et donc à une amélioration notable
du taux de succès. [8, 10]

2. Les objectifs de la chirurgie endodontique


Les objectifs de l’endodontie chirurgicale sont les suivants :
-Le retrait méticuleux et intégral des tissus péri-apicaux affectés, voire infectés. [2]
-La résection de l’apex afin d’éliminer les canaux secondaires (isthmes) et latéraux qui
peuvent contenir de nombreux microorganismes inaccessibles par voie orthograde. [9]
-En cas de persistance d’une infection endo-canalaire, les objectifs sont proches de ceux de
l’endodontie non chirurgicale. Il s’agit d’éliminer les micro-organismes présents au niveau du

3
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

tiers apical radiculaire puis mettre un matériau d’obturation à rétro hermétique à l’apex. C’est
lorsque le traitement non chirurgical n’est pas praticable ou ne suffit pas à résoudre le
problème que le traitement endodontique par voie rétrograde doit être réalisé. L’élimination
des bactéries passe par une préparation mécanique et chimique du système canalaire à rétro.
Dans certains cas, une inspection microscopique de l’apex radiculaire permet de mettre en
évidence des calculs apicaux, adhérents à la surface externe de la racine. Ces calculs sont de
la plaque bactérienne minéralisée qu’il convient de retirer pour prévenir l’échec. [2, 10, 11]
La finalité est d’obtenir une régénération tissulaire et une disparition des signes cliniques. La
régénération consiste en un renouvellement du système d’attache apicale (c’est la cicatrisation
dento-alvéolaire) et en une réparation de la corticale osseuse ainsi que de l’os spongieux (c’est
la cicatrisation alvéolaire). [2, 9]

3. Les indications
Les indications de la chirurgie endodontique sont précises et doivent être réservées à des dents
qui sinon seraient condamnées à l’avulsion. L’indication principale de l’endodontie
chirurgicale est la présence d’une parodontite apicale. Cette affection constitue une lésion
inflammatoire du parodonte profond péri-apical, dont le traitement initial consiste à faire un
parage, une désinfection et une obturation canalaire par voie orthograde. Néanmoins, ce
traitement peut ne pas être possible dans certaines situations, la chirurgie endodontique sera
alors d’emblée réalisée. Dans d’autres cas, elle est considérée comme traitement
complémentaire au traitement orthograde qui a été insuffisant ou a échoué. [6, 12]

3.1 Endodontie chirurgicale en première intention

3.1.1 Facteurs anatomiques

L’endodontie conventionnelle se heurte souvent à des complexités anatomiques.


Les isthmes, deltas apicaux et canaux accessoires sont difficiles à désinfecter et à obturer.
Bien que les techniques conventionnelles modernes puissent résoudre beaucoup de ces
problèmes, il subsiste néanmoins des difficultés que, seule, la chirurgie peut résoudre. [13]

4
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

3.1.1.1 Dens in dent

C’est une anomalie du développement qui résulte de l’invagination de l’organe de l’émail à


l’intérieur de la dent. Cela conduit à former une masse adamantine dans la dentine d’une dent
de taille normale. Cette anomalie exceptionnelle frappe les incisives et les canines maxillaires.
Le traitement par voie orthograde est très délicat de par l’anatomie canalaire particulière du
Dens in Dent. Dans la plupart des cas, l’ablation du corps minéralisé intra-caméral est
nécessaire pour permettre l’accès à l’apex. Son élimination n’est pas toujours possible ni
toujours souhaitable car elle peut entraîner une fragilisation trop importante de la dent. Dans
ce cas, la voie chirurgicale est la seule permettant l’accès à la partie apicale de la racine. [1,14]

Figure 1 : Dens in dent sur la 11 empêchant une obturation correcte. [14]

3.1.1.2 Canal oblitéré (canal calcifié, pulpolithe,…)


Même si un canal paraît cliniquement et radiologiquement oblitéré, il persiste toujours du
tissu pulpaire nécrosé qui peut être responsable de l’apparition ou la persistance d’une lésion,
d’où la nécessité d’intervenir chirurgicalement. [9]

3.1.1.3 Canal avec une double courbure

Les instruments d’aujourd’hui permettent dans le cas de courbures canalaires une négociation
aisée. Cependant, une double courbure présente une difficulté particulière que seule
l’endodontie chirurgicale peut résoudre. [9]

5
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Figure 2 : La 34 avec une double Figure 3: Double courbure sur la 15,


courbure. [9] racine en baïonnette. [1]

3.1.1.4 Ramifications apicales non instrumentables et non obturables


Le dernier tiers apical présente généralement de nombreuses ramifications, inaccessibles aux
instruments endodontiques. La persistance de tissu nécrotique peut être à l’origine du
développement ou de la persistance d’une lésion péri-apicale. Un retraitement par voie
orthograde ne permet généralement pas de remédier au problème; la chirurgie apicale, grâce à
la résection du delta apical, est alors souvent la meilleure option thérapeutique. [9]

Figure 4 : Anatomie pulporadiculaire (d’après W. Hess). [7]

6
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

3.1.2 Facteurs iatrogéniques

3.1.2.1 Débordement du matériau d’obturation

Un excès de pate d’obturation peut se résorber dans le temps d’où la nécessité d’attendre
avant de poser l’indication de chirurgie endodontique.
Cependant, cette dernière est de règle si le matériau débordant est propulsé dans le canal
alvéolaire ou dans le sinus. Il est de même, quand il induit des réactions inflammatoires ou
infectieuses.
En revanche, l’excès de Gutta doit être enlevé car il entraîne toujours, à courte ou à moyenne
échéance, des troubles inflammatoires dans un premier temps, puis infectieux et il n’est
absolument pas gage d’étanchéité. [7, 14]

Figure 5 : Dépassement de Gutta important. [1]

3.1.2.2 Matériau d’obturation canalaire insoluble, de type résine dure

Dans un tel cas, il sera impossible de désobturer les canaux, un retraitement endodontique
n’est donc pas réalisable et il faut avoir recours à la chirurgie. [9]

3.1.2.3 Canal obstrué par un instrument fracturé ou un tenon radiculaire

Lorsque un instrument est fracturé au niveau du tiers apical, un traitement par voie orthograde
pouvant compromettre l’intégrité de la dent est écarté en faveur d’une chirurgie endodontique
plus fiable. [9,15]

7
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Figure 6 : Présence d’un instrument fracturé au niveau du tiers


apical de la 46. [14]

3.1.2.4 Perforation canalaire

L’obturation des perforations localisées dans le tiers apical de la racine est techniquement
impossible par voie coronaire. Il faudra donc un accès chirurgical pour le faire. [9, 16]

Figure 7 : A gauche, perforation latérale sur la 13 avec débordement de pate et


instrument (foret) cassé. A droite, résultat après chirurgie endodontique. [14]

3.1.2.5 Sur-instrumentation canalaire avec création d’un faux-canal

La création du faux-canal peut être responsable d’une sous-obturation. La portion apicale non-
obturée devra donc être réséquée et/ou obturée chirurgicalement. [9]

8
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

3.1.2.6 Fracture radiculaire

Lorsqu'une dent présente une fracture radiculaire horizontale, il est souvent difficile de
réaliser le traitement endodontique du fragment apical. Il faudra donc éliminer le fragment
apical chirurgicalement. [9,14]

3.1.3 Cas de prothèse

Sur une dent présentant un tenon puissant, le choix de retraiter classiquement oblige à déposer
le tenon avec un risque de fracture radiculaire. Si de plus, la dent est pilier d’un bridge
parfaitement réalisé, la dépose prothétique peut être préjudiciable pour les autres dents. La
chirurgie endodontique apporte une solution élégante car le tenon et les éléments prothétiques
peuvent être conservés. [13]

Figure 8 : Lésion d’origine endodontique sur la 11. Le traitement


semble correct, la couronne est bien adaptée. [13]

3.2 Endodontie chirurgicale en seconde intention

3.2.1 Echec de l’endodontie et persistance d’une symptomatologie

L’échec de l’endodontie est caractérisé par deux types de signes :


•Des signes cliniques, fonctionnels (douleur, abcès...)
•Des signes radiologiques, tels la persistance d’une lésion initiale, l’aggravation de cette
lésion, l’apparition d’une lésion qui n’existait pas avant l’intervention.

9
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Les causes de ces échecs sont toujours de nature infectieuse. Elles peuvent être prévisibles en
présence d’un canal insuffisamment obturé ou imprévisibles en cas d’un traitement
endodontique parfait selon les critères actuels.
Dans ce dernier cas, les tentatives de reprise de traitement ne sont logiquement pas
envisageables et l’approche chirurgicale reste l’unique solution. [7]
Parmi les étiologies de cet échec, on peut retrouver :
• La présence de bactéries intra-canalaires résistantes aux différentes stratégies
d’antisepsie ou des bactéries présentes dans les isthmes et les canaux microscopiques qui sont
impossibles à atteindre par voie orthograde. [17, 18]
• La présence de causes extra-canalaires qui entretiennent des lésions dont la
cicatrisation ne peut survenir malgré un retraitement orthograde. Parmi ces causes, on
retrouve :
- les corps étrangers : comme les fibres de cellulose de pointes de papier refoulées au-delà
du foramen apical ;
- les bactéries infiltrées via une poche parodontale comme l’actinomycète. [17,18]

Figure 9 : Persistance des lésions malgré un traitement endodontique correct. [7]

3.2.2 Les parodontites apicales chroniques de grande étendue

En cas de persistance d’une lésion kystique ou granulomateuse, après un traitement


endodontique correct, la chirurgie endodontique sera envisagée. [1]

10
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

3.2.3 Une fenestration

Certaines dents malgré un traitement endodontique conventionnel parfaitement mené


deviennent douloureuses. Il s’agit le plus souvent des incisives, canines et racines
vestibulaires des molaires maxillaires. Cela peut parfois s’expliquer par la présence d’une
fenestration de la corticale vestibulaire plaçant l’apex en position sous-périostée.
La chirurgie endodontique est alors mise en œuvre pour réduire la longueur de la racine et
créer une condition favorable ou le reste de la racine sera enchâssé dans l’os. [19]

[14]
Figure 10 : Fenestration au niveau de la molaire supérieure.

3.2.4 Echec d’apexification ou d’apexogenèse

Une dent immature présente un apex incomplètement minéralisé, donc fragile. L’endodontie
chirurgicale est pratiquée pour préparer et obturer le tiers apical afin de compléter le
traitement endodontique orthograde. Le type d’obturation à rétro actuellement utilisé permet
le recours à cette technique malgré la finesse des bords radiculaires. [14]

Figure 11 : A gauche, lésion péri-apicale au niveau d'une 44 immature (11ans).


A droite, radiographie post-opératoire. [9]

11
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

4. Les contre-indications
4.1 Les contre-indications générales

4.1.1 Les contre-indications générales absolues

Les patients appartenant à cette catégorie présentent un risque majeur, on préconise alors
l’extraction de la dent.
Il s’agit des patients atteints de:

• Infarctus du myocarde

Un infarctus datant de moins d’une année contre indique de manière formelle toute chirurgie
buccale. L’acte chirurgical peut aggraver la pathologie et provoquer un nouvel infarctus. Ce
risque est lié au stress et à l’anxiété, mais aussi à l’utilisation de vasoconstricteurs qui peuvent
induire une élévation de la pression artérielle. [1, 12]

• Endocardite infectieuse

La chirurgie endodontique est contre indiquée chez les patients à risque élevé et modéré
d’endocardite infectieuse à savoir:
-Les porteurs de prothèses valvulaires.
-Cardiopathies congénitales et cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales.
-Antécédents d’endocardite infectieuse.
-Valvulopathies, insuffisance aortique, insuffisance mitrale et rétrécissement aortique.
-Prolapsus de la valve mitrale, avec insuffisance mitrale et /ou épaississement valvulaire.
-Bicuspide aortique.
-Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication inter-auriculaire.
-Cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle à l’auscultation. [12]

• Troubles de la coagulation et de l’hémostase


➢ Désordres plaquettaires

Les désordres plaquettaires incluent les thrombopénies et les thrombopathies. Ils peuvent
créer des risques d’hémorragie et se traduisent par un allongement du temps de saignement.

12
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

➢ Désordres du système de coagulation

La contre-indication est formelle en présence d’une coagulopathie héréditaire, telle que la


maladie de Von Willebrand et l’hémophilie, ou en présence d’une coagulopathie acquise qui
peut être due à :

-Un déficit en vitamine K dépendant.


-Une pathologie hépatique.
-La prise d’un traitement anticoagulant comme les anti-vitamines K avec un INR supérieur à
3 ou l’héparine. [12]

• Anémies sévères

Les anémies présentent un risque infectieux, hémorragique ainsi qu’un retard de cicatrisation.
Ces risques sont d’autant plus élevés:
-En cas d’anémie non diagnostiquée ;
-En présence d’un hématocrite inférieur à 30%.
-En cas de coagulopathie, thrombopénie ou leucopénie associée. [12]

• Leucémie

Les leucémies peuvent être aigues ou chroniques. Les risques majeurs sont liés à l’hémostase
et à la coagulation. [12]

• Les désordres leucocytaires non prolifératifs

L’importance des systèmes de défense dans l’acte chirurgical oblige à ne pas négliger ces
éléments. Tout désordre de la lignée leucocytaire interdit une intervention chirurgicale
(lymphopénie, lymphocytose, neutrophilie..). [12]

• Radiothérapie

Les patients ayant subi une radiothérapie dont le champ d’irradiation a intéressé la sphère oro-
faciale, sont susceptibles d’avoir une ostéo-radionécrose. Cela s’explique par la diminution de
la vascularisation de l’os après irradiation. [12]

13
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

• Les immunodéprimés

Les patients porteurs de VIH, et les patients atteints de diabète non équilibré, d’insuffisance
rénale, d’insuffisance hépatique, les sujets dénutris….. sont considérés comme des patients
immunodéprimés. La chirurgie endodontique n’apporte pas la garantie de l’éradication du
foyer infectieux péri-apical et il y a donc risque de complications infectieuses sévères. [20]

• Patient sous bisphosphonates

Les bisphosphonates sont couramment utilisés dans le traitement d’affections osseuses


bénignes (ostéoporose, maladie de Paget...) et d’affections ostéolytiques malignes (métastases
osseuses, myélome) ainsi que dans les hypercalcémies malignes.

Ils inhibent l’action des ostéoclastes et l’os devient hypodynamique. En cas de rupture locale
de la muqueuse de recouvrement, une ostéonécrose peut se développer facilement, de ce fait,
il faut éviter au maximum les interventions chirurgicales. [10, 17, 21]

• Les contre-indications à l’usage des vasoconstricteurs

Elles concernent les patients atteints d’un adénome surrénalien sécrétant les catécholamines et
les patients traités par antidépresseurs imipraminiques tricycliques ou par inhibiteurs de la
monoamine oxydase (IMAO) en raison du risque de vasoconstriction et/ou de poussées
hypertensives. [2]

4.1.2 Les contre-indications générales relatives

Elles concernent les patients à risque modéré.

• Patients diabétiques équilibrés

Avant d’intervenir, il faut prendre l’avis du médecin traitant, s’assurer que le diabète est bien
équilibré. Le patient doit être contrôlé au cours de l’intervention à la recherche d’éventuels
signes d’hypoglycémie, et il est préférable de commencer l’intervention tôt le matin.

La prescription d’antibiotique est de rigueur, néanmoins l’érythromycine est à éviter, elle


exacerbe l’action hypoglycémiante de la Glibenclamide. [22]

14
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

• Les maladies respiratoires

Les patients souffrant de maladies respiratoires chroniques (bronchite chronique, asthme…)


peuvent avoir des difficultés de respiration s’ils restent très longtemps allongés sur le dos.
L’inhalateur doit être à porter de main en cas de crise respiratoire. [22]

• Les patients sous antiagrégants plaquettaires et anticoagulants

Les patients sous antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique ou autre) et sous


anticoagulants (antivitamines K) ayant un INR inférieur à 3 présentent une contre-indication
relative. L’arrêt de ces médications peut exposer le patient à un accident athérothrombotique.
Le risque hémorragique existe mais peut être contrôlé par des mesures rigoureuses
d’hémostase locale. [12]

4.2 Les contre-indications locorégionales

Ce sont avant tout des difficultés opératoires, et non de réelles contre indications. Elles
peuvent gêner l’accessibilité et la visibilité de la chirurgie endodontique. [14]

• Au niveau du maxillaire

- Présence d’une faible épaisseur osseuse entre l’apex radiculaire et le plancher du sinus ou
des fosses nasales. [2]

Figure 12 : Le sinus maxillaire peut être


vu à l'arrière de la crypte osseuse (flèche
bleue) suite à une perforation. [22]

15
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Figure 13 : Les apex des incisives sont


à proximité des fosses nasales. [14]

- Le risque de section de l’artère palatine lors de l’incision de décharge. [2]

Figure 14: Le paquet vasculo-nerveux palatin (en rouge). [22]

• Au niveau de la mandibule

- La proximité du paquet vasculo-nerveux dentaire inférieur des apex radiculaires. [2]


- Une forte épaisseur des parois osseuses alvéolaires, au niveau des secteurs molaires
mandibulaires, et l’inclinaison linguale des racines.

16
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

- L’hyper-vascularisation du plancher buccal et le risque hémorragique rendant l’abord


chirurgical par voie linguale impossible. [2]

Figure 15 : Proximité étroite du Figure 16: Sortie du foramen


nerf mandibulaire et du foramen mentonnier entre les apex des
mentonnier aux apex des dents. [23] prémolaires mandibulaires. [22]

Figure 17 : Epaisseur de la corticale vestibulaire. [14]

• Au niveau cutané

Cicatrices en regard de la dent à traiter. [1]

17
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

• Au niveau Musculaire

Tonicité musculaire excessive, microstomie, attachement freinal et musculaire très proche


rendant le vestibule peu profond. [1, 24]

• Au niveau pathologique

Chéilite chronique, sclérodermie. [1]

• Au niveau buccal

La limitation de l’ouverture buccale par ankylose temporo-mandibulaire, trismus ou


microstomie. [1, 7]

4.3 Les contre-indications locales

• Dent non conservable

Toute dent avec un délabrement coronaire important, fractures ou fêlures radiculaires


verticales ou horizontales hautes, ou sans antagoniste ne pouvant servir de pilier prothétique
est considérée comme une dent sans valeur fonctionnelle. [1, 2]

Figure 18 : Cas de dents avec fractures radiculaires.


A. Cliché radiographique mettant en évidence une fracture horizontale, la dent est
nécrosée et le trait de fracture est trop cervical, le traitement est impossible.
B. Vue du lambeau récliné d’une fracture au tiers apical, récupérable après ablation
du fragment apical et mise en place d’un implant de stabilisation.
C. Fracture verticale, traitement conservateur impossible. [7]

18
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

• Conditions parodontales défavorables

Une muqueuse alvéolaire qui présentait auparavant une fistule est une muqueuse qui peut se
déchirer facilement une fois rétractée.
La qualité et la hauteur de la gencive attachée peuvent contre-indiquer la chirurgie
endodontique. En présence d’une gencive peu haute, le lambeau va empiéter sur la muqueuse
alvéolaire très vascularisée ce qui augmente le risque d’hémorragie, ainsi que l’enflure et
l’ecchymose post opératoire. [22]

Figure 19 : La hauteur de la gencive attachée est réduite,


l’incision s’étendra vers la muqueuse alvéolaire. [24]

Un biotype gingival fin rend le décollement du lambeau très difficile, surtout en présence des
exostoses, la muqueuse qui les recouvre étant très fine, peut se déchirer facilement lors de sa
préhension. [22]

A B

Figure 20 : Évaluation des biotypes gingivaux : (A) biotype parodontal


mince, (B) biotype parodontal avec une bonne épaisseur. [25]

19
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Une atteinte importante du parodonte profond indique l’extraction de la dent plutôt que la
chirurgie endodontique car après intervention, il faut un reliquat osseux péri-radiculaire
suffisant pour permettre un ancrage dentaire suffisamment solide. [14, 20]

Figure 21 : Atteinte parodontale Figure 22 : Contre indication de la chirurgie


importante et lésion endodontique ; mauvaise valeur intrinsèque,
endodontique, il ne reste pas le niveau d’os alvéolaire est insuffisant du
assez de hauteur d’os. [14] coté distal. [7]

• Rapport couronne clinique /racine défavorable

Il faut se poser la question : que restera-t-il de la dent après résection ? Il faut estimer ce
rapport notamment dans le cas de racines courtes, résorbées ou en présence d’une extension
cervicale importante de la lésion apicale. [14]

Figure 23 : Sur cette image radiographique, la prémolaire présente un


rapport couronne-racine faible, la chirurgie apicale est contre-indiquée. [23]

20
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

• Facteurs prothétiques

Il est évidemment contre indiqué d’intervenir sur des dents dont la restauration prothétique est
inadéquate (fracture de la reconstruction coronoradiculaire, scellement inadéquat…);
l’absence d’étanchéité induira, par percolation et passage bactérien, un échec à plus ou moins
long terme du traitement. [12]
Une dent support d’un appareil amovible est à éviter aussi, les surcharges supportées par cette
dent compliquent la phase de cicatrisation. [9, 26]

4.4 Les contre-indications liées au praticien

• Praticien inexpérimenté

Les compétences et l’entrainement du praticien ont un impact significatif sur la qualité du


traitement. Il faut connaitre ses limites, l’endodontie chirurgicale doit être pratiquée par un
spécialiste en endodontie ayant suffisamment d’expérience dans ce domaine. [9, 27]

• Retraitement endodontique réalisable par voie orthograde

Le type d’activité du praticien, son plateau technique, ses compétences et sa capacité peuvent
influencer sa décision d’indication de la chirurgie endodontique ; il s’orientera vers ce choix
alors que la dent pourrait être conservée en pratiquant un simple retraitement par voie
orthograde. [17]

4.5 Les contre-indications liées au patient

• Le stress et la non coopération du patient

La question de reprendre un traitement ou d’indiquer une chirurgie endodontique est un choix


très complexe, qui se fait en fonction des capacités de l’opérateur mais aussi en fonction du
degré de motivation du patient. [28]

Avant de poser l’indication d’une chirurgie endodontique, il faut vérifier l’historique dentaire
du patient et s’interroger sur les points suivants :
-Le patient souhaite-t-il vraiment garder à tout prix la dent concernée ?
-Le patient est-il disponible et prêt à supporter une longue séance de traitement ainsi que les
suites post-opératoires inconfortables?

21
Chapitre 1: Généralités sur la chirurgie endodontique

Si les réponses à ces deux questions sont négatives et le patient n’est pas motivé, il est
préférable de ne pas réaliser l’intervention. [9, 17]

• Mauvaise hygiène buccale

Il est préférable de ne pas réaliser de chirurgie apicale chez un patient ayant une hygiène
bucco-dentaire insuffisante ou chez qui de nombreux soins sont à réaliser en priorité. [9]

22
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Première partie : Partie théorique

Chapitre 2: Attitude chirurgicale

23
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

1. Les étapes pré-opératoires

1.1 L’examen clinique

Il est capital de recueillir un maximum de renseignements cliniques, radiographiques et


biologiques afin de poser la bonne indication et de prévoir les différentes étapes et les
éventuelles complications. [20]

1.1.1 L’anamnèse et l’interrogatoire

Le praticien procède à une anamnèse médicale ou à une réactualisation de ses données. Cette
étape de la consultation est primordiale car elle permet une rencontre avec le patient pour
répertorier [29]:
-Des informations générales sur le patient : Age, sexe, coordonnées, nom et adresse.
-Le motif de consultation.
-L’histoire de la maladie : Date de son apparition, son évolution, les facteurs déclenchant,
favorisant ou aggravant, signes et symptômes généraux et locaux, les traitements entrepris
préalablement pour cette affection.
-Les antécédents médicaux: Il faut noter les affections systémiques et leur traitements en
cours (nature, durée, posologie) afin de dépister les éventuelles interférences avec le
traitement chirurgical.
-Les antécédents familiaux: Ils sont importants à mentionner lors des maladies héréditaires
(hémophilie, anodontie..).
-Les antécédents chirurgicaux : Accidents lors de l’anesthésie, troubles de la coagulation.
-Les antécédents bucco-dentaires : Les causes de perte des dents.
-Le mode de vie (tabac, alcool, drogues..) et l’environnement socioprofessionnel. [29, 30]

1.1.2 L’examen exo-buccal

Il doit toujours commencer par l’inspection et être suivi par la palpation de la peau, des
muscles, des os de la face, des aires ganglionnaires et des glandes salivaires.
Au niveau de la face et du cou, il faut dépister les éventuelles déformations ou asymétries,
ainsi que le changement de couleur des téguments qui peut être localisé ou généralisé et
évoque certaines affections (pour la cyanose : une maladie circulatoire, pour la pâleur :
l’anémie).

24
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

L’ouverture buccale devrait être de 4 à 6cm.


Un examen minutieux des versants cutanés et muqueux des lèvres doit être fait, à la
recherche de chéilites angulaires, ulcérations, etc. [30]

Figure 24: Examen exobuccal : à gauche palpation bidigitale du condyle


mandibulaire, à droite palpation des aires ganglionnaires cervicales. [31]

1.1.3 L’examen endo-buccal

Un examen endo-buccal est réalisé pour apprécier l’état parodontal et dentaire. Sont
examinés :
- les tissus mous à la recherche d’une tuméfaction, d’une fistule ou d’un changement de
coloration, on commence par faire une inspection suivie d’une palpation ;
- la gencive attachée, sa hauteur et sa qualité;
- le parodonte à la recherche d’une éventuelle perte d’attache par sondage parodontal ;
- la position des insertions musculaires et des freins par rapport au tracé d’incision ;
- les dents à la recherche de malpositions, troubles de la formation et d’abrasions.
Il faut noter aussi les dents absentes, cariées et obturées, et évaluer la qualité du traitement
endodontique et des restaurations qu’elles peuvent porter ainsi que les restaurations
prothétiques éventuelles. L’occlusion est analysée pour estimer la valeur fonctionnelle de la
dent causale.

