AÇÃO NEURO-MUSCULAR DO VENENO CROTÁLICO

DADOS PRELIMINARES

MARIA DORVALINA SILVA*, LUIZ ANTÔNIOL RESÈNDE**, ANETE KIMUNIUEDA***,

RESUMO - Estudamos 6 pacientes, 2 cães e um coelho com intoxicação crotálica. Avaliamos a condução
nervosa periférica sensitiva e motora, a transmissão neuromuscular e eletromiografias. As biópsias de músculo
foram processadas por histoquímica. Os 6 pacientes apresentaram mononeuropatia sensitiva no nervo periférico
adjacente ao local da inoculação do veneno e encontramos evidências histoquímicas de miopatia mitocondrial.
Os defeitos da transmissão neuromuscular foram mínimos. A maioria dos autores admite que veneno crotálico
determina síndrome miastênica. Nossos achados indicam que ptose palpebral, facies miastênico e fraqueza
muscular observados após acidente crotálico, correspondem provavelmente a miopatia mitocondrial, muitas
vezes transitória e reversível.
PALAVRAS-CHAVE: veneno crotálico, mononeuropatia sensitiva, miopatia mitocondrial.

Neuromuscular action of crotalid venom: preliminar data

ABSTRACT - We studied 6 patients and 2 dogs that have been bitten by South American rattlesnake Crotalus
durissus terrificus and one rabbit inoculated with crotalid venom. We analized sensory and motor peripheral
nerve conduction, repetitive stimulation for studying neuromuscular transmission and electromyographies. Muscle
biopsies were processed by histochemistry. All patients had peripheral mononeuropathy of the closest sensitive
nerve to the area of snakebite. The neuromuscular transmission alterations were minimal. Muscle histochemistry
of 4 patients, 2 dogs and 1 rabbit showed findings of mitochondrial myopathy. The majority of authors admit
that crotalid venom causes myastenic syndrome. Our findings suggest that palpebral ptosis, myastenic facies
and muscular weakness observed after crotalid poisoning are, probably, due to transient and reversible
mitochondrial myopathy. As far as we know, this is the first report on the ability of the venom of this rattlesnake
to cause local sensitive mononeuropathy and the first muscle histochemistry showing mitochondrial myopathy
in humans poisoned by crotalid venom.
KEY WORDS: crotalid venom, sensory mononeuropathy, mitochondrial myopathy.

No Brasil, acidentes causados por cascavel são de grande importância devido à sua elevada
3,4
prevalência em determinadas regiões . Comumente originam quadros clínicos graves, às vezes

Estudo realizado nos Departamentos de Neurologia, Moléstias Infecciosas e Patologia da Faculdade de

Medicina de Botucatu, UNESP: *Médica Assistente do Setor de Eletroneuromiografia; **Professor Assistente-¬
Doutor de Neurologia; ****Professor Adjunto de Moléstias Infecciosas; ***** Professor Titular de Moléstias
Infecciosas; ***Professora Assistente-Doutora e *****Professor Emérito de Patologia. Aceite: 19-setembro-1995.
Dr. Luís Antônio de Lima Resende - Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina de Botucatu -
18618-000 Botucatu SP - Brasil.
fatais, acometendo indivíduos na fase produtiva da vida. O veneno crotálico apresenta efeitos tóxicos
19 16 5 26 1,18,22
sobre a coagulação sangüínea , rins , fígado , coração e sistema neuro-muscular . As pesquisas
6,14,17,21 23,27
existentes sobre a ação neuro-miotóxica deste veneno são, em sua maioria, experimentais - "
M
. Na literatura consultada sobre acidentes crotálicos em humanos, os estudos eletrofisiológicos da
12,18
condução nervosa periférica, da transmissão neuro-muscular e histoquímica de músculo são raros .

Neste estudo documentamos, pela primeira vez, uma mononeuropatia sensitiva decorrente do
efeito tóxico local do veneno da cascavel e, que seja de nosso conhecimento, também é a primeira
vez que se documenta, em seres humanos, através da histoquímica, uma miopatia mitocondrial
relaciondada à intoxicação crotálica.

