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SOCIEDAD REVISTA DE
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA
DE VENEZUELA
Apartado 20081
Obstetricia y
(San Martín)
Caracas - Venezuela
Tel: (+58-212) 461.64.46
Fax: (+58-212) 451.08.95
Ginecología
E mail: sogvzla@cantv.net
www.sogvzla.org DE VENEZUELA
Junta Directiva
2006-2008 Volumen 67 Nº 2 2007
Presidenta S U M A R I O
Dra. Fanny Fleitas R. EDITORIAL
Vicepresidente Creación de la Medalla Presidencial
Dr. Pedro Faneite Antique Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio 71
Secretario TRABAJOS ORIGINALES
Dr. Rogelio Pérez D'Gregorio Embarazo en adolescentes en la República de Panamá
Tesorero Drs. Paulino Vigil-De Gracia, Tomás Arias, Gerardo Lezcano, Luis C.
Caballero, José G. Chong, Aris de Mendieta, Raul Bravo, Eliercer Navarro,
Dr. Humberto Acosta
Cristóbal de Urriola 73
Bibliotecario Parto instrumental en cesárea anterior: importancia del intervalo interparto
Dr. Jesús Figueroa Brito Drs. Heidy Díaz Barreto, Rosanna Cusati Vásquez, Hecna Carrillo García,
Aida Lara Croes 79
Suplentes Legrado uterino como terapia coadyuvante en el tratamiento de la
preeclampsia severa
Dr. Williams Sánchez Drs. Ottoniel Vilela, Belkis Colmenares, Daicy Silva 87
Dra. Alcira Centeno de Ararat
Dr. José Teppa Rotura uterina (1995-2006)
Drs. Pedro Faneite, Clara Rivera, Josmery Faneite 93
Dra. Luisa Obregón
Dra. Marisol Fernández Mortalidad materna en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Los Andes (IAHULA) 1974-2005
Drs. Germán Chacón, Nazira Monsalve 99
Revista de Obstetricia y Perfil lipídico en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas
Ginecología de Venezuela Drs. Eduardo Reyna Villasmil, Mery Guerra V, Marielys Torres M,
(Órgano oficial de la SOGV) Lics. Nadia Reyna, Jorly Mejía M. 107
REVISIÓN
Directora-Editora Actualidad en el diagnóstico de la osteoporosis posmenopáusica
Dra. Ofelia Uzcátegui U. Drs. José Terán Dávila, Alejandro Teppa Garrán, Carol Febres 115
Comité de Redacción CASOS CLÍNICOS
Placenta percreta con invasión a vejiga y a uréteres. Reporte de un caso
Dr. Carlos Cabrera Drs. Duly Torres C, María Colmenares V, Oneida Delgado D, Eduardo
Dr. Pedro Faneite Antique Reyna Villasmil 127
Dr. Saúl Kízer Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: a propósito de un caso
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio Drs. Belkis Colmenares, Jesús Colmenares, Ottoniel Vilela, José Francisco
Dr. Otto Rodríguez Armas Alonso 131
NOTAS PARA LA HISTORIA
Director-Editor Emérito
Dr. Oscar Agüero Sociedad de Obstetricia y Ginecología Junta Directiva 2006 – 2008
Informe de Secretaría Período abril 2006 - abril 2007
Diagramación y artes Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio 86,91-92,106,113-114,125-126,129-130,140
Cortesía de XIII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología
ATEPROCA Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio 135
SOCIETY JOURNAL OF
OF OBSTETRICS
AND GYNECOLOGY
OF VENEZUELA
P.O.Box 20081
Obstetrics &
(San Martín)
Caracas - Venezuela
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Fax: (+58-212) 451.08.95
Gynecology
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Directive Board
2006-2008 Volume 67 No. 2 2007
President S U M MA R Y
Dr. Fanny Fleitas R.
EDITORIAL
Vice-President
Dr. Pedro faneite Antique Creation of the Presidential Medal
Dr. Rogelio Perez D’Gregorio 71
Secretary
ORIGINAL CONTRIBUTIONS
Dr. Rogelio Perez D'Gregorio
Pregnancy in adolescents in the Panama Republic
Treasurer Drs. Paulino Vigil-De Gracia, Tomas Arias, Gerardo Lezcano, Luis C.
Dr. Humberto Acosta Caballero, Jose G. Chong, Aris de Mendieta, Raul Bravo, Eliercer Navarro,
Cristobal de Urriola 73
Librarian
Dr. Jesus Figueroa Brito Instrumental delivery after cesarean section: Importance of interdelivery interval
Drs. Heidy Diaz Barreto, Rosanna Cusati Vasquez, Hecna Carrillo García,
Aida Lara Croes 79
Uterine curettage as a coadjutant therapy in the treatment of severe preeclampsia
Dr. Williams Sánchez
Drs. Ottoniel Vilela, Belkis Colmenares, Daicy Silva 87
Dr. Alcira Centeno de Ararat
Dr. Jose Teppa Uterine rupture (1995-2006)
Dr. Luisa Obregon Drs. Pedro Faneite, Clara Rivera, Josmery Faneite 93
Dr. Marisol Fernandez Maternal mortality at the “Instituto Autonomo Hospital Universitario de
Los Andes (IAHULA)” 1974-2005
Drs. German Chacon, Nazira Monsalve 99
Journal of Obstetrics & Lipid profile in premenopausal and postmenopausal women
Gynecology of Venezuela Drs. Eduardo Reyna Villasmil, Mery Guerra V, Marielys Torres M,
Lics. Nadia Reyna, Jorly Mejia M. 107
(Official Journal of SOGV)
REVISION
Editor in Chief
State of the art in the diagnostic of postmenopausal osteoporosis
Dr. Ofelia Uzcategui U. Drs. Jose Teran Davila, Alejandro Teppa Garran, Carol Febres 115
Redaction Committee CASE REPORT
Placenta percreta with invasion to bladder and ureters. Case report
Dr. Carlos Cabrera Drs. Duly Torres C, Maria Colmenares V, Oneida Delgado D, Eduardo
Dr. Pedro Faneite Antique Reyna Villasmil 127
Dr. Saul Kizer
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: Case report
Dr. Rogelio Perez D’Gregorio Drs. Belkis Colmenares, Jesus Colmenares, Ottoniel Vilela, Jose Francisco
Dr. Otto Rodriguez Armas Alonso 131
La Revista de Obstetricia y Ginecología de Vene- El texto constará de secciones y cada una de ellas
zuela (ROGV) fue fundada en 1941, como una debe comenzar en página aparte:1) página del título,
publicación periódica formal, de aparición tri- 2) resumen y palabras clave, 3) texto, 4) agradeci-
mestral. La mayoría de sus artículos son sometidos mientos, 5) referencias, 6) cuadros e ilustraciones.
a consideración de expertos, o árbitros, cuya La página del título contendrá: a) el título del
identidad se mantiene reservada por principios éticos. artículo, que debe ser corto explicativo y atractivo
Los trabajos deben ser enviados (original y una para el lector, no más de 40 caracteres, b) nombre y
copia) a la secretaría de la ROGV, Apartado Postal apellido de cada autor (es recomendable no usar
20 081, San Martín, Caracas, Venezuela. Estos inicial del segundo apellido porque esto dificulta la
deben ser inéditos y acompañados de una carta de realización del índice y por lo tanto se eliminará), c)
presentación que informa que el artículo o parte de afiliación de los autores: nombre del departamento
él no se ha enviado simultáneamente a otra revista o institución donde se realizó la investigación.
La carta debe estar firmada por todos los autores, Indicar si el trabajo fue presentado en alguna reunión
quienes se harán responsables por el contenido del o congreso, si obtuvo alguna distinción o sirvió para
artículo. El autor principal debe colocar su dirección ascenso de grado o título académico. Indicar ayuda
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caso de ser necesario, número de teléfono, correo La segunda página contendrá en los trabajos
electrónico, teléfono celular y fax si lo tiene. Para originales un resumen estructurado en castellano y
cualquier duda o pregunta pueden comunicarse a en inglés (summary), que no debe exceder de 150 a
través de los correos electrónicos de la revista: 250 palabras. Constará de: Objetivo, Métodos,
sogvzla@cantv.net. Resultados y Conclusiones (Ver: Rev Obstet Ginecol
El Comité Editorial se reserva el derecho de Venez 2003; 63:187-207, Normas de Vancouver).
aceptar, modificar o rechazar cualquier trabajo, Al final de los resúmenes, tanto en castellano como
notificando esto al autor principal. en inglés, agréguese de 3 a 10 palabras clave o frases
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revisados inicialmente por el Comité de Redacción, los términos de la lista Medical Subject Heading
y luego por ser una revista arbitrada, se envían en su [Encabezamientos de materia médica] del Index
mayoría a uno o mas árbitros expertos en el tema Medicus.
quienes emiten de manera anónima su opinión por En la tercera página comenzará el texto del trabajo
escrito y la envían a la Dirección de la revista; sin el cual se dividirá en secciones denominadas:
embargo, la decisión final de aceptar o no un introducción, métodos, resultados y discusión.
manuscrito es solo potestad del Comité Editorial. La introducción: debe incluir generalidades del
Los árbitros no deben comentar el contenido del estudio, variables y objetivos de la investigación
trabajo con terceras personas, ni utilizar sus datos, Métodos: se describirá el tipo de estudio,
en ninguna forma, para beneficio propio o de otros. población, criterios de inclusión y exclusión, cómo
Cuando haya conflicto de intereses con autores, se midieron las variables, procedimientos en detalle.
temas o financiamiento, el árbitro debe abstenerse Describir los métodos estadísticos.
de actuar como experto. Ninguno de los árbitros Resultados: presentarlos en secuencia lógica en
puede formar parte del Comité Editorial. el texto, cuadros y figuras. No repetir en el texto
todos los datos que están en los cuadros y figuras.
Preparación del manuscrito Dar resultados numéricos y porcentuales.
Los trabajos deben ser mecanografiados o impre- Discusión: no debe repetirse los datos que
sos en papel blanco de 216 x 279 mm, a doble aparecen en la introducción, comparar y contrastar
espacio, con márgenes de 25 mm en los cuatro los resultados con los de otros estudios, describir las
bordes, numerados en el ángulo superior derecho, limitaciones del estudio. Relacionar las conclusiones
de forma correlativa comenzando con la página del con los objetivos de la investigación.
título. Los informes de casos clínicos, editoriales, comu-
Se solicita el envió de un disquete o un disco nicaciones breves y revisiones pueden apartarse de
compacto que contenga la última versión corregida este esquema. El número de autores debe limitarse
del trabajo, en forma Word, en una columna y que en: casos clínicos a no más de cuatro (4), y en
incluya los cuadros, figuras e imágenes en formato editoriales no más de dos (2).
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Nota: La Dirección de la Revista supone que las ilustraciones (fotos, figuras, etc.) de los artículos son
originales o sus autores tienen los debidos permisos para su reproducción y asume la responsabilidad legal,
desligando y absolviendo a la Dirección de la Revista y a la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Venezuela de cualquier reclamo por concepto de autoría.
Complejo Hospitalario “Arnulfo Arias Madrid” de la Caja de Seguro Social. Panamá, Panamá
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los riesgos maternos y fetales de mujeres embarazadas menores de 21 años.
Método: Estudio de cohorte prospectiva, en el que se ingresaron las pacientes con 20 y menos años de
edad atendidas entre julio y diciembre de 2001. Durante el período de estudio se interrogaron y
evaluaron 2 902 pacientes. La población se dividió en tres grupos: uno de adolescentes jóvenes (< 15
años), un grupo de adolescentes maduras (16-19 años) y el grupo de 20 años.
Ambiente: Diez hospitales con mayor nacimientos de la República de Panamá
Resultados: Se encontraron pocas diferencias en las variables estudiadas entre los 3 grupos. En el
grupo de adolescentes jóvenes hubo menos control prenatal y se encontró un menor porcentaje de
cesáreas (P < 0,001), una mayor incidencia de preeclampsia-eclampsia, y un mayor número de recién
nacidos con bajo peso.
Conclusión: Las adolescentes jóvenes presentan más resultados negativos durante el embarazo que el
resto de las adolescentes, sin embargo, estas diferencias se pueden explicar principalmente por
diferencias sociodemográficas que las biológicas asociadas a la edad.
SUMMARY
Objective: To evaluate the maternal and fetal risk in pregnant women younger than 21 years of age.
Method: Prospective cohort study of patients with 20 or less years of age, assisted between July and
December 2001. During the study period were evaluated 2 902 patients. The population was divided into
three groups: one of young adolescents (< 15 years of age), a group of mature adolescents (16 to 19 years
of age) and the group of 20 years of age.
Setting: The 10 hospitals with higher births in the Panama Republic.
Results: There few differences among this groups. In young adolescents there is less caesarean section
(P < 0.001), preeclampsia-eclampsia and low birth weight were more frequent in young adolescents (P
< 0.001). The mature adolescents have more prenatal care and mayor education level.
Conclusion: The young adolescents have more negative outcomes during pregnancy than the other
adolescents, but these differences could be associated to socio- demographic characteristics than the
biological ones associated to age.
Key words: Adolescence pregnancy. Preeclampsia-eclampsia. Caesarean section. Low birth weight.
Prenatal care.
INTRODUCCIÓN
investigaciones. Algunos estudios demuestran más prematura de membranas se usó para describir
resultados adversos en estos embarazos al aquellos casos donde sin estar en trabajo de parto
compararlos con embarazos de mujeres con mayor hubo rotura de membranas corroborado por la salida
edad (1,5-7) , sin embargo, existen investigaciones de líquido por vía transcervical o confirmación en
que demuestran que no existe mayor riesgo en madres fondo de saco vaginal, trabajo de parto pretérmino
adolescentes (8,9) . fue definido como la presencia de cambios cervicales
Con el objetivo de evaluar riesgos maternos y con contracciones uterinas continuas y sostenidas
fetales del embarazo en adolescente decidimos que ameritó hospitalización. Se definió como
realizar un estudio multicéntrico en 10 hospitales de infección del tracto urinario aquel caso donde la
la República de Panamá. historia clínica, el examen físico y los exámenes de
laboratorio así lo confirmaron. Óbito se refiere a
MÉTODO aquel caso donde ocurrió la muerte del feto in útero
Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en y el peso fue mayor a 500 g.
los 10 hospitales de mayor nacimientos de la Complicación del embarazo lo usamos para
República de Panamá; a este estudio ingresaron describir una o todas las complicaciones que presentó
todas las pacientes con 20 y menos años de edad. la paciente durante el transcurso del embarazo justo
Este estudio fue avalado por las autoridades antes del nacimiento, como por ejemplo preeclamp-
pertinentes de cada hospital y además por la Sociedad sia-eclampsia, rotura de membranas, infección del
Panameña de Obstetricia y Ginecología. tracto urinario, diabetes gestacional, anemia, etc.
Para dicho proyecto se diseñó una encuesta la Complicación durante el nacimiento se refiere a
cual era llenada por el médico tratante en el momento aquella paciente que presentó una o varias
que la paciente egresaba del hospital luego de la complicaciones en el momento del parto o cesárea
culminación del embarazo (parto, cesárea o aborto). o en las dos horas posteriores como por ejemplo
Se definió como embarazo en la adolescencia la atonía uterina, eclampsia intraparto, choque
gestación en una mujer con 19 y menos años de hipovolémico, desgarro cervical, inversión uterina
edad. Para el análisis, la edad materna se dividió en y otras. Complicación neonatal era considerada
menores de 16 años (adolescentes jóvenes o pre- cuando se diagnosticó síndrome de aspiración de
coces) y de 16 a 19 años (adolescentes maduras o meconio, membrana hialina, enterocolitis necro-
tardías). Se estableció como grupo testigo el de las tisante, hemorragia intraventricular, sepsis y otras.
mujeres de 20 años de edad, aunque la razón más Parentesco de cónyuge lo usamos para definir
importante fue comparar los grupos de adolescentes. aquellos casos donde un familiar cercano (padre,
Entre las variables más importantes a estudiar padrastro, tío, abuelos y primos) fue el causante
tenemos: edad materna, paridad, edad gestacional al masculino del embarazo. Consideramos embarazo
terminar el embarazo, estado civil, parentesco del planeado cuando la madre y su compañero sexual
cónyuge, fumar, planeación del embarazo, nivel de decidieron la unión para buscar un embarazo.
estudios, complicaciones durante el embarazo, con- Hermana con embarazo en adolescencia se refiere a
trol prenatal, vía de terminación del embarazo, la presencia de una o más hermana que tuvo un
complicaciones durante el parto o cesárea, peso del embarazo antes de los 20 años de edad. Como
recién nacido y complicaciones del recién nacido. muchas de estas variables no se recogen en la historia
Para el propósito de este estudio nacimiento clínica se hacía necesario el interrogatorio y
pretérmino fue definido como un parto o cesárea seguimiento de todas las pacientes por parte del
antes de las 37 semanas de gestación, aborto como la médico encargado del estudio en cada hospital.
terminación del embarazo en las primeras 20 semanas Los datos fueron introducidos en una base de
de gestación o cuando el peso del feto es menor de datos de EPI INFO 2002. Para los análisis de
500 g, restricción del crecimiento fetal (RCF) cuando diferencias entre proporciones se uso X 2 y prueba
el peso del recién nacido es menor del percentil 10 exacta de Fisher, la prueba t fue usada para comparar
para la edad estacional, bajo peso cuando el recién variables continuas. Una P < 0,05 es considerada
nacido pesa ≤ 2 500 g y muy bajo peso cuando pesa significativa.
menos de 1 500 g.
