Вы находитесь на странице: 1из 170

Мартин Блейзер

Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как


повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору
Серия «Доказательная медицина»

Текст предоставлен правообладателем


http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=17206298
Блейзер, Мартин. Плохие бактерии, хорошие бактерии: Как повысить иммунитет и победить
хронические болезни, восстановив микрофлору: Издательство «Э»; Москва; 2016
ISBN 978-5-699-83266-8

Аннотация
Развитая медицина сохраняет жизнь миллионам людей, однако ее обратная сторона
– злоупотребление технологиями и лекарствами – снова ставит под удар наше здоровье.
От эпидемии ожирения страдает до 30 % американцев; количество детей с аутоимунным
диабетом в Финляндии за полвека использования антибиотиков выросло на 550 %. Доктор
Мартин Блейзер более 30 лет изучает микробиому человека – живущих с нами в симбиозе
бактерий, и точно знает: устойчивые штаммы, вызывающие смертельные заболевания, рост
болезней у детей и такие недуги развитых стран, как астма, аллергии, ожирение, диабет,
некоторые формы рака, возникают из-за нарушения микробиомы.
Чтобы уберечь детей и самим не стать частью печальной статистики, нужно знать:
чем патогенные бактерии отличаются от полезных и какую выгоду мы получаем от симбиоза
с последними; как именно подрывают наше здоровье антибиотики и в каких случаях их
использование обоснованно; что угрожает нашей микрофлоре и как восстановить ее, а
вместе с ней – здоровье.
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Содержание
Глава 1. «Чума современности» 5
Глава 2. Наша микробная планета 11
Глава 3. Микробиом человека 17
Глава 4. Появление патогенов 27
Глава 5. Чудо-лекарства 33
Глава 6. Чрезмерное использование антибиотиков 41
Глава 7. Современный фермер 49
Глава 8. Мать и дитя 54
Глава 9. Забытый мир 64
Глава 10. Изжога 75
Глава 11. Проблемы с дыханием 79
Глава 12. Выше… 87
Глава 13. …и толще 91
Глава 14. Вернемся к «чуме современности» 100
Глава 15. Антибиотиковая зима 110
Глава 16. Решения 118
Эпилог 129
Благодарности 131
Комментарии

3
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Мартин Блейзер
Плохие бактерии, хорошие
бактерии: Как повысить иммунитет
и победить хронические болезни,
восстановив микрофлору
Посвящается моим детям и будущим детям с ярким будущим

Мы живем в эпоху бактерий (как было вначале, как есть сейчас


и как должно быть всегда, пока миру не настанет конец…)
Стивен Джей Гоулд, Кембридж, штат Массачусетс, 1993

Henry Holt and Company, LLC


Publishers since 1866
175 Fifth Avenue
New York, New York 10010
Henry Holt ® is registered trademark of Henry Holt and Company, LLC.
Copyright © 2014 by Martin J. Blaser
All rights reserved.
© Martin J. Blaser, 2014
© Захаров А.В., перевод, 2016
© ООО «Издательство «Э», 2016
Мартин Блейзер — руководитель программы, посвященной микрофлоре человека, в
Университете Нью-Йорка; экс-президент Общества инфекционных заболеваний в Америке.
Более 30 лет изучает связь бактерий, болезней и здоровья человека.

4
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 1. «Чума современности»


Я не знал двух сестер отца. Они родились в маленьком городке в начале прошлого века
и не дожили до второго дня рождения. В один из дней у них поднялась высокая температура
и, наверное, появилось что-то еще. Ситуация была настолько серьезной, что мой дедушка
пошел в молитвенный дом и изменил имена своих дочерей, чтобы обмануть ангела смерти.
Ни одной это не помогло.
В 1850 году каждый четвертый ребенок в Америке умирал еще до первого дня рож-
дения. Смертельные эпидемии проносились по перенаселенным городам, где люди жили
в темных, грязных комнатах с затхлым воздухом и без проточной воды. Из знакомых нам
болезней тогда свирепствовали холера, пневмония, скарлатина, дифтерия, коклюш, тубер-
кулез и оспа.
Сейчас лишь шесть американских младенцев из тысячи не доживают до года – это
значительное улучшение. За последние полтора столетия и Соединенные Штаты, и другие
развитые страны стали намного здоровее[1]. Это произошло благодаря улучшению санитар-
ных условий, дератизации, чистой питьевой воде, пастеризованному молоку, детским при-
вивкам, современным медицинским процедурам (в том числе анестезии) и, конечно, почти
семидесяти годам применения антибиотиков.
В современном мире дети растут без деформированных из-за недостатка витамина D
костей или «замутненных» из-за инфекции дыхательных путей. Почти все женщины выжи-
вают после родов. Восьмидесятилетние старики, уйдя на пенсию, бодро бегают за теннис-
ными мячами, часто, благодаря металлическому бедренному суставу.
Тем не менее за последние несколько десятилетий, несмотря на все медицинские
достижения, что-то пошло не так. Мы становимся слабее, страдаем от разнообразной
«чумы современности»: ожирения, ювенильного диабета, астмы, сенной лихорадки, пище-
вых аллергий, гастроэзофагеального рефлюкса, рака, целиакии, болезни Крона, язвенного
колита, аутизма, экземы. И это далеко не весь список. Об этом каждый день пишут в газе-
тах. Скорее всего, мы сами, кто-то из членов семьи или знакомых страдает одним из этих
заболеваний. В отличие от смертоносных болезней прошлых веков, которые протекали ско-
ротечно и били наверняка, вышеперечисленные – хронические, они портят жизнь жертвам
в течение десятилетий.
Самая заметная – ожирение, которое определяется по индексу массы тела (ИМТ) –
отношению между ростом и весом человека. У людей с нормальным весом ИМТ равняется
20–25. ИМТ 25–30 – лишний вес, больше 30 – уже ожирение. У Барака Обамы, например,
ИМТ 23. У большинства президентов США он был меньше 27, за исключением Уильяма
Говарда Тафта, который однажды застрял в ванне Белого дома. Его ИМТ составлял 42.
В 1990 году этим недугом страдали около 12 % американцев. К 2010 году показатель
составил уже 30 %. Когда попадете в американский аэропорт, супермаркет или торговый
центр, оглядитесь по сторонам и убедитесь в этом сами.
Эти цифры не просто тревожат: по-настоящему шокирует тот факт, что накопление
веса шло не постепенно, в течение нескольких веков, а стремительно, всего за два десяти-
летия. Богатая жирами и сахаром пища, которую часто обвиняют во всех смертных грехах,
была распространена и раньше. Да и страны третьего мира, где новые поколения страдают
от избытка веса, не совершали внезапного перехода на диету из кентуккийской жареной
курицы в американском стиле. Эпидемиологические исследования показывают, что повы-
шенный прием калорийной пищи, конечно, способствует набору веса, но не является един-
ственной причиной распространения эпидемии ожирения[2].

5
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Помимо этого в индустриальных странах каждые двадцать лет удваивается количество


случаев аутоиммунной формы диабета, которая начинается в детстве и требует инъекций
инсулина (диабет 1 типа). В Финляндии, где ведется подробнейшая статистика, с 1950 года
заболеваемость возросла на 550 %[3]. И дело не в том, что мы научились лучше диагности-
ровать диабет. Эта болезнь всегда была смертельной, пока в 20-х годах прошлого века не
открыли инсулин. Сейчас же при правильном лечении большинство детей выживают. Но
это не болезнь изменилась, а мы сами. Кроме того, диабет 1 типа теперь поражает детей во
все более раннем возрасте. Когда-то его диагностировали в среднем в девять лет, сейчас – в
шесть. У некоторых проявляется и в три года.

Эпидемия ожирения – проблема не только США, но и всего мира. В 2008 году,


по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1,5 миллиона взрослых
имели лишний вес: из них более 200 миллионов мужчин и 300 миллионов женщин стра-
дали ожирением. При этом многие из них живут в развивающихся странах, которые
обычно ассоциируются с голодом, а не с перееданием.

Рост заболеваемости астмой, хронического воспаления дыхательных путей тоже


пугает. В 2009 году ею страдал каждый двенадцатый американец (около 25 миллионов – 8 %
населения), за десять лет до этого – каждый четырнадцатый. А 10 % детей в США мучаются
от хрипоты, одышки, стесненного дыхания и кашля. Хуже всего приходится негритянским
– из них болеет каждый шестой. Заболеваемость с 2001 по 2009 год повысилась на 50 %,
причем не пощадила ни одной этнической группы.
Астму часто вызывают внешние причины: табачный дым, плесень, загрязнение воз-
духа, тараканьи отбросы, простуда, грипп. Когда начинается приступ, астматикам не хва-
тает воздуха, и, если под рукой нет лекарства, их срочно отправляют в комнаты экс-
тренной помощи. Даже при лучшем уходе они могут умереть, как, например, сын моего
коллеги-врача.
Повсюду и пищевые аллергии. Поколение назад реакция на арахис была редкостью.
Сейчас же в любом американском детском саду можно найти «безореховую зону». Все
больше детей страдают от иммунной реакции на пищевые белки, которые содержатся не
только в орехах, но и в молоке, яйцах, сое, рыбе, фруктах. Назовите любой продукт – кому-
нибудь обязательно противопоказано его есть. Целиакия, аллергия на глютен, главный белок
пшеничной муки, тоже распространяется все шире. И 10 % детей страдают от сенной лихо-
радки. Экзема, хроническое воспаление кожи, проявляется у 15 % детей и 2 % взрослых в
США. В индустриальных странах количество детей с экземой увеличилось втрое за послед-
ние тридцать лет.
Перечисленные болезни говорят о том, что будущие поколения столкнулись с нико-
гда прежде не наблюдавшимся уровнем иммунной дисфункции, а также с такими расстрой-
ствами, как аутизм. Эту современную «чуму», вокруг которой много обсуждений и споров,
изучает моя лаборатория. Впрочем, взрослым тоже досталось. Количество случаев воспале-
ния кишечника, в том числе болезни Крона и язвенного колита, растет, куда ни посмотри.
Когда я был студентом-медиком, гастроэзофагеальный рефлюкс, из-за которого возни-
кает изжога, был не слишком распространен. Но за последние сорок лет количество случаев
этого заболевания выросло в разы, а рак, который вызывает эта болезнь, – аденокарцинома
пищевода, – самый быстро распространяющийся в США и в других странах, где ведется
статистика по этому вопросу. Особенно страдают белые мужчины.

6
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Почему все эти недуги одновременно поразили развитые страны, а теперь «покоряют»
и развивающиеся, которые перестраиваются на западный лад? Может ли это быть совпаде-
нием? Если существует десять «болезней современности», то у них десять отдельных при-
чин, верно? Мне это кажется маловероятным.
Или может быть существует какая-то единственная причина параллельного роста забо-
леваемости? Ее легче распознать. Но какая грандиозная причина может объединять в себе
помимо прочего астму, ожирение, изжогу, ювенильный диабет и аллергию на конкретный
продукт? Слишком калорийным питанием можно объяснить ожирение, но не астму: многие
дети, страдающие от нее, худые. Загрязнением воздуха – астму, но не пищевые аллергии…
Для объяснения причин выдвигались разнообразные теории: недостаток сна делает вас
толстыми; прививки вызывают аутизм; генетически модифицированная пшеница – яд для
кишечника, и т. д.
Самое популярное объяснение роста детской заболеваемости – так называемая гигие-
ническая гипотеза. Идея в следующем: «чума современности» поразила нас, потому что мы
сделали мир слишком чистым. В результате иммунные системы стали спокойнее и уязвимее
для ложных тревог. Многие родители пытаются усилить иммунитет детей, заводя домаш-
них животных или устраивая экскурсии по скотным дворам, или, еще лучше, разрешая есть
грязь.
Позволю себе возразить. Я считаю, что подобные меры никак не сказываются на нашем
здоровье. Микробы, которые водятся в грязи, эволюционировали для жизни в почве, а не
в нас. А те, что в домашних и сельскохозяйственных животных, тоже не слишком связаны
человеческой эволюцией. Гигиеническую гипотезу понимают неправильно.
В первую очередь, нужно внимательнее присмотреться к микроорганизмам, которые
живут в наших телах, к огромным собраниям сотрудничающих и конкурирующих между
собой микробов, известным как микробиомы. В экологии биомом называется совокупность
растений и животных в отдельном районе, например в джунглях, лесу или на коралловом
рифе. Огромное число разнообразнейших организмов, больших и малых, взаимодействуют,
образуя сложнейшие сети поддержки. Когда главный вид биома пропадает или вымирает,
экология страдает. Может даже коллапсировать.
В каждом человеке живет не менее разнообразная экосистема, которая эволюциони-
ровала вместе с нами на протяжении тысячелетий. Они живут во рту, кишечнике, носовых
пазухах, ушном канале, на коже, у женщин – во влагалище. Микробы, из которых состоит
ваш микробиом, обычно приобретаются в раннем детстве; как ни удивительно, к трем годам
популяция у ребенка почти не отличается от взрослой [4]. Они играют важнейшую роль для
иммунитета. Короче говоря, именно ваш микробиом поддерживает ваше здоровье. А сейчас
он по частям исчезает.
Причины этой экологической катастрофы вокруг нас. Например, избыточное приме-
нение антибиотиков, кесарево сечение, широкое использование дезинфицирующих средств
и антисептиков. Сопротивляемость антибиотикам – сама по себе большая проблема: старые
убийцы, вроде туберкулеза, все эффективнее борются с ними, и заболеваемость снова начи-
нает расти. Например, Clostridium diffi cule (C. diff), очень опасная бактерия из пищевари-
тельного тракта, противостоит нескольким антибиотикам, как и широко распространенный
патоген – Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), кото-
рый можно подхватить практически везде. Слишком активное использование антибиотиков
лишь усугубляет ситуацию.

7
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Конечно, резистентные патогены ужасны, но еще опаснее – потеря разнообразия в лич-


ном микробиоме. Это приводит к изменению развития самого организма, влияя на обмен
веществ, иммунитет и когнитивные способности.
Я назвал этот процесс «исчезающей микробиотой»[5]. Вряд ли вы слышали этот термин
раньше, но считаю, что он верен. По разным причинам мы теряем древние микробы. Именно
эта переделка, в которую мы попали, – центральная тема книги. Готов предположить, что
в будущем станет только хуже. Непредвиденные эффекты обнаружились у двигателей внут-
реннего сгорания, расщепления атома, пестицидов. Есть они и у злоупотребления антибио-
тиками и некоторыми другими медицинскими и квазимедицинскими практиками (например,
использования дезинфицирующих веществ).
Если не изменить своего поведения, то впереди нас ждет худшее будущее. Оно
настолько мрачно, подобно бурану, свирепствующему над замерзшим полем, что я называю
его «антибиотической зимой». Мне не хочется, чтобы дети будущего погибли так же, как
мои несчастные тетки. Именно поэтому я бью тревогу.

***

Мой личный путь к пониманию, что у наших друзей-микробов возникли проблемы,


начался 9 июля 1977 года. Эта дата хорошо запомнилась – именно тогда я впервые услышал
название микроба Campylobacter, которое буквально дало старт делу всей моей жизни. Я
тогда был новоиспеченным аспирантом факультета инфекционных болезней в медицинском
центре Университета штата Колорадо в Денвере.
Тем утром меня попросили осмотреть 33-летнего пациента,
прибывшего в госпиталь несколькими днями ранее. Он страдал от высокой
температуры и потери ориентации. Спинномозговая пункция определила у
него менингит – серьезное воспаление нервной системы. Врачи отправили
образцы крови и спинномозговой жидкости в микробиологическую
лабораторию, чтобы определить, бактериальная ли это инфекция, и если
да, то узнать, какая именно. Пока готовились анализы, пациенту назначили
лечение антибиотиками, потому что он выглядел ужасно. Врачи посчитали,
что если сразу не дать большую дозу лекарств, он умрет. И оказались правы.
Анализы показали наличие медленно растущей бактерии Campylobacter fetus, орга-
низма, о котором никто в госпитале никогда не слышал. Именно поэтому позвали меня и
дали девять дней, чтобы я узнал, в чем дело.
Campylobacter – это род спиралевидных бактерий. Словно маленькие штопоры, они,
благодаря своей форме, проникают сквозь желеобразную слизь, которой покрыты стенки
желудочно-кишечного тракта. Но почему у вида такое странное название – fetus? (В
биологии каждый организм определяется сначала названием рода, в данном случае –
Campylobacter, а затем – вида, в данном случае – fetus. В каждом роде есть много видов
и подвидов. Люди, например, – Homo sapiens: род Homo, вид sapiens.) Копаясь в медицин-
ской литературе, я обнаружил, что микроб получил странное название, потому что поражал
беременных овец и коров, вызывая выкидыш. У людей встречается крайне редко. Как наш
пациент им заразился – загадка. Ведь городской житель, музыкант.
После того как мы узнали имя «виновника», подобрали подходящие антибиотики для
лечения, и через две недели молодой человек выздоровел. Мне, тем временем, предстояло
прочитать лекцию на клинической конференции, и я решил выбрать темой Campylobacter.
Это же здорово – рассказывать о редкой инфекции, о которой никто ничего толком не знает.
При этом была надежда, что никто не заметит мое невежество новичка.
8
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Читая о Campylobacter fetus, я вскоре выяснил, что у нее есть «кузина» – Campylobacter
jejuni (на латыни – «тощая кишка»). Литературы было не очень-то много, но удалось узнать,
что люди, пораженные C. fetus, обычно страдают бактериемией (наличием бактерий в
крови), а вот C. jejuni чаще всего вызывает диарею. Два практически одинаковых организма
совершенно по-разному ведут себя в нашем теле. Почему один остается в кишечнике, где
ему, собственно, самое место, а другой убегает, словно ниндзя, в кровеносную систему?
За последующие несколько лет, переходя из преподавательского состава в Центры по
контролю и профилактике заболеваний и обратно (университет штата Колорадо и универ-
ситет Вандербильта), я стал настоящим экспертом по C. fetus, моей «любимой» бактерии, и
обнаружил некоторые тайны, объясняющие ее ловкость Гудини.
С этой точки зрения C. fetus сыграла важную роль в эволюции моей гипотезы об исче-
зающем микробиоме, преподав фундаментальный урок: я узнал, как бактерии могут выжи-
вать в своих носителях. Да, они вызывают болезни, но, как стало понятно позже, в нас живут
микроогранизмы, которые пользуются разнообразными похожими инструментами, чтобы
прятаться от иммунной системы. Обычно они не вредят, даже наоборот – защищают. В своем
деле бактерии пользуются бесчисленным множеством трюков, отточенных миллионами лет
проб и ошибок. И могут либо помочь, либо навредить носителю в зависимости от обстоя-
тельств. Эту идею мы еще рассмотрим более детально.
C. fetus, в частности, рассказала мне о маскировке – как микроорганизмы приобретают
способность избегать защитной системы носителя. И 99,9 % всех бактерий, в том числе C.
jejuni, умирают при контакте с веществами крови, но вот C. fetus попадает в кровеносную
систему, надевая своеобразную «мантию-невидимку»[6]. Тем не менее даже она может уго-
дить в плен клетки здоровой печени. Но если ее не вычистить из крови человека с больной
печенью (позже я узнал, что тот самый молодой пациент был хроническим алкоголиком),
это может привести к менингиту.
Пока я в начале 80-х работал с C. fetus и C. jejuni, открыли их родственницу – как
ни странно, в желудке. Тогда ее назвали «желудочным кампилобактер-подобным организ-
мом» («ЖКПО»), а сейчас – Helicobacter pylori.
Как оказалось, она владеет немалым набором трюков и, словно Джекил и Хайд, может
либо навредить нам, либо защитить. Я гоняюсь за этим организмом уже двадцать восемь
лет с верой (и надеждой доказать) в то, что он может стать путеводной звездой в решении
загадки «чумы современности».
Наша первая встреча произошла в октябре 1983 года на Второй международной кон-
ференции по кампилобактериальным инфекциям в Брюсселе. Там я познакомился с докто-
ром Барри Маршаллом, молодым врачом из Австралии, который открыл ЖКПО и заявил,
что тот вызывает гастрит и язву желудка. Ему никто не поверил. На тот момент «знали», что
их вызывает стресс и избыток желудочного сока. Я тоже скептически отнесся к данной идее
и, конечно, сразу понял, что ученый открыл новую бактерию. Но, как по мне, убедительных
доказательств, что она вызывает язву, предоставлено не было.
Лишь через два года, когда другие ученые подтвердили связь микроба с гастритом и
язвенной болезнью, я решил посмотреть, смогу ли внести вклад в исследование ЖКПО (в
1989 году бактерию переименовали в Helicobacter pylori, обнаружив, что это отдельный от
Campylobacter вид). Они родственники примерно такой же дальности, как лев (Pantera leo) и
домашняя кошка (Felis catus)[7]: определенное сходство есть, но различия достаточно боль-
шие, благодаря которым их можно отнести к разным родам. Моя лаборатория разработала
анализ крови на этот микроб и показала: если он живет в вашем организме, то у вас есть и
естественная защита от него[8].

9
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Но врачи объявили войну H. pylori не на жизнь, а на смерть, прописывая антибиотики


при любом желудочном дискомфорте. Их девизом стала фраза «Хорошая H. pylori – мертвая
H. pylori»[9]. Я тоже принадлежал к этому лагерю почти десять лет.
Однако к середине девяностых изменил мнение. Начали накапливаться свидетельства,
что H. pylori – часть нормальной микрофлоры нашего кишечника[10] и играет огромную роль
в здоровье. Лишь отказавшись от догмы, провозглашавшей «гастрит – это плохо», удалось
заново оценить биологию этой бактерии. Да, она портит жизнь некоторым взрослым, но
позже мы узнали, что она очень полезна для детей. Ее уничтожение может принести больше
вреда, чем пользы.

Большим достижением Маршалла и его партнера-исследователя Робина Уоррена


стали клинические исследования, показавшие, что уничтожение H. pylori с помощью
антибиотиков лечит язву. Другие подтвердили и расширили наблюдения. За это откры-
тие ученые получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2005 году.

В 2000 году я перешел в Нью-Йоркский университет и оборудовал там лабораторию


с целью узнать, чем эта древняя бактерия занималась в наших желудках и каковы были
последствия. За четырнадцать лет набралось большое количество доказательств, что исчез-
новение этого почтенного микроба, возможно, стало одной из причин нынешних эпидемий.
А потом H. pylori привела меня к более широкому исследованию – человеческого микро-
биома в целом.
Сейчас в моей лаборатории постоянная суета. Мы работаем более чем над двадцатью
проектами – наблюдаем, как антибиотики действуют на микробы и их носителей, проводя
опыты как на мышах, так и на людях. В типичном эксперименте над животными мы даем им
лекарства в питьевой воде и сравниваем с теми, кто их не получает. Начинаются исследова-
ния очень рано, иногда еще до рождения детеныша. Потом даем подрасти и следим за состо-
яниями и изменениями: насколько толстыми становятся, как работает печень, как выраба-
тывается иммунитет в кишечнике, как растут кости, что происходит с гормонами и мозгом.
Это очень интересная работа, потому что в каждой из областей мы видим изменения,
вызванные антибиотиками, причем на ранней стадии жизни. Стало понятно, что младен-
чество – ключевое «окно» уязвимости. Совсем в юном возрасте существуют критические
периоды роста, и наши эксперименты показывают: потеря дружественных кишечных бак-
терий на этой стадии развития приводит к ожирению – по крайней мере, у мышей. Также
проводим исследования по социальному развитию и целиакии. У нас много идей по поводу
того, как применить полученные данные о мышах к людям. Главная цель – помочь восстано-
виться после перенесенного урона, в том числе разработать стратегии возвращения исчез-
нувших микробов. Ключевой шаг во всех этих стратегиях – уменьшить дозировку и частоту
приема антибиотиков при лечении детей, причем чем быстрее это произойдет, тем лучше.
Моя одиссея, начавшаяся почти тридцать семь лет назад, после того самого больного
менингитом, убедила меня, что сейчас – важнейший этап моей карьеры. Годы работы вра-
чом-инфекционистом и научные эксперименты помогли оформить собственную точку зре-
ния на «чуму современности». Я не ожидал, что все так сложится. Но, словно подталкивая,
работа переносила меня через долины, горы и океаны научных медицинских исследований.
Она же привела к новым идеям о меняющейся современной жизни, которыми я хочу поде-
литься с вами. Сегодняшняя «чума» – совсем не такая, которая унесла жизни сестер моего
отца, но и не менее смертоносная.

10
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 2. Наша микробная планета


Первоначально, 4,5 миллиарда лет назад, наша планета была безжизненной сферой
из расплавленного металла. Но через миллиард лет океаны уже кишели свободно живу-
щими клетками. Каким-то образом, еще не совсем ясным для науки, в этих первобытных
морях зародилась жизнь. Одни говорят, что первые «кирпичики» жизни прилетели пылью
из открытого космоса – это так называемая гипотеза панспермии. Другие считают, что само-
воспроизводящиеся молекулы появились в залежах глины на дне океана, в горячих гидро-
термальных источниках, или в пенных пузырях, появлявшихся, когда волны разбивались о
скалы. У нас по-прежнему нет точного объяснения, как же все началось.
И все же мы более-менее понимаем, как благодаря простым правилам появилась бога-
тая и разнообразная жизнь нашей планеты и продолжают появляться сложные организмы.
Вся биология основывается на незыблемых принципах эволюции, конкуренции и сотрудни-
чества, впервые появившихся в первобытных океанах.
Мы живем на микробной планете, где полностью доминируют формы жизни, не
видные невооруженному глазу. Около 3 миллиардов лет бактерии были единственными
живыми обитателями Земли. Они жили повсюду на земле, в воде и воздухе, запуская хими-
ческие реакции, создавая биосферу и условия для эволюции многоклеточной жизни. Они
же создали кислород, которым мы дышим, почвы, которые возделываем, пищевые сети для
наших океанов. Медленно, неумолимо, с помощью проб и ошибок в бездне времени они
построили сложные и прочные системы обратной связи, и по сей день поддерживающие всю
жизнь на Земле.
Человеку очень трудно представить себе эту бездну времени, миллиарды лет деятель-
ности микробов, которые превращали неорганическую материю в живую. Эта идея про-
изошла из геологии – из нашего понимания, как континенты формировались, дрейфовали,
расходились, врезались друг в друга, создавая горные цепи, которые затем подвергались
миллионам лет эрозии ветром и дождем. Тем не менее бактерии жили на Земле задолго до
появления гигантских суперконтинентов Лавразии и Гондваны, образовавшихся полмилли-
арда лет назад; именно они – родоначальники нынешних континентов.
Джон Макфи в одной из своих классических книг привел замечательную аналогию с
местом человечества в этой огромной хронологии: «Давайте представим, что вся история
человечества – это один старый английский ярд, равнявшийся расстоянию от носа короля
до кончика его вытянутой руки. Стоит один-единственный раз провести по ногтю среднего
пальца пилочкой, и вы сотрете всю человеческую историю»[11].
Или вот другое. Если 3,7 миллиарда лет жизни на Земле представить в виде 24-часо-
вых суток, то наши предки-гоминиды появились бы за 47–96 секунд до полуночи. Наш соб-
ственный вид, Homo sapiens, – за 2 секунды до полуночи.
Но есть еще кое-какие потрясающие данные, которые по-настоящему позволяют оце-
нить, насколько огромен мир микробов. Они не видны невооруженным глазом, за несколь-
кими исключениями, лишь подтверждающими правило [12]. Миллионы могут одновременно
пройти через ушко одной иголки. Но если собрать всех вместе, их будет не только больше,
чем всех мышей, китов, людей, птиц, насекомых, червей и деревьев – вообще всех види-
мых форм жизни на Земле – вместе взятых: они окажутся еще и тяжелее. Задумайтесь об
этом. Невидимые микробы составляют бóльшую часть биомассы Земли: млекопитающие,
пресмыкающиеся, морская живность и т. д.
Без микробов мы не могли бы есть и дышать, а вот без нас почти все они жили бы
отлично.

11
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Термин микроб относится к нескольким типам организмов. В этой книге говорится в


основном о домене бактерий, также называемых прокариотами – об одноклеточных безъ-
ядерных организмах. Но это вовсе не означает, что они примитивны. Бактериальные клетки
– полностью самодостаточные существа: они могут дышать, двигаться, есть, избавляться от
выделений, защищаться от врагов и, что важнее всего, размножаться. Они бывают самых
разных форм и размеров. Есть похожие на мяч, морковь, бумеранг, запятую, змею, кирпич,
даже треножник. Все великолепно адаптированы к жизни в этом мире, в том числе и те, кто
живет в телах и на них. Когда они нас покидают, начинаются большие проблемы.
Еще один микробный домен, археи, с первого взгляда напоминает бактерии, но, как
говорит само название, это очень старая, глубокая ветвь древа жизни с иной генетикой, био-
химией и независимой эволюционной историей. Их обнаружили в экстремальных средах, в
частности горячих источниках и соленых озерах, но на самом деле археи можно найти во
многих нишах, в том числе в человеческом кишечнике и пупке.
Третья ветвь микробной жизни – эукариоты, одноклеточные организмы с ядром и
другими органеллами, которые являются «кирпичиками» для строительства более слож-
ных, многоклеточных форм жизни. За последние 600 миллионов лет от эукариот произо-
шли насекомые, рыбы, растения, земноводные, пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие
– вся «большая» жизнь, от муравьев до секвойи. Впрочем, некоторые примитивные относят
к микробам, в том числе грибы, водоросли, некоторые амебы и слизистая плесень.
Вот еще один пример, который поможет оценить масштабы. Все знают, что такое
семейное древо. Вы расставляете на нем своих предков – родителей, бабушек и дедушек,
прабабушек и прадедушек и т. д., причем их количество растет с каждым поколением. Теперь
представьте семейное древо всей жизни на Земле – тут столько разных форм жизни, что оно
больше похоже на куст с ветками, торчащими во все стороны. Представьте на секунду, что
это круглый куст, в котором первое поколение – самый первый живой организм – находится в
центре, а ветки торчат наружу. Затем поместим куда-нибудь нас, людей, допустим, на восемь
часов, если смотреть по циферблату.
Теперь вопрос. Где находится форма жизни, которую мы называем «кукуруза» и кото-
рая растет на наших полях? Вы, наверное, посчитаете, что она вряд ли находится слишком
близко к нам, в конце концов это же зеленое растение. Наверное, где-то на противоположной
стороне куста. А вот и нет, кукуруза находится, примерно, в точке 8:01. Если люди и кукуруза
настолько близкие, как оказалось, родственники, кто же занимает остальные ветки? Ответ:
по большей части бактерии. Например, расстояние между E. coli и Clostridium – двумя часто
встречающимися – намного больше, чем между нами и кукурузой[13]. Человечество – всего
лишь песчинка в мире, населенном микроорганизмами. Нужно привыкать к этой идее.
А еще есть и вирусы, которые, строго говоря, неживые; они распространяются, втор-
гаясь в живые клетки и пользуясь их ресурсами. Вспомним грипп, простуду, герпес и ВИЧ,
которые считаются проблемой человечества. Но большинство в этом мире вообще нами не
интересуются: они заражают клетки бактериальные, а не животные, типа наших. Их коли-
чество в океанских водах не поддается никакому исчислению: больше, чем звезд во Вселен-
ной. За миллиарды лет сражений между вирусами и микробами и те и другие разработали
оружие для убийства друг друга. На самом деле один из возможных способов лечения бак-
териальных инфекций – использование фагов, вирусов, убивающих бактерии. Эту идею я
затрону ближе к концу книги.
В нашем мире обитает (и формирует его) множество разных микробов, но сосредото-
чимся в основном на бактериях и на том, что происходит, когда мы без разбора убиваем их
мощными лекарствами. Есть, конечно, немало эукариот (например, Plasmodium falciparum,
один из главных возбудителей малярии), вызывающих сильнейшие страдания, но проблемы,
которые они доставляют, другого рода. Вирусов, которые приносят большой вред, тоже хва-
12
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

тает – вспомните хотя бы ВИЧ, – они не лечатся антибиотиками. Но это отдельная тема и
отдельная книга.

***

Микробы живут везде, куда ни посмотри. В океане их столько, что и представить невоз-
можно, хотя некоторые оценки дают определенное понимание. Не менее 20 миллионов (а
возможно, и миллиарда) типов микробов составляют 50–90 % океанской биомассы. Количе-
ство таких клеток в столбе воды (от поверхности моря до дна) превышает 1030, или нонил-
лион (тысячу миллиардов миллиардов миллиардов). Весят они столько же, сколько 240 мил-
лиардов африканских слонов[14].
Международная перепись океанских микроорганизмов, проект длиною в десять лет,
собравший образцы морских микробов из 1200 разных мест, утверждает, что различных
родов микроорганизмов на самом деле в сто раз больше, чем считалось ранее. В каждом
изученном месте некоторые обязательно доминировали и количественно, и по активности.
Но, к удивлению, обнаружилось немало таких, кто представлен популяциями менее десяти
тысяч особей (для бактерий это мизерное число), в том числе одиночными экземплярами.
Ученые сделали вывод, что многие редкие бактерии вошли в режим ожидания, готовясь к
расцвету и доминированию, как только условия окружающей среды окажутся подходящими.
То же верно и для микробов, обитающих в наших телах. Способность «прятаться» немного-
численными колониями в течение длительных периодов, а затем спонтанно «расцветать» –
это важный аспект их жизни.
Многие морские микробы – так называемые экстремофилы. Они живут в гидротер-
мальных источниках, где кипящая вода, богатая серой, метаном и водородом, поднимается
из мантии и встречается с ледяной водой, формируя конусообразные расщелины. Это адская
смесь кислот и тяжелых химикатов, но даже в таких условиях, без кислорода и солнечного
света, процветают богатые сообщества. То же самое видим в горячих прудах и гейзерах Йел-
лоустонского национального парка в Вайоминге и в пузырящемся битумном озере на ост-
рове Тринидад в Карибском море. Бактерии живут и в огромных ледниках Антарктики, и в
ледяных глубинах Северного Ледовитого океана.
Океанское дно, состоящее из темных вулканических пород и составляющее 60 % зем-
ной поверхности, служит домом, пожалуй, самой большой популяции микроорганизмов на
планете. Они живут за счет энергии, получаемой от реакции горных пород с водой.
Недавно были обнаружены бактерии, которые едят частицы пластика, плавающие в
Мировом океане. Это медленный процесс, и все же не менее тысячи различных видов участ-
вуют в превращении «пластисферы» в более здоровую биосферу. Мы не делали ничего,
чтобы стимулировать их – разве что кидали пластиковый мусор в океан. Некоторые добра-
лись до него, и тем, кому такая еда пришлась по вкусу, стали быстрее размножаться – вот
вам естественный (пластиковый) отбор в действии[15].
В самом глубоком месте на Земле, в Марианской впадине, недавно обнаружили актив-
ное сообщество микроорганизмов, причем там в десять раз больше бактерий, чем в осадоч-
ных породах окружающей впадину абиссальной равнины. Гигантские «ковры» – размером
с Грецию – живут на дне океана у западного побережья Южной Америки, питаясь серово-
дородом.
Ветры, в том числе ураганные, поднимают немало микроорганизмов в воздух; неко-
торые выживают и даже остаются там. Вокруг формируются частички льда, снежинки, и
возникают перистые облака. Они оказывают влияние на погоду и климат, перерабатывают
питательные вещества и разлагают загрязняющие.

13
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

На поверхности Земли микробы заведуют почвой – одним из самых драгоценных


ресурсов. Запущены проекты по сбору почвенных бактерий в разных уголках мира, неко-
торые эксперты называют это «поисками темной материи Земли» по аналогии с изучением
природы неизведанных просторов космоса.
Живут они и в горных породах. Например, на золотом прииске Мпоненг в ЮАР выжи-
вают благодаря радиоактивному распаду: уран разделяет молекулы воды, а получившийся
свободный водород объединяют с сульфат-ионами, получая пищу. Больше того, они едят
даже золото. Delftia acidovorans с помощью особого белка превращает ионы золота, ядо-
витые для нее, в инертную форму, которая осаждается из окружающей воды и формирует
минеральные залежи. Самая же живучая бактерия в мире, Deinococcus radiodurans, живет
в радиоактивных отходах.

Мы знаем, что наша планета обитаема благодаря микроорганизмам. Они разла-


гают мертвую материю – это очень ценная услуга. Кроме того, превращают инертный
азот из атмосферы в свободный, которым могут пользоваться живые клетки. И тем
самым приносят пользу растениям и животным. После утечки нефти в скважине Deep
Water Horizon в Мексиканском заливе бактерии съели большую часть загрязняющих
веществ, потому что сумели приправить питательные вещества в нефти азотом из воз-
духа, устроив себе комплексный обед.

Но мой любимый пример описали несколько лет назад. Геологи бурили исследователь-
скую скважину и изучали извлеченные оттуда керны. Один, который достали с глубины в
милю, состоял всего из трех компонентов: базальта (коренной породы), воды и бактерий –
множества бактерий[16]. Они жили и размножались на диете из камней и воды.
Наконец, целые отрасли промышленности основаны на их работе: изготовление хлеба,
который мы едим, алкогольных напитков, которые пьем, современных лекарств, разработан-
ных биотехнологической отраслью. Вполне можно утверждать, что микроорганизмы спо-
собны провести любой необходимый нам химический процесс. В огромном разнообразии
кроются неслыханные возможности. Нужно лишь четко определить проблему и найти бак-
терии, которые могут ее решить, или изменить их с помощью генной инженерии.

***

История микроорганизмов – это сага о бесконечных войнах и сотрудничестве.


Поскольку многие знакомы с дарвиновскими идеями о конкуренции и выживании наиболее
приспособленных видов, начнем именно оттуда.
Тщательные наблюдения Дарвина показали, что индивидуальные представители вида
всегда отличаются, в качестве примера возьмем птиц или людей. Ученый разработал теорию
эволюции, выдвинув постулат, что при существовании различных вариантов природа «отбе-
рет» тот (или тех), кто наиболее адаптирован («приспособлен»), кто лучше всего использо-
вал свой цикл жизни и оставил потомство. Именно они побеждают в конкуренции с другими
видами и со временем начнут количественно превосходить их. Возможно, даже вызовут
вымирание последних. Естественный отбор – причина часто упоминаемого «выживания
наиболее приспособленных». Но Дарвин не знал, что тот же принцип можно отнести к мик-
робам. Как и мы, он сосредоточился, в первую очередь, на том, что видел своими глазами –
растениях и животных. Но на деле едва ли не лучшие доказательства естественного отбора
удалось получить с помощью наблюдений и экспериментов именно над микроорганизмами.
Например, я могу вырастить культуру распространенной кишечной бактерии E. coli[17],
поместив немного существующих клеток в чашку с питательным веществом. За ночь в теп-
14
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

лом инкубаторе она может дать до 10 миллиардов новых клеток. Вся чашка будет покрыта
настолько плотным ковром, что отдельные колонии различить невозможно. А теперь пред-
положим, что я сделал такой же посев в другую чашку, но добавил стрептомицин – антибио-
тик, убивающий большинство штаммов E. coli. На следующее утро я увижу всего десяток
изолированных колоний размером с миниатюрный прыщик, в каждой из которых будет от
силы миллион клеток. Каждое скопление происходит от одной-единственной, которая пере-
жила контакт с антибиотиком, а затем размножилась. Как объяснить разницу в результатах
между посевом со стрептомицином и без него?
Во-первых, мы видим, что антибиотик сработал. Вместо 10 миллиардов клеток всего
10 миллионов, то есть в тысячу раз меньше. Можно сказать, что антибиотик убил 99,9 %
клеток, позволив выжить лишь малому количеству. Но все же лекарство сработало не пол-
ностью. Некоторым удалось выжить. Так почему же одни клетки уцелели, а другие – нет?
Просто повезло? И да, и нет.
Везение состоит в том, что клетки, резистентные к стрептомицину, имеют вариант
гена, необходимого всем E. coli для выработки белков, без которых они не смогут существо-
вать. Он не очень эффективен, но его хватает, чтобы помочь резистентным штаммам выжить
и произвести потомство. Остальные же умирают, потому что антибиотик вмешивается в дей-
ствие обычной версии того же белка.
Генетические варианты, обеспечивающие это свойство, появляются интересным обра-
зом. Вполне возможно, что у некоторых клеток (в данном примере – десяти) из исходной
культуры в миллиард был подобный вариант гена. Эти клетки существовали изначально.
Описывая эксперимент в дарвиновских терминах, можно сказать, что стрептомицин «отби-
рает» в популяции варианты с резистентной формой гена, а вот отсутствие антибиотика в
окружающей среде «отбирает» более эффективную, но уязвимую к нему обычную форму.
Количество E. coli с данным свойством зависит от того, как часто и как давно они контак-
тировали со стрептомицином. Это простой пример естественного отбора, но конкуренция
вечна. Пусть победит сильнейший микроб.
Одни конкурируют с другими, охотятся на них и даже эксплуатируют, но есть и бесчис-
ленные примеры сотрудничества и синергии. Например, если кишечная бактерия Bacteroides
может очистить химическое вещество в окружающей среде, мешающее развитию E. coli, то
это выгодно второй. Одностороннее полезное отношение такого рода называется комменса-
лизмом.
Еще более сильным бывает взаимодействие, если оно выгодно обеим сторонам. Пред-
ставьте, что выделения E. coli служат хорошим источником пищи для Bacteroides. В таком
случае два этих вида будут собираться в одной среде. Оба всего лишь следуют собственной
программе, но при этом помогают друг другу. Это симбиоз.
В иных условиях создают симбиоз другие бактерии. Например, в быстром ручье бак-
терия А поедает выделения бактерии Б, а также прилипает к острым краям камней. Бактерия
В прилипать не умеет, но может прицепляться к бактерии А. Бактерия Б производит веще-
ство, питательное для В. Вот вам и ситуация, где бактерии А, Б и В будут встречаться вместе,
причем к выгоде для всех трех.
За более чем 4 миллиарда лет эволюции бактерий, учитывая, что некоторые делятся
каждые двенадцать минут, а также их астрономическое количество, вариантов было прак-
тически бесконечное множество. Благодаря этому постоянному процессу появились отдель-
ные бактерии, населившие все доступные ниши на Земле.
Иногда они стабильно живут вместе, формируя консорциум. Подобные кооперативные
группы в изобилии встречаются в окружающей среде – в почве, ручьях, гниющих бревнах,
горячих источниках – практически везде, где есть жизнь. Самое древнее однозначное дока-
зательство существования жизни – это окаменевшие цианобактериальные маты возрастом
15
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

3,5 миллиарда лет, найденные в Австралии. Консорциумы, состоявшие из огромных лежа-


щих друг на друге листов, – полноценные миниатюрные экосистемы. Скорее всего, одни
занимались фотосинтезом, другие дышали кислородом, третьи осуществляли ферментацию,
четвертые ели необычные неорганические соединения. То, что для одного вида – еда, для
другого – яд. Собравшись в слои и объединив усилия, они смогли обеспечить выживание
для всех.
Существуют микроорганизмы, которые умеют создавать вокруг себя слои вещества,
похожего на желатин. Этот плотный гель называется биопленкой. Состав бывает разным, но
он защищает бактерию от высыхания, избыточной жары, нападения иммунной системы. Его
существование объясняет присутствие бактерий в самых жестоких условиях.
Микробы образуют консорциумы и огромные сети сотрудничества не только в почве,
океане или каменистых поверхностях, но и в животных. В человеческом теле это главные
персонажи моей истории про «пропавших микробов». Великий биолог Стивен Джей Гоулд
дал нам точку отсчета для всей земной биологии, написав:
Мы живем в эпоху бактерий (как было вначале, как есть сейчас и как
должно быть всегда, пока миру не настанет конец…)[18]
Вот контекст человеческой жизни – и передний, и задний ее план.

16
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 3. Микробиом человека


Задумайтесь ненадолго о своих жизненно важных органах. Сердце, мозг, легкие, почки
и печень – сложные структуры, выполняющие необходимые функции для поддержания
жизни. Каждое мгновение и днем, и ночью они перекачивают жидкости, переносят отходы,
принимают воздух и питание, передают сигналы, которые позволяют нам чувствовать мир
и передвигаться по нему. Когда в результате болезни или травмы отказывает любой из этих
органов, мы умираем. Все просто.
А если я вам скажу, что есть еще один жизненно важный «орган», который поддержи-
вает жизнь, но которого вы никогда не видели? Он находится на нас и внутри нас, и лишь
недавно мы поняли, какую важную роль играет в поддержании нашего здоровья.
Возможно, самое интересное то, что эта часть тела кажется совершенно чуждой. Она
состоит не из человеческих клеток и сделана не по чертежам человеческих генов. Это трил-
лионы маленьких живых существ, микробов и их родственников. Вы, может быть, решите,
что называть подобное собрание жизненно важным органом уже чересчур, но именно это и
представляет собой микробиом с функциональной точки зрения. В отличие от мозга и сердца
его развитие начинается не в утробе, а с момента рождения. В первые несколько лет жизни
его развитие продолжается благодаря получению микробов от людей, окружающих нас. Но
не обманывайте себя. Потерять сразу весь свой микробиом – практически то же самое, что
потерять печень или почки. Если при этом не будете жить в скафандре, долго не протянете.
Микроорганизмы, живущие в нашем теле, не просто случайная смесь всех видов, оби-
тающих на Земле. Скорее, каждое существо эволюционировало совместно со своим набо-
ром микробов, которые осуществляют метаболические и защитные функции. Иными сло-
вами, они работают на нас. Есть микробиом у морской звезды и у акулы, есть даже у губки.
У рептилий, у каждой совы, голубя и шалашника. Когда выживает вид, выживают и они.
Млекопитающие, от маленьких лемуров до дельфинов и от собак до людей, полны микро-
организмов, специализирующихся на поддержании в них жизни и хорошего самочувствия.
Микробы – симбионты[19] – предоставляют носителю, в котором обитают, жизненно
необходимые услуги в обмен на кров и пищу. Термиты могут переваривать дерево исклю-
чительно благодаря бактериям в их кишечнике. Коровы усваивают питательные вещества
из травы, которую едят, благодаря микробам в их четырехкамерном желудке. Даже у тли
они есть, в том числе группа Buchnera, впервые поселившаяся в них более 150 миллионов
лет назад. Эти микроорганизмы имеют ключевые метаболические гены, которые помогают
производить белки – благодаря им тля может употреблять в пищу богатый сахарами сок
растений. В свою очередь, жучки являются для Buchnera отличным домом. Взаимовыгод-
ная ситуация. Ученые построили эволюционное семейное древо и для Buchnera, и для тлей.
Сравнивая структуру обоих деревьев, мы видим, что они почти одинаковы. Вероятность
того, что это случайное совпадение, стремится к нулю. Единственный возможный ответ –
совместная эволюция: тля и живущие в них бактерии [20] взаимно влияли на развитие друг
друга в течение более чем 100 миллионов лет.
Если присмотреться к микробиому млекопитающих, видно, что гены, отвечающие за
производство красных кровяных телец и белков в теле человека, сравнимы с похожими
генами других млекопитающих. Ваши бактерии – часть большого семейного древа. В этом
смысле микробный состав может считаться наследственным маркером и помогает объяс-
нить, почему вы больше похожи на обезьян, а не на коров[21]. Возникает интересный вопрос:
это происходит из-за животных или микробных «генов»? Люди всегда считали, что верен
первый вариант, но не исключено, что и второй. Скорее всего, в какой-то степени и то и
другое.
17
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Как уже упоминалось, ваше тело – это экосистема, такая же, как коралловый риф или
тропические джунгли: сложная организация, состоящая из взаимодействующих живых орга-
низмов. И для любой из них критически важно разнообразие. В джунглях, например, это
все виды деревьев, лиан, кустов, цветковых растений, папоротников, водорослей, птиц, пре-
смыкающихся, земноводных, млекопитающих, насекомых, грибов и червей. Широкое раз-
нообразие защищает обитателей экосистемы, потому что благодаря их взаимодействию воз-
никают прочные сети захвата и круговорота ресурсов. Его потеря приводит к болезни или
даже к коллапсу системы, если погибает «краеугольный камень» – вид, который оказывает
непропорционально большое в сравнении с численностью влияние на окружающую среду.
Например, когда семьдесят лет назад из Йеллоустонского парка выгнали волков, пере-
жила взрывной рост популяция лосей. Внезапно они смогли безопасно поедать (и в конце
концов уничтожили полностью) ивы, растущие на берегах речек. Численность певчих птиц
и бобров, которые строили из ее веток гнезда и плотины, резко сократилась. Эрозия рек
заставила водоплавающих птиц покинуть регион. Из-за отсутствия убитой волками падали
на спад пошла популяция воронов, орлов, сорок и медведей. Увеличение численности лосей
привело к уменьшению численности бизонов из-за конкуренции за пищу. В парк вернулись
койоты и поели мышей, которыми раньше питались многие птицы и барсуки. И так далее, и
так далее – сложная сеть взаимодействий разрушилась, когда из нее вынули краеугольный
камень. Эта концепция применима и к «большому» миру, и к вашему микробиому, где исто-
рия исчезновения желудочной бактерии Helicobacter pylori, колонизировавшей людей еще в
доисторические времена, должна послужить серьезным предостережением.

Ваше тело состоит примерно из 30 триллионов человеческих клеток, но при этом


в нем живут еще 100 триллионов клеток бактерий и грибков, дружественных микро-
бов, эволюционировавших совместно с нашим видом. Подумайте хорошенько: их в
теле значительно больше – от 70 до 90 %. Они живут на каждом дюйме кожи, во рту, в
носу и ушах, в пищеводе, желудке и кишечнике, и т. д.

