Вы находитесь на странице: 1из 4

Особенности ведения пациентов с малым количеством оставшихся зубов, после

ортопедического лечения съемными протезами с замковыми креплениями.


Авторы:О.А.Ермолаев : - ermolaev@tvcom.ru
С.Б.Иванова
Применение аттачменов при ортопедическом лечении больных с малым
количеством оставшихся зубов съемными протезами успешно решает целый ряд
проблем. Такие протезы хорошо удерживаются, обладают высокой жевательной
эффективностью, им присущи достаточные эстетические и прочностные свойства, а
также минимальные нарушения фонетики. Эти и еще ряд менее значимых
преимуществ позволяют пациентам успешно адаптироваться к протезам такой
конструкции.
Однако уменьшение границ базиса съемного протеза, увеличение нагрузки на
пародонт при наложении (снятии) протеза и во время функции приводят к
появлению новых неизбежных проблем. Один из основополагающих принципов
ортопедической стоматологии - принцип законченности ортопедического лечения -
становится в таких случаях особенно актуальным. Ведение пациентов после
наложения протезов должно включать определенный алгоритм манипуляций врача,
с которым обязательно нужно ознакомить пациента, чтобы он не испытывал
разочарования или огорчения при относительно быстрой утрате преимуществ и
достоинств протеза, мог своевременно обратиться к врачу и не допустить
перегрузки зубов, травмы тканей протезного ложа или, в особенно тяжелых и
редких случаях, износа аттачмена и нарушения целостности протеза.
Решение возникающих проблем является весьма сложной задачей для врача.
Одной из наиболее частых трудностей является появление несоответствия между
базисом протеза и протезным ложем. Попытки устранить это несоответствие
методом лабораторного перебазирования после снятия оттиска силиконовым или
винилсилоксановым материалом под жевательным давлением часто не позволяют
добиться желаемого результата. В доступной литературе мы не нашли сообщений
по этому вопросу.
Целью нашей статьи явилась разработка эффективного алгоритма ведения
пациентов, после протезирования частичными съемными и перекрывающими
протезами, фиксируемыми при помощи замковых креплений, определение
показаний для лабораторного перебазирования и выбор наиболее эффективной его
методики.
Нами было протезировано 47 пациентов в возрасте от 42 до 78 лет, среди них
было 35 женщин и 12 мужчин. Всего было выполнено 60 съемных протезов, в том
числе 35 на верхнюю челюсть и 25 на нижнюю челюсть. Пациенты находились под
нашим наблюдением, в основном, от 3,5 до 4,5 лет. Наиболее длительное
наблюдение осуществлялось в течении 5 лет. Минимальный период наблюдения
составил 4 месяца после наложения протеза.
При обследовании больного учитывались топография дефектов, положение
одиночно стоящих зубов, состояние слизистой оболочки (ее толщина, влажность,
податливость), характер и степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной
части (до протезирования и через 6-12 месяцев после), а также наличие или
отсутствие съемных протезов на противоположной челюсти. Степень атрофии
изучалась после снятия силиконового оттиска при помощи протеза для
лабораторного перебазирования путем измерения толщины материала
градуированным зондом в определенных точках.
Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли больные,
которым через 2-3 месяца после удаления зубов были изготовлены съемные протезы
с фиксацией аттачменами без непосредственного или ближайшего протезирования.
Пациентам второй группы предварительно изготавливали временные частичные
съемные протезы с целью формирования протезного ложа. Сроки пользования
такими протезами составляли от 3 месяцев до 1 года.
При отдаленном протезировании всем пациентам были изготовлены
индивидуальные ложки, которыми были получены функциональные оттиски под
произвольным давлением. Для функционального оттиска использовали вязкую
силиконовую массу (Xantopren, фирмы Kulzer). У 39 протезов использовалось
полулабильное соединение с несъемной частью, у 6 протезов применялось
лабильное и у 25 - жесткое соединение.
После наложения протезов, проверялось их прилегание к протезному ложу и
выявление зон повышенного давления при помощи силиконовых материалов. Все
протезы имели равномерное и плотное прилегание к тканям протезного ложа,
хорошо фиксировались и стабилизировались. Клинический осмотр пациентов
проводился 1 раз в месяц. Во время осмотра мы обращали внимание на характер
смыкания искусственных зубных рядов. При помощи копировальной бумаги
проверяли равномерность контактов при центральной окклюзии и отсутствие
блокирующих контактов при передней и боковой окклюзиях. Характер прилегания
базиса съемного протеза к протезному ложу контролировался при помощи
силиконовых материалов.
В первой группе пациентов значительная атрофия альвеолярного отростка и
альвеолярной части, сильнее в дистальных отделах, наблюдалось уже в первые 2-3
месяца после наложения съемных протезов, особенно у тех из них, которым
съемные протезы были наложены впервые. Во второй группе пациентов резкая
атрофия возникала в сроки от 4 месяцев до 1 года.
При появлении клинических симптомов значимых атрофических изменений
протезного ложа, выражавшихся в появлении балансирования базиса протеза всем
пациентам была проведена лабораторная перебазировка. При этом в одной группе
снятие оттиска для перебазировки проводилось под жевательным давлением, а в
другой - с учетом правильного прилегания патричной части к матричной, под
минимальным произвольным давлением. В тех случаях, когда матричная часть