Preeclampsia y eclampsia fue definido de acuerdo RESULTADOS
a los estándares del Colegio Americano de Durante el período de estudio se interrogaron y
Obstetricia y Ginecología (ACOG) (10) , rotura evaluaron 2 902 pacientes, éstas se dividieron en
tres grupos, uno de 10 a 15 años con 267 pacientes, embarazo sólo fue de 0,6 %, sin diferencia
otro de 16 a 19 años donde se ubicaron 2 089 significativa entre los grupos.
pacientes y el grupo de 20 años lo integraron 546 Al dividir toda la población en un grupo de 12 a
pacientes. No hubo embarazo en mujeres con 11 y 17 años y el otro grupo de 18 a 20 años (Cuadro 2),
menos años de edad. Los resultados más sobre- observamos que se mantenía una mayor proporción
salientes de este estudio aparecen en el Cuadro 1. de trastornos hipertensivos y bajo peso al nacer en el
La tasa de cesárea fue significativamente menor grupo de pacientes adolescentes, además este grupo
en el grupo de adolescentes jóvenes, en cambio este nuevamente presenta significativamente menor
grupo presenta significativamente una mayor porcentaje de cesárea. Con respecto a la ausencia de
incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo. control prenatal y no tener estudios encontramos
Además el grupo de adolescentes jóvenes se que no hay diferencia significativa entre estos dos
caracteriza por presentar un número mayor, de recién grupos.
nacidos de bajo peso y RCF. Con significancia Hubo una muerte materna en una paciente de 17
estadística las adolescentes jóvenes tenían más años de edad producto de una sepsis secundario a un
pacientes sin control prenatal, más pacientes sin aborto infectado, no hubo complicaciones graves
ningún tipo de estudio y menor cantidad de pacientes que ameritasen hospitalización en cuidados
con embarazo planeado. En toda la población el intensivos.
porcentaje de pacientes que fumaron durante el
Cuadro 1
Principales hallazgos y complicaciones en embarazos de madres menores de 21 años
Cuadro 2
Principales hallazgos y complicaciones en embarazos de madres menores de 21 años
Sem = semanas; LPP = Trabajo de parto pretérmino, RCF = Restricción del crecimiento fetal; EA = Embarazo en
adolescentes; RPM= Rotura prematura de membranas.
DISCUSIÓN
para el primer y segundo hijo, es menor que los
Los resultados del presente estudio demuestran grupos de mayor edad. Sin embargo un estudio
que existen resultados controversiales en las realizado en un centro especializado sobre medicina
pacientes con embarazo y menos de 20 años de edad. materno fetal en México (3) encontró un porcentaje
Las adolescentes jóvenes están más ligadas a efectos impresionantemente alto (44 %) de cesárea en
negativos durante el embarazo que el resto de las pacientes adolescentes. Pero en general los
adolescentes, sin embargo, estos efectos negativos porcentajes de cesárea son más bajos en las
encontrados son por si solo considerados del alto adolescentes que en la población total. Se hace muy
riesgo a cualquier edad materna. difícil buscar una explicación a este hecho y sobre
Curiosamente, contrario a lo que cualquier per- todo si observamos que el grupo de adolescente es
sona pudiese pensar, el porcentaje de cesárea es frecuentemente afectado por preeclampsia-eclamp-
menor en pacientes con menos edad materna sia y como es conocido esta patología se asocia con
(adolescentes jóvenes) y este hallazgo persiste un mayor porcentaje de cesárea (13) .
agrupando las pacientes en menores de 18 años, Tal vez lo importante a recalcar aquí es que el
similar resultado fue publicado por Eure y col. en embarazo en la adolescente no es por sí solo una
Atlanta, Estados Unidos (1) y Da Silva y col. en indicación para cesárea y que por el contrario se ha
Brasil (11) . También en Escocia (12) se demostró demostrado que existe mayor porcentaje de partos
que el porcentaje de cesáreas en adolescente, tanto en este grupo de edad. Es interesante que encon-
tramos una de las actuales contradicciones en manifestaciones clínicas son evidentes; 3. Como es
medicina reproductiva, pues es conocido la conocido el no asistir a control prenatal es un factor
preocupación por los altos porcentajes de cesárea y altamente ligado a resultados maternos y perinatales
por otro lado cada día se comenta sobre las altas adversos (1,17) , nuestro estudio también corrobora
tasas de embarazos en adolescentes, si ambas una mayor cantidad de madres adolescentes sin con-
aseveraciones son ciertas entonces se puede concluir trol prenatal; 4. Otro factor ligado a los resultados
que los embarazos en adolescentes no son causal del perinatales adversos es la baja escolaridad o incluso
aumento de esos porcentajes de cesárea. sin estudios lo cual es evidente que representa un
Un aspecto donde todos podemos estar de acuerdo riesgo para la madre e hijo por los pocos conoci-
es que la adolescencia es un factor de riesgo para los mientos que puede tener esta madre (18) .
trastornos hipertensivos del embarazo (THE), en Luego de analizar nuestros resultados quedamos
nuestro estudio significativamente el grupo de con muchas dudas sobre si realmente son factores
adolescentes jóvenes se asoció más con preeclamp- biológicos o sociodemográficos los que afectan los
sia-eclampsia y como podemos observar en el Cuadro resultados maternos y perinatales en los embarazos
1 el porcentaje de THE disminuye al avanzar la en las adolescentes, pues en la mayoría de las varia-
edad, estos hallazgos han sido descritos previamente bles estudiadas no se presentó diferencia alguna.
por otros investigadores (1,14,15) . Al igual que se Sin embargo, el analizar sólo aquellas variables
desconoce la causa de la preeclampsia-eclampsia no donde se observó la diferencia no podemos concluir
existe una explicación satisfactoria de la relación que existe un efecto biológico asociado a la edad y
entre preeclampsia-eclampsia y adolescentes. más pareciese ser los factores sociodemográficos
Actualmente se reconocen factores de riesgo para los que afectan los resultados maternos y fetales en
desarrollar preeclampsia-eclampsia y lastimosa- madres adolescentes. Tal vez uno de los mayores
mente el embarazo en la adolescente se constituye cuestionamientos al respecto es el mayor porcentaje
por sí solo en uno de esos factores de riesgo para el de partos normales en el grupo de adolescentes
desarrollo de esta patología. jóvenes y como ya explicamos es un hallazgo de
El bajo peso al nacer es uno de los hallazgos más varias investigaciones. De hecho se ha probado que
frecuentes en neonatos de madres adolescentes las complicaciones y mortalidad maternas son más
(1,6,12,16) y en nuestro estudio este hallazgo se frecuentes en pacientes con cesárea (19) , por tanto al
corrobora. Como se puede observar en las tablas haber menor porcentaje de cesárea en adolescentes
existe una relación directa entre menos edad y menor indirectamente se está protegiendo de complica-
peso del neonato, incluso al agrupar los resultados ciones maternas. Si existiese una inmadurez
en madres menores de 18 años y compararlas con la biológica se esperaban más complicaciones maternas
de 18 a 20 años los resultados demuestran la misma y esto no es cierto en ésta ni en muchas otras
asociación. Probablemente este resultado perinatal investigaciones.
adverso sea asociado a la inmadurez biológica (6) . ¿Es el embarazo en adolescentes de alto riesgo
Sin embargo, es obvio que existen otros factores que por las complicaciones propias del embarazo o por
pueden explicar este hallazgo y entre ellos podemos los aspectos sociales, familiares, éticos, culturales o
señalar: 1. La mayor presencia de preeclampsia- porque simplemente no podemos aceptar estos
eclampsia que como es conocido se asocia a mayor embarazos? La real respuesta a esta interrogante no
prematuridad, bajo peso al nacer y restricción del existe y la prueba son la gran divergencia de
crecimiento fetal; 2. Además la mayoría de las resultados y comentarios que se obtienen al investigar
adolescentes no planean su embarazo y éste es un estos embarazos (1,6,12,20) . Frecuentemente se
hallazgo altamente significativo en nuestro estudio. señala un aumento en los embarazos en adolescentes,
Al no planear su embarazo significa que éste las pero es cuestionado este concepto, pues los avances
toma de sorpresa y por ende al menos en los primeros en cobertura de salud y por ende en los controles de
meses no van a tener los cuidados que amerita un embarazo pueden darnos una falsa idea de aumento
embarazo y este hecho está íntimamente ligado al en estos embarazos. No dudamos de la existencia de
inicio tardío o no control prenatal. Incluso es una alta proporción de estos embarazos, sin embar-
frecuente encontrarse con estas pacientes que dicen go, existe una impresión generalizada de que éste es
desconocer estar embarazadas o que por temor a la un problema de salud actual, pero existen evidencias
reacción de sus familias y la sociedad prefieren que demuestran que esto no es así (20) . En las
ocultar el embarazo hasta etapas donde las poblaciones rurales y urbanas marginales el
SUMMARY
Objective: To evaluate the safety of instrumental vaginal delivery in women with history of cesarean
section between 12 to 24 month previous.
Method: Descriptive, transversal and correlational study of 40 patients that spontaneously initiated
labor between March and October 2005. Vaginal instrumental delivery was performed if the indication
of previous cesarean section not persisted. Interdelivery interval and lower segment thickeess were
evaluated in relation to dehiscence.
Setting: Maternidad “Concepcion Palacios”, Caracas.
Results: Three patients had dehiscence of uterine segment, 2 with an interval between deliveries greater
than 18 months, without statistical significance. There were significant differences in relation to: lower
segment thickness, total dose of oxitocyn and duration of labor.
Conclusion: After 12 months of cesarean section, instrumental vaginal delivery is recommended in
selected patients.
Key words: Instrumental vaginal delivery. Previous cesarean section. Interdelivery interval.
INTRODUCCIÓN
El parto instrumental se refiere al nacimiento embarazo abdominal (1) . Históricamente, antes del
que ocurre por vía vaginal utilizando un fórceps, el siglo XX rara vez se realizaba la cesárea porque lo
cual está destinado a tomar la cabeza fetal y hacerla más frecuente es que condujese a la muerte de la
cumplir los tiempos del mecanismo del parto. Por parturienta (2) . La primera cesárea documentada
otro lado el término cesárea segmentaria se refiere fue realizada por Richmond, en Ohio, en 1827 (3) ;
al nacimiento de un feto a través de una incisión en posteriormente Kehrer, en 1881, realizó la primera
la pared abdominal (laparotomía) y una incisión incisión transversa corporal transperitoneal
transversal baja en el segmento uterino (histe- retrovesical para el nacimiento por cesárea (4) ; este
rotomía); no incluye la extracción de éste de la suceso marcó el origen de la era del nacimiento por
cavidad abdominal en el caso de rotura uterina o un vía abdominal determinado por el médico. En los
últimos 120 años ha sido motivo de controversia la
*Presentado como Trabajo Especial de Investigación para optar al título interrogante de la vía del nacimiento en embarazos
de Especialista en Obstetricia y Ginecología en la Universidad Central de subsiguientes de mujeres con antecedente de cesárea.
Venezuela por Heidy Díaz Barreto y Rosanna Cusati Vásquez. Dicho debate continuo se ha dirigido principalmente
a la seguridad relativa del nacimiento por vía ab- determinar las posibles complicaciones y el intervalo
dominal con respecto al vaginal en presencia de una interparto más seguro (17,22) .
cicatriz uterina. En 1916, Cragin (5) señala: “una En nuestro país encontramos algunos trabajos
vez hecha una cesárea, siempre debe hacerse otra”. donde se demuestra que no existe una diferencia
Esta última frase se convirtió en uno de los aforismos estadísticamente significativa en cuanto a las
más frecuentemente citados y dogmas seguidos desde complicaciones que pueden presentarse en pacientes
entonces. con cesárea previa, luego de 24 meses, que son
El más grande impulso para los favorecedores sometidas a un parto vaginal, evidenciándose que
del parto vaginal después de cesárea provino de la las dehiscencias de la cicatriz uterina presentan una
introducción de la incisión transversa baja por Kerr baja frecuencia: entre 0,26 % y 2,3 % (25-28) . La
(6) en 1926, quien argumentaba que la mayor solidez mayoría de estas fue asintomática y diagnosticada
de la incisión uterina inferior una vez cicatrizada, durante la cesárea repetida o en la revisión uterina
permitía un trabajo de parto seguro en embarazos posparto y tratadas la mayoría por histerorrafia o
posteriores; esto fue reforzado por las aseveraciones histerectomía (29) .
de Schmitz y col. (7) , quienes luego de observar 62 El parto vaginal puede decidirse en pacientes con
partos vaginales de 448 mujeres con cesárea previa cesárea previa después de los 12 meses, según Dicle
entre 1931 y 1950, concluyeron que el riesgo de y col. (30) , quienes determinaron a través de la
mortalidad materna era menor con una prueba de resonancia magnética nuclear (RMN), que la
trabajo de parto que con una cesárea repetida. Si cicatrización de la histerorrafia segmentaria posparto
bien los médicos estadounidenses se mantuvieron podría requerir al menos 6 a 9 meses. También se
firmes en sus puntos de vista contra el parto vaginal han empleado otros métodos como la ecografía trans-
después de cesárea hasta 1970, en Europa era común abdominal para evaluar el segmento uterino en
desde la década de 1930 una prueba de trabajo de pacientes con cesárea anterior y así determinar el
parto en estas pacientes (2) . grosor que garantice una evolución satisfactoria de
El aumento en la incidencia de cesáreas se un trabajo de parto. En 1996, Rozenberg y col. (14)
convirtió en una gran preocupación de salud pública establecieron que el riesgo de rotura de la cicatriz es
durante el decenio de 1980, debido al incremento de directamente proporcional con el grado de
la morbilidad materna y los costos en servicios de adelgazamiento del segmento uterino, medido a las
salud. Diversos estudios publicados durante esa 37 semanas de gestación. Estos autores esta-
época (8-13) concluyeron que la prueba de trabajo de blecieron, para una medida del segmento uterino de
parto después de una cesárea tiene una probabilidad 3,5 mm, una sensibilidad de 88 %, con un valor
de éxito entre 66 % y 85 % con una mínima predictivo negativo de 99,3 %. En tal sentido
morbilidad neonatal y materna. diversos estudios (17,18,20) incluyeron gestantes con
La frecuencia de rotura uterina luego de una intervalo interparto entre 18 y 24 meses y se observó
cesárea, definida como un defecto que involucra el que la tasa de rotura uterina y/o dehiscencia del
grosor completo de la pared uterina, incluyendo el segmento no presentaba diferencias estadísticamente
peritoneo suprayacente, con extrusión del contenido significativas en relación con aquellas que eran
uterino hacia la cavidad peritoneal, ha sido estimada sometidas a una nueva cesárea electiva.
entre 0,3 % y 3,8 %. La de dehiscencia uterina, que Por todo lo antes expuesto, y debido a que no
se define como la separación sub-peritoneal de la existen en nuestro país trabajos publicados que
cicatriz uterina, y que puede ser parcial o total con establezcan el intervalo interparto más seguro para
respecto a su longitud, se ha estimado entre 0,6 % y decidir la resolución obstétrica por vía vaginal en
6,27 % (14-20) . Sin embargo, existen resultados estas gestantes nos hemos planteado hacer este
menos alentadores donde se evidencia un incre- estudio.
mento del riesgo de rotura uterina, y/o dehiscencia La importancia de esta investigación radica en la
del segmento uterino, en gestantes con intervalo necesidad de conocer el intervalo interparto más
interparto menor a 24 meses, que fueron sometidas seguro para decidir la vía vaginal en gestantes con
a inducción de trabajo de parto, en comparación con antecedente de cesárea, ya que esta vía ofrece
aquellas que lo iniciaron espontáneamente (21-24) . ventajas tanto para la madre como para el feto,
En los últimos años la mayoría de los relacionadas con una menor morbilidad, evolución
investigadores en el área se han avocado a evaluar el más fisiológica, menor incidencia de infecciones,
parto vaginal en mujeres con cesárea previa, para menor necesidad de transfusiones sanguíneas y
menor estadía hospitalaria, mejorando así el del segmento uterino, el cual era reportado en
establecimiento del vínculo madre-recién nacido en milímetros, y se les solicitó un conjunto de datos
el ambiente propicio del hogar. relacionados con su identificación, antecedentes,
El principal argumento que se tenía para datos del control prenatal y evaluación clínica. Se
contraindicar esta conducta en las gestantes con inició la conducción del trabajo de parto con
cesárea previa, lo constituía el temor a la rotura oxitócicos en infusión continua a dosis de 5 mUI/
uterina; sin embargo, los estudios realizados hasta min, y se realizó la amniorrexis.
la actualidad revelan que este riesgo no es mayor a La frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina
los beneficios que puedan obtenerse con un parto durante el trabajo de parto fueron evaluadas mediante
por vía vaginal, y que la incidencia de esta el monitoreo clínico, de forma periódica, en cada
complicación es similar a la de las pacientes sin una de las pacientes en la sala de trabajo; así como
cicatrices uterinas previas, sugiriendo ser una la progresión de la dilatación cervical mediante la
alternativa razonable que ayudaría a disminuir la realización de tactos vaginales cada 2 horas,
tasa de cesáreas y por tanto la relación costo- reportándose los hallazgos en el partograma; una
beneficio hospitalario. vez alcanzados los 6 cm de dilatación cervical la
Nuestro objetivo general fue evaluar la seguridad paciente fue trasladada al cubículo de partos y se
del parto instrumental en gestantes a término en procedió a la colocación de la analgesia peridural.
trabajo de parto con antecedente de cesárea Constatada la dilatación cervical completa se
segmentaria entre 12 y 24 meses que ingresaron al procedió a aplicar fórceps de Luikart, en tercero o
Servicio de Sala de Partos de la Maternidad cuarto plano, mediante técnica americana. Poste-
“Concepción Palacios”. rior al alumbramiento se realizó la revisión uterina
manual, haciendo énfasis en las condiciones del
MÉTODOS segmento uterino así como el canal del parto y los
hallazgos fueron reportados.
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y Todos los datos son presentados en tablas
correlacional, con una muestra de 40 gestantes estadísticas diseñadas para tal fin y analizados
atendidas en el Servicio de Sala de Partos de la mediante la determinación de frecuencias absolutas
Maternidad “Concepción Palacios”, quienes y relativas, media aritmética, desviación estándar,
cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Chi cuadrado, diferencia de medias (valor de t) y
gestantes con embarazos controlados, edad de diferencia de proporciones (z 0,2088) para una P<
gestación mayor o igual a 37 semanas, inicio 0,05, cuyos valores críticos dependieron de los
espontáneo de trabajo de parto (dilatación máxima grados de libertad (1 GL X2 3,84 y 39 GL t 12,941).
de 5 cm), una cesárea previa tipo segmentaria
transversa, mayor de 12 meses y hasta 24 meses, RESULTADOS
feto único en presentación cefálica de vértice, grosor
del segmento uterino mayor de 3,5 mm, medido por El Cuadro 1 expresa las características epidemio-
ecografía transabdominal. Se excluyeron las que lógicas de la muestra basada en sus promedios y
presentaron: cirugía uterina previa (miomectomía, desviaciones estándar: de la edad materna en años,
cirugía reparadora), desproporción cefalopélvica, número de partos, y edad de gestación en semanas.
sobredistensión uterina (gestación múltiple,
polihidramnios, macrosomía fetal por ecografía),
antecedente de rotura uterina o dehiscencia en
embarazos anteriores, antecedente de infecciones Cuadro 1
puerperales (endometritis, abscesos intrapélvicos),
patología materna o fetal que contraindicara un Características epidemiológicas de la población
trabajo de parto.
