NAMA KAPUSK : M.

SUGENG PURWANTO,SKM

NIP KAPUSK : 196706201996031004

Nama Petugas : SULASTRI

Nip Petugas : 19650522198512002

Tahun Laporan : 2018

NAMA PUSKESMAS : JATIREJO

 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

PAMOL 3X1 3 HARI YA

12/27/2017 BADUWI 39 3Y AMOX 3X1 3 HARI YA
1
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
12/27/2017 MEI 6 4Y CTM 3X1/2 3 HARI YA
2
DEXA 3X1/2 3 HARI YA
ERYTROMICIN SYR 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
12/28/2017 FITRIANA 12 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
3
AMOX 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
12/28/2017 SAFAUL 34 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
4
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
12/28/2017 DWI 29 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
5
BC 3X1 3 HARI YA

BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

1/2/2018 MARIATUL 28 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
6
CTM 3X1 3 HARI YA
ERYTROMICIN 3X1 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
1/4/2018 AYU 6 3T PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
7
B6 3X1/2 3 HARI YA

BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA

1/5/2018 EMA 6 3T PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
8
BC 3X1/2 3 HARI YA

ASMEF 3X1 3 HARI YA

1/8/2018 DIMAS 19 3T BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
9
CTM 3X1 3 HARI YA

AMOX 3X1 3 HARI YA

1/8/2018 ROKIM 23 3Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
10
CTM 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
AMOX
1/10/2018 TITIN 33 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
11
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
DEXA 3X1 3 HARI YA
KOTRI 3X1 3 HARI YA
1/12/2018 ADITIA 6 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
12
PAMOL 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
1/17/2018 FERI 25 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
13
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

PAMOL SYR 3X1/2 3 HARI YA

1/18/2018 SASKIA 7 4T BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
14
DEXA 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

15
1/18/2018 ADIT 19 3T DEXA 3X1 3 HARI YA
15

AMOX 3X1 3 HARI YA

1/18/2017 PURWANTI 30 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
16
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
1/20/2018 KHOIROTIN 16 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
17
PREDNISON 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX SYR 3X1 3 HARI YA
1/22/2018 HEPI 7 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
18
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
ERITROMYCIN SYR 3X1/2 3 HARI YA
1/22/2018 HUSEN 8 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
19
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
AMOX 3X1/2 3 HARI YA
1/22/2018 RIVALDO 5 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
20
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
1/24/2018 RIDHO 8 4Y DEXA 3X1/2 3 HARI YA
21
CTM 3X1/2 3 HARI YA
AMOX 3X1/2 3 HARI YA
AMOX SYR 3X1/2 3 HARI YA
1/24/2018 SANDI 4 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
22
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
VIT C 3X1/2 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
1/25/2018 RISKA 13 3T BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
23
DEXA 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
1/26/2018 RAGIL 5 4T BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
24
CTM 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
1/26/2018 ROUDHOTUL 13 3T ASMEF 3X1 3 HARI YA
25
BC 3X1 3 HARI YA
A
3X1 3 HARI YA
Total Item Ob
N B
90 16
Rerata Item A/N
25 Obat/ Lembar 3.6
Resep

Persentase AB 64
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

PAMOL 3X1 3 HARI YA

12/27/2018 CANTIKA NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1
12 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
METRO 3X1 3 HARI YA
12/27/2018 NUR FADILAH 27 3Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
2
PAMOL 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
METRO SYR 3X1 3 HARI YA
12/27/2018 AZAMIN 15BLN 2Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3
3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
12/27/2018 FERY 25 2T RANIT 3X1 3 HARI YA
4
3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
12/27/2018 ALDI 19 3Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
5
METRO 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
CIPRO 3X1 3 HARI YA
12/27/2018 WIWIN 25 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
6
ZINK 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
CHLORAM 3X1 3 HARI YA
12/28/2018 FADILA 33 3Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
7
PAMOL 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
TETRA 3X1 3 HARI YA
12/30/2018 ADIT 11 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
8
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
1/3/2018 ZAHWA 7 3T CTM 3X1 3 HARI YA
9
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
ZINK 3X1 3 HARI YA
1/6/2018 KHAFID 5 3T NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
10
CTM 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA
1/6/2018 AGUS 33 3Y CIPRO 3X1 3 HARI YA
11
BC 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA
1/8/2018 CANDRA 27 4T ANTACID 3X1 3 HARI YA
12
RANIT 3X1 3 HARI YA
B6 3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/8/2018 AGUNG 24 2Y TETRA 3X1 3 HARI YA
13
3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA
1/10/2018 SULISYONO 29 3T BC 3X1 3 HARI YA
14
 14
PAMOL 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/11/2018 ULIL 12 2T BC 3X1 3 HARI YA
15
3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/11/2018 FAUZI 33 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
16
BC 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
METRO 3X1 3 HARI YA
1/12/2018 HENDRIK 21 4Y ANTACID 3X1 3 HARI YA
17
CTM 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
KOTRI SYR 3X1 3 HARI YA
1/12/2018 RIYADUS 11BLN 4Y CTM 3X1 3 HARI YA
18
PAMOL 3X1 3 HARI YA
ZINK 3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/13/2018 ISTIANAH 46 3Y ANTACID 3X1 3 HARI YA
19
BC 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA
15-Jan HENI 6 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
20
ANTACID 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
KOTRI SYR 3X1 3 HARI YA
1/20/2018 IZAM 8 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
21
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/22/2018 RAMDAN 6 4T PAMOL 3X1 3 HARI YA
22
BC 3X1 3 HARI YA
ZINK 3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/25/2018 DEWI FERINA 13 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
23
BC 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/25/2018 ERFIN 20 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
24
BC 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1/25/2018 AINUN JARIYAH 45 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
25
PAMOL 3X1 3 HARI YA
A 3X1 3 HARI YA
Total Item Ob 75 12
N B
Rerata Item A/N
25 Obat/ Lembar 3
Resep
Persentase AB 48
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