MATERIAL E MÉTODOS
Casos clínicos

Estudamos 6 pacientes picados por Crotalus durissus terrificus (Cdt) admitidos no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Botucatu no período de junho-1993 a março-1995, após aprovação do plano de
pesquisa pela Comissão de Ética. Incluímos pacientes em condições clínicas estáveis, respiração espontânea,
sem catéteres endovenosos, que autorizaram os estudos após esclarecimentos minuciosos. Estudamos 2 cães
vítimas de acidente crotálico, atendidos no Hospital da Faculdade de Medicina Veterinária de Botucatu, após
consentimento dos proprietários. Um coelho de 30 dias foi inoculado com 10 microgramas/Kg de peso do
veneno, por via subcutânea. Nos 9 casos descritos as serpentes foram identificadas como Crotalus durissus
terrificus. Nos pacientes humanos determinamos, diariamente, os níveis séricos de creatino-fosfoquinase (CPK),
desidrogenase lática (DHL) e transaminase glutâmico-oxaloacética (TGO), nos 5 primeiros dias após os acidentes.

Estudos eletrofisiológicos

Os pacientes humanos foram submetidos a avaliações eletroneuromiográficas (ENMG) em aparelho

Nihon Kohden de 2 canais modelo Neuropack 2000, num intervalo de 24 a 72 horas após a inoculação do
veneno. Estudamos a condução sensitiva por técnica antidrômica, com eletrodos de anel (membros superiores)
e eletrodos de superfície (membros inferiores), avaliando os 4 membros, procurando comparar nervos homólogos
de modo simétrico. Estudamos a condução motora em pelo menos três membros, com eletrodos de superfície.
Ondas F foram obtidas em todos os nervos motores estudados. Fizemos estimulações repetitivas a 3, 15 e 20 Hz
em pelo menos um nervo motor, com estímulo elétrico 20% superior ao estímulo supra-máximo. Realizamos
eletromiografías dos músculos deltoideus e tibialis anterior com eletrodos co-axiais. Todas as técnicas
20
eletrofisiológicas foram feitas de acordo com Kimura .

Estudos histopatológicos
Três pacientes foram biopsiados no músculo biceps brachii direito (em locais não adjacentes às picadas)
e um no músculo tibialis anterior {cm local próximo à inoculação), com intervalo de 4 a 9 dias após os acidentes.
As demais vítimas não concordaram com o procedimento. Os cães e o coelho foram biopsiados no tibialis
anterior direito, em locais distantes das picadas, 2 dias após a intoxicação. A distância ou proximidade da
biópsia relacionada à picada foi proposital. As amostras de músculo medindo aproximadamente 0,2 x 0,5 cm
foram congeladas em n-hexana resinada com nitrogênio líquido a -70°C e transferidas para câmara de criostato
(International Equipment Company) a -20°C, onde ficaram por 40 minutos. A seguir foram fixadas em suporte
metálico com Tissue-Tek-OCT. Cortes de 6 a 8 micra de espessura foram estudados de acordo com as seguintes
11
técnicas histológicas e histoquímicas, descritas por Dubowitz : hematoxilina-eosina (HE), tricômico de Gomori
modificado, miosina ATP ase após pré-incubação em pH 9,4, 4,6 e 4,3, NADH-TR, desidrogenase succínica
(SDH), esterase inespecífica, oil-red-O, PAS e fosfatase alcalina.

Os estudos eletrofisiológicos e histopatológicos foram realizados após administração do soro anti-ofídico

aos pacientes e aos cães.

RESULTADOS
Todos os pacientes eram brancos, do sexo masculino. Quatro foram picados em membros inferiores
e 2 em membros superiores. O Caso II apresentava, anteriormente à picada, hipoestasia bilateral de
membros inferiores de predomínio distal, mas no local da inoculação, referiu anestesia. O Caso VI
apresentou quadro ENMG de radiculopatia C5 direita antiga. Sonolência, ptose palpebral, oftalmoparesia
e diminuição da força muscular foram as alterações clínicas mais significativas nos humanos.

Os achados mais característicos nos cães foram oftalmoplegia, midríase bilateral e acentuada
diminuição de força muscular. No coelho, sonolência e oftalmoplegia.

Todos os casos, exceto o coelho, apresentaram urina escura. Os níveis séricos mais elevados
de CPK e TGO ocorreram aproximadamente 24 horas após os acidentes. Os níveis de DHL atingiram
o pico em torno de 96 horas. Somente o Paciente II desenvolveu insuficiência renal aguda.

