CASO CLINICO

Paciente mujer de 40 años de edad, de 1.60mts, con un peso de 73kgr correspondiendo a

un IMC de 28.51 (pre-obeso), sin otros antecedentes personales de interés, que acude a
la consulta de urgencias de su centro de salud por dolor de inicio súbito de moderada
intensidad 6/10 según EVA, localizado a nivel subescapular derecho, de unas 4 horas de
evolución, que se irradia a epigastrio e hipocondrio derecho, y no se calma con ninguna
posición; con náuseas y vómito de carácter bilioso. Durante el día, no tiene apetito y
consume poca agua; con deposiciones, además no refiere acolia ni coluria.

En antecedentes heredo familiares manifiesta madre con hipertensión arterial sistémica,

padre con diabetes mellitus tipo 2. Niega neoplasias y enfermedades infectocontagiosas
en su familia. En antecedentes personales no patológicos niega exposición a biomasa,
alimentación mala en cantidad y calidad a base de productos obtenidos por fotosíntesis;
come a intervalos irregulares -muchas veces solo desayuna un café a las 8:00hrs y su
próxima comida rica en grasas y carbohidratos es a las 15:00 o 16:00hrs y cena a las
22:00hrs pan dulce con leche, consume dos o tres bebidas azucaradas por día, frutas y
verduras en poca cantidad-. Baño diario, lavado de dientes 3 veces al día, sedentaria,
vivienda urbana con todos los servicios; esquema de vacunación completo. En
antecedentes gineco-obstétricos refiere menarca a los 13 años con ciclos regulares de
28x3, inicio de vida sexual a los 18 años, 2 parejas sexuales con protección; último
Papanicolaou hace 8 meses con resultado normal. En antecedentes personales
patológicos, niega transfusiones, cirugías y hospitalizaciones refiere gastritis desde hace 3
años tratada con omeprazol; niega enfermedades infeccionas y parasitarias, asi como
tabaquismo y toxicomanías, refiere alcoholismo social con 2 o 3 cervezas por semana en
los fines de semana desde los 18 años. En cuanto a tratamientos médicos toma
habitualmente omeprazol para control de la gastritis, y refiere que ha estado bajo
tratamiento con anticonceptivos orales para evitar embarazos por periodos de tiempo no
especificados. Además, no es alérgica a ningún medicamento.

En la exploración destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sus signos vitales

al ingreso TA 110/70 FC 85ltp, FR 22rpm, temperatura 37.6°C paciente consciente,
orientada en tiempo lugar y persona, cooperadora, bien hidratada, anictérica, ligeramente
inclinada a la derecha y con fascies de dolor. Cráneo normocéfalo sin endostosis ni
exostosis, ojos simétricos con pupilas isocóricas normoreflecticas, pupilas normoreactivas,
adecuada hidratación mucotegumentaria, escleras ictéricas. Cuello cilíndrico sin
ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular y sin adenomegalias palpables. En tórax se
aprecia respiración torácica superficial sin datos de dificultad respiratoria ni movimientos
anormales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin datos de
consolidación o broncoespasmo, ruidos cardiacos presentes de adecuada intensidad y
frecuencia elevada a razón de 85lpm, no se escuchan soplos ni ruidos agregados.
Abdomen simétrico, distendido, globoso a expensas de panículo adiposo, a la
auscultación ruidos peristálticos presentes, a la palpación no hay hiperalgesia superficial
pero si signo de defensa y dolor a la compresión media y profunda, muy exacerbado en
epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, obturador, psoas,
talopercusión, Rovsing, Bloomberg, Dunphy y McBurney negativos, sin organomegalias
ni masas palpables. A la percusión abdomen timpánico, se detecta matidez hepática un
centímetro arriba del reborde costal. Tactos rectal y vaginal diferidos, por rechazo de la
paciente al procedimiento. Se canaliza una vía venosa periférica y se administran 2 g de
metamizol 10 g de metroclopramida, pero el dolor no cede y posteriormente se
administran 100 mg de meperidina. Tras la mejoría del dolor, se le da el alta a domicilio,
con analgesia y cita para su médico de Atención Primaria (AP) con diagnóstico de cólico
biliar simple.

A las 48 horas, acude de nuevo a la consulta porque el dolor se intensifica, no cede con la
analgesia pautada, presenta de nuevo el mismo dolor abdominal tipo cólico 2 horas
posteriores a haber comido un plato de menudo, pero esta vez el dolor fue de intensidad 7
en EVA, de presentación constante, localizado en epigastrio.y la paciente es derivada al
hospital, donde a su llegada presenta fiebre de 37,8 o C, taquicardia a 115 lpm y
normotensión; en la exploración manifiesta dolor a la palpación en el hipocondrio derecho
con signo de Murphy positivo. Se solicita analítica, que muestra leucocitosis sin neutrofilia,
bioquímica con enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina normales, orina normal,
electrocardiograma (ECG) normal, radiografía de tórax y abdomen normales. Ante la
sospecha de cólico biliar complicado, se solicita ecografía de abdomen, que muestra
vesícula distendida con moderado engrosamiento difuso de la pared (4 mm), edematosa
con doble contorno, con barro biliar en la vesícula y al menos un cálculo de 1 cm en el
conducto cístico y signo de Murphy ecográfico positivo. Ante la sospecha de colecistitis
aguda, la paciente es valorada por el cirujano de guardia, que realiza una colecistectomía
de urgencia. La paciente es dada de alta a las 72 horas sin complicaciones.