Características epidemiológicas X ± DE
A todas las pacientes seleccionadas se les impartió
información sobre el proyecto de investigación y Edad materna (años) 22,40 ± 4,6
manifestaron de forma voluntaria su consentimiento Número de partos 0,43 ± 0,78
informado por escrito; a su ingreso al Servicio de Edad de gestación (semanas) 38,91 ± 1,82
Sala de Partos, se les realizó un ecosonograma trans-
abdominal con vejiga llena, para evaluar el grosor
Cuadro 4
Características clínicas en pacientes con y sin dehiscencia de segmento uterino
* P < 0,05
t crítica 12,941
El grosor promedio del segmento uterino en rior al parto vaginal, no diagnosticándose algunos
milímetros fue de 5,65 ± 1,70 con un valor mínimo casos de dehiscencia asintomática. En contra-
de 3,6 y un máximo de 11,4 para todas las pacientes. posición, otros comunican una frecuencia de
En las pacientes que presentaron dehiscencia del dehiscencia superior a la nuestra como Esposito y
segmento uterino el grosor estuvo por debajo de la col. (21) (11,76 %), Louros y col. (31) (27 %), y
media con un promedio de 3,86 ± 0,30 mm, a este Nyirjesy y col. (32) (9,1 %), atribuyendo sus
promedio se sumó 1 desviación estándar para calcular resultados a: la presencia de más de 1 cicatriz pre-
el test de Fisher y se obtuvo: sensibilidad 66,6 %, via, un intervalo interparto menor de 24 meses, y
especificidad 83,78 %, valor de predicción positivo una cicatrización deficiente del segmento por
25 % y valor de predicción negativo de 96,87 % enfermedades endémicas (malaria) y factores
(Cuadro 5). nutricionales, respectivamente. En nuestro caso,
las pacientes con dehiscencia tuvieron un mayor
tiempo de trabajo de parto y un menor grosor del
Cuadro 5 segmento uterino.
Distribución de gestantes según grosor del segmento En las pacientes con dehiscencia, el valor
uterino y frecuencia de dehiscencia promedio del grosor del segmento uterino fue de 3,8
mm (sensibilidad 66,6 %, valor de predicción
Grosor del segmento Con dehiscencia % Total negativo 96,87 %), resultando estadísticamente
(mm X + 1 DE) significativo al relacionarlo con las pacientes sin
dehiscencia, cuyo valor promedio resultó en 5,65
≤ 4,1 2 12,5 8 mm. Esto confirma lo referido por Rozenberg y col.
> 4,2 1 3,12 32
(14) , quienes reportan una sensibilidad de 88 % y
S= 66,6 % valor predictivo negativo de 99,3 % para una medida
E= 83,78 % del segmento uterino de 3,5 mm.
VP(+)= 25 % En las pacientes que presentaron dehiscencia, el
VP(-)= 96,87 % tiempo promedio del trabajo de parto fue mayor que
en las que no presentaron esta complicación (8,1 y
7,63 horas respectivamente) resultando esta
DISCUSIÓN diferencia estadísticamente significante, lo cual
pudiera explicarse por una mayor exposición de la
La seguridad del parto vaginal después de una cicatriz uterina a la fuerza contráctil del miometrio
cesárea ha sido motivo de controversia desde hace durante el trabajo de parto. No encontramos en la
más de 100 años. Cuando el intervalo interparto es literatura revisada trabajos que reporten la relación
menor a 24 meses, la controversia aumenta y la de esta variable con dehiscencias uterinas.
cantidad de estudios disminuyen. Los resultados En relación con la dosis total de oxitócicos,
han sido contradictorios, con sus seguidores y llama la atención que una menor dosis se relacionó
detractores. Se hace necesario entonces establecer con la aparición de dehiscencia, (4,1 unidades para
cuál es el intervalo interparto más seguro para las pacientes con dehiscencia y 4,59 unidades sin
recomendar la vía vaginal a una paciente con una dehiscencia) siendo estadísticamente significativo.
cesárea previa. En contraposición a nuestros resultados, Goetzl y
Hallamos una frecuencia de dehiscencia del col. (33) reportaron que no existe diferencia
segmento uterino de 7,5 %, que si bien se encuentra estadísticamente significativa al comparar las
por encima de lo reportado por autores como pacientes expuestas a oxitócicos que presentaron
Rozenberg y col. (14) , Bujold y col. (15) , Lyndon- rotura uterina con el grupo control. Al analizar en
Rochelle y col .(16) , Blanchette y col. (17) , Agüero y forma individual a nuestras pacientes pudimos
col. (18) y Flamm y col. (19) , ninguno describe su observar que este grupo presentaba otros factores
relación con el intervalo interparto, la dosis total de que podrían favorecer la aparición de esta
oxitócicos, el tiempo del trabajo de parto y el grosor complicación, como un intervalo interparto de 12
del segmento uterino. Flamm y col. (19) , quienes meses, mayor tiempo de trabajo de parto y menor
reportan la menor frecuencia (0,6 %), exponen grosor del segmento uterino. Esto nos llama a la
además no haber realizado sistemáticamente la reflexión respecto a la mayor vigilancia y control
revisión transcervical del segmento uterino poste- que deben tener las pacientes con cicatrices uterinas,
en quienes dosis pequeñas de oxitócicos, que no 2. Cohen B, Atkins M. Breve historia del parto vaginal
representarían ningún riesgo en pacientes sin cicatriz, después de cesárea. Clin Obstet Gynecol. 2001;44:563-
podrían predisponer a la aparición de dehiscencia. 566.
Diversos estudios (15,16,19,20,34-37) reportan 3. Bailer P. History of cesarean section. Obstet Gynecol.
1983;52:135-148.
frecuencias de rotura uterina entre 0,3 % y 4,8 %
4. Zinberg S. Parto vaginal después de cesárea: una
haciendo referencia a pacientes con intervalo controversia continua. Clin Obstet Gynecol.
interparto menor a 36 meses. En nuestro estudio no 2001;44:523-531.
hubo ningún caso de rotura uterina, esto podría 5. Cragin ED. Conservatism in obstetrics. N Engl J Med.
atribuirse a los criterios de selección utilizados, 1916;104:1-3.
dentro de los cuales el grosor del segmento uterino 6. Kerr J. The technique of cesarean section with special
por encima de 3,5 mm establecía un valor predictivo reference to the lower uterine segment incision. Am J
negativo para rotura uterina de 99,3 %, además de Obstet Gynecol. 1926;12:729-731.
excluir de nuestro estudio aquellas pacientes que 7. Schimtz H, Gajewski C. Vaginal delivery following
cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1951;61:1232-
presentaron complicaciones relacionadas a la cesárea
1242.
anterior que pudiesen alterar la cicatrización del 8. Hadley C, Mennuti M, Gabbe S. An evaluation of the
segmento uterino, las que presentaban más de una relative risk of a trial of labor versus elective repeat
cicatriz uterina previa y aquellas pacientes con cesarean section. Am J Perinatol. 1986;3:107-114.
factores obstétricos que pudieran aumentar el riesgo 9. Jarrell M, Ashrread G, Mann L. Vaginal delivery after
de rotura uterina al someterlas a un trabajo de parto cesarean section: A five-year study. Obstet Gynecol.
(sobredistensión uterina, desproporción cefalo- 1985;65:628-632.
pélvica). 10. Paul R, Phelan J, Yeh S. Trial of labor in the patient
Algunos autores (38-41) le dan importancia a with a prior cesarean birth. Am J Obstet Gynecol.
1985;151:297-304.
variables como la edad materna, la paridad y el peso
11. Graham A. Trial labor following previous cesarean
al nacer para el incremento en la frecuencia de section. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:35-45.
rotura uterina, pero no relacionan éstas con dehis- 12. Meier P, Porreco P. Trial of labor following cesarean
cencia del segmento. Estas variables no son section: A two-year experience. Am J Obstet Gynecol.
estadísticamente significativas en nuestro estudio, 1982;144:671-678.
en relación a las pacientes con y sin dehiscencia. 13. Healthy People 2000. Washington: public health ser-
Concluimos que: vice (US); Dept. of health and human service (US);
1. El parto instrumental es seguro en gestantes a 1991. Publication No: PHS91-S0212.
término, que inicien trabajo de parto espontá- 14. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe H, Nisand I.
Ultrasonographic measurement of lower uterine seg-
neamente, entre 12 y 24 meses después de una
ment to assess risk of defect of scarred uterus. Lancet.
cesárea segmentaria, independientemente del 1996;347:281-284.
intervalo interparto, dentro del período estudiado. 15. Bujold E, Mehta S, Bujold C, Gauthier R. Interdelivery
2. El grosor del segmento uterino por encima de 4,1 interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol.
mm proporciona un valor de predicción negativo 2002;187(5):1199-1202.
de 96,78 % para dehiscencia de segmento uterino. 16. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling T, Martin D.
Risk of the uterine rupture during labor among woman
Podemos recomendar el parto instrumental en with a prior cesarean delivery. N Engl J Med.
gestantes seleccionadas con una cesárea segmentaria 2001;345:3-8.
17. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is
previa a partir de los 12 meses, siempre que el
vaginal birth after cesarean safe? Experience at a com-
grosor del segmento uterino al inicio del trabajo de munity hospital. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1478-
parto sea igual o mayor de 4,1 mm y se realice una 1487.
vigilancia estricta de la duración del trabajo y la 18. Agüero O, Aure M, Sucheni J. Embarazo y parto post-
dosis de oxitócicos. cesárea. Rev Obstet Ginecol Venez. 1977;37:159-166.
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section in rural Zaire. Changing Concepts. J Reprod
Med. 1992;37:457-460. Correspondencia: Dra. Hecna María Carrillo García
Urbanización Ciudad Casarapa, Parcela 23, Edificio
4, Piso 1, Apartamento 1-E.
Guarenas. Estado Miranda
Teléfono: 0412 -2386486 , 0414- 2624424
Correo electrónico: hecnamcg@intercable.net.ve
SUMMARY
Objective: To evaluate the evolution of patients complicated with severe preeclampsia after realization
of uterine curettage immediately after obstetrical resolution (vaginal delivery o cesarean section).
Method: Cuasi experimental, prospective and longitudinal study. Patients were randomly divided into
2 groups: 32 controls y 32 of study. Uterine curettage was performed after resolution and evaluation
of signs and symptoms of preeclampsia and laboratory parameters was done.
Setting: Maternidad Santa Ana. IVSS, Caracas.
Results: At admission it was established that both groups were homogeneous and comparable, with out
significat statistical differences: P>0.05. At the evaluation of the control (C) and the study (E) groups
at 6, 12, 24 and 48 hours post curettage, it was found a systolic (C: 151.8 mmHg, E: 137.7 mmHG) and
diastolic arterial pressure (C: 97.2 mmHg, E: 90.3 mmHg); progressive reduction of proteinuria until
48 hours (C: 34 % normal, 47 % trace and E: 93, 7 % normal, 6 % trace); edema reduction (C: 84 % grade
I, 16 % grade III y E: 100 % grade I); improvement of osteotendinous reflexes (C: 84 % exalted, 16 %
normal and E: 100 % normal) and other neurological manifestations evaluated at 12 hours: cefalea,
epigastralgia, escotomas, tinitus. There were complications 56.25 % (18 patients) in the control group
and 21.88 % (7 patients) in the study group.
Conclusion: The uterine curettage performed immediately after delivery, helps to a more accelerated
recuperation of the clinical manifestations of preeclapsia like: arterial blood pressure, edema, gas-
trointestinal and neurologycal symptoms, as well as proteinuria.
INTRODUCCIÓN
proteinuria y edema, asociado a signos y síntomas
La preeclampsia severa es un trastorno específico clínicos que se manifiestan solos o combinados (1) .
observado solamente durante el embarazo, parto y Es una enfermedad de presentación común y de
puerperio. Caracterizada clásicamente por la diferentes grados de severidad, la cual aumenta en
aparición más acentuada de presión arterial elevada, gran porcentaje la morbimortalidad maternofetal,
dependiendo del diagnóstico temprano y adecuado
*Médico Ginecólogo Obstetra.
Vol. 67, Nº 2, junio 2007 87
O. VILELA, ET AL
(2,3) . La incidencia de la preeclampsia severa varía • Pacientes con impresión diagnóstica de trastornos
entre regiones y grupos humanos. En el mundo hipertensivos del embarazo.
occidental oscila entre un 5 % a 10 % (4-7) . En el • Presión arterial al menos de 160/110 mmHg.
ámbito nacional se reporta una incidencia que varía • Proteinuria ≥ 3+ en examen de orina cualitativo.
entre 1,3 % a 5,6 % (8-11) . A pesar de haber • Edema de III grado.
conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad • Síntomas neurológicos: cefaleas, tinitus y/o
y haberse postulado una variedad de teorías que escotomas.
expliquen la producción de este padecimiento, no se • Síntomas gastrointestinales: epigastralgia.
tiene entendido claramente la vía fundamental del • Deterioro de la función hepática sin causa
desarrollo de esta patología (3) . Sin embargo, la conocida.
marca distintiva para su aparición se establece en • Trombocitopenia.
edades tempranas de la gestación, al producirse un
fracaso de la segunda oleada de invasión del Los criterios de exclusión fueron:
trofoblasto a las 16 a 20 semanas, que se encarga de • Enfermedades cardiovasculares.
la destrucción de la capa muscular de las arteriolas • Enfermedades renales.
espiraladas. Autores tales como Pritchard y col. • Edema pulmonar o cianosis.
(12) , postulan que las vellosidades coriales deberían • Diabetes mellitus.
ser removidas quirúrgicamente, debido a que las • Embarazo < 36 semanas.
células trofoblásticas producen un factor citotóxico
que afecta al tejido endotelial, el cuál es responsable Las pacientes fueron seleccionadas al azar para
de las múltiples expresiones clínicas de la fisiopato- determinar a quiénes se le realizaba legrado uterino
logía de la enfermedad. Por otra parte, Rodger y col. y a quiénes no, la observación fue realizada por un
(13) , y Musci y col. (14) , plantean que la preeclamp- solo observador, utilizando una guía de observación
sia severa sólo se resuelve con el parto y posterior con los indicadores a ser evaluados, entre ellos:
remoción de las vellosidades coriales. A su vez, presión arterial, grado de edema (I: maleolar, II:
Hunter y Howard (15) , señalan la presencia de una pretibial, III: tibial y IV: generalizado), reflejos
sustancia que llamaron histerotonina, la cual es la osteotendinosos (se exploró el reflejo rotuliano,
causante del daño endotelial. considerándose exaltado o hiperreflexia, cuando
La presencia de fibronectina y factor antígeno hubo respuesta exagerada) síntomas neurológicos y
VIII, semanas antes de las manifestaciones clínicas gastrointestinales. Con respecto a los exámenes de
de la enfermedad, se consideran indicadores que laboratorio, la proteinuria se hizo de manera
podrían sustentar las anteriores hipótesis. Cualquiera cualitativa debido a que hubo pacientes que tenían
que sea la anomalía placentaria el resultado final es que ser resueltas en corto tiempo y se necesitaba un
vaso espasmo y daño endotelial amplio (16) . parámetro inicial de comparación. También se
El objetivo de la siguiente investigación fue determinó hemoglobina, plaquetas, PT-PTT,
evaluar la resolución más rápida de la preeclampsia fibrinógeno, TGO-TGP y LDH, bilirrubina total,
severa con el legrado uterino inmediato a la creatinina, urea y ácido úrico. Un grupo se sometió
resolución obstétrica. a legrado uterino posterior al parto vaginal o cesárea,
con cureta de Pinard. Durante el puerperio inmediato,
MÉTODOS las pacientes se mantuvieron en observación en sala
de recuperación obstétrica y con supervisión posparto
Se realizó un estudio cuasi experimental, que se mantuvo por 48 horas, realizándose evaluación
prospectivo, de corte longitudinal. De un total de clínica horaria y de laboratorio a las 6, 12, 24 y 48
105 pacientes ingresadas con diagnóstico de pree- horas. Todas las pacientes recibieron sulfato de
clampsia severa, se seleccionaron aleatoriamente magnesio por vía endovenosa a razón de 1 g /hora,
64 pacientes, las cuales cumplieron con los criterios durante 24 horas. Se indicaron antihipertensivos
de inclusión para pertenecer a dos grupos definidos: tipo alfametildopa (500 mg vía oral cada 12 horas)
el de estudio (E) sometido a legrado uterino y el e hidralazina (50 mg vía oral cada 12 horas).
control (C) sin legrado uterino, cada uno conformado Los datos de los grupos fueron estudiados al
por 32 pacientes. ingreso, según características de la población ge-
Los criterios de inclusión seleccionados para nerales e individuales y además de las complica-
preeclampsia severa fueron: ciones presentadas luego de finalizado el embarazo.
RESULTADOS
0 0 0 0 0 1 3 11 34
Cuadro 1
Correlación de tensión arterial Trazas 0 0 0 0 4 13 15 47
Control
Grupo Tensión 6 horas 12 horas 24 horas 48 horas + 0 0 13 41 22 69 1 3
arterial
++ 32 100 19 59 5 16 5 16
Sistólica 160,1 159,45 159 151,8
Control 0 0 0 0 0 0 0 30 94
Diastólica 110,7 109,3 108,8 97,2
Trazas 0 0 0 0 30 94 2 6
Estudio
Sistólica 152,15 143,2 139,7 137,7 + 18 56 30 94 2 6 0 0
Estudio
Diastólica 111,8 102,7 100,2 90,3 ++ 14 44 2 6 0 0 0 0
Cuadro 4 DISCUSIÓN
2. Kaunitz A, Hughes J, Grines D, Smith J, Rochat R, 11. Torres L, Sanabria M, Mejías L, Hernández C, Fleitas
Kafrissen M. Causes of maternal mortality in the F. Primeras experiencias de la unidad de hipertensión
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Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo
RESUMEN
Objetivo: Estudiar las características maternas y los factores relacionados con la rotura uterina
durante el embarazo.