Os dados clínicos e laboratoriais dos 6 pacientes e 2 cães estão resumidos na Tabela 1.

Os estudos da condução sensitiva revelaram, em todos os pacientes, uma mononeuropatia

localizada no nervo sensitivo mais próximo ao local da inoculação do veneno (Fig 1 A, B e Tabela 2).
O Paciente II era portador de uma polineuropatia axonal, provavelmente secundária a alcoolismo
crônico e exposição a agro tóxicos. Mesmo assim, o comprometimento do nervo sensitivo mais
próximo do local da picada, foi maior que o de outros nervos.

Os estudos da condução motora, onda F e estimulação repetitiva a 3 Hz foram normais em

todos os casos. A 15 e 20 Hz, a estimulação repetitiva demonstrou pseudo-facilitação em todos os
pacientes (Fig 1C) e facilitação verdadeira, discreta, nos Casos I e HI (Fig. ID).

A eletromiografia revelou aumento da atividade de inserção no Paciente I, ondas agudas

positivas em todos os casos, potenciais de unidades motoras de forma, amplitude, duração e freqüência
de recrutamento normais, com traçado interferencial em todos os casos, exceto nos Pacientes II e VI,
que apresentaram traçados neurogênicos devidos a polineuropatia axonal e radiculopatia CS,
respectivamente (Tabela 2).

Os achados histopatológicos encontrados nos pacientes, nos cães e no coelho foram

semelhantes. Ao HE, observou-se grande variação no diâmetro das fibras musculares, núcleos internos,
e fibras necróticas envoltas por discreto infiltrado inflamatório (Fig 2A). Ao tricrômico de Gomori
modificado destacaram-se as fibras granulares (ragged-red) (Fig 3). Alterações oxidativas e acúmulo
de lipídeos predominaram em fibras do tipo I (Fig. 2 C-F, seta grande). NADH-TR e SDH
demonstraram granulações grosseiras e aumento da atividade oxidativa sub-sarcolemal em fibras do
tipo I. O Paciente II, portador de polineuropatia periférica crônica, apresentou "type grouping". Isto
possibilitou demonstrar, nitidamente, que todas alterações histológicas e histoqufmicas predominaram
nas fibras do tipo I (Figs 4 e 5).
 DISCUSSÃO
Nossos pacientes apresentaram quadros clínicos e laboratoriais típicos de envenenamento
crotálico: sonolência, queda da acuidade visual, midríase, ptose palpebral, oftalmoparesia, mialgia,
diminuição de força muscular, hiporreflexia profunda, insuficiência respiratória, urina escura e
aumento dos valores séricos das enzimas musculares. Midríase e insuficiência respiratória ocorreram
7
somente na criança (Caso V). Cupo e col. descreveram midríase em 9 dentre 10 crianças picadas
9
por Cdt, e insuficiência respiratória ocorreu uma vez numa casuística de 21 crianças .

Os achados clínicos e laboratorais observados nos cães também foram característicos de

envenenamento crotálico.

Na apresentação dos resultados preferimos o termo "urina escura" porque a "hemoglobinuria"

2
descrita por diferentes autores nesta condição clínica, corresponde, na realidade, a mioglobinúria .
Em nosso estudo, urina escura e aumento de CPK, DHL e TGO são indicativos da ação miotóxica
do veneno crotálico.

É sabido que lavradores, vítimas da cascavel, comumente se queixam de anestesia na região

da picada. A mononeuropatia sensitiva que documentamos ao exame ENMG, no nervo mais próximo
12
ao local da inoculação do veneno, é o dado eletrofisiológico correspondente. Ekenbãck e col. , em
1985, descreveram polineuropatia axonal sensitivo-motora num paciente gravemente intoxicado
com veneno crotálico, que recebeu soroterapia inespecífica 8 horas após o acidente. Em nossos
casos, observamos apenas mononeuropatia sensitiva, talvez porque o tratamento específico fora
administrado precocemente. Que seja de nosso conhecimento, esta é a primeira vez que se demonstra
13
mononeuropatia sensitiva em vítimas de acidente crotálico. Giorgi e col. , em 1993, demonstraram
efeito analgésico deste veneno em camundongos, relacionado a sub-frações de baixo peso molecular.

