ORIGINAL

Características clínicas de los pacientes con activación de

código ictus no identificados por el servicio de emergencias
médicas
Mireia Gea, Marta Álvarez, Sara Forcén, Martí Paré, Agustín Sorrentino, Nuole Zhu, Anna Planas-Ballvé,
Joaquim Broto, Lorena Martín-Aguilar, Anna Ramos-Pachón, María Hernández-Pérez, Laura Dorado,
Meritxell Gomis, Mònica Millán, Antoni Dávalos, Natalia Pérez de la Ossa

Objetivos. Determinar la sensibilidad de detección de ictus por parte de los servicios de emergencias médicas (SEM) y Unidad de Ictus. Servicio de
Neurología. Departamento de
analizar las características clínicas de los pacientes con sospecha de ictus no identificados. Neurociencias. Hospital Universitari
Pacientes y métodos. Registro prospectivo de pacientes con sospecha de ictus de nuestra área (850.000 habitantes) Germans Trias i Pujol. Badalona,
Barcelona, España.
desde 2011 hasta 2017. Se seleccionó a la población que avisó al SEM. De ésta, se compararon los pacientes con y sin acti-
vación de código ictus por parte del SEM (SEM+ frente a SEM-). Se registraron los datos demográficos, el tiempo de evolu- Correspondencia:
Dra. Natalia Pérez de la Ossa.
ción, las características clínicas del episodio y el tratamiento de reperfusión administrado. Unidad de Ictus. Servicio de
Neurología. Departamento de
Resultados. De un total de 5.497 pacientes con sospecha de ictus, 2.087 alertaron al SEM: 1.611 (77%) SEM+ y 476 (33%)
Neurociencias. Hospital Universitari
SEM-. Los pacientes SEM- presentaron menor puntuación en la National Institute of Health Stroke Scale (8 frente a 11) y Germans Trias i Pujol. Ctra. del
mayor frecuencia de clínica de territorio vertebrobasilar (14,1% frente a 8,7%) y de clínica hemisférica parcial (23,5% fren- Canyet, s/n. E-08916 Badalona
(Barcelona).
te a 18,4%), especialmente del hemisferio izquierdo (78,1% frente a 48,4%). Se administró tratamiento de reperfusión en
el 29% de los SEM+ y en el 23% de los SEM-. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento fue 42 minutos E-mail:
natperezossa@gmail.com
más largo en el grupo de pacientes SEM- (175 frente a 133 minutos).
Aceptado tras revisión externa:
Conclusiones. La sensibilidad del SEM para detectar pacientes con ictus en nuestra serie es del 77%. Hemos identificado
03.02.20.
características clínicas asociadas a la falta de sensibilidad, como los síntomas de territorio vertebrobasilar o el trastorno
de lenguaje aislado. Cómo citar este artículo:
Gea M, Álvarez M, Forcén S,
Palabras clave. Código ictus. Ictus agudo. Identificación de ictus. Prehospitalario. Sistema de emergencias médicas. Paré M, Sorrentino A, Zhu N,
et al. Características clínicas de los
pacientes con activación de código
ictus no identificados por el servicio
de emergencias médicas. Rev Neurol
Introducción cesario. Existen diferentes paradigmas para el tras- 2020; 70: 251-6. doi: 10.33588/
lado de pacientes con ictus agudo, como el modelo rn.7007.2019161.
El ictus es una de las principales causas de discapa- drip-and-ship, en el que el paciente es atendido ini- © 2020 Revista de Neurología
cidad y mortalidad en el mundo. En los últimos cialmente en un centro con capacidad para admi-
años se han aprobado dos tratamientos en fase agu- nistrar tratamiento fibrinolítico intravenoso y pos-
da que han demostrado mejorar el pronóstico fun- teriormente trasladado a un centro endovascular, o
cional de los pacientes: el tratamiento fibrinolítico el modelo mother-ship, en el que el paciente selec-
intravenoso [1-4] y la terapia endovascular median- cionado prehospitalariamente es trasladado de for-
te trombectomía mecánica [5-7]. A mayor precoci- ma directa a un centro con capacidad de tratamien-
dad en su administración, mayor es la eficacia de to endovascular [8]. Diversos ensayos clínicos alea-
dichos tratamientos, por lo que la rápida identifica- torizados actualmente en marcha tienen el objetivo
ción y atención de los pacientes con sospecha de determinar el circuito más beneficioso en situacio-
ictus agudo es crucial para conseguir la máxima re- nes concretas (RACECAT, TRIAGE, PRESTO-F).
cuperación clínica. Los sistemas de CI han demostrado incrementar
Con esta finalidad, en los últimos años se han im- el número de pacientes que reciben terapias de re-
plementado sistemas de código ictus (CI) que per- perfusión y reducir los tiempos de atención y trata-
miten la rápida identificación, notificación median- miento [9-11]. El funcionamiento óptimo del CI in-
te el preaviso y traslado prioritario de los pacientes cluye el aviso a los sistemas de emergencias médicas
con ictus agudo al centro de referencia de ictus más (SEM) por parte de la población, la correcta identifi-
cercano, capacitado para ofrecer atención neuroló- cación de los casos de ictus por parte del SEM y la
gica precoz y tratamiento de reperfusión en caso ne- prenotificación al centro receptor y el traslado prio-