Método: Estudio analítico epidemiológico y retrospectivo, de 34 roturas uterinas sucedidas entre 1996
y 2006 en 48 546 partos.
Ambiente: Hospital Dr. “Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Resultados: La frecuencia de roturas uterinas fue de 0,88 por mil (1 cada 1 237 partos). En
características maternas destacó el grupo de edad 20-34 años con 38,24%, la paridad entre 2-7:
58,82%, la edad de gestación entre 22-36 semanas 47,06 %; no hubo control prenatal en 32,35 %. En
antecedentes: había cicatriz de cesárea previa en 67,65 %, presentación podálica 23,53 %, factor
determinante cesárea previa en trabajo de parto con o sin ocitocina 44,11 %, prevaleció tipo dehiscencia
44,12 %. La rotura sucedió en la mayoría en el hospital 85,29 %, segmentaria 44,12 %, tratada con rafia
44,12 % y diagnóstico intra-parto 55,88 %. El estado materno fetal a resaltar, peso neonatal de
3 mil gramos y menos 56,67 % (17/30), índice de Apgar de 6 y menos 36,37 %, con 22 muertes
perinatales (64,70 %) y 5 muertes maternas (14,70 %).
Conclusión: La rotura uterina está relacionada con cicatriz uterina previa, uso de oxitócicos y
multiparidad. Urge un mejor manejo de estas entidades para disminuir la severa repercusión perinatal
que causa.
SUMMARY
Objective: To study the maternal characteristics and the factors related to the uterine rupture during the
pregnancy.
Method: Analytical, epidemiological and retrospective study, of 34 uterine ruptures that happened
between 1996 and 2006 in 48 546 deliveries.
Setting: Hospital Dr. “Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Results: The frequency of uterine rupture was 0.88 per thousand (1 each 1 237 deliveries). In maternal
characteristics, the group of age between 20-34 years of age was 38.24%, parity between 2-7: 58.82%,
gestational age between 22-36 weeks: 47.06 %, no prenatal care in 32.35 %. In history: there was a
previous cesarean section in 67.65 %, breech presentation 23.53 %, determining factor, previous
cesarean section in labor with or without oxytocin 44.11 %, and prevalence type of dehiscence 44.12 %.
The majority of ruptures happened in the hospital 85.29 %, segmentary 44.12 %, treated with raffia
44.12 % and intra delivery diagnosis 55.88 %. The maternal fetal state to stand out was, neonatal
weight of 3000 g or less 36.37 %, with 22 perinatal (64.70 %) and 5 maternal deaths (14.70 %).
Conclusion: The uterine rupture was associated to previous uterine scar, use of oxytocin and multipar-
ity. It is urgent a better handling of these entities to reduce the severe perinatal repercussion that it
causes.
INTRODUCCIÓN
Cuadro 1
Características maternas
Nº % Nº % Nº % Nº %
Cuadro 2
Antecedentes
Cuadro 3
Rotura
Cuadro 4
Estado materno-fetal
DISCUSIÓN
La razón de mortalidad materna (RMM) en Ve- anterior del período 1984-1995 (15) , donde luego de
nezuela en los últimos años (1995-2003), ha 48 546 partos se encontraron 18 roturas uterinas,
permanecido en una meseta con valores considerados con frecuencia de 0,4 por mil, o sea una rotura cada
altos, se sitúa entre 66,27 y 68 por cien mil nacidos 2 697 partos; lo encontrado actualmente se aproxima
vivos (16) , en ella contribuyen de manera deter- a lo reportado por López Gómez y col. (14) , en el
minante los factores hemorrágicos, incluyendo la período 1973-1982, con cifras de 0,64 por mil partos
rotura uterina. En el Hospital “Dr. Adolfo Prince o sea uno por 1 557 partos. Se puede inferir, que
Lara”, la RMM en el lapso 1992-2000 fue de 49,3 hemos vuelto a las cifras elevadas del primer estudio
(17) y para el último período estudiado 2000-2004, de hace 20 años; entre los factores etiológicos que
se encontró una cifra parecida de 51,03 (18) ; debemos pueden explicar esta situación debe estar implícita
mencionar que la rotura uterina relacionada a la la alta tasa de cesáreas, situación de seria
muerte materna ha estado también presente es esta preocupación, pues cada día tenemos más úteros
región. En este trabajo se encontraron cinco casos, inferiorizados y proclives a una rotura uterina; la
dos muertes maternas por rotura uterina en el año alta incidencia de cesáreas es una problemática de la
1995, y una en los años 1996, 1999 y 2005. obstetricia actual, en nuestro país ha sido comentado
Hemos considerado prudente no comparar los ampliamente por diversos autores (19-23) .
hallazgos de nuestra serie con los obtenidos por En características maternas destacó el grupo de
otros autores, por el hecho de que corresponden a edad 20-34 años, es decir, momentos donde la
períodos distintos y circunstancias asistenciales reproducción humana tiene mayor posibilidad de
diversas, lo haremos con los trabajos locales que lo darse, sin embargo, no se controló su embarazo una
han precedido. de cada tres embarazadas (32,35 %), evento que se
En los once años que incluye el presente análisis, ha hecho casi una costumbre entre nuestras pacientes,
donde se atendieron casi 49 mil partos, se sucedieron lo atribuimos a la falta de campañas de educación
34 roturas uterinas, lo que revela una frecuencia de sanitaria y motivación a las embarazadas, esto
0,88 por mil partos, es decir, 1 cada 1 237 partos. también puede estar incidiendo en la escasa pesquisa
Estas cifras casi duplican a los hallazgos del estudio de pacientes portadoras de factores de riesgo para la
rotura uterina; la paridad predominante fue en la
multíparas de 2-7; en todos estos aspectos los al músculo uterino, lo que la hace lábil a una rotura,
resultados son coincidentes con las dos series por ello debemos atenderla durante el parto con
estudiadas anteriormente en este hospital y que particular cautela.
engloban 20 años de asistencia obstétrica (14-15) . Otros aspectos de interés encontrados se refieren
Un hecho que nos llama la atención es que la edad de a que la rotura uterina sucedió en más del 80 % en el
gestación donde se dio la rotura uterina en los hospital, eran pacientes que estaban recibiendo
estudios previos fue en embarazo a término, pero en atención obstétrica; en casi el 50 % de los casos se
esta oportunidad las frecuencias se equipararon a localizó en el segmento uterino inferior, su
46,06 % al grupo pre-término, en otras palabras, se diagnóstico fue intraparto y tratada con rafia, estas
están sucediendo las roturas a edades de embarazos cifras se semejan a las revisiones previas (14,15) ,
más precoces, es de suponer que factores de actuación excepto con el hecho de que se elevaron los casos
temprana pudieran estar haciendo su participación, intra-hospitalarios.
una vez más mencionamos como entidad facilitadora El estado fetal y neonatal reportado en este estudio
a las cesáreas previas. revela que cerca del 60 % de los recién nacidos pesó
Comentar lo relativo a antecedentes nos lleva a 3 mil gramos y menos (56,67 %), más aún, uno de
referir que si bien prevaleció la rotura uterina en cada tres pesó 2 500 gramos y menos (30 %), esto
presentación cefálica, no es menos cierto que casi ultimo tiene que ver con la frecuencia alta de roturas
una de cada cuatro fue en podálica, eso difiere de los uterinas en embarazos pre-términos (46,06 %),
estudios previos (14,15) , donde sí hubo coincidencia cuestión ya comentada. No es de extrañar que cerca
es que el tipo de rotura más frecuente fue la del 40 % de los neonatos presentaron depresión
dehiscencia. detectada con el índice de Apgar; las dos variables
Capítulo que merece análisis detallado fue el analizadas muestran cifras superiores a los trabajos
hecho de encontrar cicatriz de cesárea previa en casi locales sobre el tema (14,15) . La mortalidad perina-
70 % de las pacientes, este hecho está relacionado y tal fue alta 64 %, se elevó un 10 %, en relación al
se explica en gran parte con los hallazgos de un lapso previo estudiado 55,56 % (15) .
trabajo reciente no publicado, pero aceptado para En relación con las muertes maternas, durante el
publicación 2007 en la Revista Gac Méd Caracas: período de estudio 1996-2006 se reportaron cinco
Faneite P. “Asistencia obstétrica: nacimientos. 36 casos, lo que significa un 14,70 %, cifra similar a la
años. 1969-2004”, realizado en este centro, en él se del período previo 1984-1995 con 16,67 % (15) , si
evidenció que la cesárea ha tenido una franca bien toda muerte materna es un evento injustificable,
tendencia al incremento con variación porcentual de podemos comentar que a pesar de haberse sucedido
505,25 % en todo ese período, con rangos máximos más roturas uterinas en estos últimos años estudiados,
de 4,59 % a 34 % de los casos atendidos y línea de no se ha elevado la incidencia de muerte materna.
tendencia logarítmica global al ascenso. Por otra La morbilidad materna encontrada fue la anemia
parte, casi la mitad de las pacientes tuvieron como con 41,38 %, cifra similar al período previo analizado
factor determinante la cesárea previa con dinámica (15) .
uterina espontánea o inducida (44,11 %). Estos En suma, este nuevo trabajo que abarca los
hallazgos son similares a los del período previo pero últimos once años de asistencia obstétrica en un
con cifras mas elevadas (15) ; los otros factores que hospital de carácter regional revela que la incidencia
complementan el cien por ciento y merecen de la rotura uterina se duplicó en relación a los diez
comentario, es el uso de ocitócicos y la multiparidad, años previos, en los factores relacionados se
y que a veces se suman a la cesárea previa, esto ya evidencia prevalencia de los úteros inferiorizados
se evidenció en la serie estudiada previamente (15) . por las cesáreas previas, uso de ocitócicos y la
Todo esto nos lleva a una profunda reflexión que se multiparidad, nos alarma las roturas en embarazos
ha convertido en una voz al unísono y recomendación pre-términos, neonatos deprimidos con alta
en todos los ambientes de atención obstétrica mortalidad materna y perinatal. Si consideramos
moderna: es necesario el uso juicioso de la cesárea, que la rotura uterina es un índice de la calidad de
no debe convertirse en una forma de parto, sino un asistencia obstétrica, no podemos estar conformes
recurso obstétrico para resolver problemas (19-26) ; con estos resultados.
en cuanto a la ocitocina, conviene a ser usada ante Estos hechos nos hacen mirar las recomen-
verdaderas indicaciones, y su uso amerita vigilancia daciones que se hicieron en los trabajos previos y
estricta del trabajo de parto; la multiparidad debilita que en este momento cobran vigencia. Urge un
mejor manejo de estas entidades para disminuir la 9. Viso R, Agüero O. Ruptura uterina. Rev Obstet
severa repercusión materno-perinatal que causa. Ginecol Venez. 1956;14:177-187.
Entre las acciones a emprender mencionamos: en el 10. Calcaño R J, Feo C E. La rotura uterina. Resultados de
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motivación para un control prenatal precoz, aumentar Maternidad Concepción Palacios. Rev Obstet Ginecol
la cobertura de servicios, elevar la cantidad y calidad Venez. 1966;26:271-281.
de las consultas prenatales, pesquizar los factores 12. García J, Molina Vilchez R. Rotura uterina: frecuencia,
de riesgo conocidos relacionados con la rotura factores de riesgo y conducta quirúrgica. Gac Méd
uterina, canalizar estos casos con los volantes de Caracas. 2001; 109: 361-366.
advertencia respectivos a sala de partos. En el 13. Fachin de Boni JL. Discusión de la Ponencia: Ruptura
período intra-parto, evaluar estrictamente de las uterina. Rev Obstet Ginecol Venez. 1961;21:347-370.
pacientes a ser sometidas a cesárea, vigilar 14. López Gómez JR, Fuentes X, Figueredo 0, Bracho de
López C, Urdaneta E. Roturas uterinas. Rev Obstet
adecuadamente las pacientes portadoras de factores
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de riesgo, facilitar una expectativa quirúrgica 15. Faneite P, Repilloza M, Alvarez N, Leonardi L. Rotura
preventiva en estos casos, realizar revisiones del uterina (1984-1995). Rev Obstet Ginecol Venez.
útero y canal del parto en casos que tengan indicación 1996;56:135-140.
y atención intensiva de los neonatos. Si bien todo lo 16. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Norma oficial
referido está orientado al ámbito asistencial, también para la atención integral de la salud sexual y
debe ser canalizado a la educación de pre y posgrado, reproductiva. Tomo I. Lineamientos para la promoción
así como mantener una línea de investigación y el desarrollo de la salud sexual y reproductiva.
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2006;108:725-727. Dirección: Urbanización Rancho Grande, Calle 45, Cruce Av.
Bolívar. Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Correo electrónico: faneitep@cantv.net.
Adjuntos al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes.
Mérida, Venezuela
RESUMEN
Objetivo: Evaluar las tasas de mortalidad materna, causas, tendencias, factores obstétricos y de
atención de salud relacionados para plantear alternativas dirigidas al logro de una atención obstétrica
más efectiva.
Método: Estudio descriptivo, retrospectivo, epidemiológico y analítico de las muertes maternas ocurridas
durante el período de 1974-2005, en el cual hubo 178 muertes maternas y 183 288 nacidos vivos.
Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Los Andes.
Resultados: La tasa de mortalidad materna global fue de 97,11 por 100 000 nacidos vivos. Las
principales causas de muerte fueron: trastornos hipertensivos del embarazo 39,60 %, hemorragia
32,22 % e infecciones de punto de partida ginecológico en 26,17 %. Entre los factores epidemiológicos,
la procedencia del medio rural (57,87 %) y la edad materna entre 25-39 años (46,7 %) representaron
el mayor porcentaje. Desde el punto de vista obstétrico destacó el número de gestaciones ≥ 3 embarazos
(44,95 %); edad de embarazo ≥ 37 semanas (32,02 %); muerte en estado poscesárea (44,94 %). El
lapso de ingreso al hospital hasta la muerte fue menor de 24 horas en el 50,59 %, y mayor de
48 horas en un 30,33 %. Se realizó autopsia sólo al 36,52 %.
Conclusión: Las tasas permanecen elevadas con tendencia a mantenerse altas, con predominio de los
trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias como principales causas; lo que implica que
se debe implementar una amplia estrategia en prevención dirigida a disminuir las muertes maternas.
SUMMARY
Objective: To evaluate the maternal mortality rates, causes, trends, obstetrical and health care factors
related to establish alternatives directed to the profit of a more effective obstetric attention.
Method: Descriptive, retrospective, epidemiological, and analytical study of the maternal deaths
occurred during 1974-2005, in which there were 178 been born maternal deaths and 183,288 alive ones.
Setting: Department of Obstetrics and Gynecology at Autonomous Institute Autonomous Hospital
University of The Andes.
Results: The global maternal mortality rate during the period studied was of 97.11 per living newborn.
The main causes of death were pregnancy hypertensive disorders 39.60 %, hemorrhage 32.22 % and
infections of gynecological origin in 26.17 %. From the epidemiological factors, the rural area origin
(57.87 %) and maternal age between 25-39 years old (46.7 %) represented the higher percentage. Since
the obstetrical point of view, prevailed the number of gestations ≥ 3 pregnancies (44.9 %); gestational
age ≥ 37 weeks (32.02 %); death post cesarean section (44.94 %). The lapse between admission to the
hospital until death was less than 24 hours in 50.59 %, and higher than 48 hours in 30.33 %. Autopsy
was performed only in 36.52 %.
Conclusions: The rates remain high with tendency to stay high, predominance of the hypertensive
upheavals of the pregnancy and the hemorrhages like main causes; what implies that should be
implemented an ample strategy in prevention directed to diminishing the maternal deaths.
obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos Queda claro el hecho de que las muertes
fisiológicos del embarazo”. obstétricas directas conforman el mayor porcentaje
También se contemplan las defunciones maternas representando un 83,70 % de todas las muertes
no obstétricas como aquellas que resultan de causas maternas (149 casos) (Cuadro 4).
accidentales o incidentales no relacionadas de modo Los trastornos hipertensivos del embarazo fueron
alguno con el embarazo. la principal causa de muerte directa representando
Para el cálculo de la mortalidad materna se utiliza un 39,60 % (59 casos), seguidas por la hemorragia
la tasa de la mortalidad materna. Se consideró en la en 32,22 % (48 casos) y la sepsis de punto de partida
base de datos, historia clínica, edad, procedencia, obstétrico en 26,17 % (39 casos) (Cuadro 5).
número de gestaciones, tipo de muerte materna, Las causas indirectas representaron el 16,30 %
causa básica de muerte, fecha de ingreso, fecha de (29 casos), de este porcentaje la infección del SNC
fallecimiento, traslados, intervenciones, término de representó el 31,03 % (9 casos) (Cuadro 6).
la gestación, edad gestacional, período de ocurrencia
de la muerte, realización de autopsia.
Las causas fueron estudiadas en base a la
clasificación internacional de la OMS de causas
Cuadro 1
directas e indirectas y no relacionadas.
La tasa de mortalidad materna se calculó como el Mortalidad materna por año
número de muertes maternas por 100 000 nacidos Tasa x 100 000 nacidos vivos
vivos (razón de mortalidad materna).
