Вы находитесь на странице: 1из 59

Министерство образования Ульяновской области

Областное государственное образовательное учреждение


среднего профессионального образования
Ульяновский медицинский колледж

Конспекты лекций
по дисциплине
«Сестринское дело в психиатрии
с курсом наркологии»

Ульяновск
2014
Лекция №1. Введение в психиатрию

Предмет и задачи психиатрии


Психиатрия – это медицинская наука, изучающая нарушения психической деятельности, их
клинические проявления, особенности течения, исхода, этиологии и патогенеза, эпидемиологии
и т.д.
Задачи психиатрии:
1. Диагностика психических расстройств.
2. Изучение клиники, этиопатогенеза, течения и исхода психических заболеваний.
3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.
4. Исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний.
5. Разработка методов лечения психической патологии.
6. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями.
7. Разработка методов профилактики психической патологии среди населения.
8. Вопросы организации психиатрической помощи населению.
Структура психиатрии
1. Общая психопатология – изучает основные закономерности этиопатогенеза, клиники,
диагностики, терапии и профилактики психических расстройств.
2. Частная психиатрия – изучает отдельные психические заболевания.
3. Возрастная психиатрия.
4. Организационная психиатрия.
5. Судебная психиатрия – решает вопросы вменяемости и дееспособности.
6. Психофармакотерапия – занимается разработкой и изучением действия на психику
лекарственных веществ.
7. Социальная психиатрия.
8. Наркология – изучает влияние психоактивных веществ на состояние человека.
9. Транскультуральная психиатрия – занимается сравнением психической патологии в разных
странах, культурах.
10. Ортопсихиатрия – рассматривает психические расстройства с точки зрения разных дисциплин.
11. Биологическая психиатрия.
12. Сексология.
13. Суицидология.
14. Военная психиатрия – изучает посттравматические стрессовые расстройства, психопатологию
военного времени.
15. Экологическая психиатрия – изучает влияние экологических факторов на психику.
16. Психотерапия.
Выдержки из закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании" (1.01.93)
1. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами
граждан, предусмотренных конституцией РФ.
2. Все люди, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической
помощи имеют право на: уважительное к ним отношение… и т.д.
Статья 28. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар являются:
наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении
обследования и лечения в стационарных условиях, либо постановление судьи;
необходимость проведения психиатрической (судебно-психиатрической) экспертизы.
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия,
за исключением случаев, отдельно предусмотренных "Законом…"
Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном
порядке.
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в
психиатрический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование
или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обуславливает:
его непосредственную опасность для себя или окружающих;
его беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности);
существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо
будет оставлено без психиатрической помощи.
История развития психиатрии
Первые упоминания о заболеваниях нервной системы были обнаружены в древнеиндийской
книге АюрВеды. В трудах Гиппократа, Авиценны также были описаны проявления многих
нервных болезней. Гиппократ впервые описал 4 основных типа темперамента. В средние века
исмторически замедлилось развитие естественных наук, всвязи с чем душевнобольным
приписывалось «вселение беса», лечение которых было жѐстким и негуманным. Всѐ
изменилось с момента появления работ врача-гуманиста – Ф. Пинеля, который добился
достойного отношения и содержания душевно больных. В 17 веке Р.Декарт ввѐл понятие
«Рефлекс». В 19 веке наука продолжила своѐ развитие с появленим клеточной теории. В 1865
году учѐный Жан Шарко в больнице Сальпетриер изучил и описал ряд нервных болезней, а
позже в Парижском университете под его руководством открывается первая кафедра
клинической неврологии. Шарко стал основоположником клинической неврологии. 20 век
обогатила науку рефлекторной теорией Павлова, психоанализа Фрейда, учением о стрессе Г.
Селье.
История Отечественной психиатрии
Отношение к душевнобольным в Древней Руси было много гуманным, чем в Европе. Их
называли юродивыми, жертвами божьего наказания и по приказу Ивана Грозного определяли
их при монастырях и монастырских лечебницах. Агрессивное отношение к ним считалось
грешным, а их действия не осуждались и не карались. В 16-17 веках строятся специальные
богодельни – некое подобие хосписов с особо тяжѐлыми безнадѐжными больными а также
«душевнобольными». В 1779 году в Петербурге открыт первый психиатрический госпиталь. С
1857 года начинается преподавание курса психиатрии в отечественных медицинских учебных
учреждениях.
В 1869 году при Московском университете открыта первая в России клиника и кафедра
нервных болезней под руководством А.Я. Кожевников. Фундаментальные работы в области
неврологии и психиатрии были проделаны И.М. Сеченовым, И.П. Павловым. Особый вклад в
сестринский уход психиатрических больных произвѐл учѐный С.С. Корсаков. Нельзя также не
отметить огромный вклад в развитие науки В.М. Бехтерева – основателя
Психоневрологического института. Его заслуга также заключается в приминении лечения
посредством гипноза. (Исследование мозга продолжила его внучка Н.П.Бехтерева)
Это далеко не весь перечень имѐн, развивших отечественную психиатрию. В годы ВОВ
отечественные неирофизиологи и психиаторы вернули в строй до 73 % больных.
Принципы диагностики и лечения
Основой диагностики психических расстройств является клиническое обследование. Оно
складывается из расспроса пациента, сбора субъективного (от больного) и объективного (от
родственников, сотрудников, соседей) анамнеза, наблюдения за поведением пациента. Этап
наблюдения особенно важен для правильной постановки диагноза. И на этом этапе незаменима
роль медицинской сестры, которая в отличие от врача может находиться с пациентом
постоянно. В ее задачу входит сообщать врачу о любых изменениях в психическом статусе
пациента, делать соответствующие записи в документации.
Помимо клинического обследования для диагностики психических заболеваний применяют
дополнительные методы исследования — неврологические, соматические, биохимические,
экспериментально-психологические, электрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ, ПЭГ, КТГ, ЯМР,
ПЭТ) и др. Они направлены на уточнение диагноза и имеют второстепенное значение.
Принципы лечения лиц с психическими расстройствами основываются на соблюдении
этических и правовых норм психиатрии. Они предполагают добровольность лечения, право
выбора методов лечения и отказа от него, обязательное письменное согласие больного (или
лица, представляющего его интересы) на госпитализацию, соблюдение конфиденциальности.
Недобровольная госпитализация допустима в случаях, определенных Законом РФ и в
соответствии с ним.
Методы лечения психических расстройств делятся на две большие группы: биологические и
психологические.
К биологическим относятся методы, непосредственно воздействующие на нарушенные
физиологические и биохимические процессы в головном мозгу и организме в целом. Это
медикаментозная терапия, электросудорожная и инсу-линокоматозная терапия, физиотерапия, а
также мероприятия по организации режима и диеты.
Из биологических методов наиболее популярна медикаментозная терапия. Основу ее
составляет применение психотропных лекарственных средств. Различают следующие группы
психотропных препаратов: 1) нейролептики (аминазин, трифтазин, галоперидол), 2)
транквилизаторы (фе-назепам, диазепам, нитразепам и т.п.), 3) антидепрессанты
(амитриптилин, мелипрамин, аурорикс, леривон), 4) психостимуляторы (кофеин, сиднокар), 5)
нормотимики (лития карбонат, контемнол).
Психологические методы лечения приводят к нормализации физиологических и биохимических
механизмов, лежащих в основе психических нарушений. Сюда относятся многочисленные
разновидности психотерапии. Под психотерапией понимают лечебное воздействие с помощью
психических средств на психику больного с целью устранения болезненных симптомов и
изменения отношения к реальной действительности и самому себе.
Психотерапевтическим подходом, составляющим основу медицинской деонтологии, обязан
владеть каждый медицинский работник.
Специальные методы применяют врачи-психотерапевты. Наиболее известны рациональная
психотерапия, методы внушения (кодирование, гипноз), аутогенная тренировка, психоанализ,
трансактный анализ, гештальттерапия, групповая психотерапия, нейролингвистическое
перепрограммирование (НЛП) и т.п.
Значительную роль в лечении и реабилитации психически больных играет трудотерапия.
Особенности сестринского процесса (СП) в психиатрии
Медицинская сестра, работающая вместе с районным психиатром, осуществляет выполнение
лечебных назначений, осуществляет патронаж психически больных на дому, по месту работы,
оказывает помощь врачу в организации реабилитационных мероприятий, ведет необходимую
медицинскую документацию, статистический учет.
Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями,
желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход
охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Уход за обычными и
странными, а поступки — неожиданными, поэтому их называют чудаками, странными, людьми
«не от мира сего». Часть из них переживает по поводу своей «необычности», другие не
тяготятся особенностями своей натуры, одиночеством.

Темы самостоятельных работ:


1. Сестринский диагноз в Pes – Формате.
2. Заслуги В.П.Осипова в отечественной Психиатрии.
3. Заслуги П.Б. Ганнушкина в отечественной Психиатрии.
4. Заслуги Н.Н. Баженова в отечественной Психиатрии.
5. Изучение основ законодательства РФ в области психиатрии.
Лекция №2. «Организация психиатрической помощи»

Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как


специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях,
требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных
медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи,
оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством
здравоохранения и социального развития РФ.
Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,
утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других
специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также
психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным
наблюдением.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи
является расходным обязательством субъектов РФ.
Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными
специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается
Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета.

Основные принципы оказания психиатрической помощи


Принципами оказания психиатрической помощи в РФ являются:
1) законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина;
2) государственные гарантии доступности психиатрической помощи лицам, страдающим
психическими расстройствами;
3) добровольность при обращении за психиатрической помощью;
4) необходимость и достаточность мер диагностики лечения и их проведение в соответствии с
современным уровнем научных знаний;
5) оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях;
6) социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи.

В соответствии с действующим законодательством законными представителями лиц,


которым оказывается психиатрическая помощь, являются:
опекун - в отношении лиц, признанных судом недееспособными;
родители (усыновители) или опекун - в отношении несовершеннолетних до 14 лет;
родители (усыновители) или попечитель - в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет;
воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. - в
отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;
орган опеки и попечительства - в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях,
когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания
неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего;
близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским
процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.
В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии
1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским
процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об
административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ
"О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в
соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123
"Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", а также приказом Минобороны
России от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Российской Федерации" и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440
"Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах
внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел
Российской Федерации".
3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция
о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан,
утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. N 206.
4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан
инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. N 965) и
постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения
от 29 января 1997 г. N 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев,
используемых при осуществлении МСЭ".
5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение
обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым
видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной
опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является "Перечень
медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной
опасности" (утв. постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г.
N 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):


Осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и
психического «Я».
Чувство постоянства, идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
Критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности), еѐ
результатам.
Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте внешних воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям.
Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами,
законами.
Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это.
Способность изменять способ поведения в зависимости от смены ситуации и обстоятельств.
Основной принцип в психиатрии – «Призумпция психического здоровья»!
Беседа с пациентом
При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической
техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в
их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и
беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, врач
вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.
Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии,
которые помогут установить доверительные взаимоотношения с больным и дадут врачу
возможность сориентироваться в направлении, по которому следует вести исследование. В
процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, необходимо определить максимальный
уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом
диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений,
которые будут иметь дифференциально-диагностическое значение.
В беседе с больным врачу необходимо быть вежливым, быть готовым проявить
сопереживание, избегать иронии и насмешек, даже в случае явной абсурдности высказываний
больного. Хотя для того, чтобы убедиться в наличии у больного бредовых идей, необходимо
часто прибегать к попыткам разубеждения, делать это необходимо мягко, ни в коем случае не
вступая с больным в спор. В беседе с больным нужно стремиться использовать открытые
вопросы (на которые больной сможет дать развернутый вопрос, т.к. используя закрытые
вопросы часто можно предопределить ответ больного), необходимо избегать использование
психопатологических терминов (бред, депрессия, галлюцинации и пр.). Если больной сам,
описывая свое состояние, использует какие-либо психиатрические термины, необходимо
уточнить у него, что именно он имеет ввиду, попросить описать свои переживания простыми
словами, т.к. понимание подобных терминов больным может быть искаженным. Во время
беседы очень полезно дословно записывать высказывания больного, которые в наибольшей
степени характеризуют его состояние. В дальнейшем в психическом статусе можно будет
привести прямую речь больного.

Темы самостоятельных работ:


1. МКБ – 10 – положения о психиатрических заболеваниях.
2. Организация психиатрической помощи в Ульяновской области (Презентация)
Лекция № 3. Тема: «Основные психопатологические синдромы»

В соответствии с этими принципами в трудах A. B. Снежневского и P. A. Наджарова


отечественная систематика представляется в следующем виде.
Эндогенные психические заболевания
Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего
наследственных, патологических факторов при определенном участии в их возникновении
различных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:
шизофрения;
маниакально-депрессивный психоз;
циклотимия;
функциональные психозы позднего возраста (инволюционная меланхолия, пресенильный
параноид).
Эндогенно-органические психические заболевания
Основной причиной развития этого вида патологии являются внутренние факторы, которые
приводят к органическому поражению головного мозга. Кроме того, может отмечаться
взаимодействие эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, которая возникает
вследствие неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых
травм, нейроинфекций, интоксикаций). К этим заболеваниям относятся:
эпилепсия;
атрофические заболевания головного мозга;
болезнь Альцгеймера;
деменции альцгеймеровского типа;
сенильная деменция;
болезнь Пика;
хорея Гентингтона;
болезнь Паркинсона;
психические расстройства, вызванные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства
В эту достаточно обширную группу входят психические расстройства, обусловленные
соматическими заболеваниями (соматогенные психозы) и разнообразными внешними вредными
биологическими факторами внемозговой локализации. Кроме того, сюда включаются психические
расстройства, основой которых являются неблагоприятные экзогенные факторы, приводящие к
церебрально-органическому поражению. В развитии психической патологии при этом
определенную, но не главную роль могут играть эндогенные факторы:
психические расстройства при соматических заболеваниях;
экзогенные психические расстройства;
психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
алкоголизм;
наркомании и токсикомании;
психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
экзогенно-органические психические расстройства;
психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
психические расстройства при нейроинфекциях;
психические расстройства при опухолях головного мозга.
Психогенные расстройства
Эти заболевания возникают в результате воздействия на психику человека и его телесную
сферу стрессовых ситуаций. К этой группе расстройств относятся:
реактивные психозы;
неврозы;
психосоматические расстройства.
Патология личности
В эту группу психических заболеваний входят те, которые обусловлены аномальным
формированием личности:
психопатии (расстройства личности);
олигофрении (состояние психического недоразвития);
другие задержки и искажения психического развития.
В отечественной систематике, таким образом, акцент делается на необходимости выделения
различных психических заболеваний, которые отличаются не только по клинике, но и по
причинам их возникновения.
МКБ-10
Классификация состоит из 11 разделов:
F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных
веществ
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства)
F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами
F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F7. Умственная отсталость
F8. Нарушения психологического развития
F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и
подростковом возрастах
F99. Неуточненное психическое расстройство

Шизофрения
Шизофрения это одно из наиболее частых психических заболеваний, характеризующееся
постепенно нарастающими изменениями восприятия, мышления, социальной активности, речи,
чувств и мотиваций. Несмотря на многолетние иследования и наблюдения врачей, шизофрения
и по сей день остается одним из самых загадочных заболеваний. «Раздвоение личности», о
котором часто говорят в простонародье, является образным понятием, появившимся в связи с
явлениями нелогичности мышления и поведения больного с точки зрения обычных людей.
Чаще всего болезнь начинается в возрасте от 15 до 25 лет и имеет прогрессирующее течение.
Причины заболевания
Ведущую роль в возникновении шизофрении имеет наследственная предрасположенность.
Внешние факторы (психические травмы, перенесенные заболевания, травмы головы и пр.)
имеют вторичное значение, выступая только в роли активатора психопатологического
процесса.
Симптомы шизофрении
- слуховые псевдогаллюцинации (например, кто-то вкладывает больному свои мысли или
отнимает у больного его мысли);
- бред воздействия (кто-то или что-то действует необычным способом, руководя мыслями,
чувствами, поведением человека или подвергая опасности его здоровье);
- вербальные галлюцинации (больной слышит голоса);
- стойкий, вычурный бред (контакт с инопланетянами, потусторонним миром и т.д.)
- уплощение, неадекватность и обеднение эмоций.
Могут также встречаться симптомы кататонии (ступор, возбуждение), эпизоды неуправляемого
потока мыслей, разорванность речи, признаки апатико-абулического синдрома сочетание
безволия с безразличием и утратой желаний.
Диагностика шизофрении
Диагностикой и лечением шизофрении занимается врач-психиатр. В некоторых случаях для
обследования пациента требуется госпитализация в психиатрическую больницу. Диагноз
«шизофрения» ставится, как правило, при длительности заболевания не менее 6 месяцев.
Сестринские вмешательства:
Если кто-либо из ваших близких страдает шизофренией, постарайтесь не отталкивать его:
помните, что все изменения личности человека являются проявлением болезни. По
возможности следите за регулярностью приема назначенных врачом лекарств. Самовольная
отмена или изменение дозировки психотропных средств может привести к ухудшению
состояния, вплоть до возврата прежних симптомов.