25
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 25: Palpation intrabuccale. [32]

Plusieurs tests doivent être effectués, à savoir :


-Le test de percussion axiale et transversale qui peut révéler une douleur en cas de parodontite
apicale aigue.
-Le test de sensibilité des dents adjacentes à la dent causale.
-Le test de mobilité qui peut être plus ou moins importante selon le degré de l’affection. [1, 30,

33, 34,35]

Figure 26: Test de percussion axiale Figure 27: Réalisation du test


réalisé avec le manche d’un miroir. [32] de sensibilité au froid. [32]

1.1.4 L’examen radiographique

C’est un examen indispensable qui nous permet de situer les contours de la lésion. Mais avant
tout, il va nous permettre d’éliminer des sources d’erreur. Il s’agit d’évaluer :
-La quantité de l’os.
-La forme, le nombre et la longueur des racines, la présence et le degré de courbures, les
rapports avec les structures anatomiques voisines (fosses nasales, sinus, nerf dentaire

26
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

inférieur) ainsi que la proximité des apex des racines adjacentes ;


-La présence et la localisation d’une lésion péri-apicale, de même que son étiologie.
Ces différents renseignements sont obtenus grâce à des techniques d’imagerie habituelle dont
la radiographie rétro-alvéolaire conventionnelle. La Radio-visio-graphie nous donne beaucoup
de satisfaction pour sa rapidité, mais le cliché rétro-alvéolaire conventionnel reste l’élément
indispensable à toute demande de précision notamment en présence de fistule ou de
communication avec le sinus. Dans ces cas précis, la radiographie est prise avec un cône de
gutta dans le trajet fistuleux afin de déterminer la dent causale ou le niveau de
communication.
La radiographie panoramique est demandée pour visualiser les rapports de la lésion avec les
structures anatomiques avoisinantes.
Actuellement d’autres techniques spécifiques sont utilisées surtout pour déterminer avec
précision la dimension vestibulo-palatine/linguale de la lésion, non visible sur une
radiographie rétro-alvéolaire ou panoramique:
- Le scanora permet d’obtenir des clichés panoramiques dentaires très précis ainsi que des
coupes transversales.
-Le scanner, permet une visualisation tridimensionnelle, il apporte des précisions quant à
l’extension des lésions hautes par exemple celles du sinus maxillaire.
- Le cône beam (ou CBCT pour Cone-Beam Computed Tomography) de haute résolution a
supplanté la tomodensitométrie (TDM), en affinant l’image de la lésion apicale surtout au
niveau des dents postérieures mais il est aussi considéré comme très précis dans le diagnostic
des lésions péri-apicales avant qu’elles ne soient visibles sur la radiographie conventionnelle.
[30, 33, 36, 37, 38, 39]

Figure 28: Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire complétée par un CBCT scan


qui confirme la présence d’un seul canal large et une image radio-claire haute. [40]

27
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 29: L’examen tomodensitométrique prescrit confirme


l’existence d’une pathologie sinusienne en rapport avec la molaire. [41]

1.1.5 Les examens biologiques

Ils sont orientés par l’anamnèse et l’examen clinique.


On peut demander :
-Une numération formule sanguine (NFS) et la vitesse de sédimentation (VS).
-Un bilan d’hémostase (taux de plaquettes, TP, INR, TQ, TCK…) pour évaluer le risque
hémorragique.
-Une glycémie à jeun. [20, 30]

1.2 Le consentement éclairé

L’information du patient est l’élément crucial pour l’obtention de son consentement éclairé.
Quand un diagnostic de lésion péri-apicale est posé et l’indication de la chirurgie
endodontique est établie, le plan du traitement ainsi que les autres solutions thérapeutiques,
sont fournis aux patients, mais aucune garantie du succès ne doit être avancée. Un délai de
réflexion de 15 jours est nécessaire avant la réalisation de l’acte. [4, 24, 29, 42]
Le patient est informé des risques fréquents ou graves de cette intervention, de son pronostic,
ainsi que les conséquences indésirables en post-opératoire qui peuvent en découler telles que
la douleur. [39, 43]
Une fiche d’information sur l’acte à effectuer est remise au patient en plus de l’information
orale délivrée, un consentement doit être signé dans lequel le patient reconnait avoir reçu
toutes les informations relatives à l’intervention proposée. Il est prudent de conserver dans le
dossier médical le document signé. [29]

28
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

1.3 Les recommandations pré-opératoires

Les recommandations pré-opératoires suivantes sont conseillées au patient :


-ne pas veiller tard la nuit précédant l’intervention ;
-prévoir un repas avant l’opération ;
-respecter l’ordonnance prescrite et avertir en cas d’intolérance à un des médicaments;
-réaliser un brossage soigneux des dents (il est recommandé de commencer des bains de
bouche à base de chlorexidine 24 h avant l’intervention) ;
-proscrire toute automédication et toute prise d’aspirine 8 jours avant le rendez-vous ;
-éviter toute prise d’alcool ;
-organiser le retour à domicile et prendre les dispositions nécessaires pour ne pas rester seul la
nuit suivant l’intervention. [30, 43]

1.4 La prémédication

Avant toute intervention en chirurgie buccale, pour le confort pré, per et post-opératoire du
malade, une préparation médicamenteuse peut être nécessaire. [20]

• Les anxiolytiques

L’état anxieux du patient peut être combattu par des médicaments anxiolytiques ou
tranquillisants mineurs représentés principalement par l’hydroxyzine (atarax ® 100mg, 1cp
1h avant l’intervention). En effet, l’intervention peut être longue et il est souhaitable d’avoir
un patient très calme et ne bougeant pas. [20, 42]

• L’antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie consiste en la prise d’une dose unique et importante d’antibiotique une


heure avant le geste chirurgical afin de s’assurer d’une concentration sanguine et tissulaire
suffisante avant le début de l’intervention.

Elle n’est pas recommandée avant une chirurgie apicale chez des patients sains. Il conviendra
de prescrire une dose d’antibiotique que chez des patients immunodéprimés sur lesquelles
l’intervention peut être envisagée (diabète, usage chronique de stéroïdes, anémie, maladie
auto-immune). Les médicaments anti-infectieux de première intention dans la sphère buccale
sont les amino-pénicillines, en l’occurrence l’amoxicilline associée ou non à du métronidazole
ou à l’acide clavulanique ; ou les macrolides en cas d’allergie aux pénicillines. [9, 20]

29
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

La dose prescrite d’amoxicilline est de 2g une heure avant l’acte, ou clindamycine 600 mg.
Une prémédication antibiotique de couverture peut être envisagée, la prescription est de 2g
d’amoxicilline par jour pendant 5 jours. [9, 14]

• Les antalgiques

D’après les données disponibles dans la littérature scientifique, les antalgiques pris en pré-
opératoire n’auraient pas d’effets significatifs sur la douleur post-opératoire. Les auteurs
s’accordent à dire qu’il est préférable de prendre une dose d’antalgique en post-opératoire,
avant l’apparition de la douleur. La prise en charge de la douleur est assurée par les
antalgiques de type paracétamol en association avec du dextrapropoxyphène, de la caféine ou
de la codéine. [9, 20]

• Les anti-inflammatoires

Les études ont montré que les anti-inflammatoires non stéroïdiens pris en pré-opératoire ne
réduiraient pas l’importance de la douleur et des manifestations inflammatoires par rapport à
une prise post-opératoire, contrairement aux anti-inflammatoires stéroïdiens. Une dose de 8
mg de Dexaméthasone peut être prise le jour de l’intervention suivie de 2 prises de 4mg, mais
en général le traitement anti-inflammatoire de couverture n’est pas prescrit. [9, 14]

1.5 Matériels et matériaux

1.5.1 Plateau technique

Figure 30 : Le plateau de chirurgie endodontique au service


d’odontologie conservatrice / Endodontie CHU Oran.

30
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

• Matériel de consultation

Il comprend : un miroir, une précelle, une sonde et une canule d’aspiration stérile. [20]

• Matériel d’anesthésie

Il comprend : une seringue, une aiguille, une carpule d’anesthésie. [14]

Figure 31: Aiguilles pour anesthésie


[44]
Figure 32: Plateau d’anesthésie. [44]
locorégionale (35mm) et locale (16mm).

• Matériel chirurgical

-Matériel d’incision : Manche de bistouri et lames.


-Décolleurs et écarteurs.
-Pièce à main chirurgicale ou turbine avec des fraises pour la trépanation osseuse.
-Curette ou excavateur aiguisé pour le curetage.
-Fraise Zeckrya chirurgicale montée sur turbine pour la résection apicale.
-Produit d’hémostase et compresses stériles.
-Matériau de comblement et / ou membrane de Régénération Tissulaire Guidée.
-Matériel de sutures : pince porte aiguille, ciseau, fil de suture et une pince plate. [14, 20, 45]

• Matériel de préparation et d’obturation rétrograde

-Fraise pour contre angle ou inserts à ultrasons pour la préparation rétrograde.


-Pointes en papier.
-Matériau d’obturation canalaire, une spatule à bouche, une spatule à malaxer et une plaque
de verre stérile ainsi qu’un micro porte amalgame (précelle ou seringue). [14, 20, 45]

31
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 33: Les fraises utilisées. (A) Fraise boule N°4 pour contre-angle. (B)
Fraise boule pour pièce à main. (C) Fraise Zeckrya chirurgicale. Service
d’odontologie conservatrice / Endodontie CHU Oran.

Figure 34: Le plateau chirurgical au service d’odontologie conservatrice /


Endodontie CHU Oran. (A) lame de bistouri N°11 montée sur manche N°3. (B)
Décolleur. (C) Ecarteur. (D) Pince porte lambeau. (E) Rape à os. (F) Curette. (G)
Spatule à bouche. (H) fouloir. (I) Précelle pour saisir l’aiguille. (J) Pince porte
aiguille. (K) Ciseau. (L) fil de suture.

1.5.2 Les aides optiques

1.5.2.1 Définition

Au sens littéral, les aides optiques regroupent l’ensemble des appareils et des moyens visant à
corriger une déficience visuelle, à compenser une incapacité visuelle et à prévenir ou à réduire
une situation d’handicap.

32
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

En odontologie, les aides visuelles sont les outils qui se situent dans l’interface visuelle entre
l’opérateur et le site opératoire. Certaines permettent de grossir le champ d’observation
d’autres peuvent corriger quelques défauts visuels, mais en général le but des aides visuelles
est de faciliter l’acte opératoire.
En endodontie, le travail s’effectue dans des volumes de profondeur de quelques millimètres
pour la cavité d’accès et de 10 à 20 mm pour l’espace canalaire. L’endodontie est donc bien
une spécialité de microchirurgie à part entière. [46]

Figure 35: Le travail sans aides optiques, cette posture


associe inclinaison rachidienne (dorsale et cervicale). [47]

1.5.2.2 Les loupes

• Loupes simples

Les loupes simples sont des systèmes optiques qui ne présentent qu’un seul élément
grossissant pour les deux yeux. De grossissement optique × 0,7 à × 2, ils multiplient d’autant
l’acuité visuelle. [46]

• Loupes binoculaires

La loupe binoculaire est en réalité un stéréo-microscope qui fournit une image


tridimensionnelle de faible grossissement.
Il s’agit d’une loupe combinée avec un télescope. La fonction de la loupe n’est pas de grossir
l’objet observé mais de le reproduire dans un plan éloigné qui est celui de la netteté du
télescope. C’est le télescope qui reproduit le grossissement proprement dit.
Les caractéristiques communes des loupes sont :
-Le grossissement et la distance de travail qui sont définis au départ en fonction de l’opérateur

33
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

-Les systèmes de monture, et d’inclinaison des optiques qui sont adaptés à l’opérateur. [46]

Figure 36 : Utilisation des loupes binoculaires. [47]

1.5.2.3 Le microscope opératoire

➢ Principe du microscope

Un microscope forme, dans un tube, une image agrandie de l’objet observé et éclairé par une
source lumineuse. Cette image est ensuite grossie à l’aide d’un oculaire. Les tubes
binoculaires du microscope constituent la meilleure solution pour l’observation visuelle. [46]

Figure 37: Éclaté d’un microscope (Leica® M650).


[46]
En chirurgie endodontique, le microscope opératoire est essentiel pour pouvoir utiliser
l’arsenal instrumental microchirurgical, et détecter les canaux secondaires, les fractures
radiculaires et les isthmes. En utilisant cet outil, l’opérateur pourra s’assurer de retirer
l’intégralité du tissu de granulation et l’ancienne obturation endodontique sur 3 mm de

34
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

profondeur. Les microscopes utilisés présentent généralement des niveaux de grossissement


allant de X3 à X30. Le positionnement de l’insert par rapport à la racine s’effectue à faible
grossissement (X3 - X8), la rétro préparation à moyen grossissement (X10 - X 16) et
l’inspection méticuleuse de la surface radiculaire afin de rechercher des orifices canalaires,
des isthmes, des fissures, à fort grossissement (X16 ; X30). [5, 48, 49]

Figure 38: Utilisation d’un microscope opératoire par un endodontiste. [50]

1.5.2.4 L’ endoscope en chirurgie dentaire

➢ L’orascopie

L’orascopie est une procédure qui utilise un endoscope pour explorer la cavité buccale.
Il est utilisé en liaison avec une caméra, une source de lumière et un moniteur. [46]
L’orascopie présente tous les avantages du microscope opératoire en terme de visualisation du
site chirurgical, de gain de précision et d’efficacité des thérapeutiques. Il permet aussi de
varier les angles de vue, de procurer une vision directe sans perte de la profondeur du champ
[2]
et il offre une meilleure accessibilité aux dents postérieures du fait de sa flexibilité.

Figure 39 : Le système Orascopic (Jedmed, 2001).


[46]

35
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

1.5.2.5 Les micro-miroirs

La visualisation à l’aide de micro-miroirs permet de détecter la présence des isthmes


canalaires et des canaux secondaires dans lesquelles pourraient persister des pathogènes.
Ces micro-miroirs peuvent être en acier inoxydable, en verre saphir ou en diamant. Les
micro-miroirs viennent dans différentes formes, mais deux sont particulièrement nécessaires,
une forme ronde (5 mm de diamètre) et un rectangle modifié. [22, 23]

Figure 40: Mise en évidence d’un Figure 41: Deux différents types
second canal mésio-vestibulaire et de micro-miroirs comparés à un
d’un isthme grâce au micro-miroir. [12]
miroir ordinaire. [49]

1.5.2.6 Le bleu de méthylène

Après résection apicale, de nombreux chirurgiens inspectent rigoureusement la surface


radiculaire après l’avoir enduite de bleu de méthylène. Ce dernier est appliqué sur une surface
bien asséchée ; après une attente de quelques secondes, le colorant en excès est rincé avec une
solution saline suivie d’un bon séchage. Le bleu de méthylène colore les tissus organiques
mettant ainsi en évidence le système canalaire et le desmodonte qui délimite la racine.

Sans la clarté fournie par le colorant, le grossissement seul est insuffisant pour une inspection
précise. En effet, utilisé avec le microscope, il permet aussi la mise en évidence d’éventuelles
fractures radiculaires et diminue le risque de préparation incomplète. [5, 30, 23]

36
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 42: (A) Application du bleu de méthylène à l’aide d’une tige sur la racine après
résection apicale. (B) Le colorant a mis en évidence l’existence d’une fracture
radiculaire. [51]

2. Les étapes de l’intervention

2.1 Préparation du champ opératoire

En chirurgie bucco-dentaire, le risque d’infection est augmenté à cause de la présence de


nombreux micro-organismes colonisant la cavité buccale. Pour minimiser ce risque il faut
appliquer un protocole chirurgical rigoureux. [9]

2.1.1 Hygiène bucco-dentaire

Il est fondamental que l’hygiène bucco-dentaire du patient soit irréprochable au moment de


l’intervention. Si l’hygiène est insuffisante, il conviendra de réaliser un nettoyage dentaire
professionnel comprenant un détartrage et une élimination de la plaque bactérienne. [9]

2.1.2 Antisepsie locale

Cette étape permet de réduire de manière importante la flore pathogène au voisinage du site
opératoire. Dans un premier temps, on réalise un badigeonnage soigné et répété de la zone
péri-orale incluant nez, lèvres et région sous-mentonnière, en utilisant un antiseptique. Dans
un deuxième temps, on réalisera un badigeonnage soigneux de toute la cavité buccale avec le
même produit. L’utilisation topique d’antibiotiques s’avère très efficace, mais elle est peu
utilisée dans la pratique courante, en raison du risque de réactions allergiques, de l’induction
de résistances bactériennes et du cout.

37
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

La chlorhexidine (Eludril ®) et la povidone iodée (Bétadine ®) sont souvent utilisées. En


effet, des études affirment que la chlorhexidine réduirait de 80% à 90% la quantité des
bactéries de la salive avec un retour de la normal après 48h. [9, 29, 43]

Figure 43: A gauche, antisepsie cutanée par l’application de la Bétadine autour


de la cavité buccale. A droite, les flacons de Bétadine et une brosse à dent pour
l’antisepsie intra-buccale. [52]

2.1.3 Le champage

Des champs stériles et jetables sont utilisés pour recouvrir le patient et le matériel chirurgical
et éviter tous contacts inopinés avec des zones contaminées. Le champ le plus utilisé reste
celui qui est percé et collé après séchage de la région cutanée. [14, 29]

Figure 44: Champ stérile percé au niveau de la zone d’intervention. [52]

2.1.4 D’autres mesures d’asepsie

Après lavage chirurgical des mains, le praticien revêt un sarrau stérile en non-tissé, et enfile
des masques et gants stériles. L’aspiration chirurgicale est de rigueur pour améliorer la

38
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

visibilité et empêcher la contamination par la salive. En cas d’utilisation d’un microscope, des
gaines sont placées et les poignets devront être stériles. [4]

2.2 L’anesthésie

L’anesthésie en chirurgie orale est un acte préalable à tout geste. Le choix de la technique est
orienté par la complexité du geste à réaliser, sa durée et son caractère algique. En chirurgie
endodontique, l’anesthésie doit être durable et profonde, elle est soit locale ou locorégionale.
[20, 29]

2.2.1 Les objectifs de l’anesthésie

Elle a deux objectifs principaux :


-L’abolition de la douleur et de la sensibilité per-opératoire.
-L’hémostase locale afin de faciliter la vision et la mise en place des matériaux.
-De plus, l’anesthésie permet le contrôle des douleurs post-opératoires en réalisant une
analgésie efficace pouvant perdurer quelques jours. [1, 9, 29]

2.2.2 Le produit d’anesthésie

Il est composé de : un anesthésique, un vasoconstricteur et un conservateur.

2.2.2.1 Les molécules anesthésiques

Il existe deux familles de molécules anesthésiques :


-Les anesthésiques à liaison ester métabolisés dans le plasma : procaine, tétracaine. Cependant
ces derniers sont plus allergisants.
-Les anesthésiques à liaison amide métabolisés dans le foie et dont l’usage est à
privilégier: [9]
• Lidocaine (2% 1/200 000 ou 1/ 100 000 ou 1/ 50 000)
• Mépivacaine (2% 1/20 000 ou 3% sans vasoconstricteur)
• Articaine (4% 1/100 000) : C’est la molécule anesthésique la moins toxique, et la
seule parmi les amides qui est métabolisée au niveau du foie et au niveau plasmatique
aussi. [53]

39
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.2.2.2 Les vasoconstricteurs

L’association de la molécule utilisée avec un vasoconstricteur permet de prolonger l’effet de


l’anesthésie, favorise l’hémostase indispensable pour avoir une bonne visibilité du site
opératoire et réduit le risque de toxicité systémique. [9]
L’adrénaline est l’amine adrénergique la plus favorable en chirurgie buccale, car elle procure
un minimum d’effet systémique pour un maximum d’effet hémostatique local. En effet, La
noradrénaline est quatre fois moins vasoconstrictrice que l’adrénaline, ce qui implique
l’utilisation d’une plus grande quantité de vasoconstricteur pour obtenir le même effet. [2, 9]
Dans les cas d’interventions chirurgicales, les concentrations à 1/80 000 ou 1/50 000 sont
privilégiées. La solution de choix en chirurgie apicale est la lidocaine à 2% avec 1/50 000
d’épinéphrine. La dose maximale est fixée à huit carpules pour un adulte pesant 67,5 kg. [9]

2.2.2.3 Les conservateurs

Ils sont soit des antiseptiques, soit des antioxydants. Des précautions sont à prendre lors de
l’anesthésie car le patient peut présenter une allergie aux conservateurs. [1]

2.2.3 Les techniques d’injection

La clé d’une bonne injection dépend du site et de la vitesse d’injection.

• Infiltration para-apicale

Il s’agit de la technique de choix au maxillaire. Elle est également préconisée pour


l’anesthésie du secteur mandibulaire antérieur.
En chirurgie apicale, elle ne présente qu’une seule particularité, elle est sous périostée de
façon à faciliter l’étape suivante : le décollement du lambeau de pleine épaisseur. [7, 9, 54]

Figure 45: Vue clinique de l’infiltration para-apicale. [30]

40
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

• Anesthésie locorégionale
➢ Au maxillaire

Du coté vestibulaire, on peut réaliser une anesthésie tronculaire au niveau du nerf sous
orbitaire pour le secteur antérieur, et rétro-tubérositaire pour les dents postérieures. Du coté
palatin, l’anesthésie peut se faire en deux points d’injection, en avant dans le canal palatin
antérieur d’où émerge le nerf naso-palatin, en arrière et au voisinage du foramen palatin
postérieur d’où émerge le nerf palatin antérieur. [1,20]

➢ A la mandibule, au niveau de l’épine de Spix

C’est la technique de choix pour le traitement des molaires et prémolaires mandibulaires qui
est complétée par une infiltration sous-muqueuse vestibulaire afin d’anesthésier le nerf buccal
et d’assurer une hémostase correcte sur le lieu de l’intervention. [9]

Figure 46: Vue clinique de l’infiltration à l’épine de spix. [30]

Après l’injection, il est recommandé d’attendre le blanchiment des tissus mous qui s’obtient
après 10 à 15 minutes pour commencer l’acte opératoire. [23]

[23]
Figure 47: Avant et après anesthésie, le blanchiment des tissus mous est visible.

41
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.3 Incisions et lambeaux

L’incision permet de délimiter un lambeau qui sera levé afin de procurer à l’opérateur la
meilleure visibilité possible et une mise à nu suffisante de la zone à opérer. [55]
Pour le matériel, on utilise un manche de bistouri n°3 muni de lames n°11, 12, 15 ou 15 C,
classiques ou miniaturisées.

Figure 48: Différents types de lames : (A) N°11, (B) N°12, (C) N°15, (D) N°15 C. [56]

L’incision peut également être réalisée à l’aide d’un laser comme le laser Er-YAG qui permet
une incision humide (faible saignement), et diminue le risque de nécrose tissulaire. [7, 9, 23, 45]

42
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 49: Incision réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG. [9]

2.3.1 Principaux objectifs du lambeau

Le tracé du lambeau doit permettre :


-d’avoir une bonne visibilité de la zone opérée en dégageant au maximum le champ
opératoire;
-d’optimiser le contrôle du saignement pendant le geste chirurgical ;
-de repositionner les berges par recouvrement à distance du site opéré et permettre la mise en
place d’une membrane, si elle est indiquée;
-d’effectuer des sutures simples, et favoriser une cicatrisation de première intention ;
-de prévenir tout défaut esthétique à long terme après cicatrisation dans la mesure du possible;
-d’objectiver les éléments anatomiques nobles afin de les protéger d’une éventuelle blessure
lors de l’acte chirurgical.
-de ne pas induire de préjudice esthétique au niveau de l’adaptation des éléments prothétiques,
notamment au niveau de l’adaptation marginale. [12, 20, 57]

2.3.2 Règles absolues à respecter

Les règles à respecter sont :

- Le type d’incision est choisi en fonction :


Du nombre de dents concernées, la localisation et l’étendu de la lésion apicale, l’état de la
fibro-muqueuse, la localisation des structures anatomiques voisines, les possibilités de suture,
la présence et le type de restauration marginale et l’état du parodonte.
- Conventionnellement, le lambeau doit englober la dent concernée ainsi qu’une dent de part
et d’autre. Cette précaution permet d’anticiper la « sous-évaluation » de la taille de lésion par
la radiographie.

43
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

- L’incision ne doit jamais croiser un défaut osseux sous-jacent, sinon la vascularisation du


lambeau risque d’être insuffisante conduisant à une nécrose et une invagination des berges de
la plaie. Il faut donc laisser au moins 5 mm d’os entre le rebord de la lésion et le trait
d’incision.
- Quel que soit le type de lambeau, l’incision horizontale est réalisée en premier lieu, suivie
de l’incision verticale.
- Le bistouri est orienté perpendiculairement, légèrement oblique par rapport à la table
osseuse; il garde toujours le contact osseux. L’incision est réalisée d’un trait ferme et continu.
- Il faut suivre un trajet dans une dépression (entre deux racines) et non sur une éminence
osseuse ou radiculaire. Si l'incision est faite à ce niveau, il risque d’y avoir un retard de
cicatrisation gingivale avec création d’une fenestration muqueuse.
- Eviter de réaliser les incisions au travers d’insertions musculaires importantes (le frein
inter-incisif) car cela complique le repositionnement du lambeau et donc la cicatrisation.
- Les incisions de décharge doivent être les plus verticales possibles afin d’être parallèles
aux vaisseaux supra-périostés qui vascularisent la gencive.
- Afin de faciliter la microvascularisation, on préfère toujours des lambeaux plus larges que
hauts et on évitera au maximum de sectionner la vascularisation apicale.
- L’incision de décharge sera toujours réalisée de sorte à ce que sa partie initiale soit
perpendiculaire au rebord marginal de la gencive, en direction du milieu de la papille, puis
progressivement elle est redressée parallèlement au grand axe de la dent. Ceci a pour intérêt
d’éviter une nécrose de la portion gingivale en angle aigu, non mobilisée, suite à un apport
sanguin insuffisant. Par la suite, le trait d’incision peut dépasser les limites de la gencive
attachée et se poursuit dans la muqueuse alvéolaire sur 2 à 3 mm sans atteindre le fond du
vestibule. [9, 12, 20, 22, 33, 43]

Figure 50: (A) (B) Incision de décharge verticale correcte. (C) Incision de décharge
verticale à éviter. [9]

44
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.3.3 Différents types de lambeaux

2.3.3.1 Lambeau semi-lunaire ou curviligne

Cette technique consiste en la réalisation d’une incision courbée à cheval au niveau de la


muqueuse libre, au-delà de la jonction mucco-gingivale et en regard de la zone apicale
intéressée. Il est indiqué en présence d’une petite lésion, sur des dents antérieures à racines
peu longues. Ce lambeau a été largement utilisé, probablement par facilité. D’ailleurs, il ne
nécessite pas de décharge ni d’incision périostée; il est pédiculé donc très vascularisé ; la
récession post opératoire est absente et la douleur post opératoire est modérée. En plus de
cela, une hygiène post-chirurgicale est possible.
Cependant, c’est le lambeau qui présente le plus d’inconvénients:
- outre le risque de « croiser la lésion » causant le retard de cicatrisation, il ne permet pas de
contrôler l’hémostase, ni d’avoir une bonne visibilité ou un bon accès chirurgical, et il est
quasi impossible de repérer un éventuel trajet fistuleux.
- Il endommage aussi un grand nombre de vaisseaux sanguins à cause de l’incision
horizontale.
-La traction est très importante sur le lambeau due à la présence de fibres élastiques et
musculaires dans le tissu gingival apical, ce qui rend la réalisation des sutures difficile.
-Les cicatrices sont souvent disgracieuses et les brides cicatricielles quasiment systématiques.
Ce type de lambeau est actuellement complètement abandonné. [9, 12, 22, 30, 57, 58]

Figure 51: Incision semi-lunaire au niveau de la muqueuse libre. [30]

45
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.3.3.2 Lambeau à incision sulculaire

L’incision horizontale est réalisée dans le sulcus, vers l’apex et parallèlement au grand axe de
la dent suivant le feston gingival. La lame doit passer dans l’espace inter dentaire et décoller
les papilles en totalité. [2, 22]

Figure 52: Incision intra-sulculaire. [59]

Le lambeau intra-sulculaire présente plusieurs avantages :


- Il prévient les risques de déhiscence liés aux erreurs de diagnostic ,à la présence de fracture
non détectée avant l’intervention, et ceux directement liés à une sous-estimation de l’étendue
de la lésion.
- Il permet de corriger une légère récession gingivale en le repositionnant coronairement.
- Il permet une meilleure vascularisation de la muqueuse.
-Il est relativement facile à réaliser puis à repositionner en fin d’intervention, grâce aux
repères offerts par les papilles qui viennent se réadapter facilement dans les espaces
interdentaires.
-Il offre l’avantage de permettre la réalisation d’un curetage parodontal, d’un remodelage
osseux et l’initiation d’une régénération tissulaire guidée (RTG) dans le cas de pathologies
parodontales associées. [7, 12, 20, 33]
Cependant, une rétraction gingivale accompagnée d’une perte de hauteur de la crête osseuse
survient après cicatrisation. L’incision intra-sulculaire est par conséquent déconseillée en
présence de restaurations prothétiques sur les dents concernées. [20, 33]
Si l’incision horizontale est reliée à une incision de décharge, le lambeau est dit triangulaire,
angulaire ou en L ; si elle est reliée à 2 incisions de décharge, le lambeau est dit trapézoïdal ou
rectangulaire, en fonction de l’orientation des incisions de décharge. [20]

46
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

• Le lambeau triangulaire ou en L

L’incision de décharge est réalisée en mésial ou en distal de la lésion.