Años MM Nacidos vivos Tasa
RESULTADOS 1974 4 4 101 97,5
1975 4 4 393 91,1
En el Hospital Universitario de Los Andes, du- 1976 5 5 175 96,6
rante el período estudiado (1974-2005), se 1977 6 4 904 122,3
registraron 178 muertes maternas y 183 288 nacidos 1978 6 5 202 115,2
vivos; obteniéndose una tasa global de mortalidad 1979 5 5 669 88,2
materna de 97,11 por 100 000 nacidos vivos (ver 1980 6 5 803 103,4
Cuadro 1). 1981 3 5 456 56,9
1982 5 5 867 85,2
Al analizar las tasas de MM por cada año se
1983 5 6 092 82,1
observa una fluctuación marcada. Debido a la 1984 5 6 052 82,6
irregularidad que presenta la tasa de MM durante el 1985 4 6 362 62,9
lapso estudiado es difícil observar la tendencia ge- 1986 4 6 544 61,2
neral de la MM por lo que se procedió a suavizar la 1987 3 6 491 46,4
línea mediante el cálculo de los promedios móviles, 1988 6 6 603 90,8
observándose una tendencia hacia el ascenso 1989 4 6 952 57,5
mantenida hasta 1999 (Figura 1). 1990 5 6 769 73,9
Para la determinación del comportamiento en el 1991 4 6 705 59,7
1992 7 5 015 139,6
período estudiado se calculó la variación media
1993 2 5 128 39,0
anual con un incremento promedio de 8,30 muertes 1994 7 6 448 108,6
maternas por cada año estudiado, la variación 1995 4 6 466 61,9
porcentual del lapso mostró un incremento en la tasa 1996 10 5 842 171,2
de mortalidad materna de 15,18 % durante el período 1997 8 5 184 154,3
(Figura 1). 1998 9 5 504 163,5
Al analizar la edad de las pacientes observamos 1999 4 5 345 74,83
que no hubo variaciones importantes con respecto a 2000 8 5 316 150,48
los grupos etarios, concentrándose el mayor 2001 6 5 589 107,35
2002 7 5 845 119,76
porcentaje, 56,74 % de las pacientes en las edades
2003 8 5 343 149,73
de 20 a 34 años (Cuadro 2). 2004 7 5 572 143,57
Considerando la terminación del embarazo, el 2005 7 5 551 126,10
mayor porcentaje, 44,94 % de los casos (80 casos)
culminó en cesárea (Cuadro 3). Total 178 183 288 97,11
Cuadro 2
Distribución de la mortalidad materna por grupos Cuadro 4
etarios
Distribución de la mortalidad materna según
Edad Nº de muertes % clasificación
Causas Nº de casos %
- 20 años 34 19,10
20-24 años 29 16,29
Directas 149 83,70
25-29 años 35 19,66
Indirectas 29 16,30
30-34 años 37 20,79
35-39 años 29 16,29
Total 178 100
40-44 años 12 6,75
45 y + años 2 1,12
Cuadro 5
Cuadro 3 Distribución de la mortalidad materna directa según
causas
Distribución de la mortalidad materna según
culminación del embarazo Causas Nº de casos %
social que se produce con las muertes de las 11. Faneite P, Starnieri M. Mortalidad Materna Directa.
madres. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” 1992-2000. Rev
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9. UNFPA. Mortalidad Materna – Actualización 2004 El
parto en buenas manos.
Dr. Germán Chacón
10. Uzcátegui O, Centanni L, Armas R. Mortalidad Ma-
IAHULA
terna: 1981 – 1994. Rev Obstet Ginecol Venez.
gerchavi@cantv.net
1995;55:89-92.
• La cirugía por vía vaginal requiere de aprendizaje y experiencia; de allí el gran valor de esta obra, práctica
y didáctica, que se transformará en un manual de referencia de las técnicas de cirugía vaginal con resultados
comprobados.
• Sus numerosos recuadros indican al lector los trucos y habilidades necesarias, así como también los errores
que deben evitarse.
• Más de 100 dibujos explicativos y cerca de 230 fotos quirúrgicas a color ilustran los capítulos e identifican
en forma clara los tiempos operatorios.
• Luego del desarrollo de los aspectos quirúrgicos generales, detalla las intervenciones y técnicas en función
de las patologías: histerectomía simple, asistencia laparoscópica, oncología, prolapso, incontinencia
urinaria y, además diagnóstico y tratamiento de las complicaciones operatorias y posoperatorias. La última
parte, redactada por el doctor Dargent, aporta una visión crítica y constructiva sobre las perspectivas de esta
técnica.
Departamento de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”. Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia.
RESUMEN
Objetivo: Comparar la composición lipídica entre mujeres posmenopáusicas y premenopáusicas.
Método: Se seleccionaron 100 mujeres (50 posmenopáusicas y 50 premenopáusicas), para determinar
colesterol total, triglicéridos, LDL and HDL colesterol, así como subfracciones HDL2 y HDL3, VLDL,
IDL, LDL colesterol.
Ambiente: Consulta de menopausia del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo.
Resultados: El intervalo de edad fue de 47 ± 1,5 años para las mujeres premenopáusicas y 51 ± 3,0 años
para las posmenopáusicas (P < 0,05). Las mujeres menopáusicas presentaron valores más altos de
colesterol total, LDL colesterol, IDL colesterol y triglicéridos (P < 0,05). Ninguna de las mujeres
posmenopáusicas presentó hipertrigliceridemia y los valores promedios fueron más altos en este grupo
que en las premenopáusicas (P < 0,05).
Conclusión: La posmenopausia (mediante la conjunción entre el envejecimiento e hipoestrogenismo)
produce un estado pro-aterogénico, demostrado por: incremento de los triglicéridos, colesterol y LDL
colesterol. Las concentraciones de triglicéridos en la LDL colesterol y modificaciones de la HDL
colesterol pueden alterar su función en el transporte reverso del colesterol.
SUMMARY
Objective: To compare lipidic composition between post-menopausal and pre-menopausal women.
Method: One hundred women were selected (50 post-menopausal y 50 pre-menopausal), to determine
total cholesterol, tryglicerides, LDL and HDL cholesterol, as well as sub fractions of HDL2 and HDL3,
VLDL, IDL, LDL cholesterol.
Setting: Posmenopausal out patient clinic at Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo.
Results: Age interval was 47 ± 1,5 year-old for pre-menopausal women and 51 ± 3,0 year-old for post-
menopausal women (P < 0,05). Post-menopausal women presented higher values of total cholesterol,
LDL cholesterol, IDL cholesterol and tryglicerides (P < 0,05). No patients presented hypertrigliceridemia
and mean values were higher in this group than in pre-menopausal women (P < 0,05).
Conclusion: Menopause (through a conjunction between aging and hypoestrogenism) produce a pro-
atherogenic state, manifested by: rise of tryglicerides, cholesterol and LDL cholesterol. Concentrations
of tryglicerides in LDL cholesterol and modifications of HDL cholesterol could alter its function in
reversal transport of cholesterol.
INTRODUCCIÓN
Numerosos estudios han demostrado que la cardíaca (3) , que también se incrementan en la
incidencia de enfermedad cardiovascular ateros- posmenopausia (2,4-6) . Esta relación entre las
clerótica es considerablemente más baja en las lipoproteínas séricas y la mortalidad cardiovascular
mujeres que en los hombres (1,2) . La prevalencia de ha sido más estudiada en hombres, y sólo durante los
enfermedad cardíaca coronaria se incrementa últimos 15 años se han incluido posmenopáusicas,
después de la menopausia, y el perfil lipídico varía debido a la inclusión de cohortes estudiadas por
en forma paralela al incremento del colesterol, investigación lipídica (7) . El alto riesgo de
lipoproteína de baja densidad y triglicéridos. Las enfermedad cardiovascular que se observa en las
lipoproteínas de densidad intermedia son otras posmenopáusicas, incluyendo a aquellas sometidas
lipoproteínas relacionadas con la enfermedad a ooforectomía, han evidenciado que la disminución
de los estrógenos juega un papel importante en la medicamento que pueda alterar el metabolismo
aterogénesis (8,9) , donde parte de la IDL y LDL son lipídico como las estatinas.
catabolizadas. Además, estimula la relajación de la Las muestras de sangre se obtuvieron de las
pared arterial (10,11) . participantes de ambos grupos luego de 12 horas de
Las altas concentraciones plasmáticas de LDL, ayuno. La sangre se dividió en dos alícuotas. La
IDL y triglicéridos se consideran un factor de riesgo primera alícuota se almacenó en un tubo limpio y se
cardiovascular (8, 12-15) , pero las alteraciones más obtuvo el suero posterior a baja centrifugación a 4º
sutiles y menos conocidas en la composición química C por una hora. La segunda alícuota se almacenó en
de las lipoproteínas que contienen apo B pueden tubos que contenían EDTA 1,5 mg/mL de sangre y
modificar su destino metabólico, determinando su 0,1 mg de permanganato de sodio por mililitro de
catabolismo por receptores fisiológicos, o su sangre para inhibir la degradación peroxidativa de
incorporación a macrófagos mediante un receptor las lipoproteínas y el crecimiento bacteriano. La
endocítico, creando un fenómeno aterogénico (16,17) . primera alícuota se procesó el mismo día y se midió
Existen controversias entre diversos autores con colesterol total, LDL, HDL, y las subfracciones
relación a los niveles de HDL en las posme- HDL2 y HDL3. El plasma obtenido en la segunda
nopáusicas. Mientras varios estudios han descrito alícuota se usó para aislar y analizar VLDL, IDL y
que la HDL disminuye en este grupo (18,19) , otros LDL.
autores no han observado estos cambios (4,20,21) . El colesterol total y los triglicéridos se
Estas diferencias pueden deberse a la falta de determinaron con el autoanalizador ABA-VP, usando
investigación sobre la composición de las métodos enzimáticos, con estándares y controles en
subfracciones de HDL, debido a que éstas son una cada prueba. El coeficiente de variación del
población muy heterogénea. Alaupovic y col. (22) colesterol total fue menor del 3 % y para los
establecieron el concepto de familias de lipoproteínas triglicéridos de 4 %. La HDL-C, HDL2-C y HDL3-
caracterizándolas con respecto a su contenido de C se determinaron por precipitación con sulfato de
apolipoproteínas. Cheung y Albers (23,24) aislaron dextran (25) y la medición enzimática de colesterol
partículas que sólo tenían apo A-I que identificarían en la fracción sobrenadante. La LDL-C se midió de
a la HDL2, y partículas con apo A-I y apo A-II que acuerdo al trabajo de Wieland y Seidel (26) .
se identificarían con HDL2 y HDL3, éstas serían Para analizar la composición química de VLDL,
estructural y químicamente diferentes. IDL y LDL, estas partículas se aislaron por
El objetivo de la investigación fue comparar la ultracentrifugación secuencial (27) . La pureza de
composición lipídica entre mujeres posmenopáusicas las fracciones VLDL, IDL y LDL se determinó por
y premenopáusicas con síntomas climatéricos. electroforesis en gel de agarosa (28) . La composición
lipídica de las fracciones se determinó midiendo:
MÉTODOS colesterol, triglicéridos y fosfolípidos usando
reacciones enzimáticas.
Se seleccionaron 100 mujeres, 50 posmeno- El análisis de los resultados se llevó a cabo
páusicas y 50 premenopáusicas. Las mujeres con usando la prueba t de Student para grupos no
menopausia natural fueron seleccionadas al azar relacionados. Se consideró P < 0,05 como
entre las mujeres que acudieron a la consulta de significativa. Debido a las diferencias entre las
menopausia del Hospital Central “Dr. Urquinaona”. edades de los grupos, el ajuste por edad se llevó a
El grupo de premenopáusicas estaba conformado cabo en todas las variables que sean significativas
por mujeres con menstruaciones regulares, pero con de acuerdo a la prueba t de Student.
síntomas climatéricos. Su perfil hormonal y lipídico
fueron medidos el día 21 del ciclo. RESULTADOS
Los criterios de inclusión fueron: menopausia
natural entre 44 y 58 años de edad, con 1 a 10 años El impacto de la menopausia sobre el perfil
de amenorrea, y que no recibieron terapia hormonal lipoproteico se evaluó comparando las preme-
de reemplazo. Su índice de masa corporal debía ser nopáusicas y posmenopáusicas. Para minimizar el
menor de 30 kg/m 2. Los criterios de exclusión efecto de la edad sobre los factores de riesgo, se
fueron: alteraciones hipertensivas, diabéticas o delimitó el intervalo de edad entre 45 y 53 años,
hipotiroideas, hábito tabáquico, antecedentes de siendo 46,3 ± 1,5 años para las premenopáusicas y
enfermedad renal o neoplásica y que utilizaran algún 52,5 ± 3,0 años para las menopáusicas (P < 0,05).
Cuadro 2
Distribución porcentual de colesterol triglicéridos y fosfolípidos en las lipoproteínas plasmáticas
Effects of unopposed conjugated equine estrogen on 48. Ikewaki K, Zech L, Kindt M, Brewer H, Rader D.
lipoprotein composition and apolipoprotein-E distri- Apolipoprotein A-II production rate is a major factor
bution. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:1250-1254. regulating the distribution of apolipoprotein A-I among
46. Zambon A, Hokanson J, Brown B, Brunzell J. Evi- HDL subclasses Lp A-I and Lp A-I:A-II in
dence for a new pathophysiological mechanism for normolipidemic humans. Artherios Thromb Vasc Biol.
coronary artery disease regression: Hepatic lipase- 1995;15:306-312.
mediated changes in LDL density. Circulation.
1999;99:1959-1964. Correspondencia a: Dr. Eduardo Reyna-Villasmil,
47. Greilberger J, Jurgens G. Oxidation of high-density Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Final Av. El
lipoprotein HDL3 leads to exposure of apo-AI and apo- Milagro.
AII epitopes and to formation of aldehyde protein
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela.
adducts, and influences binding of oxidized low-den-
sity lipoprotein to type I and type III collagen in vitro1. Teléfono: 0416-2605233.
Biochem J. 1998;331:185-191. E-mail: sippenbauch@medscape.com
Instituto Médico de la Mujer “José Terán Dávila”. Tutorial en Menopausia y Osteoporosis. Caracas, Venezuela
INTRODUCCIÓN
La palabra osteoporosis se conoce desde hace receptores para la vitamina D intestinales, así como
más de 150 años, permaneciendo su origen en el más por el envejecimiento de la piel que reduce la síntesis
absoluto misterio (1) . Clásicamente se define a la de la misma vitamina (7) .
osteoporosis como una enfermedad ósea sistémica Es un hecho conocido que la acumulación de
caracterizada por menor masa y deterioro de la minerales en los huesos termina en la tercera década
microarquitectura del tejido óseo, consistente en de la vida, cuando se alcanza el pico de masa ósea
trabéculas óseas más delgadas y con discontinuidad (8) . A continuación, comienza la pérdida paulatina
en su extensión, lo que condiciona mayor fragilidad de la masa ósea que se intensifica con la menopausia
del hueso y predisposición a fracturas (2) . La última (9) . De esta manera, la prevalencia de la osteoporo-
conferencia consenso sobre osteoporosis en 2001, la sis aumenta con el envejecimiento. En efecto,
define como un trastorno esquelético caracterizado mediante estudios de prevalencia de la osteoporosis
por un compromiso en la fuerza ósea que predispone basados en la definición de la OMS, se estima que el
a las personas a un aumento en el riesgo de fractura 30 % de las mujeres caucásicas y el 20 % de las
(3) . Mientras la Organización Mundial de la Salud latinoamericanas en Estados Unidos presentan os-
(OMS), cataloga como osteoporosis cuando el valor teoporosis, y un 54 % adicional tiene osteopenia.
de densimetría mineral ósea (DMO), por Sobre este particular, en México se reporta una pre-
absorciometría dual de rayos X (DEXA), es inferior valencia de osteoporosis de 16 %, así como de 57 %
a -2,5 desviaciones estándar (DE), con respecto a en lo referente a baja densidad ósea (10) . En nuestro
jóvenes blancas (T-Score). No obstante, no es claro medio, Yabur (11) , estima una incidencia de os-
como aplicar este mismo criterio a hombres o niños, teoporosis del 25 % para las mujeres mayores de 45
o entre diferentes grupos étnicos. años y del 50 % para aquellas que superan los 60
Aunque existen diversos tipos de osteoporosis años, haciendo énfasis, en el crecimiento de la
(primaria o secundaria), todas conducen inde- población venezolana y en la proporción cada vez
fectiblemente a una misma alteración sistémica, las mayor de personas de edad avanzada.
cuales pueden superponerse a su vez. Dentro de la De esta manera, debido al gran impacto que
osteoporosis primaria, se encuentran la osteoporo- ejerce la osteoporosis posmenopáusica en la
sis tipo I o posmenopáusica y la tipo II, o senil. población, por sus implicaciones económicas y sobre
Ambas se diferencian en sus aspectos epide- la salud, se ha creado la urgente necesidad de contar
miológicos, fisiopatológicos y terapéuticos. La os- con herramientas diagnósticas precisas. Como es
teoporosis posmenopáusica es la más frecuente en- una enfermedad silente, no se producen síntomas, al
tre los 45 a 75 años y es consecuencia del menos que ocurra una fractura, por tanto, se han
hipoestrogenismo (4-6) . Las fracturas por osteoporo- desarrollado varios métodos para valorar la cantidad
sis posmenopáusica más comunes son las que de la masa ósea, los cuales revisaremos más adelante.
involucran al hueso trabecular, como la columna
dorsal y, en menor grado, el radio distal y el fémur El remodelado óseo
proximal, siendo esta última la más seria. La os- El componente fundamental del hueso son sales
teoporosis senil aparece más tardíamente, siendo su de calcio y fosfato depositadas en una matriz de
patogenia principal una disminución del número de fibras de colágeno. Los primeros le otorgan al hueso
su dureza, mientras las fibras proteicas le dan al como el 7-dehidrocolesterol de origen animal, el
hueso su flexibilidad relativa. En base a ello, el ergosterol, de origen vegetal. Cuando estas
hueso tiene como componente principal de su sustancias reciben la radiación ultravioleta del sol,
estructura al compartimiento mineral (65 %), seguido se transforman respectivamente en colecalciferol
de la matriz orgánica (33 %), y finalmente, a la (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2) que
fracción celular (2 %). necesitan aún de otras biotransformaciones a través
El hueso, como tejido vivo, se reemplaza del hígado y los riñones, para llegar a las formas
continuamente en un proceso conocido como activas de la vitamina D, la 25-dihidroxivitamina
remodelado óseo. En efecto, el hueso sufre D3 y la 1a-25-dihidroxivitamina D2. Estas últimas
constantemente la modulación interna del control estimulan la absorción intestinal de calcio. Por su
celular, que mediante diferentes procesos de parte, la parathormona, un polipéptido proveniente
formación y resorción ósea, renuevan constan- de las glándulas paratiroides, aumenta el calcio
temente su estructura. De manera más específica, el sérico mediante la estimulación de la resorción
osteocito, tras la activación de diferentes precursores osteoclástica, el incremento de la reabsorción renal
hematopoyéticos, moviliza el componente mineral del mismo y por fomentar la conversión renal de
y modula la actividad celular. Los osteoclastos, vitamina D hacia su metabolito activo.
