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Cours de Rhumatologie DFASM1
2015‐2016
Sophie Varache
N° 266. Hypercalcémie pages 376‐385
N° 304. Tumeurs des os primitives et secondaires pages
213‐223
N° 195. Syndrome douloureux régional complexe (ex
algodystrophie) pages 293‐298
N° 357 épaule douloureuse
CAS 1
Madame N, 46 ans, consulte car elle a fait une ostéodensitométrie qui
révèle un T score à ‐4 DS au rachis lombaire. Elle vous dit qu’elle est
ménopausée depuis 1 an et que sa mère a fracturé le col du fémur.
L'examen clinique est normal en dehors d'une tachycardie à 120/min.
Il n’y a pas d’altération de l’état général.
Son bilan biologique est le suivant:
Calcémie : 2,68 mmol/l
Phosphorémie : 0,69 mmol/l
Calciurie: 5,3 mmol/l Phosphaturie: 20mmol/l, TRP 60%
Creatininémie : 66 mmol/l VS= 6mm
EPP : normale (albuminémie 38g/l)
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1‐Quel diagnostic évoquez‐vous en premier lieu et
pourquoi?
1. Hyperparathyroïdie primitive
2. Hyperparathyroïdie secondaire
3. Hyperthyroïdie
4. Hypoparathyroïdie
5. Pseudohypoparathyroïdie
6. Métastases osseuses
2‐Quels appareils peuvent être atteints par cette
affection et comment les explorez‐vous?
1. Rein par ASP et bilan biologique
2. Cœur par échographie cardiaque
3. Os par ostéodensitométrie
4. Foie par échographie
5. Articulations par radiographie des poignets et
genoux
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3‐Quel dosage biologique permet de confirmer
votre diagnostic?
1. PTH 1‐84
2. PTH‐rp
3. GH
4. 25‐OH vitamine D3
5. TSH
4‐Pensez‐vous qu'un digitalique ait un intérêt
dans ce contexte ?
1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque
2. Oui, en cas d’insuffisance cardiaque
3. Oui, si la kaliémie est normale
4. Oui, si tachycardie supérieure à 130
5. Non, c’est contre‐indiqué
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1. Scintigraphie au 99mTc‐MIBI
2. Echographie des parathyroïdes
3. IRM cervical
4. TDM cervical
5. Radio squelette
6. TDM cervico‐mediastinal
7. Scintigraphie osseuse
6‐ La scintigraphie au MIBI retrouve un adénome
parathyroïdien cervical, visible également en
échographie. Quelle est votre prise en charge?
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Cas 2
• Mme R, 65 ans, se plaint de lombalgies inhabituelles
évoluant depuis plusieurs semaines. Cette douleur a
débutée brutalement, et elle est très gênée à la
mobilisation. Elle a perdu 5 kg en 2 mois et décrit une
asthénie importante.
• ATCD :
– HTA traitée par diurétiques thiazidiques
– Lombalgies anciennes sur lombarthrose
– Cancer du sein infiltrant à l’âge de 50 ans, sans
envahissement ganglionnaire, traité par tumorectomie
avec radiothérapie
• Cliniquement:
– Apyrétique, TA 160/80mmHg
– Douleurs lombaires inhabituelles intenses
– Céphalées et nausées associées
– Syndrome rachidien global.
– Absence de déficit sensitivo‐moteur
• Bilan biologique:
– CRP 15mg/L
– Pas d’hyperleucocytose
– Ca corrigée 3,4mmol/L
– Créatininémie 70 µmol/L
– 25‐OH vitamine D3 effondrée (< 10 ng/mL)
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1‐ Quelle est votre principale hypothèse? Argumentez.
1. Spondylodiscite infectieuse
2. Métastase osseuse du cancer du sein
3. Spondyloarthrite débutante
4. Lombalgie aigue sur chronique
5. Mal de Pott
6. Poussée d’HTA
2‐ Quel examen vous semble le plus important à réaliser
rapidement ?
1. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie
2. RP
3. Radiographies du rachis lombaire
4. Mammographie
5. Electrophorèse des protéines plasmatiques
6. ECG
7. Ionogramme sanguin
8. Scintigraphie osseuse
9. PTH et 25‐OH vitamine D
10. Echographie abdominale
11. Echographie des glandes parathyroides
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3‐ Que proposez‐vous pour traiter l’hypercalcémie (en
l’absence d’engagement du pronostic vital)?
