Manejo Comunitario de la 

d l
Desnutrición Aguda
Desnutrición Aguda
Un recorrido por su historia y abordaje

7º Congreso Argentino de  
Pediatría Ambulatoria
Salta 2018
Salta 2018

Presentación Dra. Magdalena Goyheneix
Secretaria de Salud de la Nación
Secretaria de Salud de la Nación
DINAMIA – Área de nutrición 
 ¿Qué es la 

desnutrición?
 Adulto
Adolescencia
Persona 
1000 Días Mayor

E l
Escolar
270 730

P
Preescolar
l

Alimentación 
Complementaria

Lactancia

Embarazo
 Malnutrición
Malnutrición por
Malnutrición por 
EXCESO
• Sobrepeso
• Obesidad

Malnutrición por 
DÉFICIT
• Desnutrición aguda
• Desnutrición 
crónica
• Déficits de 
micronutrientes
 Malnutrición por déficit
Los 3 chicos tienen la misma edad

Desnutrición oculta
Anemia?

DESNUTRICIÓN NORMAL DESNUTRICIÓN

CRÓNICA AGUDA
(baja talla)
Fisiopatología de la DA
p g

La fisiología, composición corporal 
y funcionamiento del organismo 
cambia
Implicancias mayores en el abordaje 
de estos pacientes, 
que requieren de un manejo 
especifico adaptado a estos cambios 
 Círculo Vicioso

Aumento de
requerimientos

Disminución Menor
del Apetito Resistencia

Infección • Diarrea
• Neumonia
• Otras
 Relación entre Mortalidad y
Grado de Desnutrición Aguda  
x 9

x3

P/T (DS)

Black RE, Allen LH, Bhutta
Bl k RE All LH Bh tt ZA, Caulfield
ZA C lfi ld LE, de Onis
LE d O i M, Ezzati
M E ti M, Mathers
M M th C, Rivera J; Maternal and 
C Ri J M t l d
Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: global and regional 
exposures and health consequences. Lancet, 2008, 371:243–60
Marco Conceptual

Lancet Series 2013
 La Desnutrición Aguda nos está marcando
algo mucho más profundo
á f

ES UN SÍNTOMA más que un diagnóstico

Lactancia – Alimentación complementaria –
Lactancia – Alimentación complementaria – Calidad Dieta –
Calidad Dieta – Infecciones
(diarrea, resp. etc)

Acceso a Salud –
Acceso a Salud Agua apta para consumo humano  ‐Vivienda –
Agua apta para consumo humano Vivienda
Saneamiento e Higiene – Prácticas de cuidado y crianza ‐
Nivel de Educación cuidadores

Agricultura ‐ Seguridad Alimentaria – Educación – Cultura 

Social – Político – Económico

 Criterios diagnósticos DAS OMS 2009* 
6 a 59 meses
Marasmo o emaciación
– P/T< ‐3 DS de la mediana 
P/T< 3 DS d l di (
(Tablas de crecimiento OMS 2006)
)
– PB Medio <115 mm

Kwashiorkor:
– Edema nutricional bilateral

WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants
and children
http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9789241598163/en/
 Criterios diagnósticos DAM 
6 a 59 meses
• Peso/Talla ≥‐3 y < ‐ 2 DS de la mediana (Tablas de 
crecimiento OMS 2006) 

• PB Medio ≥115 mm y
Medio ≥115 mm y < 125 mm
Tablas Simplificadas OMS
Tablas Simplificadas OMS
Perímetro Braquial Medio
Perímetro Braquial Medio
Relación entre PB medio y mortalidad
entre PB medio y mortalidad

PB 115 mm
m

125 mm
Mortalidad

PB 1

PB medio (mm)
Myatt M, Khara T, Collins S. A Review of Methods to Detect Cases of Severely Malnourished
Children in the Community for Their Admission into Community‐Based Therapeutic Care Programs. 
Food Nutr Bull. 2006;27(3_suppl3):S7‐S23.
 Edema Nutricional
Edema Nutricional
Grado +++

Grado ++

Grado +
 Evolución del abordaje DA
Evolución del abordaje DA

Manejo Intra‐
Manejo Intra
Hospitalario ATRU MCDA
F75‐F100

1990’s 2007 Actualmente

 Integración Progresiva en el sistema de salud

Comunidad DAS 
Movilización y 
complicada
comunicación M
Manejo Hospitalario
j H i l i

MCDA

DAS no 
DAM complicada
Servicios ‐ Programas 
Manejo Ambulatorio
Apropiación de enfoque por actores pertinentes
 Composición Nutricional
p
Declaración conjunta WHO ‐ UN ‐ WFP ‐ SCN ‐ Unicef 2007*