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)


- психическое расстройство, проявляющееся аффективными состояниями, - маниакальными
(гипоманиакальными) и депрессивными, а также смешанными состояниями, при которых у
больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со
взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая
непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.
Состояния мании и днепрессии периодически, в виде фаз, непосредственно или через
«светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии),
сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций, даже при большом
числе перенесѐнных фаз и любой продолжительности болезни.
Эпидемиологические исследования выявили наибольшую распространѐнность биполярного
расстройства в возрастной группе от 18 до 24 лет, причѐм без половых различий. Появление
биполярного расстройства в более позднем возрасте, как правило, является последствием
черепно-мозговой травмы, перенесѐнного инсульта и др.
Этиология: Биполярное расстройство является заболеванием с выраженной генетической
предрасположенностью.
Показано, что риск развития биполярного расстройства среди потомков людей, страдающих
этим заболеванием, составляет 13 %.
Классификация биполярного расстройства:(по классификации Американской психиатрической
ассоциации 4-го пересмотра - DSM-IV)
•биполярное расстройство I типа – наличие, по крайней мере, одного маниакального или
смешанного эпизода. Часто наблюдаются эпизоды больших депрессивных расстройств, однако
они не являются обязательными;
•биполярное расстройство II типа – наличие, по крайней мере, одного гипоманиакального и
одного депрессивного эпизода. Маниакальные или смешанные эпизоды отсутствуют;
•биполярное расстройство без дополнительных уточнений.
Клинические проявления и диагностика^
1. Мания: Маниакальный эпизод характеризуется неадекватно приподнятым настроением, которое
может меняться от беспечной весѐлости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъѐм
настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности,
речевому напору и сниженной потребности во сне. Больной становится неподвластным
социальному торможению, не удерживает внимание, отмечаются выраженная отвлекаемость,
повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия.
Могут возникать нарушения восприятия. Больной может совершать экстравагантные и
непрактичные поступки, бездумно тратить деньги или быть агрессивным, влюбчивым,
гиперсексуальным, шутливым в неподходящих обстоятельствах.
При некоторых маниакальных эпизодах состояние больного можно охарактеризовать как
раздражѐнное и подозрительное, нежели приподнятое. Манию с психотическими симптомами
испытывают на протяжении жизни 86 % больных с биполярным расстройством. При этом
повышенная самооценка и идеи превосходства превращаются в бредовые идеи величия,
раздражительность и подозрительность трансформируются в бред преследования. В тяжѐлых
случаях могут отмечаться экспансивно-парафренные переживания величия или бредовые идеи
о знатном происхождении. В результате скачки мыслей и вербального напора речь больного
зачастую оказывается малопонятной для окружающих. Согласно DSM-IV, для
диагностирования мании необходимо, чтобы еѐ симптомы наблюдались в течение не менее 7
дней.
2. Гипомания – это лѐгкая степень мании, которая не сопровождается психотическими
симптомами (бредом или галлюцинациями). У больных отмечается постоянный лѐгкий подъѐм
настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и
активность, чувство благополучия. Также часто отмечаются повышенная социальная
деятельность, разговорчивость, фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во
сне. Женщины часто наносят на лицо чрезмерный макияж, одевают необычную и яркую
одежду. Эти симптомы не приводят к серьѐзным нарушениям в работе или социальному
неприятию больных. Иногда вместо обычного весѐлого настроения могут наблюдаться
раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Согласно DSM-IV для
диагностирования гипомании необходимо, чтобы ее симптомы наблюдались в течение не менее
4 дней.
3. Большое депрессивное расстройство: в фазе депрессии больные обычно пребывают большую
часть жизни. Так, пациенты с биполярным расстройством I типа в среднем 32 % времени
находятся в состоянии депрессии и 9 % – в состоянии мании/гипомании. Пациенты с
биполярным расстройством II типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % – в
состоянии гипомании. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом биполярного
расстройства, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален.
Критерии депрессивного эпизода (пять или более симптомов, не проходящие в течение двух
недель, как минимум один из симптомов – или подавленное настроение, или потеря интереса к
жизни):
•подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день как самостоятельный
(например, грусть, чувство внутренней пустоты, плаксивость); у детей и подростков симптомом
депрессии может быть раздражительное настроение;
•заметно уменьшенный интерес к жизни ко всему (почти ко всему) происходящему большую
часть дня (по собственным наблюдениям или по наблюдениям окружающих);
•значительная потеря в массе тела, даже если пациент не придерживается диеты (уменьшение
массы тела более чем на 5 % в месяц), или резкие колебания аппетита;
•бессонница или сонливость;
•психомоторное возбуждение или заторможенность;
•чувство усталости;
•чувства бесполезности или чрезмерной вины (может быть и бредовым);
•снижение внимания, невозможность сконцентрироваться;
•постоянные мысли о смерти, суицидальные мысли при отсутствии специального плана или
попытки самоубийства, наличие плана самоубийства.
4. Смешанные эпизоды: к смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относят состояния,
соответствующие критериям как мании, так и депрессии, с давностью симптоматики более 7
дней. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе заболевания, их появление считают
предиктором неблагоприятного прогноза больного.
5. Циклотимия: характеризуется наличием длительных субдепрессивных и гипоманических
симптомов. Выраженные депрессивные расстройства или мании при этом отсутствуют.
Циклотимию диагностируют, если на протяжении не менее 2 лет у пациента наблюдаются
частые приступы подавленного настроения, чередующиеся с приступами, которые отвечают
критериям гипомании. Впоследствии циклотимия может трансформироваться в типичное
биполярное расстройство.
6. Быстрая цикличность: Критерием быстрой цикличности является наличие не менее 4-х
эпизодов биполярного расстройства в год с частичной или полной ремиссией между ними или
непосредственным переключением с одной полярности на другую (с мании на депрессию или
наоборот). Быстрая цикличность характерна примерно для 10–15 % пациентов. Быстрая
цикличность чаще наблюдается на поздних стадиях и обычно регистрируется у женщин с
биполярным растройством II типа. Быстрая цикличность может быть индуцирована
гипотиреозом, алкоголем, травмой черепа, рассеянным склерозом.

Темы для самостоятельной работы:


эпилепсия;
атрофические заболевания головного мозга;
болезнь Альцгеймера;
деменции альцгеймеровского типа;
сенильная деменция;
болезнь Пика;
хорея Гентингтона;
болезнь Паркинсона;
психические расстройства, вызванные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Лекция №4.Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы

Негативные синдромы являются собственно нарушением личности или ее недоразвитием, или


незрелостью. Следует различать изменения зрелой личности, возникшие в результате
заболевания (МКБ-10) от недоразвития, дисгармоничных личностей, которые появляются в
детстве или подростковом возрасте и сохраняются и в периоде зрелости, до личностных
реакций.
Степень выраженности негативных синдромов может варьировать в широких пределах: от
легких снижений уровня личности без формальных признаков нарушения интеллекта до грубых
психических дефектов и слабоумия. При психическом дефекте, в первую очередь, страдают
эмоционально-волевые качества личности, снижение уровня личности в целом без грубых
нарушений интеллекта более характерные для слабоумия.

Врожденный психический дефект (олигофрения (малоумие), недоразвитие


психической деятельности, умственная отсталость)
Олигофрения - стойкое, малообратимое, равномерное недоразвитие уровня психической, в
первую очередь, интеллектуальной деятельности,.связанное с врожденной или рано
приобретенной (до 3-х лет) органической патологией головного мозга. Характерно равномерное
недоразвитие когнитивных, речевых, моторных, интеллектуальных и социальных способностей.
Малоумие может развиваться с любым неврологическим, соматическим и психическим
расстройством или возникать без них. По степени выраженности олигофрения как синдром
делится на дебильность (легкая умственная отсталость), имбецильность (умеренная умственная
отсталость) и идиотия (тяжелая и глубокая умственная отсталость).
1.Дебильность - легкая форма олигофрении, при которой в первую очередь не развивается
абстрактно-логическое мышление, затруднено в развитии конкретно-образное мышление,
недоразвитие эстетических, этических, интеллектуальных эмоций и высоких социальных форм
поведения. Затрудняется переход от чувственного познания к рациональному, от конкретных
обобщений к абстрактным и формированию глубоких суждений и умозаключений: не
развиваются или слабо представлены такие интеллектуальные операции, как обобщение, анализ
и синтез, классификация, абстрагирование, сравнение. При неглубоких нарушениях развития
предпосылок к интеллекту (память, речь, внимание и др.) не развиваются полностью такие
свойства и качества интеллекта: широта, глубина, самостоятельность, оригинальность,
гибкость, логичность, критичность. При удовлетворительном внимании и достаточной
механической памяти пациенты способны к обучению во вспомогательной школе, где
приобретают достаточный запас знаний и навыков чтения, письма, счета, а также рабочую
специальность. Психический ―инвентарь‖ снижен и не соответствует возрастной норме.
Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особенно в
чтении и письме. Эмоциональная и социальная незрелость проявляется в ограничении
социальных ролей, в затруднениях, связанных с брачной жизнью, воспитанием детей,
адаптации к культурным традициям и формам поведения.
2.Имбицильность - умеренно выраженная степень олигофрении характеризуется полной
невозможностью абстрактно-логического мышления, глубокие затруднения конкретно-
образного. Невозможно проведение логических операций: обобщение, сравнение, возможны
только бедные суждения, несамостоятельные, штампованные, бездоказательные, предельно
конкретные, по типу простого подражания и повторения. Грубо страдают предпосылки
интеллекта: устойчивость внимания, речь аграмматична с выраженным дефектом
произношения, память только механическая с небольшим словарным запасом. В результате
обучения возможно ограниченное приобретение навыков, преимущественно элементарного
самообслуживания и наиболее простых видов труда на основе способности к развитию
элементарных автоматических навыков, требующих надзора. Эмоции бедны, ригидны,
малодифференцированы. Не развивается достаточная дифференциация ощущений и
восприятий. В зрелом возрасте они обычно способны к простой практической работе (уборка,
перенос тяжестей и т. п.) при тщательном построении заданий и обеспечении
квалифицированного надзора.
3. Идиотия - глубокая степень олигофрении, характеризующаяся полным отсутствием
понятийного мышления, четкого развития восприятия, дифференциации простых эмоций и
целенаправленной деятельности. Ощущения наиболее простые сохраняются, определяя
возникновение примитивных эмоций (удовольствие—неудовольствие) и определяя
элементарные двигательные реакции. Внимание преимущественно пассивное и привлекается
только непосредственными воздействиями на пациента. Речепроизводство и речепонимание
фактически отсутствуют, имеются нечленораздельные звуки, отдельные слова в порядке
подражания. Сохранена инстинктивная деятельность, реже возникают простые
автоматизированные, основанные на инстинктах, акты. По существу пациенты ведут
инстинктивный, преимущественно вегетативный образ жизни и нуждаются в уходе и надзоре.
Олигофренический синдром в трех его вариантах встречается при различных заболеваниях от
генетической патологии (хромосомная, моногенная, с наследственным предрасположением),
внутриутробном и перинатальном повреждении головного мозга (инфекции, интоксикации,
травмы и т. д.).

Расстройства памяти и внимания


Классификации расстройств памяти.
1. Гипермнезии.
2. Гипомнезии и амнезии:
1) фиксационная амнезия;
2) ретродукционная;
3) прогрессирующая;
4) ретроградная;
5) антероградная;
6) антеро-ретроградная амнезия.
3. Парамнезии:
1) псевдореминисценции;
2) конфабуляции;
3) криптомнезии (ассоциированные и отчужденные ложные воспоминания).

1.Гипермнезия (обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни,


чаще отрывочных, или улучшением запоминания текущих событий, но неустойчивым. При
гипоманиакальных состояниях усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво.
2.Гипомнезия, или дисмнезия – ослабление мнестических функций. Может быть общей
(касается запоминания и воспроизведения) и частичной (например, больной испытывает
затруднение при запоминании конкретного нового материала или попытке что-то вспомнить в
данный момент). Гипомнезия часто наблюдается при астенических синдромах и сосудистых
заболеваниях головного мозга. В клинике непсихотических форм психической патологии
явления гипомнезии весьма распространены. Об этом свидетельствуют частые обращения к
врачам больных, страдающих неврозами, сосудистыми и другими заболеваниями, с жалобами
на забывчивость.
3.Амнезии занимают ведущее место в клинике психических расстройств при органических
заболеваниях головного мозга.
При амнезии больной не может ориентироваться в окружающей обстановке и приспособиться к
ней (амнестическая дезориентировка). Наиболее известны следующие клинические формы
амнезии:
1) фиксационная (нарушение способности запоминания);
2) репродукционная, частичная, или избирательная (затруднения в воспроизведении либо
припоминании отдельных событий), и общая (отсутствие воспоминаний всех событий
какого-то прошлого отрезка времени);
3) общая прогрессирующая – нарастающее забывание своих психических процессов и
мыслительных операций, затем – расположения событий и фактов во времени, самих событий и
фактов, эмоциональных отношений, жизненных навыков и привычек;
4) ретроградная – отсутствие воспоминаний на период, предшествовавший потере или
помрачению сознания;
5) антероградная – отсутствие воспоминаний на период после выхода из состояния
помраченного сознания;
6) антеро-ретроградная – сочетание двух последних. Парамнезии включают
псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии. Относятся к клиническим формам
извращения процессов памяти. Это нарушение распределения припоминаемых событий во
времени и пространстве (например, перемещение их из далекого прошлого в настоящее, из
одних обстоятельств в другие), искажение ранее пережитых реальных событий, их замещение
или заполнение пробелов памяти домыслами, фантазиями (фантастическими
псевдовоспоминаниями), отчуждение вспоминаемых переживаний от собственного жизненного
опыта и наоборот.
Амнезии и парамнезии в совокупности образуют картину корсаковского амнестического
синдрома.
В более легкой форме парамнезии часто встречаются при различных видах церебральной
патологии, особенно в сочетании с нарушениями восприятий. К этой категории расстройств
можно отнести наблюдаемую в начальной стадии церебрального атеросклероза склонность к
повторным рассказам одного и того же с отнесением ранее пережитого то к одному, то к
другому времени; описанные ранее явления «уже виденного», «уже слышанного» и «уже
пережитого» (ложного узнавания) или «никогда не виденного», а также ложного узнавания
незнакомых и неузнавания знакомых людей (положительного и отрицательного двойника). Эти
феномены являются доказательством единства процессов восприятия и памяти, нарушения
этого единства не только при болезненных состояниях, но и при возрастных изменениях
психических функций. Например, пожилые люди чаще повторяются в рассказах, чаще
«обознаются», склонны приписывать себе прошлые события.
Геронтопсихиатрия
Деменция при церебральных сосудистых нарушениях возникает на поздних стадиях
заболевания или после острых, особенно повторных, нарушений мозгового кровообращения.
Кроме сосудистых нарушений слабоумие могут спровоцировать хронические инфекционные
заболевания, нарушения функции печени и кишечника, выраженное снижение слуха или
зрения, ограничение подвижности, депрессия. Такие виды деменции обратимы при оказании
целенаправленной медицинской и социальной помощи.
Старческие деменции. Существуют ряд атрофических заболеваний головного мозга, которые
приводят к необратимому и выраженному слабоумию. Их объединяют в класс старческой
деменции, куда входят болезнь Альцгеймера и другие болезни альцгеймеровского типа. Этот
тип деменции свойствен старым людям -- если среди лиц 65 лет деменция наблюдается в 5 %
случаев, то в возрасте 80 лет и старше -- у каждого четвертого-пятого.
Болезнь начинается с нарушений процессов запоминания и кратковременной памяти на
текущие события. Появляются затруднения при выполнении привычной работы, больной может
заблудиться в знакомом для него месте. На начальном этапе наряду с ослаблением памяти
происходят необратимые изменения характера с утратой индивидуальности, угасанием
интересов, проявлением в одних случаях нивелирования личностных черт, эмоционального
огрубения -- больные становятся эгоистичными, эмоционально черствыми, злобными,
ворчливыми, в других -- наблюдается заострение свойственных ранее характерологических
особенностей, например, бережливость переходит в скупость, аккуратность -- в бессмысленный
педантизм. Круг интересов резко сужается, вплоть до удовлетворения инстинктов. Часто такие
больные становятся неряшливыми, скупыми, у них растормаживаются влечения, появляется
обжорство, сексуальная расторможенность. Эти изменения влекут за собой нарушения
поведения в социуме. Больные конфликтуют с окружающими, нищенствуют, попрошайничают,
роются в мусорных баках, воруют, возможны сексуальные извращения.
В развернутой стадии болезни характерна дезориентировка во времени, месте, ситуации и даже
собственной личности. Больные не понимают происходящего, не знают текущего года, числа
месяца, дня недели, забывают события своей жизни, нередко «живут в прошлом», называют
себя девичьей фамилией или указывают адрес проживания в далеком прошлом. Они не помнят
свой возраст, адрес, не узнают хорошо знакомых лиц и предметов. Нарушения когнитивных
функций сопровождаются прогрессирующими нарушениями речи, письма, двигательными
расстройствами. Вначале больные утрачивают профессиональные знания, позже теряют
бытовые навыки и навыки самообслуживания, становятся неопрятны мочой и калом.
Уход: Постепенно они становятся все более беспомощными, требуют посторонней помощи в
одевании, кормлении, соблюдении гигиены, мытья, не ориентируются в собственном доме,
перестают узнавать родных. Очень характерный симптом -- стремление собирать вещи,
увязывать их в узлы, «собираться на работу или ехать домой». В поведении при этом
наблюдается суетливость, беспокойство, особенно в ночное время.
В финале заболевания наступает полный распад психики и резкое физическое истощение,
несмотря на часто свойственную этим больным прожорливость. Заболевание тянется годами,
часто более десяти лет.
На фоне слабоумия и без него в старости могут развиваться психозы -- делириозные,
галлюцинаторные, бредовые, депрессивные. Для бредовых психозов позднего возраста
характерна особая их тематика -- с идеями ущерба, воровства, отравления, ревности. Больные
могут обвинять соседей или родных в том, что они портят или крадут их вещи, пытаются
завладеть их квартирой, для чего через отверстия в стене пускают ядовитые газы, отравляют
пищу. Восьмидесятилетний старик может обвинять свою жену в изменах и предпринимать все
меры, чтобы она не могла это делать, вплоть до убийства.
Социальная помощь может заключаться в проведении работы с семьей больного, направленной
на устранение конфликтов, достижение со стороны близких отношения, поддерживающего
чувство собственного достоинства пожилого человека, предотвращение дезадаптирующих
больных факторов, например приезда на школьные каникулы шумных внуков, которые
полностью дезорганизуют привычный ритм жизни. Некоторым больным можно помочь достичь
независимости в самообслуживании, в восстановлении утраченных навыков при ведении
домашнего хозяйства, в социальных контактах.
Более тяжело инвалидизированным больным нужна помощь в ведении домашнего хозяйства,
приобретении жизненно необходимых вещей. Может оказаться полезной поведенческая
терапия, предназначенная для устранения расстройств приема пищи, недержания мочи,
дезориентировки в пространстве и времени, тренировки когнитивных функций. Для помощи по
уходу за дементным больным необходимо привлекать членов семьи, обучать их правильному
поведению с больным, обсуждать с ними возникающие проблемы, давать советы относительно
госпитализации и различных форм социальной поддержки.
В ситуации с дементными больными помощь врачей и медицинского персонала необходима не
только самим пациентам, но и лицам, проживающим с ними и осуществляющим за ними уход.
Лекция №5. Неврозы.Фобии