www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256 251

M. Gea, et al
Figura 1. Algoritmo de selección de los pacientes para el estudio.
ritario del paciente, lo que se asocia a una atención
más precoz, a una reducción de los tiempos intrahos-
pitalarios y a un mejor pronóstico clínico [12-14].
Existen diversas herramientas para identificar pre-
hospitalariamente a los pacientes con ictus. En nues-
tro medio, los equipos del SEM utilizan la escala
RAPID, que es una adaptación de la Cincinnati Pre-
hospital Stroke Scale. Además, la escala RACE [15,
16] permite evaluar la gravedad de los síntomas e
identificar los casos con sospecha de oclusión de
gran vaso candidatos a tratamiento endovascular
con una sensibilidad del 84% y una especificidad del
60%. Esta escala empezó a implementarse en Cata-
luña en 2015, y actualmente se evalúa en más del
90% de los pacientes con activación de CI [17].
Los programas formativos dirigidos al SEM han
demostrado incrementar la sensibilidad para detec-
tar los pacientes afectos de ictus de un 63 a un 80%
[18]. Sin embargo, en ocasiones el SEM no activa el
protocolo de CI y la sospecha de ictus se realiza una
vez que el paciente es atendido en el servicio de ur-
gencias de un centro hospitalario.
El objetivo de nuestro estudio es analizar la sen-
sibilidad del SEM para identificar los pacientes can-
didatos a activación de CI y las diferencias entre las
características clínicas de los pacientes que el SEM
detectó como CI en comparación con los que no
fueron identificados.
Pacientes y métodos
Se utilizó el registro prospectivo de pacientes con
252
sospecha de ictus agudo atendidos en nuestro cen-
tro desde abril de 2011 hasta enero de 2018. Nues-
tro hospital es un centro terciario de ictus cuya área
de referencia de CI cubre un total de 850.000 habi-
tantes e incluye tres hospitales comarcales y un
centro conectado por vía teleictus distribuidos en
una distancia máxima de 80 km. Los criterios de
activación del CI se enmarcan dentro de los crite-
rios establecidos por el Pla Director de la Malaltia
Vascular Cerebral en Cataluña:
– Focalidad neurológica aguda objetivable
– Tiempo de evolución ≤ 8 h/despertar o cronolo-
gía incierta.
– Estado funcional en la escala de Rankin modifi-
cada (mRS) ≤ 2.
La activación del CI puede realizarse: desde el cen-
tro de coordinación del SEM previo a la llegada del
paciente desde los servicios de urgencias de los
hospitales comarcales, desde centros de atención
primaria, desde urgencias de nuestro hospital o in-
trahospitalariamente en pacientes previamente in-
gresados por otro motivo. Además, nuestro hospi-
tal actúa como centro terciario de ictus de un cen-
tro primario que deriva a los pacientes candidatos a
trombectomía mecánica.
El traslado de los pacientes tras la activación del
CI en nuestra área se realiza según el modelo mo-
ther-ship, con destino al centro terciario, excepto en
el área de referencia del centro comarcal, que tiene
acceso a conexión al sistema teleictus. En ese caso
únicamente, se realiza un modelo drip-and-ship.
Se registraron los datos demográficos, la situa-
ción funcional previa (mRS), el origen de la activa-
ción del CI, el tiempo de evolución, el diagnóstico
(ictus isquémico, ictus hemorrágico, ataque isqué-
mico transitorio o stroke-mimic), las características
clínicas del episodio –gravedad del ictus según la
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS),
clasificación de Oxford, lateralidad– y el tratamien-
to de reperfusión administrado, así como los tiem-
pos hasta el tratamiento. La presencia de oclusión
arterial se valoró por neuroimagen vascular urgente
(angiorresonancia magnética cerebral, angiotomo-
grafía computarizada o Doppler transcraneal/tron-
cos supraaórticos).
Se incluyó a todos los pacientes en los que se ac-
tivó el CI vía SEM (SEM+) y a los pacientes en los
que, a pesar de avisar al SEM, no se activó el CI has-
ta su llegada a urgencias de hospitales comarcales o
de nuestro centro (SEM–).
Se excluyó a los pacientes que, por estado fun-
cional previo o por tiempo de evolución, no cum-
plían los criterios para la activación del CI, así como
www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256
 Pacientes con código ictus no identificados por el SEM

