Вы находитесь на странице: 1из 252

Examination of Peripheral

Nerve Injuries
An Anatomical Approach

Stephen M. Russel, M.D.


Assistant Professor
Department of Neurosurgery
New York University School of Medicine
New York, New York
ДИАГНОСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ
. Перевод с английского
Д. А. Бассэ

под редакцией
д-ра мед. наук, профессора
П. Р. Камчатнова

Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2009
УДК 616.8
ББК 56.13
Р24

Р а с с е л С. М.
Р24 Диагностика повреждения периферических нервов /
С. М. Рассел ; пер. с англ. — М. : БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2009. — 251 с. : ил.

ISBN 978-5-94774-796-6
Данное руководство для практикующих врачей, базирующееся на
знании анатомии человека, предназначено для локализации и диагнос­
тики повреждений периферических нервов. Лаконичный текст пред­
ставляет собой параллельный обзор основ анатомии и диагностических
техник, способствует быстрому определению типов повреждений верх­
них и нижних конечностей. Книга хорошо проиллюстрирована цветны­
ми фотографиями и четкими схемами, что позволяет читателю изучить
представленные в ней диагностические методики.
Книга ориентирована на врачей-травматологов и невропатологов,
будет полезна также студентам старших курсов медицинских вузов.

УДК 616.8
ББК 56.13

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания


и дозировки препаратов настоятельно рекомендуется сверять
с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической
ответственности за любые содержащиеся в тексте
и иллюстрациях ошибки или упущения.

По вопросам приобретения обращаться:


«БИНОМ. Лаборатория знаний»
(499) 157-52-72, e-mail: binom@Lbz.ru
http://www.Lbz.ru

Copyright © 2007 of the original English language


edition by Thieme Medical Publishers, Inc.,
New York, USA, Original title: «Examination
of Peripheral Nerve Injury», by S. M. Russell.
ISBN 978-5-94774-796-6 © «БИНОМ. Лаборатория знаний», 2009
Оглавление

Предисловие 6

Введение 8

Благодарность 10

Г л а в а 1. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия срединного нерва 13

Глава 2. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия локтевого нерва 43

Глава 3. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия лучевого нерва 76

Г л а в а 4. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия плечевого сплетения 105

Глава 5. Клиническое обследование плечевого сплетения 138

Глава 6. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия седалищного нерва 165

Г л а в а 7. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия нервов
пахового комплекса 202

Глава 8. Диагностическая анатомия


пояснично-крестцового сплетения 224

Предметный указатель 245


Я посвящаю эту книгу S.A.H.

Предисловие

Современная медицина располагает целым рядом биохими­


ческих, визуализационных и электродиагностических мето­
дов обследования. Однако в клинической практике навряд ли
что-либо м о ж е т принести большее удовлетворение врачу, чем
х о р о ш о выполненное физикальное обследование больного, поз­
воляющее установить локализацию повреждения и определить
природу заболевания. Физикальное обследование имеет осо­
б у ю важность для пациента с периферической нейропатией,
поскольку чрезвычайно важные визуализационные и электро­
диагностические методы обследования только помогают «рас­
красить картину». Клиническая картина заболевания обрисо­
вывается данными анамнеза заболевания и результатами тща­
тельного физикального исследование. Распространено ошибоч­
ное представление о том, что электронейромиографическое и
другие дополнительные методы обследования могут заменить
клиническое исследование двигательной системы и чувстви­
тельности. На самом деле это не так — х о р о ш и й специалист в
области электромиографии всегда клинически оценит состоя­
ние конечности пациента, опросит его перед проведением диа­
гностической процедуры.
В опубликованных сегодня статьях, книгах, монографиях,
таких как, например, MRC Handbook (Руководство MRC) уде­
лено недостаточно внимания основам физикального исследова­
ния. Доктор М. Рассел восполняет этот пробел, детально описы­
вая анатомию каждого крупного нервного ствола и его ветвей.
Он умело систематизирует принципы исследования отдельно
каждого нерва, включая плечевое и тазовое сплетения, прини­
мая за основу концепцию о том, что нервы отходят к иннервиру-
емым ими м ы ш ц а м в виде каскада пальмовых ветвей. По мере
осознания исследовательских шагов, приведенных в тексте,
суть таких с л о ж н ы х вещей, как анастомоз Мартина-Грубера
или передний м е ж к о с т н ы й синдром становится более доступ­
ными для понимания, а также, легче запоминается.
Дополнительно, автор приводит полезные сведения о раз­
нообразных повреждениях и разрывах нервов и синдромах,
связанных с ними. Такая информация детально представлена
в главе, посвященной нервам верхних конечностей. Вся книга
снабжена тщательно отобранными и подробными схемами, ри­
сунками и фотографиями, я в л я ю щ и м и с я отличным дополне­
нием к тексту.
Читатель получит истинное удовольствие, внимательно
изучая это подробное пособие по периферической нервной сис­
теме. Диагностика повреждений периферических нервов: ана­
томический подход — весомый вклад в современную невроло­
гическую литературу.

David G. Kline, M.D.


Boyd Professor
Louisiana State University Health Science Center
Введение

После завершения ординатуры по нейрохирургии я решил


заняться изучением диагностики и хирургического лечения
повреждений периферических нервов. Однако в процессе под­
готовки обнаружил, что в моем распоряжении имелось совсем
небольшое количество книг, в к о т о р ы х бы приводились под­
робные описания методик обследования пациентов с перифе­
рическими нейропатиями. Мне показалось это удивительным,
учитывая ту частоту, с которой такие пациенты встречались в
клинической практике.
Признавая необходимость существования такого пособия,
я использовал свои заметки, а также опыт, полученный во вре­
мя работы в научном обществе по изучению периферической
нервной системы, и создал книгу. В книге представлена мето­
дика обследования пациента с подозрением на повреждение пе­
риферических нервов. Данное пособие включает необходимую
информацию об анатомии каждого периферического нерва,
фотографии, и л л ю с т р и р у ю щ и е технику исследования м ы ш ц
и обсуждение топического и клинического диагноза. Так как
хорошее понимание анатомических взаимосвязей имеет перво­
степенное значение для исследования пациента с повреждени­
ями периферических нервов, о с о б о е внимание уделяется этому
аспекту на протяжении всей книги.
Многочисленные и запутанные анатомические варианты,
характерные для периферической нервной системы, затрудня­
ют понимание ее строения. П о э т о м у в этой книге я сконцент­
рировался только на наиболее распространенных вариантах,
используя и схематические рисунки, и упрощенное текстовое
описание для облегчения понимания и запоминания инфор­
мации. Реже встречаемые варианты, которые, тем не менее,
важны, помещены в тексте отдельно и выделены звездочкой в
начале каждого описания. Прочие анатомические особенности
строения периферических нервов и альтернативные методики
исследования м ы ш ц не были включены для упрощения воспри­
ятия материала.
Монография содержит 8 глав и начинается с рассмотре­
ния трех главных периферических нервов верхней конечное-
ти: срединного, локтевого и лучевого. Данные нервные стволы
разбираются в первую очередь, поэтому проксимальная часть
плечевого сплетения может быть рассмотрена в контексте с эти­
ми дистальными конечными ветвями, что упрощает понима­
ние его сложной и запутанной структуры. Описание плечевого
сплетения разделено на 2 главы. Первая рассматривает анато­
м и ю и исследование м ы ш ц , иннервируемых менее крупными
ветвями; во второй главе обсуждается подход к топической и
клинической диагностике повреждений плечевого сплетения.
Последние 3 главы посвящены н и ж н и м конечностям и аспек­
там диагностики повреждений периферических нервов в этой
области, к о т о р ы м обычно не уделяется должного внимания в
других монографиях. Н и ж н я я конечность рассматривается
также подробно, как и верхняя. Большинство нервов н и ж н и х
конечностей, похоже, рассматриваются впервые, в связи с чем
выделение описания пояснично-крестцового сплетения в отде­
льную главу имеет практическое значение.
Повреждения периферических нервов встречаются часто и
с ними сталкиваются медицинские работники различных спе­
циальностей в своей повседневной практике. Я надеюсь, что эта
книга сделает исследование больного и адекватную диагности­
ку рассматриваемой патологии более понятной для всех.
Благодарность

Я благодарю доктора Дэвида Кляйна (David Kline) и многих


других за то, что они обучали меня правильному обследованию
пациентов с повреждениями периферических нервов.
Особую признательность хоху выразить врачам, которые вне­
сли вклад в мое изучение периферической нервной системы, и,
следовательно, в подготовку этой книги: Robert Tiel, Patrick Kelly,
David Chiu Katrik Krishnan, Radish Janjua, Paul Pannu, Linda
Yang, Susan Durham, Michael Strupp, Hans Peter Richter, Gregor
Antoniadis, Hans Assmuss, Thomas Dombert, Mario Siqueira.
Я благодарен авторам нескольких книг по диагностике и
х и р у р г и ч е с к о м у лечению повреждений периферических не­
рвов, к о т о р ы е я читал во время своей подготовки, так как фак­
тически большая часть информации и рисунков в моей книге
является п р о с т о представлением о б о б щ е н н о г о или упрощенного
материала э т и х более о б ш и р н ы х и научных публикаций. Среди
них: «Локальные периферические нейропатии» John Stewart,
«Повреждение нервов: результаты оперативного лечения пов­
реждений, сдавлений и опухолей к р у п н ы х периферических

Д-р Д. Кляйн обучает обследованию периферической нервной системы — 2005 г.


нервов» David Kline и Alan Hudson, « Х и р у р г и я периферичес­
к и х нервов» Susan Mackinnon и Lee Dellon, «Оперативное вос­
становление и реконструкция периферических нервов» Richard
Gelberman, «Повреждения периферических нервов» G. Penkert
и Н. Fansa, «Повреждение нервов и их восстановление» Goran
Lundborg и превосходно иллюстрированный труд «Неврология
периферической нервной системы: исследование пациента» Jay
Liveson.
Спасибо Ryan Kelly и David Chung за помощь в создании фо­
тоиллюстраций. Я обязан тем, кто тщательно прочитал пред­
ставленную монографию и дал положительные рецензии: Linda
Yang, Nicholas Post, Emily Ridgeway, Katrik Krishnan, Rashid
Jinjua, Eric Parker и, особенно, Sigrid Hahn.
Эта монография была частично завершена в 2004 г., когда я
был стипендиатом Van Wagenen Fellow, поэтому хочется побла­
годарить А м е р и к а н с к у ю ассоциацию нейрохирургов, а также
семью Van Wagenen за то, что появление этой книги стало воз­
можным.
Примечания

З н а н и я в о б л а с т и медицины постоянно и з м е н я ю т с я . Новые и с с л е д о ­


в а н и я , к л и н и ч е с к и й опыт, р а с ш и р я я н а ш и п о з н а н и я , порой т р е б у ю т
изменений в тактике лечения и лекарственной терапии. Авторы и ре­
д а к т о р ы этого м а т е р и а л а основывались только на надежных источ­
н и к а х , п ы т а я с ь п р е д с т а в и т ь полную и н ф о р м а ц и ю , с о о т в е т с т в у ю щ у ю
принятым современным с т а н д а р т а м . Однако, принимая во внимание
возможность ошибок авторов, редакторов или и з д а т е л е й этой рабо­
т ы , н и р е д а к т о р ы , н и и з д а т е л и , н и л ю б о й д р у г о й ч е л о в е к и з т е х , кто
б ы л з а н я т в п о д г о т о в к е э т о г о м а т е р и а л а , н е м о г у т г а р а н т и р о в а т ь , что
в с я и н ф о р м а ц и я , п р е д с т а в л е н н а я з д е с ь , я в л я е т с я т о ч н о й и полной;
они т а к ж е н е н е с у т о т в е т с т в е н н о с т и з а л ю б ы е о ш и б к и и п р о п у с к и и л и
результаты усвоения данного материала. Читателям рекомендуется
сопоставлять информацию, содержащуюся здесь, с информацией
из д р у г и х источников, а также п р о с м а т р и в а т ь информационный л и с ­
ток к лекарственному с р е д с т в у , вложенный в каждую упаковку пре­
п а р а т а , к о т о р ы й они п л а н и р у ю т н а з н а ч и т ь , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м и ,
что и н ф о р м а ц и я в н е м т о ч н а и не п р о и з о ш л о и з м е н е н и й в р е к о м е н ­
д о в а н н ы х д о з и р о в к а х или в п р о т и в о п о к а з а н и я х к н а з н а ч е н и ю . Э т и
рекомендации приобретают особое значение в связи с появлением
новых или р е д к о и с п о л ь з у е м ы х л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в .
Некоторые названия, рисунки, представленные в настоящем
издании, в действительности имеют отношение к зарегистрирован­
ным торговым маркам или с о б с т в е н н ы м названиям, хотя в т е к с т е
не в с е г д а приведены с с ы л к и на э т и ф а к т ы . С л е д о в а т е л ь н о , наличие
и м е н б е з у к а з а н и й и х с о б с т в е н н о с т и н е д о л ж н о и с т о л к о в ы в а т ь с я как
собственность издателя.
1
Диагностическая анатомия
срединного нерва

Срединный нерв формируется волокнами четырех к о р е ш к о в


спинномозговых нервов, п р и н и м а ю щ и х участие в образова­
нии плечевого сплетения (от С6 до Т Ы ) , и занимает срединное
анатомическое положение на протяжении своего хода кни­
зу вдоль верхней конечности, где бы он ни проходил: вдоль
межмышечной перегородки между двуглавой и трехглавой
м ы ш ц а м и плеча, в переднелоктевой яме, или же дистально в
области запястья — срединный нерв всегда находится посере­
дине. С функциональной т о ч к и зрения, этот нерв иннервирует
основные м ы ш ц ы к и с т и , включая м ы ш ц ы , ответственные за
сгибание запястья и движение первых трех пальцев. Компрес­
сия срединного нерва в области запястья приводит к развитию
запястного туннельного синдрома, который является наиболее
частым периферическим повреждением нерва, встречающимся
в клинической практике.

• Топографическая анатомия
срединного нерва
Плечо

Срединный нерв образован латеральным и медиальным пучка­


ми плечевого сплетения; латеральный пучок содержит преиму­
щественно чувствительные волокна от спинномозговых нервов
С6 и С7, а медиальный пучок — двигательные волокна от С8
и T h l . Следовательно, за двигательную ф у н к ц и ю , в основном,
отвечает медиальный пучок. Пучки плечевого сплетения по­
лучают свои названия (медиальный, латеральный и задний)
на основании их расположения по о т н о ш е н и ю к подмышечной
артерии в глубине подмышечной я м ы под малой грудной мыш­
цей. В соответствие с этой номенклатурой, при рассмотрении
верхней конечности от медиальной (внутренней) поверхности
по направлению к подмышечной области медиальный пучок
находится медиально от подмышечной артерии, а латеральный
пучок лежит латерально от артерии. Терминальные отделы ме­
диального и латерального пучков, соединяясь под о с т р ы м уг­
лом, образуют срединный нерв, формируя при этом петлю, рас­
п о л о ж е н н у ю на передней поверхности плечевой артерии. Сфор­
мировавшись, далее срединный нерв следует в дистальном на­
правлении в сопровождении этой артерии в области плеча.
В области плеча срединный нерв располагается несколь­
ко латеральнее и поверхностнее плечевой артерии. Он лежит
кпереди и проходит параллельно м е ж м ы ш е ч н о й перегородке,
которая отделяет трехглавую м ы ш ц у плеча от сгибателей пле­
ча (двуглавой и плечевой м ы ш ц ) (рис. 1-1). Если посмотреть на
область плеча с внутренней стороны (для этого руку нужно от­
вести и повернуть кнаружи), то будет видно, что нерв занимает
срединное положение, следуя вниз по направлению к передней
локтевой ямке. Примерно на половине своего хода в области
плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию кпереди

Р и с . 1-1. Медиальный нерв в верней части плеча. Срединный нерв


располагается несколько кнаружи и поверхностнее плечевой артерии
и проходит вниз по плечу. Примерно в середине плеча срединный нерв
пересекает верхушку плечевой артерии и далее следует медиальнее,
проходя под апоневрозом бицепса
от нее и далее располагается медиально по о т н о ш е н и ю к ней,
следуя до того места, где он проходит под апоневрозом двугла­
вой м ы ш ц ы плеча — lacertus fibrosis) в проксимальной области
предплечья. В области плеча срединный нерв не иннервирует
никаких м ы ш ц и, в целом, не отдает никаких ветвей.

• В о б л а с т и плеча м о г у т с у щ е с т в о в а т ь несколько а н а т о м и ч е с ­
ких в а р и а н т о в х о д а с р е д и н н о г о н е р в а . Во-первых, м е д и а л ь ­
ный и л а т е р а л ь н ы й пучки м о г у т с л и в а т ь с я не в п о д м ы ш е ч н о й
о б л а с т и , а в р а з л и ч н ы х точках по х о д у п р е д п л е ч ь я , и н о г д а д о - £
с т и г а я о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . В о - в т о р ы х , э т и пучки м о г у т §•
о б р а з о в ы в а т ь п е т л ю под п о д м ы ш е ч н о й / п л е ч е в о й а р т е р и е й
(в о т л и ч и е от б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о г о в а р и а н т а — их с л и я - 2
ния н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и а р т е р и и ) , ф о р м и р у я , с р е д и н н ы й
нерв. Наконец, у некоторых и н д и в и д у у м о в л а т е р а л ь н а я пор- z
S
ция с р е д и н н о г о н е р в а от л а т е р а л ь н о г о пучка очень м а л а в с в я ­
зи с т е м , что б о л ь ш и н с т в о волокон с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С6 §•
и С7 у ч а с т в у е т в о б р а з о в а н и и мышечнокожного н е р в а в м е с т о к
срединного нерва и возвращается в с о с т а в срединного нерва
ч е р е з с о е д и н и т е л ь н ы е в е т в и п р и м е р н о на с е р е д и н е плеча. о
Т а к и е в а р и а н т ы и н н е р в а ц и и не я в л я ю т с я необычным ф е н о - ™
м е н о м ; э т о похоже на то, как б у д т о волокна п о в е р н у л и не в ту
с т о р о н у в о в р е м я с в о е г о р а з в и т и я , з а т е м «спросили» н а п р а в ­
ление и исправили свой маршрут. о
Ф
т
Передняя локтевая ямка/область локтя Ф
я
В локтевой области анатомия срединного нерва становится бо- ^
лее с л о ж н о й . Нерв входит в область переднелоктевой я м к и ме­
диально от бицепса плеча, проходя по плечевой м ы ш ц е , кото- Н
рая отделяет нерв от дистального конца плечевой к о с т и . В пе­
реднелоктевой я м к е срединный нерв последовательно (одну за
другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв
вглубь предплечья, ч т о б ы вновь появиться на поверхности
дистальной области предплечья прежде чем д о с т и ч ь к и с т и
(рис. 1-2). Первым сводом, под к о т о р ы м проходит нерв, явля­
ется апоневроз двуглавой м ы ш ц ы плеча (фиброзная фасция —
lacertus fibrosis) — толстая фасция, связывающая бицепс плеча
с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заме­
тить, ч т о срединный нерв м о ж н о пропальпировать до его пог­
ружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных
пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального над-
мыщелка. Под этим апоневрозом с у х о ж и л и е двуглавой мыш­
цы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то
время как плечевая головка круглого пронатора — медиальнее
срединного нерва (рис. 1-3). ^
Р и с . 1-2. Срединный нерв в предплечье. В переднелоктевой ямке сре­
динный нерв проходит под тремя последовательно расположенными
арками или туннелями (апоневроз бицепса, круглый пронатор, повер­
хностный сгибатель пальцев), направляющими его вглубь предплечья
непосредственно до уровня дистального предплечья возле кисти

Пройдя к о р о т к о е расстояние от проксимального края апо­


невроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй
свод — плечевую головку круглого пронатора. Круглый прона­
тор является Y-образной м ы ш ц е й , имеющей узкое длинное ос­
нование и две головки — дистальную и латеральную. Если пос­
мотреть на область переднелоктевой я м к и спереди, когда пред­
плечье находиться в разогнутом и супинированном положении,
то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его
часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положе­
ние, располагаясь выше других м ы ш ц предплечья. Эта верхняя
часть м ы ш ц ы включают две головки — б о л ь ш у ю поверхност­
н у ю , которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая голо­
вка), и более глубокую, м е н ь ш у ю , которая прикрепляется бо-
Р и с . 1-3. Поперечный разрез срединного нерва в переднелоктевой ям­
ке. Апоневроз бицепса расположен поверхностно, плечевой — глубже,
латеральнее расположены сухожилие бицепса и плечевая артерия, ме-
диальнее — плечевая головка круглого пронатора

лее дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный


нерв проникает прямо между двумя головками круглого про­
натора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а
плечевая головка — над ним.
Далее, как только круглый пронатор остается позади, сре­
динный нерв практически сразу проникает в третий туннель,
образованный двумя головками поверхностного сгибателя
пальцев. Плечелоктевая головка этой м ы ш ц ы располагается
медиально, ее лучевая головка — латерально. Поверхностный
сгибатель пальцев, в с у щ н о с т и , формирует второй «Y», через
который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от
круглого пронатора, если смотреть на супинированное пред­
плечье спереди, «Y» поверхностного сгибателя пальцев не по­
ворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками
этой м ы ш ц ы формируется фиброзный гребень, под к о т о р ы й
проникает срединный нерв.

• Варианты строения этой области преимущественно касают­


с я м ы ш ц и с у х о ж и л и й . Л и б о к р у г л ы й пронатор, л и б о поверх­
н о с т н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в м о г у т и м е т ь только одну г о л о в к у
в м е с т о двух, и их проксимальный отдел в с л е д с т в и е ьтого мо­
жет б ы т ь р а з л и ч н ы м . Т а к и е в а р и а н т ы с т р о е н и я м ы ш ц с о з д а ю т
анатомические предпосылки д л я сдавления срединного нерва
в переднелоктевой яме.

Предплечье

Срединный нерв следует далее вниз по средней линии предпле­


чья под поверхностным сгибателем пальцев, но над л е ж а щ и м
глубже глубоким сгибателем пальцев. Точнее, срединный нерв
идет по направлению к латеральному краю глубокого сгибате­
ля пальцев, недалеко от длинного сгибателя большого пальца,
располагающегося латерально от нерва. Примерно на трети или
половине пути в области предплечья срединный нерв отдает
в а ж н у ю ветвь — передний межкостный нерв, о т х о д я щ и й от его
дорсолатеральной поверхности. От места своего отхождения пе­
редний м е ж к о с т н ы й нерв направляется глубже по предплечью,
проникая между лучевой и локтевой к о с т я м и , ложась на меж­
к о с т н у ю мембрану, между и позади м ы ш е ч н ы х брюшек глубо­
к о г о сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого паль­
ца. Эта ветвь заканчивается в дистальной области предплечья,
достигая квадратного пронатора. Недалеко о т места своего O T ­
IS „ м

s хождения передний м е ж к о с т н ы й нерв проходит под одним или


несколькими фиброзными гребнями, образованными круглым
я пронатором или поверхностным сгибателем пальцев,
«в Собственно срединный нерв следует далее вниз по руке и
снова принимает поверхностное положение, примерно на рас­
стоянии 5 см проксимальнее запястной складки, тотчас меди-
альнее с у х о ж и л и я лучевого сгибателя кисти. Это сухожилие
будет наиболее заметно из всех, натягивающихся в прокси­
мальном отделе запястья (тотчас латеральнее средней линии),
если сгибать кисть в лучезапястном суставе, преодолевая со­
противление. Сухожилие длинной ладонной м ы ш ц ы , при её на­
личии, лежит медиально от срединного нерва в проксимальном
со отделе запястья. Располагаясь поверхностно, до входа в область
кисти, срединный нерв отдает чувствительную ветвь — ладон-
£ ную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала
поверхностно и разветвляется над проксимальной частью луче­
вой половины ладони, в особенности, в области тенара. Иногда
эта чувствительная ветвь проходит через свой собственный ка­
нал в поперечной запястной связке.
Плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой
м ы ш ц ы плеча, где она разделяется на лучевую и локтевую ар­
терии. Лучевая артерия следует дистально, вблизи поверхност­
ного чувствительного лучевого нерва. Локтевая артерия, напро­
тив, проникает вглубь, под массу м ы ш ц сгибателей — пронато­
ра, где проходит под срединным нервом. В дистальной области
предплечья локтевая артерия примыкает к локтевому нерву,
вместе они следуют по направлению к запястью. Прежде чем
пройти под срединный нерв в переднелоктевой ямке, локтевая
артерия отдает соединительную м е ж к о с т н у ю артерию, которая
вскоре разделяется на переднюю и з а д н ю ю межкостные арте­
рии. Передняя межкостная артерия следует дистально с пере-
дним м е ж к о с т н ы м нервом, проходя между и позади длинного
сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев.

Запястье/кисть

Срединный нерв проходит по средней линии в области кисти


в запястном канале. Запястный канал принято сравнивать с
перевернутым вверх дном столом. К р ы ш к а «стола» образуется
костями запястья, н о ж к а м и «стола» служат крючок крючко-
нидной к о с т и и гороховидная к о с т ь с медиальной с т о р о н ы , и
бугорки большой трапециевидной и ладьевидной костей с лате­
ральной с т о р о н ы . Над этими н о ж к а м и натянута толстая попе­
речная запястная связка, похожая на ковер на воображаемом
Полу. С ладонной поверхности срединный нерв является наибо­
лее поверхностным из девяти образований, п р о х о д я щ и х через
: i n пястный канал. К другим структурам, п р о х о д я щ и м здесь,
относятся с у х о ж и л и е длинного сгибателя большого пальца,
Четыре с у х о ж и л и я поверхностного сгибателя и четыре сухожи­
лия глубокого сгибателя (рис. 1-4). Сухожилие длинной ладон­
ной м ы ш ц ы не входит в запястный канал, а переходит в повер­
хностно расположенный ладонный апоневроз. Лучевой сгиба­
тель к и с т и также не проходит через запястный канал, а следует
в собственный небольшой канал, расположенный латеральнее
запястного канала, прикрепляясь ко второй пястной к о с т и .
После прохождения запястного канала срединный нерв
отдает ветвь со своей лучевой стороны — двигательную ветвь
возвышения большого пальца (возвратная двигательная ветвь
тенара). Далее в глубине ладони срединный нерв делится на два
ствола — лучевой и локтевой. Лучевая часть разделяется на об­
щ и й пальцевой нерв б о л ь ш о г о пальца и собственный пальцевой
§• нерв лучевой половины второго пальца. Общий пальцевой нерв
большого пальца последовательно делится на два собственных
о
£ пальцевых нерва большого пальца. Локтевая часть срединно­
s го нерва делится на о б щ и е пальцевые нервы второго и третьего
Ч
межпальцевых п р о м е ж у т к о в , которые, в с в о ю очередь, разде-
л я ю т с я на собственные пальцевые нервы. Локтевой и лучевой
стволы срединного нерва следуют позади (или дорсально) по-
s верхностной ладонной дуги, но поверхностнее с у х о ж и л и й сги-
§ бателей.
св
я • Многочисленные варианты отхождения и расположения каса-
jg ются двигательной ветви возвышения большого пальца. На-
о пример, э т а ветвь может формироваться внутри запястного
J к а н а л а , может п р о б о д а т ь поперечную с в я з к у з а п я с т ь я , д о с т и -
[J гая наиболее коротким п у т е м мышц тенара, и д а ж е отходить с
g локтевой стороны срединного нерва, после этого проходя над
или под ним, направляясь к м ы ш ц а м тенара. Д р у г и е вариан­
ты х о д а с р е д и н н о г о н е р в а включают: 1) в ы с о к о е р а з д е л е н и е
Ч е г о на л у ч е в о й и л о к т е в о й с т в о л ы п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т н о -
,j го к а н а л а (которое ч а с т о в о з н и к а е т при наличии « п о с т о я н н о й
я с р е д и н н о й а р т е р и и » ) , и 2) с о е д и н е н и е м е ж д у д в и г а т е л ь н о й
я в е т в ь ю т е н а р а и г л у б о к о й л а д о н н о й ветвью л о к т е в о г о н е р в а
( р а с с м а т р и в а е т с я ниже).