, пс ,
(новолат. neurosis от др.-греч. νεῦ ρον — «нерв») — в клинике: собирательное название для
группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к
затяжному течению. Клиническая картина таких расстройств характеризуется астеническими,
навязчивыми и/или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и
физической работоспособности
Классификация неврозов
o тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства;
o истерические (преимущественно конверсионные) расстройства;
o неврастения.
Тревожно-фобические расстройства
Одна из наиболее распространенных форм психической патологии.
Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь
необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии.
1. Панические атаки:
Иногда реакция тревоги проявляется в виде кошмарной паники. Люди, с которыми это
происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им
кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может
впасть в панику. Однако некоторые испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы
паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз – паническое
расстройство.
Приступами паники называются периодические короткие вспышки паники, которые возникают
внезапно и достигают пика в течение 10 минут.
Приступы паники возникают с периодичностью раз в месяц или чаще, что зачастую приводит к
социальной дезадаптации больных.
У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет, и такой диагноз по
меньшей мере в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам.
Приступам паники свойственны как минимум 4 симптома паники из следующего списка:
o Усиление или учащение сердцебиения,
o Активное потоотделение,
o Мелкая или крупная дрожь,
o Чувство нехватки воздуха или затрудненное дыхание, ощущение удушья,
o Дискомфорт или боль в груди,
o Тошнота или неприятные ощущения в животе,
o Головокружение,
o Ощущение ненормальной легкости или тяжести,
o Предобморочное состояние,
o Страх потерять контроль или сойти с ума,
o Страх смерти,
o Чувство оцепенения или покалывания,
o Приливы жара или озноба.
Критерии для постановки диагноза «Паническое расстройство» (согласно DSM - IV ):
1. Периодически повторяющиеся неожиданные панические атаки,
2. В течение как минимум месяца после одной из атак отмечается хотя бы один из
нижеследующих симптомов:
o озабоченность возможностью новых атак,
o беспокойство по поводу атак или их последствий,
o значительные изменения в поведении, обусловленные атаками.

2. Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых


пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.).
Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по
существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения
панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение
агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления
людей и т. п.
3. Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого
заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и
СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают
критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего
профиля, требуют обследования.
Виды фобий
♦ Явления природы:
Воздуха — анемофобия (Anemophobia)
Облаков—нефофобия (Nephophobia)
Холода, льда и мороза — криофобия (Cryophobta)
Ночи — никтофобия (Nyctophobia)
Темноты — скотофобия (Scotophobia)
♦ Мира животных:
Животных — зоофобия (Zoophobia)
Меха и кожи животных — дорафобия (Doraphobia)
Диких животных — агризоофобия (Agrizoophobia)
Муравьев — мирмекофобия (Myrmecophobia)
♦ Ситуаций:
Пристального разглядывания другими — скоптофобия (Scoptophobia)
Прикосновения — афенфосмофобйя (Aphenphosmophobia)
Сексуального приставания—контрелтотофобия (Contreltophobia)
Изнасилования — виргинитифобия (Virginitiphobia)
♦ Веществ:
Алкоголя — метилофобия (Methyphoba)
Вина — ойнофобия (Oenophobia)
Вредных паров — аэрофобия (Aerophobia)
♦ Состояний:
Боли—альгинофобия (Algiophobia)
Головокружения при взгляде вниз — иллингофобия (Illyngophobia)
Тошноты — динофобия (Dinophobia)
♦ Болезней:
Болезней вообще — патофобия (Pathophobia)
Определенной болезни —монопатофобия (Monopathophobia)
Ангины —ангинофобия (Anginophobia)
♦ Предметов:
Асимметричных вещей — асимметрифобия (Asymmetriphobia)
Маленьких предметов — микрофобия (Microphobia)
Больших предметов — мегалофобия (Megalophobia)
♦ Людей:
Людей вообще —антропофобия (Anthropophobia)
Общества — социофобия (Sociophobia)
Лысых — пеладофобия (Peladophobia)
♦ Действий:
Плавать —аблутофобия (Ablutophobia)
Ложиться спать — клинофобия (Clinophobia)
Вести машину — амаксофобия (Amaxophobia)
Рожать — малевзиофобия (Maleusiophobia)
♦Тела и его частей:
Непривлекательности собственного тела —дисморфофобия (Dysmorphophobia)
Крови —гемофобия (Homophobia)
Телесных запахов —осмофобия (Osmophobia)
Глаз — омметафобия (Ommetaphobia)
♦ Цветов:
Цветов вообще —хромофобия (Chromophobia)
Черного—меланофобия (Melanophobia)
Пурпурного —порфирофобия (Porphyrophobia)
♦ Чисел:
Чисел вообще — нумерофобия (Numerophobia)
Числа 8 — октофобия (Octophobia)
Числа 13 —трискадекафобия (Triskadekaphobia)
♦ Мест:
Определенных мест—топофобия (Topophobia)
Своего дома — экофобия (Ecophobia)
Окрестностей своего дома —эйкофобия (Eicophobia)
Больниц — нозокомефобия (Nosocomephobia)

4. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)