*COMMUNITY‐BASED MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE MALNUTRITION
A Joint Statement by the World Health Organization, the World Food Programme, the United Nations System
Standing Committee on Nutrition and the United Nations Children’s Fund; 2007
MCDA vs Abordaje Hospitalario
MCDA vs Abordaje
Comparación resultados
100% Resultados de CMAM 2000 - 2003, (n = 7.408), & TFCs 1992-1998
(n= 11.287) comparado a SPHERE minimum standards

75%

50%

25%

0%
Recuperados Mortalidad Abandonos LTF
MCDA 77% 5% 11% 7%
SPHERE 75% 10% 15% 0%
HOSPITAL 65% 12% 18% 5%
¿Cómo funciona un Programa 
Có f i
Nutricional para DA?
Nutricional para DA?
según contexto, nivel de emergencia, 
según contexto nivel de emergencia
cantidad de casos, capacidad y 
posibilidades 
posibilidades
Ejemplos
 Abordaje de la DA
bo daje de a

DAS  DAS
DAM
Complicada no complicada

Centro de recuperación  Centro de recuperación 
p
nutricional intensivo Programa de
Programa de 
nutricional 
suplementación
Manejo hospitalario Ambulatorio

Complicaciones: ‐ Hipoglucemia
‐ Edema ++/+++ ‐ Hipotermia
‐ Falta de apetito
p ‐ DSH severa
‐ Infección severa ‐ Alteración del sensorio
‐ Shock  ‐ Otras (excepciones*)
 Organización para Tratamiento
d l Desnutrición
D t i ió aguda
de la Desnutrición
de la  d
Casos NO complicados

CRN CRN
Ambulatorio Ambulatorio
Apoyo suplementario Apo o suplementario
Apoyo s plementario

CRN Intensivo
Casos
DN moderados

CRN CRN
Ambulatorio Ambulatorio
Apoyo suplementario Apoyo suplementario
Componente Comunitario
Componente Ambulatorio
Amb latorio
M l i
Malaria ‐ Malaria +
Malaria +
Test del Apetito
p
 Tratamiento sistemático
Tratamiento sistemático
• Amoxicilina +/‐
/ Vitamina
Vi i A
• Vacunación (sarampión)
sarampión)
+/‐ Acido Fólico
CONTROL SEMANAL o 
• Albendazol Quincenal
 Desnutrición Aguda 
Severa 

DAS COMPLICADA DAS NO COMPLICADA

Presencia de al menos 1 de  Debe cumplir todos los 
los siguientes criterios: siguientes criterios:

- Anorexia - Apetito conservado
Apetito conservado
- Edema +++ - Edema < +++
- Infección severa - Clínicamente estable
- Shock  - Situación socio‐familiar 
- Deshidratación severa propicia 
- Hipoglucemia
- Hipotermia
- Alteración del sensorio
- Otras*

La DAM con presencia de 
alguna de estos criterios se 
trata como DAG complicada 

‐ Complicaciones médicas bajo control 
‐ Ganancia ponderal adecuada
‐ Apetito recuperado y conservado
CRENI CRENA
‐ Desarrollo de complicaciones con criterio de CRENI 
‐ Falta de ganancia ponderal esperada o pérdida abrupta de 
peso inexplicada

Salida del Programa
Salida del Programa
‐ Criterios antropométricos alcanzados
‐ Clínicamente estable
‐ Vacunación al día
‐ Mínimo de 3 semanas en el Programa
Componente Hospitalario
Criterios de Admisión
Criterios de Admisión
Manejo Hospitalario ‐ CRENI
• P/T < - 2 ds y/o
Edema y/o
PB < 115 mm
+
PATOLOGIA MEDICA
SEVERA ASOCIADA
• EDEMAS +++
• ANOREXIA
 Tratamiento Nutricional
Fases Objetivo Alimentación