originarios de la unidad formadora de colonia de la Contrariamente, la calcitonina es otra hormona,
línea celular granulocito-macrófago de la médula producida por las células C tiroideas, pero que inhibe
ósea, controlan la fase de resorción, mediante la la resorción ósea y aumenta la eliminación de calcio
erosión de una cavidad característica sobre la por el riñón. Es importante destacar la existencia de
superficie trabecular, llamada laguna de Howship, un amplio número de factores de crecimiento y
por acidificación y proteolisis digestiva. Finalmente, citoquinas, que pueden promover la proliferación y
los osteoblastos, células que derivan de los diferenciación de las diferentes células residentes
fibroblastos, producen la matriz orgánica para en los huesos (13) .
restaurar el hueso reabsorbido en la cavidad (12) . Se De acuerdo con Reginster (14) , director del centro
calcula que anualmente se recambia el 10 % de los colaborador de la OMS para los aspectos sobre salud
huesos y el remodelado total se realiza en 10 años, pública en enfermedades reumáticas, existe una alta
lo cual mantiene la calidad ósea del esqueleto. prevalencia de carencia de vitamina D, con
Clásicamente, se distinguen dos tipos de huesos, el independencia de factores geográficos y culturales.
cortical y el trabecular, este último destaca por ser En esta revisión llevada a cabo por la OMS se
más activo metabólicamente (Cuadro 1). incluyeron los resultados de recientes estudios
epidemiológicos en los que se analizó la prevalencia
de la insuficiencia de vitamina D en diferentes
Cuadro 1 poblaciones, incluyendo a las mujeres posme-
Proporción relativa de hueso cortical (compacto) nopáusicas con osteoporosis y pacientes con
y trabecular (esponjoso) en diferentes zonas fracturas. En dos de estos estudios, uno de ellos
del esqueleto realizado en Estados Unidos y el otro en 18 países de
Europa, Oriente Medio, Hispanoamérica, Asia y la
Sitio esquelético Hueso compacto Hueso trabecular
costa oeste del Pacífico, más de la mitad de las
Calcáneo < 25 % > 75 % mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
Vértebra (T10-L1) < 25 % > 75 % presentaban insuficiencia de vitamina D, con
Vértebra (L2-L5) < 34 % > 66 % independencia de su edad, localización geográfica o
Fémur proximal latitud. En otro estudio se reveló que el 97 % de los
Intertrocánter 50 % 50 % pacientes hospitalizados con una fractura no
Cuello 75 % 25 % traumática (por ejemplo, una caída menor), que
Radio distal 75 % 25 % constituye otro grupo de población de riesgo de
Radio proximal > 95 % <5% padecer osteoporosis, presentaba unos niveles
inadecuados de vitamina D. Por consiguiente, en
contra de la opinión generalizada sobre las mujeres
Regulación hormonal del calcio de zonas geográficas con abundante exposición so-
La vitamina D no es facilitada por la dieta, sino lar no necesitan preocuparse por la vitamina D, los
que proviene de varios precursores de los alimentos nuevos estudios sugieren que es un componente
esencial en las estrategias de tratamiento. De hecho, los osteoclastos. Asimismo, los estrógenos aumentan
los niveles de vitamina D desempeñan una función la proliferación de los osteoblastos e incrementan su
muy importante para evitar las fracturas de cadera, producción de proteínas, como el IGF-I, procolágeno
debido a que incrementa notoriamente la absorción tipo I y proteína ósea morfogenética (2,17) . Los
intestinal del calcio. Este efecto es más notorio en estrógenos también pueden inhibir la síntesis de
aquellas mujeres con piel envejecida, la cual pierde interleuquina (IL)-1 y del factor de necrosis tumoral
la capacidad de sintetizar esta vitamina debido a la (FNT), producidos por los monocitos del estroma de
exposición solar. la médula ósea, que favorecen la resorción ósea (18) .
Recientemente se ha descubierto un nuevo miembro
Parámetros de calidad ósea de la superfamilia del receptor del FNT, llamado
Por calidad del hueso se describen unas osteoprotegerina, que actúa como un importante
características que configuran su resistencia (15) . regulador paracrino del remodelado óseo (19) .
Por un lado tenemos las propiedades estructurales,
tales como el tamaño, la forma y la microarquitectura Evaluación de factores de riesgo para la os-
cortical y trabecular del hueso, así como el entramado teoporosis
de conexiones que lo conforman, la morfología, el Actualmente sabemos que la masa ósea del adulto
grosor de las trabéculas y su conectividad, la es resultado de la cantidad de masa ósea lograda
porosidad y el grado de acumulación de microgrietas. hasta el pico máximo, alrededor de los 35 años,
Influyen también las propiedades materiales: su menos la cuantía y duración de la pérdida
composición mineral y el colágeno; una combinación subsiguiente. Para llegar al pico de masa ósea existe
equilibrada de todos estos componentes determina una clara predisposición genética. Sin embargo,
la salud ósea. Finalmente, el recambio óseo, un tanto el pico como la pérdida posterior pueden ser
ciclo que suele disminuir durante la menopausia, es modificados por factores ambientales, como
otro elemento que debe tenerse en cuenta para nutrición, actividad física, enfermedades, tóxicos y
determinar la calidad ósea. medicamentos, que pueden reducir o incrementar la
DMO (Cuadro 2).
Fisiopatología de la osteoporosis La osteoporosis se comprende mejor como un
En los adultos, al cesar el crecimiento, la trastorno sistémico multifactorial, el cual involucra
formación y resorción ósea actúan sinérgicamente a varios factores de riesgo (20) . Para comenzar, los
en un proceso conocido como remodelado óseo. En factores genéticos son fundamentales, reco-
los adultos jóvenes, existe un equilibrio entre ambas nociéndose cierta preponderancia familiar, que se
fases. No obstante, con el envejecimiento, la puede intuir a partir de la historia de fracturas en un
resorción prevalece sobre la formación ósea y familiar de primer grado o en diagnósticos familiares
comienza la pérdida de la masa de los huesos. de osteoporosis (21) . Asimismo, la raza blanca
Inicialmente, desaparece sólo el 1 % anual del hueso presenta menor masa ósea que sus congéneres de
trabecular, que se incrementa hasta 3 % a 4 % en los otros grupos étnicos (22) . Recientemente se han
primeros 5 a 7 años posteriores a la menopausia, reportado varios estudios que estudian diferentes
para luego descender nuevamente hasta 1 % a 1,5 % regiones cromosómicas que parecen estar
anual (16) . En cuanto al hueso cortical, que forma relacionadas con la DMO (19,23,24) . Para estos
los ejes de los huesos de las extremidades y que autores, entre el 60 % y el 80 % de las variaciones
representa alrededor del 80 % del esqueleto, se naturales en la DMO están determinados
pierde en forma más lenta, pero gradual, a partir de genéticamente.
los 40 años de edad. También la edad es uno de los factores más
La evidencia existente sugiere que la desaparición importantes, ya que se señala que la presencia de
de masa ósea en la menopausia está dada por el osteoporosis puede ser de 25 % en mujeres mayores
incremento de la resorción, quizás por una mayor de 45 años y de 60 % para aquellas que superan los
sensibilidad de las hormonas y factores que favorecen 65 años (25) . Se estima que a los 50 años de edad una
este fenómeno. En este sentido, las líneas mujer tiene cerca de 40 % de probabilidades de
precursoras y finales de las células óseas poseen desarrollar durante su vida una fractura por os-
receptores para estrógenos (5) . Por tanto, no es teoporosis (26) . Este dato reviste mayor importancia
inconcebible aceptar, que los estrógenos pueden cuando consideramos que el citado riesgo aun supera
estimular factores locales e interferir en la acción de la suma de los riesgos de cánceres de mama, útero y
Cuadro 2
Factores de riesgo para osteoporosis y fracturas
Causas medicamentosas:
Glucocorticoides, hormonas tiroideas, antiácidos con aluminio, anticonvulsivantes, análogos de GnRH, litio, heparina,
tamoxifeno en premenopausia, metotrexate y ciclosporina, acetato de medroxiprogesterona depot.
Causas secundarias:
ovario. Además, más del 20 % de las mujeres que de los osteoblastos y la formación ósea, por lo que
tuvieron fracturas de cadera mueren dentro del año aumentan el riesgo de fractura (29) . De esta manera,
siguiente de producirse la misma. tanto el déficit estrogénico como el tratamiento con
Por su parte, las mujeres con mayor índice de glucocorticoides dan lugar, fundamentalmente, a
masa corporal tienen mejores valores de DMO (27) . una pérdida de hueso esponjoso, mientras que el
Es bien conocido que la actividad física durante el exceso de hormona paratiroidea causa princi-
crecimiento y el desarrollo produce hipertrofia mus- palmente un desgaste del hueso cortical. En forma
cular y ósea. Por otra parte, las condiciones de similar, el exceso de hormona tiroidea tiene acciones
menarquía tardía, nuliparidad, amenorrea prolonga- adversas sobre los huesos, lo cual es un factor a
da, hipogonadismo, anorexia nerviosa, ooforectomía tomar en cuenta en la posmenopausia, debido a que
premenopáusica o insuficiencia ovárica prematura, las necesidades tiroideas declinan con la edad, es
albergan un incremento del riesgo osteoporótico importante graduar las dosis de hormona exógena
debido a su asociación con el hipoestrogenismo. correctamente en las pacientes hipotiroideas o ajustar
También hay que considerar los hábitos los medicamentos bloqueadores de la función
psicobiológicos, entre los que cabe nombrar al tiroidea, en aquellas que padecen de hipertiroidismo.
sedentarismo, el tabaquismo, la cafeína, la dieta La automedicación de las hormonas tiroideas o su
pobre en calcio y rica en proteína animal, el abuso uso empírico en regímenes para adelgazar son una
de alcohol, así como a ciertos fármacos (28) . Por nueva causa importante de iatrogenia condicionante
ejemplo, los corticosteroides deprimen la actividad de pérdida de masa ósea. Igualmente, las terapias
prolongadas con anticonvulsivantes, heparina o metabolismo del calcio, que se pueden presentar de
antiácidos a base de aluminio aumentan el riesgo. acuerdo con Tannenbaum y col. (34) , en alrededor
Asimismo, merecen consideración aquellas que son del 30 % de las pacientes con osteoporosis, como
tratadas con agonistas de la hormona liberadora de por ejemplo el hiperparatiroidismo primario o
gonadotropinas o de inhibidores de aromatasas. secundario a falla renal, mieloma múltiple, leuce-
Luego, no se puede olvidar que los pacientes con mia, linfoma, hipertiroidismo o hipercortisolismo,
trastornos gastrointestinales, debido a deficiencias se podrá incluir a las hormonas tiroideas, la excreción
en la absorción de nutrientes, condicionan conse- de calcio en 24 horas, la velocidad de sedimentación
cuencias esqueléticas (30) . En forma parecida deben glomerular, fosfatasa alcalina, niveles de hormona
tenerse en cuenta a las bebidas gaseosas ricas en paratiroidea, calcitonina e hidroxivitamina D, así
fosfatos porque fijan el calcio y evitan su absorción. como la prueba de supresión con dexametasona u
Destacan otras afecciones médicas que otras pruebas para evaluar el hiperadrenocorticismo,
predisponen a osteoporosis secundaria, tales como la electroforesis de proteínas séricas y de orina e,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperprolac- inclusive, la biopsia de médula ósea (35) . No
tinemia, hipercalciuria, insuficiencia renal crónica, debemos dejar pasar causas secundarias importantes
enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de como los síndromes de mala absorción, como la
Paget, linfoma, síndrome de Cushing y mieloma intolerancia al gluten, dietas con exceso de fibra,
múltiple. enfermedad celíaca, enfermedades inflamatorias del
En líneas generales, para la valoración de los intestino o afecciones hepáticas. Finalmente, se
diferentes factores de riesgo para la osteoporosis, se considerará si se deben realizar las pruebas
puede acudir al empleo de cuestionarios, los cuales diagnósticas específicas, que ampliaremos a
son una herramienta de gran utilidad para evaluar continuación.
los índices de fractura (31,32) .
Los marcadores bioquímicos del recambio óseo
Valoración de la osteoporosis El estudio de los marcadores del recambio óseo
El diagnóstico temprano es de gran importancia reviste suma importancia en la evaluación de los
debido a que la detección de osteopenia u osteoporo- pacientes con osteoporosis, en cualquiera de sus
sis permite iniciar medidas para detener la pérdida variedades clínicas primarias o secundarias (36) . En
de masa ósea. general, los marcadores bioquímicos reflejan
Los métodos para detección de la osteoporosis se directamente los cambios en el remodelamiento óseo;
aplican a mujeres mayores de 65 años o a las menores sin embargo, aunque no son muy precisos para
de esa edad con factores de riesgo asociados; no controlar la respuesta al tratamiento, son útiles para
obstante, considerando que alrededor del 30 % de orientar sobre la efectividad de una determinada
las mujeres con baja masa ósea no presentan un terapia a corto plazo o determinar si existe una
riesgo clínico significante, se abre la posibilidad de pérdida acelerada en la posmenopausia temprana
abrir el abanico diagnóstico a una mayor cantidad de (37,38) . Por lo menos teóricamente, pueden definir
mujeres, lo cual permitiría reducir el número de el tipo y grado de remodelamiento óseo, lo que nos
fracturas clínicas en la población y la perdida permite conocer si la pérdida de masa ósea es debida
económica que esto involucra (33) . Indudablemente, a un déficit en la formación o un aumento en la
como hay que evaluar a los diferentes factores de resorción, clasificar a los pacientes como de alto o
riesgo y reconocer también la posible existencia de bajo remodelamiento, predecir la pérdida de masa
causas secundarias de osteoporosis asociadas al tipo ósea, así como adecuar la escogencia de la terapia a
I o posmenopáusico, es fundamental comenzar la emplear (uso de drogas que estimulen la formación
evaluación con la historia clínica. El examen físico ósea o el empleo de agentes antirresortivos). Sin
debe incluir: estática vertebral, constatar si hay embargo, estos marcadores muestran una variabi-
cifosis, puntos dolorosos, peso y talla. Recordar lidad sustancial.
que la osteoporosis no produce dolor y por tanto, Básicamente, existen marcadores que miden la
éste es el resultado de fracturas o aplastamientos. El actividad enzimática de las células óseas ya sean
laboratorio básico debe incluir: hematología osteoblastos u osteoclastos, así como de los
completa, calcio y fosfato sérico, electrólitos, productos de formación o degradación de la matriz
creatinina, urea y pruebas de funcionalismo hepático. ósea, representado principalmente por el colágeno
En caso de sospechar de otros desórdenes del tipo I (18,39) (Cuadro 3).
equivalente para todas las zonas óseas basado en un menores, disminuir la dosis de exposición, digitalizar
gradiente de factores de riesgo para predecir las las imágenes y realizar valoraciones vertebrales
fracturas, no obstante, el criterio de la OMS prevalece laterales en casos de presencia de muchos artefactos
(43) . Por consiguiente, este umbral diagnóstico en la columna, lo cual minimiza los errores de la
arbitrario debe ser claramente distinguido de la DMO convencional antero-posterior.
estrategia clínica que se desarrolla para evaluar el Por otro lado, sabemos que la DMO por sí sola no
riesgo de fractura. Por tanto, siempre debemos es suficiente para evaluar el riesgo de fractura y la
asociar los valores densimétricos a otras variables eficacia del tratamiento, debido a que algunas per-
independientes de riesgo de fractura como lo son la sonas al caerse pueden fracturarse y otras no, aun
edad o el antecedente previo de fracturas, entre con niveles de DEXA similares. Por esta razón, un
otros (44) . concepto más preciso debe hacer referencia a la
En general, cada DE por debajo de 0 corresponde calidad del hueso. Por consiguiente, las nuevas
a una pérdida de masa ósea estimada en 10 %, con un tecnologías intentan determinar las propiedades
riesgo de fractura duplicado. Pero el riesgo relativo estructurales del hueso, tales como su geometría
de fractura se incrementa por un factor de 2 a 3 por (tamaño y forma), y microarquitectura (grosor de
década por encima de los 50 años. Mientras este las trabéculas, conectividad, espesor cortical y
riesgo relativo aumenta en 1,2 a 2 veces cuando porosidad), para asociarlo al grado de DEXA y
existe historia familiar de fracturas en primer grado, establecer un riesgo de fractura más preciso (49) .
en fumadoras, menarquía después de los 15 años o
peso ponderal menor de 57 kg (45) . Las fracturas El ultrasonido
silentes también suben el riesgo de fractura, El método consiste en pasar una onda de
especialmente en aquellas mujeres que han perdido ultrasonido a una frecuencia entre 200 y 1000 KHz
más de 2 cm de altura. En el Estudio Europeo por la región en estudio. Para ello, se emplea un
Prospectivo sobre Osteoporosis (46) , con una cohorte transductor emisor-receptor a cada lado del hueso a
de 1 924 mujeres, el riesgo para una fractura verte- estudiar. En su paso por el hueso, esta onda
bral se aumentó por un factor de 1,5 por cada experimenta una atenuación que está en relación
reducción de 0,1 g/cm 2 del valor de la DMO central. con la densidad del hueso atravesado. De esta
El estudio densitométrico axial, central o de la manera, la dureza del tejido óseo cuantificada por el
columna, se resume en el promedio L2-L4, pues L1 ultrasonido, tiene como parámetros de referencia a
tiene menor densidad ósea (0,08 g/cm 2 inferior a la atenuación de la onda de ultrasonido (BUS),
L2), y es asiento frecuente de fracturas expresado en dB/MHz, así como a la velocidad de
osteoporóticas. A su vez, la vértebra L5 se descarta transmisión del sonido (SOS), expresado en m/seg
por estar con frecuencia afectada por anormalidades (50) . Es así como se combina la densidad ósea en
congénitas (sacralización o espina bífida oculta), y términos de cantidad, con la organización del tejido,
su relación lateral con el hueso ilíaco. En la práctica en términos estructurales, para dar como resultado
clínica, la DMO de la columna vertebral es muy útil las características del hueso en cuanto a fragilidad,
para predecir las fracturas vertebrales en las mujeres dureza y elasticidad.
posmenopáusicas y realizar el seguimiento del Sorpresivamente, la atenuación ósea del
tratamiento. Por su parte, en el estudio del fémur del ultrasonido, aunque solamente con algunos equipos,
lado opuesto al diestro, se determina la DMO del esta prediciendo la fractura osteoporótica y la
cuello, área del trocánter mayor, región intertro- respuesta a la terapia, pero todavía no iguala la
cantérica, triángulo de Ward y extremidad superior capacidad de la DMO. En este sentido, la mayor
del fémur total. La DMO del fémur, es particular- congruencia la tiene el uso como muestra del hueso
mente útil para valorar el riesgo de fracturas calcáneo, lo cual es lógico, pues éste refleja
osteoporóticas (47) . Realmente, no es un problema uniformemente la influencia de la actividad física,
relevante la selección del miembro dominante, además de ser un hueso fundamentalmente de tipo
porque no hay diferencias significativas izquierda- trabecular (50) . Más aún, el ultrasonido es de interés
derecha en la DMO, aunque existen excepciones por su bajo costo, ausencia de radiación y
razonables en caso de fracturas previas, osteoartritis portabilidad. Pero, la principal desventaja es que no
o cualquier instrumentación quirúrgica previa (48) . permite el estudio de las partes que se afectan con
Recientemente se han introducido nuevos equipos más frecuencia en la posmenopausia, como son las
que permiten realizar los estudios en tiempos vértebras y el fémur.
sobre los síntomas climatéricos y correlación con los study of clinical data using photon absorptiometry.
niveles de estradiol séricos. FASGO Cienc Inf. Ann Int Med. 1990;112:96-101.
