CODIGO Pr-TU-001

PROTOCOLO TRIAGE VERSION 1

FECHA 01/03/2013

CONTROL DE ACTUALIZACION

VERSION FECHA DE DESCRIPCION

APROBACION GENERAL DEL CAMBIO
REALIZADO
1 01/03/2013 Actualización

CONTROL DOCUMENTAL

Elaboró: Fredy Amaya Reviso: Sandra Aprobó: Juan Gonzalo

Domínguez Chamorro Guerrero Arenas
Cargo: Coordinador Cargo: Coordinador de Cargo: Gerente General
Medico Calidad
Firma: Firma: Firma:

1.OBJETIVO

Optimizar La efectividad del Triage, en beneficio de todos los usuarios que acuden
al servicio de urgencias, con el fin de disminuir la incidencia de atenciones no
catalogadas como emergencia; de tal forma que los usuarios identifiquen que
síntomas pueden ser manejados por consulta externa.

2. ALCANCE

Comprende desde que ingresa el usuario al servicio de urgencias; hasta que el

paciente es llamado por el médico de turno.

3.GLOSARIO

URGENCIA: Es cuando el paciente amerita la intervención del médico de manera

pronta, adecuada e indispensable, con el fin de conservar la vida y prevenir
complicaciones.
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Triage: Es el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para

determinar la urgencia del problema y asignar el recurso de salud apropiado según
la prioridad de atención; así mismo este se deriva del término francés Trier, que
significa clasificar, escoger, seleccionar. En nuestra institución, Triage es la
clasificación de los pacientes que solicitan atención médica en el servicio de
urgencias, dando prioridad a aquellos cuya enfermedad requiere atención
inmediata.

4. TIPOS DE TRIAGE

 Triage no profesional: Realizado por una recepcionista quien hace un

registro de los datos personales del paciente y lo ubica en la sala de
espera.

 Triage básico: Realizado por una enfermera(o) profesional quien valora al

paciente, identifica necesidades prioritarias y le asigna un área de
tratamiento.

 Triage avanzado: A cargo por una enfermera(o) profesional e incluye,

valoración inicial del paciente, documentación, solicita algunos
procedimientos diagnósticos, examen físico limitado, asigna área de
tratamiento y hace referencia a otros servicios e instituciones.

 Triage medico: A cargo de un médico, a veces se le realiza al paciente un

tratamiento definitivo

 Triage en equipo: La enfermera((o) y el medico funcionan como un equipo

En nuestra institución se utiliza el Triage avanzado las 24 horas del día de lunes a
domingo. Por enfermera (o) profesional de 6 horas a las 18:00 horas y Triage
Medico en horario nocturno de 18:00 horas a 06:00 horas

5. CATEGORIZACION TRIAGE

Se han establecido 4 clasificaciones identificadas por colores y numéricamente

Grupo 1: Paciente crítico (Rojo)

Es el paciente que tiene comprometida una o más funciones vitales, son los
eventos graves que amenazan la vida del paciente. La atención de este paciente
es INMEDIATA, es valorado y atendido simultáneamente en sala de emergencia:
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 Shock
 Trauma múltiple (politraumatismo)
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Paro cardiorrespiratorio
 Quemaduras mayores del 20 % superficie corporal
 Dolor precordial (Dolor toráxico agudo y severo)
 Heridas por arma de fuego u objetos corto punzantes en tórax o
abdomen
 Trauma craneoencefálico severo
 Estatus epiléptico
 Deterioro agudo del estado de conciencia
 Infarto agudo de miocardio
 Estado sicótico agudo
 Reacción anafiláctica
 Trabajo de parto expulsivo
 Intoxicación erógena

Grupo 2: Paciente agudo (Amarillo)

Corresponde a los pacientes cuyas patologías son urgentes no graves, su estado
de salud esta comprometido, pero sin riesgo vital inmediato, permite realizar
valorización, solicitud de pruebas diagnósticas. Es valorado en consultorio de
Triage. El tiempo de espera esta entre 15 a 30 minutos, después de la
clasificación. Este tipo incluye:

 Trauma craneoencefálico leve

 Enfermedad cerebro vascular
 Dificultad respiratoria (asma, epoc descompensado)
 Diarrea con deshidratación
 Hemorragia de vía digestiva
 Sangrado vaginal durante el embarazo
 Diabetes con signos de hipo-hiperglicemia
 Alergias
 Quemaduras menores del 20 % superficie corporal
 Temperatura mayor de 38 grados en niños menores de 5 años
 Hemoptisis
 Fractura abierta
 Epistaxis
 Dolor severo en abdomen, cabeza, oído
 Heridas para suturar
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 Herida por arma corto punzante en extremidades sin sangrado masivo