Fase I Restaurar el metabolismo  Leche F‐75

de base  ‐> El organismo  100 kcal / kg / dia
Maximo 7 dias
d puede reaccionar frente a
puede reaccionar frente a  130 l / k / di
130 ml / kg / dia
las infecciones 8 raciones por dia
Fase T Asegurarse la tolerancia a  Leche F‐100
Transicion un  aporte de mayor 130 kcal / kg / dia
osmolaridad, calorias y  130 ml / kg / /dia
Maximo 2 a 3 dias aporte de proteinas 8 raciones por dia
Fase II Ganancia de peso Leche F‐100 y ATRU
Re‐nutricion Cubrir las necesidades de  200 Kcal / kg / dia:
crecimiento 100 a 150 kcal / kg /dia de
100 a 150 kcal / kg /dia de 
F‐100
+
PPN / peso
PPN / peso
6 veces por dia
Leches Terapéuticas
Alimentación frecuente
Cuidado estimulación juego
Cuidado, estimulación, juego
Fase de Rehabilitación
 Los 10 pasos para la Recuperación
F
Fase E t bili ió
Estabilización R h bilit ió
Rehabilitación
Día 1-2 Día 2-7+ Semana 2-6
1 Hipoglucemia
1.
2. Hipotermia
3. Deshidratación
4 Electrolitos
4.
5. Infección
6. Micronutrientes Sin Fe+ Con Fe+
7. Alimentacion ggradual
8. Recomposición de tejidos
9. Estimulación sensorial
10. Prepararse para el alta
 Rehabilitación
Transición
Estabilización
 Asamblea General OMS 2012: 
Objetivos Nutricionales 2025 
Objetivo 6: reducir o mantener la DNA en 
menores de 5 años < 5 %
 Examinar 
desigualdades
en la población 
e identificar 
acciones 
prioritarias 
para los grupos 
l
marginados o 
vulnerables, 
d d
donde existen 
it
agrupamientos 
con gran 
número de
número de 
chicos con DA
 Proyecto piloto Chaco MCDA
Región
ó 5 Sanitaria – El Impenetrable
DINAMIA MSyDS y DIMI Chaco

Protocolo para 
Protocolo para
Diagnóstico de  el tratamiento  Estrategia de  Estrategia de 
situación de la DAS y  Capacitación implementación 
DAM

Fortalecer la capacidad de identificación y resolución de los problemas de los niños 
en situación de desnutrición aguda en población infantil en general y de los pueblos 
originarios en particular
 Acciones para reducir Desnutrición 
Aguda
1
Mejorar la identificación, medida y
Mejorar la identificación, medida y 
comprensión de la desnutrición aguda. 

Global Nutrition Targets 2025: Wasting policy brief

WHO, Unicef, WFP 2014
 Comprensión de la desnutrición 
aguda
• Avanzar en reconocimiento de DA, manejo, 
consecuencias y seguimiento
y g
• Desde comunidad, equipo de salud hasta 
sociedad en general y decisores
sociedad en general y decisores

CONOCIMIENTO ‐ COMUNICACIÓN 
Ó
CONCIENCIA 
CONCIENCIA
Cobertura y Tratamiento
Cobertura y Tratamiento

DESAFIO GLOBAL
 Acciones para reducir Desnutrición 
Aguda
3
Rápidamente desarrollar evidencia para
Rápidamente desarrollar evidencia para 
estrategias efectivas de prevención para reducir 
la carga de la DA que luego puedan traducirse
la carga de la DA, que luego puedan traducirse 
en acciones políticas.

Global Nutrition Targets 2025: Wasting policy brief

WHO, Unicef, WFP 2014
 Necesidades
Sistema de  Sistema de  Componente 
salud
l d i f
información
ió comunitario
it i

Apoyo  Monitoreo:  Movilizar, tamizaje, 

político Implementación referencia y seguimiento 
Impacto de casos
Retroalimentación 
Recursos humanos  al programa
competentes  Educación, consejo 
nutricional
nutricional 

Equipo y materiales  Acceso físico a centros de 
disponibles en tiempo y
disponibles en tiempo y  salud, motivación, 
l d i ió
forma continuidad y 
seguimiento 
Financiamiento Red con otros programas
sostenido Prevención
Desnutrición Aguda en Argentina
Desnutrición Aguda en Argentina

Varias voces…

Necesitamos hablar un mismo idioma
Comprometernos

Trabajar Juntos
“Mucha
Mucha gente pequeña, 
gente pequeña
en lugares pequeños,
haciendo cosas pequeñas, 
puede cambiar el mundo”
puede cambiar el mundo
Eduardo Galeano
 Agradecimiento
• SSAP, colegas, pacientes y amigos
l i i
• Dra. Diana Fariña 
• Lic. Guadalupe Mangialavori
• Equipo de Área de Nutrición de DINAMIA: Ana
Equipo de Área de Nutrición de DINAMIA: Ana 
Biglieri, Gabriela Figueroa, Silvina Guisande, 
Mariela Tenisi
Mariela Tenisi
• Dra. Andrea Lew DIMI Chaco
• Dr. Daniel Maidana
Dr Daniel Maidana
• Ministerio Salud Chaco