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bone mass in perimenopausal women: A prospective
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”. Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia
RESUMEN
Se describe un caso de acretismo placentario en una paciente de 24 años de edad, 3 gestas, 2 cesáreas,
quien consultó por sangrado de color rojo rutilante en abundante cantidad. Posterior al examen físico
de ingreso se realiza el diagnóstico de placenta previa oclusiva parcial. Durante la cesárea se observó
la invasión del peritoneo por la placenta y la fuerte fijación de ésta a la vejiga y a la porción inferior
del uréter derecho. Se realizó histerectomía subtotal y ureterocistotomía.
SUMMARY
A case of acretism placentae is described in a 24 years-old patient, 3 gravida, 2 cesarean, who consulted
for abundant red brilliant hemorrhage. After physical examination a diagnosis of partial occlusive
placenta previa was done. During cesarean section invasion of peritoneum by placenta and strong
fixation of it to bladder was observed. Sub-total hysterectomy and uterocistectomy was performed.
INTRODUCCIÓN
En el reporte clásico de Irving y Hertig en 1937, respectivamente, si el cuadro está complicado con
el acretismo placentario fue definido como “la invasión de la vejiga o a alguno de los uréteres (4,6) .
adhesión anormal de una parte o de toda la placenta El diagnóstico preoperatorio de la enfermedad no
a la pared uterina” (1) . La placenta acreta fue siempre es posible, y el diagnóstico intra operatorio
descrita por estos autores como una anormalidad obliga de una toma de decisión rápida, capacidad de
específica de la placentación, en la cual las realizar diferentes tipos de técnicas quirúrgicas y
vellosidades coriónicas se adhieren directamente al disponibilidad de derivados hemáticos para evitar la
endometrio a través de la decidua (1) . Además de la muerte.
placenta acreta, se pueden conseguir la placenta Se presenta un caso de placenta previa oclusiva
increta, que es aquella cuyas vellosidades coriónicas parcial con posterior diagnóstico de placenta percreta
traspasan la decidua y penetran la pared uterina y la con invasión a la vejiga y el uréter distal para
placenta percreta que es aquella en que las resaltar el hecho que se debe corroborar la integridad
vellosidades perforan la pared uterina (1) . En el de la vejiga y los uréteres.
caso de la placenta percreta, el tejido placentario
puede invadir los órganos vecinos (2) . REPORTE DEL CASO
La placenta percreta es una condición Paciente de 24 años de edad, 3 gestas, 2 cesáreas
potencialmente fatal, porque produce 7 % de las quien fue ingresada a las 36 semanas de gestación
muertes maternas y 9 % de las muertes perinatales debido a sangrado genital.
(1-3) . Estas cifras aumentan a 9,5 % y 24 %, Al momento del ingreso, se realiza la
REFERENCIAS
Hospital Materno Infantil “Dr. José María Vargas”. Valencia. UNISAR. UC.
RESUMEN
Se presenta caso de una paciente de 26 años de edad, que acude a consulta por amenorrea primaria.
Examen físico: fenotípicamente femenina, cuello de base ancha, genitales externos normales, genitales
internos con ausencia de vagina. Exámenes complementarios: ecografía abdomino-pélvica, TAC de
abdomen y pelvis, urografía de eliminación: ausencia de útero, riñón izquierdo y su sistema excretor;
riñón derecho único, rotado y ectópico (pélvico), con ectasia del sistema excretor. Radiología: fusión
de cuerpos vertebrales C5 - C6 con reducción de diámetros AP, costillas cervicales, elevación de
escapula, espina bífida en S1 y sublujaciòn derecha de segmentos coccígeos. Función del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario normal. Cariotipo: 46 XX. Laparoscopia confirma el diagnóstico de síndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Se realizó una vulvovaginoplastia utilizando injerto de piel.
Palabras clave: Síndrome de Mayer - Rokitansky - Kuster - Hauser. Ausencia de vagina y útero.
SUMAMRY
The case of a 26 years old patient that consulted for primary amenorrhea is presented. Physical
examination: phonotypical female, neck with wide base, normal external genitalia, internal genitalia
with absence of vagina. Complementary exams: abdomino-pelvic ultrasound, TAC of abdomen and
pelvis, elimination urography: absence of uterus, left kidney and its excretory system; unique rotated
and ectopic (pelvic) right kidney, with ecstasy of the excretory system. Radiology: fusion of C5 - C6
vertebral bodies with reduction of AP diameters, cervical ribs, elevation of scapula, spina bifida in S1
and right sublujation of coccigeal segments. Normal function of the hypothalamus-hypofisis-ovary axis.
Karyotype: 46 XX. Laparoscopy confirm the diagnostic of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome.
A vulvovaginoplasty was performed using a skin graft.
Key words: Syndrome of Mayer - Rokitansky - Kuster - Hauser. Absence of vagina and uterus.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Mayer - Rokitansky - Küster - este síndrome (2-7) , cabe señalar que debe realizarse
Hauser, debe su denominación, a Mayer que en 1829 diagnóstico diferencial con otras patologías como
describió la ausencia congénita de vagina en neonatos aplasia vaginal aislada y síndrome de Morris (8 ).
nacidos muertos con múltiples malformaciones
congénitas, a Rokitansky que en 1838 además lo CASO CLÍNICO
asoció a anomalías uterinas, del sistema renal y Paciente de 27 años de edad, quien consulta por
óseo, y en 1 910 Küster realizó una revisión completa amenorrea primaria. Al examen físico: Fenotí-
de la literatura médica hasta que en 1961 Hauser picamente femenina, peso: 45,800 g, talla: 1,49 cm.
incorpora otros estigmas físicos, como son Cuello de base ancha. Tórax simétrico, glándulas
malformaciones cardíacas, sordera congénita, her- mamarias bien desarrolladas (Figura 1),
nias inguinales que contienen rudimentos uterinos y cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible,
ovarios normales (1) . no doloroso y sin visceromegalia. Genitales
En Venezuela se han descrito diversos casos de externos: Vello pubiano de distribución ginecoide
(Tanner V), labios mayores y menores de aspecto y
configuración normal, clítoris de tamaño normal,
*Obstetra-Ginecólogo / Especialista en Salud Integral del introito entre los labios vulvares tapizado por una
Adolescente.
**Obstetras-Ginecólogos.
banda fibrosa de tejido rosado (Figura 2).
Figura 1. Paciente fenotípicamente femenina. Cuello Figura 3. Fusión de cuerpos vertebrales C5 – C6 con
con base ancha. reducción del diámetro antero-posterior.
diámetros y longitudes crecientes que la paciente 2. Gartner F, Paolini P. Síndrome de Rokitansky – Kuster
utiliza 20 minutos, tres veces por día durante 6 a 12 – Hauser. Rev Obst Ginecol Venez. 1970;30:449-462.
semanas (17) , siendo modificada esta técnica por 3. Perfetti C. Síndrome de Rokitansky – Kuster – Hauser.
Lugran cuando utiliza el asiento de bicicleta dos Rev Obst Ginecol Venez. 1974;34:295-301.
4. Salazar J. Dos casos de síndrome de Rokitansky. Rev
horas por día, con el dilatador ubicado correctamente
Obstet Ginecol Venez. 1976;36:191-196.
y la paciente ligeramente inclinada hacia delante 5. Perfetti C, Nuccio C. Síndrome de Rokitansky – Kuster
con el dilatador in situ sostenido por una faja blanda, – Hauser (comunicación de tres casos). Rev Obstet
que permite el uso de ropas normales (18) . Después Ginecol Venez. 1983;43:35-39.
del uso del dilatador de máximo calibre durante 1 – 6. Terán J, Zimmer E, Arcia O, Figueroa A, Febres F.
2 meses puede sugerirse un intento de relación sexual Síndrome de Rokitansky. Variaciones fenotípicas raras.
y si éstas son infrecuentes se recomienda continuar Evaluación del eje hipotálamo – hipófisis – ovario.
con la dilatación vaginal. Cuando la paciente no Rev Obstet Ginecol Venez. 1989;49:88-91.
está motivada, el periné es plano o fracasa el método 7. Sandoval N, Marín P. Síndrome de Mayer – Rokitansky
– Kuster – Hauser. Rev Obstet Ginecol Venez.
anterior, se requiere la corrección quirúrgica, cuya
2001;61(4):275-278.
técnica dependerá del estado clínico y psicológico 8. Terán J, Moreno H, Navarrete J, Chávez B, Mutchinick
de la paciente y de la experiencia del cirujano. La O, Linker R, Medina M. Diagnóstico clínico erróneo
técnica de vulvovaginoplastia más utilizadas es la de síndrome de feminización testicular incompleto en
de Abble – Wharton – Mc Indoe (más conocida un paciente con síndrome de Rokitansky. Rev Obstet
como la operación de Mc Indoe) por ser superior a Ginecol Venez. 1984;44:237-240.
otras técnicas; en la mayoría de los casos se utiliza 9. Saldival R, López S. Embriología del aparato genital
un colgajo de piel glútea sobre un molde de vagina femenino y de la glándula mamaria. En: Cabero L,
después de haber labrado un túnel en el espacio editor. Tratado de ginecología y obstetricia y medicina
de la reproducción. Madrid: Edit Medica Panamericana,
urorrectal y la vaginoplastia con amnios poco
S.A; 2.003.p.32-38.
utilizada hoy en día, ambas con un éxito de 75 % – 10. Moore K. Aparato urogenital. En: Moore K, editor.
85 % (19,20) . En circunstancias especiales puede Embriología clínica. 4ª edición. México: Edit
estar indicado el método de Williams para la creación Interamericana, S.A; 1989.p.271-313.
de una bolsa vulvovaginal o el trasplante sigmoideo 11. Evans T, Poland M, Boving R. Vaginal malformations.
de Pratt. Am J Obstet Ginecol. 1981;141:910-919.
Debido a lo comentado anteriormente, se debe 12. Counseller V, Davis C. Atresia of the vagina. Obstet
practicar una adecuada evaluación ginecológica a Gynecol. 1968;32:528-531.
toda niña en el momento de su nacimiento para 13. Fore S, Hammund C, Parker R. Urologic and genital
anomalies in patients with congenital absence of the
descartar dicha patología con la intención de realizar
vagina. Obstet Gynecol. 1975;46:410-416.
un diagnóstico precoz de la misma y de esta manera 14. Cali R, Pratt J. Congenital absence of the vagina. Long
iniciar las terapias correctivas al dúo madre-hija ya – term results of vaginal reconstructions in 175 cases.
que desde el punto de vista psicológico no se deberá Am J Obstet Gynecol. 1968;100:752-763.
postergar dicho diagnóstico por el impacto y afección 15. Griffin J, Edwards C, Madden J. Congenital absence of
emocional que acarrea. the vagina. Am Intern Med. 1976;85:224-233.
16. Winter J, Kohn G, Meliman W, Wagner S. A familial
AGRADECIMIENTO syndrome of renal, genital and middle ear anomalies. J
Nuestro agradecimiento a el Dr. Alvaro Zambrano Pediatr. 1968;3:72-88.
por su colaboración para realizar algunos de los 17. Frank R. The formation of an artificial vagina without
operation. Am J Obstet Gynecol. 1938;35:1053-1065.
estudios paraclínicos efectuados a la paciente y al
18. Ingram J. The bicycle seat stool in the treatment of
Dr. José F Morales R por su participación en la vaginal agenesis and stenosis: A preliminary report.
corrección quirúrgica para realizar la vulvova- Am J Obstet Gynecol. 1981;140:867-876.
ginoplastia. 19. Capraro J, Capraro E. Creation of a vagina. A simpli-
fied technic. Obstet Gynecol. 1972;39:544-556.
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quirúrgica. 8ª edición. Buenos Aires: Edit Medica
Panamericana, S.A; 1998.p.707-750.
Figura 1. Presidium de la Ceremonia Inaugural. De izquierda a derecha, Drs. Rogelio Pérez D’Gregorio, Luis Távara,
Gustavo Pinedo Nava, José Enrique López, Fanny Fleitas, Trina Navas, Judith Toro Merlo y Alfonso Arias.
REFERENCIAS
Secretaria de la Red de Sociedades Científicas a tratar serán las infecciones, siempre en primera
Médicas Venezolanas, Dr. Gustavo Pinedo Nava, plana, por diversas patologías y sus tratamientos
Presidente Honorario del XXIII Congreso Nacional respectivos, avances en cirugía laparoscópica, el
de Obstetricia y Ginecología, Dra. Judith Toro Merlo, aborto azote de Latinoamérica y su relación con la
Representante del Consejo Consultivo de la Sociedad permanente pobreza, la inseguridad y su polémica
de Obstetricia y Ginecología de Vene-zuela, Dr. resolución. Interesante consideración de los aspectos
Alfonso Arias, Presidente de FUNDASOG de Ven- endocrinológicos y su relación con la Salud Ma-
ezuela, Dr. Luis Távara, Representante de los terna; la tendencia actual en diversos aspectos de la
Invitados Especiales FLASOG, Señoras y Señores. menopausia y su tratamiento. Avances en
perinatología relacionada con el prematuro y su
madre, además de aspectos novedosos en la cirugía
fetal.
La Industria Farmacéutica también estará
presente en 12 simposios donde se enfocarán muy
diversos aspectos relacionados con la salud ma-
terna, anticoncepción, vacuna contra el VPH,
técnicas quirúrgicas actuales en la corrección de la
conservación del piso pelviano, entre otros.
Nuestro Congreso culminará este año las
actividades, con broche de oro al poder contar con el
desarrollo del taller sobre avances en fertilidad y
esterilidad presentado por la Federación
Internacional de Fertilidad y Esterilidad quien
nuevamente se hace presente entre nosotros después
de varios años de ausencia. Bienvenidos sean.
El programa para esta Ceremonia de Apertura
será realzado con la reconocida actuación de la
Estudiantina de la Universidad Central de Vene-
Figura 5. La Dra. Fanny Fleitas pronunciando el Discurso zuela dirigida por el Profesor Orlando Gámez.
de Orden. Un homenaje será rendido a nuestros Presidentes
Honorarios, los Dres. Gustavo Pinedo y Mario
Zilianti cuyas trayectorias ejemplares los hacen
Caracas, la Sultana del Ávila, se siente hoy acreedores de tal distinción. En segundo término
engalanada gracias al comienzo del XXIII Congreso serán juramentados nuevos miembros titulares en
Nacional de Obstetricia y Ginecología del que diferentes categorías: 2 ascensos por méritos
disfrutaremos hasta el 16 de marzo de 2007, máximo especiales, 1 por presentación pública de un trabajo
evento anual de la especialidad. científico, 17 por aprobación de prueba escrita.
Damos la bienvenida a todos los Profesores Igualmante se juramentarán 16 miembros afiliados.
extranjeros y venezolanos que nos acompañan en Se develará una fotografía de la Dra. Livia
esta oportunidad como también a los especialistas y Escalona, quien fue la primera presidenta femenina
residentes inscritos. y durante 14 años realizó una muy loable labor en la
En el día de hoy se han realizado 2 cursos pre Biblioteca “MA Sánchez Carvajal” de nuestra
congreso: uno sobre temas innovadores en imagino- Sociedad; hecho que motivó que la Sala de Lectura
logía y otro sobre novedades en cáncer ginecológico, desde el acto celebrado el 23 de enero del presente
además, 2 simposios internacionales FLASOG: en año, recibiera su nombre.
uno han expuesto temas sobre el estado actual de la A continuación será impuesta la Medalla a los ex
Mortalidad Materna y en el otro han presentado presidentes como justo reconocimiento hacia
aspectos sobre los Derechos Sexuales y Repro- aquellos que con su labor sentaron las bases para
ductivos de nuestras mujeres; los cuales una vez llevar al sitial que hoy ha alcanzado nuestra Sociedad,
más se ven violados. colocándola entre las mejores de Latinoamérica.
