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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

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Guide pratique d'implantologie


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Chez le même éditeur

Dans la collection Pratique dentaire


Memo-fiches d'anatomie dentaire, par Nelson et Ash, édition française coordonnée par F. Tilotta,
2012, 184 pages.

Analyses de laboratoire en odontostomatologie, par R. Caquet, 2012, 238 pages.

Guide clinique d'odontologie, par R. Zunzarren, 2011, 288 pages.

Guide Pratique de chirurgie parodontale, par F. Vigouroux, 2011, 192 pages.

Odontologie du sujet âgé, Spécificités et précautions, par V. Dupuis, A. Léonard, 2010, 192 pages.

Urgences odontologiques, par R. Tolédo-Arenas, V. Descroix, 2010, 176 pages.

Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, par Y. Roche, 2010, 750 pages.

Dans la collection Techniques dentaires


Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 2, par M.-J. Boileau, 2012, 700 pages.

Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 1, par M.-J. Boileau, 2011, 288 pages.

Dysmorphies maxillo-mandibulaires, par P. Canal, P. Goudot, 2012, 176 pages.

Atlas d'anatomie implantaire, 2e ed., par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce, 2011, 224 pages.

Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika, 2010, 192 pages.

Bilan préopératoire à visée implantaire, par A. Seban, P. Bonnaud, 2009, 324 pages.

Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C.-D ; Arreto, S. Donnadieu, 3e édition,
2009, 264 pages.

Orthodontie de l'adulte, par P. Canal, A. Salvadori, 2008, 296 pages.

Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2009, 272 pages.

Implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.

Photographie numérique médicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.

L'efficacité en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.

Réussir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
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Guide pratique
d'implantologie
Patrick Goudot
Chirurgien maxillo-facial, professeur des Universités, université Paris VI, chef de service,
praticien hospitalier, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

Jean-Pierre Lacoste
Médecin stomatologiste, chirurgien maxillo-facial, praticien attaché en chirurgie
maxillo-faciale, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
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L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

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ISBN : 978-2-294-73085-6

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
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Liste des auteurs


■ Anagnostou F., odontologiste, professeur des Universités, Université Denis-Diderot,
Paris VII ; praticien hospitalier, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Benslama L., médecin stomatologiste, praticien attaché en chirurgie
­maxillo-faciale, praticien hospitalier, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Bery A., odontologiste, maître de conférences des Universités, praticien
­hospitalier honoraire, docteur en droit, Paris.
■ Ceccaldi J., odontologiste, praticien attaché consultant des hôpitaux de
Paris, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Institut Curie, Paris.
■ Cohen N., odontologiste, maître de conférences, praticien des hôpitaux de
Paris, université Paris-VII, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.
■ Doukhan J.-Y., odontologiste, maître de conférences des Universités,
­praticien des hôpitaux, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Goudot P., chirurgien maxillo-facial, professeur des Universités, université Paris VI ;
chef de service, praticien hospitalier, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Lacoste J.-P., médecin stomatologiste, chirurgien maxillo-facial, praticien
attaché en chirurgie maxillo-faciale, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Lockhart R., chirurgien maxillo-facial, praticien hospitalier, Groupe
Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Rousseau P., odontologiste, chirurgie orale, Paris.
■ Schouman T., chirurgien maxillo-facial, praticien hospitalier, Groupe
Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
■ Toledo R., odontologiste, praticien hospitalier, Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière, Paris.
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Abréviations
AA attachement axial
AB attachement sur barre
ASA articulateur semi-adaptable
ATM articulation temporomandibulaire
BMPs bone morphogenetic proteins
BMU basic multicellular unit
Bps bisphosphonate
BSP sialoprotéine osseuse
CAO chirurgie assistée par ordinateur
CCM couronne céramo-métallique
CFAO conception et fabrication assistée par ordinateur
CFU-M colony forming unit for macrophages
COP concept occlusoprothétique
CRP C-reactive protein
DA distraction alvéolaire
DASRI déchet à risque infectieux
DVO dimension verticale d'occlusion
FGF fibroblast growth factor
FGP fonctionally generated path
FSCMF Fédération de stomatologie et chirurgie maxillofaciale
HAS Haute Autorité de santé
HBD hygiène buccodentaire
IGF insulin-like growth factor
INR international normalized ratio
MEOPA mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote
NFS numération formule sanguine
NI niveau intermédiaire
OIM occlusion en intercuspidation maximale
ONM ostéonécrose des mâchoires
OPCT objet piquant, coupant, tranchant
OPN ostéopontine
OPT orthopantogramme
ORC occlusion en relation centrée
OSBM ostéotomie sagittale des branches montantes
PAC prothèse amovible complète
PACI prothèse amovible complète implantaire
PACIP prothèse amovible complète implantaire primaire
VIII Abréviations
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PACIS prothèse amovible complète implantaire secondaire


PAP prothèse amovible partielle
PAPI prothèse adjointe partielle immédiate
PDGF platelet-derived growth factor
PEI porte-empreinte individuel
PEU porte-empreinte unitaire
PF prothèse fixée
PIF prothèse implantaire fixée
PMMA poly-méthyl-métacrylates
RA rétro-alvéolaire
RC référence articulaire
ROG régénération osseuse guidée
SIBLING small, integrin binding N-linked glycoproteins
SO schéma occlusal
SPARC/ON secreted protein, acidic and rich in cysteins/ostéonectine
TCA temps de céphaline activée
TDM tomodensitométrie
Ti-cp titane commercialement pur
TPS titanium plasma-sprayed
TS temps de saignement
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Table des matières


Liste des auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

PARTIE I
NOTIONS FONDAMENTALES
Chapitre 1 Législation (A. Bery). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Quel est le contexte juridique qui régit la relation
praticien–patient (jurisprudence) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Notion de contrat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Quels sont les caractères du contrat médical ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Information du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Consentement du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Consentement du praticien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Devis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Notion de perte de chance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Responsabilité du praticien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Responsabilité partagée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
L'implant, un dispositif médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Exemple de contrat de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Chapitre 2 Classification des implants (N. Cohen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Classification selon les caractéristiques macrostructurales. . . . . . . . 13
Classification selon la connexion prothétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Classification selon les caractéristiques microstructurales . . . . . . . . 18
Chapitre 3 Environnement et asepsie (P. Goudot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Traitement du matériel chirurgical et biomédical . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Salle d'intervention : organisation et préparation
préopératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Préparation et mise en place des différents acteurs . . . . . . . . . . . . . . 26
Intervention – temps opératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Procédures postopératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Chapitre 4 Environnement parodontal et interface implant–tissus
mous (F. Anagnostou, N. Cohen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Muqueuse péri-implantaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Physiologie péri-implantaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Considérations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
X
BIBLIOTHEQUE Table desBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE matières SCIENCE MEDICALE

Chapitre 5 Os à implanter et ostéo-intégration (F. Anagnostou). . . . . . . . . . . 43


Os à implanter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

PARTIE II
CHIRURGIES IMPLANTAIRES
Chapitre 6 Consultation pré-implantaire (J.-P. Lacoste). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Première consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Constitution du dossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Examens cliniques et radiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Plan de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Autres formalités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Chapitre 7 Guide radiologique, guide chirurgical (J.-P. Lacoste). . . . . . . . . . . 73
Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Étude préliminaire prothétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Confection du guide radiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Confection du guide chirurgical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Indicateurs de positionnement et indicateurs guides. . . . . . . . . . . . 81
Chirurgie implantaire assistée par ordinateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Chapitre 8 Examens complémentaires (L. Benslama). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Examens radiologiques pré-implantaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Autres examens complémentaires pré-implantaires . . . . . . . . . . . . . 94
Chapitre 9 Chirurgie pré-implantaire (T. Schouman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Greffes osseuses autogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Site receveur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Comblement sinusien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Chapitre 10 La pose de l'implant et sa mise en charge (R. Toledo). . . . . . . . . . 111
Pas à pas chirurgical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Mise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Variantes de la technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Chapitre 11 Techniques particulières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.1 Implants zygomatiques (J. Ceccaldi). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Examens préopératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Solutions cliniques habituelles pour un édentement
maxillaire complet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Particularité de l'implant zygomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Technique opératoire (sans guide chirurgical). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Étapes prothétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Ancillaires et implants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

BIBLIOTHEQUE TABLE BIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE DES MATIÈRES XI
SCIENCE MEDICALE

11.2 Distraction alvéolaire (P. Rousseau). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130


Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Méthode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Mécanisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Procédé opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Technique opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
11.3 Ostéotomies pré-implantaires (R. Lockhart). . . . . . . . . . . . . . 138
Ostéotomies des crêtes édentées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Ostéotomies segmentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Ostéotomies totales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

PARTIE III
PROTHÈSES DENTAIRES
Chapitre 12 Prothèse implantaire fixée (J.-Y. Doukhan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Temporisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Empreintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Piliers prothétiques – options. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Situations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Chapitre 13 Prothèse implantaire amovible (J.-Y. Doukhan). . . . . . . . . . . . . . . . 193
Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Attachements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Prothèse amovible partielle à rétention implantaire (PAPI) . . . . . . . 200
Prothèse amovible complète implantaire (PACI) . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Chapitre 14 Esthétique en implantologie (N. Cohen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Principes généraux d'esthétique en implantologie. . . . . . . . . . . . . . . 214
Facteurs locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Facteurs locaux de restauration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Chapitre 15 Entretien et surveillance implantaire
et prothétique (J.-P. Lacoste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Équilibre occlusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
État parodontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Perte osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Altération des composants prothétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Gêne au port des prothèses amovibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Instrumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
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PARTIE
I
NOTIONS
FONDAMENTALES

Chapitre 1 Législation (A. Bery). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


Chapitre 2 Classification des implants (N. Cohen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Chapitre 3 Environnement et asepsie (P. Goudot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Chapitre 4 Environnement parodontal et interface
implant–tissus mous (F. Anagnostou, N. Cohen) . . . . . . . . . . . . . . . 31
Chapitre 5 Os à implanter et ostéo-intégration (F. Anagnostou). . . . . . . . . . . 43
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CHAPITRE

1
Législation

A. Bery

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
4
BIBLIOTHEQUE Législation
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Si la relation qui lie le patient au praticien est de toute évidence fondée sur la
confiance, il n'en demeure pas moins vrai qu'il s'agit d'un contrat où l'un donne des
soins et l'autre verse des honoraires.

QUEL EST LE CONTEXTE JURIDIQUE


QUI RÉGIT LA RELATION PRATICIEN–PATIENT
(JURISPRUDENCE) ?
ARRÊT DU 20 MAI 1936, COUR DE CASSATION
Engagement du praticien « de donner des soins, non pas quelconques, mais conscien-
cieux, attentifs et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données
acquises de la science ».

ARRÊT DU 17 MARS 1967, COUR DE CASSATION


« Le contrat qui se forme entre le chirurgien-dentiste et son patient entraîne pour le pre-
mier de donner au second des soins conformes aux règles consacrées par la pratique den-
taire et aux données de la science.
Le praticien est responsable des suites dommageables des soins, si eu égard à cette obli-
gation de moyens il s'est rendu coupable d'une imprudence, d'une inattention ou d'une
négligence révélant la méconnaissance de ses devoirs. »

NOTION DE CONTRAT
ARTICLE 1101 DU CODE CIVIL
« Le contrat est une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s'obligent, envers
une ou plusieurs autres, à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose. »

ARTICLE 1102 DU CODE CIVIL


« Le contrat est synallagmatique ou bilatéral lorsque les contractants s'obligent récipro-
quement les uns envers les autres. »

QUELS SONT LES CARACTÈRES


DU CONTRAT MÉDICAL ?
C'est un contrat :
■ civil :
 car l'exercice de la médecine constitue une profession libérale,
 il en résulte que ce contrat relève toujours de la compétence des juridic-
tions civiles ;

BIBLIOTHEQUE INFORMATION
DE LA RECHERCHE DU PATIENT
BIBLIOGRAPHIQUE 5
SCIENCE MEDICALE

■ synallagmatique :
 il fait naître entre les parties des obligations réciproques et interdépendantes,
 en cas d'inexécution par l'une des parties, l'autre peut refuser d'exécuter la
sienne ;
■ conclu intuitu personae :
 il est conclu en fonction de la qualité du praticien et de la confiance que le
patient lui accorde,
 la jurisprudence en déduit que le praticien doit exécuter personnellement
ses obligations,
 certains auteurs justifient le caractère librement résiliable du contrat médi-
cal par l’intuitu personae qui domine ce contrat. La disparition de la confiance
devient un juste motif de rupture des relations ;
■ à titre onéreux (article 1106 su Code civil) :
 chacune des parties escompte tirer un avantage du contrat ; il en découle
notamment que la prestation du praticien appelle une rémunération,
 la gratuité des soins ne fait pas obstacle à l'existence de relations contrac-
tuelles entre le praticien et le patient ;
■ consensuel :
 il est parfait du fait de l'échange des consentements et n'est soumis
à aucune forme à titre de validité,
 précisons que s'il n'en demeure pas moins vrai que juridiquement un
contrat écrit et signé n'est en aucun cas obligatoire, l'existence d'un contrat est
un élément de preuve quant à l'information et au consentement du patient.

INFORMATION DU PATIENT
PORTÉE DE L'INFORMATION (ARTICLE L.1111-2 DU CODE
DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte
sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves nor-
malement prévisibles qu'ils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et sur
les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des
investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. »

À QUI INCOMBE L'INFORMATION (ARTICLE L.1111-2 DU CODE


DE LA SANTÉ PUBLIQUE) ?
« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compé-
tences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'ur-
gence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. »
6
BIBLIOTHEQUE Législation
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

MODALITÉS DE L'INFORMATION
(ARTICLE L.1111-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. »

FORME DE L'INFORMATION (ARRÊT DE LA COUR


DE CASSATION DU 21 FÉVRIER 1961)
Le praticien doit employer une expression simple, approximative, intelligente, loyale,
permettant au malade de prendre la décision qu'il estime s'imposer.

PREUVE DE L'INFORMATION (ARTICLE L.1111-2 DU CODE


DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la
preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent
article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »

INFORMATION ET CHOIX THÉRAPEUTIQUE


(ARTICLE L.1111-4 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et
des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des consé-
quences de ses choix. »

REFUS DE L'INFORMATION (ARTICLE L.1111-2 DU CODE


DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pro-
nostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. »
Décret no 2009-168 du 12 février 2009 et article R.4127-236 du Code de la santé
publique : « Lorsque le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou
le traitement proposés, le chirurgien-dentiste doit respecter ce refus après l'avoir informé
de ses conséquences. »

INFORMATION DES MINEURS ET DES MAJEURS


(ARTICLE L.1111-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titu-
laires de l'autorité parentale ou par le tuteur. (…) Les intéressés ont le droit de recevoir
eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une
manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leur faculté de
discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. »

BIBLIOTHEQUE CONSENTEMENT
DE LA RECHERCHE DU PRATICIEN
BIBLIOGRAPHIQUE 7
SCIENCE MEDICALE

ACCÈS À L'INFORMATION (ARTICLE L.1111-7 DU CODE


DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues
par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisés et ont contribué
à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention,
ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment résultats
d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitali-
sation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance,
correspondance entre professionnels de santé. »
« Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin
qu'elle désigne et en obtenir communication. »

FORME DE L'INFORMATION
Arrêt de la Cour de cassation, 4 avril 1995 : « Il ne peut être exigé d'un médecin qu'il rem-
plisse par écrit son devoir de conseil. »
Le principe en droit français est que le devoir d'information s'exécute oralement.
L'avantage du recours à l'écrit se situe surtout sur le terrain de la preuve.

CONSENTEMENT DU PATIENT
■ Article L.1111-4 du Code de la santé publique :
 « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consen-
tement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment » ;
 « le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématique-
ment recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et participer à la décision » ;
 par évidence même, la réalité des consentements s'exprime par le contrat
de soins.
■ Décret no 2009-168 du 12 février 2009 et début de l'article R.4127-236 : « Le
consentement de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas,
dans les conditions définies aux articles L.1111-2 et suivants. »

CONSENTEMENT DU PRATICIEN
Article R.4127-234 du Code de la santé publique (et article 28 du Code de déon-
tologie) : « Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, le
chirurgien-dentiste a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou
professionnelles, à condition :
■ de ne jamais nuire de ce fait à son patient ;
■ de s'assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet tous renseignements
utiles. »
8
BIBLIOTHEQUE Législation
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Le praticien ne peut exercer ce droit que dans le respect de la règle énoncée à l'ar-
ticle R.4127-11 du Code de la santé publique (ancien article 8).

DEVIS
■ Article L.1111-3 du Code de la santé publique :
 « toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les éta-
blissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait
être exposée à l'occasion d'activité de prévention, de diagnostic et de soins et les
conditions de leur prise en charge » ;
 « les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un
acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par
les régimes obligatoires d'assurance maladie ».
■ Article R.1111-21 du Code de la santé publique : « Les professionnels de santé
mentionnés aux livres I et III de la quatrième partie du présent code et qui reçoivent des
patients affichent, de manière visible et lisible, dans leur salle d'attente ou, à défaut,
dans leur lieu d'exercice, les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des hono-
raires qu'ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par l'assurance maladie en
vigueur correspondant aux prestations suivantes dès lors qu'elles sont effectivement
proposées. »
■ Article R.1111-23 du Code de la santé publique :
 « si le chirurgien-dentiste propose de réaliser certains actes qui ne sont pas rem-
boursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement en informer le patient » ;
 « dans les cas cités ci-dessus où le chirurgien-dentiste fixe librement ses hono-
raires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec
tact et mesure ».

NOTION DE PERTE DE CHANCE


La chance est la probabilité que quelque chose se produise et, en ce sens, la perte de
chance peut se définir comme le préjudice résultant de la disparition de la probabi-
lité d'un événement favorable (a contrario, la non-réalisation du risque).
C'est un préjudice autonome, qu'il convient de distinguer du préjudice final.
Lorsqu'il apparaît que la faute n'a sans doute pas été sans conséquences sur l'appari-
tion du dommage, le juge déclare que cette faute a fait perdre au patient une chance.
Cour d'appel, Grenoble, Ch. 1, 3 octobre 2000 : « Engage sa responsabilité profession-
nelle pour manquement au devoir d'information, le chirurgien-dentiste spécialisé en
implantologie qui n'a pas informé son patient des risques d'échec du traitement choisi
et du manque de fiabilité des implants ostéo-intégrés au maxillaire ; il a fait perdre à
son patient le choix d'une prothèse amovible ; il y a lieu à 30 000 francs de dommages et
intérêts. »

BIBLIOTHEQUE L'IMPLANT, UN
DE LA RECHERCHE DISPOSITIF MÉDICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 9
SCIENCE MEDICALE

RESPONSABILITÉ
■ Article 1382 du Code civil : « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui
un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. »
■ Article 1383 du Code civil : « Chacun est responsable du dommage qu'il a causé
non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence. »
■ Article 1384 du Code civil : « On est responsable non seulement du dommage
que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des per-
sonnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde. »

RESPONSABILITÉ DU PRATICIEN
C'est au patient d'apporter la preuve comme quoi il y a bien relation de cause à effet
entre l'acte du praticien et le dommage subi.
La responsabilité est une responsabilité trentenaire.
■ Article L.1142-28 du Code de la santé publique : « Les actions tendant à mettre
en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé
publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins se pres-
crivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage. »
■ Article L.1142-1 du Code de la santé publique : « Hors le cas où leur responsabilité
est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé
(…) ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de
diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. »
■ Cour de cassation, 30 septembre 1997 : « Lorsqu'un praticien commet une
maladresse de nature à engager sa responsabilité, il n'est plus possible d'invoquer
la notion de risque inhérent à un acte médical. »

RESPONSABILITÉ PARTAGÉE
Lorsque le praticien qui pose l'implant n'est pas celui qui réalise la prothèse implanto-
portée, face à un contentieux, on est en droit de s'interroger sur qui est responsable.
La jurisprudence a tendance à retenir une responsabilité in solidum. Cependant celui
qui réalise la prothèse ne peut le faire que sur un implant qu'il considère par principe
comme étant conforme aux données acquises de la science.

L'IMPLANT, UN DISPOSITIF MÉDICAL


■ Article L.5211-1 du Code de la santé publique (version en vigueur au 5 sep-
tembre 2012, depuis le 21 mars 2010) : « On entend par dispositif médical tout ins-
trument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine
10
BIBLIOTHEQUE Législation
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logi-
ciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être
utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas
obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par méta­bolisme,
mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un
dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des
fins diagnostiques ou thérapeutiques. »
■ Article L.5211-2 du Code de la santé publique : « Sans préjudice des disposi-
tions de l'article L.5211-3, les systèmes et éléments destinés à être assemblés en vue
de constituer un dispositif médical doivent satisfaire à des conditions de compatibilité
technique définies par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits
de santé. »

EXEMPLE DE CONTRAT DE SOINS


Après que :
Monsieur : ………………….
Madame : ……………………
Agissant en tant que responsable légal de …………………
nous a donné son consentement éclairé (consécutivement à toutes les informations,
indications et contre-indications qui lui ont été données et exposées), après bilan cli-
nique et étude des examens complémentaires, il a été décidé, conjointement, après
avoir envisagé les différentes possibilités, d'avoir recours à la thérapeutique suivante :
……….
Réserves doivent être faites quant à : ……….
Pour les soins décrits ci-dessus, la participation de la Sécurité sociale, sous réserve de
son acceptation, est fixée à la date de ce jour à : ………. €
Montant des honoraires : …. . €
Qui se répartiront de la façon suivante : ……………………….
À ………, le ……… Signature
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

2
Classification des implants

N. Cohen

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
12
BIBLIOTHEQUE ClassificationBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE des implants SCIENCE MEDICALE

L'implantologie a subi au cours du temps une évolution très importante et les


résultats cliniques à long terme permettent de conclure à la fiabilité des tech-
niques chirurgicales implantaires. Pourtant les études scientifiques font encore
progresser la discipline pour rendre les protocoles chirurgicaux plus simples
et plus prévisibles. Les connaissances concernant la biologie osseuse, l'ostéo-­
intégration et les biomatériaux ont permis de faire évoluer les aspects macro­
scopiques et microscopiques des implants dentaires. Depuis les années 1970, la
recherche s'est concentrée sur les caractéristiques topographiques et le design
des implants dentaires. Certaines évolutions ont permis d'intégrer les modifica-
tions chimiques qui touchent l'échelle cellulaire, protéique voire atomique. Ceci
concerne, par exemple, la mise sur le marché d'implants dits « bioactifs ». La mul-
tiplication des types implantaires impose la nécessité d'une classification des
implants (fig. 2.1).
Chaque système implantaire propose des implants avec des caractéristiques
macrostructurales et microstructurales différentes. Comme un individu présente des
caractéristiques anatomiques variées, le choix du système implantaire doit faire par-
tie intégrante du plan de traitement (fig. 2.2).

Tissus
Implant

Biomécanique 1000 µm ≡ 1 mm Succès implantaire


Implantaire
Microscopie optique

Physiologie osseuse
d Interface implant/Os

10 µm Physiologie
Surfaces cellulaire

1000 Å
Membranes
cellulaires
Microscopie électronique

100 Å


Protéines
Atome

Fig. 2.1
Échelle des différents mécanismes et matériaux en implantologie.

BIBLIOTHEQUE CLASSIFICATION
DE SELON LES CARACTÉRISTIQUES
LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUEMACROSTRUCTURALES 13
SCIENCE MEDICALE

Fig. 2.2
Anatomie de l'implant adaptée à la situation clinique.

CLASSIFICATION SELON LES CARACTÉRISTIQUES


MACROSTRUCTURALES
SELON LE DIAMÈTRE
La cicatrisation est variable d'un individu à l'autre. L'os résiduel impose un certain
nombre de contraintes quant au choix du diamètre implantaire.
La pérennité des implants est assurée par la présence d'au moins 1 mm d'os autour
de l'implant après sa pose. Une fois le projet prothétique établi, le choix du diamètre
implantaire est conditionné par :
■ les objectifs fonctionnels (profil d'émergence prothétique et accessibilité
des instruments de maintenance) ;
■ la proximité des racines des dents adjacentes ;
■ la finesse d'une crête alvéolaire, due notamment à un défaut de cicatrisation.

Le choix du diamètre implantaire dépend aussi de la localisation de l'implant


(tableau 2.1) :
■ pour les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires, le choix s'oriente
vers des implants de large diamètre (fig. 2.3) ;
■ pour les secteurs prémolaires et les incisives maxillaires, le choix s'oriente vers
des implants de diamètre moyen ;
■ pour les incisives mandibulaires et les incisives latérales, l'utilisation d'implants
fins peut, quand c'est possible, remplacer des racines dentaires (fig. 2.4).

Chaque diamètre implantaire implique une adaptation du protocole chirurgical


selon les caractéristiques du site opéré :
■ les implants plus larges augmentent le risque d'échauffement, particulière-
ment à la mandibule où l'os est souvent dense ;
■ à l'opposé, une bonne stabilité primaire peut être difficile à obtenir quand l'os
est très spongieux au maxillaire.
14
BIBLIOTHEQUE ClassificationBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE des implants SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 2.3
Situation clinique où la taille de l'implant doit être adaptée à la situation clinique.

Fig. 2.4
Implants mandibulaires difficiles à gérer en implantologie.

Tableau 2.1
Diamètres et indications des implants
Mini-implant Implant fin Implant Implant large
standard
Diamètres < 2,5 mm 2,5 à 3,5 mm 3,6 à 4,5 mm > 4,5 mm
Indications Orthodontie Incisives latérales Incisives Molaires
Chirurgie maxillaires centrales maxillaires
osseuse Secteur incisif Prémolaires et mandibulaires
Implants mandibulaire maxillaires Implant palatin
provisoires Implants et mandibulaires
provisoires

SELON LA LONGUEUR
Les implants ont une longueur qui peut varier de 5 à 20 mm. Certaines situations
peuvent faire varier le choix de la longueur implantaire :
■ si l'alvéole d'avulsion a mal cicatrisé, l'ancrage apical peut être obtenu par l'uti-
lisation d'un implant plus long (≥ 10 mm ; fig 2.5) ;
■ les implants longs de plus de 20 mm sont utilisés dans des situations particu-
lières, comme les implants zygomatiques ;
■ la présence d'obstacles anatomiques, comme la présence du sinus maxillaire,
peut indiquer l'utilisation d'implants plus courts, par exemple de 6 mm (fig. 2.6) :

BIBLIOTHEQUE CLASSIFICATION
DE SELON LES CARACTÉRISTIQUES
LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUEMACROSTRUCTURALES 15
SCIENCE MEDICALE

Fig. 2.5 Fig. 2.6
Implant posé dans un alvéole de molaire. Implant court à proximité du sinus maxillaire.

 cette possibilité évite de recourir à un aménagement sinusien,


 les résultats sur le long terme sont comparables à ceux d'implants posés
après aménagement sinusien, mais sont inférieurs à ceux d'implants posés
sans obstacle anatomique.

SELON LE PROFIL IMPLANTAIRE : FORME DES SPIRES


Le profil implantaire peut varier selon la forme générale de l'implant et la forme
des spires, ce qui influence le protocole chirurgical et induit des conséquences
biomécaniques différentes. Le modèle le plus utilisé, pour mettre en place chirur-
gicalement un implant, est le système vissé. Il permet dans un temps réduit de
bien maîtriser les axes de pose et de minimiser les conséquences du traumatisme
induit sur le tissu osseux. La forme très pointue et la quantité des spires autour
de l'implant en coupe vont rendre l'implant autoforant ou non. Certains prônent
l'avantage de l'autoforage pour induire une compression de l'os péri-implantaire.
D'autres au contraire estiment que ces propriétés ont tendance à induire du stress
péri-implantaire et seront source d'anomalies de cicatrisation sur le long terme.
Toutefois, du fait de la pauvreté de la littérature scientifique, aucune supériorité n'a
pu être encore démontrée.

IMPLANTS CONIQUES, IMPLANTS CYLINDRIQUES


Le profil implantaire peut être conique ce qui présente un intérêt en cas d'obstacle
anatomique ou de proximité apicale. Aucune étude ne conclut à une supériorité
du conique par rapport au cylindrique. Certains protocoles proposent ce type d'im-
plants dans les techniques associées à l'avulsion implantation immédiate.

IMPLANTS MONOBLOCS
Les implants monoblocs permettent d'avoir une continuité entre l'implant et les
pièces prothétiques. L'avantage est de ne pas avoir de microjoint (microgap) qui est
considéré comme un des facteurs pouvant intervenir sur le niveau de stabilité cres-
tale autour des implants. Par contre, l'absence de flexibilité prothétique rend très
16
BIBLIOTHEQUE ClassificationBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE des implants SCIENCE MEDICALE

difficile son utilisation. Certains ont prétendu à une stabilité crestale identique, or
il semble que les pertes osseuses péri-implantaires soient légèrement supérieures.

DISQUES-IMPLANTS
Les disques-implants ont été initialement proposés pour apporter des solutions sup-
plémentaires, y compris dans le cas des crêtes fines n'ayant pas une hauteur suffi-
sante pour permettre la pose d'implants standard.

CLASSIFICATION SELON LA CONNEXION PROTHÉTIQUE


La connexion prothétique permet d'assurer une stabilité et une étanchéité des
pièces prothétiques. Elle doit faciliter la gestion prothétique, notamment la préci-
sion de prise d'empreintes sur les implants.

CONNEXION EXTERNE
Les connexions externes (fig. 2.7) ont été utilisées initialement pour éviter le dévis-
sage prothétique en ayant un effet antirotationnel. Pourtant la présence de cette
forme de connexion favorise la présence d'un espace au niveau du microjoint
(microgap) permettant aux bactéries de se loger. Ce microjoint est d'autant plus
accentué que les implants sont sollicités latéralement.

CONNEXION INTERNE
Les connexions internes (fig. 2.8) sont souvent associées à une forme hexagonale ou
conique. Le cône morse permet un meilleur contact implant–connexion, car il évite
l'effet de séparation des deux surfaces de contact par les forces latérales.

NOTION DE PLATFORM-SWITCHING
Le platform-switching (fig. 2.9) consiste en l'adaptation de pièces prothétiques qui
ont un diamètre inférieur au diamètre de l'implant. Certaines études chez le chien
semblaient montrer initialement que la stabilité crestale autour des implants était

Fig. 2.7 Fig. 2.8 Fig. 2.9


Implant à connexion Implant à connexion interne. Radiographie de 36 avec plat-
externe. form-switching et de 37 en
connexion conventionnelle.

BIBLIOTHEQUE DE LACLASSIFICATION
RECHERCHE SELON LA CONNEXION PROTHÉTIQUE
BIBLIOGRAPHIQUE 17
SCIENCE MEDICALE

préservée avec le temps en protégeant cette zone par la présence d'un manchon
fibreux circulaire. Il manque aujourd'hui de preuves chez l'homme, même si la plu-
part des systèmes intègrent ce profil dans leurs pièces prothétiques.

POSITION DE LA CONNEXION PROTHÉTIQUE


Deux grandes possibilités de traitement sont opposées :
■ initialement, le concept était de poser des implants enfouis en deux temps
chirurgicaux ;
■ plus récemment, il a été proposé d'effectuer de l'implantologie en un temps
chirurgical pour éviter la multiplication des interventions grâce aux implants
transmuqueux.

Implants transmuqueux
Les implants transmuqueux (fig 2.10) ont pour objectif d'éloigner le microjoint de la
connexion implant–prothèse de l'attache implantaire.

Implants juxta-osseux (fig. 2.11)


Aucune étude ne conclut à la supériorité d'une technique par rapport à l'autre. Il est
acquis que dans les situations à risque (maintenance d'hygiène optimale difficile,
etc.) la technique enfouie est préférable pour éviter d'exposer l'implant pendant la
cicatrisation primaire.

a b c
Fig. 2.10
Exemple d'implant transmuqueux (ITI® Straumann).

Fig. 2.11
Exemple d'implant juxta-osseux.
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BIBLIOTHEQUE ClassificationBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE des implants SCIENCE MEDICALE

CLASSIFICATION SELON LES CARACTÉRISTIQUES


MICROSTRUCTURALES
SELON LE BIOMATÉRIAU
Leur composition et leur structure définissent leur comportement ou biocompatibi-
lité dans la cavité buccale, immédiatement et à long terme (toxicité, vieillissement,
corrosion…).
De nombreuses études ont porté sur les propriétés des biomatériaux pour améliorer
leur tolérance et leur stabilité dans le temps et, plus particulièrement, les implants
dentaires qui sont à l'interface entre tissus durs et tissus mous.
Initialement, le biomatériau était sélectionné pour sa résistance aux contraintes.
Mais cette dernière n'est pas toujours corrélée à la stabilité crestale autour des
implants.

Métaux et alliages
De nombreux matériaux sont utilisés en implantologie, mais le titane reste le maté-
riau de référence.
Il a été très largement utilisé dans de nombreux systèmes implantables ou structures
en contact avec des tissus vivants. La société américaine de test et d'analyse des bio-
matériaux (American Society for testing and materials – ASTM) a classé le titane com-
mercialement pur en quatre catégories ou grades selon le pourcentage d'impuretés
retrouvées (oxygène, fer, carbone, hydrogène ou azote). Le grade 1, titane le plus pur,
a des propriétés biomécaniques plus faibles (moins résistant) et l'ostéo-intégration
n'est pas la meilleure comparée aux autres types de titanes. Les raisons de ces dif-
férences ne sont pas totalement élucidées. Les propriétés du titane sont également
liées à la couche passive oxydée à sa surface, ou oxyde de titane (TiO2). Celle-ci assure
une certaine protection et résistance à la corrosion. Cette couche de titane oxydée
peut être altérée par les dérivés fluorés. Certaines pâtes dentifrices, certains bains de
bouche fluorés ont donc une incidence sur la stabilité de la couche oxydée du titane.
Certains métaux peuvent faire perdre sa passivité au titane. Certains auteurs contre-
indiquent donc l'utilisation d'instruments ou de composants prothétiques pouvant
faire perdre sa passivité au titane, par mesure de précaution.
Mais c'est en tant qu'alliage que le titane est le plus souvent utilisé. On le retrouve en
général dans le Ti-6Al-V, le Ti-30Pd, le Ti-20Cu, le Ti-15 V et le Ti-6Al-4 V. L'existence de
ces différents types de matériaux, alliages ou titane commercialement pur, pourra
conditionner le choix clinique d'un système implantaire. Dans les situations où, par
exemple, un patient présente des parafonctions, il sera plus judicieux de choisir des
implants qui ne soient pas constitués de titane de grade 1.

Autres alliages
Plusieurs alliages sont utilisés en chirurgie comme le chrome–cobalt–molybdium
ou le nickel–chrome–fer. Ces alliages, employés en chirurgie orthopédique ou dans

BIBLIOTHEQUE CLASSIFICATION
DE SELON LES CARACTÉRISTIQUES
LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUEMICROSTRUCTURALES 19
SCIENCE MEDICALE

certains systèmes implantables, ont fait preuve d'une bonne biocompatibilité mais
manquent de résistance à long terme.

Céramiques
Les céramiques sont des matériaux non organiques, non métalliques et non poly-
mériques fabriqués par compactage et frittage.
Elles peuvent être classées en trois catégories selon leur réponse tissulaire :
■ bioactive : bioverre–verre céramique ;
■ biorésorbable : phosphate de calcium ;
■ bio-inerte : alumine, zircone et carbone.

Les céramiques ont été utilisées pour leur propriété inerte en biodégradation, leurs
caractéristiques physiques et leur résistance.
De nombreux auteurs se penchent sur l'utilisation de ces matériaux qui pour cer-
tains ont un aspect blanc, plus proche de la couleur des dents naturelles. Mais les
résultats à long terme restent encore insuffisants et de nombreuses difficultés dans
le procédé de fabrication et dans la réalisation des connectiques sont encore à
résoudre.

Polymères et composites
Certains composites et polymères semblent avoir une bonne stabilité dans le temps.
De nombreuses interrogations subsistent cependant sur les procédés de fabrication
et de stérilisation.

SELON LA NATURE CHIMIQUE


On distingue différentes propriétés :
■ corrosion : phénomène par lequel un métal dans une solution libère ses ions
positifs dans la solution pour équilibrer la différence de potentiel entre le métal et
la solution ;
■ corrosion par piqûre (pitting corrosion) conditionnée par la forme du métal ;
■ corrosion par crevasse (crevice corrosion) conditionnée par l'absence d'oxy-
gène au moment du contact implant–tissus.

SELON LES RÉPONSES DE L'HÔTE


La performance des implants est définie par rapport aux réponses de l'hôte sur l'im-
plant et aux réponses de l'implant sur l'hôte. Différents événements se produisent
au moment de l'ostéo-intégration, dont l'adsorption de protéines qui va condition-
ner la réponse du tissu au biomatériau et se traduire par une plus ou moins bonne
ostéo-intégration.
20
BIBLIOTHEQUE ClassificationBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE des implants SCIENCE MEDICALE

À retenir
 Il existe de nombreux implants qui selon la situation clinique peuvent être
plus ou moins adaptés.
 Il faudra choisir le bon implant, forme et biomatériau, pour avoir le résultat
clinique le plus fiable.
 La standardisation n'est de nos  jours pas possible, et de nouveaux maté-
riaux sont à attendre qui favoriseront la stabilité à long terme des implants
dentaires.

BIBLIOGRAPHIE
Abrahamsson I, Berglundh T, Wennstrom J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at dif-
ferent implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res 1996 ; 7(3) : 212–9.
Binon PP. The effect of implant/abutment hexagonal misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont
1996 ; 9(2) : 149–60.
Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational misfit on screw joint
stability. Int J Prosthodont 1996 ; 9(6) : 511–9.
Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching : a new concept in implant dentistry for controlling postres-
torative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006 ; 26(1) : 9–17.
Reclaru L, Meyer JM. Study of corrosion between a titanium implant and dental alloys. J Dent 1994 ;
22(3) : 159–68.
Tschernitschek H, Borchers L, Geurtsen W. Nonalloyed titanium as a bioinert metal - a review.
Quintessence Int 2005 ; 36(7–8) : 523–30.
Wagenberg B, Froum SJ. Prospective study of 94 platform-switched implants observed from 1992 to
2006. Int J Periodontics Restorative Dent 2010 ; 30(1) : 9–17.
Wataha JC, Messer RL. Casting alloys. Dent Clin North Am 2004 ; 48(2) : vii–viii, 499–512.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

3
Environnement et asepsie

P. Goudot

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
22
BIBLIOTHEQUE Environnement
DE LA RECHERCHE et asepsie
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

L'ensemble des conditions environnementales nécessaires à la réalisation des actes


d'implantologie orale sous anesthésie locorégionale, hors du bloc opératoire, est
développé dans un document intitulé Conditions de réalisation des actes d'implanto-
logie orale : environnement technique.
Ce document de référence a été réalisé en 2008 par la Haute Autorité de santé (HAS)
à la demande de la Fédération de stomatologie et chirurgie maxillofaciale (FSCMF).
Il est accessible sous cet intitulé sur le site Internet de la HAS1.

TRAITEMENT DU MATÉRIEL CHIRURGICAL


ET BIOMÉDICAL
Le niveau de traitement des dispositifs médicaux est déterminé prioritairement en
fonction du risque infectieux potentiel lié à l'indication de ces dispositifs :
■ catégorie critique  =  usage unique ou stérilisation des dispositifs médicaux à
usage multiple :
 cette catégorie concerne tout matériel ou dispositif médical qui, au cours
de son utilisation, pénètre dans des tissus ou cavités stériles (après effraction
muqueuse ou osseuse) ou dans le système vasculaire du malade,
 ces instruments sont classés comme à haut risque de transmission d'infec-
tion et seront à usage unique ou stérilisés après chaque usage,
 il peut s'agir des forets, du bistouri, etc. ;
■ catégorie semi-critique  =  désinfection de niveau intermédiaire :
 cette catégorie concerne certains instruments en contact avec la muqueuse
buccale et la salive,
 ils sont classés comme présentant des risques médians et doivent être désin-
fectés par une désinfection que l'on qualifiera de niveau intermédiaire (NI),
 cette désinfection fera appel à un désinfectant ou un procédé bactéricide,
fongicide, virucide et mycobactéricide ou tuberculocide,
 il est également possible de leur appliquer un niveau de traitement supé-
rieur comme pour ceux de la catégorie critique : stérilisation ou usage unique,
 il peut s'agir des cartouches d'anesthésie, des miroirs ou écarteurs photos,
du film ou capteur radiographique, etc. ;
■ catégorie non critique  =  désinfection de bas niveau :
■ les dispositifs sans contact direct avec le patient (notamment sa cavité buccale)
ou en contact avec la peau saine du patient sont classés comme non critiques car
le risque infectieux direct est faible, mais la contamination de ce matériel peut
faciliter la transmission croisée. Ils relèvent d'une désinfection que l'on qualifiera

1 www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679792/conditions-de-realisation-des-actes-d-implantologie-
orale-environnement-technique

BIBLIOTHEQUESALLE
DE LAD'INTERVENTION
RECHERCHE : ORGANISATION ET PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
23

de bas niveau et qui a une action bactéricide et fongicide. Un produit détergent–


désinfectant peut être utilisé dans ce cas, il peut s'agir du chariot de bloc, du
moteur, d'un appareil photo, etc.
Les procédures de stérilisation et de désinfection nécessitent, pour être efficaces,
des opérations préliminaires que sont le démontage, la prédésinfection, le rinçage,
le nettoyage et le conditionnement. Ces étapes sont impératives.
Toutes les manipulations pour les phases de prédésinfection et de nettoyage néces-
sitent le port de gants résistants (adaptés au risque chimique). Il faut également por-
ter lunettes et masque contre le risque de projection.

SALLE D'INTERVENTION : ORGANISATION


ET PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
ARCHITECTURE DES LOCAUX
Les locaux doivent comporter trois types de zones en fonction du risque potentiel
de contamination :
■ les zones administratives : accueil, bureau, salle d'attente ;
■ les zones potentiellement « contaminées » : zone de traitement de matériel,
zone de stockage des déchets, zone pour le matériel de ménage, sanitaires ;
■ les zones dites « protégées » : zone d'examen et de soins, en particulier la salle
d'intervention ; zone de conditionnement, de stérilisation et de stockage du
matériel stérile et des médicaments.

La salle d'intervention peut être soit :


■ spécifique à ce type d'interventions et permettre une meilleure planification
des interventions et un confort accru d'organisation ;
■ adaptée si le cabinet répond aux critères définis en termes d'aménagement
et d'asepsie.

CIRCULATION DU PATIENT ET DE L'INSTRUMENTATION


■ Circulation du patient : le patient doit suivre un circuit simple et précis depuis
son entrée jusqu'à sa sortie.
■ Circulation de l'instrumentation : les instruments stériles sont stockés à proximité
de la salle d'intervention. En fin d'intervention, le circuit des instruments souillés doit
être court. La salle de traitement doit donc être proche de la salle d'intervention.
■ Concept d'asepsie progressive : la tendance actuelle est le simple circuit avec
application stricte des règles d'hygiène par tout le personnel dans le concept de
« la marche en avant » ou « asepsie progressive » : une zone opératoire, une zone
propre, une zone stérile et une zone d'élimination.
24
BIBLIOTHEQUE Environnement
DE LA RECHERCHE et asepsie
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

ÉQUIPEMENT SPÉCIFIQUE
Table d'intervention et fauteuil
Le patient est installé soit :
■ sur une table d'intervention dans un bloc opératoire ;
■ dans un fauteuil dentaire dans une salle de soins.

Dans les deux cas, il est nécessaire que le poste soit fonctionnel et ergonomique.
Ils doivent être revêtus de surfaces lisses, sans joint, résistantes aux traite­ments
désinfectants. Il est possible de recouvrir le fauteuil de housses à usage unique.
Les commandes doivent être regroupées électriquement au pied afin de ne pas
avoir à les manipuler avec les mains pendant l'intervention.

Siège opérateur
Le siège de l'opérateur doit aussi être fonctionnel et ergonomique. Un système
de commande au pied est préférable ; dans le cas contraire, il est nécessaire de
régler le siège avant l'intervention et de recouvrir le levier de commande d'une
housse stérile.

Moteur et chariot porte-moteur


Un chariot est nécessaire pour supporter le moteur d'implantologie. Il doit égale-
ment posséder une potence pour suspendre la poche de sérum ou d'eau stérile.

Table « pont » transthoracique


Ce type de tables est nécessaire afin d'avoir une gestuelle optimale pendant l'inter-
vention. Elle doit être réglable en hauteur afin de la positionner idéalement.

Dispositif d'aspiration
Le système le plus adapté en implantologie est constitué d'une pompe à vide
avec un ou deux bocaux destinés à recevoir des poches de collecte à usage
unique incinérables. La sortie d'air de la pompe à vide doit être équipée d'un filtre
bactériologique.

