Neumonía

Definición:

Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días),

acompañados de taquipnea dependiendo de la edad, con o sin fiebre, causado
por proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar asociado a infiltrados
pulmonares en la radiografía.
Epidemiologia

• 2-15 por 1000 habitantes por ano según la zona geográfica y la estación
del año.
• siendo mayor en fumadores, menores de 5 años y mayores de 65 años.
(25-35 casos por 1000 habitantes por año).

• primera causa de muerte infecciosa y primera causa de ingreso en la ucip.

Clasificación

• Localización: alveolar, bronquial, intersticial

• Agente causal: viral, bacteriana, micótica, parasitaria

• Gravedad: leve , moderada y severa

• Huésped: inmunocompetentes e inmunideprimidos

• Lugar de adquisición: adquirida en la comunidad o nosocomial

Neumonía adquirida en la comunidad: se presenta en individuos no

hospitalizados en los últimos 7 días o primeras 48 horas de ingreso
hospitalarios.
Neumonía nosocomial: se presenta en las 48-72 horas del ingreso o en los
primeros 7 días tras al alta hospitalaria.

Factores de riesgos
• Anormalidades congénitas anatómicas

• Defectos inmunológicos

• Alteraciones del aparato mucociliar

• Broncoaspiración

• Infecciones virales previas

 • Enfermedades neuromusculares

• Vías aéreas artificiales

Factores de riesgos asociados al agente etiológico:

• Tipo de microorganismo

• Virulencia

• Cantidad del inoculo

• Potencial epidemiológico
En relación al medio ambiente:

• Estacionalidad

• Bajo nivel socioeconómico

• Vacunación incompleta

• Lactancia materna menos de 3 meses

• Guarderías

• Tabaquismo

• Exposición a contaminantes

Agente etiológico
El epitelio del tracto respiratorio está recubierto en su parte superior de
microorganismos comensales, esencialmente estreptococos α-hemolíticos
(grupo viridans), estafilococos (incluyendo staphylococcus aureus), neisserias,
difteroides, microorganismos anaerobios y, en ocasiones, streptococcus
pneumoniae (neumococo) y haemophilus influenzae. Estos últimos son
considerados como microbiota transitoria y están presentes sólo en un pequeño
porcentaje de la población. La mayoría de los microorganismos comensales son
inocuos y actúan como colonizadores, pero algunos pueden convertirse en
patógenos cuando progresan hacia el tracto respiratorio inferior.
El principal microorganismo causal de la nac es la bacteria gram positiva
streptococcus pneumoniae, y la frecuencia relativa de los demás agentes
depende del área geográfica.

La neumonía por micobacterium pneumoniae y por los virus respiratorios son

más prevalentes en las personas jóvenes, mientras que la neumonía aspirativa
es más frecuente entre la población anciana. Por su parte, legionella
pneumophila suele afectar a adultos jóvenes y haemophilus influenzae a
pacientes con epoc. chlamydophila pneumoniae puede presentarse tanto en
jóvenes como en adultos con enfermedades de base. las zoonosis producidas
por chlamydophila psittaci y coxiella burnetii son infrecuentes y con importantes
variaciones regionales. staphylococcus aureus se observa en pacientes
usuarios de drogas por vía parenteral (udvp) con endocarditis tricuspídea, en
diabéticos o como complicación de la gripe. La nac producida por bacilos gram
negativos se asocia con estancias en centros de pacientes crónicos (escherichia
coli), con etilismo (klebsiella pneumoniae) y con bronquiectasias e infección por
vih (pseudomonas aeruginosa).

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas
• Fiebre

• Tos productiva o no

• Decaimiento
• Cefalea

• Irritabilidad
• Anorexia

• Taquipnea
• Disnea

• Aleteo nasal
 • Quejido

• Tiraje
• Apariencia toxica

• Dolor pleurítico
• Auscultación: crepitantes, soplo tubárico, hipoventilación,

• Percusión: matidez

Estudios de laboratorios
• Hemograma

• Reactantes de la fase aguda ( proteína c reactiva, procalcitonina)

• Aislamiento del germen (patrón de oro) por cultivo de esputo

• Hemocultivo ( 10-30%) son positivos

• Análisis del líquido pleural (glucosa < 40 mg/dl neumonía bacteriana, ph

<7,2 complicación).
Cultivo para aislamiento del germen, pero requieren la realización de varias
técnicas diagnósticas a veces sofisticadas, muestra de esputo, nasofaríngeo,
lavado broncoalveolar, es importante recordar que pueden verse identificados
patógenos procedentes de la vías respiratoria altas y no ser causante de la
neumonía, pero si encontramos legionella, m pneumoniae son patógenos no
importa de dónde proviene la muestra. Además la identificación de un germen
no excluye la posibilidad de la existencias de otros.