***

Из 50 известных типов[22] бактерий в людях нашли от 8 до 12. Но 99,9 % клеток в теле


принадлежат к шести из них, в том числе Bacteroidetes и Firmicutes. Самые успешные мик-
робы – победители в соревновании за право жить в людях, – происходят от очень небольшого
набора предков и составляют основу человеческого микробиома. Со временем они развили
специализированные свойства, которые помогли им занять определенные ниши человече-
ского тела. Среди них: умение выживать в кислой среде, питаться конкретной пищей, пред-
почитать сухие, а не влажные условия (или наоборот).
Коллективно эти бактерии весят около полутора килограммов, примерно столько же,
сколько ваш мозг, и представляют собой около десяти тысяч отдельных видов. Ни в одном
зоопарке США не наберется такого разнообразия животных, как в нашем, невидимом чело-
веческом.
Пока вы находились в чреве матери, у вас не было бактерий [23]. Но во время родов
и после них вас колонизировали триллионы микробов. Позже рассмотрим подробнее этот
потрясающий процесс. Микроорганизмы очень быстро размножаются с нуля до триллионов.
В первые три[24] года происходит сложный и тщательно отработанный процесс перехода от
бактерий-«основателей» к последующим обитателям.
В конце концов, на каждом участке внешней и внутренней поверхности тела образу-
ется уникальная популяция. Бактерии, грибки и вирусы, например на ваших руках – не такие,
как во рту или в кишечнике.
18
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Ваша кожа – огромная экосистема размером чуть больше половины стандартного листа
фанеры; площадь ее плоскостей, складок, морщин и щелей составляет немногим меньше
двух квадратных метров. Большинство этих пространств очень маленькие, даже микро-
скопические. Гладкая кожа, если присмотреться внимательнее, больше напоминает поверх-
ность Луны с ее кратерами, холмами и долинами. Какие микробы где живут, зависит от усло-
вий: маслянистая ли поверхность, как на лице, влажная, как в подмышке, или сухая, как на
предплечье. У потовых желез и волосяных фолликул тоже есть свои микробы. Одни едят
мертвую кожу, другие производят увлажнители из масел, выделяемых ею, третьи мешают
вредным бактериям и грибкам вторгнуться в ваше тело.
Если говорить о носе, то исследователи недавно обнаружили, что многие патогены
(болезнетворные микробы) совершенно мирно живут в носовой полости здоровых людей.
Один из них, Staphylococcus aureus, обладает особенно плохой репутацией. Он вызывает
фурункулы, синуситы, отравления и даже заражения крови. Но при этом может вполне без-
опасно существовать, ничего не делая. В каждый момент времени треть, а то и больше,
людей переносят в носу золотистый стафилококк.
Больше всего микробов обитают в пищеварительном тракте – начиная с самого верха,
рта. Посмотрев в зеркало, вы сразу увидите, что он разделен на несколько зон – например,
зубы, язык, щеки, нёбо. У каждой по несколько поверхностей. У языка есть верх и низ.
У каждого зуба несколько поверхностей, плюс место соединения с деснами. Можно смело
утверждать, что на каждой живут разные бактерии[25]. Мы немало узнали об этом из проекта
«Микробиом человека», пятилетней программы, запущенной Национальным институтом
здравоохранения в 2007 году. Среди прочего в его рамках занимались секвенированием гене-
тического материала микробов, взятых у 250 здоровых молодых людей[26]. Один из основ-
ных выводов – хотя перепись бактериального населения и показала немалое сходство между
подопытными – каждый человек уникален. На уровне микроорганизмов мы отличаемся друг
от друга куда сильнее, чем на генетическом. Наш набор микробов – действительно наш,
личный. Тем не менее существуют и общие принципы организации. Можно их рассмотреть
на примере желудочно-кишечного тракта.
Исследователи проекта взяли много мазков изо рта. Некоторые семейства, например
Veillonella, Streptococci и Porphyromonas, оказались распространены во многих частях тела,
но распределены были по-разному. Другие организмы, напротив, населяли ограниченное
пространство.
Самая богатая микроорганизмами зона во рту – десневая борозда, место между зубами
и деснами. Она просто кишит ими, причем многие анаэробны – не любят кислород[27], даже
погибают из-за него. Может показаться странным, что у нас во рту, где постоянно находится
воздух, в котором, естественно, содержится кислород, живут бактерии, которые к нему очень
чувствительны, но это так. Значит существуют особые ниши, в том числе очень маленькие,
где могут жить и процветать анаэробные бактерии.
Вам когда-нибудь было интересно, почему с утра изо рта пахнет иначе, чем днем? Все
потому, что во время сна вы в основном дышите носом. Воздухообмен во рту замедляется,
и популяция анаэробных бактерий растет. Они вырабатывают химические вещества, в том
числе летучие, которые и вызывают «утренний запах». Чистя зубы, вы удаляете частички
пищи и уничтожаете целые популяции бактерий. Общее количество уменьшается, пропор-
ции меняются. Этот цикл продолжается и в течение дня.
Микробы вызывают запахи не только во рту, но и везде, где они есть. В некото-
рых местах, например в подмышках и паху, концентрация очень высока, причем в попу-
ляциях доминируют микробы, производящие особенно пахучие вещества. Хотя сейчас с
этим борются целые отрасли промышленности, их наличие не случайно. Начиная с насеко-
мых, микробные запахи показывают, кто мы такие: кто – друзья, кто – родные, кто – враги,
19
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

кто – любимые, кто – потенциальные партнеры по спариванию, а еще говорят, какое время
лучше всего подходит для этого. Матери знают, как пахнут их дети, и наоборот. Запах очень
важен, и по большей части создают его микробы. Он определяет даже привлекательность для
комаров[28]! Поняв, как именно все это работает, мы сможем воспользоваться информацией,
чтобы стать невидимыми или даже отвратительными для этих вредителей. Но я отвлекся.
Итак, над вашей пищей во рту поработали зубы, слюна, ферменты и дружественные
бактерии. Дальше пищевод – длинная трубка, отделяющая рот и глотку от желудка. До 2004
года никто и не подозревал, что там живут бактерии – до того, как нашли богатое микробное
сообщество из десятков видов[29].
Затем еда попадает в желудок, где начинается переваривание с помощью желудочного
сока и пищеварительных ферментов. Несмотря на кислую среду, бактерии живут и там, в
том числе вышеупомянутая H. pylori, которая, если уж присутствует, то обычно домини-
рует. Другие виды встречаются в меньшем количестве. Ваш желудок производит гормоны,
как железа, – например, щитовидная. Стенки содержат иммунные клетки, которые помо-
гают бороться с инфекцией как селезенка, лимфатические узлы или толстая кишка. H. pylori
играет роль в производстве желудочного сока и гормонов, в состоянии иммунной системы.
Следующая остановка – тонкая кишка, длинная трубка, содержащая основные эле-
менты: детергенты, ферменты, транспортеры – для разложения и впитывания пищи. Именно
там вы перевариваете большую часть еды. Бактерий там сравнительно мало – возможно
потому, что излишняя микробная активность может помешать ключевым функциям – пере-
вариванию и усвоению питательных веществ.
В конце концов, то, что осталось от еды, достигает толстой кишки, где бактерии живут
от стенки до стенки. Там как раз располагается подавляющее большинство микроорганиз-
мов вашего тела. Количество просто потрясает. В одном миллилитре содержимого толстой
кишки (а ее объем – несколько тысяч) их больше, чем людей на Земле. Это целая вселенная
микроорганизмов, плотно упакованных, химически активных, сопровождающих вас в тече-
ние жизни. Такая ситуация может показаться неизбежной сделкой: мы даем им еду и жилье,
а они за это поддерживают нас. Но такое упрощение не полностью верно. Тысячи людей
теряли толстую кишку и все содержащиеся в ней бактерии из-за болезней или травм, но при
этом многие потом прожили несколько десятков лет вполне здоровыми. Так что, хотя этот
океан бактерий очень полезен, он не жизненно необходим. (Повторюсь: этого нельзя сказать
обо всем микробиоме в целом; полная его потеря скорее всего обернется катастрофой.)
Микробы в толстой кишке разлагают волокна и переваривают крахмал. В каком-то
смысле все, что дошло до конца вашей тонкой кишки, будет исторгнуто из организма, потому
что вы это переварить не смогли. Голодные бактерии много чего усваивают, переваривают
и превращают в еду – в основном, чтобы прокормить себя. Но некоторые вещества, произ-
веденные ими, в частности молекулы, которые называются короткоцепными жирными кис-
лотами, все же идут в пищу нам – начиная с клеток стенки толстой кишки. Кормят хозяина
своей «гостиницы».
До 15 % калорий из еды перерабатываются в толстой кишке и используются, чтобы
кормить вас. Как и все микробы, ее обитатели не просто случайные гости – мы эволюциони-
ровали, помогая друг другу. У всех млекопитающих, даже тех, чьи последние общие предки
жили десятки миллионов лет назад, есть заметное сходство между типами кишечных бак-
терий и их функциями[30].
Там тепло и влажно; есть несколько «районов», населенных специализированными
микроорганизмами. Те из них, что производят конкретные витамины, могут располагаться
на маленьких пятачках, а вот те, которые перерабатывают крахмал в простые сахара, живут
на более обширной территории. Есть и конкуренция. Как в городах: хорошие парковки и
места в престижных школах легко не достаются. Бактерии, питающиеся одними и теми же
20
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

веществами, вооружены одинаковыми ферментами и, словно львы и гепарды, охотящиеся на


одну и ту же добычу, жестко конкурируют между собой. Мне кажется, многие из них хотят
забраться в одни и те же мягкие слои слизи и воспользоваться одними и теми же немногочис-
ленными укрытиями, защищенными от жестоких дождей из желудочного сока или желчи. В
то же время клетки, которыми устлан желудочно-кишечный тракт, каждый день сбрасыва-
ются, так что сегодняшнее укрытие может завтра превратиться в тонущий корабль. В конце
концов, когда остатки переваренной пищи покидают ваше тело в качестве фекалий, вместе с
ними выходит смесь бактериальных клеток, а также старые клетки стенок кишечника. Вме-
сте они, их фрагменты и вода составляют основную часть вашего стула.
Чтобы понять, насколько важную роль играют микроорганизмы в обмене веществ,
подумайте вот о чем: почти все химические субстанции в крови – результат деятельности
микробов[31]. Кроме того, бактерии переваривают лактозу, производят аминокислоты и раз-
лагают волокна в клубнике или, например, если вы едите суши, – в водорослях.
С помощью производимых ими веществ удается сохранять стабильное кровяное дав-
ление – благодаря особым рецепторам в кровяных тельцах (и, как ни странно, в носу). Эти
сенсоры засекают небольшие молекулы, создаваемые микробами, которые населяют кишеч-
ник. Реакция на них влияет на давление. Таким образом, после еды оно обычно понижается.
Сможем ли мы когда-нибудь получить лекарство от гипертонии, где используются эти бак-
терии? Вполне вероятно.
Микробы перерабатывают лекарства. Например, миллионы людей по всему миру при-
нимают дигоксин – вещество, добываемое из наперстянки, для лечения различных заболева-
ний сердца. Сколько его конкретно попадет в кровь зависит от состава микробиома человека;
первая химическая обработка и усвоение[32] происходят в кишечнике. Химические различия
имеют последствия. Если доза получится слишком низкой, лекарство не сработает. Если,
напротив, слишком высокой, пациент может получить дополнительные проблемы с серд-
цем, изменение в цветовосприятии и расстройство желудка. В будущем врачам, возможно,
удастся контролировать этот процесс, активизируя или угнетая кишечных микробов.
Некоторые бактерии производят витамин K, который необходим для свертываемости
крови, чего не делают собственные клетки организма. Возможно, положиться на бактерии
для его выработки оказалось для человеческого тела эффективнее, чем идти на дополнитель-
ные метаболические трудности, то есть вырабатывать самостоятельно. Так что наши предки
выиграли конкуренцию у собратьев, которым пришлось либо самим над ним потрудиться,
либо собирать из растений. В каком-то смысле можно сказать, что пращуры отдали ключе-
вую метаболическую функцию на аутсорсинг. Мы их накормили и приютили, а они за это
помогают сворачивать кровь – замечательный обмен.
Некоторые производят эндогенный «валиум». Люди, умирающие от рака печени, часто
впадают в кому. Но если им дать вещество, ингибирующее бензодиазепины (в число которых
и входит «валиум»), они просыпаются. Дело в том, что здоровая печень разлагает естествен-
ные бензодиазепины, вырабатываемые кишечными микробами, а вот больная печень – нет,
так что «домашний валиум» поступает прямо в мозг и усыпляет больного. Другие микробы
позволяют горным народам Новой Гвинеи жить на диете, 90 % которой составляет батат, в
котором мало белка[33]. Подобно бактериям, живущим на корнях бобовых растений, кишеч-
ные микробы этих племен его вырабатывают из атмосферного азота в кишечнике хозяев и
создают аминокислоты.

***

У женщин бактерии колонизируют и защищают влагалище. До недавнего времени


медики считали, что лишь одна группа бактерий, лактобациллы, защищает от патогенов,
21
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

например, возбудителей молочницы. И действительно, они вырабатывают молочную кис-


лоту, которая уменьшает кислотно-щелочной баланс, делая среду кисловатой и менее госте-
приимной для патогенов. Считалось, что женщины, во влагалище которых живут другие
бактерии, более уязвимы для вагинальных заболеваний. Но сейчас, когда доступны секвен-
ции ДНК микробов от сотен здоровых женщин, мы знаем, что существуют пять основных
типов вагинальных микробиот, лишь в четырех из которых доминируют лактобациллы. В
пятом лактобациллы, по сути, отсутствуют[34]. У женщин с подобным типом живут несколько
других кодоминантных видов. Но, в противоположность распространенному мнению, это
не повышает вероятность развития вагинальных заболеваний, и его обладательницы вовсе
не принадлежат к незначительному меньшинству. Подобной «ненормальной» смесью обла-
дает около трети всех женщин.
У женщин без лактобацилл кислотно-щелочной баланс влагалища чуть выше, но их
бактерии умеют создавать недружественную среду для непрошеных гостей не менее эффек-
тивно. Подобные функциональные замены, скорее всего, происходят по всему телу; у раз-
ных людей одинаковую работу выполняют разные бактерии.
Кроме того, мы узнали, что популяция во влагалище меняется со временем. Например,
в течение большей части месяца доминирует бактерия L. inners, а во время месячных рас-
цвет переживает другая, L. gasseri, при этом после быстро идет на спад. Все вроде бы ясно,
но подобный график – скорее исключение. Самая распространенная схема – отсутствие вся-
кой схемы. Иногда доминирующие бактерии меняются в середине менструального цикла,
а в следующем месяце – в конце цикла. Бывает вообще ничего не меняется. Периодически
лактобациллы начинают доминировать по очереди, словно играя в чехарду. В некоторых
случаях преобладают вообще «необычные» бактерии, которые затем без всякой видимой
причины исчезают. Мы до сих пор не разгадали тайны этих неожиданных и значительных
перемен.

***

Возможно, самая важная услуга, которую оказывают нам бактерии, – иммунитет.


Микробы – это важная третья ветвь иммунной системы. Первая
– врожденный иммунитет. Он основан на том, что у большинства
микроогранизмов, с которыми мы контактируем, есть схожие структурные
черты, которые «видят» белки и клетки, охраняющие наши поверхности.
Вторая – адаптивный иммунитет, способность к распознаванию
специфических химических структур. Основа микробного иммунитета –
бактерии, которые уже живут в вашем теле, долгосрочные обитатели, не
пускающие вновь прибывших, используя при этом различные механизмы.
Мы еще подробнее рассмотрим все эти ветви.
Взаимодействие между иммунной системой и микробами начинается при рождении
и продолжается всю жизнь. Это логично. Одно из неотъемлемых свойств ваших обитате-
лей – враждебность к непрошеным гостям. По сути, дружелюбные микробы довольны и
местом жительства, и самой жизнью. Они совсем не рады пришельцам. Например, когда кто-
то извне пытается закрепиться в вашем кишечнике, сначала им необходимо пройти барьер в
виде желудочного сока, который убивает большинство бактерий. Его вырабатывает человек,
но само производство стимулирует живущая там бактерия, например H. pylori. Если при-
шельцу все-таки удается добраться до кишечника, нужно найти источник еды и место, где
устроиться. Но там и без того тесно. Ваши бактерии вовсе не горят желанием поделиться

22
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

отвоеванным местом на стенке кишечника. А уж поделиться едой – и подавно. Так что они
выделяют вещества, в том числе собственные антибиотики, ядовитые для других бактерий.
Некоторым микробам-пришельцам удается закрепиться на несколько дней, после чего
они гибнут – собственно, чаще всего происходит именно так. Дело в том, что ваши микробы
поддерживают достаточно стабильную ситуацию. Когда вы с кем-то целуетесь, то обмени-
ваетесь множеством микроорганизмов. Но вскоре – через несколько минут, часов, макси-
мум дней, – и вы, и ваш партнер вернетесь к прежнему микробному составу. Есть, конечно,
исключения: вы можете получить от партнера вредные патогены. Но обычно способность
сопротивляться вторжению, даже от достаточно привлекательного человека, с которым вам
захотелось поцеловаться, очень высока. То же можно сказать и о половом акте. Идет обмен
не только жидкостями, но и микробами, и что-то меняется в обоих носителях. Но вскоре и
вы, и ваш партнер возвращаетесь в прежнее состояние, словно ничего (с микробной точки
зрения) не произошло. Возможно, некоторые могут регулярно мигрировать между сексуаль-
ными партнерами, но пока что у нас нет о них данных – за исключением патогенов, у кото-
рых часто хорошо развита методика распространения между отдельными носителями.

***

Даже изменение диеты не слишком действует на микробы. В долгосрочной (месяцы,


годы) перспективе состав кишечного микробиома человека меняется не слишком сильно[35],
но при этом ваш микробиом отличается от моего. В одном небольшом исследовании люди
на две недели сели на средиземноморскую диету: много волокнистой пищи, цельные зерна,
сухие бобы и чечевица, оливковое масло, пять порций фруктов и овощей каждый день. Она
ассоциируется со сниженным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Все сдали кровь
на липиды, коррелирующие с заболеваниями сердца, и образцы стула, чтобы определить,
как изменился микробный состав кишечника после диеты. Исследователи обнаружили сни-
жение общего уровня холестерина, а также так называемого «плохого» холестерина, или
ЛНП, – это просто замечательно. Но вот микробный состав после диеты не изменился никак.
У каждого человека обнаружилась собственная уникальная микробная «подпись»,
подобно отпечаткам пальцев. И она осталась прежней даже после манипуляций с диетой.
Тем не менее в других исследованиях изменения микробной популяции оказались более зна-
чительными[36]. Например, питание только растительной или только животной пищей вли-
яло на микробиоту, но только на время, пока люди сидели на этой диете[37]. Мы не знаем,
сколько нужно времени, прежде чем изменения примут постоянный характер – может быть,
год. Нужно провести еще много исследований, чтобы понять, как диета воздействует на
кишечных микробов. Но на данный момент кажется, что относительные пропорции различ-
ных бактерий меняются лишь в определенных границах. Сейчас исследователи пытаются
выяснить их, одинаковы ли они у разных людей и насколько значительно меняются в тече-
ние жизни.
Если в вас живут 100 триллионов бактерий, а каждая – маленькая генетическая
машина, сколько генов работает в ваших микробах-обитателях и что они делают?
Как мы уже обсуждали, одной из целей проекта «Микробиом человека» было секвени-
рование генетического материала микробов, взятых из организма молодых здоровых людей.
Ученые не только провели перепись, где перечислили микробы, живущие в организмах («кто
там»), но и составили список генов, которые несли эти микроорганизмы, и описали их функ-
ции («что там»). Основное открытие состоит в том, что у ваших или моих микробов мил-
лионы уникальных генов[38]; по последним данным, их около 2 млн. Для сравнения, в чело-
веческом геноме 23 000 генов. Иными словами, 99 % уникальных генов в вашем теле –
бактериальные, и лишь 1 % – человеческие. Наши микробы – не просто пассажиры, а актив-
23
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ные участники обмена веществ. Их гены кодируют полезные для них продукты. Ферменты
производят аммиак или уксус, двуокись углерода, метан или водород, употребляемые в пищу
другими микробами. А также множество других, намного более сложных веществ, полез-
ных для организма – мы еще пытаемся понять, как это происходит.
Недавний опрос, проведенный большой группой ученых в Европе
(он начался на консорциуме MetaHit), показал нечто совсем иное.
Перепись почти трехсот европейцев показала, что количество уникальных
бактериальных генов в кишечнике подопытных резко отличалось[39].
Распределение оказалось ненормальным, в виде колоколообразной кривой.
Вместо этого обнаружились две отдельные группы. У большой, в которую
входило 77 % участников, обнаружилось в среднем 800 000 генов. У
меньшей – 23 % – всего 40 000. Такой разницы никто не ожидал. Но
самым интересным наблюдением стало то, что люди с меньшим количеством
генов с большей вероятностью страдали от ожирения. Это поразительный
результат.

***

Изучение экологической структуры бактерий-обитателей – очень сложная процедура.


В большой экосистеме, например в лесу, экологи могут непосредственно наблюдать за раз-
личными особями и видами, взаимодействующими в реальном времени на протяжении дня,
сезона или года. Но подобным образом изучать микробные экосистемы не удастся. Как ска-
зано выше, один из лучших современных методов – подсчитать и идентифицировать все
гены в конкретном сообществе. Представим это вот таким образом. Заберем целиком один
акр леса, пропустим через гигантский блендер, а затем пересчитаем оставшиеся фрагменты
листьев, древесины, костей, корней, перьев и когтей; по этим останкам, обломкам и обрыв-
кам составим примерный список обитателей и предположим, как они взаимодействуют.
Мы можем понять функции некоторых бактериальных генов, сравнив их с другими
известными. Первые данные проекта «Микробиом человека» и европейской программы
MetaHit в основном дали нам так называемые «гены домоводства»: они занимаются рутин-
ной, но необходимой для жизни работой. Например, в изобилии встречаются гены для стро-
ительства и поддержания состояния клеточной стенки, потому что все бактерии обязаны
их строить. Кроме того, у всех должны быть гены, позволяющие воспроизводить собствен-
ную ДНК и размножаться. Обнаружены и гены для ключевого фермента, ДНК-полимеразы,
необходимой для создания новых цепочек. У людей несколько его вариантов, у микробов,
живущих в нас, должно быть, тысячи, в зависимости от того, в какой именно бактерии он
содержится.
В генах бактерий, обнаруженных на разных участках тела, есть и менее тонкие отли-
чия. «Гены домоводства», конечно, остаются постоянными, но например, у кожных бакте-
рий больше тех, которые связаны с маслами, чем у обитателей толстой кишки. У вагиналь-
ных есть гены, которые помогают создавать кислую среду и выживать в ней. Основываясь
на сегодняшнем уровне знаний, можно смело сказать, что микроорганизмы выполняют спе-
циализированные функции на всех обитаемых участках тела, и разница между ними может
быть гораздо больше, чем между людьми. Например, самый высокий человек на Земле выше
самого низкого в два, максимум в три раза. Разница в размерах организмов типичного микро-
биома может составлять поразительные десять миллионов единиц[40]. Бактериальная специ-
ализация – очень интересный и в основном неисследованный мир, который поможет понять,

24
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

что именно делает каждого из нас уникальным с точки зрения здоровья, обмена веществ,
иммунитета и даже когнитивных способностей.
Мы пока еще не определили функции 30–40 % бактериальных генов, обнаруженных
в рамках крупных проектов, но знаем, что некоторые виды редки, им может грозить выми-
рание. Микробное население в целом бывает очень динамичным. Количество клеток, пред-
ставляющих определенный вид, может колебаться от одной до триллиона. Давайте пред-
положим, что животное нашло новую пищу, где содержится незнакомое ему химическое
вещество[41]. Вид бактерий, популяция которого составляла всего сотню клеток, способен в
результате изменений кишечной среды из-за новой пищи размножиться за несколько дней до
миллиардов. Если ранее доминирующий вид не выдержит конкуренции за еду с новой голод-
ной бактерией, то его численность может сократиться в несколько тысяч раз, а то и больше.
Именно динамизм и гибкость – основные характеристики микробиома, которые помогают
ему процветать. Но с другой стороны, у вида, который в нормальных условиях представлен
всего сотней клеток, нет права на ошибку. Он может столкнуться с антибиотиком, который
его полностью уничтожит.
Я называю такие редкие виды «микробами на всякий случай». Они могут не только
эксплуатировать необычное пищевое вещество (более распространенные, как правило, не
могут), но и, скажем, обеспечивать генетическую защиту от угроз, например болезни, с кото-
рой людям еще не приходилось иметь дела. Для меня это яркий сигнал тревоги. Разнообра-
зие жизненно необходимо. Что, если мы потеряем критически важные редкие виды? Что,
если исчезнут «краеугольные камни» человеческой микробной экосистемы? Приведет ли
это по принципу домино к вымиранию других видов?

***

Наше сосуществование с бактериями вынуждает задать немало важных вопросов.


Почему они нас не уничтожили? Почему мы их терпим? Как в беспощадном мире дарвинов-
ской конкуренции удалось добиться стабильных отношений с нашими микроорганизмами?
Ответы на эти вопросы может дать теория общественных благ – это то, что доступно
всем: например, чистый воздух, которым вы дышите на морском берегу, яркий солнечный
день, новая улица, построенная в том числе на ваши налоги, любимая общественная радио-
станция. Но ничто на самом деле небесплатно. Общественное радио нужно поддерживать,
соответственно, кто-то должен за это платить. Чистый воздух – общественное благо, но ваш
автомобиль выделяет вещества, загрязняющие мой чистый воздух. Я дышу в том же про-
странстве, в котором вы ездите.
В хорошо функционирующем социальном мире от каждого индивида ждут, что он вне-
сет свой вклад в общественное благо. Вы можете слушать общественное радио и не платить
по счету, но если так будут поступать все, радиостанция обанкротится. Если у всех будут
машины с «грязными» двигателями, пострадает общий воздух и солнечный свет. С этой
точки зрения, людей, которые пользуются общественным благом, но при этом не отдают
достаточно взамен, можно назвать «мошенниками»: они получают выгоду, но не расплачи-
ваются за нее.
Однако в джунглях, где правит закон выживания наиболее приспособленных, «мошен-
ничество» кажется довольно неплохой стратегией. Птица-мошенник сможет, например,
отложить больше яиц или найти лучшее место для гнездования и за несколько поколений
добиться немалого успеха (оставить большее потомство), потому что выгоды от такого пове-
дения превышают издержки. У них есть преимущество в отборе. Однако если бы «мошен-
ники» всегда побеждали, то никакого сотрудничества бы не наблюдалось. Почему бы всем
не стать халявщиками и отказаться финансировать общественное радио? Как могут различ-
25
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ные живые существа жить вместе, если преимуществом в отборе владеют те, кто нарушают
правила? Мошенничество может легко разрушить всю систему.
Тем не менее куда бы мы ни смотрели, видим сотрудничество: пчелы и цветы, акулы
и рыбы-лоцманы, коровы и рубцовые бактерии[42], которые помогают им извлекать энергию
из травы, термиты и тли. Насколько нам известно, жвачные существуют миллионы лет, а
насекомые, те же тли и термиты, и того дольше. Это значит, что мошенники не всегда побеж-
дают. Проще говоря, наказание за это должно быть настолько высоким, чтобы процесс стал
невыгодным. Если бы не было никаких последствий, большинство людей превышали бы
скорость на дорогах. Наказания – действенное средство.
Тот же самый принцип и у микробов. Естественный отбор поощряет носителей, обла-
дающих системой наказаний, которую невозможно избежать: чем масштабнее мошенниче-
ство, тем оно сильнее. Можно испортить добычу, «нажитую нечестным путем». Например,
бактерия в кишечнике термита, которая выходит за четко обозначенные границы, сталкива-
ется с сильнейшим иммунным ответом, который ставит ее на место. Это работает, но для
носителя такая система может быть очень дорогой роскошью. Некоторые умирают, когда
иммунная система излишне агрессивно сражается с мошенниками. А погибает носитель –
погибают и все его обитатели. Когда это происходит, гены – и носителя, и обитателей, –
навсегда теряются для потомства. Появляются другие термиты, в которых нет мошенников, и
занимают экологическую нишу, оставленную недавно умершим собратом. Противостояние
между конкуренцией и сотрудничеством разыгрывается одновременно на тысяче «сцен».
Теория игр, созданная великим экономистом и математиком Джоном Нэшем (чья био-
графия известна нам по книге и фильму «Игры разума»), проливает свет на феномен сотруд-
ничества, на вопрос, почему отбор в совместно эволюционирующих системах поощряет
особи, которые играют в основном по правилам. Это также помогает понять поведение
в обществе: как люди принимают решения по оптимизации результатов и как работают
рынки. Нэш представил ситуацию, которую сейчас стали называть «равновесие Нэша». Если
вкратце, то это стратегия в игре с двумя или более игроками, где результат оптимален, если
играть по правилам[43]; если жульничать, он будет хуже.
Экосистемы, которые существуют уже очень долго, например наши тела, сумели раз-
решить фундаментальный конфликт между конкуренцией и сотрудничеством. Мы выжили.
Но эта теория по-прежнему важна – посмотрите хотя бы на наш меняющийся мир. Сотруд-
ничество – это очень слабая вещь: если его нарушить, то дальше возможно все, что угодно. Я
боюсь, что из-за избыточного использования антибиотиков, а также некоторых других рас-
пространенных практик, например кесарева сечения, мы вошли в зону опасности, в ничей-
ную полосу между древним микробиомом и современным миром, карты которого до сих
пор не существует.

26
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 4. Появление патогенов


В бытность студентом-медиком я проходил летнюю практику, помогая врачу, кото-
рый проводил медобследования рабочих из Трудового корпуса Западной Виргинии. То был
отличный опыт – множество клинической работы. Я научился тщательно осматривать здо-
ровых молодых людей. Мой учитель, доктор Фред Кули, был практичным, умным и веселым.
Работа с ним заканчивалась около часа дня, так что потом я уходил в госпиталь и трудился
с другими, принимая самых разных пациентов. Студентов тут было не очень много, так что
меня, практиканта с кучей вопросов, принимали с распростертыми объятиями.
Однажды нас позвали на осмотр 11-летнего мальчика, которого госпитализировали с
острой болью. Он жил в маленьком, очень консервативном баптистском городке, был совер-
шенно здоров, но два дня назад пожаловался на расстройство желудка и температуру. На
следующий день она стала выше и добавилась головная боль. На третий день по всему телу
появилась маленькая пурпурная сыпь. Родители испугались и отвезли его в госпиталь –
очень правильное решение. Врачи из кабинета экстренной помощи быстро поставили диа-
гноз: пятнистая лихорадка Скалистых гор, болезнь, вызываемая укусом клеща, зараженного
бактерией под названием «риккетсия». Впервые эту болезнь открыли в долине Биттеррут в
штате Монтана (отсюда название), но чаще она встречается в восточной части страны.
Микроб размножается в клетках, устилающих кровеносные сосуды, что вызывает
сильный иммунный ответ. Этим объясняется и сыпь, потому что сосуды воспаляются и лопа-
ются, и головная боль: в сосудах мозга происходит тот же процесс. Начинается своеобраз-
ный энцефалит[44]. Мальчику дали тетрациклин – антибиотик, спасший немало жизней. Если
лечение начать не сразу, то в 30 % случаев пятнистая лихорадка заканчивается смертельным
исходом.
Я осматривал его вместе с врачами. Палата была полутемной, потому что от света у
мальчика болели глаза – признак поражения мозга. Тело было покрыто пурпурными точками
– такого количества я с тех пор не видел ни у кого. Некоторые соединялись в длинные чер-
новато-пурпурные линии. Волосы спутались. Он был весь в поту и метался с боку на бок;
руки привязали к кровати, чтобы не поранил себя или других. Он кричал во все горло что-то
бессвязное, явно галлюцинируя. Иногда удавалось разобрать отдельные слова, но это были
ругательства. Конца и края этому видно не было. Родители спрятались в углу палаты: где он
узнал все эти слова? Мы-то знали, что его несдержанность вызвана энцефалитом.
К счастью, благодаря лечению мальчик постепенно выздоровел, и через пять дней его
выписали из больницы – долечивался уже дома. Он не помнил ничего, но я уверен, что роди-
тели не забыли не только ужасного зрелища, но и чудесного исцеления.
Патогены вроде риккетсии – это бактерии, которые вызывают болезни. Они сопро-
вождаются лихорадкой, ознобом, болью и ломотой, которые приковывают к постели на
несколько дней, а то и больше. Они могут вас убить – медленно или быстро. Это происхо-
дит в одиночестве или в компании тысяч других. Обычно мы называем их «вредными мик-
робами» и со времен их открытия 150 лет назад делаем все возможное для уничтожения.
Последние 70 лет мы ведем агрессивную войну против патогенных бактерий с применением
множества антибиотиков, спасая тем самым миллионы жизней по всему миру. Но, к нашему
разочарованию, эта битва кажется бесконечной. Микроорганизмы мутируют быстрее мол-
нии и развивают сопротивляемость к некоторым из самых эффективных антибиотиков. И,
что еще неприятнее, борьба привела к серьезным непредвиденным последствиям для нашего
здоровья и благополучия.
Но прежде чем рассматривать последствия, давайте сначала узнаем, с чем мы имеем
дело. Все патогены объединяет одна вещь – они вредны для нас. А вот между собой отли-
27
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

чаются заметно. Например, биологической природой: это бактерии или вирусы? Выраба-
тывают ли они токсин, который ранит наши клетки, живя при этом где-нибудь в середине
желудочно-кишечного тракта, подобно линкорам, бомбардирующим берега из пушек? Или,
словно морские пехотинцы, сами высаживаются на «берег» и идут в атаку?
Очень соблазнительно было бы считать патогены злыми по своей природе, но это не
так. Как и волки в Йеллоустоне, они просто хищники. Довольно часто, борясь за собственное
выживание, патогены наносят ужасный вред носителям. Иногда случайно – просто послед-
ствия деятельности. Но вот для патогенов, хорошо адаптированных к своему носителю,
наносимый вред выгоден. Например, бактерии, вызывающие туберкулез, заставляют людей
кашлять, распространяя заразу по воздуху и помогая им распространяться. Вирус бешенства
атакует область мозга, отвечающую за агрессивные попытки укусить, и распространяется
через слюну зараженных животных.

Дэвид Куаммен в книге Spillover, которая посвящена инфекционным заболева-


ниям, отмечает: хищники для нас – это большие звери, которые поедают добычу сна-
ружи; а вот патогены – это маленькие, которые уничтожают ее изнутри[45]. Очень
уместное сравнение.

Эскимосы говорят, что «волки делают карибу здоровее». Здоровый олень-карибу


может легко прогнать волка, а вот более слабого члена стада они легко разрывают и тем
самым прореживают стадо. То же самое с патогенами. В мире сейчас живет семь миллиар-
дов человек, часто – в нищенских, стесненных условиях. Голодные, слабые, бедные, часто
не имеющие доступа к современным лекарствам люди могут стать легкой добычей. Я не
говорю, что прореживать человечество – это хорошо. Но такое уже было и, скорее всего,
будет происходить всегда.
Есть патогены, которые просто забираются к вам под кожу через порезы и царапины.
Если рану тщательно не промыть, можно получить инфекцию, но она излечима: слабая –
промыванием, пластырем и поцелуем, более сильная – глубокой прочисткой. Иногда нужны
антибиотики. Но такие заболевания чисто случайны. К тому же патогены почти никогда не
передаются другому человеку.
Организмы, обычно не вызывающие заболеваний, могут развить потрясающую виру-
лентность и очень быстро убить даже самых крепких и здоровых людей. У многих в кишеч-
нике водится E. coli; большинство ее штаммов безвредны. Но в 2011 году в Германии слу-
чилась эпидемия кишечной палочки, когда люди поели зараженную брюссельскую капусту.
По крайней мере два штамма обменялись генетическим материалом, и получился неверо-
ятно вирулентный организм, который успел заразить более четырех тысяч человек. При-
мерно восьмистам повредил почки, причем некоторым – необратимо, а пятьдесят человек
погибло[46].
Заразные заболевания вызываются микроорганизмами, которые колонизируют ваше
тело, бесконтрольно размножаются и ухудшают состояние. Это могут быть вирусы гриппа,
бактерии, вызывающие коклюш, грибки, растущие на слизистых оболочках рта, разнообраз-
ные свободно живущие одноклеточные организмы, которые называют протистами – напри-
мер, довольно злобная амеба, которая вызывает дизентерию и кровавый понос. Сейчас клас-
сифицировано более 14 000 патогенов человека. Они бывают высокой и низкой степени
опасности. Например, риккетсия, вызвавшая пятнистую лихорадку у здорового маленького
мальчика, – высокая опасность. А вот организмы, действующие только на людей с хрониче-
скими заболеваниями легких, могут представлять низкую опасность – это значит, они менее
вирулентны и вызывают болезни только тогда, когда человек и без того ослаблен, так что
вряд ли могут поразить здорового.
28
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Все заразные болезнетворные микроорганизмы перешли к нам от наших родичей-при-


матов, от домашних животных, а также другими, все более опасными способами – например,
от диких животных. Некоторые «перепрыгнули» на человека так давно, что мы уже не можем
установить их происхождение. Но другие отследить вполне реально: чума – от блох на гры-
зунах; бешенство – от летучих мышей; грипп – от птиц; болезнь Лайма – тоже от грызунов,
но посредством клещей. Некоторые из самых смертоносных патогенов – бродячие вирусы,
появившиеся относительно недавно: Эбола, атипичная пневмония, ханта-вирус, вирус Мар-
бург, свиной и птичий грипп. Их практически невозможно искоренить, потому что мы, люди,
контактируем с животными, в которых они водятся. Когда в переносе болезни участвуют,
например, комары, как в случае с малярией, картина становится еще более сложной.
Некоторым особенно успешным человеческим патогенам уже не нужны их исходные
животные-резервуары. В какой-то момент времени вирусы оспы, полиомиелита и кори эво-
люционировали и стали специализироваться на людях; они действуют только на нас (и таким
образом уязвимы для полного уничтожения – например человеческий вирус оспы). Но «800-
фунтовая горилла1» среди новых патогенов, ВИЧ, перебравшийся на людей с шимпанзе, сей-
час передается от человека к человеку через половые акты или зараженную кровь. Все нача-
лось с нескольких случайных заражений, а сейчас – более 100 миллионов человек.
Я считаю, что мы сами создаем благоприятные условия для
распространения пандемических микробов: нынче путешествовать по всему
миру легко, как никогда; сталкиваемся с новыми организмами, а иммунитет
наш стал слабее.

***

На протяжении практически всей истории человечества патогены, вызывающие силь-


нейшие в мире эпидемические болезни, – оспа, корь, грипп, чума, полиомиелит, холера,
брюшной тиф, скарлатина и дифтерия – были безвредны и не убивали нас. Причина связана
с размером населения. Когда предки занимались охотой и собирательством в Центральной
Африке, они жили небольшими группами, от тридцати до шестидесяти человек, широко рас-
кинувшись по огромной саванне. И так было почти 2 миллиона лет, пока около 200 000 лет
назад не появился Homo sapiens. Наше существование в рамках цивилизаций, появившихся
80 000–10 000 лет назад, – всего лишь точка в длинной истории. Именно в доисторический
период мы стали такими, какими являемся сейчас.
Предки были самодостаточными. В изобильные времена мужчины приносили доста-
точно мяса, чтобы накормить все племя; женщины собирали фрукты, орехи и травы. Но вот
когда еды было мало, они страдали. Охотники доводили себя до изнеможения в погоне за
добычей. У женщин от недоедания прекращались менструации или лактации. Хуже всего
при затяжных засухах – целые племена вымирали без следа. Гиены и стервятники выедали
их до костей.
Но с современной точки зрения у такого ненадежного существования было одно несо-
мненное достоинство: эпидемий не существовало. Предки страдали от простых инфекций
вроде червей-паразитов и фрамбезии – хронические, несмертельные заболевания. А вот
серьезных не было, потому что маленькие племена жили в полной изоляции, у них не было
соседей, которые могли бы занести вредные бактерии или вирусы. Если по какой-то несчаст-
ливой случайности прибивался кто-то с заразной болезнью, вариантов было не так много:
ничего не происходило; вымирало все племя; некоторые заболевали, у остальных выраба-

1
800-футовая горилла – персонаж американской шутки о праве сильного.
29
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

тывался иммунитет. После этого патогену так или иначе было некуда идти, заражать некого.
Он оказывался в изоляции и умирал.
Но уже охотникам и собирателям приходилось иметь дело с латентностью. Многие
тысячелетия назад туберкулез и несколько других известных патогенов избрали для себя
подобную стратегию. Они заражали одно поколение, затем прятались и заражали последу-
ющие, избегая вопроса «что делать, когда закончатся потенциальные носители».
Еще один пример – ветрянка. Если вы, как и многие дети, когда-то вдохнули вирус
ветряной оспы, вскоре после этого у вас поднялась температура, а потом началась сыпь по
всему телу. Через несколько дней она сошла, а недели через две вы полностью выздоровели.
За редким исключением все дети, переболевшие ветрянкой, получают пожизненный имму-
нитет от вируса ветряной оспы. На этом вроде бы все… но не совсем. Вирус умен. Он пря-
чется в нервных клетках вдоль позвоночника и в похожих местах в голове. И живет так деся-
тилетиями, безмолвно, незаметно, не вызывая никакого дискомфорта.
А потом, обычно когда вам уже за шестьдесят, семьдесят или восемьдесят, вы чувству-
ете зуд под ребром. На следующий день по его контуру выступает сыпь. Присмотревшись,
вы замечаете, что у этой сыпи такие же везикулы, как в детстве при ветрянке, но на этот раз
локализованные. И теперь у вас опоясывающий лишай, или, как говорят врачи, herpes zoster.
Так что, чем вы старше, тем вероятнее заполучить опоясывающий лишай. В течение
десятилетий иммунная система не дает вирусу ничего сделать, но когда с возрастом ослабе-
вает, болезнь ничем не подавляется и снова берется за работу – вызывает опоясывающий
лишай. Когда вскрываются везикулы, вирус попадает в воздух и может заразить ребенка,
еще не получившего иммунитет.
И цикл повторяется. Таким способом вирус ветряной оспы иногда не трогает несколько
поколений. В небольшом поселении десятилетиями инфекция может жить затаенно и не
проявляться в острой форме. Но вирус способен «ожить» в любой момент и заразить новую
группу восприимчивых людей. Хорошо адаптированный к нам, он имеет два механизма рас-
пространения: через ребенка, больного ветрянкой, или через его престарелого родственника,
который когда-то в детстве переболел ветрянкой, а сейчас получил опоясывающий лишай.
Заразный, латентный, заразный – такая стратегия приводила к наиболее успешным резуль-
татам в течение длительного периода.
Бактерия, вызывающая туберкулез, переносится таким же образом – непосредственно
после реактивации латентной инфекции (обычно – у пожилых людей). Это помогло ей
выжить в маленьких изолированных популяциях, доминировавших в течение доисториче-
ского периода. Но потом, когда человечество увеличилось, частота заболевания туберкуле-
зом взлетела.
Сейчас небольшие популяции – скорее исключение. Около десяти тысяч лет назад
изобретение земледелия обеспечило продовольственную безопасность. Популяции начали
резко расти. Торговля процветала. Деревни перерастали в города, перенаселение стало нор-
мой. Именно тогда расцвели эпидемические болезни[47].

Корь – самый известный пример, иллюстрирующий работу так называемых


«болезней толпы». Эпидемии часто идут волнами и быстро распространяются от
одного к другому, пока не заражаются практически все. Вариантов два: либо выздо-
ровление, либо летальный исход. В случае с данным заболеванием у выживших выра-
батываются антитела, иммунитет остается на всю жизнь. Вирус кори – самая зараз-
ная болезнь, известная человечеству; ее индекс контагиозности превышает 95 %. Для
сравнения: новый штамм гриппа заражает лишь от трети до половины тех, кто раньше
им не болел[48].

30
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Когда я студентом работал в Африке, видел много детей, больных корью. Чаще всего
у них была высокая температура, воспаление горла, красные глаза и частый сухой кашель,
а это очень эффективный способ передачи. Любой ребенок, ранее не имевший дела с этим
вирусом, тут же заболевает. После примерно недели кашля и насморка появляется характер-
ная сыпь за ушами, которая затем распространяется по всему телу: основной симптом кори.
Сейчас в развитых странах делают прививку, но в Африке и других развивающихся регио-
нах с этим пока туго. В 2011 году умерло 158 000 человек: 432 человека в день (в основном
детей), или 18 в час[49].
Чтобы выжить, вирусу нужно каждые две недели находить нового восприимчивого
носителя. Словно финансовая пирамида, он требует постоянного притока жертв. На самом
деле корь может выжить только в том случае, если достаточно близко друг от друга живут 500
000 человек. В подобных условиях трехпроцентная рождаемость дает 15 000 восприимчи-
вых детей в год, гарантируя ежегодные эпидемии кори. Но человеческая популяция достигла
500 000[50] около десяти тысяч лет назад, после чего и начались связанные эпидемии. Так что,
возможно, корь много раз «перескакивала» с животных на человека еще в доисторические
времена, но популяция была недостаточной, чтобы поддержать ее, и болезнь вымирала.
На многих островах, например на Фарерах в Северной Атлантике, корь могла не встре-
чаться десятилетиями. Но вот когда в 1846 году корабль привез на острова заболевшего,
вирус быстро разошелся[51]. Похожая эпидемия случилась на Гавайях в середине XVIII века
– туда корь завез моряк. Люди, страдавшие от высокой температуры, пытались охладиться
в океане. Но это не помогло: умер каждый пятый. После вирус погиб, и снова его завезли
лишь много лет спустя.
Появление городов принесло новые дилеммы. Еду нужно было хранить, а это привле-
кало голодных вредителей и паразитов. В амбарах и на мусорных кучах[52] появились гры-
зуны. Так начала свою жизнь бубонная чума, которую переносят блохи на крысах, а вызы-
вает – бактерия Yersinia pestis. Так называемая «Черная смерть» началась в Европе в 1347
году и за десять лет уничтожила от четверти до трети населения. После первых жертв эпи-
демия распространялась уже без участия крыс – зараженные блохи перепрыгивали с одного
человека на другого, а больные легочной чумой кашляли на других.
В 1993 году она началась в Киншасе, столице Заира[53]. Многолетняя война и корруп-
ция заставили правительство печатать деньги. В результате началась гиперинфляция. Люди
покупали, что могли, потому что завтра все могло снова подорожать. Многие хранили зерно,
что и привлекло крыс.
Промышленная революция привела к новому резкому росту населения, и многие зараз-
ные болезни стали еще опаснее. В перенаселенных городах свирепствовали скарлатина,
вызываемая стрептококком, дифтерия, брюшной тиф и туберкулез – самая распространен-
ная причина смерти в США в 1900 году. Различные виды диареи, вызванные загрязнением
питьевой воды нечистотами, поражали все больше восприимчивых людей. А 20 % детей не
доживали до пяти лет[54] из-за диареи, коклюша, дифтерии, скарлатины и других эпидеми-
ческих болезней.
Чем больше становились города и чем лучше транспортное и торговое сообщение, тем
активнее к нашим коренным микроорганизмам – эндемическим или латентным – присо-
единялись эпидемические патогены, которым для выживания требовалось большое и плот-
ное население, тем больше они процветали. То были настоящие смутьяны, убившие и иска-
лечившие множество людей, особенно детей. Даже у туберкулеза, существующего очень
давно, появились штаммы, отобранные по вирулентности и легкости передачи. Вместе они
проредили человеческую «стаю», и очень дорогой ценой. Ни одна семья не могла считать
себя неуязвимой – ни богатая, ни бедная. Они лишь молились об избавлении от болезни.
Ситуация начала улучшаться лишь в конце XIX – начале XX века, когда всерьез задумались
31
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

о санитарии, а затем начали изобретать вакцины. Благодаря совместным усилиям многих


стран полностью исчезла с лица земли оспа, заметно уменьшилось распространение полио-
миелита и сдерживается корь. Еще один невероятный прорыв в борьбе с патогенами про-
изошел, когда, к счастью, были открыты антибиотики.