ASMEF 3x1 3 HARI YA

12/27/2018 SUPARMI 43 3Y BI 3x1 3 HARI YA
1
KALK 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

12/27/2017 SURIPNO 45 3T DEXA 3x1 3 HARI YA
2
BC 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

URIYAH 36 3T B1 3x1 3 HARI YA
3
12/29/2018 KALK 3x1 3 HARI YA

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/2/2018 RIA 30 3T CTM 3x1 3 HARI YA
4
BC 3x1 3 HARI YA

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/2/2018 SRIYONO 40 2 YA B1 3x1 3 HARI YA
5

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/4/2018 NURSULASTRI 36 36 T BC 3x1 3 HARI YA
6
DEXA 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/6/2018 YUNITA 32 2T DEXA 3x1 3 HARI YA
7
3x1 3 HARI YA

PAMOL 3x1 3 HARI YA

1/8/2018 SITI ASNADAH 17 2T BC 3x1 3 HARI YA
8
3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

12/9/2017 INARTI 37 2T B1 3x1 3 HARI YA
9

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/10/2018 IRAWATI 29 3T BC 3x1 3 HARI YA
10
DEXA 3x1 3 HARI YA

CTM 3x1 3 HARI YA

1/10/2018 NURUL 41 3T B1 3x1 3 HARI YA
11
NATRIUM 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

1/12/2018 UMAMU 23 3T CTM 3x1 3 HARI YA
12
BC 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

1/12/2018 MELIYA 12 3T B1 3x1 3 HARI YA
13

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/12/2018 YAYUK 37 3T B1 3x1 3 HARI YA
14
 14
ANTACID 3x1 3 HARI YA

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/13/2018 SRIKANAH 36 3Y B1 3x1 3 HARI YA
15
PREDNISON 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/15/2018 AMIN 30 2T B1 3x1 3 HARI YA
16

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

1/15/2018 RIRIN 21 2 TIDAK B1 3x1 3 HARI YA
17

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/18/2018 IKA 17 2 TIDAK DEXA 3x1 3 HARI YA
18

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/20/2018 SISKA 24 3 TIDAK DEXA 3x1 3 HARI YA
19
CTM 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/20/2018 UMROTUS 46 3 TIDAK B1 3x1 3 HARI YA
20
PREDNISON 3x1 3 HARI YA

PAMOL 3x1 3 HARI YA

1/22/2018 SUWANTO 39 3 YA NATRIUM 3x1 3 HARI YA
21
BC 3x1 3 HARI YA

DEXA 3x1 3 HARI YA

1/22/2018 YADI 28 3 TIDAK ASMEF 3x1 3 HARI YA
22
ANTACID 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

1/22/2018 DENI 13 3 TIDAK BC 3x1 3 HARI YA
23
DEXA 3x1 3 HARI YA

PAMOL 3x1 3 HARI YA

1/22/2018 SUWANTO 39 3 YA NATRIUM 3x1 3 HARI YA
24
BC 3x1 3 HARI YA

BC 3x1 3 HARI YA
1/25/2018 SUDARMANTO 24 3 TIDAK ASMEF 3x1 3 HARI YA
25
RANIT 3x1 3 HARI YA
A
Total Item Obat 101 2
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 4.04
Lembar Resep
Persentase AB 8
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : JATIREJO Bulan: JANUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JATIREJO 64 48 8 3.6 3 4.04 3.55 56.71

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas JATIREJO Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

Agus 41 4 Y Amox 3X1 3 HARI YA

1/27/2018 Asmef 3X1 3 HARI YA
1
B6 3X1 3 HARI YA
B1 3X1 3 HARI YA
Siti F 42 5 T Dexa 3X1 3 HARI YA
1/27/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
2
Pamol 3X1 3 HARI YA
GG,OBH 3X1 3 HARI YA
Rodian 33 5 T Pamol 3X1 3 HARI YA
1/29/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
3
GG 3X1 3 HARI YA
OBH 3X1 3 HARI YA
Ilil 32 5 T Pamol 3X1 3 HARI YA
1/29/2018 GG 3X1 3 HARI YA
4
CTM 3X1 3 HARI YA
OBH 3X1 3 HARI YA
Samsul Huda 24 5 T Pamol 3X1 3 HARI YA
1/29/2018 GG 3X1 3 HARI YA
5
OBH,CTM 3X1 3 HARI YA
Antacid 3X1 3 HARI YA
Ayu 31 5 T Pamol 3X1 3 HARI YA
GG 3X1 3 HARI YA
6
1/30/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
Dexa,B1 3X1 3 HARI YA
Dean 23 3 T Pamol 3X1 3 HARI YA
1/30/2018 Amox 3X1 3 HARI YA
7
CTM 3X1 3 HARI YA
3X1 3 HARI YA
1/31/2018 Albi 5 4 Y Amox 3X1/2 3 HARI YA
Pamol 3X1/2 3 HARI YA
8
CTM 3X1/2 3 HARI YA
GG 3X1/2 3 HARI YA
Lubi 36 5 Y GG 3X1 3 HARI YA
1/31/2018 Pamol 3X1 3 HARI YA
9
Amox 3X1 3 HARI YA
Dexa,CTM 3X1 3 HARI YA
Bayu 25 5 Y Amox 3X1 3 HARI YA
2/1/2018 Asmef 3X1 3 HARI YA
10
Dexa,CTM 3X1 3 HARI YA
GG 3X1 3 HARI YA
Sukanti 30 5 T GG,CTM 3X1 3 HARI YA
2/1/2018 OBH 3X1 3 HARI YA
11
Dexa 3X1 3 HARI YA
Asmef 3X1 3 HARI YA
Nurnani 46 4 T OBHSY 3X1 3 HARI YA
2/2/2018 Pamol 3X1 3 HARI YA
12
BC 3X1 3 HARI YA
Rantidin 3X1 3 HARI YA
Sujiati 30 5 Y GG 3X1 3 HARI YA
2/3/2018 OBH 3X1 3 HARI YA
13
Dexa 3X1 3 HARI YA
Pamol,Asmef 3X1 3 HARI YA
Yuyun 35 5 Y GG, 3X1 3 HARI YA
2/5/2018 Pamol 3X1 3 HARI YA
14
CTM 3X1 3 HARI YA
Dexa,Amox 3X1 3 HARI YA
Septi 6 4 Y Amox 3X1/2 3 HARI YA