Bac à déchets et poubelle


Le bac à déchets permet d'évacuer au fur et à mesure de l'intervention les déchets
à risque infectieux (DASRI) comme les matériels souillés tels que compresses, fils de
suture.
Il faut prévoir un conteneur spécial pour les objets piquants, coupants, tranchants
(OPCT) tels que lames de bistouri, aiguilles.
La poubelle permet de jeter l'ensemble des emballages lors de la mise en place des
dispositifs. Une poubelle à commande au pied est préférable.

BIBLIOTHEQUESALLE
DE LAD'INTERVENTION
RECHERCHE : ORGANISATION ET PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 25
SCIENCE MEDICALE

PRÉPARATION DE LA SALLE D'INTERVENTION


Traitement de l'eau
Différents types d'eaux sont nécessaires selon les utilisations :
■ eau filtrée pour le lavage chirurgical des mains ;
■ eau stérile pour l'irrigation chirurgicale ;
■ eaux techniques pour les différents appareils : autoclaves, machines à laver… ;
■ eau potable pour les autres utilisations.

Traitement de l'air
Un traitement spécifique de l'air n'est pas nécessaire pour réaliser la chirurgie implan-
taire, mais la maîtrise des trois paramètres suivants permet le contrôle de l'air de la
salle d'intervention :
■ renouvellement d'air ;
■ désinfection des surfaces ;
■ circulation des intervenants.

Traitement des sols et des surfaces


Avant tout traitement du sol et des surfaces de la salle, il est impératif de retirer tous
les objets non utiles à la chirurgie implantaire. Tout ce qui ne peut être retiré doit être
isolé à l'aide de champs stériles. Il faut également éviter de stocker matériels et pro-
duits chimiques dans cette salle.
Nettoyage et bionettoyage
Le but du nettoyage est de présenter un état de propreté visible à l'œil nu ou pro-
preté macroscopique.
Le bionettoyage vise à réduire la contamination des surfaces et des sols. Il se réalise
en un seul temps en employant un produit détergent–désinfectant.
Désinfection
La désinfection des surfaces (meubles, murs, sols), préalablement nettoyées, se réalise par
pulvérisation de produits désinfectants agissant par contact et présentant un effet réma-
nent. Elle vise à supprimer les micro-organismes et obtenir une propreté microscopique.
Un ordre logique dans le déroulement des opérations est à respecter :
■ commencer par les locaux les moins contaminés ;
■ aller du propre vers le sale et de haut en bas ;
■ toujours nettoyer avant de désinfecter.

L'opération ne doit pas comporter l'essuyage de la surface après pulvérisation. La


pulvérisation du produit dans l'air est sans intérêt. Seule compte l'existence d'un film
sur les surfaces à traiter. Cette opération a pour effet d'abaisser de façon constante la
contamination d'un local directement pour les surfaces et indirectement dans l'air.
26
BIBLIOTHEQUE Environnement
DE LA RECHERCHE et asepsie
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

PRÉPARATION ET MISE EN PLACE


DES DIFFÉRENTS ACTEURS
■ Le risque infectieux est principalement d'origine locale.
■ L'ensemble des traitements d'assainissement de la cavité buccale doit être
­réalisé avant l'intervention lors de séances distinctes.
■ Ces traitements incluent :
 l'éducation à l'hygiène orale ;
 le soin des lésions carieuses, endodontiques et parodontales.

PRÉPARATION ET MISE EN PLACE DU PATIENT


Le protocole de préparation d'un patient avant une chirurgie implantaire comporte
cinq étapes :
■ désinfection buccale avec un bain de bouche à base d'iode ou de biguanide ;
■ habillage avec une blouse non stérile, des surchaussures et une charlotte ;
■ installation du patient dans la salle d'intervention ;
■ antisepsie cutanée avec un antiseptique alcoolique ;
■ drapage du patient avec des champs de type chirurgical et stérile.

PRÉPARATION ET MISE EN PLACE DU PRATICIEN


ET DES ASSISTANTS OPÉRATOIRES
Le protocole de préparation du praticien et des assistants opératoires avant une
chirurgie implantaire comporte quatre étapes :
■ port d'une tenue spécifique non stérile comportant une tunique et un panta-
lon de soins ;
■ port de sabots, d'un masque chirurgical, d'une charlotte ou cagoule et de
lunettes ou loupes ;
■ lavage chirurgical des mains ou traitement de désinfection chirurgicale par
friction ;
■ mise en place d'une blouse ou casaque stérile et des gants chirurgicaux.

INTERVENTION – TEMPS OPÉRATOIRES


INSTALLATION DU MATÉRIEL CHIRURGICAL
■ Il est important de réunir dans la salle d'intervention l'ensemble du matériel
nécessaire à la chirurgie. Le praticien et les assistants sont en tenue de bloc.
■ L'assistant circulant passe tous les produits et matériels emballés à l'assistant
opératoire.
■ L'assistant opératoire met les gants chirurgicaux.

BIBLIOTHEQUE PROCÉDURES
DE LA RECHERCHE POSTOPÉRATOIRES
BIBLIOGRAPHIQUE 27
SCIENCE MEDICALE

■ Il faut ensuite isoler à l'aide de gaines, housses ou films stériles l'unit, les tuyaux
d'irrigation et d'aspiration, les cordons du micromoteur, les poignées du scialy-
tique et les éléments satellites comme le crachoir, l'ordinateur, etc.
■ Des champs stériles sont placés sur les plans de travail, sur la table « pont »
et sur tout ce qui pourrait être source de contamination pendant l'intervention
(unit, tube radiologique…).

ORGANISATION DES PLANS DE TRAVAIL


Une table de chirurgie, recouverte d'un champ stérile, est préparée par l'assistant en
tenue aseptique. Cette table reçoit l'instrumentation stérile indispensable à l'inter-
vention : boîte de chirurgie, trousse spécifique à l'intervention, canules d'aspiration
stériles à usage unique et champ de tête. Le tout est recouvert d'un champ stérile
qui servira de champ de corps pour le patient.
Une deuxième table est également préparée dans cette zone ; elle comporte les
instruments stériles dans leur emballage fermé qui pourront être utiles au cours
de l'intervention. Cette table comporte également les implants et matériaux ; leurs
emballages seront ouverts au dernier moment.
Une troisième table est mise en place afin de supporter le moteur chirurgical qui est
désinfecté et posé sur un champ stérile, et qui reçoit le micromoteur et les cordons
stériles.
Des gaines stériles sont placées sur le système d'aspiration et sur la poignée du scia-
lytique, si ces dernières ne peuvent supporter une stérilisation par autoclave.
L'ensemble des champs et emballages stériles ne seront enlevés qu'au début de
l'intervention après installation du patient afin d'éviter tout contact septique.

ORGANISATION PEROPÉRATOIRE
Afin de faciliter la préparation du matériel et de n'oublier aucun instrument, il est
nécessaire de rédiger une liste complète du matériel nécessaire.
La formation et la compétence des différents intervenants sont un facteur clé dans
la diminution du temps d'intervention.

PROCÉDURES POSTOPÉRATOIRES
NETTOYAGE DE LA SALLE DE SOINS
■ Réaliser une hygiène des mains.
■ Mettre des gants à usage unique non stériles.
■ Après le départ du patient, évacuer :
 le linge opératoire dans des sacs appropriés (si linge opératoire réutilisable) ;
 les déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) et les ordures
ménagères dans des emballages fermés hermétiquement dans la salle vers le
conteneur de stockage intermédiaire ;
28
BIBLIOTHEQUE Environnement
DE LA RECHERCHE et asepsie
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

 le matériel médico-chirurgical souillé dans des bacs de prédésinfection


munis de couvercle ;
 l'ensemble de la trousse de chirurgie, vidée de son matériel qu'il ait été uti-
lisé ou non.
■ Éliminer les gants.
■ Réaliser une hygiène des mains.
■ Mettre de nouveaux gants résistants (adaptés au risque chimique).
■ Réaliser un nettoyage–désinfection par essuyage humide.
■ Entretien du sol : réalisation au minimum d'un balayage humide pour les inter-
ventions non souillantes. Pour toutes les autres interventions, en présence de
souillures par du sang ou des matières organiques, l'entretien du sol est réalisé
par balayage humide puis par lavage manuel à l'aide d'un produit détergent–
désinfectant, ou par la vapeur.
■ Réaliser une hygiène des mains après le retrait des gants.
■ Reconditionner la salle une fois le sol complètement sec.

GESTION DES DÉCHETS


Pour les emballages intermédiaires, doivent se trouver dans la salle de soins :
■ une poubelle réservée aux déchets ménagers : emballages, papiers ;
■ une poubelle pour les déchets d'activités de soins à risque infectieux (DASRI) :
déchets mous et tout matériel ayant été en contact avec le patient (protège-salive,
bavettes) ;
■ une boîte à objets piquants, coupants, tranchants (OPCT).

TRAÇABILITÉ
La traçabilité des procédures, visant à réduire le risque infectieux, doit permettre de
retrouver, à tout moment, l'historique, l'utilisation ou la localisation d'une entité au
moyen d'identifications enregistrées, à l'instar de la traçabilité d'une prothèse ou
d'un implant, qui permet de localiser ce dispositif médical à tout instant et en parti-
culier de le relier à un patient.
La traçabilité concerne l'enregistrement de toutes les mesures de lutte contre les
infections permettant à tout moment d'apporter la preuve du bon déroulement des
opérations et d'analyser des dysfonctionnements éventuels. Ces enregistrements
portent sur les moyens humains, techniques, matériels et les procédures mises en
œuvre, colligés sur support papier ou informatique.
Il est recommandé de mettre en œuvre la traçabilité sur les points suivants :
■ ordonnancement du programme opératoire ;
■ antibioprophylaxie ;
■ préparation cutanée de l'opéré ;

BIBLIOTHEQUE PROCÉDURES
DE LA RECHERCHE POSTOPÉRATOIRES
BIBLIOGRAPHIQUE 29
SCIENCE MEDICALE

■ identification des intervenants ;


■ éléments constitutifs de l'index NNIS2* (score ASA3*, durée opératoire, classe
de contamination) ;
■ matériels et dispositifs médicaux utilisés, notamment les implants ;
■ procédures de nettoyage ;
■ chronologie des événements.

À retenir
 La pratique de l'implantologie requiert un environnement technique adapté.
 Le praticien pratiquant l'implantologie doit veiller à différents paramètres
pouvant compromettre l'asepsie de l'intervention :
– le traitement du matériel biomédical et chirurgical ;
– l'architecture des locaux ;
– la préparation des différents acteurs ;
– les temps opératoires ;
– les procédures postopératoires.

2 National Nosocomial Infection Surveillance.


3 Score ASA (American Society of anesthesiologists) exprimant l'état de santé préopératoire
d'un patient.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

4
Environnement
parodontal et interface
implant–tissus mous

F. Anagnostou, N. Cohen

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
32
BIBLIOTHEQUE Environnement parodontal etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE interface implant–tissus mous
SCIENCE MEDICALE

La réussite de la restauration implantaire nécessite l'ostéo-intégration et la pré-


sence des tissus mous péri-implantaires sains et stables dans le temps. Les tissus
mous assurent l'herméticité de l'implant vis-à-vis du milieu buccal, condition néces-
saire pour le succès à long terme d'un implant et d'une prothèse implantoportée.
Les tissus mous supracrestaux autour des implants sont appelés « muqueuse péri-
implantaire ». Ils sont similaires mais pas identiques aux tissus gingivaux péridentaires.
Autour de l'implant, le ligament parodontal est absent et la muqueuse présente cer-
taines spécificités de composition et de dimension de l'espace biologique.

MUQUEUSE PÉRI-IMPLANTAIRE
FORMATION DE L'INTERFACE IMPLANT–MUQUEUSE
Berglundh et al. (2007) ont décrit en détail la morphogenèse de la muqueuse péri-
implantaire autour des implants non enfouis en titane chez le chien :
■ immédiatement après la chirurgie, un coagulum occupe l'espace entre la sur-
face implantaire et la muqueuse ;
■ lors de la phase initiale de la cicatrisation, de nombreux neutrophiles colo-
nisent le caillot de fibrine ;
■ après 1 semaine, quelques leucocytes sont présents, mais la partie centrale du
caillot est occupée par des fibroblastes. Leur densité augmente, puis, 4 semaines
après l'implantation, elle diminue ;
■ les premiers signes de prolifération de l'épithélium jonctionnel apparaissent
après 1 à 2 semaines ; celui-ci n'est complètement formé qu'après 6 à 8 semaines.
L'épithélium jonctionnel mesure entre 1,7 et 2,1 mm, 6 à 12 semaines après la
pose de l'implant ;
■ les fibres de collagène du tissu conjonctif organisées parallèlement à la surface
implantaire sont observées 4 à 6 semaines après l'implantation et se structurent
progressivement.

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET MORPHOLOGIQUES


À la fin de la période de cicatrisation, après l'implantation, les tissus mous autour de
l'implant ont une forme analogue à celle de la gencive qui entoure la dent (fig. 4.1).
Cliniquement, la muqueuse péri-implantaire saine est d'une couleur rose et d'une
consistance ferme. Elle forme une collerette qui sertit le pourtour du pilier de l'implant.
La limite entre la muqueuse péri-implantaire kératinisée et la muqueuse alvéolaire non
kératinisée est située à 1 à 2 mm du rebord marginal en vestibulaire et à 2 à 4 mm en lin-
gual. La muqueuse péri-implantaire kératinisée est ancrée au tissu osseux sous-jacent.
Le type de la muqueuse autour de l'implant dépend de la distance ligne mucogingi-
vale–crête alvéolaire. La position de la ligne mucogingivale étant génétiquement déter-
minée, la résorption de la crête alvéolaire entraîne ainsi une perte du tissu kératinisé.

BIBLIOTHEQUE MUQUEUSE
DE LA RECHERCHE PÉRI-IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 33
SCIENCE MEDICALE

a b
Fig. 4.1
Aspects cliniques de la gencive et de la muqueuse péri-implantaire.

a1 a2 b1 b2
Fig. 4.2
Sondage : tissus péridentaires (a) et péri-implantaires (b).
Source : d'après Abrahamsson I, Soldini C. Probe penetration in periodontal and peri-implant tissues. An experimental study
in the beagle dog. Clin Oral Implants Res. 2006

Comme au niveau des tissus péridentaires, la muqueuse péri-implantaire, entre les


piliers des deux implants adjacents et/ou un implant et une dent, constitue la papille.
La formation et le maintien des papilles sont sous l'influence de plusieurs facteurs.
Le sulcus péri-implantaire sain a une face interne lisse, rouge, qui ne saigne pas
au sondage. Sa profondeur varie de 2 à 4 mm et augmente avec l'épaisseur de
la muqueuse péri-implantaire. Le moyen principal pour évaluer la santé péri-
implantaire et diagnostiquer des maladies péri-implantaires est le sondage. Il s'ef-
fectue avec une sonde graduée (en métal ou en plastique) et une pression légère
(0,25 N). Les différentes études disponibles indiquent que le sondage péri-implantaire
n'endommage pas les tissus bien qu'une moindre résistance aux tissus soit consta-
tée (fig. 4.2). L'augmentation de la profondeur de poche au sondage dans le temps
peut être associée à une perte d'attache et à une perte osseuse péri-implantaire.

CARACTÉRISTIQUES HISTOLOGIQUES
ET HISTOMORPHOMÉTRIQUES
Histologiquement, la muqueuse péri-implantaire est constituée d'un épithélium et
d'un tissu conjonctif.
34
BIBLIOTHEQUE Environnement parodontal etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE interface implant–tissus mous
SCIENCE MEDICALE

Épithélium Oral Muqueuse


Épithélium
sulculaire péri-implantaire

Épithélium zone d’adhésion


jonctionnel de l’épithélium
jonctionnel

Jonction
Tissu Pilier-implant
conjonctif
Rebord
Os osseux
crestal

Fig. 4.3
Représentation schématique des tissus parodontaux et péri-implantaires.

Pour la muqueuse péri-implantaire, comme pour la gencive autour de la dent, on


distingue l'épithélium oral, l'épithélium sulculaire et l'épithélium jonctionnel face à
l'implant (fig. 4.3).

Épithélium
L'épithélium oral de la muqueuse péri-implantaire recouvre les parties coronaires des
procès alvéolaires. C'est un épithélium stratifié kératinisé (muqueuse kératinisée).
L'union épithélium–tissu conjonctif est forte, avec de nombreuses papilles conjonc-
tives profondes qui confèrent à la muqueuse kératinisée une grande résistance
mécanique.
L'épithélium sulculaire est une extension de l'épithélium oral d'une hauteur moyenne
de 1 mm, variable en fonction de la profondeur du sulcus. L'épithélium autour des
implants se termine à une distance variable du bord marginal, tandis qu'au niveau
de la dent, l'épithélium sulculaire se termine à la jonction amélocémentaire. Cet épi-
thélium, issu de l'épithélium oral, est un épithélium non kératinisé, à cause d'un état
inflammatoire subclinique, même dans le cas d'une muqueuse péri-implantaire cli-
niquement saine.
L'épithélium jonctionnel, en continuité avec l'épithélium sulculaire, adhère à la sur-
face de l'implant en titane commercialement pur. Il mesure 2 mm de longueur en
moyenne et 40 μm de large. L'épithélium jonctionnel au niveau du fond du sulcus est
formé de 5 à 15 couches cellulaires. Le taux de prolifération de l'épithélium jonction-
nel est très élevé. Les cellules les plus apicales sont situées, en moyenne, à 1,5 mm
coronairement de la crête osseuse. L'épithélium jonctionnel péri-implantaire est issu
des cellules épithéliales de la muqueuse orale, tandis que celui qui entoure les dents
a pour origine l'épithélium adamantin réduit qui au fil des ans est progressivement
remplacé par les cellules de l'épithélium buccal. Malgré cette différence d'origine,
ces deux épithéliums se ressemblent beaucoup structurellement.
Les cellules de l'épithélium jonctionnel péri-implantaire adhèrent à la surface
implantaire par l'intermédiaire d'une lame basale et d'hémidesmosomes (mem-
brane basale externe). Une structure similaire (la lame basale interne) est observée à

BIBLIOTHEQUE MUQUEUSE
DE LA RECHERCHE PÉRI-IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 35
SCIENCE MEDICALE

l'interface épithélium–tissu conjonctif. Par comparaison avec l'épithélium oral, l'épi-


thélium jonctionnel se caractérise par des espaces intercellulaires larges qui per-
mettent le passage des neutrophiles du conjonctif vers le sulcus. Certaines études
ont comparé les épithéliums jonctionnels dentaire et implantaire. Des différences
ont été rapportées quant à la présence et la composition de la lame basale externe
et des hémidesmosomes. Ces cellules épithéliales expriment également des molé-
cules qui sont impliquées dans les mécanismes de défense.

Attention
L'épithelium jonctionnel assure un joint fonctionnel vis-à-vis du milieu buccal
et la pérennité de l'implant. Il se caractérise par une perméabilité sélective. Il
est le siège de conflits et/ou d'équilibre entre les agressions de la plaque bacté-
rienne et la résistance du tissu péri-implantaire.

Tissu conjonctif
Le tissu conjonctif qui entoure l'implant ressemble histologiquement à un tissu de
cicatrisation. Par comparaison avec le tissu conjonctif gingival péridentaire, le tissu
conjonctif péri-implantaire est plus riche en fibres de collagène, plus pauvre en
fibroblastes et moins vascularisé. Les fibres de collagène sont attachées au périoste
et perpendiculaires à la crête osseuse. Elles ne sont pas insérées perpendiculaire-
ment à la surface implantaire, comme c'est le cas des fibres dentogingivales qui s'in-
sèrent au niveau du cément. Elles s'organisent parallèlement à la surface de l'implant
et s'alignent en faisceaux à trajet variable quel que soit le type de surfaces (usinées
ou rugueuses). Au niveau du tissu conjonctif péri-implantaire, histologiquement on
distingue deux zones :
■ une zone à proximité des implants (40 μm) caractérisée par l'absence des vais-
seaux, la présence de nombreux fibroblastes et des fibres de collagène circulaires ;
■ une zone (160 μm) riche en vaisseaux, pauvre en cellules et riche en fibres de
collagène parallèles à la surface implantaire.

Espace biologique
L'espace biologique est l'ensemble représenté par l'épithélium jonctionnel et l'at-
tache conjonctive. Dans le cas du parodonte sain, au niveau d'une dent, il mesure
en moyenne 2,5 mm (1,4 mm pour l'épithélium jonctionnel et 1,06 à 1,08 mm pour
l'attache conjonctive). D'après des études chez l'animal, l'espace biologique autour
des implants (Implant Brånemark System®) après une période de cicatrisation de
6 mois est similaire ou légèrement supérieur à celui autour des dents. Il mesure en
moyenne 3 à 3,5 mm : 2,1 mm pour l'épithélium jonctionnel péri-implantaire et 1,0
à 1,5 mm pour le tissu conjonctif (fig. 4.4).
36
BIBLIOTHEQUE Environnement parodontal etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE interface implant–tissus mous
SCIENCE MEDICALE

Sulcus

Épithélium
Jonctionnel

Attache
Conjonctif

Fig. 4.4
Espace biologique.

Attention
Une hauteur minimale de l'espace biologique est nécessaire. Comme autour
d'une dent, lorsque l'intégrité de l'espace biologique est atteinte, l'os crestal se
résorbe et laisse place au tissu conjonctif. De ce fait, toute violation de l'espace
biologique doit être évitée. L'espace biologique est constant quel que soit le
système implantaire.

Plusieurs études histologiques ont évalué l'influence de différentes variables – telles


que les protocoles chirurgicaux, la mise en charge de l'implant, la structure et la
nature des surfaces de l'implant et des piliers – sur la composition et les dimensions
de l'espace biologique péri-implantaire.
La pose de l'implant en un ou deux temps chirurgicaux, la mise en charge immé-
diate ou différée, et le type d'implants (une ou deux pièces) n'influencent ni la
composition ni les dimensions de l'espace biologique. Dans le cas d'implantation
immédiate dans l'alvéole après avulsion, les données sur la mise en place de l'es-
pace biologique sont contradictoires. L'espace biologique est plus grand et l'épi-
thélium plus long au niveau de la face buccale par rapport à la face linguale. Les
données concernant l'influence des surfaces en titane et des matériaux des piliers
(titane, or, zircone…) sur les caractéristiques de l'espace biologique sont controver-
sées. Le titane est un matériau biocompatible mais il n'existe aucun accord dans
la littérature concernant l'influence des propriétés topographiques de surface du
titane sur les caractéristiques de l'espace biologique. Certaines études indiquent
que l'espace biologique est plus faible dans le cas des surfaces usinées par rap-
port aux surfaces rugueuses, mais d'autres études suggèrent qu'il n'y a pas de dif-
férences significatives.

BIBLIOTHEQUE PHYSIOLOGIE
DE LA RECHERCHE PÉRI-IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 37
SCIENCE MEDICALE

Vascularisation
La vascularisation de la muqueuse péri-implantaire est moins développée que celle
de la gencive autour des dents. Le réseau dentogingival sous l'épithélium jonction-
nel est absent. La vascularisation de la muqueuse péri-implantaire dérive seulement
des vaisseaux suprapériostés de la face externe de la paroi alvéolaire, tandis que la
vascularisation de la gencive est aussi issue du ligament parodontal (fig. 4.5).

PM
GM

LAEJ
JAC

Co JFP
Co

Fig. 4.5
Vascularisation de la gencive et de la muqueuse péri-implantaire.
PM : bord marginal de la muqueuse péri-implantaire ; LAEJ : limite apicale de l'épithélium
de jonction ; JFP : jonction pilier–implant ; CO : crête osseuse ; GM : gencive marginale ;
JAC : jonction amélocémentaire.

À savoir
La muqueuse péri-implantaire présente certaines spécificités par rapport à la
gencive :
 l'épithélium jonctionnel et l'espace biologique autour des implants sont
légèrement plus longs ;
 le tissu conjonctif contient moins de fibroblastes et il est plus fibreux et
moins vascularisé ;
 les faisceaux des fibres de collagène sont orientés parallèlement à la surface
du titane.

PHYSIOLOGIE PÉRI-IMPLANTAIRE
RÔLE DE PROTECTION
La muqueuse péri-implantaire joue un rôle de barrière de protection vis-à-vis du
milieu buccal, l'épithélium jonctionnel autour des implants étant un joint fonction-
nel comme autour d'une dent. Outre son rôle d'étanchéité, l'épithélium jonctionnel
joue aussi le rôle « du médiateur » de la réponse de l'hôte à l'agression bactérienne
au niveau du sulcus. Il laisse transiter les neutrophiles, constituant la première ligne
38
BIBLIOTHEQUE Environnement parodontal etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE interface implant–tissus mous
SCIENCE MEDICALE

de défense du conjonctif au sulcus, et ses cellules répondent aux différents stimuli.


Bien que la muqueuse péri-implantaire présente certaines spécificités par rapport à
la gencive qui pourraient la rendre plus susceptible aux agressions bactériennes, la
réponse à la plaque dentaire des tissus péri-implantaires est similaire à celle des tis-
sus du parodonte. Les bactéries de plaque dentaire qui colonisent la surface implan-
taire entraînent la migration des neutrophiles vers le sulcus et la formation d'un
infiltrat de cellules inflammatoires. Histologiquement, un infiltrat inflammatoire est
observé même au sein d'une muqueuse péri-implantaire saine en réponse aux bac-
téries de la plaque. Pour certains auteurs, cet infiltrat est localisé plus particulière-
ment à la jonction implant–pilier, et il est centré sur la jonction.
La rupture d'équilibre entre la charge bactérienne et les capacités de défense de
l'hôte est à l'origine des maladies péri-implantaires. Comme les maladies parodon-
tales, les maladies péri-implantaires se distinguent en deux entités cliniques, les
mucosites péri-implantaires et les péri-implantites (fig. 4.6) :

Fig. 4.6
Muqueuse péri-implantaire saine (a) et états pathologiques : mucosite (b)
et péri-implantite (c).

■ la mucosite péri-implantaire est un processus inflammatoire qui affecte unique-


ment les tissus mous autour d'un implant en fonction ;
■ la péri-implantite est une inflammation de la muqueuse associée à une perte
osseuse péri-implantaire.

Au même titre que les maladies parodontales, une mauvaise hygiène buccodentaire
aboutit à l'accumulation de la plaque et favorise le développement des maladies
péri-implantaires.

FLUIDE PÉRI-IMPLANTAIRE
Le fluide gingival apparaît dans le sulcus comme un exsudat inflammatoire. Le
volume et la composition du fluide gingival dépendent de l'état de santé des

BIBLIOTHEQUE CONSIDÉRATIONS
DE LA RECHERCHE CLINIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 39
SCIENCE MEDICALE

tissus mous et durs environnants. Sa production est régie par des mécanismes
similaires. Il contient des molécules qui proviennent des bactéries de la plaque
et de l'hôte (anticorps, cytokines, protéines et peptides de la matrice extracellu-
laire, enzymes…). Ces molécules sont produites lors de l'inflammation et la des-
truction tissulaire et elles sont libérées dans le fluide. L'utilisation des constituants
du fluide péri-implantaire est d'un intérêt évident pour le diagnostic des maladies
péri-implantaires, mais actuellement nous ne disposons pas de tests simples et
fiables au fauteuil.

CONSIDÉRATIONS CLINIQUES
MUQUEUSE KÉRATINISÉE
La nécessité d'une muqueuse kératinisée autour des implants est un sujet de contro-
verse. La présence d'une muqueuse kératinisée ne semble pas indispensable pour
le maintien de la santé péri-implantaire. Une muqueuse non kératinisée saine est
observée autour des implants. Néanmoins, une zone réduite de la muqueuse kéra-
tinisée ou son absence sont associées à : des dépôts de la plaque, des mucosites,
des récessions et, pour certains auteurs, une perte osseuse crestale. L'épaisseur de
la muqueuse semble être plus importante que la hauteur. Il est souvent recom-
mandé d'entourer les implants par une muqueuse kératinisée « ferme » au lieu
d'une muqueuse alvéolaire « mobile » pour améliorer leur pronostic à long terme.
Des greffes gingivales sont proposées mais il n'existe pas suffisamment de preuves
scientifiques pour conclure si l'augmentation du volume de la muqueuse kératinisée
présente un avantage.

BIOTYPE GINGIVAL
Selon la morphologie gingivale et osseuse on distingue deux biotypes :
■ le biotype fin : gencive fine, dents allongées, papilles longues et fines ;
■ le biotype épais : gencive épaisse, dents courtes et papilles courtes et larges.

Cliniquement, le paramètre qui permet d'objectiver la présence d'un biotype fin


est la visibilité du corps de la sonde au travers du sulcus. L'importance du biotype
dans le maintien des tissus péri-implantaires reste controversée. Il a été décrit que
si l'épaisseur de la muqueuse crestale avant la pose d'un implant est inférieure ou
égale à 2 mm, une perte osseuse crestale de 1,45 mm pourrait se produire à 1 an,
autour d'implants posés en juxta- ou supra-osseux. Il est souvent recommandé une
épaisseur minimale de la muqueuse péri-implantaire. Pour reconstruire le volume de
la muqueuse péri-implantaire des greffes de tissu conjonctif sont alors proposées. En
effet, le biotype comme la hauteur/épaisseur de la muqueuse kératinisée sont des
facteurs à considérer pour l'issue à long terme, bien que leurs rôles ne soient pas
complètement précisés.
40
BIBLIOTHEQUE Environnement parodontal etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE interface implant–tissus mous
SCIENCE MEDICALE

PARODONTITE
Plusieurs revues systématiques de la littérature concluent qu'un antécédent de
maladie parodontale est associé à un risque accru de développer une maladie
péri-implantaire.

PAPILLES
La gestion des papilles en implantologie intervient dans le résultat thérapeu-
tique. En effet, la présence de papilles rend plus naturel l'aspect des couronnes
sur implant. Le tissu de la papille est peu volumineux et très peu vascularisé, et la
perte papillaire est difficile à résoudre en implantologie. De nombreuses études
se sont intéressées aux facteurs intervenant dans la présence et le maintien ou
non de papilles au niveau des implants. Les caractéristiques anatomiques du site
(volume et hauteur du tissu osseux sous-jacent, épaisseur du tissu kératinisé), le
protocole chirurgical (technique d'incision, site d'implantation, temporisation…)
et les caractéristiques de l'implant (forme, morphologie de la restauration…) sont
à prendre à considération. En particulier, la présence de papilles est conditionnée
par la présence d'os sous-jacent. La stabilité de l'os est primordiale pour préser-
ver un certain niveau papillaire. Cette stabilité est conditionnée par la proximité
des implants avec des dents ou des implants. La littérature rapporte une distance
nécessaire entre le sommet de la crête osseuse et le point de contact entre les
couronnes de deux dents, entre une dent et un implant et entre deux implants.
Entre les deux dents, la papille est systématiquement présente quand cette dis-
tance est de 5 mm. Entre deux implants, cette distance est beaucoup plus faible
(en moyenne 3,5 mm). Certaines techniques ont été proposées pour aménager
les tissus autour des implants et favoriser l'apparition de papilles : techniques de
Palacci (fig. 4.7). Mais la stabilité des papilles dans le temps dépend de la présence
d'os sous-jacent.

Fig. 4.7
Aménagement tissulaire péri-implantaire.

BIBLIOTHEQUE CONSIDÉRATIONS
DE LA RECHERCHE CLINIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 41
SCIENCE MEDICALE

BIBLIOGRAPHIE
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Periodontol 1996 ; 23 : 971–3.
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dental implants : what are the most effective techniques ? A Cochrane systematic review. Eur J Oral
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Lindhe J, Berglundh T. The interface between the mucosa and the implant. Periodontol 2000 1998
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Lindhe J, Wennström JL, Berglundh T. The mucosa at teeth and implants. In : Lindhe J, Lang N,
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Yeung SC. Biological basis for soft tissue management in implant dentistry. Aust Dent J 2008 ;
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CHAPITRE

Os à implanter
et ostéo-intégration

F. Anagnostou

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
44
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

OS À IMPLANTER
ASPECTS ANATOMOHISTOLOGIQUES : DIFFÉRENTS TYPES D'OS
L'os des mâchoires est constitué des procès alvéolaires et de l'os basal (fig. 5.1). Il n'y
a pas de limite entre les deux. Les procès alvéolaires se développent parallèlement à
l'odontogenèse et à l'éruption des dents. Leur existence est étroitement liée à la pré-
sence des dents. Ils sont constitués, entre deux corticales (externe et interne), d'os
compact et d'os spongieux (termes anatomiques). L'os spongieux est un os lamellaire
(terme histologique), formé par les trabécules (os trabéculaire ; terme radiologique) qui
délimitent des espaces occupés par de la moelle et des vaisseaux.

Os compact
(cortical)
Os trabéculaire
(spongieux) Perioste

a b
Fig. 5.1
Os mandibulaire : os basal et procès alvéolaires.

ASPECTS CELLULAIRES ET MOLÉCULAIRES


Le tissu osseux est formé d'une fraction inorganique et d'une fraction organique.

Fraction inorganique
La fraction inorganique représente 70 % du poids de l'os. Elle est constituée d'un
certain nombre d'ions, où prédominent essentiellement calcium et phosphate mais
aussi magnésium, carbonate, sodium… La phase minérale est composée d'une apa-
tite carbonatée.

Fraction organique
La fraction organique est composée de cellules et d'une matrice.
Cellules osseuses
On distingue les ostéoblastes et les cellules bordantes, des ostéocytes et des ostéo-
clastes (fig. 5.2).
Ostéoblastes
Les ostéoblastes sont issus de la différenciation des cellules précurseurs mésenchy-
mateuses du stroma de la moelle, du périoste ou encore des péricytes. Dans les
espaces médullaires, les cellules du stroma créent un environnement de support

BIBLIOTHEQUE OS À
DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 45
SCIENCE MEDICALE

ostéoclaste
OC
cellule ostéoblastes
bordante

ostéocytes

a Os b

OB

c d
Fig. 5.2
Cellules du tissu osseux.
OC : ostéoclaste ; OB : ostéoblaste.

au système hématopoïétique. Ces cellules se différencient en cellules ostéoprogéni-


trices déterminées et/ou inductibles, en fonction du micro-environnement.
Les ostéoblastes produisent les constituants de la matrice organique du tissu osseux
et les stimuli qui contrôlent la fonction des ostéoclastes. L'ostéoblaste, lorsque qu'il est
actif, est une cellule cyboïdale (20–30 mm de diamètre) avec un riche équipement en
organites spécialisés dans la synthèse protéique. Les ostéoblastes sont riches en phos-
phatase alcaline, une enzyme qui est utilisée comme marqueur pour les identifier.
Après maturation, les ostéoblastes deviennent des cellules bordantes ou des ostéocytes.

Cellules bordantes
Elles sont aplaties et bordent des surfaces osseuses inactives. Ces cellules entrent par
la suite en apoptose. Leur fonction reste inconnue.

Ostéocytes
Les ostéocytes sont les cellules les plus nombreuses dans l'os. Ce sont des « ostéo-
blastes emmurés » dans la matrice minéralisée. Ils se caractérisent par la présence
des expansions cytoplasmiques logées dans les canalicules qui les relient entre eux.
L'ostéocyte est considéré comme une cellule clé de l'homéostasie phosphocalcique et
de la mécanotransduction. Au niveau moléculaire, la transmission des signaux méca-
niques jusqu'au noyau cellulaire implique la participation des récepteurs aux intégrines.
46
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

Ostéoclastes
Ces cellules dérivent des cellules souches hématopoïétiques de la lignée mono-
cytes–macrophages (colony forming unit for macrophages – CFU-M). Ce sont des
cellules géantes polynucléées. Par l'intermédiaire des régions spécialisées de leur
membrane, elles se fixent sur la surface osseuse à résorber. L'axe RANK/RANK-L est
essentiel pour la régulation de la différenciation, la survie et l'activation des ostéo-
clastes et de leurs précurseurs.
Matrice osseuse
La composante organique de la matrice osseuse est constituée de collagènes (90 %)
et d'éléments « non collagéniques ». Les constituants de la matrice sont synthétisés
par les ostéoblastes. La composition varie d'un type osseux et d'un stade osseux à un
autre. Elle est en remaniement, voire en évolution constante.
Collagènes
Le collagène de type I (d'environ 90 %) constitue le support de la minéralisation et
assure l'élasticité et la résistance de l'os. Les autres types de collagènes (III, V, VII, XII)
sont minoritaires.
Éléments non collagéniques de la matrice
Ce sont :
■ les protéoglycanes : molécules régulatrices de la mise en place et de la stabilité
de la trame collagénique. Elles jouent un rôle dans le stockage matriciel des fac-
teurs de croissance et des cytokines ;
■ les SIBLING (small, integrin binding N-linked glycoproteins), dont l'ostéopontine
et la sialoprotéine osseuse qui sont particulièrement concentrées dans les lignes
cémentantes ;
■ l'ostéocalcine, marqueur des ostéoblastes matures et de la formation osseuse ;
■ la SPARC/ON (secreted protein, acidic and rich in cysteins/ostéonectine) impli-
quée dans la minéralisation grâce à son affinité pour le collagène de type I et
l'hydroxyapatite ;
■ les BMPs (bone morphogenetic protéins), et d'autres facteurs de croissance dont
le PDGF, les IGF-I et -II et le FGF-2 ;
■ les thrombospondines, dont la ténascine C.

ASPECTS PHYSIOLOGIQUES
L'os est en constant remodelage. Le remodelage, ou remaniement, résulte des acti-
vités de résorption et d'apposition osseuse, régulées par des facteurs systémiques et
locaux. Il fait intervenir :
■ un ensemble de cellules appelé BMU (basic multicellular unit) (fig. 5.3) ;
■ les ostéoclastes qui fonctionnent seuls ;
■ les ostéoblastes (cellules bordantes) et ostéocytes qui fonctionnent en
association.

BIBLIOTHEQUE OS À
DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 47
SCIENCE MEDICALE

Fig. 5.3
Basic multicellular unit (BMU).
OC : ostéoclaste ; OB : ostéoblaste.

Le remodelage osseux est un phénomène cyclique où résorption et formation sont


associées dans l'espace et dans le temps.
Le cycle du remodelage comprend quatre phases : activation, résorption, formation et
quiescence. À la surface osseuse, les cellules bordantes sous l'influence des différents
activateurs (mécanique ou hormonal) produisent des métalloprotéases qui dégradent
la couche de collagène sur laquelle elles sont déposées et permettent aux ostéo-
clastes de venir se fixer et d'entamer la résorption. Dans les zones érodées des cellules
d'origine imprécise se déposent (phase d'inversion). Puis les ostéoblastes se différen-
cient localement, synthétisent et élaborent une nouvelle matrice. Chaque cycle du
remaniement se produit en des foyers distincts qui fonctionnent de façon asynchrone.
Le produit final du cycle de remodelage est le bone structural unit qui correspond aux
ostéons dans l'os cortical et aux structures semi-lunaires séparées par des lignes cémen-
tantes dans l'os trabéculaire. Un cycle de remaniement dure, chez l'homme, 4 mois.

TOPOLOGIE ET CONSIDÉRATIONS CLINIQUES DU SITE ÉDENTÉ


L'avulsion dentaire induit des modifications tissulaires importantes à l'intérieur et à
l'extérieur de l'alvéole. Les procès alvéolaires sont particulièrement fragiles et labiles.
À la suite de l'avulsion, le processus de modelage/remodelage aboutit à leur résorp-
tion. Cette résorption est expliquée en partie par l'absence de contraintes physiques
liée à l'absence de fonction. En particulier :
■ la résorption de la paroi vestibulaire est plus prononcée que celle de la paroi
linguale ;
■ le centre de la crête, suite au remodelage, se déplace en palatin et en lingual ;
■ le sommet de la corticale vestibulaire est systématiquement situé plus apicale-
ment que le sommet de la corticale linguale ;
■ la quantité de la perte osseuse a été évaluée à 30 % à 3 mois postavulsionnels
et à 50 % à 6 mois postavulsionnels.

En général, l'os vestibulaire est mince, tandis que l'os lingual est plutôt épais. Entre
les deux corticales, l'os spongieux est constitué d'un os lamellaire. Généralement, les
sites édentés contiennent plus d'os spongieux au maxillaire qu'à la mandibule. À la
48
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DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

suite de l'avulsion dentaire, dans certains cas extrêmes, la totalité du procès alvéo-
laire peut être perdue. Dans ce cas, seul l'os basal persiste à la base du site.
Classification de l'os résiduel. Lekholm et Zarb (1985) ont classé l'os résiduel du site
édenté en fonction du volume en cinq groupes :
■ dans les groupes A et B, il reste de l'os du procès alvéolaire ;
■ tandis que dans les groupes C, D et E, il n'en reste qu'une faible quantité
(fig. 5.4a).

Ces auteurs ont aussi classé l'os résiduel du site édenté en quatre classes en fonction
de la « qualité osseuse » :
■ classe 1 : l'os résiduel est constitué presque en totalité de l'os compact ;
■ classe 2 : l'os cortical est épais et le volume de l'os spongieux est faible ;
■ classe 3 : l'os cortical est fin et l'os spongieux à trabéculation est dense ;
■ classe 4 : l'os cortical est fin tandis que l'os spongieux est plus important (fig. 5.4b).

a b
Fig. 5.4
Classification de l'os résiduel en fonction du volume osseux (a) et de la qualité osseuse (b).

Le site édenté cicatrisé est recouvert d'une muqueuse masticatoire d'une épaisseur
de 2 à 3 mm. Histologiquement, elle est constituée d'un tissu conjonctif (lamina pro-
pria) et d'un épithélium stratifié. Le tissu conjonctif est riche en fibroblastes et dense
en fibres de collagène organisées en faisceaux. La muqueuse adhère à l'os avec le
périoste. Le site édenté peut être recouvert d'une muqueuse kératinisée ou non,
selon l'étendue de la résorption osseuse :
■ le biotype gingival ;
■ la localisation mandibulaire ou maxillaire ;
■ la localisation dans l'arcade (secteur antérieur ou postérieur) ;
■ la localisation de la ligne mucogingivale ;
■ la profondeur du vestibule.

CONCEPT DE L'OSTÉO-INTÉGRATION
L'ostéo-intégration est un concept apporté par Brånemark (1969), appuyé par des
recherches fondamentales et des études cliniques ayant maintenant plus de 40 ans
de recul.

BIBLIOTHEQUE OS À
DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 49
SCIENCE MEDICALE

DÉFINITIONS
L'ostéo-intégration a été défini comme :
■ la « connexion structurelle et fonctionnelle directe entre un os vivant et rema-
nié et la surface d'un implant supportant une charge » (Brånemark et al., 1969) ;
■ le « processus par lequel est obtenue une connexion rigide et cliniquement
asymptomatique entre un matériau inerte et l'os. Cette connexion est maintenue
sous une charge fonctionnelle » (Zarb et Albrektsson, 1991).

Cliniquement, l'ostéo-intégration se traduit par la stabilité et l'ankylose de l'im-


plant dans l'os. Du point de vue biomécanique, un implant est dit ostéo-intégré
quand il est stable, sans aucun mouvement entre l'implant et l'os environnant.
Radiologiquement, la surface implantaire est en contact direct avec l'os (fig. 5.5). En
histologie, le terme d'ostéo-intégration se réfère à l'absence de tissu fibreux à l'in-
terface os–implant. Au niveau microscopique, l'os néoformé est en contact direct
avec la surface implantaire mais le contact direct os–implant n'est pas continu (voir
fig. 5.5). Le pourcentage du contact os–implant varie :
■ d'un site à l'autre autour du même implant ;
■ d'un implant à l'autre chez le même patient ;
■ d'un patient à l'autre.

Le pourcentage de contact os–implant détermine la « qualité » de l'ostéo-intégration.


En cas d'échec d'ostéo-intégration, on distingue les échecs précoces des échecs tardifs :
■ échecs précoces : ils surviennent quelques semaines après l'implantation et
une fois la stabilité primaire obtenue. On parle de non-intégration de l'implant ou
de fibro-intégration ;
■ échecs tardifs : ils surviennent une fois que le remodelage osseux et la formation
d'un nouvel os ont eu lieu. Il s'agit d'échecs du maintien de l'ostéo-intégration à
moyen ou long terme. On parle alors de perte d'ostéo-intégration.

100 µm

Radiologique
100 µm

Histologique Clinique b
Fig. 5.5
Contact os–implant.
a. Aspect histologique et radiologique du contact os–implant.
b. Contact os–implant.
50
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

Pour obtenir et maintenir l'ostéo-intégration, les protocoles chirurgicaux et prothé-


tiques doivent respecter la physiologie osseuse (processus de cicatrisation, répara-
tion et remaniements tissulaires), et le matériau implantaire doit être biocompatible
et ostéo-intégrable.

