UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA:
HISTORIA CLINICA

CÁTEDRA:
MEDICINA INTERNA

DOCENTE:
DR. LUIS MARIO CHUNCHI AYALA

ESTUDIANTE:

CHRISTIAN GEOVANNY GUAMANCELA AUQUILLA

PARALELO:
NOVENO “C”

CUENCA – ECUADOR

2020
 MEDICINA INTERNA Christian Guamancela A. 9no “C”

HISTORI
FECHA DE SEXO
NOMBRES FECHA DE INGRESO: EDAD A
ELABORACION: (M - F)
COMPLETOS CLÍNICA
Carlos Eduardo 65
29/marzo/ 2020 29/marzo/ 2020 M 000001
Feican Gonzales AÑOS
T.
DISCAP
PROFESION RELIGION SANGR No. cedula
PROVINCIA ASIDAD
E
Trabajador en procesado y 010677430
CATOLICO NO O-
AZUAY venta de fibra de vidrio. 0

1. DATOS DE AFILIACION.

Carlos Eduardo Feican Gonzales, masculino, 65 años, mestizo, nacido y con Residencia actual y definitiva CUENCA,
durante toda su vida, instrucción primaria completa, casado, religión católica, tipo de sangre ORH -.

 LUGAR DE LA ENTREVISTA: Hospital “Vicente Corral Moscoso”.

 FUENTE: directa del paciente.
 FIABILIDAD: confiable.

2. MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente refiere “ dolor de estómago de moderada intensidad” , dificultad para respirar e “ hinchazón de piernas”

3. ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente refiere dolor de tres meses de evolución, caracterizado por ser continúo en epigastrio de moderada
intensidad, disnea que evolucionó de los grandes a medianos esfuerzos, tos con expectoración escasa blanquecina
aproximadamente de 30mL/día; se agregó edema de miembros inferiores progresivo hasta rodillas, motivo por el cual
ingresa a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PERSONALES.

 CLINICOS: No refiere.
 QUIRURGICOS: No refiere.
 ALERGIAS: Alergia a la furosemida.
 VIAJES RECIENTES: No refiere.
 INICIO DE VIDA SEXUAL: no refiere.
 HIJOS TOTAL: 2 mujeres, 2 varones.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

 MADRE: fallece a la edad de 70 años, secundario a cáncer de mama.

 PADRE: fallece a la edad de 78 años, secundario a IAM.

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 MEDICINA INTERNA Christian Guamancela A. 9no “C”

6. HABITOS FISIOPATOLOGICOS (ANTECEDENTES SOCIALES).

ALIMENTARIO 3 veces al día, dieta variada, ingiere agua 4 veces al día.

MICCIONAL 4 veces al día, No en la noche.
DEFECATORIO 3 veces al día.
ACTIVIDAD NO.
FISICA
HORAS DE 6 horas.
SUEÑO
ALCOHOL Ocasional, bebedor social,
CIGARRILLOS Tabaquismo positivo durante 50 años, fumó 15 cigarrillos al día.
DROGAS No.
TATUAJES No.
TRANSFUCION No refiere.
ES
VACUNAS Todas las establecidas por el ministerio de salud.

7. SIGNOS VITALES.

 Presión arterial (PA): 110/70 mmHg

 frecuencia cardiaca (FC):110 lpm
 frecuencia respiratoria (FR): 110 rpm
 temperatura (T): 36.5 ºC
 Saturación de O2:70% respirando aire ambiente.
 Despierto, consiente, orientado en tiempo y espacio.

8. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 APARATO RESPIRATORIO: disnea de medianos esfuerzos,

 APARATO DIGESTIVO: agruras a la ingesta de irritantes.
 APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones al esfuerzo.
 APARATO RENAL Y URINARIO: sin datos relevantes.
 APARATO GENITAL MASCULINO: sin datos relevantes.
 SISTEMA ENDOCRINO: sin datos relevantes.
 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO: sin datos relevantes.
 PIEL Y ANEXOS, sin datos relevantes.
 MUSCULO ESQUELÉTICO: sin datos relevantes.
 SISTEMA NERVIOSO: sin datos relevantes.
 ÓRGANO DE LOS SENTIDOS: leve hipoacusia bilateral.