32
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 5. Чудо-лекарства
Весенним утром в 1980 году я ехал на машине на работу; в Атланте тогда было еще
холодновато. Я более двух месяцев проработал в жарких регионах Бангладеша и Индии
и вернулся в Центр по контролю и профилактике заболеваний с большим облегчением. В
офисе поздоровался со знакомыми, рассортировал почту и начал работать, но днем почув-
ствовал странную ломоту в костях. Наверное, все дело в расстройстве биоритмов – прилетел
только прошлой ночью и еще не акклиматизировался. Но самочувствие становилось хуже,
лоб был горячим. Где-то через час все же решил поехать домой. Может быть, подхватил
грипп в самолете или во время долгой пересадки в Англии? Мне не удалось вспомнить, когда
до этого я чувствовал себя так плохо, что не мог работать. Надо полежать в кровати, и к утру
станет лучше.
Не стало: температура поднялась до 38,3 ºС. В ЦКПЗ я был экспертом по инфекцион-
ным заболеваниям, так что знал, что малярия может начаться так же, как грипп: температура,
головная боль, ломота в костях, мышечная боль. Мог ли я ее подхватить? Путешественники
обычно умирают от этого заболевания, потому что слишком поздно его диагностируют и
начинают лечить. Но, скорее всего, у меня просто грипп. Поразмыслив, я позвонил коллеге
из отделения паразитических заболеваний, доктору Исабель Герреро, и попросил взять у
меня мазок крови на малярию.
Через полчаса она приехала. Проколов палец, размазала немного крови по стеклянной
пластинке и сказала, что сразу сообщит результаты.
Позвонила через час.
– У вас нет малярии.
Ободренный этими словами, я приготовился отлеживаться дома с гриппом. К этому
времени начался небольшой кашель.
Утром в среду я все еще был болен. Чувствовал себя неплохо, но температура по-преж-
нему держалась. Жена посоветовала обратиться к врачу-инфекционисту Карлу Перлино. Он
провел осмотр: за исключением того, что температура во время визита загадочным образом
исчезла, все анализы показали, что я здоров. Даже кровь.
В четверг температура и слабый кашель тоже никуда не делись. Весь день пролежал в
постели, а ночью увидел очень красочный кошмар. Не помню, кто именно за мной гнался,
но проснулся в холодном поту. Простыня вся промокла. И даже в бреду сразу понял, чем
же болен на самом деле: брюшным тифом! Я был в Бангладеш и Индии – там нечистоты
иногда попадают в еду. Симптомы же, хоть и неясные, начались примерно через неделю
после возвращения, температура держится несколько дней и повышается. Других вариантов
не оставалось.
На следующее утро я был очень слаб. Температура поднялась до 40 ºС. Не было сил
даже застегнуть рубашку или сесть в машине прямо, не опираясь на дверцу. Я знал, что без
лечения антибиотиками могу с вероятностью 10–20 % просто умереть. Боли, потливость,
упадок сил, отсутствие аппетита, несмотря на то, что я несколько дней не ел – все признаки
острой стадии заболевания. Пока ехали тем прекрасным весенним днем по улице, засажен-
ной цветущими магнолиями, я подумал, что умереть в тридцать один год будет не слишком
приятно.
Когда доехали до больницы, я съежился и дрожал от холода. Меня пришлось посадить
в кресло-каталку. Было страшно, что доктор Перлино не поймет, насколько сильна болезнь, и
отправит домой. Ирония судьбы: я отлично знал, что и госпитали бывают опасны – пациенты
падают с коек, получают не те лекарства, подхватывают новые болезни, – но отчаянно хотел,
чтобы меня положили туда и начали лечить.
33
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

К счастью, врач посмотрел на меня и сразу сказал, что требуется госпитализация. Еще
одна ирония: моя основная работа в ЦКПЗ – консультант по сальмонеллам. Врачи со всей
страны звонили и спрашивали совета по пациентам и эпидемиям сальмонеллеза. И здесь
врач спросил, каким антибиотиком хочу лечиться. Я знал, что с Salmonella typhi, главный
возбудитель брюшного тифа, можно справиться при помощи ампициллина, продвинутой
формы пенициллина. Он спас жизни миллионам людей. Но проблема заключалась в том,
что к 1980 году этот антибиотик использовали так часто, что многие штаммы стали устой-
чивыми. Лечение могло оказаться совершенно неэффективным.
Так что порекомендовал новую сульфаниламидную формулу – котримоксазол. В нем
объединялись два средства, разработанных в 1960-х годах и очень хорошо действовавших
на S. typhi (впрочем, позже сопротивляемость развилась и к нему). Кажется, несмотря на
высокую температуру, я не утратил способности соображать. Даже если был неправ насчет
тифа, я был настолько тяжело болен, что врачи просто не могли не дать мне чего-либо на тот
случай, если в моей кровеносной системе есть какие-то другие недружественные бактерии.
Пришли студенты-медики, чтобы взять образцы крови для микробиологической лабо-
ратории. Если это брюшной тиф, то в чашках Петри вырастут Salmonella typhi. Затем поста-
вили капельницу. Я понял, что шансы растут. Вероятность смерти уменьшалась с каждым
часом. Вот оно, чудо антибактериальных средств, которые впервые открыли в начале 1930-х.
Я уснул и проспал долго. Но на следующее утро лучше не стало. Все еще страдая от
боли, я спросил врачей:
– Что там в культурах моей крови?
– Ничего не растет.
Неужели я ошибся в собственном диагнозе? Это не тиф? Но анализы взяли всего часов
двенадцать назад, так что, может быть, еще слишком рано. В странном двойственном поло-
жении пациента и врача-специалиста я порекомендовал продолжить курс лечения, и леча-
щая команда согласилась.
На следующее утро врачи пришли в палату.
– Анализ положительный, в крови сальмонеллы. Микробы растут.
Все-таки тиф.
На следующий день меня ждал небольшой сюрприз. Это была не Salmonella typhi,
обычный возбудитель брюшного тифа, а Salmonella parotyphi A, по сути, близнец. Но учеб-
ники говорят, что течение болезни практически неотличимо, и я за это ручаюсь.
Благодаря лечению, несмотря на некоторые осложнения, постепенно началось выздо-
ровление. Через неделю меня выписали, а еще неделю я провел дома, восстанавливаясь. Три
недели – серьезная была болезнь. Страшно даже представить, что бы со мной было, если
бы не лекарство.
Спустя несколько лет мы обсуждали этот случай с коллегой, много лет работавшим в
Азии. Я сказал, что, насколько помню, единственная пищевая неосторожность, которая была
допущена за несколько недель до болезни, случилась жарким вечером в Бомбее. Я тогда шел
по улице и увидел лоточника, торговавшего арбузными дольками. Его лоток не очень внушал
доверие, так что пришлось попросить отрезать мне кусочек от целого арбуза. Я посчитал,
что такая предосторожность защитит. Это было дней за девять до болезни – классический
инкубационный период.
– Разумеется дело в арбузе, – ответил коллега. – Видите ли, в Индии их продают на
вес. Так что фермеры впрыскивают воду, чтобы те весили больше. А жидкость, естественно,
берут из рек и ручьев, текущих рядом с полями.
У меня похолодело в животе: арбуз был загрязнен нечистотами. Брюшным тифом зара-
жаются, съев пищу или выпив воды, зараженные фекалиями носителя болезни.

34
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Я вспомнил самую знаменитую носительницу, Мэри Маллон, более


известную как Тифозная Мэри – ирландскую эмигрантку, которая работала
поварихой в богатых семьях Нью-Йорка в начале ХХ века. После того как
в доме, где она работала, начиналась эпидемия тифа, женщина переходила
в другую семью. И там, рано или поздно, тоже начиналась эпидемия, и
т. д. Знала ли она, что является их причиной, не совсем ясно. Тогда тиф
был довольно распространенным заболеванием; госпитали были заполнены,
примерно четверть умирала. Известный медик-детектив Джордж Сопер
сумел обнаружить, что причиной эпидемий являлась Мэри, и заставил
ее отказаться от работы поваром. Она была носителем: чувствовала себя
совершенно здоровой и была совершенно здоровой. Носители не болеют, а
лишь переносят микроорганизмы.
Женщина отрицала какую-либо связь с предыдущими случаями и вскоре нарушила
свое обещание. Начались новые эпидемии. Сопер снова нашел ее. Возникла сложная
дилемма: она была совершенно здорова, но при этом представляла угрозу обществу, причем
не меньшую, чем стрельба по толпе из ружья. Тиф – это тяжелейшая болезнь; несколько
человек, поев приготовленную еду, умерли. В конце концов, судья принял решение: Мэри
посадили на карантин на острове Норт-Бразер, который расположен в нью-йоркском про-
ливе Ист-Ривер. Она провела там всю оставшуюся жизнь, уверяя всех в своей невиновности.
В наше время мы, наверное, смогли бы вылечить ее, удалив желчный пузырь и дав антибио-
тики. Да и всех, кого она заразила.
Перенесемся из Атланты вперед на двенадцать лет, в май 1992 года, когда меня попро-
сили выступить на конференции, посвященной успехам в понимании и лечении инфекци-
онных заболеваний. Темой стала выявленная связь между недавно открытой желудочной
бактерией Helicobacter pylori и раком желудка – распространенной и трудноизлечимой зло-
качественной опухолью[55]. Мы считали, что это новый патоген, и людям было интересно
узнать о нем больше.
Симпозиум в Йельском университете устроили в честь пятидесятой годовщины пер-
вого применения пенициллина в США. Ведущий начал с рассказа о случае с Энн Миллер,
33-летней медсестрой, у которой в 1942 году случился выкидыш. Она целый месяц стра-
дала от тяжелой болезни, с температурой до 41,6 ºС, бредом и симптомами стрептококковой
инфекции. У нее была родильная горячка, или, по врачебной терминологии, послеродовой
сепсис. Эта печально известная болезнь убила многих молодых женщин. Миллер лежала
при смерти и то теряла сознание, то приходила в себя.
Благодаря невероятной удаче ее врач сумел получить доступ к одной из первых малень-
ких партий пенициллина, который еще даже не поступил к тому времени в коммерческую
продажу. Лекарство с помощью самолета и полицейских доставили в госпиталь Йеля – Нью-
Хейвена – и ввели Миллер.
Выздоровление началось через несколько часов. Температура спала, бред закончился,
она смогла поесть, а через месяц полностью восстановилась. Это был научный эквивалент
чуда. Все изменили 5,5 грамма пенициллина, около чайной ложки, которые добавили в
ее физраствор. Лекарства тогда было так мало, что мочу Миллер сохранили и отправили
обратно в фармацевтическую компанию Merck в Нью-Джерси, где из нее выделили пени-
циллин, который затем дали другому пациенту.
Пока ведущий рассказывал подробности этой драматичной истории, в зале было так
тихо, что упади скрепка – было бы слышно. А затем, после небольшой паузы, он сказал:
«Пациент, встаньте, пожалуйста».

35
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Я обернулся. В третьем ряду поднялась миниатюрная, изящная пожилая женщина с


короткими седыми волосами и оглядела зал своими яркими глазами. Энн Миллер, которой
было уже за восемьдесят – чудо пенициллина подарило ей пятьдесят лет жизни. Я все еще
помню эту скромную улыбку. Она прожила еще семь лет и умерла в девяносто.
Когда девушку спасли, медицина только училась бороться с бактериальными инфек-
циями. Пневмонию, менингит, абсцессы, инфекции мочевых путей, костей, носовых пазух,
глаз, ушей – да в общем все болезни еще лечили малоэффективными и сомнительными мето-
дами. Когда у Джорджа Вашингтона началась инфекция в горле, хирург пустил ему кровь.
Этому методу лечения очень доверяли, но, возможно, он лишь ускорил гибель президента.
Кровопусканием лечили и в XX веке.
Некоторые методы помогали, но не сильно, а побочные эффекты патентованных
средств были чуть ли не хуже, чем сами болезни. Во многих содержалось большое количе-
ство мышьяка. Несмотря на значительное улучшение техники, хирургам приходилось посто-
янно беспокоиться из-за инфекций – они могли превратить успешную операцию в ката-
строфу. У особенно невезучих пациентов удаление вросшего ногтя приводило к ампутации
всей ступни. Эндокардит был смертелен в 100 % случаев – хуже, чем рак.

Во время Гражданской войны в США от брюшного тифа и дизентерии умерло


больше солдат, чем от пуль. Никто не был защищен. Леланд Стэнфорд-младший, сын
губернатора Калифорнии, в честь которого назван университет, умер от брюшного
тифа в Италии. Ему было пятнадцать лет. В Первую мировую войну статистика была
примерно такой же. В 1918 и 1919 годах по миру прокатилась эпидемия «испанки»;
заразились 500 миллионов человек, около четверти тогдашнего мирового населения.
20–40 миллионов умерло, зачастую из-за осложнений вроде бактериальной пневмонии.

Ученые в конце XIX и начале XX века лихорадочно работали над методами борьбы с
инфекционными заболеваниями. У них была единственная путеводная звезда: теория мик-
робов, идея, что многие болезни вызываются присутствием и действиями микроорганизмов,
особенно бактерий.
Небольшая группа великолепных ученых, титанов в своих отраслях, показала дорогу
всем. В 1857 году французский химик Луи Пастер доказал, что ферментация и гниение
вызываются невидимыми организмами, парящими в воздухе. Он продемонстрировал, что
гниение мяса вызывается микробами, а болезни можно объяснить размножением вредных
микробов в теле. Последовав примеру венгерского врача Игнаца Земмельвейса, который
потребовал от акушеров мыть руки и тем самым немало сократил количество смертей от
родильной горячки, британский доктор Джозеф Листер совершил революцию в хирургии,
введя новые принципы чистоты. Вдохновленный Пастером, он начал замачивать повязки в
карболовой кислоте (вид каменноугольной смолы с антисептическими свойствами), прежде
чем накладывать их на раны, и улучшил тем самым их заживляемость. Наконец, Роберт
Кох, немецкий врач, разработал методы определения, вызывает ли данный микроорганизм
какую-либо конкретную болезнь; сегодня эти критерии известны как «постулаты Коха».
Кроме того, он разработал красители для визуализации бактерий, вызывающих туберкулез
и холеру, под микроскопом.
Теория микробов, конечно, привела к улучшению санитарии и понимания болезней,
но вот революцию не произвела. То, что бактерии теперь можно было видеть и даже само-
стоятельно выращивать еще не значило, что так же просто найти способы избавиться от
них. Еще один первопроходец, Пауль Эрлих, работавший в бактериологической лаборатории
Коха, искал «волшебные пули» – краски, яды, тяжелые металлы, – которые будут не только
окрашивать конкретные микробы, но и убивать их.
36
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Никто и не подумал искать в природе живые организмы, способные уничтожать пато-


гены. Зачем? Это сейчас мы начинаем понимать, насколько потрясающе разнообразен мир
микробов.
Именно такими были настроения в научном обществе, когда Александр Флеминг,
носивший галстук-бабочку шотландец, работавший в лондонском госпитале Святой Марии,
совершил открытие, изменившее мир. Как и многие современники, он искал способы убий-
ства бактерий и проводил классические эксперименты: помещал желеобразную среду для
выращивания (агар-агар и подогретую кровь) в неглубокие круглые прозрачные блюдца,
которые называются «чашками Петри», а затем делал посев бактерий. Микроорганизмы,
слишком маленькие, чтобы их можно было видеть невооруженным глазом, очень любят
есть агар-агар. А поедая его, размножаются. В конце концов, агломерации из миллионов
бактерий формируют колонию, видимую невооруженным глазом. Помещая чашки в теп-
лый инкубатор на ночь, Флеминг выращивал огромные, хорошо видные золотистые колонии
Staphylococcus aureus и других, которые затем пытался убивать ферментами, выделенными
из белых кровяных телец и слюны[56].
В августе 1928 года Флеминг уехал в отпуск во Францию. Вернувшись в начале сен-
тября, он нашел несколько чашек Петри, которые забыл выбросить. В них был посеян ста-
филококк, и они целый месяц простояли на рабочем столе. Выбрасывая бесполезные чашки,
ученый обратил внимание на одну из них. Там была полоска сине-зеленого пушка – обычной
хлебной плесени, грибка Penicillum. Он заметил, что роскошная поляна золотистого стафи-
лококка, многослойная пленка из миллиардов бактериальных клеток, заполнившая чашку
до краев, исчезла рядом с плесенью. Вокруг возник своеобразный ореол – некое вещество в
среде словно мешало микроорганизму расти дальше.
Глаз у Флеминга был наметан, так что он сразу понял, что произошло. Плесень – гри-
бок, которому тоже нравится есть агар-агар, – выработала некую субстанцию, проникшую
в «лакомство» и убившую стафилококк. Эта субстанция, первый обнаруженный настоящий
антибиотик, растворяла бактериальные клетки точно так же, как лизоцим, фермент, обна-
руженный Флемингом в слюне во время экспериментов несколькими годами ранее. Он рас-
творял микробы, не оставляя вообще ничего. Ученый посчитал, что его «плесневый сок»
содержит фермент (вроде лизоцима), который мешает бактериям строить клеточные стенки,
из-за чего они лопаются. Позже стало понятно, что это вовсе не фермент.
Чудодейственная плесень принадлежала к виду Penicillum notatum. На самом деле ее
антибактериальный эффект был известен еще с XVII века, но не Флемингу и не его совре-
менникам-врачам. Древние египтяне, китайцы и индейцы Центральной Америки лечили ею
инфицированные раны[57]. Но именно научная подготовка Флеминга помогла превратить гри-
бок из народного средства в передовое лекарство.
За следующие несколько месяцев ученый сумел вырастить плесень в жидкой пита-
тельной среде, профильтровал ее и выделил жидкость, проявившую наибольшую антибак-
териальную активность. Он назвал ее пенициллином. Но произвести субстанцию в достаточ-
ном количестве оказалось трудно. Флемингу вообще очень повезло, что штамм, попавший в
чашку Петри, его производил. Но выработка оказалась маленькой, нестабильной, коротко-
живущей и медленнодействующей. Так и не найдя способов сделать пенициллин полезным
в медицине, ученый сдался. Опубликовав результаты своих экспериментов [58] и попробовав
(безуспешно) применить неочищенный экстракт на нескольких больных, он сделал вывод,
что это открытие не имеет никакого практического значения.
Но другие не были столь пессимистичны. Через несколько лет немецкий химик, рабо-
тавший на гигантскую химическую компанию I. G. Farben, производившую аспирин и тек-
стильные красители, решил найти краску, которая замедлит рост бактерий. В 1932 году Гер-
хард Домагк открыл красную краску (которую назвал пронтозил), содержавшую полностью
37
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

синтетическое антибактериальное средство – первый сульфаниламид[59]. За ним последовал


целый класс сульфаниламидовых лекарств. Это были первые средства, которые оказывали
заметное и повторяющееся действие на бактерии и при этом были не настолько ядовиты,
чтобы люди страдали от побочных эффектов. В последующие несколько лет врачи стали
применять их для лечения инфекций. Но спектр действия был ограничен. Лекарства были
недостаточно хороши[60].
После начала Второй мировой войны потребность в антибактериальных средствах
стала неотложной. Тысячи солдат ждала смерть от боевых ран, осложнений от пневмонии,
инфекций брюшной полости, мочевых путей и кожи. В 1940 году команда с факультета
патологий имени сэра Уильяма Данна в Оксфордском университете, которую возглавляли
Говард Флори и Эрнст Чейн, достала из запасников пенициллин Флеминга и начала искать
способы его производства в большом количестве. Поскольку Лондон бомбили, они отпра-
вились со своим проектом в Рокфеллеровский фонд в Нью-Йорке, где провели переговоры
с представителями нескольких фармацевтических компаний. Их встретили отнюдь не с рас-
простертыми объятиями, потому что знали: производство пенициллина находится на ран-
ней экспериментальной стадии. Выработка редко превышала четыре единицы на миллилитр
питательной среды – капля в море.
Британские ученые отправились в Пеорию, штат Иллинойс, где новый ферментацион-
ный отдел Северной региональной исследовательской лаборатории проводил исследования
на тему использования метаболизма плесени (ферментации) в качестве источника новых
микроорганизмов. Опытные сотрудники собрали значительную коллекцию, но лишь немно-
гие из штаммов производили пенициллин, к тому же в недостаточном количестве. При-
влекли знакомых: присылайте образцы почвы, плесневелых зерен, фруктов, овощей. Одну
женщину наняли, чтобы она прочесала магазины, пекарни и сыроварни Пеории в поисках
образцов сине-зеленой плесени. Она так хорошо работала, что даже получила прозвище
«Плесневелая Мэри». И в конце концов, какая-то домохозяйка принесла дыню-канталупу,
изменившую ход истории. Плесень на ней производила 250 единиц пенициллина на милли-
литр питательной среды. Один из мутировавших ее штаммов – 50 000 единиц. Все суще-
ствующие ныне штаммы – потомки той самой плесени 1943 года.
В конце концов, ученые разработали методы производства этого более мощного лекар-
ства в большом количестве. Позже фармацевтическая фирма Charles Pfi zer & Company стала
выращивать пенициллиновую плесень на патоке[61]. Ко времени высадки в Нормандии в
июне 1944 года производилось 100 миллиардов единиц пенициллина в месяц.

***

Он положил начало золотому веку медицины. Наконец-то появилось лекарство, спо-


собное лечить инфекции, вызываемые смертоносными бактериями. Поскольку эффектив-
ность была поразительной, его считали по-настоящему «чудесным». Ему все было под силу.
Пресса провозгласила «новую эпоху в медицине, победу над микробами, которые лишаются
возможности питаться и переваривать пищу, триумфальное шествие по военным госпита-
лям Америки и Англии».
В 1943 году из почвенных бактерий был разработан стрептомицин, первое эффектив-
ное средство против M. tuberculosis. За ним последовали и другие – тетрациклин, эритро-
мицин, хлорамфеникол и изониазид. Наступила эра антибиотиков. В то же время начали
появляться полусинтетические лекарства, полученные с помощью химической модифика-
ции натуральных веществ. Кроме того, началось производство чисто синтетических, непри-
родных составов. Сегодня для удобства мы называем все эти лекарства антибиотиками, хотя,
строго говоря, – это вещества, которые производит одна форма жизни для борьбы с другой[62].
38
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Первые антибиотики и их потомки преобразили медицинскую практику и здоро-


вье мира. Когда-то смертельные заболевания вроде менингита, эндокардита и родильной
горячки стали излечимыми. Хронические костные инфекции, абсцессы и скарлатину научи-
лись предотвращать и лечить, как и туберкулез, и венерические болезни вроде сифилиса и
гонореи. Даже от моего паратифа можно было вылечиться без нескольких месяцев страда-
ний и риска смерти. Кроме того, все это оказалось отличным методом профилактики – выле-
ченный пациент уже не может заразить других.
Хирургия стала безопаснее. Пациентам еще до операций давали антибиотики, чтобы
снизить риск инфекций. Появилась возможность проводить более сложные операции: уда-
ление опухолей мозга, исправление деформированных конечностей, лечение волчьей пасти.
Без этих лекарств не было бы операций на открытом сердце, трансплантации органов и экс-
тракорпорального оплодотворения.
Химиотерапия, использующаяся для борьбы с раком, часто подавляет иммунитет и
приводит к инфекциям. Без антибиотиков лейкемия и многие другие виды рака были бы
неизлечимы. Химиотерапия была бы просто слишком опасна.
Как эти лекарства совершают чудеса? Антибиотики работают тремя основными спо-
собами. Первый – это пенициллин и его потомки: они атакуют механизмы, которые бакте-
рии используют для строительства клеточных стенок. Те, у кого они дефектные, погибают.
Что интересно, они часто совершают самоубийство: отсутствие клеточной стенки заставляет
бактерию сделать «харакири». Мы не знаем точных биологических причин этого явления,
но природа отобрала грибки вроде Penicillum, которые производят антибиотики и способны
эксплуатировать эту слабость.
В 50-х годах правительство Китая решило уничтожить сифилис. Десятки мил-
лионов людей получили дозы пенициллина длительного действия. И эта огромная
кампания по здравоохранению сработала. Старую как мир болезнь практически уни-
чтожили. Фрамбезию, ее древнюю родственницу, точно так же удалось искоренить на
огромных просторах Африки благодаря серии похожих кампаний.
Второй – антибиотики мешают бактерии вырабатывать белки, выполняющие все важ-
ные функции. Без этого в клетке не будет жизни, потому что они нужны для перевари-
вания пищи, строения стенок, размножения, защиты от непрошеных гостей и конкурен-
тов, помощи в передвижении. Подобные лекарства атакуют средства производства белков,
калеча бактерии, при этом практически не мешая их производству в человеческих клетках.
Третий – антибиотики мешают бактерии делиться и размножаться, замедляя рост
популяции. Медленно развиваясь, они представляют не такую большую угрозу, так что
носитель может подготовить иммунный ответ и легко с ними разобраться.
Если задуматься, это натуральные вещества, производимые живыми организмами –
грибками и другими бактериями, – которые хотят испортить жизнь конкурентам. Бактери-
альные клетки соседей – маленькие машины со множеством движущихся частей. За мил-
лиарды лет они научились множеству способов атаки. А бактерии научились множеству
способов защиты, которые и лежат в основе сопротивляемости лекарствами. Эта гонка
вооружений идет с изначальных времен.
Но вот для нас, людей, открытие антибиотиков можно сравнить с изобретением атом-
ной бомбы. Они фундаментально изменили «игровое поле». Что интересно, и то и другое
появилось практически в одно время: научные открытия 20-х и 30-х годов привели к их вве-
дению в действие в 40-е. Как и в случае с оружием, мы надеялись обнаружить панацею:
могучие антибиотики раз и навсегда победят бактерии! Угроза атомной бомбы настолько
велика, что мы больше никогда не станем воевать. Доля правды есть в обоих утверждениях,
но ни атомная бомба, ни антибиотики не оправдали возложенных на них надежд, да и не

39
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

могли. Это всего лишь инструменты, а фундаментальные причины войны людей друг с дру-
гом и с бактериями никуда не делись.

***

С распространением лекарств начались и побочные эффекты, поначалу незначитель-


ные – несколько дней жидкого стула, аллергическая сыпь. Почти во всех случаях они исче-
зали сразу после прекращения приема лекарства. У небольшого числа обнаружилась серьез-
ная, иногда даже смертельная аллергия на пенициллин. Но риск умереть от нее меньше, чем
от удара молнии. Это очень безопасное лекарство.
Другие же антибиотики вызывали куда более серьезные побочные эффекты. Одни
повреждали слуховой нерв, другие нельзя было давать детям, потому что зубы покрывались
пятнами. Часто используемый в 50-х годах антибиотик хлорамфеникол, как оказалось, мог
подавлять способность костного мозга производить кровяные клетки, что приводило к смер-
тельному исходу примерно в одном из сорока тысяч случаев. Но в некоторых местах хло-
рамфеникол прописывали сотням тысяч маленьких детей, у которых просто болело горло.
Для них риск явно превышал выгоду, к тому же существовало много альтернатив. В конце
концов, врачи практически распрощались с этим лекарством. Тем не менее я много лет гово-
рил студентам, что если меня высадят на необитаемом острове и предложат взять с собой
только один антибиотик, я выберу хлорамфеникол – всего лишь из-за силы.
Идея, что и у других есть побочные эффекты, заметные далеко не сразу, встречалась
очень редко – больше того, ее даже всерьез не рассматривали. Если через несколько дней
или недель после приема лекарства не развивалась аллергия, его считали безопасным.
Почти все великие достижения медицины во второй половине XX века и до сегодняш-
него дня стали возможными благодаря применению антибиотиков. Тогда казалось, что их
применение не наносит никакого вреда. Последствия объявились намного позже.

40
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 6. Чрезмерное использование антибиотиков


Как описать эйфорию тех давних дней? Шел 1945 год. Вторая мировая война закон-
чилась. Мы разгромили силы зла; более справедливое общество победило. Американцев
захлестнул оптимизм. Тогда родилось много детей – в том числе и я. В течение 5 лет
после войны американцы купили 20 миллионов холодильников, 21,4 миллиона автомоби-
лей и 5,5 миллиона газовых плит[63]. То была эпоха, когда очень многое появилось впервые:
Tupperware, «плавники» на автомобилях, расползающиеся пригороды, рестораны фастфуда,
телевидение и, конечно же, чудо-лекарства.
Поскольку они были эффективны и не представляли очевидного риска, врачи и паци-
енты начали спрашивать: а можем ли мы решить все проблемы с их помощью? Например,
инфекции мочевых путей или муковисцидоз? Можем ли облегчить дискомфорт от носо-
вых или зубных инфекций, исправить внешность, испорченную сильным акне? Очень часто
ответ был положительным.
Иногда польза оказывалась огромной – например, перед операциями их использовали
в качестве профилактики инфекций. В других случаях эта польза была совсем небольшой, но
поскольку издержки (токсичность) считались минимальными, даже самая малая того стоила.
Например, в течение десятилетий стоматологи давали антибиотики людям с небольшими
шумами в сердце, чтобы предотвратить невероятно малый риск эндокардита.
Я не ставлю под сомнение их эффективность в лечении меньшинства
людей, госпитализированных с пневмонией, послеродовым сепсисом,
менингитом и другими тяжелыми заболеваниями. Речь идет лишь об
использовании при лечении миллионов здоровых людей с менее серьезными
инфекциями и незначительными жалобами вроде насморка или раздражения
кожи. Только в Соединенных Штатах ежегодно прописывают антибиотики
десяткам миллионов людей.
Особенно остра эта проблема для детей. Они уязвимы с таких сторон,
о которых мы и предположить не могли.
Самый очевидный пример злоупотребления – лечение распространенных заболева-
ний, известных под общим названием «инфекции верхних дыхательных путей». Родители
маленьких детей отлично знают симптомы: больное горло, насморк, заложенный нос, боль
в ушах и носовых пазухах, просто плохое самочувствие. Иногда есть температура, иногда
нет. Большинство болеют ОРВИ по два-три раза в год до трех лет. К трем годам до 80 %
детей хотя бы один раз переболевают острым отитом. Более 40 % к семи годам переносят
шесть таких ушных инфекций.
Собственно говоря, все – и взрослые, и дети – более-менее регулярно болеют инфекци-
ями верхних дыхательных путей. Подобной ситуации не избежать – это порождение наших
сложных общественных сетей, где происходит постоянное столкновение с микробами, кото-
рые люди выделяют при кашле, чихании и просто дыхании. Инфекции будут с нами до тех
пор, пока мы живем близко друг к другу, а именно так хочет жить большинство – рядом
с любимыми, друзьями, одноклассниками. Когда ученые отправляются на зиму в изолиро-
ванные колонии в Антарктиде, инфекции верхних дыхательных путей циркулируют между
ними в течение месяца или двух, а затем отмирают. Как и в случае с охотниками-собирате-
лями: сначала болеют все, кто восприимчив, а потом патогену некуда деваться – новых носи-
телей нет. Лишь когда на следующем самолете или корабле прибудут новые люди с новыми
заразными микробами, цикл повторится.

41
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Но… знаете, что? Инфекции верхних дыхательных путей в основном вызываются


вирусами. Причина более 80 % из них – микробы с экзотическими названиями вроде
«риновирус», «астровирус», «метапневмовирус» и «парагрипп». (Термин компьютерный
вирус произошел именно от этих сверхзаразных человеческих вирусов[64].) Когда мы под-
хватываем один из патогенов, то говорим, что заболели простудой или гриппом. Но через
несколько дней самочувствия где-то между «легким недомоганием» и «ужасно» практиче-
ски все постепенно выздоравливают. Болезнь «самоограничивается». Даже самый упрямый
и затяжной кашель проходит сам собой максимум за пару недель [65]. Но если продолжается
неделю, и конца-краю этому не видно, вы звоните доктору и говорите: «Все, мне надоело.
Выпишите мне антибиотик». Хотя на самом деле они вообще никак не влияют на развитие
вирусных инфекций.
Когда же речь заходит о подобных случаях, основное различие, которое нужно учиты-
вать, – между бактериями и вирусами. Первые – это клетки. Они едят, двигаются, дышат,
размножаются. Дайте им подходящие питательные вещества и хороший дом – например,
теплый уголок, ледник или вулкан, – и они будут размножаться.
Вирусы, напротив, меньше и проще. Им требуется носитель. Они могут жить только
внутри клеток – человеческих или любых других (животных, растений или бактерий). Кле-
точные механизмы носителя при этом используют в собственных целях – в том числе для
размножения, потому что сами по себе они существовать не могут. Иногда они дремлют в
носителе десятилетиями, а иногда убивают клетки, в которых поселились.
Поскольку у вирусов нет стенок, о которых мы уже говорили, антибиотики вроде пени-
циллина на них не действуют. Синтез их белков полностью зависит от синтеза носителя, так
что нужно ингибировать именно второй процесс для подавления вируса. Когда они парази-
тируют на человеческих клетках – например, простуда, герпес, грипп и многие другие, – мы
не можем подавить синтез белков носителя, потому что ими являемся мы сами. То есть в
таком случае отравим собственные тела. Некоторые лекарства все же мешают определенным
инфекциям входить и выходить из клеток или размножаться. Например, ацикловир, кото-
рый используется в лечении герпесвирусов, или лекарства, предназначенные для нарушения
цикла жизни ВИЧ. Вирусы можно подавить, но вылечить практически нереально. И в то же
время антибиотики могут вылечить почти все бактериальные инфекции.
Но есть другая сложность: они вызывают менее 20 % заболеваний верхних дыха-
тельных путей. Микроорганизмы, которые обитают в вашем горле и носу, могут быть
постоянными жильцами, мигрантами или временными поселенцами – что-то вроде долго-
срочных квартиросъемщиков. Среди самых важных – Streptococcus pneumoniae или пневмо-
кокк, патоген номер один в верхних дыхательных путях и легких, который вызывает, соот-
ветственно, либо отит, либо пневмонию. Streptococcus pyogenes, или стрептококк группы
A, вызывает острые фарингиты. Staphylococcus aureus, – большинство стафилококковых
инфекций. И Haemophylus infl uenzae, который раньше регулярно вызывал отиты и иногда
менингит у детей, пока не появилась вакцина.
Четыре этих вида бактерий часто обнаруживаются при инфекциях верхних дыхатель-
ных путей. Но не спешите с выводами – иногда они вызывают болезнь, но чаще всего нет.
Кажущееся противоречие объясняется тем, что эти микробы со зловещими именами, воз-
можно, попали в вас или вашего ребенка довольно давно. Вы были не заражены, а колони-
зированы – обычно такое событие безвредно. Это невероятно важное отличие, которое часто
не замечают.
Колонизация означает, что они просто живут в вас и на вас, но не причиняют никакого
вреда. Их наличие, конечно, является необходимым условием для болезни, но недостаточ-
ным. Большинство таких людей полностью здоровы. Например, золотистый стафилококк
может всю жизнь существовать колонией у вас в носу, и вы ничего не узнаете. Для большин-
42
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ства он является лишь частью микробиома. Подытожим: наш нос и горло – дом для боль-
шого сообщества бактерий, как дружественных, так и потенциально патогенных.
Более того, некоторые, как оказалось, помогают оставаться здоровыми, сдержи-
вая «врагов» и модулируя иммунную систему. Один из самых интересных примеров –
Streptococcus viridans, группа стрептококковых бактерий, мирно живущая у всех во рту. Пер-
воначально их считали патогенными, потому что они оказались главной причиной эндо-
кардитов. Но постепенно стало ясно, что это нормальные жители ротовой полости и лишь
иногда попадают в кровь и высаживаются на поврежденном сердечном клапане. Теперь
мы знаем: если смешать безвредные «зеленящие» стрептококки и патогенный стрептококк
группы A, победят первые. Так что бактерия, иногда являющаяся патогеном, на самом деле
оказывается серьезным защитником нашего здоровья. Такая дихотомия – важная модель для
оценки многих других микроорганизмов, обитающих в нас.
Но вернемся к первоначальной теме: когда потенциальные патогены верхних дыха-
тельных путей доставляют проблемы детям? Когда их нужно лечить антибиотиками? Если
одновременно проявляется еще одна инфекция вроде «желудочного гриппа», или иммунная
система подвергается дополнительному стрессу, например, аллергия блокирует евстахиевы
трубы, они становятся уязвимы для более серьезных ушных или легочных инфекций. В ред-
ких случаях развиваются тяжелые осложнения, например, пневмония или мастоидит, вос-
паление полостей, прилежащих к ушным каналам.
Инфекции могут обитать и в здоровых с виду детях. Если тысяча малышей в вашем
городе одновременно подхватят один и тот же респираторный вирус или бактерию – что
не редкость зимой, – результаты будут разными. У некоторых симптомы вообще не прояв-
ляются – эти просто переносчики. У других симптомы длятся день, у третьих – два-три
дня. Через четыре-пять количество больных резко уменьшается, но у нескольких инфекция
обязательно затягивается. Распределение напоминает знакомую колоколообразную кривую:
некоторые не болеют, некоторые переносят спокойно, некоторые болеют тяжело.
Врач может распознать острую инфекцию, но не может с ходу
предсказать, у кого будут проблемы с восстановлением. Так что, хотя
количество тяжелых случаев низкое, около 5–10 %, 60–80 % детей, которых
родители приводят к врачу с жалобами на сильную боль в горле или в ухе,
прописывают антибиотики. Причем в большинстве случаев медики даже не
знают, бактериальная инфекция или вирусная.
У них есть одна хорошая причина рефлекторно прописывать такие лекарства: боязнь
острой ревматической лихорадки[66]. Это очень серьезное воспалительное заболевание,
напоминающее ревматизм; проявляется примерно через две-три недели после недолечен-
ного стрептококкового фарингита. Антитела, поднятые «по тревоге» против стрептококка,
перекрестно реагируют на ткани сердца, суставов, кожи и мозга ребенка – трагический слу-
чай ошибочного опознания.
Раньше она развивалась у каждого трехсотого ребенка со стрептококковой инфекцией,
или, если стрептококковый штамм был особенно агрессивным, – у каждого тридцатого. Сей-
час врачи прописывают антибиотики при острых фарингитах не для того, чтобы уменьшить
длительность болезни, ибо на это они как раз почти не влияют, а чтобы предотвратить рев-
матическую лихорадку. Большинство людей (и даже некоторые врачи) не понимают, что их
прописывают для профилактики.
Но тут кроется проблема. Стрептококки группы A часто колонизируют детей, особенно
зимой. Такое состояние может продлиться два месяца, причем они остаются здоровыми
носителями. Но представьте, что ребенок в это время подхватывает обычный простудный
вирус, и у него начинает болеть горло. Вы ведете его к врачу, тот делает мазок горла, и вуаля

43
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

– в культуре обнаруживается стрептококк. Вполне резонно прописывается антибиотик для


профилактики острой ревматической лихорадки, хотя на самом деле инфекция была вызвана
вирусом.
Даже если острый фарингит действительно вызван бактериями, болезнь обычно
длится недолго, и практически все выздоравливают через день-два. Но если ваш ребенок
получает лекарство и выздоравливает, то вы обязательно подумаете, что именно лекар-
ство его вылечило. Это классический пример закона «корреляция не подразумевает при-
чинно-следственной связи». Дети действительно чувствуют себя лучше после нескольких
доз амоксициллина, так что корреляция очевидна. Но это не доказывает, что выздоровление
вызвано именно лекарством.
Как же тогда отличить легкую, самоограничивающуюся бактериальную или вирусную
инфекцию от более серьезной? Или колонизацию от инфицирования? Это критически важ-
ный вопрос, потому что ответ, который, к сожалению, на данный момент неясен, поможет
покончить с избыточным применением антибиотиков. Проницательный клиницист знает,
что у большинства детей, рискующих получить серьезные осложнения, проявляются особые
предупреждающие сигналы (хотя и не всегда). У них более высокая температура, симптомы
длятся дольше, количество белых кровяных телец ненормальное, они и выглядят хуже. Но
многие случаи попадают в «серую зону».
И она очень важна. Пока врачи не научатся сразу отличать вирусную респираторную
инфекцию от бактериальной, они будут избирать максимально безопасный курс действий [67].
А времени не так много. Медики осматривают по пять больных детей за рабочий час, да
и бумаги надо заполнять. Отсутствие практичных, быстрых, недорогих и точных средств
диагностики и постоянная нехватка времени – вот два фактора, ведущих к избыточному
лечению. Новые диагностические инструменты, которые могут улучшить ситуацию, уже
изобрели, но пока толком не ввели в действие; в нынешнем климате никто не хочет за них
платить.
К тому же за плечом врача всегда маячит силуэт адвоката. Что, если он не станет лечить
ребенка, и это приведет к катастрофе? Что, если на суде спросят: «Почему вы не дали этому
ребенку антибиотик при отите, который в результате перерос в менингит, парализовавший
его?»
Вышеописанная сложная динамика действует в беспрецедентных
масштабах – на всех детях по всему миру в течение нескольких поколений.
Цикл повторяется и даже, возможно, усиливается. Миллионы пациентов
лечат от бактериальных инфекций, которых у них нет, – нетрудно догадаться,
что это приведет к большим проблемам.
Масштабы применения антибиотиков огромны и с каждым годом растут. В 1945 году
статья в престижном журнале Journal of Clinical Investigation говорила о великолепной
эффективности пенициллина – 64 % излечившихся от пневмонии [68]. Это приравнивалось
к чуду. Но в 2010 году поставщики медицинских услуг прописали 258 миллионов курсов
антибиотиков жителям США[69]. Масштабы увеличились в четыре миллиона раз – на каж-
дую тысячу жителей страны пришлось по 833 предписания. Мы не знаем, все ли курсы были
пройдены, но большинство точно. Около четверти выписали семейные врачи, чуть меньше
– педиатры и терапевты. Стоматологи – 10 %, около 25 миллионов в год.
Самый высокий процент предписаний – для детей младше двух лет: 1365 на 1000 детей.
Это означает, что средний американский ребенок еще до двух лет получает около трех кур-
сов. За следующие восемь лет жизни еще в среднем восемь. Экстраполируя текущую ста-
тистику Центра по контролю и профилактике заболеваний, мы находим, что дети получают

44
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

примерно семнадцать курсов антибиотиков до 20-летнего возраста. Это большое число, но


оно вполне соответствует предыдущим исследованиям в США и других развитых странах[70].
В промежутке от 20 до 40 лет получают еще по тринадцать курсов. То есть в целом до
сорока лет американцы получают 30 курсов мощных лекарств. Естественно: кто-то больше,
кто-то – меньше. Но последствия значительны. Многие молодые женщины станут матерями
следующего поколения, и именно от них дети получат первые микробиомы. И как все это
лечение повлияет на передачу?

***

Первая признанная проблема, вызванная избыточным использованием антибиоти-


ков, – сопротивляемость. Проще говоря, чем чаще мы и наши дети принимаем их, тем с боль-
шей вероятностью отбираются бактерии, умеющие сопротивляться действию этих лекарств.
Многие не очень хорошо понимают, что такое сопротивляемость. Они считают, что «приоб-
рели иммунитет к антибиотикам», тогда как на самом деле его приобрели бактерии.
Вот один из возможных алгоритмов. Ребенок получает антибиотик, например амокси-
циллин, для лечения инфекции. Эта производная пенициллина – самый часто прописыва-
емый детям многих стран антибиотик. При употреблении (чаще всего представляет собой
жидкость цвета жвачки) он абсорбируется в кишечнике и попадает в кровь. Оттуда начинает
путешествие по всем органам и тканям – желудку, легким, рту, горлу, коже, ушам и т. д., –
и уничтожает бактерии, которые встречает по пути. Так называемые антибиотики широкого
спектра вроде амоксициллина – очень умелые убийцы.
Но проблема в том, что они прихватывают множество невинных «мирных жителей».
Среди огромной бактериальной популяции есть как уязвимые, так и резистентные бактерии.
Лекарство уничтожает уязвимые микробы по всему телу – вместе с патогеном, который чаще
всего сосредоточен в одном месте. Это что-то вроде ковровой бомбардировки, которую про-
водят, когда на самом деле нужен точечный лазерный удар.
Тут и начинаются проблемы. Численность уязвимых видов сокращается (иногда до
нуля), популяция резистентных увеличивается (чем меньше конкурентов, тем активнее они
процветают). В данном случае это везение, ведь именно их потомство будет самым много-
численным. Резистентным может оказаться как патоген, который, собственно, хотели уни-
чтожить, так и многие «мирные жители».
Сопротивляемость распространяется по бактериальным сообществам двумя основ-
ными способами. Первый – рост организмов, которые уже ее приобрели, – так называемая
вертикальная передача. Гены путешествуют от родителей к детям, от детей – к их детям и
т. д. Когда в окружающую среду попадают антибиотики, резистентные бактерии ведут себя
похожим образом. В отличие от уязвимых, которые погибают, эти продолжают делиться и
размножаться.
Второй – секс – так называемая горизонтальная передача. Некоторые бактерии ведут
себя как отшельники, но многие неразборчивы в связях и постоянно занимаются сексом.
Но это совсем не то, что вам представилось – они вовсе не суют друг в друга странные
отростки, лежа на микроскопической кровати. Бактерии получают гены или обмениваются
ими, словно бейсбольными карточками, и многие обеспечивают сопротивляемость. В при-
сутствии генов резистентности и антибиотиков идет естественный отбор в пользу первых.
Таким образом, выжившие адаптируются к созданному для их уничтожения лекарству, кото-
рое становится менее эффективным, а то и вовсе бесполезным. В присутствии антибиотиков
отбор в микробном населении поощряет резистентность.
Динамика появления резистентных бактерий очень поучительна. Например, неболь-
шой дозы амоксициллина достаточно, чтобы убить встреченные пневмококки. Но не все. В
45
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

популяции из миллиона может оказаться один «аутсайдер» с небольшой, случайно появив-


шейся генетической вариацией, которая дала ему сопротивляемость. После того как гиб-
нут остальные 999 999 бактерий, «аутсайдер» размножается, занимая появившуюся пустую
нишу. Он становится доминирующим. Затем резистентная бактерия передается от одного
к другому через кашель или чихание. Теперь давайте представим, что другому тоже дают
большую дозу амоксициллина. У него опять-таки умирают все уязвимые пневмококки. В
популяции резистентных появляется вариант, который умеет сопротивляться эффективнее,
к тому же вооружен всем обычным бактериальным арсеналом. И так далее.

Сопротивляемость либо растет небольшими шажками, либо очень быстро. Ино-


гда резистентный штамм получает новые гены от другой бактерии после «секса» и бук-
вально одномоментно вырабатывает это свойство к целому классу препаратов. Во
многих случаях бактерии получают гены от «мирных жителей», которые удержались
после предыдущей актаки антибиотиками.

Пока амоксициллин дают нашим детям, у которых в носу и горле встречаются пнев-
мококки, неважно, безвредные или нет, сопротивляемость неизбежно будет появляться.
Правда, конечно, не у всех и не после каждого курса лечения. Это своеобразное казино: и для
каждого отдельного ребенка, и для каждого сообщества. Многое зависит от случайных фак-
торов. Резистентные бактерии могут потерпеть неудачу и вымереть; наверное, чаще всего
так и случается. Но некоторые держатся годами.
В глобальном смысле бактерии, получившие сопротивляемость к пенициллину именно
таким способом, в последние десятилетия медленно и неумолимо распространяются. И это
лишь один пример. Точно так же растет сопротивляемость к макролидам (эритромицину,
кларитромицину, азитромицину), тетрациклинам (доксициклину), фторхинолонам (ципро-
флоксацину) и нитроимидазолам (метронидазолу).
Одна из проблем – родители не знают или не уделяют должного внимания это явлению,
быстро развивающемуся в обществе. Вернемся к примеру с отитом и представим возможный
разговор в кабинете врача:
ВРАЧ: Ваша дочь беспокойна, потому что у нее отит.
МАТЬ: Я так и поняла – у нее уже бывали отиты раньше. Можно
прописать ей антибиотик?
ВРАЧ: Более чем в восьмидесяти процентах случаев инфекцию
вызывает вирус, так что антибиотики не сработают.
МАТЬ: А что насчет остальных двадцати процентов?
ВРАЧ: Мы избыточно используем антибиотики. И чем больше, тем
лучше бактерии учатся им сопротивляться и шире распространяются в
обществе.
Мать проводит небольшой подсчет. «Общество» – это другие дети. Но
ее-то ребенок может оказаться и среди оставшихся 20 %. «Антибиотики не
повредят, а я хочу, чтобы лечение было самым лучшим».
Врач тоже проводит небольшой подсчет. Да, действительно:
антибиотики могут не помочь, но точно не повредят. «Хорошо, я пропишу
курс амоксициллина на десять дней».