PROCESSUS D'OSTÉO-INTÉGRATION
Schématiquement, on distingue : la réponse immédiate, la formation osseuse péri-
implantaire et la phase de remaniement osseux après mise en charge de l'implant.

Réponse immédiate : événements cellulaires et moléculaires


à l'interface os–implant
L'apposition de l'os sur la surface implantaire résulte d'une série d'événements
moléculaires et cellulaires à l'interface os–implant orientant les réponses tissulaires
sur la surface implantaire (fig. 5.6). À la suite de la pose d'un implant en titane, se
succèdent :
os

d g
c h
b e g
a f

biomatériel

Fig. 5.6
Schéma présentant la cascade d'événements moléculaires et cellulaires à l'interface
os–implant.
Source : d'après Puleo DA, Nanci A. Understanding and controlling the bone-implant interface. Biomaterials 1999 ; 20 : 2311-21.

■ des modifications électrochimiques de la surface du titane avec la formation


d'une couche d'oxydes de titane (TiO, TiO2, TiO3) de 2 à 6 nm passivante ;
■ l'absorption des protéines sur la surface implantaire :
 elles proviennent du plasma et du fluide interstitiel, puis de l'activité méta-
bolique de cellules du site péri-implantaire,
 le profil des protéines dépend des caractéristiques de protéines (taille,
charge, hydrophilie/hydrophobicité) et de celles de la surface (topographie,
énergie, composition chimique et microstructure) ;
■ la désorption de certaines protéines absorbées ;
■ la colonisation du site par des cellules de l'inflammation (polynucléaires granu-
locytes et monocytes) puis des cellules ostéoprogénitrices ;
■ la libération possible des protéines matricielles et l'absorption d'autres comme
la sialoprotéine osseuse (BSP) ou l'ostéopontine (OPN) ;
■ la formation d'une « lamina limitans » et l'adhésion de cellules ostéogéniques ;
■ la néoformation osseuse péri-implantaire.

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DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 51
SCIENCE MEDICALE

Formation osseuse péri-implantaire


Dans un premier temps, l'os qui se forme autour de l'implant est un os immature. En
ce qui concerne certains types d'implants, l'os se forme sur le mur de l'os résiduel en
convergeant vers la surface implantaire (ostéogenèse à distance) et/ou directement
sur la surface implantaire (ostéogenèse de contact) (fig. 5.7) :

a b
Fig. 5.7
Ostéogenèses à distance (a) et de contact (b).

■ l'ostéogenèse à distance se réfère à l'apposition osseuse sur le mur de l'os résiduel :


 les cellules mésenchymateuses à potentiel ostéogénique et les ostéo-
blastes provenant du stroma médullaire et des surfaces de l'os résiduel se dif-
férencient et synthétisent les constituants de la matrice osseuse,
 au fur et à mesure que la matrice est déposée, les cellules se retrouvent de
plus en plus proches de la surface implantaire, et de l'os immature est formé
dans l'espace compris entre l'implant et la surface osseuse ;
■ l'ostéogenèse de contact se réfère à l'apposition osseuse directement sur la sur-
face implantaire par des cellules à potentiel ostéogénique qui l'ont colonisée. On
distingue deux phases :
 la migration via le réseau de fibrines, l'adhésion de cellules à potentiel
ostéogénique, la différenciation des cellules ostéogéniques,
 la formation osseuse dite formation de novo.
L'os néoformé est de l'os immature avec une orientation aléatoire des fibres de colla-
gène non lamellaire. Cette phase de cicatrisation dure 4 à 16 semaines.
L'os formé est un os immature, tissé. À partir du deuxième mois de cicatrisation, l'os
immature est progressivement remodelé et remplacé par de l'os lamellaire avec un
haut degré de minéralisation.
Remaniement osseux après la mise en charge
Après la mise en charge, l'os néoformé se remanie en fonction de l'intensité, de la
direction et des fréquences des forces appliquées. Le processus de la néoformation
et de son remaniement dure environ 1 an. C'est de cette phase que va dépendre la
stabilité de l'implant à long terme.
52
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

FACTEURS INFLUENÇANT LE PROCESSUS D'OSTÉO-INTÉGRATION


L'ostéo-intégration est un processus complexe et dynamique. Après ­l'implantation,
il est admis comme perte osseuse verticale physiologique, une perte de 1 à 1,5 mm
avant la mise en charge et moins de 0,2 mm/an après la charge de l'implant. Plusieurs
facteurs déterminent l'ostéo-intégration bien que leurs rôles précis dans ce proces-
sus ne soient pas définis (fig. 5.8). Ces facteurs sont liés au patient, au site implantaire
et à l'implant.

Os
se Biomécanique
us Sit
po se e Parodontites
Re sseu
o Biotype...

Matériau
Forme
Dimension
Géometrie de
Implant interface
patient
Surface

Fig. 5.8
Facteurs influençant l'ostéo-intégration.

Facteurs liés au patient


Facteurs systémiques
Des facteurs systémiques peuvent influencer le métabolisme osseux et/ou la cica-
trisation osseuse et, par conséquence, le remodelage péri-implantaire. Certaines
affections systémiques, dans la mesure où elles peuvent compromettre l'ostéo-
intégration, contre-indiquent même la pose de l'implant.
■ Diabète sucré : la cicatrisation altérée chez les diabétiques est due à une sus-
ceptibilité accrue aux infections, aux complications micro- et macrovasculaires, à
la surproduction des médiateurs d'inflammation et/ou aux dysfonctionnements
des neutrophiles. Le diabète non contrôlé est considéré comme un facteur de
risque de la perte osseuse. Néanmoins, la stabilisation du contrôle glycémique
(HbA1c proche de 7 %) et la prévention de l'infection augmentent les chances de
succès chez les patients diabétiques (85–95 %).
■ Ostéoporose : c'est l'affection du tissu osseux la plus répandue chez la personne
âgée. D'après des données actuelles, le potentiel cicatriciel des os mandibulaire
et maxillaire n'est pas particulièrement affecté et les patients ostéoporotiques
n'ont pas un risque d'échec implantaire plus élevé.
■ Dysplasies ectodemiques : en présence d'agénésies dentaires multiples liées aux
dysplasies ectodermiques, la pose d'implants permet de stabiliser une prothèse

BIBLIOTHEQUE OS À
DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 53
SCIENCE MEDICALE

implantoportée dans la région mandibulaire. Chez ces patients, le risque de perte


osseuse et d'échec implantaire est élevé.
■ Tabac : il peut altérer la cicatrisation et le métabolisme osseux. Le risque de
perte osseuse augmente avec le nombre de cigarettes malgré la variabilité indivi-
duelle. L'arrêt de la consommation du tabac est bénéfique et améliore le taux de
succès du traitement implantaire.
■ Bisphosphonates : ils sont utilisés dans le traitement de certains cancers et pro-
cessus métastatiques, et dans le traitement de l'ostéoporose. Ils inhibent l'action
des ostéoclastes. Des complications odontostomatologiques de type ostéo-
nécrose des mâchoires (ONM) surviennent après un geste chirurgical chez des
patients traités par bisphosphonates (BPs), principalement par voie parentérale.
Chez ces patients, le risque de la perte osseuse est élevé.
■ Prédisposition génétique : des polymorphismes de certaines cytokines seraient
associés à l'ostéointégration. Une étude clinique sur 251 implants a rapporté que
le génotype IL-1B-511 2/2 est significativement associé à une incidence élevée
d'une perte osseuse péri-implantaire marginale.

Facteurs locaux
Les caractéristiques du site implantaire, la présence de maladies parodontales ainsi
que la préparation du site, l'asepsie et les conditions de mise en charge sont à
prendre en considération pour favoriser l'ostéo-intégration :
■ qualité et quantité osseuses du site implantaire : une hauteur ou bien un volume
osseux dans le sens mésio-distal, vestibulolingual suffisants sont nécessaires pour
l'implantation. Il n'existe pas de consensus sur la définition de la qualité osseuse,
mais les paramètres de répartition entre os cortical et os trabéculaire, l'épais-
seur de la corticale et la densité des trabécules sont à prendre à considération.
Plusieurs données indiquent que le site d'implantation est important. Le taux
d'échec au maxillaire (8,16 %) est plus élevé qu'à la mandibule (4,93 %) et les
sites postérieurs ont un taux d'échec plus élevé que les sites antérieurs. Le taux
d'échec le plus élevé est associé à un os de mauvaise qualité (type IV) ;
■ qualité et quantité de la gencive : la hauteur et l'épaisseur de la muqueuse, le bio-
type gingival péri-implantaire sont des paramètres à prendre à considération. Le
biotype épais se caractérise par une gencive kératinisée épaisse et bien vasculari-
sée. Une perte osseuse élevée est associée à une muqueuse péri-implantaire fine
(< 2 mm) avec une hauteur de gencive kératinisée réduite. Néanmoins la nécessité
d'une gencive kératinisée autour des implants est toujours un sujet de controverse ;
■ maladies parodontales : la perte osseuse autour des implants est élevée chez
des patients atteints d'une parodontite agressive ou chronique. L'incidence de
péri-implantite chez des patients ayant des antécédents de parodontite liée à la
perte des dents est moins bien documentée.
54
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

Facteurs liés aux implants


Idéalement, un matériau implantaire doit être biocompatible avec :
■ une composition chimique qui résiste à la corrosion en milieu physiologique ;
■ une dureté acceptable ;
■ une haute résistance à l'usure ;
■ un module d'élasticité similaire à l'os.

Matériaux
■ Titane A : en implantologie orale, le titane représente le biomatériau de choix.
Le titane commercialement pur est disponible en quatre grades (en fonction de
la teneur en charbon et en fer). L'alliage de titane (TiAl4V6) a des caractéristiques
mécaniques (module d'élasticité, résistance mécanique, résistance à la fatigue)
supérieures à celles du titane commercialement pur. Vis-à-vis des autres biomaté-
riaux métalliques concurrents, la supériorité du titane et de ses alliages se mani-
feste par :
 une biocompatibilité liée à la formation d'une couche d'oxyde de titane,
passivante chimiquement stable, résistante à la corrosion et biologiquement
active ;
 des propriétés mécaniques modulables et proches de l'os.
■ Phosphate de calcium (hydroxyapatite) : les céramiques ont été proposées en
revêtement (40–50 μm) sur le titane. Les implants revêtus de céramiques à base
de phosphate de calcium permettent une continuité de la phase minérale de l'os
néoformé avec le revêtement. Ils présentent le risque de perte du revêtement et
de la contamination bactérienne, lorsqu'ils sont exposés au milieu buccal.
■ Zircone : actuellement peu documenté.

Surfaces implantaires
Les caractéristiques de la surface implantaire influencent la biocompatibilité et la
bioactivité des matériaux implantaires et, par conséquent, leur ostéo-intégration et
leur succès à court et à long terme. On distingue des caractéristiques physicochi-
miques et topographiques. La distinction entre les effets de modifications topogra-
phiques et physicochimiques sur la réponse osseuse est difficile, et dans la majorité
des études la caractérisation de surface reste inadéquate.
Caractéristiques chimiques
La composition chimique de la surface influe sur l'énergie de surface, le charge
de surface, le caractère hydrophobe/hydrophile, la mouillabilité et l'angle de
contact (0 à 140°). Les surfaces hydrophiles interagissent mieux avec les fluides
biologiques.

BIBLIOTHEQUE OS À
DE LA RECHERCHE IMPLANTER
BIBLIOGRAPHIQUE 55
SCIENCE MEDICALE

Caractéristiques topographiques
La rugosité de surface est décrite à une échelle bidimensionnelle (valeurs du Ra) ou
tridimensionnelle (Sa). La topographie de surface peut être considérée à trois niveaux :
■ macroscopique : dont l'échelle varie du millimètre à 10 μm, en fonction de la
géométrie de l'implant, la rugosité de surface (de plus de 10 μm) ;
■ microscopique : la rugosité de surface varie entre 1 et 10 μm. La rugosité de
surface idéale serait de 1,5 à 4 μm. Albrektsson et Wennerberg proposent une
classification des surfaces :
 Sa  ≤ 0,5 μm : surfaces lisses,
 Sa : 0,5–1 μm : surfaces peu rugueuses,
 Sa : 1–2 μm : surfaces modérément rugueuses,
 Sa  > 2 μm : surfaces rugueuses ;
■ nanoscopique : la rugosité de surface est inférieure à 1 μm. Elle joue un rôle
important dans l'absorption des protéines, l'adhésion des cellules ostéoblas-
tiques et le taux d'ostéo-intégration. La topographie idéale pour l'absorption
des protéines, l'adhésion des cellules ostéoblastiques et l'apposition osseuse est
inconnue.

Bien que la rugosité de surface implantaire favorise l'ostéo-intégration, l'amplitude de


la rugosité (en échelle micro- et nanoscopique) optimale, pour l'absorption des pro-
téines, l'adhésion des cellules ostéoblastiques et l'apposition osseuse, reste à définir.
Modifications de surface afin d'optimiser l'ostéo-intégration
Les caractéristiques physicochimiques et topographiques de surface implantaire
sont modifiées afin de :
■ optimiser la réponse cellulaire ;
■ améliorer l'ostéo-intégration ;
■ augmenter le taux de succès implantaire.

Les surfaces sont modifiées par des méthodes additives et soustractives. Des sur-
faces traitées avec un projetat plasma de titane (TPS), oxydées par anodisation,
mordancées avec des acides (HCl, H2SO4), sablées ou sablées et mordancées sont
disponibles.
En vue d'optimiser l'ostéo-intégration (en particulier dans les os de faible densité) et
afin de diminuer le risque d'échec implantaire, mais également le temps de cicatri-
sation avant la mise en charge des implants, des stratégies de modifications expéri-
mentales sont proposées. Il s'agit principalement de modifications topographiques
à l'échelle nanoscopique et biologiques (immobilisation de peptides ou de pro-
téines [collagène, BMPs] sur un biomatériau) afin d'induire une réponse cellulaire
spécifique.
56
BIBLIOTHEQUE Os à implanter etBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE ostéo-intégration SCIENCE MEDICALE

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PARTIE
II
CHIRURGIES
IMPLANTAIRES

Chapitre 6 Consultation pré-implantaire (J.-P. Lacoste). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61


Chapitre 7 Guide radiologique, guide chirurgical (J.-P. Lacoste). . . . . . . . . . . 73
Chapitre 8 Examens complémentaires (L. Benslama). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Chapitre 9 Chirurgie pré-implantaire (T. Schouman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Chapitre 10 La pose de l’implant et sa mise en charge (R. Toledo). . . . . . . . . . 111
Chapitre 11 Techniques particulières (J. Ceccaldi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
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CHAPITRE

5
6
Consultation
pré-implantaire

J.-P. Lacoste

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
62
BIBLIOTHEQUE Consultation pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

PREMIÈRE CONSULTATION
La première consultation est souvent une prise de contact entre le patient et le pra-
ticien. Un dialogue doit s'instaurer pour faciliter les rapports de confiance indispen-
sables à tout soin.
Il est utile de noter par écrit la(les) demande(s) du patient : demande esthétique
et/ou demande fonctionnelle.
Cette analyse de la demande, tant dans le fond que dans la forme, permet d'avoir
une certaine perception de la personnalité du patient et d'établir un début de profil
psychologique.
Dès cette étape, il faut constituer un dossier qui comporte un ensemble d'informa-
tions portant sur l'état de santé du patient, ses coordonnées sociales et administra-
tives, la nature des soins prodigués. Celui-ci constituera l'ensemble des éléments
permettant le suivi par le praticien traitant ou tout autre praticien.
On donne au patient un certain nombre d'informations concernant les possibili-
tés thérapeutiques, le déroulement des soins et la technique implantaire. Il faut lui
expliquer les différentes étapes et les examens nécessaires lors des consultations
suivantes pour parvenir au succès des soins.
Au terme de cette première consultation, on peut prescrire les examens radio­
logiques et donner les prochains rendez-vous pour analyser les différents examens
et établir un plan de traitement.
Au cours des consultations ultérieures, on donne au patient toutes les informations
anatomiques, techniques, de procédure, on parlera également des échecs mais sur-
tout on s'assurera que le patient a bien compris.
Lors de cette première consultation ou de la suivante grâce à l'interrogatoire et au
dialogue instauré, on aura une perception de la personnalité du patient et on pourra
poser les contre-indications psychologiques que sont :
■ les syndromes psychotiques ;
■ les syndromes névrotiques ;
■ les dysmorphophobies ;
■ les démences préséniles et séniles ;
■ la maladie d'Alzheimer.

CONSTITUTION DU DOSSIER
La constitution d'un dossier en odontostomatologie est une recommandation d'évi-
dence médico-légale qui devra être aussi claire et détaillée que possible.
Ce dossier comprend les renseignements administratifs du patient et ses
antécédents.

BIBLIOTHEQUE CONSTITUTION
DE LA RECHERCHE DU DOSSIER
BIBLIOGRAPHIQUE 63
SCIENCE MEDICALE

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DU PATIENT


■ Nom.
■ Prénom.
■ Âge.
■ Adresse.
■ Personne responsable si patient mineur, ou sous tutelle ou curateur.
■ Numéros de téléphone personnel et professionnel.
■ Numéro de Sécurité sociale.
■ Profession.
■ Organisme de remboursement.
■ Médecin traitant.
■ Praticien correspondant.
■ Médecin(s) spécialiste(s).

ANTÉCÉDENTS DU PATIENT
■ Médicaux :
 cardiovasculaires ;
 uronéphrologiques ;
 gastroentérologiques ;
 pulmonaires ;
 neurologiques ;
 hormonaux ;
 hématologiques ;
 infectieux ;
 gynécologiques et obstétricaux ;
 allergiques.
■ Chirurgicaux : les différentes interventions, l'objet de celles-ci ainsi que leurs dates.
■ Prises de médicaments :
 dans le passé et actuellement, les raisons de ces prises médicamenteuses
ainsi que les doses ;
 une attention particulière sera portée sur certaines familles médicamen-
teuses :
– bisphosphonates,
– anti-agrégants plaquettaires et antivitamines K,
– chimiothérapies au long cours (pour cancer du sein, par exemple).
■ Il est important de connaître la consommation de tabac et d'alcool, ainsi que
la compliance aux traitements.
■ Allergies : à quels produits, à quels médicaments, depuis quand ?
L'encadré 6.1 peut servir de modèle à un interrogatoire ; éventuellement, il peut être
renseigné par le patient.
64
BIBLIOTHEQUE Consultation pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Encadré 6.1
Questionnaire médical
Docteur Jean DUPONT
3, allée du Parc – 75018 Paris
Tél. : 01 45 55 62 10
HISTOIRE MÉDICALE
De façon à éviter un geste thérapeutique qui puisse nuire à votre santé, pourriez-
vous nous aider en répondant à ce questionnaire le plus précisément possible ?
Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………
………………………………………………………….
Âge : …………………. Sexe : M □ F □
Date du dernier examen médical : …………………………………..
Vous a-t-on prescrit des médicaments ? Si oui, lesquels ? ………………………………
Depuis quand ? ………………………………. Pourquoi ? ………………………………..
Nom du médecin traitant : ……………………………… Tél. : …………………………
………………………………………………………………………
Tabac : ………. Êtes-vous enceinte ? ………………….…..
Avez-vous des problèmes de santé ?
 Cardiovasculaires :
– souffle cardiaque
– intervention cardiaque
– douleur thoracique
– angine de poitrine
– rhumatisme articulaire aigu
– hypertension
– artérite
 Rénaux :
– insuffisance rénale
– infection urinaire
– lithiase
 Gastroentérologiques :
– gastrite
– ulcère
 Neurologie :
– dépression nerveuse
– pathologie neurologique
 Pulmonaires :
– asthme
– sinusite
– bronchite
– rhinopharyngite
– tuberculose
 Pathologie hormonale :
– thyroïde

BIBLIOTHEQUE EXAMENS CLINIQUES
DE LA RECHERCHE ET RADIOLOGIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 65
SCIENCE MEDICALE

– surrénale
– hypophyse
– diabète
 Hématologie :
– anémie
– antécédents de troubles de la coagulation
 Maladies virales :
– hépatite
– VIH
 Autres : ……………………….. Notamment diabète : êtes-vous diabétique ? …….
Si oui, êtes-vous suivi régulièrement ? ……. Votre diabète est-il équilibré ? …….
Autres renseignements :
 Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? nature de l'intervention …..…………
 Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
– si oui, avez-vous eu des réactions après ? ……
– éruption cutanée ? ……… Malaise ? ………. Gonflement du visage ? ………
Autres ………………
 Êtes-vous allergique ?
– aux pénicillines ?
– à d'autres médicaments ? Si oui, lesquels ?
– avez-vous déjà eu une intolérance à un produit pharmaceutique ?
 Avez-vous déjà eu une avulsion dentaire ?
 Avez-vous déjà eu des ennuis hémorragiques après une avulsion ?
 Prenez-vous des anticoagulants ?
 Avez-vous subi une irradiation ?
 Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Si oui, lesquels ?
Fait à Paris, le …………………..

EXAMENS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES


EXAMENS CLINIQUES
Exobuccal
■ Il porte sur les zones visibles : visage, mains, jambes.
■ On recherche : les varicosités, l'aspect des téguments, les éléments cutanés
particuliers ou pathologiques.

Endobuccal
L'observation et la palpation permettent d'apprécier :
■ l'état de la muqueuse dans tous les secteurs :
 toutes les régions doivent être examinées en déplissant la muqueuse, à
l'aide d'un miroir et d'une compresse. On notera les zones inflammatoires et
toute anomalie muqueuse,
 évaluer l'épaisseur, la qualité de la muqueuse des zones dentées et non
dentées ;
66
BIBLIOTHEQUE Consultation pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ les zones édentées :


 état de la denture par quadrant, nombre et numéro des dents,
 dents traitées,
 dents restaurées : type et ancienneté des restaurations ;
■ les restaurations prothétiques : le type des restaurations, leur qualité, leur
ancienneté ;
■ l'examen parodontal :
 un sondage,
 un charting éventuel,
 déterminer le biotype de la muqueuse ;
■ la qualité et la quantité de la salive ;
■ la relation entre les arcades, la fonctionnalité des articulations temporomandi-
bulaires (ATM).

EXAMENS RADIOLOGIQUES
Radiographie rétro-alvéolaire
Elle donne des informations sur les dents en place, les pathologies parodontales,
l'aspect cortical des zones édentées.

Radiographie panoramique dentaire


Elle donne une vision d'ensemble mais insuffisante des structures osseuses et des
volumes ainsi que de la denture. Cet examen permet grâce à la visualisation des élé-
ments anatomiques (sinus procidents, position du canal mandibulaire) de contre-
indiquer la pose d'implants d'une façon simple.

Dentascanner, cone beam, scanner


Examen de choix, il permet la reconstruction plan par plan des structures osseuses
et de la position des dents. C'est sur cet examen que l'on construit manuellement,
ou bien à l'aide de logiciels spécifiques, la reconstruction dento-implantaire.
Dans cette indication pré-implantaire, il faut prévenir le patient que cet examen n'est
pas pris en charge par les organismes sociaux.

Téléradiographie de profil
Elle donne des renseignements sur la partie symphysaire de la mandibule (hauteur,
épaisseur, inclinaison) et la relation sagittale des arcades dentaires.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
MODÈLES D'ÉTUDE
Si les examens cliniques et radiologiques l'imposent, la réalisation des modèles
d'étude objective les rapports occlusaux. L'analyse occlusale peut être complétée

BIBLIOTHEQUE EXAMENS BIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE COMPLÉMENTAIRES 67
SCIENCE MEDICALE

par une mise en occluseur ou mieux en articulateur. De plus, la réalisation d'un wax-
up permet de visualiser la future restauration.
Des empreintes réalisées dès la première consultation permettent de confectionner
des gouttières guides.

GOUTTIÈRES GUIDES ET AUTRES MÉTHODES


D'AIDE À L'IMPLANTOLOGIE
Réalisées à partir des modèles d'étude, elles sont de deux types : les gouttières
guides radiologiques et les gouttières guides chirurgicales.

Guide radiologique
Les guides radiologiques sont des prothèses en résine ou des surmoulages réalisés à
partir d'un wax-up comportant des éléments radio-opaques que le patient porte en
bouche lors des examens radiologiques. Ils permettent de visualiser l'axe idéal des
futures prothèses et par conséquent l'axe idéal du ou des implants.

Guide chirurgical
Le guide chirurgical est extrapolé à partir du guide radiologique. Il permet lors de
la mise en place des implants de guider l'axe des différents forages pour la mise en
place de ces derniers.
Ces guides peuvent être réalisés « artisanalement », ou confectionnés par chirurgie
assistée par ordinateur (CAO). Ces deux étapes peuvent être remplacées par l'im-
plantologie assistée par ordinateur.

Implantologie assistée par ordinateur


Elle s'effectue grâce à des logiciels (SimPlant®, NobelGuide®, EasyGuide®) ou des
appareils de navigation chirurgicale (DenX®, RoboDent®, SurgiGuide®).
Les logiciels permettent à partir des examens radiologiques numérisés une recons-
truction 3D, où l'on reporte virtuellement un implant, sa forme, son diamètre, sa lon-
gueur, sa position et son angulation. À partir de ces données virtuelles, on peut faire
réaliser un guide chirurgical en les transmettant à un laboratoire spécialisé.
La navigation assistée par ordinateur est une étape supplémentaire. Un système per-
met de visualiser, sur l'écran de contrôle qui sert de collimateur, le positionnement
dans l'espace à la fois du patient, du site d'implantation, du contre-angle et de l'im-
plant. Le praticien s'appuie ainsi sur ce qu'il voit sur l'écran pour réaliser son geste
d'une façon beaucoup plus précise.

EXAMENS BIOLOGIQUES
Ils peuvent être demandés pour avoir une information récente sur un traitement
antidiabétique ou anticoagulant (qui ne devra pas être arrêté) : NFS, plaquettes, CRP,
bilan de la coagulation (INR, TCA, TS), urée, glycémie, bilan hépatocellulaire…
68
BIBLIOTHEQUE Consultation pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

PLAN DE TRAITEMENT
Ce document établit les différentes étapes du protocole prévu qu'il soit simple (un
implant) ou qu'il concerne une réhabilitation plus importante comportant de nom-
breux implants.
Le plan de traitement est remis au patient plusieurs semaines avant tout acte et doit
être signé par le praticien et le patient.
La nature des implants (marque), leur nombre et leurs caractéristiques y sont
indiqués.

AUTRES FORMALITÉS
DOCUMENTS ENTRE PRATICIENS
Praticiens correspondants
Très souvent, la réalisation de prothèses sur implants est partagée entre un praticien
réalisant la prothèse implantaire et un autre réalisant l'acte implantaire.
Chaque étape doit être définie, précisant le rôle de chaque praticien et le montant
de leurs honoraires.

Praticiens spécialistes
Si le patient est suivi pour une pathologie intercurrente, il est souhaitable de se
mettre en relation avec le(s) praticien(s) traitant(s) pour l’(les) informer, éliminer une
contre-indication ou adapter le traitement à des exigences particulières.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
La judiciarisation de l'activité médicale a montré la nécessité d'informer le patient sur
la nature des soins envisagés, leur durée mais aussi sur leurs conséquences à court
et moyen terme. Il est nécessaire de donner une information claire, détaillée et pré-
cise sur l'acte lui-même mais aussi sur les complications les plus fréquentes : risque
infectieux, perte de l'implant, descellement des prothèses.
Il est également souhaitable d'expliquer au patient les exigences en termes de suivi
et de maintenance d'un tel traitement.
Tous ces éléments pourront figurer sur un document remis au patient et signé par
lui dont un double figurera dans le dossier.
Les encadrés 6.2 et 6.3 proposent deux modèles de consentement éclairé.

TRAÇABILITÉ
L'implant et les autres biomatériaux imposent la traçabilité de leur nature, qualité et
norme.
Chaque implant ayant des spécificités particulières (alliage, longueur, diamètre,
forme, connectique), il est nécessaire de remettre au patient un document où

BIBLIOTHEQUE AUTRES
DE LA RECHERCHE FORMALITÉS
BIBLIOGRAPHIQUE 69
SCIENCE MEDICALE

Encadré 6.2
Premier exemple : le consentement du patient
Ce document présenté à titre d'exemple ne peut être considéré comme un document
médico-légal.
Docteur Jean DUPONT
Diplômé de la faculté de médecine de Nancy
3, allée du Parc – 75018 PARIS
Tél. : 01 45 55 62 10 – Fax : 01 45 55 63 11
CONSENTEMENT DU PATIENT

Les différentes informations ci-dessous doivent vous permettre de mieux comprendre la


spécificité du traitement implantaire, comme cela vous a été expliqué.
 La mise en place chirurgicale d'implants est possible mais, comme pour toute tech-
nique chirurgicale, la garantie de succès « absolu » ne peut être assurée.
 Cependant, en cas d'échec de l'ostéo-intégration dans la phase préprothétique, c'est-
à-dire avant la prise des empreintes, de nouveaux implants seront implantés sans frais.
 Des traitements classiques par prothèse fixée (bridge) ou prothèse adjointe (amovible)
pourraient être possibles dans votre cas.
 Des contrôles réguliers dans le cadre du cabinet, deux fois par an pendant les 3 ans qui
suivent l'implantation, puis une fois par an par la suite (plus souvent si le praticien le juge
nécessaire) sont absolument indispensables.
 Des contrôles radiographiques et cliniques réguliers le sont également (j'autorise éga-
lement la prise des clichés diapositives nécessaires au suivi clinique et à l'enseignement).
 Une hygiène péri-implantaire rigoureuse est indissociable de la réussite du traitement.
 Il pourra être nécessaire, en fonction du cas, de ne porter aucune prothèse pendant
2 à 3 semaines, suivant la phase chirurgicale.
 Le traitement par implants n'est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité sociale et,
en conséquence, aucune prise en charge n'est possible par les caisses d'assurance mala-
die. J'aurai donc à régler le montant des frais selon le devis qui m'a été remis.
Je soussigné(e), M ………………………………….. certifie avoir pris connaissance des
contraintes, liées au traitement, qui m'ont été exposées ci-dessus par le Docteur Jean
DUPONT.
Docteur Jean DUPONT Patient(e) : M ………………………
Le ………………………….……….. Le ……………………………..……..
70
BIBLIOTHEQUE Consultation pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Encadré 6.3
Second exemple : le consentement éclairé mutuel
Ce document présenté à titre d'exemple ne peut être considéré comme un document
médico-légal.
Docteur Jean DUPONT
Diplômé de la faculté de médecine de Nancy
3, allée du Parc – 75018 PARIS
Tél. : 01 45 55 62 10 – Fax : 01 45 55 63 11
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ MUTUEL

Patient(e) : Mr, Mme, Melle ……………………………..……..


Adresse : ……………………………..……..
Comme vous m'avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c'est
bien volontiers que je vous confirme que vous m'avez exposé dans le détail :
 les risques graves y compris vitaux particuliers à toute intervention chirurgicale ;
 les risques graves y compris vitaux particuliers à l'intervention que je dois subir et qui
devrait être celle indiquée sur le devis ;
 un certain pourcentage de complications et de risques y compris vitaux tenant non
seulement à la maladie dont je souffre et aux associations morbides dont je puis être por-
teur mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
De mon côté, je vous ai informé, sincèrement et totalement, des interventions, soins, trai-
tements et médications dont j'ai bénéficié et que j'ai suivis à ce jour, ainsi que des compli-
cations survenues.
Je reconnais aussi que j'ai pu vous poser toutes les questions concernant cette interven-
tion et que j'ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu'il existe une imprévisibi-
lité de durée, des aspects et des différentes formes telles que d'anatomie locorégionale, de
cicatrisations, etc., ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus.
Vous m'avez informé des bénéfices attendus de cette intervention et des alternatives thé-
rapeutiques, ainsi que de l'éventualité de reprises.
Je vous confirme que les explications que vous m'avez fournies l'ont été en des termes suf-
fisamment clairs pour me permettre d'arrêter mon choix et vous demander de pratiquer
cette intervention chirurgicale.
J'ai également été prévenu qu'au cours de l'intervention, le praticien peut se trouver en
face d'une découverte ou d'un événement imprévu imposant des actes complémentaires
ou différents de ceux prévus initialement et j'autorise d'ores et déjà, dans ces conditions, le
praticien à effectuer tout acte qu'il estimerait nécessaire, voire à se faire assister pour cela
par un autre praticien.
Je reconnais que le délai entre la consultation de ce jour et la date de l'intervention me
semble tout à fait suffisant et que dans cet intervalle, vous êtes à ma disposition pour
répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant.
Je m'engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous
les soins et recommandations que vous me prescrirez en pré- et postopératoire. Je vous
fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat
souhaité.
Paris, le ………………… Patient(e) …………………

BIBLIOTHEQUE AUTRES
DE LA RECHERCHE FORMALITÉS
BIBLIOGRAPHIQUE 71
SCIENCE MEDICALE

figurent toutes ces informations. Elles pourront lui être utiles en cas d'incident lors
de ses déplacements.
Par ailleurs, la pose d'implants étant un acte chirurgical, il est nécessaire de reporter
dans le dossier les preuves de stérilisation des instruments utilisés (instruments de
chirurgie, ancillaire de pose, champs stériles).

DEVIS
Le devis est un document médico-légal obligatoire.
Il doit spécifier la nature des soins, étape par étape, le montant de chacun d'eux, le
montant total des honoraires, sa durée de validité et éventuellement les modalités
de règlement.
Il doit être réalisé en double exemplaire, signé par les deux parties ; un exemplaire est
remis au patient, l'autre est conservé par le praticien.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
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CHAPITRE

7
Guide radiologique, guide
chirurgical

J.-P. Lacoste

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
74
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

GÉNÉRALITÉS
L'acte prothétique est la finalité de l'acte implantaire et préside à l'indication de l'implant,
d'où la nécessité de disposer d'un plan de traitement précis pour minimiser les aléas
pouvant survenir.
La détermination du point d'émergence de l'implant sur la crête osseuse, de son
grand axe ainsi que l'aspect de la muqueuse sont d'autant plus importants que l'exi­
gence esthétique est plus grande.
Cette détermination de position se fait à partir d'une maquette de diagnostic en cire
qui prend en compte les contraintes biomécaniques, anatomiques, fonctionnelles,
esthétiques voire phonétiques (fig. 7.1). Il est donc nécessaire de faire une étude pré­
liminaire prothétique et d'élaborer cette maquette de diagnostic en cire à partir de
la mise en articulateur des modèles d'étude.
Cette maquette de diagnostic en cire est à l'origine du façonnage du guide radio­
logique, puis du guide chirurgical.

Position de l’implant

Restauration prothétique

Profil
Biomécanique Fonction Esthétique Phonétique
d’émergence

Fig. 7.1
Position de l'implant et contraintes prothétique.

ÉTUDE PRÉLIMINAIRE PROTHÉTIQUE


■ Examen clinique.
■ Prise d'empreintes.
■ Maquette de diagnostic en cire :
 elle permet :
– la présentation des résultats esthétiques espérés,
– la comparaison de l'objectif recherché avec le résultat obtenu,
– la détermination du nombre et de la position optimale des implants sur
le plan prothétique ;
 elle est à l'origine de la réalisation par le laboratoire du :
– guide radiologique,
– guide chirurgical.
■ Mise en articulateur.

BIBLIOTHEQUE CONFECTION DU
DE LA RECHERCHE GUIDE RADIOLOGIQUE
BIBLIOGRAPHIQUE 75
SCIENCE MEDICALE

CONFECTION DU GUIDE RADIOLOGIQUE


La confection d'un guide radiologique consiste à réaliser une structure qui éta­
blit des repères transposables de la réalité à la radiographie et vice versa (cas
clinique 1).
Ce guide est réalisé après une étude prothétique. Des éléments radio-opaques
sont positionnés sur une plaque en résine portée par le patient lors de l'examen
radiologique. Il permet la visualisation de la simulation implantaire sur le scanner, le
denta­scanner ou le cone beam, des futurs sites implantaires dans les trois plans de
l'espace ainsi que l'environnement osseux et anatomiques à l'échelle 1.
Ceci permet d'apprécier la position des futurs implants par rapport aux structures
anatomiques voisines :
■ nerfs alvéolaires inférieurs ;
■ nerfs mentonniers ;
■ cavités sinusiennes ;
■ fosses nasales.

Cas clinique 1
Confection
■ Réaliser un wax-up ou montage avec dents du commerce correspondant à la
future réalisation prothétique (fig. 1 et 2).

1 et 2. Réalisation et montage.

■ Réaliser un duplicata par thermoformage (fig. 3 et 4).

3 et 4. Duplicata du montage prothétique par thermoformage. u


76
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

u ■ Remplir de résine la future prothèse et percer l'axe idéal, puis le remplir d'une
substance radio-opaque qui n'entraîne pas d'artéfacts sur les images : gutta, sul-
fate de baryum, tige en titane (fig. 5 à 8).

5 et 6. Élément radio-opaque (gutta) dans le guide radiologique.

7 et 8. Les marqueurs apparaissent sur les coupes : billes en titane (a) et en gutta (b).

■ Puis faire passer le dentascanner, par exemple, avec le guide ainsi réalisé.
■ Autre méthode :
– grâce à des dents du commerce qui contiennent du sulfate de baryum, on réa-
lise une prothèse que le patient portera en bouche lors de son examen radio­
logique, le dentascanner (fig. 9 à 12) ;

9, 10 et 11. Prothèse du commerce contenant du sulfate de baryum. u



BIBLIOTHEQUE CONFECTION DU
DE LA RECHERCHE GUIDE CHIRURGICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 77
SCIENCE MEDICALE

12. Guide radiologique en bouche.

– ceci objective sur les coupes coronales à la fois les images de l'élément prothé-
tique au sulfate de baryum et l'os sous-jacent avec ses caractéristiques anato-
miques : os cortical, os trabéculaire, forme et angulation (fig. 13 et 14).

13 et 14. Images radiologiques du guide : 13. on visualise l'élément au sulfate de baryum


ainsi que les structures anatomiques à la mandibule ; 14. image de l'élément prothétique
et de l'os sous-jacent.

CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL


Le but est d'aider l'acte chirurgical en guidant le geste opératoire :
■ déterminer au mieux le point d'émergence de l'implant à travers la crête
osseuse et la muqueuse ;
■ conduire la main de l'opérateur pour insérer l'implant selon l'axe idéal (posi­
tion, angulation).

Pour ce faire, on peut transformer le guide radiologique en guide chirurgical.

TRANSFORMATION DU GUIDE RADIOLOGIQUE EN GUIDE


CHIRURGICAL
Sur les images radiologiques figurent les structures anatomiques ainsi que la posi­
tion idéale des futures prothèses matérialisées par des repères radio-opaques (axes,
billes, éléments au baryum).
78
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Ces repères sont remplacés par un guide pour le premier foret ou foret pilote (chez
tous les fabricants ce foret a un diamètre de 2 mm), dans l'axe idéal déterminé grâce
aux examens radiologiques.
Si la position idéale ne se superpose pas aux images obtenues, il faut déplacer l'axe
de forage pour obtenir la bonne position.

À savoir
Les guides chirurgicaux sont d'autant plus précis que les guides radiologiques
de repérage sont plus élaborés. Ceci est fonction de :
 la position prothétique idéale donnée par l'étude préprothétique ;
 la position chirurgicale possible en fonction du volume osseux et des contraintes
anatomiques données par la radiographie prise avec le guide de repérage.

Les exemples suivants illustrent comment les gouttières radiologiques peuvent ser­
vir pour l'élaboration des gouttières d'aide à la chirurgie.

Exemple 1
À partir du wax-up, confection d'une gouttière en résine qui surmoule les futures
prothèses en tenant compte de l'os sous-jacent (volume et forme anatomiques)
ainsi que de la muqueuse (pour obtenir un profil d'émergence correct) et qui s'ap­
puie sur les dents adjacentes pour la stabilité (fig. 7.2 et 7.3).

Fig. 7.2 Fig. 7.3
Gouttière de surmoulage du wax-up. Position de l'axe idéal des implants.

Il suffit alors de coller sur la prothèse des tubes en laiton, en aluminium ou en acier
d'un diamètre très légèrement supérieur au foret guide pour la réalisation du pre­
mier forage dans l'axe souhaité.
Une fois ce premier forage effectué, le guide est enlevé et la mise en place des
implants se fait en respectant la séquence de forage établie par chaque fabricant.
On utilise des forets de diamètre croissant jusqu'au foret final qui varie selon le des­
sin de l'implant.

BIBLIOTHEQUE CONFECTION DU
DE LA RECHERCHE GUIDE CHIRURGICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 79
SCIENCE MEDICALE

La figure 7.4 illustre le même principe de tubes guides sur prothèse aux couronnes
« complètes ».

Fig. 7.4
Mise en place de deux tubes guides.

Sur la figure 7.5, le guide radiologique a été dupliqué, on réalise un appui antérieur


et on positionne des tubes suivant les axes de forage désirés.

a b
Fig. 7.5
Guides radiologique (a) et chirurgical après transformation du guide initial (b).

Exemple 2
Suivant le même principe de guidage du premier forage, il arrive que la hauteur dis­
ponible en bouche (faible ouverture buccale) ne permette pas le passage du foret
monté sur le contre-angle.
On peut alors, après avoir déterminé l'axe idéal et avoir fait un forage de 2 mm
au travers de la couronne, faire une saignée vestibulaire de façon à glisser le foret
latéralement jusqu'à venir au contact de la partie la plus linguale ou palatine
(fig. 7.6 à 7.8).
On détermine ensuite la profondeur du forage : après forage à une profondeur de
5 à 6 mm, enlever le guide chirurgical et remettre le foret de 2 mm de diamètre pour
forer jusqu'à la profondeur voulue.
À l'heure actuelle, tous les forets sont pourvus d'un marquage indiquant la profon­
deur (fig. 7.9).
80
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Fig. 7.6 Fig. 7.7
Guide à insertion latérale. Positionnement en bouche du guide.

Fig. 7.8
Insertion latérale du foret.

Fig. 7.9
Marquage de foret.

DIFFÉRENTS TYPES D'ÉDENTEMENTS ET LEURS GUIDES


■ Édentements partiels :
 encastrés : les appuis du guide chirurgical reposeront sur les dents adja­
centes à la zone à implanter ;
 en extension : les appuis reposeront sur les dents restantes antérieures.
■ Édentements complets :
 en deux temps : dans un premier temps, on avulse une dent sur deux, on
attend la cicatrisation, puis on réalise un guide chirurgical qui prend appui sur
les dents restantes. Après pose des implants, on réalise une prothèse provi­
soire. Lors de cette étape, on avulse les dents restantes. Après cicatrisation, on
confectionne un nouveau guide chirurgical qui cette fois s'appuie sur les faux
moignons des implants précédemment posés ;
 acquis : en cas d'édentement complet, il est difficile de réaliser un guide
chirurgical qui soit stable lors de l'acte opératoire, ce qui peut être source d'im­
précision. Il faut dans ce cas confectionner un guide par hémi-arcade (fig. 7.10),
l'appui étant alors réalisé sur la muqueuse controlatérale.

BIBLIOTHEQUE INDICATEURS
DE LA DE POSITIONNEMENT
RECHERCHE ET INDICATEURS GUIDES
BIBLIOGRAPHIQUE 81
SCIENCE MEDICALE

Fig. 7.10
Guide d'une hémi-arcade.

INDICATEURS DE POSITIONNEMENT ET INDICATEURS


GUIDES
Ce sont des instruments mis au point par les différentes marques, qui sont des aides
soit à la pose, soit à la parallélisation des implants :
■ tiges guides : elles sont présentes chez tous les fabricants dans la trousse four­
nie pour la pose de leurs implants (fig. 7.11) ;
■ drapeaux : ceux de la société Nobel Biocare présentés dans la figure 7.12 ;

a b
Fig. 7.11
Tiges guides Nobel (a) et en bouche (b).

a b

c d
Fig. 7.12
Drapeaux Nobel Biocare.
82
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ autre paralléliseur proposé par la société MIS : guide chirurgical du


Dr Abrahami (fig. 7.13).

a b
Fig. 7.13
Guide chirurgical du Dr. Abrahami, société MIS.

CHIRURGIE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR


SIMULATION IMPLANTAIRE PAR ORDINATEUR
Grâce aux données numériques des examens radiologiques, et à l'aide de logiciels,
on peut superposer aux images radiologiques la forme d'un implant (banque de
données), sa position dans les trois plans de l'espace en fonction de l'os sous-jacent,
son profil d'émergence, et simuler la(les) future(s) prothèse(s) (fig. 7.14).

a b

c d
Fig. 7.14
Simulation 3D de la mise en place des implants (a) et des futures prothèses (b), (c) et (d).

BIBLIOTHEQUE DE LA CHIRURGIE
RECHERCHE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR
BIBLIOGRAPHIQUE 83
SCIENCE MEDICALE

Fig. 7.15
Guide de forage réalisé à partir de la simulation 3D des futures prothèses.