15
 2/5/2018 Pamol 3X1/2 3 HARI YA
15
GG 3X1/2 3 HARI YA
Dexa 3X1/2 3 HARI YA
2/6/2018 Susi 19 4 Y GG 3X1 3 HARI YA
OBH 3X1 3 HARI YA
16
Erytro 3X1 3 HARI YA
Dexa 3X1 3 HARI YA
baidowi 11 4 Y Pamol 3X1 3 HARI YA
2/7/2018 Dexa 3X1 3 HARI YA
17
Amox 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
Gins 2.5 5 Y Pamol 3X1/4 3 HARI YA
2/7/2018 Dexa 3X1/4 3 HARI YA
18
CTM 3X1/4 3 HARI YA
GG,AmoxSy X1/4 3 HARI YA
Rafa 8 4 Y Amox 3X1/2 3 HARI YA
2/8/2018 Pamol 3X1/2 3 HARI YA
19
CTM 3X1/2 3 HARI YA
VitC 3X1/2 3 HARI YA
Miftakhur 30 4 T Pamol 3X1 3 HARI YA
2/12/2018 OBH 3X1 3 HARI YA
20
BC 3X1 3 HARI YA
VitC 3X1 3 HARI YA
Wahyu 27 4 T Pamol 3X1 3 HARI YA
2/12/2018 GG 3X1 3 HARI YA
21
CTM 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
Ajwan 9 4 Y Amox 3X1/2 3 HARI YA
2/13/2018 Pamol 3X1/2 3 HARI YA
22
GG 3X1/2 3 HARI YA
Dexa 3X1/2 3 HARI YA
April s 16 4 Y Amox 3X1 3 HARI YA
2/14/2018 GG 3X1 3 HARI YA
23
CTM 3X1 3 HARI YA
Dexa 3X1 3 HARI YA
Atik 22 4 Y Cipro 3X1 3 HARI YA
Pamol 3X1 3 HARI YA
24
CTM 3X1 3 HARI YA
2/19/2018 GG 3X1 3 HARI YA
Pata 22 4 Y OBH 3X1 3 HARI YA
2/19/2018 GG 3X1 3 HARI YA
25
Dexa 3X1 3 HARI YA
A
Amox 3X1 3 HARI YA
Total Item Obat
N B
110 15
A/N
25 Rerata Item Obat/ 4.4
Lembar Resep

Persentase AB 60
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

Fenita 5 bln 3Y KOTRI SYR 2x1 3 HARI YA

1/29/2018 PAMOL 3x1/4 3 HARI YA
1
B6 3X1/4 3 HARI YA
ZINK 3X1/4 3 HARI YA
Laila 5 3T ANTIDES 3x1/2 3 HARI YA
1/29/2018 PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
2
ANTACID 3X1/2 3 HARI YA

Zaenal 17 3Y KOTRI 2X2 3 HARI YA

1/30/2018 ANTIDES 3X1 3 HARI YA
3
ANTACID 3X1 3 HARI YA

Yuli 21 3T ANTACID 3X1 3 HARI YA

2/1/2018 B6 3X1 3 HARI YA
4
ANTIDES 3X1 3 HARI YA

Tanti 36 4Y METRO TAB 3X1 3 HARI YA

2/6/2018 PAMOL 3X1 3 HARI YA
5
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
ANTACID 3X1 3 HARI YA
Agung 3 3Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
2/9/2018 ANTACID 3X1/3 3 HARI YA
6
ZINK 3X1/3 3 HARI YA

Seger 45 3Y METRO TAB 3X1 3 HARI YA

2/12/2018 ANTACID 3X1 3 HARI YA
7
ZINK 1X1 3 HARI YA

Haikal 8 bln 2Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

2/12/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
8

Sutatik 42 4Y METRO TAB 3X1 3 HARI YA

2/14/2018 ANTACID 3X1 3 HARI YA
9
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
B6 3X1 3 HARI YA
Andika 28 4Y CIPRO 2X1 3 HARI YA
2/14/2018 ANTACID 3X1 3 HARI YA
10
B6 3X1 3 HARI YA
ZINK 1X1 3 HARI YA
Fajar 3 4Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
2/19/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
11
PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
CTM 3X1/3 3 HARI YA
Anik 26 4Y CIPRO 2X1 3 HARI YA
2/19/2018 PAMOL 3X1 3 HARI YA
12
B6 3X1 3 HARI YA
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
Siti Rukanah 40 4Y KOTRI 2X2 3 HARI YA
2/20/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
13
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
Amin 29 3T ANTIDES 3X1 3 HARI YA
2/21/2018 B6 3X1 3 HARI YA
14
 14
ANTACID 3X1 3 HARI YA