1. Arrêt du traitement par diurétiques thiazidiques
2. Correction de la carence en vitamine D
3. Hyperhydratation par soluté salé isotonique
4. Perfusion de bisphosphonates
5. Hospitalisation
6. Dialyse en urgence
4‐ L’hypercalcémie est maitrisée.
Vous en faites maintenant le bilan étiologique. Vous
réalisez une radiographie de rachis dorso‐lombaire
et vous retrouvez de multiples arguments
radiographiques en faveur de lésions malignes.
Quels sont –ils?
1. Corticales rompues
2. Absence d’envahissement des parties molles
3. Atteinte au‐dessus de D4
4. Présence d’une vertèbre borgne
5. Absence de réaction périostée
6. Limites précises
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5‐ Vous évoquez donc le diagnostic de métastases
osseuses d’un cancer du sein. Quels examens
complémentaires vous semblent pertinents ?
1. IRM rachis dorso‐lombaire
2. Scintigraphie osseuse
3. Dosage des marqueurs tumoraux CA 15‐3
4. Scanner thoraco‐abdomino‐pelvien
5. Scanner cérébral
• Ces examens retrouvent une lésion suspecte du sein gauche. La
biopsie permet de faire le diagnostic de récidive de carcinome
canalaire infiltrant.
• Le bilan d’extension que vous avez demandé retrouve une atteinte
métastatique hépatique et de nombreuses localisations osseuses
secondaires.
• Concernant les lésions rachidiennes, aucun geste de stabilisation
chirurgical n’est envisagé.
• Le transfert en cancérologie est programmé pour la suite de la prise
en charge.
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• 6. Que pouvez vous envisager comme traitement
antalgique ?
1. Traitement antalgique morphiniques
2. Corticothérapie
3. Bisphosphonates mensuels
4. Mise en place d’un corset rigide sur mesure
5. Anxiolytiques
6. Radiothérapie sur lésions instables et douloureuse
rachidienne
CAS 3
• Melle A, 28 ans, aide soignante, se présente aux
urgences car elle a été réveillée à 5 heures du
matin par une vive douleur de l’épaule droite.
• Elle a une fièvre à 38°5, les téguments sont
chauds. Toute mobilisation est très douloureuse.
Il y a un point douloureux exquis sous acromial.
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• A l’interrogatoire elle vous dit ressentir de
temps en temps des douleurs de l’épaule
quand elle manipule les malades, ou bien la
nuit quand elle dort du côté droit, mais elle
n’a jamais ressenti une douleur d’une telle
intensité.
• 1. Quel est le diagnostic à éliminer en premier
lieu ?
1. Arthrose gléno humérale
2. Arthropathie microcristalline de l’articulation
acromio claviculaire
3. Arthrite septique de l’épaule
4. Epaule douloureuse simple
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• Voici sa radio :
• 2. Quel est le diagnostic le plus probable?
1. Arthrose gléno humérale
2. Tendinite calcifiante du supra‐épineux
3. Arthrite septique
4. Rupture de la coiffe des rotateurs
5. Hémarthrose post traumatique
6. Epaule douloureuse simple
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• 3. Quelles mesures thérapeutiques proposez‐
vous en première intention ?
1. Arrêt de travail
2. Antalgiques de palier 3
3. AINS
4. Antibiothérapie probabiliste
5. Ponction trituration de la calcification
6. Kinésithérapie intensive
7. Immobilisation
8. Chirurgie par arthroscopie
• 4. Vous allez réaliser une infiltration sous‐
acromiale d’un dérivé cortisonique. Quelles
sont les précautions à prendre ?
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• 5. Parmi les muscles constituant la coiffe des
rotateurs, le(les)quel(s) est(sont)
principalement rotateur(s) externe(s) ?
1. Le long biceps
2. L’infra‐épineux
3. Le supra‐épineux
4. Le petit‐rond
5. Le sous‐scapulaire
6. Le deltoïde
• Quelle manœuvre teste le tendon du sous‐
scapulaire ?
1. Le test de Jobe
2. Le test de Yocum
3. Le test de Patte
4. Le palm‐up test
5. Le test de Neer
6. Le test de Gerber
7. Le test de Hawkins
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CAS 4
• Un patient de 75 ans vous consulte pour une douleur de
l’épaule G évoluant depuis 6 semaines. La douleur est
apparue brutalement sans traumatisme et s’aggrave
progressivement. L’horaire des douleurs est mixte, il a du
mal à dormir la nuit, mais il est surtout gêné pour certains
mouvements. Il n’arrive plus à s’habiller seul.