Grâce aux données recueillies sur les simulations, on peut, en transmettant ces don­
nées à des laboratoires spécialisés, faire réaliser des guides chirurgicaux usinés d'une
extrême précision (fig. 7.15). Les avantages sont les suivants :
■ conciliation des contraintes prothétiques et implantaires ;
■ grande précision ;
■ positionnement identique du guide durant l'examen tomodensitométrique et
la chirurgie ;
■ chirurgie moins invasive et plus sûre ;
■ simplicité.

NAVIGATION CHIRURGICALE
Depuis plusieurs années, sur le modèle de la neuronavigation, s'est développée une
chirurgie implantaire assistée par ordinateur dont les étapes sont les suivantes :
■ confection d'une gouttière particulière qui comporte des repères extra-oraux
permettant de repositionner les images dans l'espace (fig. 7.16) ;
■ examen tomodensitométrique avec cette gouttière munie de repères visibles
par une caméra ;
■ étude implantaire à partir des images numériques comme précédemment,
saisie des données dans un ordinateur dédié ;

a b
Fig. 7.16
Gouttières Confident® (a) ou EasyGuide® (b).
84
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ corrélation entre les repères de référence du guide de pose et le système ;


■ création d'une interface entre les données du scanner et le champ opératoire ;
■ fusion d'images entre les données du patient et le patient lui-même.

L'ordinateur dédié (fig. 7.17) comprend :

Fig. 7.17
Système : DenX® Confident.

■ une unité centrale ;


■ deux caméras permettant l'acquisition dans les trois dimensions de l'espace ;
■ une pièce à main munie de repères « caméra sensible » ;
■ une gouttière pour la bouche du patient comportant les mêmes repères.

L'intervention chirurgicale permet l'ajustement :


■ du guide de pose sur les dents du patient (fig. 7.18) ;
■ des repères sur la pièce à main (fig. 7.19).

Les caméras suivent dans l'espace le mouvement des repères les uns par rapport aux
autres (fig. 7.20).
Le praticien pose les implants en regardant les images colimatées sur l'écran de
contrôle (fig. 7.21).

Fig. 7.18
Patient avec la gouttière guide de pose.

BIBLIOTHEQUE DE LA CHIRURGIE
RECHERCHE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR
BIBLIOGRAPHIQUE 85
SCIENCE MEDICALE

Fig. 7.19
Pièce à main munie de ses repères.

Fig. 7.20
Caméras de guidage.

Fig. 7.21
Écran où les différents axes de travail sont colimatées.

Cette technique présente :


■ les avantages suivants :
 un seul ordinateur, mais dédié, pour la simulation et la pose,
 une précision de forage et de position ;
■ les inconvénients suivants :
 courbe d'apprentissage,
 coût.
86
BIBLIOTHEQUE Guide radiologique,
DE LA RECHERCHE guide chirurgical
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Les principales marques disponibles sur le marché sont DenX® et RoboDent®.


Ces techniques sont encore peu répandues. Toutefois, compte tenu de l'augmenta­
tion des puissances de calcul informatique, de la miniaturisation des processeurs et
de la réduction des coûts, il ne fait nul doute que ces technologies seront demain
plus facilement accessibles.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

Examens complémentaires

L. Benslama

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
88
BIBLIOTHEQUE Examens complémentaires
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

L'analyse clinique du site à implanter doit être complétée essentiellement par des
examens radiologiques. Des photographies et des moulages d'étude peuvent être
utiles dans certains cas. Nous ne traiterons pas dans ce chapitre des quelques cas où
des examens complémentaires particuliers peuvent être demandés, en fonction de
l'état général du patient (glycémie à jeun pour un diabétique par exemple ou écho-
cardiographie à la recherche d'une valvulopathie méconnue) et des traitements en
cours (anticoagulants par exemple).

EXAMENS RADIOLOGIQUES PRÉ-IMPLANTAIRES


Dans l'idéal, l'examen radio-clinique doit permettre :
■ l'analyse des dimensions vestibulolinguale et verticale des procès alvéolaires ;
■ l'évaluation de l'inclinaison des procès alvéolaires ;
■ l'appréciation de la qualité de l'os trabéculaire ou densité ;
■ l'appréciation de l'intégrité et de l'épaisseur des corticales ;
■ la détermination des anatomies osseuses normales et atypiques (localisa-
tion de la fosse sub-mandibulaire, anomalie de développement, irrégularités
postavulsionnelles) ;
■ la détection de pathologies et des racines résiduelles ;
■ l'évaluation de la qualité des régions alvéolaires des sites envisagés, mais aussi
la localisation exacte des éléments anatomiques « critiques » nécessitant une
attention particulière.

Les examens radiologiques sont nécessaires pour la mise en place des implants
endo-osseux lors de l'étude préopératoire et de l'intervention chirurgicale, et pour
les contrôles périodiques lors de la maintenance implantaire. La règle pour les exa-
mens radiologiques est de conjuguer le souci de la plus faible exposition aux radia-
tions ionisantes et celui de l'information nécessaire correcte.

IMAGERIE CONVENTIONNELLE
Cette imagerie comprend l'orthopantogramme (OPT) ou panoramique dentaire, les
radiographies rétro-alvéolaires (RA) et/ou le bilan long cône. L'imagerie convention-
nelle permet une approche de première intention du site à implanter. Combinée à
l'examen clinique, cette étape permet de :
■ sélectionner les patients pouvant bénéficier a priori d'une réhabilitation par
implants endo-osseux ;
■ écarter ceux dont la constitution anatomique en l'état est manifestement
incompatible, dans l'immédiat, avec un projet implantaire ;
■ anticiper l'exploration radiologique des sites de prélèvement osseux autogène
au cours de l'examen.

BIBLIOTHEQUE EXAMENS RADIOLOGIQUES
DE LA RECHERCHE 89
PRÉ-IMPLANTAIREs SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

Orthopantogramme (OPT)
Il est simple et peu irradiant. C'est l'examen préopératoire de débrouillage systéma-
tique indispensable mais souvent insuffisant. Il montre en effet le volume osseux dis-
ponible, les obstacles anatomiques (sinus, fosses nasales, canal mandibulaire, etc.), la
trabéculation générale de l'os et les pathologies osseuses éventuelles (foyers infec-
tieux dentaires, kystes, dents incluses, etc.) (fig. 8.1). Selon l'appareil de radiographie
utilisé, il existe un certain facteur de déformation et d'augmentation des dimensions,
allant de 1,1 à 1,5, renseigné sur le cliché ou dans le compte rendu. Le choix de la
taille de l'implant peut se faire approximativement en appliquant une simple règle
de trois ou en recourant à des grilles transparentes portant les différents implants
avec les dimensions exactes et différents facteurs d'agrandissement (fig. 8.2). Il est
possible de préciser sur l'OPT la position exacte des implants en recourant au guide
radiologique (voir plus loin).

a b
Fig. 8.1
Orthopantogramme ou radiographie panoramique, radiographie de débrouillage.
a. État général de la denture (soins, prothèses, implants...)
b. Agénésie des latérales supérieures après greffe d'apposition.

Fig. 8.2
Grille transparente d'implants de diamètre 4,1 mm de longueurs différentes à l'échelle 1/1.

La radiographie panoramique est une tomographie dont le plan de coupe est sta-
tistiquement calculé pour passer par les dents. Elle peut « ignorer » les zones d'im-
plantation, souvent plus lingualées par rapport à ce plan de coupe, et certaines
localisations donnent lieu à des superpositions rendant difficile une analyse c­ orrecte
90
BIBLIOTHEQUE Examens complémentaires
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

(secteurs antérieurs, base des sinus). L'OPT n'est pas fiable pour une analyse fine
de résultats implantaires à long terme, il faut donc privilégier les radiographies
rétro-alvéolaires.

Radiographie rétro-alvéolaire
Elle est très utile pour apprécier la trabéculation osseuse, la densité et l'éventuelle
existence de lacunes ou de densités anormales (ostéomes). Elle donne l'image la
plus fine (fig. 8.3) avec un pixel de l'ordre du micromètre : à ce titre, elle est primor-
diale. Elle ne dispense pas, le plus souvent, de recourir à l'imagerie 3D lors de l'étude
pré-implantaire. Elle est toutefois suffisante pour les contrôles périodiques, surtout
si l'on personnalise les porte-films (résine autopolymérisable), rendant les clichés
superposables d'un contrôle à l'autre. Chaque implant peut ainsi avoir son porte-
film dédié, associé à un localisateur du tube radiologique.

Fig. 8.3
Radiographie rétro-alvéolaire.

La radiographie rétro-alvéolaire peut être utile également pour apprécier de manière


optique et très fiable la densité osseuse et la qualité de la trabéculation, en particu-
lier en prenant en considération la zone entre les deux prémolaires mandibulaires,
6 mm en dessous de la crête (trabécules clairsemées, intermittentes ou denses). Une
classification simplifiée et pragmatique de la densité osseuse en trois classes est
actuellement communément utilisée :
■ os dense ;
■ os normal ;
■ os de faible densité.

Bilan long cône


Il est indiqué chez l'édenté partiel pour préciser le diagnostic parodontal, endo-
dontique ou prothétique.

Téléradiographie de profil et tomographies


La téléradiographie de profil permet d'apprécier le rapport saggital des bases
osseuses. Les tomographies (Scanora®), autrefois utilisées dans le bilan pré-implantaire,
sont dépassées depuis l'apparition de l'imagerie 3D.

BIBLIOTHEQUE EXAMENS RADIOLOGIQUES
DE LA RECHERCHE 91
PRÉ-IMPLANTAIREs SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

EXAMEN TOMODENSITOMÉTRIQUE OU SCANNER


L'examen scanner est aussi appelé tomodensitométrie (TDM). L'abréviation CT pour
computerized tomography est également utilisée. Ce type d'imagerie est j­ustifié
par l'insuffisance de l'examen standard dans l'évaluation de l'architecture, des
dimensions et de la qualité de la composante osseuse d'un site implantaire dans
les trois directions de l'espace. La visualisation des structures radio-opaques se fait
sous forme de coupes (coupes dites d'acquisition) ou de reconstitutions tridimen-
sionnelles grâce à un système informatique (logiciel d'imagerie Dentascan®). Les
planches présentent habituellement les éléments suivants :
■ une image de profil, réalisée en début d'examen, permettant de visualiser l'orien-
tation des coupes d'acquisition, l'épaisseur des coupes et l'espace intercoupe (scout
view : fig. 8.4a). Ce cliché permet d'adapter le rayon incident au plan de coupe désiré
par l'opérateur, d'éviter certains artéfacts (dus aux structures métalliques, cou-
ronnes, bridges, pivots) et facilite la localisation de la coupe initiale ;
■ une série de coupes d'acquisition numérotées, le plus souvent millimétriques,
espacées de 0,5 mm. Les incidences peuvent être coronales, axiales (fig. 8.4b) ou
sagittales ;
■ une série de coupes reconstruites, numérotées, réalisées le plus souvent selon
l'axe implantaire (coronales obliques : fig. 8.4c et d) ;
■ une reconstruction de type panoramique (fig. 8.4e et f ).

Les images sont fournies généralement en grandeur réelle, ce qui permet de faire
des mesures directement sur les documents imprimés. Une échelle graduée est
présente sur chaque coupe, permettant de s'assurer de l'absence de déformation.
Des coupes de 1 mm d'épaisseur induisent une erreur possible de mesure (±1 mm).
Cette marge d'erreur est à prendre en considération pour les obstacles anatomiques
majeurs tels que le canal mandibulaire. Il est conseillé de conserver une marge de
2 mm avant un tel obstacle lors du forage, par exemple.
De nombreux logiciels permettent le surlignage du canal mandibulaire sur les
reconstructions panoramiques, qui sera retrouvé selon sa section sur les coupes
verticales et transversales, assurant ainsi sa localisation quelquefois délicate, si ses
limites sont imprécises ou que la trabéculation osseuse est lâche ou hypodense.
Il est possible de quantifier la densité osseuse des sites implantaires avec les scan-
ners, mais il existe une certaine variabilité selon le type de machines et l'intensité du
rayonnement.
Les clichés scanners peuvent présenter des artéfacts ayant des origines différentes :
■ de numérisation : le voxel ou unité de volume cubique est représenté par un
carré qui est une valeur moyenne de la densité du volume représenté ;
■ liés au traitement de l'image qui vise à la rendre plus nette, ce qui a tendance
à sous-évaluer les zones de faible densité et à surévaluer les zones osseuses ;
■ liés à la présence de restaurations dentaires métalliques (fig. 8.4g) ;
■ liés au mouvement, surtout sur les coupes reconstruites.
92
BIBLIOTHEQUE Examens complémentaires
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b c

d e

f g
Fig. 8.4
TDM.
a. Profil initial d'acquisition ou scout view.
b. Coupe axiale d'acquisition.
c et d. Reconstructions coronales obliques maxillaires (c) et mandibulaires (d).
e et f. Reconstructions panoramiques maxillaires (e) et mandibulaires (f ).
g. Artéfact du à des restaurations dentaires métalliques.

Il existe des logiciels gratuits de visualisation des images (DICOM®) et de traitement


des données. Bien qu'incomplets par rapport à d'autres logiciels de marque, ils per-
mettent une visualisation 2D par une succession de coupes axiales et parfois un
équivalent 3D.

IMAGERIE PAR CONE BEAM


La technique cone beam – ou tomographie volumique numérisée à faisceau conique
dédiée à l'analyse tridimensionnelle de structures denses (os et dents) – répond
aux exigences de l'implantologie et de la chirurgie maxillodentaire avec le souci de
radioprotection.

BIBLIOTHEQUE EXAMENS RADIOLOGIQUES
DE LA RECHERCHE 93
PRÉ-IMPLANTAIREs SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

Elle donne lieu à l'acquisition numérique première du volume anatomique à partir


de laquelle le travail en console permettra les mesures de distance et les simulations
3D des implants.
Le cone beam se différencie principalement du scanner à rayons X par sa spéci-
ficité de perception des densités élevées, sa meilleure résolution d'image et la
modestie des doses de rayons X délivrés. Il est en outre faiblement sensible aux
artéfacts métalliques. Les appareils étant de faible encombrement, l'imagerie cone
beam devient progressivement le moyen d'imagerie sectionnelle de référence en
implantologie (fig. 8.5).

a b c

d e f

g h i

j k
Fig. 8.5
Cone beam.
a, b et c. Reconstructions pour étude du volume osseux en pré-implantaire.
d, e et f. Reconstructions d'évaluation d'une greffe sinusienne bilatérale.
g, h, i, j et k. Reconstructions d'évaluation après greffe d'apposition pour agénésie des
incisives latérales supérieures.
94
BIBLIOTHEQUE Examens complémentaires
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Comme pour le scanner à rayons X, les reconstructions sont d'abord panoramiques,


non déformées, d'épaisseur millimétrique comparable aux reconstructions pano­
ramiques du Dentascan® mais d'une épaisseur constante (panoramiques dits volu-
miques). Elles sont ensuite verticales et transversales 2D, dites transaxiales mais aussi
cross sections, comparables aux reconstructions « sagittales obliques » du scanner à
rayons X restituées en taille réelle par le reprographe laser.
Le scanner ou le cone beam permettent l'acquisition de données numériques actuelle-
ment suffisantes pour dépasser la seule planification 3D et devenir interventionnelles
avec les guides chirurgicaux réalisés par conception et fabrication assistée par ordi-
nateur (CFAO) :
■ les données brutes acquises alimentent les logiciels de reconstruction tridimen­
sionnelle et de simulation ;
■ le positionnement des implants en bouche devient plus proche du projet et
bien plus précis qu'une conception réalisée à main levée ;
■ la simulation assure la fiabilité du geste chirurgical conformément au projet
prothétique élaboré ;
■ le report sur le site se fait, pour les systèmes les plus répandus, par des guides
qui peuvent être stéréolithographiques (NobelGuide®, SimPlant®…) ou méca-
niques (EasyGuide®…) ;
■ les systèmes de reconstruction et de simulation sont compatibles avec la tech-
nique cone beam, puisqu'ils utilisent les données d'acquisition comme précé-
demment avec le scanner à rayons X.

L'étape suivante de l'exploitation des données informatiques est le pilotage d'un


outil robotisé qui guide le praticien pendant l'acte opératoire avec précision, à la fois
par l'imagerie et la télémétrie.

AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


PRÉ-IMPLANTAIRES
Les modèles d'étude en plâtre peuvent être utilisés pour l'étude anatomique et la
simulation implantaire et prothétique. Ils permettent d'évaluer l'occlusion et la ciné-
tique mandibulaire sur articulateurs. Les simulations informatisées et la planification
3D rendent ces outils obsolètes.
Les photographies sont parfois recommandées pour enregistrer les caractéristiques
esthétiques du patient (sourire, plan d'occlusion, etc.).

BIBLIOGRAPHIE
Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a orthocubic super high reso-
lution CT (ortho-C). In : CARS 1998 Computer Assisted Radiology and Surgery : Proceedings of the
12th International Symposium and Exhibition, Tokyo, 24–27 June 1998. Amsterdam : Elsevier ; 1998.
p. 780–5.

BIBLIOTHEQUE AUTRES
DE LA EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
RECHERCHE PRÉ-IMPLANTAIRES
BIBLIOGRAPHIQUE 95
SCIENCE MEDICALE

Benslama L, Chossegros C. Photographie numérique médicale et dentaire. Issy-les-Moulineaux :


Elsevier Masson ; 2008.
Cavézian R, Pasquet G. Imagerie cone beam et implants. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012 Sep ; 113 :
245–58.
Davarpanah K, Demurashvili G, Daas M, Rajzbaum P, et al. Implantologie assistée par ordinateur. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2012 Sep ; 113 : 258–75.
Harris D, Buser D, Dula K, Gröndahl K, et al. E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant
dentistry. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in
Trinity College Dublin. Clin Oral Implants Res 2002 ; 13 : 566–70.
Haute Autorité de santé (HAS). Tomographie volumique à faisceau conique de la face (« cone
beam » computerized tomography). Rapport ­d'évaluation technologique, Service évaluation
des actes professionnels, Saint-Denis décembre 2009. Disponible à l'adresse Internet suivante :
­w ww.has-sante.fr/portail/jcms/c_899074/tomographie-volumique-a-faisceau-conique-de-la-
face-cone-beam-computerized-tomography.
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CHAPITRE

9
Chirurgie pré-implantaire

T. Schouman

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
98
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

INDICATIONS
Qu'il s'agisse du traitement d'un édentement localisé ou étendu, une réhabilita-
tion implantaire nécessite de disposer d'un volume osseux de 5 mm d'épaisseur au
moins pour permettre la stabilisation de l'implant. La pérennité de la réhabilitation
dépendra en grande partie de la répartition des forces occlusales. Un environne-
ment biomécanique favorable peut être obtenu si l'on dispose d'une hauteur d'os
de 10 mm au moins. Pour être intégralement utilisable, il faut, de plus, que ce volume
osseux soit dépourvu d'élément noble et que les tissus mous permettent de garantir
un environnement implantaire sain.
Dans tous les cas où ces facteurs ne sont pas réunis, une reconstruction osseuse à
visée pré-implantaire peut être indiquée.
Un matériau de reconstruction osseuse doit idéalement offrir des propriétés
conjointes d'ostéoconduction, d'ostéo-induction et d'ostéogenèse auxquelles il
faut associer la possibilité de stabiliser ce matériau et de l'adapter à la perte de subs-
tance à traiter. À ce jour, la greffe osseuse autogène est la seule à réunir ces proprié-
tés. Des matériaux de substitution ostéoconducteurs allogéniques ou alloplastiques
peuvent être utilisés pour le traitement d'insuffisances osseuses localisées ou être
associés à une greffe osseuse autogène pour augmenter le volume disponible.

GREFFES OSSEUSES AUTOGÈNES


CHOIX D'UN SITE DONNEUR
Le choix d'un site de prélèvement osseux prend en compte :
■ le volume osseux nécessaire ;
■ les éléments de stabilisation de la greffe ;
■ les particularités anatomiques de chaque site de prélèvement en fonction du
type de reconstructions à prévoir (insuffisances horizontale, verticale ; comble-
ment, etc.) ;
■ les contraintes anatomiques ;
■ la proximité du site receveur et la possibilité d'utiliser une même voie d'abord
pour le prélèvement et la reconstruction.

TUBÉROSITÉ MAXILLAIRE
Indication
De prélèvement très aisé mais de volume osseux très limité, la tubérosité maxil-
laire peut être utile au comblement d'alvéoles, au recouvrement de fenestrations,
ou en association à une technique d'expansion de crête avec implantation immé-
diate. L'abord peut être combiné au site implantaire pour les secteurs postérieurs
maxillaires.

BIBLIOTHEQUE GREFFES OSSEUSES
DE LA RECHERCHE AUTOGÈNES
BIBLIOGRAPHIQUE 99
SCIENCE MEDICALE

Avantages
■ La technique est simple et les risques sont limités, voire inexistants.
■ Les suites opératoires sont simples.

Inconvénients
■ Le volume osseux disponible est très limité.
■ Le prélèvement de copeaux d'os spongieux nécessite d'autres éléments de
stabilisation (greffon cortical, membrane).

Anatomie
■ Plexus veineux ptérygoïdien.
■ Pédicule palatin postérieur.

Technique
■ Anesthésie locale par infiltration sous-périostée de la tubérosité maxillaire.
■ Incision crestale tubérositaire revenant au collet de la deuxième molaire et trait
de refend en regard de la première molaire (fig. 9.1).
■ Dissection sous-périostée des faces vestibulaire et palatine sur 1 cm de hauteur.
■ Prélèvement à la pince gouge de copeaux osseux.
■ Suture par points séparés au fil à résorption rapide.

Fig. 9.1
Voie d'abord du prélèvement tubérositaire.

SYMPHYSE MANDIBULAIRE
Indication
La symphyse mandibulaire fournit des greffons corticaux très denses, dont la dimen-
sion dépend de la typologie faciale, et quelques copeaux d'os spongieux.
Utile en apposition pour les insuffisances transversales, ce site donneur est à privi-
légier pour des reconstructions de volume restreint, à condition que le patient ne
présente pas une morphologie de type face courte.
100
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Avantages
■ L'accès est facile, indépendamment de l'ouverture buccale.
■ Le greffon cortical permet de traiter un édentement correspondant à trois
dents.
■ L'os est d'origine membraneuse.

Inconvénients
■ Les dysesthésies incisives sont fréquentes et il existe des séquelles sensitives.
■ L'os spongieux est dense et de volume limité.

Anatomie
Le prélèvement est limité (fig 9.2) :
■ latéralement par les foramens mentonniers. Dans son trajet osseux, le nerf
alvéolaire inférieur peut faire une boucle qui dépasse vers l'avant l'émergence
visible au foramen mentonnier et qui doit être recherchée sur l'imagerie ;
■ en haut par les apex dentaires ;
■ en bas par le bord basilaire ;
■ en profondeur par la corticale linguale.

5 3 mm 5

5 mm

Fig. 9.2
Limites anatomiques du prélèvement symphysaire.

Technique
■ Anesthésie tronculaire des deux nerfs alvéolaires inférieurs à l'émergence
mentonnière et infiltration sous-muqueuse.
■ Incision muqueuse vestibulaire d'un frein prémolaire à l'autre décalée sur le
versant labial puis sous-muqueux jusqu'à l'os, sectionnant le plan musculaire à
hauteur des apex dentaires.
■ Dissection sous-périostée de la symphyse jusqu'au bord basilaire et jusqu'à
repérer les foramens mentonniers latéralement.
■ Corticotomie périphérique du greffon à la fraise, à la scie oscillante ou circu-
laire sous irrigation, au mieux au piézotome, restant à 3 mm des apex dentaires, à
5 mm du bord basilaire, et à 5 mm des foramens mentonniers.

BIBLIOTHEQUE GREFFES OSSEUSES
DE LA RECHERCHE AUTOGÈNES
BIBLIOGRAPHIQUE 101
SCIENCE MEDICALE

■ Les corticotomies sont menées jusqu'à sentir une diminution de la résistance


à la découpe et un saignement de la tranche de section, témoins du franchisse-
ment de la corticale.
■ Les traits d'ostéotomie sont prolongés légèrement au-delà des limites du gref-
fon pour garantir une libération complète des coins du greffon.
■ Mobilisation progressive du greffon au ciseau à os inséré dans les traits de cor-
ticotomie et dirigé obliquement vers le centre du greffon.
■ Complément de prélèvement d'os spongieux à la curette si besoin.
■ Suture des muscles de la houppe du menton au fil résorbable.
■ Suture muqueuse par des points séparés ou deux surjets avec plastie en V-Y du
frein pour prévenir les rétractions.

ANGLE MANDIBULAIRE
Indication
Greffon cortical d'apposition adapté aux insuffisances transversales et verticales combinées
de trois à quatre dents adjacentes. La géométrie saillante de la ligne oblique externe per-
met de reproduire les dimensions transversale et verticale d'une crête à implanter (fig. 9.3).

Fig. 9.3
La géométrie d'un greffon de ligne oblique externe débordant sur le trigone rétromo-
laire permet de reconstruire d'un seul bloc les dimensions transversale et verticale d'une
insuffisance osseuse.

Avantages
■ Le volume d'os cortical est important.
■ L'os est d'origine membraneuse.
■ Les dimensions d'un greffon de ligne oblique externe sont souvent très
proches des dimensions d'une crête en épaisseur et en hauteur (voir fig. 9.3).

Inconvénients
■ Proximité du nerf alvéolaire inférieur et risque de séquelles sensitives, labiales,
voire linguales.
102
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Risque faible de fracture.


■ Volume d'os spongieux très limité.
■ Précaution, voire contre-indication, en cas de ramus étroit du patient présen-
tant une morphologie de type face longue.

Anatomie
Le prélèvement osseux dans l'angle mandibulaire peut se limiter à la ligne oblique
externe ou s'étendre plus ou moins largement au ramus, soit :
■ dans la région angulaire proprement dite ;
■ vers l'apophyse coronoïde ;
■ vers le trigone rétromolaire.

Les contraintes anatomiques sont liées :


■ au nerf alvéolaire inférieur, qui peut cheminer dans la corticale vestibulaire et
dont il faut explorer les rapports avec un scanner ;
■ au nerf lingual, qui longe le trigone rétromolaire au ras de la corticale linguale ;
■ à l'artère buccale, qu'il peut être nécessaire de coaguler.

Technique
■ Infiltration sous-périostée de la zone de prélèvement, éventuellement asso-
ciée à une anesthésie tronculaire.
■ Incision directement à l'os partant du bord antérieur du ramus pour descendre
jusqu'en vestibulaire de la première molaire à quelques millimètres de la ligne muco-
gingivale afin de faciliter la suture. L'incision peut également se prolonger par une
incision intrasulculaire avec trait de refend antérieur à l'aplomb de la première molaire.
■ Dissection sous-périostée libérant les insertions du tendon du muscle tempo-
ral et les insertions du muscle buccinateur latéralement.
■ Corticotomie verticale sagittale en médial de la ligne oblique externe passant
dans le trigone rétromolaire et en vestibulaire des dernières molaires, à la fraise, à
la scie ou au piézotome (voir fig. 9.3).
■ Corticotomies d'interruption postérieure et antérieure, réunies par une corti-
cotomie inférieure tracée à la microscie circulaire ou avec un insert de piézotome
coudé latéralement.
■ Les corticotomies sont menées jusqu'à sentir une diminution de la résistance
à la découpe et un saignement de la tranche de section, témoins du franchisse-
ment de la corticale.
■ Les traits d'ostéotomie sont prolongés légèrement au-delà des limites du gref-
fon pour garantir une libération complète des coins du greffon.
■ Mobilisation du greffon au ciseau à os inséré dans le trait d'ostéotomie
supérieur.
■ Suture muqueuse par points séparés ou surjet.

BIBLIOTHEQUE GREFFES OSSEUSES
DE LA RECHERCHE AUTOGÈNES
BIBLIOGRAPHIQUE 103
SCIENCE MEDICALE

OS PARIÉTAL
Indication
La calvaria est le site de prélèvement de choix pour les reconstructions de pertes de
substance osseuses étendues nécessitant un volume important. Il est souvent pré-
féré au site iliaque, lorsqu'un prélèvement extra-oral est nécessaire, pour son origine
membraneuse et ses suites opératoires simples et indolores.

Avantages
■ Le volume osseux disponible est important.
■ Les suites opératoires sont indolores et la cicatrice est invisible, camouflée
dans les cheveux.
■ Les complications sont exceptionnelles.
■ D'origine membraneuse, l'os calvarial présente un faible taux de résorption.

Inconvénients
■ Le prélèvement doit se faire sous anesthésie générale (un prélèvement de
copeaux osseux en grandes quantités peut toutefois être fait sous anesthésie
locale à l'aide d'un rabot récupérateur d'os).
■ De rares complications graves ont été décrites. Elles peuvent être évitées
par une gestion peropératoire ad hoc qui suppose une parfaite maîtrise de la
technique.

Anatomie
■ La zone utile de prélèvement est limitée en avant par la suture coronale et
médialement par la suture sagittale interpariétale (fig. 9.4).
■ L'os pariétal s'amincit à proximité de la ligne médiane du fait de l'empreinte du
sinus veineux longitudinal supérieur. Celle-ci est visible sur une téléradiographie

Pariétal

Sphénoïde
Temporal

Occipital

Fig. 9.4
Limites du prélèvement pariétal.
104
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

du crâne de face ou sur un scanner, de même que l'épaisseur de l'os pariétal et la


clarté du diploé (fig. 9.5).
■ Le sinus veineux longitudinal chemine au contact direct de la suture sagittale.

Fig. 9.5
Une téléradiographie du crâne de face permet d'évaluer l'épaisseur de l'os pariétal, la
clarté du diploé et l'empreinte du sinus longitudinal supérieur.

Technique
■ Sous anesthésie générale, infiltration adrénalinée à visée hémostatique, inci-
sion parasagittale ou arciforme en regard de l'os pariétal restant à deux travers de
doigt de la ligne médiane.
■ Dissection sous-périostée.
■ Corticotomie à la fraise, à la microscie rotative, ou au piézotome jusqu'à
atteindre le diploé.
■ Les corticotomies sont menées jusqu'à sentir une diminution de la résistance
à la découpe et un saignement de la tranche de section, témoins du franchisse-
ment de la corticale.
■ Les traits d'ostéotomie sont prolongés légèrement au-delà des limites du gref-
fon pour garantir une libération complète des coins du greffon.
■ Fraisage des berges osseuses périphériques du greffon pour permettre l'intro-
duction d'un ciseau à os droit tangentiellement à la courbure de la voûte.
■ Mobilisation du greffon initiée au piézotome, complétée au ciseau à os.
■ Au besoin hémostase des lacis veineux médullaires à la cire à os.
■ Comblement par substitut osseux résorbable ou par résine de polypéthylmé-
thacrylate pour restaurer la résistance mécanique de la voûte crânienne.
■ Suture du périoste par des points séparés résorbables. Suture cutanée par
agrafes, fil à résorption rapide ou monofilament non résorbable.
■ Le drainage est facultatif.

BIBLIOTHEQUE GREFFES OSSEUSES
DE LA RECHERCHE AUTOGÈNES
BIBLIOGRAPHIQUE 105
SCIENCE MEDICALE

OS ILIAQUE
Indication
L'os iliaque fournit des greffons osseux en volume très important et donne presque
toute liberté dans le choix des dimensions. Essentiellement spongieux, son élas-
ticité permet de le modeler, mais il présente un taux de résorption plus impor-
tant. Les suites opératoires peuvent être douloureuses. Ce site de prélèvement
est volontiers choisi dans les techniques associant une augmentation osseuse
­pré-implantaire avec repositionnement simultané du maxillaire, notamment s'il
faut abaisser le maxillaire.

Avantages
■ Le volume osseux disponible est très important.
■ L'os iliaque :
 est facile à modeler pour s'adapter au site receveur ;
 offre une grande liberté dans le choix des dimensions des greffons ;
 présente un meilleur pouvoir ostéogénique que l'os membraneux.

Inconvénients
■ Le prélèvement se fait obligatoirement sous anesthésie générale.
■ Les suites opératoires sont douloureuses et une gêne à la marche, variable,
peut persister jusqu'à 1 mois après l'intervention.
■ De rares complications graves ont été décrites.
■ L'os iliaque, d'origine enchondrale, présente un taux de résorption plus important.

Technique
■ Installation en décubitus dorsal, un billot soulevant le bassin.
■ Incision décalée vers le bas par rapport au relief de la crête, deux travers
de doigt en arrière de l'épine iliaque antérosupérieure pour préserver le nerf
fémorocutané.
■ Incision du périoste sous la face latérale de la crête puis ostéotomie et luxation
en interne du toit de la crête.
■ Décollement du périoste de la table interne de l'aile iliaque.
■ Corticotomie interne, selon les dimensions des greffons nécessaires, au ciseau
à os puis clivage des greffons à l'aide d'un ostéotome droit, large, introduit
­sagittalement dans l'épaisseur de l'aile iliaque.
■ Le prélèvement de greffons corticospongieux peut être complété par le
­prélèvement à la curette de fragments d'os spongieux.
■ Le toit de la crête est repositionné et stabilisé par des points périostés au fil
tressé résorbable de gros calibre 0 ou 1.
106
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Suture du fascia superficialis par des points résorbables et suture cutanée par
surjet intradermique.
■ Le drainage est facultatif. Si un drain est placé en regard du prélèvement
osseux, il ne doit pas être aspiratif mais laissé en débit libre.

SITE RECEVEUR
VOIE D'ABORD
Le choix du tracé de l'incision doit répondre aux objectifs et aux impératifs suivants :
■ la prévision du repositionnement des tissus après augmentation osseuse doit
préserver un maximum de gencive attachée autour des futures émergences
implantaires ;
■ le site doit pouvoir être refermé par une suture sans tension malgré l'augmen-
tation osseuse, ce qui impose de ménager des possibilités de translation « occlu-
sale » des lambeaux réalisés ;
■ l'incision doit être utilisable également pour l'exposition du site reconstruit lors
du temps de pose des implants afin d'éviter les incisions secondaires décalées qui
pourraient être à l'origine d'une souffrance vasculaire des tissus mobilisés.

Le choix se portera ainsi, pour toutes les reconstructions alvéolaires, vers des inci-
sions crestales à traits de refend verticaux en anticipant que le gain vertical par
translation ne se fera qu'aux dépens du lambeau vestibulaire. L'incision crestale
peut être étendue au collet des dents voisines du site receveur afin que la suture
ne repose pas directement sur les berges du ou des greffons, ce qui facilite de
plus la translation occlusale de l'ensemble du lambeau mucopériosté pour éviter
les tensions (fig. 9.6).

Fig. 9.6
Incision crestale du site receveur.

PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR


L'exposition doit être large et la dissection sous-périostée du site receveur doit
éliminer tout reliquat conjonctif ou muqueux. Un curetage appuyé complété par
une abrasion à la fraise permet une préparation optimale. Les irrégularités sont

BIBLIOTHEQUE SITE
DE LA RECHERCHE RECEVEUR
BIBLIOGRAPHIQUE 107
SCIENCE MEDICALE

fraisées afin d'obtenir un lit receveur lisse et de diminuer les espaces morts sous
le greffon.
L'exposition complète du site receveur permet de prendre des mesures et, au besoin,
de réaliser un patron afin de guider le prélèvement osseux.

MISE EN PLACE DE LA GREFFE


Positionnement du greffon
Le positionnement du greffon doit garantir une parfaite stabilité. Cette stabilité est
obtenue grâce à :
■ l'adaptation de la géométrie du greffon à celle du site receveur ;
■ l'avivement des irrégularités qui permet de réduire au maximum les espaces morts ;
■ et, surtout, la stabilisation du greffon par un vissage en compression.

Technique du vissage en compression (fig. 9.7)

Fig. 9.7
Principe du vissage en compression.

■ Positionnement du greffon après adaptation sur le site receveur (maintenu


manuellement en position).
■ Forage du greffon à l'aide d'un foret ou d'une fraise de calibre supérieur au dia-
mètre externe de la vis, filet compris, mais inférieur à celui de la tête de vis.
■ Forage de l'os receveur à travers le précédent forage du greffon à l'aide d'un
foret de calibre correspondant au diamètre interne de la vis.
■ La vis doit coulisser librement dans le greffon, la rétention se faisant dans
l'os sous-jacent du site receveur. Le greffon est appliqué sur le site receveur par
la pression exercée par la tête de vis à mesure de l'insertion de la vis dans l'os
receveur.
■ Une seule vis en compression peut permettre de stabiliser le greffon si les élé-
ments de rétention liés à la coaptation du greffon avec le site receveur sont tels
qu'ils permettent de verrouiller la rotation. Dans le cas contraire, la stabilisation est
obtenue grâce à une seconde vis en compression.
■ Il existe des vis spécifiques dites vis à compression, qui ne sont filetées que
dans leur portion distale. Le reste du corps étant lisse, le principe de compres-
108
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

sion est obtenu par un unique forage de même calibre, ou à peine supérieur
au diamètre interne de la vis. Si la technique est un peu simplifiée, elle sup-
pose de disposer d'un très large choix de longueurs de vis et de longueurs de
filet pour pouvoir s'adapter à la profondeur totale du forage et à l'épaisseur du
greffon.

FERMETURE
L'élasticité quasi inexistante du périoste rend presque impossible la suture de la
voie d'abord par simple repositionnement du lambeau mucopériosté sans artifice
d'expansion tissulaire préalable. Une ou plusieurs incisions de décharge pratiquées
à la face profonde du lambeau, exclusivement dans le périoste, perpendiculaire­
ment à l'axe du gain désiré (donc horizontalement) permettent de profiter de
l'élasticité muqueuse pour obtenir une translation « occlusale » du lambeau sans
tension. Ces incisions doivent être décalées à distance du site de reconstruction,
dans la portion proximale du lambeau, pour assurer le bon recouvrement du gref-
fon par le périoste. La suture est ensuite faite par des points séparés, au fil résor-
bable ou non résorbable.

COMBLEMENT SINUSIEN
INDICATION
Le comblement du plancher du sinus maxillaire permet de répondre aux situations
de déficit vertical des secteurs postérieurs maxillaires. Si la crête ne présente pas
de déficit transversal et que les rapports d'arcade sont satisfaisants, le comblement
sinusien seul offrira une reconstruction osseuse suffisante. Dans le cas contraire, on
associera une reconstruction en apposition pour restaurer la largeur.

ABORD ET PRÉPARATION DU SITE


■ Incision crestale avec traits de refend antérieur (débordant le secteur édenté)
et postérieur.
■ Dissection d'un lambeau mucopériosté dégageant la paroi antérieure du
maxillaire entre le cintre maxillozygomatique en arrière et le pilier canin en
avant.
■ Corticotomie rectangulaire dans la paroi antérolatérale du sinus maxillaire, à la
fraise ou au piézotome, dessinant une trappe dans la paroi du sinus qui doit rester
à distance (au moins 5 mm) de la crête, de manière à préserver le bas-fond sinu-
sien qui servira de réceptacle au comblement (fig. 9.8).
■ Décollement de la muqueuse sinusienne tout autour de cette trappe. Le
décollement, réalisé avec des décolleurs courbes ou avec les inserts spécifiques

BIBLIOTHEQUE COMBLEMENT
DE LA RECHERCHE SINUSIEN
BIBLIOGRAPHIQUE 109
SCIENCE MEDICALE

Fig. 9.8
Corticotomie ménageant une trappe dans la paroi antérolatérale du sinus maxillaire.

du piézotome, doit faire le tour de la trappe en dépassant au maximum les limites


antérieure et postérieure afin d'éviter toute brèche muqueuse lors de la mobili-
sation de la trappe. Il permet de relever la muqueuse du bas-fond sinusien, en
emportant la trappe qui reste accolée à la muqueuse surélevée et qui viendra
faire le toit de la reconstruction (fig. 9.9).

Fig. 9.9
Élévation de la membrane sinusienne libérant le bas-fond sinusien jusqu'à la cloison
inter-sinuso-nasale.

■ Si la zone à traiter présente un septum, il peut être utile de réaliser deux


fenêtres, en avant et en arrière, afin de décoller progressivement la muqueuse de
part et d'autre du septum en finissant par celui-ci, ce qui limite le risque de brèche
muqueuse.
110
BIBLIOTHEQUE Chirurgie pré-implantaire
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

TECHNIQUE DE COMBLEMENT
Si le comblement utilise un biomatériau ou des copeaux osseux, le décollement
doit se limiter strictement au volume à reconstruire pour assurer le maintien et la
cohésion des particules qui doivent être légèrement compressées. L'utilisation d'une
membrane peut alors être utile pour cloisonner le comblement sur son versant
externe. En l'absence de coffrage, une brèche muqueuse peut entraîner la migration
d'une ou plusieurs particules dans le sinus maxillaire, ce qui provoquera une sinusite
chronique et compromettra la reconstruction.
L'utilisation d'os autologue permet de stabiliser en premier un greffon horizontal
supérieur (fig. 9.10), qui peut être inséré en compression de manière à être autoré-
tentif dans la largeur de la trappe ou dans une tranchée horizontale, ou maintenu
par un vissage en compression transpalatin. L'espace résiduel, clos, peut ainsi être
comblé par des copeaux, sans risque de migration intrasinusienne y compris en cas
de brèche muqueuse.

Fig. 9.10
Coffrage par un greffon supérieur et comblement du bas-fond sinusien.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

10

La pose de l'implant
et sa mise en charge

R. Toledo

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
112
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

La finalité des implants dentaires est la mise en place de prothèses dentaires. La posi-
tion tridimensionnelle de l'implant doit être la plus proche de celle qui a été décidée
lors de l'analyse du cas en fonction des contraintes mécaniques et esthétiques.
Il est d'une importance capitale de conserver la vitalité des tissus durs et mous en
respectant les principes chirurgicaux de base.

PAS À PAS CHIRURGICAL


ANESTHÉSIE
La plupart des actes en implantologie peuvent être réalisés sous anesthésie locale.
L'anesthésie générale peut être indiquée lors des certaines situations particulières
(grandes reconstructions pré-implantaires ou pose d'un grand nombre d'implants
dans le même temps chirurgical) :
■ cependant, la mise en place des implants sous anesthésie générale pose plu-
sieurs problèmes techniques car l'axe prothétique est plus compliqué à évaluer
sur un patient endormi ;
■ quand ce type d'anesthésie est retenu, l'utilisation de guides chirurgicaux vali-
dés par l'imagerie tridimensionnelle est indispensable.

Quand l'anesthésie locale est choisie, elle est installée par des infiltrations vestibu-
laires locales larges avec des solutions adrénalinées :
■ des rappels palatins et linguaux sont nécessaires dans toutes les zones à
implanter ;
■ la zone postérieure mandibulaire peut être anesthésiée de la même façon,
cependant une anesthésie tronculaire peut être utilisée. Mais, le risque, non négli-
geable, de lésion du nerf alvéolaire inférieur sans alarme douloureuse doit être
évalué et accepté avant d'avoir recours à cette technique ;
■ une analyse rigoureuse de l'imagerie tridimensionnelle doit être réalisée pour
éviter cette complication.

Des techniques d'anesthésie locorégionale peuvent être utilisées pour insensibiliser des
zones plus larges. Ainsi, toute la région maxillaire antérieure peut être traitée avec une
technique tronculaire bilatérale infra-orbitaire complétée par une injection palatine.
Le contrôle de l'anxiété est tout aussi important. La sédation consciente peut être
utilisée au moyen du mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote
(MEOPA). Les anxiolytiques peuvent constituer un bon complément au MEOPA, si
nécessaire.

INCISIONS
L'approche chirurgicale débute par le temps muqueux qui comporte principale­
ment le décollement d'un lambeau mucopériosté au moyen d'un décolleur. Ce

BIBLIOTHEQUE PAS À PAS
DE LA RECHERCHE CHIRURGICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 113
SCIENCE MEDICALE

lambeau doit suivre tous les principes chirurgicaux des lambeaux (étendue, vascu-
larisation, esthétique, etc.).
Deux types d'incisions peuvent être utilisés : crestale ou vestibulaire. Cette dernière est
celle qui a été proposée initialement par Brånemark mais présente quelques incon-
vénients : le décollement est plus important et son utilisation peut compliquer l'utili-
sation des guides chirurgicaux. Aujourd'hui, l'incision crestale est la plus utilisée ; elle
donne un accès suffisant et ménage la gencive des dents adjacentes. Elle est associée
à différents types de lambeaux : papillaire et submarginal par exemple (fig. 10.1).

a b

c d
Fig. 10.1
Incisions crestale et sulculaire.
a. Incisions crestale et sulculaire sur 21 avec décharge au tiers distal de la papille de 24.
b. Incisions crestale et sulculaire de 35 et 37.
c. Pose d'implant avec incisions crestale et sulculaire.
d. Incision crestale avec décollement papillaire en mésiale de 22 et de 27 pour un accès
au sinus maxillaire.