aquellos que fueron derivados desde otros centros

primarios por sectorización tras el momento agudo Tabla I. Resultados del análisis descriptivo de los datos comparando pacientes con (SEM+) y sin (SEM–)
activación del código ictus.
del evento cerebrovascular, aquellos que acudieron
por medios propios a un centro de atención prima- SEM+ SEM–
ria, a un hospital comarcal del área o a urgencias de p
(n = 1.611) (n = 476)
nuestro centro, y los ictus intrahospitalarios. Se ex-
Edad (años) a 71,54 ± 13,4 71,93 ± 13,7 0,358
cluyó también a los pacientes derivados desde otro
centro primario para valorar una trombectomía me- Sexo (masculino) 889 (55,2%) 235 (49,4%) 0,025
cánica. En un total de 30 casos hubo un mal regis-
mRS 0-2 (n total = 2.085) 1.381 (85,8%) 368 (77,3%) < 0,001
tro de los datos, por lo que no se pudieron incluir
en el análisis. La figura 1 muestra el diagrama de NIHSS basal (n total = 2.064) b 11 (4-19) 8 (3-18) 0,01
flujo de los pacientes seleccionados.
NIHSS 0-4 (n total = 2.064) 436 (27,4%) 160 (33,8%) 0,007
Para comparar las características clínicas de es-
tas dos poblaciones usamos el test de chi cuadrado Isquémico 996 (61,9%) 306 (64,3%)
para las variables categóricas, el test U de Mann- Ataque isquémico transitorio 63 (3,9%) 19 (4%)
Diagnóstico
Whitney para las variables ordinales y el test t de 0,842
(n total = 2.087)
Student para las variables continuas. El análisis es- Hemorrágico 326 (20,2%) 88 (18,5%)
tadístico se realizó con el programa SPSS v. 24. Stroke-mimic 226 (14%) 63 (13,2%)

TACI 471 (47,3%) 102 (33,3%)

