SALUD DARIEN I.P.S S.A.

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

CONSENTIMIENTO INFORMADO CITOLOGIA CERVICO UTERINA
CI- 005 - DC Versión: 01 Fecha de realización: Abril 2015

En cumplimiento de la ley 23 de 1981 y de las guías Prácticas para la Seguridad del Paciente del
Ministerio de Salud y de la Protección Social

Yo:_________________________________________________________________________________,
(Nombres y Apellidos de la Usuaria)

Con Documento de identidad: _________________________________ de _____________________

(Tipo y Número)
Edad _____________________

En forma voluntaria consiento, que:

__________________________________________________________________
(Nombres, Apellidos y Cargo responsable de la toma de la CCU)

DECLARO:
Que entiendo que es necesario que comunique al responsable de la toma citología si ya he tenido
relaciones sexuales o no, porque éste procedimiento NO es recomendado en pacientes que NO hayan
iniciado actividad sexual.

Que comprendo que la citología de cuello uterino (citología cérvico uterina, CCU) es un examen de detección
temprana o prueba de tamizaje (filtro), por lo tanto, no proporciona diagnóstico definitivo. Los cambios en las
células anormales encontrados en ésta prueba deben ser siempre confirmados mediante el análisis del tejido
obtenido, en caso de dar un resultado anormal, se requiere otro examen confirmatorio llamado Colposcopia
realizado por otro profesional.

Entiendo que la citología se realiza para obtener una muestra satisfactoria que permita el estudio de las células y
que éste procedimiento consiste en la colocación de un espéculo desechable en la vagina y para obtener las
células del cuello del útero se introduce un citocepillo desechable para la zona endocervical (centro del cuello
uterino) y una espátula desechable para la zona exocervical (alrededor del cuello uterino) que puede generar
incomodidad y en algunas ocasiones puede provocarse dolor o molestia vaginal leve y en los casos de cuello
lacerado, hemorragia escasa y pasajera.

Comprendo que para este procedimiento no se necesita anestesia y que sirve para identificar de forma precoz el
cáncer de cuello uterino.

Confirmo que me han explicado y he entendido las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a
practicar, los cuidados que debo tener después de la toma y que estoy satisfecha con la información recibida por
el responsable de la citología quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción y
además, acepto el alcance y los riesgos que conlleva este procedimiento que aquí autorizo.

En tales condiciones consiento:

Que se me realice EL EXÁMEN DE CITOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO.

Firma _____________________________

Documento: _____________________________

Ciudad y fecha: _____________________________

Huella

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