FICHA MÉDICA – PERSONAL JARDINES

Nombre y apellidos:_________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________ Edad:________________________
Dirección de residencia:______________________________________ Teléfono:________________________
EPS:____________________ Documento de identidad C.C___ C.E___ Numero:____ ___________________
Grupo sanguíneo:_______ RH:______

EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre y apellido:____________________________Parentezco:_______________Telefono:______________
Nombre y apellido:____________________________Parentezco:_______________Telefono:______________

Solicitamos por favor conteste con veracidad las siguientes preguntas:

1. Ha padecido o padece de alguna enfermedad respiratoria?

SI___ NO___ Cual?____________________________________________________________________

2. Ha padecido o padece de alguna enfermedad cardiaca?

SI___ NO___ Cual?____________________________________________________________________

3. Ha padecido o padece de alguna enfermedad gástrica?

SI___ NO___ Cual?____________________________________________________________________

4. Ha padecido o padece de alguna enfermedad visual?

SI___ NO___ Cual?____________________________________________________________________

5. OTROS?
SI___ NO___ Cual?____________________________________________________________________

6. Ha estado hospitalizado o le han practicado laguna cirugía? SI___ NO___

Cual?_______________________________________________________________________________

7. Usted toma algún medicamento permanente? SI___ NO___

Cual?_______________________________________________________________________________

8. Ha presentado alguna reacción alérgica a algún medicamento: SI___ NO___

Cual?_______________________________________________________________________________

9. Ha presentado alguna fractura? SI___ NO___

Cual?_______________________________________________________________________________

10. Presenta alguna reacción alérgica a algún medicamento? SI___ NO___

Cual?_______________________________________________________________________________

11. Tiene hijos? SI___ NO____ Cuantos?__________________

12. Embarazos a termino? SI___ NO____

Semanas___________________________________________________________________________
 13. En su familia alguien padece de alguna limitación física o mental? SI___ NO___
Cual?______________________________________________________________________________

14. En su familia alguien sufre de este tipo de enfermedad:

Cáncer:___ Diabetes:___ Hipertensión:___ ECV:___ Obesidad:___ Otros:______________________
__________________________________________________________________________________

15. En su familia alguien consume o a consumido sustancias psicoactivas. SI___ NO___

Quien____________________________________ Cual?____________________________________

16. Asiste al médico o cumple con sus citas de rutina? SI___ NO___
Porque? ___________________________________________________________________________

CONTROL MES A MES

TENSION ARTERIAL
MES PESO FIRMA RESPONSABLE
SISTOLICA DIASTOLICA
ENERO
         
FEBRERO
         
MARZO
         
ABRIL
         
MAYO
         
JUNIO
         
JULIO
         

AGOSTO
         

SEPTIEMBRE
         

OCTUBRE
         

NOVIEMBRE
         

DICIEMBRE
         

AUTORIZACION

Usted en calidad de empleado como prestador de servicio por parte de la ALCALDIA DE MOSQUERA, autoriza al
jardín a conservar esta información y en caso de urgencia por enfermedad o accidente y al no ubicar a alguien
cercano a usted, trasladarlo a una entidad medica para ser atendido. SI___ NO___

FIRMA: ____________________________________