Ш Двигательная иннервация
и ее исследование
Срединный нерв не иннервирует м ы ш ц ы верхней части плеча.
Однако, в области предплечья и кисти этот нерв иннервирует
многочисленные м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и х пронацию пред­
плечья, сгибание запястья, сгибание пальцев (особенно, пер­
в ы х т р е х ) и п р о т и в о п о с т а в л е н и е и отведение первого паль­
ца (рис. 1-5). Для облегчения запоминания эти м ы ш ц ы могут
быть разделены на с л е д у ю щ и е четыре группы: м ы ш ц ы прок­
симальной области предплечья; м ы ш ц ы , иннервируемые пере­
дним м е ж к о с т н ы м нервом; м ы ш ц ы тенара и конечная группа
мышц.
20
Мышцы проксимальной области предплечья

Эта группа включает в себя четыре м ы ш ц ы : круглый прона­


тор, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель паль­
цев и д л и н н у ю л а д о н н у ю м ы ш ц у . Круглый пронатор (С6, С7)
является главным пронатором предплечья и первой м ы ш ц е й ,
иннервируемой срединным нервом. Ветви к этой м ы ш ц е отхо­
дят от срединного нерва в нижней части плеча, до прохождения
нерва между двумя головками круглого пронатора. Учитывая
особенности прикрепления м ы ш ц ы , обеспечивающие её фун­
к ц и ю , для того, чтобы увидеть действие м ы ш ц ы , предплечье
должно находиться в разогнутом положении. П о э т о м у при ис­
следовании м ы ш ц ы предплечье пациента, во-первых, разгиба­
ется и затем максимально пронируется. Далее пациента про­
сят препятствовать супинации, производимой исследователем
(рис. 1-6). Лучевой сгибатель кисти (С6, С7) является одним из
двух главных сгибателей запястья. Второй м ы ш ц е й является
локтевой сгибатель кисти, к о т о р ы й иннервируется локтевым
нервом. Лучевой сгибатель кисти выполняет в а ж н у ю функ­
ц и ю , при нарушении которой значительно ограничивается сги­
бание кисти, кроме сгибания в локтевом направлении. Чтобы
исследовать лучевой сгибатель кисти пациент должен сгибать
запястье в направлении предплечья (рис. 1-7). При выражен­
ной слабости этой м ы ш ц ы необходимо оценивать сгибание за­
пястья при предплечье, расположенном на поверхности стола,
локтевым краем обращенным книзу; такое положение руки
пациента помогает исключить действие силы тяжести. Сухо­
ж и л и е лучевого сгибателя кисти м о ж н о увидеть и пропальпи-
ровать проксимальнее запястья. Длинная ладонная мышца
(С7, С8) переходит в ладонный апоневроз и сморщивает к о ж у
ладони. Эту м ы ш ц у невозможно исследовать на предмет ее мы-

Р и с . 1-6. Исследование круглого пронатора ( С 6 , С 7 ) : предплечье об­


следуемого разогнуто и полностью пронировано. Обследуемый дол­
жен сопротивляться супинации предплечья, проводимой врачом
о
i
Р и с . 1-7. Исследование лучевого сгибателя кисти (С6, С7): обследу- §
1'ммй сгибает кисть, расположенную на одной линии и предплечьем
111>11 выраженной слабости обследуемый сгибает кисть с предплечьем, щ
I ш
расположенным ульнарнои поверхностью на столе, что позволяет уст­
ранить действие силы тяжести. Сухожилие мышцы можно увидеть и ос
мропальпировать проксимальнее запястья
со
т о ч н о й силы; в действительности, она отсутствует примерно у g.
15% популяции. Поверхностный сгибатель пальцев (С8, Т Ы )
Также иннервируется срединным нервом, и обеспечивает сги­
бание пальцев со второго по п я т ы й (все, за исключением перво­
го) к проксимальных межфаланговых суставах. Ч т о б ы оценить л
Огибание в проксимальном межфаланговом суставе, к а ж д ы й в)
мнлец исследуется отдельно. При этом исследующий помещает g
спои пальцы между тестируемым пальцем пациента и осталь- щ
|ЫМИ его пальцами, обеспечивая тем самым их неподвижность ^
(рис . 1-8). Таким образом, добиваются того, ч т о тестируемый
Ввлец несколько сгибается в пястно-фаланговом суставе, одно-
и|»'менно с этим остальные пальцы ф и к с и р у ю т с я в разогнутом
положении. Такая позиция позволяет изолировать поверхност­
н ы й сгибатель пальцев.
Чтобы определить местоположение отдельных м ы ш ц во
поей массе сгибателей, необходимо поместить кисть одной руки
н и предплечье другой, совместив в ы с т у п а ю щ у ю часть тенара
О медиальным надмыщелком, безымянный палец положить
идоль медиальной границы предплечья, при этом остальные
шип.цы естественным образом лягут на предплечье в направ­
лении другой кисти. В этой позиции большой палец о к а ж е т с я
н а д круглым пронатором, указательный — над лучевым сгиба­
телем кисти, средний палец у к а ж е т местоположение длинной
и п д о н н о й м ы ш ц ы , а безымянный — локтевого сгибателя кис-
| п , иннервируемый локтевым нервом.
Я
i
а
х
о
о
X
X
S
ч
а
о
к
Р и с . 1 - 8 . Исследование длинного сгибателя пальцев ( С 8 , ТЫ): для ис-
О следования сгибания в проксимальных фаланговых суставах, кисть
я и предплечья находятся в разогнутом и супинированном положении.
Ц Исследование каждого пальца проводится раздельно. Палец врача
помещается перед пальцем обследуемого, при этом остальные паль-
g цы фиксируются. При проведении исследования палец должен нахо-
а> диться в положении легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе,
S остальные пальцы — в положении разгибания. Такое положение поз-
о воляет исключить влияние поверхностного сгибателя пальцев
X
с
• У п а ц и е н т о в со с л а б о с т ь ю к р у г л о г о п р о н а т о р а (а т а к ж е к в а д -
р а т н о г о п р о н а т о р а , с м . ниже) при с о ч е т а н н о м о т в е д е н и и и
в н у т р е н н е й р о т а ц и и руки п р о н а ц и я м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я з а
я с ч е т с и л ы т я ж е с т и . Б о л е е т о г о , при и с с л е д о в а н и и п р о н а ц и и ,
пальцы и кисть пациента должны быть расслаблены д л я того,
£ чтобы исключить у ч а с т и е в движении лучевого с г и б а т е л я кис­
ти и длинного с г и б а т е л я пальцев. Когда и с с л е д у ю т с я сгибате­
л и п а л ь ц е в , з а п я с т ь е д о л ж н о н а х о д и т ь с я в с р е д н е м положе­
нии, при э т о м н е л ь з я д о п у с к а т ь р а з г и б а н и я в з а п я с т ь е , так как
в э т о м с л у ч а е может в о з н и к а т ь я в л е н и е т е н о д е з а ( д в и ж е н и е в
д и с т а л ь н о м с у с т а в е з а с ч е т н а т я ж е н и я с у х о ж и л и я при и з м е н е ­
нии п о л о ж е н и я б о л е е п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в а ) , при котором
возникает пассивное сгибание пальцев.

Группа мышц, иннервируемая передним


межкостным нервом

Передний м е ж к о с т н ы й нерв иннервирует три глубоко располо­


женные м ы ш ц ы передней области предплечья: глубокий сгиба­
тель пальцев (второго и третьего пальцев), длинный сгибатель
б о л ь ш о г о пальца и квадратный пронатор. Глубокий сгибатель
пальцев ( С 8 , Т Ы ) , в целом, иннервируется двумя нервами: пере­
дним м е ж к о с т н ы м нервом (ветвь срединного нерва) и локтевым
нервом. Передний м е ж к о с т н ы й нерв контролирует сгибание в
дистальном межфаланговом суставе второго и, частично, треть­
его пальцев; локтевой нерв иннервирует сгибательные м ы ш ц ы
третьего (частично), четвертого и пятого пальцев. Степень учас­
тия переднего м е ж к о с т н о г о и локтевого нервов в обеспечении
сгибания в дистальном межфаланговом суставе третьего паль­
ца индивидуально варьирует. Дополнительно, даже при полной
денервации одного из этих нервов некоторое движение средне­
го пальца сохраняется, так как обе части глубокого сгибателя eg
to

пальцев, иннервируемые различными нервами, действуют че­


рез общее сухожилие, прикрепляющееся в области этого паль­
ца. Следовательно, чтобы изолированно оценить иннервацию 5
глубокого сгибателя пальцев только передним м е ж к о с т н ы м s
нервом, следует исследовать указательный палец. Для этого
необходимо зафиксировать пястно-фаланговый и проксималь- s
ный межфаланговый суставы и попросить пациента сгибать
палец в дистальной фаланге, преодолевая оказываемое вами
сопротивление (рис. 1-9). Длинный сгибатель большого пальца о.
(С8, Т Ы ) выполняет с х о ж у ю с глубоким сгибателем ф у н к ц и ю ,
только в отношении первого пальца; он обеспечивает сгибание s
дистальной фаланги большого пальца в межфаланговом сус­
таве. Чтобы оценить ф у н к ц и ю длинного сгибателя большого
пальца необходимо зафиксировать палец, исключая межфа-
я

Р и с . 1-9. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С7, С8): для


оценки функции срединной иннервации глубокого сгибателя пальцев
Hi обходимо изолированно исследовать указательный палец. Для этого
необходимо иммобилизовать пястно-фаланговые и проксимальные
межфаланговые суставы, при этом обследуемый должен сгибать палец
и дистальной фаланге против оказываемого ему сопротивления 25
Р и с . 1-10. Исследование длинного сгибателя большого пальца ( С 8 ,
ТЫ): следует иммобилизовать большой палец, за исключением
межфалангового сустава, затем обследуемый должен сгибать палец
в дистальном фаланговом суставе, преодолевая оказываемое ему
сопротивление

ланговый сустав, и п о п р о с и т ь пациента сгибать д и с т а л ь н у ю


фалангу, преодолевая сопротивление (рис. 1-10). П р о с т о й спо­
с о б проверить иннервацию передним м е ж к о с т н ы м нервом обе­
их м ы ш ц — г л у б о к о г о сгибателя пальцев и д л и н н о г о сгибателя
б о л ь ш о г о пальца — п о п р о с и т ь пациента показать знак « О ' к » ,
с л о ж и в при э т о м к о н ч и к и б о л ь ш о г о и указательного пальцев
вместе. При слабости э т и х м ы ш ц дистальные фаланги не м о г у т
сгибаться, и вместо с о п р и к о с н о в е н и я к о н ч и к о в пальцев про­
и с х о д и т с м ы к а н и е л а д о н н ы х поверхностей к а ж д о й из фаланг
( р и с . 1-11). Третьей м ы ш ц е й , и н н е р в и р у ю щ е й с я передним меж-

Р и с . 1-11. Выявление слабости передней


межкостной мышцы при выполнении зна­
ка «О'к» (сложить пальцы колечком). Быс­
трый способ отличить поражение глубоко­
го сгибателя пальцев и длинного сгибателя
большого пальца от поражения переднего
межкостного нерва — попросить обследу­
емого показать знак «О'к» — свести КОН­
Ч И К И большого и указательного пальцев.

В случае слабости указанных мышц, сги­


бание в дистальных фалангах невозможно,
вместо того, чтобы соприкоснуться кончи­
ками пальцев, пациент замыкает колечко
дистальными фалангами
костным нервом, является квадратный пронатор (С7, С8). Это
значительно более слабый пронатор предплечья по сравнению
с круглым пронатором. На самом деле, слабость этой м ы ш ц ы
обычно не заметна при нормальном функционировании круг­
лого пронатора. Однако при полном сгибании предплечья, ког­
да устраняется в о з м о ж н о с т ь проявления функции круглого
пронатора, при сравнении со здоровой рукой м о ж е т быть выяв­
лена слабость квадратного пронатора. Для исследования квад­
ратного пронатора необходимо, ч т о б ы пациент сопротивлялся
супинации полностью с о г н у т о г о и пронированного предплечья
(рис. 1-12). л
о
о
Ч

Р и с . 1-12. Исследова­
ние квадратного прона-
•ра (С7, С8): обследуе­
мый должен совершать
пронацию в предплечье,
преодолевая оказывае­
мое ему сопротивление.
При этом предплечье
находится в положении
максимального сгибания
и пронации. Такое поло­
жение позволяет исклю­
чить влияние круглого
пронатора
И с с л е д у я функции глубокого с г и б а т е л я пальцев или длинно­
го сгибателя большого пальца, не позволяйте пациенту раз­
гибать пальцы в дистальных межфаланговых с у с т а в а х перед
их с г и б а н и е м , т а к как э т о может п р и в о д и т ь к п а с с и в н о м у не­
произвольному сгибанию, имитирующему активное сгибание
я в суставах.
а
а
ф
Группа мышц возвышения большого пальца (тенара)
о
Группа м ы ш ц тенара с о с т о и т из трех м ы ш ц , иннервируемых
s двигательной ветвью тенара, отходящей от срединного нерва.
о Первая — короткая мышца, отводящая большой палец (С8,
о Т Ы ) , которая, как видно из названия, отводит первый палец
к и с т и . Отведение большого пальца может осуществляться в
§ двух направлениях: ладонное отведение в п л о с к о с т и ладони
я (опосредованное к о р о т к о й мышцей, отводящей большой па­
ся лец) и лучевое отведение от линии предплечья (опосредованное
длинной м ы ш ц е й , отводящей большой палец). Поэтому даже
о при полном параличе к о р о т к о й м ы ш ц ы , отводящей большой
палец, лучевое отведение большого пальца сохраняется. Чтобы
исследовать ф у н к ц и ю к о р о т к о й м ы ш ц ы , отводящей большой
палец, оказывают сопротивление отведению пациентом боль­
ш о г о пальца от плоскости ладони (ладонному отведению), одно­
временно исключив какое-либо движение в остальных пальцах
(рис. 1-13). Короткий сгибатель первого пальца (С8, Т Ы ) ин-
^ нервируется двумя нервами — срединным (поверхностной вет­
вью) и локтевым (глубокой ветвью). Эта м ы ш ц а сгибает большой
£ палец в пястно-фаланговом суставе. Для исследования корот­
к о г о сгибателя большого пальца обеспечивают неподвижность
в межфаланговом суставе первого пальца и просят пациента
сгибать палец в пястно-фаланговом суставе (рис. 1-14). Проводя
пробу, нужно исключить движение в дистальном межфаланго­
вом суставе, в противном случае сгибание в пястно-фаланговом
суставе будет происходить за счет длинного сгибателя большо­
го пальца. Такэке, с п о м о щ ь ю второй руки обследующего не­
о б х о д и м о исключить движения первой пястной кости, чтобы
у м е н ь ш и т ь влияние м ы ш ц ы , противопоставляющей большой
палец. Вследствие участия в иннервации м ы ш ц ы двух нервов,
определенная возможность сгибания первого пальца сохраня­
ется даже при полном параличе двигательной ветви тенара.
Однако, все же при сравнении со здоровой рукой небольшая
слабость сгибания будет заметна. Для оценки функции мыш­
цы, противопоставляющей большой палец (С8, Т Ы ) , пациенту
28 необходимо с силой удерживать контакт между подушечками
Р и с . 1-14. Исследование короткого сгибателя первого пальца (С8,
Т Ы ) : обследуемый должен разгибать большой палец в пястно-фалан­
говом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению, на­
правленному на проксимальную и дистальную фаланги. Необходимо
исключить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, чтобы
избежать участия в движении длинного сгибатели большого пальца.
Другая рука исследователя иммобилизует первый запястную кость,
чтобы устранить возможное влияние мышцы, противопоставляющей
большой палец. Вследствие двойной иннервации, даже при полном
поражении двигательных ветвей тенара сохраняется возможность
для некоторого движения большого пальца
о
X
X
S

1
и
s X
г
о
Р и с . 1-15. Исследование мышцы, противопоставляющей большой
«в палец (С8, ТЫ): обследуемый должен форсированно смыкать большой
и пятый пальцы, тогда как исследователь должен оттягивать в
о дистальном направлении первую пястную кость в направлении
от пятого пальца. Хотя противопоставление большого пальца
обеспечивается только срединным нервом, сочетанная приведение
^ большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв)
и его сгибание (короткий сгибатель, глубокая головка, локтевой нерв)
могут симулировать противопоставление даже при полном поражении
Ч срединного нерва

св
в дистальных фаланг первого и п я т о г о пальцев, в то время как
св „
£ и с с л е д у ю щ и й пытается разорвать э т о соединение, оттягивая
первый палец от пятого, взявшись за дистальный отдел первой
пястной к о с т и (рис. 1-15). Х о т я противопоставление большого
пальца контролируется только срединным нервом, комбиниро­
ванное движение приведения б о л ь ш о г о пальца (мышца, приво­
д я щ а я большой палец, локтевой нерв) и его сгибания (короткая
м ы ш ц а , с г и б а ю щ а я первый палец, глубокая головка, локтевой
нерв) м о ж е т имитировать противопоставление даже при нали­
чии полного паралича срединного нерва.

Ш Исследование двигательной функции большого пальца не


всегда показательно. Ключевым моментом является сравне­
ние результатов со здоровой рукой, при этом нужно иметь в
виду, что даже при полном выпадении функции срединного
нерва, некоторая возможность движения большого пальца бу­
дет сохраняться либо за счет действия мышц, иннервируемых
лучевым или локтевым нервами, либо за счет функционирова­
ния соседних мышц.
Группа конечных м ы ш ц

Группа конечных м ы ш ц включает первую и вторую червеоб


разные мышцы (С8, Т h I ) , которые иннервируются конечными
лучевой и локтевой веточками срединного нерва, соответствен­
но. Для исследования первой червеобразной м ы ш ц ы необходи­
мо зафиксировать указательный палец в положении перераз­
гибания в пястнофаланговом суставе и затем оказывать проти­
водействие пациенту, разгибающему палец в проксимальном
межфаланговом суставе (рис. 1-16). *
х
я
• М е с т а расположения и прикрепления червеобразных мышц
довольно вариабельны. В д е й с т в и т е л ь н о с т и , одна или более Ч
из этих мышц могут отсутствовать. Такая вариабельность и/
или о т с у т с т в и е червеобразных мышц функционально допус­
т и м ы , т а к как в с г и б а н и и в п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х , т а к ж е
как и в р а з г и б а н и и в п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х св
при п е р е р а з г и б а н и и п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в ( о б а д в и ­
ж е н и я о б е с п е ч и в а ю т с я ч е р в е о б р а з н ы м и м ы ш ц а м и ) частично
принимают участие и ладонные и тыльные межкостные мыш­
цы. П о э т о м у при и с с л е д о в а н и и с и л ы ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц S.
также учитывается функция межкостных мышц. ®

Р и с . 1-16. Исследование червеобразной мышцы второго пальца ( С 8 ,


Т Ы ) : указательный палец фиксируется в положении гиперэкстензии
в пястно-фаланговом суставе и затем обследуемый должен разгибать
ого в последнем фаланговом суставе, противодействуя оказываемому
сопротивлению
Чувствительная иннервация
Х о т я срединный нерв проводит чувствительность от относи­
тельно небольшой области верхней конечности, возможно, эта
зона чувствительной иннервации является одной из наиболее
значимых. Посредством трех ветвей — ладонного кожного
нерва и лучевой и локтевой веточек срединного нерва (через
пальцевые нервы) срединный нерв проводит чувствительные
импульсы от двух третей лучевой поверхности ладони и с ла­
донной поверхности первого, второго, третьего и лучевой по­
ловины четвертого пальцев (рис. 1-17). Срединный нерв также
обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности кон­
ч и к о в пальцев, включая т ы л ь н у ю поверхность локтевой поло­
вины дистальной фаланги первого пальца, тыльной поверхнос­
ти дистальных фаланг второго, третьего и лучевой половины
четвертого пальцев.
Ладонная кожная ветвь иннервирует наибольшую область
ладонной иннервации срединного нерва, в то время как чувс­
твительная иннервация пальцев осуществляется мелкими
нервами — лучевой и локтевой веточками срединного нерва.

Р и с . 1-17. Чувствительная иннервация срединного нерва. Срединный


нерв проводит чувствительную информацию от двух третей ладони с
лучевой стороны и от ладонной поверхности первого, второго, третьего
и лучевой половины четвертого пальцев
Поэтому целесообразно исследовать область тенара для оценки
функции ладонной к о ж н о й ветви, а дистальные отделы второго
и третьего пальцев — для оценки функции чувствительных во-
локон, п р о х о д я щ и х через запястный канал. Кроме волокон по-
верхностной к о ж н о й чувствительности, срединный нерв содер-
жит волокна проприоцептивной чувствительности, и д у щ и е от
суставов, в частности, от локтевого и лучезапястного сустава,
а также от м ы ш ц . Х о т я многие считают передний м е ж к о с т н ы й
нерв ч и с т о двигательным нервом, не принимающим участие в
кожной иннервации, в действительности, этот нерв содержит
чувствительные волокна, проводящие импульсы от лучезапяс-
тного сустава и м ы ш ц .

• Граница зоны чувствительной иннервации срединного нерва


с л о к т е в о й с т о р о н ы к и с т и может в а р ь и р о в а т ь , что з а в и с и т от
в з а и м о с в я з е й э т о г о н е р в а с с о с е д н и м л о к т е в ы м н е р в о м или
от п р е о б л а д а н и я в ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и т о г о или иного os
н е р в а . Н а п р и м е р , л о к т е в о й и л и с р е д и н н ы й нерв может обес- j
печивать чувствительность на всей ладонной поверхности
ч е т в е р т о г о п а л ь ц а . К р о м е т о г о , т а к ж е может б ы т ь р а з л и ч н ы м §•
с о о т н о ш е н и е о б л а с т е й на л а д о н н о й п о в е р х н о с т и , иннервиру- ^
е м ы х л а д о н н о й кожной ветвью и л у ч е в о й и л о к т е в о й в е т в я м и
срединного нерва. со
z
л
5
0)
Анастомозы Мартина-Грубера и Рише-Канью s
со
н
В области предплечья могут существовать анастомозы между и
локтевым нервом и срединным нервом, либо его передней меж- X
костной ветвью. В о з м о ж н о огромное м н о ж е с т в о вариантов та­
ких анастомозов, но нескольких наиболее распространенных
имеет существенное клиническое значение.
Анастомоз Мартина-Грубера встречается у 15% пациен­
тов и включает м ы ш ц ы возвышения большого пальца кисти,
иннервируемые срединным нервом (мышца, противопостав­
ляющая первый палец; короткая м ы ш ц а , отводящая первый
палец; к о р о т к и й сгибателем первого пальца). Этот анастомоз
формируется с л е д у ю щ и м образом: нервные волокна, иннерви-
рующие м ы ш ц ы возвышения большого пальца, отходят не как
обычно, книзу от срединного нерва через двигательную ветвь те­
нора, а от передней м е ж к о с т н о й ветви, проходя через глубокий
сгибатель пальцев к локтевому нерву, и далее входят в область
ладони через глубокую локтевую ветвь. В глубине ладони эти
полокна возвращаются назад, к двигательной ветви тенара, где
иннервируют с о о т в е т с т в у ю щ и е м ы ш ц ы . Это дистальное соеди- 33
нение между глубокой локтевой ветвью и двигательной ветвью
тенара в области ладони именуется анастомозом Рише-Канью
и анатомически (не функционально) выявляется по крайней
мере в 50% случаев.
Вот почему, при существовании этого анастомоза, когда
g двигательные аксоны, обеспечивающие иннервацию м ы ш ц те­
нара, проходят через локтевой нерв, при низких повреждениях
срединного нерва в области запястья или предплечья двига­
тельная ф у н к ц и я тенара остается сохранной. Вследствие этого
повреждение локтевого нерва в области запястья в таких слу­
чаях приводит к намного более серьезному функциональному
дефициту кисти, чем м о ж н о было бы ожидать.
о

• При д р у г о м в а р и а н т е в а н а с т о м о з М а р т и н а - Г р у б е р а в о в л е к а ­
ю т с я с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы к и с т и , обычно и н н е р в и р у ю щ и е с я
г л у б о к о й л о к т е в о й в е т в ь ю , включая ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы ,
первую т ы л ь н у ю м е ж к о с т н у ю мышцу, мышцу, о т в о д я щ у ю боль-
05 ш о й п а л е ц , и г л у б о к у ю ( л о к т е в у ю ) ч а с т ь ю короткой м ы ш ц ы ,
х с г и б а ю щ е й б о л ь ш о й п а л е ц . При э т о м в а р и а н т е д в и г а т е л ь н ы е
волокна, иннервирующие указанные мышцы, опускаются в c o ­
il ставе срединного нерва и затем возвращаются к локтевому
0 нерву на с е р е д и н е п р е д п л е ч ь я ч е р е з с о е д и н и т е л ь н ы е в е т в и от
1 переднего межкостного нерва, прободая глубокий сгибатель
со пальцев или огибая его. Е щ е один вариант возникает, когда
д в и г а т е л ь н а я ветвь т е н а р а иннервирует третью червеобраз­
ную и л и д а ж е в с е ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы , ч е р е з а н а с т о м о з
я Рише-Канью.
со
(0
.с;

Ш Клинические признаки
поражения нерва и синдромы
Плечо

ПОЛНЫЙ паралич
Повреждение срединного нерва в области плеча о б ы ч н о возни­
кает вследствие травмы: при рваных ранах, огнестрельных ра­
нениях или тупой травме. Вследствие близости срединного не­
рва к плечевой артерии, может возникать с о п у т с т в у ю щ е е пов­
реждение этого сосуда. Более того, в проксимальной области
плеча оба нерва — локтевой и лучевой находятся вблизи от сре­
динного нерва, поэтому все три этих нерва могут повреждать­
ся одновременно (тройная нейропатия). Паралич срединного
34 нерва может возникать в с л е д у ю щ и х ситуациях: при свисании
руки со спинки стула (при опьянении) — так называемый, па­
ралич субботней ночи; или при параличе молодоженов, когда
на плече одного спящего человека в течение длительного време­
ни находиться голова другого. Повреждение срединного нерва
м о ж е т возникать и при сдавлении его в подмышечной области
головкой к о с т ы л я , хотя этот механизм травмы является клас-

1
сическим для поражения лучевого нерва. 2
Полное поражение срединного нерва приводит к инвалиди-
зации. При этом предплечье не м о ж е т быть пронировано против
силы т я ж е с т и или оказываемого сопротивления. Кисть может §
только слабо сгибаться в локтевом направлении в лучезапяст- s
ном суставе. Большой палец не м о ж е т быть противопоставлен
или отводен в плоскости ладони. Выявляется слабость черве­
образных м ы ш ц в указательном и среднем пальцах. Возникает g
онемение ладонной поверхности первых трех и половины чет­
вертого пальцев, а также лучевых двух третей ладони. Кроме g
того, если попросить пациента с полным параличом срединного
нерва сжать руку в кулак, то первый палец при этом едва со­
гнется, второй согнется частично (частичное сгибание будет s
в о з м о ж н ы м за счет м ы ш ц , иннервируемых другими нервами),
третий палец согнется, но слабо, в то время как четвертый и пя­
тый пальцы согнутся нормально, что носит название симптома °-
Бенедикта (кисть оратора) (рис. 1-18). Этот симптом паралича а>
срединного нерва получил свое название из-за сходства с поло- *
жением пальцев кисти во время благословления и представлен ®
на многих изображениях Иисуса. *
При исследовании пациента с полным параличом средин­
ного нерва необходимо помнить о с л е д у ю щ и х в о з м о ж н ы х диа- *
гностических о ш и б к а х . Плечелучевая м ы ш ц а (иннервируемая
лучевым нервом) м о ж е т вследствие действия силы тяжести

Р и с . 1-18. Сипмтом Бенедикта.