Resultados Clasificación PACI 297 (29,8%) 112 (36,6%)

de Oxford < 0,001
(n total = 1.301) LACI 140 (14,1%) 49 (16%)
De un total de 5.497 pacientes con sospecha de ic-
tus, 2.087 alertaron al SEM, de los cuales 1.611 (77%) POCI 87 (8,7%) 43 (14,1%)
fueron activados como CI por el SEM y 476 (33%)
Derecho 614 (46,9%) 111 (33,2%)
no (Fig. 1). Lateralidad
< 0,001
(n total = 1.644)
La tabla I muestra las características clínicas, los Izquierdo 696 (53,1%) 223 (66,8%)
datos sobre el tratamiento administrado y los tiem-
TACI derecho 199 (45,2%) 31 (38,3%)
pos de actuación en ambos grupos. No se observa- 0,247
ron diferencias respecto a la edad, aunque sí se ob- TACI izquierdo 241 (54,8%) 50 (61,7%)
servó un mayor porcentaje de mujeres y de pacien- PACI derecho 142 (51,6%) 21 (21,9%)
Lateralidad
tes con dependencia funcional previa en el grupo < 0,001
según Oxford
SEM–. Respecto a la gravedad clínica, estos pacien- PACI izquierdo 133 (48,4%) 75 (78,1%)
tes presentaron menor puntuación en la NIHSS –8 LACI derecho 58 (48,7%) 21 (48,8%)
(rango: 3-18) frente a 11 (rango: 4-19); p = 0,01– y 0,991
mayor frecuencia de ictus con sintomatología leve LACI izquierdo 61 (51,3%) 22 (51,2%)

–NIHSS ≤ 4: 33,8% frente a 27,4%; p = 0,007– que Oclusión de gran vaso 367 (22,8%) 63 (13,2%) < 0,001
los pacientes SEM+. Respecto a las características
Ninguno 1.145 (71,1%) 367 (77,1%)
clínicas del episodio, los pacientes SEM– presenta-
ron con mayor frecuencia clínica hemisférica par- tPA solo 271 (16,8%) 80 (16,8%)
cial (ictus parcial de la circulación anterior: 36,6% Tratamiento < 0,001
tPA + terapia endovascular 106 (6,6%) 10 (2,1%)
frente a 29,8%; p < 0,001), especialmente del hemis-
ferio izquierdo (78,1% frente a 48,4%; p < 0,001), e Terapia endovascular primaria 84 (5,2%) 14 (2,9%)
ictus del territorio vertebrobasilar o posterior (ictus
Tiempo inicio-llegada, minutos (n total = 1.508) b 82 (55-139) 125 (70-210) < 0,001
de la circulación posterior: 14,1% frente a 8,7%; p <
0,001). No se encontraron diferencias en el porcen- Ictus del despertar (n total = 2.074) 487 (30,4%) 149 (31,5%) 0,654
taje de ataques isquémicos transitorios, stroke-mi- Tiempo inicio-tratamiento, minutos (n total = 565) b 133 (97-210) 175 (120-226) 0,001
mic, hemorragias o ictus del despertar. Los pacien-
tes SEM+ presentaron con mayor probabilidad oclu- Tiempo puerta-aguja, minutos (n total = 473) b 37 (30-50) 45 (35-63) < 0,001
sión de gran vaso (22,8% frente a 13,2%; p < 0,001). Tiempo puerta-punción, minutos (n total = 186) b 109,5 (89-130) 144 (85,5-172,5) 0,007
El 29% de los pacientes SEM+ y el 23% de los
SEM– recibieron algún tratamiento de reperfusión. LACI: ictus lacunar; mRS: escala de Rankin modificada; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; PACI: ic-
tus parcial de la circulación anterior; POCI: ictus de la circulación posterior; TACI: ictus completo de la circulación
El grupo SEM– presentó un aumento sistemático anterior; tPA: activador tisular del plasminógeno. a Media ± desviación estándar; b Mediana (cuartiles).
de todos los tiempos relevantes con respecto a los