La combinaison des incisions crestale et intrasulculaire est la plus largement utilisée.


Elle est décalée en palatin ou lingual, lors du recours à la méthode « non enfouie » pour
obtenir un volume plus favorable de gencive kératinisée. Le décollement des papilles
de dents adjacentes au site peut affecter les futures papilles dentaires ou « implan-
taires ». Ceci peut entraver le résultat esthétique surtout dans les secteurs antérieurs.

LAMBEAUX
Les principaux lambeaux à utiliser sont le lambeau trapézoïdal et le lambeau trian-
gulaire, en fonction des besoins. Pour éviter le décollement des papilles de dents
adjacentes, l'utilisation de lambeaux submarginaux dans la gencive kératinisée des
dents – ou papille based flap – est possible (fig. 10.2).
114
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 10.2
Lambeau trapézoïdal.
a. Lambeau trapézoïdal pour la pose d'un implant sur 26 avec décharge du tiers distal de
la papille distal de 24.
b. Lambeau trapézoïdal avec incision submarginale pour la pose d'un implant sur 13.
c. Pose de l'implant.

Dans certains cas très favorables, une simple incision crestale sans décharge peut
être effectuée. Ces situations peuvent aussi justifier l'indication de chirurgie sans
lambeau. Ces techniques simplifiées sont aussi applicables lors de la chirurgie gui-
dée ou assistée par ordinateur. Elles présentent plusieurs avantages lors de la pré-
sence de gencive fine avec risque de récessions. Cependant, l'absence de contrôle
visuel est une contrainte indéniable à cette technique.

PRÉPARATION DU SITE
Toute adhérence muqueuse ou toute insertion de fibre musculaire sont soigneuse-
ment éliminées. Une résection osseuse peut être nécessaire afin d'aplanir une crête
en lame de couteau et de générer, de la sorte, un plateau osseux d'une largeur adap-
tée à la taille de l'implant. Le point d'impact est choisi avec les guides chirurgicaux
ou par appréciation visuelle et mesures in situ, en respectant des valeurs minimales :
■ entre deux implants adjacents : au moins 2 mm ;
■ entre une dent bordant l'édentement et le bord de l'implant : au moins 1 mm
dans le sens mésiodistal ;
■ dans le sens vestibulolingual, la stabilité de la crête osseuse impose de ména-
ger, a minima, une corticale de 1 à 1,5 mm d'épaisseur tant en vestibulaire qu'en
lingual. Pratiquement, on doit donc disposer d'une largeur crestale minimale de 5
à 6 mm pour permettre la pose d'implants standard de 3,75 à 4 mm de diamètre.

Le forage est réalisé à grande vitesse (1500 à 2000 tours/minute) au contre-angle


réducteur 20 : 1. Les séquences de forage se font au moyen de forets de taille crois-
sante en fonction de la taille de l'implant et du système utilisé, avec des mouve-
ments d'entrée et de sortie qui permettent une irrigation et un refroidissement
adéquats au sein du site implantaire.

BIBLIOTHEQUE PAS À PAS
DE LA RECHERCHE CHIRURGICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 115
SCIENCE MEDICALE

Le forage initial, réalisé au moyen d'une fraise boule ou d'un pointeur, est destiné au
marquage de la zone d'émergence et du point d'impact. Une profondeur de forage
de 1 à 3 mm permet d'atteindre l'os spongieux et de passer au premier foret. Il est
tout d'abord inséré sur 3 à 4 mm, afin de situer l'axe et de valider les deux paramètres
initiaux : point d'émergence et axe implantaire (fig. 10.3). À ce stade, un guide chirur-
gical est souvent utilisé pour vérifier le positionnement des implants en fonction
du projet prothétique. Lors des derniers forages, la vitesse doit être diminuée (500 à
700 tours/minute).

a b

c d
Fig. 10.3
a et b. Vérification de la position tridimensionnelle avec guide chirurgical.
c et d. Position finale des implants avec le guide.

L'accident peropératoire que constitue l'ingestion de tournevis ou de guides métal-


liques doit être évité en assurant ces pièces par un fil de suture ou un système de
« parachute » identique à celui qui est utilisé en dentisterie opératoire.
Un taraudage (15 à 30 tours/minute) peut être pratiqué avec un os très dense. Dans
le cas particulier d'un os spongieux avec corticale épaisse, seule la partie corticale
est taraudée. Cette étape n'est pas nécessaire en utilisant un implant autotaraudant,
mais elle est souvent indispensable pour les implants larges et cylindriques dans des
zones de forte densité.

PRÉCAUTIONS CHIRURGICALES
Mandibule
Dans la zone symphysaire, il est souvent prudent de visualiser les émergences men-
tonnières afin de protéger le pédicule vasculonerveux. Un scanner préopératoire
permet d'objectiver une éventuelle boucle récurrente, antérieure à l'émergence du
nerf alvéolaire inférieur, ainsi qu'un canal bifide.
116
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

Les concavités linguales peuvent provoquer des risques de perforation et de lésion


de rameaux de l'artère linguale, avec des conséquences hémorragiques importantes.

Maxillaire
La zone antérieure du maxillaire doit être exploitée de manière à obtenir un ancrage
maximum, en réalisant le cas échéant une légère perforation de la corticale des
fosses nasales.
La même démarche est appliquée en zone postérieure sous-sinusienne, à condition
d'intervenir sur des sites sains et indemnes d'infection.
L'ancrage à proximité du canal nasopalatin est difficile. Dans la mesure du possible,
ce secteur est évité ou éventuellement modifié par des greffes osseuses.
Une approche prudente est de mise dans la zone palatine postérieure en regard
de l'artère palatine descendante et le contrôle de toute hémorragie doit être strict
avant la fin de l'intervention.

INSERTION DE L'IMPLANT
■ La préhension de l'implant doit se faire au moyen d'un porte-implant ou d'un
instrument spécifique au système utilisé, en évitant toute contamination de la
surface de titane (salive, débris, talc des gants…).
■ L'insertion de l'implant vissé peut se faire manuellement (clé à cliquet) ou
plus aisément au moyen d'un contre-angle sur moteur muni d'un dispositif de
contrôle de couple.
■ Lors de la pose de la vis de couverture, on veille particulièrement à éviter toute
interposition d'os ou de tissu mou, un hiatus vis de couverture–implant pourrait
provoquer une zone de nécrose et entraîner un phénomène infectieux localisé
durant la période d'enfouissement.

CHOIX DU DIAMÈTRE IMPLANTAIRE


Les diamètres existants varient de 2,8 à 6 mm. Ils sont choisis en fonction de para-
mètres fonctionnels (surface radiculaire de la dent à remplacer), biomécaniques,
esthétiques (profil d'émergence), des nécessités d'ancrage, du volume osseux et
prothétique (espace mésiodistal et embrasures) :
■ implants de faible diamètre :
 les sites associant une épaisseur osseuse réduite et un espace mésiodis-
tal réduit, tels que les incisives latérales supérieures et les incisives inférieures,
constituent de bonnes indications,
 le risque de surcharge fonctionnelle peut être évité en utilisant des implants
monoblocs ou en aménageant le site osseux pour utiliser un diamètre stan-
dard (3,5 à 3,75 mm) ;

BIBLIOTHEQUE PAS À PAS
DE LA RECHERCHE CHIRURGICAL
BIBLIOGRAPHIQUE 117
SCIENCE MEDICALE

■ implants de gros diamètre :


 les implants de 4,5 à 6 mm de diamètre permettent d'obtenir un meil-
leur ancrage en cas de hauteur réduite, d'os peu compact, d'implantation
immédiate,
 leur usage permet également le remplacement immédiat en cas de dépose
d'un implant de diamètre standard.
Le choix de l'implant le plus long possible apporte un meilleur ancrage. Il semble
cependant qu'au-delà de 10 mm, les résultats sont, statistiquement, identiques.

CHOIX DU DEGRÉ D'ENFOUISSEMENT


Il est classiquement recommandé d'enfouir l'implant avec la vis de couverture
affleurant le sommet de la crête osseuse. Dans les systèmes à hexagone externe, la
préparation osseuse grâce au foret spécifique permet la préparation de l'évasement
cervical.
Une option plus conservatrice est d'enfouir moins profondément la tête de l'implant
et de situer le plateau cervical en situation supracrestale. Cette technique permet de :
■ utiliser un implant plus long ;
■ améliorer le rapport couronne–implant ;
■ limiter la perte osseuse au niveau cervical.

Dans les sites osseux de très faible densité, on peut trouver un intérêt à supprimer
cet évasement osseux cervical, ce qui permet de stabiliser l'implant ; on veille à limi-
ter au maximum le diamètre du foret terminal pour optimiser l'ancrage et majorer
la stabilité primaire.

SUTURES
■ Une suture au moyen de points simples séparés permet une bonne coapta-
tion des berges.
■ Une suture continue de type surjet peut être complétée par des points simples
de sécurité.
■ Des points éversants de type Blair-Donati sont choisis si l'incision a été prati-
quée en fond de vestibule.
■ Des points papillaires en huit sont utilisés lors du décollement des papilles des
dents adjacentes.
■ Les sutures résorbables de type acide polylactique peuvent être utilisées avec
de bons résultats en chirurgie implantaire.
■ Les fils non résorbables de type monofil polypropylène sont déposés générale­
ment 7 jours après l'intervention. Cependant, sur un site antérieur esthétique, ce
type de sutures peut être retiré au bout de 3 jours au niveau des incisions de
décharge (fig. 10.4).
118
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

a b
Fig. 10.4
Sutures.
a. Sutures simples avec fils non résorbables de type monofil polypropylène.
b. Les fils des sutures de décharge sont déposées au troisième jour.

■ Soins postopératoires : après contrôle d'une parfaite hémostase, des antal-


giques sont administrés et le patient maintient, sous pression modérée, des
compresses stériles imbibées de sérum physiologique. La réaction œdémateuse
est réduite par une application précoce de packs réfrigérés. Une compression
externe limite, ou prévient, l'apparition d'un hématome.
■ Contrôle postopératoire à la dépose des sutures (environ une semaine) : il peut
être précédé d'un premier contrôle dès le lendemain. La stabilité des sutures et la
couverture parfaite des implants sont vérifiées, en prenant garde de bien évider
l'intrados d'une éventuelle prothèse transitoire amovible.

MISE EN CHARGE
Après anesthésie locale, l'incision est suivie de l'élévation du lambeau qui permet un
accès à la vis de couverture et sa dépose. Il est souvent nécessaire de réséquer une
pellicule d'os néoformé pour libérer cette vis de couverture.

CONTRÔLE DE L'OSTÉO-INTÉGRATION
Les signes positifs d'une bonne ostéo-intégration sont :
■ l'absence absolue de mobilité ;
■ un son métallique à la percussion ;
■ l'absence d'image radio-claire à la périphérie de l'implant (radiographie
rétro-alvéolaire).

Toute mobilité de l'implant, même infime, signe l'absence d'ostéo-intégration et


implique la dépose de l'implant avec une repose immédiate (si possibilité d'uti-
lisation d'un diamètre supérieur) ou différée. L'absence de douleur et l'indolence
du site implantaire sont des éléments fondamentaux après le deuxième temps
chirurgical.

BIBLIOTHEQUE VARIANTES
DE LA RECHERCHE DE LA TECHNIQUE
BIBLIOGRAPHIQUE 119
SCIENCE MEDICALE

PILIER DE CICATRISATION
Les critères de choix sont l'épaisseur de la fibromuqueuse, le profil d'émergence et les
embrasures. Le contrôle radiographique de l'adaptation du pilier est souvent nécessaire.

REPOSITIONNEMENT DU LAMBEAU ET SUTURES


Le lambeau est suturé avec des points simples en coaptant les berges entre les
piliers, avec un aménagement mucogingival si nécessaire, afin d'améliorer l'environ-
nement du tissu kératinisé en termes de qualité et d'épaisseur (fig. 10.5).

a b c
Fig. 10.5
Mise en fonction avec lambeau a minima (a et b) et sutures (c).

VARIANTES DE LA TECHNIQUE
TECHNIQUES CHIRURGICALES POUR LES IMPLANTS NON ENFOUIS
La technique chirurgicale de préparation du site et de mise en place est fondée
sur les mêmes principes de respect de la biologie osseuse précédemment cités,
avec pour seule différence l'exposition directe sans mise en nourrice, mais avec
une absence de mise en charge de l'implant durant la période nécessaire à l'ostéo-
intégration. La mise en charge est définie comme le moment à partir duquel des
forces fonctionnelles et/ou parafonctionnelles sont appliquées sur les implants
par l'intermédiaire d'une prothèse fixe ou amovible. Le protocole initial défini par
Brånemark pour obtenir une interface caractéristique exempte de tissu fibreux
concernait la mise en charge différée avec un délai de plusieurs mois entre la pose
des implants et la réalisation d'une prothèse fonctionnelle. Ce protocole mettant les
implants à l'abri de toute stimulation durant une période plus ou moins longue n'est
plus le seul aujourd'hui à permettre le succès en implantologie. Les concepts de mise
en charge précoce et de mise en charge immédiate apparus récemment montrent
qu'il en existe d'autres à condition d'en définir très clairement les indications.
La pose des implants non enfouis a été validée par de nombreuses études. Les taux de
survie et de succès implantaires sont comparables à la méthode traditionnelle avec
une bonne stabilité des tissus mous péri-implantaires. Dans les zones sans contraintes
esthétiques, cette méthode est souvent privilégiée. Cependant il est ­difficile d'évaluer
120
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

la récession des tissus mous après cicatrisation. Cette difficulté, oblige la plupart du
temps à utiliser la méthode enfouie sur les zones esthétiques, permettant de réaliser
des aménagements des tissus mous par la chirurgie plastique parodontale.

AVULSION ET IMPLANTATION IMMÉDIATE


L'avulsion avec implantation immédiate consiste en l'avulsion dentaire et la mise en
place d'un implant endo-osseux dans l'alvéole extractionnel au cours du même acte
opératoire. Cette technique est intéressante pour éviter la perte des tissus mous et
durs. Cette procédure, décrite dès 1978, ne fait pas partie des techniques initiale-
ment préconisées par les concepteurs de l'implantologie ostéo-intégrée. Depuis le
début des années 1990, la littérature scientifique s'enrichit chaque année de nom-
breux articles confirmant l'intérêt de cette technique lorsqu'elle respecte les prin-
cipes fondamentaux conduisant à l'ostéo-intégration.
Cette technique présente des nombreux intérêts en :
■ minimisant la résorption osseuse postextractionnelle ;
■ profitant du potentiel de cicatrisation du site d'avulsion ;
■ réduisant les étapes de forage ;
■ diminuant le nombre d'interventions chirurgicales (cas clinique 1).

A contrario, ses inconvénients sont les suivants :


■ la forme de l'implant n'est pas la même que celle de la dent avulsée. Ceci à
pour conséquence de laisser des espaces vacants sur le tiers coronaire de l'im-
plant avec, comme corollaire, le risque de développement de tissu conjonctif plu-
tôt que de tissu osseux ;
■ la stabilité primaire est plus difficile à obtenir ainsi que la fermeture hermétique
du lambeau.

BIBLIOTHEQUE VARIANTES
DE LA RECHERCHE DE LA TECHNIQUE
BIBLIOGRAPHIQUE 121
SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 1 
Avulsion et implantation immédiate

2. Prothèse provisoire collée. 3. Une semaine après le


Il est réalisé avec la dent natu- traumatisme, aspect du
relle en laissant sur place la site 22 après dépose du
racine. provisoire.
1. Fracture coronoradi-
culaire de 12 visible à la
radiographie.

4. Avulsion atraumatique de 5. Site 22 après avulsion. 6. Préparation du site


la racine. implantaire.

7. Contrôle radiographique 5 mois après la pose.


122
BIBLIOTHEQUE DE LA La pose de l'implantBIBLIOGRAPHIQUE
RECHERCHE et sa mise en charge SCIENCE MEDICALE

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES
■ Peropératoires :
 elles sont rares et le plus souvent évitables par une technique et des condi-
tions de pose appropriées et une bonne analyse du cas ;
 déglutition ou inhalation du petit matériel implantaire ;
 lésions nerveuses ou vasculaires ;
 fracture de la corticale vestibulaire lors du forage ;
 effraction de sinus maxillaire ou de fosses nasales ;
 absence de stabilité primaire de l'implant.
■ Postopératoires précoces : hématome sublingual lors de la pose d'implants
symphysaires, pouvant être fatal.

BIBLIOGRAPHIE
Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Manuel d'implantologie clinique. In : Concepts protocoles et
innovations récentes. 2e éd Éditions CDP ; 2008.
Hupp J, Ellis E, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5th ed. 2008 Mosby ; 2008.
Lindhe J. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Wiley-Blackwell ; 2008.
Martinez H, Renault P. Les implants : chirurgie et prothèse. Choix thérapeutique stratégique. Éditions
CDP ; 2008.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

11

Techniques particulières
11.1 Implants zygomatiques

J. Ceccaldi

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
124
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

L'absence habituelle de densité et de volume osseux des secteurs édentés prémo-


laires et molaires maxillaires contre-indique la mise en place d'implants dentaires
sans aménagement préalable du site.
Avec ou sans adjonction d'autres implants dans la partie antérieure du maxillaire,
les implants zygomatiques permettent une mise en charge prothétique immédiate
(ou différée), sans avoir recours à des techniques d'augmentation de volume osseux.

EXAMENS PRÉOPERATOIRES
■ Comparables à ceux qui sont réalisés avant toute chirurgie implantaire ou
maxillofaciale sous anesthésie générale.
■ Examens radiographiques : panoramique, télécrâne de face et TDM.
■ Vérifier notamment l'absence de pathologie sinusienne.
■ Importance du projet prothétique : réalisation préopératoire d'une prothèse
amovible provisoire, matérialisant le couloir dentaire, qui peut être solidarisée aux
implants en fin d'intervention.
■ Possibilité de réalisation d'un guide chirurgical minimisant l'acte et sa morbidité.

SOLUTIONS CLINIQUES HABITUELLES


POUR UN ÉDENTEMENT MAXILLAIRE COMPLET
■ Mise en place de deux ou quatre implants dentaires dans la partie antérieure
du maxillaire et un implant à ancrage zygomatique à droite et à gauche.
■ Mise en place de deux implants zygomatiques à droite et à gauche si le volume
et la densité de la partie antérieure du maxillaire sont insuffisants.
■ La réhabilitation peut s'appliquer à un édentement unilatéral.

PARTICULARITÉ DE L'IMPLANT ZYGOMATIQUE (fig. 11.1)


Comme beaucoup d'implants classiques, il est constitué de titane pur, usiné ou à
surface TiUnite® (Nobel Biocare), mais il existe huit longueurs différentes : 30, 35, 40,
42,5, 45, 47,5, 50 et 52,5 mm.
Il a une extrémité zygomatique de 3,9 mm de diamètre et sa partie à ancrage maxil-
laire a un diamètre de 4,5 mm.
La tête hexagonale (RP) est angulée à 45° par rapport à l'axe implantaire.

Fig. 11.1

BIBLIOTHEQUE DE LA TECHNIQUE
RECHERCHEOPÉRATOIRE (SANS GUIDE CHIRURGICAL)
BIBLIOGRAPHIQUE 125
SCIENCE MEDICALE

TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SANS GUIDE CHIRURGICAL)


■ L'intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation nasotra-
chéale : l'incision est tubérositaire, puis crestale, un peu décalée en palatin, avec
une incision de décharge médiane (fig. 11.2).

Fig. 11.2

■ Après décollement des tissus mous, repérage des foraminens infra-orbitaires


(fig. 11.3) et protection essentielle du globe oculaire, on place un rétracteur type
Obwegeser dans l'échancrure postérieure du zygoma.

Fig. 11.3

■ Si le forage est intrasinusien, réalisation d'une petite fenêtre sinusienne proche


du zygoma et refoulement de la muqueuse sinusienne, à distance du plancher
orbitaire (fig. 11.4).
■ Repérage de l'émergence de l'apex implantaire : corticale externe de l'échan-
crure postérieure (fig. 11.5) :
 hauteur de l'os zygomatique : environ 14 mm ;
 la longueur dans le plan saggital : environ 20 mm.
■ Visualisation du positionnement idéal de l'implant (fig. 11.6) :
 émergence de l'implant la plus proche de la crête alvéolaire ;
 à l'emplacement des prémolaires ou des molaires ;
126
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.4 Fig. 11.5

Fig. 11.6

 apex transfixiant la corticale externe de l'échancrure postérieure du zygoma ;


 si l'anatomie est favorable, la situation de l'implant sera externe par rapport
au sinus.
■ Les forages sont réalisés à 2000 tours/minute : le premier débute avec la fraise
ronde, depuis la crête alvéolaire, transfixiant le sinus si nécessaire, et matérialisant l'en-
trée du premier foret dans le zygoma (fig. 11.7) : Zygoma = os de catégorie II (Lekholm).

Fig. 11.7

■ Lors du forage, les tissus mous sont protégés par un instrument cylindrique
(fig. 11.8). Utilisation du premier foret de diamètre 2,9 mm jusqu'à l'échancrure
corticale supéro-externe du zygoma, transfixée de 1 mm : il est important de ne
pas ovaliser le logement de l'implant au niveau de la crête.

BIBLIOTHEQUE DE LA TECHNIQUE
RECHERCHEOPÉRATOIRE (SANS GUIDE CHIRURGICAL)
BIBLIOGRAPHIQUE 127
SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.8

■ On mesure une première fois la longueur de l'implant avec la sonde droite, cro-
chetée à son extrémité (fig. 11.9).

Fig. 11.9

■ Ensuite, utilisation du foret pilote de 2,9 à 3,5 mm de diamètre, puis du dernier


foret de 3,5 mm de diamètre (fig. 11.10) : le passage dans le zygoma, os de caté-
gorie II (Lekholm), est guidé par les précédents forages.

Fig. 11.10

■ Vérification précise, avec la sonde angulée, de la longueur définitive de l'im-


plant (fig. 11.11).
128
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.11

■ Mise en place de l'implant avec le connecteur (20 tours/minutes, 45 à 50 Ncm) :


la tête hexagonale a un angle de 45° par rapport au fût implantaire (fig. 11.12).
■ La position finale de la tête hexagonale doit être parallèle au plan d'occlusion
(fig. 11.13) :
 la connectique prothétique sera perpendiculaire à ce plan ;
 une correction est possible par des piliers angulés de 17°.

Fig. 11.12

Fig. 11.13

BIBLIOTHEQUE ANCILLAIRES
DE LA RECHERCHE ET IMPLANTS
BIBLIOGRAPHIQUE 129
SCIENCE MEDICALE

ÉTAPES PROTHÉTIQUES
Les étapes prothétiques, en cas de mise en charge immédiate, grâce à la prothèse
d'usage modifiée sont les suivantes :
■ vissage des piliers provisoires sur les implants ;
■ perforations de la prothèse d'usage en regard des piliers implantaires et solida-
risation de la prothèse aux piliers implantaires provisoires par de la résine.
Cette prothèse est donc transformée en prothèse provisoire conjointe transvissée
facilement démontable.
Elle doit être d'emblée rigide, et peut être évidée au niveau de la voûte, se rappro-
chant ainsi du volume de la prothèse définitive.
Elle assure la fonction et l'esthétique en attendant la réalisation de la prothèse
conjointe terminale.
En ce qui concerne les étapes prothétiques détaillées, elles sont superposables à
celles qui sont décrites plus haut.

ANCILLAIRES ET IMPLANTS (fig. 11.14)

∅3,5
∅2,9

∅3,5
∅2,9

∅2,9

∅3,5

∅3,5

50
45
40
35
30
1,5

Fig. 11.14
Présentation du matériel ancillaire et des implants.

Les figures de ce chapitre ont été reproduites avec l’aimable autorisation de


Brånemark System™ Zygoma. Brånemark System™ Zygoma appartient au groupe
Nobel Biocare.

  À retenir
Il s'agit d'une technique fiable, permettant la réalisation de prothèses conjointes
immédiates, en présence de maxillaires dépourvus d'os alvéolaire, sans apport
osseux préalable.
130
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

11.2 Distraction alvéolaire


P. Rousseau

GÉNÉRALITÉS
La distraction ostéogénétique appliquée aux os longs est une technique chirurgi-
cale ancienne décrite par Codivilla en 1905, puis par Abolt en 1927. Cependant c'est
Ilizarof qui a codifié son application à partir des années 1950.
Les travaux de Martin Chin (1996), Minoru Ueda (1997), Tomoo Oda, Johannes Hidding
ainsi que nos premières expérimentations en 1998 permettent de confirmer la possibi-
lité d'augmenter verticalement le volume osseux alvéolaire par distraction ostéogénique
afin de mettre en place des implants dentaires, supports de réhabilitation prothétique.

DÉFINITION
La distraction ostéogénétique est définie comme étant le résultat d'une traction gra-
duelle sur le tissu vivant. Cette traction crée une tension qui peut stimuler la forma-
tion osseuse et maintenir la régénération de ce nouvel os formé.

MÉTHODE
La méthode consiste à induire la formation d'un os nouveau par l'application de
contraintes. La contrainte est appliquée sur le tissu osseux par l'intermédiaire d'une
vis sans fin qui provoque l'écartement progressif de deux fragments osseux entre eux.

MÉCANISME
Le mécanisme d'ossification correspond simultanément à une ossification intra-
membraneuse (sutures craniofaciales) et à une ossification endochondrale (syn-
chondroses basocrâniennes) avec l'intervention du tissu chondroïde.

INDICATIONS
On retiendra ici les indications d'une distraction alvéolaire (DA) pour corriger des
pertes osseuses préalablement à la mise en place d'implants dentaires, supports
d'une prothèse dentaire fixe ou amovible. Ce sont :
■ les pertes osseuses verticales dans les zones esthétiques ;
■ une hauteur osseuse disponible insuffisante au regard de la longueur possible
des implants ;
■ une relation entre la hauteur prothétique et la hauteur de l'implant défavorable.

 Attention
Il existe aujourd'hui des techniques simples pour obtenir un élargissement de
la crête alvéolaire avant la mise en place d'implants dentaires. En conséquence,
l'augmentation horizontale du volume osseux par distraction alvéolaire ne sera
pas retenue comme une indication.

BIBLIOTHEQUE PROCÉDÉ
DE LA RECHERCHE OPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 131
SCIENCE MEDICALE

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
Dans l'os maxillaire ou mandibulaire, une ostéotomie est réalisée permettant de mobi-
liser un fragment osseux de dimension suffisante pour être mobilisé sans nécrose :
■ un système de vis sans fin est mis en place entre les deux parties osseuses et
fixé par des plaques à l'os basal et l'élément transporté ;
■ une période de latence précède l'activation du distracteur ;
■ l'activation est caractérisée par son rythme, sa fréquence et son amplitude.
Ces trois paramètres conditionnent qualitativement et quantitativement l'ostéoge-
nèse de l'espace obtenu progressivement entre les deux fragments osseux.
Une période de consolidation variable selon le site osseux précède la dépose du
système.

AVANTAGES (fig. 11.15 et 11.16)


Lorsqu'une greffe d'apposition ou une technique de régénération osseuse sont réa-
lisées pour augmenter verticalement un défaut osseux, la possibilité de recouvrir le
site opéré par la muqueuse, de façon étanche et sans tension tissulaire, représente
une difficulté majeure qui conditionne le succès de l'acte opératoire.
À l'inverse, la DA présente l'avantage de refouler progressivement la muqueuse sous
l'action de la vis sans fin, et de réaliser une expansion de la muqueuse en même
temps que se déplace le fragment osseux mobilisé.
Par ailleurs, la DA, si elle reste invasive, se réalise sous anesthésie locale et est peu ou
pas douloureuse. Si le distracteur est correctement placé, elle ne modifie pas la vie
sociale du patient, puisque la prothèse provisoire, amovible ou fixe, peut être remise
en place après l'intervention et conservée pendant toute la phase du traitement.

Fig. 11.15 Fig. 11.16
Émergence du distracteur dans le vestibule. Prothèse provisoire cachant le distracteur.

INCONVÉNIENTS
L'intervention chirurgicale reste particulièrement opérateur-dépendant.
En effet, l'ostéotomie horizontale d'une zone postérieure de la branche horizontale de
la mandibule reste difficile à réaliser quand l'os est très dense et souvent d'une grande
largeur. Pour des raisons inverses, l'ostéotomie horizontale d'une zone maxillaire anté-
rieure fortement résorbée, dans un os très médullaire le plus souvent, et présentant
un très faible volume disponible, requiert là aussi une grande expérience chirurgicale.
132
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

Les difficultés opératoires sont les suivantes :


■ le distracteur doit être mis en place de telle façon qu'il n'interfère pas avec
l'arcade dentaire antagoniste (fig. 11.17) ;

Fig. 11.17

■ le distracteur ne doit pas se déplacer pendant la phase de distraction. Cela


dépend du choix du système et du mode de mise en place de celui-ci. La version
du distracteur du côté palatin au maxillaire et du côté lingual à la mandibule est
une complication très fréquemment évoquée ;
■ le distracteur doit être placé dans une position adéquate pour permettre le
mouvement du fragment osseux distracté dans le sens désiré (fig. 11.18) ;

Fig. 11.18

■ l'amplitude du mouvement de distraction doit anticiper une résorption


osseuse systématique lors de la période de consolidation. Une surcorrection du
défaut doit être anticipée dans le choix de la dimension du distracteur retenu.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE
SÉLECTION DU PATIENT
On retiendra les critères de sélection habituellement admis en chirurgie implantaire.
L'anamnèse médicale doit être considérée avec attention.

EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
Ce sont ceux qui sont rendus nécessaires pour un traitement implantaire.

BIBLIOTHEQUE TECHNIQUE
DE LA RECHERCHE OPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 133
SCIENCE MEDICALE

L'examen clinique est soigneux et attentif. Il est associé aux examens radiologiques
nécessaires pour évaluer une situation anatomique par définition déficiente.

PRÉMÉDICATION
Elle comprend une antibiothérapie adaptée au patient, commencée 1 heure avant
l'acte opératoire et poursuivie pendant 5 jours. Antalgiques et antiseptiques locaux
de routine sont prescrits en postopératoire.

ANESTHÉSIE
L'intervention est réalisée sous anesthésie locale conventionnelle adaptée à une
durée moyenne de 2 heures.

VOIE D'ABORD (fig. 11.19)


Conventionnellement, elle se réalise au fond du vestibule, afin de préserver la vascu-
larisation du fragment osseux distracté. On peut aussi effectuer une incision crestale.
Cette incision n'interfère pas avec la vascularisation qui est terminale au point de
jonction des trajets vestibulaires et linguaux ou palatins des artérioles.

Fig. 11.19

DÉCOLLEMENT DES LAMBEAUX (fig. 11.20)


Seul le lambeau d'accès est décollé, en pleine épaisseur, tandis que la partie oppo-
sée n'est ni soulevée ni même modifiée. Il en résulte une intégrité totale du périoste
et l'assurance de la protection du tissu muqueux pour le fragment osseux distracté.

Fig. 11.20
134
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

PRÉCAUTIONS
La forme de l'os mandibulaire ou maxillaire doit être observée attentivement. Il
convient de repérer le positionnement du distracteur de telle façon que les ostéoto-
mies soient réalisables avec aisance et que le distracteur puisse être placé dans une
position permettant le mouvement souhaité.

CHOIX DU DISTRACTEUR
Par précaution, il est raisonnable d'avoir un choix varié de distracteurs, afin d'optimi-
ser au mieux l'outil retenu en fonction des conditions anatomiques.

PRÉPOSITIONNEMENT DU DISTRACTEUR
Avant toute ostéotomie, il est indispensable de placer le distracteur dans la position
souhaitée.
De façon conventionnelle, le distracteur est posé au centre du site opératoire et
parallèlement aux parois osseuses.
Nous proposons de prépositionner le distracteur par une plastie osseuse, réalisant
un « logement » dans l'os basal. Cette préparation a pour but de placer le distracteur
dans une position stable, en fonction de la direction du mouvement choisi. Cette
préparation est décalée par rapport aux dimensions du fragment osseux transporté,
puisqu'elle est réalisée aux dépens de la partie alvéolaire bordant la zone distractée.
Ainsi, étant positionné contre les dents adjacentes, le distracteur ne peut en aucun
cas subir de mouvements parasites lors de l'ascension du fragment osseux.
Les vis qui permettent la fixation des plaques du distracteur doivent être mises en
place avant la réalisation des ostéotomies.
Une fois ce positionnement du distracteur effectué, les vis sont déposées et le sys-
tème retiré.

OSTÉOTOMIE HORIZONTALE
C'est la première à effectuer.
Les perforations des vis de plaques permettant le repérage de la ligne de coupe, l'os-
téotomie horizontale est réalisée. Il importe de se rappeler que la muqueuse oppo-
sée ne doit pas être levée. Aussi, l'instrument sécant ne doit pas aller au-delà de la
corticale opposée.
Cette première ostéotomie n'est pas toujours très simple à faire car l'épaisseur et la
densité osseuses, dans un site dont l'élévation de température doit être rigoureu-
sement contrôlée, rendent cette partie de l'intervention souvent un peu longue,
et l'utilisation des scies en usage en chirurgie maxillofaciale fait vibrer désagréable-
ment la mâchoire d'un patient sous anesthésie locale. Elle est achevée au ciseau à
frapper.

BIBLIOTHEQUE TECHNIQUE
DE LA RECHERCHE OPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 135
SCIENCE MEDICALE

Pendant cette phase chirurgicale, le contrôle permanent de l'intégrité de la corticale


opposée est effectué au doigt.
L'épaisseur de la baguette osseuse qui peut être mobilisée n'est limitée que par la
possibilité de la fixer aux plaques du distracteur. Contrairement à ce qui est souvent
évoqué (une hauteur osseuse d'au moins 5 mm), nous n'avons pas trouvé dans notre
exercice de limite inférieure à cette épaisseur autre que celle de la fixation.

OSTÉOTOMIES VERTICALES (fig. 11.21)


Elles sont obliques, de dépouille, formant un angle de 110° avec l'ostéotomie hori-
zontale, afin de ne pas limiter le mouvement libre du fragment osseux transporté.
Elles sont terminées au ciseau à frapper.
Elles doivent respecter le desmodonte des dents adjacentes au site édenté. Une
attention particulière doit être portée à l'épaisseur du trait d'ostéotomie et donc à
l'outil de section utilisé.

Fig. 11.21

MISE EN PLACE DU DISTRACTEUR


Les plaques du distracteur sont mises en place et vissées dans les forages préalable-
ment effectués. La réalisation d'un logement initial du distracteur par plastie soustrac-
tive aux dépens de l'os basal facilite grandement ce repositionnement du distracteur.
Il est impératif que la première plaque fixée soit celle qui bloque le corps du distrac-
teur à l'os basal.
Puis, en faisant jouer le fragment osseux libéré, on le fixe à la plaque de la partie
mobile du distracteur. En effet, la libération de ce fragment par l'ostéotomie lui
donne une liberté de mouvement qui n'est limité que par son attache au périoste
opposé à la voie d'abord. De ce fait, les trous de la plaque ne coïncident plus avec
les forages initialement réalisés et il est nécessaire de forcer la mise en place du frag-
ment osseux libéré.

ACTIVATION DU DISTRACTEUR (fig. 11.22)


Il est indispensable à ce stade de valider le bon fonctionnement du distracteur, en
activant le système et en confirmant de visu le mouvement vertical libre du fragment
osseux. Plusieurs millimètres de mouvement suffisent à le confirmer, mais il est utile
136
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.22

de le faire avec l'amplitude maximale. Puis le distracteur est désactivé dans sa posi-
tion initiale, laissant un espace libre de 2 mm environ. Il est nécessaire de constater
l'apparition du caillot sanguin dans cet espace avant la fermeture des lambeaux et,
au besoin, de le provoquer.

FERMETURE DU SITE OPÉRATOIRE


Elle est effectuée normalement et de façon étanche et n'appelle pas de commen-
taire particulier.

À savoir
Le volume du fragment osseux déplacé doit être suffisant pour maintenir une
bonne vascularisation pendant toute la période de distraction. Une dimension
verticale de 5 mm est acceptable.
Le distracteur est mis en place et fixé par un minimum de vis d'ostéosynthèse
avant de marquer les traits d'ostéotomie. Puis il est déposé et les ostéotomies
sont achevées.
Les ostéotomies verticales doivent impérativement être divergentes vers le
bord occlusal pour permettre le mouvement libre du fragment osseux déplacé.
Cette manipulation requiert une attention particulière.
Le distracteur mis en place et fixé sur les deux parties osseuses doit impérative-
ment être activé dans sa totalité puis désactivé jusqu'à sa position initiale pour
valider la bonne liberté du fragment à déplacer.

SUIVI POSTOPÉRATOIRE (fig. 11.23 à 11.26)


Le temps de latence est conventionnellement de 7 jours. Il peut être prolongé en
fonction des modalités chirurgicales, mais en tenant compte de l'épaisseur de l'os-
téotomie réalisée puisqu'elle conditionne l'apparition de l'ankylose du système.
Au-delà, l'activation quotidienne du distracteur (0,5 à 1 mm en une ou plusieurs fois)
est réalisée par le patient selon des modalités qui varient en fonction de la densité

BIBLIOTHEQUE TECHNIQUE
DE LA RECHERCHE OPÉRATOIRE
BIBLIOGRAPHIQUE 137
SCIENCE MEDICALE

Fig. 11.23 Fig. 11.24
Radiographie du distracteur en place Dépose du distracteur après 3 mois de
après 7 jours. cicatrisation.

Fig. 11.25 Fig. 11.26
Pose des implants à 3 mois. Implants après 12 ans de mise en charge.
osseuse initiale, de la topographie du site opératoire, de l'épaisseur de l'os de trans-
port et du choix du dispositif de distraction. Le temps de consolidation est lui aussi
variable en fonction des mêmes paramètres et dure en moyenne de 3 à 4 mois.
Cependant et principalement dans les sites maxillaires, une période de consolida-
tion plus longue peut s'avérer nécessaire pour obtenir une ossification plus aboutie.
La mise en place d'implants dentaires dans l'os néoformé active aussi le processus
de minéralisation des travées osseuses.

  À retenir
 La DA est une intervention chirurgicale difficile, lorsque l'indication est réel-
lement nécessaire, c'est-à-dire lorsque des implants courts ne peuvent plus
être mis en place.
 Le contrôle du mouvement de distraction peut être obtenu par le position-
nement adéquat du dispositif utilisé, mais celui-ci reste d'un encombrement
certain. En revanche, le gain osseux obtenu est systématiquement significa-
tif. Il permet de mettre en place des implants dentaires conformément aux
objectifs du traitement.
 Il importe de prendre en considération la résorption osseuse après conso-
lidation et mise en place des implants, celle-ci reste modérée (1,2 mm en
moyenne), puis se stabilise sous la charge.
 La DA permet de réaliser des traitements de prothèse implantoportée qui
n'auraient pu trouver leur application dans les contextes initiaux sans avoir à
recourir à d'autres techniques chirurgicales complexes.
138
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

11.3 Ostéotomies pré-implantaires


R. Lockhart

On appelle ostéotomie une intervention chirurgicale réalisant une section d'une


structure osseuse pour permettre sa mobilisation.
En chirurgie maxillofaciale, on distingue :
■ les ostéotomies totales intéressant le plateau maxillopalatin (ostéotomie de
Le Fort I) et la mandibule (ostéotomie sagittale des branches montantes ou
OSBM) ;
■ les ostéotomies segmentaires alvéolodentaires ne mobilisant qu'un segment
d'arcade.
En chirurgie pré-implantaire se sont ajoutées des techniques d’ostéotomies des crêtes
édentées.
Toutes ces ostéotomies vont permettre de :
■ envisager des réhabilitations implantoportées sur des bases osseuses reposition-
nées ;
■ aménager les espaces prothétiques ;
■ déplacer et modifier le volume des crêtes.
Elles peuvent être indiquées chez des patients partiellement ou totalement
édentés.
Elles peuvent être associées à des greffes osseuses visant à reconstruire dans le
même temps un volume osseux suffisant pour implanter, qu'il s'agisse de greffes des
bas-fonds sinusiens, d'apposition ou d'interposition (greffe en sandwich).

OSTÉOTOMIES DES CRÊTES ÉDENTÉES


Ces interventions sont spécifiques à la chirurgie pré-implantaire. Elles permettent de
modifier la position et/ou le volume de la crête à implanter.

OSTÉOTOMIE DE TRANSLATION DE CRÊTE


Le but est d'augmenter la hauteur d'os en déplaçant coronairement la crête ostéo-
tomisée (cas clinique 1).
Elle s'associe à un matériel d'interposition dans l'espace ainsi créé : greffe os auto-
logue (bloc cortical ou corticospongieux) ou biomatériau.
Elle est indiquée en cas de crête large pour obtenir un gain de hauteur limité à
quelques millimètres.
Elle est principalement réalisée en cas de perte osseuse verticale dans le secteur
mandibulaire postérieur au-dessus des nerfs alvéolaires et dans le secteur maxillaire
antérieur.

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIESBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE DES CRÊTES ÉDENTÉES 139
SCIENCE MEDICALE

 Attention
 La hauteur d'os minimale doit être d'au moins 5 mm pour permettre l'ostéo-
tomie et la conservation d'un fragment osseux suffisant.
 La crête ne doit pas être totalement dépériostée pour ne pas dévasculariser
le fragment ostéotomisé.
 Les sections osseuses doivent être très fines (fraises fines, disques, microscie,
piézotome).
 L'utilisation de matériel d'ostéosynthèse (vis ou microplaques vissées) est néces-
saire pour stabiliser la crête. Ce matériel sera déposé au moment de l'implantation.

Cas clinique 1
Ostéotomie de translation de crête

1. Dentascanner préopératoire mon- 2. Ostéotomie crestale avec interposition d'un


trant la faible hauteur d'os dans la greffon mandibulaire prélevé du même côté
région molaire. et ostéosynthésé par deux microplaques.

3. Radiographie panoramique
4. Radiographie panoramique après pose de
postopératoire.
deux implants de 8,5 mm de long.

EXPANSION DE CRÊTE
Le but est d'augmenter l'épaisseur de la crête (cas clinique 2).
L'intervention consiste en une ostéotomie limitée à la corticale buccale (corticoto-
mies) permettant une expansion de la crête par clivage après obtention d'une frac-
ture en bois vert.
Elle est indiquée en cas de crête haute mais insuffisamment épaisse.
L'épaisseur minimale de la crête doit être d'au moins 3 mm pour permettre cette
technique. Là aussi, les sections osseuses doivent être les plus fines possibles.
140
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

L'exposition de la crête est le plus souvent obtenue par décollement sous-périosté,


surtout s'il s'agit d'un petit espace. En cas de segment plus important, un lambeau
en demi-épaisseur est possible sauf latéralement au niveau des traits d'ostéotomie.
Cette technique permet simultanément l'expansion osseuse et la pose d'implant(s).
L'espace créé est comblé par de l'os ou des biomatériaux.
Le gain d'épaisseur par cette technique ne peut être que limité.

Cas clinique 2
Expansion de crête

1. Cone beam préopératoire montrant une crête prémolaire étroite.

2. Clivage de la crête avec implanta- 3. Aspect de l'implant lors du


tion immédiate. deuxième temps.

4. Clivage crestal avec implantation immédiate en 21 et 22.

OSTÉOTOMIES SEGMENTAIRES
Elles permettent de repositionner un segment alvéolodentaire dans le but de :
■ corriger un trouble occlusal limité à un secteur ;
■ aménager un espace prothétique, notamment en cas d'égression dentaire
importante.
Les indications de ces ostéotomies sont rares.

BIBLIOTHEQUE OSTEOTOMIES
DE LA RECHERCHE SEGMENTAIRES
BIBLIOGRAPHIQUE 141
SCIENCE MEDICALE

L'ostéotomie d'impaction du secteur prémolomolaire maxillaire (ostéotomie de


Schuchardt : cas clinique 3) est la plus intéressante en chirurgie préprothétique/
pré-implantaire. Elle est indiquée en cas de forte égression des dents maxillaires
permettant ainsi de restaurer un espace prothétique et de remplacer les dents man-
dibulaires antagonistes manquantes.
La simulation préopératoire de l'ostéotomie sur les modèles d'étude est indispensable.
Elle objective la quantité du déplacement à réaliser et permet la fabrication par le labo-
ratoire d'une plaque de contention maxillaire et d'une selle d'occlusion mandibulaire.
Cette technique doit être réservée à des patients qui refusent un traitement ortho-
dontique ou chez lesquels un nivellement orthodontique de l'arcade n'est pas possible.
Les autres ostéotomies segmentaires concernent les secteurs incisivocanins maxil-
laire (ostéotomie de Wassmund) et mandibulaire (ostéotomie de Köle) et sont prin-
cipalement indiquées pour le traitement de proalvéolies majeures en cas de refus ou
impossibilité de traitement orthodontique.
Cas clinique 3
Ostéotomie de Schuchardt préprothétique

1. Occlusion préopératoire. Égression 2. Simulation sur les modèles d'étude d'une


importante des dents maxillaires au impaction du secteur 14–17 de 5 mm.
contact de la crête mandibulaire.

