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01 10/02/2020
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
A_C_S
NIT.900.417.745-4
FÍJESE EN NOSOTROS: COMPETIMOS EN EXPERIENCIA – CALIDAD - CUMPLIMIENTO Pag. 1 de 1
IDENTIFICACIÒN

NOMBRE __________________________________________________ IDENTIFICACIÒN ________________________________________________

CARGO __________________________________________________ LUGAR DE TRABAJO ________________________________________________

TAREAS DE ALTO RIESGO A REALIZAR

ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN CALIENTE
TRABAJO EN ALTURAS OTROS ___________________________________

SEMANA DEL DIA: _______ HASTA EL DIA: _______ FECHA: _______ _______ _______
MES: __________________________________________________ HORA VERIFICACIÒN: ____________________________________________
ANTECEDENTES
LUN MAR MIER JUE VIE SAB
DESCRIPCIÒN OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Hipertensiòn arterial no controlada
Enfermedad respiratoria (asma, bronquitis, enfisema).
Daltonismo (adecuada discriminaciòn de los colores)
Transtornos psiquiatricos
Diabetes o hipoglucemia no controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (incapacidad para persibir olores)

Enfermedad naurologica (convulsiones, vertigo, epilepsia y/o ACV)

Transtorno cronico de la piel

Transtorno de salud relacionada con calor (golpe, sincope, calambres).

Otros:_______________________________________________
CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
Transtornpo osteomuscular activo
Transtorno del equilibrio, mareo, vertigo
Transtorno del sueño
Transtorno auditivo
Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda
Transtorno respiratorio
Vomito
Consumo de medicamentos que afecten organos de los sentidos, capacidad
de reacciòn, vigilia o funciòn neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes
Otros:_______________________________________________

Certifico que la informaciòn consignada en esta ficha es veridica, en este momento no padezco ninguna condiciòn fisica conocida que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estare
involucrado.

TRABAJADOR
NOMBRE ______________________________________________________________________________________________________
CEDULA ______________________________________________________________________________________________________
FIRMA ______________________________________________________________________________________________________

NOTA: Cualquier condiciòn marcada como SI requiere Vo Bo de responsables SST o el medico autorizado.
 INSPECCIÒN PREOPERACIONAL DE ELEMENTOS DE PROTECCIÒN 10/02/2020
CONTRA CAIDAS
NIT.900.417.745
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Nombre del responsable: __________________________________

Semana del _______ al _________ del mes de _________________
Trabajo a Realizar : __________________________________________________________
DIA DE LA SEMANA LUN MAR MIER JUE VIE SAB
OBSERVACIONES
ASPECTOS A INSPECCIONAR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Libres Rotura
Libre Desgaste
Libre Talladuras
CINTAS/CORREAS
Libre Torsiòn
Libre Suciedad
Libre Sustancias Quimicas
Estàn Completas
COSTURAS
Estàn Reventadas
ARNES

Estàn Completas
PARTES PLASTICAS
Libres Fisuras
Estàn Completas
Presentan Corrosiòn
PARTES METALICAS
Libre Deformaciones
Libres de Fisuras

¿Cuenta con la etiqueta de identificaciòn legible?

Otros: _____________________________
No Serie: _________________________________________
Ajustan perfectamente
Partes Poseen seguro
metalicas/plasticas
Libres de Fisuras
ESLINGA DE DETENCIÒN ("Y")

Libres de corrusiòn
Libres de rotura
Trenzado completo
Cuerda /Reata
Libre nudos y empates
Libres sustancias quimicas

Absorbedor de
Cuenta con protectos o
impacto recubrimiento
Se encuentra sin limpiar
Otros: _____________________________
No Serie: _________________________________________
Ajustan perfectamente
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

Partes metalicas Poseen seguro

/partes plasticas
Libres de Fisuras
Libres de corrusiòn
Libres de rotura
Trenzado completo
Cuerda /Reata
Libre nudos y empates
Libres sustancias quimicas
Otros: _____________________________
No Series: _________________________
Nombre del trabajador: ________________________________________ C.C _________________ Firma: _______________