Sita 2 3Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

2/22/2018 PAMOL 3X1/4 3 HARI YA
15
ANTIDES 3X1/4 3 HARI YA

Diva 2 3Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

2/22/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
16
CTM 3X1/4 3 HARI YA

Imroatus 4 4Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

ANTIDES 3X1/3 3 HARI YA
17
2/23/2018 B6 3X1/3 3 HARI YA
CTM 3X1/3 3 HARI YA
Ainun 4 4Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
2/23/2018 ANTIDES 3X1/3 3 HARI YA
18
B6 3X1/3 3 HARI YA
CTM 3X1/3 3 HARI YA
Bilqis 4 4Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
2/24/2018 ANTIDES 3X1/3 3 HARI YA
19
B6 3X1/3 3 HARI YA
CTM 3X1/3 3 HARI YA
Ngatianti 34 4Y KOTRI 2X2 3 HARI YA
2/24/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
20
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
Sagil 4 4Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
2/24/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
21
PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
CTM 3X1/3 3 HARI YA
Kasiati 37 3Y KOTRI 2X2 3 HARI YA
2/24/2018 ANTIDES 3X1 3 HARI YA
22
ANTACID 3X1 3 HARI YA

Rangga 3 3T ZINK SYR 1X1 3 HARI YA

2/24/2018 PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
23
CTM 3X1/3 3 HARI YA

Riski 2 2T PAMOL SYR 3X1 3 HARI YA

2/24/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
24

Aska 2 2Y KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

2/24/2018 ZINK SYR 1X1 3 HARI YA
25

A
Total Item Obat 83 20
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 3.32
Lembar Resep
Persentase AB 80
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

Suwariyah 39 3T Asmef 3x1 3 HARI YA

1/26/2018 Aluppurinol 2x1 3 HARI YA
1
Kalk 2x1 3 HARI YA

Desi kris 20 3T B1 3x1 3 HARI YA

1/26/2018 Pamol 3x1 3 HARI YA
2

Supadi 40 3T dexa 3x1 3 HARI YA

29/2/18 Ibuprofen 3x1 3 HARI YA
3
BC 3x1 3 HARI YA

Astutik 40 2T Ibuprofen 3x1 3 HARI YA

29/2/18 BC 3x1 3 HARI YA
4

Ainun 38 2T Ibuprofen 3x1 3 HARI YA

1/31/2018 BC 3x1 3 HARI YA
5

Dana 13 4T Ibuprofen 3x1 3 HARI YA

2/2/2018 Bc 3x1 3 HARI YA
6
Antacid 3x1 3 HARI YA
Ranitidin 2x1 3 HARI YA
Neneng 26 3T Ibuprofen 3x1 3 HARI YA
2/2/2018 B1 3x1 3 HARI YA
7
Natrium 2x1 3 HARI YA

Sri Utami 41 3T Asmef 3x1 3 HARI YA

2/9/2018 B1 3x1 3 HARI YA
8
B6 3x1 3 HARI YA

Rumiati 39 3T Nifedipin 3x1 3 HARI YA

2/9/2018 Natrium 2x1 3 HARI YA
9
BC 2x1 3 HARI YA

Supadi 48 2T Natrium 2x1 3 HARI YA

BC 2x1 3 HARI YA
10
2/12/2018 3 HARI YA

Lastinah 31 2T Asmef 3x1 3 HARI YA

2/12/2018 B1 2x1 3 HARI YA
11

2/14/2018 Ita 19 2T Asmef 3x1 3 HARI YA

B1 2x1 3 HARI YA
12

Luluk 37 3T Asmef 3x1 3 HARI

2/14/2018 B1 3x1 3 HARI YA
13
B6 3x1 3 HARI YA

Ahmad Fauzi 31 3T Pamol 3x1 3 HARI YA

2/15/2018 Ibuprofen 3x1 3 HARI YA
14
 14
B1 3x1 3 HARI YA

Rahma 17 3T Antacid 3x1 3 HARI YA

2/17/2018 Pamol 3x1 3 HARI YA
15
B1 3x1 3 HARI YA

Arifin 36 3Y Antacid 3x1 3 HARI YA

2/19/2018 B1 3x1 3 HARI YA
16
Ibuprofen 3x1 3 HARI YA

Rohmah 41 2T Ibuprofen 3x1 3 HARI YA

2/19/2018 B1 3x1 3 HARI YA
17

Lasminten 30 2T Antacid 3x1 3 HARI YA

2/21/2018 Natrium 3x1 3 HARI YA
18

Siti Khoiriyah 31 2T Asmef 3x1 3 HARI YA

2/21/2018 B1 3x1 3 HARI YA
19

Amin 29 3T Asmef 3x1 3 HARI YA

B1 3x1 3 HARI YA
20
2/22/2018 B6 3x1 3 HARI YA

Isnaini 41 3T Asmef 3x1 3 HARI YA

B1 3x1 3 HARI YA
21
2/23/2018 B6 3x1 3 HARI YA

Kuswanto 28 3Y Asmef 3x1 3 HARI YA

B1 3x1 3 HARI YA
22
2/23/2018 B6 3x1 3 HARI YA

Nunuk 38 2T Natrium 2x1 3 HARI YA

2/24/2018 Dexa 3x1 3 HARI YA
23
3 HARI YA

Khoirul 47 2T B1 3x1 3 HARI YA

2/24/2018 Ibuprofen 3x1 3 HARI YA
24

Mistri 48 3Y Asmef 3x1 3 HARI YA

Kalk 2x1 3 HARI YA
25
2/24/2018 B1 3x1 3 HARI YA
A
Total Item Obat 66 3
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 2.64
Lembar Resep
Persentase AB 12
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: FEBRUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 60 80 12 4.4 3.32 2.64 3.45 49.92