www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256 253

M. Gea, et al
Figura 2. Evolución de la sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP)
con la implantación de la escala RACE.
pacientes SEM+: se alargó en 43 minutos el tiempo
desde el inicio hasta el tratamiento, en ocho minu-
tos el tiempo puerta-aguja, y en 35 minutos, el tiem-
po puerta-punción.
En nuestra serie, se detectó una sensibilidad del
77% y un valor predictivo positivo del 86% en la de-
tección de los pacientes afectos de ictus agudo por
parte del SEM (Tabla II). Además, se realizó un sub-
análisis de la sensibilidad según el período de tiem-
po sabiendo, como ya se señaló previamente, que los
programas de formación del SEM respecto a la es-
cala RACE se implementaron a partir de 2015 y se
empezaron a utilizar de manera sistemática desde
2017. Se observó en este análisis que la sensibilidad
de detección ha aumentado y el valor predictivo
positivo se ha mantenido estable (Tabla II; Fig. 2).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio muestran que el
SEM es capaz de identificar correctamente al 77%
de los pacientes con diagnóstico final de ictus y con
criterios de activación de CI, resultados similares a
los previamente publicados en la bibliografía [16,
19-21]. Además, se observa que existe una tenden-
cia al aumento de la sensibilidad (81% entre 2017 y
2018) tras la implementación sistemática de escalas
y de formación.
Los casos más fácilmente identificados por el
SEM corresponden a pacientes con clínica más gra-
ve y sugestivos de oclusión de gran vaso, mientras
que la detección es peor cuando la clínica es leve,
254
Tabla II. Sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) de detección del
código ictus de nuestra población por parte del servicio de emergen-
cias médicas.
Ictus No ictus Total
SEM+ 1.385 226 1.611
SEM– 413 63 476
Total 1.798 289 2.087
Sensibilidad: 1.385/1.798 × 100 = 77%. VPP: 1.385/1.611 × 100 = 86%.
parcial hemisférica izquierda en forma de trastor-
nos del lenguaje que pueden confundirse con sín-
drome confusional, o cuando existen síntomas más
atípicos, como vértigo, diplopía, ataxia o debilidad
generalizada [12], sugestivos de afectación del te-
rritorio posterior. Los resultados del estudio confir-
man los errores de detección de los ictus leves
[20,21] y de territorio posterior previamente des-
critos [22-25], y añaden la clínica hemisférica par-
cial izquierda como una nueva causa de pérdida de
oportunidad de un diagnóstico rápido por el SEM.
En este sentido, las escalas utilizadas actualmen-
te por el SEM para identificar los casos de ictus
(Face Arm Speech Test, Cincinnati Prehospital
Stroke Scale, RAPID) valoran síntomas como la pa-
resia facial, la paresia braquial o la alteración del
habla, y facilitan así la detección de la mayoría de
los ictus con clínica típica de circulación anterior,
pero no incluyen los casos con clínica atípica, pos-
terior o parcial, como la hemianopsia, la afasia ais-
lada, la negligencia, la diplopía o la dismetría, y
pueden no detectar hasta el 39% de los ictus de cir-
culación posterior [23]. En algunos estudios se han
intentado validar escalas para aumentar la detec-
ción de ictus que incluyan síntomas de circulación
vertebrobasilar, como el Recognition of Stroke in the
Emergency Room [24] o el Face Arm Speech Test,
pero introduciendo ítems como el déficit visual, la
ataxia o el vértigo [23], aumentando así la sensibili-
dad de detección de algunos de estos pacientes.
Los resultados de nuestro estudio sugieren que
la identificación de los pacientes con criterios de
activación del CI por parte del SEM es menor en las
mujeres (49%, en comparación con el 55% en los
hombres). En la misma dirección, estudios previos
han demostrado una menor tasa de tratamiento de
revascularización en mujeres con ictus [26]. La di-
ferencia en el acceso al sistema del CI y en el trata-
miento en función del sexo debe estudiarse de for-
ma específica.
www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256