Même si l’incision distale est moins visible, moins mobilisée dans la dynamique
mandibulaire, l’incision de décharge mésiale est à privilégier car elle facilite les sutures en fin
d’intervention, et permet de préserver l’apport sanguin venant du coté distal.

Figure 53: (A) Tracé d’incision du lambeau triangulaire intra-sulculaire. (B)


Rétraction du lambeau triangulaire instrasulculaire. [27]

Le lambeau triangulaire est privilégié dans les situations suivantes :


-Le traitement des prémolaires et molaires. L’incision de décharge sera toujours faite en
mésial afin de permettre un bon accès visuel. Si l’intervention s’effectue à proximité du trou
mentonnier, l’incision verticale sera réalisée en avant de l’émergence du nerf dentaire
inférieur pour le mettre en évidence et éviter d’endommager le paquet vasculo-nerveux.

Figure 54: L’incision de décharge réalisée en mésial met en évidence le


trou mentonnier. [7]

47
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

-Le traitement des racines palatines. L’incision de décharge est réalisée au niveau du palais
entre la canine et la première prémolaire pour ne pas endommager l’artère palatine et
s’arrêtera à 2 ou 3 mm de la ligne médiane

- En vu de la mise en place d’un matériau de comblement.

Figure 55: Incision triangulaire palatine. Le lambeau est rétracté par un fil
[7]
de suture enroulé autour des prémolaires controlatérales.

Cependant, il est évité au niveau des dents mandibulaires antérieures à cause de leur
inclinaison linguale, en cas de dents multiples et au niveau des dents avec de longues racines ;
la deuxième incision de décharge doit être faite dans ces cas pour augmenter la visibilité. [2, 9,
12, 20, 45]

• Lambeau rectangulaire et trapézoïdal

La réalisation de deux incisions de décharge peut donner un lambeau rectangulaire ou


trapézoïdal. Ces deux types de lambeaux permettent un bon accès au site opératoire et un bon
repositionnement sans tension. Ils permettent aussi de visualiser tout passage dans le sinus.
Le lambeau rectangulaire présente des incisions de décharge bien verticales, qui suivent les
vaisseaux sanguins et empêchent ainsi une perte trop importante de la vascularisation,
contrairement aux incisions obliques réalisées dans le lambeau trapézoïdal.
Une perte de hauteur papillaire est souvent observée après cicatrisation des deux types de
lambeaux, causant bourrages alimentaires et troubles phonétiques, sans parler du défaut
esthétique. [2, 9, 22, 45, 57]

48
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 56: Lambeau rectangulaire avec incision intrasulculaire. [30]

2.3.3.3 Lambeau de Luebke-Ochsenbein ou lambeau submarginal

L’incision horizontale se fait dans l’épaisseur de la gencive attachée, en suivant le contour


gingival. Elle doit se trouver à une distance supérieure ou égale à 3 mm du fond du sulcus
pour permettre une suture hermétique sans excès de tension, et pour éviter une nécrose du
tissu non récliné peu épais. De plus, l’incision devra également se trouver à distance de la
ligne muco-gingivale, pour éviter toute cicatrisation disgracieuse, donc une hauteur de
gencive attachée d’au moins 6 ou 7 mm est indispensable.
Le lambeau de Luebke-Ochsenbein n’est indiqué qu’au niveau des dents supérieures
notamment en présence d’éléments prothétiques. Il est rarement utilisé dans la région
mandibulaire, le tissu gingival étant mince et friable rend la fermeture de la plaie difficile à
obtenir.
L’incision sub-marginale est contre-indiquée en cas d’existence d’une fenestration ou
déhiscence osseuse, en présence de racines courtes, en cas de lésion très étendue, en présence
de perforation du tiers coronaire ou du tiers moyen radiculaire et en cas de maladie
parodontale ; en effet la gencive marginale non réclinée doit être toujours supportée par de
l’os pour éviter la nécrose.
Ce lambeau a comme avantage la diminution du risque de récession gingivale en maintenant
l’attache épithélio-conjonctive.
Il présente quelques inconvénients :
-L’incision horizontale sectionne les vaisseaux sanguins verticaux provoquant un saignement
qui peut gêner le déroulement de l’intervention.
-Le décollement et la cicatrisation sont plus difficiles à cause du sectionnement des fibres
collagéniques et le rétrécissement du lambeau, les sutures sont aussi délicates à réaliser.

49
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

-De plus, il faut s’assurer que la lésion soit suffisamment à distance de l’incision horizontale.
A défaut, il y aurait un risque accru d’infection post-opératoire et un retard de cicatrisation.
L’incision extra-sulculaire est reliée à une ou deux incisions de décharge, en évitant de former
des angles aigus, mais en général, sa forme est rectangulaire ou trapézoïdale avec deux
incisions inclinées de 5 à 10° par rapport à la perpendiculaire au plan d’occlusion. [7, 9, 12, 33, 45,
58]

Figure 57: Représentation schématique Figure 58 : Rétraction d’un lambeau


du lambeau triangulaire avec incision rectangulaire à incision sub-
[9]
submarginale. marginale. [59]

Figure 59: Tracé de l’incision du lambeau trapézoïdal à incision sub-marginale. [60]

2.3.3.4 Lambeau à la base de la papille ( papilla based flap)

Ce lambeau est réalisé par deux incisions verticales de décharge reliées par une incision intra-
sulculaire (en regard de la dent) et une incision à la base de la papille qui est composée de
deux parties :
-Une incision courbe perpendiculaire à la surface gingivale sur une épaisseur de 1.5mm, elle
traverse la papille de part en part au niveau de son 1/3 apical. Le biseautage est à éviter car la

50
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

berge du lambeau constituée d’épithélium non soutenu et de tissu conjonctif insuffisamment


perfusé risque de se nécroser.
-Une incision oblique en direction de la crête qui réalise un lambeau d’épaisseur partielle de
1.5 à 2 mm d’épaisseur. A partir de cet endroit, un lambeau d’épaisseur totale est décollé.
Il y a néanmoins un risque de récession gingivale au niveau de l’incision intra-sulculaire.
Le lambeau à la base de la papille prévient les risques de récession papillaire et de nécrose
tissulaire responsable de l’apparition de « trous noirs inter-dentaires » inesthétiques. [2, 9]

Figure 60: A gauche, incision intra-


sulculaire. A droite, double incision Figure 61: Tracé du lambeau à la base
[9]
en regard de la papille. de la papille. [2]

2.4 Le décollement du lambeau

Afin d’accéder à l’os, le tissu mucco-périosté doit être décollé d’une façon très délicate. Le
décollement doit être suffisant pour faciliter ensuite le rapprochement des berges à la fin
d’intervention. Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés. On peut utiliser le
décolleur de Prichard, de Molt ainsi que le décolleur tranchant. [7, 9]

• Méthode

Afin d’accéder au tissu osseux, il va falloir décoller le lambeau en effectuant des petits
mouvements de reptation. Le décollement sera de pleine épaisseur, la persistance du périoste
va empêcher le contact direct entre la cavité osseuse et le tissu muqueux, ce qui engendrerait
une cicatrisation fibreuse et non pas osseuse. De plus, la conservation du périoste minimise le
saignement durant l’intervention, facilite les sutures et diminue l’inflammation post-
opératoire.

51
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Il est conseillé de commencer le décollement au niveau de l’incision verticale mésiale. Ceci


permet de décoller la gencive attachée et inter-dentaire sans léser la gencive marginale qui est
très fragile. Une difficulté technique peut résider dans le décollement du lambeau en regard
de la lésion kystique qui est le plus souvent très adhérente à la fibro-muqueuse. Au niveau
palatin, le tissu muco-périosté, très ferme, adhère fortement à l’os sous-jacent. Il sera réalisé
avec un décolleur de Molt aiguisé.

Figure 62: Décollement d’un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur. [61]

Une fois le lambeau récliné, il arrive que des petits saignements apparaissent à la surface
corticale, surtout en inter-radiculaire. Ces saignements cessent au bout de quelques minutes. Il
est conseillé de ne pas les interrompre, issus des restes de périoste, ils joueraient un rôle dans
la cicatrisation gingivale ultérieure. [2, 7, 9, 20, 61]

Figure 63: Le décollement commence au centre de l’incision de décharge. [23]

52
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.5 La rétraction du lambeau

Après avoir décollé le lambeau, il sera chargé sur un écarteur qui doit reposer sur la corticale
osseuse de manière ferme sans exercer de pression. Il existe de nombreux écarteurs avec des
dimensions variables, qui dérivent tous de l’écarteur de Farabeuf. Le choix dépend de
l’importance du lambeau à maintenir.
La technique de la rainure (ou groove technique) permet de renforcer la stabilisation de
l’écarteur, donc du lambeau, lors des interventions dans le secteur prémolo-molaire
mandibulaire. En effet, tout dérapage est lourd de conséquences, compte tenu de la proximité
du foramen mentonnier. Sa réalisation est simple : après avoir récliné le lambeau et localisé le
foramen, l’écarteur est mis en place pour le protéger. Puis, une gouttière horizontale, située
au-delà de la localisation apicale, est réalisée à l’aide d’une fraise boule numéro 4 montée sur
turbine et sous spray réfrigérant, elle est d’environ 1 mm de profondeur et 3 à 4mm de
largeur.

Figure 64: La technique de la rainure : l’écarteur prend appui sur la


gouttière réalisée au dessus du foramen mentonnier. [62]

Le lambeau doit être recouvert d’une compresse imbibée de sérum physiologique pendant
l’intervention afin d’éviter son dessèchement. Il faut éviter de le rétracter durant une longue
[7, 9, 27]
durée, ceci peut provoquer hypoxie et acidose.

53
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 65: Prise en charge du lambeau avec un écarteur. [1]

2.6 La trépanation osseuse

Il s’agit de retirer la quantité d’os nécessaire pour accéder au tiers apical et à la lésion péri-
radiculaire. L’ostéotomie doit être suffisamment étendue pour permettre l’élimination totale
des tissus mous de la lésion, la visualisation du tiers apical et sa résection ainsi que l’accès des
instruments de préparation et d’obturation à rétro. C’est l’étape la plus délicate sur le plan de
l’économie de tissus et des risques d’erreur de cible. [2, 7, 12, 59]

2.6.1 Matériels

La trépanation peut se faire à la fraise ronde perforante montée sur pièce à main chirurgicale,
sa taille est en fonction de l’importance de la lésion (n°4,6 ou 8). Les fraises diamantées sont
moins utilisées car elles sont plus susceptibles de générer de la chaleur. Une fraise Zeckrya
chirurgicale, à extrémité active, montée sur turbine peut aussi être utilisée. Ces deux méthodes
ont la même efficacité, mais pour plus de sécurité, la fraise chirurgicale ronde maniée à faible
vitesse est préférable. [14, 20, 22, 51]
L’ostéotomie se fait sous irrigation de sérum physiologique et aspiration simultanée afin
d’éviter un échauffement et une nécrose osseuse. [7, 33]
L’utilisation du Piézotome (Satelec ®) qui est un appareil de piézochirurgie, permet la
réalisation de la cavité osseuse avec beaucoup de sécurité. En effet, cette technique diminue la
température d’échauffement de l’os qui ne doit pas dépasser 47°C. De plus, elle n’a aucun
[12]
effet sur les tissus mous, ce qui indique son utilisation dans les zones à risque.

54
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 66: Pièce à main chirurgicale et des Figure 67: Piezotome®


fraises boules en carbure de tungestène. [2] (Satelec). [12]

2.6.2 Précautions à prendre

• Au maxillaire

Dans le secteur antérieur, les apex peuvent être en rapport avec les fosses nasales. Il convient
donc de ne pas étendre exagérément la cavité dans le sens vertical en direction apicale. Dans
le secteur prémolaire, la racine palatine peut diverger vers le palais et contraindre la
réalisation d’un abord palatin, moins destructeur.
Dans le secteur molaire, l’accès aux racines vestibulaires est assez aisé en raison de
l’épaisseur relativement faible de la corticale, mais elles peuvent plonger dans le sinus.
Pour les racines palatines, il est préférable d’y accéder par voie vestibulaire en présence d’une
configuration convergente des racines, mais en règle générale elles sont divergentes et il sera
dès lors plus facile de créer un abord par voie palatine. [12, 20]

• À la mandibule

Dans le secteur antérieur, les corticales osseuses peuvent être épaisses, surtout en présence
de proéminence mentonnière.
Dans le secteur prémolaire, en cas de proximité du nerf dentaire inférieur, l’emploi d’un
système ultrasonore pour réaliser l’ostéotomie peut s’avérer très utile, l’effet de coupe sélectif

55
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

de ces inserts de chirurgie osseuse préserve les tissus mous et prévient tout risque de lésion de
ce nerf.
Dans le secteur molaire, les corticales épaisses et la position du nerf dentaire inférieur
compliquent considérablement l’acte chirurgical. [12]

2.6.3 La technique d’ostéotomie

2.6.3.1 Ou trépaner ?

Trois éventualités cliniques sont possibles :


- Une fenestration osseuse laisse apparaître la racine.
- La lésion a détruit la corticale. La fraise ne fait qu’élargir la cavité préexistante. Dans
certains cas, l’importance de la destruction osseuse est telle qu’aucune trépanation n’est
nécessaire.
- La corticale osseuse est intacte, l’abord est donc plus difficile. Ils existent des repères qu’on
peut utiliser pour déterminer la région apicale :
➢ Les repères pathologiques

-L’apex de la dent peut être localisé à l’aide d’une sonde si la corticale est soufflée par le
kyste ou le granulome.
-Souvent, la lésion amincit la corticale qui prend une coloration sombre, la pression de la
sonde suffit à fracturer cette coquille.

➢ Les repères anatomiques

- La corticale peut révéler le relief de la racine, mais on peut aussi mesurer sur la radio la
distance lésion-collet, à l’aide d’une sonde graduée, qu’on va reporter sur l’os.
- Le test de la paillette de métal :
Un élément radio-opaque est placé sur la corticale, à l’endroit présumé de la lésion sous-
jacente. On peut utiliser des petits morceaux de gutta-percha ou une paillette de métal comme
des feuilles d’étain stériles.
Une radiographie en incidence ortho-centrée permet de situer l’image de la paillette par
rapport à l’image de l’apex ou de l’endroit que l’on souhaite trépaner. [7, 12, 27, 30, 55]

56
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 68: Localisation de l’apex, méthode de la paillette de métal.


A. Carré de 1-2 mm de métal placé sur la corticale au niveau supposé de la lésion.
B. Une radiographie avec la paillette de métal de déterminer le point de trépanation. [7]

2.6.3.2 Comment faire la trépanation ?

Le fraisage de l'os doit s’effectuer en faisant travailler la fraise boule par le côté, en un
mouvement de pinceau, en « pelant » l'os, plan par plan. Pour éviter l’échauffement de l’os, le
praticien ne doit pas exercer une pression excessive. Les fraises utilisées ne doivent pas être
usées, une fraise neuve augmente la température de 7.5°C alors qu’une fraise usagée
l’augmente avec 25°C.
Le fraisage se fait progressivement jusqu’à l’apparition de la couleur plus jaune des racines,
mais pour différencier entre l’os et la dent, d’autres paramètres existent: la racine est plus dure
et lisse, ne saignant pas contrairement à l’os. Si on ne trouve pas rapidement la racine, il faut
prendre un cliché avec un instrument situant la position de trépanation, afin de corriger le
défaut d’orientation. [12, 14, 20, 45]

Figure 69: La corticale vestibulaire est perforée à l’aide d’une fraise boule
montée sur pièce à main. [1]

57
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

L’orifice de trépanation doit être le plus réduit possible ; plus cette cavité sera petite,
meilleure seront la régénération et les suites post-opératoires. Néanmoins, le diamètre doit
être au minimum de 3mm pour assurer l’accessibilité et la visibilité nécessaire pour réaliser
l’obturation, et la trépanation doit dégager les 3 derniers millimètres apicaux de la dent.
La cavité devra être élargie si les apex sont éloignés des corticales, mais si la cavité est
profonde, dans le cas d’apex en position linguale à la mandibule par exemple, il est nécessaire
d’éviter la« tunnélisation » (cavité traversant de part en part la mandibule) qui rendra
l’intervention difficile par manque de visibilité. [7, 12, 20]
Un volet osseux découpé par piézo-chirurgie peut être réalisé pour accéder à la lésion, il doit
être conservé dans une solution physiologique (solution de Ringer) et il sera repositionné en
fin d’intervention, ce qui permet de restituer in situ un capital osseux optimisant de manière
inégalée la régénération tissulaire. [12, 63]

Figure 70: (A) Retrait du bloc osseux. (B) Le bloc osseux est conservé dans la
solution de Ringer. (C) Le bloc osseux est repositionné et fixé au moyen d’un ciment
pour os (Vitalos). [63]

2.7 Le curetage apical

C’est l’élimination complète du tissu de granulation ainsi que des matériaux exogènes
siégeant dans le péri-apex, suivi d’un curetage soigneux de la crypte osseuse. Il est réalisé à
l’aide de curettes parodontales, d’excavateurs et de cuillères chirurgicales, Une pince
hémostatique peut également être nécessaire pour saisir la lésion. Lors de l’exérèse de la
lésion, il est important de ne pas léser les structures avoisinantes. [1, 2, 12, 43]
Avant de commencer le curetage, il est recommandé d’injecter une solution anesthésique
locale contenant un vasoconstricteur dans la masse du tissu mou. Ceci réduira la possibilité

58
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

d’inconfort du patient et servira aussi de contrôle de l’hémorragie du site opératoire. [43]


Le retrait des tissus enflammés est une étape importante pour l’hémostase per-opératoire du
site chirurgical. [1, 2, 12]

Figure 71: Curetage d’une lésion péri-apicale. [23]

• La technique

La curette aiguisée est placée au contact de l’os, la face convexe orientée vers la lésion, puis
la lésion est progressivement décollée de la paroi osseuse.
Idéalement, il est conseillé de décoller et d’éliminer la lésion sans la perforer et sans la
fragmenter ; la technique en sera alors facilité, cependant lorsque cette dernière ne peut être
enlevée en masse totale le curetage est rendu beaucoup plus difficile et consommateur de
temps. [9, 43]
Toutefois, le décollement de la lésion de la surface radiculaire s’avère souvent plus difficile,
car l’adhérence y est plus importante. [9]
Le tissu pathologique est théoriquement conservé dans une solution de formol à 10% et
envoyé au laboratoire pour une analyse anatomo-pathologique, afin d’écarter tout risque de
lésion cancéreuse maligne. [2]
L’élimination de la lésion doit permettre une vue directe sur les 3 à 4 derniers millimètres de
la racine, afin de réaliser la résection.
Certains auteurs conseillent de réaliser d’abord la résection apicale afin de faciliter
l’élimination de la lésion. [9]

59
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 72 : A gauche, curetage apical au moyen d’un excavateur. A droite,


lésion enlevée en une seule pièce. [23]

Lorsque la lésion envahit des zones anatomiques critiques comme le sinus maxillaire, la
cavité nasale, le canal mandibulaire, le curetage devra être évité. [43]

2.8 La résection apicale

La prudence impose la résection du quart apical plus riche en foramina, car l’obturation de
chacun d’entre eux paraissant illusoire. La résection serait nécessaire aussi pour corriger une
résorption apicale provoquée par une lésion granulomateuse. [7, 14]
On utilise comme matériel :
• Des fraises rondes ou cylindriques montées sur contre-angle, bague verte ;
• Des fraises Zeckrya chirurgicales ou mieux endodontique (à extrémité mousse afin d’éviter
de léser une autre structure anatomique) montée sur turbine. Celle-ci doit présenter une
angulation de 45° pour conserver un contrôle visuel permanent sur l’apex de la dent. [1, 12]
Les turbines disposant d’un spray à air et à eau utilisées en dentisterie conventionnelle ne
conviennent pas pour la chirurgie endodontique. Une turbine sans aucune sortie d’air est
préférée afin d’éviter tout risque d’emphysème. [12]

2.8.1 La technique de la résection apicale

L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, soit réduit jusqu’au niveau prévu dans
le but d’éviter son refoulement dans le sinus par exemple. La résection s’effectue toujours
sous irrigation et aspiration simultanée. [1]

60
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 73: Turbine à tête angulée à


Figure 74: Résection apicale à
45° permettant un meilleur accès à
l’aide d’une fraise fissure. [1]
l’extrémité apicale. [12]

2.8.2 L’angulation du biseau

Le plan de section doit être le plus perpendiculaire possible à l’axe de la racine pour des
raisons d’accès et de visualisation du champ opératoire ainsi que pour des raisons
biomécaniques.
Les protocoles de la technique conventionnelle exigeaient autrefois un angle de résection de
30 à 45 °. Depuis, des études expérimentales ont pu démontrer que des angles de résection
importants entraînaient un risque élevé de réinfection à partir des tubulis dentinaires mis à nu.
Aujourd’hui, avec un angle de résection perpendiculaire à l’axe de la racine, le taux de succès
est estimé à 90%. [23, 43]
Actuellement, la micro-instrumentation dont nous disposons nous permet de réaliser
l’obturation rétrograde ultérieure même sur un « néo-apex » dont la surface est
perpendiculaire par rapport à l’axe de la racine. Parfois, un petit biseau est nécessaire pour
établir une vision directe de l’apex, mais ce biseau ne doit pas dépasser 10°. [1, 12, 23, 64, 65]

La section perpendiculaire présente de nombreux avantages

• Elle permet de diminuer la surface tubulaire exposée atténuant ainsi le risque


d’infiltration bactérienne depuis le système canalaire vers le péri apex. [5]

61
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 75: Effet de l’inclinaison du biseau sur l’exposition pulpaire. [23]

• De plus ce type de résection améliore la préparation radiculaire terminale. L’entrée


canalaire est mieux confinée au centre du plan de coupe et permet de réaliser une
rétro-préparation respectant mieux l’axe canalaire avec moins de risque de
perforation. [5, 12]

• La surface exposée du matériau d’obturation est inférieure à celle qu’implique un


biseau. l’interface dent /matériau est donc réduite au maximum. [5]
• L’absence d’inclinaison permet d’obtenir des murs réciproques qui assurent une
préparation plus profonde, homogène et facilitant l’obturation, elle permet aussi
une économie tissulaire et une conservation d’un rapport couronne / racine
suffisant. [5, 12]

2.8.3 La longueur de résection

Des études ont montré que 98% des anomalies apicales et 93% des canaux latéraux se situent
dans les 3 derniers millimètres apicaux. Ainsi, il est conseillé de réséquer 3 à 4 mm de l’apex
afin d’éliminer un maximum de ramifications. Une fois la résection apicale réalisée, il faut
s’assurer que la visibilité de la surface radiculaire soit suffisante pour réaliser la cavité à rétro.
[9, 14, 23]

62
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 76: Réduction (en%) de la Figure 77: Dessins anatomiques


fréquence des ramifications apicales et mettant en évidence les canaux
des canaux latéraux en fonction de la principaux, accessoires, secondaires et
portion apicale réséquée. [9] les deltas apicaux. [5]

2.9 Inspection de la cavité osseuse et mise en évidence du système


canalaire

Après avoir réséqué la portion apicale de la dent, le système canalaire est mis en évidence.

