HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN
Nombre: Asunta Borda Quenaya
Edad: 45 años Fecha de Nacimiento: 15/08/1973
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado Civil: Viuda
Ocupación Actual: Operaria de limpieza en empresa Anterior: Operaria de limpieza
en HNCASE
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Lugar de Nacimiento: Juliaca
Procedencia: Arequipa (desde el año 1991)
Domicilio: Complejo habitacional Cayma Sector 12 Teléfono: 94760928
Fecha de ingreso: 29 / 03/2019
Fecha de elaboración: 08/04/2019
Informante: La misma paciente
Elaborado por

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 11 días, de inicio insidioso, curso progresivo.

3. SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: dolor toráxico tipo punzante, sensación de

alza térmica, náuseas, vómitos.

4. ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO:

Paciente con antecedente de estenosis aortica diagnosticada en 2008 en el HNCASE,

ingresa a sala de cirugía el día 02 de marzo del presente año para reemplazo de
dicha válvula. 19 días después de su intervención quirúrgica es dada de alta del
servicio de UCI en condiciones óptimas.

Sin embargo, el día 28 de marzo presenta un cuadro caracterizado por: escalofríos,

sensación de alza térmica y dolor tipo punzada en tórax a la altura de la cicatriz
postcirugía, que se exacerba con la tos, este dolor fue descrito como 10/10 en una
escala de dolor; ese día no tomó ningún tipo de medicación para aminorar el dolor.

Y es el día 29 de marzo cuando ingresa por servicio de emergencia del HNCASE,

donde le suministran suero y antibióticos (no refiere cuales exactamente), al poco
tiempo refirió sentir nauseas al punto de llegar a vómito, el cual describe fue de color
“verde” de una cantidad aproximada de media riñonera.

Además, se percata que de los puntos de su previa operación, empieza a drenar una
secreción que la paciente refiere fue de color “rojo y blanco” y calcula que fue de ½
taza. La paciente alude que fue por el esfuerzo de vomitar.

El día 02 de abril se decide su hospitalización en el servicio de Cardiología para

continuar estudios y tratamiento.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuida
 Sueño: Alterado
 Deposiciones: (1v/día) características aparentemente normales
 Orina: (3v/día) refiere que color era muy amarillo
 Peso: Perdió aproximadamente 10kg post-cirugia

5. ANTECEDENTES:

5.1 PERSONALES:

Fisiológicos:

Paciente nacida por parto eutócico y empírico, refiere vacunas completas, desarrollo
psicomotriz normal, no refiere tiempo de lactancia materna, inicio de vida sexual a los
17 años.

Ginecológicos:

Menarquia: 12 años, Régimen Catamenial: 3/28, de flujo medio; no refiere flujo vaginal.
Número de: Gestaciones: 3 Partos: 3 Hijos Vivos: 3 Hijos Muertos: 0

Hábitos Nocivos:

Consume té y café, una taza todos los días, no refiere consumo de cigarrillos ni
drogas. El consumo de alcohol es muy infrecuente, solo en eventos sociales.

Alimentación:

Come dos veces al día, una dieta a predominio de carbohidratos, consumo reducido
de condimentos.

Vivienda:

Propia, de material noble que cuenta con 6 habitaciones en la cual viven vive un total
de 4 personas. Su vivienda cuenta con los servicios básicos de luz y agua; el recojo de
basura está a cargo de la municipalidad, quienes lo realizan tres veces por semana.
En cuanto a la crianza de animales, cría un gato.

Psicosocioeconómico:

Actualmente la paciente se siente tranquila, con deseos de irse a su casa. Se lleva

bien con sus familiares e hijos; actualmente vive solo con sus tres hijos, debido a que
su esposo falleció hace 17 años. Su principal hobbie es el baile y el sustento
económico está a cargo de ella misma y de su hija mayor, considera que no es
suficiente.

Patológicos:
  Enfermedades eruptivas: Niega
 Enfermedades: Colelitiasis (2008)
Estenosis Aortica (2008)
 Operaciones: Valvuloplastia Aórtica (2019)
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Niega

5.2. FAMILIARES:

 Padre: Vive, 69 años, aparentemente sano.