При этом заболевании навязчивости буквально преследуют человека и отравляют все его
существование — общение, труд, отдых. Попытки бороться с ними, как правило, безуспешны, и
это еще усиливает тревожность.
Навязчивые мысли (обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко
тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли.
Всегда есть ощущение их насильственности. Больной понимает, что навязчивые мысли берут
начало в нем самом (в отличие от больного шизофренией, который уверен, что его мыслями
кто-то управляет). Содержание навязчивых мыслей неприемлемо для больного или
бессмысленно, поэтому он пытается бороться с ними.
Навязчивые действия — стереотипные, повторяющиеся, внешне бесцельные действия,
которые нередко имеют вид ритуала. Существуют четыре основных вида таких действий:
1. очищение (чаще всего мытье рук и протирание окружающих предметов);
2. проверка;
3. действия, связанные с одеждой: одевание в особой последовательности, бесконечное
расправление одежды;
4. счет (нередко — в виде перечисления предметов и вслух). Забавная детская считалка («царь,
царевич, король, королевич…») для больного с навязчивым счетом может стать настоящим
мучением.
Навязчивый счет в одних случаях представляет собой навязчивую мысль (счет про себя), в
других — навязчивое действие (счет вслух, например в такт дыханию). В навязчивом действии
есть субъективный компонент — влечение, или компульсия, и объективный — ритуал
(вызванные влечением реальные действия, которые могут быть как заметны, так и незаметны
для окружающих, например счет в такт дыханию).
Неврастения: Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию»,
снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости,
энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже
движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.
Больные особо чувствительны к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды,
тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям
(гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими
функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных
симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны
(давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и
др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или
изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника,
распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение
неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия
кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает
боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в
связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой
погодой или поездкой в транспорте.
Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно
ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность
становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В
других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие
рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно
уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ,
вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста.
Причины неврозов
Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей,
опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические
реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно)
действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению,
внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее
патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической
литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения,
представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных
решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и
мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W.
Brautigam, 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация).
Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной
деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам,
невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на
постоянные семейные конфликты.
Лечение неврозов
Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных
воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и
общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК.
Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов,
психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из
таких ситуаций.
Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилированных отделениях; их
чаще всего называют санаторными или отделениями (клиниками) неврозов.
При медикаментозной терапии обсессивно-компульсивных расстройств в первую очередь
используются серотонинергические антидепрессанты.
Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств , особенно при эпизодически
возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами,
назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами. Острые состояния с
грубыми истерическими припадками, сопровождающимися присоединением диссоциативных
расстройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения
транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приобретают
затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной терапии — присоединении
нейролептических средств.
Посттравматическое стрессовое расстройство
(посттравматический стрессовый синдром) – психологическое состояние, которое возникает в
результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого
опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей (в МКБ-10 оно
входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»;
рубрики F40 - F48)
При описании клинической картины посттравматического стрессового расстройства
подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей,
отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость,
бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью».
Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в
форме ночных кошмаров. Все многочисленные проявления навязчивостей можно свести к двум
видам навязчивостей (и они могут сочетаться) – это «навязчивость прошлого» и «навязчивость
будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих
событий аналогичных тем, что были. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о
пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые
вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и
депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя
или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического
стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче.
Типы посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):
тревожный тип - отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только
осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения,
нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их
болезненно-тревожное состояние;
астенический тип - характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым
равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность
мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе
посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота,
иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться,
откликаются на помощь друзей и близких;
дисфорический тип – пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное
недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы,
потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое
удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как
становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности;
соматоформный тип - возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области
сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как
правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант
посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах
и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не
сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.
Лекция №6. О биологической терапии, психотропных средствах и
коматозных методах лечения
1.При биологической терапии применяются терапевтические средства, непосредственно
воздействующие на происходящие в организме процессы. Они способствуют устранению
патогенетических механизмов психических заболеваний (биохимических,
нейрофизиологических, эндокринных и др.). К биологической терапии следует отнести
лечение коматозными методами и психотропными средствами (психофармакотерапия).
К коматозным методам относят инсулинокоматозную, атропинокоматозную и
электросудорожную терапию.
2.Инсулинокоматозная терапия впервые была предложена венским психиатром М. Закелем В
1935 г. До начала лечения больного тщательно обследуют с целью выявления тех заболеваний
внутренних органов, при которых противопоказано применение данного метода. Необходимо
обязательно провести лабораторные исследования и прежде всего определить содержание
сахара в крови. Лечение сводится к тому, что больному утром натощак вводят внутримышечно
или подкожно инсулин, начиная с 4 ед., и каждый день добавляют по 4 ед., доводя, таким
образом, общую дозу до коматозной. Общая коматозная доза неодинакова для разных больных
и в среднем составляет 70 – 80 ед. У некоторых больных инсулиновая кома может развиваться
при небольших дозах (20 – 30 ед.). В отдельных случаях наблюдается резистентность
организма к инсулину и шоковое состояние возникает лишь при введении 150 – 200 ед. После
инъекции шоковой дозы инсулина, примерно через 3 – 4 ч, развивается гипогликемическая
кома, характеризующаяся полной утратой сознания, отсутствием реакции на свет, звуки,
прикосновения и болевые раздражения. Лицо больного становится амимичным, бледным, все
мышцы расслабляются или, наоборот, напрягаются. При этом появляются патологические
рефлексы Бабинского, Оппенгейма; сухожильные рефлексы повышаются, глотательный и
кашлевый угнетаются. Последним исчезает корнеальный рефлекс и реакция зрачка на свет. В
коматозном состоянии больного держат 5 – 30 мин, и в случае исчезновения роговичного
рефлекса (сигнал для врача!) инсулиновый шок купируют внутривенным введением 20 – 40 мл
40% раствора глюкозы. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы, у
него полностью восстанавливается рефлекторная деятельность. В это время ему дают 150 – 200
г. растворенного сахара, утренний завтрак с добавлением углеводов.
Курс лечения инсулином состоит из 20 – 30 коматозных состояний. Если улучшение наступает
раньше, то инсулинокоматозную терапию прекращают. При отсутствии эффекта число ком
может быть доведено до 40 – 60. Инсулиновые комы проводят под постоянным наблюдением
врача.
В период инсулинокоматозной терапии возможны следующие осложнения.
1. Возвратный шок – во второй половине суток вновь повторно возникает гипогликемическое
состояние. Больного выводят из него путем дополнительного введения глюкозы.
2. Затяжное коматозное состояние – встречается редко. Если уровень сахара в крови невысок,
несмотря на повторные внутривенные введения 20 – 40 мл 40% глюкозы, витаминов В1, В6,
В12, С, магния сульфата, целесообразно сделать инъекцию АКТГ (для стимуляции
надпочечников) или адреналина. Можно вводить также камфору, лобелин, физиологический
раствор. В редких случаях прибегают к спинномозговой пункции. Дальнейшее лечение
данного больного инсулином следует прекратить.
3. Эпилептиформный припадок – может возникнуть в гипогликемическом состоянии.
Купировать это состояние необходимо введением глюкозы, а в последующем – несколько
меньших доз инсулина, предварительно назначив на ночь и утром 0,05 – 0,1 г люминала или
барбамила.
4. Вегетативные нарушения – наблюдаются также при гипогликемии. Проявляются повышенной
потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением кровяного
давления и др. Однако эти нарушения не служат показаниями для прерывания лечения. Если
же состояние больного резко ухудшается, ослабляется сердечно-сосудистая деятельность,
отмечается задержка дыхания, помимо внутривенного введения глюкозы рекомендуется
инъекция 1 мл 1% раствора адреналина и 0,5 мл 1% раствора лобелина. Это позволяет быстро
вывести больного из сопора или комы.
Инсулинотерапия показана при шизофрении с небольшой длительностью процесса. Стойкая
ремиссия достигается в 40 – 60 % случаев. Если болезнь носит затяжной, хронический
характер, инсулин применяется редко, в основном при приступообразном течении процесса.
Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при разных
иволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, маниакально-депрессивном
психозе. Инсулинотерапия малоэффективна при паранойяльных, гебефренных и
апатоабулических состояниях. Оказывая дезинтоксикационное действие, инсулинотерапия
способствует улучшению метаболических процессов организма, вегетативно-сосудистой
мобилизации. Существует также точка зрения, что инсулинотерапия вызывает усиление
охранительного торможения в коре больших полушарий.
3.Атропинокоматозная терапия также применяется в лечении различных психических
заболеваний. Перед началом терапии проводится тщательное соматическое обследование
больных. Непосредственно перед введением атропина им дают легкий завтрак,
внутримышечно вводят 50 мг (2 мл 2,5% раствора) аминазина для предотвращения тошноты и
рвоты. В конъюктивальный мешок рекомендуется закладывать 0,25% эзериновую мазь для
исключения действия атропина на глазные яблоки. Начальная доза атропина обычно
составляет 60 – 80 мг (3 – 4 мл 2% раствора). Вслед за введением его постепенно развивается
прекоматозное состояние, а затем кома длительностью до 2 – 3 ч. В это время характерны
тахикардия (до 120 – 160 ударов в минуту) и повышение артериального давления (до 160/100
мм рт. ст.). В прекоматозный и коматозный периоды наблюдаются побочные действия в виде
преходящих делириозных явлений, гипертермии, мидриаза, судорог конечностей. Выведение
из комы осуществляется трехкратными инъекциями внутримышечно 2 – 4 мл 0,5% раствора
прозерина с интервалом в 20 – 40 мин. Число ком зависит от терапевтической эффективности и
клинических показаний и колеблется в пределах 6 – 12.
Атропинокоматозная терапия показана при навязчивых и обсессивно-фобических проявлениях,
а также при галлюцинаторно-бредовых состояниях, резистентных к другим видам лечения.
4.Электросудорожная терапия была впервые применена в 1937 г. итальянцами Черлетти и
Бини. При разработке этого метода ученые основывались на предложенном в 1935 г.
венгерским психиатром Медуна методе медикаментозной судорожной терапии. Медуна
заметил, что шизофрения и эпилепсия никогда не встречаются у одного и того же человека.
Это дало повод применить судорожную терапию для больных шизофренией с целью вызвать у
них эпилептиформный припадок. Для этого он рекомендовал введение внутримышечно
больших доз камфоры; внутривенно – коразола. Однако судорожное состояние с помощью
медикаментозных средств вызывалось с трудом и часто сопровождалось различными
осложнениями. Поэтому Черлетти и Бини для вызывания судорожного припадка предложили
применять электрический ток.
Электросудорожная терапия, так же как и другие коматозные методы лечения, - весьма
серьезное терапевтическое вмешательство. Поэтому, прежде чем его начинать, необходимо
тщательно, всесторонне обследовать соматическое состояние больного.
Электросудорожная терапия проводится только в стационарных условиях в специальном
помещении, где должен быть выбор средств, стимулирующих сердечно-сосудистую
деятельность и дыхание, а также соответствующий медицинский инструментарий (шприцы,
шпатели, роторасширители, языкодержатели и др.). Она осуществляется с помощью
специального аппарата – электроконвульсатора; при этом на больного оказывается
дозированное воздействие электрическим током. Больному битемпорально накладываются
электроды, включается ток напряжением 80 – 120 В в течение 0,3 – 0,8 с. В результате у него
возникает типичный эпилептиформный припадок с последующей ретро- и антероградной
амнезией. Курс лечения обычно состоит из 4 – 8 сеансов с интервалами между ними в 3 – 4
дня. Из-за возникающих во время электросудорожной терапии анамнестических расстройств
больные, как правило, не сопротивляются проведению этого метода лечения.
Наиболее тяжелыми осложнениями при электросудорожной терапии могут быть: отрывы
сухожилий, переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти.
Поэтому для уменьшения судорожного компонента во время припадка непосредственно перед
включением электроконвульсатора рекомендуется внутривенное введение пациентам
миорелаксантов (дитилина, листенона). Вывихи следует вправлять сразу же после
исчезновения судорожных явлений. Для лечения переломов применяются соответствующие
хирургические меры. Значительно реже в результате электросудорожной терапии развиваются
коллаптоидные состояния, расстройства дыхания, остановка сердечной деятельности. Эти
нарушения купируются сердечными средствами и введением стимуляторов дыхательного
центра. При длительной задержке дыхания рекомендуется дача кислорода совместно с
искусственным дыханием.
Показаниями для электросудорожной терапии являются онейроидная и злокачественная
кататония, аффективно-бредовые расстройства при шизофрении, депрессивные состояния,
устойчивые к другим видам терапии.
5.При лечении психотропными средствами применяются вещества, влияющие на
психическую деятельность человека. С этой целью издавна использовались различные
целебные напитки, экстраты растений, изменяющие психическую деятельность человека.
Однако с развитием психофармакологии как науки для лечения психических заболеваний
стали широко применяться различные психотропные средства. Начало эры психофармакологии
связано с работами французских психиатров Делея и Деникера. В 1952 г. они опубликовали
статью, в которой для лечения психических заболеваний рекомендовали новый препарат
ларгактил (хлорпромазин). В России аналогичный препарат выпускается под названием
аминазин. В дальнейшем начали синтезировать другие психотропные средства, которые в
настоящее время нашли широкое применение в психиатрической практике.
В процессе клинических наблюдений и экспериментальных исследований были установлены
фазы влияния на организм нейролептических средств, определены принципы лечения
психических заболеваний, а также выявлено изменение (так называемой лекарственный
патоморфоз) их клинической картины в связи с применяемой нейролептической терапией.
Клинико-экспериментальные исследования показали, что воздействие на организм
нейролептических средств в различных дозировках проходят пять фаз.
1. Фаза успокоения, при которой минимальные дозы препаратов оказывают на организм
седативное действие.
2. Турбулентная фаза – определенные дозы нейролептиков оказывают активирующее влияние на
психонервную деятельность.
3. Псевдопаркинсоническая фаза – сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств,
акинеторигидного синдрома, общей скованности движений, вялости, пассивности.
4. Тормозная фаза – нейролептическое действие приводит к снижению психической и моторной
активности, угнетению эмоционально-волевой сферы и общей заторможенности.
5. Терминальная фаза (обнаруживается при экспериментальных исследованиях на животных) –
характеризуется тяжелым общесоматическим состоянием организма с выраженными
судорожными явлениями.
При лечении психических заболеваний психотропными препаратами за рубежом применяют
так называемый принцип мишени. В частности, американский ученый Ф. Фрейхан (1971)
рекомендует для этих целей «симптом мишени» (англ. target symptom), который заключается в
том, что врач выбирает в клинической картине отдельные симптомы и назначает средства,
воздействующие на тот или иной из них. Наши психиатры стоят на иной точке зрения. Они
считают, что при лечении психических заболеваний необходимо основываться не на
симптоматологических, а на синдромологических особенностях процесса. Придерживаясь в
лечении психических заболеваний синдромологического и этиопатогенетического принципов,
ориентируясь на расположение и взаимосвязь симптомокомплексов в «шкале тяжести», можно
дифференцированно назначать различные психотропные средства в зависимости от тяжести
синдрома и эффективности препарата. Так при развитии в клинике шизофрении малых
синдромов (астенических, аффективных, неврозоподобных) рекомендуется использовать
преимущественно транквилизаторы. Нейролептики же в этих случаях применяют в
уменьшенных дозировках. Паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные
синдромы требуют назначения нейролептиков (трифтазина, галоперидола, этаперазина и др.) в
высоких дозах. При кататонических, кататоногебефренных расстройствах применяют помимо
вышеназванных нейролептиков мажептил и триседил.
Негативная симптоматика (минус-симптомы: эмоциональная тупость, безволие и др.) наиболее
резистентна к терапии. Воздействие на нее, как, впрочем, и на все психопатологические
синдромы, необходимо осуществлять с учетом выше описанных фаз влияния психотропных
средств на организм человека.
Учитывая различный характер воздействия психотропных средств и особенности клинической
картины тех или иных психических заболеваний, в лечении их следует придерживаться так
называемого динамического принципа, т. е. соблюдать основные условия терапевтического
эффекта:
Клиническая обоснованность назначения психотропных средств с учетом закономерностей
течения, форм, этапов развития заболевания и его прогностических тенденций;
Комплексность лечения – сочетание медикаментозных средств с социально-трудовой
реабилитацией, постоянным психотерапевтическим воздействием;
Непрерывность лечения при хронически протекающих психических заболеваниях;
Преемственность стационарного и внебольничного лечения.
Существует множество классификаций психотропных средств. Однако общепринятой и более
удобной является классификация, предложенная Г. Я. Авруцким и А. А. Недува (1981).
1. Психотропные средства с преимущественно седативным и тормозным действием.
1. Нейролептические (психолептические) средства.
2. Транквилизаторы.
3. Нормотимики (тимостабилизаторы).
2. Лекарственные вещества антидепрессивного, активирующего и возбуждающего действия.
1. Антидепрессанты.
2. Нейроаналептические средства (психоаналептики, психостимуляторы).
3. Ноотропы.
3. Психодислептики (галлюциногены, психотомиметики) вызывают психические расстройства
(мескалин, псилоцибин, бульбоканин, производные лизергиновой кислоты и др.).
При лечении психических заболеваний наибольшее распространение получили
нейролептические препараты. Длительное применение их значительно изменило клиническую
картину патологических процессов. Заболевания приобрели много новых черт, в связи с чем в
настоящее время клиницисты ввели новое понятие «лекарственный патоморфоз психических
заболеваний».
Прежде всего следует отметить, что у больных непрерывной шизофренией под влиянием
нейролептической терапии обнаруживается тенденция к периодизации течения с выраженными
аффективными нарушениями. Непрерывная шизофрения приобретает более благоприятное
течение, так как применение нейролептических средств приводит к развитию лекарственных
ремиссий.
Приступообразное течение шизофрении характеризуется укорочением протяженности
приступа и учащением обострений заболевания, т. е. под влиянием нейролептических средств
приступ нивелируется. Периодизация процесса, как правило, сопровождается появлением в
клинической картине депрессивного фона с соответствующей психопатологической
симптоматикой.
Преобладание депрессивного фона способствует приближению клиники периодической
шизофрении к клинике маниакольно-депрессивного психоза.
И наконец, в настоящее время часто встречаются более благоприятные манифестации
процессов, на высоте которых продуктивная психопатологическая симптоматика выявляется
при критическом отношении к ней самого больного. Указанные изменения клинической
картины в сторону улучшения, смягчения проявлений психопатологических расстройств
называют положительным патоморфоз, когда длительное использование психотропных
средств привносит в клинику нервно-психических расстройств органический налет и
развивается так называемый фармакогенный дефект. При этом клиническая картина
стабилизируется, психопатологические признаки «застывают» на длительное время,
развивается резистентность патологического процесса к терапии и в клинической картине
начинают преобладать признаки дефекта личности, минус-симптоны.
Следует отметить, что при лечении психотропными средствами в организме часто возникают
побочные эффекты. Они являются результатом прямого действия лекарственного вещества и
исчезают при его отмене. Характер от свойств препарата и индивидуальной чувствительности
к нему организма. При этом могут также возникать различного рода осложнения, имеющие
собственную клиническую картину. В отличие от побочных явлений осложнения не исчезают
после отмены препарата. Например, экстрапирамидные расстройства, развивающиеся на фоне
повышения дозировки психотропных средств, можно считать побочным действием, а
возникающие при этом токсические гепатиты, тромбофлебиты, агранулоцитозы –
осложнениями.
В психиатрической практике наиболее часто встречается нейролептический синдром в виде
неврологических расстройств, проявляющийся в развитии экстрапирамидных нарушений
(акинетико-гипертонический паркинсонизм, гипер- и дискинетические синдромы). У больных
изменяется модуляция голоса, появляются маскообразность лица, скованность движений
(ходят мелкими шаркающими шажками), тремор конечностей, мышечная гипертония, акатизия
(непоседливость), тахикинезия (беспрерывное стремление менять положение). Нередко
повышаются оральные дискинезии и окулогирные кризы. Временами развивается синдром
Куленкампффа – Тарнова (судорожное сокращение глотательных и жевательных мышц,
мучительное закатывание глаз, хоботковоподобное движение губ, непреодолимое желание
высовывать язык).
Явления паркинсонизма могут возникать при лечении как нейролептиками, так и большими
дозами антидепрессантов.
Для предупреждения экстрапирамидных проявлений одновременно с психотропными
средствами необходимо назначать корректоры (артан, циклодол, паркопан, ромпаркин) в дозах
от 4 мг до 12 мг в сутки.
Синдром Куленкампффа-Тарнова и другие пароксизмально возникающие дискинетические
расстройства купируются кофеином (1 – 2 мл 20% раствора подкожно) или аминазином (1 – 2
мл 2,5% раствора внутримышечно). Показано также введение седуксена внутримышечно,
кальция хлорида и глюкозы с витамином В1 внутривенно.
Положительный эффект для предупреждения и лечения экстрапирамидных расстройств,
вызванных нейролептическими препаратами, дает применение тремблекса. Используется
одновременно с нейролептиками. Средняя доза соответствует 2 мл в ампулах.
Лечение хронических экстрапирамидных расстройств осуществляется назначением препаратов
из группы ноотропов в сочетании с большими дозами витаминов, глюкозы и гиподозами
инсулина в течение большого промежутка времени.
У больных, длительно принимающих нейролептические средства, может нарушаться
аффективная сфера. Реже наблюдается эйфория, значительно чаще развивается так называемая
нейролептическая депрессия. Последняя наряду с признаками, характерными для
депрессивного синдрома (предсердечная тоска, скорбное бесчувствие и др.), сопровождается
развитием тревоги, стремлением к деятельности и диссимуляции с возможными
суицидальными попытками. Устраняют нейролептическую депрессию назначением
антидепрессантов или постепенно заменой одного нейролептика другим.
При быстром повышении дозы применяемого препарата или чаще при резкой отмене его
возникает токсический делирий. При этом развивается расстройство сознания по делириозному
типу со зрительными галлюцинациями и бредовым восприятием окружающего. Применение
аминазина устраняет указанное расстройство.
Лечение больных нейролептиками, и особенно антидепрессантами из группы ингибиторов
МАО, может вызвать токсический гепатит, сопровождающийся желтушностью кожных
покровов, склер глаз, повышением содержания билирубина в крови и др. В данном случае
необходима срочная отмена препарата и назначение витаминотерапии, глюкозы,
кокарбоксилазы и других средств, применяемых при гепатитах.
Наиболее тяжелым осложнением является развитие агранулоцитоза. При снижении числа
лейкоцитов в крови до 3 *10^9 /л в трети случаев может быть летальный исход, в связи с чем
вслед за отменой нейролептиков назначают стероидные гормоны, трансфузию цельной крови,
антибиотики и др.
У больного, принимающего психотропные средства (аминазин, тизерцин), при быстрой смене
горизонтального положения на вертикальное может развиться ортостатический коллапс,
который проходит сразу после того, как его снова укладывают в постель и дают кофеин или
кордиамин.
При аллергических реакциях рекомендуют димедрол, пипольфен, кальция хлорид, местно –
мази.
Ряд нейролептических средств, в частности аминазин, способствует увеличению вязкости
крови, а при очень длительном применении их иногда развивается кожно-глазной синдром
(специфическая пигментация бронзового цвета кожных покровов и склер глаз, изменения в
роговице и хрусталике).
Длительная психофармакотерапия может вызвать токсические нарушения сетчатки глаз, более
или менее выраженные поражения зрительного нерва. Указанные расстройства встречаются
относительно редко и обратимы.
При лечении психотропными средствами возможны также эндокринные сдвиги,
проявляющиеся изменением менструального цикла, повышением либидо у женщин,
импотенцией у мужчин; иногда наблюдаются повышение жажды, полиурия, глюкозурия.
Применение нейролептиков, особенно галоперидола, оказывает фотосенсибилизирующее
влияние на организм, поэтому длительное пребывание на солнце больным противопоказано.
Галоперидол кумулируется в организме. Он не оказывает вредного влияния на
паренхиматозные органы. Назначение галоперидола уменьшает резистентность организма к
инсулину.
В ряде случаев назначение нейролептических средств оказывает фиксирующее действие на
психопатологическую симптоматику. Отмена нейролептиков у таких больных нередко
приводит к улучшению их состояния.
«Психотерапия — это использование психологических средств для восстановления
нарушенной деятельности организма».
В зависимости от того, насколько широк объем понятия «психологические средства»,
различают психотерапию в широком и узком смысле. Психотерапия в широком смысле слова
включает социотерапию, лечение средой, трудотерапию; психотерапия в узком смысле
ограничивается воздействием психотерапевта (или психотерапевтической группы) на пациента.
Цели и методы психотерапии
Общую для большинства психотерапевтических подходов цель психотерапии можно
сформулировать следующим образом: общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам
изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и
продуктивными.
При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно:
1) терапевт помогает пациенту лучше понять свои проблемы;
2) устраняет эмоциональный дискомфорт;
3) поощряет свободное выражение чувств;
4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;
5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами
терапевтической ситуации.
При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам:
1. Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего, это значит
сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации.
Поддержка также заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать и использовать свои
силы и умения.
2. Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании
новых, адаптивных стереотипов.
3. И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию
(самоэксплорации), в результате чего пациенты начинают лучше понимать свои мотивы,
чувства, конфликты, ценности.
Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к
тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о
групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом
по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а
любого — терапевтического, хирургического и т.д.) имеют некоторые общие основные черты,
или составляющие.
1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это — клиент, или
пациент.
2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимается как способный
оказывать помощь. Это — терапевт, или целитель.
3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория
включает, например, инфекционный фактор, другие биологические процессы. В некоторых
культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духами. В
психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические
факторы.
4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны
с теорией. Так, врач лечит инфекцию антибиотиками.
5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает
облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая
позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем. Он верит, что методы,
используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе
над решением проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В
медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с
действием лекарств или хирургическим вмешательством, но эффективность лечения частично
зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение.
Используя набор специфических процедур, большинство психотерапевтов пытается также
создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение.
Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие
факторы.
Основные направления психотерапии
Основными направлениями, или подходами, в психотерапии является три: психодинамический,
феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-
поведенческий).
1.Психодинамический подход:
Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории
личности его создателя Зигмунда Фрейда.
Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека
детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность
человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу,
расположенную под водой и не видимую, — бессознательное.
Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент — «ид» (оно)
— резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. «Ид» включает базальные
инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос — инстинкт
удовольствия и секса и Танатос — инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию
или деструктивность по отношению к себе или другим. «Ид» ищет немедленного
удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами,
«ид» действует согласно принципу удовольствия.
Второй компонент личности — «эго» (я). Это — разум. «Эго» ищет пути удовлетворения
инстинктов с учетом норм и правил общества. «Эго» находит компромиссы между
неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира — оно действует согласно
принципу реальности. «Эго» пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека
от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не
говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из «ид» . «Эго» — исполнительная
власть личности.
Третий компонент личности — «суперэго». Этот компонент развивается в процессе воспитания
как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для
этого процесса термин «интроекция». «Суперэго» включает интроецированные ценности, наши
«надо» и «нельзя». Это наша совесть. «Суперэго» действует на основе морального принципа,
нарушение его норм приводит к чувству вины.
Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в
столкновение — возникают интрапсихические, или психодинамические, конфликты. Фрейд
считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму
личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек
решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.
В норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с
эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты
приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.
Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для
исследования, но Фрейд разработал для этого метод — психоанализ. Психоанализ включает
толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок
памяти и др.), анализ переноса.
Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед
собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического,
конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на
интерперсональные отношения.
Теперь мы можем сформулировать сущность психодинамического подхода в психотерапии: это
подход, который подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных
расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и
часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.
2.Феноменологический подход
Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью
по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое
переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает
реальность, — феноменологией.
Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние- конфликты или стимулы
среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый
данный момент.
Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения
инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных.
Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических
психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание,
самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и
ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также
гуманистическим.
Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть
врожденная потребность в реализации своего потенциала — в личностном росте, — хотя среда
может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости
и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не
может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается
взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое
поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его
обнаруживает.
3.Поведенческий подход
Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических
расстройств возникла относительно недавно — в конце 50-х годов 20в.
Поведенческий подход фиксирует свое внимание на поведении и считает ее единственной
психологической реальностью доступной непосредственному наблюдению.
Современная поведенческая терапия исходит из того что у человека в любой жизненной
ситуации действуют 3 важных системы поведения: телесно-эмоциональная – проявления
являются составной частью чувств и эмоций; мыслительная или когнитивная система – мы
постоянно оцениваем ситуацию в которой находимся, связываем с воспоминаниями о прошлых
событиях и наши ожидания ориентированы на будущее; двигательная система.