La surface de la résection est examinée sous microscope opératoire à l’aide d’une sonde 17 et
d’un micro miroir, ces derniers sont 10 fois plus petits qu’un miroir de bouche traditionnel. [12,
66]

Des colorants tels que le bleu de méthylène à 1% peuvent être appliqués pour s’assurer de la
résection complète de l’apex et pour bien visualiser l’entrée canalaire. [9]

Figure 78: Vue à faible grossissement de la cavité osseuse après résection apicale. [66]

63
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.10 L’Hémostase

L’objectif d’une hémostase correcte est de créer un champ opératoire sec, améliorant ainsi la
vue d’ensemble de la région apicale. [1]
De plus le contrôle de l’hémostase chirurgicale est un facteur-clé de réussite de la chirurgie
endodontique, son but est de faciliter la préparation à rétro ainsi que la mise en place du
matériau d’obturation. [2]
L’agent hémostatique idéal doit présenter les caractéristiques suivantes :
• arrêter rapidement le saignement
• être biocompatible
• être facile à utiliser
• avoir un coût modéré
• être sûr
• ne doit pas entraver ou retarder la cicatrisation. [9]
Les différentes études expérimentales réalisées ont montré que les matériaux non résorbables
étaient difficiles à éliminer complètement en fin d'intervention et que leurs débris induisaient
une réaction inflammatoire à corps étranger. Quant aux matériaux résorbables laissés in situ,
ils induisent pour la plupart une réaction inflammatoire plus ou moins marquée qui retarde la
cicatrisation.
En plus de l’effet hémostatique de l’anesthésie locale, il existe plusieurs agents hémostatiques
topiques qui vont permettre de parfaire l’hémostase. [9, 20]

2.10.1 Les agents d’action mécanique

2.10.1.1 La cire à os (Bone Wax®)

La crypte osseuse est remplie de cette cire, par pression modérée. Elle est ensuite retirée
partiellement afin de dégager l’apex et elle est entièrement retirée après l’obturation.
C’est un agent hémostatique non résorbable. De plus, son utilisation n’est indiquée que si la
zone péri-apicale est entièrement circonscrite par des parois osseuses. L’effet est purement
mécanique, lorsque la cire est placée elle va obturer toutes les ouvertures vasculaires.
Cet agent hémostatique peut induire une réaction inflammatoire post opératoire si laissé dans
la cavité osseuse. [1, 2, 43]

64
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.10.1.2 Le sulfate calcique (Surgiplaster©)

Généralement appelé « plâtre de Paris », il est mis en place grâce à une boulette de coton
humide avec application d’une pression. Il agit de manière mécanique en oblitérant les
vaisseaux sanguins, et il peut être laissé en place après la chirurgie car sa biocompatibilité
autorise son maintien définitif dans la cavité osseuse (résorption complète en 02 à 04
semaines). [2, 9]

2.10.1.3 Le Surgicel® (cellulose oxydée)

Il est inséré dans la crypte osseuse. C’est un élément résorbable mais il peut tout de même
altérer la cicatrisation et entrainer des douleurs post-opératoires; ainsi, il est éliminé après
obturation. Il bloque la lumière des vaisseaux, en formant un gel qui sert de coagulum
artificiel obturant les issus vasculaires. [1, 2, 9, 43]

Figure 79 : Le SURGICEL. [43]

2.10.2 Les agents d’action biochimique

2.10.2.1 L’adrénaline

Un coton est imbibé d’adrénaline à des concentrations de 1/1000, il est positionné dans le
fond de la cavité puis recouvert de boulettes de coton stériles. L’ensemble est maintenu en
place en exerçant une légère pression durant 2 à 4 minutes puis il est enlevé en laissant le
coton adrénaliné en place, celui ci sera retiré en fin d’intervention. L’application de
l’adrénaline provoque une vasoconstriction immédiate, cette dernière préviendra la diffusion
du produit donc il n’y aura pas de risque d’effet systémique. [1, 2]

65
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 80: Boulettes Racellet. [43]

2.10.2.2 L’eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène)

Elle est supportée par des compresses de gazes stériles qui sont insérées et maintenues en
place 2 à 3 minutes dans la région péri-apicale. L’opération sera renouvelée si nécessaire. [1]

2.10.2.3 Le sulfate ferrique (Stasis©, Vicostat©, Astringedent©)

Il permet l’agglutination des protéines sanguines, qui vont former des bouchons et obstruer les
capillaires. Il est facile à appliquer et ne nécessite aucune application de pression. De plus,
l’hémostase est quasi immédiate. L’Astringedent existe en deux concentrations, et c’est la
plus élevée qui est préférée en endodontie chirurgicale.

Toutefois, étant cytotoxique, il faut limiter son usage à la cavité osseuse et il est important de
l’éliminer complètement du site opératoire pour éviter une nécrose ou une dyschromie
gingivale. [9, 43, 67]

Figure 81: Le sulfate ferrique. [43]

66
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.10.2.4 L’acide tranéxamique (Exacyl©)

L’acide tranexamique bloque la liaison entre la fibrine et la plasminogène, empêchant ainsi sa


transformation en plasmine et donc la fibrinolyse. Ceci empêche donc la destruction du
caillot. [9]

2.10.2.5 L’éponge de collagène (Collacote©, Collatape©, Actifoam©)

Le collagène stimule les plaquettes et permet ainsi leur adhésion, leur agrégation et leur
dégranulation, ce qui va aboutir à la libération de facteurs de coagulation.
L’hémostase est obtenue dans un délai de 2 à 5 minutes. Ces éponges de collagène peuvent
également être imprégnées d’épinéphrine pour augmenter l’efficacité de l’hémostase. [9]

2.11 Préparation rétrograde

Cette étape est nécessaire même en présence d’une obturation canalaire orthograde.
La mise en forme respecte le profil anatomique canalaire et aboutit à la formation d’une cavité
autorisant une obturation intégrale, tridimensionnelle et étanche du système canalaire apical.
Pendant de nombreuses années, la préparation apicale se limitait à une cavité apicale rétentive
effectuée à la fraise boule. Cette technique délabrait l’extrémité radiculaire sans nettoyage
canalaire satisfaisant.
Les micro-inserts à ultrasons permettent aujourd’hui de préparer le système canalaire à rétro
sur une longueur d’au moins 3 mm. [20, 66]

2.12 La préparation à l’obturation

2.12.1 Elimination de la smear layer

Le débridement et le nettoyage mécanique de l’apex entraînent la formation d’une couche de


boue dentinaire qui, outre les débris de dentine et de cément, peut renfermer des vestiges
tissulaires et des bactéries, ainsi que des toxines.
L’adhésion future entre le matériau d’obturation et la paroi dentinaire ne dépend pas
uniquement du matériau d’obturation, mais également de l’état des surfaces de la cavité et de
la présence ou non de smear layer.
L’élimination de cette couche de boue dentinaire doit donc être effectuée pour éviter
l’altération de l’étanchéité de l’obturation rétrograde et la réinfection de la région péri-apicale,

67
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

elle a également pour but de créer un environnement optimal pour permettre une régénération
du desmodonte sur la surface dentinaire réséquée.
Plusieurs produits existent pour éliminer cette boue dentinaire: gel d’acide citrique, gel
d’acide phosphorique. Les recommandations actuelles favorisent l’utilisation d’EDTA (acide
éthylène-diamine-tétra-acétique) en raison de son ph neutre. [1]

• Mordançage des parois de la cavité à l’EDTA

L’EDTA permet non seulement une dissolution de la partie inorganique de la smear layer par
chélation mais également les reliquats de ciment persistants. Toutefois, il ne possède aucun
pouvoir antibactérien.
La cavité à rétro est d’abord rincée puis séchée à l’aide de pointes de papier et/ou d’un spray
d’air. Puis le gel est mis en place pendant 2 minutes. Il est ensuite abondamment rincé au
sérum physiologique. [68]

2.12.2 Désinfection des parois à la chlorhexidine

La persistance de la bactérie E. faecalis dans le système canalaire est une cause fréquente
d’échec endodontique.
Pour éviter cela, il est possible d’utiliser une solution liquide ou en gel de gluconate de
chlorhexidine à 2%, un antimicrobien efficace sur ce type de bactéries.
Ainsi, après élimination de la smear layer et séchage soigneux, la cavité à rétro est irriguée
pendant 15 secondes à l’aide de la solution liquide ou pendant 1 minute avec la solution en
gel. Finalement, la cavité préparée est rincée et séchée. Elle est prête à recevoir le matériau
d’obturation.
La chlorhexidine a pour avantages d’être peu toxique et d’avoir un large spectre antibactérien
et antifongique. [9]

2.13 Obturation rétrograde

L’objectif principal est d’effectuer un scellement étanche de la section apicale préalablement


aménagée, le but étant de prévenir le risque de réinfection du péri-apex. [1,2]
02 critères sont fondamentaux pour l’obturation à rétro :
• l’étanchéité apicale
• La bio intégration du matériau d’obturation dans la région apicale.

68
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

La qualité de la préparation à rétro, la qualité du matériau d’obturation ainsi que la rigueur de


sa mise en place sont déterminant pour le succès. [2]
-Le matériau d’obturation doit obéir aux critères suivants :
• être biocompatible, voire bio-intégrable;
• être bactériostatique et bactéricide ;
• être inoffensif et non cytotoxique ;
• adhérer à la dentine ;
• avoir une bonne stabilité volumétrique ;
• être insoluble ;
• être neutre sur le plan électrogalvanique;
• favoriser la cémentogenèse;
• favoriser l’ostéogenèse;
• être facile à mettre en place;
• être radio-opaque ;
•Avoir une viscosité adéquate ;
•Durcissement indépendant de l’humidité ;
•Ne provoque pas de coloration de la dent ni des tissus adjacents. [1,69]

De nombreux matériaux de natures différentes ont été utilisés, pour mémoire : les amalgames,
les ciments verres ionomères, les cermets, les composites, les eugénates, l’Intermediate
Restorative Material ou IRM, le ciment à l’Acide Ortho-Ethoxy-Benzoïque ou EBA, le super
EBA, la Gutta-Percha, les vis en titane, et actuellement le Minéral Trioxide Aggregate ou
MTA, et le biodentine. [7]

2.13.1 Les matériaux d’obturation

2.13.1.1 L’amalgame d’argent

C’est un matériau devenu aujourd’hui obsolète, mais qui a été longtemps utilisé en chirurgie
péri radiculaire. Ce produit est utilisé depuis 150 ans sans entraîner de problème médical
dûment identifié, ce qui témoigne de ses qualités. Il a connu de nombreuses améliorations,
surtout en termes de stabilité dans le temps. [1, 20] Il présente plusieurs avantages : absence de
solubilité, bactériostatique, stabilité du joint amalgame/dent. Le principal risque de
l’utilisation de l’amalgame est un manque d’étanchéité au niveau de la limite marginale. Pour
palier à cela, la profondeur de la cavité à rétro doit être d’au moins 3 millimètres, de plus il est

69
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

mis en place a l’aide de micro-porte amalgame, foulé à l’aide de micro-fouloirs, puis bruni.
Sa biocompatibilité est compromise du fait de la cytotoxicité du Zinc et du Mercure, et de la
[2, 14, 49]
corrosion du matériau qui crée une inflammation.

Figure 82: Micro porte – Figure 83: A gauche, présence d’un


amalgame type union broach et fragment d’instrument dans le tiers
fouloir. [14] apical. A droite, obturation rétrograde
à l’amalgame d’argent. [70]

2.13.1.2 La gutta percha

Ce matériau nécessite pour sa mise en place les mêmes instruments qu’en endodontie pour la
méthode de compactage vertical à chaud (Schilder).
Longtemps employé en chirurgie endodontique, il est actuellement peu utilisé.
En effet, l’obturation obtenue n’est pas étanche malgré l’utilisation d’un ciment de scellement
à base d’eugénol. De plus la biocompatibilité n’est pas très bonne avec une réponse
inflammatoire iatrogène gênant la cicatrisation. [1, 7, 49]

2.13.1.3 Les compomères

Ce sont des matériaux qui présentent plusieurs avantages : une bonne biocompatibilité, une
action antibactérienne par relargage du fluor. Cependant ils sont sensibles à l’humidité lors du
durcissement nécessitant un champ opératoire parfaitement sec. Leur protocole d’utilisation
est compliqué, avec un recul clinique faible, ils sont moins utilisés.
• Le protocole de manipulation :
1-Placer l’adhésif dans la cavité légèrement humide.
2-Photopolymériser 10 sec.

70
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

3-Placer le compomère.
4-Photopolymériser 60 sec.
5-Polir la surface avec une fraise à finir. [2]

2.13.1.4 L’IRM

Pour augmenter les propriétés mécaniques des eugénolates, la résine polyméthacrylique (20
%) a été ajoutée à l’oxyde de zinc (80 %). Ils ont obtenu des propriétés mécaniques 4 fois
supérieures. Ce matériau a été commercialisé sous le nom d’IRM par la société, Milford, DE,
USA. Parmi les avantages de l’IRM on peut citer :
Manipulation microchirurgicale aisée, faible sensibilité à l’humidité, étanchéité à long terme,
stabilité dimensionnelle.
Néanmoins, il présente une faible radio-opacité, avec une cytotoxicité qui est liée au ralargage
de l’eugénol libéré. [2, 48]

• Application en chirurgie péri radiculaire

Le matériau est préparé par mélange de la poudre et du liquide de manière à obtenir une pâte
de consistance ferme ;
• une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône de 2-3 mm de hauteur ;
• le cône est déposé sur une spatule à bouche, base contre la spatule ;
• il est introduit, par la pointe, dans la cavité apicale puis appliqué avec la spatule ; le matériau
ainsi inséré est compacté à l’aide d’un micro fouloir.
• une fois durci, au bout de 1 à 2 minutes, il est lissé avec un brunissoir ;
• le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise Zeckrya, tournant à faible
vitesse, afin d’obtenir une continuité de surface. [7]

Figure 84: instruments utilisés dans l’obturation rétrograde. [43]

71
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 85 : Les étapes d’obturation rétrograde. (A) Un segment de 3 mm de long


est pris par le transporteur et placé directement dans la cavité rétrograde. (B) la
condensation du matériau dans la cavité. (C) un brunissoir est utilisé. (D) Une
curette parodontale peut être utilisée pour éliminer l’excès du matériau. (E) La
finition en utilisant des fraises lisses. (F)Matériau d’obturation en place. [43]

2.13.1.5 Le super EBA

A partir de l’IRM a été mis au point le super EBA pour pallier le risque de dissolution.
Une partie de l’eugénol est remplacée par de l’acide orthoéthoxybenzoïque. De plus, des
grains de quartz ou de l’oxyde d’aluminium sont ajoutés pour renforcer le matériau. Il est
néanmoins plus difficile à fouler en conditions microchirurgicales que l’IRM. [48]
Le super EBA présente les avantages suivants :
-Bonnes propriétés mécaniques.
-Temps de prise réduit mais sensible à la température et l’humidité.

72
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

-Radio opacité voisine à celle de la gutta, ce qui reste insuffisant si l’on veut discerner une
obturation à rétro sur un cliché radiographique.
-Faible sensibilité à la dissolution.
-Consistance compatible avec les impératifs de mise en place sous microscope en vision
indirecte dans une cavité réduite. [1]

• Application en chirurgie périradiculaire

Le protocole de mise en place est similaire à celui de l’IRM

2.13.1.6 Le MTA (Mineral trioxide aggregate)

Le MTA se présente sous la forme d’une poudre grise ou blanche devant être réhydratée.
Cette poudre hydrophile est constituée de particules de silicates tricalciques, d’aluminates
tricalciques, d’oxydes tricalciques, d’oxydes de silice et d’oxyde de Bismuth, ce dernier
permet de rendre le matériau radio-opaque.
Le rapport poudre/liquide nécessaire à l’hydratation doit être de 3/1 (équivalent en masse). Le
gel colloïdal obtenu durcit en moins de 7 heures. 3 heures après le mélange initial, le ph
atteint 12.5 et ne semble pas évoluer même après 24h. Les propriétés mécaniques du MTA ne
sont maximales qu’après 24 heures, le matériau ayant une prise très lente. [43, 48,49]
De nouvelles formulations de MTA en capsules ( MM-MTA, MicroMega; MtA) sont
apparues récemment sur le marché , l’ajout de chlorure de calcium et de carbonate de calcium
dans certaines des préparation pré-dosées a permis de diminuer le temps de prise jusqu’à
moins de 15 min mais cela dégrade encore leur résistance à la compression (44 MPa). [19, 23]
Le MTA présente plusieurs avantages :
-Excellente étanchéité in-vitro, la finesse et l’homogénéité des particules minérales qui
favorisent le scellement étanche de l’endodonte puisque ces particules seraient, en début de
réaction de prise, de taille inférieure à celle des tubulis dentinaires et leur hydratation
progressive serait à l’origine d’une légère expansion de prise (moins de 0,1%) permettant une
obturation étanche. [19, 49]
-Insensibilité en milieu humide (prise en milieu humide).
-Activité antibactérienne (pH alcalin).
-Stabilité dimensionnelle.
-Activité antifongique (ph alcalin).
-Non résorbable. [1]

73
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

-Bioactivité (formation dentinaire, osseuse, cémentaire, et desmodontale). [19]


-Contrôle aisé du placement du matériau en rapport avec une radio-opacité plus supérieure
que celle de la dentine. [49]
Parmi les inconvénients du MTA on peut citer : manipulation difficile, temps de prise long,
cout élevé, la nécessité d’une instrumentation spécifique car sa consistance de sable mouillé
rend sa manipulation difficile. [2, 19, 49, 71]
L’oxyde de bismuth est aussi à l’origine d’une discoloration dentinaire gênante lors de
l’obturation à rétro des dents antérieures. [49]

• Mise en place/ Manipulation.

Pour le MTA, la mise en œuvre est plus délicate et le protocole diffère dès la préparation du
matériau :
• Lors du mélange, les proportions liquide/poudre doivent être précises ;
• Le temps de trituration doit être plus long 2 à 3 minutes ;
• Le mélange obtenu manque de consistance, il prend l’aspect de sucre ou de sable mouillé ;
• La mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide du Messing gun, qui se
comporte comme un porte-amalgame ;
• Le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette de coton humectée de sérum
physiologique ;
• Le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être minutieux car le matériau, qui
durcit en plusieurs heures, peut facilement être éliminé lors du toilettage.

Figure 86 : Large lumière canalaire


obturée à rétro au MTA gris. [48]

74
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 87: matériel pour la mise en place du mineral trioxide aggregate (MTA). [12]

2.13.1.7 Le Biodentine

Biodentine (Septodont,France) est un ciment silicate de calcium dont les composants sont
hautement purifiés .La poudre est composée de silicate tricalcique, de silicate dicalcique , de
carbonate de calcium , d’oxyde de calcium et d’oxyde de zirconium. Le liquide comprend un
agent polymérique réducteur d’eau, du chlorure de calcium et de l’eau. [19, 49]
Ses avantages sont :
• Biocompatibilité :
Identique à celle du MTA et n’engendre pas de toxicité sur des cellules osteoblaste-like. [19]
• Meilleure consistance que le MTA, donc manipulation facile.
• Temps de prise plus court que le MTA.
• Absence de pouvoir mutagène.
• Bonne étanchéité marginale, avec formation de cristaux minéraux dans les tubulis
dentinaires. Cette recristallisation est plus profonde pour le Biodentine que pour le MTA.
[9, 19, 49]

Les propriétés biologiques de Biodentine et du MTA sont similaires : néoformations


dentinaire, cémentaire, desmodontale et osseuse.
Le biodentine présente également l’inconvénient d’être peu radio-opaque, il est donc difficile
d’évaluer la qualité de son positionnement dans les cavités.
C’est un matériau très récent, peu d’articles pertinents ont été publiés à ce jour, la seule
documentation existante étant celle du fabricant.
Il s’agit néanmoins d’un matériau très prometteur. [3, 9]

75
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.13.1.8 Les biocéramiques

Une céramique est définie comme un matériau minéral inorganique, constitué de deux phases:
une phase désordonnée vitreuse et une phase ordonnée cristalline.
L’usage dentaire des céramiques dans les domaines de la prothèse et de la chirurgie osseuse
est déjà ancien, mais ce n’est que récemment qu’elles ont été introduites en endodontie. Ces
produits ont des compositions comparables: combinaison de silicate de calcium et de
phosphate de calcium.

• l’Endosequence Root Repair Material ®(E-RRM®)

La réaction de prise, très similaire à celle du MTA, est comme pour ce dernier une réaction
d’hydratation. In vivo cette réaction de prise est permise par la faible taille des particules
constituant l’E-RRM®, de l’ordre du nanomètre, qui peuvent pénétrer et s’hydrater à
l’intérieur des tubulis dentinaires naturellement humides.
L’hydroxyapatite est à l’origine du pH alcalin de L’E-RRM®: 12,7 ; cette alcalinité lui
confère des propriétés antibactériennes équivalentes à celles du MTA, ainsi que son activité
anti-inflammatoire. C’est un matériau insoluble avec d’excellentes propriétés mécaniques à
savoir, une très bonne adhésion aux parois dentinaires et une résistance à la compression
similaire au MTA.
L’E-RRM® existe soit sous forme de gel, il est alors mis en place à l’aide de seringues ; soit
sous forme de pâte de haute viscosité. Dans tous les cas il ne nécessite aucune préparation, il
est directement utilisable. [49]

Figure 88: A gauche l’E-RRM® de couleur stable ; à


droite la discoloration du MTA. [49]

76
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.14 La fermeture du site opératoire

2.14.1 Le parage

La cavité osseuse est soigneusement curetée et rincée pour éliminer toute trace de matériau
d’hémostase ainsi que les débris de matériau d’obturation rétrograde.
L’acide tichloro-acétique peut être utilisé sur les parois avec prudence à condition d’être à
distance d’une procidence sinusienne et cette application est suivie après 10 secondes d’un
rinçage abondant au sérum physiologique. [20]

2.14.2 Utilisation d’un produit de comblement sous régénération


tissulaire guidée (RTG)

L’utilisation d’un matériau de comblement associée parfois à une membrane de RTG peut
faciliter la cicatrisation, cette procédure de RTG est faite simultanément que la chirurgie
[20,72]
endodontique.

Figure 89 : Comblement de la lésion avec de l’os bovin


déprotéiné. [1]

Son application à la chirurgie endodontique s’avère très utile ; en effet l’apposition d’une
membrane à la surface de la lésion osseuse permet de stabiliser le caillot sanguin et de
favoriser la régénération du système d’attache en permettant la colonisation du caillot par les
cellules ligamentaires, capable de se différencier en cémentoblastes, ostéoblastes et
fibroblastes. [2]
L'application du gel PRF (Platelet Rich Fibrin) en chirurgie apicale a montré un résultat
prometteur dans la stimulation de la formation osseuse après 2 et 3 mois autour du défaut
osseux et dans la réduction des complications post-opératoires. [73]

77
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

2.14.3 Les sutures

Le repositionnement exact du lambeau muco-périosté est une étape décisive pour le résultat
esthétique post-opératoire. La ré-approximation parfaite des berges va permettre une
cicatrisation par première intention et donc une guérison plus rapide. Le lambeau est ensuite
comprimé pendant 2 minutes avant les sutures et ceci se fait à l’aide d’une gaze humide sur
laquelle l’opérateur applique une légère compression digitale. [1, 2, 8, 74]

Pour suturer on utilise comme matériel : des pinces porte-aiguilles, des précelles à griffes pour
maintenir les lambeaux, des fils et des aiguilles.

• Les fils

Il existe une large gamme de fils disponibles sur le marché : fils synthétiques, fils de
collagène, fils de soie. [7]
Le fil idéal devrait posséder les propriétés suivantes :
-facile à manipuler.
-Résistance à la traction.
-Bonne tenue des nœuds. [14]
-Être stérile.
-Ne pas se contracter.
-Engendrer des réactions tissulaires minimes.
-Non allergène.
-Ne pas stimuler la croissance et la multiplication bactérienne. [7]

• Les aiguilles

Les aiguilles doivent être fines et préalablement courbes. Les aiguilles utilisées sont des 3/8
ou des ½ cercle en 5/0. Les interventions au niveau molaire imposent des aiguilles d’une
longueur de 17 mm vs 13 mm au niveau antérieur pour franchir aisément l’embrasure qui est
plus large. [2,75]

78
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 90: Suture simples, notez le placement des


nœuds de suture loin de la ligne d’incision. [3]

Il existe plusieurs techniques de sutures, comprenant les sutures à points interrompus (point
en « O », point en « 8 »), les points dits de matelassier et les sutures continues à point de
surjet. Les sutures à points interrompus sont couramment utilisées. [8]
La suture doit reposer sur de l’os, elle doit être réalisée sur une dépression plutôt que sur un
relief osseux. Et elle doit assurer la continuité de la surface muqueuse et doit éviter :
• les décalages ;
• les chevauchements ;
• les manques de coaptation des berges.
Quel que soit le type d’incision, les points de suture doivent respecter deux impératifs :
• ils doivent être situés à plus de 1 mm des berges ;
• les nœuds ne doivent pas se trouver sur le trait d’incision. [7]
Les sutures doivent être aussi étanches que possible mais doivent imposer un minimum de
tension au lambeau pour ne pas perturber sa vascularisation. [2]

• Une fois l’intervention terminée

La bonne tenue des points est vérifiée. Une compresse, imbibée de sérum physiologique ou de
Bétadine®, est appliquée sur le site dans un mouvement de compression allant de la zone
apicale vers la zone cervicale de façon à évacuer le sang se trouvant entre le lambeau et la
corticale. Ce geste permet d’éviter les hématomes, de chasser l’air sous le lambeau et
d’assurer une bonne coaptation du lambeau à l’os. [7]

79
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

• Contrôle radiographique

Une radiographie post-opératoire contrôle la qualité de l’obturation et l’absence d’un excès de


matériau dans le site opératoire.

3. Les soins post-opératoires

3.1 Les recommandations post-opératoires

Le patient doit recevoir des instructions écrites concernant les soins buccodentaires et les
soins post-opératoires. Celles-ci doivent être formulées en langage clair et compréhensible.
Les patients reçoivent les instructions suivantes :
• Il est courant d’observer une tuméfaction ou une décoloration. Il faut appliquer sans
pression excessive un sac de glaçons sur le visage pendant 20 min toutes les 5 min
jusqu’à l’heure du coucher. Cela réduira l’œdème et dégonflera la tuméfaction.
• Quelques suintements sanguins sont normaux. Si l’hémorragie augmente, il faut
appliquer une gaze humide sur le visage et presser avec le doigt pendant 15 minutes.
Si le saignement persiste, il sera recommandé d’appeler le praticien.
• Ne pas soulever la lèvre ou la joue pour regarder la région concernée car les points de
suture peuvent être arrachés.
• Rincer la bouche avec de l’eau tiède salée 3 à 4 fois par jour. Un bain de bouche avec
la chlorhexidine à 0.12% est effectué pour faciliter la guérison, il faut éviter,
cependant, les bains de bouche contenant de l’alcool. Le brossage soigneux est
important, mais un brossage vigoureux peut endommager la région. Le soir de
l’intervention, il faut se brosser les dents et nettoyer les surfaces inter dentaires partout
sauf sur le site d’intervention. Il sera nettoyé qu’à partir du jour suivant avec une
brosse à dent de type chirurgical.
• Préférer une alimentation molle et mastiquer sur l’arcade opposée à celle du site de
l’intervention.
• Ressentir un certain inconfort est normal. En cas de prescription médicamenteuse, il
faut suivre les instructions.
• Il faut éviter de fumer dans les 3 jours qui suivent l’intervention.

80
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

• En présence d’une tuméfaction, d’une douleur excessive, et de la fièvre, il faut appeler


le praticien en urgence.
• Le rendez-vous pour retirer les sutures doit impérativement être respecté (3 à 7 j après
l’intervention). [39, 76]

3.2 Prescription post- opératoire

Une prescription post-opératoire est effectuée afin de limiter la douleur, l’œdème et de


prévenir toute complication infectieuse.