Если попросить пациента с полным
параличом срединного нерва сжать
руку в кулак, то первый палец при
этом едва согнется, второй согнется
частично (частичное сгибание бу­
дет возможным за счет мышц,
иннервируемых другими нервами),
третий палец согнется, но слабо, в
то время как четвертый и пятый
пальцы согнутся нормально —
симптом Бенедикта
поворачивать предплечье кнутри из положения полной супи­
нации. Также м о ж н о неправильно оценить противопоставле­
ние большого пальца, которое м о ж е т совершаться вследствие
непрямого влияния к о р о т к о г о сгибателя б о л ь ш о г о пальца (его
глубокой головки) и м ы ш ц ы , приводящей большой палец (обе
g иннервируются локтевым нервом). И последнее, ладонное от-
g- ведение б о л ь ш о г о пальца может имитироваться действием ко­
р о т к о г о сгибателя б о л ь ш о г о пальца (глубокой головки), или
£ истинное радиальное отведение м о ж е т осуществляться за счет
i
х действия длинной м ы ш ц ы , отводящей большой палец (иннерви-
s
Ч руется лучевым нервом).
0)
g- Надмыщелковая шпора/связка Струтера
к Около 1% людей имеют н а д м ы щ е л к о в у ю шпору на медиальной
ж
стороне плечевой к о с т и на расстоянии примерно 5 см прокси-
£ мальнее медиального надмыщелка. Принято считать, ч т о в
большинстве случаев существования такого добавочного над-
<к м ы щ е л к а в между ним и медиальным надмышелком натягива-
* ется связка Струтера, названная так в честь анатома, описав-
J шего н а д м ы щ е л к о в у ю шпору. При наличии связки срединный
^ нерв о б ы ч н о проходит под ней либо с плечевой артерией, либо с
о её локтевой ветвью. Это анатомически ограниченное пространс-
Е тво может быть причиной сдавления здесь срединного нерва у
s некоторых пациентов (рис. 1-19).
Клинически такая компрессия срединного нерва проявля­
ется незаметно начинающейся слабостью м ы ш ц предплечья и
кисти, с возникновением различных вариантов распределения
чувствительных расстройств в зоне чувствительной иннерва­
ции нерва. Характерно наличие глубокой ноющей боли в прок­
симальной области предплечья, которая иногда усиливается
при повторных движениях пронации/супинации или при оцен­
ке функции круглого пронатора или лучевого сгибателя кисти.
При исследовании м о ж е т выявляться различной степени мы­
шечная слабость или даже гипотрофия м ы ш ц , иннервируемых
срединным нервом. Иногда ветвь, иннервирующая круглый
пронатор, отходит от срединного нерва до его проникновения
под связку Струтера, в результате чего функция этой м ы ш ц ы
остается сохранной. Необходимо исследовать также сгибатели
проксимального отдела предплечья, особенно м ы ш ц ы , иннерви-
руемые передним м е ж к о с т н ы м нервом (попросить пациента по­
казать знак «О'к»), ф у н к ц и я к о т о р ы х часто м о ж е т нарушаться
при такой компрессии срединного нерва. В дистальном отделе
медиальной поверхности плеча м о ж е т возникать симптом Ти-
36 неля. Конечно, для постановки диагноза требуется пальпатор-
Р и с . 1 - 1 9 . Связка Струтера. Примерно у 1% людей на медиальной сто­
роне плечевой кости на расстоянии 5 см проксимальнее медиального
надмыщелка существует надмыщелковая шпора. При существовании
такого добавочного надмыщелка в большинстве случаев между ним и
медиальным надмышелком натягивается связка Струтера

ное исследование или лучевая диагностика, подтверждающие


наличие надмыщелковой ш п о р ы .
Надмыщелковый переломы
Надмыщелковые переломы о б ы ч н о возникают у детей и могут
приводить к повреждению срединного нерва, что особенно ха­
рактерно при переломах со смещением. Также могут возникать
поздние параличи срединного нерва вследствие формирования
костной мозоли. Как уже упоминалось при сдавлении средин­
ного нерва связкой Струтера, при надмыщелковых повреждени­
ях часто страдают волокна, входящие в состав переднего меж­
костного нерва. Это происходит по двум причинам. Во-первых,
относительно фиксированный передний м е ж к о с т н ы й нерв под-
вергается растяжению при смешении к о с т н о г о отломка кзади.
Во-вторых, нервные волокна для переднего м е ж к о с т н о г о нерва,
вместе с чувствительными волокнами для первых двух пальцев
к и с т и , расположены в задних отделах срединного нерва, и на­
иболее подвержены повреждению при прохождении через над­
м ы щ е л к о в у ю область. Если у пациента имеется изолированное
§• нарушение функции переднего м е ж к о с т н о г о нерва вследствие
частичного повреждения срединного нерва в надмыщелковой
£ области (но не самой передней м е ж к о с т н о й ветви), то это обоз-
* начается как ложная нейропатия переднего м е ж к о с т н о г о не-
^ рва. Такое более проксимальное повреждение также вызывает
онемение в области б о л ь ш о г о и указательного пальцев, ч т о по­
могает в дифференциальной диагностике этого повреждения от
s истинной невропатии переднего м е ж к о с т н о г о нерва,
о
™ Предплечье
со
и; Мышечно-сухожильная невропатия срединного нерва
со
о Апоневроз двуглавой м ы ш ц ы плеча, который натягивается от
о «
латерального к медиальному краю над переднелоктевой я м к о й ,
и посредством к о т о р о г о с у х о ж и л и е двуглавой м ы ш ц ы при-
о крепляется к локтевой к о с т и , м о ж е т вызывать раздражение
срединного нерва. Патогенез его окончательно не выяснен, но
утолщенный апоневроз, гипертрофированная плечевая м ы ш ц а
(которая лежит под срединным нервом и, теоретически, м о ж е т
^ подталкивать его к апоневрозу) или необычное прикрепление
круглого пронатора (которое изменяет нормальные анатомичес-
£ кие соотношения в этой области) — все эти факторы могут яв­
ляться предрасполагающими к такому типу компрессии. При
этом клинические проявления с х о ж и с теми, которые возника­
ют при сдавлении срединного нерва связкой Струтера. Пациен­
ты часто ж а л у ю т с я на боль в локтевой области, иррадиирую-
щ у ю в о б о и х — проксимальном и дистальном — направлениях.
Иногда напряжение при сгибании предплечья, находящегося в
положении супинации, в течение 30 с м о ж е т вызывать усиле­
ние с и м п т о м о в . Следует отметить, ч т о такая компрессия встре­
чается крайне редко.
Срединный нерв м о ж е т быть сдавлен или ущемлен в месте
его прохождения между двумя головками круглого пронатора
(рис. 1-20). Такое повреждение срединного нерва наиболее часто
возникает у людей, к о т о р ы е производят п о в т о р я ю щ у ю с я про­
н а ц и ю в предплечье, совершаемую с усилием; и носит название
синдрома круглого пронатора. Сам круглый пронатор являет-
38 с я единственной м ы ш ц е й , функция которой м о ж е т н е страдать
при этом синдроме, так как ветви срединного нерва, иннерви-
р у ю щ и е её, отходят проксимальнее места расположения сре­
динного нерва под указанной м ы ш ц е й . Синдром круглого про­
натора характеризуется постепенным началом с тупой ноющей
боли в проксимальном отделе предплечья, усиливающейся при
повторных или производящихся с усилием поворотах предпле­
чья кнутри. В действительности, наиболее часто встречающим­
ся признаком синдрома является напряжение круглого прона­
тора, выявляемое при пальпации. Чувствительность в области
кисти в зоне иннервации срединного нерва часто не страдает, а
нарушение двигательной функции установить затруднительно
из-за боли. Тем не менее иногда заметна слабость при сгибании
второго и третьего пальцев. Часто в переднелоктевой ямке вы­
является симптом Тинеля. В противоположность запястному
туннельному синдрому пациенты обычно не предъявляют жа­
лоб на н о ч н у ю боль и/или онемение. Истинная распространен­
ность э т о г о синдрома неизвестна, некоторые авторы предлага­
ют выделять те случаи этого заболевания, которые сопровож-

Р и с . 1 - 2 0 . Синдром круглого пронатора и синдром первейшей дуги.


Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен при прохождении
его между двумя головками круглого пронатора. Также компрессию
срединного нерва может вызывать фиброзная дуга в том месте, где он
проходит под двумя головками поверхностного сгибателя пальцев
даются объективными признаками и те, которые таковыми не
сопровождаются.
Фиброзная дуга между двумя головками поверхностного
сгибателя пальцев также может быть причиной повреждения
срединного нерва (рис. 1-20). Эта фиброзная дуга, называемая
ещё первейшей дугой, может вызывать к о м п р е с с и ю срединного
§• нерва в месте его прохождения под головками указанной мыш­
ц ы . Клинические проявления такого сдавления довольно с х о ж и
с проявлениями синдрома круглого пронатора, за исключением
того, что форсированное сгибание второго — пятого пальцев в
проксимальных межфаланговых суставах, к о т о р о е осущест­
вляется за счет действия поверхностного сгибателя пальцев,
° м о ж е т усиливать с и м п т о м ы .
s Следует заметить, что при хирургическом лечении комп­
рессии срединного нерва в локтевой области все три в о з м о ж н ы х
н
се места его сдавления — апоневроз двуглавой м ы ш ц ы плеча,
со круглый пронатор и первейшая дуга — должны быть подверг­
н у т ы тщательной ревизии и декомпрессии.
Ф Передний межкостный нерв
jE Изолированный паралич переднего м е ж к о с т н о г о нерва м о ж е т
о возникать вследствие травм, переломов, при синдроме Парсо-
Е нейджа—Тернера, м ы ш е ч н ы х и/или с у х о ж и л ь н ы х аномалий,
s или при отсутствии известных причин. Пациенты обычно жа-
л у ю т с я на слабость или неловкость в первых двух пальцах кис­
ти при с ж и м а н и и предмета (например, при удержании в руке
кофейной чашки). Обычно они не предъявляют жалоб на боль,
и вследствие того, что указанный нерв не имеет в своем составе
ветвей к о ж н о й чувствительности, также не возникает жалоб
на чувство онемения. Развивается слабость глубокого сгибате­
ля пальцев (второго и третьего пальцев), длинного сгибателя
большого пальца и квадратного пронатора. У пациентов име­
ется положительный симптом « 0 " к » (рис. 1-11). Изолирован­
ность паралича переднего м е ж к о с т н о г о нерва подтверждается
сохранными двигательными и чувствительными функциями
всех других м ы ш ц , иннервируемых срединным нервом. При
частичном повреждении срединного нерва может возникать
клиническая картина, и м и т и р у ю щ а я паралич переднего меж­
к о с т н о г о нерва (ложная нейропатия переднего м е ж к о с т н о г о
нерва). Х о т я диагноз паралича переднего м е ж к о с т н о г о нерва
м о ж н о поставить клинически, магнитно-резонансная томогра­
фия (МРТ) м о ж е т помочь выявить денервацию всех трех м ы ш ц ,
иннервируемых этим нервом.
• У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать спон­
танные и безболезненные разрывы сухожилий глубокого с г и ­
б а т е л я пальцев и длинного с г и б а т е л я большого пальца, ими­
тирующие паралич переднего межкостного нерва. Д л я исклю­
чения т а к о й п а т о л о г и и п о п р о с и т е п а ц и е н т а р а с с л а б и т ь руку.
Е с л и сухожилия мышц интактны, то давление вашего большого
пальца на переднюю поверхность предплечья на расстоянии
2—3 дюймов ( 4 — 6 см) проксимальнее кисти должно вызвать
пассивное сгибание пальцев.

Запястный туннельный синдром

Симптомы запястного туннельного синдрома х о р о ш о известны.


Это н о ю щ и е боли и парестезии в лучевой половине ладони и
первых трех пальцах кисти, заставляющие просыпаться паци­
ентов ночью и у м е н ь ш а ю щ и е с я при встряхивании к и с т ь ю . Ко­
нечно, клиническая картина у каждого пациента м о ж е т иметь
некоторые отличия, которые, как правило, я в л я ю т с я л и ш ь ва­
риантами основных симптомов; при этом у пациента могут воз­
никать боли и парестезии только в пальцах, или их беспокоят
только парестезии и чувство холода, и т. п. При исследовании
на первых трех пальцах могут выявляться гипестезия, гипере­
стезия и/или снижение вибрационной чувствительности. Сле­
дует помнить, что большая часть ладони, иннервируемая сре­
динным нервом, получает чувствительность через ладонную
к о ж н у ю ветвь э т о г о нерва, которая не проходит через запяст­
ный канал. Поэтому объективные чувствительные нарушения
в области тенара не в ы я в л я ю т с я ; однако, в большинстве случаев
пациенты все-таки предъявляют жалобы на боли и парестезии
в этой зоне. В т я ж е л ы х случаях может выявляться гипотрофия
м ы ш ц тенара, а также слабость противопоставления, сгибания
и ладонного отведения большого пальца. В редких случаях
может избирательно сдавливаться только двигательная ветвь
тенара. Другими диагностическими признаками этого синд­
рома я в л я ю т с я с и м п т о м Тинеля на кисти, тест Фалена и/или
обратный тест Фалена. Положительным тест Фалена считается
в том случае, если сгибание пораженного запястья примерно в
течение м и н у т ы усиливает с и м п т о м ы . Обратный тест Фалена:
разгибание запястья вызывает то же самое. Замечу, ч т о доктор
Фален был пионером в области диагностики и хирургического
лечения туннельного синдрома запястного канала.
Этиология синдрома запястного канала неизвестна. Оче­
видно, что объемные образования и повреждения в этом про­
странстве могут являться факторами, предрасполагающими к
э т о м у синдрому (например, ганглионарные к и с т ы , аномалии
червеобразных м ы ш ц , переломы и пр.). Некоторые системные
заболевания также могут быть ассоциированы с повреждением
нервов в этой области, включая сахарный диабет, хроническое
диализное лечение, ревматоидный артрит, акромегалию, ожи­
рение и гипотироз и другие. Сообщается и о генетической пред­
а расположенности к синдрому запястного канала (семейный
X синдром запястного канала); в таких случаях, скорее всего,
о
о
£ пациенты имеют малый по размеру запястный туннель и/или
х
X у т о л щ е н н у ю поперечную запястную связку.
X
Так же как в случаях других наиболее распространенных
о:
компрессионных синдромов, клиническая картина м о ж е т б ы с т р о
или медленно ухудшаться или улучшатся с течением времени.
Для определения тактики лечения и прогноза используется
о простая классификация, разделяющая запястный туннельный
я синдром нелегкий, умеренный и тяжелый. При легком запястном
я туннельном синдроме пациенты ж а л у ю т с я на онемение и чувство
зуда или покалывания, возникающие ночью, иногда в течение
дня. Наиболее часто вовлекается область второго пальца, за ней
по частоте стоит ладонная поверхность. Значительную часть
дня пациенты чувствуют себя практически нормально. Боль не
характерна для этой стадии заболевания. Дискриминационная
то чувствительность обычно не нарушена, хотя вибрационная и
^ тактильная чувствительность, в действительности, могут быть
повышены в области пораженных пальцев. Слабость мышц и
а их гипотрофия на этой стадии не выявляются. При умеренном
запястном туннельном синдроме симптомы более выражены
|- в течение дня. При исследовании тактильной и вибрационной
чувствительности выявляется их снижение. Может быть
нарушена дискриминационная чувствительность. Выявляется
симптом Тинеля на кисти, может быть положительным тест
Фалена. Слабость мышц в этой стадии также не выявляется.
При тяжелом запястном туннельном синдроме симптомы у
пациентов постоянны, могут выявляться слабость и гипотофия
м ы ш ц , а симптом Тинеля может отсутствовать вследствие
глубокого повреждения нерва. Повторим, что легкий запястный
туннельный синдром диагностируется на основании жалоб и
анамнеза заболевания, объективных признаков в этой стадии
обычно не выявляется; в следующей по тяжести стадии могут
выявляться чувствительные нарушения и симптом Тинеля; и
в тяжелых случаях симптомы нарушения чувствительности
постоянны и, возможно, присутствуют нарушения двигательной
функции.
42
2
Диагностическая анатомия
локтевого нерва

Локтевой нерв иннервирует большинство собственных м ы ш ц


кисти, обеспечивая, тем самым, тонкие координированные
движения кисти. С другой с т о р о н ы , локтевой нерв не иннерви­
рует м ы ш ц ы в области плеча, а в области предплечья иннерви­
рует только две м ы ш ц ы . Он не проходит, подобно срединному
нерву, по средней линии, а следует от подмышечной области до
возвышения мизинца, с к р ы т ы й в глубине м ы ш ц . Направляясь
дистально, локтевой нерв проходит под медиальной головкой
трехглавой м ы ш ц ы плеча, затем следует вдоль тыльной сто­
роны локтя, на предплечье проходит под локтевым сгибателем
кисти и в конечном итоге входит в канал Гийона в области за­
пястья. Особенности расположения локтевого нерва в глубине
ладони обусловливают проявление его тяжелого поражения в
виде так называемой когтистой лапы. Наиболее частым местом
локализации повреждения локтевого нерва является не запяс­
тье, как в случае срединного нерва, а область позади локтя, где
нерв распложен поверхностно и наиболее уязвим при динами­
ческой компрессии.

• Топографическая анатомия локтевого нерва


Плечо
Пучки плечевого сплетения названы на основании их положе­
ния по о т н о ш е н и ю к подмышечной артерии под малой грудной
м ы ш ц е й ; локтевой нерв является продолжением медиального
пучка, поэтому естественно, ч т о он начинается (и остается) ме­
диально от подмышечной артерии. После отделения волокон к
срединному нерву, медиальный п у ч о к продолжается дистально
в виде локтевого нерва. Локтевой нерв образован преимущест­
венно волокнами спинномозговых нервов С8 и Т Ы . Однако, в
его составе также могут присутствовать волокна С7 (см. ниже).
Срединный нерв

Р и с . 2 - 1 . Образование локтевого нерва в подмышечной области. Пре­


образование медиального и латерального пучков в терминальные вет­
ви имеет М-образную форму, эта структура располагается на передней
поверхности подмышечной артерии. Латеральная ножка буквы «М»
является мышечнокожным нервом; медиальная ножка — локтевым
нервом. Центр, V-образной формы — слияние, образованное компо­
нентами латерального и медиального пучков, дающих начало средин­
ному нерву

Разделение медиального и латерального п у ч к о в на их тер­


минальные ветви имеет М-образную форму, и располагается
на передней поверхности подмышечной артерии. Латеральная
н о ж к а буквы «М» является м ы ш е ч н о к о ж н ы м нервом; медиаль­
ная ножка — локтевым нервом. Центр, V-образной формы —
слияние, образованное компонентами латерального и медиаль­
ного пучков, д а ю щ и х начало срединному нерву (рис. 2-1).
Перед тем, как медиальный п у ч о к превращается в локте­
вой нерв, он отдает две важные ветви, медиальный кожный
нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья, которые
иннервируют медиальную половину плеча и предплечья соот­
ветственно (рис. 2-2). Несмотря на т о , ч т о эти ветви отходят от
медиального пучка, для упрощения, они будут рассматривать­
ся в качестве компонента, обеспечивающего чувствительную
иннервацию в зоне локтевого нерва. Принимая, ч т о эти нервы
я в л я ю т с я наиболее проксимальными ветвями локтевого нерва,
м о ж н о считать, что зона чувствительной иннервации локтево­
го нерва включает в себя медиальную половину всей верхней
конечности, включая к и с т ь .
Правая рука, вид спереди

Р и с . 2 - 2 . Положение медиального кожного нерва плеча и медиаль­


ного кожного нерва предплечья. Перед тем, как медиальный пучок
превращается в локтевой нерв, он отдает две важные чувствительные
ветви, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв
предплечья, которые иннервируют медиальную половину плеча и
предплечья, соответственно

Медиальный к о ж н ы й нерв плеча прободает п о в е р х н о с т н у ю


ф а с ц и ю в области плеча около подмышечной впадины и далее
следует п о д к о ж н о , иннервируя медиальную поверхность этой
области. Дистальный конец нерва м о ж е т достигать зоны, рас-
положенной кзади от медиального надмыщелка, где может слу­
чайно пересекаться во время декомпрессии локтевого нерва.
Медиальный к о ж н ы й нерв предплечья делится на пере­
д н ю ю и з а д н ю ю ветви тотчас проксимальнее и кпереди от ме­
диального надмыщелка. Вблизи от области бифуркации ветви
э т о г о нерва прободают поверхностную фасцию плеча и входят
в подкожное пространство. Передняя ветвь следует вдоль пе-
реднемедиальной поверхности предплечья, в то время как за­
дняя ветвь — вдоль заднемедиальной поверхности его. Задняя
ветвь часто пересекает зону оперативного вмешательства при
декомпрессии локтевого нерва, в то время как передняя ветвь
м о ж е т быть повреждена при сдавлении срединного нерва в пе­
реднелоктевой ямке.
В нижнем отделе верхней половины плеча локтевой нерв
располагается вдоль медиальной стороны плечевой артерии,
напротив срединного нерва, к о т о р ы й сопровождает плечевую
артерию с латеральной стороны (рис. 2-3). Проксимально лок­
тевой нерв лежит на переднем крае медиальной межмышечной

Р и с . 2 - 3 . Положение локтевого нерва в области плеча. Проксималь­


но локтевой нерв лежит на переднем крае медиальной межмышечной
перегородки. Пройдя сквозь межмышечную перегородку, локтевой
нерв оказывается как бы обернутый медиальной головкой трехглавой
46 мышцы плеча, внутри которой он следует вниз по плечу
перегородки — толстой фасциальной пластинке, разделяющей
м ы ш е ч н ы е массы сгибателей и разгибателей плеча. Недалеко
от места прикрепления клювоплечевой м ы ш ц ы к плечевой кос­
ти, примерно на середине плеча, локтевой нерв прободает эту
м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку. Вместе с нервом следует верхняя
локтевая окольная артерия, ветвь плечевой артерии. Пройдя
сквозь м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, локтевой нерв оказывается
на переднемедиальной поверхности медиальной головки трех­
главой м ы ш ц ы плеча, как бы обернутый ею, внутри которой
он следует вниз по плечу. Примерно у 50% людей расширение со
м е ж м ы ш е ч н о й перегородки образует дугу, или арку, которая о.
в)

прикрепляется к медиальной головке трехглавой м ы ш ц ы пле- х


ча. Это образование имеет длину в несколько сантиметров и £
обозначается как арка Струтера, которая располагается при- а
мерно в области нижней границы верхних двух третей плеча.
Локтевой нерв, располагаясь глубоко, и, обернутый медиальной
головкой трицепса, проходит под этой аркой, при ее наличии. к
А р к у Струтера не следует путать со связкой Струтера, которая s
„ о
соединяет аномальный надмышелковыи о т р о с т о к на дисталь­
ном конце плечевой к о с т и с медиальным надмыщелком плеча х
(смотри главу о срединном нерве). Так как медиальная головка в
со
трехглавой м ы ш ц ы плеча сужается в дистальном отделе пере- *
хода в сухожилие, локтевой нерв выходит из этой мышечной ш
массы и оказывается в заднемедиальной области локтя. Ниж- s
•в-
няя локтевая артерия, которая также отходит от плечевой арте- а
рии, сопровождает локтевой нерв на этом уровне. Ветви нижней £"
локтевой артерии следуют вместе с нервом в области локтя. с
о
Подвижность локтевого нерва меняется на протяжении его н
хода в медиальной области плеча. Находясь кпереди от межмы­
шечной перегородки в верхней половине плеча, локтевой нерв
относительно подвижен. Однако в нижней половине плеча он
становится неподвижным вследствие его фиксации трехглавой
м ы ш ц е й и аркой Струтера, при ее наличии. Тотчас прокси-
мальнее позадинадмыщелковой борозды в области локтя лок­
тевой нерв опять становится п о д в и ж н ы м .
I У многих людей в с о с т а в локтевого нерва входят волокна спин­
н о м о з г о в о г о н е р в а С 7 , и д у щ и е в л а т е р а л ь н о м пучке. Т а к и е не-
в р а л ь н ы е с в я з и в н у т р и плечевого с п л е т е н и я р а с с м а т р и в а е т с я
как л а т е р а л ь н ы й корешок л о к т е в о г о н е р в а . У н е б о л ь ш о й ч а с т и
л ю д е й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п р е д п л е ч ь я , или д а ж е б о л е е
п р о к с и м а л ь н ы й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п л е ч а м о г у т о т х о ­
д и т ь н е п о с р е д с т в е н н о о т л о к т е в о г о н е р в а , что о б у с л о в л и в а е т
иную причину, п о которой э т и ч у в с т в и т е л ь н ы е в е т в и р а с с м а т ­
риваются в составе локтевого нерва. ^
Локтевая область

После выхода из толщи медиальной головки трицепса в ниж­


ней части плеча, локтевой нерв продолжает свой ход подкожно,
проходя в позадинадмыщелковой борозде. Эта борозда пред­
ставляет собой изогнутый к о с т н ы й канал между медиальным
надмыщелком плечевой к о с т и (лежащим кпереди и медиаль­
но) и олекраноном локтевой к о с т и (кзади и латерально). Внут­
ри этого канала локтевой нерв наиболее уязвим для внешних
воздействий. После прохождения этой области локтевой нерв
снова проникает под з а щ и т н ы й м ы ш е ч н ы й слой, располагаясь
между плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя за­
пястья.
Область, находящаяся тотчас ниже позадинадмыщелковой
борозды, называется локтевым каналом, к о т о р ы й состоит из
двух сегментов (рис. 2-4). Первым сегментом является отрезок,
где нерв проходит под апоневрозом, с о е д и н я ю щ и м два прокси­
мальных с у х о ж и л и я локтевого сгибателя запястья. Этот апо­
невроз может продолжаться в проксимальном направлении, со­
единяя медиальный надмыщелок и олекранон. Таким образом,
он м о ж е т закрывать к о с т н у ю позадинадмыщелковую борозду.
Вторым сегментом является отрезок, где локтевой нерв прохо­
дит в глубине между двумя м ы ш е ч н ы м и головками локтевого
сгибателя запястья. Примерно у 75% людей апоневроз между

Р и с . 2 - 4 . Локтевая область и локтевой канал. После прохождения по­


задинадмыщелковой борозды локтевой нерв проникает в локтевой ка­
нал. Примерно у 75% людей поверхностный апоневроз между двумя
головками локтевого сгибателя запястья очень толстый, в этом случае
он носит название фасции Осборна
Р и с . 2 - 5 . При сгибании предпле­
чья в локтевом суставе площадь
локтевого канала уменьшает­
ся. Более того, при сокращении
локтевого сгибателя запястья
подмышечный отдел этого ка­
нала также сокращается (не
показано). Вот почему при одно­
временном сгибании предплечья
в локтевом суставе и сгибании
запястья в локтевом направле­
нии симптомы компрессии лок­
тевого нерва становятся более
выраженными

двумя головками локтевого сгибателя запястья очень толстый,


в этом случае он носит название фасции Осборна. Н и ж е будет
рассмотрено, что фасция Осборна м о ж е т играть определенную
роль в развитии компрессии локтевого нерва.
Динамическая анатомия области локтевого сустава име­
ет большое значение. При сгибании локтя апоневроз локтево­
го сгибателя запястья натягивается, создавая потенциальную
в о з м о ж н о с т ь компрессии проходящего под ним локтевого не­
рва (рис. 2-5). Более того, при сокращении самой м ы ш ц ы лок­
тевого сгибателя запястья локтевой нерв может еще больше
сдавливаться во втором, более дистальном, сегменте локтевого
канала. Это частично объясняет тот факт, что при одновремен­
ном сгибании локтя и сгибании кисти в локтевом направлении
могут усиливаться с и м п т о м ы компрессии локтевого нерва в об­
ласти локтя.

