AN

LUGAR
UBICACIÓN / AREA
EMPRESA / CONTRATISTA

TRABAJO A REALIZAR:

CASCO BOTAS LENTES GUANTES TAPONES MASCARILLA

EPP

MARTILLO/COMBA CIZALLA
HERRAMIENTAS

SERRUCHO/SIERRA ESCALERAS
PICO, PALA, BARRTA ANDAMIOS

EQUIPOS
ALICATES OTROS
LLAVES/DADOS
DESTORNILLADOR
CINCEL / PUNTAS
MATERIALES E IINSUMOS

EXCAVACION
TRABAJO EN ALTURA
PERMISOS

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

TRABAJO DE IZAJE
TRABAJOS ELECTRICOS
TRABAJOS DE CONSTRUCCION
TRABAJO EN CALIENTE

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTEN

 RESPONSABLE DE EJECUCION DEL TRABAJO ING. RESIDENTE O REP

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

FECHA

UNIFORME MICA CARETA ARNES DIELECTRICO DIELECTRICO

MAQUINARIA Y VEHICULOS
AMOLADORA TROZADORA GRUA
TALADRO APISONADORA VOLQUETES
SIERRA CIRCULAR PRENSADORA EXCAVADORA
MAQUINA DE SOLDAR OTROS RETROEXCAVADORA
EQUIPO OXICORTE MINICARGADOR
GRUPO ELECTROGENO CARGADOR FRONTAL
CORTADORA RODILLO

CEMENTO PINTURA MALLA NARANJA

CONCRETO OTROS CACHACOS
ARENA BLOQUEO RETRACTIL
EPC

FIERRO MALLA CONTRACAIDAS

PLANCHA DE MADERA CINTAS
ADITIVOS BARANDAS
COMBUSTIBLES LINEA DE VIDA

RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL

ING. RESIDENTE O REPRESENTANTE V°B° SSOMA

NOMBRE:

FIRMA:
 BARBIQUEJO
RESPIDRADOR CARA COMPLETA

SOBRE-LENTES

MOTONIVELADORA
TRACTOR ORUGA
MIXER
OTROS

FRENO VERTICAL
CONOS
LETREROS
OTROS

E CONTROL
SOMA
 AN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADDOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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22
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27
28
29
30

OBSERVACIONES:

N° PELIGROS RIESGO
1 Uso de herramientas Golpes, perforaciones, cortes, atrapamiento
2 Uso o presencia de vehiculo de transporte Atropello, volcaduras, choques, golpes, cort

3 Uso de maquinaria pesada Atropello, volcaduras, choques, golpes, cort

4 Uso de equipos Golpes, perforaciones, cortes, atrapamiento

5 Presencia de material particulado (polvo, etc. ) Respirar material particulado, contacto de m
Carga y descarga los objetos (materiales, equipos, herramientas) Disergonomia ( Fátiga, movimientos repetiti
6
(mayores de 25 kg.) fisica)

7 Presencia de animales y/o vectores (insectos, roedores, etc.) Picaduras mordeduras, etc.

Uso de escaleras, andamios (trabajar mas de 1.8 m de altura) Caidas, golpes, perforaciones, cortes, atrapa
8
Uso de energia electrica( Presencia de lineas aereas de tension ,
9 equipos electricos, cables enterrados) electrocución

Uso de material inflamable ( Hidrocarburos, aceites, grasas,

10 Explosión, incendios, derrames, contaminac
quimicos, etc)
11 Uso de equpos sometidos a presión Golpes, perforaciones, cortes.
12 uso de equipos que generan fuego Explosion, insendios
sismos, inundaciones, huaicos/deslisamient
13 Ubicación geografica y/o clima temperaturas, altas temperaturas, incendio
alta humeda, exposicion a rayos UV
14 delincuencia asaltos, agresiones, rapto, robos, etc.
15 trato con personas hostilidad, agresiones, etc.

16 espacios confiados, gases taxicos falta de oxigeno, respirar gases, contacto de

17 presencia de objetos y personas choques, tropezones, golpes, cortes

 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

ADDOR CARGO FIRMA

RIESGOS EXISTENTES CONSECUENCIA O DAÑO PROBABLE

aciones, cortes, atrapamientos. Contusiones, fracturas, heridas, muerte.
aduras, choques, golpes, cortes. Contusiones, fracturas, heridas, muerte.

aduras, choques, golpes, cortes, precipitacion de objetos, tropezones Contusiones, fracturas, heridas, muerte.

aciones, cortes, atrapamientos. Contusiones, fracturas, heridas, muerte.

ial particulado, contacto de material particulado con piel y/u ojos. Afecciones respiratorias, oftalmológicas, dermatológicas.
( Fátiga, movimientos repetitivos, posturas incomodas o forzadas, sobrecarga Contusiones, fracturas, heridas, muerte, afecciones musculo
esqueléticas, desmayo, iiritabilidad,intolerancia,debilidad ge

deduras, etc. Alergias, enfemedades respiratorias, enfermedades infeccio

perforaciones, cortes, atrapamientos, caida de objetos) Contusiones, fracturas, heridas, muerte.

Quemadduras, muerte.

ndios, derrames, contaminacion ambiental. Quemadduras, muerte.

aciones, cortes. Contusiones, fracturas,heridas, muerte.

ndios quemaduras, muerte
ciones, huaicos/deslisamientos, granizada/nieve, heladas, friajes, bajas
altas temperaturas, incendios forestales, vientos fuertes, oleajes anomalos, cancer, insolacion, contusiones, fracturas, heridas, cortes, d
estrés, quemaduras, enfermedades y muerte
xposicion a rayos UV
ones, rapto, robos, etc. contusiones, cortes, heridas, fracturas y muerte
esiones, etc. contusiones, heridas, estrés

o, respirar gases, contacto de gases con piel y/u ojos, aprisionamiento, atrap asficcia, muerte, enfermedades respirtorias, dermatologicas

ezones, golpes, cortes contusiones, fracturas, heridas

 FIRMA

NCIA O DAÑO PROBABLE

das, muerte.
das, muerte.

das, muerte.

das, muerte.
almológicas, dermatológicas.
das, muerte, afecciones musculo
bilidad,intolerancia,debilidad general.

ratorias, enfermedades infecciosas.

das, muerte.

as, muerte.

nes, fracturas, heridas, cortes, desmayo,

edades y muerte

, fracturas y muerte

des respirtorias, dermatologicas, etc

das