Сравнительный обзор методов психологического лечения (Karasu Т. В., 1979):


Основные
Динамический Поведенческий Феноменологический
тематические
подход подход подход
параметры
Продукт социального
Движется Имеет свободную волю и
научения и
сексуальными и способность к
Природа человека обусловливания; ведет
агрессивными самоопределению и
себя на основании
инстинктами самоактуализации
прошлого опыта
Основная Сексуальное
Тревога Психическое отчуждение
проблема подавление
Экзистенциальное
Конфликты в сфере отчуждение: утрата
инстинктов: возможностей, расщепление
Концепция Приобретенные
бессознательные «я», рассогласование между
патологии стереотипы поведения
ранние либидонозные мыслями, чувствами и
влечения поведением (потеря
аутентичности)
Разрешение Устранение
Актуализация личностного
интрапсихических симптомов: отсутствие
Концепция потенциала: рост «я»,
конфликтов: победа специфического
здоровья аутентичность и
«эго» над «ид», т. е. симптома или
спонтанность.
сила «эго» снижение тревоги
Прямое научение:
Глубинный инсайт: поведение в текущем Непосредственное
Вид изменения понимание раннего настоящем, т. е. переживание: ощущение или
прошлого действие, или действие чувство в данный момент
в воображении
Отсутствие историзма:
Временной подход Исторический: Неисторический:
феноменологический
и "фокус" субъективное прошлое объективное настоящее
момент («здесь-и-сейчас»)
Понять Программировать,
Взаимодействовать в
бессознательное подкреплять, подавлять
атмосфере взаимного
психическое или формировать
Задачи терапевта принятия, способствующей
содержание и его специфические
самовыражению (от
историческое, скрытое поведенческие реакции
физического до духовного)
значение для устранения тревоги
Интерпретация. Обусловливание:
Материал: свободные систематическая «Энкаунтер» («встреча»):
ассоциации, десенситизация, равное участие в диалоге,
Основные техники сновидения, позитивное и эксперименты или игры,
обыденное по-ведение, негативное драматизация или
перенос и подкрепление, разыгрывание чувств
сопротивление моделирование
Учитель (тренер).
Нейтральная. Помогает пациенту
Помогает пациенту заменять
исследовать значение дезадаптивное Фасилитатор (ускоритель)
Роль терапевта
свободных ассоциаций поведение на роста личности
и другого материала из адаптивное. Активный,
бессознательного ориентированный на
действия
Реальная, но
Трансферентная и
Характер связи второстепенная для Реальная и первостепенная
первостепенная для
между терапевтом лечения: для лечения: реальные
лечения: нереальные
и пациентом взаимоотношения взаимоотношения
взаимоотношения
отсутствуют
Медицинская: врач - Образовательная: Экзистенциальная: общение
пациент. преподаватель - двух равных людей.
Лечебная модель
Авторитарная. ученик. Авторитарная. Эгалитарная (равноправная).
Терапевтический союз Учебный союз Человеческий союз.
Лекция №7.Алкоголизм, наркомания и токсикомания

В группе психических нарушений, возникающих при употреблении психоактивных веществ


(то есть таких, которые даже при однократном приеме вызывают желаемые для потребителя
эйфорию, возбуждение, активность и другие психоэмоциональные состояния, а при
злоупотреблении ими – психическую и физическую зависимость), особо выделяют
хронический алкоголизм, наркоманию, токсикоманию. Это прежде всего связано с тем, что
психические изменения, вызванные этими заболеваниями, заметно нарушают социальную
стабилизацию общества. Доля испытуемых, совершивших противоправные действия в
состоянии опьянения и проходящих в связи с ―неправильным поведением‖ судебно-
психиатрическую экспертизу достигает одной трети. Наиболее криминогенным является
асоциальное поведение при простом и патологическом алкогольном опьянении, запущенных
формах хронического алкоголизма, алкогольных и наркоманийных психозах.
Алкоголизм, наркомания и токсикомания – это прогрессирующие хронические
психические заболевания непсихотической этиологии, искусственно вызываемые и имеющие
широкое распространение. При этих заболеваниях у лиц постепенно появляется психическая
зависимость от психоактивных веществ, к которой присоединяется физическая зависимость,
затем и патологическое влечение к их приему и изменение реактивности организма, а при
отсутствии возможности повторного приема данных веществ – тяжело переносимое
абстинентное состояние (синдром ―похмелья‖).
У больных постепенно формируются вегетососудистые, соматоневрологические и
психопатологические нарушения, специфические изменения личности и соответствующие им
поведенческие реакции. Среди последних преобладают стремление достать и принять алкоголь
(наркотики) или другие вещества, игнорирование моральных и материальных интересов семьи
и нравственно-этических ограничений общества. В конечном итоге у таких лиц наблюдаются
нарастание социально-трудовой дезадаптации, что в значительной мере способствовует росту
правонарушений и их тяжести. На отдаленных этапах по мере прогрессирования алкоголизма,
наркомании и токсикомании психиатры констатируют у данной группы больных (как результат
длительного и хронического интоксикационного воздействия на организм этанола, наркотиков
и токсических веществ) органическое поражение головного мозга и вследствие этого
нарастающее слабоумие.
I.Алкоголизм
Наибольшие трудности представляет установление диагноза простого или патологического
опьянения, которое определяется в основном по клиническим проявлениям, в то время как
лабораторные исследования имеют лишь вспомогательное значение.
В основе простого опьянения лежат определенные психические и соматоневрологические
расстройства, возникающие вследствие приема даже небольшой дозы алкоголя. Алкоголь
избирательно угнетает прежде всего центральную нервную систему, нарушает нормальное
течение физиологических процессов торможения и возбуждения, определяя этим поведение
человека. При этом степень опьянения зависит не столько от количества принятого алкоголя,
сколько от состояния организма, функциональных возможностей головного мозга, привыкания
к спиртосодержащим напиткам, способа его введения в организм и ряда других причин.
Простое алкогольное опьянение имеет определенную психическую, неврологическую и
соматическую динамику, по клиническим особенностям которой судебные психиатры дают
медицинское заключение.
Простое опьянение часто встречается в судебно-психиатрической экспертной практике, и
решение вопроса о вменяемости не вызывает затруднений, так как у таких лиц длительное
время сохраняются контакты с внешними раздражителями, способность критически
воспринимать ситуацию, осознавать характер и общественную опасность своих действий и
руководить ими. У них не развиваются психотические состояния (в виде сумеречного
помрачения сознания, бреда, галлюцинаций) и поэтому они подлежат уголовной
ответственности (ст. 23 УК РФ).
Патологическое опьянение возникает лишь в отдельных случаях у лиц, как правило, не
пьющих регулярно алкоголь, в прошлом перенесших травмы или заболевания головного мозга
и считающихся психически здоровыми лицами, в условиях эмоционального напряжения,
переутомления, хронического недосыпания, неуверенности, боязливости. В его основе лежат
довольно сложные психофизиологические механизмы, в том числе и на интромолекулярном
уровне. Это качественно иное болезненное состояние психики, чем при простом алкогольном
опьянении, требующее другого (помимо медицинского и правового) подхода. Данный вид
опьянения возможен буквально через несколько минут после приема алкоголя и протекает
обычно вне зависимости от принятой дозы. Судебные психиатры в своих ретроспективных
исследованиях, как правило, устанавливают, что опьяневший через некоторое время после
приема алкоголя неожиданно для окружающих стал тревожным, растерянным, отрешенным,
недоступным каким-либо контактам. Движения и поза приобрели защитный характер
вследствие того, что действительность стала внушать им безотчетный ужас.
В результате острой алкогольной интоксикации у такого лица наступает кратковременно
протекающее психотическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания,
бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и вытекающим из этого неадекватным
поведением, во многом зависящим от характерологических особенностей индивида. Но
двигательное возбуждение обычно внезапно (через несколько минут) заканчивается, переходит
в состояние физической слабости, а затем и в сон с последующей амнезией происходящих
событий.
При судебно-психиатрической экспертизе врачи, анализируя патологическое опьянение,
диагностируют его как быстро протекающее психотическое расстройство в виде психоза и
признают таких подэкспертных невменяемыми за совершенное деяние.
В социальном плане хронический алкоголизм рассматривается как неумеренное употребление
спиртных напитков, приводящее к нарушениям норм поведения в быту и обществе, приносящее
заметный ущерб здоровью, морально-нравственному и материальному благосостоянию семьи.
В медицинском плане алкоголизм – болезнь, которая приводит к патологическим изменениям
внутренних органов (печени, сердца, поджелудочной железы), нервной системы и избирательно
головного мозга. На психическую сферу алкоголь оказывает релаксирующее (расслабляющее,
снимающее напряжение), эйфоризирующее и отчасти седативное (успокаивающее) действие.
Потребность в таком эффекте больше свойственна лицам, плохо адаптированным, с
невротическими и психопатологическими характерологическими особенностями. При этом
имеют значение микросреда, воспитание, традиции, психическое и физическое
перенапряжение, психотравмирующие ситуации. Причинами алкоголизма также являются
(условно) наследственность, разнообразные метаболические (обменные) нарушения внутренних
органов, некоторые физиологические расстройства, прежде всего вегетативной нервной
системы. В его развитии отмечают три последовательные стадии:
– начальная (компенсированная) с неврастенической симптоматикой и психической
зависимостью от алкоголя;
– средняя (субкомпенсированная) с присоединением к функциональным изменениям
органических симптомов, появлением физической зависимости от алкоголя, абстинентного
(похмельного) синдрома (при этом уже возможны алкогольные психозы);
– тяжелая (декомпенсированная) с необратимыми соматоневрологическими нарушениями
(слабоумие и распад личности), явлениями психической и социальной деградации, появлением
хронических галлюцинаций и других психопатологических расстройств.
При анализе актов судебно-психиатрических экспертиз больных алкоголизмом юристам
необходимо обратить внимание на то, что в основе совершенных ими правонарушений лежит
активизация инстинктивных механизмов (примитивизм в их реализации), повышенная
подозрительность (приобретающая болезненный характер), заострение личностных
особенностей (прямолинейность, правдоискательство), появление ряда новых, до алкоголизма
несвойственных им черт (лживость, цинизм, жестокость и др.), которые заметно влияют на
умысел и характер совершения действий (часто агрессивных, бессмысленных и
непредсказуемых).
Судебно-психиатрическая оценка больных хроническим алкоголизмом несложна. Ввиду
того что само заболевание (алкоголизм) не лишает их способности осознавать фактический
характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, эти лица
признаются вменяемыми за совершенные правонарушения (ч. 1 ст. 97 УК РФ и ч. 2 ст. 99 УК
РФ). Исключения представляют те случаи, когда алкоголизм сочетается с тяжелым
атеросклерозом сосудов головного мозга или возрастными инволюционными изменениями,
принявшими характер выраженного слабоумия (деменции).
Алкогольные психозы
- являются осложнениями хронического алкоголизма. Их могут спровоцировать: различные
психогении (в том числе и криминогенная ситуация, арест, следствие, содержание в
следственном изоляторе и т.д.); вынужденное воздержание от привычного и регулярного
приема спиртосодержащих напитков; в более редких случаях – массивная алкогольная
интоксикация на пике запоя. Наиболее часто в юридической практике встречаются (в
зависимости от преобладающих симптомов) следующие остропротекающие алкогольные
психозы: делирий (белая горячка), острый галлюциноз и параноид. Поведение таких больных
во время психозов обусловлено спутанностью сознания и адекватно галлюцинаторно-бредовым
переживаниям, которые определяют характер их двигательной активности и могут вызвать
опасения за жизнь больного и окружающих. В таком состоянии осознание фактического
характера и общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (то есть
критика и воля) у них отсутствует. Поэтому лица, перенесшие алкогольные психозы в период
инкриминируемых деяний, признаются невменяемыми.
В судебно-следственной практике встречаются правонарушители и с таким вариантом
алкогольной болезни, как истинный запой (дипсомания). Это приступообразно возникающее
болезненное и непреодолимое влечение к алкоголю и его суррогатам, к которому могут
присоединиться тоска, параноидная настроенность, обонятельные галлюцинации и другие
психопатологические симптомы, приводящие к агрессии.
При судебно-психиатрическом анализе дипсомании нужно учитывать возможность острой
атаки врожденной биологической зависимости (недостаточности) к эндогенному этанолу
(производимому организмом) и признания таких больных во время приступа невменяемыми, а
вне запоя – вменяемыми за совершенные деяния.
Алкоголизм и белая горячка
– два сопутствующих явления. В состоянии алкогольного делирия больной не может
нормально ориентироваться на местности и во времени, он возбужден и агрессивен.
История болезни алкогольный делирий берет свое начало со 2-4-го дня после запоя, но может
произойти и во время него. Первый приступ белой горячки приходится на период длительного
запоя, а следующие могут происходить даже во время коротких запойных периодов. Часто
белой горячке предшествует обострение хронической инфекции или новое инфекционное
заболевание.
Признаки белой горячки:
Существуют симптомы, свидетельствующие о том, что начинается белая горячка.
1. Отсутствие влечения к спиртному: перед наступлением белой горячки у алкоголика
пропадает влечение, и даже может возникнуть отвращение к спиртному.
2. Резкие смены настроения: о приближении делирия может предупреждать смена радости
неожиданной депрессией, тоской или страхом. Больной становится возбужденным, не может
сидеть на одном месте.
3. Дрожание конечностей
4. Беспокойный сон с кошмарными сновидениями, бессонница: после пробуждения перед
больным возникают страшные зрительные образы, он может слышать несуществующие звуки.
Опасности алкогольного делирия
Белая горячка или, как ее ласково называют алкоголики, белочка — психоз, представляющий
опасность для здоровья и жизни самого больного и жизни окружающих его людей. В таком
состоянии человек может неожиданно выброситься из окна, или броситься, как ему кажется, на
помощь пострадавшему, на самом деле причинив настоящий вред тем, кто окажется рядом.
Пытаясь избавиться от навязчивых страшных галлюцинаций или повинуясь приказам голоса в
собственной голове, больной может совершить суицид.
Корсаковский психоз
Этот психоз впервые описал великий русский психиатр С.С. Корсаков (1887 г.). Этот вид
психоза возникает на третьей стадии алкоголизма у больных в возрасте 40-50 лет, которые
употребляют алкогольные суррогаты – одеколон, некачественный спирт и др. Для
корсаковского психоза характерны выраженные психические расстройства, сочетающиеся с
поражением периферической нервной системы.
Клиника заболевания характеризуется нарушением памяти больного с фиксационной амнезией
– больной почти сразу забывает, о чем его спрашивали, не помнит прошлого и даже
настоящего, его способность к запоминанию и воспроизведению событий нарушена. Люди,
страдающие корсаковским психозом, не запоминают имен окружающих людей и могут
здороваться несколько раз с одним и тем же человеком. Больные дезориентированы во времени
и пространстве, тревожны и боязливы. На следующей стадии болезни у них могут наблюдаться
органические психосиндромы – состояние эйфории, благодушия или же апатия, вялость и
безразличие. Неврологические расстройства характеризуются нарушением чувствительности,
ослаблением и исчезновением сухожильных рефлексов, болезненностью нервных стволов.
При корсаковском психозе развиваются парезы, параличи, что приводит к инвалидности
больных. Многие больные остаются прикованными к постели. Болезнь имеет затяжной
характер. При полном отказе от алкоголя состояние больного и его память через 2-3 года могут
стабилизироваться и даже улучшиться, но в большинстве случаев снижение работоспособности
остается стойким.
Первая помощь при белой горячке
Больного следует уложить в постель и стараться удерживать в таком положении. При
необходимости можно его даже привязать к кровати до прихода врача. На голову нужно
приложить лед и давать пить много воды. Рекомендуется также холодный душ.
Нужно постараться успокоить больного. Для этого ему дают успокаивающие и снотворные
средства. Больной в состоянии белой горячки должен находиться под наблюдением, чтобы он
не смог нанести вреда себе и окружающим.
Как лечить белую горячку? Для лечения алкогольного делирия используют психотропные и
дезинтоксикационные средства, препараты, нормализующие метаболизм и водно-солевое
равновесие в организме, приводящие в норму сердечную деятельность и дыхание.
Среди психотропных средств для лечения белой горячки чаще всего применяются реланиум,
небольшие дозы галоперидола или дроперидола (на время подавляющие возбуждение и
галлюцинации). Для снятия психомоторного возбуждения больным вводят димедрол, седуксен,
оксибутират натрия.
Для устранения интоксикации организма используют внутривенные капельные вливания
глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и гемосорбцию. Во многих случаях делают вливания
унитиола, тиосульфата натрия, изотонического раствора. Деятельность сердца поддерживают
кордиамином и коргликоном. Во избежание отека мозга вводят 1%-ный раствор лазикса.
Больным назначают витамины группы B (2-3 мл 5%-го раствора витаминов B1 и B6) и витамин
C (10 мл 5%-го раствора).
При диагнозе белая горячка лечение осуществляется в специальных палатах интенсивной
терапии. Состояние белой горячки обычно длится от 2-х до 8 суток. Днем больной ощущает
облегчение состояния, а ночью симптомы делирия обостряются. В большинстве случаев
выздоровление наступает после продолжительного глубокого сна.