A estimulação repetitiva, em todos os pacientes, a 15 e 20 Hz, demonstrou o fenômeno da

pseudo-facilitação, ou seja, aumento da amplitude do potencial composto de unidades motoras
(PCUM) sem aumento da área subjacente. Dos 6 pacientes, apenas 2 apresentaram discreto incremento,
12
caracterizado por aumento da amplitude e da área do PCUM. O paciente de Ekenbãck e col. tampouco
apresentou alterações eletrofísiológicas à estimulação repetitiva. Este conjunto de dados sugere que,
nos casos de intoxicação crotálica, o bloqueio pré-sináptico da transmissão neuro-muscular seja
mínimo. A o contrário do que vem sendo postulado por diferentes autores com bases
6 17,23,27 29
experimentais ' " , acreditamos que a ação pré-sináptica da peçonha da cascavel sobre a
transmissão neuro-muscular seja mínima e não contribua de maneira importante para o quadro clínico
dos pacientes.
14
Em 1979, Gopalakrishnakone e col. demonstraram em camundongos, através de microscopia
eletrônica, ação da crotoxina sobre mitocrôndias dos terminais nervosos pré-sinápticos e fibras
musculares. Mais tarde, também experimentalmente, demonstraram que as mitocôndrias musculares
possuíam acúmulos de cálcio e sugeriram que a fosfolipase A (componente da crotoxina), ao agir
2

sobre a membrana da fibra muscular, abriria fendas, que permitiriam o influxo de cálcio para o
10 13
sarcoplasma. A mitocôndria seria lesada na tentativa de tamponar o excesso de cálcio - . Shah e
25
col. demonstraram miopatia mitocondrial em ratos intoxicados com crotoxina. As alterações
encontradas foram semelhantes às de pacientes com doenças mitocondriais. Observamos fibras
granulares no tricrômico de Gomori modificado, predomínio de necrose em fibras do tipo I
(especialmente demonstrado no Caso II que apresentou "type grouping"), presença de granulações
grosseiras nas fibras do tipo I associadas a acúmulo de atividade oxidativa sub-sarcolemal às reações
oxidativas (NADH-TR e SDH) e acúmulo de lipfdeos em fibras tipo I (oil-red-O).

Tais achados indicam o comprometimento do metabolismo oxidàtivo mitocondrial em seres

humanos e cães vítimas de acidente crotálico.
 A ação miotóxica sistêmica do veneno crotálico em humanos foi descrita pela primeira vez
1 22 18
por Azevedo Marques e col. em 1985. Em 1986, Magalhães e col. e Jorge e col. descreveram
18
novos casos de mionecrose, sendo que Jorge e col. teriam observado atrofia de fibras tipo I em 2 de
24
seus pacientes. Rossi e col. demonstraram edema e presença de corpúsculos eletro-densos nas
8
mitocôndrias musculares de pacientes picados por cascavel. Cupo e col. sugeriram que a ação
5
miotóxica do veneno teria predileção por fibras tipo I e IIA. Barraviera e col. observaram alterações
mitocondriais no hepatócito de um paciente que faleceu após grave acidente crotálico. Sugeriram
comprometimento do metabolismo oxidativo mitocondrial como possível etiologia do efeito
hepatotóxico. Em nosso estudo, documentamos através de técnicas histoquímicas, alterações do
metabolismo oxidativo mitocondrial do músculo esquelético. Acreditamos que a miotoxidade do
veneno crotálico seja conseqüente ao efeito lesivo sobre a mitocôndria, e que o quadro clínico de
ptose palpebral, oftalmoplegia e diminuição de força, mimetizando síndrome miastênica, seja
conseqüente a miopatia mitocondrial transitória, e não a bloqueio pré-sináptico da transmissão neuro-
muscular.

CONCLUSÕES
Nossos resultados clínicos e experimentais permitem as seguintes conclusões:
1 . 0 veneno da cascavel determina mononeuropatia sensitiva no nervo periférico adjacente à picada;
2. O veneno crotálico causa miopatia mitocondrial aguda;
3. O defeito pré-sináptico da transmissão neuro-muscular induzido por este veneno parece- nos
mínimo e insignificante;
4. Corolário das assertivas 1 e 2: sendo as mononeuropatias sensitivas raras e as miopatias
mitocondriais um assunto emergente e importante na neurologia atual, este estudo abre perspectivas
de pesquisa nestas áreas.
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