I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

 Apellidos y Nombres: Mejía Saavedra Ely

 Edad: 52 años
 Estado civil: Casada
 Ocupación o profesión: Profesora
 Residencia habitual: Chiclayo

II. PATOLOGIA QUE PRESENTA EL PACIENTE

 Motivo de consulta: Dolor Abdominal

 Enfermedad actual: Paciente refiere cefalea, dolor de gran intensidad en
epigastrio, hipocondrio derecho y se irradia hacia la espalda, acompañado de
nausea y vómito, con motivo aparente de ingesta de alcohol y comida grasa razón
por la cual acude al centro de salud.

 Examen Físico
Paciente Consciente, Orientado en tiempo y persona, A febril, Algico

TA: 110/70 FC: 85 FR: 22 T: 37.6 Peso: 73kg Talla: 1.60 cm

Cabeza: normo cefálica, cabello de implantación normal para sexo y edad, SPA

Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas, escleras Ictéricas, conjuntiva rosácea

Nariz: tabique sin patología aparente

Boca: mucosas orales húmedas, lengua saburral, piezas dentales en regular estado

Oído: de implantación normal, conducto auditivo externo permeable.

Tórax: expansibilidad conservada, parrilla costal sin traumatismos.

Pulmones: MV presente, no se auscultan ruidos sobreañadidos

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos

Abdomen: suave, depresible, doloroso a palpación superficial y profunda en epigastrio e

hipocondrio derecho, Murphy (+), RHA conservados

Extremidades: Superiores e inferiores con movilidad conservada, llenado capilar 2 seg,

no edema, pulsos distales presentes

 Evolución:

 Colelitiasis
 Colecistitis

 Exámenes realizados:

Biometría hemática:

Eritrocitos: 5.87mg/dl

Leucocitos: 6.1 mg/dl

Química sanguínea:

-Bilirrubina Indirecta: 0.9 mg/dl

-Bilirrubina Total: 1.1 mg/dl

-TP (tiempo de protombina):12.6 seg

-TTP (tiempo de tromboplastina parcial): 33 seg

SGOT: 25 U/L SGPT: 40 U/L

Fosfatasa Alcalina: 126 U/L

 Tratamiento y medicación prescrita:

 Dextrosa en agua al 5%
 Unasyn: 1.5 mg c/6h
 Ketorolaco: 30mg c/8h
 Cirugía laparoscópica

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayor parte de las colelitiasis son asintomáticas, cuando hay síntomas el síntoma es el
dolor en hipocondrio derecho, típico dolor cólico postprandial, siempre o casi siempre
estimulado por la comida. Este dolor tipo cólico aumenta y disminuye ya que es producido
por una contracción del músculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja
puede no doler o doler menos.
El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna
manera; en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor, la persona tiene
sudoración fría, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre se puede
descartar que no se trata de un cólico, si hay infección se sugiere colecistitis aguda.

FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores que desempeñan un papel importante en la creación de cálculos
biliares. Estos factores se describen en la llamada "regla de las 5F":

1. Female - Mujeres
2. Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años)
3. Fat – “Gorda”
4. Forty – “Cuarenta años”
5. Fair – “Pelo claro tipo nórdico”

Otros factores incluyen a los anticonceptivos orales, el reemplazo estrogénico,

enfermedad de Crohn y el tratamiento con Clorfibratos.
EXAMEN FÍSICO
El sigo de Murphy es patognomónico de colecistitis aguda; Es la interrupción de la
inspiración durante palpación por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un
aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la
vesícula inflamada con la mano. Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y no
cede cuando cede el dolor, es signo de infección. La vesícula normalmente no es palpable,
pero si está palpable, eso indica que está edematosa, la Ictericia puede ser por colecistitis
aguda o Coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequeña
cuantía y momentánea. Si hay ictericia es porque está obstruido el colédoco, y por tanto
es una Coledocolitiasis.