Наркомания. Это группа заболеваний, объединенных болезненным привыканием


(пристрастием), как правило, к немедицинскому приему наркотических средств, которые
отнесены Министерством здравоохранения РФ к списку наркотических веществ. В России
наибольшее распространение получили морфин, омнопон, кодеин, соломка мака, конопля,
синтетические заменители (промедол, фентанил, ЛСД), стимуляторы (первентин, кофеин). Они
оказывают специфическое воздействие (стимулирующее, эйфоризирующее, седативное,
галлюцинаторное и т.д.) на центральную нервную систему. Лекарственные и другие
химические вещества, не включенные в этот список (в том числе и ―народные средства‖),
относят к токсическим, а вызываемые ими заболевания называются токсикоманиями; несмотря
на то что они обладают рядом наркотических свойств, социальная опасность их
злоупотребления не столь высока. Это деление довольно условно и носит в основном правовой
характер.
II.Наркомания
– общее название группы болезней, проявляющихся патологическим, непреодолимым
влечением к постоянному приему в возрастающих дозах наркотических средств и веществ
вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции
при прекращении их приема.
Наркомания характеризуется неблагоприятными психическими, соматическими и
социальными последствиями. Особенно это проявляется в период вынужденного воздержания
от привычного приема наркотиков. У наркоманов выявляется психическая и физическая
зависимость от наркотиков, стремление увеличить дозу (повысить толерантность) для
получения еще большей эйфории, благодушия, хорошего настроения, прилива сил, легкости,
отрешенности от окружающего мира и возникающих проблем. Отсюда болезненная
потребность в повторном приеме наркотиков и активные действия, направленные на их
приобретение. Все это приводит к заострению черт личности, соматоневрологическим и
психическим расстройствам, а затем и к психической, биологической и социальной деградации.
Нередко психиатры диагностируют у наркоманов психотические состояния с сумеречным
помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и другими проявлениями нарушений
психики.
Психиатрами также установлено, что наркотики вызывают заметные изменения в устной
речи. При их приеме и острой интоксикации и соответственно приятном возбуждении и
эйфории наблюдаются склонность к быстрой речи, употребление жаргонных выражений,
маниакальное усиление дефектов в произношении, плоский юмор, цинизм, шутовство и др. При
абстинентных явлениях (во время вынужденного воздержания от привычных доз) и
соответственно подавленности отмечаются замедление темпа речи, злобная реакция на
замечания (неадекватная по форме и интенсивности), ―тяжелая речь‖.
Другим немаловажным диагностическим критерием являются дефекты письменной и устной
речи у наркоманов. Криминалисты-эксперты отмечают, что их почерк отличается вполне
определенными изменениями, состоящими из общих и частных признаков. Так, при действии
наркотиков – ощущений «благодушия и эйфории» – заметно улучшается почерк, когда же
действие препарата прекращается (наступают абстинентные изменения), он «портится»,
становится неровным, «нервным», резким, с большим количеством повреждений целости
бумаги, помарок, клякс и т.д. В то же время расстройство (изменение) почерка под влиянием
наркотических средств зависит также от типа высшей нервной деятельности и психического
состояния человека, от предварительного приема снотворных и ―успокаивающих‖
лекарственных препаратов. Как установлено, последние расслабляют психомоторные и
мышечные анализаторы и оказывают этим определенное влияние на качественные и
количественные признаки почерка.
Основным объективным методом определения наркотических веществ и их алколоидов (как
и алкоголя, и других ―сильнодействующих‖ веществ) являются хроматографический и
спектральный анализы, а также радиоиммунохимический метод. В наркологических
учреждениях органов здравоохранения для определения наркотиков в сухом виде применяют
экспресс?метод. Кроме того, для диагностики наркотической интоксикации у людей,
подозреваемых в приеме наркотиков или токсических веществ, в этих учреждениях используют
новые импортные и отечественные приборы, с помощью которых определяют наличие
наркотических средств в крови и моче обследуемых. В связи с этим распознавание наркоманов
с использованием указанных выше критериев (по внешнему виду, изменениям устной и
письменной речи, клиническим данным, результатам лабораторных исследований) важно для
совершенствования оперативно?розыскной деятельности, разработки следственных версий,
построения обвинения или защиты в суде. Констатируемые сотрудниками следствия,
прокуратуры, суда и адвокатуры (в процессе личного контакта или наблюдения) болезненные
признаки наркомании следует рассматривать как субъективные, имеющие вспомогательное
значение, так как для постановки диагноза наркомании необходимо обследование только у
психиатра или психиатра-нарколога. Диагностика клинических симптомов в процессе
динамического течения (а не в статике) психического заболевания непсихотической этиологии
(каким и является наркомания) относится к объективным исследованиям и признается судами
как вид доказательства.
При анализе судебно-психиатрических заключений лиц, совершивших преступления в
состоянии опьянения наркотическими средствами, в соответствии со ст. 23 УК РФ, как
правило, признают вменяемыми. Случаи правонарушений, связанные непосредственно с острой
интоксикацией наркотиками, встречаются крайне редко (из-за тяжелого соматического и
психического состояния наркоманов и их беспомощности в это время).
Только деяния, совершенные ими в психотических состояниях (сумеречном помрачении
сознания, бреду и галлюцинациях) или при глубоких изменениях личности (деградации) и
выраженном слабоумии, заставляют экспертов-психиатров признавать их невменяемыми и
направлять в обязательном порядке на принудительное лечение в психиатрические стационары.
Лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, осложняют заключение брачно-семейных,
жилищных и имущественных сделок. В гражданском процессе экспертиза их дееспособности
представляет определенные трудности. Поэтому гражданское законодательство допускает
возможность ограничения их дееспособности (ст. 30 ГК РФ) и установления попечительства.
Суд, вынося определение об этом, все вопросы решает индивидуально с учетом поведения этих
лиц, данных, представляемых психиатрами-наркологами и о их психическом состоянии,
степени деградации, и возможности медико-социальной реабилитации.
III.Токсикомания
Эта проблема также имеет большое социальное значение, так как в настоящее время уже
почти половина городских жителей более или менее систематически принимает
медикаментозные и ―народные‖ средства, особенно транквилизаторы (седуксен, элениум,
тазепам и др.), стимуляторы (кофеин, пиркофен, цитрамон и др.) и снотворные (нембутал,
барбамил, берлидорм, люминал). Все эти препараты в конечном счете вызывают привыкание,
требуют увеличения дозы примерно каждые четыре недели в зависимости от физиологических
и биохимических особенностей организма для получения прежнего эффекта, расшатывают
нервную систему и отрицательно влияют на психическую деятельность человека.
Только при злоупотреблении этими препаратами, когда наступает психическая и физическая
зависимость от них, можно говорить о токсикомании как о заболевании и давать судебно-
психиатрическую оценку деяниям таких лиц. Как правило, токсикоманы, совершившие
преступления в состоянии опьянения одурманивающими веществами, в соответствии со ст. 23
УК РФ, вменяемы, за исключением тех случаев, когда у них устанавливают (очень редко)
психотические изменения (бред, галлюцинации и т.д.), наступившие при злоупотреблении
(отравлении) лекарственными и ―народными‖ средствами.
Лекция №8. Лечение, реабилитация при алкоголизме

Особенности психологической реабилитации:


1. В центре – пациент: в центре новой реабилитационной концепции находится больной с его
многочисленными медицинскими, психологическими и социальными проблемами.
2. Бригадность: взаимодействие психиатра-нарколога, психотерапевта, медицинского
психолога и социального работника в процессе лечения и реабилитации.
Бригадный метод работы объединяет усилия специалистов в развитии и реализации
положительных личностных и социальных ресурсов больных.
3. Единство и преемственность: этот принцип подчеркивает взаимосвязь биологических и
психосоциальных методов работы с больными. Методов, направленных на восстановление
здоровья больных и их возвращение в семью и общество.
Преемственность предполагает последовательный переход от медицинских к медико-
психологическим и далее - к психосоциальным мероприятиям в процессе лечения и
реабилитации. Работа с пациентом начинается в условиях стационара (больница, отделение,
дневной стационар, ночной профилакторий) и продолжается в реабилитационных центрах, в
терапевтических сообществах или и в амбулаторных реабилитационных отделениях
(кабинетах).
4. Долгосрочность: этот принцип предполагает длительный контроль за психофизическим
состоянием и социальным статусом больных (не менее 3-5 лет). Больные алкоголизмом стоят на
диспансерном учете в областном наркологическом диспансере в течение 3 лет.
В первые два года ремиссии состояние больных остается неустойчивым и во многом
определяется нарушениями памяти и интеллекта, снижением морально-этических норм,
органическим поражением центральной нервной системы, нарушением взаимодействия с
обществом, повышенной склонностью к антисоциальным поступкам, выраженным влечением к
алкоголю.
5. Интегрированность: этот принцип предполагает тесное взаимодействие больных с
различными государственными, общественными и частными структурами.
Только в этом случае может быть обеспечена их полная поддержка в вопросах возвращения в
общество. Последнее включает приобретение профессии, трудоустройство, учебу, получение
жилплощади, пенсии, правовую защиту.
6. Доверие: первичный уровень доверия у больного основывается на убежденности в
необходимости вовремя обратиться за медицинской помощью и уверенности, что врачи
помогают, а болезни облегчаются.
Вторичный уровень доверия определяется непосредственными контактами с конкретными
врачами, психологами, социальными работниками. Доверие определяется их внешним видом,
манерой держаться, выражать свои мысли, культурой речи, этикой поведения; качеством
лечебно-реабилитационной среды (материальной базой лечебного или реабилитационного
учреждения).
Третичный уровень доверия определяется конкретными положительными сдвигами в
состоянии больного: у него исчезают симптомы абстиненции (отмены алкоголя), уменьшается
влечение к алкоголю, улучшается самочувствие. Больной обучается противостоять болезни,
вовлекается в нормальные человеческие отношения, в учебу, труд. Лечебно-реабилитационный
процесс становится не только понятным и важным, но и результативным.
Как правило, на этапах восстановления выражены все три уровня доверия, однако в случаях
обострения заболевания, особенно при возобновлении тяги к алкоголю больные частично
утрачивают доверие к возможностям медицины.
7. Партнерство: использование медицинских и психосоциальных методик, бригадный метод
работы возможны только в случае подлинного партнерства с пациентом. В противном случае
положительные результаты не только не возникают, но развивается совершенно
противоположное явление - антагонизм.
Сотрудничество может быть устойчивым и продуктивным при наличии принципиальных
условий:
-достаточно высокая мотивация больных на участие в лечении и реабилитации
- высокая квалификация персонала и соблюдение принципа «бригадности»
-высокое качество лечебно-реабилитационной среды.
8. Психологическая поддержка: к группам психологической поддержки относятся: «АА» -
Анонимные Алкоголики, «Ал-Анон» - родственники алкоголиков, «Алатин» - дети
алкоголиков. Этот принцип является очень важным, так как способствует формированию среди
больных активных помощников процессу реабилитации. Лица, находящиеся в состоянии
устойчивой ремиссии, представляют собой для больных некий эталон, демонстрирующий
реальность выздоровления. Им доверяют, с ними охотно советуются, но вместе с тем
проверяют прочность их ремиссий и уровень их социальной адаптации.
Авторитет консультантов зарабатывается большим трудом, воздержание от алкоголя является
«делом чести». Многие консультанты пожизненно удерживаются в этом статусе и приобретают
стойкий «иммунитет» против рецидивов.
Крайне важной в лечебно-реабилитационном процессе является психотерапевтическая и
психокоррекционная работа с членами семьи больных и другими значимыми лицами,
помогающими нормализовать отношения внутри семьи, предотвращать рецидивы заболевания,
стабилизировать социальный статус больных.
9. Открытость: система лечения и реабилитации должна быть открытой и доступной для
каждого, желающего избавиться от своей болезни.
Средства массовой информации, телефоны доверия предоставляют общественности, больным и
их родственникам реальную информацию об эффективности лечения и реабилитации, о новых
технологиях и о путях возвращения больных в общество.
10. Легитимность: «Основы законодательства об охране здоровья граждан» (1993) устранили
дискриминацию в отношении больных алкоголизмом, которые уравнены в правах со всеми
другими больными.
Они имеют право получать информацию о своем здоровье, право на добровольное согласие на
медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза, на пользование
услугами правоохранительных органов (адвоката, судьи), на создание общественных
объединений для решения наркологических проблем. Стратегия открытости, демократичности,
легитимности способствует повышению эффективности лечения.
11. Индивидуальный подход: он основан на выявлении конкретных биологических,
психологических и социальных особенностей больного, от которых зависят его внутренние
ресурсы с одной стороны, и факторы, провоцирующие рецидив болезни - с другой стороны.
К таким особенностям можно отнести: наличие сопутствующих заболеваний, тип личности и
особенности характера больного, специфику его семьи. Знание этих особенностей позволит во
многом повысить качество лечения и реабилитации и избежать рецидива заболевания.
Психотерапия алкоголизма:
1.Коллективная (групповая) психотерапия
Коллективная (групповая) психотерапия проводится следующим образом. Подбирают группы в
5-10-20 человек. На сеансы приглашают близких больных - жен, родителей, взрослых детей.
Заранее наметив нескольких больных с особенно показательным алкогольным и жизненным
анамнезом, предлагают им рассказать о себе. Затем присутствующие задают вопросы,
обсуждают ошибки и промахи, которые допустил пациент в своей жизни и которые привели его
к алкоголизму. Родные дополняют рассказчика, присутствующие невольно задумываются над
своей судьбой. Врач умело направляет весь разговор, делает замечания, внушает мысль о
недопустимости употребления спиртных напитков всю последующую жизнь.
Далее беседы носят характер санитарного просвещения. Врач разъясняет социальные и
медицинские вопросы алкоголизма. При подготовке к гипнотерапии пациентам разъясняется,
что ничего сверхъестественного в гипнозе нет, что этот метод терапии основан на
физиологических особенностях нервной системы человека, что его не следует опасаться. Далее
надо рассказать, что не все засыпают во время сеансов, но полудрема действует так же
благотворно, как и сон.
Во время беседы следует особо подчеркнуть тот вред, который наносит алкоголь организму
человека, его нервной системе, внутренним органам.
Далее в бодрствующем состоянии пациентам внушают мысли об отвращении к алкоголю, о
том, что организм не сможет принимать спиртные напитки во всех его видах. При этом
укрепляют стойкость больного в его желании излечиться, волю и сопротивляемость пагубному
пристрастию. Все время фиксируют внимание на полном воздержании от приема алкоголя, на
правильном образе жизни.
Для закрепления эффекта лечения одним больным назначают активную антиалкогольную
медикаментозную терапию, другим продолжают коллективную или переводят их на
индивидуальную гипнотерапию. Классический метод коллективной гипнотерапии предложил
В. М. Бехтерев. Он складывается из трех этапов: предварительной психотерапевтической
беседы, гипнотерапии и обучения самовнушению.
2. Лечение гипнозом
Лучше всего проводить лечение гипнозом в специально оборудованных помещениях, в которых
должны быть удобные кресла или диваны, полумрак, тишина. Возможно использование тихой
приятной музыки. Сеанс гипнотерапии начинается с усыпления. Следующий этап - внушение -
может проводиться более индивидуально. При этом учитываются особенности некоторых
пациентов. Внушения должны быть понятны, просты по форме изложения. Например: «Вам
нельзя употреблять спиртные напитки! Ваше здоровье подорвано! Вы совершенно безразличны
к спиртным напиткам». Характер внушения должен гасить тягу к алкоголю, укреплять волевые
устремления пациента к излечению.
В процессе лечения можно проводить условнорефлекторную терапию, вырабатывая
отрицательную реакцию на запах, вкус алкоголя. Для этого внушение сопровождается
вдыханием запаха водки или пробой ее на язык со смоченного ватного тампона. Перед
пробуждением внушение еще раз закрепляется и затем говорится, что пациент будет
чувствовать себя бодрым, здоровым, полным сил, тяги к алкоголизму у него не будет.
В течение 1,5-2 мес сеансы проводят 2 раза в неделю, затем еще 2 мес 1 раз в неделю, в течение
6 мес 1 раз в 2 нед. Если эффект лечения хороший, впоследствии пациент должен находиться на
учете в течение 5 лет, периодически приходить к врачу для подкрепления лечения.
В настоящее время предложено много разновидностей коллективной психотерапии. Каждый из
этих способов имеет свои положительные стороны, и врач, исходя из особенностей
подбираемых групп, останавливает свой выбор на одном из них.
3. Дискуссионная психотерапия
Здесь группы складываются из 8-10 больных без специального отбора. Эти группы являются
закрытыми, не пополняются и не видоизменяются на протяжении всего курса лечения. Этот вид
психотерапии очень перспективен и начинает занимать доминирующее место среди
специальных методов психотерапии. При его проведении ставятся задачи: коррекция
неправильных представлений об алкоголизме, аутоидентификация больными имеющихся
проявлений алкоголизма, создание лечебной атмосферы, решение социальных вопросов. Весь
цикл лечения делится на своеобразные этапы, каждый из которых имеет свои конкретные
задачи.
Еще одним методом групповой психотерапии является ситуационно-психологический тренинг.
При этом прежде всего ставятся задачи повышения степени осознания больными у себя
патологического влечения к алкоголю и выявление конкретных фактов его актуализации,
обучения больных методам противодействия этим факторам, выработка навыков аутогенной
релаксации. Здесь также организуются небольшие группы с длительностью лечения до 3 нед.
В последние годы широкое распространение получила психотерапия супружеских пар. При
этом сознательная установка на лечение обязательна.
Семейная психотерапия сводится к следующим установкам - формированию у жены
правильного понимания болезни мужа и стремления к его излечению, желание создать
нормальные внутрисемейные отношения, а также снятие невротических состояний, которые
формируются у женщин в период пьянства мужей.
Большой популярностью пользуется метод коллективной эмоционально-стрессовой
гипнотерапии алкоголизма, предложенный В. Е. Рожновым. Автор считает, что «...сеансы
гипнотерапии лишь одно из звеньев в общей системе лечебных мероприятий и
психотерапевтического и сочетанного с ним медикаментозного и трудового воздействия».
При этом виде лечения большое значение отводится эмоциональному фактору во
взаимоотношениях между больным и врачом. Последний здесь должен выступать не как
лектор, учитель, а как доброжелательный, волевой, участливый и правдивый человек, глубоко
верящий в успех лечения. Больной же должен это чувствовать не только умом, но и сердцем и
отвечать на это доверием и активностью.
Перед созданием группы тщательно изучается история болезни каждого больного. В состав
группы включают от 10 до 20 человек. Перед началом курса лечения проводят
психотерапевтическую беседу, во время которой говорится о порядке лечения и сущности
гипноза. Далее больных погружают в гипнотический сон. На фоне этого состояния проводят
беседу, в которой подчеркивается вредное воздействие спиртных напитков на организм
человека, неблагоприятное влияние пациента на семью, микросреду. Врач особый упор делает
на эмоциональное воздействие этих внушений. Следующий этап - выработка рвотного рефлекса
на алкогольный напиток. Сеансы заканчиваются самоотчетами больных.
Рельеф можно считать достаточно выработанным, если на одно слово «водка» у членов группы
появляется выраженная вегетативная реакция с тошнотнорвотными признаками. На курс
лечения назначают 10-12 сеансов, затем рекомендуют поддерживающую терапию 1-2 раза в
месяц в течение года.
В амбулаторных условиях одной из разновидностей этого вида психотерапии является
методика, предложенная А. Р. Довженко. Основными показаниями к ней являются осознанное
желание пациента к трезвому образу жизни, обязательное двухнедельное воздержание от
приема алкогольных напитков до начала лечения. На первом этапе лечения проводится
опосредованная психотерапия. На втором (лечебном) этапе на коллективно-групповом сеансе
проводится рациональная психотерапия, кульминационным моментом которой является
эмоционально-волевое, императивное внушение с элементами драматизации, ритуальных
действий (так называемого кодирования неприятия алкоголя на определенный срок).
Для закрепления эффекта лечения следует пациентов обучить методам самовнушения и
релаксации. При самовнушении пациент должен научиться владеть самим собой. Для этого
проводится несколько опытов и рекомендуется пациенту подготовленная формула внушения,
которую ему следует повторять ежедневно в течение 4-6 мес перед засыпанием.
Формула может содержать следующее внушение: «Я чувствую все меньше влечения к
спиртным напиткам. Я не буду их больше употреблять, несмотря ни на какие уговоры и
предложения. Я здоров, и залог моего здоровья в абсолютном воздержании от алкоголя».
4.Метод релаксации - аутотренировки (аутотренинга) - состоит в том, что больной после
нескольких тренировок овладевает способностью расслаблять мускулатуру лица, шеи,
туловища, спины, конечностей, всего тела. Затем пациент обучается, расслабив все тело,
вызывать ощущение тепла в различных частях тела, на третьем этапе он приступает к
самовнушению. Формула должна быть краткой и направленной на выработку отвращения к
спиртному напитку, подкрепление этого рефлекса, если он уже был выработан, а также на
внушение веры в полное выздоровление. Курс аутотренинга продолжается до 3 мес, может
повторяться. Обоим методам больного обучает врач. Эти методы очень ценны в комплексе с
другими способами лечения.
5.При лечении алкоголизма следует использовать такой метод, как библиотерапия - лечение
книгой. Художественное произведение является мощным эмоциональным раздражителем,
влияющим на душевное состояние человека. Положительные примеры героических романов
могут внушить волевые порывы, поднять настроение, классические произведения могут
хорошо отвлечь от повседневной действительности, повлиять на регуляцию эмоций. Особое
место в этом ряду должны занять книги, посвященные вопросам пьянства, алкоголизма, борьбы
с этим недугом.
Неплохо успокаивает нервную систему, вызывает положительные эмоции лечение музыкой,
рисованием.
Принципы дезинтоксикационной терапии:
Для лечения алкоголизма используют различные методы, но первым этапом лечения неизменно
является дезинтоксикационная терапия. Она используется для того, чтобы вывести токсины из
организма.
В стационаре первым делом делают промывание желудка тем пациентам, которые недавно
употребляли спиртное. Это позволяет прекратить дальнейшую интоксикацию организма
алкоголем, потому что всасывание этилового спирта прекращается. Чтобы очистить желудок,
достаточно дать пару столовых ложек порошка активированного угля, а потом промыть
желудок: дать пациенту несколько стаканов воды и вызвать рвоту. Также возможно
использование зонда при промывании желудка. Процедура завершается омовением органа
раствором соды или гидрокарбоната натрия.
По завершении процедуры начинается собственно дезинтоксикационная терапия. Этот вид
лечения не может быть использован как основной, но его применяют для выведения больного
из запоя или устранения похмельного синдрома. Дезинтоксикационная терапия при
алкоголизме основывается прежде всего на использовании витаминов группы В и С, вводимых
преимущественно внутривенно или внутримышечно; а также ноотропных веществ (например,
пироцетама или ноотропила).
Очень важно употребление большого количества жидкости (минеральной воды, морсов, соков,
нектаров) в сочетании с приѐмом мочегонных средств.
На всем протяжении дезинтоксикационной терапии важно разнообразное калорийное богатое
витаминами и микроэлементами питание. Для улучшения аппетита при истощении возможно
назначение инсулина в малых дозах.
Если на фоне алкоголизма начались проблемы с психикой, то больному прописывают также
транквилизаторы (феназепам, седуксен) для борьбы с тревогой, бессонницей, кошмарными
сновидениями.
Также чрезмерное употребление спиртного может повлечь за собой различные заболевания
внутренних органов (так называемые соматические проблемы). В таких случаях после
консультации с терапевтом или иными специалистами назначается нужное лечение.
При достижении желаемого результата, можно начать следующий этап лечения от алкоголизма,
например кодирование или вшивание. Сейчас применяется большое количество методов
противоалкогольной терапии, поэтому лучше, если выбор способа лечения осуществит
лечащий врач, опираясь на историю болезни и посоветовавшись с родственниками больного.
Но наилучший результат любого лечения будет достигнут в том случае, когда пациент сам
пожелает вылечиться, поверит в своего врача и свои силы. Для этого полезно пройти курс
психотерапии.
Лекция №9. Наркомания. Наркотические средства