 Madre: Murió, a los 71 años, a raíz de cáncer bulbar.
 Cónyuge: Murió, no refiere edad, debido a diabetes.
 Hijos: 3 hijos aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO

1. GENERAL: Paciente en buen estado general, buen estado de nutrición, buen

estado de hidratación. Despierta y lúcida; orientada en tiempo, espacio y
persona. Capaz de responder preguntas simples y compuestas. Encontrada
sentada y actitud activa. Facie compuesta. Constitución normoesplácnica.
Marcha sin alteraciones. Colabora con el interrogatorio y examen físico.
Signos Vitales:
Presión arterial: 120/70 SO2:94% Pulso: 84 x min
Frecuencia respiratoria: 24x min
Peso: 69 Talla: 1.50 IMC: 30.66

2. PIEL Y FANERAS: Piel trigueña, tibia al tacto, humedad, turgor y elasticidad

conservados. Cabello negro, de regular cantidad, de buena implantación y
consistencia, no quebradizo, en buen estado de conservación e higiene. Uñas
rosadas, cortadas, plano convexas, de buena consistencia, en buen estado de
conservación e higiene. Tejido subcutáneo, de regular cantidad, y distribución
adecuada, sin signo de fóvea.

3. CABEZA: Posición erecta, Normocéfalo, mesaticéfalo, de consistencia dura,

no se palpa tumoraciones.

4. OJOS: Cejas y pestañas presentes y de buena implantación. Párpados

simétricos, móviles, conjuntiva palpebral rosada y conjuntiva bulbar
transparente, húmeda, brillante. Escleras limpias. Globo ocular con
movimientos conservados, tono ocular conservado, reflejo corneal conservado.
Pupilas isocóricas, normoreactivas, reflejo fotomotor y consensual
conservados.

5. NARIZ: Nariz normorrínea, tabique nasal central. Fosas nasales permeables.

Olfato conservado.

6. OIDOS: Pabellones auriculares bien conformados e implantados. Conducto

auditivo externo permeable. Región mastoidea indolora. Signo del trago (-).
Audición conservada.
7. BOCA: Labios rosados simétricos, sin signos de deshidratación. Abertura bucal
conservada. Mucosa oral: rosada y húmeda. Lengua rosada, húmeda,
papilada, central y móvil. Encías: rosadas y húmedas. Dientes en buen estado
de conservación e higiene, arcada dentaria incompleta.

8. OROFARINGE: No congestiva. Úvula central y móvil. Amígdalas eutróficas.

9. CUELLO: Cilíndrico, tamaño regular, central, móvil. No se observa ninguna

tumoración ni se palpa tiroides

10. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico y móvil a la

inspección, sin retracciones intercostales. A la palpación amplexación y
elasticidad conservada, vibraciones vocales presentes. Sonoridad conservada
en ambos hemitórax, murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, sin
ruidos agregados en ambos hemitórax

11. CARDIOVASCULAR: No se auscultan alteraciones en el ritmo, ni ruidos

patológicos. Pulso con características normales. (Frecuencia, ritmo, igualdad,
tensión, amplitud, forma)

12. ABDOMEN: A la inspección, simétrico, sin tumoraciones, a la percusión

sonoridad y timpanismo en el resto del abdomen. A la palpación superficial
abdomen blando y depresible, a la palpación profunda no presencia de
visceromegalia. A la Auscultación ruidos hidroaéreos conservados en
frecuencia e intensidad, sin signos de irritación peritoneal.

13. UROGENITAL: Diferido

14. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Columna recta. Movilización de

tres extremidades sin dolor.
15. LINFÁTICOS: No adenopatías al examen general.

16. RECTAL: Diferido.

17. NEUROLÓGICO: Despierto, lúcido, orientado en tres esferas, obedece

órdenes simples y las ejecuta, agudeza visual conservada, motilidad, tono y
fuerza muscular conservados.

18. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Síndrome de Mediastinitis post quirúrgica

19. PLAN DE TRABAJO:

Solicitar exámenes de imágenes y pruebas histoquímicas.