En el hemograma la neumonía bacteriana a leucocitosis mayor de 15 mil,

leucopenia es rara y de mal pronóstico, predominio de neutrófilos, en el
hemograma también la anemia o trombocitopenia nos habla sobre la situación
gral del px .

Aislamiento obtenido por punción pulmonar, pero es un método muy invasivo,:

hemocultivo sensibilidad muy baja 10-30%.

Pulxioximetria y gases arteriales

• Nos permite valorar el uso de oxigenoterapia

• En sospecha de insuficiencia respiratoria

• Sospecha de alteración acido base por retención de co2 o datos de hipo

perfusión
Diagnostico

Radiografía de torax pa y lateral

Exploración principal, confirma el diagnostico, demostrando la presencia de
infiltrado pulmonar y define su extensión de la enfermedad y la presencia de
complicaciones.
Patrón alveolar: con consolidación alveolar, o segmentaria broncograma aéreo,
asociado a neumonía neumococica

Patrón intersticial”: aumento de la trama broncovascular, engrosamiento

peribronquial, hiperaereeacion, asociado a neumonías virales o atípicas

Bronconeumonía: patrón bilateral y difuso, aumento de las marcas

peribronquiales, tenue infiltrado que se extiende a la periferia

Ecografía torácica

• Derrame pleural asociado

• Exudado o trasudado

• Ubicación certera para punción o drenaje

• Localización de condensaciones

Tac de tórax
• Neumonías complicadas

• Evolución tórpida

• Derrames asociados

Criterios de hospitalización
• Sao2 < 90% a nivel del mar, cianosis o po2 menor a 60 mmhg

• Evidencia de una comorbilidad descompensante

• Evidencia radiográfica de cavitación o derrame pleural

• Afectación radiográfica multilobar o bilateral

• Criterios de sepsis o sospecha de bacteriemia
• Procalcitonina mayor a 1ng/ml
 • situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario
como intolerancia oral, problemas sociales.

• falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo (después de 72 horas

de haber iniciado de manera adecuada ante la existencia de un
empeoramiento clínico o radiológico).

Tratamiento

Manejo general

• Manejo de fiebre
• Evitar deshidratación
• Identificar signos de deterioro

• Identificar signos de enfermedad seria

Manejo domiciliario
• Amoxicilina vo (1 g/8 h por 7 días) + azitromicina vo (500 mg/24 h por 5
días).

• amoxicilina-clavulánico vo (875/125 mg cada 8 h o 2000/135 mg/12 h por

7 días) + azitromicina vo (500 mg/24 h por 5 días).

• cefditoreno vo (400 mg/12 h por 7 días) + azitromicina vo (500 mg/24 h

por 5 días).

• moxifloxacino vo (400 mg/24 h por 7 días).

• levofloxacino vo (500 mg/12 h los primeros 2-3 días y luego 500 mg cada
24 h hasta completar 7 días).

Manejo hospitalario

• Ceftriaxona iv (2 g/24 h) + azitromicina iv o vo (500 mg/24 h). Para la

terapia secuencial la ceftriaxona iv se puede cambiar por cefditoreno 400
mg/12 h vo hasta completar los 7 días.
• - amoxicilina-clavulánico iv (1 g/8 h) + azitromicina iv o vo (500 mg/24 h).
Para la terapia secuencial se puede cambiar por amoxicilina-clavulanico
hasta completar los 7 días.

• - moxifloxacino (400 mg/24 h) iv primeras dosis y después vo.

 • - levofloxacino (500 mg/12 h los primeros 2-3 días y luego 500 mg/24),
primeras dosis iv y después vo.

Manejo en la unidad de cuidados intensivos ( 10-14 dias)

• Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o cefotaxima iv (2 g/8 h)] +

• Azitromicina iv (500 mg/24 h)

• levofloxacino iv (500 mg/12 h) o moxifloxacino iv (400 mg/24 h)

Manejo en situaciones especiales en las cuales se identificó el agente causal

• por legionella

fluroquinolonas: moxifloxacina o levofloxacina

macrolidos : azitromicina o claritromicina 500mg cada 12 h

• s. neumoniae y sospecha de sepsis: 10 – 14 dias

Ceftriaxona o cefotaxima 2gr /8 horas mas azitromicina

• Neumonia aspirativa: 14 días

• Clindamicina mas ceftriaxona

Pseudomona auriginosa 10-14 dias

• Cefepime 2gr/8h o meropenem igr/8h o

• piperazilina mas \tazobactam mas levofloxacina o amikacina
15mg/kg/dia

Riesgo de sarm stafilococo meticilino resistente

• Linezolid mas vancomicina

Complicaciones
• derrame pleural

• Atelectasia
 • Neumotórax

• Bronquiectasias

Prevención
• Evitar el tabaquismo

• Vacunación del adulto

• Evitar contaminantes atmosféricos

• Adecuada nutrición
• Manejo integral de enf. Coexistentes