нуждалась в замене, она проводилась перед снятием оттиска .
Мы рекомендуем получать оттиск для перебазирования силиконовой массой после
защелкивания замкового крепления при минимальном произвольном давлении.
После обычных технологических процедур протез легко накладывается, хорошо
фиксируется. Однако, этот способ всегда неминуемо приводит к повышению
межальвеолярного расстояния, появлению преждевременных контактов, которые
необходимо выявить и аккуратно устранить путем сошлифовывания сначала при
центральной, а потом при передней и боковых окклюзиях. Такая ситуация
исключает возможность постановки искусственных фарфоровых зубов
одновременно на двух протезах. Поэтому чаще мы применяли пластмассовые зубы.
Но при высоких требованиях к эстетике допустима постановка фарфоровых зубов
на одной их челюстей, при этом антагонисты должны быть пластмассовыми. После
полировки протез накладывают и назначают пациента на коррекцию на следующий
день, а затем на повторный осмотр не позже, чем через 1 месяц.
Таким образом, литературные данные и наша практика показали, что даже при
рациональном планировании конструкции протеза и тщательном соблюдении
технологии после протезирования с использованием аттачменов (не зависимо от их
конструкции) не удается полностью решить проблему концевого седла, в результате
которой возникает опрокидывающий момент, вызывающий преобладание
определенного направления вектора результирующей нагрузки и, в следствие этого,
перегрузку пародонта опорных зубов разной степени. При малом количестве
оставшихся зубов резервные силы их пародонта могут быть быстро исчерпаны,
опасность декоменсации неизбежно возрастает, приводя к преждевременной потере
зубов и необходимости повторного протезирования.
План лечения всех пациентов, протезируемых с использованием аттачменов
обязательно должен включать непосредственное или ближайшее протезирование.
При наличии концевых дефектов предложено большое число известных способов и
приемов протезирования, а также конструктивных особенностей каркаса, базиса
протеза и самого аттачмена, позволяющих более рационально перераспределить
давление. Однако даже при этих условиях рано или поздно, с той или другой
скоростью начинается неравномерная атрофия альвеолярного отростка,
усиливающая опрокидывание базиса, увеличение его микроэкскурсий и перегрузку
зубов.
Учитывая большое значение соответствия внутренней поверхности базиса протеза
и протезного ложа для предотвращения перегрузки пародонта опорных зубов,
отдаленное протезирование желательно проводить в более поздние, чем обычно,
сроки. При одновременном удалении большого числа зубов и/или при наличии
системного заболевания пародонта эти сроки увеличиваются до 6-8 месяцев, но не
смотря на увеличение сроков отдаленного протезирования, у всех пациентов через
2-7 месяцев после наложения протезов возникала необходимость их
перебазирования.
Результаты исследования показали, что при получении силиконового оттиска
протезом под жевательным давлением, точности прилегания базиса протеза к
протезному ложу достичь не удается, т.к. остается заметное балансирование базиса.
На наш взгляд, это связано с тем, что в зависимости от конструкции аттачмена и
степени атрофии альвеолярного гребня при сжатии зубов происходит сдвиг протеза
в большей степени дистально и апикально в боковых отделах (свободные концы
седел), в области же опорных зубов такое смещение происходит значительно в
меньшей степени. Кроме этого, в какой то мере несоответствие может быть
обусловлено износом матричной и даже стиранием патричной частей.
Таким образом, методом проб и ошибок мы были вынуждены полностью
отказаться от снятия оттиска для лабораторного перебазирования под жевательным
давлением. К более подробному теоретическому обоснованию такого отказа мы
пока не готовы, поскольку скорость и степень атрофии протезного ложа в
зависимости от клинических условий, конструкции протеза и вида аттачмена пока
не достаточно изучена и не проведена статистическая обработка результатов
исследования.
К сожалению, не возможно назвать все пути, приемы и способы уменьшения
травматического и побочного действия протезов с фиксацией аттачменами. Анализу
некоторых из них будут посвящены последующие наши работы. Однако, в этой
статье хочется напомнить о значении получения качественного оттиска, который
должен сниматься под комбинированным давлением слепочными материалами
разной вязкости и своевременного выявления зон повышенного давления под
базисом жидкотекучими силиконовыми материалами. Рациональное планирование
конструкции и правильное ведение пациента после наложения протеза позволят
значительно отдалить необходимость удаления опорных зубов и повторного
протезирования. После наложения протеза с аттачменами пациента нужно
предупредить о необходимости перебазирования в среднем через 6 месяцев. При
эндокринных заболеваниях, пародонтите и протезировании съемным протезом
только одной челюсти (наличии у протеза естественных зубов-антагонистов)
скорость атрофии альвеолярного гребня увеличивается, уменьшая сроки
необходимости перебазирования.
Таким образом, рациональное планирование конструкции протеза, регулярные
осмотры, своевременное выявление возникающих недостатков, использование
рекомендованного алгоритма ведения пациентов с малым количеством оставшихся
зубов позволит снизить функциональную перегрузки опорных зубов и осуществить
эффективную профилактику атрофии альвеолярного отростка и/или альвеолярной
части, а также увеличит сроки эксплуатации заменяемых частей замкового
крепления.

Оценить