HI Число апоневрозов, покрывающих позадинадмыщелковую


б о р о з д у , т а к ж е как и п р о с т р а н с т в о м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и
локтевого с г и б а т е л я з а п я с т ь я , может быть различным. В д е й с ­
т в и т е л ь н о с т и , у н е к о т о р ы х л ю д е й может в о в с е не б ы т ь т а к о г о
а п о н е в р о з а , что п о з в о л я е т л о к т е в о м у нерву с к о л ь з и т ь и л и «на­
брасываться» на медиальный надмыщелок во время сгибания
предплечья. Локтевая м ы ш ц а и м е е т с я примерно у 10% людей.
Э т а мышца натягивается между медиальным надмыщелком и
о л е к р а н о н о м и я в л я е т с я п о т е н ц и а л ь н о й причиной с д а в л е н и я
локтевого нерва.
Предплечье

После прохождения в глубине двух проксимальных головок


локтевого сгибателя запястья, локтевой нерв следует далее вниз
по предплечью, располагаясь между этой мышцей, находящей­
ся поверхностно, и глубоким сгибателем пальцев, находящим-
2 ся под ним. Локтевой нерв обычно отдает только одну б о л ь ш у ю
§• ветвь к глубокому сгибателю пальцев, которая отходит после
ветвей, иннервирующих локтевой сгибатель запястья. На за-
£ пястье локтевой нерв проходит по прямой траектории от меди-
* ального надмыщелка к гороховидной к о с т и к и с т и . В дисталь-
* ной трети предплечья он оказывается расположенным между
° с у х о ж и л и я м и локтевого сгибателя запястья (медиально) и глу-
| б о к о г о сгибателя пальцев (латерально). В этой области локтевой
нерв не покрыт м ы ш ц а м и . Локтевая артерия, ветвь плечевой
|ц артерии, о т х о д я щ а я в переднелоктевой ямке, сопровождает
J локтевой нерв до проксимального отдела запястья, располага-
к ясь медиально от него. Следуя вместе, они входят в область кис-
g ти, при этом артерия располагается латерально от нерва.
J Две чувствительные ветви отходят от локтевого нерва в
^ дистальной половине предплечья. Первая — тыльный локте-
о вой кожный нерв, о т х о д я щ и й примерно на 5—10 см выше за­
пястной складки от дорсомедиальной поверхности локтевого
га „
s нерва. Эта ветвь проходит на т ы л ь н у ю поверхность дистальной
области предплечья, проникая между локтевой к о с т ь ю и сухо-
N
жилием локтевого сгибателя запястья. Оказавшись на дорсаль-
ной поверхности, она прободает ф а с ц и ю предплечья и входит
£ в п о д к о ж н о е пространство в нескольких сантиметрах прокси-
мальнее запястья. Вторая чувствительная ветвь, отходящая от
локтевого нерва — это ладонный локтевой кожный нерв, явля­
ю щ и й с я зеркальной копией ладонной к о ж н о й ветви срединно­
го нерва. Ладонный локтевой к о ж н ы й нерв отходит от локтево­
го нерва приблизительно в 5-10 см проксимальнее запястья от
его переднелатеральной поверхности и сопровождает локтевой
нерв на протяжении нескольких сантиметров. Эта ветвь входит
в п о д к о ж н о е пространство проксимально от запястной складки
и следует в область возвышения мизинца.
I Х о т я т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный нерв, как п р а в и л о , о т х о д и т
п р о к с и м а л ь н е е л а д о н н о г о л о к т е в о г о кожного н е р в а , иног­
д а н а б л ю д а е т с я о б р а т н ы й порядок о т х о ж д е н и я э т и х в е т в е й .
В д р у г и х с л у ч а я х т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный н е р в м о ж е т я в л я т ь ­
ся ветвью поверхностного чувствительного лучевого нерва.
В о б л а с т и п р е д п л е ч ь я л о к т е в о й нерв и п е р е д н и й м е ж к о с т н ы й
50 н е р в м о г у т с в я з ы в а т ь с я ч е р е з а н а с т о м о з Мартина-Грубера.
Запястье/кисть

Локтевые нерв и артерия входят в область кисти через канал


Гийона (рис. 2-6). Несмотря на то, что канал Гийона имеет один
проксимальный вход, у него с у щ е с т в у ю т два дистальных выхо­
да — глубокий, направляющийся вглубь кисти, и поверхност­
ный. Вход в канал формируют следующие с т р у к т у р ы . Выступ
гороховидной к о с т и образует медиальную стенку канала, до­
ходя до середины ее. Латеральная стенка формируется другим
выступом — к р ю ч к о м крючковидной кости, доходящим до дис­
тальной трети стенки канала. В области выхода из канала обра­
зуется развилка: латеральная часть его принимает глубинное
положение и проходит в строго латеральном направлении. Ме­
диальная его часть сохраняет поверхностное положение и про­
должается в направлении проксимальной части канала. Рас­
сматривая границы канала Гийона, необходимо выделять его
проксимальный и дистальный сегменты. Заметьте, что далее за
медиальную границу канала принимается область гипотенара
ладони, а за латеральный — область тенара.

Р и с . 2 - 6 . Локтевой нерв в области запястья. Локтевые нерв и артерия


входят в область кисти через канал Гийона. Канал Гийона имеет один
проксимальный вход и два дистальных выхода — глубокий, направ­
ляющийся вглубь кисти, и поверхностный

В проксимальном сегменте дно канала Гийона образовано


поперечной связкой запястья, а к р ы ш а — более поверхностно
расположенной ладонной запястной связкой (рис. 2-7). Неболь­
шая короткая ладонная м ы ш ц а также проходит в проксималь­
ной части к р ы ш и канала Гийона. Уходя вглубь латерального
края канала, поверхностная ладонная запястная связка тесно
соприкасается с поперечной связкой запястья, формируя, та- 51
Р и с . 2-7. Поперечный срез проксимального отдела канала Гийона.
В проксимальном сегменте канала Гийона дно образовано поперечной
связкой запястья, а крыша — более поверхностно расположенной ла­
донной запястной связкой. Уходя вглубь латерального края канала,
поверхностная ладонная запястная связка тесно соприкасается с по­
перечной связкой запястья, формируя, таким образом, латеральную
стенку канала

к и м образом, латеральную стенку канала. Однако поверхнос­


тная ладонная запястная связка остается латеральной стенкой
только для проксимального отдела канала. Сухожилие локте­
вого сгибателя запястья и более дистально расположенная го­
роховидная к о с т ь (первый выступ стенки, указанный выше)
ф о р м и р у ю т в проксимальном сегменте канала его медиальную
стенку.
В дистальном сегменте канала латеральная стенка обра­
зована к р ю ч к о м крючковидной к о с т и (второй выступ стенки,
указанный выше), а более короткая медиальная стенка — го­
роховидной к о с т ь ю . Дистальнее дно формируется гороховид-
но-крючковидной и гороховидно-пястной связками. Локтевой
нерв проходит поверхностно над двумя этими связками. В дис­
тальном отделе канала Гийона к р ы ш а образована продолже­
нием ладонной запястной связки. Еще более дистально, в лате­
ральной глубокой части канала к р ы ш а формируется м ы ш ц а м и
гипотенара, натягивающимися между гороховидной к о с т ь ю и
к р ю ч к о м крючковидной к о с т и . Образование этой мышечной
дуги в основном происходит за счет сгибателя мизинца. Вход
в г л у б о к у ю латеральную часть канала Гийона носит название
гороховидно-крючковидная щель.
В дистальном отделе канала Гийона локтевой нерв разделя­
ется на г л у б о к у ю двигательную и поверхностную чувствитель­
н у ю ветви. В соответствии со своими названиями, поверхност­
ная ветвь проходит в медиальном, более поверхностном канале
вместе с основным стволом локтевой артерии, в то время как
глубокая ветвь следует вниз, под дугу, образованную сгибате- s
лем мизинца, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии. Эта х
глубокая ветвь часто прободает мышцу, п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю >
мизинец, направляясь вглубь ладони, отдавая перед этим не- х

б о л ь ш у ю веточку, и н н е р в и р у ю щ у ю м ы ш ц ы гипотенара. Прой- £


дя через канал Гийона в область кисти, глубокая двигательная £
ветвь следует в латеральном направлении к средней линии кис- ®
ти и области возвышения б о л ь ш о г о пальца, оставаясь позади 2
с у х о ж и л и й сгибателей пальцев. Поверхностная ветвь распада- со
ется на пальцевые нервы, идущие к четвертому и п я т о м у паль- щ
цам. I

ш
Ш Иногда локтевой нерв разделяется более высоко и имеет не- §;
обычный ход. Например, локтевой нерв может разделяться 2-
проксимальнее гороховидной кости, образуя поверхностную g
чувствительную ветвь, которая анастомозирует нескольки- s
ми или всеми своими ветвями с ладонным локтевым кожным к
нервом. В другом случае глубокая двигательная ветвь может J
разделяться до входа в гороховидно-крючковидную борозду, 2
при этом одна из её ветвей входит в запястный канал с лате- §"
ральной стороны крючка крючковидной кости, затем вновь с о - Ijj
единяется с глубокой ветвью в области ладони. S


X
Л
Ц

0)

• Двигательная иннервация, 2
исследование двигательных функций J.
Как упоминалось ранее, локтевой нерв не иннервирует м ы ш ц ы
в области плеча; он, главным образом, отвечает за тонкие коор­
динированные движения кисти и пальцев (рис. 2-8). М ы ш ц ы ,
иннервируемые локтевым нервом, могут быть разделены на
следующие группы: м ы ш ц ы предплечья (две м ы ш ц ы ) , м ы ш ц ы
гипотенара (четыре м ы ш ц ы ) , собственные м ы ш ц ы кисти (три
группы м ы ш ц ) и м ы ш ц ы тенара (две м ы ш ц ы ) .

Мышцы предплечья

Первой мышцей, иннервируемой локтевым нервом, является


локтевой сгибатель запястья (С7-ТЫ). Ветви к этой мыш­
це отходят от локтевого нерва в запястном канале, или тотчас
ниже его. Исследование функции этой м ы ш ц ы с о с т о и т из двух
стадий. Первая, в то время когда пациент отводит ипсилате-
ральныи п я т ы й палец, м о ж н о увидеть и пропальпировать су­
х о ж и л и е локтевого сгибателя тотчас выше запястья (рис. 2-9).
Локтевой сгибатель запястья сокращаясь, прижимается к го­
роховидной к о с т и , что делает в о з м о ж н ы м отведение мизинца.
Следующий этап: пациент сгибает запястье в локтевом направ­
лении, преодолевая оказываемое сопротивление (рис. 2-10). Это
действие также производится преимущественно локтевым сги­
бателем запястья.
Второй мышцей, иннервируемой локтевым нервом в облас­
ти предплечья, является глубокий сгибатель пальцев, обеспе­
ч и в а ю щ и й движения четвертого и пятого пальцев (С8, Т Ы ) .
Ветви к этой мышце отходят от локтевого нерва, когда он на­
ходится между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сги­
бателем запястья в проксимальном отделе предплечья. Эта
м ы ш ц а исследуется таким же образом, как и сгибатель паль-
Р и с . 2 - 9 . Исследование функции локтевого сгибателя запястья (07-
Th 1) — область гороховидной кости фиксирована. В то время когда
пациент отводит ипсилатеральный пятый палец, можно увидеть и
пропальпировать сухожилие локтевого сгибателя тотчас выше запяс­
тья. Локтевой сгибатель запястья, сокращаясь, прижимается к горо­
ховидной кости, что делает возможным отведение мизинца

Р и с . 2 - 1 0 . Исследование функции локтевого сгибателя запястья


(С7-ТЫ), сгибание запястья: пациент сгибает запястье в локтевом на­
правлении, преодолевая оказываемое сопротивление. Это действие
производится преимущественно локтевым сгибателем запястья

цев, иннервируемыи срединным нервом, за исключением того,


что проба проводится для пятого пальца: ф и к с и р у ю т с я прокси­
мальный м е ж ф а л а н г о в ы й сустав во время с г и б а н и я пальца в
дистальном межфаланговом суставе (2-11).
Р и с . 2-11. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С8, ТЫ). Эта
мышца исследуется таким же образом, как и сгибатель пальцев, ин-
нервируемый срединным нервом, за исключением того, что проба про­
водится для пятого пальца. Оценивается возможность сгибания пальца
в дистальном межфаланговом суставе при оказываемом сопротивлении
при фиксированном проксимальном межфаланговом суставе

Ш У 5% п а ц и е н т о в в е т в и к л о к т е в о м у с г и б а т е л ю з а п я с т ь я о т х о ­
д я т п р о к с и м а л ь н е е л о к т я . Н е с м о т р я н а т о , что п е р е д н я я меж­
костная ветвь срединного нерва может иногда обеспечивать
сгибание в дистальном межфаланговом суставе безымянного
пальца (помимо указательного и с р е д н е г о пальцев), локтевой
нерв контролирует такое движение только в пятом пальце.

Группа мышц гипотенара

К а к у ж е упоминалось, локтевой нерв разделяется на две вет­


ви — поверхностную чувствительную и глубокую двигатель­
н у ю , внутри канала Гийона. Поверхностная чувствительная
ветвь иннервирует только одну, часто забываемую мышцу, а
именно короткую ладонную (С8, T h l ) . Небольшая веточка,
которая иннервирует э т у мышцу, о б ы ч н о отходит от чувстви­
тельной ветви на выходе её из дистального конца канала Гийо­
на. Короткая ладонная м ы ш ц а располагается в к р ы ш е канала
Гийона, и, сокращаясь, сморщивает к о ж у в области гипотена­
ра. Это углубляет ладонную впадину, ч т о , возможно, помогает
при хватании. Чтобы исследовать эту мышцу, пациент должен
с усилием отвести пятый палец и «сократить» возвышение ми­
зинца. При этом должно возникнуть сморщивание к о ж и в этой
области (рис. 2-12).
Р и с . 2 - 1 2 . Исследование короткой ладонной мышцы ( С 8 , ТЫ). Для
исследования этой мышцу пациент должен с усилием отвести пятый
палец и «сократить» возвышение мизинца. При этом возникает смор­
щивание кожи в этой области

Глубокая двигательная ветвь отдает н е б о л ь ш у ю двигатель­


н у ю в е т о ч к у к области гипотенара тотчас перед вхождением в
г о р о х о в и д н о - к р ю ч к о в и д н у ю борозду. Эта ветвь иннервирует
три м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я мизинца: м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю мизи­
нец, сгибатель мизинца и м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю пя­
т ы й палец. Ф у н к ц и я мышцы, отводящей мизинец, проверяет­
с я , когда пациент о т в о д и т п я т ы й палец, преодолевая сопротив­
ление ( р и с . 2-13). При э т о м н у ж н о помнить, ч т о данная м ы ш ц а

Р и с . 2 - 1 3 . Исследование мышцы, отводящей мизинец ( С 8 , ТЫ): для


исследования функции мышцы, отводящей мизинец, следует попро­
сить пациента отвести пятый палец, преодолевая оказываемое сопро­
тивление. Следует иметь в виду, что данная мышца не очень сильная,
и даже при нормальной функции ее действие может быть легко пре­
одолено
Р и с . 2 - 1 4 . Исследование сгибателя мизинца ( С 8 , ТhI): пациента про-
сят сгибать палец в пястно-фаланговом суставе, преодолевая сопро-
тивление, палец при этом фиксируется в межфаланговом суставе.
Однако, указанным приемом невозможно изолировать функцию толь-
ко этой мышцы, т.к. сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе
осуществляется не только за счет мышцы, сгибающей пятый палец,
но также при участии четвертой червеобразной и межкостной мышц

не очень сильная, и даже при нормальной функции её действие


м о ж е т быть легко преодолено. Мышца, сгибающая мизинец
(С8, Т h I ) , м о ж е т быть оценена с л е д у ю щ и м образом: пациента
просят сгибать палец в пястно-фаланговом суставе, преодоле-
вая сопротивление, фиксируя в то же время межфаланговый
сустав этого пальца (рис. 2-14). Однако, указанными приемами
невозможно изолировать ф у н к ц и ю только этой м ы ш ц ы , т.к.
сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе осуществляет-
ся не только за счет м ы ш ц ы , сгибающей пятый палец, но так-
же при участии четвертой червеобразной и м е ж к о с т н о й м ы ш ц .
Ф у н к ц и я мышцы, противопоставляющей мизинец (С8, Т h I ) ,
оценивается таким образом: пациент прижимает подушеч­
ку большого пальца к мизинцу; во время удержания такого
положения, исследующий старается отвести п я т ы й палец от
большого, держась за дистальный отдел пятой пястной кости
(рис. 2-15). При хронической денервации этих м ы ш ц становит­
ся заметной гипотрофия гипотенара.

Собственные мышцы кисти

Небольшие и глубоко расположенные собственные м ы ш ц ы кис-


ти могут быть разделены на три группы: червеобразные, ладон-
ные м е ж к о с т н ы е и тыльные м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы . Червеобраз-
58 ные м ы ш ц ы участвуют в сгибании пальцев в пястно-фаланго-
Р и с . 2 - 1 5 . Исследование мышцы, противопоставляющей мизинец
( С 8 , ТЫ): пациент прижимает подушечку большого пальца к мизин­
цу; во время удержания такого положения, исследующий старается
отвести пятый палец от большого, держась за дистальный отдел пятой
пястной кости

в ы х суставах и разгибании их в проксимальных межфаланго-


в ы х суставах при фиксировании пястно-фаланговых суставов
в положении гиперэкстензии. Тыльные межкостные м ы ш ц ы
разводят или раскрывают пальцы. Ладонные м е ж к о с т н ы е
м ы ш ц ы приводят или закрывают пальцы; они также помогают
червеобразным м ы ш ц а м в сгибании пальцев в пястно-фалан­
говых суставах. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует
третью и четвертую червеобразные м ы ш ц ы (для четвертого и
пятого пальцев), а также все ладонные и тыльные м е ж к о с т н ы е
мышцы.
Ч т о б ы оценить ф у н к ц и ю третьей и четвертой червеоб­
разных мышц (С8, Т Ы ) , необходимо зафиксировать эти два
пальца в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговых
суставах и затем исследовать разгибание в п р о к с и м а л ь н ы х
межфаланговых суставах, оказывая сопротивление э т о м у
д в и ж е н и ю (рис. 2-16). Наиболее п р о с т ы м с п о с о б о м оценки фун­
кции м е ж к о с т н ы х м ы ш ц является проведение теста с указа­
тельным пальцем. Поместив ладонь на п л о с к у ю поверхность,
пациент отводит (первая тыльная межкостная мышца [С8,
Т Ы ] , рис. 2-17) или приводит (вторая ладонная межкостная
мышца [С8, Т Ы ] , рис. 2-18) указательный палец, преодолевая
оказываемое этим движениям сопротивление. Сокращение
или атрофию первой тыльной межкостной м ы ш ц ы м о ж н о уви­
деть и пропальпировать на тыле кисти. Вследствие гипотро­
фии тыльных м е ж к о с т н ы х м ы ш ц с у х о ж и л и я разгибателей на
В Длинные сгибатели пальцев (поверхностный сгибатель паль­
цев и г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в ) м о г у т б р а т ь н а с е б я функ­
цию п р и в е д е н и я п а л ь ц е в , к о г д а п о с л е д н и е н а х о д я т с я в п о л о ­
жении сгибания. Р а з г и б а т е л и пальцев, в свою очередь, м о г у т
у ч а с т в о в а т ь в р а з в е д е н и и п а л ь ц е в , к о г д а они р а з о г н у т ы . Д л я
т о г о , чтобы и с к л ю ч и т ь д о п о л н и т е л ь н о е у ч а с т и е э т и х м ы ш ц и
и з о л и р о в а н н о и с с л е д о в а т ь ф у н к ц и ю м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , при
проведении тестов пальцы должны быть разогнуты в пястно-
фаланговых суставах.
Группа мышц тенара

Локтевой нерв иннервирует две м ы ш ц ы из всей группы м ы ш ц


возвышения большого пальца, преимущественно иннервирую-
щ и х с я срединным нервом. Первой является мышца, приводя­
щая большой палец (С8, Т Ы ) . Для исследования функции этой
м ы ш ц ы следует попросить пациента привести большой палец
в плоскости, параллельной ладони (рис. 2-19). Попытайтесь от­
делить большой палец от латерального края ладони. При дру­
гом способе старайтесь поместить свой указательный палец
между первым пальцем пациента и латеральным краем ладо­
ни, преодолевая сопротивление приведенного большого паль­
ца. Вследствие своего б о л ь ш о г о размера, атрофия только одной
этой м ы ш ц ы м о ж е т приводить к гипотрофии тенара. Второй
м ы ш ц е й является глубокая головка короткого сгибателя боль­
шого пальца (С8, Т Ы ) , поверхностная его головка иннервирует-
ся срединным нервом. Х о т я эта м ы ш ц а и имеет д в о й н у ю иннер­
вацию, что делает исследование ее функции непоказательным,
при поражениях локтевого нерва некоторая слабость сгибания
большого пальца все же заметна по сравнению с противополож­
ной стороной. При исследовании этой м ы ш ц ы пациент должен
сгибать большой палец в пястно-фаланговом суставе, оставляя

Р и с . 2 - 1 9 . Исследование мышцы, приводящей большой палец кисти


( С 8 , ТЫ): для исследования функции этой мышцы попросите паци­
ента привести большой палец в плоскости, параллельной ладони. По­
пытайтесь отделить большой палец от латерального края ладони. При
другом способе старайтесь поместить свой указательный палец между
первым пальцем пациента и латеральным краем ладони, преодолевая
62 сопротивление приведенного большого пальца
m
AT

I
Sx
2
z
л
к
CJ
н
co
l_
s
Ш
0)
s
z
я
eg
о
О
e;
и
о
s
оГ
Р и с . 2 - 2 0 . Исследование короткого сгибателя большого пальца кисти J
( С 8 , ТЫ): хотя эта мышца и имеет двойную иннервацию (срединным и
локтевым нервами), при поражениях локтевого нерва некоторая сла­
бость сгибания большого пальца все же заметна по сравнению с дру­
гой стороной. Чтобы исследовать эту мышцу, пациент должен сгибать
большой палец в пястно-фаланговом суставе, оставляя его разогну­
тым в межфаланговом суставе, что минимизирует участие длинного л
сгибателя большого пальца 5
н
св
L.
s
его разогнутым в межфаланговом суставе, ч т о минимизирует ^
участие длинного сгибателя б о л ь ш о г о пальца (рис. 2-20).

Анастомозы Мартина-Грубера и Рише-Канью

Как упоминалось в главе о срединном нерве, срединный и лок­


тевой нервы могут с о о б щ а т ь с я друг с другом в области предпле­
чья через соединение переднего м е ж к о с т н о г о нерва и локтевого
нерва (анастомоз Мартина-Грубера). Другой анастомоз может
существовать в глубине ладони между двигательной ветвью
тенара срединного нерва и глубокой двигательной веточкой
локтевого нерва (анастомоз Р и ш е - К а н ь ю ) . Через эти два по­
тенциально в о з м о ж н ы х пути с о о б щ е н и я , характеризующиеся
значительной вариабельностью, осуществляется двигательная
иннервация к и с т и .
Х о т я анастомоз Р и ш е - К а н ь ю анатомически существует
у большинства пациентов, функционирует он не всегда. Если 63
передача импульсов все же осуществляется, это соединение в
большинстве случаев либо восстанавливает иннервацию тена­
ра, которая осуществлялась через локтевой нерв на предплечье
через анастомоз Мартина-Грубера, либо действует к а к путь пе­
редачи нервных импульсов срединного нерва ко всем червеоб­
разным м ы ш ц а м , а не только к первым двум. Необходимо иметь
в виду, что в случае значительного дефицита, возникающего
вследствие повреждения срединного или локтевого нервов, дан­
ные анастомозы должны рассматриваться к а к потенциальные
пути восстановления передачи нервных импульсов, что важно
при решении вопроса о том, является ли повреждение полным
или неполным.

• Чувствительная иннервация
Исключая медиальные плечевой и предплечный к о ж н ы е нервы
(описаны выше), отходящие от медиального пучка, локтевой
нерв имеет три чувствительные ветви. Эти ветви проводят чувс­
твительные импульсы от медиальной трети кисти (рис. 2-21).
Тыльный локтевой кожный нерв прободает фасцию предплечья
тотчас выше дорсомедиальной области запястья. Он пересека­
ет запястье и распадается на свои конечные ветви, иннервируя
дорсомедиальную треть кисти. Он также иннервирует т ы л ь н у ю
поверхность пятого и медиальной половины четвертого паль­
цев. Область вокруг ногтевых пластинок этих пальцев иннерви-
руется, однако, поверхностной чувствительной веточкой лок­
тевого нерва, которая проводит чувствительность от ладонной
поверхности кисти. Исследование функции тыльного локтевого
к о ж н о г о нерва должно заключаться в оценке чувствительности
на тыльной поверхности медиальной трети кисти.
Ладонный локтевой кожный нерв входит в п о д к о ж н о е про­
странство гипотенара и обеспечивает чувствительную иннер­
вацию этой области. Этот нерв иннервирует в с ю медиальную
треть ладони. Так как зоны чувствительной иннервации кисти
весьма вариабельны, то наиболее подходящей для исследова­
ния функции этого нерва является область гипотенара.
Поверхностная чувствительная порция локтевого нерва,
иннервирующая, помимо прочего, к о р о т к у ю ладонную мышцу,
является чисто чувствительным нервом. Она проводит чувс­
твительность от ладонной поверхности пятого и медиальной
половины четвертого пальцев, включая тыльные поверхности
их дистальных фаланг. Нервы пальцев проводят чувствитель­
ные импульсы от пальцев к поверхностной чувствительной ве­
точке. Оптимальной областью исследования чувствительности,
обеспечиваемой этим нервом, является ладонная поверхность
пятого пальца.

Ш С у щ е с т в у ю т различные варианты р а с п р е д е л е н и я зон чувстви­


тельной иннервации трех ветвей локтевого нерва. Например,
л а д о н н ы й л о к т е в о й кожный нерв может и н н е р в и р о в а т ь т о л ь к о
п р о к с и м а л ь н у ю о б л а с т ь г и п о т е н а р а , в то в р е м я как п о в е р х н о с ­
т н а я чувствительная ветвь иннервирует о с т а в ш у ю с я м е д и а л ь ­
ную л а д о н н у ю п о в е р х н о с т ь к и с т и . Д р у г о й р а с п р о с т р а н е н н ы й
в а р и а н т и н н е р в а ц и и — с р е д и н н ы й ( б о л е е ч а с т о ) , или л о к т е в о й
н е р в ы п о л н о с т ь ю о б е с п е ч и в а ю т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в с е г о чет­
вертого пальца.