Nuestro estudio demuestra, además, que la falta
de detección de estos pacientes condiciona un im-
portante retraso en el acceso a los tratamientos dis-
ponibles en fase aguda, con un retraso en los tiem-
pos intrahospitalarios de 8 minutos para el inicio
del tratamiento trombolítico, tiempos más cortos
que los encontrados en otros estudios [25], y de 35
minutos para el inicio del tratamiento endovascu-
lar, lo que podría asociarse a una menor probabili-
dad de recuperación clínica y a un peor pronóstico
vital y funcional.
Según los resultados obtenidos en el presente es-
tudio, el 33% de los pacientes sin activación del CI
por parte del SEM tenían una situación funcional
previa de dependencia, pero se consideraron candi-
datos a la activación del CI desde los servicios de
urgencias, tras la entrevista dirigida a familiares y
pacientes, una vez detectados los motivos de la al-
teración funcional específica de cada paciente. La
valoración de la situación funcional y la comorbili-
dad es a menudo dificultosa e inexacta en el ámbito
de las emergencias médicas. El desarrollo de herra-
mientas más exactas para valorar la situación fun-
cional, el uso de sistemas de telemedicina o la con-
sulta de la historia médica del paciente pueden ayu-
dar a una selección mejor de los casos candidatos a
activación del CI.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que
no disponemos de datos específicos sobre la explo-
ración clínica y neurológica de los pacientes, por lo
que únicamente podemos extrapolar basándonos en
la clasificación Oxford, que ofrece una aproxima-
ción a los síntomas, pero no permite determinar con
detalle los síntomas concretos de los pacientes no
identificados como CI por el SEM. No se analizaron
datos de mejoría clínica al alta ni a los tres meses, lo
que nos impide valorar si, efectivamente, el retraso
en los tiempos de los tratamientos condicionó un
peor pronóstico vital y funcional de los pacientes.
Asimismo, nuestra base de CI no incluye datos so-
bre los antecedentes y factores de riesgo vascular,
que podrían tener relación con la falta de sensibili-
dad para la activación del CI. Tampoco pudimos re-
gistrar si estos pacientes presentaron una clínica re-
gresiva o fluctuante, lo que pudo ser el motivo por el
que el SEM desestimó la activación del CI.
Sin embargo, nuestro estudio ofrece por primera
vez una serie amplia y prospectiva de pacientes con
activación del CI, lo que permite establecer la ac-
tual sensibilidad del SEM para identificar los casos
de ictus agudo en nuestro medio y definir las carac-
terísticas de los casos no identificados.
Los resultados de este estudio pueden contribuir
a diseñar herramientas de formación dirigidas a me-
www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256
Pacientes con código ictus no identificados por el SEM
jorar la detección de los pacientes con ictus agudo
por el SEM y a optimizar las escalas prehospitalarias
con la inclusión de nuevos signos capaces de incre-
mentar su fiabilidad diagnóstica. Estas acciones de-
ben conducir a un mejor acceso de los pacientes con
ictus agudo a los tratamientos de reperfusión.
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Clinical characteristics of patients with stroke code activation not identified by the emergency medical
service

Aims. To determine the sensitivity of stroke detection by emergency medical services (EMS) and to analyse the clinical
characteristics of unidentified patients with suspected stroke.
Patients and methods. Prospective register of patients with suspected stroke in our area (850,000 inhabitants) from 2011
to 2017. The population that notified the EMS was selected. Of this population, patients with and without stroke code
activation by the EMS were compared (EMS+ versus EMS-). Demographics, time to progression, clinical characteristics of
the episode and reperfusion therapy administered were recorded.
Results. Of a total of 5,497 patients with suspected stroke, 2,087 alerted the EMS: 1,611 (77%) EMS+ and 476 (33%) EMS-.
The EMS- patients presented lower scores on the National Institute of Health Stroke Scale (8 vs. 11) and a greater frequency
of clinical features of the vertebrobasilar territory (14.1% vs. 8.7%) and partial hemispheric clinical features (23.5% vs. 18.4%),
especially in the left hemisphere (78.1% vs. 48.4%). Reperfusion treatment was administered in 29% of EMS+ and 23% of
EMS-. The time from symptom onset to treatment was 42 minutes longer in the EMS group (175 versus 133 minutes).
Conclusions. The sensitivity of EMS to detect stroke patients in our series is 77%. We have identified clinical features associated
with lack of sensitivity, such as vertebrobasilar territory symptoms or isolated language disorder.
Key words. Acute stroke. Medical emergency system. Prehospital. Stroke code. Stroke identification.

256 www.neurologia.com Rev Neurol 2020; 70 (7): 251-256