Классификация наркотиков:
Все наркотики и психоактивные вещества можно разделить на несколько групп:
1.Опиатные наркотики (опиаты).
2.Психостимуляторы.
3.Каннабиоиды (производные конопли).
4.Галлюциногены.
5.Депрессанты (снотворно-седативные средства).
6.Ингалянты (ЛНДВ).

1.Опиатные наркотики
К ним относятся: препараты мака (на сленге – «компот», «молочко», «макивара», «соломка» и
др.), а также производные опия: морфин, кодеин, метадон, героин (является самым опасным).
По распространению они обогнали даже препараты конопли.
Морфин – «эталонный» опиатный наркотик, применяется в медицине; в силу нескольких
причин наркоманы его редко используют. Как правило, встречается в виде раствора, в ампулах
заводского изготовления.
Кодеин – еще один «медицинский» опиатный наркотик, входящий в состав официальных (т.е.
изготовленных фабричным способом) порошков и таблеток от кашля и головной боли,
преимущественно импортного производства.
Метадон – синтетический опиатоподобный наркотик. Выглядит как героин; производство в
России запрещено законом. С клинической точки зрения зависимость от метадона мало
отличается от героиновой или опийной зависимости.
«Китайский» наркотик, «белый китаец» или «крокодил», по научному называется
триметилфентанил. Это мелкий порошок белого цвета, синтетического происхождения. Его
часто продают в смеси с каким-нибудь психостимулятором, например метамфетамином. В
медицине не применяется, изготавливается нелегально.

Опиатные наркотики встречаются также в виде препаратов растительного происхождения:


«Маковая соломка», «солома» или «сено» - мелко размолотые (иногда до состояния пыли)
коричневато-желтые сухие части растений: листья, стебли и коробочки.
«Ханка» – застывший темно-коричневый сок маковых коробочек (он же опий-сырец),
сформированный в лепешки 1-1,5 см в поперечнике.
«Бинты» или «марля» – пропитанная опием-сырцом хлопчатобумажная ткань; становится
коричневой, если до пропитки была светлого цвета. Плотная и ломкая на ощупь.

Все необработанные опиатные наркотики из растительного сырья слегка вяжут язык.


Содержат алкалоиды опиатной группы – морфин, кодеин и несколько других.
Опиатные наркотики попадаются и в виде растворов:
В случае кустарного изготовления из растительного сырья – коричневый раствор, похожий на
более или менее крепко заваренный чай, с отчетливым, иногда резким запахом уксуса. Когда
отстоится, становится светлее и прозрачнее, дает осадок из мелких темных частиц. Это и есть
имеющий дурную славу «черный раствор» или «черное» (он же - «ангидрид» или «ханка»).
Прозрачный раствор в ампулах. Или во флакончиках, напоминающих пенициллиновые.
Флакончики могут быть сделаны из темного стекла и промаркированы надписью вроде
«морфина гидрохлорид».

Опиаты обычно используют инъекционно (т.е. посредством уколов). Растительное сырье для
приготовления наркотиков обрабатывают химическими веществами – органическими
растворителями и ангидридом уксусной кислоты. Редко «солому» заваривают в виде чая или
глотают «ханку» сухой.

Признаки употребления опиатов:


Умеренные дозы вызывают расслабленность, легкую эйфорию, снижение болевой
чувствительности, замедленность движений, вялость, инертность. Характерный признак –
точечные(очень сильно суженные) зрачки. Могут обращать на себя внимание влажные глаза,
непрерывные выделения из носа, постоянная жажда (при отсутствии голода). Также признаком
употребления наркотика является наличие игл, шприцев, следов от уколов (при
систематическом употреблении – часто в виде «дорожек» на локтевых сгибах, хотя колоться
наркоманы могут не только в руки, но и практически в любые места тела).
При больших дозах заметны выраженная эйфория, дыхание замедляется, часты постоянные
«задремывания». При регулярном употреблении человек сильно худеет.
При опиатной абстиненции (т.е. при отрыве от наркотиков опиатной группы): зрачки
расширены, дыхание и сердцебиение учащенные, сильная потливость, насморк, давления
повышено, постоянная зевота, нередко могут быть брюшные колики, боли в теле и суставах,
понос, тошнота и рвота.

2.Психостимуляторы
Психостимуляторы – весьма разнородная группа веществ с одним объединенным признаком: в
результате их употребления помимо улучшения настроения ускоряется темп мышления (при
этом суждения становятся легковесными, поверхностными, менее обдуманными).часть
препаратов этой группы имеет также способность искажать восприятие окружающего, поэтому
близко граничит с галлюциногенами. К ним относятся такие вещества, как кокаин (и его
чрезвычайно опасное производное - крэк), а также эфедрин и его производные - эфедрон и
первитин (на наркоманском сленге – «джеф», «марцефаль», «белое», «Федор», «винт»). К
стимуляторам также относятся: амфетамин (российский аналог – фенамин), а также некоторые
антидепрессанты, средства для снижения аппетита (средства для похудания), кофеин и
теофиллин (вся группа – ксантины) и никотин. Все эти вещества вызывают активизацию
деятельности нервной системы, приводящую к сверхчувствительности и сверхвозбудимости.
Эфедрин – белый порошок с горьким вкусом, его кристаллики имеют продолговатую форму.
Также встречается раствор в ампулах с маркировкой «эфедрин». Еще содержится в печально
известном препарате «солутан» и в мази «сунореф», откуда наркоманы его с легкостью
извлекают.
Псевдоэфедрин, меткатинон и эфедрон - производные эфедрина. В чистом виде у нас не
встречаются. Обычно изготавливаются самими наркоманами непосредственно перед
употреблением из эфедрина с помощью маргонцовки и уксусной кислоты. Получается
прозрачный раствор (на сленге – «белое», «мулька», «белый раствор», «марцефаль») с запахом
уксуса. Вводят его только внутривенно.
Первитин (отечественное название) или метамфетамин (международное название) – тоже
изготавливается наркоманами из эфедрина кустарным способом с применением весьма
токсичных реагентов (например, красного фосфора и йода); процесс требует определенного
навыка. Встречается в виде прозрачного раствора. На сленге - «винт». Вводится внутривенно.
Фенамин (отечественное название) или амфетамин (международное название) - медицинский
препарат, существует в форме как таблеток, так и порошка белого цвета, а может быть
расфасован в капсулы. Употребляют его внутрь, и внутривенно ( что, конечно, рискованнее).
Вид и цвет таблеток и капсул - разнообразные. Амфетамин и похожие на него вещества могут
входить в состав «чудодейственных препаратов на травах для похудения».
«Экстази», «Е», «ХТС» - группа производных амфетамина (метилен-диокси-метамфетамин -
МДМА, метокси-метилен-диокси-метамфетамин – ММДА и другие вещества со сложными
названиями и буквами), для которых в рекламных целях выдумано влекущее имя «экстази».
Производятся в виде разноцветных таблеток разнообразной формы, иногда с рисунками на
поверхности. Употребляют их только внутрь. Часто под видом экстази продаются таблетки
амфетамина или метамфетамина.
Кокаин - белый кристаллический порошок, по виду похож на питьевую соду. Обычно разведен
сахарной пудрой или тальком. При попадании на язык вызывает ощущение онемения (как
новокаин). Кокаин обычно вдыхают («нюхают»), изредка вводят внутривенно, предварительно
растворив в воде.
«Спид» или «скорость» - порошкообразный наркотик, состав которого может быть различным:
иногда этим словом в России называют «крэк» - нерастворимую в воде форму кокаина (его
нагревают и вдыхают образовавшийся дым), иногда – смесь кокаина и героина, иногда – смесь
других наркотиков, среди которых обязательно есть какой-либо психостимулятор.

Признаки употребления психостимуляторов:


Умеренные дозы стимуляторов вызывают краткий период сильной эйфории, повышение
давления и частоты пульса, беспокойство и непоседливость («топтание»), резкое усиление
сексуального влечения. Вслед за периодом приятного самочувствия наступает депрессия. У
первитиновых наркоманов часто можно обнаружить шприцы, иглы, банки с различными
реактивами и посуду для «варки» наркотика. У наркоманов, употребляющих кокаин –
стеклянные пузырьки, стеклянные трубочки, зеркальца, металлические пластинки, бритвенные
лезвия.
При больших дозах и длительном злоупотреблении психостимуляторами отмечаются:
расширение зрачков, смешное, нелепое, странное поведение, сильное учащение пульса и
дыхания, повышение температуры, побледнение кожи, значительное исхудание, сильная потеря
веса. При передозировках возникают некоординированность движений, тремор («дрожание»),
мышечные спазмы, высокая тревога, иногда переходящая в делирий и галлюцинации.
При абстиненции: сильная сонливость, повышенный аппетит, резкая возбудимость, депрессия.

3.Каннабиоиды (производные конопли)


Препараты конопли сейчас уступили лидирующее место героину, однако, во всем мире они
прочно занимают ведущую позицию среди запрещенных психоактивных веществ. К ним
относятся: гашиш, марихуана (анаша, «план», «бурь», «травка»). Этот наркотик продается в
спичечных коробках или бумажных пакетиках. Разные формы этого наркотика курят или жуют.
Наркотический эффект длится 2-3 часа, реже – до 6 часов.
Марихуана – высушенная или не высушенная травянистая часть конопли. Это похожие на
табак, обычно – светлые зеленовато-коричневые мелко размолотые сушеные листья и стебли.
Бывает плотно спрессована в комочки, тогда называется «анаша» или «план».
Гашиш – прессованная смесь смолы, пыльцы и растертых в мелкий порошок верхушек конопли
(«анаша», «план», «хэш»). Темно-коричневая плотная субстанция, по консистенции
напоминающая пластилин (но менее пластичная), на бумаге оставляет жирные пятна.
Есть и другие, не столь популярные. Почти у всех препаратов конопли довольно резкий
специфический запах и горький вкус. Как правило, их курят, забивая в папиросы вместе с
табаков, либо с помощью специальных маленьких трубочек (часто имеющих хитрые изгибы).
Наркотический эффект конопли обусловлен группой алкалоидов под общим названием
«тетрагидроканнабинолы» (ТГК). В научной литературе и на наркоманском языке препараты
конопли часто обозначаются одним словом «каннабис» (от латинского «cannabis sativa» -
«конопля посевная»).
Об анаше идет слава как о «легком наркотике», который не вызывает привыкания и «не
вреднее» алкоголя. А если учесть ее дешевизну, то становится понятным внимание к ней
молодежи.
Специалисты не признают анашу как безопасное вещество. Практически все наркоманы,
употребляющие, так называемые «сильные наркотики», начинали с курения «безобидной»
анаши. При злоупотреблении алкоголем нередки случаи появления зависимости от него.
Развивающийся хронический алкоголизм выбрасывает в итоге человека из жизни. Что уж тут
говорить об анаше или гашише – случаев гашишной наркомании предостаточно.
Не каждый выкуривший папиросу с анашой станет наркоманом, но никто не застрахован от
того, что он не попадет в число людей, которых вернуть к нормальной жизни практически
невозможно.

Признаки употребления каннабиоидов:


Покрасневшие, «пьяные» глаза, покраснение (иногда бледность) лица, расширенные зрачки,
сухость во рту, учащение пульса и дыхания, сильная жажда, неуемный голод, возбуждение,
вспышки истерического веселья, смеха.
Абстиненции практически нет, но активное наркотическое вещество - тетрагидроканнабиол -
накапливается в жировой ткани, в том числе ткани сосудов мозга, и постепенно вызывает
различные устойчивые изменения в поведении наркомана.