• Клинические симптомы и синдромы


В сравнении со срединным нервом, повреждения которого обыч­
но возникают в области кисти и очень редко в проксимальной
области предплечья/локтевой области, для локтевого нерва ха­
рактерна обратная ситуация: наиболее часто он подвергается
сдавлению в локтевой области и очень редко в области запястья.
Плечо
Полный паралич

Паралич локтевого нерва в области плеча о б ы ч н о возникает


вследствие травм, в к л ю ч а ю щ и х огнестрельные ранения, рва­
ные и тупые раны. Из-за близкого расположения его к средин-
2 ному нерву и локтевой артерии, эти образования могут пов-
§• реждаться одновременно. Подобно срединному нерву, локтевой
нерв м о ж е т подвергаться сдавлению при использовании косты-
Q ля или при свисании руки со спинки стула {паралич субботней
Ф ночи).
х Полное повреждение локтевого нерва значительно инвали-
° дизирует пациента, приводя к утрате тонких координированных
5 движений в кисти. Начнем с того, что тяжелое повреждение лок­
тевого нерва вызывает потерю чувствительности в области гипо-
|5 тенара (ладонная локтевая кожная ветвь), ладонной поверхнос-
;§ ти пятого и половины четвертого пальцев (поверхностная чувс­
твительная порция) и дорсомедиальной трети кисти и пальцев
g (тыльный локтевой к о ж н ы й нерв). Однако, если чувствительные
J нарушения распространяются более чем на 2 см выше запяст-
^ ной складки, следует думать о вовлечении медиального кожного
о
о нерва предплечья, и, следовательно, медиального пучка плече­
вого сплетения или корешков спинномозговых нервов C 8 / T h l .
со ,,
s Вследствие нарушения двигательной функции, снижается сила
сгибания кисти в лучезапястном суставе, оно осуществляется
только в лучевом направлении, благодаря сокращению не име­
ю щ е г о противодействия лучевого сгибателя запястья (иннерви-
£ руемого срединным нервом). Дистальные фаланги четвертого и,
особенно, пятого пальцев не сгибаются из-за частичной слабо­
сти глубокого сгибателя пальцев. Возникает заметная слабость
собственных мышц кисти, при этом остается сохранной только
функция м ы ш ц тенара, иннервируемых срединным нервом. В
конечном итоге, могут возникать мышечные гипотрофии, вклю­
чающие область возвышения мизинца, тыльные межкостные
м ы ш ц ы , и даже область тенара вследствие слабости крупной
м ы ш ц ы , приводящий большой палец. Паралич тыльных и ла­
донных м е ж к о с т н ы х м ы ш ц приводит к нарушению приведения
и разведения пальцев, соответственно. Однако, как упоминалось
ранее, некоторое отведение и разведение пальцев остается все-
таки возможным, благодаря участию в этих движениях длин­
н ы х разгибателей и сгибателей пальцев.
Если ладонь пациента «раскрыта», м о ж н о увидеть, так
называемую, когтистую лапу: четвертый и, особенно, пятый
66 пальцы переразогнуты в пястно-фаланговых суставах, и в то
Р и с . 2 - 2 2 . «Когтистая лапа» (слева). Если ладонь пациента «раскры­
та», можно увидеть, так называемую, когтистую лапу: четвертый и,
особенно, пятый пальцы переразогнуты в пястно-фаланговых суста­
вах, и в то же время частично согнуты в обоих межфаланговых сус­
тавах. На дорсальной поверхности кисти заметна атрофия первой
тыльной межкостной мышцы. Для сравнения справа показана нор­
мальная кисть

же время частично с о г н у т ы в о б о и х м е ж ф а л а н г о в ы х суставах


( р и с . 2-22). К о г т и с т а я лапа возникает в результате нарушения
ф у н к ц и и третьей и четвертой червеобразных м ы ш ц и паралича
м е ж к о с т н ы х м ы ш ц и сгибателя мизинца, п р и в о д я щ и х к слабо­
сти с г и б а н и я четвертого и п я т о г о пальцев в пястно-фаланговых
суставах. Ф у н к ц и я общего разгибателя пальцев (лучевой нерв)
при э т о м становится д о м и н и р у ю щ е й , ч т о приводит к перераз­
г и б а н и ю э т и х двух пальцев в пястно-фаланговых суставах.
Несмотря на паралич глубокого сгибателя четвертого и п я т о г о
пальцев, с у х о ж и л и я этих м ы ш ц находятся в напряженном со­
с т о я н и и вследствие гиперэкстензии о б о и х пальцев и наличия
остаточного тонуса э т и х мышц, благодаря частичной иннерва­
ции их срединным нервом. Более т о г о , в случае тяжелого или
полного повреждения локтевого нерва, в о з н и к а ю щ е г о дисталь­
но от глубокого сгибателя пальцев (повреждение, щадящее эту
м ы ш ц у ) , когтистая лапа выражена еще сильнее, так как воз-

Р и с . 2 - 2 3 . Симптом Фромана. В пораженной кисти мышца, приводя­


щая большой палец, слабая, из-за чего первый палец не может быть
приведен к кисти. Вместо этого происходит сгибание большого пальца
пораженной кисти в межфаланговом суставе за счет действия длин­
ного сгибателя большого пальца. На верхней фотографии показан
двусторонний симптом Фромана, выявляемый при попытке пациента
разорвать лист бумаги. На нижней фотографии симптом Фромана вы­
является, когда пациента просят привести и держать большой палец
68 выпрямленным вдоль латерального края ладони
никает даже большая степень сгибания пальцев в дистальных
фалангах. Без адекватного лечения когтистая лапа м о ж е т при­
обрести постоянный характер вследствие контрактур.
Симптом Вартенбурга выявляется в случае, когда пятый
палец пораженной кисти несколько более отведен в сравнении
со здоровой к и с т ь ю . Это возникает вследствие того, что третья
ладонная межкостная мышца, которая приводит мизинец, па­
рализована; противоположное действие разгибателя пятого
пальца и общего разгибателя пальцев, иннервируемых сохран­
ным лучевым нервом, придает мизинцу несколько более отве­
денное положение.
Симптом Фромана может быть выявлен, если попросить
пациента разорвать лист бумаги, зажатый между ладонной по­
верхностью каждого большого пальца и указательными паль­
цами обеих кистей (рис. 2-23). В пораженной кисти мышца,
приводящая большой палец, слабая, из-за чего первый палец
не м о ж е т быть приведен к кисти. Вместо этого, ч т о б ы удержать
лист бумаги, большой палец пораженной кисти сгибается в
межфаланговом суставе за счет действия длинного сгибателя
большого пальца (иннервируемого срединным нервом).

Арка Струтера
Пройдя сквозь м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку примерно в се­
редине плеча, локтевой нерв следует далее вдоль и несколько

Р и с . 2 - 2 4 . Арка Струтера вызывает сдавление перемещенного лок­


тевого нерва. Во время операции транспозиции эта фасция должна
обязательно рассекаться, в противном случае она может вызывать
сдавление перемещенного в медиальном направлении локтевого не­
рва, что будет приводить к возобновлению симптомов его компрессии
кнутри от медиальной головки трехглавой м ы ш ц ы плеча. При­
близительно у 5 0 % людей между м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой
и поверхностью трицепса над локтевым нервом натягивается
фасция, арка Струтера. Эта арка имеет несколько сантиметров
в длину и располагается примерно на 8 см выше области локтя.
В действительности, арка Струтера не вызывает первичной
и компрессии локтевого нерва. Напротив, она рассматривается
к а к фактор, ограничивающий перемещение локтевого нерва в
о локтевой области; при этом, во время операции транспозиции
о эта фасция должна обязательно рассекаться, в противном слу-
00
<Ц чае она м о ж е т вызывать сдавление перемещенного локтевого
g нерва, что будет приводить к возобновлению симптомов его
4
компрессии (рис. 2-24).
Ж
2
о
со
« • Локтевая область

°, Поза дина дмыщелковая борозда


х
[Е Компрессия локтевого нерва в области локтя является очень
о частым вариантом повреждения, уступающим первое место по
распространенности лишь запястному туннельному синдрому
s (рис. 2-25). Эта компрессия обычно проявляется чувствительны­
ми нарушениями в пятом и четвертом пальцах, включающими
N гиперестезию, гипестезию и парестезии. Сначала симптомы не­
постоянны, часто возникают при продолжительном сгибании
я
£ предплечья или прямой компрессии локтевого нерва в позади­
надмыщелковой борозде. Необходимо выяснить у пациента на­
личие небольших травм в анамнезе и повторяющихся движений
в работе. Эти симптомы могут возникать ночью, если во время
сна рука находится в согнутом положении, или если локоть на­
ходится на твердой поверхности при разогнутом и супинирован-
ном предплечье; в таком положении локтевой нерв наиболее
подвержен сдавлению. Х о т я и не так часто, как при запястном
туннельном синдроме, симптомы, возникающие при компрессии
локтевого нерва в области локтя, также могут «будить» пациен­
та ночью. При исследовании могут быть выявлены нарушения
тактильной и вибрационной чувствительности. Провоцирую­
щее движение, такое как сгибание предплечья в течение мину­
ты, может усиливать симптомы. При исследовании необходимо
попросить пациента сгибать руку в локтевом суставе, во время
этого движения можно пропальпировать локтевой нерв в поза-
70 динадмыщелковой борозде, чтобы установить «набрасывание»
Р и с . 2 - 2 5 . Компрессия в области локтя. Наиболее частым местом пов­
реждения локтевого нерва, установленным на основании оператив­
ных вмешательств, является позадинадмыщелковая борозда тотчас
проксимальнее покрывающего ее апоневроза. Другими возможны­
ми участками сдавления локтевого нерва в области локтя являются
пространства между двумя головками локтевого сгибателя запястья
(локтевой туннельный синдром) и под фасцией Осборна, при ее сущес­
твовании

или смещение локтевого нерва или сухожилия медиального три­


цепса, которые являются факторами, вызывающими раздраже­
ние локтевого нерва в области локтя. Необходимо иметь в виду,
что у большинства пациентов такое смещение локтевого нерва не
сопровождается никакими симптомами.
При прогрессировании компрессии нерва пациенты обычно
начинают предъявлять жалобы на онемение, которое становит­
ся более постоянным. Они также ж а л у ю т с я на боль в позади­
надмыщелковой области, часто и р р а д и и р у ю щ у ю от медиаль­
ной поверхности предплечья к кисти. В позадинадмыщелковой
борозде может выявляться с и м п т о м Тинеля. При дальнейшем
развитии процесса пациенты начинают испытывать слабость
собственных м ы ш ц кисти, иннервируемых локтевым нервом.
Они могут жаловаться на неловкость при совершении тонких
движений пальцами, таких как застегивание пуговиц или
письмо. При повреждениях нерва средней и тяжелой степени
м о ж е т также нарушаться дискриминационная чувствитель­
ность. Чтобы выявить легкую слабость собственных м ы ш ц кис­
ти, м о ж н о понаблюдать за с л е д у ю щ и м и движениями пальцев:
быстрое прикосновение большого пальца к подушечкам других
пальцев (наблюдается замедленность и отсутствие точности
движений); синхронное сгибание и разгибание пальцев (выяв­
л я ю т с я ранние признаки когтистой лапы). Также м о ж н о про­
вести исследование силы сжатия кисти (при параличе локтево­
го нерва она о б ы ч н о с н и ж а е т с я до 8 0 % ) .
При более тяжелой и хронической компрессии могут возни-
и кать постоянное чувство онемения, слабость собственных м ы ш ц
* кисти, болезненность при пальпации локтевого нерва в области
о локтя и м ы ш е ч н ы е атрофии. Возникающие атрофии наиболее
о заметны в гипотенаре и в области первой тыльной межкост-
00
в> нои м ы ш ц ы . Срединный нерв, иннервирующий с о б с т в е н н у ю
g м ы ш ц у кисти ( к о р о т к у ю мышцу, о т в о д я щ у ю большой палец)
^ должен быть сохранен, в противном случае следует думать о
поражении спинномозговых нервов С 8 / Т Ы или нижнего пуч-
о ка (например, при синдроме верхней апертуры грудной клет-
я ки). Когтистая лапа, с и м п т о м Вартенберга, симптом Фромана
я также в ы я в л я ю т с я в случаях тяжелой, хронической компрес­
се
(о сии локтевого нерва. В то же время, несмотря на то, что ветви
о к локтевому сгибателю пальцев часто отходят от локтевого не­
рва дистальнее позадинадмыщелковой борозды, слабость этой
Jj м ы ш ц ы при локтевом туннельном синдроме возникает редко,
о В о з м о ж н о , э т о объясняется тем, что чувствительные волокна и
я волокна к собственным м ы ш ц а м кисти, отходящие от локтево-
^ го нерва в области локтя, располагаются более поверхностно, а
^ потому более подвержены сдавлению. Существование или воз-
со никновение слабости локтевого сгибателя кисти на ранних ста-
09
я днях компрессии локтевого нерва должно наводить на мысль о
£ более проксимальном по о т н о ш е н и ю к позадинадмыщелковой
борозде повреждении локтевого нерва.
Наиболее частым местом повреждения локтевого нерва, ус­
тановленным в ходе оперативных вмешательств, является поза-
динадмыщелковая борозда тотчас проксимальнее покрывающе­
го её апоневроза. Другими возможными участками сдавления
локтевого нерва в области локтя являются пространства между
двумя головками локтевого сгибателя запястья (локтевой тун­
нельный синдром) и под фасцией Осборна, при ее наличии.
Ш К п о з д н е м у параличу л о к т е в о г о н е р в а о т н о с я т с л у ч а и комп­
рессии локтевого нерва в области локтя, имеющие позднее
начало и в о з н и к а ю щ и е ч е р е з н е с к о л ь к о л е т п о с л е п е р е л о м о в
локтевой кости. У таких пациентов перелом вызывает вальгус-
ную д е ф о р м а ц и ю г о л о в к и л о к т е в о й к о с т и ( и з м е н е н и е поло­
ж е н и я л о к т е в о й к о с т и п р и в о д и т к тому, что к о с т и п р е д п л е ч ь я
72 с м е щ а ю т с я о т н о с и т е л ь н о плечевой к о с т и л а т е р а л ь н о под уг-
л о м ) . Такое а н а т о м и ч е с к о е положение у в е л и ч и в а е т н а т я ж е н и е
медиально расположенного локтевого нерва (удлиняя путь его
п р о х о ж д е н и я ) , т а к и м о б р а з о м , с о з д а в а я у с л о в и я д л я е г о ком­
п р е с с и и в о б л а с т и л о к т я . Н е о б х о д и м о о т д е л ь н о о т м е т и т ь , что
л о к т е в а я мышца, которая прикрепляется между медиальным
н а д м ы щ е л к о м и о л е к р а н о н о м , у некоторых п а ц и е н т о в т а к ж е
может в ы з ы в а т ь к о м п р е с с и ю л о к т е в о г о н е р в а в л о к т е в о й о б ­
л а с т и . Н а и б о л е е ч а с т о о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю п о д л е ж а т пов­
реждения локтевого нерва в области локтя.

Предплечье

Фасция предплечья, покрывающая мышцы сгибатели


ипронаторы
Х о т я и исключительно редко, локтевой нерв может сдавливать­
ся утолщенной фасцией предплечья. Компрессия этой струк­
турой может возникать проксимальнее середины предплечья
(приблизительно на 5 см дистальнее медиального надмыщел­
ка), где локтевой нерв проходит между локтевым сгибателем
кисти и группой м ы ш ц сгибателей-пронаторов. Фасция, пок­
рывающая эту группу м ы ш ц , м о ж е т быть чрезмерно утолщена,
что создает условия для компрессии в этой области локтевого [2
нерва. Х о т я такой синдром не был описан, м о ж н о думать, что
повторяющиеся движения пронации в предплечье и запястное в
сгибание, могут быть связаны с данной формой компрессии. и

Тыльный локтевой кожный нерв g


Иногда тыльный локтевой к о ж н ы й нерв может быть сдавлен
или рассечен сразу после его отхождения от локтевого нерва
и при прохождении по тыльной поверхности запястья между
с у х о ж и л и е м локтевого сгибателя кисти и локтевой к о с т ь ю . Пе­
реломы или репозиции локтевой кости, рваные и/или тупые
ранения также могут быть причиной повреждения э т о г о нерва.
Пациенты ж а л у ю т с я на онемение или гиперестезию в дорсоме-
диальной трети кисти, в зоне анатомического расположения
тыльного локтевого к о ж н о г о нерва. При некоторых вариантах
повреждения с и м п т о м Тинеля м о ж е т быть выявлен при покола-
чивании по медиальному к р а ю локтевой к о с т и приблизительно
на 5 см проксимальнее запястья.
Запястье

Канал Гийона
К о м п р е с с и я локтевого нерва в области запястья возникает ред­
к о . Тем не менее на основании характера ветвления локтевого
нерва в канале Гийона могут быть выделены три зоны компрес­
с и и . Зона 1 — компрессия локтевого нерва до его разделения в
канале; зона 2, компрессия только глубокой двигательной вет­
ви; и зона 3 — компрессия только поверхностной чувствитель­
ной ветви (рис. 2-26).
Зона 1. Повреждения локтевого нерва в о з н и к а ю т до его раз­
ветвления. Причинами о б ы ч н о я в л я ю т с я перелом или гангли-

Р и с . 2 - 2 6 . Зоны компрессии в канале Гийона. На основании особен­


ности ветвления локтевого нерва в канале Гийона могут быть выделе­
ны три «зоны» его компрессии: зона 1, компрессия локтевого нерва до
его разделения в канале; зона 2, компрессия только глубокой двига­
тельной ветви; и зона 3, компрессия только поверхностной чувстви­
тельной ветви(наиболее редкая)
онарные к и с т ы (юкстаартикулярная киста кости — прим. ред.),
сдавливающие нерв в проксимальных двух третях канала Ги­
йона. Возникают нарушения чувствительности на ладонной по­
верхности пятого и медиальной половине четвертого пальцев,
включая ногтевые ложа. Чувствительность в области гипотена­
ра обычно не страдает вследствие сохранности ладонного локте­
вого к о ж н о г о нерва. У пациентов с компрессией в зоне 1 может
развиваться слабость собственных м ы ш ц кисти, в том числе
проявляющаяся формированием когтистой лапы, наличием
симптомов Вартенберга и Фромана. Когтистая лапа может быть
достаточно выражена вследствие нарушения иннервации глу­
б о к о г о сгибателя пальцев.
Зона 2. Повреждение касается только двигательной ветви,
поэтому чувствительных расстройств не возникает. Двигатель­
ный дефект п о х о ж на тот, который возникает при поврежде­
нии в зоне 1. Для подтверждения интактности поверхностной
чувствительной ветви, следует оценить ф у н к ц и ю короткой ла­
донной м ы ш ц ы , при сокращении которой возникает сморщи­
вание к о ж и ладони в области гипотенара. (рис. 2-12). Иннерва­
ция этой маленькой м ы ш ц ы осуществляется проксимальной
поверхностной чувствительной веточкой, и, следовательно, по
наличию ее сокращения м о ж н о судить о том, что, по крайней
мере, частично эта ветвь функционирует. Повреждения в зоне 2
о б ы ч н о вызываются ганглионарными кистами. Иногда может
повреждаться только ветвь, иннервирующая м ы ш ц ы гипотена­
ра, отходящая от глубокой двигательной ветви, что вызывает
изолированную слабость м ы ш ц гипотенара.
Зона 3. Повреждение затрагивает только поверхностную
чувствительную ветвь и редко встречается среди поврежде­
ний локтевого нерва в области к и с т и . Наиболее надежной зо­
ной выявления чувствительных нарушений является ладонная
поверхность пятого пальца. Двигательная функция о б ы ч н о не
страдает, а симптом короткой ладонной м ы ш ц ы может не вы­
являться (отсутствие сокращения м ы ш ц ы ) . Причиной повреж­
дения нерва в этой зоне могут быть тромбозы или аневризма
локтевой артерии.
Компрессия локтевого нерва в области запястья также мо­
жет быть следствием прямого сдавления. Такая ситуация воз­
никает при длительной фиксации кисти в положении запяс­
тного сгибания, при работе за компьютером или с м ы ш к о й , и
при езде на велосипеде. Эти повреждения проявляются комби­
нацией двигательных и чувствительных нарушений, и обычно
х о р о ш о поддаются консервативной терапии.
3
Диагностическая анатомия
лучевого нерва

Лучевой нерв является «главным разгибателем р у к и » , иннерви-


р у ю щ и м практически все м ы ш ц ы , у ч а с т в у ю щ и е в разгибатель-
н ы х движениях верхней конечности. Х о т я , главным образом,
лучевой нерв обеспечивает двигательную иннервацию, он так­
же проводит чувствительные импульсы от значительной облас­
ти задней поверхности плеча, предплечья и кисти.
Для полного понимания клинической картины паралича
лучевого нерва и его повреждений, как никогда, требуется хо­
рошее знание его трехмерной (3D) анатомии. Это обусловлено
тем, ч т о в сравнении со срединным и лучевым нервами, анато­
м и ч е с к и й ход к о т о р ы х относительно прямолинеен и не столь
извилист, лучевой нерв идет по спирали, сверху вниз, сзади на­
перед, следуя между группами м ы ш ц сгибателей и разгибате­
лей. Наиболее важными для понимания анатомии лучевого не­
рва становятся знания о положении, т о ч к а х начала и прикреп­
ления м ы ш ц трицепса и супинаторов, к а к близко связанных с
ходом этого нерва.

• Топографическая анатомия лучевого нерва

Подмышечная впадина

После о т х о ж д е н и я тыльного нерва грудной клетки и подмы­


шечного нерва задний п у ч о к плечевого сплетения продолжа­
ется дистально в виде лучевого нерва. Лучевой нерв является
наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он
образован к о р е ш к а м и ш е й н ы х спинномозговых нервов С5-С8.
В подмышечной области лучевой нерв располагается позади
подкрыльцовой артерии. Его отношение к подкрыльцовой арте­
рии является прямо п р о т и в о п о л о ж н ы м по сравнению с отноше-
нием к ней срединного и локтевого нервов, которые располага­
ю т с я кпереди от артерии.
В дистальной области подмышечной впадины и прокси­
мальной области плеча лучевой нерв уходит еще более кзади
от плечевой артерии. Как и другие ветви плечевого сплетения,
лучевой нерв располагается под большой и малой грудными
м ы ш ц а м и , при выходе из подмышечной области он проходит
над тремя последовательно расположенными м ы ш ц а м и , об­
разующими заднюю стенку подмышечно-плечевой области
(в направлении сверху вниз): 1) подлопаточной м ы ш ц е й , при­
крепляющейся к головке плечевой к о с т и ; 2) ш и р о к о й м ы ш ц е й
с п и н ы , с у х о ж и л и е которой прикрепляется к головке и к хи­
рургической шейке плечевой к о с т и ; 3) большой круглой мыш­
цей, которая прикрепляется к хирургической шейке плечевой
к о с т и (рис. 3-1). От проксимальной области плеча лучевой нерв
продолжается дистально, располагаясь на передней поверхнос­
ти длинной головки трицепса, берущей начало от латерального
края лопатки.

• П р и б л и з и т е л ь н о у 10% н а с е л е н и я л у ч е в о й нерв и м е е т в с в о е м
с о с т а в е т а к ж е в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th1.

От подмышечной области до спиральной борозды

Трехглавая мышца плеча имеет три головки — длинную, меди­


альную и латеральную — которые сходятся вместе в общее су­
хожилие, прикрепляющееся к олекранону, и, сокращаясь одно­
временно, разгибают предплечье. Свои названия части м ы ш ц ы
получают в соответствии с их положением и точками прикреп­
ления. Длинная головка названа так потому, что она начинается
от лопатки, высоко в подмышечной области, и достигает локте­
вого отростка. Она имеет относительно прямой ход между двумя
этими точками. Медиальная головка трицепса прикрепляется к
медиальной и задней поверхностям тела плечевой кости, оста­
ваясь кпереди и медиально по отношению к длинной головке, и
кзади и медиально от плечевой к о с т и . Латеральная головка при­
крепляется вдоль латеральной поверхности плечевой кости, рас­
полагаясь латерально и к длинной головке трехглавой м ы ш ц ы ,
и к плечевой кости. Дальнейшее прикрепление латеральной и
медиальной головок трицепса вдоль плечевой кости продолжа­
ется по спирали (рис. 3-2). Такое спиралеобразное прикрепление
начинается на заднемедиальной поверхности плечевой кости и
продолжается книзу вдоль тела кости, имея направление изнут-
Трицепс - длинная головка

Трицепс - медиальная головка I

Р и с . 3 - 1 . Лучевой нерв в дистальном отделе подмышечной области.


Лучевой нерв проходит над тремя последовательно расположенны­
ми мышцами, образующими заднюю стенку подмышечно-плечевой
области (в направлении сверху вниз): подлопаточной мышцей, при­
крепляющейся к головке плечевой кости, широкой мышцей спины,
сухожилие которой прикрепляется к головке и к хирургической шей­
ке плечевой кости, большой круглой мышцей, которая прикрепля­
ется к хирургической шейке плечевой кости. После прохождения в
области плеча располагаясь на поверхности длинной головки трехгла­
вой мышцы, затем практически сразу ложится в щель, образованную
длинной и медиальной головками этой мышцы. Следуя между ними,
лучевой нерв направляется к самому проксимальному отделу спи­
ральной борозды

ри кнаружи. Узкая, не закрытая м ы ш ц а м и , область к о с т и меж­


ду местами прикрепления латеральной и медиальной головок
трицепса носит название спиральной борозды.
После п р о х о ж д е н и я в области плеча п о в е р х н о с т н о по длин­
ной головке трехглавой м ы ш ц ы , лучевой нерв п р а к т и ч е с к и
сразу проникает в б о р о з д у м е ж д у длинной и медиальной голо­
в к а м и э т о й м ы ш ц ы (рис. 3-1). Глубокая артерия плеча в этой бо­
розде п р о х о д и т вместе с л у ч е в ы м нервом. Вместе они залегают
на заднемедиальной поверхности плечевой к о с т и в самом прок­
симальном отделе спиральной б о р о з д ы , затем направляются в
78 дистальном направлении изнутри к н а р у ж и м е ж д у латеральной
Р и с . 3 - 2 . Прикрепление ме­
диальной и латеральной голо­
вок трехглавой мышцы плеча
на плечевой кости (вид сзади).
Прикрепление латеральной и
медиальной головок трицепса
вдоль плечевой кости имеет вид
спирали. Такое спиралеобраз­
ное прикрепление начинается
на заднемедиальной поверхнос­
ти плечевой кости и продолжа­
ется книзу вдоль тела кости,
имея направление изнутри кна­
ружи

и медиальной головками трехглавой м ы ш ц ы плеча (т.е., вдоль


спиральной борозды). Лучевой нерв на всем протяжении бороз­
ды прилегает к телу плечевой к о с т и и покрыт латеральной го­
ловкой трицепса примерно до середины плеча, где он прободает
латеральную м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, тотчас дистальнее
места прикрепления дельтовидной м ы ш ц ы к плечевой к о с т и .