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

PAMOL 3X1 3 HARI YA

2/26/2108 YULIATI 35 3Y AMOX 3X1 3 HARI YA
1
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA

2/26/2018 SINTA 5 4Y 3X1/2 3 HARI YA
2
3X1/2 3 HARI YA
ERYTROMICIN SYR3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
2/27/2018 LIA 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
3
15 AMOX 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
2/27/2018 SUTAJI 40 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
4
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
2/28/2018 MIRA 23 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
5
BC 3X1 3 HARI YA

BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

3/1/2018 EDI 20 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
6
CTM 3X1 3 HARI YA
ERYTROMICIN 3X1 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
3/2/2018 ANDI 6 3T PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
7
B6 3X1/2 3 HARI YA

BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA

3/3/2018 LINDA 8 3T PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
8
BC 3X1/2 3 HARI YA

ASMEF 3X1/3 3 HARI YA

3/4/2018 RINA 3T BROMHEXIN 3X1/3 3 HARI YA
9
4 CTM 3X1/3 3 HARI YA

AMOX 3X1 3 HARI YA

RAHMA 18 3Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
10
3/4/2018 CTM 3X1 3 HARI YA

AMOX 3X1 3 HARI YA

3/5/2018 YAHYA 43 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
11
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
DEXA 3X1 3 HARI YA
KOTRI 3X1 3 HARI YA
3/6/2018 SUTANI 40 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
12
PAMOL 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
3/7/2018 AYU 22 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
13
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

PAMOL SYR 3X1/2 3 HARI YA

3/9/2018 DINDA 9 4T BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
14
DEXA 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA

15
3/10/2018 SAMSUL 23 2T DEXA 3X1 3 HARI YA
15

AMOX 3X1 3 HARI YA

3/12/2018 JOKO 32 4Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
16
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
ASMI 37 4Y BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
17
3/12/2018 PREDNISON 3X1 3 HARI YA
CTM 3X1 3 HARI YA
AMOX SYR 3X1 3 HARI YA
3/13/2018 FANI 8 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
18
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
ERITROMYCIN SYR3X1/2 3 HARI YA
3/19/2018 ANDIKA 6 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
19
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
AMOX 3X1/2 3 HARI YA
3/19/2018 DESI 8 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
20
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
JIHAN 9 4Y DEXA 3X1/2 3 HARI YA
21
3/19/2018 CTM 3X1/2 3 HARI YA
AMOX 3X1/2 3 HARI YA
AMOX SYR 3X1/2 3 HARI YA
3/20/2018 AUREL 5 4Y PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
22
BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
VIT C 3X1/2 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
3/21/2018 SANTOSO 21 3T BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
23
DEXA 3X1 3 HARI YA

PAMOL 3X1/2 3 HARI YA

3/22/2018 AGUS 26 4T BROMHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
24
CTM 3X1/2 3 HARI YA
BC 3X1/2 3 HARI YA
BROMHEXIN 3X1 3 HARI YA
3/23/2018 LINDA 34 3T ASMEF 3X1 3 HARI YA
25
BC 3X1 3 HARI YA
A
Total Item Obat
N B
89 16
A/N
25 Rerata Item Obat/ 3.56
Lembar Resep

Persentase AB 64
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

PAMOL 3X1 3 HARI YA

2/26/2108 ASNAH 34 NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
1
3T RANIT 3X1 3 HARI YA

METRO 3X1 3 HARI YA

2/26/2018 SINTA 30 3Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
2
PAMOL 3X1 3 HARI YA

METRO SYR 3X1 3 HARI YA

2/27/2018 DEDI 12 2Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

2/27/2018 AMILAH 23 2T RANIT 3X1 3 HARI YA
4

PAMOL 3X1 3 HARI YA

2/28/2018 SANDRA 45 2Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
5

CIPRO 3X1 3 HARI YA

3/1/2018 LINDA 32 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
6
ZINK 3X1 3 HARI YA

CHLORAM 3X1 3 HARI YA

3/2/2018 SUNDARI 23 3Y NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
7
PAMOL 3X1 3 HARI YA

TETRA 3X1 3 HARI YA

3/3/2018 LINDASARI 45 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
8
LOPERAMID 3X1 3 HARI YA

PAMOL 3X1 3 HARI YA

3/4/2018 SAMUAH 48 3T CTM 3X1 3 HARI YA
9
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

ZINK 3X1 3 HARI YA

ANDRE 30 3T NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
10
3/4/2018 CTM 3X1 3 HARI YA

LOPERAMID 3X1 3 HARI YA

3/5/2018 SAMSUL 23 3Y CIPRO 3X1 3 HARI YA
11
BC 3X1 3 HARI YA

LOPERAMID 3X1 3 HARI YA

3/6/2018 DINDA 29 4T ANTACID 3X1 3 HARI YA
12
RANIT 3X1 3 HARI YA
B6 3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3/7/2018 EKA 18 2Y TETRA 3X1 3 HARI YA
13

LOPERAMID 3X1 3 HARI YA

3/9/2018 SUNDARI 34 3T BC 3X1 3 HARI YA
14
 14
PAMOL 3X1 3 HARI YA

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

3/10/2018 SINTIA 20 2T BC 3X1 3 HARI YA
15

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

3/12/2018 SUTOMO 48 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
16
BC 3X1 3 HARI YA

METRO 3X1 3 HARI YA

ERIK 20 4Y ANTACID 3X1 3 HARI YA
17
3/12/2018 CTM 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
KOTRI SYR 3X1/3 3 HARI YA
3/13/2018 DENI 3 4Y CTM 3X1/3 3 HARI YA
18
PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
ZINK 3X1/3 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3/19/2018 DEDIK 24 3Y ANTACID 3X1 3 HARI YA
19
BC 3X1 3 HARI YA