• Antécédents :
– Fracture traumatique de l’extrémité supérieure de l’humérus
droit il y a 30 ans
– Hyperuricémie découverte il y a 3 mois sur un bilan
systématique
– Hospitalisation en cardiologie il y a 2 mois pour un infarctus du
myocarde traitée par stent actif, découverte d’une fibrillation
atriale
• Traitements :
– Allopurinol 200 mg depuis 3 mois
– Bisoprolol 10 mg 1 par jour
– Kardegic 75 mg 1 par jour
– Clopidogrel 75 mg 1 par jour
– Previscan 1 cp 1 par jour
– Simvastatine 80 mg 1 par jour
• Examen clinique
– L’épaule gauche est tuméfiée
– Mouvements passifs et actifs de l’épaule G limités et douloureux
à 60° d’abduction et d’antépulsion et 10° de rotation externe
– La main gauche vous semble augmentée de volume
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• 1. Parmi ces propositions, quels sont les 3
diagnostics qui vous semblent envisageables ?
1. Crise de goutte de l’épaule
2. Polyarthrite rhumatoïde débutante
3. Hémarthrose de l’épaule
4. Syndrome de Parsonage‐Turner
5. Capsulite rétractile
6. Tendinite du supra‐épineux
7. Syndrome de Pancoast‐Tobias
• 2. Quels sont les arguments en faveur du
diagnostic de capsulite rétractile ?
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• 3. Si la radio est la
suivante, quel
diagnostic vous
semble le plus
probable ?
• 4. Si la scintigraphie osseuse est la suivante,
quel diagnostic vous semble le plus probable ?
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• 5. Vous retenez le diagnostic de capsulite
rétractile de l’épaule G. Quels traitements pouvez
vous envisager chez ce patient ?
1. Arthroscopie de l’épaule
2. Antalgiques adaptés
3. AINS
4. Kinésithérapie
5. Arthrographie de l’épaule avec injection sous
pression d’un liquide (ponction‐dilatation de
l’épaule) après relais AVK/HBPM
6. Immobilisation du bras par un coude au corps
pendant 4 semaines
CAS 5
Monsieur J, âgé de 55 ans, a présenté une entorse bénigne de la
cheville droite en mai 2013.
Après radiographies, il a été traité médicalement.
Le chirurgien est surpris par la persistance de douleurs à 2 mois
d’évolution. Il vous l’adresse en consultation.
Il est apyrétique. L’examen retrouve des signes inflammatoires
locaux. La cheville est enraidie, la palpation de
l’ensemble de la cheville et du pied est douloureuse.
Les radiographies de contrôle sont normales.
Le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire.
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1‐ Quel est le diagnostic le plus probable?
1. Maladie de Paget
2. Algodystrophie
3. Osteodystrophie
4. Maladie de Forestier
5. Entorse grave
6. Arthrite microcristallinee
7. Arthrite septique
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2‐ Quel examen complémentaire demandez‐vous pour le
confirmer en première intention ?
1. Scintigraphie osseuse
2. Radiographie comparative
3. Tomodensitométrie
4. PET scanner
5. IRM
3‐ Recherchez‐vous une prise médicamenteuse
ayant pu déclencher l’affection? Si oui
laquelle ou lesquelles ?
1. Il n’y a aucun lien avec les médicaments
2. Anti‐tuberculeux (Isoniazide)
3. Corticoïdes
4. Barbituriques antiépileptiques
5. Alcool
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4‐ Quelle est la durée d’évolution possible?
1. 15 jours
2. 1 mois
3. 4 mois
4. 12 mois
5. 24 mois
5‐ En cas de persistance à 3 mois, pensez‐vous
qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien
pour qu’il bénéficie d’une arthroscopie et
pourquoi?
1. Oui pour rechercher un corps étranger
2. Oui pour faire un lavage articulaire
3. Oui pour faire un bilan lésionnel
4. Non car on risque de l’aggraver
5. Non car on est sur un terrain à grand risque
infectieux
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6‐ Rédigez l’ordonnance de votre première
prescription.
1. Repos relatif
2. Béquille
3. Antalgique
4. Calcitonine
5. Plâtre
7‐ En cas d’échec, quels autres traitements
proposer?
1. Intervention chirurgicale
2. Bisphosphonates
3. Infiltration de corticoïdes
4. Rééducation +/‐ Balnéothérapie
5. Plâtre
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• Les réponses à ces dossiers seront données
lors du cours de Rhumato qui s’y rapporte
• A bientôt
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