Спиральная борозда к мышце супинатору

Тотчас дистальнее спиральной борозды лучевой нерв входит в


группу м ы ш ц сгибателей, прободая латеральную межмышеч­
н у ю перегородку. В этой точке лучевой нерв имеет достаточно
фиксированное и поверхностное положение, ч т о создает пред­
п о с ы л к и для его повреждения. Располагаясь в группе м ы ш ц
сгибателей, от середины плеча до переднелоктевой я м к и , луче­
вой нерв проходит под с л е д у ю щ и м и тремя м ы ш ц а м и , последо­
вательно «перекидывающимися» над нервом: 1) плечелучевой
м ы ш ц е й ; 2) длинным лучевым разгибателем кисти и 3) корот­
ким лучевым разгибателем кисти (рис. 3-3). Такое анатомичес-
Р и с . 3 - 3 . Располагаясь в группе мышц сгибателей на протяжении от
середины плеча до переднелоктевой ямки, лучевой нерв проходит под
следующими тремя мышцами, последовательно «перекидывающи­
мися» над нервом: плечелучевой мышцей, длинным лучевым разги­
бателем запястья и коротким лучевым разгибателем запястья. Такое
анатомическое устройство обусловливает формирование канала луче­
вого нерва. На рисунке изображены места прикрепления названных
мышц

кое устройство обусловливает образование канала лучевого не


рва. Последняя м ы ш ц а , короткий лучевой разгибатель запяс­
тья, располагается необычно по о т н о ш е н и ю к лучевому нерву:
находясь вначале позади него, впоследствии она как бы обора­
чивает лучевой нерв, оказываясь над ним; данная анатомичес­
кая особенность создает предпосылки к раздражению нерва.
В этой области плечевая м ы ш ц а лежит медиально и позади лу­
чевого нерва, а латеральный надмыщелок плеча — позади его.
Дистальнее области локтевого сустава лучевой нерв распо­
лагается на глубокой головке супинатора в проксимальном её
отделе (см. ниже). Здесь лучевой нерв разделяется на задний
м е ж к о с т н ы й и поверхностный чувствительный лучевой нервы.
Локализация этой бифуркации достаточно вариабельна, она
м о ж е т располагаться либо проксимально, либо дистально отно­
сительною к латеральному надмыщелку.
Опустите вашу правую руку вниз, так ч т о б ы она свободно
свисала, находясь в естественном анатомическом положении
(супинация). Охватите своей левой рукой правое предплечье
тотчас ниже латерального надмыщелка так, чтобы перепонка
между большим и указательным пальцами находилась на ла­
теральной границе руки, подушечки пальцев были направле­
ны в с т о р о н у локтевого сустава. Ваша левая кисть в таком по­
ложении копирует мышцу-супинатор. Супинатор берет начало
от передней, латеральной и задней поверхностей лучевой кости
(ваша ладонь), а прикрепляется более проксимально к передней
и латеральной поверхностям латерального надмыщелка (поду­
шечка большого пальца), и (наиболее верхняя часть м ы ш ц ы )
к задней поверхности локтевой к о с т и (подушечки пальцев). В
положении пронации разогнутой руки, когда лучевая кость
пересекает кпереди локтевую к о с т ь , супинатор растянут. При
последующем сокращении м ы ш ц ы , в результате к о т о р о г о про­
исходит ее укорочение, предплечье поворачивается кнаружи
(супинируется).
Эта м ы ш ц а имеет глубокую и поверхностную головки.
Если бы у вас было две левых к и с т и , и вы бы поместили вторую
сверху первой, то получили бы к о п и ю анатомического взаимо­
расположения э т и х двух головок. Лучевой нерв имеет харак­
терное расположение по отношению к супинатору. Поверхнос­
тная головка этой м ы ш ц ы формирует «карман», п о х о ж и й на
пару д ж и н с о в , в к о т о р ы й спускается задний м е ж к о с т н ы й нерв.
Край этого кармана может иметь фиброзное утолщение, полу­
чившее название арки Фрохса. Чувствительная ветвь лучевого
нерва сохраняет свое поверхностное положение по о т н о ш е н и ю к
поверхностной головке супинатора.

З а д н и й межкостный нерв

Задний м е ж к о с т н ы й нерв не имеет в своем составе проводников


к о ж н о й чувствительности, следовательно, является «чистым»
двигательным нервом. Он проходит в карман, образованный
супинатором, под арку Фрохса. Возвратная лучевая артерия,
ветвь лучевой артерии, входит в этот же карман вместе с задним
м е ж к о с т н ы м нервом. От места его нахождения между двумя
головками супинатора лучевой нерв следует латерально, оги­
бая головку лучевой кости, и входит в область расположения
мышц-разгибателей на предплечье. У некоторых людей глубо­
кая головка супинатора довольно тонкая, или даже отсутствует,
в результате чего задний м е ж к о с т н ы й нерв оказывается лежа­
щ и м п р я м о на лучевой кости. На предплечье, в области мышц-
Р и с . 3 - 4 . Задний межкостный нерв, выходя между головками мышц
супинаторов в области разгибателей задней поверхности предплечья,
лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной
мышцы, отводящей большой палец. Затем нерв разветвляется на
большое количество безымянных ветвей, которые часто называют
конским хвостом руки

разгибателей, задний к о ж н ы й нерв лежит позади общего раз­


гибателя пальцев и поверхностнее длинной м ы ш ц ы , отводящей
большой палец. Впоследствии нерв разветвляется на большое
количество б е з ы м я н н ы х ветвей, которые часто называют кон
ским хвостом руки (рис. 3-4). Оставаясь под о б щ и м разгибате­
лем запястья, задний к о ж н ы й нерв последовательно проходит
над длинной м ы ш ц е й , отводящей большой палец, длинным
разгибателем большого пальца и к о р о т к и м разгибателем боль­
ш о г о пальца (три м ы ш ц ы большого пальца, иннервирующиеся
лучевым нервом). Дистальнее, в области нижней трети пред­
плечья, некоторые из ветвей заднего м е ж к о с т н о г о нерва прони­
к а ю т довольно глубоко, располагаясь непосредственно позади
м е ж к о с т н о й мембраны. Здесь их сопровождает задняя межкос­
тная артерия, ветвь общей м е ж к о с т н о й артерии, отходящей от
локтевой артерии.

Поверхностный чувствительный лучевой нерв

Эта конечная ветвь лучевого нерва сохраняет свое поверхнос­


тное положение по о т н о ш е н и ю к супинатору, но проходит под
плечелучевой м ы ш ц е й . На самом деле, она располагается под
плечелучевой м ы ш ц е й на протяжении приблизительно двух
третей своего пути (рис. 3-5), проходя по заднему (глубокому)
м ы ш е ч н о м у ложу длинного лучевого разгибателя запястья.
Более дистально, но проксимальнее запястья, с у х о ж и л и я этих
м ы ш ц расходятся, при этом с у х о ж и л и е плечелучевой м ы ш ц ы
располагается более кпереди, а с у х о ж и л и е длинного лучевого
разгибателя запястья — более кзади. Между «разветвлением»
этих с у х о ж и л и й и латеральным краем лучевой к о с т и поверх­
ностный чувствительный лучевой нерв прободает ф а с ц и ю пред­
плечья и становится п о д к о ж н ы м . Затем этот нерв переходит на
тыл запястья и распадается на свои конечные ветви на дорсола-
теральной поверхности кисти, над удерживателем с у х о ж и л и й
разгибателей. Поверхностный чувствительный лучевой нерв
имеет о б ы ч н о четыре и более конечных ветви.

Р и с . 3 - 5 . Поверхностный чувствительный лучевой нерв в дистальной


области предплечья. Эта конечная ветвь лучевого нерва направляется
дистально, следуя между плечелучевой мышцей и лучевым разгиба­
телем запястья
• Двигательная иннервация и ее исследование
Являясь главным разгибателем верхней конечности, лучевой нерв
иннервирует четыре группы мышц: группу трицепса (одна мыш­
ца, три головки), латеральную надмыщелковую группу (четыре
мышцы), заднюю межкостную, иннервируемую поверхностной
ветвью, группу (три мышцы) и заднюю межкостную, иннервируе­
м у ю глубокой ветвью, группу (четыре мышцы) (рис. 3-6).

Р и с . 3 - 6 . Двигательная иннервация лучевого нерва. Лучевой нерв


иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы, а
также супинаторы и сгибатели предплечья
Группа трицепса

Длинная головка трицепса плеча является первой м ы ш ц е й , ин-


нервируемой лучевым нервом. Волокна к этой м ы ш ц е отходят
очень в ы с о к о в области подмышечноплечевого перехода. Следу­
ющей м ы ш ц е й , иннервируемой лучевым нервом, является ме­
диальная головка трицепса, затем следует латеральная головка
трехглавой м ы ш ц ы . Такое распределение предполагает после­
довательное отхождение ветвей от лучевого нерва к трем голо­
вкам трехглавой м ы ш ц ы плеча. Основные ветви к медиальной
и латеральной головкам отходят от лучевого нерва до его про­
никновения в спиральный канал. Вместе с тем, дополнитель­
ные веточки к указанным двум м ы ш ц а м отходят от лучевого
нерва внутри этого канала. При исследовании функции трех­
главой м ы ш ц ы плеча пациент должен горизонтально поднять
руку, чтобы исключить действие силы т я ж е с т и . Предплечье
должно быть несколько согнуто в локтевом суставе. Поддержи­
вая руку в области локтя, попросите пациента полностью разо­
гнуть предплечье, оказывая при этом сопротивление д в и ж е н и ю
(рис. 3-7).

У 5 0 % людей л а т е р а л ь н а я головка трицепса получает иннер­


вацию раньше медиальной головки.

Р и с . 3 - 7 . Оценка функции трицепса (С6-С8): при исследовании фун­


кции трицепса пациент должен горизонтально поднять руку, чтобы
исключить действие силы тяжести. Предплечье должно быть несколь­
ко согнуто в локтевом суставе. Поддерживая руку в области локтя,
попросите пациента полностью разогнуть предплечье, оказывая при
этом сопротивление движению
Латеральная надмыщелковая группа

Все ветви к плечелучевой мышце (С5, Сб) отходят от лучевого


нерва выше латерального надмыщелка. Ч т о б ы оценить фун­
к ц и ю этой м ы ш ц ы , попросите пациента сгибать предплечье,
оказывая сопротивление его д в и ж е н и ю ; при этом предплечье
должно находится в положении между пронацией и супина­
цией (рис. 3-8). Сокращаясь, плечелучевая м ы ш ц а становится
заметной в латеральной области переднелоктевой я м к и , где её
м о ж н о увидеть и пропальпировать.
Две более дистально расположенные м ы ш ц ы , длинный (Сб,
С7) и короткий (С7, С8) лучевые разгибатели кисти исследу­
ю т с я вместе: пациента просят разгибать и отводить (наклонять
в радиальном направлении) кисть, оказывая сопротивление его
д в и ж е н и ю (рис. 3-9), и, в то же время, фиксируя предплечье па­
циента в дистальном отделе. Когда рука находится в положе­
нии пронации, эти м ы ш ц ы напрягаются, ч т о м о ж е т быть за­
метно кнаружи от плечелучевой м ы ш ц ы . Большинство ветвей
к длинному лучевому разгибателю запястья отходит от лучево­
го нерва над латеральным надмыщелком, в то время как ветви
к к о р о т к о м у разгибателю запястья отходят ниже латерального
надмыщелка.
Н и ж е латерального надмыщелка, в проксимальной облас­
ти предплечья, задний м е ж к о с т н ы й нерв иннервирует супина-

Р и с . 3 - 8 . Оценка функции плечелучевой мышцы (С5, Сб): пациент


сгибает предплечье в локтевом суставе; при этом предплечье нахо­
дится в положении между пронацией и супинацией. Сокращаясь,
плечелучевая мышца становится заметной в латеральной области пе­
реднелоктевой ямки, где ее можно увидеть и пропальпировать
Р и с . 3 - 9 . Исследование длинного (Сб, С 7 ) и короткого ( С 7 , С 8 ) лучевых
разгибателей запястья: эти две мышцы исследуются вместе. Пациен­
та просят разогнуть и отвести (повернуть в радиальном направлении)
кисть, оказывая сопротивление его движению. Когда рука находится
в положении пронации, эти мышцы напрягаются, что может быть за­
метно кнаружи от плечелучевой мышцы

тор (Сб, С7). Ветви, и д у щ и е к э т о й м ы ш ц е , о т х о д я т от заднего


м е ж к о с т н о г о нерва до его проникновения в т о л щ у э т о й м ы ш ц ы .
Мышца-супинатор вращает предплечье к н а р у ж и . Н е с м о т р я на
то, ч т о двуглавая м ы ш ц а плеча т а к ж е м о ж е т супинировать
предплечье, эта ее ф у н к ц и я становится н е в о з м о ж н о й , когда
предплечье р а з о г н у т о . Следовательно, для изолированного ис­
следования ф у н к ц и и мышцы-супинатора, необходимо, ч т о б ы
предплечье находилось в п о л о ж е н и и разгибания (рис. 3-10).

Р и с . 3 - 1 0 . Исследование супинатора (Сб, С 7 ) : при оценке функции


супинатора рука должна быть разогнута в локтевом суставе, что ми­
нимизирует участие двуглавой мышцы плеча. Пациент удерживает
позицию супинации предплечья, в то время как исследующий пыта­
ется пронировать его
• В с л е д с т в и е т о г о , что з о н а р а з д е л е н и я л у ч е в о г о н е р в а н а з а ­
днюю межкостную и поверхностную чувствительную ветви
в е с ь м а в а р и а б е л ь н о , в о л о к н а , и н н е р в и р у ю щ и е короткий лу­
чевой р а з г и б а т е л ь к и с т и , м о г у т о т х о д и т ь с о б с т в е н н о о т л у ч е ­
вого н е р в а , или о т о д н о й и з э т и х д в у х в е т в е й . П л е ч е в а я м ы ш ­
ца получает дополнительную иннервацию от лучевого нерва
в э т о й о б л а с т и (в д о п о л н е н и и к о с н о в н о й и н н е р в а ц и и от м ы -
шечнокожного н е р в а ) . Однако, э т а и н н е р в а ц и я плечевой м ы ш ­
ц а обычно о к а з ы в а е т с я н е д о с т а т о ч н о й д л я с г и б а н и я руки при
наличии паралича мышечнокожного нерва,
ц
О
03
0)
т
ЕТ З а д н и й межкостный нерв
к
S
о Поверхностная группа
н
После прохождения через мышцу-супинатор и входа в область
я
группы мышц-разгибателей задний м е ж к о с т н ы й нерв отда­
ет ветви к поверхностным разгибательным м ы ш ц а м . Послед­
няя группа м ы ш ц с о с т о и т из локтевого разгибателя запястья,
общего разгибателя пальцев и разгибателя мизинца; все эти
м ы ш ц ы иннервируются общей ветвью. Чтобы исследовать фун­
к ц и ю локтевого разгибателя запястья (С7, С8), следует за-
га фиксировать предплечье пациента и попросить его разгибать и

приводить (сгибать в локтевом направлении) кисть (рис. 3-11).


Сухожилие этой м ы ш ц ы м о ж н о увидеть и пропальпировано в
области запястья. Общий разгибатель пальцев (С7,С8) разгиба­
ет в пястно-фаланговых суставах пальцы со второго по п я т ы й .

Р и с . 3 - 1 1 . Оценка функции локтевого разгибателя запястья (С7,


С8): зафиксируйте предплечье пациента и попросите его разгибать и
приводить (сгибать в локтевом направлении) кисть. Сухожилие этой
88 мышцы можно увидеть и пропальпировать в области запястья
Р и с . 3 - 1 2 . Оценка функции общего разгибателя пальцев (С7, С8):
чтобы оценить функцию этой мышцы, пациент должен разгибать
каждый палец в пястно-фаланговом суставе при хорошей фиксации
предплечья и кисти в нейтральной позиции. Оказывая сопротивление
этому движению, давите несколько ниже проксимального межфалан-
гового сустава. Палец в дистальном межфаланговом суставе должен
быть естественно согнут

Чтобы оценить ф у н к ц и ю этой м ы ш ц ы , пациент должен разги­


бать каждый палец в пястно-фаланговом суставе при хорошей
фиксации предплечья и кисти в нейтральной позиции. Оказы­
вая сопротивление этому движению, надавливайте несколько
ниже проксимального межфалангового сустава. Палец в дис­
тальном межфаланговом суставе должен быть естественно со­
гнут (рис. 3-12). Второй (указательный палец) и пятый (мизи­
нец) пальцы имеют дополнительные разгибатели, разгибатель
указательного пальца и разгибатель мизинца, соответственно,
в то время как третий и четвертый пальцы не имеют таких
дополнительных м ы ш ц . Существует и другой с п о с о б иссле­
дования функции разгибателя пальцев в пястно-фаланговых
суставах: поместив кисть и запястье на п л о с к у ю поверхность,
пациент должен разгибать пальцы вместе или поочередно. При
этом не позволяйте пациенту одновременно производить сгиба­
ние запястья, иначе разгибание пальцев будет осуществляться
вследствие тенодеза (явление пассивного движения в дисталь­
ном суставе за счет того, что при сгибании или разгибании бо­
лее проксимального сустава происходит изменение положения
с у х о ж и л и я , т.е. изменение дистанции, на которой данное сухо­
жилие натянуто). Ф у н к ц и я разгибателя мизинца (С7, С8) ис­
следуется подобно общему разгибателю пальцев, только дейс­
твие направлено на пятый палец (рис. 3-13). Имейте в виду, что
Р и с . 3 - 1 3 . Оценка функции разгибателя мизинца (С7, С8): функция
этой мышцы исследуется подобно общему разгибателю пальцев, толь­
ко действие направлено на пятый палец. Пациент должен разгибать
мизинец в пястно-фаланговом суставе. В дистальном межфаланговом
суставе палец должен быть естественно согнут

этот палец довольно слабый, и его исследование всегда должно


производиться в сравнении со здоровой к и с т ь ю .

Гпубокаягруппа
Группа глубоких мышц-разгибателей м о ж е т иннервироваться
несколькими отдельными ветвями (более часто) или получать
иннервацию от общей («нисходящей») ветви заднего межкос­
тного нерва. Эта группа включает м ы ш ц ы , обеспечивающие
движения первого и указательного пальцев — длинную мыш­
цу, о т в о д я щ у ю большой палец, длинный разгибатель большого
пальца, к о р о т к и й разгибатель большого пальца и разгибатель
указательного пальца. Эти м ы ш ц ы я в л я ю т с я наиболее дис-
тальными из всех, иннервируемых лучевым нервом, поэтому
при повреждениях лучевого нерва их иннервация восстанав­
ливается в последнюю очередь. Длинная мышца, отводящая
большой палец (С7, С8), отводит первый палец в лучевом на­
правлении (в плоскости ладони); в этом её действие отличает­
ся от короткой м ы ш ц ы , отводящей большой палец, иннерви-
руемой срединным нервом, о с у щ е с т в л я ю щ е й преимуществен­
но ладонное отведение большого пальца. Таким образом, при
исследовании функции этой м ы ш ц ы , к и с т ь пациента должна
сохранять неподвижное положение, а большой палец, который
отводится от указательного в плоскости ладони, должен быть
разогнут (рис. 3-14). При другом способе исследования сжатая в
кулак рука «стоит» на локтевой поверхности. Пациент разгиба­
ет и отводит большой палец от остальных пальцев (кисть выгля­
дит к а к при голосовании машины, когда человек путешествует
Р и с . 3 - 1 4 . Оценка функции длинной мышцы, отводящей большой па­
лец (С7, С8): мышца, отводит большой палец в лучевом направлении
(в плоскости ладони); в этом её действие отличается от короткой мыш­
цы, отводящей большой палец, иннервируемой срединным нервом,
осуществляющей преимущественно ладонное отведение большого
пальца. Таким образом, при исследовании функции этой мышцы,
кисть пациента должна сохранять неподвижное положение, а боль­
шой палец, который отводится от указательного в плоскости ладони,
должен быть разогнут

автостопом). Длинный разгибатель большого пальца (С7, С8)


разгибает большой палец в межфаланговом суставе (рис. 3-15);
короткий разгибатель большого пальца (С7, С8) — в пястно-
фаланговом суставе (рис. 3-16). Чтобы запомнить соотношение
функций длинного и к о р о т к о г о разгибателей помните: «длин-

Р и с . 3 - 1 5 . Оценка функции длинной мышцы, разгибающей большой


палец (С7, С8): лучше всего исследовать разгибание большого пальца
при сжатой в кулак кисти, когда она «стоит» на локтевой поверхнос­
ти. Пациент разгибает и отводит большой палец от остальных (кисть
выглядит как при голосовании машины, когда человек путешеству­
ет автостопом). Сила мышцы оценивается при надавливании на дис-
тальную фалангу большого пальца
Р и с . 3 - 1 6 . Оценка функции короткого разгибателя большого пальца
(С7, С8): лучше всего исследовать разгибание большого пальца при
сжатой в кулак кисти, когда она «стоит» на локтевой поверхности. Па­
циент разгибает и отводит большой палец от остальных пальцев (кисть
выглядит как при голосовании машины, когда человек путешествует
автостопом). Сила мышцы оценивается при давлении на проксималь­
ную фалангу большого пальца

ный» проходит более длинный путь, к более дистальному сус­


таву. С у х о ж и л и я э т и х трех м ы ш ц большого пальца заметны и
могут быть пропальпированы вокруг анатомической табакер­
ки или ладьевидной к о с т и . С у х о ж и л и е длинного разгибателя
большого пальца является дистальным краем табакерки, в то
время как длинная м ы ш ц а , отводящая большой палец (более
медиально), и к о р о т к и й разгибатель большого пальца (более
латерально) вместе формируют её проксимальный сухожиль­
ный край. Разгибатель указательного пальца (С7, С8) оказыва­
ет своё действие только в отношении второго пальца и исследу­
ется подобно общему разгибателю пальцев (рис. 3-12).

• З а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв обычно з а к а н ч и в а е т с я в о б л а с т и за­


пястья, иннервируя соединения костей з а п я с т ь я на тыле кис­
т и . Р е д к о , этот нерв м о ж е т а н а с т о м о з и р о в а т ь с глубокой д в и ­
г а т е л ь н о й в е т в ь ю л о к т е в о г о н е р в а и и н н е р в и р о в а т ь первую
(возможно, с первой по т р е т ь ю ) т ы л ь н у ю м е ж к о с т н у ю мышцу.
Такое п р о д о л ж е н и е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а н о с и т н а з в а ­
ние н е р в а Ф р о м а н а - Р а у б е р а .

• Чувствительная иннервация
Нарушения чувствительности, в о з н и к а ю щ и е при вовлечении
чувствительных ветвей лучевого нерва, могут помочь в локали­
зации уровня его поражения. Распределение зон чувствитель­
ности изображено на рис. 3-17.
З а д н и й кожный нерв плеча

Задний к о ж н ы й нерв плеча является первой чувствительной


ветвью, о т х о д я щ е й от лучевого нерва. Он отходит в подмы­
шечной области, следует дистально с лучевым нервом м е ж д у
длинной и медиальной головками трицепса, затем, прободая
его латеральную головку, или, к а к вариант, ф а с ц и ю между ла­
теральной и длинной головками этой м ы ш ц ы , становится под­
к о ж н ы м . П о д к о ж н о он проходит по задней поверхности плеча
до локтевого о т р о с т к а . Х о д нерва отражает его зону чувстви­
тельности. Следовательно, утрата чувствительности на задней
поверхности плеча о б ы ч н о указывает на повреждение лучевого
нерва проксимальнее спиральной борозды.

Нижний л а т е р а л ь н ы й кожный нерв плеча

Н и ж н и й латеральный к о ж н ы й нерв плеча отходит от лучевого


нерва в спиральной борозде, и впоследствии, прободая фасцию

Р и с . 3 - 1 7 . Чувствительные ветви лучевого нерва. Лучевой нерв прово­


дит чувствительность от задней и нижнелатеральной поверхности пле­
ча, задней поверхности предплечья и дорсомедиальной поверхности
кисти. Нарушения чувствительности, возникающие при вовлечении
чувствительных ветвей лучевого нерва, могут помочь в локализации
уровня поражения нерва
плеча в латеральной м е ж м ы ш е ч н о и перегородке, становится
п о д к о ж н ы м . Его зона чувствительности включает н и ж н ю ю ла­
теральную область, дистальнее дельтовидной м ы ш ц ы . Потеря
чувствительности в этой области при сохранении чувствитель­
ности на задней поверхности плеча указывает на повреждение
лучевого нерва в спиральной борозде.

Задний кожный нерв предплечья

Задний к о ж н ы й нерв предплечья отходит от лучевого нерва


в плече-подмышечном переходе, проксимальнее отхождения
> нижнего латерального к о ж н о г о нерва плеча. Задний кожный
ее нерв предплечья проходит с лучевым нервом в спиральной бо­
розде, затем прободает фасцию плеча вместе с нижним лате­
ральным к о ж н ы м нервам плеча в латеральной м е ж м ы ш е ч н о й
перегородке. Далее, следуя п о д к о ж н о , проходит позади лате­
рального надмыщелка и латерально от локтевого о т р о с т к а . Его
зона чувствительности включает дорсолатеральную поверх­
ность предплечья.
уX
ь
g Поверхностный чувствительный лучевой нерв
X
Как упоминалось ранее, поверхностный чувствительный нерв
г5 проходит вниз по предплечью между плечелучевой мышцей и
pj длинным лучевым разгибателем запястья. Далее нерв распола­
гается подкожно, проходя на тыл кисти. Поверхностный чувс-
{S твительный лучевой нерв проводит чувствительность от дорсо-
латеральной половины кисти, а также от проксимальных двух
третей второго, третьего и латеральной половины четвертого
пальцев. Более латеральная область большого пальца также
является частью чувствительной зоны этого нерва. Суждения о
локализации наиболее автономной зоны чувствительности по­
верхностного чувствительного лучевого нерва различны. Неко­
торые включают в нее также область анатомической табакерки
(между с у х о ж и л и я м и длинного и короткого разгибателей боль­
ш о г о пальца), тыл перепонки между первым и вторым пальцами
и к о ж у области дистальной половины второй пястной кости.

• С у щ е с т в у е т м н о ж е с т в о в а р и а н т о в р а с п р е д е л е н и я з о н чувс­
твительности между поверхностным чувствительным лучевым
н е р в о м и о б о и м и з а д н и м и л о к т е в ы м кожным и л а т е р а л ь н ы м
кожным н е р в а м и п р е д п л е ч ь я . В с л е д с т в и е с у щ е с т в о в а н и я з о н
п е р е к р ы т и я м е ж д у э т и м и н е р в а м и , и з о л и р о в а н н ы е повреж-
94 дения поверхностного чувствительного лучевого нерва могут
проявляться только небольшой зоной нарушения чувствитель­
н о с т и , и с ч е з а ю щ е й ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я . П о э т о й причине,
п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв н а з ы в а ю т икро­
ножным н е р в о м руки и ч а с т о и с п о л ь з у е т с я в к а ч е с т в е т р а н с ­
п л а н т а ц и о н н о г о м а т е р и а л а при в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и ­
я х или при б и о п с и и .

• Клинические симптомы и синдромы


Неврологический дефицит при поражении лучевого нерва мо­
жет быть достаточно глубоким. Паралич разгибателей запяс­
тья и пальцев м о ж е т приводить к инвалидизации, так как в
отсутствии этих движений кисть не может занимать функ­
ционально выгодное положение. Более того, недостаточность
чувствительной иннервации в области тыла кисти, хотя и не
так важна для т о н к и х движений пальцев, в случае ее несвое­
временной диагностики м о ж е т привести в конечном итоге к
развитию рефрактерного нейропатического болевого синдрома.
Паралич трицепса возникает редко, так как ветви к этой мыш­
це отходят в ы с о к о в подмышечной области. И даже при их пов­
реждении паралич трицепса не является приводит к тяжелой
инвалидизации, поскольку нарушение его функции частично
компенсируется за счет силы т я ж е с т и . Следующее за повреж­
дением лучевого нерва (травматическим, идиопатическим или
ятрогенным) восстановление иннервации часто является более
полноценным чем то, которое наблюдается при повреждении
срединного или лучевого нервов, вероятно, потому, ч т о лучевой
нерв не иннервирует собственных м ы ш ц к и с т и . В то же время,
разгибание пальцев и движения большого пальца, контролиру­
емые лучевым нервом, часто не восстанавливаются, посколь­
ку эти движения требуют полноценного участия внутренних
м ы ш ц кисти. П о э т о м у стойкий паралич мышц-разгибателей
пальцев является показанием для пересадки с у х о ж и л и я .