LOPERAMID 3X1 3 HARI YA

3/19/2018 AYU 20 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
20
ANTACID 3X1 3 HARI YA

KOTRI SYR 3X1 3 HARI YA

CANDRA 4 3Y PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
21
3/19/2018 NEW DIATAB 3X1/3 3 HARI YA

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

3/20/2018 BENI 20 4T PAMOL 3X1 3 HARI YA
22
BC 3X1 3 HARI YA
ZINK 3X1 3 HARI YA
NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA
3/21/2018 KAMILA 34 2T RANIT 3X1 3 HARI YA
23
YA

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

3/22/2018 GUNTUR 23 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
24
BC 3X1 3 HARI YA

NEW DIATAB 3X1 3 HARI YA

3/23/2018 DESNA 12 2T RANIT 3X1 3 HARI YA
25

A
Total Item Obat 72 12
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 2.88
Lembar Resep
Persentase AB 48
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : JATIREJO
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

ASMEF 3x1 3 HARI YA

2/26/2108 FIRDA 20 3T BI 3x1 3 HARI YA
1
KALK 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

2/26/2018 SUPAAT 47 3T DEXA 3x1 3 HARI YA
2
BC 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

2/27/2018 DEWI 40 3T B1 3x1 3 HARI YA
3
KALK 3x1 3 HARI YA

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

2/27/2018 ANDIK 30 3T CTM 3x1 3 HARI YA
4
BC 3x1 3 HARI YA

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

2/28/2018 SAMSUL 23 2T B1 3x1 3 HARI YA
5

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

3/1/2018 DERMAWAN 45 36 T BC 3x1 3 HARI YA
6
DEXA 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/2/2018 SANTOSO 40 2T DEXA 3x1 3 HARI YA
7
3x1 3 HARI YA

PAMOL 3x1 3 HARI YA

3/3/2018 MUJIATI 34 2T BC 3x1 3 HARI YA
8
3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/4/2018 SENIMAH 47 2T B1 3x1 3 HARI YA
9

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

RUSDI 40 3T BC 3x1 3 HARI YA
10
3/4/2018 DEXA 3x1 3 HARI YA

CTM 3x1 3 HARI YA

3/5/2018 HIDAYAH 38 3T B1 3x1 3 HARI YA
11
NATRIUM 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

3/6/2018 PARWOTO 45 3T CTM 3x1 3 HARI YA
12
BC 3x1 3 HARI YA

IBUPROFEN 3x1 3 HARI YA

3/7/2018 DENDI 27 3T B1 3x1 3 HARI YA
13

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

3/9/2018 GINAH 50 3T B1 3x1 3 HARI YA
14
 14

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

3/10/2018 HUDI 38 3Y B1 3x1 3 HARI YA
15
PREDNISON 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/12/2018 NANANG 34 2T B1 3x1 3 HARI YA
16

NATRIUM 3x1 3 HARI YA

DARMAN 50 2T B1 3x1 3 HARI YA
17
3/12/2018

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/13/2018 MUJAYANAH 41 2T DEXA 3x1 3 HARI YA
18

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/19/2018 ENDANG 38 3T DEXA 3x1 3 HARI YA
19
CTM 3x1 3 HARI YA

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/19/2018 YUNI 31 3T B1 3x1 3 HARI YA
20

B1 3x1 3 HARI YA
EVA 21 3Y NATRIUM 3x1 3 HARI YA
21
3/19/2018 BC 3x1 3 HARI YA

DEXA 3x1 3 HARI YA

3/20/2018 LUSI 23 2T ASMEF 3x1 3 HARI YA
22

ASMEF 3x1 3 HARI YA

3/21/2018 GUNTUR 45 3T BC 3x1 3 HARI YA
23
DEXA 3x1 3 HARI YA

PAMOL 3x1 3 HARI YA

3/22/2018 ASNAH 49 3T BI 3x1 3 HARI YA
24
BC 3x1 3 HARI YA

BC 3x1 3 HARI YA
3/23/2018 EMA 25 3T ASMEF 3x1 3 HARI YA
25
RANIT 3x1 3 HARI YA
A
Total Item Obat 100 2
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 4
Lembar Resep
Persentase AB 8
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : JATIREJO Bulan: MARET

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JATIREJO 64 48 8 3.56 2.88 4 3.48 57.90

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas JATIREJO Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/4/2018 MAULANA 7BLN 2Y KOTRI SYR 2X1/2 3 HARI YA

1
PAMOL SYR 3X1/2 3 HARI YA

PAMOL 3X1 3 HARI YA

2/4/2018 LEO 11 4T NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
2
DEXA 3X1 3 HARI YA
CTM
PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
4/4/2018 AHMAD ASAD 5 3Y AMOX SYR 3X1/2 3 HARI YA
3
NOVAHEXIN 3X1/2 3 HARI YA

AMOX 3X1 3 HARI YA

5/4/2018 AMINAH 48 4Y NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
4
PAMOL 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
NATRIUM 3X1 3 HARI YA
5/4/2018 JOKO 36 3T NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
5
BC 3X1 3 HARI YA

NOVAHEXIN 3X1/3 3 HARI YA

6/8/2018 HILMI 4 4Y PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
6
DEXA 3X1/3 3 HARI YA
AMOX 3X1/3 3 HARI YA
PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
6/8/2018 CHOIRUN 3 4Y NOVAHEXIN 3X1/3 3 HARI YA
7
DEXA 3X1/3 3 HARI YA
AMOX 3X1/3 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
7/4/2018 ANDIK 31 4T BC 3X1 3 HARI YA
8
DEXA 3X1 3 HARI YA
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
7/4/2018 IVA 23 4T NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
9
CTM 3X1 3 HARI YA
VIT C 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1 3 HARI YA
9/4/2018 YULIANAH 27 4T CTM 3X1 3 HARI YA
10
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
9/4/2018 ENDAH 34 3Y NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
11
CTM 3X1 3 HARI YA

NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA

10/4/2018 ABDUL ROKIM 23 4T CTM 3X1 3 HARI YA
12
PAMOL 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
13/4/18 RISKA 6 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
13
DEXA 3X1 3 HARI YA

NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA

13/4/18 NUR ABIDUR 19 2T VIT C 3X1 3 HARI YA
14

AMOX 3X1 3 HARI YA

15
16/4/18 MASRINA 29 Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
15
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
B1 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
16/4/18 ENDANG 47 4Y IBUPROFEN 3X1 3 HARI YA
16
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
B1 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
17/4/18 ANIK 26 3Y NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
17
PAMOL 3X1 3 HARI YA

AMOX 3X1/4 3 HARI YA

17/4/18 ABIM 2 4Y PAMOL 3X1/4 3 HARI YA
18
VIT C 3X1/4 3 HARI YA
NOVAHEXIN 3X1/4 3 HARI YA
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
18/4/18 FITRIANA 32 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
19
AMOX 3X1 3 HARI YA

AMOX 3X1 3 HARI YA

20/4/18 YUSNI 15 3Y NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
20
PAMOL 3X1 3 HARI YA

NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA

20/4/18 WAHYUNI 36 4Y DEXA 3X1 3 HARI YA
21
AMOX 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
21/4/18 ERYTO SYR 3X1/2 3 HARI YA
HADWAN 5 4Y NOVAHEXIN 3X1/2 3 HARI YA
22
DEXA 3X1/2 3 HARI YA
BC 3 HARI YA
CHLORAMP 3X1 3 HARI YA
21/4/18 AGUNG 32 4T PAMOL 3X1 3 HARI YA
23
VIT C 3X1 3 HARI YA
NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
AMOX 3X1 3 HARI YA
23/4/18 RUSDI 41 3Y NOVAHEXIN 3X1 3 HARI YA
24
BC 3X1 3 HARI YA

NOVAHEXIN 3X1/2 3 HARI YA

23/4/18 FATMA 6 4T PAMOL 3X1/2 3 HARI YA
25
BC 3X1/2 3 HARI YA
A
CTM 3X1/2 3 HARI YA
Total Item Obat
N B
84 15
A/N
25 Rerata Item Obat/ 3.36
Lembar Resep

Persentase AB 60
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

PAMOL 3X1/2 3 HARI YA

2/4/2018 FIRZAM 7 3Y KOTRI SYR 3X1/2 3 HARI YA
1
B1 3X1/2 3 HARI YA

METRO 3X1 3 HARI YA

2/4/2018 MUSTAKIM 27 4Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
2
PAMOL 3X1 3 HARI YA
B1 3 HARI YA
KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
4/4/2018 GALIH 21BLN 4Y PAMOL SYR 3X1 3 HARI YA
3
RANIT 3X1/4 3 HARI YA
ANTIDES 3X1/4 3 HARI YA
KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA
5/4/2018 HAIDAR 4 4Y PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
4
ANTIDES 3X1/3 3 HARI YA
B1 3X1/3 3 HARI YA
KOTRI 3X1 3 HARI YA
5/4/2018 EMA 16 4Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
5
RANIT 3X1 3 HARI YA
ANTACID 3X1 3 HARI YA
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
6/8/2018 NUR KHOIRI 48 4T CTM 3X1 3 HARI YA
6
DEXA 3X1 3 HARI YA
RANIT 3X1 3 HARI YA
CHLORAM 3X1 3 HARI YA
6/8/2018 DANI 11 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
7
ANTIDES 3X1 3 HARI YA

KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

7/4/2018 AKBAR 4 4Y PAMOL 3X1/3 3 HARI YA
8
ANTIDES 3X1/3 3 HARI YA
B6 3X1/3 3 HARI YA
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
7/4/2018 ISOM 20 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
9
CHLORAM 3X1 3 HARI YA
3X1
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
9/4/2018 DIMAS 10 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
10
BC 3X1 3 HARI YA

METRO 3X1 3 HARI YA

9/4/2018 SISWANTI 33 2Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
11

CIPRO 3X1 3 HARI YA

10/4/2018 TOWIYAH 43 2Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
12

METRO 3X1 3 HARI YA

13/4/18 REHAN 12 3Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
13
DEXA 3X1 3 HARI YA

ANTIDES 3X1 3 HARI YA

13/4/18 KHASIBATUN 21 3T PAMOL 3X1 3 HARI YA
14
 14
ANTACID 3X1 3 HARI YA

ANTIDES 3X1 3 HARI YA

16/4/18 WAHYUDI 42 2T SPASMINAL 3X1 3 HARI YA
15

KOTRI SYR 2X1 3 HARI YA

16/4/18 MAULANA 9 BLN 3T ANTIDES 3X1/4 3 HARI YA
16
PAMOL 3X1/4 3 HARI YA

METRO 3X1 3 HARI YA

17/4/18 SOLIK 19 4Y KOTRI 3X1 3 HARI YA
17
PAMOL 3X1 3 HARI YA
ANTIDES 3X1 3 HARI YA
PAMOL 3X1/4 3 HARI YA
17/4/18 BELYA 1.5 3T ANTIDES 3X1/4 3 HARI YA
18
ZINK 3X1/4 3 HARI YA