Nuevamente incluimos controversias presentes Sólo un hecho nos enluta. La reciente desapari-
en la salud materna y del recién nacido. Otros temas ción en Barquisimeto de la Dra. María Mendoza,
N∫ 3, entonces dirigido por el citado profesor serlo, y de la junta que comandó surgió la proposición
Gutiérrez Alfaro, como jefe y Justiniano Graterol de ampliar su duración de uno a dos años, lapso que
Monserrate, como adjunto. Durante siete años labora ha estado vigente desde 1972 y sugirió la eliminación
allí, ad honórem, al cabo de los cuales entra del requisito de doctorado en medicina. El haber
oficialmente en la nómina del hospital y se llegado a la presidencia podría haber significado el
desempeña en los Servicios Obstétricos N˚ 3 y 1. fin de su ciclo en directivas, pero la muerte, en 1974,
Interesada en el estudio de la pareja estéril se de Manuel Antonio Sánchez Carvajal, el artífice de
traslada, en 1950, a la Consulta (posteriormente nuestra biblioteca, obligó a una sesión urgente y
Servicio) de Esterilidad que había sido creada por específica en la cual se decidió que Livia Escalona
Carlos Nouel en la Maternidad, Permanece en ese ocupase su cargo y así lo hizo, eficientemente hasta
mismo lugar hasta 1965 cuando se jubila después de 1988; aquí también fue la primera mujer en
25 años en el Hospital. desempeñarse en esa posición; la Junta Directiva
Como estudiante y ya graduada, también trabajó actual agradeció su labor de 14 años, con la
con el Profesor J.T. Rojas Contreras en clínica designación con su nombre a la sala de lectura de la
privada y en su Cátedra de Técnica Quirúrgica. biblioteca de la Sociedad, acto en el que la presidenta,
Junto con él figuró entre los fundadores del Colegio Fanny Fleitas elogió su labor.
de Médicos del Distrito Federal. Actuó además en Desde antes de ingresar a la Sociedad y, por
Consulta de Ginecología del Seguro Social supuesto, con mayor frecuencia después, la Dra.
Obligatorio. Escalona ha sido una gran viajera, asistente a
Su ejercicio privado lo hizo siempre en el Centro congresos fuera de Venezuela; en 1970, junto con
Médico de Caracas, avalada por sus maestros citados, Alberto Domínguez Gallegos, llevó la representación
además del gran cirujano que fue Ricardo Baquero de nuestro país ante el Congreso Mundial de
González. Con el transcurrir de los años se fue Ginecología y Obstetricia realizado en Nueva York.
alejando de la obstetricia para concentrarse en Esta asistencia foránea la cumplió sin menoscabo de
ginecología y esterilidad. Atendió a sus pacientes los eventos venezolanos, en los cuales, como hemos
allí entre 1940 y 2002, cuando se retiró dicho, se ha mantenido siempre presente en funciones
definitivamente. Su periplo hospitalario le sirvió organizadoras de actividad social. Su labor en este
para figurar en publicaciones sobre sinfisiotomía, campo ha sido reconocida tanto localmente, con la
radiología y embarazo ectópico, radiopelvimetría, designación de Presidenta Honoraria del Décimo
desprendimiento prematuro de la placenta normo Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología
inserta, hidrotubación, además de las tesis citadas. efectuado en su ciudad natal, Barquisimeto, en 1986
Pero, es en la Sociedad de Obstetricia y y, en plano internacional, en 1997, la Federación
Ginecología de Venezuela donde Livia desarrolla su Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
labor más sólida y trascendente: Ingresa a esta la seleccionó como “Mujer FIGO”. Es la segunda
entidad el 16 de octubre de 1954 y es la segunda venezolana así distinguida después de Ofelia
gineco-obstetra en hacerlo; la primera había sido, en Uzcátegui, en 1994.
1945, su compañera de curso médico Auramarina De su recorrido mundial por reuniones obstétrico-
Colmenares. Aquí es interesante mencionar las ginecológicas y de esterilidad merece destacarse
trayectorias de ambas pioneras: Livia Escalona ha que en 1949, en el Primer Congreso Mexicano de la
permanecido dentro de la Sociedad y ha colaborado especialidad, fue la primera en hacerlo por Venezu-
en muchas de sus actividades, mientras la doctora ela, igualmente fue la pionera en el 4˚ Congreso
Colmenares, después de transitar por consultas de Americano de 1950, en Nueva York, en el “Primer
ginecología de la Maternidad Concepción Palacios, Convenio de Esterilidad” en Río de Janeiro, 1951, y
Hospital Vargas, Seguro Social, se alejó del todo de en el Primer Congreso Mundial de Fertilidad, Nueva
la Sociedad; sin embargo, hay que destacar que York, 1953. Luego ha estado presente en los salones
ambas fueron las primeras en ingresar como de convenciones de ciudades europeas como
Miembros Titulares. Nápoles, Ámsterdam, Viena, Berlin, Copenhague, o
Luego, Livia figura como suplente en la junta en lugares americanos: San Francisco, Panamá, Lima.
directiva de 1957, participa activamente en los Su trayectoria la hizo acreedora de distinciones
comités de damas de los congresos y reuniones como, entre otras, Órdenes Mérito al Trabajo, Fran-
nacionales de obstetricia y ginecología; es electa cisco de Miranda, Jacinto Lara, Andrés Bello y
presidenta de la Sociedad en 1970, primera dama en Diego de Losada, Condecoración Cruz Nacional de
...Viene de pág. 86
b. PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
Josefina Maldonado Quiroz (Anzoátegui), Carolina
5 de octubre de 2006 (17) Beatriz Medina Gómez (Centro), José Merheb Cortez
(Sur-oriental), Wladimir Antonio Moreira (Sede),
Drs. Carlos Adrián (Nor-oriental), Ayarí Aponte Mariela Navarro Molina (Centro), Lelis Yanet
(Sede), Yemile Beiruti (Nor-oriental), Carmen Quintero Fernández (Sur-occidental), Melvin
Chang (Centro-occidental), Antonio De Freitas Oswaldo Ramos Morales (Sede), Marianela Rivas
(Centro), Carlos Escalona (Centro-occidental), Gómez (Centro), Homero Javier Rivas Valera (Sur-
Carlos Estaba (Centro-occidental), Carmen Faría occidental), Elías Rafael Solórzano Padilla (Sede).
(Sede), Antonio Ferrantelli (Centro-occidental),
Nelson Gil (Nor-oriental), José Gregorio González
(Nor-oriental), Cipriano Grego (Nor-oriental), Jorge c. PRESENTACIÓN DE TRABAJO (4)
Hernández (Nor-occidental), Carlos Méndez (Sede),
Gustavo Salazar (Sede), Arelys Villalobos (Sede), 2 de mayo de 2006 (Caracas)
Gabriel Zamudio (Centro-occidental).
1. F o t o c o a g u l a c i ó n l á s e r s e l e c t i v a d e v a s o s
15 de marzo de 2007 (12) comunicantes. Terapia eficaz en el síndrome de
transfusión intergemelar.
Drs. Yenny Esther Balbás Flores (Sede), Areany Autor: Dr. Carlos Bermúdez (Sede).
Nayleth Delgado Rodríguez (Centro), Zunilde Comentarista: Dr. Pedro Faneite.
• Endoscopia. Coordinador: Dr. Carlos Bermúdez. Atías. Integrantes: Drs. Mireya González, Rafael
Integrantes: Drs. Orlando Gutiérrez, Nelson Gil, Cortés.
Carlos Escalona y Yemile Beiruti. • Patología Cervical y Colposcopia. Coordinadora:
• Fertilidad y Esterilidad. Coordinador: Dr. Jorge Dra. Haydée Rodríguez de Sánchez. Integrantes:
Lerner. Integrantes: Drs. Francisco Rísquez, José Oberto, Ismeli Torrens de Pulido.
Juan Aller, Marta Piras, Luis Burgos, Alexis
Trías y Juan Carlos Álvarez. De estas Secciones sólo presentaron el informe
• Perinatología. Coordinador: Dr. Freddy anual de sus actividades cinco:
González. Integrantes: Drs. Luis Cadena, Fran- a. Derechos Sexuales y Reproductivos coordinada
cisco Brandt Graterol, José Cohen, Noren por la Dra. Leonor Zapata. Realizaron dos
Villalobos y Carolyn Ramos. reuniones. La Dra. Zapata asistió al Taller Latino-
• Mortalidad Materna y Perinatal. Coordinador: americano de los Comités de Mortalidad Ma-
Dr. Pedro Faneite. Integrantes: Drs. Orlando terna y Rerechos Sexuales y Reproductivos de
Gutiérrez y Gustavo Briceño. FLASOG en Lima, Perú 9 y 10 de mayo de 2006,
• Salud Sexual y Reproductiva. Coordinadora: Dra. cuyas conclusiones se publicaron en: Rev Obstet
Leonor Zapata. Integrantes: Drs. María Dolores Ginecol Venez 2006;66:150,184,198,202.
González de Arteaga, Omaira Wagner, Cira Asimismo, participaron en el Simposio
Bracho de López y Enrique Abache. Internacional FLASOG realizado en el marco del
• Bioética. Coordinadora: Dra. Carmen Hernández. XXIII Congreso Nacional de Obstetricia y
Integrantes: Drs. María Eugenia Fernández de Ginecología, marzo 2007.
D'Empaire, Luzardo Canache y Giusseppe b. Mortalidad Materna y Perinatal, coordinada por
Mandolfo. el Dr. Pedro Faneite. Los miembros de la sección
• Ecosonografía. Coordinador: Dr. Julio Brito. participaron en 6 talleres en conjunto con el
Integrantes: Drs. Juan Caripidis, Irene Márquez, MSDS que se realizaron entre junio y julio 2006
Paúl Piñero y Adolfo Azuaga. en varias regiones del país: en un simposio de
• Mastología. Coordinador: Dr. Víctor Ayala mortalidad materna realizado en las Jornadas del
Integrantes: Drs. Doris Di Gianmarco, Liberio Hospital “Prince Lara” en septiembre de 2006.
Chirinos y Piar Martínez. El Dr. Faneite asistió al Taller Latinoamericano
• Menopausia. Coordinadora: Dra. Marisol Lem- de los Comités de Mortalidad Materna y Derechos
ma. Integrantes: Drs. José Terán, Rafael Sexuales y Reproductivos de FLASOG en Lima,
Rodríguez, Gerardo Fernández, Rafael Pinto Perú 9 y 10 de mayo de 2006. En el marco del
Camacho y Amaloa Maghun Toledo. XXIII Congreso Nacional de Obstetricia y
• Cáncer Ginecológico. Coordinador: Dr. Farith Ginecología, marzo 2007, participaron en el
Presidentes Honorarios: Dr. Manuel Silva 2. “Novedades en la reconstrucción del piso pélvico”
Córdova y Dr. Oswaldo Ismael Brito. (Equisa). Coordinador: Dr. Luis Nieves Lugo.
Expositores: Drs. Javier Lombroni (Argentina),
SIMPOSIOS Félix Lugo.
1. “Evaluación del bienestar fetal” Coordinador: Dr.
Pedro Faneite. Expositores: Drs. Jonel Di Muro, FUNDASOG realizó el jueves 5 de octubre la
Freddy González, Francisco Brandt Graterol, prueba de conocimientos para el ascenso de
Carlos Bermúdez y Marisol García de Yegüez. Miembros Afiliados a Miembros Titulares.
2. “Virus del papiloma humano. Estado actual”. Presentaron 22 especialistas y aprobaron 17.
Coordinador: Dr. Iván Vera. Expositores: Drs. Asimismo, se realizó la reunión de las clínicas de
Aarón Cohen, María Correnti, Esmely Salazar, endometriosis coordinada por el Dr. Otto Rodríguez
Lilliane Somogyi, Rosa Hernández Gandolfi. Armas.
3. “Controversias obstétricas”. Coordinadora: Dra. Hubo 702 inscritos. Se presentaron 153 trabajos
Judith Toro Merlo. Expositores: Drs. Domenico libres (71 trabajos orales, 72 carteles y 10 videos).
Guariglia, Ramón Téllez, Cipriano Grego, Luis El acto inaugural se realizó el 4 de octubre a las
Fernando Cadena, Dulce Dávila de Fermín, Carlos 8:00 pm. La Dra. María Teresa Uriarte, Presidenta
Cabrera. de la Seccional Nor-oriental de nuestra Sociedad
4. “Controversias ginecológicas”. Coordinador: Dr. pronunció las palabras de bienvenida; y el discurso
Otto Rodríguez Armas. Expositores: Drs. Daniel inaugural estuvo a cargo de la Presidenta de la
Flores, Bernardo Lander, Nelson Velásquez, Sociedad Dra. Fanny Fleitas R. quien destacó la
Robert Cedeño, Juan Carlos Álvarez, Luis Alberto importancia de las Jornadas Nacionales en la
Burgos, Jesús Méndez Quijada, María Teresa educación médica continua e hizo una breve
Uriarte. semblanza de los Presidentes Honorarios Drs.
5. “ A n a l g e s i a y a n e s t e s i a e n o b s t e t r i c i a ” . Manuel Silva Córdova y Oswaldo Ismael Brito. Se
Coordinador: Dr. Saúl Kizer. Expositores: Drs. juramentaron nuevos miembros de la Sociedad. En
Paúl Tejada, Víctor José Ávila, Jesús Martínez, la clausura se presentó el informe de la Jornada a
Carlos González, Luis Indriago. cargo del Dr. Rogelio Pérez D’ Gregorio Secretario
6. “Prevención y detección precoz del cáncer de la Junta Directiva.
ginecológico”. Coordinadora: Dra. Soraya Gil Se publicó un volumen contentivo del programa
de Bracho. Expositores: Drs. Ismeli Torrens de y resúmenes de los trabajos presentados.
Pulido, Haydée Rodríguez, Miguel Bracho, Iván
González, Francisco Medina Echenagucia. XXIII CONGRESO NACIONAL
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
CONFERENCIAS MAGISTRALES Hotel Hilton Caracas
1. “Cirugía del prolapso genital”. Dr. Luis Nieves 13 al 16 de marzo de 2007
Lugo.
2. “Anticoncepción de emergencia”. Dr. Freddy Comité Organizador: la Junta Directiva y los
Febres Balestrini. Drs. Oscar Agüero, Livia Escalona, Otto Rodríguez
3. “Depresión y psicosis posparto”. Dr. Jesús Armas, Luis F. Moreno Guarache, Ofelia Uzcátegui,
Méndez Quijada Saúl Kízer, Manuel Silva Córdova, Itic Zighelboim,
4. “Imágenes en patología ginecológica”. Dr. Darío Suárez Ocando, Judith Toro Merlo, Luzardo
Bernardo Lander. Canache Campos, Leonor Zapata y Rafael Molina
5. “Vacunación sarampión rubéola inadvertida du- Vílchez.
rante el embarazo”. Dra. Leonor Zapata. Presidentes Honorarios: Drs. Gustavo Pinedo
6. “Tratamiento del cáncer de ovario avanzado”. Navas y Mario Zilianti.
Dr. Francisco Medina Echenagucia. Invitados internacionales: Drs. Johannes Bitzer
(Suiza), Leonel Briozzo (Uruguay), Michel Camus
Simposios Satélite (Bélgica), Giselle Carino (EE.UU), Edmond Confino
1. “Anticoncepción y calidad de vida”(Grünenthal). (EE.UU.), Ian Cook (Inglaterra), Luis Hernández
Coordinador: Dr. Alfredo Caraballo.
Expositores: Drs. Alfredo Caraballo, Marta
Sánchez, Fanny Carrero. Continúa en pág. 129
(Guatemala), Roy Homburg (Holanda), Javier Leonor Zapata. Expositores: Drs. Luis Rojas,
Lombroni (Argentina), Víctor Marín (México), Iván Rafael Molina Vílchez, José Trinidad Martínez,
Ortiz (Colombia), Santiago Palacios (España), Guido Luis Távara, Iván Ortiz, Elsy Calderón, Alejandra
Parra (Colombia), María Teresa Peralta (Colom- Corao, Boris Bossio, Sonia Sgambatti.
bia), Gonzalo Pérez (Colombia), María Eugenia Poo
(España), Mario Sancovski (Brasil), Jorge Sarrouf SIMPOSIOS
(Argentina), Luis Távara (Perú), Hans Wolf 1. “Actualización en infecciones obstétricas”.
(Alemania), Fernando Zegers-Hochschild (Chile). Coordinadora: Dra. Judith Toro Merlo.
Expositores: Drs. Ismeli Torrens de Pulido, Iván
CURSOS PRECONGRESO Ortiz, Hender Boscán, Gustavo Salazar, Noren
1. “Avances en imaginología en obstetricia y Villalobos, María Teresa Peralta, Ramón Soto
ginecología”. Coordinadores: Drs. Marisol Sánchez.
García de Yégüez y Asdrúbal Rivas Santiago. 2. “ C o n t r o v e r s i a s e n c i r u g í a g i n e c o l ó g i c a ” .
Expositores: Drs. Freddy González, Jesús Zurita, Coordinador: Dr. Otto Rodríguez Armas.
Julio Brito, Juan Andres Pérez Wulf, Rafael Expositores: Drs. Alfonso Arias, Abdala Karame,
Cohen, Antonio Molero, Luis Nieves Lugo, Sa- Jorge Sarrouf, Javier Lombroni, Ariel Kaufman,
rah Urdaneta Leandro, Lilian Casas, Ana Gascue, Ramón Fernández, Jesús Mendoza Romero.
Bernardo Lander, Keila Coronel. 3. “ T e m a s c o n t r o v e r s i a l e s e n o b s t e t r i c i a ” .
2. “Cáncer ginecológico”. Coordinadores: Drs. Coordinador: Dr. Carlos Cabrera. Expositores:
Liberio Chirinos y Edgar Jiménez Villegas. Drs. Luis Távara, Saúl Kizer, Itic Zighelboim,
Expositores: Drs. Miguel Salomón, Ana Elisa María Teresa Peralta, Iván Ortiz.
Caredú, Iván Gómez, Gerardo Hernández, Dimas 4. “Ginecoendocrinología”. Coordinadora: Dra.
Hernández, Luis Torres Strauss, José Rafael Mariella Bajares de Lilue. Expositores: Drs.
Troconis, Ricardo Blanch, Jorge Sánchez, Aaron Nelson Velásquez, Manuel Meneses, Indira
Cohen, Rafael Cortez, Jorge Sarrouf. Centeno, Rita Pizzi, Freddy Febres Balestrini,
3. “ S i m p o s i o Internacional FLASOG”. Daniela Jakubowicz, Santiago Palacios.
Coordinadores: Drs. Pedro Faneite Antique y