46
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Близится второй кризис, который лишь подчеркивают избыточное использование


лекарств и сопротивление им: фармацевтические фирмы уже не успевают производить
новые антибиотики, которые действуют на резистентные бактерии. Некоторые современ-
ные инфекции уже невозможно вылечить с их помощью, и, скорее всего, вскоре появятся
и новые.
Антибиотики бывают узкого спектра действия (убивают лишь несколько видов бак-
терий) и широкого (убивают множество видов микробов). Большинство фармацевтических
компаний предпочитают вторые, потому что чем шире они применяются, тем лучше прода-
ются. Врачам они тоже нравятся, и не без причины: иногда очень трудно определить, чем
именно вызвана инфекция – стрептококком, стафилококком или E. coli, а данные лекарства
действуют и на тех, и на других, и на третьих. Но есть и значительный недостаток: чем шире
спектр действия, тем активнее происходит отбор по сопротивляемости.
Совершенно очевидно, что чем больше мы будем применять антибиотики, тем быстрее
разовьется сопротивляемость, так что срок полезного действия сократится. В начале эпохи
ученым удавалось держать отрыв, регулярно разрабатывая новые лекарства. Но сейчас кон-
вейер постепенно замедляется. Все «простые» уже открыты. Сейчас фармацевтические ком-
пании скорее занимаются сменой глазури на одних и тех же пирожных: чуть-чуть меняют
существующие рецепты, не разрабатывая новые ингредиенты.
Огромные усилия и расходы, связанные с разработкой принципиально новых антибио-
тиков, компаниям просто невыгодны – особенно узкого спектра. Хочется разрабатывать те,
которые в течение многих лет будут принимать миллионы людей – например, средства от
высокого уровня холестерина, диабета или гипертонии. Это прибыльно.
Несколько лет назад, когда я работал в Американском обществе инфекционных забо-
леваний (АОИЗ), одной из моих задач было попытаться убедить Конгресс США принять
законы, которые помогут снова запустить застрявший конвейер. Нас очень беспокоит пре-
кращение разработки новых лекарств, потому что мы отлично знаем: на этот процесс уходят
годы. Нельзя ждать появления новой легко передающейся бактерии, которая не поддастся
лечению никакими существующими антибиотиками. Я несколько лет подряд регулярно
ездил в Вашингтон и работал там с другими членами команды АОИЗ, другими организаци-
ями, преследующими похожие цели, и членами семей пациентов, которые умерли или полу-
чили тяжелые увечья из-за микроорганизмов, сопротивлявшихся антибиотикам. При любых
возможностях мы выступали в Конгрессе – на брифингах или формальных собраниях коми-
тетов.
Истории о молодых, здоровых людях, пораженных ужасными, безжалостными инфек-
циями, были печальными и пугающими. Однажды свою историю рассказал Брэндон Ноубл,
игрок в американский футбол, выступавший за «Вашингтон Редскинс». Он был настоящей
звездой, его знали все присутствовавшие. Как и многие профессиональные спортсмены,
он получил серию травм, в его случае – колена. И как все, отправился в госпиталь, чтобы
залечить порванные связки, это относительно рутинная процедура. Таких операций прово-
дятся тысячи в год. Но в его колено попал резистентный к антибиотикам Staphylococcus
aureus (так называемый метициллин-резистентный золотистый стафилококк, или МРЗС[71]).
Колено пришлось вычищать много раз; несмотря на необходимое лечение, подвижные части
оказались необратимо искалечены. Когда инфекцию, наконец, вылечили, Ноубл уже не мог
нормально ходить, карьера закончилась. Увидев, как этот человек хромает к микрофону, мы
сразу поняли, насколько сильным оказалось повреждение. Позже он сказал: «Самая худшая

47
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

и неожиданная вещь, с которой я столкнулся за время футбольной карьеры, маленькая шту-


ковина, которую я и разглядеть-то не мог[72]».
Следующей выступила женщина из небольшого городка в Пенсильвании, которая рас-
сказала о своем сыне Рикки Ланетти, старшекурснике-футболисте из колледже. Готовясь к
играм плей-офф третьего дивизиона NCAA[73] он заметил воспаление на ягодице. Неболь-
шой абсцесс, ничего с виду особенного, не больше прыщика. Никто, в том числе он сам,
особо не беспокоился, некогда – впереди большая игра.
Через несколько дней молодой человек умер от тяжелой МРЗС-инфекции, распростра-
нившейся из абсцесса по всему телу. Его иммунная система не смогла справиться, не спасли
даже большие дозы антибиотиков. Мы в тишине внимали материнскому горю. Она показала
прекрасную фотографию, на которой стояла с сыном. Он возвышался над ней, одетый в фут-
больную форму. А теперь его не было.
Когда Конгресс рассматривает какой-либо вопрос, иногда заинтересованные стороны
приглашаются за круглый стол, который организуется одним из подкомитетов Сената или
Палаты представителей. Заседания проходят в больших залах с классической планировкой
и мебелью, символизирующих силу нашей демократии. Рассаживаются все в соответствии с
иерархией власти: конгрессмены перед кафедрой, перед ними столы, за которыми находятся
выступающие. В дальней части комнаты кресла, где сидят люди в ожидании своей очереди,
помощники конгрессменов и просто любопытствующие зрители.
На слушании часто выступают по три-четыре группы, организованные в соответствии
с темами обсуждений. Первыми идут конгрессмены и знаменитости, затем – их друзья,
потом – заинтересованные организации. Я много раз выступал по этому вопросу, но АОИЗ,
профессиональная организация, наиболее заинтересованная и обладающая самыми боль-
шим знаниями по теме, всегда читает доклады в конце. К этому времени, после нескольких
часов унылых выступлений, хвалебных речей и перерывов, зал почти пустеет. Большинство
конгрессменов расходятся, но председатель остается, чтобы сделать окончательный вывод
по вопросам, волнующим нацию.
Точно по такому же сценарию проходил и тот круглый стол. Наконец очередь дошла
до меня. Я подготовил речь о том, зачем нужно снова запускать конвейер антибиотиков и
как это лучше сделать. Единственным оставшимся конгрессменом был председатель подко-
митета, пожилой мужчина с южным акцентом. Прежде чем я успел начать, он сказал, что
с удовольствием выслушает выступление по этому вопросу. Затем продолжил: «Несколько
недель назад я играл в гольф с другом. Он пожаловался мне, что у него болит колено, и ска-
зал, что записался на операцию по замене коленного сустава. В следующий раз я увидел его
на похоронах. Во время операции попала МРЗС-инфекция, которая его убила – вот так все
просто. Его было нечем лечить. Так что я знаю, о чем вы говорите».
В зале осталась лишь горстка людей, но этот конгрессмен отлично понял, почему
нужно что-то делать. Его комитет высказался в поддержку законопроекта, который, в конце
концов, превратился в федеральный закон о стимулировании разработок новых лекарств.
Впрочем, парадокс по-прежнему никуда не делся: антибиотиков у нас намного больше, чем
нужно, но при этом недостаточно «правильных», которые могут вылечить резистентные
инфекции. А проблемы связаны между собой: первая порождает вторую.
Но сопротивляемость обусловлена не только избыточным использованием антибиоти-
ков. Это связано еще и с тем, как мы обращаемся с животными на фермах.

48
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 7. Современный фермер


Представьте себе коров, мирно пасущихся на лужайке, пережевывающих жвачку, пере-
ходящих с места на место, чтобы пощипать зеленой травки. Это сцена нашего аграрного про-
шлого, достойная кисти Нормана Роквелла: ухоженные амбары, красивые живые изгороди,
довольные коровы, изредка нарушающее тишину жужжание мухи, прерываемое шлепком
хвоста.
А вот другая картина: животные стоят рядами в маленьких, тесных металлических
загончиках, высунув головы в кормушки с кукурузой. Плотный, едкий запах навоза распро-
страняется на мили вокруг. Коров выпускают на большие откормочные площадки, где они
ходят по голой земле и собственным фекалиям и постоянно едят.
Большинство антибиотиков, производимых в США, предназначены не для людей, а
для этих огромных откормочных площадок коров, свиней, кур и индеек. Это современные
промышленные комбинаты по откармливанию на убой миллионов (в случае с курами, мил-
лиардов) животных. Агрономы стремятся повысить производство мяса, в том числе благо-
даря повышению эффективности питания – процента калорий, превращающихся в мясо, в
еде животных. Подкормка антибиотиками – ключевая часть процесса, обеспечивающая рост
жировых отложений. Но одновременно это приводит к росту сопротивляемости среди мик-
робов, обитающих в животных, а также к осадку лекарств в нашей еде и воде. Это важная,
пусть и некрасивая, аналогия с тем, что мы, возможно, делаем с нашими детьми.
Сейчас известно, что сопротивляемость у людей появляется, когда антибиотик убивает
уязвимых микробов и при этом оставляет в живых те, которые случайным образом полу-
чили сопротивляемость в результате генетических вариаций. Резистентные виды процве-
тают, делая последующие курсы лекарств менее эффективными. То же самое происходит и
на ферме, но на этом вопросе хотелось бы остановиться подробнее.
Бактерии, грибки и водоросли вот уже сотни миллионов лет ведут между собой бес-
конечную химическую войну[74]. В борьбе за выживание они вырабатывают как естествен-
ные антибиотики для самозащиты, так и гены для противодействия собственным антибиоти-
кам и антибиотикам противников. Таким образом, в микроорганизмах появились два набора
сложных генов: для выработки антибиотиков и для сопротивления им.
В 2011 году ученые, анализируя 30 000-летние бактерии, найденные в вечной мерз-
лоте Юкона, обнаружили, что они умеют сопротивляться антибиотикам – и естественным,
из плесени, и полусинтетическим, имеющим похожие основные структуры[75]. Это открытие
стало прямым доказательством, что древние гены сопротивляемости были широко распро-
странены, причем задолго до того, как люди начали лечить болезни этими лекарствами. Из
свидетельства об этой древней гонке вооружений следует, что данное явление не наша вина.
Или, если точнее, не совсем наша, но мы его серьезно усугубили. При этом не известно,
насколько порядков оно усилилось в сфере влияния людей, но точно можно сказать, что
серьезно. Даже морская живность, обитающая среди нашего мусора, демонстрирует сопро-
тивляемость, которую вызвала деятельность людей[76]. Мы оставляем отпечаток везде.
Еще одно следствие древнего происхождения – простого решения проблемы найти не
удастся. Мы никогда не сможем полностью избавиться от сопротивляемости, потому что
теория Дарвина верна. Когда популяция встречается с фактором стресса, идет сильный отбор
– в данном случае по этому критерию. И еще одно – никогда не удастся разработать суперан-
тибиотик, который лечит все. Микробы слишком разнообразны, а природа постоянно дарит
им новое оружие.

49
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Пасторальные скотные дворы сменились откормочными площадками и гигантскими


курятниками, где находятся десятки тысяч животных. В одном хлеву крупной промышлен-
ной свинофермы может жить поголовье в две тысячи свиней, и даже больше. В одном курят-
нике – до двадцати тысяч кур. Поместив их всех в тесные, антисанитарные условия, фер-
меры создали отличную среду для размножения и распространения бактерий.
Но фермеры скармливают животным антибиотики вовсе не для того,
чтобы иметь возможность поместить на небольшом пространстве больше
здоровых животных. На самом деле они не дают полные терапевтические
дозы, которых достаточно для лечения инфекций. В большинстве случаев
«подопечные» получают пищу или воду с низкой, субтерапевтической,
дозой лекарства для увеличения эффективности питания. Это называется
«стимулированием роста».
Эта практика началась еще в середине 1940-х: фармацевтические компании обнару-
жили, что животные, которым дают антибиотики[77], быстрее набирают мышечную массу.
Пересматривая старую литературу, я наткнулся на очень интересное исследование 1963
года[78]. Пора зительно (по крайней мере, для меня), но уже тогда была описана природа
взаимодействия кишечных микробов и антибиотиков! Ученые задали себе вопрос, чем обу-
словлены наблюдаемые эффекты стимулирования роста животных: самими антибиотиками
(которые воздействуют на ткани) или же изменениями в микробиоме (или, в их терминоло-
гии, «нормальной флоры»), которые вызываются лекарствами. Для этого они вырастили две
группы цыплят: в обычных условиях, или, как мы говорим, «конвенционно», и в стериль-
ных, вообще без микробов. В каждой группе половина животных получала антибиотики, а
другая – контрольная группа – не получала.
Как и ожидалось, цыплята, выращенные конвенционным способом и подвергнутые
воздействию небольших доз антибиотиков, выросли крупнее. Но вот обе группы «безмик-
робных» преподнесли сюрприз: цыплята выросли одинаковыми. Это говорило о том, что
ключевую роль сыграли микробы, живущие в организмах; сами по себе антибиотики неэф-
фективны. Это открытие было совершено пятьдесят лет назад, но его проигнорировали, а
затем и вовсе забыли.

Сегодня 70–80 % всех антибиотиков, продаваемых в США, используются исклю-


чительно для откорма сельскохозяйственных животных: сотен миллионов коров, кур,
индеек, свиней, овец, гусей, уток, коз. В 2011 году животноводы закупили почти 30 мил-
лионов фунтов лекарств – самое большое количество за всю историю. Точных чисел
мы не знаем, поскольку это тщательно охраняемый секрет. И сельскохозяйственная, и
фармацевтическая отрасли стараются скрывать свои методы.

Последствия оказались очевидными: фермеры быстро поняли, что животные могут


набрать от 5 до 15 % больше веса, чем обычно, причем при сравнительно небольших затра-
тах. Что, собственно, и произошло. Это назвали улучшением эффективности питания. Фар-
мацевтические компании обнаружили, что могут получить бóльшую прибыль, тоннами про-
давая лекарства фермерам, а не миллиграммами – врачам.
По словам бывшего председателя Управления по контролю за продуктами и лекар-
ствами США Дэвида Кесслера, до 2008 года Конгресс не требовал от фармацевтов докладов
о количестве медикаментов, проданных в сельское хозяйство. Не предоставляяется инфор-
50
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

мация и о том, в каком количестве дают лекарства, каким животным и зачем[79]. Лобби-
стам успешно удается блокировать большинство попыток сократить их использование. Из-
за этой давно идущей битвы практически не существует исследований о достоинствах и
недостатках стимулирования роста. За исключением нескольких ученых, работающих в дан-
ных отраслях, мало кто обращает внимание на эту проблему.
В то же время экологи и медики очень недовольны практикой стимулирования роста,
отмечая, что фермеры дают животным те же лекарства, которые врачи прописывают людям.
В 2013 году Союз потребителей США провел тесты на свиных тушах и обнаружил, что 13
из 14 образцов Staphylococcus, обнаруженных в свинине, резистентны по крайней мере к
одному антибиотику. Равно как и 6 из 8 образцов Salmonella и 121 из 132 образцов Yersinia[80].
В одной туше и вовсе обнаружили МРЗС. Почему мы разбрасываемся драгоценными лекар-
ствами, чтобы сделать фунт мяса дешевле на несколько центов? В том числе теми, которые
спасают жизни, когда уже ничего не помогает.
В 2011 году более половины образцов говяжьего и индюшиного фарша, а также сви-
ных отбивных, отобранных в супермаркетах для тестирования, содержали в себе подобные
бактерии – их еще иногда зовут «супермикробами». На самом деле никаких «супермикро-
бов» не существует, этот термин выдуман журналистами. Но если какой-нибудь нападет на
ваше колено или сердечный клапан, и ни один из антибиотиков не поможет, вы наверняка
поверите, что он обладает «нечеловеческими» способностями.
Сопротивляемость – не единственная проблема. Национальная система антимикроб-
ного мониторинга (совместный проект Управления по контролю за продуктами и лекар-
ствами, Министерства сельского хозяйства и Центров по контролю и профилактике забо-
леваний) обнаружила в 87 % образцов мяса из супермаркетов либо нормальные, либо
резистентные формы бактерий-энтерококков[81] – это признак загрязнения фекалиями[82]. Два
вида – Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, – главные причины инфекций в палатах
интенсивной терапии американских госпиталей. Вполне возможно, что некоторые пациенты
получили их из еды.
Швеция запретила использование антибиотиков для стимулирования роста в 1986 году,
Европейский союз – в 1999[83]. То есть с тех пор использование каких-либо антибиотиков
для стимулирования роста в питании животных запретили во всей Европе.
Американские пищевые и фармацевтические компании заявляют об отсутствии кон-
кретных доказательств, что резистентные микробы из животных заражают людей. На самом
деле уже больше тридцати лет есть свидетельства, как один и тот же организм с одинаковыми
свойствами сопротивляемости антибиотикам[84] проявляет себя и в людях, и в животных,
которых кормят антибиотиками для стимулирования роста. Например, более двух тысяч раз-
личных штаммов Salmonella были протипированы и получили собственные имена – мы их
знаем. Эпидемии болезней, которые вызывают сальмонеллы, уже давно связывают с дея-
тельностью промышленных ферм. У микробов, выделенных из животных, пищи и заражен-
ных людей, оказались идентичные молекулярные профили и свойства сопротивляемости.
Подобная обструкция противоречит здравому смыслу и служит примером либерта-
рианской политики невмешательства, которая губит здоровье нации. Бактерии не уважают
политические догмы и не признают границ и юрисдикций. В марте 2013 года датские ученые
дали нам еще одну явную улику. С помощью полного геномного секвенирования исследова-
тели показали, что причиной МРЗС-инфекции у двух датских фермеров стал тот же самый
организм, что заразил их животных – это не могло произойти случайно. Так что данный
факт является доказательством того, что они заразились данным штаммом при контакте с
животными[85].

51
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Проблема не ограничивается резистентными бактериями, которые попадают к нам


через еду, приготовленную из продукции промышленных ферм. Встречаются и сами анти-
биотики – особенно в мясе, молоке, сырах и яйцах. Управление по контролю за продук-
тами и лекарствами требует от фермеров соблюдения периода очищения между последней
дозой антибиотика и забоем животного. Но инспекции проводятся редко, а нарушение пра-
вил практически не наказывается.
Для еды, которую мы видим на полках супермаркетов, устанавливается максимально
разрешенное следовое количество антибиотиков. Например, в молоке может вполне законно
содержаться вплоть до 100 микрограммов тетрациклина на килограмм. Это значит, что ребе-
нок, выпивающий два стакана молока в день, каждый день принимает около 50 микрограм-
мов тетрациклина. Количество небольшое, но не забывайте: некоторые дети пьют молоко
каждый день в течение многих лет. И мы говорим только про одно лекарство. У всех других
антибиотиков есть предельные уровни.

В докладе 1990 года говорилось, что в 30–80 % образцов молока обнаружились


антибиотики, в частности, сульфаниламиды и тетрациклин[86].

Исследования 80-х и 90-х годов показали, что в 9 % случаях легальные лимиты в этих
самых расхожих продуктах превышались. Таким образом, употребляя в пищу те, что приоб-
ретены не на органической ферме, вы, скорее всего, получаете и антибиотики. Так что боль-
шинство из тех, кто говорит, что уже несколько лет не принимает лекарства, ошибаются.
Медикаменты содержатся и в воде, особенно возле стоков на фермах и в обработанных сточ-
ных водах. Нынешние методики очистки великолепно справляются с удалением вредонос-
ных бактерий и вирусов, но вот антибиотики убирают не полностью. Исследование 2009
года в нескольких городах Мичигана и Огайо обнаружило резистентные бактерии и гены во
всех исходных водах, питьевой воде из водоочистных установок и водопроводной воде[87]. В
целом их мало, больше всего – в водопроводной воде. Но дело-то в том, что все эти неболь-
шие количества накапливаются.
Выращиваемой на коммерческих фермах рыбе – лососю, тилапии, зубатке, – а также
ракообразным, вроде креветок и омаров, дают сравнительно большие дозы, в первую оче-
редь не для стимулирования роста, а для борьбы с болезнями, развивающимися в густона-
селенных садках. Как и в случае с крупным рогатым скотом, Управление по контролю за
продуктами и лекарствами требует периода очищения, но рыбу, выращенную в США, прак-
тически не инспектируют. А та, что выращена в Азии, испорчена еще сильнее. Так что закон
нарушается частенько.
Антибиотик окситетрациклин – близкий родственник тетрациклина, который исполь-
зуют для лечения людей, – и стрептомицин можно встретить в органических яблоках и гру-
шах. Их применяют для борьбы с бактериальным ожогом, болезнью фруктовых деревьев.
Об этом даже не требуется сообщать. Вы, наверное, и не представляли, что в продуктах с
органических ферм тоже могут содержаться антибиотики. Все это попадает в удобрения и
почву, внося еще больший вклад в резервуар резистентности в нашей экосистеме.
Современное сельское хозяйство, сосредоточенное на интенсивном производстве
всего: от крупного рогатого скота до фруктов, в своей продукции приносит людям и рези-
стентные бактерии, и сами антибиотики. С точки зрения моей работы самый важный аспект
– стимулирование роста. Если прием лекарств делает наших сельскохозяйственных живот-

52
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ных толще, меняя их развитие, то может ли возникнуть аналогичная ситуация с детьми?


Неужели мы, сами того не желая, «откармливаем» их, пытаясь вылечить болезни?

53
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 8. Мать и дитя


В 50-х годах появились два новых лекарства, которые помогали справиться с распро-
страненными проблемами при беременности: талидомид и диэтилстилбестрол (ДЭС). Они
считались безопасными для беременных женщин и имели реальные (или кажущиеся) поло-
жительные эффекты. История обоих средств должна предупредить многих об опасности
лечения здоровых беременных женщин сильнодействующими средствами.
Первая история – о печально знаменитом ныне талидомиде. Он был открыт в Восточ-
ной Германии в середине 50-х и поступил на рынок как лекарство от бессонницы и тревож-
ности; вскоре обнаружилось, что он еще и помогает против утренней тошноты. Женщины
очень обрадовались. Практически никто не сомневался в его пользе, ведь большинство уче-
ных и врачей считали, что лекарства не проникают через плаценту; если мать чувствует себя
хорошо, то и с ребенком все в порядке.
К сожалению, что произошло дальше, известно. В 1957–1961 годах талидомид был
прописан тысячам женщин. В 1960 году в Германии его стали продавать без рецепта. Даже
сегодня не известно, сколько точно женщин попало под его действие. Но мы знаем, что
от десяти до двадцати тысяч детей родились с серьезными врожденными дефектами, в
основном связанными с развитием конечностей: короткими или отсутствующими ногами и
руками, а также аномалиями таза, ушей и глаз. Многие случаи оказались смертельными. Как
только стало ясно, что происходит, талидомид сразу запретили.
К счастью, Фрэнсис Келси, тогдашний комиссар Управления по контролю за продук-
тами и лекарствами США, отложил одобрение талидомида, пока не будет доказана его без-
опасность. Токсичность была очевидна при первых анализах, которые брали у рожденных
детей. Тем не менее понадобилось еще несколько лет дискуссий и вопросов, не вызваны ли
дефекты, например, испытаниями атомных бомб или еще какими-нибудь причинами, чтобы
окончательно запретить лекарство. В течение всего этого времени печальный список детей
все рос[88].
Вторая назидательная история связана с формой эстрогена, ДЭС, которую разрабо-
тали в Оксфордском университете в 1938 году по гранту Медицинского исследовательского
совета Англии. Он не был запатентован из-за закона, запрещающего получать прибыль с
лекарств, разработанных на государственные деньги. Так что оказался доступен для любой
компании, заинтересованной в его производстве. А заинтересовались многие. В 1941 году
Управление по контролю за продуктами и лекарствами разрешило использовать его для лече-
ния разнообразных симптомов менопаузы, прекращения лактации после рождения и застоя
молока в груди. У ДЭС не было очевидных или важных побочных эффектов, так что в 40-
х годах, на волне энтузиазма, врачи стали применять его для лечения различных проблем,
связанных с беременностью, в том числе предотвращения повторных выкидышей и смягче-
ния утренней тошноты.
ДЭС появился в эпоху, когда широкая публика верила в силу медицинской науки и
доверяла мнению врачей. Реклама в медицинских журналах изображала красивых детишек с
цветущим видом, внимательных и улыбающихся. Подразумевалось, что они здоровы именно
благодаря тому, что мамы принимали ДЭС. Врачам очень трудно было плыть против тече-
ния: многие прописывали его, а крупные компании с репутацией занимались рекламой. Пре-
парат получили не менее 3 миллионов беременных женщин – в США и в других развитых
странах. К сожалению, вера в это лекарство не была подкреплена никакими научными дан-
ными. Его популярность – чисто заслуга маркетинга.

54
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

В 1953 году в American Journal of Obstetrics and Gynecology было


опубликовано тщательно продуманное клиническое испытание, показавшее,
что ДЭС не оказывает никакого положительного влияния на течение
беременности[89]. Постепенно во всех учебниках медицины стали говорить,
что он неэффективен. Тем не менее лекарство прописывали еще многие
годы. Был хорошо заметен разрыв между рекомендациями медицинской
литературы и действиями врачей. Решающее действие оказывали инерция,
обычаи и давление коллег. Лекарство было неэффективным, но никто не
думал, что оно еще и небезопасно.
Первые проблемы обнаружились лишь в 1971 году, когда врачи из Бостона опубли-
ковали исследование, посвященное очень редкому раку под названием «светлоклеточная
аденокарцинома влагалища»[90]. Большинство вагинальных раков развиваются у пожилых
женщин, но все случаи этого вида наблюдались у девочек-подростков и молодых женщин.
Выяснилось, что матери семи из восьми пациенток, фигурировавших в исследовании, когда-
то принимали ДЭС. Заболевшие получили дозу препарата будучи еще в утробе, но послед-
ствия проявились лишь 14–22 года спустя. За ними последовали и другие случаи. Сейчас мы
знаем, что внутри утробное воздействие лекарства увеличивало риск развития этого рака в
сорок раз.
Редкие опухоли, к сожалению, оказались лишь вершиной айсберга. В исследовании
2011 года, которое возглавлял доктор Роберт Гувер из Национального института рака, срав-
нили совокупные риски женщин, подвергавшихся воздействию ДЭС в утробе и не подвер-
гавшихся. Оказалось, что процент бесплодия среди первых выше более чем вдвое (33,3 про-
тив 15,5 %[91]). У «дочерей ДЭС» было меньше шансов родить собственных детей. Кроме
того, обнаружились: высокий риск выкидыша во втором триместре беременности (16,4 про-
тив 1,7 %), повышенный риск преждевременных родов и всех связанных с ними проблем, а
также большее количество случаев раннего рака груди.
У сыновей женщин, принимавших ДЭС, также повышенные риски для здоровья – в
частности, проблемы с мужскими половыми органами, например, кисты или неопущение
яичек из брюшной полости в мошонку. По некоторым свидетельствам, даже внуки женщин,
принимавших ДЭС, испытывают подобные проблемы.
Эти ужасные проблемы не удалось обнаружить раньше, потому что в отличие от случая
с талидомидом, эффект проявился лишь десятилетия спустя. Кроме того, у женского беспло-
дия бывают разные причины. Кто-то должен был выдвинуть гипотезу и провести тщатель-
ное исследование, чтобы убедиться, что совокупный риск подобных проблем со здоровьем
выше у «дочерей ДЭС». Но теперь все это известно.
Один вывод из этих историй для меня совершенно очевиден. Многие усвоили урок
в детстве от родителей: даже если все остальные что-то делают, это не говорит о безопас-
ности действия. Полвека назад для беременных женщин нормальным считался прием ДЭС
и талидомида. Сегодня – кесарево сечение и прием антибиотиков. Эти практики получили
беспрецедентное распространение.

***

Во всем животном мире матери при рождении передают своим детям микробов. Раз-
ные виды головастиков получают специфические кожные бактерии от матерей-лягушек,
хотя все живут в одном пруду с одним и тем же бактериальным составом. Куриные яйца
получают посев микробов из мешочка рядом с прямой кишкой матери-курицы. А дети мле-
копитающих в течение тысячелетий получают первые микробные популяции, проходя через
55
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

влагалище матери. Эта передача – критически важный аспект младенческого здоровья и у


людей. Но сейчас он в большой опасности.
За последние сто пятьдесят лет деторождение сильно изменилось. Да, роды стали
намного безопаснее, чем когда-либо раньше. Оборудование роддомов помогает справиться
со многими проблемами, от которых в старину умерло бесчисленное множество младенцев
и рожениц. Но вместе с этим невероятным прогрессом пришла и безмолвная угроза, которую
мы стали понимать только сейчас. Распространение кесарева сечения и избыточное приме-
нение антибиотиков для лечения женщин и новорожденных изменяют состав микробиома,
который матери передают детям.
Во время любой беременности микробы играют тайную роль. Например, вам когда-
нибудь было интересно, почему женщины набирают больший вес, чем можно объяснить
размерами плода и плаценты? Ответ – благодаря бактериям.
Кровь матери несет питательные вещества, кислород и определенные антитела к плоду
через плаценту. Обратно через кровь возвращаются отходы жизнедеятельности плода и угле-
кислый газ, которые выводятся наружу органами матери. Насколько нам известно, в матке
обычно бактерий нет. Она считается абсолютно стерильной средой, хотя сейчас даже эту
медицинскую догму ставят под сомнение[92]. Впрочем, мы знаем, что на такой ранней стадии
жизни некоторые инфекции, например краснуха и сифилис, могут натворить дел.
С ростом плода у женщины растут груди и матка. В то же время, незаметно для нас,
стартует движение микробов в пищеварительном тракте. Во время первого триместра неко-
торых видов бактерий становится в избытке, а других – заметно меньше. В третьем три-
местре, незадолго до родов, происходят еще более значительные изменения. Все процессы,
в которых участвуют десятки и сотни видов бактерий, не случайны. У десятков женщин,
которых исследовали[93], бактериальный состав менялся одинаково. Значит, микробы гото-
вятся к чему-то важному, словно являются частью адаптивного свойства, которое помогает
пережить беременность и подготовиться к родам.
Несколько лет назад доктор Рут Лей, молодая женщина-ученый из университета Кор-
нелла, только что родившая ребенка, решила изучить данный процесс в лаборатории. Одна
из главных биологических проблем беременности – матери приходится кормить одновре-
менно двоих. Ей нужно искать способы накопления и мобилизации энергии и оптимального
разделения ее между собой и ребенком. Рут выдвинула гипотезу, что женщине, возможно,
помогают кишечные микробы, реорганизуя обмен веществ таким образом, чтобы он прино-
сил пользу плоду.
Команда Рут использовала безмикробных мышей, рожденных и выращенных в сте-
рильных условиях, чтобы исследовать роль кишечных бактерий во время беременности.
Животные свободны от любых бактерий и, насколько удается удостовериться, от вирусов
и других микроорганизмов, так что они помогают ученым начать каждый эксперимент с
чистого листа. Мыши живут в пластиковых шарах. Но ученые могут в любой момент пре-
рвать безмикробное состояние, посеяв любые необходимые микробы – один вид, сразу
несколько или целое сообщество из организма другой мыши или даже человека. Много-
численные исследования показали, что человеческие микробы могут обосноваться в новом
носителе, а мыши переживут подобную «пересадку». Подобные грызуны становятся свое-
образными гибридами: мышиное тело и гены, но огромное количество человеческих мик-
робов.
Рут захотела узнать, что получится, если взять микробов из кишечника беременных
женщин и ввести их в кишечник безмикробных мышей. Ее команда сравнила два варианта
трансплантатов: фекальные микробы, полученные во время первого и третьего триместров.
После посева Рут стала наблюдать, как будут расти животные. Всего через две недели раз-
ница была очевидной. Мыши, получившие микробы третьего триместра, набрали больше
56
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

веса, у них был выше уровень сахара в крови по сравнению с теми, что получили микробы
первого триместра.
Если распространить результаты на людей, получается, что многие физиологические
и патологические свойства беременности контролируются, по крайней мере частично, мик-
робами, которые обитают в матери и эволюционируют, чтобы помочь ей и себе. Когда во
время беременности возникает недостаток еды – так в истории человечества бывало часто, –
микробы изменяют обмен веществ женщины, чтобы она получала из пищи больше калорий.
И таким способом повышают вероятность появления следующего поколения, которое ста-
нет для них новым домом.
Получается, изменениями микробного состава можно отчасти объяснить лишние
килограммы, повышенный сахар или глюкозу в крови. Все логично: матери запасают больше
энергии, чтобы оптимизировать шансы детей на успешную жизнь.
Одно из последствий этого процесса – развитие у некоторых так называемого сахар-
ного диабета беременных: они не могут справиться с лишним весом без вреда для орга-
низма. По большей части болезнь проходит в легкой форме и исчезает сама собой через
несколько недель после родов. Некоторым не так везет, и диабет протекает тяжелее. Но для
них эксперимент Рут – хорошая новость: когда-нибудь, наверное, мы научимся манипулиро-
вать кишечными микробами беременных женщин, чтобы оптимизировать процесс запаса-
ния энергии и справиться с диабетом. Например, восстановить собственную микрофлору из
первого триместра или, может быть, пересадить микробов от женщин, у которых вообще не
было подобного диабета. Или давать матерям пребиотики – пищу, специально подобранную
для питания микробов, обитающих в организме. Эти исследования открывают целый мир
новых возможностей по обеспечению чуть большей безопасности беременности.

***

Пока микробы в кишечнике матери запасают энергию, другая популяция микробов –


во влагалище – тоже начинает меняться. Все готовятся к рождению ребенка. Как уже гово-
рилось ранее, женщины детородного возраста носят в себе бактерии, в основном лактоба-
циллы, которые делают среду кислой. Она надежно защищает организм от опасных бакте-
рий, которые боятся кислоты. Кроме того, лактобациллы имеют могучий арсенал молекул,
сдерживающих или убивающих другие бактерии.
Во время беременности они процветают и доминируют, вытесняя других обитателей
и непрошеных гостей. А все потому, что готовятся к главному событию – родам, которые по
большей части происходят на 38-й или 39-й неделе. Пока не известно, что именно запускает
этот процесс: почему одна женщина может родить на две недели «раньше», а другая – на
неделю «позже». Я лично подозреваю, что и здесь поучаствовали микробы.
Когда отходят воды, по влагалищу проносится поток жидкости, подхватывая бактерии
и вымывая их на бедра женщины. Лактобациллы быстро колонизируют кожу[94]. Ребенок же
по-прежнему находится в утробе и готовится к выходу. По ходу родов схватки усиливаются,
заставляя шейку матки полностью раскрыться. И у роженицы, и у младенца выделяется мно-
жество гормонов, в том числе адреналин и окситоцин.
Какими бы ни были роды, быстрыми или медленными, стерильный ребенок вскоре
вступает в контакт с лактобациллами из влагалища. Эластичное, как перчатка, влагалище
касается всех покровов новорожденного, охватывая мягкую кожу. В это время и происходит
передача микробов. Детская кожа играет роль губки, впитывая их. Головка лежит лицом вниз
и повернута к спине матери, чтобы четко вписаться в родовой канал. Первая жидкость, кото-
рую всасывает ребенок, содержит микробы матери, в том числе небольшую часть фекаль-

57
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ной массы. Роды – не антисептический процесс, но они проходят подобным образом уже 70
миллио нов лет, со времен появления первых млекопитающих.
Родившись, ребенок инстинктивно тянется ртом, полным лактобацилл, к груди матери
и начинает сосать молоко. Взаимодействие отлажено идеально: лактобациллы и другие бак-
терии, производящие молочную кислоту, разлагают лактозу, основной молочный сахар, и
вырабатывают из нее энергию. Первой пищей ребенка становится молозиво, содержащее
защитные антитела. Тщательно продуманная последовательность действий, включающая в
себя влагалище, ребенка, рот, грудь и молоко, гарантирует, что среди первых бактерий в
кишечнике новорожденного окажутся виды, способные переваривать молоко. Они воору-
жены собственными антибиотиками, которые мешают конкурирующим, возможно, опас-
ным бактериям, колонизировать кишечник новороженного. Лактобациллы, доминирующие
во влагалище матери незадолго до родов, становятся «фундаментом» для микробных попу-
ляций [8], которые приходят вслед за ними. Теперь у ребенка есть все, чтобы начать незави-
симую жизнь.
Грудное молоко, появляющееся несколько дней спустя, приносит новорожденному
еще бóльшую пользу. Оно содержит углеводы – олигосахариды, которые ребенок не может
переварить. Почему молоко содержит богатые энергией соединения, которые не приносят
непосредственной пользы ребенку? Они для микробов. Олигосахариды – пища для некото-
рых бактерий, в частности, Bifi dobacterium infantis, еще одного основополагающего вида,
обитающего в здоровых детях. Кроме того, грудное молоко содержит мочевину, один из
основных компонентов мочи, которая ядовита для младенцев. Она опять-таки предназна-
чена для питания полезных бактерий – дает им источник азота для производства собствен-
ных белков, чтобы им не приходилось конкурировать за азот с самим ребенком. Как умна
природа: создала систему, где отходы жизнедеятельности матери используются для стиму-
лирования роста бактерий, полезных для ребенка.
Тем временем кожные бактерии матери неустанно колонизируют ребенка, а с каждым
поцелуем он получает еще и микроорганизмы из ее ротовой полости. Когда-то давным-давно
матери вылизывали детенышей досуха; многие животные по-прежнему так делают, переда-
вая своих микробов следующему поколению. Но сейчас, когда ребенок рождается из влага-
лища, его тут же очищают и убирают оболочку, покрывавшую его в утробе. Этот материал,
сыровидная смазка, производимая кожей плода, имеет сотни полезных компонентов, в том
числе белки, подавляющие определенные опасные бактерии. Поскольку сотрудники боль-
ницы торопятся отнести чистенького ребенка к маме для фотографирования, оболочку чаще
всего смывают. Оказывают ли они этим услугу ребенку? Никто еще не проводил подробных
исследований, но интуиция подсказывает, что сыровидная смазка служит для привлечения
полезных бактерий и избавления от потенциальных патогенов.

Дети приходят в мир, в котором огромное разнообразие бактерий. Но виды, коло-


низирующие непосредственно их, встречаются отнюдь не случайно. Продолжая работу
сценария, отлаженного тысячелетиями, природа отбирает «хороших ребят», которые
выполняют для ребенка важные метаболические функции, помогают развиваться
клеткам стенок кишечника и вытесняют «злодеев».

Первые микробы, колонизирующие новорожденного, запускают динамичный про-


цесс, создавая условия для появления новой микробиоты, похожей на «взрослую». Они
активируют гены и строят «ниши» для будущей популяции микробов. Само их присут-
ствие стимулирует кишечник на помощь в развитии иммунитета. Вообще мы рождаемся
с врожденным иммунитетом, коллекцией белков, клеток, детергентов и соединений, кото-
рые защищают наши покровы, распознавая структуры, характерные для многих видов мик-
58
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

роорганизмов. Затем развиваем адаптивный иммунитет, который учится отличать «своих»


от «чужих». Наши детские микробы – первые учителя, рассказывающие развивающейся
защитной системе, что опасно, а что не очень.
В следующие месяцы и годы жизни дети получают новых микробов из более сложной
пищи и от окружающих людей: родителей, бабушек и дедушек, братьев и сестер, других род-
ственников, затем от соседей, одноклассников, друзей и прочих людей. В конце концов, про-
цесс становится «случайным». Разные дети встречаются с разными микробами, иммунитет
тоже развивается по-разному. Как уже говорилось ранее, к трем годам каждый обладает соб-
ственным уникальным микробным «фундаментом»[95]. Для меня это очень значимая вещь.
Всего за три года большой и разнообразный набор микробов самоорганизуется в систему
жизнеобеспечения, равную по сложности взрослой микробиоте. Это происходит с каждым.
Итак, три года, в которые наибольшую активность развивают первые микробы-обита-
тели, – время метаболического, иммунологического и неврологического развития ребенка.
В этот критический период закладывается фундамент для всех биологических процессов,
которые разворачиваются в течение жизни – если, конечно, не появится что-то, что нарушит
стройный алгоритм.

***

Кесарево сечение – это в основном нераспознанная угроза для передачи микробов


от матери ребенку. Вместо появления на свет через родовой канал, которое сопровожда-
ется набором лактобацилл, ребенка извлекают хирургическим путем через надрез брюшной
полости. Процедуру изобрели в Древнем Риме, чтобы спасти жизнь детям. Матери всегда
умирали.

Среди распространенных поводов для операции – затянувшиеся или не начав-


шиеся как следует роды, стресс плода, разрыв амниона или коллапс пуповины, повы-
шенное кровяное давление у матери, тазовое предлежание ребенка, слишком крупный
ребенок, который не пройдет через родовой канал. В некоторых популяциях количе-
ство подобных экстренных кесаревых сечений достигает 20 %, в странах вроде Шве-
ции, напротив, – всего 4 %[96].

Сегодня это безопасная процедура, потому что практически всегда проводится опыт-
ными акушерами в госпиталях. Происходит это, когда жизнь матери или ребенка в опасно-
сти, иногда практически сразу после получения информации.
Кесарево сечение настолько безопасно, что в ряде случаев многие женщины сами
отдают ему предпочтение. Одна из причин – желание уменьшить или избежать боли. Это не
тривиальный вопрос. По личным или культурным взглядам некоторые боятся рожать. Мил-
лионы выбирают доступную и безопасную альтернативу. Некоторые работающие женщины
делают так, чтобы вписать роды в напряженный рабочий график. Другие – чтобы не пропу-
стить чью-нибудь свадьбу или выпускной вечер. Третьи – чтобы быть уверенными, что роды
примет именно тот врач, у которого они наблюдаются.
Медики тоже влияют на выбор способа рождения. Некоторые очень консервативны и
назначают данную процедуру, только заметив стресс у плода или заподозрив проблемы у
матери. Например, когда есть угроза тазового предлежания, естественные роды могут быть
опасны. Впрочем, большинство плодов незадолго до родов все-таки поворачиваются голов-
кой. Если же рассуждать цинично, на такой процесс уходит меньше времени и суеты, чем
на обычные роды. К тому же большинство врачей и госпиталей зарабатывают больше денег
на операциях, чем на естественных родах.
59
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

По всем этим причинам количество кесаревых сечений в США увеличилось с каждых


пятых родов в 1996 году до каждых третьих – в 2011[97], то есть почти на 50 %. Если тенденция
продолжится, к 2020 году половина американских детей (2 миллиона в год) будет появляться
на свет хирургическим путем.
В разных странах количество кесаревых сечений различается кардинальным образом.
В Бразилии «кесарят» 46 % детей. В Италии – 38 %, но в Риме, где, как считается, эту опе-
рацию изобрели, – 80 %. В Скандинавских странах, гордящихся медицинским консерватиз-
мом, – менее 17 %, в Нидерландах – 13 %[98].
Почему такая разница? Рожают везде одинаково. Единственное объяснение – разница
в местной практике и обычаях. Например, женщины в Риме, которые сейчас редко рожают
больше одного ребенка, часто беременеют в возрасте за тридцать: они сделали карьеру и
постоянно заняты на работе. Вероятность кесарева сечения вдвое выше, чем во всей осталь-
ной Италии. Это говорит о том, что процедура явно не связана с анатомическими причинами.
Ну… и что? Какое вообще значение имеет количество? Почему бы не сделать кесарево
сечение, если матери при этом комфортнее, врачу – легче, а единственная плата – выстав-
ленный роддомом счет?
На самом деле есть еще один «счет» – биологический. Он влияет непосредственно на
ребенка. Несколько лет назад моя жена Глория застряла на пару недель в Пуэрто-Аякучо,
столице венесуэльского штата Амасонас. Она проводила там диетические и микробиологи-
ческие исследования в течение двадцати лет и получила разрешение на сбор образцов мик-
робиомов индейцев, живших в штате. Она собиралась отправиться в джунгли, чтобы собрать
микробы в недавно обнаруженной индейской деревне, но вертолетный рейс отменили. Так
что, решив принести хоть какую-нибудь пользу, отправилась в местный госпиталь. Будет ли
отличаться состав микробов у детей, рожденных естественным путем и в результате кеса-
рева сечения? Никто еще не изучал этот вопрос.
В исследовании приняли участие девять женщин в возрасте от 21 до 33 лет и десять
новорожденных детей. Четыре родили естественным путем, пять – в результате запланиро-
ванных кесаревых сечений. Глория взяла образцы микробов с кожи, изо рта и влагалища
каждой из рожениц за час до рождения. И с помощью секвенирования ДНК показала, что
у всех женщин в трех местах бактерии из крупнейших групп присутствуют в схожей про-
порции.
Через пятнадцать минут после рождения супруга собрала образцы с кожи, изо рта и
носа детей. Затем, через сутки, взяла образцы первого кала младенцев, который называют
меконием.
У всех матерей, конечно, на телах и в них присутствовало множество бактерий разного
типа, но у родивших естественным путем остались характерные пятна околоплодных вод,
содержавшие множество лактобацилл. Что важнее, у младенцев состав оказался различным
в зависимости от способа рождения. Во рту, на коже и в первом кале тех, кто появился на
свет через влагалище, жили вагинальные микробы матерей – Lactobacillus, Prevotella или
Sneathia. А вот у рожденных при помощи кесарева сечения доминировали бактерии с их
кожи: Staphylococcus, Corynebacterium и Propionibacterium. Во всех местах – во рту, на коже,
в кишечнике – микробы по составу больше напоминали те, что находятся на коже человека
и в воздухе операционной, в том числе – на руках врачей и медсестер и на свежепостиран-
ных простынях. Их не колонизировали материнские лактобациллы. Труднопроизносимые
имена этих микроорганизмов не так важны, как знание, что первые популяции микробов у
младенцев, родившихся в результате кесарева сечения, – вовсе не те, что были «отобраны»
сотнями тысяч лет человеческой эволюции.
От других исследователей мы знаем, что после того как младенцы начинают взаимо-
действовать с окружающим миром в первые месяцы жизни, микробиомы «выравниваются»
60
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

и постепенно становятся все более похожими. Первоначальная разница между ними умень-
шается. Одна из причин в том, что все люди рано или поздно встречаются с организмами,
играющими в их телах похожие роли. Но, возможно, эта первоначальная разница при рож-
дении – важнее, чем мы думали. Что, если эти первые микробы-обитатели подают сигналы,
которые критическим образом влияют на клетки в быстро развивающемся теле младенца?

***

Еще одна угроза для новоприобретенных младенцем микробов-обитателей – антибио-


тики, которые принимает мать. После истории с талидомидом медицинское сообщество
стало намного осторожнее в вопросах приема лекарств беременными женщинами. Значит
ли это, что медикаменты, которые им рекомендуют, безопасны? И для кого именно – для
матери или для плода?
Большинство врачей считают безопасным применение пенициллинов, в том числе
ампициллина, амоксициллина и аугментина для лечения легких инфекций во время бере-
менности – кашля, больного горла, инфекций мочевых путей. Иногда, когда врачи считают,
что у будущей мамы вирусная инфекция, они дают ей антибиотики «для уверенности» (на
случай, если инфекция все-таки окажется бактериальной). Как мы знаем, эти лекарства воз-
действуют на микробы, которые живут в матери, угнетая уязвимые бактерии и отбирая их
по резистентности. Чем ближе к родам прием антибиотика, тем больше шанс, что ребенок
получит искаженную популяцию микробов.
Затем наступают собственно роды. В это время женщинам часто дают антибиотики,
чтобы предотвратить инфекции после кесарева сечения и заражение стрептококками группы
B. Около 40 % женщин в США получают их во время родов; это означает, что и 40 % мла-
денцев при этом подвергаются его воздействию.
Тридцать лет назад после кесарева сечения у 2 % женщин развивались
инфекции. Это было недопустимо, так что сейчас 100 % получают
профилактическую дозу лекарств перед первым надрезом.
Кроме того, их используют для профилактики серьезных инфекций, которые вызывает
у новорожденных стрептококк группы B. Эта бактерия живет в кишечнике, во рту, на коже,
иногда во влагалище и редко вызывает проблемы у матери. Стоит вспомнить, что стрепто-
кокки – один из самых распространенных в человеческом теле микробов. От четверти до
трети беременных женщин в США – его носительницы.
Но иногда стрептококк группы B может быть смертельным для новорожденных,
чья иммунная система не запустилась. Подобные инфекции редки, но профессиональные
группы рекомендуют всем беременным сдавать анализ на этот микроб до родов. Если ана-
лиз положительный, они принимают дозу пенициллина или похожего эффективного анти-
биотика незадолго до того, как ребенок выходит в родовой канал.
Но проблема, конечно же, состоит в том, что, как мы знаем, антибиотики – это препа-
раты широкого, а не таргетированного спектра действия. Да, он убивает стрептококк группы
B, но при этом действует и на другие, зачастую дружественные бактерии, уничтожая уязви-
мые и отбирая резистентные. Данная практика изменяет микробиом матери на всех участ-
ках тела непосредственно перед тем, как должна произойти их передача следующему поко-
лению.
Кроме всего остального, ребенок подвергается и незапланированному воздействию.
Любой антибиотик, попавший в кровь плода или молоко матери, неизбежно изменит состав
микробов. Логично, что младенец, родившийся с пенициллином в крови или кишечнике,
отличается от ребенка, родившегося без него. Один из вероятных сценариев – лекарство
61
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

поражает некоторые роды бактерий и при этом улучшает жизнь другим. Не известно, пре-
ходящий это эффект или же первая ступенька кумулятивного процесса. Мне кажется, это
интересная тема для подробного изучения.
Так или иначе, каждый год в США более миллиона беременных женщин получают
положительный результат анализа на стрептококк группы B, после чего всем им делают
внутривенную инъекцию пенициллина[99] во время родов, чтобы предотвратить ее у младен-
цев. Но лишь 1 из 200 детей заболевает, получив от матери стрептококк[100] группы B. Чтобы
защитить одного, мы подвергаем необязательному воздействию еще 199. Нужно какое-то
другое решение, получше.
Если у пенициллина нет заметных недостатков, кроме редких аллергий, то широкомас-
штабное избыточное лечение не кажется проблемой. Но что, если изменение микробного
состава влияет на метаболическое, иммунное и/или когнитивное развитие ребенка? Как мы
увидим из экспериментов, проведенных и в моей лаборатории, и другими учеными, подоб-
ные страхи имеют под собой реальную основу.
Еще одно важное соображение: сейчас, конечно, рождается меньше детей с серьез-
ными инфекциями от стрептококка группы B, но вот количество других заболеваний возрас-
тает. Убивая или угнетая некоторые бактерии, пенициллин отбирает другие, резистентные.
Например, определенные вирулентные штаммы E. coli, которые сами могут заразить уязви-
мых младенцев. Вполне возможно, что с точки зрения избежания серьезных инфекций у
новорожденных общий положительный эффект от инъекций пенициллина миллиону роже-
ниц в год не такой и большой, как ожидалось. Немало напугал меня и недавний разговор
с коллегой: тот рассказал, что анализ его жены на стрептококк оказался отрицательным, но
врач все равно настаивал на лечении (на случай, если при анализе что-то «просмотрели»).
К счастью, она отказалась.
Многие женщины получают еще одну дозу перед эпизиотомией, хирургическим рас-
сечением промежности с целью предотвращения разрыва и избыточного кровотечения при
прохождении головки малыша. Поколение назад ее делали лишь половине американских
рожениц. Сейчас же, из-за смены обычаев – всего трети. Но вот в Латинской Америке
эту операцию делают девяти из десяти женщин[101], в первый раз рожающих естественным
путем. Процент, опять же, различается в зависимости от местных обычаев и советов врача.
Но большинство матерей даже не знают, что при родах получали антибиотики: им либо не
сказали, либо было не до этого.
Наконец, младенцы подвергаются и непосредственному воздействию. Большинство не
подозревают, что всем новорожденным в США сразу после появления на свет дают анти-
биотик. Причина в том, что много лет назад, еще до появления подобных лекарств, жен-
щины, больные гонореей (венерическим заболеванием), не могли избавиться от вызываю-
щих ее бактерий, хотя никаких симптомов болезни и не было. Инфекцию обнаруживали
только после того, как у ребенка проявлялась тяжелейшая глазная болезнь. Проходя через
родовой канал, дети получали посев бактерий на лицо. Иногда эта глазная инфекция, кото-
рую называют «гонококковая офтальмия», оказывалась настолько тяжелой, что дети остава-
лись слепыми.
Более ста лет младенцам давали капли для предотвращения этой болезни – сначала
ляпис[102], затем антибиотики после их появления. Антибактериальный эффект, конечно, в
основном, проявляется локально, но лекарства широкого спектра все равно попадают в кровь
и циркулируют по телу новорожденного. Доза низкая, но, скорее всего, все равно влияет
на состав микробов-обитателей организма во время формирования первой популяции. Моя
лаборатория планирует вскоре провести исследование, чтобы измерить масштабы воздей-
ствия.

62
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Итак, 4 миллиона детей, рождающихся в США каждый год, лечат от болезни, кото-
рая, хоть и имеет катастрофические последствия, но проявляется очень редко. Нам нужно
разработать более эффективные методы скрининга, чтобы устраивать профилактику только
детям с самым высоким процентом риска – например, нескольким сотням из миллионов
новорожденных[103]. В Швеции младенцам не капают ни ляпис, ни антибиотики, и это никак
не влияет на заболеваемость, так что есть даже прецедент более тщательной оценки риска и
пользы. Но все эти здравоохранительные формулы по лечению миллионов, чтобы защитить
несколько сотен реально уязвимых, основаны на идее, что прием лекарств не имеет никаких
биологических издержек. Что, если они на самом деле есть?