• Médication analgésique

La médication analgésique pour la prévention des douleurs post-opératoires est la plus


importante. Le paracétamol est la molécule privilégiée. Il peut être prescrit de 1 à 3
grammes/jour. [2]

• Médication anti- inflammatoire

Ils sont prescrits conjointement à un traitement antibiotique, en cas de risques majeurs post-
opératoires liés à l’œdème. En effet, prescrits seuls, ils diminuent la capacité du système
immunitaire à combattre l’infection. [2]

• Médication antibiotique

Une couverture antibiotique systématique n’est pas indiquée pour les interventions de
chirurgie endodontique de routine. Ainsi, l’antibiothérapie est réservée aux situations qui
comportent un risque d’infection de la plaie, par exemple en présence de lésions combinées
de type endo-paro, lésion péri-apicale aigue.
L’antibiothérapie doit être instaurée de manière à maintenir un taux plasmatique efficace de
l’antibiotique au moment de l’intervention.
L’antibiotique de choix est l’Amoxicilline (Clamoxyl®).
L’indication thérapeutique est de 1 comprimé de 1 gramme matin et soir pendant 6 jours.
En cas d’allergie aux pénicillines, la clindamycine est prescrite. [2]

81
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

3.3 La dépose du fil de suture

Lorsque le repositionnement tissulaire est effectué convenablement, les sutures peuvent être
déposées au plutôt 48h et au plus tard 96h après l’intervention. Dans de telles conditions la
cicatrisation de première intention survient en 24 à 48h. Si on maintient les sutures, cela
devient néfaste, ces dernières seront rapidement couvertes de bactéries et causeront une
inflammation et un retard de cicatrisation, et si le délai est dépassé, il peut être difficile de
retirer les points qui peuvent être enfouis dans la muqueuse. [2, 23]

3.4 Le contrôle

Le premier rendez-vous de contrôle est effectué à 48 ou 72 h pour déposer les fils de sutures ;
Puis un examen clinique et radiographique de contrôle seront réalisés par la suite à10j, 1 mois,
3mois, 6mois, et 12 mois pour les cas simples. S’il ya des complications, une visite
supplémentaire à 3 semaines ainsi qu’un contrôle tous les 12 mois, après la première année et
jusqu’à la cicatrisation sont recommandés. [2]

4. Les suites post-opératoires normales

Les manifestations physiologiques sont multiples : rougeur, œdème léger à modéré,


ecchymose, augmentation de la température, douleur et saignement. [30]
L’ecchymose se rencontre souvent chez des patients à état général amoindri, avec une
résistance capillaire diminuée, elle est entrainée par un suintement sous-cutané du sang dans
les tissus, la couleur redeviendra normal après environ 15 jours, ceci est assez rare et n’a pas
de conséquences réelles. [14]

Figure 91 : Ecchymose de la muqueuse orale à la région de la lèvre


supérieure après chirurgie endodontique des incisives maxillaires. [25]

82
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

5. Complications post- opératoires

Elles peuvent être réversibles, et sont essentiellement :


- De nature inflammatoire : œdème.
- De nature infectieuse : abcès.
- De nature nerveuse : paresthésies (réversibles dans la grande majorité des cas). [7]
Dans certaines situations elles sont réputées irréversibles, et signent l’échec. Les causes de ces
complications sont généralement des erreurs :
- De diagnostic.
- D’interprétation des radiographies en rapport avec l’anatomie radiculaire.
- Des erreurs techniques: l’atteinte d’une dent collatérale, section incomplète d’une racine,
obturation radiculaire insuffisante. [1, 7]
Parmi ces complications on peut citer:

• Les complications liées à la manipulation du lambeau


➢ La formation d’une lésion cicatricielle: la cicatrice peut être définie comme un tissu
fibreux remplaçant les tissus normaux détruits. Elle peut constituer un réel problème
pour le patient surtout si elle se situe dans un secteur esthétique, et surtout si le patient
présente un sourire gingival.
➢ La récession gingivale ; qui peut être causée par des manipulations chirurgicales
parodontales incorrectes comme le repositionnement incorrect du lambeau, ou la
perturbation de la circulation sanguine de ce dernier par sa rétraction excessive.

Figure 92: Récession gingivale après chirurgie endodontique. [25]

83
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

➢ Une nécrose du lambeau pourra être la conséquence d’une insuffisance d’apport


sanguin.
➢ Un déchirement pourra avoir lieu suite à une incision petite et insuffisante qui exerce
une tension importante sur le lambeau.
➢ La formation de déhiscence est le résultat d’une infection du site d’incision. Dans la
plupart des cas, elle résulte d’échecs tissulaires plutôt que de techniques de suture
incorrectes. [25]

• Les complications liées à l’ostéotomie


➢ Lors de l’ostéotomie, dans certains cas l’augmentation de température peut être
destructrice et même fatale pour le tissu osseux, la chaleur excessive produite pendant
la préparation cause l’interruption du flux sanguin, l’inactivation de la phosphatase
alcaline, une diminution de l’activité des ostéoclastes et des ostéoblastes, une
déshydration et une dessiccation avec comme résultat une dégénérescence et une
ostéonécrose , cette nécrose osseuse peut se produire lorsque la température dépasse
47 °C pendant au moins une minute. [25]

• Les complications liées à la résection apicale


➢ Dans certaines situations la résection cause une diminution du rapport couronne /
racine ce qui peut compromettre la survie de la dent à long terme.
➢ Elle pourra exposer les tissus péri apicaux infectés, les tubules dentinaires et les
irrégularités canalaires inclus dans cette partie de la racine, et comme résultat la
possibilité d’échec de la chirurgie endodontique.
➢ Oubli de canaux ou de racines complètes se trouve parmi les complications les plus
sévères car il peut mettre en péril le succès de la procédure en raison de la persistance
de pathogènes, ceci peut être causé par une résection inadéquate d’une racine ou un
problème de visualisation de l’anatomie radiculaire. [25]

• Les complications liées à la préparation de la cavité rétrograde


➢ Un nettoyage inadéquat du canal dû à l’emploi d’une instrumentation inappropriée, et
le non respect d’une désinfection correcte peut mener à une guérison infructueuse avec
la persistance de micro-organismes. Celle-ci pourrait être en rapport avec une

84
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

angulation incorrecte lors de la préparation laissant une partie du canal non préparé et
contaminé.
➢ Déviation de la préparation par rapport à l’axe de la dent pouvant être à l’origine d’une
perforation radiculaire.
➢ L'hémorragie des tissus environnants peut limiter la possibilité d'une vue adéquate et
complète de l'anatomie de l’extrémité radiculaire. L'utilisation d'hémostatiques peut
aider dans les cas de saignement excessif. [25]

Figure 93: Perforation visible sur la radiographie dans le sens mésio-


distal suite à une déviation de la trajectoire de préparation. [25]

• Les complications liées à l’obturation rétrograde


➢ Un placement et un compactage inadéquat du matériau d’obturation en raison d’une
mauvaise utilisation des instruments et une insuffisance de visualisation de la cavité à
rétro sont les causes principales d’une obturation inappropriée, qui va favoriser une
recontamination bactérienne de la racine et un possible échec de la thérapeutique. [25]

85
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Figure 94: La préparation ne respectant pas la trajectoire canalaire a


mené à une obturation inadéquate. [25]

• Les complications localisées aux régions avoisinantes


➢ lésion du nerf mentonnier ou du nerf dentaire inférieur : Il peut y avoir des
paresthésies labiales unilatérales transitoires dues à la compression du nerf par
l’œdème et qui disparaît généralement en quelques semaines. Les paresthésies
définitives dues à une lésion du nerf sont quant à elles beaucoup plus rares.
➢ Perforation du sinus : Parfois, la résection apicale ne peut se faire sans perforation du
sinus, lorsque la racine de la dent est intra-sinusienne. Il faudra alors au moment de
suturer s'assurer qu'il n'y a plus aucun élément solide dans le sinus (excès de pâte,
boulette de coton...), car le sinus est incapable de drainer les solides contrairement aux
liquides. [9]

86
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

6. La cicatrisation et la guérison en chirurgie endodontique

6.1 Les conditions

La cicatrisation péri-apicale est favorisée par:


-Un acte minutieux.
-Un délabrement osseux minimal ; en effet la guérison est spontanée lorsque le défaut osseux
est minime et elle est plus difficile en présence d’un défaut plus volumineux.
Une lésion dont le diamètre est inférieur à 5mm prend environ 6 mois pour guérir alors
qu’une lésion de 6 à 10 mm de diamètre guérira au bout de 7 à 8 mois. [77, 78]
-L’asepsie de l’acte.
-L’obtention d’une bonne étanchéité apicale.
-Un curetage complet.
-Evitement de tout échauffement osseux.

6.2 Processus de cicatrisation

La cicatrisation comporte 02 phases :


• Une phase inflammatoire réactionnelle.
• Une phase de réparation ou les cellules de la région apicale forment un cal cicatriciel.
Une fois le caillot formé, les phénomènes de cicatrisation interviennent.
02 aspects peuvent se rencontrer :
-Cicatrisation avec néoformation osseuse, cémentaire et ligamentaire.
-Cicatrisation fibreuse ou la de la lésion est remplacée par un tissu fibreux, radio-clair. [14]
Il faut savoir que la guérison est caractérisée par le retour à la normale de la fonction de la
dent, un silence clinique et une image radiographique montrant la reconstruction des 4
structures (cément, desmodonte, lamina dura et os). Cette guérison peut être considérée
comme définitive à un an post-opératoire. [9]
6.3 Paramètres d’évaluation du succès de la chirurgie endodontique

La notion de succès endodontique demeure un sujet de controverse puisqu’il existe différentes


définitions du succès :
La définition clinique est la cessation de toute symptomatologie émanent de la dent causale, la
définition radiologique est la résolution de la radio clarté apicale en contact avec l’apex

87
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

radiologique, la définition histologique est le rétablissement de la structure tissulaire apicale


en l’absence de tout signe d’inflammation. [5]

• Paramètres cliniques

Le succès implique la disparition des signes et des symptômes dentaires et parodontaux


présents avant l’intervention (douleurs, mobilités dentaire, fistule, tuméfaction…). [2]
Mais il faut savoir que le silence clinique ne signe pas obligatoirement la cicatrisation.
À l’examen clinique, il faut contrôler :
➢ La sensibilité à la pression et à la percussion de la dent concernée.
➢ La sensibilité à la palpation des tissus mous adjacents.
➢ L’absence de fistule ou de gonflement.
➢ Le sondage parodontal autour de la dent.
➢ L’adéquation de la restauration coronaire.

• Paramètres radiologiques

L’obturation canalaire et l’obturation à rétro doivent être évalués en termes de condensation et


de densité.
Les examens radiographiques de suivi doivent être réalisés selon la même angulation que
ceux pré-opératoires. En cas d’inconfort déclaré par le patient, il est nécessaire de réaliser une
ou deux angulations supplémentaires selon la technique des plans parallèles de façon à
détecter la présence d’une lésion ou la persistance d’une lésion et la racine dont elle dépend. Il
conviendra alors de reprendre les mêmes angulations lors du contrôle après traitement.
L’analyse de la lecture radiographique doit porter l’attention sur les éléments suivants :
• l’espace ligamentaire : intact/légèrement élargi (0,5 mm),
• le diamètre de lésion qui doit être mesuré.
Une dent «en voie de guérison» présente encore une lésion péri-apicale mais sans aucun signe
clinique. Elle ne peut cependant être considérée comme un échec de la chirurgie
endodontique. Une dent asymptomatique présentant encore une lésion péri-apicale réduite est
considérée comme ‘fonctionnelle’. [12]

88
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

Les critères d’évaluation du traitement peuvent se synthétiser dans le tableau 1. [79]


Critères stricts de Critères lâches de Echec
succès succès
Signes cliniques Absence de douleur Absence de douleur Douleur persistante
Absence de signes Absence de signes Tuméfaction
inflammatoires inflammatoires
(tuméfaction …) (tuméfaction …)
Signes Disparition complète Réduction de la taille Lésion de taille
radiographiques En de la lésion de la lésion identique à celle
2D Espace ligamentaire Espace ligamentaire avant traitement/
Evaluation PAI * parodontal normal parodontal encore lésion de taille
élargi augmentée

* PAI : Peri Apical Index

• Paramètres histologiques

Ils ne peuvent être vérifiés que par une analyse microscopique après avoir effectuer un
prélèvement, ce qui rend la tache complexe in vivo chez l’homme, des études réalisées ont
mis en évidence un tissu cicatriciel néoformé, de type haversien caractéristique . [2, 14]

• Le facteur temps

Le délai utilisé pour statuer sur le succès est généralement de 1 an .Certains auteurs précisent
qu’il est toujours favorable de pouvoir s’assurer du succès sur un délai aussi long que
possible. [2]
Parler d’une cicatrisation à long terme est préférable, c'est-à-dire au-delàs de 4 à 5 ans et
parfois 10 ans.
Dans certaines situations il peut y avoir une cicatrisation après quelques mois ou 2 à 3 ans et
échec ensuite par dégradation du matériau d’obturation à rétro. [14]

89
Chapitre 2: Attitude chirurgicale

7. Le pronostic

Depuis les 25 dernières années, la chirurgie endodontique a énormément évolué du fait de


l'apparition des aides visuelles, des inserts de préparation à rétro et des matériaux d'obturation
à propriétés satisfaisantes. Ces avancées techniques ont permis d’améliorer nettement le
pronostic et d'annoncer des taux de réussite élevés tout à fait comparables avec les implants et
les retraitements orthogrades. Le taux de succès sous l'ère « moderne » est fiable et est de
89% ou plus selon les auteurs. [12, 80]

Le pronostic de la chirurgie endodontique est influencé par plusieurs paramètres :


-Les lésions à grand volume (> 5 mm de diamètre) présentent des taux de succès inférieurs.
- Les incisives du fait de leur relative facilité d'accès présentent de meilleurs taux de succès.
-La présence de kystes et de lésions endo-parodontales, diminue les chances de succès, en
effet le pourcentage de réussite passe de 95,2% à 77,5 % si l'origine de la lésion est à la fois
endodontique et parodontale.
-Les dents présentant une bonne restauration coronaire ont une meilleure chance de guérison.
-La longueur de la résection doit être au moins de 3 mm afin de pouvoir éliminer les
complexités de l'extrémité apicale (deltas, ramifications et canaux latéraux) ce qui est en
faveur d’un succès.
- Le MTA et ses dérivés sont considérés comme des matériaux d'obturation idéaux et
influencent donc le pronostic.
-Plus la longueur d’obturation est importante, meilleur est le pronostic. Dans une étude
prospective, l’obturation des canaux sur plus de 3 mm a donné un taux de guérison de 100 %.
-En cas d’échec d’une première chirurgie, une nouvelle intervention peut s’avérer nécessaire.
Néanmoins, le taux de succès du traitement de seconde intention est sensiblement plus faible.
[12, 80]

90
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Première partie : Partie théorique

Chapitre 3: La préparation rétrograde

91
Chapitre 3: La préparation rétrograde

1. Définition
C’est une étape de la chirurgie endodontique qui consiste à préparer la partie non ou
insuffisamment traitée du canal radiculaire et de tous les orifices canalaires accessoires ainsi
que les isthmes dans la région apicale. Elle est réalisée avec une fraise boule montée sur
turbine, ou des inserts à ultrasons et actuellement avec le laser. [11]

2. Les objectifs
L’objectif principal de la préparation rétrograde est la création d’une cavité permettant de
recevoir une obturation apicale rétrograde étanche.
Tous les autres objectifs de la préparation canalaire endodontique restent de mise, à savoir:
 L’élimination des débris dentinaires, cémentaires et pulpaires, ainsi que le matériau
d’obturation canalaire présent dans le canal.
 L’élimination des bactéries endodontiques et de leurs toxines.
 La mise en place d’un matériau d’obturation à rétro, hermétique à l’apex pour éviter la
réinfection du système canalaire et des tissus péri-apicaux. [2, 66]

3. Principes et impératifs
Les principes généraux d’une cavité rétrograde correcte sont les suivants:
- La cavité doit comprendre la totalité du système canalaire (canaux et isthmes).
- L’axe de la préparation doit être celui du canal principal.
- Le diamètre de la préparation doit être le plus réduit possible.
- La préparation doit être plus profonde que large, au minimum de 3 millimètres de
profondeur. [1]
- La morphologie de la cavité doit être rétentive.
- La préparation de la cavité ne doit pas fragiliser les parois dentinaires restantes, certains
auteurs recommandent de conserver des parois de 2 mm d’épaisseur autour de la cavité tandis
que d’autres ont suggéré de conserver des parois d’au moins 1 mm d’épaisseur. [9]

92
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Figure 95: Schéma montrant une résection apicale et une


préparation à rétro correcte. [1]

4. Les différentes techniques de préparation rétrograde


4.1 Préparation conventionnelle

4.1.1 Instrumentation

Depuis 30 ans on utilisait une petite fraise montée sur un mini contre-angle: la tête KAVO 22
GA. [14]

Figure 96: Miniaturisation des pièces à Figure 97: Accès apical avec une
[81]
main. micro tête. [14]

93
Chapitre 3: La préparation rétrograde

4.1.2 Attitude clinique

Pendant de nombreuses années les praticiens utilisaient des micro-fraises montées sur pièce à
mains ou sur contre-angle pour préparer les cavités rétrogrades; la forme obtenue est celle que
lui donne le praticien en fonction de l’orientation de la fraise et de la pression exercée. La
profondeur de la préparation rétrograde peut atteindre 5 mm, cependant 2 à 3 mm sont le plus
généralement préconisés, car les matériaux d’obturation restent perméables dans le premier
millimètre et demi. [14, 43, 51]

4.1.3 Les limites de la préparation conventionnelle

La préparation rétrograde conventionnelle est vue comme une procédure envahissante,


difficile et moins réussie, beaucoup de raisons y contribuent. [30]
En effet la réalisation d’une cavité en respectant le grand axe de la racine est difficile en
raison de l’encombrement causé par la tête du conte-ongle et de l’accès délicat aux racines
buccales des molaires. De plus, la taille de l’instrumentation restreint le champ
d’investigation. [12, 20 ,51]

La préparation ne concerne que le ou les canaux principaux, les canaux accessoires et les
isthmes dont le nombre est limité en-deçà des 2 à 3 mm apicaux de la racine ne peuvent être
préparés du fait de leur taille microscopique et de leur inaccessibilité. [12]

En règle générale, le praticien ne peut préparer l’intégralité du système canalaire terminal et la


profondeur insuffisante de la cavité rend l’obturation peu hermétique. Alors que le diamètre
de la préparation est important ce qui affaiblit les parois dentinaires et prédispose aux
[12, 43]
fractures radiculaires.

En utilisant des instruments rotatifs, une ostéotomie volumineuse s’impose pour faire passer
la tête du contre-angle. La résection apicale doit se faire selon un biseau d’environ 45°, ce qui
implique la mise à nu d’un nombre important de tubulis dentinaires, source potentielle de
réinfection ultérieure. [9,12, 20]

94
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Figure 98: Mauvaise inclinaison du contre-angle lors de la préparation à


rétro. [1]

4.2 La micro-préparation

La micro-préparation canalaire rétrograde est apparue avec la mise au point de dispositifs de


grossissement visuel (microscope opératoire, endoscopie..), de nouveaux biomatériaux et la
miniaturisation des instruments. Ces derniers ont permis une meilleure vision du champ
opératoire, des gestes chirurgicaux plus précis et moins traumatiques. En définitive, le
pronostic et le confort du patient sont améliorés. [1, 2]

4.2.1 Instrumentation

La micro-préparation rétrograde en endodontie chirurgicale s’effectue avec un matériel


ultrasonique précis qui comprend:
- une source ultrasonique. Les générateurs doivent présenter une fréquence de 30-40 kHz et
être pourvus d’un système d’irrigation;
- pièce à main (par exemple KAVO® Soniflex).
- des inserts, de forme, de diamètre et de longueur variés permettant de faire face à un grand
nombre de situations. [1, 7]
Différentes unités ultrasoniques sont proposées par les fabricants: Acteon Endosuccess Apical
Surgery®, Sirona Sirorétro®, EMS Berutti®, Mectron Endo retr ect... [10]

95
Chapitre 3: La préparation rétrograde

4.2.1.1 Les ultrasons

Les ultrasons sont des ondes mécaniques et élastiques dont les fréquences sont supérieures à
celles audibles par l’homme, soit 16 Khz. [10]
De nos jours, les ultrasons ont de multiples applications en dentisterie. L’intégration de
l’instrumentation ultrasonique dans la phase de préparation canalaire en chirurgie
endodontique a été envisagée et rapportée pour la première fois au milieu du siècle dernier
(1957) par Richman aux États-Unis. Cependant, c’est grâce à Gary CARR en 1992 que la
préparation canalaire rétrograde à l’aide d’instruments ultrasoniques s’est établie en tant que
méthode standard en chirurgie péri-radiculaire. [10, 82]
Actuellement, il existe deux méthodes pour produire des ultrasons: la méthode
magnétostrictive et la méthode piézoélectrique. Cette dernière est plus utilisée en chirurgie
dentaire puisqu’elle présente plus d’avantages:
- Elle produit plus d’oscillations par seconde (40 vs 24 kHz).
- Elle permet un mouvement linéaire de va-et-vient de l’insert, et non pas elliptique, en « 8 »,
comme les inserts magnétostrictives, ce qui est idéal pour la préparation d’une cavité à rétro
afin d’éviter ou tout du moins de réduire la survenue de microfissures.
- Moins de production de chaleur que les inserts magnétostrictifs, une surchauffe n’étant pas
souhaitable en endodontie chirurgicale. [9, 10, 83]

4.2.1.2 Les inserts ultrasoniques

G. Carr est parti du principe qu’aucun instrument rotatif ne pouvait être utilisé à cause de
l’encombrement de sa tête, si réduite soit-elle. Il a mis au point des inserts courts à ultrasons,
avec des angulations: il s’agit des inserts CT de taille standard et des inserts SLIM Jim de
taille réduite. [9, 14, 84]
Il existe différents types d’inserts ultrasoniques: en acier inoxydable ou en alliage de titane,
diamantés ou non, de 15 à 27 mm de long, rectilignes ou coudés; la forme et le nombre des
courbures de l’instrument est variable selon le fabriquant et ont pour but de faciliter l’accès au
site opératoire. [2, 10]

96
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Figure 99: A gauche, inserts ultrasonores standards CT de Gary Carr. A droite,


inserts SLIM JIM. [84]

Figure 100: de gauche à droite, insert en acier inoxydable, insert recouvert


de poudre de diamant et insert en nitrate de zirconium. [85]

Un insert se présente en 3 parties: une partie mâle qui permet de l’insérer dans le manche
ultrasonore, un bras médian pouvant présenter différentes angulations et une partie terminale
travaillante dont les mensurations sont classiquement 3mm de long pour 1 mm de diamètre.
Tous les inserts possèdent un orifice d’irrigation placé à proximité de la partie travaillante
pour permettre une irrigation abondante lors du débridement canalaire et ainsi améliorer leur
efficacité. Concernant leur calibre, il est égal à la taille initiale du canal radiculaire voire
[5, 12, 51, 59, 83]
même plus petit, ce qui permet de respecter au maximum l'anatomie originale.

Selon la configuration spatiale des courbures, l’insert peut être droit ou orienté:

 Les inserts droits

La hampe de ces inserts est dans l’axe de la pièce à main. Les inserts droits présentent deux
courbures dans le même plan de l’espace. Ils sont destinés à la préparation des canaux des

97
Chapitre 3: La préparation rétrograde

dents antérieures. Ceux possédant un angle travaillant fermé seront choisis lorsque la racine
est fortement orientée en direction palatine ou linguale. [12, 83]

 Les inserts orientés

La hampe de ces inserts est orientée soit vers la gauche (L) soit vers la droite (R). Les inserts
orientés présentent deux courbures dans deux plans de l’espace. Seul un type d’insert présente
trois courbures dans deux plans : le BK3® (SybronEndo); les trois courbures permettent de
déporter la pointe de l’insert par rapport à la pièce à main ultrasonore et de garder ainsi un
contrôle visuel permanent de la zone de travail. Ces inserts sont destinés à la préparation à
rétro des dents postérieures et ceux possédant des angulations plus marquées sont utilisés pour
la préparation des racines situées en position palatine ou linguale. [12, 83, 84]

Figure 101: Insert droit : S12-70 D


de Satelec®. [83] Figure 102: Les inserts BK3®. [51]

Figure 103: Inserts US « Carr tips »


orienté vers la droite (R) et vers la
gauche (L). [5]

98
Chapitre 3: La préparation rétrograde

 Les inserts lisses et diamantés

Les inserts conçus pour la chirurgie endodontique sont actifs sur leurs derniers millimètres et
leur pointe peut être diamantée (abrasive) ou lisse. Les inserts diamantés sont recouverts de
poudre de diamant ou de nitrate de zirconium, mais ce diamantage n’est présent que sur la
pointe de l’instrument pour ne pas trop élargir le canal. [10, 15, 84]

Les inserts diamantés ont une capacité de découpe de la dentine supérieure aux inserts lisses,
ils sont même très utiles pour éliminer les excès de gutta percha. Le diamantage permet aussi
de réduire le temps d’action et l’utilisation de fortes puissances ce qui limite l’apparition de
micro-fractures dentinaires. [9, 10, 66]
Toutefois, lors de l’utilisation de ces inserts diamantés, il y a un risque de sur-préparation de
la cavité à rétro, il est donc recommandé de s’en servir que pour amorcer la préparation
canalaire, puis d’employer des inserts lisses. Les inserts diamantés sont aussi très abrasifs,
produisent plus de débris et de smear layer que les inserts lisses. [9, 10]

Figure 104: Insert KiS diamanté au


niveau de la pointe. L’instrument
présente un orifice d’irrigation
proche de la partie travaillante. [22]

 Les inserts d’exploration

D’autres inserts ultrasoniques « d’exploration » (par exemple CT-X explorer), peu coupants,
sont particulièrement adaptés pour la préparation des isthmes entre deux canaux d’une même
racine. [9]

99
Chapitre 3: La préparation rétrograde

4.2.2 Mode d’action et protocole de préparation ultrasonore

Dans un premier temps, il est recommandé de régler le générateur d’ultrasons à une puissance
moyenne entre 30 et 40 kHz. La coupe s’effectue sous irrigation abondante afin de ne pas
provoquer d’échauffement des tissus dentaires qui seraient fragilisés. [5, 10]

La rétro-préparation doit s’étendre sur 3 mm mais avec l’avènement des instruments


ultrasoniques, on admet que plus l’obturation est longue, meilleure est l’étanchéité. L’idéal
théorique est évidemment de réussir à préparer la totalité du système canalaire. De nouveaux
inserts à ultrasons commercialisés depuis 2009 sont capables de préparer le canal radiculaire.
Il s’agit du kit de Satelec Endo Success Apical Surgery® qui propose des inserts avec 3, 6 et 9
mm de longueur. Ils doivent être utilisés de manière séquentielle, du plus court au plus long.
Avec ce kit d’insert, la préparation par la voie chirurgicale ressemble alors de plus en plus à
celle de l’endodontie conventionnelle. [10, 12, 13, 59]

Figure 105: Nouveau kit d’inserts à ultrasons pour la préparation à rétro ayant
[61]
une partie travaillante de 3, 6, 9 mm (Endosuccess Apical Surgery, Satelec).