4.Галлюциногены (психоделические средства)


Более точный термин – «препараты, изменяющие сознание», так как зачастую они не вызывают
галлюцинаций, а искажают самоощущение наркомана. И он чувствует измененным не только
окружающий мир, а еще и себя. Такие состояния привлекают подростков своей необычностью,
пробуждают любопытство и интерес. Однако на самом деле - это повторяющиеся психозы,
очень близкие по своим особенностям к тем, которые характерны для одного из самых тяжелых
психических заболеваний – шизофрении.
В группу галлюциногенов также входят очень разные по химическому составу продукты,
некоторые из них – натурального происхождения. У наркоманов большинство галлюциногенов
носят объединяющее название - «кислота».
Грибы рода Psilotsibum. Содержат псилоцин и псилоцибин. На сегодняшний день, по-
видимому, - один из самых распространенных галлюциногенных «препаратов». Доступны
только в конце лета. Выглядят как маленькие коричневые поганки на тонкой ножке, шляпка с
фиолетовым оттенком. Их изображение часто украшает заборы и салоны городского
транспорта. Наркоманы их едят жареными, вареными, сырыми и сухими. Вероятно, считают,
что это – лучший из способов стать идиотом.
РСР, он же фенциклидин. Встречается редко, как и сходные с ним препараты, как правило – в
порошкообразной форме. По действию на фенциклидин похож медицинский препарат кетамин.
Кетамин чаще всего попадается в заводской упаковке – маленьких пузырьках из темного стекла
с соответствующей надписью.
Циклодол, димедрол, тарен и еще несколько медицинских препаратов в виде таблеток. В
медицине применяются с разными целями: циклодол – как вспомогательное средство при
лечении психозов (в первую очередь – шизофрении); димедрол – противовоспалительный
препарат ; тарен – специальное лекарство для лечения отравлений некоторыми ядами
(например, хлорофосом). На вид все они выглядят как самые обыкновенные таблетки, часто
даже в заводских упаковках. Наиболее распространены среди начинающих наркоманов.
LSD (диэтиламид лизергиновой кислоты) – «эталонный» галлюциноген. Очень токсичный
препарат. Однократная интоксикация LSD может необратимо повредить головной мозг и
навсегда оставить в психике следы, неотличимые от заболевания шизофренией. Конечно,
небольшая доза вряд ли так повлияет на абсолютно здорового человека. Но патологические
изменения с каждым разом накапливаются. Со временем энергичность, жизнедеятельность и
способность совершать целенаправленные действия наркоман теряет - так же, как длительно
страдающий шизофренией больной. В обмен он вправе рассчитывать на периодически
появляющиеся приступы паники, устрашающие галлюцинации и неконтролируемую
агрессивность. Другие осложнения не успевают развиться - человек превращается в овощ и ему
больше уже не нужны никакие наркотики.
LSD существует в виде прозрачного раствора, порошка и разноцветных марок, напоминающих
почтовые (их основа пропитана раствором наркотика). LSD обычно принимают внутрь, а
бывает вводят внутривенно.
РСР, кетамин, грибы и экстази ничуть не менее токсичны для головы, чем LSD. Так же часто
вызывают психозы и всегда - необратимое поражение психики в случае регулярного
использования. Кроме того, психозы нередко становятся рецидивирующими, то есть
повторяющимися после прекращения приема наркотиков. И, помимо этого, употребление
галлюциногенов нередко приводит к летальному исходу, т.к. глотать грибы тоже небезопасно.
Содержащиеся в некоторых из них вещества действуют покруче уксусной кислоты. И
однократное отравление неудачным грибом может закончиться смертью вследствие острой
печеночной недостаточности.
Прием циклодола, димедрола и тарена также приводит к психозам с полным расстройством
ориентировки в окружающем, галлюцинациями и неадекватным поведением. Кроме того,
употребление этих препаратов в больших количествах чревато судорожным припадками. В
итоге они могут вызвать и смертельное отравление.

Признаки употребления галлюциногенов:


Болтливость, необычная веселость, сильно расширенные зрачки, покраснение лица и глаз,
сухость слизистой губ, рта и носа, повышенный аппетит, учащенный пульс. У людей,
употребляющих психоделические средства, галлюцинации могут возникать в последующие дни
и без приема этих веществ.
Абстиненция выражена не резко. При эпизодическом и умеренном употреблении может вообще
отсутствовать, при злоупотреблении проявляется в повышении давления и учащении пульса,
раздражительности, нарушении сна, поташнивании, снижении аппетита.

5. Депрессанты (снотворно-седативные средства)


Это лекарственные препараты, продающиеся в аптеках. Наркоманы часто употребляют их в
сверхвысоких дозах, «съедая» целыми упаковками. Однако даже «умеренное» употребление
этих веществ зачастую является проявлением зависимости от них, которая в западных странах
давно приравнена к «обычной» наркомании, и требует столь же пристального внимания и
такого же лечения. К этим веществам относятся барбитураты (фенобарбитал-люминал,
барбамил, нембутал, паркопан), транквилизаторы, а также бензодиазепиновые препараты:
седуксен-реланиум-валиум, элениум-либриум, нитрозепам-радедорм-эуноктин, диазепам,
тазепам и др.). Эти вещества действуют по-разному, к общему для всех них действию можно
отнести подавление активности нервной системы, снижение уровня бодрствования, угнетения
дыхательной деятельности. Эту форму наркомании, как и вдыхание ингалянтов, иногда
называют токсикоманией.
Особенно опасны среди современных снотворных производные барбитуровой кислоты
(барбитураты) типа барбамила, фенобарбамила и т.п. Другие снотворные (даже те, которые
продаются в аптеках более или менее свободно, - феназепам, радедорм, реланиум, элениум,
имован, донормил) при длительном употреблении или превышении рекомендованных доз
могут породить проблемы – психическую и физическую зависимость. А это значит, принимать
таблетки больному придется постоянно и в нарастающих количествах.
Изолированное злоупотребление снотворным среди молодежи в настоящее время встречается
очень редко (зато весьма часто среди пожилых людей, просто на это никто почему-то не
обращает внимание). Однако молодые наркоманы сплошь и рядом совмещают их с опиатами.
Сейчас самыми распространенными среди наркоманов препаратами являются реланиум и его
аналоги - феназепам, имован и реладорм, который содержит циклобарбитал – производное
барбитуровой кислоты.
Снотворные по опьяняющему действию похожи на алкоголь. Еще более они похожи на него по
осложнениям, которые наступают в результате их применения. К тому же абстинентный
синдром при зависимости от снотворных напоминает алкогольный «отходняк».
В последние годы в качестве средства для опьянения токсикоманы начали использовать
медицинский препарат для наркоза оксибутират натрия («буратино», «гамма»). Он не
относится к производным барбитуровой кислоты, но, не исключено, скоро будет приравнен к
наркотикам. Встречается только в виде густого бесцветного раствора с неприятным солено-
горьким вкусом, как правило, заводского изготовления, в ампулах или флаконах.
Злоупотребление снотворным через некоторое время приводит к специфическому
повреждению головного мозга (энцефалопатии), которое клинически очень похоже на
эпилепсию. Все наркологи знают, что зависимые от снотворных – самые грубые,
раздражительные, агрессивные пациенты. Снотворные и психостимуляторы – наркотики, при
опьянении которыми человек становится агрессивным, а не благодушным.

Признаки употребления депрессантов:


Повышенная сонливость, слишком продолжительные периоды сна, ухудшение координации
движения, эмоциональная расторможенность, раздвоение взора, смазанная, нечеткая речь,
суженные зрачки.
При абстиненции: учащенное сердцебиение, бессонница, повышенное кровяное давление,
повышенное потоотделение, неусидчивость, тошнота, рвота, тремор. Могут возникать
зрительные, слуховые или осязательные галлюцинации, судороги, эпилептические припадки.
Нередки признаки серьезных расстройств психики: спутанность сознания, дезориентация в
пространстве, месте и времени, нарушения рассудка и памяти.

6. Ингалянты (ЛНДВ – летучие наркотически действующие средства):


Первые сообщения об использовании в качестве наркотика летучих сильно пахнущих веществ
(бензина, ацетона, различных аэрозолей и синтетических клеев типа клея «Момент») появились
в 60-х годах. Правда, еще в прошлом веке была известна «эфиромания№ - пристрастие ко
вдыханию паров эфира. Но массовые масштабы этот вид наркомании (называемый также
токсикоманией) приобрел лишь в наше время – сначала в США, потом в Европе, затем и у нас.
Злоупотребление этими веществами встречается в основном у детей и подростков, начиная с
очень раннего возраста - 6-7 лет. Часто приводит к развитию органических поражений мозга –
энцефалопатии. Нередки и случаи гибели детей, которые, вдыхая пары внутри полиэтиленового
пакета, теряли сознание и задыхались насмерть.

Признаки употребления:
Покраснение и отечность лица, блеск глаз, расширенные зрачки, дрожание рук, обложенность
языка, тошнота, рвота, головные боли, снижение координации и контроля, «химический» запах
от ребенка.
Лекция №10. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

К неотложным состояниям относятся все острые патологические состояния, обусловленные


внешними и внутренними факторами требующие экстренной диагностики и целенаправленной
терапии вне зависимости от степени тяжести заболевания. Неотложное состояние, не может
характеризоваться какими либо конкретными сроками или отрезком времени. В зависимости от
причины вызвавшей заболевание, или индивидуальных особенностей его течения
продолжительность неотложных состояний различно. Рекомендации принимать за неотложные
состояния «первые дни болезни»или острый период заболевания следует считать
неоправданными не отражающими сущности понятия «неотложное состояние», так как оно
может закончится смертью или регрессировать; исход во многом зависит от объема и качества
оказываемой помощи. Состояние, расцениваемое как «неотложное», этап заболевания, на
протяжении, которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных
функций и (или) жизненного опасные психические расстройства.
Неотложные состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются
редкостью. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией
поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания,
ажитированная депрессия), – некоторые серьезными нарушением основных систем
жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия,
фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Частой причиной неотложных состояний в
психиатрии и наркологии бывают суициды случайная или намеренная передозировка
лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии. Многие
авторы пытались систематизировать неотложные состояния, встречающиеся в
психиатрической и наркологической практике, требующие неотложной помощи и пришли к
общему выводу, что необходимо: состояние представляющее угрозу для жизни больного и
состояния опасные в социальном отношении при этих состояниях рассматривались вместе.
Примером может служить классификация H. Lautez (1980), где выделены клинические типы
неотложных состояний в психиатрической и наркологической практике. Необходимо указать,
что в одних случаях при этих состояниях больные требующие неотложной помощи были
опасные в социальном отношении, а в других эти состояния представляли угрозу для жизни
больного. Ниже представлен обзор заболеваний, синдромов и клинических ситуаций,
относящихся к неотложным состояниям и особенности оказания неотложной помощи
больными с психическими и наркотическими расстройствами.

1.Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение одно из частых проявлений


острейших психозов сопровождающихся тревогой, растерянностью, страхом, бредом.
Нарастающее возбуждение стирает различия между отдельными его типами, оно может
становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной
напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям,
расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга,
способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечнососудистой, дыхательной
и других систем. Обострения некоторых хронических психозов являются причиной
агрессивного поведения; опасность представляют больные с императивными галлюцинациями
(в том случае если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности,
кататонией, расторможенностью влечении (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне
дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в
воображаемом проследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над
ним («преследуемый преследователь»).
Неотложная помощь:
-меры физического ограничения с помощью табельных средств. (фиксация);
- купирование возбуждения, обычно используют внутримышечное или внутривенное введение
нейролептиков (аминазин, тизерцин, галоперидол, ифтазин);
- транквилизаторов (реланиум, диазепам, феназепам, седуксен).
2.Фебрильная шизофрения («смертельная кататония»). Психическое состояние: кататоно-
гебефренное возбуждение кататонический ступор – синдромы помрачения сознания (онейроид,
аменция, сопор, кома). Соматическое состояние: тахикардия, тахипное, колебания АД,
гиповолемия, токсический габитус, снижение массы тела, гипертермия. Олигурия, частое
развитие осложнений – отек мозга, легких, ДВС, острая печеночная, почечная и легочная
недостаточность. Заболевание расценивается как аутоиммунный энцефалит, энцефалоз.
Неотложная помощь:
- при наличии лихорадки – региональная гипотермия крупных сосудов;
- для стабилизации сосудистого тонуса: кордиамин 2 мл.подкожно, при остром снижении
артериального давления мезатон внутривенно 0,2 –0,5 мл. 1% раствора в 40 мл. 5-20-40% -ного
раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлор;.
- амидопирин 10-го мг 4%-ного раствора внутримышечно;
- для предупреждения отека мозга: преднизолон 60-120мг внутримышечно, аскорбиновая
кислота 10 мл 5% -ного раствора внутривенно, антигистаминные препараты: димедрол – 2 мл
1% -ного раствора, пипольфен – 2 мл 2,5 % -ного раствора внутримышечно.
3. Эпилептичекий статус – фиксированное эпилептическое состояние вследствие
продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие
промежутки времени. Судорожная форма статуса - состояние, при котором больной не
приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная
фокальная двигательная активность без изменения.
Неотложная помощь:
- придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности
аспирации;
- повернуть голову набок, не допускать западение языка;
- в промежутках между судорогами ввести воздуховод;
- противосудорожная терапия: седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно с 10 мл
изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности – внутримышечное введение
гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида
10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса).
4. Тяжело протекающий делирий – является самым частым острым психозом при различных
органических поражениях нервной системы, в целом делирий следует рассматривать как весьма
опасное, угрожающее жизни состояние. Признаками тяжело протекающего делирия являются;
выраженное истощение, падение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах
постели, артериальная гипертензия, подъем температуры тела. Появление делирия
свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма.
Неотложная помощь:
- ликвидация двигательного возбуждения: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно
в разведении на 10, мл 0,9 % физиологического раствора;
- энтеросорбция – активированные угли;
- инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др.);
Метаболическая терапия (витамины, панангин, рибоксин).
5. Отказ от еды (нервная анорексия, кататонический синдром, бред отравления) – о
длительном голодании свидетельствует запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи,
гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При этом больные могут
открыто выражать, свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать
пищу) либо скрывать сои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать
рвоту.
Неотложная помощь:
- следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных лечебных мероприятий
проводимые врачами;
- для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики;
- назначают анаболические гормоны (ретаболил);
- парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура
растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен,
реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом постоянно вступают с больным в
речевой контакт, предлагая ему пищу.
6. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг неотложных состояний, что
объясняется как тяжестью состояния у этих больных, так и реальной возможностью развития
делирия.
Неотложная помощь:
- инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др);
- купирование страха и тревоги (седуксен, реланиум, диазепам, феназепам)
- витамины группы В, аскорбиновая кислота
7. Тяжелые психотические депрессивные состояния: снижение настроения – от грусти,
печали до физического чувства тоски с локализацией в груди и непереносимой душевной
болью; сверхценные идеи – от чувства малоценности до убеждения в собственной виновности,
греховности. Идеи виновности служат причинно как простых суицидных попыток, так и
расширенных суицидов.
Неотложная помощь:
- диазепам – 15-30 мг, левомепромазин – 25-75 мг, карбамазенин 400-600 мг внутримышечно –
успокаивающе;.
- золомакс 1,0 мг внутрь с целью коррекции сна;
- мелипрамин – 100 мг внутримышечно – купирование двигательной и идеаторной
заторможенности, вялости, апатии;
- амитриптилин 50-100 мг внутримышечно купировании тревожно-депрессивных состояний.
8. Злокачественный нейролептический синдром – острое осложнение психофармакотерапии
проявляются резким появлением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией
или падением АД, тахикардией профузным потом, нарушением сознания. Поражением мышц
(рабдомнолиз проявляется мышечными болями).
Неотложная помощь:
- отмена нейролептического лечения;
- устранение экстрапирамидных нарушений: диазепам 20 мг внутримышечно, акинетон 2-16 мг
внутримышечно, димедрол 25-150 мг внутримышечно, циклодол 2-12 мг внутрь.
9. Генерализованная аллергическая реакция (ГАР) как тяжелое осложнение при лечении
нейролептиками. Это состояние, имеющее приблизительный аналог в соматической медицине
(синдром Лайела), из всех нейролептических осложнений выделяется наибольшим летальным
риском. Развивается прогрессивный буллезный дерматит с обширными глубокими некрозами
кожи, подкожной клетчатки мышц.
Неотложная помощь:
- отмена психофармакотерапии;
- десенсибилизирующие препараты: димедрол, 2-12 мг, супрастин 4-8 мг;
- гормональная терапия – 60-120 мг;
- инфузионная терапия: раствор 5%- глюкозы 0,9 – физиологического раствора.
10. Суицидальное поведение. Самой частой причиной самоубийств в психиатрической
практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией
выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения еѐ конца, однако
активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них.
Наличие в анамнезе суицидальных попыток – очень тревожный знак, поскольку в большинстве
случаев такие попытки повторяются. При шизофрении суицидальное поведение может быть
обусловлено императивными голосами, ипохондрическим бредом. У подростков и лиц с
истерическими чертами характера отмечаются демонстративные суицидальные попытки. В
любом случае суицидальные попытки считаются «неотложным состоянием» и требуют
неотложной помощи и немедленной госпитализации.
Неотложная помощь:
- сильные успокаивающие средства: левомепрамазин– 25-75 мг, диазепам – 15-30 мг, кветиапин
– 200-400 мг, карбонат лития 900-1200 мг в сутки;
- антидепрессанты: амитриптилин – 50-100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мг
внутримышечно;
- нейролептики – тизерцин 50-100 мг внутримышечно.

При «неотложных состояниях» в психиатрической и наркологической практике мы имеем дело


с сочетаниями психических и соматических заболеваний, травматизмом, отравлениями.
Вышеописанные клинические типы «неотложных состояний» привели к выводу, что при
систематизации этих состояний – состояния, представляющие угрозу для жизни больного и
состояния, опасные в социальном отношении, необходимо рассматривать вместе.
Исход «неотложных состояний» в психиатрической и наркологической практике зависит от
объема, качества, своевременности и очередности неотложной помощи. Первоначально при
этих состояниях необходимо купирование психоза, который обусловлен остротой психоза и
дезорганизацией поведения, в последующем необходимо устранение нарушенных функций
жизнеобеспечения организма.