63
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 9. Забытый мир


Продолжающееся избыточное использование антибиотиков при лечении взрослых и
детей, изменения в методике родов и огромные дозы лекарств, которые дают сельскохозяй-
ственным животным, неизбежно оказывают действие на наши бактерии – как дружествен-
ные, так и враждебные. Более пятнадцати лет назад я начал думать, каковы могут быть
последствия, и формулировать идею, что потеря древних, функционально сохраненных мик-
робных обитателей привела к «чуме современности», о которой уже упоминалось: ожире-
нию, ювенильному диабету, астме и т. д.
В следующих главах рассматриваются результаты экспериментов, выполненных в
моей лаборатории – сначала в университете Вандербильта, а с 2000 года – в Нью-Йоркском
университете, с целью подтвердить гипотезу. В экспериментах было много неожиданных
поворотов, неудач и успехов, тяжелой работы и разочарований всякого рода. Тем не менее
работа продолжается: интересных дней не меньше, чем скучных, и мы действительно кое-
чего добились. В некоторые дни результаты так ясны и красивы (благодаря отличным сту-
дентам, которые умеют артистично представлять свои открытия), что мне даже не верится
в их истинность. Но хорошие результаты появляются снова и снова, и именно поэтому мы
понимаем, что они реальны. А я спешу, как могу.
Моим проводником вот уже тридцать лет служит древняя желудочная бактерия
Helicobacter pylori. Когда их открыли, точнее, переоткрыли в 1979 году, воздействие на здо-
ровье человека было не очевидным. Лишь позже стало понятно, что они приводят к специ-
фическим заболеваниям. Но в последние восемнадцать лет мои исследования посвящены
тому, как H. pylori сохраняет наше здоровье.
Вызывает болезни и сохраняет здоровье – это очень похоже на явное противоре-
чие, но подобная двойственная натура часто встречается в природе. Более пятидесяти лет
назад микробиолог Теодор Розбери создал термин амфибиоз – состояние, когда две формы
жизни состоят в отношениях, которые, в зависимости от контекста[104], могут быть сим-
биотическими или паразитическими. В один день организм помогает: допустим, отгоняет
непрошеных гостей. В другой день оборачивается против. Или происходит и то, и другое
одновременно. Один из примеров – рассмотренная выше колонизация людей зеленящими
стрептококками. Этот процесс повсюду вокруг нас, даже в наших рабочих отношениях и
браках. Он лежит в самой основе биологии, где действие закона естественного отбора при-
водит к мириадам нюансов во взаимодействии организмов.
Амфибиоз – более точный термин, чем комменсализм. Второй описывает гостей, кото-
рые приходят к обеденному столу, чтобы поесть; приготовить лишнюю порцию для них
нетрудно, но вот в расходах на содержание кухни они участия не принимают. До недав-
него времени именно такими «гостями» считали микробов, обитающих в человеческом теле,
так называемую нормальную флору. Теперь известно, что амфибиоз Розбери лучше описы-
вает сложные отношения между нашими телами и живущими в нас и на нас организмами.
Helicobacter pylori – лучшая модель подобного взаимодействия, известная мне. Исследовав
ее биологическое общение с людьми, мы сможем лучше понять обширный мир микробных
обитателей.
Итак, это изогнутые бактерии, встречающиеся, по сути, только в одном месте: чело-
веческом желудке. Миллиарды живут на стенке в толстом слое защитной слизи, которой
выстлан весь пищеварительный тракт, от носа до ануса. Это гель, который помогает пище
проскальзывать вниз и защищает желудочно-кишечный тракт от пищеварительных процес-
сов. В каждой его части слизь различается по химическому составу и, что немаловажно, в
каждой зоне живет свой вид бактерий. Слой геля в желудке особенно толстый: он создает
64
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

барьер против кислой среды, необходимой для переваривания еды и борьбы с патогенами.
Именно здесь мы находим H. pylori.
У нее глубокие корни в эволюции. У первого примитивного предка млекопитающих
был одиночный желудок, который заложил шаблон для всех остальных. Мыши, обезьяны,
зебры и дельфины разошлись в разных эволюционных направлениях, разошлись и желудки
– они выделяют разную кислоту, имеют разный состав слизи, где обитают разные микробы.
Сегодня мы нашли немало видов Helicobacter – в животных: H. suis – в свиньях, H. acinonyx
в гепардах, H. cetorum – в дельфинах, H. pylori – в людях.

Из генетических исследований мы знаем, что люди носят в себе H. pylori не менее


100 000 лет – дальше заглянуть пока просто не можем из-за отсутствия необходимых
методов. Можно предположить, что микроб жил в нас с самого зарождения вида Homo
sapiens около 200 000 лет назад в Африке. Это явно долгосрочные отношения, а не сви-
дание на одну ночь.

Кроме того, генетический анализ говорит, что все современные популяции H. pylori
происходят от пяти древних популяций: двух – из Африки, двух – из Евразии и еще одной –
из Восточной Азии. Мы можем отследить передвижения вместе с миграцией населения по
миру – организм, этот невидимый пассажир, переносился в желудках. Исследования моей
лаборатории показывают, что когда люди около 11 000 лет назад пересекли Берингов про-
лив и проникли в Новый Свет, в них была восточноазиатская версия. Сейчас в прибрежных
городах Южной Америки доминирует европейский штамм – результат смешения рас после
прибытия испанцев. Но чистые восточноазиатские штаммы по-прежнему находят у южно-
американских индейцев, живущих в глубине джунглей и на высокогорьях[105].
До недавнего времени H. pylori колонизировала почти всех детей на начальных жиз-
ненных этапах, формируя иммунный ответ желудка такими способами, которые выгодны и
микробу, и ребенку. Обосновавшись в организме, микроорганизмы демонстрируют порази-
тельную стойкость. Многие другие микробы, с которыми мы контактируем, например, изо
рта собаки или из йогурта, и вирусы, вызывающие простуду, не настолько стойки. Они про-
ходят сквозь нас, не задерживаясь надолго. Но H. pylori создала для себя стратегию выжи-
вания даже на случай, если часть колонии выносит из тела перистальтикой. Это движение,
которое проталкивает слизь, еду и отходы жизнедеятельности по пищеварительному тракту
и выводит их из организма. H. pylori умеет плавать и достаточно быстро размножаться,
чтобы поддерживать численность в течение большей части жизни человека. Тысячелетиями
бактерия успешно сопротивлялась любым атакам и до недавнего времени абсолютно доми-
нировала в желудке. Но ничто не могло подготовить H. pylori к XX веку, к которому отно-
сится большая часть моей истории. Впрочем, для начала вернемся чуть назад.

***

В XIX веке первые патологи использовали микроскопы, чтобы сравнить нормальные и


ненормальные ткани больных людей – с этого началась медицинская дисциплина патология.
Врачи сразу же увидели разницу. Нормальные ткани были обычной формы, очень симмет-
ричные – идеально ровные ряды клеток. Но вот в зараженных, например, в ранах, воспален-
ных суставах и распухших аппендиксах, наблюдались белые кровяные тельца, из которых
иногда формировались целые листы, похожие с виду на бесконечную армию солдат. В дру-
гих случаях они формировали границу вокруг гнойника, содержавшего остатки тканей, уни-
чтоженных в битве между белыми кровяными тельцами и патогеном.

65
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Подобные вторжения, которые мы называем воспалениями, коррелируют с распуха-


нием, покраснением, жаром и повышенной чувствительностью, которые ощущаются при
инфекции или артрите. Иногда воспаление очень большое, как например, при абсцессе. В
других случаях малозаметное, как, например, в мышцах, которые болят на следующий день
после серьезной тренировки.
Эти же первые патологи и клиницисты заглянули и в желудок, где практически у
всех увидели огромное количество бактерий, изогнутых подобно запятым или свернутых
в S-образные спирали. Но они требовали своеобразных условий для роста, их не получа-
лось изолировать в культурах, которые микробиологи обычно используют в чашках Петри.
Поскольку эти организмы не удавалось вырастить в лабораториях, в отличие от многих дру-
гих микробов желудочно-кишечного тракта, не получалось и идентифицировать, из-за чего
их игнорировали и считали обычными комменсалами, которые есть у всех. После чего и
вовсе забыли.
Через несколько десятилетий медиков стали учить, что желудок стерилен и полностью
свободен от бактерий. Конечно, нужно было найти причину, по которой в органе, располо-
женном по соседству с богатым микроорганизмами кишечником, их нет. Совершенно забыв
о странных изогнутых микробах, профессоры придумали причину. Поскольку желудочный
сок – примерно такая же сильная кислота, как из автомобильного аккумулятора, напраши-
вался логичный вывод: в такой среде ничего не может жить. Тогда взгляды на микромир
были ограниченными; мы даже не представляли, что бактерии могут жить и процветать в
вулканах, горячих источниках, граните, глубоководных гейзерах и на соляных равнинах.
Кроме того, врачи знали, что слишком кислая среда в желудке приводит к проблемам.
Он может быть травмирован, может развиться воспаление. А когда оно слишком сильное,
поверхность стенки желудка может надорваться, и получится язва. Эта болезнь, которая
также способна формироваться в двенадцатиперстной кишке, с которой начинается тонкий
кишечник, вызывает сильную боль. Может пострадать кровеносный сосуд, чем вызывается
сильное, иногда смертельное, кровотечение. Или же стенка желудка рвется, образуя пробо-
дение, соединяющее внутреннюю часть органа с обычно стерильным пространством брюш-
ной полости. В прежние времена от прободной язвы чаще всего умирали. Между приемами
пищи и ночными часами больные язвой ощущают ноющую или жгучую боль в животе, стра-
дают от тошноты и вздутия живота. Язвы могут держаться долго, а могут пропадать и воз-
вращаться.
В 1910 году немецкий физиолог Драгутин Шварц обнаружил, что для ее образования
обязательно нужна кислая среда. У престарелых людей, кислота в желудке которых распа-
далась естественным образом, язвы не образовывались. Ученый сделал вывод: нет кислоты
– нет язвы. Так что врачи «нашли» «лучший» способ вылечить язву – снизить кислотность.
Целым поколениям пациентов советовали пить молоко, принимать антациды или делать опе-
рацию, которая мешала желудку производить кислоту. Кроме того, при стрессе страдания
увеличивались – это посчитали объяснением, почему болезни пропадают и возвращаются.
Людей призывали контролировать не только кислотность, но и эмоции. Когда я был сту-
дентом-медиком, меня учили, что у мужчин с язвой проблемы в отношениях с матерями.
То есть это один из лучших примеров психосоматической болезни. Данную лекцию читал
выдающийся психиатр, который в лечении данного заболевания использовал психотерапию.
У каждого популярного средства были свои важные ограничения, так что пептическая язва,
как ее стали называть, оставалась большой проблемой.
Затем, в 1979 году, доктор Робин Уоррен, патолог из австралийского Перта, снова заме-
тил бактерии в слизистой оболочке желудка. Использовав обычные, а затем и специализи-
рованные красители, разглядел микроорганизмы в форме запятой и буквы «S». Кроме того,
заметил, что на стенках желудков людей, у которых есть эти бактерии, под микроскопом
66
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

заметны признаки воспаления. Патологи, вроде Уоррена, обычно называли его гастритом.
Почти век спустя после первого открытия бактерий в желудке ученый понял: этот внутрен-
ний орган все же не стерилен, по причине чего и происходят воспаления. Но что это за бак-
терии? Почему их не убивал желудочный сок?
Через несколько лет он поделился наблюдениями с доктором Барри Маршаллом, моло-
дым практикантом, у которого тоже случилась своя «эврика». Читая медицинскую литера-
туру, он заметил, что практически у всех, кто страдал пептической язвой, был еще и гастрит.
Если микробы связаны с гастритом, решил он, значит, могут быть связаны и с язвой. И спо-
собны даже ее вызывать.
Два ученых исследовали биопсии пациентов с язвой и без нее. Почти у всех забо-
левших обнаружились и S-образные бактерии, и гастрит. Но у многих здоровых тоже был
гастрит и бактерия. Ученые пришли к выводу, что загадочные микроорганизмы – необходи-
мое, но не достаточное условие для образования язвы, равно как и повышенная кислотность.
Врачей (в том числе меня) учили, что гастрит – это патологическое воспаление
желудка. Но сейчас, оглядываясь назад, задаюсь вопросом: патология это или нормальное
состояние органа, реагирующего на сосуществование с бактериями? Вскоре мы вернемся
к этому различию – оно не просто формальное, более того, это ключ к пониманию наших
отношений с H. pylori.
В апреле 1982 года, используя разработанные за последние несколько лет методы изо-
ляции организмов Campylobacter из образцов кала[106], Уоррен и Маршалл сумели впервые
вырастить культуру S-образной бактерии. Им удалось сделать то, что так и не получилось у
немецких, голландских и японских ученых за век до этого. Как говорилось в первой главе,
сначала название было ЖКПО – «желудочный кампилобактер-подобный организм», затем
– Campylobacter pyloridis, затем – Campylobacter pylori. Через несколько лет, после более
тщательных исследований, стало ясно, что это вовсе не Campylobacter, а их ранее неизвест-
ные родственники. Именно тогда бактерии получили название: Helicobacter pylori. Через
несколько месяцев после первой публикации статьи Уоррена и Маршалла в Lancet другие
ученые стали находить «новые» организмы в желудках и подтверждать их связь с гастритом.
Но Маршалл хотел доказать, что они вызывают язву, а не просто живут в роли «пасса-
жиров», так что в 1984 году использовал себя в качестве подопытного кролика. Когда анализ
показал, что в его желудке нет H. pylori, он выпил культуру этого организма. Сначала не
произошло ничего. Но через несколько дней началось несварение. Новая биопсия показала
присутствие бактерии. И, что еще важнее, начался гастрит: живот болел, изо рта неприятно
пахло.
Через несколько дней новая биопсия показала, что гастрит практически прошел. Но
поскольку ученый беспокоился за свой организм, он на всякий случай принял противомик-
робное средство – тинидазол – и, судя по дальнейшим публикациям, H. pylori его больше
никогда не беспокоили[107].
Эксперимент показал, что бактерия вызывает гастрит, а не просто процветает в благо-
приятных для нее условиях. Но острый гастрит проявлялся всего несколько дней, после чего
прошел сам. Болезнь не была похожа на обычный хронический гастрит, который держится
в желудках у людей с H. pylori десятилетиями. Кроме того, Маршалл принял антибиотик,
который, как мы сейчас знаем, неэффективен в борьбе с H. pylori, если его принимать в оди-
ночку. Так что, оглядываясь назад, становится ясно, что инфекция спонтанно началась и так
же спонтанно закончилась. И, что важнее, язва желудка у ученого так и не началась.
Тем не менее драматичный эксперимент убедил многих скептиков, что этот распро-
страненный организм – действительно патоген. Поскольку H. pylori вызывает воспаления,
значит, это плохой микроб. У большинства людей эксперимент остался в памяти картиной,

67
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

как «сумасшедший, но смелый австралиец выпил культуру бактерий, и у него началась язва,
чем он и доказал свою теорию». Это, конечно, неверно, но внимание мира привлечь удалось.
Чтобы проверить, играет ли H. pylori непосредственную роль в развитии язвы желудка
или же просто присутствует при ней, Маршал и Уоррен стали лечить одних пациентов препа-
ратами с висмутом (антибактериальное средство), а других – без него. Результаты были оче-
видны: у тех, кто получал висмут, рецидив происходил гораздо реже. Другие ученые полу-
чили схожие результаты [108].
Теперь медики могли лечить язву антибактериальными средствами, в том числе
антибиотиками. Это была революция. Язва желудка оказалась излечимой. До свидания,
«стрессы», здравствуйте, микробы.
За выделение H. pylori в чистой культуре, открытие ее связи с гастритом и пептической
язвой и изменение методов лечения язвенной болезни Маршалл и Уоррен в 2005 году полу-
чили Нобелевскую премию в области физиологии и медицины. Это признание окончательно
закрепило в головах идею, что H. pylori – опасный человеческий патоген, и любой, у кото-
рого она есть в желудке, будет жить не очень комфортно.
Но многие загадки остались неразгаданными. Почему язвенная
болезнь развивается у мужчин намного чаще, чем у женщин, хотя H. pylori
встречается в желудках с одинаковой частотой? Почему, несмотря на то что
бактерия живет в нас всю жизнь, болезнь проявляется только на третьем
десятке, выходит на пик в следующие двадцать лет, а потом идет на спад?
Почему появляется, затем за несколько дней или недель заживает, а потом через
несколько недель, месяцев или лет возвращается? Найдя связь с H. pylori, мы научились
качественнее лечить язвенную болезнь и предотвращать ее рецидивы, но по-прежнему очень
мало знаем о биологии заболевания.

***

Впервые ознакомившись с работой Уоррена и Маршалла на Международной конфе-


ренции по кампилобактериальным инфекциям в Брюсселе в 1983 году, я отнесся к ней скеп-
тически, особенно – к заявлениям Маршалла. Да, они действительно обнаружили новый
микроорганизм, но его слова о язве не слишком убедительно подтверждались представлен-
ными доказательствами. Тем не менее сам ученый и его коллеги продолжали находить новые
свидетельства связи бактерии с гастритом и язвой, так что вместе с моей лабораторией я
решил принять участие в исследованиях. В 1985 году начали изучать сами организмы (тогда
еще считавшиеся кампилобактериями) и обнаружили, что они довольно разнообразны. Но
у тех, в чьих желудках микроорганизмы живут, в крови вырабатываются антитела.
В 1987 году я и мой давний соавтор Гильермо Перес-Перес разработали первый ана-
лиз крови, точно определяющий носителей H. pylori по антителам[109]. Как и большинство
ученых, мы провели эксперимент на себе. Мой анализ оказался положительным. Призна-
юсь, я немало удивился. Как и у большинства носителей, симптомов не было. С животом
все в порядке, хотя, узнав результаты, я почувствовал небольшую тошноту. Это открыло
нам немало возможностей. Можно было получить образцы крови у людей всех возрастов со
всего мира, больных и здоровых, с помощью нашего анализа определить, в чьих желудках
прячутся бактерии, и попытаться отследить связь с различными заболеваниями.
Я захотел узнать, почему лишь у некоторых носителей развивается язва. Мы показали,
что штаммы H. pylori довольно разнообразны, но не знали, как это разнообразие сказы-
вается на вызывании конкретным штаммом язвенной болезни. Например, большинство из
нас – носители бактерии E. coli (кишечной палочки), которая в основном безвредна. Лишь
68
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

очень немногие ее типы опасны, потому что несут гены, кодирующие специальные белки,
называемые факторами вирулентности. Именно они и вызывают болезни. Нам было инте-
ресно, есть ли у каких-нибудь штаммов эти самые факторы вирулентности. Могла ли раз-
ница между ними объяснить, почему одни заболевают, а другие – нет? Было ли отмеченное
разнообразие клинически важным?
После двух лет исследований в H. pylori был найден белок, который подходил по всем
пунктам[110]. Он практически всегда присутствовал в штаммах, которые находили в желуд-
ках людей с язвой. У здоровых присутствовал в 60 % случаев. Условие опять-таки оказалось
необходимым, но недостаточным. Тем не менее это было важной уликой. Сможем ли мы
найти ген, кодирующий этот белок? В 1989 году была создана «библиотека» генов H. pylori в
клетках E. coli. Это означает, что мы использовали E. coli в качестве микроскопических фаб-
рик по производству данных белков. Каждая клетка вырабатывала всего один-два из 1600
(примерно). Затем мы взяли сыворотку крови человека с положительным анализом на эти
микробы (опять-таки у меня) и провели скрининг библиотеки, чтобы выяснить, производят
ли какие-либо E. coli белки, которые распознают мои антитела. Иными словами, отправи-
лись на рыбалку, и добыча попалась крупная. Первый же распознанный клон кодировал тот
самый белок, ассоциируемый с язвенной болезнью. Мы назвали его CagA – по аббревиатуре
«цитотоксин-ассоциированный ген» (cytotoxin-associated gene) [111].
Позже стало понятно, как хитроумны эти микробы. Вирулентные штаммы содержат
скопление генов, которые не только вырабатывают активные белки вроде CagA, но и форми-
руют систему для их впрыскивания из бактериальных клеток в клетки носителя. Это озна-
чало, что мои клетки H. pylori вырабатывали белок CagA и постоянно впрыскивали его в
клетки стенок желудка. Отсюда и воспаление, что, с моей тогдашней точки зрения, было
совсем не хорошо.
Второе открытие – во всех штаммах присутствует H. pylori белок, который, если содер-
жится в достаточном количестве, пробивает отверстия в эпителиальных клетках, устилаю-
щих стенки желудка. У некоторых они получаются шире, чем у других. В такой ситуации
выделяется белок, который назвали VacA[112].

***

Изучив труды Маршалла и Уоррена по связи H. pylori с язвенной болезнью и гастри-


том, мы решили рассмотреть еще один возможный вариант: связан ли микроб с раком чело-
веческого желудка – главным его бичом. Это ужасная болезнь. После постановки диагноза
шансы пациента прожить еще хотя бы пять лет не превышает 10 %. В 1900 году смертность
этой болезни была в США на первом месте среди всех раков. Он по-прежнему занимает
второе место по раковой смертности в мире, уступая лишь легким.
В 1987 году мы попытались убедить Национальный институт рака провести совмест-
ное исследование, посвященное связи H. pylori с раком желудка, но нам отказали. А через
два года[113] со мной связался доктор Абрахам Номура, глава Японо-гавайского центра изуче-
ния рака, расположенного в Гонолулу. Он и его коллеги стали первопроходцами в исследо-
вании рисков болезней, подстерегающих японо-американцев, живущих на Гавайях. Ученый
попросил разрешения воспользоваться нашим анализом, чтобы изучить риск рака желудка
в присутствии H. pylori. Я ухватился за этот шанс.
В 1965–1968 году более 7400 японо-американских мужчин, родившихся в 1900–1919
годах, записались в Кардиологический исследовательский центр Гонолулу. Ветераны 442-
го полка, доблестно сражавшегося на стороне США во Второй мировой войне, были для
меня героями с тех самых пор, как в детстве я прочитал о них книгу Джеймса Миченера
«Гавайи». Когда служащих, живших на Западном побережье США, поместили в исправи-
69
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

тельные лагеря, эти люди рисковали жизнью и здоровьем (некоторые потеряли или то, или
другое), чтобы защитить страну. Одним из них был покойный сенатор Дэниэл Иноуи.
К 1989 году удалось собрать и заморозить образцы крови почти 6000 из этих ветера-
нов. К этому времени как минимум у 137 развился рак желудка; 109 были доступны для
исследования. Мы сопоставили их со 109 мужчинами, у которых не было рака желудка, и
проверили кровь на антитела к H. pylori. Одним из достижений стало то, что образцы крови
в среднем были собраны более чем за двенадцать лет до постановки диагноза «рак». Такой
временной промежуток мог служить доказательством причинно-следственной связи.
Нас интересовали два простых вопроса: у кого в желудке жили H. pylori уже в 60-х
годах, и у кого этот организм повлиял на последующее развитие рака?
Результаты оказались ошеломляющими. Мы обнаружили, что у
давнишних обладателей H. pylori рак желудка в течение 21 года развивался в
шесть раз чаще. Я презентовал это открытие как «запоздалый прорыв» на той
же конференции, на которой за восемь лет до этого Маршалл представлял
свои данные о язвенной болезни. Параллельные исследования, проведенные
в Калифорнии и Англии, дали тот же результат. Позже мы узнали, что у
носителей штаммов с белком cagA риск выше еще в два раза[114].
Вскоре стало ясно, что H. pylori находится в желудке не просто так. Его присутствие
оказалось предпосылкой к развитию рака. В 1994 году, основываясь, в том числе, на нашей
работе, Всемирная организация здравоохранения объявила H. pylori канцерогеном класса I
из-за ее связи с болезнью. Вышло как с курением и раком легких: в наличии причинно-след-
ственной связи не осталось никаких сомнений.
Неудивительно, что по всему миру поверили: «хорошая Helicobacter pylori – мертвая
Helicobacter pylori»[115]. От язвенной болезни до рака – все указывало на то, что бактерия
вредна для человека. Медики начали искать ее у пациентов с любыми симптомами болезней
желудочно-кишечного тракта, и, если находили, уничтожали курсами антибиотиков. Отча-
сти это обосновывалось боязнью рака, отчасти – необходимостью вылечить симптомы. Но
за исключением язвенной болезни клинические испытания не показывали улучшения, кроме
случайного. Тем не менее все с радостью уничтожали H. pylori, едва найдя ее.

***

Несмотря ни на что многие годы меня продолжал занимать вопрос: как Уоррену уда-
лось обнаружить связь H. pylori с гастритом, ведь ее долго никто не замечал? В конце кон-
цов, я вспомнил, что патологи XIX века находили эти изогнутые и спиральные организмы
в желудках буквально у всех. Через сто лет, в конце 70-х, в регионе Австралии, где рабо-
тал Уоррен, они были лишь у половины взрослого населения. В других развитых странах
наблюдалась та же картина: H. pylori и связанное с ним заболевание было только у опреде-
ленной доли населения.
В то же время после исследований, проведенных в Африке, Азии и Латинской Аме-
рике, стало понятно, что H. pylori носят в себе почти все взрослые. У них словно остались
желудки XIX века, а у нас, «развитых народов» – XX-го.
Я совершил логический прыжок: Уоррен сумел обнаружить связь с гастритом, потому
что H. pylori встречалась уже не у всех – древний организм[116] вымирал. Другие ученые
обратили внимание, что у молодых людей бактерия встречалась реже, и это считалось при-
знаком прогресса – в какой-то мере так и было.
Наши недавние исследования показывают, что у большинства американцев, родив-
шихся в начале XX века, бактерия в желудке присутствовала. А сейчас обнаруживается лишь
70
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

у 6 % детей, появившихся на свет после 1995 года. Похожие тенденции отмечены в Герма-
нии и Скандинавии. Собственно, куда ни посмотри, H. pylori исчезает, быстрее всего – в
развитых странах. Различия основаны не на географии, а, скорее, на общественном и эконо-
мическом положении. У бедных людей она присутствует чаще, чем у богатых. Тенденция
наблюдается во всем мире. Считается, что жить без H. pylori так же хорошо, как например,
иметь много денег.
Но почему микроб исчезает? Почему организм, который так долго жил практически
во всех наших предках в качестве доминирующей желудочной бактерии, пропадает? Ответ
можно уместить в два слова: современная жизнь. Упорный колонизатор сталкивается с
двумя крупными биологическими проблемами: как передаваться новому носителю и как
удержаться в нем до следующей передачи.
Самый главный сдерживающий фактор – передача. H. pylori живет только в людях. Как
уже говорилось ранее, мы не можем получить ее от домашних или сельскохозяйственных
животных и из животной пищи, как другие мигрирующие организмы вроде Salmonella; нет
ее и в почве. Главный резервуар – человеческий желудок. Микроб перебирается из одного в
другой, а единственный способ сделать это – пробраться выше или ниже по пищеваритель-
ному тракту.
H. pylori может легко попасть из желудка в рот посредством отрыжки или рефлюкса.
Она может обосноваться в зубном налете. Во многих странах мира матери разжевывают еду,
а затем кладут ее в рот ребенку, передавая тем самым микроб. Когда людей тошнит, H. pylori
присутствует в рвотных массах и может перенестись по воздуху на несколько футов, заражая
окружающую среду – согласитесь, не очень успокаивающая новость.
Вниз перебраться еще легче. Все, что находится в желудочно-кишечном тракте, имеет
шанс выйти наружу через кал – в нем находили и ДНК, и живые особи H. pylori. Обычно
бактерии выходят через экскременты в малом количестве, но их становится больше, если
в желудке микробы процветают. Когда с гигиеной плохо – как было на протяжении почти
всего существования людей на планете, – частички фекалий загрязняют еду и воду.
Наиболее уязвимы маленькие дети. В первый год жизни они сопротивляются, но позже
в странах, где санитария и гигиена на низком уровне, ее получают 20–30 % детей ежегодно.
К 5–10 годам большинство оказываются колонизироваными, причем иногда сразу несколь-
кими штаммами. После этого частота передачи резко уменьшается.
Почему H. pylori переживает спад в последние сто лет? Одна из очевидных причин –
санитарные меры безопасности. В конце XIX века в городах появилась чистая вода из водо-
сборов, не загрязненных фекалиями, и – что еще важно – она была хлорированной. Подоб-
ные меры предотвратили распространение холеры, брюшного тифа, гепатита и детских диа-
рейных болезней. Это стало несомненным успехом здравоохранения. Во многом благодаря
санитарии улучшились здоровье и продолжительность жизни в первой половине XX века.
Но предотвращение распространения патогена помешало нашим древним микробам-коло-
низаторам вроде H. pylori. Польза чистой воды настолько огромна, что ни в коем случае
нельзя умалять ее важности. Но не стоит забывать и о скрытых последствиях, которые огра-
ничивают состав нашего микробиома.
Ребенок может заразиться от кого угодно, в том числе выпив грязной
воды, но чаще всего передача происходит неподалеку от дома. Мы не знаем
обо всех способах передачи H. pylori от матери к ребенку, но исследования
показали, что главный фактор для прогнозирования наличия у носителя этой
бактерии – наличие его у матери[117].
Кроме того, дети получают микробы от старших братьев и сестер. В каком-то смысле
они служат усилителем передачи от матери, давая микроорганизмам больше возможностей

71
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

для распространения. Большие семьи – важный резервуар для организма. В семье с пятью
детьми у 80 % детей есть старший брат или сестра. В семье с двумя детьми – у 50 %. До
того как уровень жизни улучшился, дети часто спали в одной постели, иногда даже с роди-
телями. Подобный близкий контакт способствовал передаче микробов, особенно в критиче-
ские периоды вроде младенчества.
Что интересно, при совместном проживании взрослых, как мы показали в двух иссле-
дованиях, риск передачи H. pylori был крайне низок. Изучению подверглись семейные пары,
лечившиеся от бесплодия, то есть группа, которая предположительно чаще вступает в физи-
ческий контакт друг с другом – положительный анализ одного супруга не имел никакой связи
с результатами другого, связь оказалась чисто случайной. Кроме того, изучали пары, лечив-
шиеся от венерических заболеваний. В случае со многими организмами, например теми,
которые вызывают гонорею и сифилис, вероятность подхватить болезнь растет с увеличе-
нием количества половых партнеров. А вот с H. pylori такой номер не проходит.
Если колонизация этой бактерии действительно случается в детском возрасте, то ей
нужно поддерживать себя, чтобы «захватывать» на следующее поколение. Мы знаем из экс-
периментов на людях и обезьянах, что организму нужно время для приспособления к новому
носителю. Некоторые не выживают – как, например, посев Барри Маршалла. Если условия
жизни организма тяжелые, то вероятность передачи уменьшается.
Учитывая, сколько доз антибиотиков сегодня получают дети, вполне можно предпо-
ложить, что огромное число колоний H. pylori погибает при лечении больного горла и вос-
паления уха. Даже один курс лекарств убивает от 20 до 50 % микробов. Я считаю, что в
данной ситуации кто-то из нашего будущего поколения навсегда теряет свои H. pylori. В
масштабе всей популяции тенденция накапливается. Практика лечения антибиотиками – это
парадигма для исчезновения и других наших древних организмов-спутников. Возможность
приспособления больше никто не гарантирует. Тысячелетиями обитая в надежно защищен-
ном желудке, эта бактерия оказалась совершенно не готова к 70-летнему штурму с исполь-
зованием такого количества лекарств.
Исследования показывают, что если мать потеряла свои H. pylori, то и шансы ребенка
получить эту бактерию крайне малы. Так продолжается поколение за поколением. Началось
все с сульфаниламидов в 30-е годы и пенициллина в 40-е, а сейчас в США и Западной Европе
уже живет четвертое или пятое поколение пользователей антибиотиков. Из недавних иссле-
дований: молодые люди к двадцати годам получают в среднем семнадцать курсов антибио-
тиков – по сути, в то время, когда у женщин начинается детородный возраст. Потеря H. pylori
у старших братьев и сестер – еще одна упущенная возможность для передачи. Чистая вода,
небольшие семьи, множество антибиотиков – тройной удар.
И еще одна, последняя причина исчезновения: H. pylori очень любит «секс» с дру-
гими H. pylori. Это неотъемлемая часть ее биологии. Некоторые бактерии ведут практически
отшельнический образ жизни, например те, которые вызывают сибирскую язву или тубер-
кулез. Но вот для H. pylori свободная любовь – это смысл жизни. В старину у среднего
человека, скорее всего, в желудке обитало сразу несколько штаммов – сейчас это видно по
развивающимся странам. Опять-таки, одна из причин – загрязненная вода. Смеси разных
штаммов представляют собой крепкое сообщество, участники которого постоянно обмени-
ваются генами, популяция меняется в зависимости от ситуации в желудке. Подобный обмен
делает сообщество легко приспосабливающимся практически к любым условиям, и оно спо-
собно воспользоваться всеми ресурсами желудка. Так может продолжаться годами или даже
десятилетиями. Именно такую стратегию выработала H. pylori за многие века и эпохи: орга-
низмы, как обычно, конкурируют между собой, но при этом сотрудничают, чтобы гаранти-
ровать передачу новому носителю. Но сейчас, когда передача и поддержание жизни стано-

72
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

вятся все сложнее, количество отдельных штаммов, способных колонизировать желудок,


постепенно сокращается.

***

Поняв, что всего за несколько поколений микробная экология человеческого желудка


заметно изменилась[118], я начал сомневаться, что H. pylori всегда вредна. Тот факт, что бак-
терия вызывает воспаления, неоспорим. Но в то же время она жила в нас тысячелетиями,
а большинство людей, которые из-за нее заболевали, особенно раком желудка, были пожи-
лыми. Возраст среднего пациента превышал семьдесят лет, а среди тех, кому за восемьдесят,
заболеваемость еще выше. С точки зрения безопасности населения H. pylori наносила не
такой большой вред, как, скажем, малярия или дифтерия, которые убивали детей.
Я начал думать, что, возможно, при каких-то условиях воспаление может быть и
полезно. Мои исходные идеи были расплывчатыми; даже предположить не мог, что же там
полезного. Было понятно главное: если исчезают древние доминирующие организмы, это
обязательно приведет к каким-то последствиям. Большинство коллег посчитали это ересью:
раз H. pylori открыли как патоген, значит, изучать нужно в первую очередь наносимый ею
вред и способы поскорее стереть ее с лица земли. Никто не думал об амфибиозе, только об
уничтожении.
Позже все-таки удалось найти пользу. Сейчас, когда мы оглядываемся назад, она
кажется очевидной, но на поиск ответов я потратил годы, и все это время большинство
со мной не соглашалось. Переубедить так и не удалось: до сих пор многие врачи считают
гастрит патологическим состоянием. По их мнению, нормальный желудок не может воспа-
ляться. Главный вопрос, который поможет разрешить эту дилемму: а какой желудок нор-
мальный?
Когда медики видят слизистую оболочку, заполненную лимфоцитами и макрофагами,
они называют это состояние хроническим гастритом. Но ему можно дать и другое опреде-
ление: это физиологическая реакция на наши «аборигенные» организмы. В толстой кишке
и во рту есть воспалительные клетки, взаимодействующие с дружественными бактериями;
точно так же и воспалительные клетки желудка взаимодействуют со своими бактериями.
Возникает тот же самый вопрос: хорош или плох для вас гастрит, вызываемый H. pylori?
Патологи, называющие его заболеванием, относят микроорганизм к патогенам, а вот экологи
смотрят в совершенно другом свете.

Взаимодействие H. pylori с нашими предками развивалось в ключе обеспечения


выживания организма. Поскольку в детстве и юности ее присутствие практически
никак не вредит, естественный отбор «против» не ведется. Наоборот, малярия, напри-
мер, настолько смертоносна для детей, что в течение тысячелетий собрался целый
набор генов, который помогает сопротивляться.

Мы и наши древние, спокойные микробы, вроде H. pylori, постоянно адаптируемся


друг к другу, держа равновесие, словно канатоходцы, расставляющие руки в стороны –
если они не споткнутся, то спокойно перейдут на другую сторону[119]. Микроорганизмы
поселяются в определенных нишах и посылают сигналы человеческим клеткам, которые
«отвечают» в виде давления, температуры и химических посланий – в том числе защит-
ных молекул. То есть вырабатывается своеобразный язык. В рамках равновесия происхо-
дит динамическое регулирование воспалительных процессов в определенных местах. Это
похоже на жизнь в браке: мы договариваемся, кто моет посуду, кто гуляет с собакой и т. д.
Поведение одного партнера определяет поведение другого.
73
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Например, количество воспалительных процессов в желудке определяет иммунный


ответ. Возможно, взаимодействия в начальном периоде жизни, когда ребенок развивается,
тоже определяют иммунный тон. Защитная система может быть «нервной» – человек чихает,
едва по нему проползет какое-нибудь насекомое. Или «ленивой», особо не реагируя даже
на патогены. Не существует чего-то универсального, подходящего всем. Тем не менее мы за
тысячелетия развили определенные тона, они не случайны. С изменением кишечного мик-
робиома иммунитет становится все более нервным.
Исчезновение H. pylori из желудка создало новую среду. Из древнего
равновесия регулирование иммунитета, гормонов и кислотности желудка
превратилось в танец без партнера. И, как при окончании любых
долгосрочных отношений, последствия остаются на всю жизнь.
Изменения, произошедшие за последний век, распространились и за пределы желудка.
Совершенно точно воздействию подвергся соседний пищевод – следующая остановка
нашей саги. И отнюдь не последняя.

74
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 10. Изжога


Более 60 миллионов американцев хотя бы раз в месяц страдают изжогой, а еще 15
миллионов – каждый день[120]. Если вы среди них, у вас большая компания. Помните хрип-
лый голос Билла Клинтона из Белого дома? Он страдал изжогой. Как и Джордж Буш-млад-
ший, если пил кофе или ел мятные леденцы. Звездные квотербеки Бретт Фавр и Джон Элвей
играли с такой же проблемой в американский футбол. С ней выходили на площадку и вели-
кие бейсболисты Джим Палмер и Ник Маркакис. Когда у певцов возникают проблемы с
голосом, частая причина – именно дискомфорт в пищеводе. Что же это за такая часть тела,
которая доставляет страдания стольким людям?
Пищевод – это трубка длиной около двадцати сантиметров, соединяющая глотку с
желудком. Как и в желудке, стенки выложены слизью, которая помогает пище проскальзы-
вать вниз. Каждый раз, когда вы прожевываете очередной кусок, открывается связка мышц
в верхней части пищевода, и вы проглатываете содержимое. Сглотните слюну, и почувству-
ете, как они работают.
Еще одна группа мышц расположена внизу пищевода и управляет выходом в желудок.
Когда пища скапливается, этот сфинктер открывается, и еда проваливается дальше. Если
пищевод пуст, закрывается. Таким образом, еда поступает в желудок упорядоченными пор-
циями, словно по улице с односторонним движением. Глотательное движение контролиру-
ется сознательными усилиями, а вот открытие и закрытие – нет. Когда пищевод работает
хорошо и вы не едите, «проход» остается закрытым; желудочный сок и содержимое не могут
вернуться обратно. Но вот если он не закрывается полностью, начинается изжога. Кислота
поднимается по трубке, вызывая жжение.

Изжога приходит и уходит и сама по себе не является особо серьезной пробле-


мой. Просто переждите ее или примите пару таблеток антацида, и все будет хорошо.
Но когда явление становится хроническим, вы рискуете получить ГЭРБ, или гастро-
эзофагеальную рефлюксную болезнь: она очень неприятна и может вызывать изжогу
каждый день. Кроме того, иногда проявляются тошнота, отрыжка, трудности с глота-
нием и боль в груди. Пищевод раздражается, и, в конце концов, на нем могут появиться
рубцы. Сейчас это одно из самых распространенных заболеваний в развитых странах:
им страдают 10–20 % взрослых американцев.

Один из намеков на то, что H. pylori может играть роль в болезнях пищевода, при-
шел с совершенно неожиданной стороны. Как вы помните, в 1987 году Гильермо Перес-
Перес и я разработали анализ крови на эту бактерию, и у меня он оказался положитель-
ным, хотя никаких симптомов не было. А через несколько лет мы воспользовались сыворот-
кой крови, чтобы распознать белок, производимый особо вирулентной группой штаммов H.
pylori, которые чаще всего встречаются у людей с язвенной болезнью. В 1993 году обнару-
жилось, что этот белок, CagA, также участвует в развитии рака желудка.
У моего отца была язва. Моя мать – из Восточной Европы, где заболеваемость раком
желудка высока. Сильно ли я рискую сам заболеть, учитывая семейную историю? Самочув-
ствие прекрасное, хотя у меня и был штамм H. pylori, наиболее близко связанный с язвой
и раком желудка. Но очевидно, если бы я поверил результатам собственных исследований,
то должен был принять антибиотик, уничтожить бактерию и посмотреть, что произойдет.
Зачем рисковать ужасной болезнью, если ее можно предотвратить?
Настало время командной работы. Я попросил коллегу Ричарда Пика, только что окон-
чившего аспирантуру по гастроэнтерологии, сделать мне эндоскопию. Он должен был вста-
75
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

вить мне в нос трубку, которая проходит через глотку и пищевод в желудок. Вставляя и
вынимая ее, он должен был следить за процессом. Через нее медик просовывал маленький,
похожий на ножницы, аппарат, с помощью которого брал биопсию желудка.
Другой коллега, Джон Азертон, приехавший к нам из Англии, должен был обработать
взятые образцы и выделить мой штамм H. pylori в чашке Петри. После Гильермо Перес-
Перес снова должен был взять анализ крови на уровень антител. Затем мне нужно было про-
пить курс антибиотиков для уничтожения бактерии и посмотреть, уменьшится ли со време-
нем уровень антител.
Я даже не представлял, какой дискомфорт вызовет процедура. В день биопсии Рик дал
мне лекарство, чтобы расслабиться и почти ничего не помнить потом. Оно сработало, за
исключением одного момента: каждый из семнадцати раз, когда мне вставляли эндоскоп в
желудок, я давился. Зачем делать столько биопсий? Мы исследователи: раз уже дал согласие,
почему бы не набрать побольше материала для будущих исследований.
После мне сообщили, что в желудке нет ни язвы, ни каких-либо других «ненормаль-
ностей». Я этого ожидал, но все равно новость была хорошей. Джон Азертон сделал посев
трех образцов бактерий в чашки Петри и стал ждать роста. А я десять дней принимал анти-
биотики.
Мы ждали…
К моему удивлению, не выросло ничего. В бактериальных образцах не появилось
никаких колоний H. pylori. Анализы крови показывали, что я носитель, но куда же они
делись? Мы предположили, что в организме их было сравнительно мало, несмотря на высо-
кие показатели антител в анализе крови. Или, может быть, высокий уровень антител угне-
тал действие бактерии, но не уничтожал ее – примерно как устрица покрывает перламутром
песчинку, из которой получается жемчужина. Не имея возможности избавиться от песка,
организм делает его менее раздражающим.
В течение следующего года мы постоянно делали анализы крови, и Гильермо обнару-
жил, что мой уровень антител к H. pylori постепенно (и значительно) снижался, как и должно
было случиться после успешной терапии антибиотиками. Я мог вздохнуть спокойно. Риск
рака желудка упал практически до нуля.
Затем произошло нечто странное. Через шесть месяцев после уничтожения бактерий
после еды и по вечерам начиналась изжога – раньше ее не было никогда. Мне стало инте-
ресно, не связана ли она с приемом антибиотиков. На медицинских конференциях я слы-
шал рассказы врачей, что среди побочных эффектов при приеме лекарств такое бывает, но
серьезно эту тему никто не изучал.
К сожалению, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, если ее не лечить, вызывает
намного более серьезные проблемы. Она может привести к тканевой травме под названием
«пищевод Барретта», которая, в свою очередь, может перерасти в аденокарциному, одну из
форм рака[121]. В прошлом почти все раки пищевода развивались из злокачественных изме-
нений в верхней и средней части пищевода, ближе ко рту, и это был другой тип рака. Но с
самого своего открытия в 50-х годах[122] болезнь Барретта иногда перерастала в аденокарци-
ному либо нижней части пищевода, либо верхней части желудка. Когда-то это была редкость,
составлявшая лишь 5 % всех случаев подобных заболеваний в США. Но сейчас процент
растет быстрее – за последние тридцать лет[123] стало в шесть раз больше. Сейчас аденокар-
цинома составляет более 80 % всех новых случаев рака пищевода в США.
Тогда мы этой статистикой не владели.
Несмотря на множество теорий, никто не знал, почему заболеваемость всеми этими
родственными недугами растет одновременно: ГЭРБ, самая мягкая и распространенная
форма, была обнаружена в 30-е годы, пищевод Барретта, более продвинутая и менее распро-

76
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

страненная стадия – в 50-е, а пугающая многих аденокарцинома – в 70-е. Они явно связаны
между собой.
К тому моменту мы в основном изучали, как H. pylori повреждает желудок. Рик Пик,
врач, делавший мне эндоскопию, исследовал различия между воздействием на желудок
CagA-позитивных (самых вирулентных) и CagA-негативных (менее вирулентных) штам-
мов. Поскольку тогда бактерию ассоциировали с самыми разнообразными заболеваниями,
я попросил его исследовать ее взаимоотношения с ГЭРБ. С помощью анализа крови мы
могли определить, чаще ли у больных ГЭРБ встречается H. pylori, чем у остальных. Работая
с коллегами из Кливлендской клиники, специалистами по рефлюксной болезни, он собрал
коллекцию образцов сыворотки крови. А Гильермо провел слепые тесты: он не знал, какие
образцы взяты у здоровых людей, а какие – у заболевших.
Удивительно, но вместо прямой связи между наличием H. pylori и
изжогой Рик обнаружил обратную пропорциональность. Без бактерии ГЭРБ
развивалась вдвое чаще. А дальше выяснилось, что шансы выше даже не в
два, а в восемь раз[124]. Чем это можно объяснить?
Я спросил Рика о связи заболеваемости с белком CagA, раз уж мы знали, что штаммы с
ним более вирулентны. Он сказал, что связь еще сильнее и тоже обратная: чем меньше Cag,
тем чаще ГЭРБ. Результаты были прямо противоположны ожидаемым.
Я на самом деле мало тогда знал о ГЭРБ, так что спросил Рика, растет ли заболевае-
мость. После положительного ответа наша работа над H. pylori пошла в новом направлении.
То первое исследование стало основой для гипотезы, что бактерия защищает от ГЭРБ.
Обратная пропорциональность была вполне заметной. Но что она означала? Как микроб,
живущий в желудке и связанный с язвой и раком, может защищать пищевод? Или, может
быть, болезнь пищевода уничтожает его?
В течение многих лет группа немецких врачей лечила антибиотиками пациентов с
язвой двенадцатиперстной кишки, чтобы вывести H. pylori. Затем начали изучать послед-
ствия лечения – через три года после терапии осмотрели желудок и пищевод каждого паци-
ента. Примерно у половины больше не было H. pylori. В первые годы после разработки анти-
биотиковой терапии такие результаты встречались нередко. Сейчас медики прописывают
другие курсы, которые намного чаще работают успешно – в 80 % случаев.
Сравнив две группы после терапии, немецкие ученые обнаружили, что у пациентов с
выжившими H. pylori изжога обнаружилась в 12,9 %. А у тех, кто остался без нее, – почти
26 %. Уничтожение бактерии привело к более чем двукратному росту болезни пищевода [125].
Результат показал, в каком направлении идет причинно-следственная связь: терапия ухуд-
шила состояние пищевода, поспособствовав развитию изжоги.
Многие раскритиковали статью, найдя множество технических придирок, и в течение
года на медицинских конференциях было очень модно осуждать ее. Но мое внимание она
привлекла. Я знал, что глава группы, Йоахим Лабенц, был серьезным, честным ученым.
За последующие несколько лет моя группа провела дополнительные исследования сов-
местно с коллегами по всему миру[126] и обнаружила точно такую же динамику: обратную
пропорциональность между наличием H. pylori и заболеваемостью ГЭРБ, пищеводом Бар-
ретта и аденокарциномой. Люди с наиболее вирулентными сagA-позитивными штаммами,
которые связаны с язвой и раком желудка, оказались наиболее защищены от болезней пище-
вода.
Все выглядело очень загадочно. Как бактерия-злодейка может защищать пищевод?
Причем самые вирулентные штаммы еще и самые эффективные.
Ответы можно поискать в желудочном соке. Кислота убивает большинство бактерий.
Но за тысячелетия эволюции H. pylori научилась избегать гибели. В каком-то смысле она

77
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

даже любит кислую среду: есть, конечно, определенные трудности, связанные с жизнью в
такой враждебной обстановке, но зато нет конкурентов. Как известно, враг моего врага –
мой друг.
На самом деле немалое число исследований из разных лабораторий,
в том числе моей собственной, показывает, что H. pylori помогают
регулировать кислотность желудка. Они вызывают воспаление, которое
влияет на желудочные гормоны. А те, в свою очередь, включают или
выключают производство кислоты.
В первые десятилетия жизни эта балансирующая система работает очень хорошо. Под
микроскопом железы, производящие желудочный сок, напоминают листья, колышущиеся
на ветру. Но с возрастом от хронического воспаления стенки желудка изнашиваются, при-
чем у тех, у кого есть H. pylori – быстрее. Железы укорачиваются и уплощаются. Когда это
происходит, развивается так называемый атрофический гастрит – желудок производит все
меньше кислоты. Вследствие этого проходит язва. Закон Шварца, «нет кислоты – нет язвы»,
выполняется.
Но вот у людей, у которых H. pylori либо никогда не было, либо ее выводили анти-
биотиками, высокий уровень кислотности сохраняется даже после сорока лет. Таким обра-
зом, пожалуй, впервые за все историческое и доисторическое время, многие люди доживают
до среднего возраста с целыми и невредимыми железами для производства кислоты. У них
содержимое желудка, поднимающееся вверх по пищеводу, очень кислое, в нем выше содер-
жание пищеварительных ферментов – и оно наносит больше повреждений[127]. А поскольку
H. pylori сейчас гораздо реже встречается в раннем возрасте, большинство современных
детей растут с иной системой регулирования кислотности, чем у прошлых поколений – бак-
терия больше не участвует в физиологических процессах. Изжога у детей, когда-то неверо-
ятно редкая, сейчас встречается все чаще, и многих лечат лекарствами, которые уменьшают
кислотность желудка. Может ли одно быть связано с другим?
Мы обнаружили, что H. pylori, открытая как патоген, – на самом деле обоюдоострый
меч: с возрастом повышается риск язвы, а затем и рака желудка; при этом она полезна для
пищевода. Бактерия защищает от ГЭРБ и ее последствий, в том числе другого вида рака.
С исчезновением H. pylori количество случаев рака желудка уменьшается, зато растет забо-
леваемость аденокарциномой пищевода. Это классический случай амфибиоза. Факты схо-
дятся.