Grupo 3: Paciente estable (verde)

Es el paciente que no presenta amenaza para su vida, no hay compromiso. El
tiempo de espera puede ser hasta de 3 a 4 horas. Corresponde a patologías
leves no urgentes. Este tipo incluye:

 Hemorragia vaginal leve

 Dolor leve en abdomen, cabeza, oído
 Dengue, virosis, gripa
 Diarrea sin deshidratación
 Lumbago
 Esguince
 Alergia sin compromiso respiratorio
 Odontología
 Crisis de ansiedad y angustia
 Fiebre en mayores de 5 años
 Cuerpo extraño en ojos
 Conjuntivitis
 Fractura estable
 Trauma en tejidos blandos

Grupo 4: Paciente no agudo (Morado)

Es el paciente cuya patología puede ser atendida por CONSULTA EXTERNA.
Este tipo incluye:

 Lesiones dermatológicas sin signos de sobre infección

 Hongos en los pies, manos, uñas
 Uñas encarnadas
 Infección en los genitales
 Controles de paciente crónico

La unidad clínica la magdalena cuenta con digitalización de la historia clínica a

través del software SIIGO, lo que permite almacenar un registro sistematizado de
cada uno de los usuarios atendidos en consultorio de Triage independiente de la
clasificación que este obtenga
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6.CONDICIONES GENERALES

Persona responsable del Triage

La enfermera(o) profesional asignado al servicio de urgencias

Funciones de la Enfermera(o) de Triage

 Valoración inicial: Revisa estado del paciente, toma datos de identificación

 Examen físico: Valora grado de compromiso de la lesión, alteración de los
signos vitales
 Asignación del área de tratamiento y remisión a otros servicios
 Dar información y orientación sobre trámites administrativos y estado del
paciente a la familia

Registro de paciente y proceso de categorización

1. Todo paciente que llega al servicio de urgencias debe presentar el carné o

documento de identidad al personal de admisiones ,quienes harán ingreso
al sistema y ubicarlo en el consultorio Triage y esperar su llamado por la
enfermera(o) asignado a esta área ; excepto el paciente cuya condición es
crítica y deba ser atendido inmediatamente
2. El paciente es llamado según la prioridad de atención por enfermera o
medico según sea el caso al consultorio de Triage
3. En forma sencilla le explica al paciente la función del Triage
4. Registra motivo de consulta
5. Realiza una valoración completa del paciente teniendo en cuenta la
información suministrada por el mismo. Toma los signos vitales y pregunta
al paciente sobre antecedentes médicos, quirúrgicos, alérgicos,
ginecológicos
6. Según la información obtenida, el examen físico y el dato de los signos
vitales, se procede a clasificar el paciente
7. Si el paciente se encuentra dentro del grupo 3 o grupo 4 y de acuerdo a su
condición médica, se le remitirá a consulta prioritaria en su EPS.
8. Si el paciente pertenece al grupo 2 (amarillo), la enfermera(o) ubica el
registro directamente en el escritorio médico del sistema SIIGO, de esta
manera queda en espera para el llamado de atención médica.
9. Si el paciente pertenece al grupo 1 (rojo) es atendido inmediatamente
10. Si requiere un examen médico o una ayuda diagnostica, la enfermera del
Triage realizara su respectivo tramite con el médico de turno.
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11. En el caso que el paciente requiera algún tipo de medicación se clasificara

como triage tipo II y se atenderá en la consulta médica.

7.DESCRIPCION DE EQUIPOS

Monitor de TA – pulso y SPO2

Equipo que se utiliza para tomar la PA, FC, de los pacientes

Glucometer
Equipo que se utiliza para mirar los niveles de azúcar en la sangre del paciente

Fonendoscopio
Se utiliza para auscultar tórax, abdomen, valorar ritmo cardiaco, Frecuencia
cardiaca

Tensiómetro
Registra la PA del paciente, se utiliza para corroborar datos del Dinamap o
cuando este último esta dañado

Computador
Software que contiene la aplicación del Triage

8.DISPONIBILIDAD

Se encara de la atención del Triage la enfermera (o) que haya sido asignada en
planilla por la coordinación de enfermería, o el médico que en su momento se
encuentre de refuerzo en el servicio de urgencias
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9. BIBLIOGRAFIA
EMISION DEL PROTOCOLO JUNIO 23/2008
ACTUALIZACION –(Jf. Genny Zoraida MARZO 03 DEL 2010
Pardo Santamaría)
ACTUALIZACION –(Jf. SANDRA MARZO 01 DE 2013
CHAMORRO GUERRERO)