3 et 4. Réalisation des ostéotomies et ostéosynthèse du fragment.

5. Occlusion postopératoire avec création d'un espace prothétique.


142
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

OSTÉOTOMIES TOTALES
Elles permettent le déplacement tridimensionnel des bases osseuses.
L'ostéotomie maxillaire est appelée ostéotomie de Le Fort I.
L'ostéotomie mandibulaire mobilisant le corpus est réalisée grâce à une OSBM.
Elles sont couramment pratiquées dans le cadre de la prise en charge orthodontico-
chirurgicale des dysmorphies.
À visée préprothétique/pré-implantaire, la chirurgie orthognathique peut être indi-
quée pour la correction de dysmorphies chez des patients édentés partiels ou totaux.
Elle a pour but de permettre une réhabilitation implantoportée sur des bases osseuses
repositionnées.
La prise en charge de ces patients est pluridisciplinaire.

PATIENTS ÉDENTÉS PARTIELS


Il s'agit chez ces patients de corriger une dysmorphie préexistante en intégrant un
projet de réhabilitation implantoportée (cas clinique 4).
L’élaboration du plan de traitement associe un bilan de chirurgie orthognathique clas-
sique et une étude du projet prothétique implantaire. Il comporte :
■ une analyse clinique et radiologique de la dysmorphie dans les trois plans de
l'espace ;
■ la réalisation de modèles d'étude pour l'analyse des déplacements chirurgi-
caux et la réalisation d'un set-up prothétique ;
■ un bilan radiographique osseux pré-implantaire par dentascanner ou cone beam ;
■ si nécessaire, un traitement orthodontique préalable pour aligner et coor-
donner les arcades. Ce traitement doit tenir compte de la future position des
implants ; si besoin :
 les espaces mésiodistaux compatibles avec les restaurations prothétiques
implantoportées seront aménagés,
 les axes des racines des dents adjacentes aux futurs implants seront corrigés ;
■ la réalisation de greffes osseuses localisées (apposition, comblement sinusien)
pouvant être associées à ces ostéotomies.
La pose des implants sera effectuée après consolidation des bases osseuses et des
éventuelles greffes.
Tous les déplacements chirurgicaux du maxillaire, de la mandibule ou des deux
(ostéotomie maxillomandibulaire) sont réalisables pour la correction des dysmor-
phies rencontrées.
Soulignons l'intérêt de :
■ l'OSBM d'avancée pour normaliser les rapports des crêtes des secteurs anté-
rieurs en cas de supraclusie traumatique si des implants sont indiqués dans les
secteurs incisifs ;
■ l'ostéotomie de Le Fort I d'impaction permettant la correction d'un excès verti-
cal antérieur (sourire gingival) si des implants sont indiqués dans le secteur incisif
maxillaire.

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIES
DE LA RECHERCHE TOTALES
BIBLIOGRAPHIQUE 143
SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 4

1 et 2. Jeune femme de 22 ans venue consulter pour le remplacement de ses quatre inci-
sives maxillaires présentant une rhizalyse majeure après traitement orthodontique.

3 et 4. Leur mobilité est aggravée par une occlusion traumatique de classe II, division 1. u
144
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

5. Il existe un sourire gingival.

6, 7 et 8. Le plan de traitement a consisté à traiter la dysmorphie par une OSBM et une


génioplastie d'avancée associée à une impaction maxillaire.

9 et 10. Secondairement, les quatre incisives ont été avulsées, puis des greffes osseuses
crâniennes d'apposition de 12 à 22 ont été réalisées. u

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIES
DE LA RECHERCHE TOTALES
BIBLIOGRAPHIQUE 145
SCIENCE MEDICALE

11 et 12. Trois implants en position 12, 11 et 21 ont été posés pour la réalisation d'un
bridge.

PATIENTS ÉDENTÉS TOTAUX

À savoir
La résorption osseuse alvéolaire se caractérise par la diminution de hauteur
des procès alvéolaires consécutive à la perte des organes dentaires.
Elle est progressive, dépendante des causes et des conditions de disparition
des dents et poursuit sa régression dont l'importance varie dans le temps et
selon les sujets. Il s'ensuit des changements morphologiques des arcades qui
peuvent être importants.
La résorption suit l'axe d'implantation des dents.
Au maxillaire, elle est centripète et de ce fait l'arc maxillaire va se trouver réduit
dans toutes les dimensions, la concavité de la voûte palatine va disparaître.
À la mandibule, la résorption est centrifuge, et l'arc mandibulaire au contraire
du maxillaire va s'élargir surtout en secteur molaire. Ceci est dû à l'inclinaison
linguale des molaires et de leurs procès alvéolaires.

Les crêtes édentées sont caractérisées de la manière suivante :


■ diminution de la hauteur par fonte de l'os alvéolaire ;
■ variation de la largeur vestibulolinguale par modification du volume et de la
forme de l'os marginal.
Les rapports entre les bases osseuses peuvent se trouver considérablement modi-
fiés avec :
■ inversion des rapports dans les sens transversal et sagittal (apparition d'une
classe III osseuse plus ou moins importante) ;
■ augmentation de l'espace prothétique dans le sens vertical.

Édentés totaux maxillaires


Il existe différentes solutions prothétiques implantoportées et différents moyens de
les mettre en œuvre en fonction des situations cliniques rencontrées.
146
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

L’élaboration du plan de traitement doit tenir compte :


■ des souhaits du patient ;
■ du projet prothétique ;
■ de la position des bases osseuses ;
■ du volume osseux résiduel.
Dans certaines situations cliniques défavorables, les difficultés rencontrées sont
liées :
■ aux modifications des rapports entre les bases osseuses ;
■ au faible volume osseux résiduel (atrophie osseuse souvent importante, pré-
sence des cavités nasosinusiennes) ;
■ à l'esthétique du sourire.

Modifications des rapports entre les bases osseuses


Les traitements proposés seront différents selon l'importance des décalages
sagittaux.
Le traitement d'un faible décalage sagittal de classe III sera prothétique (bridge avec
fausse gencive, overdenture stabilisée par implants) et/ou chirurgical grâce à des
greffes d'apposition antérieure.
Le traitement d'un décalage important est effectué par une ostéotomie maxillaire de
Le Fort I. L'avancée du plateau maxillopalatin permet la correction du décalage sagit-
tal et améliore les rapports transversaux. Son abaissement concomitant permet de
diminuer l'espace prothétique en cas d'atrophie osseuse majeure. Une ostéotomie
mandibulaire de recul peut être associée si besoin.

Faible volume d'os


L'ostéotomie maxillaire peut être associée à des greffes osseuses :
■ d'apposition : indispensables dans le secteur antérieur en cas de crêtes fines,
elles participent aussi à la correction partielle du décalage sagittal. Il faut tenir
compte de l'épaisseur des greffes dans la planification de l'avancée maxillaire ;
■ de comblement sinusien : la muqueuse sinusienne sectionnée lors de l'ostéo-
tomie doit être totalement enlevée dans le bas-fond des sinus et ceux-ci doivent
être soigneusement curetés. Le comblement par du broyat osseux nécessite la
confection de néoplanchers sinusiens par des greffons corticaux ostéosynthésés ;
■ d'interposition ou greffe en sandwich en cas d'abaissement du plateau maxillo-
palatin : des blocs corticaux ou corticospongieux sont placés dans l'espace créé
dans le trait de section et sont destinés à stabiliser le maxillaire et permettre sa
consolidation osseuse. Des blocs peuvent aussi être mis dans le plancher des
fosses nasales pour une augmentation osseuse verticale.

Esthétique du sourire
Comme toujours en chirurgie pré-implantaire, ce sont le projet prothétique et le
résultat esthétique escompté qui guident la reconstruction osseuse.

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIES
DE LA RECHERCHE TOTALES
BIBLIOGRAPHIQUE 147
SCIENCE MEDICALE

Le repositionnement crestal sagittal et/ou vertical obtenu par l'ostéotomie maxil-


laire, éventuellement associée à des greffes d'apposition du secteur antérieur, per-
met d'envisager la pose d'implants selon un axe et avec un profil d'émergence
beaucoup plus favorables.
Différents plans de traitement (cas cliniques 5 et 6)
Le plan de traitement le plus habituel pour la réalisation d'un bridge maxillaire implan-
toporté consiste à :
■ déplacer les bases osseuses et reconstruire, si nécessaire, le volume osseux en
un temps chirurgical ;
■ mettre les implants dans un deuxième temps après consolidation osseuse ;
■ réaliser l'étape prothétique finale.
Pour cela, on réalise :
■ un montage des modèles d'étude sur articulateur semi-adaptable (ASA) après
avoir déterminé la dimension verticale correcte par des cires d'occlusion. Ceci
permet d'apprécier les relations interarcades et entre les bases osseuses ;
■ une maquette du projet prothétique : la position de la crête maxillaire par
rapport à la maquette objective l'importance du déplacement maxillaire et des
greffes à effectuer ;
■ une simulation sur les modèles du déplacement maxillaire en tenant compte
de l'épaisseur d'éventuelles greffes d'apposition antérieure associées ;
■ la réalisation d'un guide de positionnement peropératoire du maxillaire (la dif-
ficulté principale étant l'absence de repères dentaires).

Cas clinique 5

1. Patient édenté total maxillaire, 2. Montage diagnostique des six


montage initial sur ASA montrant dents antérieures maxillaires stabili-
un décalage sagittal. sées sur une gouttière mandibulaire. u
148
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

3. Simulation sur ASA de l'avancée maxillaire de 5 mm.

4, 5 et 6. Même principe chez un patient édenté total maxillomandibulaire.

7. L'appareil monobloc portant les dents anté- 8. Mise en place de huit implants maxil-
rieures sert à contrôler la bonne position pero- laires à 5 mois postopératoires.
pératoire de la crête maxillaire après greffes
d'apposition antérieure et avancée maxillaire. u

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIES
DE LA RECHERCHE TOTALES
BIBLIOGRAPHIQUE 149
SCIENCE MEDICALE

9. Panoramique de contrôle.

Cas clinique 6
Femme de 44 ans édentée totale maxillomandibulaire, réhabilitée à la mandibule
par une overdenture stabilisée sur trois implants. Réalisation d'une ostéotomie maxil-
laire d'avancée et d'abaissement pour diminuer l'espace prothétique associée à des
greffes osseuses crâniennes sinusiennes et d'apposition antérieure.

1 et 2. Téléradiographies de profil pré- et postopératoire.

3. Panoramique de contrôle après pose de huit implants. u


150
BIBLIOTHEQUE TechniquesBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE particulières SCIENCE MEDICALE

4 et 5. Bridge maxillaire de 12 éléments.

6. Résultat final.

S'il persiste un volume osseux suffisant, le plan de traitement pourra être inversé. Il consis-
tera à :
■ mettre les implants maxillaires ;
■ réaliser sur des bases osseuses en classe III une prothèse implantoportée provi-
soire. Cette prothèse aura été préparée sur l'articulateur pour être mise en occlu-
sion finale avec la mandibule ;
■ corriger la classe III par une ostéotomie maxillaire en se servant du repère
occlusal apporté par le bridge provisoire ;
■ confectionner la prothèse finale après consolidation.
Le choix du site donneur des greffons dépend du type de reconstructions envisagé.
L'os crânien prélevé en région pariétale permet toutes les reconstructions possibles.
Il est particulièrement indiqué pour les greffes d'apposition. Utilisé sous forme de
broyat, il permet la réalisation de comblement des bas-fonds sinusiens.
L'os iliaque prélevé sous forme de blocs corticospongieux peut être indiqué pour
des greffes en sandwich et des greffes sinusiennes. Il est peu indiqué pour des
greffes d'apposition.
Les particularités techniques de l'ostéotomie de Le Fort I chez l'édenté sont les suivantes :
■ l'atrophie osseuse fragilise le maxillaire qui doit être ostéotomisé et mobilisé
prudemment ;

BIBLIOTHEQUE OSTÉOTOMIES
DE LA RECHERCHE TOTALES
BIBLIOGRAPHIQUE 151
SCIENCE MEDICALE

■ la muqueuse sinusienne sectionnée par l'ostéotomie doit être soigneusement


éliminée des bas-fonds des sinus en cas de greffe. Le comblement sinusien est
maintenu par un néoplancher réalisé grâce à un greffon cortical ;
■ la muqueuse nasale doit être décollée et laissée intacte ou suturée en cas de
perforation, surtout si on effectue des greffes du plancher des fosses nasales.

Édentés totaux mandibulaires


Ils posent en général peu de difficultés car :
■ la région interforaminale offre souvent suffisamment d'os pour envisager des
réhabilitations implanto-stabilisées ;
■ les considérations esthétiques sont faibles.
Une ostéotomie mandibulaire pourra être indiquée pour la correction d'un décalage
sagittal important.

BIBLIOGRAPHIE
Implants zygomatiques
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PARTIE
III
PROTHÈSES
DENTAIRES

Chapitre 12 Prothèse implantaire fixée (J.-Y. Doukhan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155


Chapitre 13 Prothèse implantaire amovible (J.-Y. Doukhan). . . . . . . . . . . . . . . . 193
Chapitre 14 Esthétique en implantologique (N. Cohen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Chapitre 15 Entretien et surveillance implantaire
et prothétique (J.-P. Lacoste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
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CHAPITRE

5
12
Prothèse implantaire fixée

J.-Y. Doukhan

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
156
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

GÉNÉRALITÉS
Comme aurait pu le constater M. de La Palisse, la spécificité des implants endo-osseux
réside dans leur intimité de contact avec… l'os. C'est cette intimité de contact qui va
orienter l'ensemble de la démarche prothétique implantaire lors :
■ des empreintes : afin d'enregistrer le plus fidèlement possible le positionnement des
implants ainsi que la morphologie des dents naturelles restantes et de la muqueuse
péri-implantaire, tant en statique qu'au cours des sollicitations fonctionnelles ;
■ du choix du concept occlusoprothétique et du réglage fin de l'occlusion, beau-
coup moins complaisant qu'en prothèse dentaire fixée conventionnelle où le desmo-
donte assure une surface tampon qui limite la transmission des forces occlusales ;
■ de la réalisation des superstructures prothétiques qui ne tolèrent aucune
approximation : celles-ci doivent impérativement être passives car ce qui mène-
rait à de micromouvements orthodontiques en prothèse dentaire fixée, se tradui-
rait, ici, par une ostéolyse irréversible.

OCCLUSION ET IMPLANTS, NOTIONS ÉLÉMENTAIRES

À savoir : état des lieux comparatif dent naturelle/implant


Dent naturelle : le desmodonte assure l'amortissement et la dissipation des
contraintes occlusales avec une dépressibilité de l'ordre du dixième de millimètre
dans le sens axial et de un à deux centièmes de millimètres transversalement sous
une charge de 500 N. De plus, il possède des capteurs proprioceptifs susceptibles de
transmettre des informations directionnelles avec un seuil de perception très bas.
Prothèse implantaire : la dépressibilité du tissu osseux dans lequel est ankylosé
l'implant est quasiment nulle (de l'ordre du centième de millimètre). L'absence
de mécanorécepteurs proprioceptifs se traduit par un seuil de perception des
contraintes occlusales dix fois plus élevé et par leur non-discrimination direc-
tionnelle. Ce seuil est évalué à 20 μm entre deux dents, 48 μm entre une dent
et un implant, 64 μm entre deux implants, et 108 μm entre une dent et une
prothèse amovible implantaire. Il faut cependant noter qu'après une période
adaptative de quelques mois, on constate une efficacité sinon une sensibilité
occlusale des prothèses fixées implantaires comparables à celles des dents
.
Buts et méthodes
Afin de favoriser et pérenniser l'ostéo-intégration et de limiter les risques d'échec
mécanique (fractures implantaires ou des superstructures), les composantes des
forces occlusales doivent être, autant que faire se peut, orientées dans le grand axe
de l'implant, harmonieusement réparties entre les différents implants lors de recons-
tructions étendues et d'intensité les plus faibles possibles.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 157
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Les méthodes à la disposition du clinicien sont les suivantes :


■ Le choix du nombre et de la taille des implants :
 le coefficient attribué à chaque implant est fonction de sa surface de
contact avec l'os, il peut considérablement varier selon sa géométrie macro­
scopique et microscopique,
 un implant de gros diamètre assure une meilleure répartition des forces
qu'un implant de grande longueur et limite les risques de fracture,
 la somme des coefficients des piliers implantaires doit être supérieure ou égale
à celle des dents remplacées (règle d'Ackermann de prothèse fixée plurale) ;
■ Le choix du positionnement des implants :
 dent naturelle face à un implant, le grand axe de l'implant doit se situer à
l'aplomb de la cuspide primaire ;
 deux implants en antagonisme : agencer leurs grands axes de façon le plus
possible colinéaire ;
■ L'analyse des contraintes auxquelles sont soumis les implants : éviter les contraintes
­transverses (limiter la hauteur, l'angulation des cuspides et minorer la surface occlusale) ;
■ La répartition harmonieuse des implants sur l'arcade ;
■ L'utilisation parcimonieuse des extensions (cantilever) et uniquement lors de la
solidarisation d'au moins deux voire trois piliers implantaires suffisamment espa-
cés ( > 3 mm).

Choix du concept occlusoprothétique


Règles
Le choix du concept occlusoprothétique est en rapport avec la situation clinique
mais répond à des règles très conventionnelles :
■ favoriser la référence articulaire (RC) dès que l'édentement est important ou
en présence de pathologies articulaires. Cette relation centrée est la position la
plus facilement reproductible et compatible avec la géométrie des simulateurs
d'occlusion statique et dynamique : articulateurs semi-adaptables ;
■ les composantes postérieures de l'occlusion (pente condylienne et angle de
Benett) sont enregistrées par axiographie ou arbitrairement définies (fig. 12.1) ;

a b
Fig. 12.1
Axiographie réalisée avec le Quick-Axis de Fag® montrant une inversion de la pente
condylienne droite, séquelle d'une fracture de la branche montante de la mandibule
.
158
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ le rapport d'occlusion entre les arcades en relation centrée (ORC) est enre-
gistré en bouche et reporté sur l'articulateur : la position du maxillaire à l'aide
d'un arc facial, celle de la mandibule par le biais d'une cire de relation centrée
(fig. 12.2) ;

a b

c d
Fig. 12.2
Enregistrement puis transfert sur articulateur semi-adaptable de la position du maxillaire
sur cire « de centrée » à l'aide de l'arc facial Fag®
.
■ toujours favoriser la prothèse la moins stable ;
■ lorsque la prothèse implantaire est opposée à des dents, le concept est celui
qui aurait été appliqué en denture naturelle.

On distingue les notions de schéma occlusal (SO), observable en denture natu-


relle, de celles de concept occlusoprothétique (COP) établi pour permettre, le plus
simplement possible, un fonctionnement harmonieux des restaurations prothé-
tiques :
■ occlusion bilatéralement équilibrée (COP) : en statique comme en dynamique,
des contacts occlusaux généralisés sont recherchés ;
■ protection canine : ce schéma rare mais rencontré en denture naturelle (10 %
des individus) est le plus simple à reproduire sur nos simulateurs, il « protège » les
dents cuspidées lors des excursions mandibulaires ; ici, seule la canine maxillaire
entre en contact du côté travaillant alors qu'on observe une désocclusion côté
non travaillant ;
■ fonction de groupe plus ou moins étendue (SO) : lors des diductions, la canine
et une voire deux prémolaires, et parfois les molaires, sont sollicitées du côté tra-
vaillant mais toujours sans aucun contact du côté non travaillant.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 159
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Situations caractéristiques
■ Prothèse implantaire unitaire ou plurale opposée à une prothèse amovible
complète (PAC) : occlusion bilatéralement équilibrée.
■ Prothèse implantaire unitaire ou plurale de faible étendue opposée à des dents
naturelles : conservation du schéma occlusal existant, après analyse occlusale et
en l'absence de pathologie, bien entendu.
■ Prothèse implantaire unitaire ou plurale de faible étendue opposée à une
autre prothèse implantaire : conservation du schéma occlusal existant.
■ Prothèse implantaire fixée (PIF) complète opposée à une arcade dentaire natu-
relle ou à une autre PIF complète ou pas : protection ou, plus précisément, gui-
dage canin (fig. 12.3). Ce choix se justifie par la solidarisation de l'ensemble de
l'arcade qui se comporte comme une seule entité rigide, c'est donc la solution la
plus simple à reproduire et la moins sujette à erreurs qui doit être retenue.

a b
Fig. 12.3
Exemple de réhabilitation prothétique complète fixée mixte (dentaire et implantaire)
avec concept occlusoprothétique de guidages canins droit et gauche
.
CONNEXION : EXTERNE OU INTERNE ?
L'implant endo-osseux parfois désigné comme une « racine dentaire artificielle » est,
en fait très prosaïquement, comparable à une cheville de fixation murale (fig. 12.4).

Fig. 12.4
Cheville avec vis pour fixation murale « comparable » à un implant dentaire et son pilier vissé
.
160
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

La partie externe de cette « cheville » assure le meilleur ancrage possible avec la


structure osseuse, tandis qu'un pas de vis interne permet le blocage d'une pièce
intermédiaire ou pilier destiné à fixer la prothèse dentaire ou à jouer le rôle d'un sys-
tème de rétention pour prothèse amovible type « bouton-pression ».
Les différents fabricants se sont ingéniés à imaginer des moyens de simplifica-
tion, d'indexation, de majoration de la résistance mécanique, de la précision
d'adaptation ou de l'étanchéité du fût implantaire et peut-être, mais c'est beau-
coup moins avouable, à des fins commerciales. Ces procédés font appel à l'usi-
nage de la tête d'implant en positif (connexion externe) ou en négatif (connexion
interne). Ils peuvent assurer ou non l'indexation de la superstructure. Lors de la
confection prothétique au laboratoire, le technicien réalise systématiquement
une clé de positionnement destinée à simplifier la mise en place clinique de
l'accastillage (fig. 12.5).

Fig. 12.5
Clé de positionnement de pilier prothétique
.
Connexions externes
Historiquement, en prenant comme référence les travaux de Brånemark publiés en
1969, ce sont les premières à avoir vu le jour. La raison majeure de cette antériorité
est tout simplement mécanique : les premiers implants étant en titane commerciale­
ment pur (Ti-cp) avec des propriétés de résistance faibles, un alésage interne aurait
dramatiquement fragilisé la tête d'implant compte tenu du métal utilisé (fig. 12.6).
Ces connexions externes se présentent comme des prismes droits à base hexa­
gonale, type « Brånemark », ou parfois octogonale en relief positif d'environ 1 mm,
assurant ainsi l'indexation du pilier (fig. 12.7).

Avantages
■ Autorise de très faibles longueurs d'implant, de 6 mm et moins.
■ Souplesse d'utilisation : permet la mise en place d'éléments solidarisés
divergents.
■ Adaptée au titane « commercialement pur » (Ti-cp).
■ Connexion éprouvée dans le temps puisqu'elle date des «  fixtures » de
Brånemark.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 161
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Plateau
Prisme à section hexagonale
Puits d’accès de la vis

Col de l’implant

Corps ou fût de
l’implant
Vis de fixation
du pilier
implantaire

Apex de i’implant

Fig. 12.6
Schéma représentant un implant à connexion externe (face et occlusal) avec la vis
de fixation de l'accastillage
.
a b
Fig. 12.7
Implants.
a. Original à surface usinée dit « fixture de Brånemark ».
b. « Moderne » Nobel Biocare avec surface mordancée modèle « Brånemark »
.
Inconvénients
■ Hauteur d'encastrement faible (1 mm ou moins).
■ Positionnement moins précis du pilier (peu de sensations tactiles), ce qui impose
une radiographie de contrôle de la mise en place de la pièce intermédiaire (fig. 12.8).
■ Risque d'usure des sommets de l'hexagone avec, à terme, « jeu » du pilier.
■ Dévissages plus fréquents.

Connexions internes
Indexées ou « antirotationnelles »
Ces connexions ont vu le jour avec l'utilisation d'alliages base titane, beaucoup plus
résistants et, en particulier, de l'alliage titane–aluminium–vanadium (Ti-6Al-4 V ou
TA6V) qui règne sur la majorité du marché actuel.
162
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Fig. 12.8
Le cliché radiographique permet de déceler de très faibles défauts d'adaptation,
de l'ordre du dixième de millimètre
.
Ici, l'alésage de la tête d'implant peut prendre des profils divers (prisme à base trian-
gulaire, pentagonale, hexagonale, octogonale voire dodécagonale…) sur une pro-
fondeur de 0,8 à 2,5 mm (fig. 12.9). Plus le nombre de sommets est élevé, plus il y a
de positions angulaires possibles pour la superstructure, ce qui représente une sou-
plesse accrue de positionnement des piliers angulés mais qui, a contrario, complique
leur orientation sans clé.
Avantages
■ Choix de la majorité des fabricants, ce qui en fait donc la référence du
marché actuel.

a b c

d
Fig. 12.9
Connexions internes.
a et b. Prismes à base hexagonale Zimmer® (a) et Straumann® (b).
c. Prisme à base hexagonale et dodécagonale 3I®.
d. Prismes à base trilobée Nobel Biocare
.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 163
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Encastrement plus important (jusqu'à 2,5 mm) qui rend la radiographie de


contrôle de la mise en place quasi superflue, du fait d'une bonne sensation
tactile.
■ Meilleure résistance en fatigue.

Inconvénients
■ Profondeur de la connexion non compatible avec des implants très courts.
■ Fragilisation du col de l'implant pour les faibles diamètres, mais non rédhibi-
toire avec la généralisation du TA6V.

Non indexées ou « non antirotationnelles »


Ici, la tête d'implant présente un forage conique destiné à majorer l'étanchéité de
la jonction pilier–implant, réalisant une quasi-soudure à froid, selon le principe uti-
lisé en mécanique (par exemple, les boulons de maintien des roues d'automobiles)
du cône d'emmanchement ou cône morse dont l'angulation maximale ne doit pas
dépasser 3° pour une efficacité optimale (fig. 12.10a).
Ce type de liaisons rend complexe la tâche du prothésiste pour transférer la posi-
tion du pilier depuis le laboratoire vers la clinique avec une grande précision,
tant verticalement (enfoncement fonction du serrage) qu'angulairement. C'est
la raison qui a conduit les fabricants à s'orienter vers des systèmes mixtes : anti­
rotationnels complétés d'un forage conique qui réduit le hiatus, ou microgap des
Anglo-Saxons, responsable de l'entretien d'une inflammation chronique méca-
nique et biologique (le fût implantaire est un réservoir bactérien) à la jonction
implant–pilier (fig. 12.10b et c).

a b c
Fig. 12.10
Connexions internes.
a. Avec cône morse de première génération, non indexé Ankylos®.
b. Vue éclatée de la connexion interne indexée Ankylos® de seconde génération, avec
choix de piliers présentant une indexation ou pas.
c. Avec cône morse indexé Astra®
.
164
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Platform-switching ?
Initialement associé à une connexion type cône morse, le platform-switching,
ou connexion discontinue, est un artifice qui permet la création d'une véritable
chicane au-dessus du plateau implantaire (fig. 12.11).

Fig. 12.11
Platform-switching (à droite) versus ajustage classique (à gauche)
.
Principe et intérêts du platform-switching associé à une connexion avec cône
morse :
■ précision de la jonction conique ;
■ étanchéité vis-à-vis des micro-organismes ;
■ absence de mouvements infimes, générateurs de micro-hiatus à la jonction
implant–pilier ;
■ limitation des contraintes liées à la fonction occlusale ;
■ perturbations transitoires liées aux démontages/remontages successifs ;
■ stabilité accrue du tissu conjonctif en position supra-implantaire ;
■ stabilité de la crête osseuse juxta-implantaire.

Devant le succès clinique de cet artifice, la majorité des fabricants proposent, en


parallèle aux piliers conventionnels ajustés, des solutions assurant un profil de jonc-
tion « discontinu » ou platform-switching de leurs accastillages implantaires.

ASSEMBLAGE IMPLANT–PROTHÈSE : VISSAGE OU SCELLEMENT ?


La restauration prothétique implantaire est constituée de trois étages :
■ un étage d'ancrage osseux : l'implant ;
■ un étage intermédiaire vissé dans cet implant : le pilier ;
■ un étage prothétique : ce dernier étage est assemblé à l'étage intermédiaire
soit par vissage, soit par scellement.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 165
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Vissage (fig. 12.12)

a b c
Fig. 12.12
Prothèse unitaire vissée en remplacement de la première molaire maxillaire

.
Avantages
■ Recul clinique : c'est le premier moyen d'assemblage à avoir été utilisé.
■ Démontage aisé pour :
 effectuer des réparations ;
 permettre une évolution éventuelle de la prothèse ;
 assurer la maintenance biologique parodontale ;
 contrôler chaque implant individuellement (sondage parodontal, évalua-
tion de la mobilité…) ;
 inspecter les tissus mous.
■ Vis de prothèse : plus fragile que la vis de pilier, elle joue le rôle de « fusible ».
■ Autorise des angulations maximales.
■ Réalisable sous faible hauteur occlusale.

Inconvénients
■ Existence d'un puits d'accès à la vis de prothèse :
 incidence esthétique et, par voie de conséquence, intégration psycho­
logique moins favorable ;
 réglage et précision de l'occlusion plus approximatifs ;
 fragilisation de la restauration : CCM scellées  >  CCM trans-vissées.
■ Localisation du puits d'accès très contraignante limitant les indications fré-
quemment aux secteurs latéraux et postérieurs de l'arcade.
■ Maintenance prothétique plus fréquente et plus « chronophage » (perte
ou fracture des vis de prothèse).
■ Coût plus élevé lié au nombre de pièces et à l'utilisation quasi obligatoire d'al-
liages prothétiques précieux.
166
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Scellement (fig. 12.13)

a b

c
Fig. 12.13
Prothèse unitaire vissée, en remplacement de premières molaires mandibulaires

.
Avantages
■ Esthétique : autorise l'utilisation de piliers modifiables permettant une gestion
optimale du profil d'émergence.
■ Simplicité de réalisation comparable à la prothèse fixée conventionnelle.
■ Occlusion stable et facile à gérer mais étapes de laboratoire délicates :
l'absence de sciage des modèles et la réalisation d'une fausse gencive sont
impératives.
■ Permet des corrections importantes (jusqu'à 30°) entre l'axe prothétique idéal
et l'axe implantaire imposé par le volume osseux.
■ Simplifie l'obtention de chapes « passives » sans incidence sur l'ostéo-intégration.
■ Présence du film de ciment qui pourrait compenser des inadaptations
mineures.
■ Maintenances prothétique et biologique minorées.

Inconvénients
■ Lors de fractures du matériau cosmétique céramique ou polymérique, le des-
cellement s'avère parfois impossible et peut imposer un démontage destructif.
■ Le dévissage d'une vis de pilier, bien que de plus en plus rare du fait des tech-
nologies de fabrication, reste un accident qui peut compromettre toute la super­
structure prothétique.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 167
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Des descellements à répétition signent :


 une erreur dans le choix du ciment ;
 une friction insuffisante : hauteur et/ou dépouille du pilier inadéquates.
■ L'utilisation de piliers fortement angulés ( > 15°) engendre des contraintes bio-
logiques et/ou mécaniques dangereuses.
■ Des reliquats de ciment dans le « sulcus » implantaire sont responsables de la
majorité des péri-implantites, surtout en présence d'enfouissement profond.

Connexion ultime… l'absence de connexion ?


Devant les problèmes soulevés par le hiatus implant–pilier lors des sollicitations fonc-
tionnelles, les fabricants ont proposé un implant monobloc censé être la panacée.
Malheureusement, ce procédé est d'une mise en œuvre chirurgicale extrêmement
délicate et rarement utilisable. De plus, les meulages du « moignon » implantaire,
directement en bouche, engendrent des vibrations biologiquement très néfastes et
la difficulté de reproduction (empreinte comparable à la prothèse fixée convention-
nelle, mais sans desmodonte…) limite drastiquement les indications du procédé
(fig. 12.14).

Fig. 12.14
Implants Zimmer® « one piece » droit et angulé
.
SOLIDARISER OU PAS ?
Si les publications initiales de Brånemark décrivent des restaurations d'arcades com-
plètes avec solidarisation de tous les implants, des études plus récentes, en particu-
lier en éléments finis, remettent en question cet axiome.
Il semblerait que la solidarisation n'apporte rien en termes de répartition des
contraintes mécaniques ; bien au contraire, elle augmenterait certaines forces sur
des zones non sollicitées par les pressions masticatoires.
Il reste cependant indéniable qu'elle :
■ facilite la réalisation au laboratoire de prothèses par :
 une gestion simplifiée des points de contact proximaux,
 la possibilité d'utiliser des connexions non indexées ;
■ limite les risques de dévissages des vis de piliers.
168
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

TEMPORISATION
DÉFINITIONS, SÉMANTIQUE
Selon la définition du Littré, est « provisoire » ce qui se fait en attendant une autre
chose, est « temporaire » ce qui est pour un temps donné, ce qui ne dure pas et est
« transitoire » ce qui remplit l'intervalle d'un état de chose à un autre état.
On retiendra, donc, les termes « provisoire » ou « temporaire » pour désigner des prothèses
destinées à MAINTENIR un statu quo cliniquement acceptable et le terme « transitoire »
pour une prothèse favorisant le retour à un état de santé plus favorable (ex. : rétablisse-
ment de conditions occlusales physiologiques) ou, pour le moins, à autoriser un change-
ment d'état. En prothèse implantaire, il convient ainsi, d'une manière quasi générale, de
parler de prothèses transitoires pour désigner cette temporisation implantaire.
Cette prothèse transitoire cède la place, au terme du traitement implantaire, à une
prothèse non pas définitive, à l'instar de notre statut humain éphémère, mais plus
modestement à une prothèse dite « d'usage ».
Nous devons à Harter une définition des prothèses dentaires provisoires qui n'a pas
vieilli : « Maquettes esthétiques, fonctionnelles et biologiques permettant une éva-
luation constante des propositions thérapeutiques. »
Selon Davarpannah et al. (1999), la temporisation implantaire est définie comme
la « phase prothétique transitoire s'étendant de la mise en place chirurgicale des
implants à la pose des prothèses d'usage ».

GÉNÉRALITÉS
Matériaux
Cahier des charges des matériaux utilisables :
■ propriétés mécaniques suffisantes pour limiter les risques de fracture ;
■ protection chimique contre les différents fluides buccaux ;
■ biocompatibilité avec les tissus dentaires et parodontaux ;
■ prothèses aisément évolutives ;
■ précision d'adaptation ;
■ rendu esthétique ;
■ facilité de mise en œuvre ;
■ coût réduit.

Les résines poly-méthyl-métacrylates (PMMA) répondent au mieux à ces exigences.


Elles sont thermopolymérisables, photopolymérisables ou duales et se présentent
sous forme d'un liquide (monomère) et d'une poudre (polymère) à mélanger.
Elles présentent cependant un certain nombre d'inconvénients que nous listons
­ci-dessous ; leur connaissance est nécessaire pour une utilisation optimale :
■ leur polymérisation n'est jamais complète. Elle est meilleure avec les résines
thermopolymérisables, puis avec celles qui sont photopolymérisables, le plus
mauvais résultat est celui des résines chémopolymérisables. Ce paramètre est
TEMPORISATION
BIBLIOTHEQUE 169
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

important car le monomère résiduel est responsable de réactions inflammatoires


tissulaires. De plus, ces matériaux présentent une exothermie de prise avec une
incidence sur leurs variations dimensionnelles ;
■ on note une diminution des propriétés mécaniques avec le temps sous l'effet
d'absorption hydrique ;
■ discolorations liées aux amines tertiaires ;
■ porosités, d'où une pollution par les colorants alimentaires ;
■ forte abrasibilité ;
■ absence de compatibilité avec l'eugénol utilisé dans certains ciments provisoires.

Malgré la liste de ces inconvénients mineurs, ces matériaux, par leur souplesse d'uti-
lisation, leur simplicité et leur tolérance restent bien supérieurs à leurs concurrents
composites trop fragiles et non rebasables.

Procédés disponibles
Ces prothèses transitoires sont toujours réalisées à partir de céroplasties prospec-
tives (wax-up des Anglo-Saxons) ou de montages directeurs (fig. 12.15).
On peut citer :

Fig. 12.15
Céroplastie et montage directeur pour prothèses implantaires fixées partielles
.
■ prothèse amovible : soit en PMMA, avec crochets façonnés métalliques, soit
à châssis métallique, soit entièrement en résine souple, type Valplast®, mieux
acceptée par la majorité des patients, mais d'un prix de revient élevé et d'une
pérennité moins grande (fig. 12.16) ;
■ prothèse fixée avec ou sans préparation dentaire, lorsqu'il reste des dents utili-
sables comme piliers, même si leur pronostic est très réservé. Différentes options
sont utilisables isolément ou en association :
 bridge existant modifié ou pas,
 bridge provisoire fixé (fig. 12.17),
 bridge en extension ou cantilever (fig. 12.18),
 bridge collé monobloc ou télescope (cas clinique 1) ;
■ prothèse fixée implantaire soit sur les implants d'usage, soit sur des implants
provisoires (fig. 12.19).
170
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 12.16
Prothèse amovible partielle (PAP) provisoire.
a. En PMMA avec crochets fils façonnés.
b et c. En résine souple Valplast®
.
a b c
Fig. 12.17
Temporisation par bridge provisoire à armature métallique sur pilier postérieur
condamné
.
Fig. 12.18
Bridge provisoire réalisé par isomoulage, en cantilever, avec deux extensions distales
à l'aplomb des secteurs implantés
.
a b
Fig. 12.19
Utilisation d'implants provisoires.
a. Clichés radiographiques, implants provisoires en place.
b. Bridge provisoire en résine fixé sur les implants transitoires.
Source : photograhies du Pr D. Etienne.
TEMPORISATION
BIBLIOTHEQUE 171
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

À retenir
La phase de temporisation précédant la mise en fonction de l'implant est dite
« passive » car elle n'a pas de conséquence directe sur le résultat du traitement
mais une vocation exclusivement esthétique, fonctionnelle et psychologique
pendant la phase d'ostéo-intégration. Cette temporisation passive relève de la
prothèse amovible partielle ou complète, de la prothèse dentaire fixée scellée
ou collée, de la prothèse implantaire sur implants transitoires.
A contrario, la phase de temporisation « active » succédant à la mise en fonction joue
le rôle d'une véritable mise en condition des tissus mous péri-implantaires. Elle est
toujours réalisée par le biais de prothèses implantaires fixées sur les implants d'usage

.
Cas clinique 1
Temporisation par bridge collé avec pontique télescopé

1. Cliché radiographique pré-extractionnel (fracture horizontale de 22)


.
2 et 3. Bridge collé avec pontique démontable, télescopé sur l'armature
.
4 et 5. Le pontique démontable autorise les différentes phases chirurgicales (avulsion
radiculaire, implantation) sans décoller le bridge
.
172
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Techniques
Techniques extemporanées (directes) réservées aux éléments unitaires
Elles ne diffèrent des techniques dentaires conventionnelles que lorsque l'assem-
blage au pilier se fait par vissage. On distingue :
■ bloc technique ;
■ moules du commerce préfabriqués remplis de PMMA (fig. 12.20 et encadré 12.1) ;
■ isomoulage (improprement dénommé automoulage…) réalisé à partir d'un
modèle d'étude transformé par montage directeur.

a b
Fig. 12.20
Prothèse transitoire extemporanée transvissée
.
Encadré 12.1
Étapes cliniques
 Mise en place et ajustage d'un pilier provisoire en résine dont le puits d'accès de vis-
sage est ménagé par de la cire basse fusion.
 Mise en place et ajustage d'un moule en polycarbonate, en ménageant l'accès au puits
de vissage.
 Le moule rempli de PMMA de consistance crémeuse est remis en place.
 Ébarbage et polissage des excès de résine.
 La couronne transitoire est vissée sur le pilier.
 On utilise un matériau silicone photopolymérisable (Systemp® inlay) translucide pour
obturer et masquer la cavité d'accès de vissage.

Techniques prévisionnelles (indirectes, réalisées au laboratoire de prothèse)


■ PAP avec dents du commerce.
■ À partir d'un modelage en cire (céroplastie).

Rôle esthétique… à répercussion psychologique


■ Initiation ou amélioration de la relation praticien–patient.
■ Permettre le maintien d'une vie sociale de qualité en limitant le vécu de l'infir-
mité que constitue la perte de dents.
TEMPORISATION
BIBLIOTHEQUE 173
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Interactivité et évolutivité de cette maquette.


■ Élément majeur de transmission au laboratoire de prothèse par le truchement
de moulages et/ou de photos aisément « dématérialisables » (envoi par e-mail).
■ Noter le rôle prépondérant de la forme sur la teinte de cette prothèse.

Rôles fonctionnels
Parodontal
■ Ne pas interférer sur la cicatrisation osseuse (ostéo-intégration) ni muqueuse.
■ Favoriser l'hygiène buccodentaire (HBD).
■ Respecter les fonctions déflectrices des bombés.
■ Assurer le maintien des points de contact proximaux.
■ Mettre en condition les tissus mous (profil d'émergence).

Occlusal
■ Créer des rapports occlusaux (statiques et dynamiques) satisfaisants pour évi-
ter l'égression des dents antagonistes et la version des dents adjacentes, et afin
de limiter les retouches.
■ Contrôler l'efficacité et le confort de la proposition thérapeutique.

QUELS PROCÉDÉS POUR QUELLES SITUATIONS CLINIQUES


Édentement unitaire, ou de faible étendue, latéral encastré
(classe III de Kennedy-Applegate)
■ Absence de temporisation : c'est le choix le plus fréquent, présentant l'avan-
tage majeur de ne pas interférer sur le processus de cicatrisation osseuse.
■ Réalisation de PAP, type Valplast® : prothèse assez confortable mais les risques
de transmission des contraintes occlusales à l'implant en cours de cicatrisation ne
sont pas négligeables.
■ Bridge provisoire scellé à armature métallique ou à renfort Kevlar sur les dents
bordant l'édentement lorsqu'elles sont déjà préparées ou nécessitent des coiffes.
■ Bridge provisoire collé si les rapports occlusaux sont favorables (protection
canine efficace, par exemple).
■ Prothèses fixes réalisées en sous-occlusion sur implants mis en charge immé-
diatement : prothèses non fonctionnelles mais… fixes.

Édentement unitaire, ou de faible à moyenne étendue, antérieur


« esthétique » (classe IV de Kennedy-Applegate)
Ici, nous sommes confrontés non seulement à une gestion esthétique délicate mais
aussi à une gestion fonctionnelle liée au rétablissement du guidage antérieur. Les
174
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

moyens utilisables sont identiques à la situation précédente mais nécessiteront tou-


jours un moyen de temporisation esthétique et fiable (cas clinique 2).
L'option de référence est fixée (scellée ou collée) avec pontique télescopique
démontable autorisant toutes les manœuvres chirurgicales (encadré 12.2).

Cas clinique 2
Reconstruction et réglage du guide antérieur

1. Section d'un bridge complet mandibulaire imposé par les fractures de dents piliers.
Mise en place de quatre implants dans le secteur antérieur mandibulaire. Après montage
sur articulateur, une céroplastie prospective est réalisée qui permet la confection d'un
bridge transitoire sur lequel est affiné le guidage antérieur
.
2. Réalisation d'un plateau 3. Bridge d'usage en place 4. Vue linguale des incisives
incisif personnalisé issu du restaurant l'édentement maxillaires, trajets de pro-
bridge provisoire mandibulaire antérieur : vue pulsion rectilignes démon-
.
en propulsion trant l'efficacité du guidage.
.
5 et 6. Bridge antérieur maxillaire collé de trois éléments dont deux pontiques démon-
tables télescopés assurant esthétique et fonction
.
TEMPORISATION
BIBLIOTHEQUE 175
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Encadré 12.2
Étapes et impératifs de restauration d'un guidage antérieur
efficace
 Utilisation d'un articulateur semi-adaptable.
 Préréglage au laboratoire des prothèses transitoires en établissant une pente incisive
supérieure de 10° à la pente condylienne mesurée ou théorique.
 Intégration esthétique (ligne du sourire, phonation…).
 Réglage fin du guide antérieur en bouche sur un boudin lingual de résine à consistance
« mastic ».
 Empreinte des transitoires et réalisation d'un modèle de référence.
 Montage croisé sur articulateur pour modelage en résine d'une table incisive indivi-
dualisée. Celle-ci autorisera la réalisation des prothèses d'usage sur lesquelles un réglage
fin du guide antérieur effectué en bouche permet l'obtention d'un trajet rectiligne sans
fremitus lors des propulsions.