78
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 11. Проблемы с дыханием


Большинство людей знают, что астма, болезнь, известная с античных времен, превра-
тилась в серьезную проблему для здравоохранения. Статистика из развитых стран, которую
ведут не менее семидесяти лет, показывает, что заболеваемость за это время удвоилась, если
не утроилась. Графики похожи на пенсионные накопления вашей мечты, однако на самом
деле показывают увеличение количества ужасных страданий и, в некоторых случаях, преж-
девременных смертей.
Врачам уже много лет известно, что астма как-то связана с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью. У многих наблюдаются сипение, кашель и сокращение дыхательных
путей, характерные для приступов астмы. А когда люди с астмой получают лекарства от
ГЭРБ, чтобы уменьшить кислотность в желудке, улучшается и дыхание. Несмотря на оче-
видную связь, многие медики считают, что рефлюксная болезнь – причина лишь небольшого
процента заболеваний астмой.
Одна теория, объясняющая, как связаны две этих болезни, чисто механическая. Когда
желудочный сок поднимается по пищеводу, он может попасть в дыхательные пути и вызвать
раздражение. Но это объяснение не учитывает аллергии и сенную лихорадку, часто развива-
ющихся на фоне астмы – основного представителя группы родственных болезней, для кото-
рых характерна повышенная чувствительность к чужеродным веществам.
После того как исследования показали, что H. pylori может защитить нас от ГЭРБ, мне
стало интересно, сможет ли уберечь и от астмы. Возможно, рост количества случаев этой
болезни связан с тем, что сейчас меньше детей получают бактерию в детстве, а у многих
ее случайно уничтожают при лечении антибиотиками. Могут ли субклинические нераспо-
знанные случаи ГЭРБ, вызванные отсутствием H. pylori, быть главной причиной эпидемии
астмы?
Хотя идея казалась вполне осмысленной и укладывалась в то, что мы узнали в сере-
дине 90-х, многие посчитали вывод поспешным. Уменьшение количества H. pylori и увели-
чение случаев астмы – несомненные факты, но они могли быть не связаны между собой.
Увеличение заболеваемости астмой коррелирует еще, например, с увеличением количества
телевизоров в домах или «Фольксвагенов» на дорогах.
Я попытался убедить нескольких коллег, работавших с легочными заболеваниями,
исследовать эту потенциальную связь вместе со мной, но она казалась слишком уж притяну-
той за уши. К тому же медицинское сообщество в первую очередь интересовалось опасно-
стью, представляемой H. pylori. Чтобы доказать свою гипотезу, нужно было изучить попу-
ляцию пациентов с астмой, но без сотрудничества с ученым-клиницистом мне бы это не
удалось.
Затем, в 2000 году, я переехал из университета Вандербильта в Теннесси в Нью-Йорк,
где возглавил медицинский факультет Нью-Йоркского университета. Я очень обрадовался
возможности вернуться в свою альма-матер и собрать на факультете сильный состав. Но
несмотря на административные задачи и давление, не хотел бросать исследования. На новом
месте нужно было искать новые шансы. Так что коллегам был задан вопрос: «Кто из вас
работает с астмой?»
Все показали на доктора Джоанну Рейбман, специалиста по легочным заболеваниям,
которая в 1991 году открыла в госпитале Белльвю клинику для взрослых, больных астмой.
Она вежливо, но без особого энтузиазма, выслушала мои идеи. Одна из сильных интеллек-
туальных сторон Джоанны – ее скептицизм. Дикие идеи появляются постоянно, и женщина
не собиралась верить моей идее без доказательств. Справедливо.

79
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Доктор Рейбман согласилась привлечь к исследованиям пациентов своей клиники. Их


здоровые друзья и родственники служили контрольной группой. Она провела множество
тестов, чтобы выявить легочную функциональность и аллергии. К счастью для меня, с 2002
года она собирала и замораживала образцы крови участников, которыми можно было вос-
пользоваться для проверки на H. pylori. Поддержка Джоанны стала ключевой для проверки
гипотезы; она всегда искала и до сих пор ищет способы улучшить жизнь больных астмой.
К 2004 году у команды Джоанны были в наличии образцы крови более 500 человек.
Мы договорились, что она отправит моей команде сыворотки крови под кодовыми именами,
чтобы не было известно, кто болен, а кто нет. Это уменьшало шансы необъективности.
Гильермо сделал анализы крови, после чего мы разделили результаты на положительные,
отрицательные и неясные. С помощью повторных анализов практически от всех неясных
удалось избавиться.
Позже в том же году мы отправили результаты Джоанне и ее команде, в которой рабо-
тал в том числе Майкл Мармор, опытный эпидемиолог. Он занимался как раз нужным нам
статистическим анализом. Через несколько недель доктор Рейбман позвонила и сообщила,
что, к ее удивлению, обнаружилась обратная пропорциональность между наличием H. pylori
и астмой. Тем не менее она по-прежнему сомневалась. В конце концов, как желудочный
микроб может защищать от легочных болезней?
Мы договорились встретиться и обсудить результаты. Через неделю Джоанна, Майк и
остальные члены команды приехали в небольшой госпиталь ветеранской организации, где
расположена моя лаборатория и небольшой личный кабинет. Она рассказала об участниках
эксперимента – 318 пациентов с астмой и 208 здоровых людей из контрольной группы – и
объявила о результатах статистического анализа.
Эксперимент показал, что у людей с положительным анализом на
H. pylori шансы заболеть астмой на 30 % меньше, чем у тех, у кого
бактерии в организме нет. Статистика сохранилась даже после того, как они
учли другие переменные, объясняющие возможную предрасположенность к
заболеванию.
Это стало первым подтверждением моей теории. Тем не менее данные можно было
толковать разными способами.
– Что насчет cagA? – спросил я. Мы проводили анализ и на наличие этого штамма, как
при анализах для язвенной болезни, рака желудка и болезней пищевода.
– Еще не анализировали, – ответила Джоанна.
Я был разочарован, потому что ключевым маркером является сagA. Именно он хуже
всего влияет на язву и лучше всего на здоровье пищевода. Если бы можно было предсказать,
какая история об астме окажется наиболее эффектной, я готов был биться об заклад, что ей
станет сagA как лучший индикатор защищенности от астмы.
– Ну, – ответила Джоанна, – посмотрим потом.
Тут вмешался Майк.
– Подождите минутку! – сказал он. – Я, наверное, смогу это рассчитать.
С этими словами он начал печатать что-то на ноутбуке. Мы молча наблюдали. Через
тридцать секунд он размашистым жестом нажал последнюю кнопку и прочитал с экрана:
– СagA+: вероятность 0,6.
Эврика! Эти слова означали, что люди с этим штаммом на 40 % реже болеют астмой.
Поразительно: штаммы, имеющие непосредственное отношение к язве и раку желудка,
как оказалось, лучше всего защищали от ГЭРБ, а теперь еще и от астмы. Парадокс, но сей-
час результат можно объяснить тем, что СagA наиболее тесно взаимодействуют со своими
носителями. К тому времени мы уже понимали систему работы этих штаммов[128]: постоян-

80
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ное впрыскивание своего материала в желудочные клетки человека. Словно бы существуют


две разных популяции штаммов H. pylori. Одни – энергичные и общительные, cagA-пози-
тивные. Другие, cagA-негативные, можно считать более ленивыми: они куда реже контакти-
руют с клетками носителя-человека.
Эти штаммы, скорее всего, живут ближе к нашим клеткам, а другие – дальше, в полости
желудка. Таким образом, не стоит удивляться, что именно cagA-позитивные сильнее всего
повреждают стенки. Но поскольку они самые «общительные», потенциально могут при этом
принести наибольшую пользу для регулирования физиологии.
Затем Джоанна просмотрела медицинские карты пациентов, чтобы узнать, когда
болезнь была диагностирована. В детстве появились первые симптомы или во взрослом воз-
расте? Обнаружилось, что у пациентов с H. pylori астма в среднем начиналась в двадцать
один год. У кого ее не было – в одиннадцать. Поразительная разница. Это показало, что
отсутствие H. pylori чаще ассоциируется с детской астмой, а присутствие откладывает ее
начало. Через пару лет в канадской Манитобе провели большое исследование с участием
детей. Обнаружили, что использование антибиотиков в первый год жизни приводит к зна-
чительному повышению шансов заболеть астмой в семь лет[129]. Специально H. pylori они
не искали, но их результаты соотносились с моей общей гипотезой.
Краткое изложение наших результатов было представлено на ежегодном собрании
Американского общества грудных болезней в мае 2005 года[130]. К сожалению, встретили его
зевотой. Наша работа не принадлежала к главному направлению изучения астмы, и даже
специалисты по легочным болезням из команды Джоанны оказались намного меньше впе-
чатлены результатом, чем я.

В исследовании Джоанны образцы крови также были протестированы на анти-


тела к аллергенам, чтобы проверить, связана ли H. pylori с аллергическими реакци-
ями. И здесь обнаружилась связь: присутствие бактерии ассоциировалось с меньшим
количеством реакций на аллергены. Это говорило о том, что микроорганизм защищает
от аллергии.

***

Я продолжил работу. Удастся ли повторить наши результаты в другой популяции? Если


мы действительно напали на что-то стоящее, увидим это снова. Мне пришла мысль: не
стоит ли воспользоваться данными большого исследования под названием NHANES III: 20
000 американцев были выбраны как «представители страны», и с 1988 по 1994 год прошло
несколько медосмотров с их участием.
Результаты анализов крови по-прежнему были доступны, в том числе на H. pylori[131].
Сидя в том же маленьком кабинете в здании ветеранской организации, в марте 2006 года я
предложил доктору-эпидемиологу Ю Чэнь, молодой специалистке, недавно перешедшей в
Нью-Йоркский университет, воспользоваться этими данными, чтобы проверить гипотезу об
обратной пропорциональности между наличием H. pylori и заболеваемостью астмой. Она
согласилась и сумела найти данные NHANES III о 7600 людях с астмой и анализами на
H. pylori. Предыдущее исследование Джоанны с участием 500 человек было само по себе
довольно большим, но здесь выборка была в пятнадцать раз больше.
5 мая 2006 года Ю прислала мне электронное письмо. «Я провела анализ данных
NHANES… Они какие-то странные».
Торопясь на самолет в Чикаго, я засунул в чемодан присланные распечатки таблиц.
Через несколько часов, спокойно усевшись в салоне, наконец их рассмотрел. Все было ясно:
данные показали, что между наличием H. pylori и астмой действительно имеется обратно
81
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

пропорциональная связь. Особенно выраженной она была для сagA-позитивных штаммов.


Больше того, процент заболеваемости был ниже примерно на 40 %, как и в исследовании
Джоанны.
Это второе большое, независимое, слепое исследование, которое дало результат, прак-
тически идентичный первому. Уже явно не простое совпадение. Нужно было, конечно, рас-
смотреть и другие вопросы, к тому же данные ничего не говорили о том, является отсутствие
H. pylori предпосылкой к развитию астмы или наоборот. Но в тот момент, сидя в самолете,
под шум двигателей и храп соседа по креслу, я осознал, что гипотеза верна [132]. И почувство-
вал себя так, словно прошел пешком большой путь и, наконец, едва дыша, мокрый от пота,
поднялся на вершину горы – то был момент радостного возбуждения.
В исследовании Ю обнаружились дополнительные нюансы. Все обратно пропорцио-
нальные связи встречались у детей младше пятнадцати лет. Эффект был специфическим для
детской астмы и никак не проявлялся во взрослом состоянии. Хотя заболеваемость в целом
возросла после Второй мировой войны, чаще всего она встречалась среди детей – и в горо-
дах, и в сельской местности во всех развитых странах, но особенно уязвимы бедняки. Есть
много теорий, объясняющих это; одна из популярных – они чаще встречаются с тараканами
и другими насекомыми, которые могут служить важными триггерами астмы. Но не у всех
в доме, где живут тараканы, встречается астма, а многие заболевают, хотя вообще ни разу
в жизни не видели этих маленьких вредителей. Для меня главный вопрос даже не в том,
почему у кого-то проявляется аллергия и после встречи с тараканом дыхание становится
хриплым. Это я как раз понимаю. Вопрос, скорее, в том, почему после этой встречи у боль-
шинства детей хрипы проходят, но не у всех.
В записях NHANES III была информация и о сенной лихорадке, и об аллергическом
рините. Опять-таки мы нашли обратный эффект, и опять-таки в детях, а не во взрослых,
и он был более сильный для cagA-позитивных штаммов. Эта работа стала первым доказа-
тельством, что присутствие H. pylori в желудке ребенка может защищать его от сенной лихо-
радки. Как и астма, эта болезнь с постепенным исчезновением H. pylori стала все больше
распространяться.
NHANES III оказалось настоящей сокровищницей (деньги налогоплательщиков при-
несли реальную пользу). Ю сумела связать анализы на H. pylori с результатами кожных
тестов на аллергию у более чем 24 000 людей. Для каждого из шести рассмотренных аллерге-
нов наблюдалась обратно пропорциональная зависимость от наличия бактерий, а для четы-
рех из них (пыльца, рожь, чертополох, альтернария) разница оказалась статистически значи-
мой. Как и в случае с астмой и сенной лихорадкой, люди с H. pylori с меньшей вероятностью
проявляли кожную реакцию на аллергены. Сразу проясним ситуацию: я не хочу сказать, что
существует какая-то прямая связь между нашей бактерией и, например, чертополохом. Ско-
рее, она оказывает какое-то общее воздействие на иммунитет, на способность людей отклю-
чить аллергическую реакцию.
Эти дополнительные результаты были очень важными, потому что показали похожую
связь с тремя разными, но родственными заболеваниями: астмой, сенной лихорадкой и кож-
ными аллергиями. Кроме того, результаты подтвердились в более крупных выборках [133],
когда Ю и я провели еще одно большое исследование. Мы использовали анализы, взятые
у людей из программы NHANES в 1999 году. Почти десять лет спустя результаты вышли
схожими.
Я начал изучать астму из-за ее связи с ГЭРБ. Поначалу соглашался с популярным объ-
яснением, что изжога приводит к астме из-за того, что в нижнюю часть пищевода попадают
желудочный сок, желчь и другие токсичные вещества, которые потом поднимаются вверх и
через трахею оказываются в дыхательных путях. Но эта теория не объясняет происхождение
сенной лихорадки и кожных аллергий, потому что они развиваются очень далеко от пище-
82
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

вода. Учитывая, что все эти недуги аллергической природы, возник очевидный вопрос: вли-
яет ли H. pylori на иммунитет? И как вообще желудочный микроб может влиять на имму-
нитет?
Ответ, к которому я, в конце концов, пришел, близок к исходным наблюдениям Робина
Уоррена, австралийского патолога, который связал H. pylori с гастритом – большим скопле-
нием (больше, чем считается нормальным) воспалительных и иммунных клеток на стенке
желудка. Но какая стенка нормальна: современная, без H. pylori[134] и с небольшим количе-
ством вышеупомянутых клеток (без гастрита), или же более древняя, с H. pylori и большим
их количеством (гастрит)?
Как и кишечник, стенка желудка – дом для многочисленных типов клеток, участвую-
щих в работе иммунитета. Среди них – белые кровяные тельца, сражающиеся с инфекци-
ями, и другие, регулирующие иммунитет. Кроме того, присутствуют так называемые денд-
ритные клетки с длинными выступающими отростками, которые чувствуют находящиеся
поблизости бактерии и реагируют на них. Когда они активируются, то передают сигнал тре-
воги лимфоцитам, белым кровяным тельцам, которые составляют основную часть полицей-
ских сил вашего тела.
Лимфоциты разными способами укрепляют оборону. А кроме того, у них есть память:
большинство помнят какой-либо химический аспект конкретного события, например, ком-
понент бактериальной стенки от прошлой инфекции. Каждый раз, когда ребенок заболевает
стрептококковым фарингитом, его тело все лучше их запоминает, и, в конце концов, при
очередном заражении перестают проявляться симптомы – вырабатывается иммунитет. Вак-
цины и дозы антигенов используют такие функции, чтобы сделать его сильным.

Вас не должно удивлять, что стенка желудочно-кишечного тракта, от рта до ануса,


населена клетками-дендритами, которые засекают бактерии, и лимфоцитами, кото-
рые реагируют на них. Причем и на обычных обитателей, и на непрошеных гостей,
но не всегда одинаково. Лимфоциты запоминают и злоумышленников, которых нужно
ловить сразу после обнаружения, и гостей, с которыми нужно обращаться предельно
учтиво.

В стенке желудка тоже живут белые кровяные тельца: B-лимфоциты, которые выраба-
тывают антитела, и T-лимфоциты, которые занимаются комплексной защитой. Но иммун-
ные клетки могут выполнять противоположные функции: быть активаторами или подавите-
лями. Некоторые преимущественно запускают воспалительный процесс, а другие, которые
называют регуляторными T-лимфоцитами или T-супрессорами, модифицируют и подав-
ляют реакции. Мы не хотим, чтобы любое мелкое происшествие перерастало в полномас-
штабную войну – это будет слишком разрушительно. Нам нужны полицейские силы для
регулирования армии – что-то вроде военной полиции, поддерживающей порядок в вой-
сках. Это одна из ролей, которую играют T-супрессоры. Часть «гастрита», который пато-
логи видят на стенке желудка при колонизации H. pylori, на самом деле представляет собой
лимфоциты, реагирующие на бактерию. В желудке с H. pylori живет больше лимфоцитов и
намного больше T-супрессоров, чем в «современном» без этой бактерии.
Таким образом, не всякий гастрит, наблюдаемый патологами, – «плохой». Это сдвиг
парадигмы. Я считаю, что T-супрессоры, живущие в желудке, с помощью своих функций
защищают нас от астмы и аллергических расстройств. Патологи и врачи должны понять, что
«воспаление» желудка – это нормально. У него есть биологические издержки, в частности,
язва и рак, но оно приносит и пользу, которую мы начинаем понимать только сейчас.
Группа швейцарских ученых, возглавляемая доктором Анной Мюллер, провела экспе-
рименты на мышах, чтобы понять, какую важность имеют иммунные ответы, вызванные H.
83
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

pylori. Их работа подтверждает ее защитную роль при астме. Мюллер с коллегами индуци-
ровали[135] у мышей астму, впрыснув аэрозоль с аллергеном в легкие. Они показали, что при
заражении H. pylori реакция мышей на аллерген оказалась пониженной. Живые бактерии в
желудках защищали; мертвые не помогали никак. Более того, мыши, зараженные в младен-
честве, получали лучшую защиту. Эти результаты похожи на эпидемиологическую картину
у людей. Мы показали, что защита от астмы, обеспечиваемая H. pylori, действует по боль-
шей части в начале жизни.
Дальнейшие эксперименты показали, что бактерии взаимодействуют с чувствитель-
ными дендритными клетками стенки желудка, заставляя их программировать иммунную
систему на выпуск Т-супрессоров. H. pylori выбрали очень умную стратегию: T-супрес-
соры подавляют иммунные ответы, которые должны уничтожать бактерии. Но это отличная
сделка, потому что вместе с этим они подавляют еще и аллергические реакции.
Данная теория, пусть и не слишком широко известная, справедлива с эволюционной
и физиологической точки зрения; эпидемиологические, гистологические и эксперименталь-
ные исследования дают параллельные доказательства: популяции иммунных клеток, появ-
ление которых провоцируют H. pylori, защищают нас от астмы. Опять-таки, идея не в том,
что бактерии как-то связаны с тараканами или пыльцой. Скорее их присутствие в раннем
детстве гарантирует, что когда носитель встретится с этими аллергенами, он успеет отклю-
чить иммунный ответ раньше, чем аллергия выйдет из-под контроля. Причем этим, скорее
всего, занимаются не только H. pylori. Вполне возможно, существовали и другие подобные
микробы, которые погибли, а вместе с ними популяции иммунных клеток. H. pylori может
быть предводителем, вожаком стаи, главным актером труппы, или звездой в спектакле, или
же это вообще театр одного актера. Еще не известно. Но эти «старые солдаты» сейчас быстро
исчезают, что может быть вполне достаточным объяснением роста заболеваемости астмой.

***

Мои идеи о H. pylori – что в начале жизни они полезны для нашего здоровья, но с
возрастом становятся опасными – были приняты многими коллегами не слишком хорошо.
Напротив, кое-кто даже назвал меня еретиком.
Во многом проблема заключается в том, что вокруг идеи о ее вреде уже построили
целую доктрину. Отчасти сопротивление обусловлено вполне логичным научным принци-
пом: показать корреляцию – это еще не доказать причинно-следственную связь. Люди, кото-
рые грабят банки, возможно, курят больше, чем те, кто живет обычной жизнью, но это не
значит, что курение заставляет их грабить банки. Более того, может быть и «обратная при-
чинность»: ограбление банков – это опасное дело, так что люди могут курить, борясь со
стрессом.
Несмотря на немалое число исследований разных ученых, прямых доказательств двой-
ственной природы H. pylori немного. Тем не менее степень скептицизма слишком уж непро-
порциональна тому, что уже было выяснено. Кстати, прямых доказательств, что H. pylori
вызывает язвенную болезнь, тоже не существует. Ученые показали, что ее устранение
заметно снижает риск рецидива, и это очень важный клинический результат, но он ничего
не говорит об изначальной причине.
Представьте, что я пролил на руки бензин, и кто-то его поджег. В результате полу-
чим ожоги. Предположим, что мы решили провести исследование разных методов лече-
ния и на правую руку нанесли мазь с антибиотиком, а на левую нет, и правая рука зажила
лучше. Какой вывод можно сделать? Очевидно, применение антибиотика привело к луч-
шему результату. Если провести такое же испытание на многих людях, и в среднем рука,

84
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

обработанная антибиотиком, будет заживать лучше, чем необработанная, это может стать
новым стандартом лечения.
Но подобное испытание нельзя считать доказательством, что ожог вызван бактери-
ями. Мы видим только то, что их удаление способствует лучшему заживлению ран. Ожог
был вызван взаимодействием спички и бензина. Постфактумные исследования результатов
устранения H. pylori у людей, уже болевших язвой, – это явление того же порядка. На самом
деле единственное известное мне исследование, где задавали вопрос, вызывает ли H. pylori
язву желудка, – наше собственное. Работая вместе с Абрахамом Номурой и популяцией
японо-американцев на Гавайях, мы показали, что присутствие бактерии в 60-х годах свя-
зано с повышенным риском развития язвы двадцать один год спустя[136]. Так что я вовсе не
утверждаю, что ее присутствие для нас безвредно. Просто дело в том, что, как и во многих
сложных проблемах человеческой биологии, специфические причинно-следственные связи
установить довольно трудно. И хотя H. pylori – обычно необходимое условие для развития
язвенной болезни, его не достаточно. В 1998 году я предположил, что язва вызывается изме-
нением микроэкологии желудка, что приводит к изменению количества H. pylori, типов и
разнообразия ее штаммов, а также изменению количества и распределения других организ-
мов[137]. Через шестнадцать лет идея выглядит вполне обоснованной.
После публикации первой работы Уоррена и Маршалла появилась группа «хеликобак-
териологов». По всему миру проводились собрания, многие получили немало штампов в
паспортах. Каждый год европейское сообщество собирало конференцию по H. pylori, где
присутствовали гастроэнтерологи, микробиологи, патологи и их студенты; к середине 90-х
количество посетителей измерялось уже тысячами. Горячая поддержка фармацевтических
компаний, готовых влиться в новое «движение», стала важным стимулом для проведения
собраний.
В 1996 и 1997 годах, когда я выдвинул идею о существовании «хороших» хеликобакте-
ров, диапазон реакций был где-то между недоумением и презрением. Помните: хорошая H.
pylori – мертвая H. pylori. Нобелевская премия, полученная Уорреном и Маршаллом в 2005
году, тоже не сильно помогла моему делу, хотя комитет дал очень продуманную формули-
ровку, связанную с открытием H. pylori и ее роли в течении пептической язвенной болезни.
Великая революция, которую произвело открытие бактерии, разрушила догму, что причина
язв – стресс и связанная с ним гиперактивность. Но ее место заняла не менее радикальная
догма: H. pylori должны быть уничтожены.
Врачи, искренне считавшие, что делают доброе дело, избавляясь от H. pylori, паци-
енты, беспокоившиеся из-за «инфекций», и фармацевтические компании, которые всегда
рады распространять свою продукцию, в частности антацидные препараты (одни из самых
коммерчески успешных лекарств в мире), вместе создали каток, которым готовы раздавить
древний микроб. Несмотря на то что язвенной болезнью страдает относительно немного
людей, каток получает все более мощный импульс к движению.
Тем не менее я считаю, что в конце концов мы поймем вот что: экологическая пере-
мена таких масштабов – исчезновение H. pylori – несет с собой множество последствий, как
хороших, так и плохих. Работа сформировала мои мысли и сделала меня таким, какой я есть
сейчас: я беспокоюсь об исчезновении многих микробов из нашего древнего бактериального
наследия. Сколько других организмов исчезает или уже исчезло?
Коллеги по-прежнему устраивают «консенсусные конференции», в основном спонси-
руемые фармацевтическими компаниями, на которых постоянно добавляют все новые кате-
гории людей, у которых нужно устранить H. pylori. Основная практика по-прежнему звучит
как «Выявить и вылечить». Военная аналогия этой фразы – «Найти и уничтожить». Повсюду
люди боятся присутствия бактерии в желудке, а врачи считают себя обязанными избавиться

85
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

от этого патогена. Несмотря на публикацию наших результатов во многих ведущих журна-


лах, я так и не смог ничего изменить в практике.
Тем не менее эти идеи нашли отклик в сообществах микробиологов и экологов.
Поскольку моя команда сыграла важную роль в доказательстве, что H. pylori – патоген, меня
приглашают на многие собрания, в университеты, а также включают в состав ведущих уче-
ных обществ. В своих статьях я перестал называть бактерии инфекционными. Это процесс
колонизации – бесчисленное множество организмов поступает с нашим телом точно так же
и счастливо живет там многие годы. В этом я точно уверен.
Кроме того, время на моей стороне, правда выйдет наружу, и мы научимся назначать
персонализированное лечение: решать, у кого H. pylori уничтожать, у кого – сохранить, а у
кого – восстановить. Мы движемся в верном направлении, но в современной медицинской
практике слишком много контрпродуктивных стимулов, и она слишком инерционна – осо-
бенно когда речь заходит о «священных коровах».

86
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 12. Выше…


Мы ехали по проселочной дороге, судя по карте, это был самый короткий путь к Чичен-
Ице, большому доколумбову городу, построенному майя. Дорога была сухой и пыльной, но
неплохой. За кустами то и дело виднелись крыши домов. Не считая дороги, на обожжен-
ном солнцем пейзаже не было заметно особых следов технического прогресса. Тем не менее
когда-то Юкатан был одним из центров цивилизации, объединявшей миллионы людей и про-
державшейся несколько веков. Теперь же неподалеку от большого ритуального городища
все поросло унылым, монотонным кустарником.
Тут я увидел на дороге двух детей. Проезжая мимо, мы успели рассмотреть их лица.
Это были чистокровные индейцы майя, с черными как смоль прямыми волосами и широ-
кими, гладкими чертами лица, точь-в-точь как на фресках и скульптурах майянских стел.
Но сразу стало понятно, что что-то не так. Эти ребята, им было, может быть, лет восемь и
одиннадцать, были слишком тяжелыми. Даже жирными. Я бы не удивился, увидев таких на
дороге в Арканзасе, Огайо или Баварии, но здесь, на Юкатане, это стало шоком.
«Оно добралось даже сюда», – сказал я Глории, ехавшей со мной.
Супруга была в курсе, что я изучаю ожирение, так что сразу поняла, о чем
разговор. Я удивился, как далеко распространилась эпидемия – добралась
даже до отдаленных районов развивающихся стран. Позже, когда я рассказал
об этом эпизоде одному из коллег по Нью-Йоркскому университету[138], он
ответил, что видел нечто подобное в Гане: «Когда я начал там работать
лет тридцать назад, главной проблемой детей было недоедание. Сейчас –
ожирение».
Почему люди по всему миру становятся крупнее? Впервые за всю историю человече-
ства перекормленных стало больше, чем недокормленных. Каждый третий взрослый в мире
страдает лишним весом. Каждый десятый – ожирением. К 2015 году, по оценкам Всемир-
ной организации здравоохранения, количество толстяков перевалило за 2,3 миллиарда – эта
цифра равна населению Китая, Европы и США, вместе взятых. Дети и подростки тоже стали
тяжелее, причем, куда ни посмотри. Люди едят больше плохой еды и не делают зарядку?
Как врача и ученого, изучающего человеческое здоровье, меня одновременно беспо-
коит и занимает вопрос, почему люди толстеют. И я нашел несколько многообещающих, как
мне кажется, идей, которые помогут дать ответ. Но, прежде чем перейти к ним, хочу обсу-
дить родственный вопрос, который и привел меня к этим ответам: почему люди по всему
миру становятся выше?
За последние сто лет во многих странах увеличился средний рост. Когда я спрашиваю
других, почему это так, большинство отвечает: мы стали лучше питаться. С этим трудно
спорить. В развитых странах уж точно едят больше, чем раньше, хотя вот лучше ли рацион
– отдельный большой вопрос. Голод как стихийное бедствие остался в прошлом. В этом
смысле питание действительно улучшилось, и я не принижаю важность этого. Но как и все-
гда, больше всего меня интересовал вклад микробов в человеческое развитие.
Несколько лет назад я вспоминал исследование, проведенное в 1964–1973 годах Лео-
нардо Матой, микробиологом и экспертом по здравоохранению из Костариканского универ-
ситета. Оно было посвящено связи между недоеданием и инфекциями у детей из Санта-
Мария-Кауке, деревни в Гватемале[139]. Тогда детская смертность была поразительно высо-
кой – около 96 смертей на 1000 рожденных детей, сравните с 6 смертями на 1000 детей
в современных США. Санитарная обстановка плохая, дети страдали от множества диарей-
ных заболеваний. Мата и его коллеги обнаружили, что чем чаще у детей была диарея, тем
87
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

медленнее они росли. Чем больше болезней, тем ниже они были. Работа подтверждалась
другими обширными данными, но конкретно его исследование привлекло мое внимание,
потому что результаты были очень ясными.
Многие считают, что период максимальной скорости роста (так называемый «рывок
роста») наступает в подростковом возрасте, но это не так. Первые два с половиной года
жизни – вот он, настоящий период – главное критически важное «окно» для определения
будущего роста во взрослом состоянии. Опытные педиатры знают, что, удвоив рост ребенка
в возрасте двух лет, можно довольно точно прикинуть, каким он станет в будущем. Исследо-
вания детей, усыновленных в Азии, показали, что если они переехали в Америку до трех лет,
то дорастали до среднего роста новых товарищей по играм. Но вот если позже, оставались
невысокими. Таким образом факторы, определяющие рост, нужно искать в раннем детстве.
Еще одно ключевое наблюдение было получено из изучения H. pylori. Вскоре после
открытия этих микробов ученые начали искать связь между ними и различными аспектами
человеческого здоровья. Например, их чаще находили в желудках людей, которые в детстве
жили в бедных семьях. Более того, взрослые с этой бактерией были в среднем ниже. Иссле-
дования посвящены идее, что H. pylori замедляет рост, что вполне соответствовало тогдаш-
ним взглядам – «H. pylori приносит вам только вред». Получалось, что патогены делают
людей ниже, а если избавиться от них, человечество станет выше. Мне это казалось вполне
логичным.
В 90-х годах знали, что заражение H. pylori происходит в первые несколько лет после
рождения[140], когда бактерия действительно может оказать влияние на скорость роста. Кроме
того, H. pylori ассоциировалась с детством в семье с маленьким материальным достатком,
что тоже вполне соответствовало данным: бедные люди обычно ниже. Но никто не знал,
сама H. pylori замедляет рост, или же в данном случае она – маркер для других микробов,
возможно, полученных тем же фекально-оральным путем[141]?
Позже стало известно, что микроб влияет на регулирование гормонов грелина и леп-
тина : оба производятся в желудке и участвуют в накоплении и расходовании энергии.
[142]

Вполне можно представить, что дети, растущие с H. pylori, отличаются по обмену веществ
от тех, у кого бактерий нет, и это гормональное различие уменьшает траекторию роста.
Данная гипотеза требует экспериментального подтверждения. Некоторые эксперименты мы
провели на мышах и получили дополнительные свидетельства.
В 2000 году, вернувшись в Нью-Йоркский университет, я стал искать человека, кото-
рый помог бы исследовать вопрос, почему люди стали выше. Студентка Альбертина Бирд
приняла вызов и вскоре нашла много интересных данных. Оказывается, долгосрочные изме-
нения среднего роста довольно просто оценить благодаря большому количеству данных:
антропологи используют скелеты, а в армиях много веков собирают информацию о росте
солдат[143].
Альбертина обнаружила, что человеческая история вовсе не была длинной, односто-
ронней дорогой от меньшего роста к большему, как можно было бы подумать. Скелетные
остатки показывают, что на различных этапах доисторического и исторического периода
люди становились как выше, так и ниже. В разных местах и в разное время рост людей
менялся по-разному. В архивах США мы раскопали информацию, что солдаты в армии
Джорджа Вашингтона в XVIII веке были выше, чем солдаты, сражавшиеся в Гражданской
войне, начавшейся в 1861 году. Почему?

Сейчас, почти сорок лет спустя, я вижу много высоких молодых японцев, и, что
еще страннее, их волосы благодаря химическим красителям и моде теперь бывают и
белыми, и красными, и фиолетовыми, и даже синими. В Китае, где увеличение сред-
него роста началось позже, чем в Японии, среднестатистический 6-летний мальчик в
88
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

2005 году был на 6,5 см выше, чем в 1975, а девочка – на 6,2 см. Изменения невероятно
быстрые.

Более свежие данные демонстрируют заметную тенденцию к увеличению роста в


конце XX века. Голландцы, один из самых низкорослых народов Европы в начале XX века,
сейчас – один из самых высоких. Улицы Амстердама наполнены юными великанами и вели-
каншами. В Азии перемены еще более резкие. Когда я учился в Токио в 1975 году, то в пере-
полненном метро с моим ростом 185 сантиметров видел вокруг море макушек с черными
волосами. Возвратившись, уже иногда видел и лица.
Этому может быть много объяснений, в том числе улучшенное питание. Но мы разра-
ботали теорию, как микробы могут влиять на рост. Наше мнение таково, что питание играет
свою роль, но его одного недостаточно, чтобы объяснить все временные и географические
различия. Как говорилось в предыдущих главах, XIX век был временем, когда в промышлен-
ных странах санитарные условия сначала значительно ухудшились, а затем, благодаря пред-
принятым мерам здравоохранения, намного улучшились. В городских запасах воды обычно
содержался микробный «суп» из человеческих патогенов и дружественных или комменсаль-
ных бактерий; и те и другие появлялись из-за загрязнения фекалиями. С конца века, когда во
многих странах воду начали фильтровать и хлорировать, патогены пропали, и люди стали
здоровее и выше. Холеры было меньше, диарейные заболевания стали мягче. Вакцины кон-
тролировали дифтерию, коклюш и другие серьезные детские инфекции.
Но вполне возможно, что наблюдаемые изменения могут быть вызваны потерей не
только патогенов, но и дружественных бактерий. Наше понимание микробов, обитающих в
нас, находится еще в зачаточном состоянии, так что пока не известно, какие могут сделать
нас выше и существуют ли такие вообще. Но, основываясь на нашей недавней работе, я
готов биться об заклад, что мы их найдем.
Связь между передачей микробов и ростом проливает определенный свет на вопрос,
почему солдаты времен американской революции были выше, чем в Гражданскую войну.
Если бы вы росли на ферме в середине XVIII века, то жили бы в сравнительной изоляции.
Через восемьдесят лет, в переполненных американских городах, вы вряд ли смогли бы избе-
жать эпидемических детских болезней, да и вода, скорее всего, была куда грязнее.
В 2002 году мы опубликовали эти идеи с доказательствами в статье под названием
«Экология роста: воздействие передачи микробов на рост человека» в уважаемом журнале
Perspectives in Biology and Medicine. Но мало кто удостоил ее вниманием – еще один широ-
кий зевок.
Тем не менее я уже размышлял над продолжением, которое должно было называться
«Экология веса», и у меня было немало схожих идей. Но статью я в результате так и не напи-
сал, потому что альтернативный путь к пониманию, почему мы толстеем, оказался намного
более интересным.
Чтобы начать эту историю, вернемся в 1979 год, когда я поступил на работу в отдел
кишечных заболеваний Центра по контролю и профилактике заболеваний, став главным кон-
сультантом по сальмонеллам. Моим заданием было отслеживать и изучать бактерии из рода
Salmonella, а также другие патогены, поражающие желудочно-кишечный тракт. Как раз в
то время я и сам подхватил серьезную сальмонелловую инфекцию, о которой уже писал. Я
заболел тифом, съев зараженный арбуз, но большинство людей получают сальмонелловые
инфекции из пищи животного происхождения – мяса, яиц, молока и молочных продуктов.
Вы помните, что сельскохозяйственным животным сейчас дают небольшие (субтера-
певтические) дозы антибиотиков, чтобы стимулировать их рост. В то время никто не заду-
мывался, почему это настолько эффективно. Когда я писал статью о росте, то понял, что

89
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

на фермах проходит огромный эксперимент, вполне подходящий под мою идею о влиянии
микробов на рост и вес.
Если фермеры могут целенаправленно влиять на рост своих животных, давая им в
молодом возрасте антибиотики, что же мы делаем с нашими детьми, давая им курсы похо-
жих лекарств? Может ли широкое применение антибиотиков в лечении инфекционных забо-
леваний иметь у детей аналогичный эффект?
На ферме дают небольшие дозы медикаментов постоянно. Это, очевидно, работает:
те набирают вес. Мы даем детям бóльшие терапевтические дозы, но эпизодически, чтобы
лечить инфекции. В каком-то смысле это огромная разница, но в общем одно и то же: воз-
действие антибиотиков на ранней стадии жизни вызывает микробные пертурбации, когда
органы и системы только развиваются. Идея, что антибиотики могут вызывать лишний вес,
что они – «недостающее звено» в эпидемии ожирения, кажется довольно оправданной. Но
чтобы убедиться в этом, нужны эксперименты.

***

Нет никаких сомнений, что использование лекарств фундаментальным образом изме-


няет развитие молодых животных. Чем раньше фермеры начинают давать их цыплятам,
телятам и поросятам, тем больше меняется развитие. Самое интересное – фермеры обнару-
жили, что практически любой антибиотик стимулирует рост. Они все влияют, несмотря на
различия в химическом классе и структуре, принципе и спектре действия.
Это значит, что работают медикаменты благодаря воздействию на микробиом в целом
и его взаимодействие с носителем, а не из-за уникальных побочных эффектов или уничто-
жения конкретных бактерий. Судя по всему, они воздействуют на все аспекты роста и раз-
вития метаболических систем в критически важный период.
Кроме того, меня очень заинтересовал временной аспект: чем раньше давать лекар-
ства, тем сильнее эффект. Самое простое объяснение – происходит сдвиг равновесия мик-
робного состава кишечника. Некоторые бактерии начинают сильнее доминировать, другие
угнетаются. Как мы знаем, микробы эволюционируют вместе с носителем. Теперь же фер-
меры умышленно изменяют условия, в которых происходило совместное эволюциониро-
вание, добиваясь равновесия. Как предсказывает модель Джона Нэша, если его нарушить,
может произойти что-то плохое[144]. Идея проста, но вот последствия огромны.
Чтобы исследовать, как субтерапевтические дозы влияют на развитие, мы начали
серию лабораторных экспериментов на мышах. Это стало самой интересной работой за всю
карьеру.

90
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 13. …и толще


Целью было воссоздать в лаборатории увеличение веса и размеров, наблюдаемые у
сельскохозяйственных животных, а затем выявить причины, которыми они обусловлены.
Понадобилась большая команда, но ключевые роли в ней играли несколько ученых: Ильсын
Чхо, врач и стипендиат-исследователь по гастроэнтерологии; Лори Кокс, аспирантка, чья
диссертация была посвящена экспериментам на мышах и которая еще в четырнадцать лет
начала работать с бактериями в компании отца, производившей материалы для бактерио-
логических лабораторий; студентка-бакалавр Яэль Нобель. Без таких умных и целеустрем-
ленных помощников я бы не проверил ни одной своей идеи. К поискам присоединились и
многие другие: от школьников, подрабатывавших летом, до студентов, занимавшихся неза-
висимыми исследованиями, и гостей – ученых со всего мира[145].
В 2007 году, после нескольких попыток запустить модель, мы наконец начали пер-
вый полный набор экспериментов по изучению фермерских практик, добавив четыре разных
субтерапевтических курса антибиотиков (СТК) в воду в мышиных поилках. Рассматривали
только самок, потому что они дерутся гораздо реже самцов, и это облегчило работу. Пер-
вые результаты оказались не слишком многообещающими: разницы в весе между мышами,
получавшими СТК, и контрольной группой не наблюдалось.
Когда исследовательскому комитету Ильсына сообщили, что мыши не набирают вес,
один из экспертов спросил: «А как меняется состав их тела?»[146] Он имел в виду массовую
долю жира, мышц и костей. Мы не знали ответа.
– Может быть, провести ДЭРА и узнать? – предложил он.
Это аббревиатура от «двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии», теста,
который измеряет у женщин толщину костей и связанный с этим риск остеопороза. Но кроме
этого, говорит, сколько в теле жира, а сколько – мышц.
Предложение оказалось полезнейшим. Мы обнаружили, что у всех четырех групп
СТК-мышей на 15 % больше жира, чем у контрольной группы – такую разницу нельзя объ-
яснить простой случайностью.
Это было первое доказательство, что антибиотики изменяют обмен веществ и влияют
на состав тела. СТК-мыши были жирнее, но вот мышечная масса была почти такой же, как у
контрольной группы. Кроме того, обнаружилась неожиданная вещь: в возрасте семи недель,
через три недели после начала курса антибиотиков, мыши начали ускоренно набирать кост-
ную массу. Это говорило о том, что они должны стать больше, длиннее и выше. Но к воз-
расту в десять недель костная масса была одинаковой у всех. Более ранний набор проявился
только у мышей, которым давали лекарства. В последующих экспериментах мы так же обна-
ружили изменения роста костей, некоторые остались на всю жизнь. Этот эффект опять-таки
не ограничивался только одним антибиотиком. Иначе все можно было бы списать на побоч-
ные эффекты конкретного лекарства. Повторюсь, он проявлялся для всех, использованных
в эксперименте. Наша работа подтверждает идею, что вместе с улучшенным питанием и
чистой водой медикаменты – один из факторов, благодаря которым люди в среднем сейчас
выше, чем когда-либо.
Итак, мы получили доказательства, что СТК изменяет развитие в начале жизни, но
так и не поняли, почему это происходит. Каким образом добавление антибиотиков в воду
вызывает подобный эффект? Что делает животных жирнее и заставляет их набирать кост-
ную массу? Мы заподозрили, что лекарства меняют состав кишечной микрофлоры, так что
начали исследовать помет. Фекалии – это конечный продукт всех процессов, происходящих
в кишечнике, и в нашем распоряжении его было достаточно. Они дали стандартный мате-

91
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

риал для сравнения во времени у одной и той же мыши и между теми, кому скармливали
разные антибиотики и разную пищу.
Кроме того, после смерти животных мы изучали материал из верхней части толстого
кишечника, которую называют слепой кишкой. Его содержание было важно для исследо-
ваний, потому что оно показывало, какие микробы присутствуют и проявляют активность
в теле, а не только после выделения в фекалиях. Поскольку этот материал можно добыть
только хирургическим путем, мы получали его один раз. По большей части содержимое
кишечника (и толстой кишки, и фекалий) мышей и людей состоит из непереваренных пище-
вых волокон, воды и бактерий; почти все присутствующие ДНК – бактериальные. Чтобы
узнать больше, был проведен так называемый универсальный бактериальный анализ на 16S
рРНК.
У всех микроорганизмов есть ген, кодирующий 16S рРНК, необходимую для произ-
водства белков. Но точная последовательность ДНК у разных видов бактерий значительно
отличается. Форма гена у E. coli совсем не такая, как у стафилококка. Так что, воспользо-
вавшись универсальным анализом с последующим секвенированием ДНК, мы смогли про-
вести перепись «кто здесь». Это примерно то же самое, что проводить перепись населения
Нью-Йорка или Чикаго, чтобы узнать, сколько там живет учителей, юристов, полицейских
и школьников. В данном случае нас интересовало, сколько присутствует клостридий, бакте-
роидов, стрептококков и так далее, вплоть до тысяч отдельных видов бактерий. На основа-
нии результатов переписи мы смогли ответить на несколько важных вопросов.
Во-первых, влияет ли СТК на разнообразие бактерий? Другими словами, живет ли
в мышах, принимавших антибиотик, такая же разношерстная компания микробов, как в
мышах контрольной группы? В обоих образцах, безусловно, будет немало «учителей»,
«школьников» и «полицейских», потому что они широко распространены. Но будут ли там
«актуарии» или «настройщики фортепиано» (редкие профессии)?
Мы обнаружили, что антибиотики, возможно из-за низкой дозы, не оказывали оче-
видного эффекта на бактериальное разнообразие. В образцах СТК-мышей и контрольной
группы обнаружилось одинаковое количество «профессий».

А меняют ли медикаменты функции бактерий? Да. Большинство пищи, которую


вы едите, переваривается в тонкой кишке. Остатки, добирающиеся до толстой кишки,
переварить практически невозможно. И тут на помощь приходят бактерии. Вспом-
ните: некоторые микробы толстой кишки переваривают этот материал и выделяют
так называемые короткоцепные жирные кислоты (КЦЖК), которые всасываются в
стенки кишечника. Эти КЦЖК составляют 5-15 % всех калорий, которые вы получа-
ете за день. Если бы ваши микробы эффективнее добывали калории из «неперевари-
ваемой» еды, вы получали бы еще больше питания и толстели.

Но что происходит с составом – относительными пропорциями между «учителями»,


«полисменами» и т. д. – при приеме СТК? Например, можно ожидать, что распределения
этих профессий в Нью-Йорке и Чикаго будут более похожи между собой, чем, например, в
Дели или Пекине. Вот модель, которую мы находим в кишечном микробиоме.
Тут стало уже интереснее. СТК меняет состав популяции кишечных микробов – это
обнаружилось и в слепой кишке, и в фекалиях. Мы знали, что обычная доза антибиотика
изменяет пропорции, но не знали, какое влияние окажут очень маленькие дозы. Оказалось,
они вызывают тот же эффект.
Мы измерили их уровень в содержимом слепой кишки и обнаружили, что у СТК-
мышей он намного выше, чем у контрольной группы. Это означало, что грызуны, прини-

92
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

мавшие лекарства в начале жизни, когда развивались ткани, получали больше калорий от
своих микробов.
Затем перешли к печени, главной метаболической фабрике тела. Она перерабатывает
пищу, усвоенную кишечником, в том числе и КЦЖК, в полезные продукты – белки, источ-
ники энергии вроде сахаров и крахмалов, а также жировые молекулы для запасания энергии.
Мы сравнили, какие гены чаще работали в печени наших подопечных.
Попадание точно в цель: печень СТК-мышей положительно регулировала гены, необ-
ходимые для производства жира и переноса его на периферию – в жировые слои живот-
ных. Было известно, что они набирают больше жира, так что откуда-то он должен был
браться. Печень – вполне логичный источник. Она стратегически расположена между желу-
дочно-кишечным трактом, где приобретается и вырабатывается энергия, и жировой тканью,
где она хранится[147].