Плечо

Полный паралич в подмышечной области


Проксимальные параличи лучевого нерва в о з н и к а ю т вследс­
твие травмы, сдавления и иногда при неудачно выполненных
и н ъ е к ц и я х в дельтовидную м ы ш ц у на задней поверхности пле­
ча. К параличам от сдавления о т н о с я т с я к о с т ы л ь н ы й паралич,
синдром субботней ночи и синдром молодоженов. Высокие па-
раличи лучевого нерва (редко) в подмышечной области могут
вызывать сразу два симптома — слабость трехглавой м ы ш ц ы
плеча и нарушение чувствительности на задней поверхности
плеча, ч т о отличает такое поражение от более распространен­
ного повреждения лучевого нерва в спиральной борозде. По­
ражение лучевого нерва отличается от повреждения заднего
п у ч к а плечевого сплетения сохранной силой дельтовидной
§• (подмышечный нерв от заднего п у ч к а плечевого сплетения) и
ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины (тыльный нерв грудной клетки от
q заднего п у ч к а плечевого сплетения). Далее, у пациентов с па­
раличом седьмого спинномозгового нерва (С7), в отличие от па-
>, циентов с в ы с о к и м параличом лучевого нерва, выявляется оне-
е:
мение на обеих поверхностях третьего (среднего) пальца кис­
| ти — ладонной и тыльной, и чувствительные расстройства не
о распространяются проксимальнее к и с т и . Более того, функция
м ы ш ц , иннервируемых из С7 срединным нервом, в к л ю ч а ю щ и х
круглый пронатор и длинный лучевой сгибатель запястья, так­
ж е м о ж е т б ы т ь нарушена.
Полный паралич лучевого нерва сопровождается потерей
чувствительности на задней поверхности плеча и предплечья,
нижней переднелатеральной области плеча, а также на дорсо-
латеральной поверхности кисти. Утрачивается функция мышц-
(5 разгибателей плеча. Трехглавая м ы ш ц а плеча не сокращается
и отсутствует рефлекса с трицепса. Сгибание предплечья мо-
жет быть несколько ослаблено по сравнению со здоровой рукой
я вследствие паралича плечелучевой м ы ш ц ы . К и с т ь опущена
вследствие слабости лучевых разгибателей запястья (длинно-
|5 го и к о р о т к о г о ) и локтевого разгибателя запястья. Отсутствует
разгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах. Супинация
частично ослаблена и о с у щ е с т в л я е т с я за счет двуглавой мыш­
цы плеча. Запястье и кисть к а ж у т с я слабыми дряблыми, паль­
цы п о л у с о г н у т ы , а пястная к о с т ь б о л ь ш о г о пальца повернута
к ладони (рис. 3-18). Разгибание пальцев в дистальных фалан­
гах сохранено вследствие функционирования червеобразных
мышц.

• Н е о б х о д и м о п о м н и т ь об о п р е д е л е н н ы х д в и ж е н и я х , и м и т и р у ­
ющих истинное разгибание пальцев в проксимальных с у с т а ­
вах. К о г д а з а п я с т ь е с о г н у т о , р а з г и б а н и е п а л ь ц е в п р о и с х о д и т
з а с ч е т т е н о д е з а . Э т о т ф е н о м е н может б ы т ь у с и л е н при с к л е ­
розировании в случаях длительно существующих параличей
р а з г и б а т е л е й . Б о л е е т о г о , при ч а с т и ч н о м с г и б а н и и п а л ь ц е в
внутренние мышцы кисти м о г у т частично разгибать пальцы
gg в пястно-фаланговых суставах. Для устранения этих эффек-
Р и с . 3 - 1 8 . Свисающие запястье и кисть вследствие паралича лучево­
го нерва. Запястье и кисть кажутся слабыми дряблыми, пальцы полу­
согнуты, а пястная кость большого пальца повернута к ладони

тов исследование разгибания в пястно-фаланговых суставах


д о л ж н о п р о в о д и т ь с я так, чтобы з а п я с т ь е и с с л е д у е м о й руки
н а х о д и л о с ь в положении р а з г и б а н и я или на п л о с к о й поверх­
ности.

Повреждения лучевого нерва в спиральной борозде


Спиральная борозда является наиболее частым местом возник­
новения травматического паралича лучевого нерва. Лучевой
нерв м о ж е т быть прижат к плечевой к о с т и или повреждаться
при переломе середины тела к о с т и . Примерно в 15% случаев
перелома середины тела плечевой к о с т и повреждается лучевой
нерв. При переломе плечевой к о с т и лучевой нерв остается фик­
сированным в том месте, где он прободает латеральную межмы­
ш е ч н у ю перегородку, вследствие чего м о ж е т смещаться между
к о с т н ы м и отломками (рис. 3-19). Более дистально, чем требу­
ется, инъекции, выполненные в дельтовидную мышцу, также
могут повреждать лучевой нерв в этой области.
Повреждения лучевого нерва в спиральной борозде могут
вызывать слабость всех м ы ш ц , н а х о д я щ и х с я н и ж е локтевой
области, включая плечелучевую м ы ш ц у . Ф у н к ц и я трицепса
остается сохранной, как и рефлекс с этой м ы ш ц ы . Обычно воз­
н и к а ю т нарушения чувствительности вдоль нижней латераль­
ной области плеча и задней поверхности предплечья, в то вре­
мя к а к задний к о ж н ы й нерв плеча не страдает, так как он не
проходит в спиральной борозде. Реиннервация плечелучевой
м ы ш ц ы после повреждения лучевого нерва в спиральной бороз­
де происходит наиболее быстро, процесс о б ы ч н о занимает от 3
до 4 месяцев.
Р и с . 3 - 1 9 . Повреждение лучевого нерва вследствие перелома плечевой
кости. При переломе плечевой кости лучевой нерв остается фиксиро­
ванным в месте прободения латеральной межмышечной перегородки,
вследствие чего он может ущемляться костными отломками

У некоторых пациентов повреждение лучевого нерва в с п и ­


ральной борозде может вызывать небольшую с л а б о с т ь трех­
главой мышцы плеча. Возникает она в с л е д с т в и е поврежде­
ния д о п о л н и т е л ь н ы х в е т в е й , и н н е р в и р у ю щ и х л а т е р а л ь н у ю и
м е д и а л ь н у ю головки мышцы, о т х о д я щ и х от лучевого нерва в
спиральной борозде.
Переднелоктевая ямка

Лучевой туннельный синдром


Факт существования лучевого туннельного синдрома остается
спорным вследствие того, что, по определению, при этом син­
дроме не должны выявляться объективные двигательные или
чувствительные нарушения во время клинического или элек­
тродиагностического обследования пациента. Если такие на­
рушения обнаруживаются, в особенности слабость разгибания
пальцев, то должны предполагаться другие диагнозы, для ко­
т о р ы х данные с и м п т о м ы я в л я ю т с я специфичными, например,
компрессия заднего м е ж к о с т н о г о нерва в мышце-супинаторе.
А н а т о м и ч е с к и лучевой канал определен к а к подмышечное
пространство, в к о т о р о м следует лучевой нерв, на отрезке меж­
ду латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой и супинатором.
Между этими двумя точками лучевой нерв последовательно
покрывается плечелучевой м ы ш ц е й , длинным лучевым разги­
бателем запястья и к о р о т к и м лучевым разгибателем запястья.
К о р о т к и й лучевой разгибатель запястья, в действительности,
как бы оборачивает лучевой нерв, проходя над и под ним. Неко­
торые эксперты предполагают, ч т о лучевой нерв в лучевом ка­
нале м о ж е т раздражаться аномальным с у х о ж и л ь н ы м гребнем
к о р о т к о г о лучевого разгибателя запястья. Другими точками
к о м п р е с с и и могут быть фиброзные т я ж и или неровности на пе­
реднем крае локтевого сустава или головке луча, или, в другом
случае, сосудистый веер, образованный маленькими артери­
альными веточками от возвратной лучевой артерии.
Лучевой туннельный синдром и синдром теннисного лок­
тя (имеется ввиду латеральный эпикондилит) могут иметь до­
вольно с х о ж и е проявления. Диагностические критерии лучево­
го туннельного синдрома в к л ю ч а ю т : 1) отсутствие эффекта от
консервативной терапии эпикондилита; 2) возникновение боли
в области лучевого канала (не в области латерального надмы­
щелка) во время разгибания третьего пальца кисти разогнутой
в локтевом суставе и пронированной руки, когда э т о м у дви­
ж е н и ю оказывается сопротивление и 3) болезненность нерва в
покое в лучевом канале. Считается, что именно при движении
третьего пальца возникает наиболее сильная боль вследствие
того, ч т о к о р о т к и й лучевой разгибатель запястья прикрепляет­
ся к третьей пястной к о с т и (длинный лучевой разгибатель за­
пястья крепится ко второй). Вынужденное нахождение руки в
положении супинации при одновременной пальпации лучевого
туннеля также вызывает боль.
• В противоположность этому, латеральный эпикондилит возни­
кает вследствие повторяющейся, производящейся с усилием
пронации и разгибания з а п я с т ь я , вызывающих воспаление в
области прикрепления разгибательных мышц к латеральному
н а д м ы щ е л к у . У м е н ь ш е н и е с и м п т о м о в п о с л е и н ъ е к ц и и кор­
тизона в область латерального надмыщелка часто является
признаком, подтверждающим диагноз латерального эпикон-
дилита. Пациенты с синдромом теннисного локтя испытывают
боль в о б л а с т и л а т е р а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а , а не в л у ч е в о м т у н ­
н е л е , и, в к л а с с и ч е с к и х с л у ч а я х , б о л ь у с и л и в а е т с я , к о г д а к и с т ь
пассивно пронируется и сгибается (происходит растяжение
с у х о ж и л и й р а з г и б а т е л е й в о б л а с т и их п р и к р е п л е н и я ) . Б о л ь
при с и н д р о м е т е н н и с н о г о л о к т я ч а с т о о с т р а я и л о к а л ь н а я , в то
в р е м я как при л у ч е в о м т у н н е л ь н о м с и н д р о м е о н а б о л е е т у п а я ,
локализующаяся в глубине мышц.

Синдром супинатора
Синдромом супинатора обычно называют спонтанный паралич
заднего м е ж к о с т н о г о нерва вследствие его сдавления или раз­
дражения в области входа нерва в ткань супинатора. Задний
м е ж к о с т н ы й нерв проникает м е ж д у поверхностной и глубокой
головками этой м ы ш ц ы , подобно тому, как мы помещаем свой
указательный палец в переднем кармане д ж и н с о в . Передний
фиброзный край этого «кармана» носит название арки Ф р о х с а ,
и в 3 0 % случаев является довольно утолщенным, что, как пола­
гают, создает предпосылки для к о м п р е с с и и здесь лучевого не­
рва (рис. 3-20). У некоторых пациентов с синдромом супинатора
в анамнезе имеются небольшие травмы в этой области, или же
они с о о б щ а ю т , что при работе или игре совершают повторяю­
щ и е с я супинационные движения р у к о й .
Пациенты с синдромом супинатора часто ж а л у ю т с я на
боль, локализованную в области мышцы-супинатора, которая
усиливается при фиксации руки в течение нескольких минут в
положении супинации. В анамнезе у них имеется о с т р о е появ­
ление или постепенное нарастание слабости разгибания паль­
цев. Обычно сам супинатор остается интактным, так как боль­
ш и н с т в о нервных ветвей к этой м ы ш ц е отходит до входа нерва
в нее. Чувствительность в области иннервации поверхностного
чувствительного лучевого нерва не страдает, а силу плечелу­
чевой м ы ш ц ы сохранена. Как и в случае лучевого туннельно­
го синдрома, существование синдрома супинатора довольно
спорно. Некоторые эксперты полагают, ч т о у многих пациен­
тов с диагностированным синдромом супинатора на самом деле
имеют м е с т о случаи локального воспалительного неврита (на­
пример, синдром Парсонейджа-Тернера). В связи с этим необ-
Р и с . 3 - 2 0 . Синдром супинатора. Задний межкостный нерв может
быть сдавлен в области входа непосредственно в супинатор. Нерв про­
никает между поверхностной и глубокой головками этой мышцы, по­
добно тому, как мы помещаем свой указательный палец в переднем
кармане джинсов. Передний фиброзный край этого «кармана» носит
название арки Фрохса, который в 3 0 % случаев является довольно
утолщенным, что, как полагают, создает предпосылки для компрес­
сии здесь лучевого нерва

ходимо исключать с к р ы т ы е параличи нервов противоположной


верхней конечности, а также м ы ш е ч н у ю слабость в ней.

• Д е ф о р м а ц и я к о с т е й при н е п р а в и л ь н о м с р а с т а н и и п р о к с и ­
мальных переломов предплечья или переломов в локтевой
о б л а с т и или о б р а з о в а н и е и з б ы т о ч н о г о п а н н у с а ( в к л ю ч а я
п о с л е д с т в и я остеомиелита), могут приводить к натяжению
з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а , к о т о р ы й ф и к с и р о в а н в о вхо­
де в супинаторный канал. Н а с т у п а ю щ и й в результате этого
п а р а л и ч , о б о з н а ч а е м ы й как п о з д н и й п а р а л и ч л у ч е в о г о н е ­
р в а , обычно р а з в и в а е т с я с п у с т я н е с к о л ь к о м е с я ц е в и л и л е т .
В к л а с с и ч е с к и х с л у ч а я х он возникает после п е р е л о м а Мон-
т е д ж а : перелома локтевой кости в проксимальном отделе
с одновременным смещением луча кзади. Диагностирует­
ся перелом по данным рентгенологического исследования.
У пациентов с ревматоидным артритом существуют пред­
п о с ы л к и к р а з в и т и ю с л а б о с т и р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в . Так, у
них м о ж е т и м е т ь м е с т о с и н о в и а л ь н о е у т о л щ е н и е в о б л а с т и
локтевого с у с т а в а , вызывающее компрессию лучевого нерва
в с л е д с т в и е н е п о с р е д с т в е н н о г о д а в л е н и я н а н е р в , или в с л е д с ­
твие приподнимания супинатора, приводящего к натяжению
з а д н е г о межкостного нерва. У пациентов с ревматоидным ар­
тритом могут возникать также разрывы сухожилий разгибате­
л е й , имитирующие паралич нерва.
Предплечье

Паралич заднего межкостного нерва

Паралич заднего м е ж к о с т н о г о нерва может возникать вследс­


твие травм, диабетической мононейропатии, компрессии в тка­
ни супинатора (синдром супинатора), при о б ъ е м н ы х образова­
ниях, или носить идиопатический характер (например, синд­
ром Парсонейджа-Тернера). Наиболее частым м я г к о т к а н н ы м
0 образованием, сдавливающим задний м е ж к о с т н ы й нерв, явля-
0 ется липома, за ней, по частоте встречаемости, следуют опухо­
ли оболочки нерва, ганглиозные к и с т ы и синовиальные утол-
>• щения (при ревматоидном артрите). Принимая во внимание,
к ч т о этот нерв не имеет в своем составе чувствительных волокон,
при его параличе чувствительные расстройства не возникают.
Однако пациенты могут жаловаться на т у п у ю боль в прокси­
мальном отделе мышц-разгибателей предплечья, в области го­
ловки луча.
Двигательные нарушения, возникающие при параличе зад-
g него м е ж к о с т н о г о нерва, п р о я в л я ю т с я двумя феноменами: сла­
б о с т ь ю разгибания запястья в локтевом направлении (разгиба-
0 ние запястья в лучевом направлении, опосредованное длинным
1 и к о р о т к и м лучевыми разгибателями запястья, сохранено) и
св слабостью разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах.
е£ Надо заметить, что у пациентов не будет наблюдаться свисаю-
pj щей кисти, так как лучевые разгибатели запястья не страдают.
со Однако, при разгибании запястья, кисть отклоняется в лучевом
ш
направлении вследствие слабости локтевого разгибателя запяс-
тья. Кроме того, изолированный паралич заднего межкостно­
го нерва подтверждается нормальной функцией плечелучевой
мышцы и поверхностного чувствительного лучевого нерва.
У пациентов с частичными повреждениями заднего межкос­
тного нерва может б ы т ь различная степень выраженности и
нарастания слабости в каждом пальце. При появлении слабо­
сти только в четвертом и пятом пальцах м о ж е т формировать­
ся псевдоульнарная когтистая лапа. Однако только при одном
лишь наблюдении м о ж н о легко выявить ее отличия, так как
при такой кисти не возникает гиперэкстензии в пястно-фалан­
говых суставах — признака, обязательного для истинной ког­
тистой лапы.

• При п а р а л и ч е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а т а к ж е может в о з ­
н и к а т ь с л а б о с т ь с у п и н а т о р а и короткого л у ч е в о г о р а з г и б а т е ­
л я з а п я с т ь я , что з а в и с и т о т и н д и в и д у а л ь н ы х а н а т о м и ч е с к и х
02 особенностей ветвления нерва. Тем не менее подтверждение
сохранных функций плечелучевой мышцы и поверхностного
чувствительного лучевого нерва я в л я е т с я первостепенным
д л я установления диагноза изолированного паралича з а д н е ­
го м е ж к о с т н о г о н е р в а .

Паралич чувствительного лучевого нерва (синдром Вартенберга)


Изолированное повреждение поверхностного чувствительно­
го лучевого нерва может возникать при травмах, использова­
нии т у г и х наручников или браслета часов, при пункции вены,
вследствие операции по поводу тендосиновита Де Кервена, и
иногда вследствие ножницеподобного ущемления между сухо­
ж и л и я м и плечелучевой м ы ш ц ы и длинного лучевого разгибате­
ля запястья. Синдром Вартенберга, или cheiralgiaparesthetica,
являются синонимами паралича поверхностного чувствитель­
ного лучевого нерва. Повреждение этого нерва вызывает онеме­
ние, гиперестезию и ж г у ч у ю боль в области дорсолатеральной
поверхности кисти. При неправильной постановке диагноза и
отсутствии адекватного лечения эта боль м о ж е т стать постоян­
ной и нейропатической, и, следовательно, трудно поддающейся,
терапии. Поверхностный чувствительный лучевой нерв пробо­
дает ф а с ц и ю приблизительно на верхней границе нижней трети
предплечья, в области его латерального лучевого края, в проме­
ж у т к е между с у х о ж и л и я м и плечелучевой м ы ш ц ы и длинного
лучевого разгибателя запястья (рис. 3-21). При п о в т о р я ю щ и х с я
пронациях с у х о ж и л и е плечелучевой м ы ш ц ы , смещаясь к су­
х о ж и л и ю длинного лучевого сгибателя запястья под острым
углом (подобно лезвиям н о ж н и ц ) , закрывает п р о м е ж у т о к , су­
щ е с т в у ю щ и й между этими двумя с у х о ж и л и я м и , создавая ус­
ловия для раздражения нерва в месте его прохождения через
фасцию. У таких пациентов боль и онемение могут усиливаться
при одновременно совершаемых движениях — форсированной
пронации и отклонении запястья в локтевом направлении, что
приводит к одновременному перекрещиванию с у х о ж и л и й и
растяжению нерва, соответственно. Часто выявляется симптом
Тинеля. Диагноз м о ж е т быть подтвержден электронейромио-
графическим исследованием.

Тендосиновит Де Кервена, или стенозирующий тендосиновит


с у х о ж и л и я р а з г и б а т е л я п е р в о г о п а л ь ц а , может б ы т ь с п у т а н с
параличом поверхностного чувствительного лучевого нерва.
При т е н д о с и н о в и т е Д е К е р в е н а в ы я в л я е т с я с и м п т о м Ф и н к е л ь -
штейна, проявляющийся в возникновении боли в латеральной
о б л а с т и з а п я с т ь я при п а с с и в н о м с г и б а н и и к и с т и ( с ж а т о й в ку­
л а к ) в л о к т е в о м н а п р а в л е н и и . При п о р а ж е н и и п о в е р х н о с т н о г о
Р и с . 3 - 2 1 . Компрессия поверхностного чувствительного лучевого не­
рва в дистальном отделе предплечья. При повторяющихся пронациях
сухожилие плечелучевой мышцы, смещаясь к сухожилию длинного
лучевого сгибателя запястья под острым углом (подобно лезвиям нож­
ниц), закрывает промежуток, существующий между этими двумя
сухожилиями, создавая условия для раздражения нерва в месте его
прохождения через фасцию

чувствительного лучевого нерва, однако, э т о т с и м п т о м также


может быть положительным. Клинически различать э т и з а б о ­
л е в а н и я можно н а о с н о в а н и и т о г о , что п а р а л и ч н е р в а б о л е е
часто проявляется нарушениями чувствительности.
4
Диагностическая анатомия
плечевого сплетения

Упоминание фразы «анатомия плечевого сплетения», вероятно,


делает пустой к л а с с н у ю комнату медицинской ш к о л ы быстрее,
чем пожарная тревога. Конечно, процесс запоминания анато­
мии плечевого сплетения вне конкретного (клинического) кон­
текста довольно сложен. В то же время, при х о р о ш и х знаниях
функций главных терминальных ветвей сплетения (срединно­
го, локтевого, лучевого нервов), а также его о б р а з у ю щ и х спин­
номозговых нервов (нервных к о р е ш к и С5-ТЫ), изучение той
части, которая находится м е ж д у ними (т.е. самого плечевого
сплетения), становится более целенаправленным и понятным.
В действительности, намного меньше анатомических сведений
запоминается о сплетении, чем об отдельном нерве верхней ко­
нечности.
В этой главе мы рассмотрим анатомию плечевого сплете­
ния, исходя из студенческих трудностей ее усвоения — по по­
рядку обсуждая основные моменты и не останавливаясь на час­
тностях. Также здесь будет рассмотрена только классическая
анатомия сплетения. Изучение различных анатомических ва­
риантов строения плечевого сплетения, за исключением наибо­
лее часто в с т р е ч а ю щ и х с я и в а ж н ы х , более целесообразно после
х о р о ш е г о усвоения основного материала.

• Проксимальная часть плечевого сплетения

Нервы и нервные стволы

Плечевое сплетение образуется аксонами пяти спинномозго­


вых нервов: С5, Сб, С7, С8 и Т Ы . Эти нервы выходят через соот­
ветствующие им межпозвоночные отверстия и ф о р м и р у ю т пле­
чевое сплетение. Из каждого сегмента спинного мозга входит
м н о ж е с т в о вентральных (двигательных) и дорсальных (чувс-
твительных) волокон, которые о б ъ е д и н я ю т с я в двигательные и
чувствительные корешки перед вхождением в межпозвонковое
отверстия. В проксимальном отделе межпозвонкового отверс­
тия волокна чувствительного к о р е ш к а переключаются в спи-
нальном ганглии. В средней части межпозвонкового отверстия
двигательный и чувствительный корешки сливаются, образуя
единый спинномозговой нерв. Однако, это слияние имеет не-
о б о л ь ш у ю протяженность, так к а к спинномозговой нерв прак-
£ тически сразу после выхода из межпозвонкового отверстия раз­
деляется на вентральную (переднюю) и дорсальную (заднюю)
ветви. Задняя ветвь спинномозгового нерва иннервирует пара-
вертебральные м ы ш ц ы и к о ж у ; вентральная ветвь принимает

СЕ участие в формировании плечевого сплетения.


s Как только спинномозговые нервы выходят через межпоз-
S
о вонковые отверстия, твердая мозговая оболочка постепенно
2 переходит в эпиневрий. Первичное место фиксации или стаби-
я
лизации спинномозговых нервов находится тотчас по выходе
их через межпозвонковые отверстия, где н и ж н и й конец нерва
прикрепляется к вдавлению на поперечном о т р о с т к е позвонка.
Это единственное место прикрепления плечевого сплетения к
к о с т и ; оно выполняет з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю , предохраняя сла­
бый интрадуральный корешок от тракционных повреждений,
я которые могут приводить к травматическому отрыву корешка
^ (авульсии). Зоны прикрепления к кости х о р о ш о выражены у
^ к о р е ш к о в С5, Сб и С7, но очень слабы или вовсе о т с у т с т в у ю т у
<в к о р е ш к о в С8, и Т Ы , вследствие чего эти два нерва более подвер-
ж е н ы авульсии.
Непосредственно при формировании плечевого сплетения
вентральные ветви спинномозговых нервов анастомозируют с
симпатическими ганглиями. Эти анастомозы с симпатической
нервной системой о с у щ е с т в л я ю т с я через серую и белую ветви.
Более проксимальная серая ветвь несет постсинаптические во­
локна от симпатических ганглиев к спинальным корешкам; она
проводит нервные импульсы к потовым железам и вазоконс-
трикторам. Расположенная несколько дистальнее белая ветвь
содержит преганглионарные волокна, несущие информацию от
спинного мозга к симпатическим ганглиям.
Необходимо заметить, что симпатическая иннервация в
области лица, о с у щ е с т в л я ю щ а я с я через ветви тройничного не­
рва, проводится волокнами, которые отходят от верхнегрудно­
го отдела спинного мозга в составе спинномозговых нервов ТЫ
и Th2 и в виде белых ветвей направляются к паравертебраль-
н ы м ганглиям. А к с о н ы этих симпатических нервов далее идут
в краниальном направлении, достигая в конечном итоге верх-
него шейного ганглия. Постсинаптические волокна выходят
из э т о г о ганглия и проникают в полость черепа, сопровождая
внутреннюю с о н н у ю артерию, и только после этого присоединя­
ю т с я к тройничному нерву в области кавернозного синуса. Сле­
дуя в составе ветвей тройничного нерва, эти ветви иннервируют
лицевые потовые железы, обеспечивают расширение зрачка и
сокращение тарзальных м ы ш ц (имеются в виду м ы ш ц ы век —
прим. ред.) и м ы ш ц ы Мюллера. Вследствие этого при поврежде­
нии спинномозговых нервов ТЫ и/или Th2, может возникать
синдром Горнера: ангидроз (отсутствие потоотделения), миоз
(невозможность расширения зрачка), птоз (проявление слабо­
сти тарзальной м ы ш ц ы ) и энофтальм (паралич м ы ш ц ы Мюлле- »
ра). Таким образом, наличие синдрома Горнера может являться
признаком очень высокого повреждения плечевого сплетения.
Два верхних корешка, С5 и Сб, образуют верхний ствол о
сплетения. Нижние два корешка, С8 и Т Ы , следуя несколько
краниально над первым ребром, формируют нижний ствол. ®
Оставшийся корешок С7 продолжается в виде среднего ствола
с
сплетения. Эти три ствола (верхний, средний и нижний) следу-
м
ют дистально по направлению к ключице (рис. 4-1). Средний и
я
н и ж н и й стволы, также как и спинномозговые нервы С8 и Т Ы ,
обычно не имеют клинически значимых ветвей. За исключени- 5
ем некоторых вариантов, ветви отходят только от проксималь­
ной части плечевого сплетения — от спинномозговых нервов
С5, Сб и С7, или от верхнего ствола. |
На протяжении от позвоночного столба до ключицы спин­
номозговые нервы и стволы идут в промежутке между передней
и средней лестничными м ы ш ц а м и (в межлестничном проме- С
жутке). Только отдельные компоненты надключичной части
плечевого сплетения не полностью прикрываются этими двумя

Р и с . 4 - 1 . Проксимальное плечевое сплете­


ние: спинномозговые нервы до стволов, без
ветвей. Два верхних корешка, С5 и Сб, об­
разуют верхний ствол сплетения. Нижние
два корешка, С8 и ТЫ, следуя несколько
краниально над первым ребром, формиру­
ют нижний ствол. Оставшийся корешок С7
продолжается в виде среднего ствола спле­
тения. Эти три ствола (верхний, средний и
нижний) следуют дистально по направле­
нию к ключице
м ы ш ц а м и — корешки С5 и Сб и проксимальный сегмент верх­
него ствола. Точка, где к о р е ш к и С5 и Сб с о е д и н я ю т с я , образуя
верхний ствол, называется точкой Эрба. К о р е ш к и С8 и ТЫ на­
ч и н а ю т с я ниже межлестничных м ы ш ц , но, принимая первона­
чально краниальное направление, т а к ж е о к а з ы в а ю т с я распо­
ложенным з а ними.