4.2.2.1 La technique de rétro-préparation canalaire ultrasonore

Elle consiste à élargir le foramen apical et tous les foramina apparents sur le plan de section,
ainsi que les isthmes droits ou courbes qui relient les canaux. Dans un premier temps, la
préparation de la cavité rétrograde doit être amorcée à l’aide d’un insert diamanté afin de
profiter de son effet de coupe et faciliter le retrait du matériau d’obturation suivi d’un insert
[7, 10]
lisse pour polir et nettoyer les parois de la cavité.
Le contour de la cavité à réaliser doit être identifié en le gravant légèrement sur la dentine de
la racine réséquée avec la pointe de l’insert sans irrigation pour améliorer la vision. Par la

100
Chapitre 3: La préparation rétrograde

suite l’instrument est placé, perpendiculairement au grand axe de la racine avant même de
l’activer pour ne pas léser les tissus environnants. La pointe travaillante doit pénétrer dans
l’ancienne obturation sans résistance, avec une légère pression sans appui pariétal de façon à
ne pas fragiliser la racine. [43, 83]
Il convient de commencer la préparation rétrograde par la pointe de diamètre 0,7 ou 1
millimètre. Après avoir obtenu la profondeur adéquate de la préparation, on passe à
l’instrument suivant, du diamètre supérieur. L’insert est désactivé avant sa sortie du canal
[1, 83]
pour éviter toute lésion de la surface du biseau radiculaire.
La préparation s’effectue selon un mouvement axial, le long du canal en prenant appui sur
les parois de celui-ci, combiné à un mouvement circulaire. Elle est régulièrement examinée
sous microscope opératoire à l’aide d’un micro-miroir pour s’assurer que l’insert progresse
bien dans l’axe du canal. S’il rencontre une résistance, il ne doit jamais être forcé. Tout
grincement aigu de la pointe indique soit que l’insert a pénétré dans un canal accessoire non
obturé, soit qu’il traverse un angle de déviation. Dans ces cas, Il faut retirer l’insert et
contrôler visuellement l’axe de la préparation en cours pour le modifier le cas échéant. En fin
de préparation, une radiographie rétro-alvéolaire est réalisée afin de valider la désobturation et
la mise en forme. Il est préférable de condenser la gutta percha, en cas de persistance de petits
morceaux sur les murs, l'utilisation d'une pointe ultrasonique activée pour les enlever peut
éventuellement entraîner une sur-préparation. [3, 7, 12, 23, 85]
Les défauts de surface après résection et obturation rétrograde peuvent être corrigés en
utilisant des inserts spécifiques. Ceci peut également être bénéfique à l’élimination de
bactéries extra-radiculaires pouvant être responsables d’une infection. [10]

Figure 106: L’activation de


l’insert ultrasonique et élimination
du matériau d’obturation. [86]

101
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Figure 107: Cavité rétrograde après


préparation avec insert à ultrason,
les parois paraissent bien nettoyées
sans débris. [78]

4.2.2.2 La préparation des isthmes

Les isthmes canalaires sont des structures anatomiques qui font communiquer entre eux
plusieurs canaux et renferment des résidus tissulaires qui ne peuvent généralement pas être
éliminés par technique endodontique orthograde. Ces anatomies radiculaires ne sont pas rares
puisque la grande majorité des molaires maxillaires présentent un isthme entre les deux
canaux mésio-vestibulaires. [5, 12]
La préparation des isthmes peut se faire avec les inserts d’exploration vu qu’ils sont peu
coupants (CT-X explorer), sinon un insert à pointe non diamantée et peu agressive est utilisé.
Il ne faut avoir recours qu’à la pointe du diamètre le plus faible, c’est à dire 0,7 millimètres.
Les inserts s’utilisent d’abord sans eau, à faible fréquence, afin de suivre l’isthme sous une
visibilité optimale. Une fois bien repéré, l’eau est rallumée et l’isthme est approfondi. Un
dernier insert plus coupant permet de finir la cavité à une profondeur de 3mm en réalisant un
plancher bien plat. La préparation se fait avec un léger mouvement de balayage en allant
d’avant en arrière, et en reliant les deux canaux. [1, 9, 12, 23]
L'isthme peut parfois être si étroit qu'il est difficile de le voir même au microscope. Donc, en
règle générale, dans toutes les racines à canaux multiples, l'isthme doit toujours être préparé,
bien que nous ne puissions pas le voir au microscope. [51]

102
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Figure 108: Vue au microscope Figure 109: Préparation complète


opérationnel. Préparation d'un isthme des deux canaux reliés par un
sur une troisième molaire avec un insert isthme. [86]
ultrasonique. [9]

4.2.3 Les avantages de la micro-préparation

L’utilisation des inserts micro-chirurgicaux ultrasoniques combinés aux aides optiques a


permis d’améliorer considérablement le taux de succès en chirurgie péri-radiculaire, vu qu’ils
présentent de très nombreux avantages:
- La dimension et la géométrie de ces inserts offrent un dégagement permettant une meilleure
visibilité, et ils permettent aussi de faire un travail plus fin et précis que les instruments
rotatifs. [1, 59]
- Les inserts à ultrasons sont fabriqués dans des formes et des tailles différentes, ce qui permet
de faciliter l’accès en respectant l’axe naturel, à des zones compliquées et de préparer les
canaux bien plus loin qu’auparavant. [10, 12, 83]
- Il est maintenant possible de réduire significativement la taille de l’ostéotomie à 3 ou 4 mm
de diamètre grâce, notamment, à l’utilisation de diverses angulations et inserts de taille
réduite. [9, 10, 87]
- Les inserts ultrasoniques permettent de réaliser des cavités à rétro plus profondes que les
fraises. Ainsi, la préparation à rétro permet un nettoyage et une mise en forme du système
canalaire sur plusieurs millimètres. Mais elle reste moins large, l’épaisseur des parois est
maintenue, il n’y a pas fragilisation de celles-ci. La préparation reste donc économe et permet
de diminuer le risque de survenue de perforation ou de microfissures à l’origine de perte
d’étanchéité apicale. [9, 12, 65, 85]

103
Chapitre 3: La préparation rétrograde

- Il est désormais possible de préparer et d’obturer des aberrations anatomiques comme les
isthmes et les diverticules. Les ultrasons permettent ainsi d’éliminer un plus grand nombre de
tissus nécrotiques situés au sein de ces structures anatomiques. [5, 9, 20, 83]
- Une utilisation adéquate de cette instrumentation ultrasonique, en activant l’irrigation
intégrée dans le système, favorise une meilleure préparation chimio-mécanique et une
élimination optimale de la boue dentinaire; sans oublier que les ultrasons produisent moins de
smear layer, lors de la préparation rétrograde qu’un contre angle. [10, 65]
- La forme des inserts ne requiert pas une résection apicale biseautée pour accéder au canal, ce
qui réduit considérablement le nombre d’ouvertures de tubulis dentinaires. [10, 88]
- La qualité des limites de préparation obtenues lors de l’utilisation d’inserts à ultrasons a une
influence positive sur l’homogénéité du matériau d’obturation dans la cavité. Les préparations
ont un contour régulier ce qui améliore la qualité du joint. [10, 20]

Figure 110: Coupe histologique d’une racine dentaire préparée à rétro avec une
[62]
fraise boule rotative (à gauche) et avec un insert (à droite).

Figure 111: Le diamètre de l’ostéotomie est de 4mm, ce qui permet le passage


d’un insert de 3mm de longueur. [62]

104
Chapitre 3: La préparation rétrograde

4.2.4 Les inconvénients de la micro-préparation

L’utilisation des inserts ultrasoniques dans l’endodontie chirurgicale a révélé quelques


inconvénients qui ne peuvent être négligés :
- Des erreurs iatrogènes peuvent se produire comme la fracture des inserts à ultrasons; cette
tendance à se fracturer serait due à la forme de ces instruments. L’augmentation de
l’angulation augmente l’oscillation transversale et diminue l’oscillation longitudinale, ce qui a
pour effet d’exercer énormément de contraintes au niveau des courbures de l’instrument. Ce
risque de fracture instrumentale est non négligeable, particulièrement dans les canaux
minéralisés et lorsque l’instrument en action entre en contact avec du métal (tenon). Les
auteurs suggèrent de réduire les angulations et d’augmenter le diamètre des inserts pour
accroitre leur résistance à la fracture. [2, 10]
Un mauvais réglage de la fréquence des oscillations peut aussi être la cause de la fracture
instrumentale d’où la nécessité de suivre les recommandations d’utilisation des fabriquants.
Ainsi, plus l’instrument est court et épais, plus la fréquence d’oscillation pourra être élevée et
inversement. [2]
- Une tendance très controversée des préparations ultrasoniques réside dans leur
prédisposition à entrainer des fêlures ou des micro-fractures, ce qui a une incidence
importante sur le processus de cicatrisation.
Plusieurs paramètres entrent en jeu pour la survenue de micro-craquelures :
 Temps de préparation ultrasonique:
Plus le temps de préparation est long, plus il y a de micro-craquelures.
 La fréquence au niveau de l’unité:
Les ultrasons à haute fréquence causeraient plus de craquelures au niveau des murs
dentinaires que ceux à basse fréquence.
 Le type d’insert ultrasonique (diamanté ou lisse) :
Un insert ultrasonique diamanté ou recouvert de nitrate de zirconium causera beaucoup moins
de craquelures qu’un insert lisse ou en acier inoxydable.
Il doit être utilisé à puissance ultrasonore moyenne. A puissance maximum, le taux de fissures
devient significativement important.
 L’épaisseur du mur dentinaire résiduel:
Il apparaît évident qu’un mur dentinaire résiduel fin (inférieur à 1 millimètre) sera plus
susceptible aux micro-craquelures. [1, 5, 10, 83]

105
Chapitre 3: La préparation rétrograde

Cependant, des études récentes menées in vivo ont montré que le taux de survenue des
craquelures était plus inférieur à celui trouvé au cours des études in vitro. Il est possible que le
ligament parodontal intact ajoute une fonction protectrice en absorbant le choc des vibrations
ultrasonores; cette possibilité n'a pas été observée dans les études sur les dents humaines
extraites, et pourrait donc nous conduire à l’erreur. [43, 62]

- La taille réduite des inserts et de la préparation canalaire rétrograde rend l’utilisation d’une
aide optique indispensable. On sera amené à utiliser la technique de préparation
conventionnelle en absence des aides visuelles. [83]

Figure 112: Exemples de micro-craquelures d’origine ultrasonique. [49]

4.3 Le laser

Le laser est encore peu utilisé pour la préparation à rétro, comme pour la résection apicale.
Son intérêt réside dans la diminution du risque de survenue des microfissures ou d’écailles
dentinaires par rapport aux ultrasons. En effet, grâce à l’absence de vibration et de pression, il
n’engendre presque pas de fissures et d’écailles qui à long terme vont compromettre le
pronostic du traitement. De plus, le laser évite de carboniser la surface dentinaire, et permet
une décontamination de la surface radiculaire et des tissus avoisinants grâce à ses propriétés
antimicrobiennes. Il améliore l’hémostase durant la chirurgie et favorise une bonne guérison
ad integrum par la bio-stimulation des tissus parodontaux [2, 9, 89, 90]
Certains auteurs estiment que le laser fournit expérimentalement de meilleurs résultats que
les instruments ultrasoniques, en terme d’étanchéité apicale, quelque soit le matériau
d’obturation à rétro. Ceci est obtenu grâce à un meilleur traitement de la smear layer et une
bonne préparation des murs canalaires aux surfaces irrégulières.
Quelques inconvénients du laser ont été relevés, comme la taille de la pièce à main et le
diamètre de la fibre optique qui sont importants ainsi que le temps de préparation supérieur

106
Chapitre 3: La préparation rétrograde

aux autres dispositifs. Le laser devrait aussi être utilisé avec précautions pour éviter une sur-
instrumentation apicale. [2]
La préparation canalaire peut être réalisée à l’aide d’un laser à erbium par exemple, type
ERYAG ou Er, Cr-YSGG (Waterlase) alors que les lasers CO2 ou Nd / Yag ne conviennent
pas parce qu'ils ne coupent pas correctement l’os et la dentine. [9, 62]

Figure 113: Ostéotomie réalisé au Figure 114: Résection de l’apex au


laser. [89] laser erbium-yag. [91]

107
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Deuxième partie : Partie pratique

Etude expérimentale

108
Etude expérimentale

1. Problématique

Lorsqu’une dent présente une lésion d’origine endodontique, la solution thérapeutique


habituelle est le traitement et le retraitement orthograde. Cependant, l’endodontie
conventionnelle se heurte souvent à des difficultés qui limitent son indication. Quand la
situation clinique le permet, le retraitement par voie chirurgical peut se substituer au
retraitement classique pour la préservation de la dent sur l’arcade.
Il est admis par certains auteurs que la préparation et l’obturation rétrograde ne sont
théoriquement pas indispensables. Ces mêmes auteurs affirment que la résection apicale
élimine totalement la source d’irritants qui diffusent vers le péri-apex et qu’une reconstitution
coronaire ainsi qu’une obturation canalaire orthograde suffisamment étanches empêcheraient
toute dissémination bactérienne vers l’apex.
Des études plus évoluées ont permis de démontrer que la résection amoindrie le joint entre la
gutta percha et la surface canalaire, ce qui expliquerait le taux d’échec important de cette
procédure.
La chirurgie endodontique est une discipline mal connue, peu enseignée et insuffisamment
pratiquée. Sa vocation étant comme pour l’endodontie le scellement de l’apex. Ce scellement
a longtemps préoccupé les praticiens, car les problèmes étaient nombreux à résoudre. Il fallait
d’abord améliorer la visibilité. L’apparition des loupes binoculaires puis des microscopes
opératoires a éliminé cet obstacle. Ensuite, il fallait une cavité à l’apex. L’apparition des
instruments ultra soniques et la miniaturisation des instruments a permis de proposer une
cavité simple à réaliser. Enfin, il fallait un matériau le plus performant aujourd’hui semble
être le MTA.
Bien codifiée, la chirurgie endodontique, impliquant résection, préparation, et obturation
apicale, est actuellement à la portée de tous, et offre un taux de succès de plus en plus
important de l’ordre de 91,2 %. On tentera de démontrer les paramètres influençant ce succès
en comparant entre deux protocoles thérapeutiques dans l’approche expérimentale de notre
travail.

2. L’objectif de l’étude

L’évaluation de l’apport de la préparation et l’obturation rétrograde dans l’étanchiété apicale


en endodontie chirurgicale.

109
Etude expérimentale

3. Le protocole d’étude

3.1 Le type d’étude

Il s’agit d’une étude expérimentale comparative réalisée in vitro, uni-centrique, randomisée et


ouverte.

3.2 La description de l’échantillon

L’analyse va porter sur un échantillon de 24 dents humaines qui ont été extraites pour des
raisons prothétiques, orthodontiques ou suite à des pathologies évolutives provenant de divers
centres hospitaliers.

Figure 1 : Les 24 dents sélectionnées sont conservées dans


du sérum physiologique et prêtes à être utilisées.

3.3 Les critères d’inclusion

Sont inclus dans notre étude expérimentale:


-Les dents monoradiculées (incisives, canines et prémolaires).
-Les dents permanentes et matures.
-Les dents avec endodonte perméable (absence de calcification et d’obturation canalaire).
-Les dents présentant de faibles courbures radiculaires.

110
Etude expérimentale

Figure 2: Les dents sélectionnées selon les critères


d’inclusion mentionnées ci-dessus.

3.4 Les critères d’exclusion

Certaines dents ont été exclues au cours de cette étude, il s’agit:


- Des dents avec fracture ou résorption radiculaire.
- Des dents pluri-radiculées.
- Des dents temporaires.

3.5 Le critère de jugement

Il s’agit d’apprécier le degré d’infiltration de l’endodonte via l’apex après immersion des
dents dans un colorant (bleu de méthylène).

3.6 La méthodologie pratique de l’étude

Les dents extraites sont nettoyées de tous débris avec des compresses stériles et conservées
dans du sérum physiologique.
Des traitements endodontiques orthogrades (préparation et obturation canalaire) sont réalisés
sur l’ensemble des dents extraites, suivis d’une résection apicale.
Les dents sont ensuite départagées en deux groupes, et seules les dents de l’un des deux
groupes sont préparées et obturées par voie rétrograde.
Une étude comparative a été ensuite réalisée, afin d’évaluer l’étanchéité apicale.

111
Etude expérimentale

3.6.1 Préparation de l’échantillon

Les dents ont été fixées dans un socle en plâtre, et immobilisées avec de la cire, seule la partie
coronaire est restée visible.

Figure 3 : Les dents sélectionnées fixées dans le socle.

3.6.2 Réalisation du traitement endodontique orthograde


Le traitement endodontique par voie orthograde a été effectué comme suit:

 La réalisation de la cavité d’accès

A l’aide d’une fraise boule montée sur contre angle, le curetage dentinaire est pratiqué sur les
dents présentant des cavités carieuses.
La cavité d’accès est ensuite réalisée avec une fraise boule diamantée montée sur turbine. La
taille et la finition des murs sont effectuées avec une fraise cylindro-conique diamantée afin
de supprimer les surplombs et d’éviter les contacts des instruments avec les parois lors de la
préparation canalaire.

Figure 4 : Réalisation de la cavité d’accès avec fraise boule


diamantée montée sur turbine.

112
Etude expérimentale

Figure 5 : Cavité d’accès au niveau d’une incisive centrale, incisive latérale, canine
et prémolaire.

 La préparation endo-canalaire orthograde

Il s’agit d’une préparation manuelle sérielle (Step back) réalisée en utilisant un assortiment de
limes K, et broches de diamètres croissants n° 8, 10,15, 20, 25, 30, 35, 40.
L’irrigation au cours de cette préparation est faite à l’hypochlorite de Sodium à une
concentration de 2.5%. Le gel d’EDTA est aussi utilisé pour ses propriétés de désinfection et
de lubrification.

Figure 6 : Les limes K, H, broches utilisées dans la préparation


canalaire.

113
Etude expérimentale

Figure 7: Pipette remplie d’hypochlorite de Figure 8 : Préparation


sodium pour la désinfection canalaire, avec la canalaire manuelle à l’aide
seringue d’irrigation. de lime K 15.

 L’obturation endo-canalaire orthograde

Après une dernière désinfection à l’hypochlorite de Sodium, le canal est asséché à l’aide de
cônes de papier stérile. Une technique d’obturation canalaire mono cône est pratiquée: un
ciment de scellement d’oxyde de zinc eugénol de consistance crémeuse est porté au contact
des parois canalaires avec un bourre pate de Lentulo monté sur contre-angle (à basse vitesse,
sens anti-horaire), suivi de la mise en place du maitre-cône. Des cônes accessoires sont
ensuite rajoutés dans les dents à canaux larges.

Les cavités coronaires sont ensuite obturées avec une pate d’oxyde de zinc eugénol en guise
de restauration provisoire. Une radiographie post-opératoire est prise afin de vérifier la qualité
de l’obturation.

Figure 9: Les cônes de gutta percha, et cônes absorbants utilisés


au cours de l’obturation orthograde.

114
Etude expérimentale

Figure 10: Pate d’oxyde de zinc eugénol pour obturation canalaire, et


pour obturation coronaire provisoire.

Figure 11 : Radiographies post-opératoires (après obturation canalaire orthograde) sur

Incisive centrale, incisive latérale, canine, prémolaire.

3.6.3 La résection apicale

La résection apicale est faite au moyen d’une fraise cylindrique diamantée montée sur turbine.
La section est pratiquée perpendiculairement par rapport au grand axe de la dent sur une
longueur de 3 mm. L’obturation canalaire est visualisée immédiatement sur la coupe de
section indiquant la localisation du canal.

115
Etude expérimentale

Figure 12: Réalisation de la résection apicale.

Figure 13: Visualisation du canal Figure 14: Dent après résection


après résection apicale. apicale.

3.6.4 La répartition des dents en deux groupes

Les dents sont numérotées de 1 à 24 puis une répartition est faite en deux groupes égaux.
Sur les dents du groupe A numérotées de 1 à 12, une préparation et obturation canalaire
rétrograde sont réalisées. Alors que les dents du groupe B numérotées de 13 à 24 sont laissées
telles qu’elles.

116
Etude expérimentale

Figure 15: Les dents du groupe A numérotées de 1 à 12.

Figure 16: Les dents du groupe B numérotées de 13 à 24.

 Groupe A
 La préparation rétrograde

La préparation est faite à l’aide d’une fraise boule n°4 montée sur contre-angle, sur une
profondeur qui s’étend de 3 à 5 mm. L’instrument est orienté selon le grand axe de la dent ce
qui permet de travailler au niveau du canal principal.

117
Etude expérimentale

Figure 17: Préparation canalaire rétrograde avec fraise boule


montée sur contre angle.

 Obturation rétrograde

Après préparation rétrograde, les dents sont obturées au biodentine dans le but d’avoir un
scellement apical.

Figure 18: Le matériau d’obturation


rétrograde (capsule et monodose).

Pour préparer le matériau d’obturation rétrograde:


- on commence par prendre la capsule et la taper légèrement sur une surface dure puis
détasser la poudre.
- Ouvrir la capsule et y verser entièrement le contenu de la monodose (05 gouttes).
- refermer la capsule et la placer dans l’amalgamateur.
- mélanger durant 30 secondes.
- ouvrir la capsule pour récupérer le biodentine à l’aide d’un instrument adapté (spatule à
bouche).
118
Etude expérimentale

Figure 19: Mise en place de la Figure 20: Ouverture de la capsule


capsule de biodentine dans du biodentine.
l’amalgamateur.

Le matériau est condensé dans la cavité rétrograde à l’aide d’un fouloir, la spatule à bouche
est utilisée ensuite pour enlever les excès et aplanir la surface.

Figure 21: Visualisation de l’obturation.


rétrograde.

Des radiographies post-opératoires ont été ensuite réalisées.

119
Etude expérimentale

Dent 1 Dent 2 Dent 3

Dent 4 Dent 5 Dent 6

Dent 7 Dent 8 Dent 9

Dent 10 Dent 11 Dent 12


Figure 22: Radiographies post-opératoires du groupe A.

120
Etude expérimentale

 Groupe B

Dent 13 Dent 14 Dent 15

Dent 16 Dent 17 Dent 18

Dent 19 Dent 20 Dent 21

Dent 22 Dent 23 Dent 24


Figure 23: Radiographies post-opératoires du groupe B.

121
Etude expérimentale

3.6.5 Préparation des échantillons en vue de l’évaluation de l’étanchéité

 Mise en place du vernis

Les dents sont vernies avec un vernis à ongle, que nous plaçons tout autour de la dent, sauf au
niveau de la région apicale, ou nous gardons une région découverte de 2 mm autour du
foramen apical.
Cette étape a pour but de prévenir la remontée du colorant à travers les surfaces non désirées.
La percolation ne peut se faire que par les zones apicales, laissées libres de vernis et soumises
à l’étude.

Figure 24: Le vernissage des dents.

 L’immersion des échantillons dans le colorant de percolation

Le colorant utilisé est le bleu de méthylène. Après séchage complet du vernis, les dents sont
immergées dans la solution colorante pendant 48 h.

Figure 25: Les flacons du bleu de méthylène.

122
Etude expérimentale

Figure 26: Immersion des dents dans


le bleu de méthylène.

 La découpe des dents après percolation

Après 48h, les dents sont rincées à l’eau. La découpe des dents est faite avec un disque
diamanté placé sur mandrin monté sur pièce à main. Le disque est positionné au milieu de la
dent dans le sens mésio distal parallèlement à son grand axe.

Figure 28: Le disque utilisé dans la


Figure 27: La découpe de la dent. découpe.

3.6.6 Résultats de l’étude

Après la découpe, les fragments de chaque dent sont pris en photo pour apprécier le degré
d’infiltration du bleu de méthylène. La flèche rouge indique la présence d’infiltration par voie
apicale.
 Groupe A
02 dents / 12 dents présentent une infiltration rétrograde du colorant ce qui correspond à un
pourcentage d’infiltration de 16.66%.

123
Etude expérimentale

Dent 1 Dent 2 Dent 3

Dent 4 Dent 5 Dent 6

Dent 7 Dent 8 Dent 9

Dent 10 Dent 11 Dent 12


Figure 29: Photographies des dents du groupe A après la découpe.

124
Etude expérimentale

Dents préparées et obturées par voie


rétrograde Dents infiltrées par
voie apicale
16.66%

Dents non
infiltrées par voie
apicale
83.34%

Figure 30: Pourcentage d’infiltration du colorant par voie apicale au


niveau des dents préparées et obturée par voie rétrograde (Groupe A).

 Groupe B

08 dents / 12 dents présentent une infiltration rétrograde du colorant ce qui correspond à un


pourcentage d’infiltration de 66.66%.

125
Etude expérimentale

Dent 13 Dent 14 Dent 15

Dent 16 Dent 17 Dent 18

Dent 19 Dent 20 Dent 21

Dent 22 Dent 23 Dent 24


Figure 31: Photographies des dents du groupe B après la découpe.

126
Etude expérimentale

Dents sans préparation et obturation


rétrograde
Dents non
infiltrées par voie
apicale
33.34%

Dents infiltrées par


voie apicale
66.66%

Figure 32: Pourcentage d’infiltration du colorant par voie apicale au niveau


des dents sans préparation et obturation rétrograde (Groupe B).