***

Наш следующий эксперимент, спланированный и проведенный Лори, подробнее рас-


сматривал, что происходит, когда мыши получают антибиотик (в нашем случае пенициллин)
на ранней стадии жизни. В эксперименте Ильсына животным начинали давать лекарства
сразу после отлучения от матери, в возрасте примерно двадцати четырех дней. Человеческий
эквивалент этого возраста – не менее двенадцати месяцев. Лори же скармливала антибиотик
беременным самкам, так что состав их микробов, в том числе вагинальных, менялся заранее.
Новорожденные начинали жизнь с измененным микробиомом, при этом продолжали прини-
мать лекарства. Как и предсказывалось, мыши, подвергнутые воздействию антибиотика при
рождении, выросли больше, чем те, кому начали их давать позже. Этот эксперимент задал
стандарт для всех последующих.
Затем Лори решила узнать, когда именно мышь начинает накапливать жир, при том,
что растут они быстро с самого рождения. Появляется лишний жир в детстве или же для
этого требуется какое-то время? Результаты эксперимента были ясными. У самцов отличия
от контрольной группы начались в возрасте 16 недель, а у самок – в 20 недель (для мышей
это зрелость). Но у обоих полов жир, если появился, оставался до конца жизни.
После этого Лори посмотрела, какие бактерии доминировали в молодых мышах. В воз-
расте четырех недель в контрольных группах доминировали Lactobacillus, вагинальные бак-
терии матерей. Это было ожидаемо: мышей только-только отлучили от материнского молока,
а в это время доминируют как раз лактобациллы.
Но вот в СТК-мышах они по большей части исчезли, их заняли другие группы. Судя по
тому, что изменения в составе тела начались в возрасте шестнадцати недель, а микробы-оби-
татели были другими уже в четыре, мы сделали критически важный вывод: изменения мик-
робиома происходят раньше, чем состава тела.
Элегантная работа, проделанная моим давним другом и коллегой Джеффом Гордона
из университета Вашингтона в Сент-Луисе, помогла нам лучше понять собственные резуль-
таты. Джефф – один из титанов науки о микробиоме, уже многие годы исследует развитие
и функции желудочно-кишечного тракта. Его группа изучала мышей с делецией гена, отве-
чающего за производство лептина, гормона «накорми-меня», который помогает регулиро-
вать аппетит и отвечает за принятие мозгом решения: хранить энергию или расходовать. У
мышей с нарушением выработки лептина, так называемых ob/ob-мышей, развивается силь-
нейшее ожирение. Был поставлен вопрос: отличается ли их микробный состав от микро-
биоты здоровых грызунов?[148] Да. У каждого типа своя микробная популяция.
Затем Джеффу стало интересно, выполняют ли микробы разные метаболические роли.
Он поместил содержимое кишечника жирных ob/ob мышей и здоровых животных в кишеч-
93
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ники безмикробных мышей. У этих более тонкие стенки с меньшим количеством клеток,
так что они не набирают вес так быстро. Но когда их превращают в «обычных»[149], снова
подсаживая микробы, как это влияет на их рост? Открытие стало мировой сенсацией: мик-
робы, пересаженные от жирных мышей, заставили безмикробных быстрее набирать вес в
сравнении с теми, кто получил микробы от здоровых грызунов.
Но стоит кое-что обдумать: у мышей в экспериментах Джеффа был генетический
дефект, который, собственно, и сделал их жирными. Именно гены были первичной причи-
ной, а изменение микробной популяции – вторичной. Хотя команда очень красиво охарак-
теризовала влияние микробов и их функций на ожирение, я считал, что они не добрались до
главной причины. Кроме того, безмикробные мыши, которые дают нам очень элегантную
систему для тестирования конкретных гипотез об иммунитете и обмене веществ, – полно-
стью искусственные создания. Впрочем, несмотря на то что естественных безмикробных
мышей и людей не существует, мы все равно можем узнать многое о фундаментальных прин-
ципах взаимодействия микробов и носителей.
Я сам считал, что вызванные антибиотиками пертурбации в составе микробов-обитате-
лей сравнительно здоровых особей – это главное событие, влияющее на изменения в обмене
веществ. (Точное доказательство сможем получить лишь не ранее, чем через два года.)
Затем мы спросили, что получится, если объединить СТК и диету с высоким содер-
жанием жиров. Как мы все знаем, рационы наших детей в последние десятилетия стали
намного богаче калориями благодаря сладким напиткам и жирной еде. Они сейчас употреб-
ляют больше калорий, чем одно-два поколения назад. Известно, что мыши становятся круп-
нее на более калорийной диете, но как повлияет на эту тенденцию СТК: усилит, ослабит или
вообще никак себя не проявит?
Лори назвала этот эксперимент FatSTAT, и результаты опять-таки вышли интересней-
шие. Как и ожидалось, мыши на жирной диете выросли больше, чем на нормальной. Но
добавление антибиотиков привело к значительным изменениям.
Мы сымитировали методику выращивания сельскохозяйственных
животных на современных фермах. Самцы от этого сочетания (жирная диета
плюс антибиотик) выросли еще на 10 %, набрав и мышечную массу, и жир.
Но самой поразительной оказалась разница в жировой массе: от жирной
диеты с антибиотиками самцы набрали на 25 % больше жира, а вот самки
– на поразительные 100 %. На жирной диете они набрали 5 граммов, а на
диете с антибиотиками – 10. Количество удвоилось! Это немало, учитывая,
что всего грызуны весят 20–30 граммов.
Итак, антибиотик действует, диета с высоким содержанием жиров тоже, но вот сумма
их эффектов оказалась больше, чем сумма отдельных частей: они образуют синергию. Для
самок воздействие медикаментов стало триггером для превращения большего числа допол-
нительных калорий в жир, а вот у самцов росли и мышечная, и жировая масса. Мы еще не
знаем, в чем причина такой разницы между полами. Тем не менее наблюдения согласуются
с идеей, что современная высококалорийная диета сама по себе еще не объясняет эпидемию
ожирения и что определенную роль в ней могут играть и антибиотики.
Мы задали еще один простой вопрос, предложенный нам диссертационным комитетом
Лори. Достаточно ли давать курс антибиотиков всего лишь несколько недель, чтобы обеспе-
чить прибавку в весе? Этот вопрос важен для будущего наших детей. Если набор веса обу-
словлен долгосрочным приемом антибиотиков, то, может быть, для детей это не так важно.
Очень немногие принимают их всю жизнь. Но вот если проблему вызывает даже кратко-
срочное воздействие, то, возможно, мы найдем причину нынешней эпидемии. Большинство

94
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

получают сравнительно краткосрочные курсы при лечении отита и простудных заболеваний,


особенно в раннем детстве.
В марте 2011 года Лори начала эксперимент DuraSTAT; свое название он получил
потому, что мы определяли, насколько прочным (durable) окажется эффект от краткого воз-
действия лекарств. Лори разделила мышей на четыре группы: без антибиотиков (контроль-
ная группа); СТК в течение первых четырех недель; СТК в течение первых восьми недель;
СТК в течение всего эксперимента. Всех в возрасте шести недель посадили на диету с высо-
ким содержанием жира, чтобы выявить разницу. В первую очередь Лори сосредоточилась
на самках, помня результаты эксперимента FatSTAT.
Грызуны, получавшие антибиотики в течение всего эксперимента (двадцать восемь
недель), набрали вес по сравнению с контрольной группой, как и ожидалось. Но эффект от
их приема в течение четырех или восьми недель оказался таким же. Мыши, получавшие
пенициллин, набрали на 10–15 % больше веса и на 30–60 % жира по сравнению с контроль-
ной группой. Иными словами, воздействия СТК в раннем детстве оказалось достаточно,
чтобы изменить развитие организма на всю жизнь. Результаты DuraSTAT были не такими
же, как у FatSTAT, но условия эксперимента были разными, так что напрямую их сравнивать
нельзя. Главные показатели – внутри каждого эксперимента. Это важный научный вопрос;
исследователи нередко заходят в тупик, сравнивая один эксперимент с другим, хотя условия
разные, и эти различия не всегда отмечаются. Но для нас тенденции были одинаковыми:
СТК в начале жизни необратимо менял развитие мышей.
После этого мы решили изучить сам микробиом. Лори добросовестно собирала
фекальные шарики, иногда ежедневно, у каждой мыши. В распоряжении были тысячи
маленьких пластиковых пробирок в больших белых ящиках – один шарик на пробирку, сто
пробирок на ящик. Чтобы набрать хотя бы фунт, потребовалось бы восемнадцать тысяч
шариков. Но они дорогого стоили из-за секретов, хранившихся в них.
Лори секвенировала сотни образцов, чтобы определить, какие ДНК в них содержатся,
и узнать структуру микробных сообществ – в том числе, сколько там «рабочих, обслужива-
ющих таксофоны», «таксистов» и «таксидермистов».
Сначала были рассмотрены образцы, взятые от только что отлученных трехнедельных
мышей, которым давали пенициллин. Их сравнили с контрольной группой. Структуры мик-
робных сообществ в определенной степени совпадали, но были явно разными. Это и ожи-
далось: антибиотики действительно изменяют структуру микробного сообщества в кишеч-
нике.
Затем рассмотрели образцы, взятые на восьмой неделе. Групп, по сути, было уже три:
контрольная, мыши, которые еще получали антибиотики, и мыши, которым перестали их
давать после четвертой недели. Как и ожидалось, структуры микробного различались еще
сильнее, чем в возрасте трех недель. Антибиотики работают. Но вот структура у мышей,
которым перестали давать лекарства после четвертой недели, уже практически не отлича-
лась от контрольной. Значит заметный эффект, оказываемый антибиотиками на структуру
микробного сообщества, – временный. Это совершенно ясно. Но, как вы помните, грызуны
растолстели точно так же, как и остальные. Кратковременное воздействие в младенчестве,
вызывающее ранние пертурбации среди микробов-обитателей, приводит к необратимым
изменениям на всю жизнь. Причем сама пертурбация вовсе не обязана быть необратимой.
Это ключевое открытие. Мне кажется, нам удалось найти объяснение того, что про-
исходит с нашими детьми. Воздействия антибиотиков на микробы в мышах во время клю-
чевого раннего периода оказалось достаточно, чтобы изменить направление их развития.
Именно этот эксперимент стал для меня доказательством, что медикаменты могут влиять
на развитие. И, конечно же, многосторонне: не только обмен веществ (что мы изучали у
мышей), но и иммунитет, и когнитивные способности. Когда младенцы растут, спят и видят
95
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

сны, их организм вместе с нашими древними микробами задает контекст для последующего
развития. Даже временные пертурбации в критический период могут изменить очень мно-
гое[150].
Но мы ученые, и должны расширять историю, узнавать подробности, разбираться в
механизмах. Нужно ответить на простой с виду вопрос: как это работает? Что такого важного
в воздействии антибиотиков? Дело в воздействии на микробов, или же пенициллин что-то
делает и с самим телом, непосредственно взаимодействуя с тканями, и это никак не связано с
эффектом, производимым на микробов? Как и во многих других экспериментах, в том числе
проведенных Джеффом Гордоном, мы попытались ответить, пересаживая микроорганизмы
от одних мышей другим.
Вспомните один из наших предыдущих вопросов: набор веса – это
непосредственный эффект лекарства или же результат воздействия на
микробов-обитателей? Мы считали, что все дело в бактериях, но «мы
считали» – это еще не доказательство. Чтобы узнать, в чем же дело, нужно
перенести их из СТК-мышей или контрольной группы в нейтральную
ситуацию, а затем посмотреть, как подействует на реципиентов. Было
решено изучить воздействие на безмикробных мышей.
Мы купили пятнадцать мышей-самок; в конце августа 2011 года нам прислали три
пластиковых шара. В каждом сидело по пять трехнедельных мышей, только что отлученных
от матери. Компания предупредила, что держать их в шарах можно до 72 часов – времени
как раз достаточно для эксперимента. Мы назвали его TransSTAT, потому что пересаживали
мышам-реципиентам микробиоты СТК-мышей.
Лори выбрала шесть 18-недельных мышей из эксперимента DuraSTAT: трех из кон-
трольной группы и трех, получавших антибиотики. Затем собрала у всех содержимое сле-
пой кишки и разделила его на две группы: одна – от контрольных, другая – от СТК. Будучи
опытным бактериологом, Лори приняла специальные меры, чтобы сохранить жизнь всем
микробам; некоторые из них настолько чувствительны к кислороду, что даже краткое пре-
бывание на воздухе их убивает. Затем ввела содержимое слепой кишки в желудки всех без-
микробных мышей. Семь получили микробы от контрольной группы, восемь – от СТК. Вам,
наверное, «введение содержимого слепой кишки в желудок» покажется совсем не аппетит-
ной процедурой, но мыши – копрофаги, что означает, что они регулярно едят и свои фека-
лии, и фекалии других мышей, живущих с ними.
Итак, мыши уже не были безмикробными. Они стали «обычными», и следующая ста-
дия их жизни должна была пройти во взаимодействии с микробами. Мы наблюдали за ними
пять недель, постоянно отбирая образцы фекалий и проводя измерения, в том числе тест
ДЭРА, по четыре раза для каждой мыши. Ни одна не получала антибиотиков. Всех выращи-
вали абсолютно одинаково.
Как и ожидалось, все набрали вес, потому что росли. Но мыши,
которым дали СТК-микробы, набрали больше. Причем эффект был довольно
заметным. Реципиенты СТК-микробов набрали примерно на 10 % больше
веса и на 40 % жира.
Этим экспериментом Лори доказала, что изменения в развитии, вызванные субтера-
певтическими дозами антибиотиков, могут передаваться через микробы.

96
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Эксперименты СТК показали, что происходит на фермах. Но меня больше интересуют


наши дети. Когда они получают антибиотики, дозы в большинстве случаев непостоянные.
Скорее, как мы уже обсуждали, краткие курсы, длящиеся пять-десять дней, в зависимости
от болезни (отит, бронхит, больное горло) и решения врача.
Я решил узнать, могут ли и они влиять на набор веса и жира. Так появилась наша новая
модель, ПЛА («пульсирующее лечение антибиотиками»). Вместо малых доз мыши получали
антибиотики точно так же, как люди: полными терапевтическими дозами в «импульсах»,
длившихся по несколько дней.
Мы выбрали амоксициллин и тилозин – два самых популярных в США детских анти-
биотика[151], которые выписывают в более чем 80 % случаев. Затем отобрали четыре группы
мышей: контрольную; группу, получившую три курса амоксициллина; группу, получившую
три курса тилозина; наконец, предположив, что эффект может накапливаться, четвертой
дали курс тилозина, затем амоксициллина и снова тилозина.
Чтобы лекарства попали в детенышей как можно скорее, Яэль начала давать их сам-
кам через десять дней после родов. Мы посчитали, что лекарства проникнут в кровеносную
систему матерей, а затем в молоко, после чего повлияют и на микробный состав мышат.
Предположение оказалось верным.
Первый курс прошел, когда грызунам было десять-четырнадцать дней. В двадцать
восемь дней, после отлучения от матерей, они получили второй трехдневный курс, а в трид-
цать семь дней – третий. На сорок первый день посадили всех на диету с высоким содержа-
нием жира, чтобы усилить разницу, вызванную антибиотиками. Все были самками.
К двадцать восьмому дню все ПЛА-мыши выросли значительно быстрее, чем кон-
трольная группа. Мы проводили анализы жира, костей и мышц в течение следующих 150
дней их жизни – вплоть до мышиной старости. ПЛА набрали значительную мышечную
массу, но разницы в жировой практически не было. Кости – совсем другое дело. У ПЛА-
мышей, получавших амоксициллин, в течение всего эксперимента наблюдалась увеличен-
ная площадь костей и содержание в них минералов. Возможно, эффект был перманентным,
потому что они получили антибиотик очень рано. Поскольку амоксициллин – один из самых
часто прописываемых детям, я не могу не задать вопрос, уж не благодаря ли этому лекарству
люди становятся выше[152].
Яэль собрала более трех тысяч фекальных шариков; она знала, какой мыши они при-
надлежат, в какой день были отложены и какой курс лекарств получало животное. С помо-
щью коллег из университета Вашингтона в Сент-Луисе[153] мы подробнее рассмотрели, какие
ДНК в них содержатся. Было интересно, как лекарства повлияли на разнообразие микробов
в кишечнике каждого животного.
Обнаружилось, что в фекалиях матерей в среднем содержалось 800 видов микроорга-
низмов. После первого курса у детенышей контрольной группы микробный состав не отли-
чался от материнского. У амоксициллиновой группы микробов осталось около 700 видов. А
вот у тилозиновой и смешанной группы – всего 200. Иными словами, один курс антибиотика
привел к угнетению или исчезновению почти двух третей обычных фекальных бактерий.
Похожий эффект наблюдался и для амоксициллина, но гораздо менее выраженный.
Теперь же, после трех курсов, стало интересно, восстановится ли богатство и биораз-
нообразие бактериальных видов. У группы, получавшей амоксициллин, сравнительно мяг-
кое лекарство, так и произошло. А у получавших тилозин разнообразие не восстановилось
даже через несколько месяцев после последней дозы. Тилозин перманентно подавил или
уничтожил немалую часть организмов, переданных детенышам матерью [154].
97
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Кроме того, мы измерили так называемую равномерность микробного разнообразия.


Высокая говорит о том, что численность большинства видов примерно одинакова. При низ-
кой равномерности доминирует только один вид или небольшое их количество. В человече-
ском обществе можно привести такой пример: в мирное время представительство многих
разных профессий примерно одинаково. В военное время резко растет число солдат, а пред-
ставительство многих других профессий соответственно сокращается, профессиональная
структура общества заметно меняется. Курс тилозина дал нам «военный» эквивалент мик-
робного разнообразия с низкой равномерностью. ПЛА вызывало необратимые изменения в
структуре микробного сообщества в раннем детстве, когда мышата развивались.

***

Что ни говори, а наши эксперименты принесли немало доказательств, что прием анти-
биотиков в раннем детстве изменяет развитие мышей, воздействуя на живущие в них мик-
робы. Но мыши – не люди. Мы решили узнать, пытался ли кто-нибудь связать ожирение
с приемом антибиотиков в раннем детстве. Несмотря на изобилие опубликованных иссле-
дований о детском ожирении – его связь с весом при рождении, временем, проводимым
за просмотром телевизора, количеством физических упражнений, мельчайшими нюансами
пищевого рациона, а также несколько крупных исследований, только готовящихся к публи-
кации[155], никто, насколько нам было известно, никогда не задавал вопроса об антибиотиках.
А затем мои коллеги, доктора Лео Трасанде и Ян Блустейн, узнали о долгосрочном
исследовании ALSPAC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children), проводимом в Вели-
кобритании[156]. В 1991 году к участию в исследовании пригласили более 14 500 беременных
женщин из графства Эйвон. Их дети стали поколением, которое подверглось исследованиям
в течение следующих пятнадцать лет. Особенно нас интересовали дети с лишним весом или
ожирением.
К счастью, в опроснике, который периодически заполняли все родители, был один
очень полезный вопрос: «Принимал ли ваш ребенок антибиотики в предшествующий
период?» Все нужно было отмечать, когда ребенку исполнялось 6, 15 и 24 месяца.
Почти треть получала лекарства в первые шесть месяцев жизни. К двум годам – три
четверти. Изменили ли что-либо антибиотики? Вычисления были сложными, и понадобился
великолепный статистик Лео, чтобы их осмыслить. Он должен был рассмотреть эффект, в то
же время учитывая и другие факторы: вес ребенка при рождении, вес матери, грудное было
вскармливание или искусственное, как долго оно длилось.
Заключение: дети, получавшие медикаменты в первые полгода жизни, оказались
толще. Мы не удивились: чем раньше начинают давать их сельскохозяйственным животным,
тем лучше результат. Лори показала, что дозы на ранней стадии жизни играют важную роль
и в развитии мышей, так что, если бы нас спросили, какой период самый важный для разви-
тия человеческих детей, мы бы ответили – первые месяцы.
Итак, и на ферме, и в экспериментах с мышами, и в эпидемиологическом исследова-
нии человеческих детей нашлись доказательства, что воздействие антибиотиков в раннем
возрасте изменяет вектор развития, и это приводит к более крупным размерам и повышен-
ному содержанию жира. Проводятся и новые эксперименты, но история продолжает под-
тверждаться; мы узнаем все больше подробностей и о сюжете, и о персонажах.

98
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

После первого эпидемиологического исследования Ян и Лео снова обратились к дан-


ным ALSPAC, чтобы узнать о способе рождения. Использовав параллельный статисти-
ческий анализ, обнаружили, что появление на свет в результате кесарева сечения тоже
ассоциируется с ожирением[157]. Это было лишь одно из нескольких исследований, посвя-
щенных американским, канадским, бразильским и теперь английским детям, опубликован-
ных в 2011–2013 годах. И методы, и результаты разнились: например, мы узнали, что прак-
тически все эффекты сказываются лишь в том случае, если мать уже страдала лишним весом.
Тем не менее во всех изученных популяциях кесарево сечение ассоциировалось с худшими
результатами; впрочем, на риск могут влиять и другие, не связанные с ним факторы. Никто
еще не проводил параллели между кесаревым сечением и детским ожирением. Возможно
в будущем, в форме согласия на основе полной информации, которую женщина заполняет
перед кесаревым сечением, будет говориться: «Одно из возможных последствий операции
– повышенный риск ожирения, целиакии, астмы и аллергий у ребенка…»
Я перечисляю и другие болезни, потому что весьма убедительные исследования пока-
зали наличие связи между кесаревым сечением и другими видами «чумы современно-
сти»[158]. Теперь, когда мы знаем, что медицинские вмешательства влияют на развитие
ребенка и могут вызвать эти болезни, возможно, удастся найти способы предотвратить и
вылечить их.

99
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 14. Вернемся к «чуме современности»


Я был хорошо знаком с одной семьей. В 1974 году, когда Кэти было тринадцать лет, она
прошла обычное медобследование перед летним лагерем. Она была очень энергичной, никто
не ожидал, что произойдет дальше. Врач позвонил ее матери и сообщил, что в моче девочки
нашли сахар. «У нее диабет. Вроде бы легкий, но вам нужно тщательно за ней следить».
Дедушка Кэти заболел диабетом после сорока и умер вскоре после пятидесяти. Тем не менее
это стало шоком.
Поначалу ей повезло. Многие дети вскоре после такого диагноза тяжело заболевают:
они быстро теряют вес, мочатся в постель, постоянно хотят пить и чувствуют себя ужасно
усталыми. Но у Кэти симптомов не было. Она была спортивной, здоровой девочкой с тон-
кими темно-русыми волосами, карими глазами, в очках – нормальнее не бывает. В первый
год ей удавалось контролировать диабет, соблюдая диету. Но будучи подростком, Кэти очень
злилась из-за внезапно свалившихся ограничений. И начала после школы есть мороженое с
подружками, специально игнорировала указания медсестры.
Через год сахар в крови поднялся до опасного уровня, и пришлось ежедневно делать
уколы инсулина. Именно тогда у нее развилась ненависть к этой болезни, с которой при-
шлось прожить всю жизнь. Несправедливо, что нельзя есть то, что хочется. Неправильно,
что теперь надо все менять и подстраиваться. Призывы держать болезнь под «жестким
контролем» остались без внимания. Вскоре Кэти требовался инсулин уже дважды в день.
Несколько раз, когда сахар в крови опускался до опасного уровня, ее приходилось госпита-
лизировать.
Несмотря на это она жила полной жизнью, демонстрируя невероятную смелость, силу
воли и щедрость. Девочка окончила колледж, стала социальным работником, вышла замуж,
в двадцать пять лет родила дочь. Из-за диабета во время беременности начались осложне-
ния. Попробовала инсулиновую помпу, но эксперимент завершился неудачно, и больше она
применять ее не стала. После родов сахар в крови на какое-то время нормализовался, но, в
конце концов, снова начались «американские горки». Кэти по-прежнему иногда набрасыва-
лась на запрещенную еду, не делала зарядку, несерьезно относилась к уровню инсулина.
С годами диабет взял свое: пропала чувствительность в ступнях, а сухожилия рук
начали сокращаться, искривляя пальцы. Когда ей было тридцать пять, у ее 9-летней дочери
тоже диагностировали диабет и прописали инъекции инсулина. Врачи сказали, что болезнь
возникла из-за генетической предрасположенности, и Кэти почувствовала себя очень вино-
ватой.
Тем не менее она не сдалась. Даже когда ей было за сорок, она осталась самостоятель-
ной и независимой. Развелась, снова вышла замуж, усыновила мальчика и жила на своих
условиях, не давая болезни диктовать их. Но вскоре начали отказывать почки. Ее внесли в
список на пересадку. В сорок шесть лет случился сердечный приступ. Диабет стало контро-
лировать все сложнее, сахар в крови падал все чаще. Она сильно похудела. В 2011 году Кэти
почувствовала дезориентацию. В следующий момент впала в кому, а через неделю умерла,
чуть-чуть не дожив до пятидесятилетия.
Диабет 1 типа, или ювенильный диабет, – аутоиммунное заболевание, при котором T-
лимфоциты – иммунные клетки, реагирующие на чужеродные белки, называемые антиге-
нами, – нападают на собственные белки тела. В данном случае T-лимфоциты атакуют под-
желудочную железу и уничтожают клетки островков Лангерганса, которые производят инсу-
лин. Болезнь может начаться в любое время, но чаще всего диагностируется в промежутке
от младенчества до 40 лет. А вот сахарный диабет 2 типа – это болезнь, при которой тело

100
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

сопротивляется инсулину – клетки не реагируют на него так, как должны. Он связан с нали-
чием избыточной массы тела и проявляется после 40.
Инсулин – это ключевое вещество, которое помогает глюкозе, важной форме сахара в
крови, проникать в клетки тела и питать их. Когда островки Лангерганса у Кэти были уни-
чтожены, производство инсулина в теле остановилось. Без него ткани голодали, хотя в крови
было полно глюкозы, которая не захватывалась клетками. Поскольку почки не справлялись с
фильтрацией избыточного сахара, он выделялся из тела через мочу. Причем происходило это
довольно часто, что приводило к обезвожживанию. По сути, вместе с мочой из тела выхо-
дили калории, которые организм не смог усвоить.
Когда Кэти стала делать уколы инсулина, удалось вывести сахар в крови на более-
менее нормальный уровень. Но опасность постоянно подстерегала ее: если инсулина слиш-
ком много, то сахар падает до опасно низкого уровня. Ее начинало трясти, она потела и
даже могла потерять сознание. Когда сахар в крови слишком долго повышен, он повреждает
сердце, кровеносные сосуды, нервы, кожу и почки.
Я рассказываю эту историю не чтобы убедить в ужасности болезни (это вы и без меня
знаете), а чтобы предупредить – недавно началась настоящая эпидемия.

Сегодня заболеваемость диабетом 1 типа увеличивается в два раза каждые два-


дцать лет во всех развитых странах; более того, у детей она проявляется все раньше.

Когда Кэти поставили диагноз, болезнь начиналась в среднем в девять лет. Значит
в таком возрасте практически все клетки поджелудочной железы, производившие инсу-
лин, уничтожены. А вот это сообщало нам информацию, что сам процесс начался намного
раньше. Сейчас средний возраст начала болезни – около шести лет, а у некоторых всего в
два-три. То есть у некоторых детей клетки островков Лангерганса погибают еще до двухле-
тия[159].
Конечно, существует немало гипотез, объясняющих рост заболеваемости. Известно
несколько генов, влияющих на предрасположенность детей к заболеванию. Их вполне мог
нести в себе дедушка Кэти (иногда они никак не проявляют себя в течение поколений). Но
сейчас исследуются также факторы окружающей среды, которые могут служить триггерами
для диабета. Среди них наша старая знакомая, гигиеническая гипотеза, вирусы, недостаток
витамина D и антитела, получаемые при питье коровьего молока.
Изучая литературу, я обнаружил и другие факторы риска. Ювенильный диабет с боль-
шей вероятностью развивается у детей, рожденных путем кесарева сечения, у высоких маль-
чиков и у детей, изначально рожденных с избыточным весом [160]. Каждый из этих призна-
ков говорил о том, что пертурбации в составе наших микробов-обитателей в самом начале
жизни тоже могут играть важную роль.
В марте 2011 года на собрании проекта «Микробиом человека» я познакомился с Джес-
сикой Данн, очень целеустремленной сотрудницей Фонда исследования ювенильного диа-
бета, которая пригласила меня выступить с лекцией в штаб-квартире организации в Нью-
Йорке. Она слышала, как я рассказывал о нашей работе, посвященной связи ожирения и
антибиотиков, и ей стало интересно, что мы думаем о диабете.
Мне повезло: к тому времени я начал сотрудничать с Александрой Ливанос, студент-
кой Нью-Йоркского университета, которая интересовалась, как воспаление поджелудочной
железы влияет на микробиом. Так что предложил Эли изменить тему проекта – перейти от
поджелудочной железы в целом к конкретике – к сахарному диабету 1 типа. Изменение не
слишком большое – исследование по-прежнему было посвящено поджелудочной железе, –
но, с другой стороны, теперь мы искали совсем другие вещи, так что и подход пришлось
изменить.
101
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

К июлю Эли начала изучать эффект от раннего приема антибиотиков на так называе-
мых NOD-мышах, у которых спонтанно развивается болезнь, очень напоминающая диабет
1 типа у людей. У нас была гипотеза. Исследования показывают, что с помощью различных
методов лечения можно отсрочить начало диабета. Но возможно ли каким-либо способом
его ускорить[161]? Было выдвинуто предположение, что медикаменты повлияют и на скорость
наступления, и на тяжесть болезни.
Пока мы запрашивали финансирование у фонда исследования диабета, я предложил
изучить NOD-мышей, которые подвергались либо субтерапевтическому режиму (СТК),
либо «импульсным» терапевтическим дозам антибиотиков (ПЛА). К счастью, финансиро-
вание нам дали, но лишь половину от того, что мы попросили. У фонда не было столько
денег, и нам сказали, что лучше сосредоточиться на экспериментах СТК, чем ПЛА, потому
что наши предварительные данные по наличию избыточного веса кажутся более многообе-
щающими. К счастью, у меня оказались отложены определенные средства на исследования,
и нам хватило денег на оба эксперимента[162].
Пока я пишу эти строки, работа продолжается, но Эли уже представила некоторые
предварительные результаты на научных собраниях. Исследования показывают, что болезнь
быстрее наступает при режиме ПЛА, но пока что эффект наблюдается только у самцов. Даже
до развития диабета поджелудочные железы у мышей, получивших антибиотик, выглядели
ужасно: иммунные и воспалительные клетки разрывали на части островки Лангерганса.
Кроме того, Эли обнаружила, что лекарства изменяли и кишечные иммунные клетки – опять-
таки до наступления диабета. Это доказывает, что ненормальное взаимодействие в кишеч-
нике предшествует разрушениям в поджелудочной железе. Совсем недавно Эли показала,
что «импульсивные» дозы значительно изменяют микробный состав задолго до наступления
ранней стадии диабета, и некоторые организмы выделяются как потенциальные защитники.
Что интересно, все эффекты от ПЛА оказались сильнее, чем от СТК, так что мы приняли
верное решение, проведя оба вида исследований.
Сейчас проводятся дополнительные эксперименты, с помощью которых мы хотим
узнать механизмы возникновения болезни. Вместе с нами в команде работают ученые из
Массачусетса, Флориды, Северной Каролины и Швеции. Но на данный момент у грызунов –
по крайней мере у самцов, – заметно, что прием лекарств на ранней стадии жизни повышает
риск развития диабета 1 типа и с точки зрения количества заболевших, и с точки зрения
возраста наступления заболевания. Наше предположение подтвердилось.

Ювенильный диабет – еще одна болезнь, одной из причин которой (по крайней
мере, ее ускоренного наступления) может быть прием антибиотиков на ранней стадии
жизни. Опять-таки, мыши – это не люди, но наши ранние результаты лишний раз под-
тверждают идею, что беспокоить младенческую микробиоту на ранней стадии – в дан-
ном случае во время развития иммунной системы – может быть опасно.

***

Моя дочь Джиния родилась в 1983 году, и, как многие дети, часто болела отитом. Тогда
педиатры предлагали для лечения инфекции засовывать в уши трубки, но, будучи врачом, я
выступал против этой идеи, потому что они могли повредить барабанные перепонки. Ее врач
со мной согласился, так что до шести-семи лет Джиния часто принимала антибиотики кур-
сами, которые длились несколько дней. В основном это был амоксициллин. Так что история
моей дочери не уникальна.

102
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Джиния росла. У нее проявились легкая астма и пищевые аллергии; особенно тяжелой
была реакция на кожуру манго. Но первую болезнь она постепенно переросла, а остальных
проблем можно было избежать, если не есть манго.
Она стала, как выразилась бы моя покойная мама, большой гуманисткой. Еще в под-
ростковом возрасте начала ездить в Латинскую Америку, работает, учится, помогает бедня-
кам, путешествует, открывает для себя новые места. Учитывая, где она бывала, останавли-
валась и что ела и пила, у нее часто случались приступы диареи; путешественники и врачи в
Латинской Америке называют это туриста или месть Монтесумы. Иногда проблемы дли-
лись по несколько недель. Пару раз подхватывала очень неприятную инфекцию, которую
вызывает протист под названием лямблия. Обычно их лечат антибиотиком метронидазолом
(еще одно название – «флагил»). Он не только борется с лямблиями, но и обладает широким
спектром действия против кишечных бактерий. Джиния пропила четыре курса метронида-
зола в 2008 и 2009 году, но живот стал болеть все чаще.
Поработав в Эквадоре в 2009 году и пропив еще один курс, она стала жаловаться на
острую боль в животе и продолжающуюся диарею. Симптомы длились несколько месяцев.
Анализы крови показали анемию, а также плохую восприимчивость к некоторым витами-
нам. К тому времени она вернулась в Бостон, чтобы изучать юриспруденцию. Однажды
ночью ей стало так плохо, что Джиния отправилась в кабинет неотложной помощи в Масса-
чусетский госпиталь. Врачи сначала подумали, что у нее острый аппендицит, но, к счастью,
симптомы улучшились до того, как ее успели положить на операционный стол.
Разумеется, я волновался из-за ее состояния. У меня есть коллеги по всему миру, кото-
рые занимаются болезнями брюшной полости – самыми частыми недугами путешественни-
ков. Я попросил несколько по-настоящему великолепных врачей обследовать ее, но ни они,
ни я так и не смогли понять, в чем же дело. Она сдала кровь на целиакию, кишечную болезнь
с похожими симптомами, но анализы оказались отрицательными.

При целиакии (от греческого κοιλιακός, «брюшной») у людей проявляется аллер-


гическая реакция на главный белок пшеницы (присутствующий также в ячмене и
ржи), который называется глютен. Если съесть даже очень маленькое его количество,
иммунная реакция атакует здоровые клетки тонкого кишечника. Иными словами, она
считает глютен смертоносным захватчиком, а не едой. Симптомы – боль в животе,
диарея, вздутие живота и усталость. Даже если избегать глютена месяцами, симптомы
могут моментально вернуться при приеме его в пищу.

За последние десятилетия заболеваемость целиакией резко увеличилась – вчетверо по


сравнению с 1950 годом[163].
В 2009 году Джинии сделали эндоскопию тонкого кишечника, в том числе – две биоп-
сии для анализа на целиакию, но они опять оказались отрицательными. Симптомы к тому
времени проявлялись уже больше года. Дочь чувствовала себя ужасно.
Один из друзей предположил наличие пищевой аллергии, и в мае 2010 года она пошла
на прием к доктору Бернарду «Рарди» Фейгенбауму, моему коллеге и великолепному аллер-
гологу. Он все же посчитал, что это целиакия, хотя анализы и были отрицательными. Ино-
гда такое бывает, и я это знал. Люди далеко не всегда болеют «по учебнику» – это по соб-
ственному опыту, там содержатся общие правила, которые рассматривают наиболее важные
ситуации. Но форм болезни много, и понимание вариаций – необходимый и важный навык
медика. Одна из главных опасностей «лечения по книжкам» – мы перестаем думать, искать,
анализировать и бездумно подчиняемся правилам.
Рарди предложил Джинии сесть на безглютеновую диету и посмотреть, поможет ли.
Она последовала совету, и симптомы практически сразу пропали. Впервые за много меся-
103
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

цев перестал болеть живот. К сожалению, люди с целиакией сталкиваются с очень большой
проблемой: глютен везде. Однажды вечером острая боль вернулась. Дочь вспомнила, что ела
в ресторане соевый соус – именно тогда она узнала, что там частенько встречается глютен.
После этого она тащательно его избегала и отлично чувствовала себя целый месяц. А
потом, когда ехала по шоссе обратно в Бостон, по пути остановилась и заказала в фастфуде
картофель фри. Через час началась сильнейшая боль, как в тот раз, когда ей едва не вырезали
несуществующий аппендицит. Стало понятно, что в этом картофеле был глютен.
Сейчас Джиния очень скрупулезно подходит к своей еде, так что после того эпизода в
дороге практически не мучалась. Как ученый, я не могу доказать, что у Джинии целиакия,
но ее симптомы вполне сходятся с диагнозом, а недавний анализ крови впервые показал
повышенный уровень антител к глютену. В этой связи интересны курсы амоксициллина и
метронидазола, которые она пропивала. Мне кажется, случившиеся в раннем возрасте пер-
турбации в микробном составе привели к астме и аллергии на манго. А метронидазол стал
последним ударом: он уничтожил популяцию кишечных микробов, которая мешала иммун-
ным клеткам проявлять аллергическую реакцию, в том числе на глютен.
Недавно группа коллег, изучающих целиакию, попросила меня помочь с анализом дан-
ных, собранных в Швеции. Докторы Карл Марильд и Юнас Людвигссон собрали данные
по тысячам людей, у которых была диагностировала целиакия, по людям с симптомами,
похожими на целиакию (я называю это «почти-целиакией»; судя по всему, чем-то подобным
больна Джиния), и по контрольной группе здоровых людей. Кроме того, были получены
данные по продажам из аптек страны.
Главный результат: тем, у кого недавно развилась целиакия, антибиотики прописывали
на 40 % чаще, в сравнение с теми, у кого целиакии не было[164]. Так было и с теми, кто дей-
ствительно болел, и с теми, у кого были просто симптомы, и с мужчинами, и с женщинами.
У людей, кому прописали больше курсов, риск был выше. Как и в случае с изучением диа-
бета, подобные устойчивые результаты очень важны – это не просто отдельный случай. Для
меня лично интереснее всего оказалось то, что метронидазол (то самое лекарство, которое
несколько раз прописывали Джинии), сильно действующий на кишечные бактерии, теснее
всего связан с целиакией. Те, кому его прописали, рисковали в два раза сильнее.
Да, эти исследования всего лишь показывают корреляцию между приемом антибио-
тиков и целиакией. Мы даже не знаем, пропивали ли курсы все, кому их прописали, но
предполагаем, что в общем и целом их принимали все. Также пока невозможно доказать
причинно-следственную связь. Один из возможных вариантов – прямая зависимость: прием
антибиотиков пробуждает целиакию, к которой была склонность. Другой вариант – обрат-
ная: люди уже болеют целиакией, и врачи дают им антибиотики, чтобы лечить симптомы,
не зная самой болезни. Сейчас невозможно определить, какая верна, но первая сходится и
с нашей работой, и со случаем Джинии.
Меня пригласили присоединиться к еще одному анализу целиакии, который прово-
дила та же группа экспертов, теперь возглавляемая доктором Бен Лебволь из Колумбий-
ского университета[165]. Вопрос звучал так: есть ли связь между присутствием H. pylori в
желудке и целиакией? Мы знаем, что эта бактерия исчезает, а болезнь получает все большее
распространение. Можно ли говорить о какой-то связи и наличии защиты? H. pylori, если
присутствует, появляется в организме на раннем этапе жизни, до развития целиакии. Кроме
того, микроорганизм помогает подавлять иммунные и аллергические реакции, привлекая к
работе Т-супрессоры – клетки, которые ослабляют и отключают иммунные реакции. Может
ли исчезновение H. pylori быть причиной еще одной чумы современности?
Чтобы узнать ответ, группа из Колумбийского университета, работавшая с командой
патологов в крупной национальной справочной лаборатории в Техасе, исследовала более
136 000 человек, которым, по разным причинам, делали эндоскопию верхней части желу-
104
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

дочно-кишечного тракта. В рамках рутинного анализа медики искали H. pylori в образцах


биопсии желудка и характерные воспаления двенадцатиперстной кишки. Поскольку при-
знаки целиакии можно обнаружить микроскопически в двенадцатиперстной кишке, Бен и
его коллеги решили попробовать установить связь между болезнью и присутствием нашей
любимой бактерии в желудке. Какова вероятность наличия целиакии у людей с H. pylori? И
существует ли связь вообще?
Поскольку исследование проводилось в США, процент людей с H.
pylori был очень низким. Тем не менее доля пациентов с наличием этой
бактерии среди больных целиакией составила всего 4,4 %, а среди здоровых
– 8,8 %. Поскольку выборка была очень большой, мы задались вопросом:
остаются ли эти цифры при рассмотрении тридцати семи отдельных штатов?
Откуда взяли образцы? Пропорция действительно сохранилась не только во
всех штатах, но и у всех людей. Такое постоянство говорит о биологической
значимости.
Вполне вероятно, что заболеваемость целиакией растет, потому что микробы, защища-
ющие нас от аллергических реакций, исчезают. И желудочные бактерии, и кишечные (уяз-
вимые для метронидазола и/или других антибиотиков), возможно, в определенной степени
охраняют нас от заболевания. И у людей с H. pylori может развиться целиакия, но с меньшей
вероятностью. Более того: кто рожден путем кесарева сечения, тот подвергается большему
риску[166]. Зная все это, мы, наверное, когда-нибудь сможем выделить защитников и либо
остановить исчезновение, либо вернуть их, чтобы предотвратить или вылечить целиакию.
Еще одна болезнь, которую стоит рассмотреть в контексте исчезающего микробного
разнообразия – так называемые воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), группа хро-
нических, рецидивирующих расстройств кишечного тракта. Два основных типа: это язвен-
ный колит и болезнь Крона, которые частично пересекаются, но патология у них разная.
Язвенный колит поражает только толстую кишку и чаще всего ограничивается поверх-
ностными слоями стенки кишечника. У пациентов часто идет кровь из прямой кишки, они
страдают от тяжелой диареи, теряют вес, развивается анемия. Болезнь может разрушить
жизнь. И, что еще хуже, чем дольше они болеют, тем выше риск развития рака. Один из
моих ближайших друзей страдал от колита, пока десять лет назад не решился на удаление
толстой кишки. И поступил правильно – болезнь вышла из-под контроля, после более трид-
цати лет воспаления толстой кишки риск рака был слишком высок. Теперь у него вместо
толстой кишки мешочек, называемый колостомой. Это, конечно, не идеально, зато появился
новый репертуар для шуток и он больше не мучается приступами. А на горы восходит пеш-
ком бодрее меня.
Болезнь Крона может поражать весь желудочно-кишечный тракт: на стенках кишеч-
ника появляются участки воспаления, а получившиеся от этого рубцы, называемые фибро-
зом, приводят к непроходимости. Язвенный колит известен уже давно, но вот болезнь Крона
была впервые описана лишь в 1932 году нью-йоркским доктором Баррилом Кроном. Вот в
чем вопрос: она появилась лишь в XX веке, или же ее раньше просто не замечали? Мы не
знаем ответа, как и причины. Но известно, что в последние годы случаи заболевания встре-
чаются все чаще по всему миру.
Очевидно, кишечные микробы как-то связаны с ВЗК, потому что практически все
модели болезни в опытах с мышами требуют их присутствия для развития колита. Болезни
приходят и уходят, а антибиотики помогают пережить кризисы. Это, конечно, не говорит о
том, какую роль играют бактерии: главную или вспомогательную. Но ясно, что они опреде-
ленно участвуют в процессе. Более важный вопрос: почему растет число случаев ВЗК?

105
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

В 2011 году группа датских ученых выпустила статью об исследовании медицинских


карт всех 577 627 детей, родившихся в Дании единственными в семье, и оценке риска раз-
вития ВЗК в раннем возрасте[167]. За ними в среднем следили почти шесть лет – более 3
миллионов человеко-лет сопровождения. Исследование таких масштабов дает возможность
наблюдать необычные события.

Ученые подсчитали, что каждый курс антибиотиков ассоциируется с 18 % уве-


личением риска развития болезни Крона.

У 117 детей развились ВЗК. Первый контакт с медицинской системой – в клинике,


кабинете неотложной помощи или госпитале – в среднем случался в возрасте 3,5. Это очень
ранние случаи; пик обычно приходится на более взрослый возраст, и, естественно, со вре-
менем заболевших становится больше. Тем не менее исследователи смогли узнать, какому
именно воздействию подвергались дети, прежде чем заболеть, и стали искать корреляции.
По сравнению со здоровыми, те, у кого развились ВЗК, на 84 % чаще принимали антибио-
тики. Более того, для них риск развития болезни Крона был выше втрое. И чем чаще прием
лекарств, тем выше риск.
Эти цифры отрезвляют и сходятся с другими исследованиями, например, канадским.
Оно продемонстрировало, что у тех, кто лечился антибиотиками в первый год жизни [168],
риск развития астмы выше. Когда врач в последний раз говорил вам, что прием подобных
лекарств может повысить риск развития астмы или ВЗК у вашего ребенка? Никогда. Но на
недавней конференции по микробиому один из участников, медик, предложил печатать пре-
дупреждения о серьезных рисках – из тех, что написаны жирным шрифтом в рамочке на
листке бумаги к коробке с сильнодействующим средством.
Я уже рассказывал о наших исследованиях астмы. Другие болезни, связанные с ней –
сенная лихорадка и экзема, известная также как атопический дерматит. Сенная лихорадка
– это повышенная чувствительность к аллергенам в окружающей среде, таким как пыльца,
кошачья перхоть или розы. Еще ее называют аллергическим ринитом; она приводит к чиха-
нию и проблемам с носовой полостью. Экзема проявляется как полоски либо красной, либо
сухой и чешуйчатой кожи. У детей чаще всего выступает на коже головы, лице и груди, но
может появиться и в других местах.
Их распространение значительно выросло в последние годы – параллельно с астмой.
На самом деле некоторые начинают с экземы, а заканчивают астмой (так называемый «марш
к астме»), или же у них присутствуют все три болезни одновременно. Миллионы детей в
одних только США подвержены действию этой современной чумы. Как я уже говорил, появ-
ляется все больше свидетельств в пользу того, что отсутствие H. pylori играет роль в росте
заболеваемости этими недугами в детстве, но, возможно, дело в отсутствии каких-либо дру-
гих важных микробов.

***

Другие заболевания также «не стоят на месте». Аллергии на орехи когда-то были очень
редким заболеванием, но сейчас проявляются чуть ли не у каждого пятидесятого ребенка[169].
Между 1997 и 2008 годами процент детей с диагнозом «аллергия на арахис» вырос втрое.
Хотя большинство случаев довольно мягкие, да и диагнозы, бывает, ставят на всякий случай,
аллергические реакции могут быть очень тяжелыми и приводить к внезапному смертель-
ному исходу. Даже самой маленькой частички арахиса в еде иногда достаточно для прояв-
ления тяжелой реакции. Именно поэтому теперь производители пищи указывают на этикет-
ках «продукт содержит следы орехов» или «продукт сертифицирован на отсутствие орехов».
106
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Данное заболевание меняет жизнь десятков тысяч детей по всему миру. Откуда берутся все
эти аллергии? Уж точно не потому, что родители не держат домашних животных.
Недавно я задумался о возможных «подозреваемых». И пришел вот к какому выводу:
все антибиотики наносят более или менее одинаковый сопутствующий ущерб нашим бакте-
риям-обитателям. Вспомнились фермы: практически все антибактериальные средства ока-
зывают похожий эффект стимулирования роста, вне зависимости от того, пенициллины
получают, тетрациклины или макролиды. Но что, если все-таки не все равны? Мы знаем,
что крупные классы антибиотиков различаются с точки зрения того, какие бактерии они
лучше убивают. В экспериментах на мышах постоянно обнаруживается, что тилозин (препа-
рат группы макролидов) оказывает более заметный эффект, чем пенициллины. Так что было
решено исследовать именно эти два класса лекарств – макролиды и пенициллины (исходные
члены класса антибиотиков под названием бета-лактамы), – потому что вместе они состав-
ляют более 80 % всех антибиотиков, которые прописывают нашим детям.
В прошлом основным макролидом был эритромицин. Но по сравнению с амоксицил-
лином, он был менее эффективен против нескольких важных патогенов и часто приводил
к побочным эффектам вроде тошноты и расстройства желудка. В 1991 году в США была
выдана лицензия на производство двух новых макролидов: кларитромицина и азитроми-
цина. Оба по всем важным показателям превосходили эритромицин и вскоре полностью его
вытеснили. Азитромицин – лекарство долгосрочного действия: всего несколько таблеток
способны поддерживать эффект неделю. Производитель, понимая его ценность, придумал
так называемый «Z-пакет» – небольшое количество лекарств, которые можно получить по
одному рецепту и использовать в течение всего курса. Z-пакет прост, эффективен, да и назва-
ние легко запомнить.
В 1990 году, за год до выдачи лицензий, продажи набора стремились к нулю. К 2010
году (последний год, за который мне удалось найти данные[170]) его использование выросло
до 60 миллионов курсов, а азитромицин стал самым продаваемым антибиотиком в США,
обогнав даже розовый сироп – амоксициллин. Это означает, что примерно каждый пятый
житель каждый год принимает по курсу азитромицина.
В 2010 году более 10 миллионов курсов азитромицина прописали
детям до восемнадцати лет, из них почти 2 миллиона – до двух лет[171].
Для лекарства, которого двадцать пять лет назад даже не существовало, оно очень
крепко обосновалось в нашем медицинском сообществе. В этот же временной период значи-
тельно усилились многие современные эпидемии. Могут ли в этом играть роль новые, высо-
коэффективные макролиды? Я всего лишь предполагаю, но эксперименты на мышах дают
однозначные результаты, да и карты применения антибиотиков, составленные Центрами по
контролю и профилактике заболеваний, указывают на макролиды. Что еще интереснее, чаще
всего их принимают именно в штатах, где самый высокий процент людей с избыточным
весом[172].
Вспомним и об аутизме, вызывающем ужас в сердцах родителей. С каждым годом он
встречается все чаще. Когда доктор Лео Каннер впервые описал болезнь в 1943 году, она
была редкой. Сейчас у каждого 88 ребенка есть либо аутизм, либо расстройство аутистиче-
ского спектра (РАС)[173]. Рост случаев в определенной степени, конечно, обусловлен избы-
точной диагностикой, но само по себе это недостаточное объяснение огромного увеличения
случаев. Даже если принимать во внимание разницу в диагностических критериях, количе-
ство случаев увеличилось вчетверо по сравнению с 1960 годом.
При данном заболевании нарушается развитие функций головного мозга: сложные вза-
имодействия, особенно связанные с общением, пониманием нюансов и невербальных наме-
ков проходят не так, как у здоровых людей. Маленьким детям необходимы подобные навыки,

107
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

чтобы научиться понимать социальные контексты: они жизненно важны в последующей


жизни.
Как и в случае с любой другой «чумой современности», существуют многочислен-
ные теории, объясняющие рост случаев аутизма: токсины в еде, воде и воздухе; воздействие
химикатов и пестицидов во время беременности; некоторые характеристики отцов. Но точно
не знает никто. Само существование такого числа теорий говорит о том, насколько таин-
ственна загадка.
Моя теория основывается на факте, что кишечные микробы участвуют в раннем раз-
витии мозга.
Ваш кишечник содержит более 100 миллионов нейронов – число того же порядка, что
и количество мозговых клеток, – которые работают по большей части независимо от голов-
ного мозга. Они располагаются двумя сетчатыми слоями между мышцами пищеваритель-
ного тракта – в местах, где те сокращаются, чтобы проталкивать и перемешивать содер-
жимое кишечника. Нейроны помогают поддерживать движение – сигналы уходят прямо в
мозг. Кроме того, эти клетки умеют чувствовать, что происходит в кишечнике – например
(самое простое), есть ли вздутие. Обширная сеть нервных окончаний в стенках отправляет
сигналы непосредственно в мозг через блуждающий нерв. Другая недавно опубликованная
группа исследований, опять-таки на грызунах, показывает, что сигналы «снизу» (из кишеч-
ника) «вверх» (в мозг) могут влиять на когнитивное развитие и настроение[174].
Эти нейроны, часть энтеральной нервной системы, регулярно контактируют с микро-
бами кишечника. Один из более интересных аспектов взаимодействия состоит в том, что
кишечник содержит клетки, вырабатывающие нейротрансмиттер серотонин, который участ-
вует помимо прочего в регулировании обучения, настроения и сна. Мы обычно считаем, что
он создается и перемещается в мозге, но на самом деле 80 % производится нейроэндокрин-
ными клетками в кишечнике. А бактерии, которые там обитают, общаются с ними – либо
непосредственно, либо через воспалительные. Так или иначе, «разговор» идет активный.
Кроме того, многие микробы вырабатывают химические вещества, которые нужны разви-
вающемуся мозгу для нормального функционирования. Среди них ганглиозиды, небольшие
углеводоподобные молекулы, из которых нервные клетки строят себе оболочку.
Теперь представьте, что получается, когда ребенок принимает антибиотики. Если
состав микробов, способствующих выработке ганглиозидов и серотонина, изменится, то же
произойдет и с мозгом. Микробы, стенка кишечника и мозг, возможно, продолжат общаться,
но уже на другом «языке». Для взрослого человека это особо ничего не изменит, но вот
каково влияние на новорожденного или младенца, чей мозг активно развивается? Мы не
знаем, что здесь причина, а что – следствие, но обширные исследования указывают на ненор-
мальные уровни серотонина в крови детей с аутизмом[175].