COMPLICACIONES
Peritonitis local o generalizada, absceso local, fístula colecistoentérica (0,1-0,2%), la
infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía
se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta
sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en
especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microrganismos que más comúnmente se
descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y
Enterobacter spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales
como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi
se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros,
preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los
microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y,
eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). Colangitis, Sepsis (shock séptico),
pancreatitis, ileo biliar se producen cuando se perfora la pared de la vesícula y se
establece una fistula con algún segmento del tubo digestivo (generalmente duodeno). el
calculo sale al tubo digestivo pero si es de gran tamaño puede impactarse en el ileo distal
o válvula ileocecal produciendo obstrucción intestinal, Colédoco litiasis (ictericia) por
obstrucción del colédoco, cirrosis biliar secundaria, fístula bilio-digestiva normalmente a
duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado y cáncer de
vesícula biliar.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE AUXILIARES PARA LA CONFIRMACIÓN DEL

DIAGNÓSTICO
A. LABORATORIO
 Biometría hemática: Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad por
lo general se encuentran entre 12000 y 15000 por mm 3
 Prueba de función hepática: Niveles séricos de transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y amilasa están 2 a 3 veces por encima de la normalidad
 Amilasa: si está muy alta probablemente sea pancreatitis y no colecistitis
 Examen general de orina para apartarnos de Pielonefritis
 Electrolitos séricos
 Prueba de embarazo si es mujer en edad fértil

B. IMÁGENES
 Radiografía simple de abdomen (en el 30% de los casos son visibles los cálculos
calcificados o mixtos), puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de
dolor abdominal agudo perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías
biliares), puede mostrar la sombra de una vesícula agrandada que desplaza hacia
abajo la imagen del colon derecho.
 Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta
exploración es de gran valor diagnostico.
 Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
1. Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).
2. Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (>
4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal,
hiperecogénica. Es más específico si aparece en la cara anterior.
3. Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra
posterior.
4. Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy
ecográfico).
 Son criterios menores de colecistitis aguda:
 Presencia de cálculos en la vesícula
 Engrosamiento de la pared vesicular (>4mm)
 Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis
 Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa
desprendida
 Dilatación vesicular (eje longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con
diámetro mayor de 4 cm)
 Vesícula de forma esférica.
Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La tríada:
litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el
engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénica en su espesor
deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal
 definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistitis
enfisematosa.
 Tomografía axial computada.
o Pared vesicular engrosada
o Colección de líquido pericolecístico
o Vesícula biliar aumentada de tamaño
o Áreas lineales de alta densidad en el tejido adiposo pericolecístico.
 Resonancia magnética
o Señal alta pericolecística
o Vesícula biliar aumentada de tamaño
o Pared vesicular engrosada

CORRELACIÓN CLÍNICA CON LA PACIENTE

La paciente tiene varios factores que la predisponen a formar cálculos de colesterol; es
mujer, obesa, mayor de 20 años, fértil, ha consumido anticonceptivos orales, cursa
frecuentemente de periodos de ayuno, come frecuentemente en la calle, es sedentaria y
su dieta es alta en grasas saturadas y azucares. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
fiebre, nauseas, vómitos, dolor tipo cólico constante en el epigastrio e hipocondrio
derechos referido al flanco derecho y espalda que no cede con antiespasmódicos y son
concordantes con la clínica de la colecistitis aguda, sin embargo por el antecedente del
dolor con dos años de evolución ligado a la ingesta de grasas, se sugiere que es un proceso
crónico agudizado.

Se realizaron estudios de laboratorio y de gabinete confirmatorios encontrándose los

siguientes resultados:

 La paciente no es anémica y no hay datos en la biometría hemática que apunten a

hemólisis o hemorragias internas.
 Leucocitos 16700 (1140 linfocitos, 570 monocitos, 30 basófilos, 15000 neutrófilos)
existe una gran leucocitosis con neutrofilia lo que sugiere un proceso inflamatorio
agudo y por la fiebre probablemente infeccioso.
 Plaquetas normales
 Pruebas de coagulación normales
 Fibrinógeno de 508.329, el fibrinógeno no está consumido por lo que se descarta
coagulación intravascular diseminada por coagulopatía de consumo debida a
sepsis, el valor elevado lo podemos considerar como un reactante de fase aguda
por el proceso inflamatorio.
 Gama Glutamil Tranferasa de 246. la paciente refiere haber consumido 3 cervezas
un día antes de su ingreso además de encontrarse una F. Alcalina normal por lo
que se duda de su relevancia clínica como indicador de colestasis.
  Bilirrubinas normales indicando que no hay alteración en el transporte hepático de
la bilis hacia el duodeno, combinado con la anictericia se presume que no hay
obstrucción de las vías biliares.
 ALT de 80 y AST de 110 la deshidrogenasa láctica se encuentra en 262 dado que el
cociente AST/ALT es menor a 2 dichos valores se relacionan más a daño
hepatocelular que ha ingesta de alcohol, presumiblemente secundario a la
inflamación de la vesícula
 En la ecografía abdominal se encuentra vesícula con paredes de 4.2mm con
abundantes litos internos lo que confirma el diagnóstico de colecistitis litiásica
aguda.

DIAGNÓSTICO
Se confirma colecistitis litiásica aguda.