4. Discussion

La chirurgie endodontique apicale est devenue aujourd’hui un acte courant dans la pratique
des chirurgiens dentistes. Son but principal est d’empêcher une éventuelle fuite bactérienne
du système canalaire radiculaire, vers le péri-apex en réalisant une fermeture apicale étanche.
En effet la majeur partie des échecs de l’endodontie chirurgicale sont attribués à une attitude
du praticien qui est basé sur la résection seule et qui néglige l’étape de la préparation et de
l’obturation rétrograde.
L’étanchéité est un critère indiscutable de réussite lors de ce genre de chirurgies.
La percolation canalaire est définie comme étant le passage de bactéries, des fluides ou
encore de substances chimiques, entre le matériau d’obturation et les parois du réseau
canalaire.
L’étude faite dans le cadre de ce mémoire nous permet de faire une comparaison entre
l’étanchéité apicale d’un groupe de 12 dents (groupe A) ayant bénéficié d’une préparation et

127
Etude expérimentale

d’une obturation rétrograde après résection apicale et un autre groupe de 12 dents (groupe B)
ayant subi une résection apicale seule.
La méthode d’évaluation de l’étanchéité que nous avons choisie dans notre étude est la
technique histochimique par percolation de substances colorantes, les dents ont été immergées
dans du bleu de méthylène et coupées longitudinalement en deux.
Par la suite, les parois canalaires sont contrôlées à la recherche du colorant infiltré par voie
apicale. Les résultats montrent que 83,34% des dents du groupe A n’ont pas été infiltrées,
contre 16.66% des dents infiltrées par voie apicale. Au niveau du groupe B, 33,34% des dents
n’ont pas été infiltrées, contre 66,66% des dents infiltrées via la partie apicale.
Cette percolation du colorant peut être expliquée par la présence de:
o Des canaux secondaires et accessoires qui n’ont pas été détectés, ni préparés ou
obturés.
o Des microfissures, provoquées par la résection apicale ou par l’application de force au
cours de l’extraction des dents de cet échantillon.
o Des hiatus laissés sans préparation ni obturation rétrograde au niveau de l’échantillon
A.
o D’une mauvaise adaptation du matériau d’obturation rétrograde avec les parois au
niveau du groupe A.
o Dissolution du joint apical entre l’obturation orthograde et les parois canalaires après
résection apicale au niveau du groupe B.
Une infiltration du colorant par voie coronaire est remarquée au niveau de certaines dents
malgré la mise en place du vernis isolant, mais cette percolation n’a pas été prise en
considération.
Avec une différence d’environ 50% entre les taux d’infiltration du groupe A et du groupe
B, cette étude expérimentale confirme encore une fois l’importance de réaliser une
préparation rétrograde adéquate suivi d’une obturation pour permettre le scellement et la
fermeture de l’extrémité apicale de la dent; ceci peut nous éviter les échecs ultérieurs qui
seraient dus à des infiltrations et des passages de bactéries vers la région périapicale.
Nous noterons toutefois que ces résultats sont à prendre avec précautions. D’abord,
l’évaluation de l’étanchéité par une simple visualisation des traces du bleu de méthylène ne
peut être objective. Sans oublier que la percolation est étudiée sur un seul plan de l’espace,
après une découpe qui était jugée comme excentrée sur certaines dents; on pouvait donc
facilement passer à coté de plusieurs infiltrations non apparentes sur les coupes

128
Etude expérimentale

longitudinales. Ceci peut expliquer le pourcentage de 33.34% des dents appartenant au groupe
B qui ne montrent aucune percolation du produit colorant alors qu’elles n’ont pas été
préparées ni obturées à rétro.
L’étude aurait pu être plus enrichissante si une comparaison avec une préparation
rétrograde aux ultrasons pouvait être faite. En effet 16.66% des dents ayant été préparées à
rétro par technique conventionnelle sont infiltrées par le colorant. Ceci peut être expliqué par
une mauvaise adaptation du matériau d’obturation rétrograde et la non évacuation complète
des débris. Une étude réalisée par ROSALES-LEAL et coll en 2011 a montré que l’utilisation
d’inserts diamantés améliorerait la coaptation aux parois des matériaux d’obturation par
rapport à l’utilisation des fraises, sans oublier que la forme des inserts qui s’adaptent
parfaitement au canal dentaire permet d’éliminer la totalité des débris canalaires et de bien
désinfecter la cavité rétrograde.
Grace à ce protocole de préparation rétrograde moderne, le taux de succès a nettement
augmenté, d’ailleurs dans une étude menée par Dr Serge Bal en 2010, réalisée in vivo entre
1999 et 2009 sur 448 dents en pratiquant que la micro-préparation rétrograde, le pourcentage
de réussite dépasse les 96 % .

129
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Deuxième partie : Partie pratique

Cas cliniques

130
Cas cliniques

1. Cas clinique N°1

1.1 Bilan d’observation

Il s’agit du patient B.M âgé de 31 ans qui s’est présenté au service d’odontologie
conservatrice/endodontie pour un motif de consultation douloureux, en effet le patient
rapporte des douleurs dans le secteur antéro-supérieur.
Le patient n’est porteur d’aucune maladie d’ordre général, quant à ses antécédents
stomatologiques, le patient rapporte avoir subi des soins conservateurs, prothétiques ainsi que
des extractions qui se sont faites suite à des processus carieux et qui se sont déroulées sans
complications.
Le patient rapporte avoir subit un accident dans son enfance suite auquel est survenue la
fracture de la 21, la dent a été de ce fait restaurée. Cependant la perte de cette restauration a
récemment mené le patient à consulter, un traitement endodontique a été alors entrepris pour
des raisons prothétiques.
Malheureusement une légère douleur au fond du vestibule est apparue, l’examen de la dent
causale qui est la « 21 » à une consultation récente révèle une tuméfaction au fond du
vestibule, une lésion péri radiculaire à été objectivée à la radiographie rétro-alvéolaire
associée à un dépassement de l’obturation canalaire.
Le diagnostic d’une parodontite apicale chronique est posé, et une chirurgie endodontique a
été décidée dans le but d’éliminer le matériau d’obturation qui dépasse l’apex et de réaliser
une résection, une préparation et une obturation apicale rétrograde, en espérant une
cicatrisation péri-radiculaire.

1.2 Séquence pré-opératoire

 Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire

Cette radiographie montre au niveau de la 21 :


-Une perte de substance coronaire.
-Une obturation canalaire suffisamment étanche avec un dépassement de cône de gutta percha
d’environ 2 mm.
-Une image radio-claire bien limitée entourant l’apex radiculaire.

131
Cas cliniques

Figure 1: Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire réalisée au


niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie.

 La radiographie panoramique pré-opératoire

Figure 2: Radiographie panoramique pré-opératoire du patient B.M.

132
Cas cliniques

 Bilan biologique pré-opératoire

Le bilan biologique demandé:


- FNS complète.
- Bilan d’hémostase comprenant le: TP-INR-TCK.
- Glycémie à jeun.

Figure 3: Bilan biologique-FNS complète-

133
Cas cliniques

Figure 4: Bilan d’hémostase et glycémie à jeun.

134
Cas cliniques

1.3 Séquence opératoire

La chirurgie endodontique a été pratiquée par Dr M.A, maitre assistante au service


d’Odontologie Conservatrice / Endodontie, au service de Pathologie et Chirurgie Buccales,
CHU d’Oran, en collaboration avec Dr B.S, maitre assistante au niveau de ce service.

 Réalisation d’une anesthésie péri-apicale en regard de 4 dents (11, 21, 22, 23) avec
infiltration du coté vestibulaire et du coté palatin.

 Incision et décollement d’un lambeau type Luebke-Ochsenbein rectangulaire (une


incision de décharge en distal de la 11, et une incision de décharge en distal de la 23,
l’incision horizontal est sub-marginale).

Figure 5: Lambeau de Luebke-Ochsenbein


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
Buccales, C.H.U ORAN.

135
Cas cliniques

 Trépanation osseuse en utilisant une fraise boule montée sur pièce à main chirurgicale.

Figure 6: La trépanation osseuse.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales, CHU ORAN

Figure 7: Dépassement du cône de gutta est visible après ostéotomie.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
Buccales, CHU ORAN.

136
Cas cliniques

 Le curetage apical à l’aide d’une curette, élimination du cône de gutta et du tissu de


granulation.

Figure 8: Le curetage apical.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales, CHU ORAN

 La résection apicale réalisée avec une fraise Zekrya chirurgicale montée sur turbine.

Figure 9: La résection apicale


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

137
Cas cliniques

 Inspection de la cavité osseuse et mise en évidence du système canalaire.

Figure 10: La cavité osseuse après la résection apicale.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales CHU ORAN.

 Préparation de la cavité rétrograde avec une fraise boule monté sur contre-angle bague
verte.

Figure 11: Préparation de la cavité rétrograde.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales,
CHU ORAN.

138
Cas cliniques

 L’hémostase est obtenue par la mise en place d’une éponge hémostatique.

Figure 12: L’hémostase avec les éponges hémostatiques.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU
ORAN.

 Préparation du matériau d’obturation rétrograde (biodentine).

Figure 13: Capsule de biodentine


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales,
CHU ORAN.

139
Cas cliniques

 Mise en place du matériau d’obturation par voie rétrograde avec une spatule à bouche.

Figure 14: Obturation rétrograde avec le biodentine.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales,
CHU ORAN.

 Mise en place du matériau de comblement osseux

Figure 15: Mise en place d’un matériau de comblement osseux.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales,
CHU ORAN.

140
Cas cliniques

 Le lambeau est repositionné, les sutures sont ensuite réalisées.

Figure 16: Les sutures.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

1.4 Séquence post-opératoire

 Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire

Figure 17: Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire.


Photo prise au niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie,
CHU ORAN.

141
Cas cliniques

Cette radiographie prise après l’intervention montre:


- La diminution de la longueur radiculaire d’environ 3mm (suite à la résection apicale).
- La diminution de l’étendue de l’image radio-claire entourant l’apex radiculaire (suite au
curetage et la mise en place du matériau de comblement osseux).
- Détection du matériau d’obturation rétrograde qui apparait radio-opaque sur environ 3 mm
de longueur et qui est en continuité avec l’axe canalaire.

 Prescription médicamenteuse

- Amoxicilline 1g comprimé, 3g par jour en trois prises.


- Prednisolone 40 mg injectable, une injection le matin pendant 4 jours.
-Ibuprofène comprimé 200mg, 03 fois par jour à prendre à partir du 5ème jour.
-Paracétamol 1g en comprimé, à prendre immédiatement après l’intervention.
L’application d’une poche de glace est recommandée au patient pour réduire l’œdème post-
opératoire.

1.5 Suivi

 J+7
La séance de contrôle a permis de constater une bonne cicatrisation muqueuse, et l’absence
d’enflure et de douleur.
L’ablation du fil de suture est pratiquée le jour même.

Figure 18: Avant et après l’ablation du fil de suture.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

142
Cas cliniques

 J+30
Radiographie rétro-alvéolaire réalisée 1 mois après la chirurgie endodontique.
Cette radiographie prise à j +30 montre :
- Une diminution plus importante de l’image radio-claire entourant l’apex.
- La cavité rétrograde est étanche et l’image de l’apex radiculaire apparait plus nette.

Figure 19: Radiographie rétro-alvéolaire un mois après l’intervention.


Photo prise au niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie,
CHU ORAN.

143
Cas cliniques

2. Cac clinique N° 2

2.1 Bilan d’observation

Il s’agit du patient A.K âgé de 43 ans qui s’est présenté au service d’odontologie
conservatrice/endodontie pour un motif de consultation douloureux au niveau du bloc antéro-
supérieur.
Le patient présente un bon état général. Quant à ses antécédents stomatologiques, le patient
rapporte avoir subi des soins conservateurs, ainsi que des extractions qui se sont faites suite à
des processus carieux et qui se sont déroulées sans complications.
Le patient rapporte des douleurs provoquées à la mastication, ainsi que l’apparition d’une
tuméfaction.
A l’examen de la dent causale qui est la « 22 », on note une perte de substance coronaire
étendue, un test de vitalité négatif, des percussions positives ainsi, que la présence d’une
tuméfaction douloureuse à la palpation du fond du vestibule. Quand à l’examen de la
radiographie rétro-alvéolaire, il a objectivé la présence d’une obturation endodontique
insuffisante, avec une lésion péri radiculaire étendue aux racines de la 21 et 22.
Le diagnostic d’une parodontite apicale kystique a été posé, il a été décidé de réaliser un
retraitement endodontique orthograde mais ce dernier s’est révélé infructueux. En effet,
l’obturation endodontique n’a pu être déposé, il à été soupçonné, la présence d’un matériau
intra-canalaire dur. Une chirurgie endodontique a été décidée, dans le but de réaliser l’exérèse
du kyste, la résection, la préparation et l’obturation apicale rétrograde.

2.2 Séquence pré-opératoire

 Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire

Cette radiographie est réalisée après désobturation canalaire, elle montre:


- Une obturation canalaire complète au niveau de la 21.
- Une absence d’obturation du tiers cervical de la 22 et persistance du matériau d’obturation
dans le tiers moyen (matériau insoluble) alors que les 5 derniers millimètres apicaux ne sont
pas obturés.
- Présence d’une image radio-claire volumineuse appendu à l’apex de la 22 et de la 21.

144
Cas cliniques

Figure 20: Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire réalisée au


niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie.

 La radiographie panoramique pré-opératoire

Figure 21: Radiographie panoramique pré-opératoire du patient A.K.

145
Cas cliniques

 TDM Cervicale

Figure 22: La TDM cervicale du patient A.K.

146
Cas cliniques

Figure 23: Compte rendu de la TDM cervicale du patient A.K.

147
Cas cliniques

 Bilan biologique pré-opératoire

Figure 24: Bilan biologique-FNS complète-

148
Cas cliniques

Figure 25: Bilan d’hémostase et glycémie à jeun.

149
Cas cliniques

2.3 Séquence opératoire

La chirurgie endodontique a été pratiquée par Dr B.A, résidente en Pathologie et Chirurgie


Buccales en collaboration avec Dr M.A, maitre assistante au service d’Odontologie
Conservatrice/Endodontie, au niveau du service de Pathologie et Chirurgie Buccales, CHU
d’Oran.

 Réalisation d’une anesthésie péri-apicale en regard de 5 dents (11, 21, 22, 2, 24).

Figure 26: Anesthésie périapicale, infiltration vestibulaire. Photo prise au


niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, C.H.U ORAN.

Figure 27: Anesthésie du nerf naso-palatin. Photo prise au niveau du


service de pathologie et chirurgie buccales, C.H.U ORAN.

150
Cas cliniques

 Incision et décollement d’un lambeau triangulaire (une incision de décharge en regard


de la 11 et une incision horizontale intrasulculaire).

Figure 28: Incision intrasulculaire.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales, C.H.U ORAN.

Figure 29: Décollement du lambeau triangulaire.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales, C.H.U ORAN.

151
Cas cliniques

Figure 30: Rétraction du lambeau et la visualisation du défaut osseux.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales, C.H.U ORAN.

 Trépanation osseuse en utilisant une fraise boule montée sur pièce à main chirurgicale.

Figure 31: La trépanation osseuse.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie
buccales CHU ORAN

152
Cas cliniques

 Le curetage apical à l’aide d’une curette a éliminé la lésion kystique. Les fragments du
kyste sont collectés pour la réalisation d’un examen anatomo-pathologique.

Figure 32: Le curetage apical et élimination du tissu de


granulation avec une pince plate. Photo prise au niveau du service
de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN

Figure 33: Le tissu de granulation est collecté en vue d’un


examen d’anatomo-pathologique. Photo prise au niveau du
service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN

153
Cas cliniques

 La résection apicale réalisée avec une fraise Zekrya chirurgicale montée sur turbine.

Figure 34: La visualisation de l’apex radiculaire après curetage.


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

Figure 35: La résection apicale


Photo prise au niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

154
Cas cliniques

 L’hémostase est réalisée par la mise en place d’une éponge hémostatique.

Figure 36: L’hémostase avec les éponges hémostatiques. Photo prise au


niveau du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

 Lors de la préparation canalaire rétrograde, la fraise boule montée sur contre-angle n’a
pas pu atteindre l’entrée canalaire.
Un insert à ultrason pour détartrage est introduit dans le système canalaire, mais sa
structure non adaptée à la préparation rétrograde n’a pas permis de réaliser une cavité
convenable. Un simple nettoyage superficiel d’environ 0.5mm est pratiqué avec cet insert.
Le biodentine n’a pas pu adhérer dans une cavité très peu profonde.

Figure 37: Préparation de la cavité rétrograde. Photo prise au niveau du service


de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

155
Cas cliniques

2.4 Séquence post-opératoire

 Radiographie rétro-alvéolaire post opératoire

Cette radiographie prise après l’intervention montre:


- Une diminution de la longueur de la racine d’environ 2 millimètre.
- Les 3 derniers millimètres apicaux sur la 22 sont restés sans obturation rétrograde.

Figure 38: Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire.


Photo prise au niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie,
CHU ORAN.

 Prescription médicamenteuse

-Amoxicilline 1g injectable, une injection le matin.


- Amoxicilline 1g comprimé, 3g par jour en trois prises.
-Prednisolone 40 mg injectable, une injection le matin pendant 4 jours.
-Ibuprofène comprimé 200mg, 03 fois par jour à prendre à partir du 5ème jour.
-Paracétamol 1g en comprimé, à prendre immédiatement après l’intervention, puis 03 fois par
jour.
L’application d’une poche de glace est recommandée au patient pour réduire l’œdème post-
opératoire.

156
Cas cliniques

2.5 Suivi

 J+1

Le patient présente un œdème moyen au niveau du secteur antéro-supérieur, et une légère


douleur à la palpation. Aucun saignement n’est remarqué.

Figure 39: Vue clinique de la zone d’intervention J+1. Photo prise au niveau
du service de pathologie et chirurgie buccales, CHU ORAN.

 J+10
L’ablation du fil de suture est pratiquée après 10 jours, aucune douleur ni complication n’est
remarquées.

 J+60
La radiographie rétro-alvéolaire réalisée 3 mois après la chirurgie endodontique montre:
- Un début d’ossification dans la zone péri-radiculaire entourant l’apex de la 21 et de la 22.
- L’absence d’un scellement apicale en rapport avec la persistance du tiers apical de la racine
sans obturation.

157
Cas cliniques

Figure 40: Radiographie rétro-alvéolaire 3 mois après l’intervention.


Photo prise au niveau du service d’odontologie conservatrice/ endodontie,
CHU ORAN.

3. Discussion

Cette partie du mémoire représente deux cas cliniques :


Le premier cas clinique illustre une chirurgie endodontique réalisée sur l’incisive centrale
supérieure (21) qui présente une parodontite apicale chronique en rapport avec un
dépassement de cône de gutta percha.
Les différentes étapes chirurgicales sont menées avec rigueur sans complications per-
opératoires. Après une anesthésie efficace, un lambeau de type Luebke-Ochsenbein est choisi
puisque la dent est porteuse d’une prothèse unitaire fixe. La résection apicale a permis
l’élimination du dépassement de cône de gutta. La préparation rétrograde de l’endodonte est
réalisée par la méthode conventionnelle en utilisant une fraise boule montée sur contre-angle.
Cette étape est jugée satisfaisante et réussie. Une obturation hermétique avec le biodentine est
mise en place afin de créer une barrière étanche et de bien sceller la partie réséquée de la dent.
Le matériau a adhéré aux parois de la cavité grâce à sa profondeur suffisante et à l’hémostase
obtenu par mise en place des éponges hémostatiques.
La radiographie post-opératoire montre que la préparation et l’obturation ont été bien
réalisées. Les suites post-opératoires sont normales: un léger œdème post-opératoire est
survenu mais il a disparu au bout de 48 h. Aucune symptomatologie dentaire ou parodontale
ne s’est manifestée. On note aussi l’absence de toute sensibilité à la palpation des tissus mous

158
Cas cliniques

ainsi que l’absence de fistule et de gonflement lors du contrôle effectué quelques jours après
la chirurgie.
La radiographie de contrôle effectuée après un mois a montré une évolution favorable de la
cicatrisation osseuse avec une diminution du volume de la lésion péri apicale en la comparent
avec le cliché radiographique initial. Le matériau de comblement osseux mis en place a
permis une accélération de la cicatrisation, tandis que sur le plan clinique, on note l’absence
de tous signes relatifs à un échec.
En conclusion, ce cas clinique est considéré comme réussi du fait de l’absence de tous
signes cliniques et/ou radiologiques évoquant un échec post-thérapeutique.

Dans le deuxième cas, la chirurgie endodontique est indiquée sur l’incisive latérale
supérieure (22) qui présente une parodontite apicale chronique kystique. Un matériau
d’obturation insoluble présent dans le canal a rendu la désobturation en vu d’un retraitement
endodontique par voie rétrograde impossible.
Les étapes pré-opératoires ont été appliquées avec rigueur, et ont permis une bonne
préparation du patient à l’intervention chirurgicale.
L’anesthésie a donné un silence clinique et a supprimé toute douleur au cours de l’acte
chirurgical notamment grâce à l’anesthésie tronculaire effectuée dans le nerf naso-palatin. La
rupture de la corticale vestibulaire nous a poussé à choisir un lambeau intra sulculaire de
forme triangulaire suffisamment large pour une meilleure visibilité. Un simple élargissement
du défaut osseux préexistant est effectué avec la fraise boule, la lésion avait détruit
pratiquement toute la corticale vestibulaire en regard de la 22. La lésion kystique est éliminée
en morceau et en totalité. Par la suite l’apex radiculaire est réduit de 2 millimètres.
L’hémostase est obtenue avec succès après mise en place d’éponge hémostatique, ceci a
augmenté la visibilité de la zone opératoire.
L’inclinaison de la racine vers le coté palatin l’a rendu inaccessible à l’instrument rotatif de
la préparation canalaire rétrograde. Face à cette difficulté, on a utilisé le seul insert qui était
disponible, il s’agit d’un insert de détartrage. Cependant, la cavité rétrograde réalisée avec cet
insert est peu profonde, le matériau d’obturation n’a pas pu adhérer.
Avant la fermeture du site opératoire, un dernier curetage est effectué pour éliminer tout
tissu de granulation. Le volume très important du défaut osseux n’a pas permis la mise en
place d’un matériau de comblement osseux.

159
Cas cliniques

La radiographie post-opératoire a montré l’absence d’obturation canalaire au niveau du


tiers apical. Les suites post-opératoires sont normales: on a noté le jour suivant, la présence
d’un œdème moyen et une sensibilité à la palpation. Toute symptomatologie a disparu une
dizaine de jour après.
La radiographie rétro-alvéolaire réalisée 3 mois après l’intervention montre un début
d’ossification et la diminution de la lésion péri-radiculaire.
Cependant, l’absence de tous signes d’échec ne peut confirmer le succès de la chirurgie
dans ce cas précis. Plusieurs éléments rendent le pronostic réservé à long terme, on peut citer
l’absence du scellement apicale et le volume trop important de la lésion osseuse sans oublier
qu’aucun substitut osseux n’a été mis en place pour favoriser la cicatrisation.

160
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Suggestions
La partie pratique incluant l’étude expérimentale et les cas cliniques nous a permis de montrer
l’importance de la préparation canalaire rétrograde ainsi que les limites de la technique de
préparation conventionnelle.

Pour une meilleure prise en charge des patients, candidats à une chirurgie endodontique, nous
proposons:

- L’application d’un protocole de chirurgie endodontique qui inclut systématiquement la


préparation et obturation rétrogade pour diminuer le risque d’échec.

- L’introduction au sein du service d’odontologie conservatrice/ endodontie du matériel


nécessaire pour la réalisation d’une micro-préparation et obturation rétrograde incluant un kit
d’insert à rétro, des micro-miroirs et des aides visuelles ainsi que des micro-fouloirs pour une
meilleure condensation du matériau d’obturation.

-L’utilisation d’un matériau de comblement osseux ou d’une membrane de régénération


guidée qui améliore nettement la cicatrisation osseuse.

161
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Conclusion
L’endodontie chirurgicale est une discipline dentaire en constante évolution, elle est
considérée comme étant une thérapeutique conservatrice de l’organe dentaire.

La chirurgie endodontique a connu à ses débuts de nombreux échecs, ce qui a poussé les
auteurs à multiplier les études à la recherche d’un bon protocole opératoire; et c’est en
incluant la préparation et obturation rétrograde que le taux de succès s’est nettement amélioré.

La conception ancienne de la chirurgie apicale qui consiste uniquement à « réséquer l’apex et


cureter la lésion apicale » est devenue obsolète; même si elle est encore trop souvent
pratiquée, elle ne correspond absolument plus aux données actuelles de la science. Une
évolution des mentalités s’impose et l’adaptation du nouveau protocole dans la pratique est
donc nécessaire.

L’endodontie chirurgicale a bénéficié aussi d’études approfondies qui ont donné naissance à
la microchirurgie endodontique. Cette nouvelle pratique a vu le jour grâce à l’apparition d’une
micro-instrumentation peu mutilante, des aides optiques et de nombreux matériaux pour
l’obturation rétrograde jugés prometteurs (Biodentine, MTA).

Concernant la préparation rétrograde, nous pouvons conclure que les inserts ultrasoniques
piézoélectriques sont à privilégier aux fraises montées sur contre-angle. En effet les inserts
ultrasoniques présentent de nombreux avantages comme la préparation des différentes
structures anatomiques (isthmes et canaux) tout en restant économe.

La partie pratique de ce mémoire vient confirmer les données de la théorie. L’étude


expérimentale réalisée in vitro ainsi que les cas cliniques présentés dans cet écrit montrent
qu’il est indispensable de suivre un protocole opératoire rigoureux en effectuant une
préparation et une obturation rétrograde après résection apicale. Cette étape est garante d’une
étanchéité satisfaisante après scellement apicale interdisant toute infiltration vers le péri-apex.
Les difficultés rencontrées dans la partie pratique montrent aussi l’importance de l’utilisation
des inserts ultrasoniques et leur rôle dans la réalisation d’une cavité rétrograde rétentive en
assurant un accès plus aisé aux zones difficiles.