Édentement postérieur « libre » (classes I ou II


de Kennedy-Applegate)
■ Absence de temporisation ou bridge provisoire cantilever fixé, uniquement si
l'édentement est de très faible étendue, une dent au maximum.
■ Prothèse amovible partielle (PAP) résine ou métallique si la temporisation doit
durer plus longtemps ; la PAP à châssis métallique permet de soulager la susten-
tation muqueuse vers un appui dentaire moins dangereux pour la cicatrisation
osseuse implantaire.
■ Prothèse fixée (PF) sur un pilier postérieur condamné mais conservé « stratégi-
quement » très temporairement : solution très élégante et confortable mais qui
complique le plan de traitement en augmentant le nombre d'étapes et la durée
totale du traitement.
■ PF sur implants transitoires lorsque l'amovibilité est refusée par le patient :
solution complexe chirurgicalement, prothétiquement et financièrement, avec
des risques d'échecs non négligeables.

Édentement complet ou de grande étendue


■ Prothèse amovible complète (PAC) réalisée selon les règles de la PAC conven-
tionnelle : empreinte en deux temps, primaire mucostatique et secondaire fonc-
tionnelle, et concept occluso-prothétique adapté (bilatéralement équilibré). Ce
mode de temporisation permet :
 une évaluation objective pour le patient à accepter ou pas l'amovibilité ce
qui permet, éventuellement, de moduler le plan de traitement en proposant
une prothèse amovible complète conventionnelle ou à moyen annexe de
rétention implantaire ;
176
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b
Fig. 12.21
Mise en condition des tissus mous par aménagement de l'intrados d'une PAC transitoire.
a. La PAC de transition est réalisée d'après un montage directeur. Les émergences
implantaires idéales sont repérées et l'intrados est meulé en regard des futures
embrasures.
b. Vue vestibulaire des « néopapilles » obtenues par ce modelage de l'intrados

.
 dans l'hypothèse du choix d'une restauration implantaire fixée, la sculpture
judicieuse de l'intrados prothétique peut améliorer le rendu esthétique paro-
dontal par modelage de « papilles » (fig. 12.21).
■ PF sur dents conservées « stratégiquement » avec les mêmes incidences en
termes de durée et de complexité des étapes du traitement.
■ PF sur implants transitoires : délicat, long et onéreux… mais fixe.
■ PF réalisées sur mises en charge immédiates ou très précoces des implants : la
solidarisation de tous les implants autorise cette technique sans nuire à la proba-
bilité de succès du traitement.

EMPREINTES
CARACTÉRISTIQUES
Hormis l'utilisation très rare d'implants monoblocs ou de piliers usinés, rectifiés in situ,
toutes les empreintes pour prothèses implantaires sont des empreintes de situation
ou de positionnement (précision dimensionnelle +++) et non pas des empreintes
de reproduction morphologique (précision de détail +++). Cette différence fonda-
mentale avec les empreintes conventionnelles de prothèse dentaire fixée rend cette
étape à la fois plus simple et plus exigeante :
■ plus simple, car la difficulté majeure de reproduction des limites de prépara-
tion, quel que soit l'enfouissement, ne se pose pas ;
■ plus exigeante, car l'absence de desmodonte impose une précision de posi-
tionnement dix fois supérieure (différence de dépressibillité tissulaire) et, en rai-
son des caractéristiques de remaniement du tissu osseux, l'absolue nécessité de
passivité sous peine d'ostéolyse.

On devra, donc, se méfier de l'apparente simplification de cette étape majeure et


adopter des protocoles techniques d'une extrême rigueur.
EMPREINTES
BIBLIOTHEQUE 177
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

MATÉRIAUX
Ces empreintes spécifiques doivent assurer non seulement le positionnement spa-
tial des implants, mais encore l'enregistrement de l'environnement para-implantaire.
Les matériaux doivent, ainsi, répondre à un cahier des charges délicat :
■ élasticité pour permettre l'enregistrement de zones de contre-dépouille ;
■ précision dimensionnelle ;
■ stabilité dimensionnelle ;
■ viscosité compatible avec l'enregistrement des tissus mous péri-implantaires ;
■ dureté Shore finale élevée pour assurer le retrait ou le replacement sans ambi-
guïté du transfert.

Les familles de matériaux répondant à ce cahier des charges sont les polyvinyl­
siloxanes (dits « silicones par addition ») et les polyéthers.
La préférence est cependant accordée aux polyéthers dont la viscosité initiale
est faible (excellent rendu de la morphologie gingivale) et la dureté finale élevée.
Ces derniers matériaux peuvent, indifféremment, être utilisés en double mélange
à une ou deux viscosités. Notons que la précision et la stabilité dimensionnelles
sont intimement dépendantes du porte-empreinte utilisé. Il assure, par sa rigidité,
l'indéformabilité de l'enregistrement et il permet, par sa rétentivité, de compen-
ser la contraction de prise de tout matériau polymérique. C'est pourquoi, le porte-
empreinte métallique, en acier inoxydable, perforé et muni d'un jonc de rétention et
de rigidification a, notre faveur (fig. 12.22).

Fig. 12.22
Porte-empreinte métallique, perforé et rigide
.
EMPREINTE CONVENTIONNELLE OU OPTIQUE ?
Dans le domaine de la prothèse dentaire fixée, les empreintes conventionnelles, avec
leur extrême précision (de l'ordre du micromètre), sont, sans nul doute, pour quelque
temps encore, la référence en termes de reproduction, de simplicité et de rapidité
d'utilisation. Les impératifs et les spécificités de la prothèse implantaire, moins exi-
178
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

geante en reproduction des détails, laissent à penser que, sous peu, les empreintes
optiques prendront le dessus. En effet, avec un enregistrement numérique, il n'y
aura ni distorsion, instabilité dimensionnelle, déformation élastique, contraction de
prise ni problèmes de conservation, de moulage ou de transport… dès que l'évolu-
tion technologique des moyens d'enregistrement les rendra plus accessibles.

TRANSFERT D'EMPREINTE ET ANALOGUE D'IMPLANT


Le transfert (appelé aussi pilier d'empreinte) est une pièce usinée avec grande pré-
cision pour s'adapter sans ambiguïté à la fois sur la tête de l'implant et sur un ana-
logue (ou réplique) de l'implant destiné à être solidarisé au modèle lors du moulage
en plâtre. C'est sur cet analogue que le technicien réalisera toutes les phases de
laboratoire.
Il comporte une connexion complémentaire à celle de l'implant (mâle pour une
connexion interne et femelle pour une connexion externe).
Son profil d'émergence transgingivale est adapté à celui de la muqueuse péri-
implantaire mise en forme par la prothèse transitoire et/ou la vis de cicatrisation.
Pour la réalisation d'empreintes à ciel ouvert, il doit être morphologiquement
rétentif et on peut majorer sa rétention par enduction d'adhésif spécifique. Pour
la technique à ciel fermé, sa morphologie anguleuse, mais de dépouille, doit
favoriser un positionnement sans aucune équivoque dans l'empreinte polyméri-
sée (fig. 12.23).
Lorsque l'enregistrement intéresse des piliers peu divergents, ils peuvent être solida-
risés à la résine ou au plâtre avant leur désinsertion par l'empreinte.

a b
Fig. 12.23
Transferts d'empreinte.
a. Droit et évasé pour empreintes indirectes (ou pop-in) à ciel fermé avec les analogues
d'implants.
b. À ciel ouvert (pick-up : noter les fraisages anguleux et rétentifs) et à ciel fermé (ou pop-
in avec fraisages de repositionnement)
.
TECHNIQUES D'EMPREINTES CONVENTIONNELLES
On distingue des techniques directes et indirectes.
Les techniques directes comportent :
EMPREINTES
BIBLIOTHEQUE 179
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ technique à ciel ouvert ou pick-up, la plus courante (cas clinique 3) :


 utilisation de transferts (porte-empreinte unitaire : PEU) en plastique clipés (snap),
 protocole clinique très simple,
 évite plusieurs vissages–dévissages du pilier qui n'est mis en place qu'une
fois (limite les risques mécanique et biologique d'irritation de la muqueuse
péri-implantaire),
 résultats très dépendants de la qualité de fabrication et du matériau du PEU
ou snap,
 technique marginale à réserver à des situations très simples et des implants
peu enfouis ;
■ empreinte des piliers ajustés en bouche : ne présente comme avantage que sa
similitude avec la prothèse fixée dentaire. Doit être réservée à des cas très simples
et des opérateurs encore insuffisamment expérimentés. C'est, cependant, la seule
technique utilisable avec les implants monoblocs.

Cas clinique 3
Utilisation d'un Porte-empreinte unitaire (PEU)

1. Situation clinique : implant Nobel 2. Mise en place du snap clipé sur le pilier
Biocare en 35 prothétique
.
.
3. Détail d'une empreinte directe
(polyéther) obtenue à partir d'un PEU 4. Mise en place d'un analogue de
.
pilier dans l'empreinte
.
Technique directe pick-up
Pas à pas (cas clinique 4)
■ Dévissage de la vis ou du pilier de cicatrisation.
■ Contrôle visuel du dégagement parfait du plateau implantaire.
180
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 4
Porte-empreinte spécifique pour technique Pick-up

1. Porte-empreinte spé- 2. Situation clinique 3. Essai du porte-empreinte,

.
cifique conçu par le Dr contrôle du bon position-
Guillaume et commercialisé nement de la fenêtre à
par Dexter® pour technique l'aplomb du transfert

.
pick-up avec volets démon-
tables en regard du(des)
secteur(s) concerné(s)
.
4. Après polymérisation 5. Désinsertion de l'em- 6. Contrôle de l'empreinte,
du matériau d'empreinte, preinte avec le transfert après vissage de la réplique
.
dévissage du transfert d'implant sur la connexion
émergeant par la fenêtre du du transfert
.
porte-empreinte
.
■ Vissage du transfert d'empreinte.
■ Contrôle radiographique de la mise en place (surtout en présence de
connexion externe).
■ Essayage du porte-empreinte.
■ Aménagement du porte-empreinte : fenestration et operculisation avec de la
cire ou utilisation d'un porte-empreinte spécifique à volets démontables (porte-
empreinte du Dr Guillaume).
■ Enduction avec un adhésif spécifique au matériau d'empreinte choisi.
■ Empreinte avec une (matériau monophase) ou deux viscosités (fluide et
moyenne viscosité).
■ Dévissage du transfert.
■ Désinsertion de l'ensemble empreinte et transfert.
EMPREINTES
BIBLIOTHEQUE 181
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Revissage en bouche des piliers de cicatrisation.


■ Positionnement des analogues sur les transferts et vissage : il s'agit d'une phase
délicate pendant laquelle le transfert doit être fermement maintenu pour éviter
toute rotation qui serait rédhibitoire.
■ Désinfection de l'empreinte avec de l'hypochlorite, par exemple.
■ Moulage de l'empreinte en plâtre ou en résine époxy.

Indications
■ Nombreux piliers.
■ Axes des implants divergents.
■ Implants enfouis profondément.

Avantages
■ Diminution des contraintes lors de la désinsertion de l'empreinte.
■ Elle serait plus précise selon certains auteurs.

Inconvénients
■ La hauteur des transferts rend la technique inutilisable si l'ouverture buccale
est insuffisante.
■ Nécessité de fenêtrer le porte-empreinte.
■ L'insertion du porte-empreinte est délicate (en regard de la fenestration).
■ Risque d'imprécision lors du revissage sur l'analogue.
■ Impose la mise en place et la dépose simultanées de tous les transferts et de
toutes les vis de cicatrisation… Étape délicate et parfois douloureuse si l'enfouis-
sement est profond.

Technique indirecte à ciel fermé


Pas à pas (cas clinique 5)
■ Dévissage de la vis de cicatrisation.
■ Contrôle visuel du dégagement parfait du plateau implantaire.
■ Vissage du transfert d'empreinte.
■ Contrôle radiographique de la mise en place (surtout en présence de
connexion externe).
■ Essayage du porte-empreinte.
■ Enduction avec un adhésif spécifique au matériau d'empreinte choisi.
■ Empreinte avec une (matériau monophase) ou deux viscosités (fluide et
moyenne viscosité), mais en injectant à la seringue autour du transfert pour en
parfaire l'enregistrement.
■ Désinsertion de l'empreinte.
182
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 5
Empreinte à ciel fermé

1. Situation clinique 2. Empreinte aux 3. Repositionnement du


.
polyvinylsiloxanes transfert dans l'empreinte

.
.
■ Remise en place immédiate de la vis de cicatrisation.
■ Vissage du transfert sur l'analogue.
■ Positionnement de l'ensemble transfert–analogue dans l'empreinte  ; si le
moindre jeu existe, l'empreinte est à recommencer. Il peut être utile de fixer le
transfert dans l'empreinte à la colle cyano-acrylate pour éviter tout déplacement
lors du moulage en plâtre.
■ Désinfection de l'empreinte avec de l'hypochlorite, par exemple.
■ Moulage de l'empreinte en plâtre ou en résine époxy.

Indications
■ Empreintes mixtes concernant à la fois des préparations dentaires et des
implants.
■ Patient pusillanime ou nauséeux à qui on peut ainsi éviter la manœuvre déli-
cate du dévissage des transferts, empreinte en place…
■ Faible ouverture buccale.
■ Implants peu divergents.
■ Gencive fragile.

Avantages
■ Simplicité et rapidité d'exécution.
■ Faible hauteur d'ouverture buccale nécessaire.
■ Autorise la mise en place et la dépose un par un des transferts et des vis de
cicatrisation. Ceci évite le pincement de la muqueuse péri-implantaire qui se
referme très rapidement lorsqu'elle n'est plus soutenue.

Inconvénients
■ Selon certains auteurs, la précision serait moins bonne.
■ Des contraintes susceptibles d'engendrer des déformations élastiques peuvent
se produire à la désinsertion surtout si les piliers sont fortement divergents.
EMPREINTES
BIBLIOTHEQUE 183
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Risque d'imprécision lors du repositionnement dans l'empreinte, sur-


tout si un enfouissement profond ne laisse qu'une faible hauteur de transfert
émergeante.

EMPREINTE GLOBALE OU SECTORIELLE ?


Ce choix ne dépend pas de tropismes particuliers du clinicien mais d'éléments
objectifs. Ne pourront relever de l'empreinte sectorielle que :
■ la restauration d'édentements unitaires ou de très faible étendue (trois dents
au maximum) des secteurs latéraux prémolaires et molaires ;
■ les cas présentant un schéma occlusal de protection canine efficace et
immédiat.

Toutes les autres situations ne peuvent, dans l'immédiat, que relever d'empreintes
globales de l'ensemble de l'arcade.

EMPREINTE SECTORIELLE
Généralités
L'empreinte sectorielle se propose de n'enregistrer qu'un sextant de l'arcade concer-
née par la prothèse supra-implantaire en y associant, préalablement, un enregistre-
ment du secteur antagoniste dit en « mordu ».
■ Le porte-matériau idéal doit être non perceptible en occlusion.
■ Le matériau d'enregistrement doit être très fluide (pour éviter tout « déra-
page ») à l'état plastique et parfaitement rigide après sa prise.

L'empreinte du pilier implantaire est réalisée dans un porte-empreinte partiel convention-


nel rigide et rétentif ; alors que le « mordu » est réalisé sur un porte-­matériau spécifique.
La technique d'empreinte est conventionnelle et généralement à ciel fermé.
Elle se déroule en un temps en double mélange.
L'intérêt majeur de la technique réside dans l'obtention de modèles présentant un
engrènement comparable à celui des arcades dentaires lors de la fonction sous pres-
sion occlusale.
Par ailleurs, le fait de n'enregistrer qu'une partie de l'arcade permet de s'abstraire de
la déformation inévitable de la mandibule liée à l'ouverture buccale.

Pas à pas et justifications


L'originalité de la technique consiste à utiliser la prothèse provisoire comme une cale
d'occlusion destinée à maintenir la prothèse implantaire et son antagoniste en posi-
tion « d'enfoncement » fonctionnelle.
■ Contrôle du guidage antérieur lors des excursions mandibulaires avec protec-
tion canine : prérequis impératif à l'utilisation de la technique.
184
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ Contrôle de la prothèse provisoire qui doit assurer une butée occlusale parfaite
(cas clinique 6 : fig. 1).
■ Enregistrement du « mordu » : le patient est entraîné à fermer en OIM. Puis l'enre-
gistrement est réalisé en mettant en place très peu de matériau du côté de l'arcade
à restaurer et une quantité plus importante en regard de l'arcade antagoniste, afin
d'obtenir une reproduction satisfaisante des faces occlusales (cas clinique 6 : fig. 2).
■ Dépose de la prothèse transitoire.
■ Réalisation de l'empreinte de positionnement du transfert implantaire ou
directement à partir du pilier prothétique.
■ Positionnement de l'ensemble transfert–réplique dans l'empreinte (cas
­clinique 6 : fig. 3).
■ Moulage en plâtre ou en résine époxy du maître modèle.
■ Section des excès de matériau sur le « mordu » : on ne conserve que les som-
mets des cuspides pour permettre l'indentation du modèle sans interférence.
■ Mise en place du « mordu » sur le maître modèle.
■ Moulage de l'arcade antagoniste directement dans le « mordu » positionné sur
le maître modèle.
■ Montage sur un occluseur métallique (cas clinique 6 : fig. 4).

Cas clinique 6
Empreinte sectorielle

1. La ou les prothèses provisoires sont contrôlées au papier à articuler


.
2. Le « mordu » est réalisé 3. Positionnement de 4. Modèles de travail montés
dans un porte-matériau l'analogue dans l'empreinte. sur occluseur métallique
.
R&S–Supratray®, armé d'un Ici, le porte-empreinte est de
jonc ­métallique, avec du marque ASA, métallique,
Futar® D Fast–Kettenbach perforé et rigidifié par un jonc
en pistolet mélangeur périphérique. Il est enduit
.
d'un adhésif spécifique
.

BIBLIOTHEQUE PILIERS PROTHÉTIQUES
DE LA RECHERCHE – OPTIONS
BIBLIOGRAPHIQUE 185
SCIENCE MEDICALE

Avantages
■ Précision des rapports occlusaux à vide et lors des pressions masticatoires limi-
tant les retouches.
■ Elle est adaptée aux patients pusillanimes ou nauséeux (volume intrabuccal
réduit).
■ Rapidité d'exécution.

Perspectives
Bien que très séduisante, la solution des empreintes sectorielles avec mordu pré-
alable présente un handicap fondamental qui est lié à la limitation drastique des
indications. Cette limitation sera certainement levée, dans un proche avenir, avec
l'avènement de solutions de CFAO faisant intervenir le principe du FGP ou fonction-
nally generated path (trajet généré fonctionnellement). Ce procédé définit l'enve-
loppe que doit respecter la morphologie occlusale. Il dispense de l'utilisation d'un
articulateur tout en permettant de tenir compte des rapports d'occlusion non seu-
lement statiques mais également dynamiques.

PILIERS PROTHÉTIQUES – OPTIONS


Ces pièces constituent la zone tampon entre l'implant et la prothèse fixée. Elles sont
aussi désignées sous les terminologies d'accastillage prothétique ou plus impropre-
ment d’inlay-cores ou de faux moignons implantaires.
Elles sont proposées soit en matériau calcinable, soit en alliages métalliques, soit
enfin en matériaux « esthétiques ». Cette dernière option est à choisir avec précau-
tion car, en plus de la fragilité accrue, elle impose l'assemblage de la prothèse à l'aide
de colles, rendant tout démontage impérativement destructif.
Elles sont fixées au fût de l'implant par une vis, en alliage de titane ou en alliage pré-
cieux, destinée à assurer non seulement la fixation du pilier, mais également le rôle
de « fusible » protégeant la structure ostéo-intégrée.

PROTHÈSES D'USAGE VISSÉES


La réalisation de prothèses fixées par vissage peut comporter un ou plusieurs étages :
■ soit au contact du corps de l'implant : dans ce cas, l'élément est en alliage pré-
cieux à « surcouler » (dit UCLA) et l'armature prothétique est réalisée directement
sur cette pièce (fig. 12.24a) ;
■ soit par le truchement d'une pièce intermédiaire métallique usinée qui est
souvent conique et peut être droite ou angulée, autorisant de fortes divergences
implantaires (fig. 12.24b).
186
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

PROTHÈSES D'USAGE SCELLÉES


Là encore, un large éventail est proposé :
■ pilier usiné mis en place d'emblée (sans démontage ultérieur) avant empreinte
(fig. 12.25a) ;
■ piliers usinés droits ou angulés (de 10 à 25°, avec des hauteurs et des évase-
ments de cols variables) réglés par usinage au laboratoire de prothèses. Ils sont
proposés en alliages TA6V, esthétiques (zircone) ou mixtes (fig. 12.25b et c). Ces
pièces sont assemblées au fût de l'implant par une vis en alliage précieux ou

a b
Fig. 12.24
Exemple de piliers pour prothèses vissées.
a. Pilier UCLA « surcoulable » réalisé en alliage précieux et coiffé d'un manchon en résine
calcinable. Il existe aussi des solutions entièrement calcinables dont la précision n'est pas
comparable à leurs homologues usinés.
b. Pilier conique droit de liaison 3I (système à griffe Certain®)
.
titane qui doit impérativement être serrée avec une clé dynamométrique en res-
pectant les consignes du fabricant (en général, 30 Ncm pour les vis de piliers
métalliques et 20 Ncm pour les vis de fixation prothétiques). Les tournevis sont
un casse-tête pour le clinicien, existant en un grand nombre de profils différents
(fig. 12.26) ;
■ piliers réalisés au laboratoire :
 pièces calcinables : économiques et faciles à mettre en œuvre, elles n'ont
pas notre faveur compte tenu de leur imprécision relative,
 « surcoulés » ou UCLA : solution extrêmement souple adaptée à la quasi-
totalité des situations mais qui impose l'utilisation d'alliages précieux, donc
d'un coût de revient élevé,
 procédé de CFAO : sans aucun doute, la solution la plus attrayante qui
conjugue précision extrême, adaptabilité, choix du matériau qui peut être
aussi bien métallique (alliage de titane ou alliage précieux), esthétique (céra-
mique ou zircone) ou mixte. Son seul défaut réside dans son prix de revient
qui est cependant atténué par l'option de réalisation en TA6V dispensant
par la suite de la contrainte (électrochimique) d'utilisation d'alliages pré-
cieux (fig. 12.27).

BIBLIOTHEQUE SITUATIONS
DE LA RECHERCHE CLINIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 187
SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 12.25
Différents types de piliers.
a. Pilier usiné droit en TA6V, Easy abutment® de Nobel Biocare.
b. Piliers en TA6V, usinés, « anatomiques », droit et angulé Oraltronics®.
c. Pilier mixte droit Straumann® : le moignon cosmétique en zircone est collé à la
connexion en alliage précieux
.
Fig. 12.27
Fig. 12.26
Piliers de morphologies diverses réa-
Tournevis de différentes marques
lisés en TA6V, par procédé de CFAO
.
(Procera®)
.
PROTHÈSES TRANSITOIRES
Les fabricants proposent des piliers dits temporaires ou provisoires réalisés soit en
matériaux polymériques (parfois en Téflon), soit en alliages de titane. Ces piliers sont
destinés à être noyés dans le PMMA de la prothèse, ne laissant émerger que la che-
minée d'accès à la vis qui est secondairement arasée au niveau de la face occlusale.
Les piliers polymériques sont plus « discrets » que leurs homologues métalliques, ce
qui les rend plus adaptés aux restaurations antérieures.

SITUATIONS CLINIQUES
Nous envisageons ici divers types et localisations d'édentements afin de mettre en
évidence les difficultés spécifiques et de justifier des choix thérapeutiques et des
démarches techniques.
Lors de l'établissement d'un plan de traitement, c'est le principe de préservation de
chances pour le patient qui doit présider à la démarche clinique.
188
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

À titre d'exemple, certes caricatural, citons un édentement encastré limité par des
dents intactes et en normoposition, les solutions prothétiques pourraient être clas-
sées ainsi :
■ prothèse implantaire fixée ;
■ prothèse amovible partielle (préparations amélaires pour taquets et plans
guides) ;
■ prothèse collée (préparations amélaires pour ailettes et artifices de rétention) ;
■ bridge sur onlays (préparations coronaires partielles) ;
■ bridge sur préparations à recouvrement total (couronnes sur dents pulpées) ;
■ bridge sur dents dépulpées.

Ces dernières options sont bien peu respectueuses du principe de préservation des
chances ; elles ont pourtant constitué l'essentiel de l'arsenal prothétique du prati-
cien pendant de très longues années… Les « données acquises de la science » sont,
on le comprend, éminemment plastiques et évolutives.
Nous limitons, ici, notre propos à la prothèse implantaire fixée, tout en ménageant
cette éthique thérapeutique.

ÉDENTEMENT ENCASTRÉ DU SECTEUR LATÉRAL OU POSTÉRIEUR


Il semble nécessaire de garder à l'esprit que l'activité prothétique est à vocation plus
esthétique que médicale lorsqu'elle concerne le remplacement d'une ou quelques
dents des secteurs latéraux ou postérieurs (fig. 12.28).
Ces édentements très localisés peuvent être compensés par l'adaptation des struc-
tures anatomiques restantes et l'abstention thérapeutique peut, ainsi, constituer
une excellente alternative. Les conséquences sur le plan fonctionnel, bien que pré-
sentes, ne sont que rarement évoquées par les patients. Ceux-ci mettent davantage
en avant les inconvénients esthétiques à répercussions sociales occasionnés par ces
brèches en particulier lorsqu'elles sont antérieures.

a b
Fig. 12.28
Édentement encastré latéral.
a. Bridge métallocéramique de quatre éléments pour édentement encastré avec piliers
usinés.
b. Bridge en bouche, vue occlusale
.

BIBLIOTHEQUE SITUATIONS
DE LA RECHERCHE CLINIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 189
SCIENCE MEDICALE

Il reste cependant, indispensable de réévaluer régulièrement afin de mettre en évi-


dence des involutions telles que rotations, versions ou égressions dentaires avec le
cortège de conséquences cliniques potentielles carieuses ou parodontales.
Lorsque la décision, correctement motivée, d'un traitement implantaire est prise,
des étapes préalables sont incontournables :
■ empreintes d'étude ;
■ montage des modèles d'étude sur articulateur semi-adaptable pour analyse
occlusale ;
■ si nécessaire, équilibration occlusale ;
■ céroplastie prospective ;
■ rectifications préalables qui seront maintenues pendant la durée de l'intégra-
tion osseuse par la prothèse transitoire :
 dans le plan vertical : rétablissement du plan d'occlusion par traitement
orthodontique, coronoplasties, prothèses fixées, voire chirurgie (résection de
crête et/ou avulsions),
 dans le plan horizontal : aménagement de l'espace mésiodistal disponible
par les mêmes moyens que cités ci-dessus.
Ces édentements encastrés confrontent souvent le clinicien au choix bridge versus
implant. Si les dents qui bordent l'édentement sont très délabrées, la prothèse fixée
pourrait paraître plus adaptée, d'autant qu'elle est la seule à obtenir l'agrément des
organismes sociaux…
Et pourtant, plusieurs arguments objectifs plaident en faveur de la solution implantaire :
■ segmentation des risques et des problèmes potentiels : la solidarisation des
organes dentaires par le biais d'un bridge remet en question l'ensemble de la res-
tauration même si un seul des piliers est en cause ;
■ principe de répartition des contraintes : la prothèse fixée conventionnelle
laisse supporter à deux dents piliers les contraintes qui s'exercent sur trois voire
quatre dents ; alors que la prothèse implantaire respecte, dans la grande majorité
des cas, la règle : un implant, une dent ;
■ règle de l'égalité de valeur rétentive des piliers d'un bridge qui utilise fréquemment
une prémolaire comme pilier antérieur et une molaire en postérieur : les différences
en termes de surface développée des préparations devraient inciter les opérateurs à
modifier les artifices de rétention et le positionnement des limites de préparation ;
■ selon plusieurs méta-analyses, le taux de survie des prothèses implantopor-
tées est supérieur à celui des bridges dentoportés.

ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR
Toutes les considérations précédentes sont transposables à cette situation (fig. 12.29).
On peut noter, de surcroît, que la gestion occlusale sera moins tolérante du fait de
l'absence de calage dentaire postérieur :
190
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ pas de proprioception fine desmodontale ;


■ pas de maintien fiable de la dimension verticale qui doit être contrôlée et validée ;
■ résorption crestale très importante qui génère des difficultés :
 chirurgicales : obstacles anatomiques (canal mandibulaire ou sinus),

a b
Fig. 12.29
Édentement postérieur maxillaire avec forte résorption.
a. Prothèses fixées unitaires métallocéramiques implantaires en 16 et 17.
b. Vue clinique avec important ratio (2/1) couronne/implant
.
 prothétiques : ratio hauteur de couronne/longueur d'implant très élevé créant
un porte-à-faux important qui impose une extrême rigueur dans l'ajustage occlusal ;
■ fréquentes égressions des dents antagonistes (avec entraînement ou pas de
leur parodonte) à compenser ;
■ risque de pathologies de l'ATM par compression discale.

ÉDENTEMENT DU SECTEUR ESTHÉTIQUE


Ce type d'édentements confronte le clinicien, en dehors des points déjà évoqués,
au rétablissement du guidage antérieur (voir plus haut temporisation) et à des exi-
gences esthétiques d'autant plus prégnantes que le sourire découvre les collets des
incisives et canines (sourire dit « gingival ») (cas clinique 7). Ces considérations sont
abordées en détail dans le chapitre 14.

ÉDENTEMENT COMPLET OU DE GRANDE ÉTENDUE


On peut décrire deux grandes « familles » de prothèses implantaires complètes :
■ le bridge « sur pilotis » de Brånemark ou bridge « Cleveland » : il s'agit, en fait
d'une prothèse complète métallorésineuse ou métallocéramique avec fausse
gencive à profil convexe transvissée directement sur les implants ou sur une barre
de conjonction. Ce type de prothèses dissocie totalement la position des dents
prothétiques de celle des émergences implantaires. Elle peut être réalisée sur six
ou huit implants régulièrement répartis sur l'arcade. Plusieurs auteurs décrivent
ce procédé sur seulement quatre implants (all on four de Malo), mais il n'est validé
par aucune publication d’evidence-based medecine ;
■ le bridge complet « conventionnel » vissé ou scellé avec ou sans fausse gen-
cive (fig. 12.30) : il se présente comme une prothèse dentaire fixée où les implants

BIBLIOTHEQUE SITUATIONS
DE LA RECHERCHE CLINIQUES
BIBLIOGRAPHIQUE 191
SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 7
Restauration antérieure

1. Édentement de 21 associé au délabrements des 11, 12 et 22 suite à un traumatisme. Le


choix thérapeutique se porte sur des éléments prothétiques unitaires : PF sur 12, 11
et 22 ; PIF en 21
.
2. Modèle de travail, prépara- 3. Prothèses transitoires en
tions coronaires 12, 11 et 22. PMMA thermopolymérisable
Pilier mixte zircone/Au en 21 réalisées au laboratoire.
.
4 et 5. Sourire : 4. de face ; 5. de profil
.
jouent le rôle de racines artificielles ; les superstructures dentaires se trouvent
donc à l'aplomb des émergences implantaires. La gestion chirurgicale ostéomu-
queuse est beaucoup plus délicate et impose soit un « terrain » particulièrement
favorable (crêtes osseuses généreuses), soit des chirurgies pré- et pro-­implantaires
complexes (greffes osseuses et/ou conjonctives, expansions de crêtes, déplace-
ment du nerf alvéolaire inférieur, comblements de sinus…). Le nombre (six à dix)
des implants doit être choisi en fonction de leur répartition qui doit être harmo-
nieuse, de préférence symétrique et obtenue par le truchement impératif d'un
guide chirurgical issu d'un montage directeur précis. Les dispositions suivantes
192
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE fixée
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 12.30
Bridge complet maxillaire et mandibulaire sur implants Nobel Activ®.
a. Vue frontale.
b et c. Guidage canin : diductions droite (b) et gauche (c)

.
sont données à titre indicatif, mais sont modifiables selon la topographie osseuse,
la typologie du sourire et la nature de l'arcade antagoniste :
 schéma théorique 1 (huit implants) : sites des deuxièmes et premières
molaires, premières prémolaires et incisives latérales ou canines,
 schéma théorique 2 (huit à dix implants) : sites des deuxièmes molaires,
secondes prémolaires, canines et, éventuellement, incisives latérales,
 schéma théorique 3 (six implants) : sites des deuxièmes molaires, secondes
prémolaires et canines ou incisives latérales.
Quelle que soit l'option choisie, bridge sur pilotis ou conventionnel, la clé du succès
réside dans la précision et le soin apportés à la réalisation de la prothèse complète
transitoire. C'est elle qui constitue la maquette de la prothèse d'usage sur le plan
esthétique. Elle n'en diffère que par son concept occlusoprothétique bilatéralement
équilibré qui est celui de PAC conventionnelle pour la prothèse transitoire qui est
amovible, et de protection canine pour la prothèse d'usage.
Ce choix de guidage canin reprend celui qui est consensuel en prothèse dentaire fixée.
À l'encontre de ce qui est souvent décrit dans la littérature professionnelle, il se jus-
tifie pleinement par :
■ la volonté de simplifier le travail de laboratoire et donc de limiter les risques
d'erreurs ; techniquement, il est plus facile et moins aléatoire de réaliser un gui-
dage canin qu'un schéma bilatéralement équilibré ;
■ la rigidité parfaite de l'ensemble de la prothèse qui répartit ainsi, sur tous les
implants, les contraintes masticatoires.
L'enregistrement du rapport entre les arcades est beaucoup plus précis qu'en pro-
thèse dentaire fixée car il peut être obtenu sur des maquettes en résine ou métal-
liques vissées sur les implants, donc absolument immobiles. Il peut être conforté par
un second enregistrement fin directement sur les armatures strictement passives du
bridge d'usage. On peut avoir recours au fractionnement des armatures suivi de la
solidarisation à l'aide de clés destinées à réaliser des soudures primaires, seul gage
d'une précision maximale de positionnement.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

13
Prothèse implantaire
amovible

J.-Y. Doukhan

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
194
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

GÉNÉRALITÉS
Dans le chapitre 12, concernant la prothèse fixée implantaire, nous avons identifié
deux types de structures aux comportements mécaniques très différents : l'os et le
desmodonte visco-élastique des dents restantes. En prothèse amovible implantaire,
cette dualité tissulaire devient ternaire par l'incidence d'un autre tissu, la muqueuse
de recouvrement des crêtes édentées. L'ensemble de la démarche thérapeutique
doit en tenir compte et ménager cette complexité tissulaire.
Le motif de la consultation et l'anamnèse sont les éléments clés destinés à orienter
nos choix vers la prothèse fixée ou la prothèse amovible implantaire. Savoir distin-
guer dans les doléances du patient si elles sont liées à l'instabilité (ou la peur de l'in­
stabilité) ou à l'amovibilité des prothèses, tel est l'enjeu de l'écoute attentive lors de
la (ou des) consultation(s) initiale(s).

APPORTS DE L'IMPLANTOLOGIE À LA PROTHÈSE AMOVIBLE


■ Fonctionnels et biologiques. La majoration considérable de la rétention et
de la stabilisation par rapport à une prothèse amovible conventionnelle a pour
conséquences :
 diminution des blessures dues à l'instabilité prothétique ;
 augmentation de l'efficacité masticatoire ;
 ralentissement du processus de résorption osseuse ;
 diminution voire suppression des contraintes sur les dents restantes bor-
dant l'édentement ;
 invasivité moindre du traitement : ni couronne sur les dents porteuses
de crochets, ni préparation pour artifices de rétention (dépressions ves-
tibulaires), de stabilisation (plans guides) ou de sustentation (logettes
occlusales) ;
 simplification du tracé de plaque avec respect du parodonte des dents
(suppression des potences de crochets, en particulier) ;
 réduction des « pièges à plaque bactérienne » que constituent certains arti-
fices de rétention.
■ Esthétiques, par la limitation du nombre ou suppression des crochets visibles.
■ Psychologiques :
 esthétique majorée ;
 conservation sans « mutilation » (préparations amélaires ou à recouvrement
complet) des dents restantes ;
 confiance accrue dans la prothèse ;
 diminution du vécu d'infirmité ;
 amélioration considérable de la qualité de vie.
■ Pérennité et évolutivité : ces traitements sont éminemment évolutifs. Rien ne
s'oppose à l'utilisation des implants comme piliers de prothèses fixées implan-
taires ou mixtes en cas de nécessité ou de volonté du patient de s'orienter vers
une solution inamovible.
GÉNÉRALITÉS
BIBLIOTHEQUE 195
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

OCCLUSION ET PROTHÈSE AMOVIBLE IMPLANTAIRE,


NOTIONS SOMMAIRES
Les règles qui prévalent en prothèse amovible implantaire sont les mêmes que
celles de la prothèse amovible conventionnelle, à savoir :
■ choix de la référence articulaire (ORC) en cas de :
 présence de signes de dysfonction articulaire (douleurs, craquements, cla-
quements, ouverture et/ou fermeture non rectilignes),
 édentements de grande étendue ou intéressant une ou plusieurs canines,
 modification de la DVO envisagée ;
■ choix du concept occlusal :
 si la situation est proche de la prothèse fixée (édentements encastrés), on
s'oriente vers un guidage canin,
 si l'édentement est très étendu, c'est un concept occlusoprothétique bilaté-
ralement équilibré qui fait loi,
 les situations intermédiaires bénéficieront de schémas de protection de
groupe uni- ou bilatéraux plus ou moins étendus,
 quelle que soit l'importance de l'édentement à traiter, s'il est opposé à une
prothèse amovible complète conventionnelle ou implantaire, toujours adop-
ter une occlusion bilatéralement équilibrée.

RAPPELS
Les quatre classes de Kennedy-Applegate sont présentées dans le tableau 13.1.
S'ajoutent à trois de ces quatre classes (pas de subdivisions pour la classe IV), des
subdivisions correspondant au nombre d'édentements encastrés associés.
Les contraintes pouvant s'exercer lors de la mastication (en particulier d'aliments col-
lants) peuvent mobiliser les selles prothétiques suivant deux modalités différentes :
■ translations :
 occlusocervicale,
 vestibulolinguale,
 mésiodistale ;
■ rotations :
 dans le plan horizontal,
 dans le plan sagittal,
 dans le plan frontal.
Ces mouvements sont limités par un certain nombre d'artifices prothétiques :
■ artifices de rétention (crochets, attachements…) ;
■ appuis occlusaux ;
■ barres coronocingulaires ;
■ ailes de stabilisation du châssis ;
■ surface d'appui muqueuse ;
■ points de contact dentaires proximaux ;
■ surfaces de guidage (plans guides).
196
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DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Tableau 13.1
Caractéristiques des classes de Kennedy-Applegate
Classe Caractéristique Schéma
Classe I Édentement unilatéral postérieur

Classe II Édentement bilatéral postérieur

Classe III Édentement encastré

Classe IV Édentement exclusivement antérieur

ATTACHEMENTS
PRINCIPES (fig. 13.1)
■ Les systèmes d'attachements implantaires sont issus de leurs homologues
dentaires.
■ Ils reprennent le principe des « boutons-pression » pour les attachements
axiaux ou celui des cavaliers clipsés sur barres de conjonction (barre de Dolder ou
barre d'Ackerman).
ATTACHEMENTS
BIBLIOTHEQUE 197
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 13.1
Schémas théoriques de prothèses adjointes complètes (PAC).
a. Mandibulaire : deux attachements axiaux en situation de canines.
b. Mandibulaire : barre de conjonction sur deux implants.
c. Maxillaire : barre de conjonction sur quatre implants non alignés.

■ La solidarisation des piliers implantaires est réalisée soit par le moyen de réten-
tion (barre), soit par la prothèse elle-même.
■ Ces attachements sont solidarisés au fût implantaire par vissage et non par
soudure comme en prothèse dentaire.
■ Ils doivent être les plus petits possibles (hauteurs disponibles de 2,5 à 5 mm,
diamètres de 2 à 5 mm) pour s'intégrer facilement à la prothèse sans interfé-
rer avec le montage des dents ni nuire au confort par majoration du volume
prothétique.
■ Les mécanismes sont simples pour permettre aisément : mise en place, modi-
fications ultérieures, augmentation ou diminution de la rétentivité et réparations
sans remettre en question l'implant lui-même.
■ Dans tous les cas, ces attachements doivent, idéalement, compenser mécani-
quement l'absence de résilience du substrat osseux dans lequel sont ankylosés
les implants par un jeu vertical, voire horizontal.
■ Au plan électrochimique, les alliages précieux ou base titane et les matériaux
polymériques utilisés sont compatibles avec le TA6V des implants.

CARACTÉRISTIQUES
Attachements axiaux (AA)
L'angulation autorisée entre les implants varie de 5 à 20°, au maximum, selon le type
(droit ou angulé) et le mode de rétention.
Ils sont constitués :
■ d'une partie mâle active :
 sphérique (Dalbo® Plus : fig. 13.2) ou cylindrique (Locator® : fig. 13.3) ;
 certains fabricants proposent des attachements angulés, par exemple :
Sterngold®, Easy Implant® ou Implant Direct® (fig. 13.4) ;
■ d'un col transgingival de hauteur variable adaptée à l'enfouissement de l'im-
plant, afin que la partie active émerge de la gencive d'environ 1 mm.
198
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

∅ 5.8 mm

3.1 mm
∅ 3.6 mm

a b c
Fig. 13.2
Attachement Dalbo® Plus.
a. Schéma éclaté avec côtes.
b. Partie mâle (patrice).
c. Angulation autorisée sur ce type d'attachements.
Source : société SERF.

a b
Fig. 13.3
Attachement Locator®.
a. Partie mâle (patrice).
b. Partie femelle (matrice) avec anneau d'espacement (destiné à générer une résilience)
et les trois gaines plastiques interchangeables assurant des valeurs de rétention différentes.

Fig. 13.4
Attachement axial angulé Implant Direct®.

La rétention (de 4 à plus de 20 N) est assurée par :


■ des systèmes en Téflon ou similaire, interchangeables très facilement et modu-
lables en friction comme dans le cas du Locator® qui propose trois niveaux de forces
de rétention et permet des angulations allant jusqu'à 20° entre les différents implants ;
■ un anneau de caoutchouc ou de silicone (O-Ring®) ;
■ des lamelles métalliques activables (Dalbo® Plus) ;
ATTACHEMENTS
BIBLIOTHEQUE 199
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ des systèmes magnétiques : de plus en plus controversés, leur utilisation est


quasiment abandonnée.

Barres (AB = attachements sur barre)


Ces barres, dites de conjonction, solidarisent les piliers. Elles comportent :
■ une barre cylindrique, de section ronde ou ovoïde voire parallélépipédique
fixée par vissage aux implants. Ce mode de solidarisation permet d'accepter
de fortes angulations sans incidence majeure sur le pronostic du traitement.
Nous ne nous intéresserons qu'aux barres de section ronde qui permettent
des mouvements de compensation d'enfoncement et de rotation (fig. 13.5) ;
■ des attaches sous forme de cavaliers de longueur variable comportant des
ailettes assurant la solidarisation à la base résine de la prothèse. Ces cavaliers sont
positionnés au laboratoire en ménageant un jeu dit de résilience (fig. 13.6).

Indications
Les prothèses amovibles implantaires s'adressent plus spécifiquement aux patients
âgés ou présentant une motivation et une capacité moins grande à subir les
­nombreuses étapes chirurgicales (greffes, comblements sinusiens, etc.) et prothé-
tiques imposées par la prothèse implantaire fixée. Les sites implantables sont donc
plus « subis » selon la morphologie des crêtes osseuses ; ainsi, c'est en fonction du
nombre, de la position, de la situation des implants et de la forme de l'arcade que se
fait le choix prothétique et non l'inverse.

Fig. 13.5
Barre de conjonction (type barre de Dolder) et cavalier.

Fig. 13.6
Cavalier en place sur la barre.
Noter l'espacement destiné à assurer la résilience dans le sens vertical.
200
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b
Fig. 13.7
Schéma théorique idéal.
a. À la mandibule édentée : deux implants.
b. Au maxillaire édenté : quatre implants non alignés.

Quelques règles doivent cependant être respectées :


■ nombre minimal d'implants : deux à la mandibule et quatre non alignés au
maxillaire (fig. 13.7) ;
■ symétrie des sites implantés.
À la mandibule, la résorption importante des secteurs latéraux et postérieurs ne
laisse souvent comme option chirurgicale que la zone de la symphyse (site des inci-
sives latérales) qui ne comporte pas d'obstacle anatomique. Cette configuration
admet l'utilisation d'attachements axiaux, très souples de mise en œuvre quelle que
soit la forme générale de l'arcade. Il est à noter que ces attachements axiaux peuvent
aussi bien être positionnés sur les sites canins que prémolaires.
A contrario, une barre impose une distance minimale de 10 mm et optimale de
15 à 20 mm entre les implants (pour les cavaliers) mais autorise de fortes angulations
(transvissage de la barre). La barre ne peut être utilisée que sur des arcades larges
(en U), les arcades en V, étroites, les rendant incompatibles avec un montage harmo-
nieux des dents prothétiques.