ANTIDES 3X1/4 3 HARI YA

18/4/18 SONIA 1.5 3T PAMOL 3X1/4 3 HARI YA
19
BC 3X1/4 3 HARI YA

LOPERAMID 2X1 3 HARI YA

20/4/18 VIDIA 19 2Y CIPRO 2X1 3 HARI YA
20

PAMOL 3X1 3 HARI YA

20/4/18 CANTIKA 12 4T ANTIDES 3X1 3 HARI YA
21
RANIT 3X1 3 HARI YA
BC 3X1 3 HARI YA
21/4/18 METRO 3X1 3 HARI YA
NURFADILA 27 3Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
22
PAMOL 3X1 3 HARI YA

METRO SYR 3X1 3 HARI YA

21/4/18 FERY 25 2Y ANTIDES 3X1 3 HARI YA
23

SPASMINAL 3X1 3 HARI YA

23/4/18 AZARIN 15BL 3T RANIT 3X1 3 HARI YA
24
ANTIDES 3X1 3 HARI YA

CIPRO 3X1 3 HARI YA

23/4/18 WIWIN 25 3Y PAMOL 3X1 3 HARI YA
25
ANTIDES 3 HARI YA
A
Total Item Obat 78 16
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 3.12
Lembar Resep
Persentase AB 64
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

PAMOL 3X1 3HARI YA

2/4/2018 DIYAH 37 2T BC 3X1 3HARI YA
1

ASMEF 3X1 3HARI YA

2/4/2018 NURKHOLIFAH 49 3T KALK 3X1 3HARI YA
2
B1 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

4/4/2018 SAINAH 48 3T B1 3X1 3HARI YA
3
KALK 3X1 3HARI YA

PAMOL 3X1 3HARI YA

5/4/2018 ILHAM 19 2T B1 3X1 3HARI YA
4

PAMOL 3X1 3HARI YA

5/4/2018 NURHAYATI 23 3T B1 3X1 3HARI YA
5
KALK 3X1 3HARI YA

ASMEF 3X1 3HARI YA

6/8/2018 SITI 34 2T B1 3X1 3HARI YA
6

B1 3X1 3HARI YA
6/8/2018 SUTAMI 30 3Y NATRIUM 3X1 3HARI YA
7
DEXA 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

7/4/2018 AGUS 34 3T DEXA 3X1 3HARI YA
8
B1 3X1 3HARI YA

PAMOL 3X1 3HARI YA

7/4/2018 ISBANDIYAH 29 3T DEXA 3X1 3HARI YA
9
ALUPURINOL 3X1 3HARI YA

BC 3X1 3HARI YA
9/4/2018 ISMAIL 38 4T PAMOL 3X1 3HARI YA
10
CTM 3X1 3HARI YA
B1 3X1 3HARI YA
SIMVASTATIN 3X1 3HARI YA
9/4/2018 SRIMAN 45 3Y B1 3X1 3HARI YA
11
ALUPURINOL 3X1 3HARI YA

ASMEF 3X1 3HARI YA

10/4/2018 DIAN 29 3T BC 3X1 3HARI YA
12
ANTACID 3X1 3HARI YA

AMOX 3X1 3HARI YA

13/4/18 ISROFIL 34 2T PAMOL 3X1 3HARI YA
13

NATRIUM 3X1 3HARI YA

13/4/18 ENI 28 2T B1 3X1 3HARI YA
14
 14

IBUPROFEN 3X1 3HARI YA

16/4/18 SUPANIK 47 3Y BC 3X1 3HARI YA
15
B1 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

16/4/18 ALHIKMAH 26 3T ANTACID 3X1 3HARI YA
16
BC 3X1 3HARI YA

IBUPROFEN 3X1 3HARI YA

17/4/18 TUMINAH 41 3T KALK 3X1 3HARI YA
17
B1 3X1 3HARI YA

PAMOL 3X1 3HARI YA

17/4/18 DAVID 18 3T AMOX 3X1 3HARI YA
18
B1 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

18/4/18 SIAMAH 47 3Y B1 3X1 3HARI YA
19
CTM 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

20/4/18 BASRAH 25 2T B1 3X1 3HARI YA
20

ASMEF 3X1 3HARI YA

20/4/18 SUHARTINI 44 3T B1 3X1 3HARI YA
21
CTM 3X1 3HARI YA

21/4/18 NATRIUM 3X1 3HARI YA

SITI FATIMAH 35 3T DEXA 3X1 3HARI YA
22
BC 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

21/4/18 SUSANTI 33 2T DEXA 3X1 3HARI YA
23

ASMEF 3X1 3HARI YA

23/4/18 SINTA 43 3T B1 3X1 3HARI YA
24
ALUPURINOL 3X1 3HARI YA

NATRIUM 3X1 3HARI YA

23/4/18 IRMAWATI 17 2T B1 3X1 3HARI YA
25

A
Total Item Obat 68 4
N B
A/N
25 Rerata Item Obat/ 2.72
Lembar Resep
Persentase AB 16
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: APRIL

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 60 64 16 3.36 3.12 2.72 3.07 60.16

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: MEI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: JUNI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: JULI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: AGUSTUS

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: SEPTEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: OKTOBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: NOPEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018

Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
 A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: DESEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja

% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto
Kepala Puskesmas 0 Petugas,

M.SUGENG PURWANTO,SKM SULASTRI

NIP. 196706201996031004 NIP. 19650522198512002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN TAHUNAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Capaian
Rerata Item / lembar Resep Kinerja
% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia

(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8

Januari 64 48 8 4 3 4 3.55 57

Februari 60 80 12 4 3 3 3.45 50

Maret 64 48 8 4 3 4 3.48 58

April 60 64 16 3 3 3 3.07 60

Mei #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Juni #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Juli #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Agustus #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

September #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Oktober #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

November #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Desember #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mojokerto, 0
Kepala Puskesmas JATIREJO Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0