Известно, что антибиотики влияют на развитие обмена веществ (вспомните ожи-


рение) и иммунитета (астма, диабет 1 типа), так что предположение, что они как-то
влияют и на сложное развитие мозга, уже не выглядит натянутым. Это критически
важная область изучения, и мы уже начали работу над этой проблемой в собственной
лаборатории.

Последнее предположение, которое я хочу сделать о связи изменения микробиома с


«чумой современности», носит на данный момент теоретический характер. Антибиотики
воздействуют на гормоны, в частности на эстроген. Впервые это было отмечено в конце
50-х годов, после изобретения оральных контрацептивов. У женщин, которые принимали
антибиотики во время курса противозачаточных таблеток, иногда развивалось «прорывное
кровотечение»: месячные начинались в середине цикла. Вскоре обнаружилось, что их уро-
108
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

вень эстрогена падал. Как антибиотики это делали? Да, вы правильно угадали: дело снова
в микробах.
Когда эстроген производится в теле – и у мужчин, и у женщин, но в большем количе-
стве, – он попадает в кровь и переносится к печени. Там модифицируется: клетки печени
добавляют к его молекуле новое химическое соединение, зачастую – сахар. Затем он попа-
дает в желчь, откуда уже в кишечник. Если дальнейшей дороге ничего не мешает, этот так
называемый избыточный эстроген выводится из тела с фекалиями.
С другой стороны, модифицированный эстроген, проходя по кишечнику, может столк-
нуться с бактериями, для которых он съедобен. Они могут спокойно съесть вещество, кото-
рым гормон модифицирован, и оставить «голый» эстроген. Подобная форма легко вса-
сывается клетками кишечника и вскоре возвращается в печень. Так что судьба молекулы
эстрогена в кишечнике зависит от того, встретит он микроб, который посчитает его съедоб-
ным, или нет. Присутствие микроорганизма – «триггер», определяющий, покинет гормон
тело или останется.
Таким образом, состав нашего кишечного микробиома и его метаболические способ-
ности играют важную роль в регулировании уровня эстрогена[176]. Мы с доктором Клаудией
Плоттель назвали микробы, воздействующие на эстроген, «эстроболомом». Важный вопрос:
остался ли современный эстроболом таким же, каким был всегда, или в последние годы
изменился. Ответ пока не известен. Но вот что мы знаем: первые месячные, или менархе,
у девочек сейчас начинаются в более раннем возрасте, чем раньше; груди молодых жен-
щин заметно увеличились, больше людей страдают от бесплодия, а количество случаев
рака груди растет. Подобные изменения могут быть обусловлены многими факторами, но
не стоит забывать о переменах в общем метаболизме эстрогена или пропорциях между его
подвидами (у нас их не менее пятнадцати).
Что касается рака груди – двадцать лет назад ученые нашли мутации в двух генах,
BRCA1 и BRCA2, которые заметно увеличивают риск его появления – у женщин с мутацией
в одном из этих генов существует очень высокая вероятность, более 50 %. Но пациентки
с геном BRCA, рожденные после 1940 года, заболевают в более раннем возрасте, чем жен-
щины, рожденные до 1940 года. Что-то изменилось в окружающей среде, и это не гены[177].
Сейчас роль, которую играет измененный эстроболом, – всего лишь одно из предположений,
но мы внимательно рассматриваем его в лаборатории.
Еще раз повторю мою основную идею: когда наши микробы-обитатели сменяют друг
друга, мы меняемся вместе с ними подобно интегральной схеме, включающей в себя обмен
веществ, иммунитет и когнитивные навыки. Но сейчас они подвергаются беспрецедентному
нападению. С виду кажется, что я обвиняю антибиотики и прочие современные медицин-
ские практики буквально во всем – и «часовню тоже они развалили», – но на самом деле
лишь указываю на болезни, которые получили широкое распространение в конце XX века, то
есть в период, когда эти практики начали активно применяться. У них, конечно, могут быть
разные причины – скорее всего, так и есть, – но вполне возможно, существует единственный
фактор, который подпитывает их, сталкивая людей с бессимптомной стадии к явной болезни.
Это что-то вроде потери резервного фонда: «банковский счет» защитных средств настолько
опустошен, что любые новые расходы приведут к превышению «кредита». Мне кажется,
этим фактором является изменение состава нашего микробиома, совокупности организмов,
обитающих в теле, в период самого быстрого развития – в детском возрасте. И, как мы пред-
полагали пять лет назад[178], изменения в одном поколении передаются в следующее.
Что еще хуже, по моему мнению, человечество движется к ситуации, которую я назы-
ваю «антибиотиковая зима». Это аналогия с великолепной книгой Рэйчел Карсон «Молча-
ливая весна»[179], в которой она предсказывает, что птицы могут вымереть из-за использова-
ния пестицидов. Мы, вполне возможно, идем тем же путем.
109
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 15. Антибиотиковая зима


Пегги Лиллис, 56-летняя жительница Бруклина[180], сменила много работ, иногда даже
трудилась на нескольких одновременно, стараясь вырастить двух сыновей. В последние
несколько лет жизни она была воспитательницей в детском саду – о таких всегда вспоми-
нают с любовью. В конце марта 2010 года Пегги сходила на прием к стоматологу; в середине
апреля умерла.
Медик прописал ей недельный курс антибиотика клиндамицина, который часто
дают для профилактики зубных инфекций. К концу недели у женщины началась диарея.
Поскольку Пегги работала с маленькими детьми, она решила, что подхватила «желудоч-
ный грипп», и осталась дома. Но болезнь продолжалась еще четыре дня. Семья советовала
побольше пить, чтобы избежать обезвоживания; на выходных она позвонила врачу. Тот запи-
сал ее на прием к гастроэнтерологу на вторник. Но к тому времени Пегги настолько ослабла,
что не смогла подняться с постели, и семья вызвала «Скорую помощь». Когда парамедики
прибыли, она уже почти впала в шоковое состояние.
В больнице колоноскопия показала, что у Пегги тяжелая инфекция, которую вызывают
анаэробные бактерии Clostridium diffi cile. C. diff, как их называют вкратце, живут в кишеч-
нике здоровых людей в небольшой концентрации. Обычно они занимаются своими делами.
Но эти микроорганизмы могут нанести ужасный урон, если конкурирующие с ними кишеч-
ные бактерии уничтожить антибиотиками. В ослабленном кишечнике они распространя-
ются со скоростью лесного пожара – популяция удваивается каждые двенадцать минут, и
они могут стать доминирующим видом всего за несколько часов. C. diff выделяет два или три
токсина, с помощью которых заставляет эпителиальные клетки толстой кишки выполнять
ее указания. Это помогает выжить ей, но не человеку. Когда токсины начинают свою работу,
толстая кишка быстро становится пористой, как губка.
Никто не знает, где женщина подхватила C. diff. Возможно, это были ее собственные,
или попали от близких. В госпитале многие пациенты заражаются друг от друга, от рук мед-
сестер и врачей, но она там не лежала. Если толстая кишка здорова, эти микробы блокиру-
ются нормальными кишечными бактериями.
Антибиотик, который принимала Пегги, уничтожил их. C. diff быстро размножилась
и ослабила стенку кишечника. Содержимое фекалий просочилось через нее в области, где
обычно не бывает бактерий. Начался сепсис, поднялась очень высокая температура. По иро-
нии судьбы, для борьбы с ним вновь использовали антибиотики. Когда этого оказалось недо-
статочно, врачи в отчаянии сделали операцию, удалив большую часть пораженной толстой
кишки. Несмотря на героические усилия, Пегги умерла в госпитале – всего через неделю
после начала болезни и через две после посещения стоматолога. Как могла такая активная,
здоровая, энергичная женщина так быстро сгореть?
Мы знаем о диарее, связанной с антибиотиками, более пятидесяти лет,
хотя лишь в конце 70-х обнаружилось, что основной ее причиной является
C. dif.
В большинстве случаев болезнь проявляется у госпитализированных пациентов. Это
вполне логично, потому что они часто проходят интенсивное лечение медикаментами. Более
того, бактерии размножаются спорами, которые могут приземляться на любой поверхности
или парить в воздухе. Таким образом, госпитали, переполненные пациентами, могут быть
сильно загрязнены. Анализы показывают, что там часто циркулирует один штамм бактерии,
но может и сразу несколько. Тем не менее даже единственного курса нужного антибиотика
достаточно, чтобы подавить инфекцию у многих пациентов.
110
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Но примерно для трети единственного курса оказывается недостаточно: случаются


рецидивы. А после нового лечения – новые рецидивы. Такое может происходить до тридцати
раз. Иногда процесс настолько подрывает силы пациента, что он просто не выдерживает и
умирает. К счастью, недавно нашли новое решение проблемы.
Нетрудно понять, почему это происходит так часто. Пока кишечная экосистема чело-
века нарушена антибиотиками, всегда есть шанс, что быстроразмножающиеся организмы
снова переживут расцвет. Делу не помогает и лечение медикаментами. Более удивительным
кажется как раз то, что у двух третей рецидива не наблюдается.
В 90-е годы, когда инфекционный контроль в госпиталях улучшился, в частности, мед-
сестры и врачи стали чаще мыть руки, уборщики – чаще мыть полы, а пациентов с острой
диареей начали изолировать, количество C. diff-инфекций уменьшилось. Но полностью от
проблемы избавиться не удалось.
За прошедшие десять лет многое изменилось. Пациенты, которых привозят в гос-
питали, стали в среднем страдать от более тяжелых болезней. Химиотерапия чаще закан-
чивается успешно, но у нее теперь больше побочных эффектов. Пациенты переживают
более сложные операции, но дольше восстанавливаются. Трансплантация органов спасает
жизни, но требует приема иммуносупрессантов, что делает людей уязвимее для инфекций.
То есть с каждым днем пациентам в больницах прописывают все больше лекарств, в том
числе средств, подавляющих кислотность желудка и подвижность кишечника, и конечно же
больше антибиотиков, нередко сразу нескольких видов, последовательно или одновременно.
В недавнем исследовании почти двух миллионов[181] госпитализированных взрослых
рассматривали использование пятидесяти самых популярных антибактериальных средств.
Обнаружилось, что на каждую тысячу человеко-часов в больницах приходится в среднем по
776 часов терапии. Сюда входят и нормальные процедуры вроде запланированных курсов
лечения и переливания крови, при которых антибиотики обычно не используются. Огром-
ная нагрузка со стороны медикаментов не могла не оказать заметного воздействия на наш
коллективный микробиом.
C. diff-инфекции тоже стали тяжелее – больше людей умирает. Что произошло? Ана-
лизы показывают изменение штаммов. В спирали ДНК перед геном производства токсина
исчез небольшой сегмент. В результате штаммы начали выделять больше токсина, соответ-
ственно, эффект разрушительнее.
Еще интереснее для меня то, что у разных штаммов C. diff делеции расположены в
разных местах, но все они приводят к повышенному производству токсина [182]. Для биолога
это значит, что на бактерии оказывается сильнейшее давление, приводящее к отбору в пользу
гипертоксигенных штаммов. То, что в одно и то же время появилось сразу несколько клонов
с похожими функциями, говорит о неких схожих переменах в их окружающей среде. Эти
высокотоксичные клоны наблюдаются в Европе и Северной Америке. Это свидетельство
того, что одним из факторов может быть обстановка в госпиталях, характерная для развитых
стран.

Мы не предвидели одной вещи: как быстро C. dif-инфекции распространятся


среди населения: заболевают и люди вроде Пегги Лиллис, никогда не лежавшие в боль-
ницах; некоторые умирают. Микроорганизм сбежал из госпиталей, словно лев из зоо-
парка, и теперь разгуливает на свободе. Те же самые клоны через пассажиров самоле-
тов перебрались на другие континенты и стали орудовать там – паспорта для этого не
нужны. В США каждый год в больницы попадают до 250 000 пациентов с C. dif, которую
они подхватили либо в прошлый визит в больницу, либо дома; 14 000 из них умирают.

111
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

То же самое произошло и с МРЗС, сопротивляющейся антибиотикам стафилококковой


инфекцией, поразившей, как вы помните из предыдущих глав, в том числе двух футболи-
стов. Двадцать лет назад эта болезнь встречалась исключительно в больницах. Но сейчас
инфекции получают те, кто никогда в жизни не лежал там. Появляются более вирулентные
штаммы МРЗС. То, что два кризиса – с C. diff и с МРЗС – обладают настолько похожими
характеристиками и начались практически в одно время, говорит о том, что человеческая
микробная экология переживает огромные изменения.
Эти истории пугают сами по себе, но, к сожалению, они лишь предвестники будущего.
Распространение патогенов вне их «естественного» резервуара, больниц, среди широких
слоев населения на разных континентах представляет серьезнейшую угрозу нашему здо-
ровью. Поиск способов остановить распространение этих смертоносных микробов должен
стать приоритетным.
Центры по контролю и профилактике заболеваний в сентябре 2013 года опубликовали
важнейший доклад: первую информацию о распространении резистентных к лекарствам
бактерий в США[183]. Было перечислено восемнадцать микробов; три из них назвали «крайне
опасными». Возглавила список сравнительно новая группа микробов под названием КРЭ
– это аббревиатура от «карбапенем-резистентные энтеробактерии». Они убивают многих
заразившихся и сопротивляются действию практически всех антибиотиков. Более того, КРЭ
умеют передавать гены резистентности другим микроорганизмам, занимаясь с ними мик-
робным «сексом». Их уже обнаружили в больницах сорока четырех штатов. Второе и третье
место заняли C. diff и гонорея. МРЗС получил рейтинг «серьезная опасность»: 18 000 зара-
жений в год, 11 000 смертей.
Доктор Том Фриден, возглавляющий центр, предупредил, что «антимикробная рези-
стентность растет во всех поселениях, во всех здравоохранительных учреждениях и среди
пациентов практикующих врачей по всей стране. Не менее 2 миллионов американцев каж-
дый год заражаются инфекциями, резистентными к антибиотикам, 23 000 из них умирают.
Вот что происходит, когда микробам удается перехитрить наши лучшие антибиотики». И
добавил, что мы столкнулись с «катастрофическими последствиями» избыточного примене-
ния антибиотиков и что «в последующие месяцы и годы, возможно, не сможем предложить
никаких лекарств пациентам с инфекциями, которые опасны для жизни».

***

У нас есть домик в Скалистых горах. Он стоит на горном кряже посреди широкой
долины, окруженной высокими пиками. Это горы, на вершинах которых девять месяцев в
году лежит снег, и даже летом видны ледяные участки. Они зеленые от деревьев практиче-
ски снизу доверху, лишь на верхушках ничего не растет. Вечный, грубый, величественный
пейзаж.
До недавнего времени леса были густыми – даже слишком. Там росли деревья всех воз-
растов: огромные сосны, устремленные в небо словно гигантские стрелы; вокруг – зеленые
и голубые ели и осиновые рощи. Повсюду виднелись молодые сосенки с иголками нежно-
зеленого цвета.
Но около десяти лет назад в нашу долину пришел жучок-короед. Точнее, скорее всего
он всегда там жил, но его сдерживали суровые зимы. Сейчас же, когда климат изменился
и сильно потеплело, жучок вернулся во всеоружии и поедает лес, уничтожая целые горные
склоны. 90 % деревьев мертвы, и одного пожара хватит, чтобы превратить их в пепел.
То, что происходит с пейзажем в Колорадо – отличная метафора для моей гипотезы
пропавших микробов. Как и жучок-короед, человеческие патогены постоянно окружают
нас, но их распространение зависит от определенных условий. Как легко они могут переда-
112
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ваться от человека к человеку? Насколько уязвимы для атаки? Как плотно живут носители?
Насколько здорово население в целом? Что происходит, когда экология меняется не в при-
роде, а внутри человека? Что будет, если люди утратят свое биоразнообразие? Что, если мы
потеряем «краеугольные камни», поддерживающие стабильность системы?
В начале 50-х годов, за несколько десятилетий до того, как обнаружилось, что C. diff
вызывает «антибиотиковую диарею», Марджори Бонхофф и Филлип Миллер провели серию
экспериментов, чтобы определить роль нормальной флоры – тогда этим термином назы-
вали наших микробов-обитателей – в защите от болезнетворных бактерий [184]. Ученые счи-
тали, что они действительно играют защитную роль, и проверили гипотезу, скормив мышам
Salmonella enteriditis, вид сальмонелл, которые вызывают болезни и у мышей, и у людей.
Чтобы вызвать инфекцию хотя бы у половины популяции, потребовалось около ста тысяч
микроорганизмов. Но если грызуны сначала получали одну оральную дозу антибиотика
стрептомицина, а затем, через несколько дней, сальмонелл, для развития инфекции нужно
было всего три микроорганизма. Это разница не в 10–20 %, а в 30 000 раз. Добро пожаловать
в мир бактерий.
Работу продолжили и показали, что эффект не ограничивается одним стрептомицином.
Другие антибиотики, в том числе пенициллин, приводили к той же самой ситуации. Даже
если последняя доза антибиотика была несколько недель назад, инфекция все равно вызыва-
лась небольшим количеством микроорганизмов. За шестьдесят лет другие ученые подтвер-
дили и уточнили эти результаты. По крайней мере у мышей воздействие любых, самых раз-
ных антибиотиков, повышает восприимчивость к инфекции, а это иногда может закончиться
смертью. Но проявляется ли тот же феномен у людей?
В 1985 году произошла эпидемия сальмонелловых инфекций в Чикаго. Не менее 160
000 человек заболели, несколько умерли[185]. Чем могло быть вызвано событие, которое ска-
залось на таком количестве жителей одного города? Обычно главных виновников два: вода
и молоко. Муниципальная система водоснабжения очень тщательно регулируется и контро-
лируется, так что ее можно было сразу исключить из рассмотрения. К тому же некоторые
заболевшие жили даже не в городе, а в пригородах с отдельными водопроводами.
Так что подозрения пали на молоко, и после тщательного расследования подтверди-
лись. Если точнее, причиной стало употребление в пищу молока из «супермаркета A», сети
продовольственных магазинов, встречавшихся чуть ли не на каждом углу. Поставлялось оно
с единственной крупной молочной фермы – огромного промышленного комбината с кило-
метрами труб и объемистыми баками. Там производилось более миллиона галлонов молока
в неделю. Я посетил ее с инспекцией как эксперт, привлеченный частными лицами, которые
подали против компании групповой иск.
Для нашей истории самое большое значение имеет исследование, которое департамент
здравоохранения провел среди пятидесяти жертв эпидемии и пятидесяти человек из кон-
трольной группы, которые не болели. Всем им был задан простой вопрос: «Принимали ли
вы антибиотики в последний месяц перед эпидемией?» В группе заболевших был большой
процент утвердительных ответов – в 5,5 раз больше, чем в группе здоровых.
Их воздействие сделало людей более уязвимыми для Salmonella. В экспериментах
ПЛА, описанных несколькими главами ранее, мышам давали последнюю дозу антибиотика
в возрасте сорока дней. Но даже через сто дней мы по-прежнему видели, что состав их
кишечных микробов значительно нарушен.
Вряд ли врачи предупреждали жителей, что прием антибиотиков
сделает их уязвимее для инфекций. Вам хоть один медработник когда-
либо что-то похожее говорил? А ведь повышенная уязвимость для новых
инфекций – одна из скрытых издержек приема лекарств.

113
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Теперь, наконец, можно ответить на один из главных вопросов книги: как антибиотики
могут оказывать долгосрочное воздействие на наших микробов-обитателей? В более ран-
нюю эпоху мы полагались на «индикаторные» микроорганизмы, которые давали представ-
ление обо всей популяции. Например, E. coli в поверхностных водах указывает на загрязне-
ние водоема фекалиями.
В 2001 году мой шведский коллега и хороший друг доктор Ларс Энгстранд пригласил
меня присоединиться к исследованию, как антибиотики действуют на индикаторные бакте-
рии, которые находят в человеческом кишечнике и на коже[186]. Мы использовали распростра-
ненные колонизирующие бактерии, которые легко вырастить в культуре: Enterococcus fecalis
– для желудочно-кишечного тракта и Staphylococcus epidermidis – для кожи. Увеличится ли
количество резистентных бактерий после недельного курса антибиотика-макролида (в дан-
ном случае кларитромицина), который прописывают для уничтожения H. pylori?
К сожалению, эксперимент сработал великолепно. До приема антибиотиков у под-
опытных было очень мало макролид-резистентных Enterococcus и Staphylococcus, как и у
контрольной группы. Но вот после приема антибиотиков все изменилось – сразу после лече-
ния количество макролид-резистентных индикаторных микроорганизмов значительно уве-
личилось – и в фекалиях, и на коже. У контрольной группы таких изменений не наблюдалось.
Но наш основной вопрос был другим: как долго продлится их процветание без даль-
нейшего приема лекарств. Результаты были отрезвляющими. У тех, кто получал антибио-
тики, резистентные E. fecalis были обнаружены даже через три года после лечения, а S.
epidermidis – через четыре. На этом исследования завершились, так что не известно, сколько
еще они продержались после этого. Мне кажется удивительным, что недельный курс может
способствовать выживанию резистентных организмов спустя столько времени, причем на
участках тела, далеких от основной цели антибиотика.
Кроме того, мы захотели узнать, все ли штаммы, присутствовавшие перед началом
исследования, выжили через три года, или же им на смену пришли другие штаммы того же
вида. И с помощью методов ДНК-дактилоскопии обнаружилось, что до начала исследова-
ний у всех членов контрольной группы было по несколько штаммов Enterococcus, которые в
основном и сохранились. Однако у группы, получавшей антибиотики, штаммы, присутство-
вавшие до лечения, по большей части исчезли и сменились другими. Причем в течение трех-
летнего исследования появлялись штаммы с новыми ДНК-отпечатками. Иными словами, мы
не только осуществили отбор по резистентности (и отобранные микроорганизмы выжили),
но и разрушили ранее существовавшие популяции Enterococcus. Неизвестно, присутство-
вали ли эти новые штаммы все время в небольших количествах, или же были приобретены
недавно, но так или иначе недельный курс антибиотиков привел к долгосрочному и совер-
шенно незапланированному воздействию на стабильность определенных штаммов индика-
торного микроорганизма.
Методами нашего исследования невозможно подтвердить, ведут ли такие перемены
к болезням. Если какой-то эффект и есть, то, как мне кажется, в обычных условиях риск
будет небольшим. Но мы не знаем совокупного эффекта миллиардов доз антибиотиков, кото-
рые получают сотни миллионов людей. Широкое их распространение, несомненно, увели-
чивает пул резистентных генов, в том числе тех, которые патогены могут получить от наших
дружественных бактерий. Но эксперименты с Salmonella на мышах, чикагская эпидемия и
нынешняя эпидемия C. diff-инфекций показывают, что лечение антибиотиками увеличивает
уязвимость для патогенов. Это еще одна скрытая издержка от изменения нашей внутренней
экосистемы.

114
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Уже сейчас ясно, что даже краткие курсы медикаментов могут привести к долгосроч-
ным изменениям состава микробов, населяющих наши тела. Полное или хотя бы частичное
восстановление здоровых бактерий вовсе не гарантировано, хотя долго считалось, что дело
обстоит именно так. Но это не единственное, что меня беспокоит. Ведь некоторые наши оби-
татели – которых я называю «микробами на всякий случай» – могут вымереть полностью.
Недавние исследования микроорганизмов показали, что в людях живет неболь-
шое количество видов, встречающихся в изобилии, и много видов, численность которых
меньше[187]. Например, в вашей толстой кишке могут жить триллионы Bacteroides и всего
тысяча, а то и меньше, клеток других бактерий. Мы не знаем, сколько их всего, но если у
вас, допустим, пятьдесят клеток какой-нибудь бактерии, среди триллионов ее обнаружить
почти нереально.
Такая ситуация напоминает мне «Где Уолдо?», детскую книжку с картинками, на кото-
рых десятки людей занимаются своими делами, работают, играют, а персонаж по имени
Уолдо спрятался где-то в этой толпе. Задача ребенка – найти Уолдо. Если бы «Уолдо» был
редким микробом и пропал, мы его отсутствия даже не заметили бы. Конкретные поиски
не в счет. Когда вы принимаете антибиотик широкого спектра действия (а их прописывают
чаще всего), вполне возможно, что при этом полностью уничтожается один из видов ваших
редких микробов. С нулевой популяции восстановиться уже невозможно – с точки зрения
вашего тела этот вид вымирает.
Почему это важно? Со всех точек зрения виды, существующие в таких жалких количе-
ствах, не могут играть никакой важной роли. Но у микробов есть мощная стратагема выжи-
вания. Любая небольшая популяция, например, из нескольких сотен клеток, может пережить
взрывной рост, и за неделю их станет уже десять миллиардов или даже больше. Триггером
для расцвета может стать, например, компонент пищи, которую вы едите в первый раз и
переварить которую могут только эти редкие микробы, с помощью вырабатываемых фер-
ментов. Благодаря новому эксклюзивному источнику пищи редкий микроб получает воз-
можность развернуться на всю катушку и размножиться на миллион процентов. Это про-
цветание может принести пользу и вам, потому что некоторая часть энергии, полученная от
новой пищи, может попасть в кровеносную систему. Это было полезно при дефиците еды,
который до недавнего времени был обычным делом для большинства людей. По этой при-
чине приходилось есть незнакомые растения и животных и иметь большой репертуар фер-
ментов, которые помогали переваривать эти пищевые химические вещества.
А теперь давайте подумаем, что получится, если один из ваших редких микробов
вымрет. Предположим, что он древний и жил в Homo sapiens 200 000 лет. Один из вари-
антов – ничего не изменится. Может быть, этот микроб был просто «пассажиром», кото-
рый не делал ничего полезного. Другой вариант – это микроорганизм «на всякий случай».
Вы носите его в своем багаже не для повседневного использования; он больше напоми-
нает шипованные ботинки, которые очень полезны, когда нужно забраться на ледник, но
все остальное время лежат в рюкзаке мертвым грузом. Потеря подобных вещей «на всякий
случай» тоже не сильно скажется на вашей жизни, если, конечно, не придется столкнуться
с ледником.
Третий вариант – эти виды могут понадобиться только на определенном этапе жизни,
как например трость, которую вы держите на чердаке, – пригодится в старости. Можно ска-
зать, что потеря микробов «на всякий случай» приводит к потере биоразнообразия. Еще один
пример: на кукурузных полях в Айове растет одинаковый высокоурожайный сорт кукурузы.
В течение какого-то времени все будет хорошо. Но если появится патоген – допустим, куку-
115
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

рузный грибок, который поражает именно этот высокоурожайный сорт, то поля окажутся
уязвимыми. За несколько недель от прекрасных полей могут остаться лишь акры мертвых
растений, а вскоре начнется голод. Даже небольшое уменьшение биоразнообразия может
сделать сообщество более уязвимым для нового патогена. И, как видно на примере жучка-
короеда или C. diff, они существуют всегда. И новые будут появляться всегда – это закон
природы.
Эпидемия, начинающаяся в одной местности, может подвергнуть риску весь мир. Мы
видим это на примере гриппа. Когда в 2009 году в Мексике обнаружили новый штамм, через
несколько дней им уже болели в Калифорнии и Техасе, а еще через несколько дней – в Нью-
Йорке. За несколько недель он распространился по всем США и пошел дальше. Нам повезло,
что штамм оказался не смертельно опасным, учитывая, что заразились сотни миллионов.
Несмотря на сравнительную мягкость, от него умерли тысячи людей по всему миру. Даже
когда штамм не очень вирулентный, но им заражаются миллиарды людей, количество смер-
тельных случаев получается довольно значительным. А если штамм опасный, как в 1918–
1919 годах, потери исчисляются в миллионах. Еще нам повезло в 2002 году с эпидемией
атипичной пневмонии, которую вызывал вирус, недавно перешедший от животных, скорее
всего, от летучих мышей. К счастью, механизм передачи от человека к человеку оказался не
очень эффективным. В нескольких районах вирус нанес немалый вред, но затем вымер из-
за неспособности эффективно передаваться между людьми. От этой «пули» мы увернулись.

«Испанка» в 1918–1919 годах убила десятки миллионов, хотя тогда не было ни


пассажирских самолетов, ни других средств скоростного массового транспорта, кото-
рые способствовали бы распространению. Сейчас же, когда население мира огромно
и, по сути, едино, а защита ослаблена из-за нарушений внутренней экосистемы, мы
уязвимы как никогда.

Наша растущая уязвимость к патогенам из-за того, что мир стал намного теснее, чем
раньше, совпала с деградацией наших древних микробных систем защиты. Подобное совпа-
дение подбрасывает новые «бревна» в «пожары» – либо сравнительно локального масштаба,
вроде эпидемий Salmonella или E. coli, либо в потенциале глобального. Последствия подоб-
ного развития событий очень трудно представить, но есть прецеденты. В XIV веке в Европе
свирепствовала «черная смерть». Мы до сих пор неполностью понимаем ее причины, но
отчасти она была обусловлена изменением популяции грызунов. Еще один фактор – перена-
селенные, грязные средневековые города, которые вспыхнули от «огня» переносимой кры-
сами чумы, как хворост. Эпидемия бушевала четыре года; когда она закончилась, погибло
около трети населения Европы, а это ни много ни мало 25 миллионов человек.
«Чума XX века», СПИД, поразила более 100 миллионов человек с тех пор, как переда-
лась нам от шимпанзе. ВИЧ-инфекция, конечно, ужасна, но она не так просто передается от
человека к человеку, как, скажем, вирус гриппа. Так что в каком-то смысле – с точки зрения
скорости распространения – она не так страшна, как быстро разлетающаяся эпидемия.
Впрочем, меня скорее интересует не то, что прошло, а то, что нас ждет дальше. Когда
люди собираются в больших количествах, эпидемии неизбежны. Учитывая, что население
планеты составляет 7 миллиардов человек и растет примерно на 80 миллионов в год (это
равно населению Германии), вопросы стоят так: что вызовет следующую «чуму», кто будет
к ней уязвим и когда она начнется. Меры здравоохранения, конечно, уменьшат ущерб, но,
вполне возможно, их может оказаться недостаточно.
Я вижу немало параллелей между изменениями климата и состава наших микро-
бов-обитателей. Современные эпидемии – астма и аллергии, ожирение, расстройства обмена
веществ – это не просто болезни, а внешние признаки внутренних изменений. Мы можем
116
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

столкнуться с этой проблемой в любой момент. Например, ребенок с измененной микробной


экосистемой и ослабленным иммунитетом может встретиться с легким патогеном, который
тем не менее способен повредить его поджелудочную железу и вызвать ювенильный диа-
бет. Или же проблема проявится, когда другой ребенок съест арахис или глютен – в данном
случае есть риск тяжелой аллергии. Это не просто опасно, но и является признаком более
серьезных нарушений баланса, потери наших резервов.
Скорее всего, потенциально смертоносный мутировавший микроб уже сейчас живет в
каком-нибудь животном. Возможно, он получил новый ген, который помогает ему распро-
страняться. Может быть, он переберется в какое-нибудь из наших сельскохозяйственных
животных. Может быть, он перепрыгнет в промежуточного носителя, может быть, новыми
носителями станем мы. Так или иначе, тучи уже сгустились.
К счастью, люди более или менее подготовлены к подобным «штормам»: наши разно-
образные микробы и их 20 миллионов генов помогают сопротивляться болезням. Это пар-
тизаны, которые защищают свою родину, пока мы защищаем их самих. Но недавние иссле-
дования показывают, что некоторые вполне здоровые люди утратили от 15 до 40 % своего
микробного разнообразия и гены, содержащиеся в них[188].
Самая большая опасность, грозящая нам: патогены, способные вызвать эпидемию,
против которой мы беспомощны. Экологическая теория говорит, что люди, у которых состав
бактерий-обитателей нарушен сильнее, окажутся наиболее уязвимы. При прочих равных
условиях рискуют страдающие ожирением, астмой и другими современными эпидемиче-
скими заболеваниями. Генетические исследования говорят, что мы все – потомки довольно
небольшой исходной популяции. Наши предки, возможно, пережили какой-то катаклизм,
связанный, что не исключено, с изменениями климата. Но несмотря на современные дебаты
по поводу глобального потепления, это не главная наша проблема, по моему мнению.
Если ничего не изменить, нас ждет «антибиотиковая зима» – куда более огромная опас-
ность, всемирная эпидемия, которую не удастся остановить. Популяционная биология про-
тив нас: мы уже не защищены изоляцией, потому что живем в одной огромной взаимосвя-
занной деревне. Причем миллионы живут с ослабленной защитой. Когда придет новая чума,
она, вполне возможно, будет быстрой и безжалостной, как вышедшая из берегов река, от
которой негде спастись. Усугубило ситуацию безответственное, расточительное злоупотреб-
ление антибиотиками – думаю, оглядываясь назад, мы назовем эту эпоху именно так. И это
самая главная причина, по которой я бью тревогу.
Мы говорили об эре до антибиотиков и эре антибиотиков; если не станем осторожнее,
то вскоре нас ждет эра после антибиотиков. Сейчас эту тему всерьез рассматривает Центр
по контролю и профилактике заболеваний, и я разделяю их беспокойство. Но я обдумываю
другую идею: дело не только в том, что лекарства перестанут действовать из-за резистент-
ности, но и в том, что миллионы людей становятся уязвимее из-за деградировавшей экоси-
стемы. Одно связано с другим, но в нашем тесном мире второй фактор – это всемирный
потоп, который может начаться буквально со дня на день.

117
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

Глава 16. Решения


Прошлым летом мне позвонила родственница, рассказала о сыпи, которая появилась
у нее на ноге и отправила мне по электронной почте фотографию: уродливое, припухшее
красное пятно около двух дюймов в диаметре с маленьким темным пятном в центре и грани-
цей, словно очерченной маркером. Больше всего оно напоминало мишень. Поскольку дело
было летом, а жила она в Коннектикуте, мне сразу пришли на ум два слова: болезнь Лайма.
Я порекомендовал сразу же начать курс антибиотиков [189]. Она принимала лекарство
каждый день, пока сыпь не исчезла, и еще несколько дней после, даже когда чувствовала
себя лучше – курс нужно завершить полностью.
Лекарство справилось с инфекцией, и мы оба порадовались. И хочу, чтобы все так и
осталось. Еще раз повторюсь, я не их противник, равно как не противник мороженого – и
то и другое замечательно выполняет свои функции, но вот если перебрать, это уже плохо.
Чрезмерное употребление антибиотиков и слишком большое количество кесаревых сечений
– это проблемы, требующие срочного разрешения.
Они могут быть как личными: мировоззрения и связанные с ними конкретные реше-
ния, так и институциональными: политика, которую должен проводить медицинский истеб-
лишмент или государство, приоритетные направления исследований, которые они должны
задавать. Иногда граница размывается как в случае с антибиотиками.
Во-первых, нужно умерить наш аппетит к этим мощным лекарствам. Это самый боль-
шой, простой и легко осуществимый шаг, который возможно осуществить в краткосрочной
перспективе. Время вспять не повернешь, но по крайней мере замедлить ежедневное уни-
чтожение нашего микробного разнообразия вполне реально.
Каждый несет личную ответственность за употребление лекарств.
Скажите врачу, что хотите подождать еще несколько дней, прежде чем
принимать амоксициллин от кашля, который длится неделю. Или не
спешите бежать за рецептом от насморка для ребенка. Не надо заставлять
медика выписывать средства, которые облегчают, в первую очередь, ваше
беспокойство. Без родительского давления они наверняка смогут лучше
разобраться, нужен ли препарат.
Скажите стоматологу, что не будете принимать антибиотики, если только ему не
удастся вас убедить, что пользы от них в данном случае больше, чем риска. Аксиома любой
хорошей медицины – «не навреди». Поскольку мы не могли просчитать вреда от антибио-
тиков, эти лекарства были вне подозрений. Со многими зубными заболеваниями легче спра-
виться либо оперативным вмешательством, либо мерами гигиены полости рта.
Прекратите пользоваться таким количеством дезинфицирующих средств. Их ключе-
вой ингредиент, триклозан, конечно, не является антибиотиком, но он убивает бактерии при
контакте[190]. Чем вам не нравятся старые добрые мыло и вода? Я пользуюсь дезинфициру-
ющими средствами только в госпитале, когда принимаю пациентов, и во время эпидемий
гриппа. Большинство микроорганизмов на моей коже живут далеко не первый год. Я знаю
их, а они меня. Я могу получить бактерии от других людей, например, с поручня в метро.
Естественно, совать пальцы в рот не буду, но дезинфицирующим средством себя протирать
тоже. Боюсь, что удалю тем самым хорошие бактерии, которые помогают бороться с пло-
хими, которые периодически пытаются на меня напасть.
Вернемся к вопросу, что делать, если ребенок заболел. Я не говорю, что нужно «смот-
реть и ждать» во всех случаях. Иногда они выглядят очень плохо, и нужно сразу же ехать к
врачу. Может быть, ваши дети суетливы, у них высокая температура и затрудненное дыха-
118
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

ние. Или же подавлены и плохо реагируют на свет и звуки. Или вздулся живот, начался силь-
ный понос или ужасная сыпь. Это действительно экстренные случаи.
При таких событиях родители должны тщательно восстановить события дня, когда
впервые проявились симптомы, и рассказать врачу все, что помнят. И без паники. После
осмотра, возможно, включающего в себя анализы крови и рентген, многим детям с острой
болезнью нужно немедленно дать антибиотики, чтобы избежать необратимых поврежде-
ний или смерти. Откладывать лечение, боясь нанести урон микробам-обитателям ребенка,
в таком случае – ужасная врачебная ошибка. Серьезные инфекции никуда не денутся.
Таким образом, перед врачами стоит дилемма: лекарства жизненно важны, но при этом
американские дети получают их слишком много[191] – более 41 миллиона курсов только в
2010 году. Большинству антибиотики на самом деле не нужны.
Оценить ситуацию не так просто, как кажется. Для точной оценки, возможно, пона-
добится многолетний опыт. Для врача, который торопится, гораздо легче просто выписать
антибиотик любому ребенку, который пришел с соплями, больным горлом или покраснев-
шими барабанными перепонками. На внимательный осмотр, обсуждение с родителями,
почему с лекарствами стоит повременить, ответы на вопросы, объяснения, что именно пред-
вещает опасность и разумную фразу «Если состояние не улучшится, перезвоните завтра
утром», нужно куда больше времени.

Педиатров и других медицинских работников нужно учить, чтобы они дважды


подумали, прежде чем прописывать медикаменты. Нужно тщательно взвешивать каж-
дую ситуацию. Это опасная инфекция, или же, что вероятнее, легкая, которая у подав-
ляющего большинства пройдет сама?

Педиатров нужно не только лучше обучать, но и лучше им платить. Как ни парадок-


сально, врачи, участвующие в первичном уходе за нашими детьми – врачи первой линии,
к которым ежедневно обращаются десятки тысяч родителей, – едва ли не самые низкоопла-
чиваемые медики в США. Что-то не так с нашей системой, где врач, выполняющий краткую
диагностическую процедуру – например, делающий рентген или несложную 15-минутную
операцию, – получает намного больше, чем тот, который принимает важнейшие решения,
связанные со здоровьем наших детей.
Педиатрам нужно платить достаточно, чтобы они могли методично оценивать пациен-
тов, которых приводят на осмотр, и награждать за то, что они обсуждают с родителями каж-
дый диагноз. Поскольку нынешняя система недооценивает подобный уход, неудивительно,
что 70 % приходят к врачу с ОРВИ, а уходят с рецептом на антибиотик.
Многие просвещенные родители и хорошие врачи и медсестры пытаются изменить
эти модели поведения и практики, но система восстает против. Мы повсюду сталкиваемся с
бессознательными предрассудками. Считается, что уменьшение времени посещения врача
с двадцати до пятнадцати, а потом и до десяти минут, сэкономит деньги. На самом деле,
давая врачам меньше времени на осмотр и постановку диагноза, мы выбрасываем намного
больше денег на избыточные анализы и лечение.
А еще врачи и пациенты должны знать, как на количество выписываемых лекарств
влияют местные обычаи. Южане пьют на 50 % больше антибиотиков, чем жители запад-
ных штатов[192]. Я сильно сомневаюсь, что на юге бактериальные инфекции встречаются в
полтора раза чаще, чем на западе. Как и количество кесаревых сечений или эпизиотомий.
Подобная разница говорит о различиях в медицинской практике.

119
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

***

Когда я обсуждаю с коллегами, что должно произойти, чтобы изменилось отношение


к нашим практикам, они в основном крайне пессимистичны. Временные горизонты ужасно
далекие. Привычки слишком укоренились. Люди ужасно боятся микробов. Врачам нравится
чувствовать свою власть, но при этом они боятся судебных исков. Государственные регуля-
торы боятся принимать трудные решения, которые могут вызвать политические дискуссии
или испортить им карьеру. Учреждениям здравоохранения страховые компании и государ-
ство платят за работу, а не за отказы прописывать лекарства. А фармацевтические компании
полностью устраивает такой статус-кво: они получают значительные прибыли, практически
не делая новых инвестиций.
Но надеюсь, что перемены все-таки произойдут быстрее. Я верю, что мы добрались
до переломного момента. Как я писал в предыдущей главе, директор Центра по контролю и
профилактике заболеваний недавно созвал пресс-конференцию, посвященную сопротивля-
емости антибиотикам; в журналах полно статей об ужасных случаях инфекций, которые не
удалось вылечить; наконец, многие люди начинают понимать, что у «бактериофобии» есть
серьезные недостатки. Узнав о реальных издержках и ограниченной пользе, мы поймем, что
простые действия могут быть вполне оправданными.
Государства способны сделать больше для контроля над использованием антибиоти-
ков. Блестящий тому пример – Франция. В 2001 году там был самый высокий процент при-
ема антибиотиков[193] среди всех европейских стран. В дело вступили агентства по здра-
воохранению. В 2002 году Национальная компания медицинского страхования Франции
запустила «национальный план сохранения эффективности антибиотиков», нацеленный
исключительно на предотвращение распространения резистентных микроорганизмов.
Естественно, чтобы сократить распространение, пришлось сократить использование
антибиотиков. Пациенты больниц, конечно, получают их немало, но более 80 % лекарств
выписывали в поликлиниках. Именно в эту область и вмешалось государство. Основная
цель: сократить количество медикаментов, прописываемых детям при острых респиратор-
ных вирусных инфекциях. Органы здравоохранения сосредоточились в первую очередь на
зимних месяцах, когда таких инфекций больше всего.
Кампания называлась «Антибиотики – не автоматически»; ее целью было изменение
модели поведения и пациентов, и поставщиков медицинских услуг. Поскольку во Франции
была централизованная база данных выписываемых лекарств, была просмотрена большая
выборка примерно между 2002 и 2006 годом; за это время выписали 453 миллиона антибио-
тиков – почти 10 миллионов в месяц. Для страны с населением 60 миллионов человек это
очень много.
К концу кампании, к 2007 году, уменьшение составило 26 %, причем во всех регионах
Франции, для всех классов антибиотиков и для людей всех возрастов. Но особенно эффек-
тивно она сработала именно для детей младше трех лет: на каждого ребенка стало прихо-
диться уже не 2,5, а 1,6 курса в год, спад составил 36 %.
Другие французские чиновники пошли дальше. Пилотная кампания во Французских
Альпах под названием «Антибиотики, только если необходимо» [194] – логичный следующий
шаг после «не автоматически». Если бы США приняли подобную программу, наверняка бы
постепенно сумели слезть с этой «иглы». Применение антибиотиков у детей уже уменьши-
лось по сравнению с пиковым значением примерно на 20 % благодаря программам, которые
первоначально нацеливались на уменьшение резистентности. Программы в основном свя-
заны с обучением врачей и других медработников «первой линии»: им объясняют, почему
стоит бороться с рефлексом прописывать антибиотики по любому поводу.
120
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

В Швеции, стране с очень хорошо развитой медициной, количество медикамен-


тов, выписываемых амбулаторным пациентам, «всего» 388 на тысячу, а не 833, как у
нас, в Америке. То, что в Швеции[195] выписывают более чем вдвое меньше, говорит
о реальной возможности уменьшения количества лекарств и опасности для здоровья
населения.

***

Есть еще одна вещь, которую может сделать государство, чтобы сократить избыточ-
ное использование антибиотиков: запретить фермерам давать животным, чью продукцию
– мясо, молоко, сыр, яйца – мы едим. Осадка из антибиотиков в еде и воде вполне можно
избежать. Нужно задать дату полного запрета этой практики. Или, например, серию дат, в
которые будут приниматься более строгие правила.
Для потребителей это значит, что мясо, яйца, молоко и рыба в магазинах слегка подо-
рожают. Но, с другой стороны, мы уже расплачиваемся за антибиотики в еде распростране-
нием резистентных организмов, все меньшей эффективностью наших медикаментов и рас-
ходами на лечение аллергий, аутоиммунных заболеваний и расстройств обмена веществ. Что
лучше – в будущем платить в магазине или платить сейчас страховыми взносами, налогами
и испорченным здоровьем?
В конце 2013 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами объявило
о первых шагах к запрету использования антибиотиков для стимулирования роста сельско-
хозяйственных животных. Главный повод – опасность заражения людей резистентными к
антибиотикам бактериями от животных. Но есть еще одна польза – уменьшение осадка из
лекарств в нашей пище и воде. Это, конечно, важный шаг в верном направлении, но на Управ-
ление (и на пищевую промышленность) нужно безжалостно давить, ибо если не следить
за строгим исполнением предписаний, фермеры будут дальше использовать антибиотики в
таких же количествах, но просто для «лечения болезней» крупного рогатого скота.
И не нужно останавливаться на антибиотиках. Пищевикам разрешают продавать про-
дукты, в которых есть глистогонные средства, инсектициды и гормоны. Что интересно, для
некоторых, вроде тестостерона и эстрогена, вообще нет никаких ограничений из-за следую-
щей формулировки в правилах Всемирной организации здравоохранения: «Осадок, остав-
шийся от использования этого вещества в качестве стимулятора роста в соответствии с
хорошими практиками скотоводства, скорее всего, не представляет угрозы для здоровья
человека». Нам точно стоит и дальше применять подобный стандарт?

***

Методы разработки новых лекарств также нужно пересмотреть. За вдохновением вер-


немся примерно на 100 лет назад, когда Пауль Эрлих, один из пионеров теории микробов,
экспериментировал с сотнями веществ, пока не нашел сальварсан, более безопасную произ-
водную мышьяка, которая стала «волшебной пулей» для лечения сифилиса. Больше ни одну
болезнь им лечить было нельзя. Когда у вас нарыв на коже, то, скорее всего, вы подверг-
лись воздействию разных бактерий, но в инфекции почти всегда доминирует только какой-
то конкретный. Если бы терапия была направлена только против него, вам бы стало лучше.
Но в течение более чем семидесяти лет фармацевтические фирмы искали средства
«широкого спектра действия», которые убивают многие виды микробов. У такого подхода
есть много достоинств. Если человек болен, скажем, пневмонией, у него инфекция моче-

121
М. Блейзер. «Плохие бактерии, хорошие бактерии. Как повысить иммунитет и победить хронические
болезни, восстановив микрофлору»

вых путей или гнойная рана, то врач может сразу назначить лекарство, которое убьет любые
подозреваемые микробы. А если одно лекарство со всем не справится, можно добавить вто-
рое, в редких случаях – третье. Чаще всего такое лечение работает. Но чем шире спектр
применения антибиотиков и чем больше их используют, тем сильнее сопутствующее воз-
действие на бактериальную популяцию.
С узкоспециализированными лекарствами две проб