PROTHÈSE AMOVIBLE PARTIELLE À RÉTENTION


IMPLANTAIRE (PAPI)
Ce type de prothèses peut correspondre à des édentements de classe I, II, III ou IV. La
mise en place judicieuse de deux implants est, la plupart du temps, suffisante pour
améliorer considérablement le pronostic esthétique et fonctionnel. Dans ces confi-
gurations, la rétention est mixte, implantaire et dentaire.

SITUATIONS CLINIQUES THÉORIQUES

Attention
Ces propositions thérapeutiques implantaires ne tiennent pas compte des impé-
ratifs particuliers comme le volume d'os disponible qui va, fréquemment, jouer un
rôle prépondérant dans la décision opératoire et la situation des sites implantables.

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LA RECHERCHE À RÉTENTION IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE (PAPI)
SCIENCE 201
MEDICALE

Classe I
■ Mise en place de quatre implants (deux bordant les édentements et deux dis-
taux avec AA) pour assurer une rétention exclusivement implantaire en s'opposant
à l'axe de rotation antérieur. Le cas est ainsi transformé en classe III, subdivision 1.
Lors de la perte des dents antérieures, il se transforme sans difficulté en prothèse
amovible complète implantaire (fig. 13.8a).
■ Mise en place de deux implants distaux associés aux artifices antérieurs de
rétention dentaire : crochets, taquets occlusaux et bras de réciprocité (fig. 13.8b).

Classe II étendue
■ Mise en place d'un implant le plus distal possible, sur la crête édentée, avec
attachement axial : transforme cette situation en classe III à rétention dentaire
(antérieure et controlatérale) et implantaire (postérieure) (fig. 13.9a).
■ Mise en place sur la crête édentée de deux implants (un antérieur, un posté-
rieur avec AA) : transforme cette situation en classe III à rétention mixte, dentaire
en controlatéral et implantaire (fig. 13.9b).

a b
Fig. 13.8
Classe I.
a. Rétention implantaire sur quatre implants.
b. Rétention mixte, deux implants postérieurs pour s'opposer à l'axe de rotation antérieur.

a b
Fig. 13.9
Classe II.
a. Étendue avec rétention mixte, dentaire et implantaire, un implant pour s'opposer
à l'axe de rotation transverse.
b. Avec rétention majoritairement implantaire, deux implants.
202
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Classe III étendue


■ Mise en place d'un seul implant « relais » (AA) qui transforme le cas en
­classe III de plus faible portée (fig. 13.10a)
■ Mise en place de deux implants qui bordent l'édentement et assurent l'essen-
tiel de la rétention associée à des rétentions dentaires controlatérales éventuelles
(fig. 13.10b).

Classe IV (cas clinique 1)


■ Mise en place de deux implants médians (AA) qui transforment le cas en classe
III, beaucoup plus simple, à rétention mixte (fig. 13.11a).
■ On peut aussi envisager la mise en place de deux implants plus espa-
cés (par exemple en position canine) avec attachement sur barre (AB).
Cette solution est moins souple et techniquement plus délicate à réaliser
(fig. 13.11b).

a b
Fig. 13.10
Classe III étendue.
a. Avec rétention mixte, un implant relais.
b. Rétention majoritairement implantaire, deux implants.

a b
Fig. 13.11
Classe IV.
a. Rétention mixte, deux implants médians.
b. Avec barre de conjonction antérieure.

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LA RECHERCHE À RÉTENTION IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE (PAPI)
SCIENCE 203
MEDICALE

Cas clinique 1
Traitement d'un édentement antérieur

1. Le tracé de plaque est simplifié et la 2. Vue de l'intrados prothétique com-


surface d'appui muqueuse singulière- portant les matrices des attachements.
ment réduite.

3. Patrices des deux attachements en 4. Vue intrabuccale de la prothèse terminée qui


position médiane assurant la rétention restaure esthétique et fonction.
­antérieure de la PAP.

ÉTAPES DU PLAN DE TRAITEMENT


Empreintes d'étude
L'enregistrement utilise classiquement les hydrocolloïdes irréversibles (alginates) de
classe A (fig. 13.12). il est employé pour effectuer :
■ l'analyse occlusale, après enregistrement du RIM et montage sur articulateur
(fig. 13.13) ;
■ le parallélisage afin de définir les lignes guides, les zones en contre-dépouille
et d'établir un tracé de plaque prospectif. C'est sur ces modèles que se décident
les différentes préparations tissulaires, dentaires (amélaires) et ostéomuqueuses
(régularisation ou correction de crête) (fig. 13.14 et 15) ;
■ le montage directeur (voir fig. 12.15) qui va permettre la confection de la PAP
transitoire et du guide radiologique et chirurgical.

Temps chirurgical et cicatriciel


Mise en place raisonnée du ou des implants d'après le guide : ce temps est suivi
d'une période d'ostéo-intégration pendant laquelle la fonction et l'esthétique sont
204
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Fig. 13.12
Empreintes d'étude aux hydrocolloïdes irréversibles (alginate).

a b
Fig. 13.13
Maquette de centrée à recouvrement.
a. Réalisée en cire dure type Moyco®.
b. Vue latérale.

Fig. 13.15
Fig. 13.14 Tracé de ligne de plus grand contour à
Paralléliseur. l'aide du paralléliseur.

maintenues à l'aide d'une PAP tout résine (plaque et dents). Son intrados est meulé
en regard des sites implantés pour éviter la moindre interférence lors des sollici-
tations occlusales. On peut contrôler la pertinence du meulage à l'aide de maté-
riau à empreinte fluide qui met en évidence les surpressions éventuelles. Le même
procédé d'alésage de l'intrados est utilisé lors du second temps chirurgical, si cette
option a été retenue.

BIBLIOTHEQUE DEPROTHÈSE AMOVIBLE PARTIELLE
LA RECHERCHE À RÉTENTION IMPLANTAIRE
BIBLIOGRAPHIQUE (PAPI)
SCIENCE 205
MEDICALE

Empreinte primaire (cas clinique 2)


On utilise les alginates de classe A dans un porte-empreinte métallique, rigide et
perforé, enduit d'adhésif spécifique. Des transferts pour empreinte à ciel fermé spé-
cifiques sont utilisés, leur vocation n'est que le ménagement d'un espacement suf-
fisant au niveau du châssis.

Empreinte secondaire
Le châssis métallique est réalisé en alliage cobalt–chrome (stellite) ou titane à partir
du tracé de plaque, extrêmement simplifié, précisé sur le modèle d'étude. Une fenêtre
est ménagée en regard des attachements implantaires et une selle porte-empreinte
est réalisée en résine chémo- ou photopolymérisable. En clinique, une empreinte de

Cas clinique 2
Élaboration d'un châssis de PAP au laboratoire de prothèse
Après désinfection de l'empreinte, son traitement est réalisé au laboratoire :
■ moulage en plâtre ;
■ mise de dépouille du modèle obtenu (fig. 1) ;
■ réalisation d'un duplicata en matériau réfractaire : revêtement compensateur
(fig. 2 à 4) ;
■ réalisation par coulée à cire perdue en centrifugeuse du châssis (fig. 5).

1. Mise de dépouille du modèle. 2. Réalisation d'un duplicata à l'aide de


« gélatine ».

3. Moule réalisé en « gélatine ». 4. Modèle en revêtement 5. Exemple de châssis coulé


compensateur. en cobalt–chrome après
grattage et finition.
206
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

la selle édentée est prise avec une pâte à l'oxyde de zinc, sous pression digitale pour
simuler les forces occlusales. Puis, l'attachement, muni d'un anneau d'espacement
destiné à donner une marge de résilience, est solidarisé au châssis métallique à l'aide
de résine type Duralay®, à la manière d'une clé de soudure, toujours sous pression
digitale. Pendant cette étape, une attention particulière est apportée à la préservation
de l'intimité de contact du châssis métallique avec les dents restantes.
Les étapes suivantes ne diffèrent en rien de la PAP classique :
■ montage des dents prothétiques ;
■ essai esthétique et fonctionnel ;
■ mise en bouche avec équilibration.
La maintenance parodontale (HBD) et prothétique (nettoyage soigneux de l'extrados
et de l'intrados) a une importance majeure dans le succès du traitement sur le long
terme.

PROTHÈSE AMOVIBLE COMPLÈTE


IMPLANTAIRE (PACI)
CHOIX STRATÉGIQUES ET PSYCHOLOGIQUES
On peut distinguer deux approches thérapeutiques, distinctes selon le profil psycho­
logique du patient, mais de réalisation identique :
■ PAC conventionnelle à rétention améliorée ou « secondaire » par attachements
implantaires (PACIS) : destinée à la grande majorité des cas lorsque la salivation
est normale en débit et qualité, la participation active et le comportement du
patient, face au traitement, positif. Cette option peut aussi trouver son indication
pour améliorer la rétention d'une PAC préexistante, parfaitement conçue. Dans
cette hypothèse, l'amélioration de rétention par le truchement implantaire est un
recours en termes fonctionnels et de qualité de vie ;
■ PAC à rétention déclarée d'emblée implantaire ou « primaire » (PACIP) : à mettre
en œuvre lorsque les conditions précédentes ne sont pas remplies et, en parti-
culier, en présence de résorption crestale majeure, d'hyposialie ou d'asialie (sou-
vent médicamenteuse : anxiolytiques…), patients non coopérants et/ou atteints
de maladies spécifiques (Parkinson, manque de coordination, parafonctions
diverses…). Cette PACIP voit, bien entendu, son indication lorsque des implants
ont déjà été posés avant toute évaluation prothétique !
Mais que le choix se soit porté sur l'une ou l'autre démarche, le praticien ne doit pas
« compter » sur la rétention implantaire pour compenser des erreurs ou des approxi-
mations dans la réalisation prothétique. C'est ce motif qui nous amène à préférer
cette première approche (PACIS), d'autant qu'elle laisse le champ libre à l'exécution
de l'étape implantaire ou à son report si la PAC conventionnelle est avalisée par le
praticien et acceptée par le patient.

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RECHERCHEAMOVIBLE BIBLIOGRAPHIQUE
COMPLÈTE IMPLANTAIRE (PACI)
SCIENCE 207
MEDICALE

À savoir
La prothèse amovible complète implantaire doit ses propriétés mécaniques de
stabilisation, de sustentation et de rétention aux attachements implantaires
et, pour une part non négligeable, à la dépression provoquée et maintenue
sous l'intrados prothétique aussi bien lors de l'absence de contacts occlusaux
qu'en occlusion statique et dynamique. Cette dualité justifie pleinement en
PACI, l'établissement d'un concept occlusoprothétique bilatéralement équili-
bré caractéristique de la PAC.
Ces considérations ne valent, aucunement, en prothèse implantaire fixée qui ne
comporte pas d'appui muqueux.

PACI : ÉTAPES CLINIQUES


L'énumération sommaire, présentée dans le cas clinique 3, des étapes présuppose
une PAC parfaitement réalisée, tant en ce qui concerne l'adaptation de l'intrados pro-
thétique sur le substrat muqueux, qu'en ce qui se rapporte à l'exactitude des limites,
le montage et l'équilibration occlusale. Si nécessaire, ces divers paramètres sont véri-
fiés et améliorés : réfection de base et/ou équilibration médiate après remontage
sur articulateur.

PACIP : ÉTAPES CLINIQUES


Ici, les implants préexistent à la réalisation de la PAC.
Nous utilisons pour illustrer le cas clinique 4 les schémas de réalisation d'une PACIP
sur attachements Dalbo® Plus créés par la société Serf.
208
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DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 3
Confection d'une PACI
■ Exemple de confection d'un duplicata en résine transparente pour PAC
maxillaire.
■ Réalisation d'un guide radiologique à partir de ce duplicata : forage de puits
en situation idéale, comblés de matériau radio-opaque gutta percha ou Cavit®
(fig. 2).
■ Imagerie 3D avec guide en occlusion.
■ Mise en place chirurgicale des implants (en un ou deux temps) en utilisant le guide
radiologique transformé en guide chirurgical.
■ Évidement de l'intrados prothétique en regard des émergences d'implants pour
éviter toute sollicitation lors des contacts occlusaux.
■ Une fois les implants ostéo-intégrés, solidarisation des attachements à la pro-
thèse (après fenestration complète en regard des implants) à l'aide d'un matériau
à empreinte (polyéther ou silicone) qui assure conjointement le remarginage de la
base (fig. 3 à 8).
■ Si c'est une barre qui est utilisée, le principe est identique, mais impose un meu-
lage beaucoup plus important pour loger cette dernière avec les cavaliers (espa-
cés), dans l'intrados, sans aucune friction :
– alternative : les attachements axiaux peuvent être fixés directement en bouche,
à l'aide de résine chémopolymérisable, solution moins pérenne mais qui ne
prive pas le patient de sa prothèse ;
– N.B. : quelle que soit l'option choisie, on veille à ménager un espacement de
résilience, entre la partie mâle et la partie femelle de l'attachement, par inter-
position d'une cale (anneau silicone).
■ Réfection complète en résine thermopolymérisable de la base prothétique au
laboratoire.
■ Mise en bouche et équilibration.

1. PAC mandibulaire 2. Exemple de guide radio- 3. Mise en place de l'attache-


conventionnelle. logique confectionné en ment (Locator®) avec ron-
résine transparente, à partir delle d'espacement.
d'un duplicata de PAC
maxillaire.


BIBLIOTHEQUE DE LA PROTHÈSE
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COMPLÈTE IMPLANTAIRE (PACI) 209
SCIENCE MEDICALE

4. Exemple de prothèse 5. Empreinte assurant à la 6. Vue occlusale de la PACI


perforée à l'aplomb d'un fois le positionnement des mandibulaire.
attachement. attachements et le remargi-
nage de la base.

7. Intrados de la PACI : côté gauche, gaine 8. Cas terminé comportant une PAP
noire de laboratoire (rétention minimale) ; maxillaire conventionnelle et la PACI
côté droit, gaine rose de rétention d'usage. mandibulaire.
210
BIBLIOTHEQUE Prothèse implantaire
DE LA RECHERCHE amovible
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 4
Confection d'une PACIP
■ Empreinte primaire aux alginates ou au plâtre ; dans cette dernière hypothèse, on
veille à supprimer les contre-dépouilles au niveau des implants à la cire.
■ Réalisation d'un PEI en résine perforé en regard des émergences des implants.
■ Mise en place des transferts pour empreintes pick-up sur les implants (fig. 1).
■ Essai du PEI perforé (fig. 2).
■ Obturation des perforations à la cire et réalisation du joint périphérique soit avec
de la pâte thermoplastique (pâte de Kerr), soit avec un polyéther moyenne visco-
sité (fig. 3).
■ Prise de l'empreinte à l'aide d'un matériau polymérique : silicone ou polyéther
(fig. 4).
■ Dévissage de la vis (longue) de transfert (fig. 5 et 6).
■ Retrait de l'empreinte et mise en place des analogues ; puis emboxage et moulage
en plâtre de l'empreinte (fig. 7).
■ Retrait des transferts puis vissage des piliers mâles (patrices) sphériques (fig. 8).
■ Lors de la mise en place des parties femelles (matrices), intercaler une ron-
delle d'espacement destinée à autoriser l'enfoncement de la prothèse. La force
de rétention de ces piliers est ajustable à l'aide d'un tournevis d'activation
(fig. 9 et 10).
■ Finition de la prothèse (fig. 11).

1. Transferts pour empreinte 2. Essai du PEI perforé. 3. Obturation des perfora-


pick-up fixés sur les implants. tions avec une feuille de cire
et réalisation du joint péri-
phérique à la pâte de Kerr.

5. Dévissage du
4. Empreinte au polyéther. 6. Contrôle de l'empreinte.

transfert.
CONCLUSION
BIBLIOTHEQUE 211
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

7. Moulage en plâtre. 8. Patrices vissées sur les 9. Présentation de la matrice


analogues. avec rondelle d'espacement.

10. Ajustage de la valeur de 11. PACIP terminée.


rétention à l'aide du tournevis Source : société Serf.
spécifique.

CONCLUSION
Malgré l'avancée considérable que constitue l'apport de l'implantologie à la pro-
thèse amovible, son « amovibilité » reste le handicap majeur de cette thérapeutique.
On ne peut qu'approuver et méditer sur les propos de John Sharry dans Complete
Denture Prosthodontics (1974) : « Il n'existe aucune solution parfaite à la disparition
de n'importe quelle partie du corps humain, que ce soit une jambe, un bras, ou une
arcade dentaire… Les prothèses complètes sont comme des béquilles… Un patient
peut apprendre à vivre avec elles, il apprend rarement à les aimer. »
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CHAPITRE

14

Esthétique en
implantologie

N. Cohen

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
214
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

PRINCIPES GÉNÉRAUX D'ESTHÉTIQUE


EN IMPLANTOLOGIE
La notion d'esthétique est omniprésente, quelle que soit la restauration, même si
certains praticiens aiment souvent dire qu'elle se réserve aux dents antérieures,
« visibles ». Il s'agit pour l'équipe traitante de trouver un bon équilibre entre le
« blanc » et le « rose », ce qui sous-entend parfois de nombreuses étapes. En effet,
le succès de la restauration du secteur antérieur est multifactoriel, ce qui peut mul-
tiplier et rallonger les étapes et rendre donc plus complexe l'obtention d'un résul-
tat fiable à long terme. Certains auteurs prônent ainsi le fait de diminuer le nombre
d'étapes pour minimiser les risques de la manipulation des tissus.
Un certain nombre de critères ont pu être définis par des conférences de consensus
comme étant essentiels en implantologie.

STATUT MÉDICAL DU PATIENT


L'état de santé d'un individu conditionne le succès thérapeutique implantaire. En
effet, certaines pathologies ont une influence délétère sur la cicatrisation, qu'elle
soit muqueuse ou osseuse (fig. 14.1). Ainsi toutes les perturbations du métabolisme
osseux devront être considérées comme à risque. Il sera donc particulièrement dif-
ficile d'obtenir des résultats idéaux sur des patients atteints de diabète ou immuno-
déprimés. Un questionnaire médical actualisé relatant les différents antécédents
médico-chirurgicaux ainsi que les traitements en cours est obligatoire.

a b
Fig. 14.1
Aspect des muqueuses chez des patients à risques.
a. Exemple de cicatrisation aléatoire chez un patient fumeur.
b. Atteinte ulcéronécrotique chez un patient atteint du VIH.

INTOXICATION TABAGIQUE (fig. 14.2)


De nombreuses études montrent l'influence du tabac sur la cicatrisation muqueuse
autour des implants. Ces patients sont particulièrement difficiles à maintenir dans
un état non inflammatoire et sain, rendant la cicatrisation aléatoire et augmentant
le risque implantaire.

BIBLIOTHEQUE PRINCIPES
DE LA GÉNÉRAUX D'ESTHÉTIQUE
RECHERCHE EN IMPLANTOLOGIE
BIBLIOGRAPHIQUE 215
SCIENCE MEDICALE

b c
Fig. 14.2
Patient fumeur présentant des dépôts tabagiques importants.
a et b. Vues vestibulaire (a) et linguale (b) avant désinfection globale.
c. Vue vestibulaire après désinfection globale.

ATTENTES ESTHÉTIQUES DU PATIENT


La disponibilité de l'information pour les patients dans les médias et au travers de
l'Internet rend parfois les attentes en inadéquation avec les possibilités thérapeu-
tiques. Il sera donc essentiel tout au long du traitement de favoriser la communica-
tion pour éviter l'apparition d'un décalage entre la réalisation prothétique finale et
les espoirs du patient. Trois points sont essentiels à aborder : le type de restauration,
la fonction et l'intégration esthétique.

POSITION DE LA LIGNE DU SOURIRE


La position de la ligne du sourire est très importante car elle détermine l'exposition
des collets anatomiques des dents. Si cette ligne est haute, découvrant largement
la gencive, le cas sera considéré à risque esthétique, alors que pour une ligne basse,
découvrant les seuls bords libres, l'enjeu sera moins difficile à relever pour le prati-
cien (fig. 14.3).

BIOTYPE ET FORME DES DENTS


Le biotype représente l'épaisseur de muqueuses autour des dents. Il est acquis que le
biotype est corrélé à la forme des dents : plus les dents sont carrées, plus le biotype est
plat et épais. À l'opposé, plus les dents apparaissent triangulaires plus le biotype est fin
et festonné (fig. 14.4).
216
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 14.3
Ligne du sourire.
a. Haute : risque élevé.
b. Moyenne : risque modéré (la ligne des collets est cependant visible et affleure la lèvre
supérieure).
c. Basse : risque plus faible.

a b c
Fig. 14.4
Biotypes épais (a), moyen (b) et fin (c).

Fig. 14.5
Présence d'un séquestre osseux empêchant la pose immédiate d'implants sur le site.

INFECTION SUR LE SITE


La présence d'une infection sur le site opératoire représente un facteur de risque.
Certaines images radiographiques pourront être trompeuses et révéler au moment
de la chirurgie de véritables séquestres osseux dont les tissus de granulation devront
être éliminés, sous peine de compromettre la cicatrisation (fig. 14.5). Ces lésions sont
le plus souvent d'origine endodontique, parodontale ou endoparodontale. Dans les
cas de lésion endoparodontale, le traitement endodontique sera recommandé en
première intention.

BIBLIOTHEQUE PRINCIPES
DE LA GÉNÉRAUX D'ESTHÉTIQUE
RECHERCHE EN IMPLANTOLOGIE
BIBLIOGRAPHIQUE 217
SCIENCE MEDICALE

NIVEAU OSSEUX DES DENTS ADJACENTES


Le niveau osseux des dents adjacentes conditionne l'anatomie osseuse autour de
l'implant (fig. 14.6). En effet, la morphologie osseuse à proximité d'un implant est
plus plate, moins festonnée que pour une dent naturelle. Il y a donc des consé-
quences sur les tissus mous.

Fig. 14.6
Anatomie différente selon le niveau osseux en mésial ou en distal de l'implant.

RESTAURATION DES DENTS ADJACENTES


L'état des restaurations sur les dents adjacentes conditionne le résultat esthétique
final (fig. 14.7). Reproduire une prothèse à partir de dents voisines aux restaurations
anciennes est un acte difficile, voire impossible en termes de texture ou de teinte.
Les cas d'incisives centrales unitaires constituent une véritable gageure. Il peut être
préférable de prévoir le renouvellement de restaurations adjacentes.

Fig. 14.7
Présence d'une restauration de qualité moyenne nécessitant la réhabilitation de tout le
secteur.

LARGEUR DE L'ÉDENTEMENT
La largeur de l'espace disponible au moment de l'implantation est considérée comme
un autre facteur de risque (fig. 14.8). En effet, si cette largeur est trop importante, il sera
218
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

Fig. 14.8
La largeur mésiodistale disponible étant plus large que la dent à remplacer, un traite-
ment orthodontique pré-implantaire a minima a été proposé.

absolument impossible d'obtenir un résultat final acceptable, risquant de laisser des dias-
tèmes de part et d'autre de la prothèse, ou de modifier les morphologies de plusieurs
autres dents adjacentes. Réciproquement, si cette largeur est trop étroite, l'asymétrie ne
pourra pas être facilement masquée d'un point de vue prothétique. L'intérêt du wax-up
(montage de cire diagnostique) est ainsi indéniable. Dans certains plans de traitement
implantaire, l'orthodontie peut être d'une aide précieuse, permettant dans de nom-
breuses situations d'éviter les complications prothétiques.

ANATOMIE DES TISSUS MOUS


Le maintien des tissus mous dans les secteurs esthétiques est essentiel. Les tissus
mous représentent souvent des critères objectifs qui poussent les patients à consul-
ter. En effet, l'aspect aplati des papilles vide l'espace interdentaire et fait apparaître
des triangles noirs qui sont particulièrement inesthétiques. La présence de ces tissus
mous et leur persistance dans le temps sont essentiellement dues à la présence d'os
sous-jacent. Certaines techniques peuvent permettre de récupérer du volume qui
pourra être géré secondairement par des techniques de mise en condition tissulaire.
On fait souvent appel à des techniques de greffe de conjonctif enfoui.

PAPILLES INTERDENTAIRES
La présence de papilles interdentaires est fortement conditionnée par la présence
d'os sous-jacent (fig. 14.9). La persistance d'os en interproximal sera dépendante de
la distance du bord de l'implant avec la dent adjacente ou avec l'implant. En effet, il
faudra de 1,5 à 2 mm entre le bord de l'implant et une dent pour préserver la hauteur
papillaire. De même, une distance de 3 mm est essentielle pour préserver la quantité
de tissus mous entre deux implants.

ANATOMIE OSSEUSE
L'anatomie des tissus mous est guidée par le support d'os sous-jacent. La présence d'invagi-
nation est directement liée à l'absence de support osseux sous-jacent (fig. 14.10).

BIBLIOTHEQUE PRINCIPES
DE LA GÉNÉRAUX D'ESTHÉTIQUE
RECHERCHE EN IMPLANTOLOGIE
BIBLIOGRAPHIQUE 219
SCIENCE MEDICALE

a b c
Fig. 14.9
Aménagement muqueux autour des implants.
a. Technique de Palacci permettant de reformer des papilles interdentaires.
b. Technique de conjonctif enfoui de reconstruction papillaire : chirurgie réalisée par le
Dr Daniel Etienne.
c. Vue vestibulaire post-opératoire du site suturé.

a b c

d e f
Fig. 14.10
Manifestation clinique de perte de substance osseuse du site.
a, b et c. Sujet présentant un support osseux défavorable à l'implantation sur 11. Le
scanner révèle également la présence d'un kyste nasopalatin qui sera géré au cours de la
chirurgie de régénération.
d, e et f. Les conséquences d'ablation d'un kyste maxillaire sévère peuvent diminuer le
support osseux et rendre impossible l'implantation.

L'identification et la quantification des différents facteurs de risque permettent de


discerner les cas favorables des cas véritablement complexes et ce, indépendam-
ment de l'expérience de l'opérateur.
Quand ces risques sont pris en considération et que les patients sont informés du
rapport bénéfice–risque de l'intervention, parfois objectivement défavorable, il
devient possible d'anticiper les complications. Les attentes du patient doivent être
modérées par un dialogue, rendues « raisonnables » et le patient doit être préparé à
un éventuel compromis.
220
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

FACTEURS LOCAUX
PRÉSERVATION DU SITE
La topographie osseuse et muqueuse du site implantaire dépend des conditions
avulsionnelles et cicatricielles. La préservation des tissus est essentielle et influence
directement le résultat final. Dans les cas de traumatismes, la situation est imposée
par les circonstances de l'accident et la sévérité des pertes de substance.

GESTION DES PERTES DE SUBSTANCE D'OS ALVÉOLAIRE


Prévention
Le résultat esthétique est conditionné par la qualité des tissus qui n'est pas toujours
simple à obtenir, particulièrement dans les déficits verticaux. L'aspect multidiscipli-
naire est souvent essentiel et permet d'augmenter les chances d'obtention d'un bon
résultat.
L'égression orthodontique, permettant une apposition osseuse crestale progressive
(par un mouvement lent et contrôlé), restaure un volume osseux péridentaire, qui
sera recherché légèrement en excès. Cette technique est indiquée face à un déni-
velé cervical notable, souvent associé à une récession localisée unitaire. Cette tech-
nique pourrait rendre au site ses caractéristiques initiales.

Techniques de régénération osseuse guidée (cas clinique 1)


Les pertes verticales mineures peuvent être compensées par la réalisation d'une
régénération osseuse guidée (ROG), en même temps que la chirurgie implantaire.
Certaines conditions sont essentielles au succès de telles techniques :
■ une stabilité primaire adéquate de l'implant ;
■ une quantité d'os périphérique suffisante pour recoloniser la surface de
l'implant.

BIBLIOTHEQUE FACTEURS
DE LA RECHERCHE LOCAUX
BIBLIOGRAPHIQUE 221
SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 1
Réalisation d'un implant sur un site présentant des séquelles d'avulsion
Le site a été nettoyé, régénéré pour moitié par des biomatériaux et pour moitié par
de l'os autogène. L'implant est placé dans la même séance.

1. Vue occlusale du site après 2. Vue vestibulaire du site


avulsion. cicatrisation.

3. Coupe sagittale issue du


scanner représentant l'anato-
mie osseuse du site.

4. Analyse de la densité 5. Planification de la 6. Anatomie du site


osseuse en vue d'implanter pose d'un implant de peropératoire.
le site. 3,3 x 12 mm et mise en
évidence d'un manque
de tissus osseux.

7. Mise en place de la tige 8. Pose de l'implant avec 9. Vue occlusale objectivant


guide sur le site. absence de corticale la perte osseuse.
vestibulaire.

222
BIBLIOTHEQUE
▲ Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

10. Préparation d'une mem- 11. Préparation du matériau 12. Vue vestibulaire avant
brane type Biogide®. de régénération qui sera fermeture du site en
mélangé à de l'os autogène régénération.
(50 : 50).

13. Vue vestibulaire de l'adap-


14. Vue vestibulaire du site suturé.
tation de la membrane.

15 et 16. Vues occlusales avant et après régénération (ré-entrée à 6 mois).

Pertes osseuses sévères


Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, il n'est pas possible d'envisager la régé-
nération ni même la pose implantaire. Il s'agira alors d'abord de reconstruire, puis de
poser l'implant. Plusieurs techniques sont possibles selon le profil du patient et les
facteurs de risque analysés :
■ régénération par greffe osseuse d'apposition : onlay (cas clinique 2) ;
■ régénération par prélèvement mandibulaire ;
■ régénération par l'utilisation d'un mélange d'os broyé et de biomatériaux.

BIBLIOTHEQUE FACTEURS
DE LA RECHERCHE LOCAUX
BIBLIOGRAPHIQUE 223
SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 2
Cas de perte osseuse sur 11 traitée par greffe en onlay

1. Vue occlusale d'un secteur 2. Vue occlusale du canal 3. Vue occlusale du site pré-
incisif présentant une perte naso-palatin présentant un sentant une greffe en onlay
de substance. kyste naso-palatin. vestibulaire.

4 et 5. Photographie et radiographie de la cicatrisation à 6 mois postopératoires.

PLACEMENT DE L'IMPLANT : AVULSION–IMPLANTATION


IMMÉDIATE
Il est souvent difficile de déterminer le moment idéal pour le placement de l'im-
plant. En effet, est-ce que l'attente pour le placement sera bénéfique ou non pour
les tissus ? Initialement, il était acquis que le placement de l'implant dans l'alvéole
d'avulsion évitait la fonte osseuse de l'os vestibulaire. Or, il semble actuellement que
la tendance s'inverse. Certains auteurs pensent que la pose de l'implant ne change
pas la stabilité de l'os résiduel. Il est préférable d'attendre la cicatrisation des tis-
sus pour prévoir des techniques d'augmentation osseuse ou muqueuse. Mais d'un
autre point de vue, plus les interventions se multiplient plus les risques de compli-
cations augmentent. Il s'agira alors de trouver le bon ratio pour favoriser le résultat
esthétique.
224
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

STABILITÉ CRESTALE AUTOUR DE L'IMPLANT


La stabilité de l'os autour des implants est essentiellement conditionnée par la quan-
tité d'os périphérique : 1 mm d'os périphérique est considéré comme nécessaire au
maintien d'une corticale.
Certaines études semblent montrer également que la présence d'un microjoint
entre l'implant et les pièces prothétiques (microgap) peut favoriser la présence à
long terme de bactéries dans la zone et empêcher la stabilité de l'os autour des
implants. Certains auteurs préconisent de déplacer horizontalement le microjoint
par l'utilisation du platform-switching, d'autres auteurs préconisent l'utilisation
d'implants transmuqueux qui offrent moins de solutions prothétiques (fig. 14.11).

a b
Fig. 14.11
Apport du platform-switching.
a. Comparaison entre le système platform-switching (à droite) et le système traditionnel
(à gauche).
b. Implant transmuqueux.

EXIGENCES CHIRURGICALES : POSITIONNEMENT


TRIDIMENSIONNEL
Positionnement vestibulolingual
Le positionnement vestibulolingual idéal a été décrit par de nombreux auteurs. La
difficulté est souvent de faire coïncider ces recommandations avec l'état osseux et
muqueux. La pose de l'implant immédiatement dans l'alvéole crée alors des diffi-
cultés car l'implant doit s'ancrer dans un axe différent de celui de l'alvéole. L'implant
doit toujours être plus lingual. Mais il est important de ne pas positionner l'implant
trop lingualement, car la restauration prothétique sera alors très difficile. Dans les
solutions esthétiques, il est recommandé d'accentuer l'épaisseur de la corticale ves-
tibulaire pour éviter sa résorption.

BIBLIOTHEQUE FACTEURS LOCAUX
DE LA RECHERCHE DE RESTAURATION
BIBLIOGRAPHIQUE 225
SCIENCE MEDICALE

Positionnement corono-apical
Le positionnement du collet de l'implant est un élément essentiel dans le résultat
esthétique. Le positionnement idéal du collet implantaire est situé entre 2 et 3 mm
apicalement à la limite muqueuse gingivale.
L'implant ne doit être ni trop coronaire ni trop apical. En effet, la localisation trop
apicale peut favoriser la cratérisation autour de l'implant pouvant induire un
remodelage des tissus mous allant jusqu'à la récession. La conséquence sur le
tissu osseux est d'augmenter le risque de la formation de poche profonde et d'une
inflammation chronique. La conséquence peut être le changement de forme de la
papille et l'apparition de triangles noirs. Dans un autre sens, l'implant qui n'est pas
assez enfoui représentera un véritable obstacle pour la réhabilitation prothétique
esthétique avec des risques majeurs de récession et de visibilité du col implantaire.

Positionnement mésiodistal
Le positionnement mésiodistal est également très important. Que l'implant soit à
proximité d'une dent ou d'un autre implant, il est important de préserver un espace
biologique suffisant pour éviter les remodelages osseux. La distance à respecter
entre une dent et un implant doit être de 1,5 mm au minimum. Entre deux implants,
la distance recommandée est de 3 mm au minimum, mais 4 ou 4,5 mm évitent l'ap-
parition de zones de remodelage, ce qui rend plus sûr le résultat.

FACTEURS LOCAUX DE RESTAURATION


Après avoir bien identifié les conditions locales muqueuses et osseuses, le choix
du type de reconstruction est important. Différentes possibilités sont alors envisa-
geables (cas clinique 3) :
■ réhabilitation fixe ;
■ réhabilitation prothétique collée ;
■ réhabilitation amovible ;
■ prothèse sur implant ;
■ combinaison de ces procédures.

Magne et Belser ont proposé une check-list résumant les différents facteurs interve-
nant dans la gestion locale de l'esthétique en prothèse implantaire :
■ santé gingivale ;
■ embrasure interdentaire ;
■ axe dentaire ;
■ zénith gingival ;
■ niveau de la gencive libre ;
■ niveau du point de contact ;
■ dimension relative des dents ;
226
BIBLIOTHEQUE Esthétique enBIBLIOGRAPHIQUE
DE LA RECHERCHE implantologie SCIENCE MEDICALE

Cas clinique 3
Cas de réhabilitation implantoportée

1, 2 et 3. Aspect des tissus après mise en condition tissulaire.

4, 5 et 6. Contrôle photographique et radiographique à 2 ans postopératoires.


CONCLUSION
BIBLIOTHEQUE 227
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

■ forme dentaire ;
■ caractérisation des dents ;
■ texture ;
■ couleur ;
■ embrasure incisale ;
■ ligne inférieure de la lèvre ;
■ symétrie du sourire.

CONCLUSION
Les restaurations esthétiques en implantologie font intervenir de multiples para-
mètres. Les complications ne sont pas toujours faciles à anticiper. Certaines confé-
rences de consensus font le point sur les possibilités thérapeutiques et sur la manière
d'identifier les risques en implantologie esthétique ce qui est la clé du succès.

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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
CHAPITRE

15
Entretien et surveillance
implantaire et prothétique

J.-P. Lacoste

Guide pratique d'implantologie


© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
230
BIBLIOTHEQUE DEEntretien et surveillance implantaire
LA RECHERCHE et prothétique SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

INTRODUCTION
CRITÈRES DE SUCCÈS IMPLANTAIRE ET PROTHÉTIQUE
■ Implant isolé, immobile cliniquement.
■ Implant entouré de gencive sans signe inflammatoire
■ Pas de zone radio-claire sur le cliché rétro-alvéolaire.
■ Perte osseuse verticale égale à 1 mm la première année, et inférieure à
0,1 mm/an après 1 an de mise en fonction (ne devant pas dépasser 2,3 mm
après 5 ans).
■ Ni douleur, ni inconfort persistants.
■ La conception implantaire ne doit pas interdire la pose d'une couronne satis-
faisante sur le plan esthétique et surtout fonctionnel.
L'entretien implantoprothétique repose sur la prévention stricte et donc sur les indi-
cations suivantes.

SURVEILLANCE CLINIQUE LOCALE


■ Gencive non inflammatoire.
■ Sondage non douloureux.
■ Absence de poche.
■ Absence de saignement.
■ Intégrité des prothèses.
■ Pas de mobilité des prothèses.

SURVEILLANCE CLINIQUE GÉNÉRALE


■ État général : absence de nouvelle pathologie.
■ Facteurs systémiques :
 tabac ;
 diabète ;
 alcool ;
 facteurs de défaillance immunitaire.

SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE
Si nécessaire ou en cas de doute :
■ panoramique ;
■ cone beam.

ÉCHÉANCES
Il est généralement admis que l'on doit réaliser un contrôle de l'occlusion et du
confort du patient une quinzaine de jours après la pose des prothèses d'usage
définitives.

BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE PARODONTAL
ÉTATBIBLIOGRAPHIQUE 231
SCIENCE MEDICALE

FRÉQUENCE
En l'absence de complications, un contrôle tous les 6 mois est suffisant, sinon on adap-
tera le rythme des consultations aux besoins jusqu'à résolution de la complication.

ÉQUILIBRE OCCLUSAL
Un certain nombre de signes sont des éléments indirects d'une modification de l'oc-
clusion, il faudra s'attacher à les observer :
■ facettes d'usure sur la prothèse ;
■ fracture ou éclat de céramique (fig. 15.1) ;
■ mobilité ou dévissage de la prothèse (fig. 15.2) ;
■ fracture d'implant (fig. 15.3).

Fig. 15.1 Fig. 15.2 Fig. 15.3


Éclats de céramique. Dévissage de l'élément Fracture de l'implant.
prothétique.

Le contrôle de l'occlusion devra être systématiquement effectué si, lors d'un examen
radiographique, on constate une perte osseuse péri-implantaire, qui peut être due
à une surcharge occlusale.

ÉTAT PARODONTAL
Lors des contrôles, on procédera systématiquement à :
■ l'examen de la gencive péri-implantaire ;
■ la détection de : poches, fausses poches, dénudation implantaire.

On sera attentif aux complications infectieuses :


■ greffes bactériennes/cellulite ;
■ mucite ;
■ péri-implantite.

La mucite étant par définition réversible, la difficulté majeure est la survenue de péri-
implantite, l'implant étant sans doute moins tolérant que la dent naturelle.
232
BIBLIOTHEQUE DEEntretien et surveillance implantaire
LA RECHERCHE et prothétique SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

Les péri-implantites sont associées à la présence de bactéries anaérobies à Gram négatif.


Il existe une corrélation directe entre la présence de germes et l'occurrence de
péri-implantites.
La péri-implantite (fig. 15.4) se définit par les critères cliniques suivants :

Fig. 15.4
Stratégie de la prise en charge et des traitements des péri-implantites.

■ rougeur et œdème marginaux ;


■ saignement au sondage et/ou suppuration ;
■ profondeur de poche accrue ;
■ alvéolyse radiographique ;
■ mobilité (signe tardif ).

PERTE OSSEUSE
Quelle que soit la nature des pertes osseuses, il faut s'attacher à en définir la cause
pour les réparer ou les éviter.

BIBLIOTHEQUE ALTÉRATION DES COMPOSANTS
DE LA RECHERCHE 233
PROTHÉTIQUES SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

PERTE DE L'OS VESTIBULAIRE


La plupart du temps les pertes osseuses vestibulaires sont dues à la pose de l'implant
trop proche de la corticale externe vestibulaire, voire à travers celle-ci (fig. 15.5). Pour
les éviter, il faut :

a b
Fig. 15.5
Perte osseuse vestibulaire.

■ réaliser un guide radiologique ;


■ avoir un examen radiologique récent (dentascanner ou cone beam) ;
■ faire une étude correcte ;
■ laisser une marge de sécurité en vestibulopalatin ou vestibulolingual ;
■ poser les implants avec un guide chirurgical de qualité.

PERTE DE L'OSTÉO-INTÉGRATION
Nous avons vu que les causes les plus fréquentes de la perte de l'ostéo-intégration
sont les troubles occlusaux et les péri-implantites.
Cependant, on peut percevoir des cratérisations osseuses autour de l'implant
dans les semaines suivant sa mise en place. Ce phénomène est dû à deux causes
majeures :
■ une surcharge de contraintes mécaniques sur la corticale lors du forage ou de
la pose, ce qui provoque des microfractures, puis une résorption de l'os cortical ;
■ une perte d'étanchéité après suture (pour les implants posés en deux temps)
ce qui met l'implant en communication avec le milieu buccal par le biais d'un
opercule qui ne permet pas le nettoyage de la zone cervicale de l'implant (contrai-
rement aux implants posés en un temps) entraînant une inflammation chronique
puis une perte osseuse en forme de cratère.

ALTÉRATION DES COMPOSANTS PROTHÉTIQUES


Comme tout élément mécanique, quelles que soient sa nature ou sa structure, les
implants ou les prothèses qu'ils supportent peuvent s'user, se casser par fatigabilité.
234
BIBLIOTHEQUE DEEntretien et surveillance implantaire
LA RECHERCHE et prothétique SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

C'est une des raisons pour laquelle on ne réalise pas de prothèse implanto-dento-
portée (différentiel de mobilité entre dent naturelle et implant) (fig. 15.6).

a b
Fig. 15.6
Fracture implantoprothétique.

Il s'agit alors d'un défaut de conception et non d'un défaut de maintenance.


Il faudra vérifier également les parties femelles des attachements des prothèses
mobiles dont l'usure entraîne la perte de stabilité de la prothèse.

GÊNE AU PORT DES PROTHÈSES AMOVIBLES


REBASAGE DES BASES PROTHÉTIQUES
Les prothèses complètes stabilisées par implants ont des sections qui reposent sur la
gencive libre et par son intermédiaire sur l'os sous-jacent, ce qui contribue à sa lente
résorption. Il convient alors de faire un rebasage par méthode directe ou indirecte.

RESSERRAGE ET/OU CHANGEMENT DES ATTACHEMENTS


Au fil du temps, du fait des micromouvements ainsi que des poses et des déposes
pluriquotidiennes, les systèmes d'attachement des prothèses aux implants peuvent
se dévisser de l'implant ou se desceller de l'intrados de la prothèse (fig. 15.7).
INSTRUMENTATION
BIBLIOTHEQUE 235
DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

a b
Fig. 15.7
Dévissage de l'élément d'attachement.

Par ailleurs, les composants résilients de l'attachement s'usent, il faut donc les chan-
ger ou les resserrer s'ils le permettent (fig. 15.8).

Perte de
résillence

Usure

a b
Fig. 15.8
Élément d'attachement.

INSTRUMENTATION
Un vaste éventail tant d'instruments que de techniques sont disponibles pour traiter
chaque problème à chaque stade.
Le but de la surveillance et de l'entretien est de maintenir l'interface os–
implant–muqueuse aussi « propre » que possible.
Il faut exiger du patient une hygiène sans faille.
On utilisera au cabinet :
■ pour la maintenance parodontale :
 brosses,
 brossette,
236
BIBLIOTHEQUE DEEntretien et surveillance implantaire
LA RECHERCHE et prothétique SCIENCE MEDICALE
BIBLIOGRAPHIQUE

 fils (Super Floss®),


 curettes plastiques,
 cupules en caoutchouc,
 irrigations ;
■ pour les atteintes parodontales sévères :
 Perio-flow®,
 laser,
 chirurgie.
Ces traitements seront accompagnés, si besoin est, de couvertures antiseptiques
et antibiotiques.
Sont à proscrire :
 détartreurs soniques ou ultrasoniques ;
 curettes en acier ;
 aéropolisseur pour l'hydroxyapatite ;
 fluorures acides.

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Elsevier Masson S.A.S
62, rue Camille-Desmoulins
92442 Issy-les-Moulineaux cedex
Dépôt légal : juillet 2013
Achevé d'imprimer sur les presses de Printer Trento
en juin 2013

Imprimé en Italie

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