162
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Liste des figures


Figure 1: Dens in dent sur la 11 empêchant une obturation correcte .......................................5
Figure 2: La 34 avec une double courbure .............................................................................6
Figure 3: Double courbure sur la 15, racine en baïonnette. .....................................................6
Figure 4: Anatomie pulporadiculaire (d’après W. Hess) .........................................................6
Figure 5: Dépassement de Gutta important. ...........................................................................7
Figure 6: Présence d’un instrument fracturé au niveau du tiers apical de la 46 .......................8
Figure 7: A gauche, perforation latérale sur la 13 avec débordement de pate et instrument
(foret) cassé. A droite, résultat après chirurgie endodontique ..................................................8
Figure 8: Lésion d’origine endodontique sur la 11. Le traitement semble correct, la couronne
est bien adaptée ......................................................................................................................9
Figure 9: Persistance des lésions malgré un traitement endodontique correct ....................... 10
Figure 10: Fenestration au niveau de la molaire supérieure .................................................. 11
Figure 11 A gauche, lésion péri-apicale au niveau d'une 44 immature (11ans). A droite,
radiographie postopératoire .................................................................................................. 11
Figure 12: Le sinus maxillaire peut être vu à l'arrière de la crypte osseuse (flèche bleue) suite
à une perforation................................................................................................................... 15
Figure 13: Les apex des incisives sont à proximité des fosses nasales .................................. 16
Figure 14: Le paquet vasculo-nerveux palatin (en rouge) ..................................................... 16
Figure 15: Proximité étroite du nerf mandibulaire et du foramen mentonnier aux apex des
dents ..................................................................................................................................... 17
Figure 16: Sortie du foramen mentonnier entre les apex des prémolaires mandibulaires ....... 17
Figure 17: Epaisseur de la corticale vestibulaire................................................................... 17
Figure 18: Cas de dents avec fractures radiculaires .............................................................. 18
Figure 19: La hauteur de la gencive attachée est réduite, l’incision s’étendra vers la muqueuse
alvéolaire .............................................................................................................................. 19
Figure 20: Évaluation des biotypes gingivaux : (A) biotype parodontal mince, (B) biotype
parodontal avec une bonne épaisseur .................................................................................... 19
Figure 21: Atteinte parodontale importante et lésion endodontique, il ne reste pas assez de
hauteur d’os .......................................................................................................................... 20
Figure 22: Contre indication de la chirurgie endodontique ; mauvaise valeur intrinsèque, le
niveau d’os alvéolaire est insuffisant du coté distal .............................................................. 20

163
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Figure 23: Sur cette image radiographique, la prémolaire présente un rapport couronne-racine
faible, la chirurgie apicale est contre-indiquée ......................................................................20
Figure 24: Examen exobuccal : à gauche palpation bidigitale du condyle mandibulaire, à
droite palpation des aires ganglionnaires cervicales .............................................................. 25
Figure 25: Palpation intrabuccale ......................................................................................... 26
Figure 26: Test de percussion axiale réalisé avec le manche d’un miroir .............................. 26
Figure 27: Réalisation de test de sensibilité au froid............................................................. 26
Figure 28: Radiographie rétro-alvéolaire préopératoire complété par un
CBCT scan qui confirme la présence d’un seul canal large et une image radio-claire haute ... 27
Figure 29: L’examen tomodensitométrique prescrit confirme l’existence d’une pathologie
sinusienne en rapport avec la molaire.................................................................................... 28
Figure 30: Le plateau de chirurgie endodontique au service d’odontologie conservatrice /
Endodontie CHU Oran ......................................................................................................... 30
Figure 31: Aiguilles pour anesthésie locorégionale (35mm) et locale (16mm)...................... 31
Figure 32: Plateau d’anesthésie ............................................................................................ 31
Figure 33: Les fraises utilisées ............................................................................................. 32
Figure 34: Le plateau chirurgical au service d’odontologie conservatrice / Endodontie CHU
Oran ................................................................................................................................. 32
Figure 35: Le travail sans aides optiques, cette posture associe inclinaison rachidienne
(dorsale et cervicale). ............................................................................................................ 33
Figure 36: Utilisation des loupes binoculaires ......................................................................34
Figure 37 : Éclaté d’un microscope (Leica® M650) ............................................................ 34
Figure 38: Utilisation d’un microscope opératoire par un endodontiste ................................ 35
Figure 39 : Le système Orascopic (Jedmed, 2001) ............................................................... 35
Figure 40: Mise en évidence d’un second canal mésio-vestibulaire et d’un isthme grâce au
micro-miroir ......................................................................................................................... 36
Figure 41: Deux différents types de micro-miroirs comparés à un miroir ordinaire .............. 36
Figure 42: (A) Application du bleu de méthylène à l’aide d’une tige sur la racine après
résection apicale. (B) Le colorant a mis en évidence l’existence d’une fracture radiculaire ... 37
Figure 43: A gauche, antisepsie cutanée par l’application de la Bétadine autour de la cavité
buccale. A droite, les flacons de Bétadine et une brosse à dent pour l’antisepsie intra-
buccale ................................................................................................................................ 38
Figure 44: Champ stérile percé au niveau de la zone d’intervention ..................................... 38
Figure 45: Vue clinique de l’infiltration para-apicale ........................................................... 40

164
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Figure 46: Vue clinique de l’infiltration à l’épine de spix..................................................... 41


Figure 47: Avant et après anesthésie, le blanchiment des tissus mous est visible .................. 41
Figure 48: Différents types de lames : (A) lame N°11, (B) lame N°12, (C) lame N°15, (D)
lame N°15 C ......................................................................................................................... 42
Figure 49: Incision réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG ........................................................ 43
Figure 50: (A) (B) Incision de décharge verticale correcte. (C) Incision de décharge verticale
à éviter ................................................................................................................................. 44
Figure 51: Incision semi-lunaire au niveau de la muqueuse libre ..........................................45
Figure 52: Incision intra-sulculaire ...................................................................................... 46
Figure 53: (A) Tracé d’incision du lambeau triangulaire intra-sulculaire. (B) Rétraction du
lambeau triangulaire instrasulculaire ..................................................................................... 47
Figure 54: L’incision de décharge réalisée en mésial met en évidence le trou mentonnier .... 47
Figure 55: Incision triangulaire palatine. Le lambeau est rétracté par un fil de suture enroulé
autour des prémolaires controlatérales .................................................................................. 48
Figure 56: Incision intrasulculaire avec deux traits de décharge : lambeau rectangulaire ......49
Figure 57: Représentation schématique du lambeau triangulaire avec incision sub-
marginale ............................................................................................................................. 50
Figure 58: Rétraction d’un lambeau rectangulaire à incision sub-marginale ......................... 50
Figure 59: Tracé de l’incision du lambeau trapézoïdal à incision sub-marginale .................. 50
Figure 60: A gauche, incision intra-sulculaire. A droite, double incision en regard de la
papille .................................................................................................................................. 51
Figure 61: Tracé du lambeau à la base de la papille ............................................................. 51
Figure 62: Décollement d’un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur ............................ 52
Figure 63: Le décollement commence au centre de l’incision de décharge ........................... 52
Figure 64: La technique de la rainure : l’écarteur prend appui sur la gouttière réalisée au
dessus du foramen mentonnier ............................................................................................. 53
Figure 65: Prise en charge du lambeau avec un écarteur ...................................................... 54
Figure 66: Pièce à main chirurgicale et des fraises boules en carbure de tungestène ............. 55
Figure 67: Piezotome® (Satelec). ........................................................................................ 55
Figure 68: Localisation de l’apex, méthode de la paillette de métal ......................................57
Figure 69: La corticale vestibulaire est perforée à l’aide d’une fraise boule montée sur pièce à
main ..................................................................................................................................... 57

165
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Figure 70: (A) Retrait du bloc osseux. (B) Le bloc osseux est conservé dans la solution de
Ringer. (C) Le bloc osseux est repositionné et fixé au moyen d’un ciment pour os
(Vitalos) ............................................................................................................................... 58
Figure 71: Curetage d’une lésion péri-apicale ......................................................................59
Figure 72: A gauche, curetage apicale au moyen d’un excavateur. A droite, lésion enlevée en
une seule pièce ..................................................................................................................... 60
Figure 73: Turbine à tête angulée à 45° permettant un meilleur accès à l’extrémité apicale .. 61
Figure 74: Résection apicale à l’aide d’une fraise fissure ..................................................... 61
Figure 75: Effet de l’inclinaison du biseau sur l’exposition pulpaire .................................... 62
Figure 76: Réduction (en%) de la fréquence des ramifications apicales et des canaux latéraux
en fonction de la portion apicale réséquée ............................................................................ 63
Figure 77: Dessins anatomiques mettant en évidence les canaux principaux, accessoires,
secondaires et les deltas apicaux ........................................................................................... 63
Figure 78: Vue à faible grossissement de la crypte osseuse après résection apicale .............. 63
Figure 79: Le Surgicel ......................................................................................................... 65
Figure 80: Boulettes Racellet ............................................................................................... 66
Figure 81: Le sulfate ferrique............................................................................................... 66
Figure 82: Micro porte – amalgame type union broach et fouloir ......................................... 70
Figure 83: A gauche, présence d’un fragment d’instrument dans le tiers apical. A droite,
obturation rétrograde à l’amalgame d’argent après résection apical et préparation
rétrograde ............................................................................................................................. 70
Figure 84: Instruments utilisés dans l’obturation rétrograde ................................................. 71
Figure 85: Les étapes d’obturation rétrograde ......................................................................72
Figure 86: Large lumière canalaire obturée à rétro au MTA gris ..........................................74
Figure 87: Messing gun : matériel pour la mise en place du mineral trioxide aggregate ........ 75
Figure 88: A gauche l’E-RRM® de couleur stable ; à droite la discoloration du MTA ......... 76
Figure 89: Comblement de la lésion avec de l’os bovin déprotéiné ......................................77
Figure 90: Suture simples, notez le placement des nœuds de suture loin de la ligne
d’incision ............................................................................................................................. 79
Figure 91: Ecchymose de la muqueuse orale à la région de la lèvre supérieure après chirurgie
endodontique des incisives maxillaires ................................................................................. 82
Figure 92: Récession gingivale après chirurgie endodontique .............................................. 83
Figure 93: Perforation visible sur la radiographie dans le sens mésio-distal suite à une
déviation de la trajectoire de préparation ............................................................................... 85

166
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Figure 94: La préparation ne respectant pas la trajectoire canalaire a mené à une obturation
inadéquate ............................................................................................................................ 86
Figure 95: Schéma montrant une résection apicale et une préparation à rétro correcte ........ 93
Figure 96: Miniaturisation des pièces à main ....................................................................... 93
Figure 97: Accès apical avec une micro tête ........................................................................ 93
Figure 98: Mauvaise inclinaison du contre-angle lors de la préparation à rétro ..................... 95
Figure 99: A gauche, inserts ultrasonores standards CT de Gary Carr. A droite, inserts SLIM
JIM ....................................................................................................................................... 97
Figure 100: de gauche à droite, insert en acier inoxydable, insert recouvert de poudre de
diamant et insert en nitrate de zirconium .............................................................................. 97
Figure 101: Insert droit : S12-70 D de Satelec®. .................................................................. 98
Figure 102: Les inserts de BK3 ®. ....................................................................................... 98
Figure 103: Inserts US « Carr tips » orienté vers la droite (R) et vers la gauche (L) ............ 98
Figure 104: Insert KiS diamanté au niveau de la pointe. L’instrument présente un orifice
d’irrigation proche de la partie travaillante ............................................................................ 99
Figure 105: Nouveau kit d’inserts à ultrasons pour la préparation à retro ayant une partie
travaillante de 3, 6, 9 mm (Endosuccess Apical Surgery, Satelec). .................................... 100
Figure 106: L’activation de l’insert ultrasonique et élimination du matériau d’obturation . 101
Figure 107: Cavité rétrograde après préparation avec insert à ultrason, les parois paraissent
bien nettoyées sans débris ................................................................................................... 102
Figure 108: Vue au microscope opérationnel. Préparation d'un isthme sur une troisième
molaire avec un insert Ultrasonique ................................................................................... 103
Figure 109: Préparation complète des deux canaux reliés par un isthme ............................. 103
Figure 110: Coupe histologique d’une racine dentaire préparée à rétro avec une fraise boule
rotative (à gauche) et avec un insert (à droite). .................................................................... 104
Figure 111: Le diamètre de l’ostéotomie est de 4mm, ce qui permet le passage d’un insert de
3mm de longueur ................................................................................................................ 104
Figure 112: Exemples de micro-cracks d’origine ultrasonique ........................................... 106
Figure 113: Ostéotomie réalisé au laser ............................................................................. 107
Figure 114: Résection de l’apex au laser erbium-yag ......................................................... 107

167
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Liste des abréviations

INR : International Normalized Ratio

VIH : Le virus de l'immunodéficience humaine

IMAO: Inhibiteurs de la monoamine oxydase

CBCT: Cone-Beam Computed Tomography

TDM: La tomodensitométrie

NFS: Une numération formule sanguine

TP: Taux de prothrombine

TQ: Temps de Quick

TCK: Temps de céphaline Kaolin

VS: Vitesse de sédimentation

Laser Er-YAG: Laser Erbium-YAG

EDTA: Acide éthylène-diamine-tétra-acétique

MTA : Minéral trioxide aggregate

E-RRM : Endosequence Root Repair Material

IRM: Intermediate Restorative Material

EBA: ciment à l’Acide Ortho-Ethoxy-Benzoïque.

RTG: régénération tissulaire guidée

PRF: Platelet Rich Fibrin

PAI: Peri apical index

168
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

Références bibliographiques
1. Dratwicki P. Chirurgie péri-radiculaire : données actuelles. Thèse, université Henri
Poincare, Nancy 2009.

2. Campard G. Thérapeutiques chirurgicales des lésions péri-apicales. Thèse, université de


Nantes, 2007.

3. Bouammar O. Evaluation de l’étanchéité des ciments silicates tricalciques (MTA®, MM-


MTA®, Biodentine®) dans les obturations rétrogrades en chirurgie endodontique: analyse de
la littérature. Thèse, université Claude Bernard, Lyon 2014.

4. Lehmann N. Microchirurgie endodontique. Étude clinique rétrospective dans un cabinet


d’endodontie de 1999 à 2009. Clinic, Janvier 2010; 31 :1-13.

5. Fournier P. Etanchéité apicale en microchirurgie endodontique à retro. Thèse, université


Rene Descartes, Paris 2003.

6. Tsummachii T. Current strategy for successful periradicular surgery. Journal of Oral


Science, 2013; 55(4): 267-273.

7. Sauveur G, Mesbah M. Chirurgie périapicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),


Odontologie, 23-061-E-10, 2008.

8. Torabinejad M, Walton RE, Ashraf F. Endodontie : principes et pratique. Elsevier/Masson,


2016 ; 21 : 398-416.

9. Vertommen C. La chirurgie apicale : les données acquises de la science. Thèse, université


de Lorraine, Nancy 2013.

10. Quiniou B J P. Ampliation ultrasonique en chirurgie endodontique : étude expérimentale


de la séquence d’inserts 3-6-9 MM. Thèse, université de Bordeaux, 2015.

11. Société suisse d’endodontologie. Endodontologie : lignes directrices relatives à la qualité.


Swiss Dental Journal, Septembre 2014 ; 124: 1015-1024.

12. Simon S, Machtou P, Pertot WJ. Endodontie. Edition CDP Wolters Kluwer, France 2012;
15 :361-385.

169
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

13. Khayat B, Michonneau JC. Chirurgie endodontique ou endodontie chirurgicale?


L’information dentaire Rubrique CPEA, Juin 2006; 26: 1523-1527.

14. Camus J P. Endodontie chirurgicale. Edition CDP, Paris 1998.

15. Glikpo M, Bukiet F. Eliminer les matériels et matériaux, renégocier. Réalités cliniques,
2016 ; 27(4): 255-262.

16. Wilhelmj P. Traitement des perforations. Endo Tribune, Mai 2014 ; 32-34.

17. Bukiet F. Retraitement orthograde et endodontie chirurgicale : deux thérapeutiques


complémentaires. L’information dentaire, Septembre 2011 ; 32 : 16-19.

18. Merametdjian L, Rolot M, Pérez F. Comprendre et prévenir les échecs endodontiques


d’origine bactérienne. Réalités cliniques, 2016 ; 27(4): 208-218.

19. Claisse A et coll. Obturation canalaire. Association dentaire Française-ADF-, Janvier


2014.

20. Tamba B. Apicectomie de la racine palatine des molaires maxillaires: La voie d’abord
palatin. Mémoire, université Cheikh AntaDiop, Dakar 2005.

21. Maes J M., Vieillard M H, Penel G, Raoul G, Ferri J. Ostéonécroses des maxillaires sous
bisphosphonates. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-062-D-30, 2007,
Médecine buccale, 28-410-G-10, 2008.

22. Rhodes J S. Advanced Endodontics: Clinical Retreatment and Surgery. Edition Taylor &
Francis, London 2006.

23. Koerner KR. Manual of minor oral surgery for the general dentist. Blackwell Munksgaard,
USA 2006; 6:137-200.

24. Matthew I R. Oral and Maxillofacial Surgery. Second edition Elsevier Limited, 2007; 6:
67-82.

25. Tsesis I. Complications in endodontic surgery, prevention, identification and management.


Springer-Verlag, Berlin 2014.

26. Heichelbech F et coll. La dépose des éléments prothétique coronaires et intra-canalaires.


Réalités cliniques, 2016 ; 27(4): 243-254.

170
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

27. Ingle J I. PDQ Endodontics. BC Decker Inc Hamilton, London 2005; 7: 167-214.

28. Attal Stym-Popper S. Choix de la stratégie de réintervenir une approche philosophique.


Réalités cliniques, 2016 ; 27(4): 233-241.

29. Perrin D et Coll. Manuel de chirurgie orale: Technique de réalisation pratique, maitrise et
exercice raisonné au quotidien. Editions CDP, France 2012.

30. Davarpanah M et coll. La chirurgie buccale : Nouveaux concepts Mémento. Edition CDP,
2005; 1 :11-18 , 7 :129-135.

31. Maladière E, Bado F, Meningaud JP. Examen clinique en stomatologie. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-010-A-10, 1999, 6p.

32. Romieu G et coll. Conduite à tenir face à une urgence endodontique. Actualités Odonto-
Stomatologiques, Septembre 2012 ; 259: 231-244.

33. Humbert E. Les perforations radiculaires : données actuelles. Thèse, université de


Lorraine ; Nancy 2014.

34. Pertot W J, Siméoni H. Chirurgie périapicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Odontologie, 23-061-E-10, 1994.

35. The American Association of Endodontists. Endodontic Retreatment : A chance to


Rewrite History. Endodontics, Sping/ Summer 1998.

36. Glynis E and Coll. Guidelines for Surgical Endodontics. Royal College of Surgeons of
England, London 2012.

37. Bellaiche N. Le cône beam en endodontie. Lettre de Stomatologie, Mars 2014; 61 :35-44.

38. Wdowik S, Godard A, Limbour P. Résection apicale avec utilisation d’IRM® et du


microscope opératoire : étude rétrospective de 122 cas. Med Buccale Chir Buccale, 2016;
22:163-171.

39. Rozé J, Vallaeys K. S’abstenir ou (ré) intervenir ? Quels critères décisionnels ? Apport
de l’imagerie 3D. Réalités cliniques, 2016; 27(4): 219-232.

40. Flynn D. The excellence in endodontics: Endodontic microsurgery. Roots International


Magazine of Endodontology, 2012; 1 :13-14.

171
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

41. Bronnec F, Descroix V, Boucher Y. Prévention et traitement de la douleur postopératoire


en endodontie. Réalités Cliniques, 2011; 22(4): 345-357.

42. Abbas A. Objectifs et impératifs d’un cabinet spécialisé en chirurgie orale, en pratique de
ville. Thèse, université de Nantes, 2014.

43. Ingle J I, Bakland L K. Endodontics fifth Edition. BC Decker Inc Hamilton, USA 2002;
12 :669-745.

44. Tarragano H et coll. La chirurgie orale. Edition CDP, France 2010.

45. Benmansour F. Endodontie chirurgicale: Critères décisionnels et stratégie thérapeutique


au niveau du service OC/E du CHU Oran. Mémoire, université d’Ahmed Benbella, Oran
2016.

46. Simon S, Machtou P, Pertot WJ, Stéphane S. Endodontie. Edition CDP, 2012 ; 21 : 451-
469.

47. Ginisty J. Des loupes aux microscopes opératoires. L’information dentaire, Juin 2009; 23:
1249- 1254.

48. Fournier P, Bouter D. Biomatériaux d’obturation en microchirurgie endodontique à retro.


Revue d’odonto-stomatologie, Septembre 2005; 34:173-192.

49. Hediguer F. Etude de l’adaptation marginale des obturations à retro du MTA caps ® vs
l’E-RRM®. Thèse, université Toulouse III - Paul Sabatier, 2015.

50. The American Association of Endodontists. Contemporary endodontic microsurgery:


Procedural advancements and treatment planning considerations. Endodontics colleagues for
excellence, Fall 2010.

51. Castellucci A. Advances in surgical endodontics. L’informatore Endodontico, 2003; 6(1):


1-16.

52. Zeitoun R. Le plan d’asepsie en chirurgie implantaire. Le fil dentaire, Novembre 2009;
47: 20-31.

53. Van der Auwera A. Enquête concernant la pratique des anesthésies locales menée auprès
des chirurgiens-dentistes exerçant en Alsace. Thèse, université Louis Pasteur Strasbourg I,
2006.

172
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

54. Eliyas S, Vere J, Ali and Harris I. Micro-surgical endodontics. British Dental Journal,
February 2014; 216(4): 169-177.

55. Weine FS. Thérapeutique endodontique. Edition Julien Prélat, Paris 1977; 10 : 290-355.

56. Gabrielle C. Incisions et sutures en implantologie. Thèse, université Claude Bernard-Lyon


1, 2012.

57. Gaudy J F et Coll. Incisions et sutures Mémento. Edition CDP, Juin 2007.

58. Gurtu A and Coll. Endodontic flaps. Asia Pacific Dental Journal, April - June 2015; 2(2):
1-6.

59. Jouanny G, Khayat BG. La chirurgie endodontique : une solution très conservatrice. Le
Fil Dentaire, Octobre 2010 ; 56 :26-28.

60. Hawkins J. Endodontic surgical flaps: Management and selection of tissue flaps during
endodontic surgery. ENDO (Lond Engl), 2014; 8(2):129-138.

61. Tchernicheff S. Etude du taux de succès des chirurgies endodontiques au CHU de


Toulouse Rangueil. Thèse, université Toulouse III -Paul Sabatier, 2016.

62. Syngcuk K, Kratchman S. Modern Endodontic surgery concepts and practice: A Review.
Journal Of Endodontics, July 2006; 32(7): 601-623.

63. Wainwright M. Résection apicale efficace et ergonomique fondée sur l’algorithme de


Kaiserswerth. Laser, 2012 ; 4: 26-28.

64. Kratchman S I. Endodontic Microsurgery. Compendium, June 2007; 28(6):324-331.

65. Dhingra S and coll. Recent concepts in endodontic microsurgery: A review. TMU J Dent,
July -September 2014; 1(3): 86-91.

66. Khayat B, Michonneau JC. Economie tissulaire en microchirurgie endodontique. Revue


Odontologie Stomatologie, 2008; 37:275-286.

67. Khayat B. Innovations technologiques en endodontie chirurgicale. Réalités cliniques,


1996 ; 7(3): 341 à 350.

68. Bronnec F, Caron G. Retraitement endodontique révision ou correction du traitement


précédent. Réalités cliniques, 2016 ; 27(4): 263-273.

173
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

69. Schultz C B et coll. Obturation rétrograde par ciment MTA et Super-EBA après résection
apicale. Rev Mens Suisse Odonto-stomatol, Mai 2005 ; 115: 450-454.

70. Taylor R G, Hristo C D. Root resection with amalgam apical seal. Australian Dental
Journal, October 1961; 6(5): 239-242.

71. Wei Z and coll. Comparison of Mineral Trioxide Aggregate and iRoot BP Plus Root
Repair Material as Root-end Filling Materials in Endodontic Microsurgery: A Prospective
Randomized Controlled Study. Journal of endodontics, January 2016; 43(1): 1-6.

72. Gagnon K, Morand M A. La régénération tissulaire guidée en endodontie (2e partie).


Journal de l’Association dentaire canadienne, Septembre 1999 ; 65(8): 440-443.

73. Angerame D et all. Application of platelet-rich fibrin in endodontic surgery: A pilot study.
Science direct, Elsevier, September 2015.

74. Bensoussan D C. Vers un abord atraumatique des tissus parodontaux en endodontie


chirurgicale. Réalités cliniques, 1996 ; 7(3): 353 à 366.

75. Pommel L, Pertot WJ. La réintervention endodontique chirurgicale. Réalités cliniques


2016 ; 27(4): 275-290.

76. Kalantar Motamedi M H. A textbook of advanced oral and maxillofacial surgery :


Volume 2. InTech, April 2015; 12: 209-234.

77. Pecora G E, Pecor C N. A new dimension in endodontic surgery: Micro endodontic


surgery. Journal of conservative dentistry, January-February 2015 ; 18 (1): 7-14.

78. Floratos S, Kim S. Modern Endodontic Microsurgery Concepts: A Clinical Update.


Dental The Clinics, Elsevier, 2016.

79. Attal S. La cicatrisation de la lésion apicale d’origine endodontique. Réalités cliniques,


2016; 27(1) : 27-36.

80. Gaudin A. Retraitements versus implants. Réalités cliniques, 2016; 27(4): 291-299.

81. Naik R R, Prashanth M D. Techniques of root end preparation for the successful peri-
radicular surgery. International Journal of Applied Dental Sciences, 2016; 2(2): 06-10.

174
La préparation rétrograde en chirurgie endodontique

82. Treguer C. L’évolution de la pratique de l’endodontie en France. Thèse, université de


Brest, 2012.

83. Lugand M. Les ultrasons en odontologie conservatrice et en endodontie : données


actuelles. Thèse, université de Lorraine, Nancy2013.

84. Castelluci A. Micro-Surgical Endodontics. The state of the art. Zerodonto, 2010 ; 1-22.

85. Niemczyk S P. Essentials of Endodontic Microsurgery, contemporary endodontics, Dental


the clinics, published by Elsevier, April 2010; 54(2): 375-399.

86. The American Association Of Endodontists. Advances in endodontic surgery. Colleagues


for excellence, 2003.

87. Von Arx T. Apical surgery: A review of current techniques and outcome. The Saudi
Dental Journal, 2011 ; 23: 9-15.

88. Castelluci A. Le scellement rétro-apical apport des technologies ultrasonores. Réalités


cliniques, 1996; 7(3): 367 à 376.

89. Bensoussan D C. Apport du laser Erbium-Yag en endodontie chirurgicale. Le fil dentaire,


Février 2014 ; 90 : 26-30.

90. Gutmann J L. Surgical endodontics : past, present, and future. Endodontic Topics,
published by John Wiley and Sons Ltd ,2014; 30: 29- 43.

91. Para A. Gestions des résections apicales assistée au laser. Lettre de la Stomatologie,
Novembre 2014; 64: 22-30.

175
RÉSUMÉ

Curetage péri-apical, apicectomie, chirurgie apicale, endodontie chirurgicale ou chirurgie


endodontique sont des termes utilisés pour désigner une technique chirurgicale qui permet par un
abord mucopériosté, d’éliminer le tissu inflammatoire apical. Elle constitue réellement la dernière
chance de conserver la dent sur l’arcade.
Cette technique très ancienne a connu une évolution ces dernières années qui a augmenté son
taux de succès, grâce à la mise en place d’un protocole chirurgical qui exige la réalisation d’une
préparation et obturation rétrograde après résection apicale.
Ce travail a pour but d’étudier les dernières données acquises de la science concernant ce
nouveau protocole chirurgical, et s’intéresse particulièrement à la préparation rétrograde. Il met aussi
en évidence les techniques modernes (micro-instruments, insert à ultrasons, laser…) ainsi que les
aides optiques utilisées particulièrement dans la microchirurgie apicale.
Nous avons également à travers une étude expérimentale et des cas cliniques, montré l’importance
de la préparation rétrograde et son rôle dans l’obtention d’une bonne étanchéité apicale. Nous avons
démontré aussi que le respect d’un protocole opératoire strict et rigoureux, conforme aux données
récentes de la science, permet d’obtenir d’excellents résultats.

Mots clés :

Endodontie rétrograde- Microchirurgie apicale- Préparation rétrograde - Obturation rétrograde- Lésion


péri-apicale- Retraitement endodontique- Résection apicale -Insert à rétro.

Coordonnées des auteurs :

Nom : Ait Yahia Nom : Radi

Prénom : Sarra Prénom : Mouna

Mail : sarah_12891@hotmail.fr Mail : mouna_dentista@hotmail.fr

Adresse : 08 Rue Baghdadi Mohamed Oran Adresse : Cité des 94 logements bâtiment

E1, N°13 Akid Lotfi, Oran

Оценить