т До в х о д а в п л е ч е в о е с п л е т е н и е с п и н н о м о з г о в ы е н е р в ы р а с ­
с м а т р и в а ю т с я как к о р е ш к и . Х о т я э т о н а и м е н о в а н и е и х н е с о в ­
с е м корректно, оно н а и б о л е е у п о т р е б и м о . И н о г д а в с о с т а в
п л е ч е в о г о с п л е т е н и я м о г у т в х о д и т ь и л и С 4 или T h 2 с п и н н о ­
м о з г о в ы е н е р в ы . При з н а ч и т е л ь н о м включении в с п л е т е н и е
волокон к о р е ш к а С4 и д о в о л ь н о н е б о л ь ш о й порции Th1 п л е ­
чевое с п л е т е н и е р а с с м а т р и в а е т с я как п р е р а с п о л о ж е н н о е , и,
наоборот, при м е н ь ш е й п о р ц и и С5 с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а
и з н а ч и т е л ь н о м к о л и ч е с т в е волокон T h 2 к о р е ш к а п л е ч е в о е
сплетение называется посторасположенное.

Ветви спинномозговых нервов

Три нерва получают волокна от С5 корешка спинномозгового


нерва: диафрагмальный нерв к диафрагме, длинный грудной
нерв к передней зубчатой м ы ш ц е и тыльный нерв лопатки к
ромбовидной м ы ш ц е . Сб и С7 к о р е ш к и также отдают волокна
к длинному грудному нерву (рис. 4-2). К а к уже упоминалось, от
С8 и ТЫ о б ы ч н о не отходит в а ж н ы х ветвей.

Диафрагмальный нерв
Спинномозговой корешок С5 проводит волокна, входящие в
состав диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв также
имеет в своем составе двигательные волокна от корешков СЗ,
С4, вот почему говорят, ч т о « к о р е ш к и СЗ, С4 и С5 сохраняют
человеку ж и з н ь » . Сформировавшись, диафрагмальный нерв
следует вниз по передней поверхности передней межлестнич­
ной м ы ш ц ы от латерального ее края к медиальному (это единс­
твенный нерв в заднем треугольнике, к о т о р ы й имеет направле­
ние от латерального к медиальному к р а ю ) . Вместе с передней
межлестничной мышцей диафрагмальный нерв проходит меж­
ду подключичной артерией, расположенной позади, и подклю­
чичной веной, находящейся спереди от них, и входит в полость
грудной клетки. Каждый диафрагмальный нерв иннервирует
с в о ю половину диафрагмы (гемидиафрагма). В зависимости
от количества волокон С5, в х о д я щ и х в состав диафрагмально­
го нерва, очень высокие повреждения к о р е ш к а С5 могут стать
Р и с . 4 - 2 . Проксимальное плечевое сплетение: от спинномозговых не­
рвов до стволов, с ветвями. Три нерва получают волокна от корешка
С5: диафрагмальный нерв, длинный грудной нерв и тыльный нерв ло­
патки, корешки Сб и С7 также отдают волокна к длинному грудному
нерву. От верхнего ствола отходит одна важная ветвь — надлопаточ­
ный нерв

причиной ипсилатерального паралича диафрагмы с более вы­


с о к и м расположением ее купола на пораженной стороне. Это
м о ж е т быть выявлено путем сравнительной перкуссии о б о и х
легких во время вдоха и подтверждено рентгенологическим и
ультразвуковым исследованиями.
Повреждения диафрагмального нерва могут возникать во
время о т к р ы т ы х х и р у р г и ч е с к и х вмешательствах на сердце, в
частности, быть обусловленными использованием льда для ох­
лаждения сердца. При возникновении паралича диафрагмаль­
ного нерва в постоперационном периоде м о ж е т появиться необ­
ходимость в использовании искусственной вентиляции легких,
особенно, в случае двухстороннего поражения.

Длинный грудной нерв


Другой ветвью, о т х о д я щ е й от проксимальной части плечевого
сплетения, является длинный грудной нерв, ф о р м и р у ю щ и й с я
волокнами спинномозговых нервов С5, Сб и С7, тотчас после их
выхода из межпозвоночных отверстий. Длинный грудной нерв
образованный задними ветвями спинномозговых нервов, про­
ходит позади проксимального отдела плечевого сплетения вниз
между передней и средней лестничными м ы ш ц а м и , над задне-
латеральной частью первого ребра и достигает передней зубча­
той мышцы, осуществляя ее иннервацию. Передняя зубчатая
м ы ш ц а оттягивает лопатку от средней линии и кпереди, вок­
руг грудной клетки (отведение лопатки). Также она сообщает
лопатке вращательное движение, смещая ее вверх. Однако, са­
мое главное, что эта м ы ш ц а фиксирует лопатку к поверхности
грудной клетки, благодаря чему м ы ш ц ы , прикрепляющиеся к
лопатке, могут нормально функционировать.
Повреждения длинного грудного нерва вызывают форми­
рование крыловидной лопатки. В покое м о ж н о увидеть вы­
с т у п а ю щ и й нижнемедиальный край лопатки, вследствие ме­
диального смещения и ротации лопатки книзу. Крыловидная
лопатка становится более заметной, когда пациент как бы тол­
кает что-то впереди себя, преодолевая сопротивление, при этом
его рука полностью разогнута в плечевом суставе, а плечевой
пояс тянется вперед (рис. 4-3). Этот феномен является маркером
повреждения длинного грудного нерва.

Р и с . 4 - 3 . Исследование функции передней зубчатой мышцы (С5, Сб,


С7): следует попросить пациента потянуться к воображаемой точке
на стене напротив него, при этом оказывайте ему сопротивление, на­
давливая на его кисть или запястье, другой рукой фиксируя грудную
клетку. Наиболее распространенная ошибка при проведении этого
теста, состоит в том, что пациент недостаточно смещает вперед пле­
чевой пояс; в этом случае крыловидная лопатка возникает вследствие
слабости трапециевидной или ромбовидной мышц, что может приво­
дить к ошибочному диагнозу паралича длинного грудного нерва
Ч т о б ы оценить ф у н к ц и ю передней зубчатой м ы ш ц ы , сле­
дует попросить пациента потянуться к воображаемой точке на
стене напротив него, при этом оказывайте ему сопротивление,
надавливая на его к и с т ь или запястье, другой рукой фиксируя
грудную клетку. Наиболее распространенная о ш и б к а при про­
ведении э т о г о теста, состоит в том, ч т о пациент недостаточно
смещает вперед плечевой пояс; в этом случае крыловидная ло­
патка возникает вследствие слабости трапециевидной или ром­
бовидной м ы ш ц , ч т о может приводить к о ш и б о ч н о м у диагнозу
паралича длинного грудного нерва. Заметьте, ч т о при слабости
л ю б о й из этих м ы ш ц может возникать крыловидная лопатка,
когда пациент давит согнутой р у к о й вперед, преодолевая со­
противление, оказываемое на его грудную клетку.

К о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С7 т а к ж е может в т о й или
иной с т е п е н и у ч а с т в о в а т ь в о б р а з о в а н и и д л и н н о г о г р у д н о г о
н е р в а . При с л а б о с т и п е р е д н е й з у б ч а т о й м ы ш ц ы н е р е д к о в о з ­
н и к а е т т у п а я б о л ь в о б л а с т и п л е ч а , в то же в р е м я при наличии
острой и сильной боли необходимо д у м а т ь об остром неврите
плечевого нерва.

Тыльный нерв лопатки


Другой ветвью корешка спинномозгового нерва С5 является
тыльный нерв лопатки. Этот нерв иннервирует б о л ь ш у ю и ма­
л у ю ромбовидную мышцы. Ромбовидные м ы ш ц ы связывают ме­
диальный край лопатки и позвоночный столб. Сокращаясь, эти
м ы ш ц ы тянут лопатку по направлению к средней линии (приве­
дение лопатки) и верх (вращение лопатки верх) — противополож­
но действию передней зубчатой м ы ш ц ы . Тыльный нерв лопатки
направляется вниз, прободая среднюю лестничную мышцу. Да­
лее следует вдоль передней поверхности м ы ш ц ы , поднимающей
лопатку, достигая ромбовидных м ы ш ц . При хронической денер-
вации последних становится заметной гипотрофия мускулату­
ры в области лопатки. При слабости ромбовидных м ы ш ц в покое
возникает нерезко выраженная крыловидная лопатка, особенно
в нижнемедиальном крае. При этом лопатка также может быть
смещена в латеральную сторону и ротирована книзу. Для ис­
следования функции этой м ы ш ц ы , пациент должен поместить
кисть тыльной поверхностью на н и ж н ю ю часть спины. Попро­
сите пациента надавить его ладонью в направлении от спины, в
то же время оказывайте сопротивление этому движению, а так­
же движению его плеча (давите на плечо в переднелатеральном
направлении) (рис. 4-4). Оцените визуально и пропальпируйте
ромбовидную м ы ш ц у при проведении этого теста. Так как при
Р и с . 4 - 4 . Исследование функции ромбовидных мышц (С5): пациент
должен поместить кисть тыльной поверхностью на нижнюю часть
спины. Попросите пациента надавить его ладонью в направлении от
спины, в то же время оказывайте сопротивление этому движению, а
также движению его плеча (давите на плечо в переднелатеральном на­
правлении). Обратите внимание пациента на то, что он должен совер­
шать движение кистью, не смещая локоть

поражении тыльного нерва лопатки часто возникает сопутству­


ющее повреждение проксимальной части плечевого сплетения,
то предплечье при проведении теста необходимо поддерживать.
М о ж н о исследовать ф у н к ц и ю ромбовидных м ы ш ц другим спосо­
бом: попросите пациента одновременно отвести плечо и лопатку
кзади. В этом положении сокращенные ромбовидные м ы ш ц ы
могут быть пропальпированы между медиальными краями ло­
паток.

Ш Т ы л ь н ы й н е р в л о п а т к и м о ж е т ч а с т и ч н о и н н е р в и р о в а т ь мышцу,
поднимающую лопатку, проходя под ней.

Ветви стволов сплетения

От стволов плечевого сплетения отходит только одна значимая


ветвь: надлопаточный нерв. Этот нерв отходит от дистальной
части передней поверхности верхнего ствола, тотчас над клю­
чицей. Таким образом, все ветви проксимального отдела плече­
в о г о сплетения отходят от спинномозговых нервов С5, Сб и С7,
при этом волокна к о р е ш к а С5 входят в состав всех этих ветвей
(рис. 4-2).

Надлопаточный нерв

Надлопаточный нерв (С5, Сб) следует кзади и вниз вдоль вер­


хнего отдела верхнего ствола сплетения, затем проходит меж­
ду н и ж н и м б р ю ш к о м лопаточноподъязычной м ы ш ц ы и тра­
пециевидной мышцей, направляясь к лопаточной вырезке.
Конвергенция надлопаточного нерва к лопаточноподъязычной
м ы ш ц е й в области лопатки подтверждает их ( м ы ш ц ) сродство.
Надлопаточные артерия и вена пересекают плечевое сплетение
тотчас выше и позади к л ю ч и ц ы , присоединяясь к надлопаточ­
ному нерву при приближении его к лопаточной вырезке (над­
лопаточному отверстию, которое образуется лопаточной вырез­
кой с натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки).
Надлопаточный нерв проходит через надлопаточное отверстие,
под верхней поперечной связкой лопатки; артерия и вена сле­
д у ю т над этой связкой (рис. 4-5). Далее нерв и сосуды вновь со­
единяются вместе, огибая латеральный край лопаточной ости и
проходя через спиногленоидальную я м к и у (образована углуб­
лением между корнем плечевого о т р о с т к а и наружной поверх­
ностью суставной впадины лопатки и натянутой над ним ниж­
ней поперечной связкой лопатки). Здесь все компоненты сосу­
дисто-нервного пучка проходят под нижней поперечной связ­
кой лопатки. Надлопаточный нерв иннервирует надостную и
подостную м ы ш ц ы . Надостная м ы ш ц а прикрепляется к верх­
ней поверхности головки плечевой к о с т и . Ее функция состоит
в начальном отведении р у к и на 20-30°. Подостная м ы ш ц а при­
крепляется к задней поверхности головки плечевой к о с т и ; она
осуществляет первоначальное вращение плеча кнаружи. Для
исследования функции надостной м ы ш ц ы попросите пациен­
та отводить выпрямленную руку от боковой поверхности тела,
при этом оказывайте сопротивление его д в и ж е н и ю (рис. 4-6).
Чтобы оценить ф у н к ц и ю подостной м ы ш ц ы , попросите паци­
ента согнуть руку в локтевом суставе на 90°. Зафиксировав его
локоть напротив боковой стороны туловища, попросите паци­
ента поворачивать плечо кнаружи (движение п о х о ж е на замах
теннисной ракеткой), при этом оказывайте сопротивление его
д в и ж е н и ю (рис. 4-7). Во время исследования м о ж н о увидеть и
пропальпировать сокращение этих двух м ы ш ц . При хроничес-
Р и с . 4 - 5 . Анатомия надлопаточной области. Надлопаточный нерв
проходит под верхней связкой лопатки; артерия и вена следуют над
этой связкой. Далее нерв и сосудисто-нервный пучок огибает лате­
ральный край лопаточной ости и проходит через спиногленоидальную
ямку. Здесь все компоненты сосудисто-нервного пучка проходят под
нижней связкой лопатки

кой денервации легко выявляется атрофия в области над (надо­


стная мышца) и под (подостная мышца) о с т ь ю лопатки.

Р и с . 4 - 6 . Исследование функции
надостной мышцы (С5, Сб): Для
исследования функции мышцы:
попросите пациента отводить вы­
прямленную руку от боковой по­
верхности тела, противодействуя
оказываемому его движению со­
противлению
Р и с . 4 - 7 . Исследование функции подостной мышцы (С5, Сб): чтобы
оценить функцию подостной мышцы, попросите пациента согнуть
руку в локтевом суставе на 90°. Зафиксировав его локоть у боковой
поверхности туловища, попросите пациента вращать руку кнаружи
(движение похоже на замах теннисной ракеткой), при этом оказывай­
те сопротивление его движению (малая круглая мышца также прини­
мает участие в повороте плеча кнаружи)

Острый паралич надлопаточного нерва обычно возника­


ет вследствие травмы (резкого растяжения в плечевом суставе
или перелома лопатки); следовательно, в случаях постепенно
развивающегося паралича нерва в качестве причин должны
рассматриваться ганглиозные к и с т ы или идиопатическое пов­
реждение надлопаточного нерва. При возникновении сильной
боли в области плечевого сустава, которая уменьшается при
развитии слабости м ы ш ц плечевого пояса, наиболее вероятен
диагноз острого плечевого неврита. В случаях сдавления нерва,
при тщательном рентгенологическом исследовании могут быть
выявлены сужения или костная мозоль в области надлопаточ­
ного отверстия.
Н е б о л ь ш о й , ч а с т о н е у п о м и н а е м ы й , подключичный нерв, иду­
щ и й к подключичной м ы ш ц е , т а к ж е о т х о д и т о т в е р х н е г о с т в о л а
с п л е т е н и я . Однако, ф у н к ц и я подключичной м ы ш ц ы н е может
б ы т ь и с с л е д о в а н а к л и н и ч е с к и м и или э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с ­
кими м е т о д а м и обследования, а потому м ы ш ц а не п р е д с т а в ­
ляет особой важности.

Дистальная часть плечевого сплетения

Крупные ветви пучков с п л е т е н и я

Дистальная часть плечевого сплетения с о с т о и т из пучков, по­


л у ч а ю щ и х название в соответствии с их расположением по от­
н о ш е н и ю к подмышечной артерии позади малой грудной мыш­
цы (латеральный, медиальный и задний пучки) (рис. 4-8). Ука­
занные п у ч к и в этой области тесно связаны с п о д м ы ш е ч н ы м и
артерией и веной. По мере того, как п у ч к и плечевого сплетения
проходят далее, ниже малой грудной м ы ш ц ы , их анатомичес­
кие отношения с этой артерией м е н я ю т с я — они у ж е не явля­
ю т с я латеральным, медиальным и задним п у ч к а м и .
Наиболее крупные конечные ветви плечевого сплетения
рассматривались в п р е д ы д у щ и х главах (срединный, локтевой

Р и с . 4 - 8 . Дистальный отдел плечевого сплетения и терминальные


ветви. Дистальная часть плечевого сплетения состоит из пучков, по­
лучающих название в соответствии с их положением по отношению к
подмышечной артерии в глубине от малой грудной мышцы (латераль­
ный, медиальный и задний)
и лучевой нервы). Срединный нерв не является продолжением
как таковым какого-либо пучка, а образуется вследствие слия­
ния латеральной порции латерального пучка (преимуществен­
но чувствительной) и медиальной порции медиального пучка
(преимущественно двигательные волокна к собственным мыш­
цам кисти). Обе эти порции проходят поверхностно по отноше­
н и ю к подмышечной артерии, образуя срединный нерв на её
передней поверхности. После отхождения волокон, формирую­
щ и х срединный нерв, оставшиеся порции медиального пучка
п р о д о л ж а ю т с я на плечо в виде локтевого нерва; латерального
пучка — в виде мышечно-кожного нерва. Такое анатомичес­
кое расположение похоже на б у к в у «М», располагающуюся на
подмышечной артерии; при этом продолжением центральной
части является срединный нерв, латеральной н о ж к и - мышеч-
н о к о ж н ы й нерв, а медиальной — локтевой нерв. Задний пучок
следует позади подмышечной артерии. В подмышечной облас­
ти задний пучок сохраняет свое глубинное расположение, зале­
гая между подмышечными артерией и веной; здесь, до его про­
должения в качестве лучевого нерва на плече, от него отходит
подмышечный нерв. Далее мы рассмотрим м ы ш е ч н о к о ж н ы й и
подмышечный нервы.

Мышечнокожный нерв

Мышечнокожный нерв (С5, Сб) является дистальным продолже­


нием латерального пучка и содержит волокна от верхнего пучка
сплетения (рис. 4-9). В подмышечной области м ы ш е ч н о к о ж н ы й
нерв направляется дистально и несколько латерально, прободая
клювоплечевую мышцу, которую он иннервирует. Клювоплече-
вая мышца, наряду с передней частью дельтовидной м ы ш ц ы ,
участвует в сгибании плеча (поднимает руку). Также она фикси­
рует плечо во время сгибания предплечья. Клювоплечевую мыш­
цу невозможно исследовать или пропальпировать изолированно,
поэтому ее функция не может быть клинически оценена. После
прохождения через клювоплечевую мышцу, м ы ш е ч н о к о ж н ы й
нерв л о ж и т с я на переднюю поверхность плечевой м ы ш ц ы под
латеральный край двуглавой мышцы плеча. Эти две м ы ш ц ы
также иннервируются многочисленными ветвями мышечнокож-
ного нерва. Дистально мышечнокожный нерв входит в передне-
локтевую ямку, где прободает поверхностную фасцию тотчас ла­
теральнее сухожилия двуглавой м ы ш ц ы плеча и продолжается
в подкожном пространстве уже как латеральный к о ж н ы й нерв
предплечья. Зона чувствительной иннервации этого нерва, как
видно из названия, включает латеральную половину предплечья
Латеральный пучок

Р и с . 4 - 9 . Двигательная иннервация мышечнокожного нерва

(рис. 4-10). Латеральный кожный нерв предплечья имеет пере­


д н ю ю и з а д н ю ю ветви. Двуглавая м ы ш ц а плеча, при участии
плечевой и плечелучевой м ы ш ц , сгибает предплечье. Эта мышца
также является м о щ н ы м супинатором предплечья в положении
руки, согнутой в локтевом суставе. Чтобы исследовать функцию
двуглавой м ы ш ц ы плеча и плечевой м ы ш ц ы , пациент должен

Р и с . 4 - 1 0 . Зона чувствительной иннер­


вации мышечнокожного нерва. Область
Передняя Задняя
чувствительной иннервации латераль­
(поверхность) (поверхность)
ного кожного нерва предплечья, как
Латеральный
видно из названия, включает латераль­ кожный нерв
ную половину предплечья предплечья
Р и с . 4 - 1 1 . Исследование функции двуглавой мышцы плеча (С5, Сб):
Чтобы оценить функцию двуглавой мышцы плеча и плечевой мыш­
цы, пациент должен сгибать руку в локтевом суставе при полностью
супинированном предплечье, преодолевая оказываемое этому движе­
нию сопротивление. При полной супинации плеча функция плечелу­
чевой (лучевой нерв) мышцы сводится к минимуму

сгибать руку в локтевом суставе при полностью супинированном


предплечье, преодолевая оказываемое этому движению сопро­
тивление (рис. 4-11). При полной супинации плеча функция пле­
челучевой м ы ш ц ы сводится к минимуму.
Изолированные параличи м ы ш е ч н о к о ж н о г о нерва встре­
ч а ю т с я редко, однако, могут возникать вследствие травм или
вывиха плечевого сустава, при этом пациенты ж а л у ю т с я на
онемение в переднелатеральной области предплечья и слабость
сгибания предплечья. Данные с и м п т о м ы необходимо диффе­
ренцировать от разрыва с у х о ж и л и я бицепса, а также от ради-
кулопатии С б . При разрывах с у х о ж и л и й сокращение двуглавой
м ы ш ц ы плеча сохранено, при этом м о ж н о прощупать «скатыва­
ние вверх» м ы ш ц ы на плече. Радикулопатия Сб м о ж е т быть за­
подозрена не только на основании наличия радикулярной боли,
но также вследствие возможной слабости других, не иннерви­
руемых м ы ш е ч н о к о ж н ы м нервов, «мышц-Сб», в к л ю ч а ю щ и х
плечелучевую м ы ш ц у и ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у спины. Более
того, радикулопатия Сб обычно вызывает онемение в области
большого и указательного пальцев, в то время как нижней гра­
ницей зоны чувствительной иннервации латерального кожно­
го нерва предплечья является запястье. Локальные поврежде­
ния латерального к о ж н о г о нерва предплечья могут возникать
вследствие п у н к ц и и вены в переднелоктевой ямке.
Подмышечный нерв

Подмышечный нерв (С5, Сб) отходит от заднего пучка позади


подмышечной артерии. Ветвь подмышечной артерии — задняя
артерия, о к р у ж а ю щ а я плечевую к о с т ь — следует вместе с не­
рвом, располагаясь н и ж е и медиальнее его. Этот нервно-сосу­
дистый п у ч о к проходит небольшое расстояние по подлопаточ­
ной м ы ш ц е , направляясь к хирургической шейке плеча. Затем
проникает через четырехугольное или четырехстороннее про­
странство, которое ограничено сверху малой круглой мыш­
цей, снизу — большой круглой м ы ш ц е й , латерально — шейкой
плечевой к о с т и и медиально — длинной головкой трехглавой
м ы ш ц ы плеча (рис. 4-12). В этом отверстии подмышечный нерв
относительно прочно фиксирован и, аналогично надлопаточно­
му нерву в лопаточной вырезке, наиболее уязвим при растяги­
в а ю щ и х повреждениях, когда плечевое сплетение подвергается
грубому резкому или растягивающему воздействию. Сразу пос­
ле прохождения через четырехстороннее пространство подмы-

Р и с . 4 - 1 2 . Границы четырехстороннего пространства, вид спереди.


Подмышечный нерв проходит через четырехстороннее пространство,
которое сверху ограничено малой круглой мышцей, снизу — большой
круглой мышцей, латерально — шейкой плечевой кости и медиаль­
но — длинной головкой трехглавой мышцы плеча
Р и с . 4 - 1 3 . Анатомия подмышечного нерва, вид сзади, дельтовидная
мышца удалена. Сразу после прохождения через четырехстороннее
пространство, подмышечный нерв делится на переднюю и заднюю
ветви. Передняя ветвь, изгибаясь кпереди и несколько кверху, прохо­
дит под дельтовидной мышцей, которую и иннервирует. Задняя ветвь
после выхода из четырехстороннего пространства отдает мышечную
ветвь к малой круглой мышце, затем она прободает фасцию плеча и
становится подкожной

шечный нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя


ветвь, изгибаясь кпереди и несколько кверху, проходит под
дельтовидной мышцей, к о т о р у ю и иннервирует. Задняя ветвь
после выхода из четырехстороннего отверстия отдает мышеч­
н у ю ветвь к малой круглой мышце (рис. 4-13). Затем она пробо­
дает фасцию плеча ниже и позади прикрепления дельтовидной
м ы ш ц ы к плечевой кости и становится п о д к о ж н о й . Эта под­
к о ж н а я ветвь подмышечного нерва проводит чувствительные
импульсы от верхней латеральной области плеча (рис. 4-14) и
носит название верхнего латерального кожного нерва плеча.
Подмышечный нерв также обеспечивает чувствительность от
плечевого сустава.
Малая круглая м ы ш ц а , наряду с подостной мышцей, учас­
твует во вращении плеча кнаружи (супинирует плечо, несколь­
ко отводя его кзади). В небольшой степени она также помога­
ет большой круглой м ы ш ц е приводить выпрямленную руку.
Ф у н к ц и ю этой м ы ш ц ы невозможно исследовать изолированно,
однако её сокращение м о ж н о увидеть и пропальпировать у ас-
теничных пациентов. Дельтовидная м ы ш ц а является основной
мышцей, отводящей руку, особенно в диапазоне между 30 и 90 °.
Р и с . 4 - 1 4 . Зона чувствительной
иннервации подмышечного нерва.
Задняя ветвь подмышечного нерва
заканчивается в подкожном слое,
после прохождения сквозь фасцию
плеча ниже и позади прикрепления
дельтовидной мышцы к плечевой
кости. Эта подкожная ветвь подмы­
шечного нерва проводит чувствитель­
ные сигналы от верхней латеральной
области плеча и носит название вер­
хнего латерального кожного нерва
плеча

Начальная степень отведения, до 30°, преимущественно конт­


ролируется надостной м ы ш ц е й , в то время как отведение в ы ш е
90° осуществляется трапециевидной мышцей, которая под­
нимает плечевой пояс кверху. Для исследования функции де­
льтовидной м ы ш ц ы пациент должен отводить выпрямленную
руку, преодолевая оказываемое его д в и ж е н и ю сопротивление
( р и с . 4-15). Дельтовидная м ы ш ц а имеет три отдельные головки:
переднюю, латеральную и заднюю. При отведении руки в сто­
рону и несколько кпереди от туловища оценивается состояние
преимущественно передней и латеральной головок м ы ш ц ы .
Ч т о б ы оценить ф у н к ц и ю задней головки дельтовидной мыш­
ц ы , пациент должен п о д н я т ь в ы п р я м л е н н у ю р у к у почти на
90° и затем отводить ее кзади и кверху, преодолевая оказыва­
емое сопротивление (рис. 4-16). Отсутствие сокращения задней
головки дельтовидной м ы ш ц ы м о ж е т помочь в подтверждении
паралича подмышечного нерва, особенно у пациентов с доста­
точно развитой надостной м ы ш ц е й , которая может осущест­
влять отведение плеча до уровня 90° без помощи других м ы ш ц .
Сгибание в плечевом суставе (перед туловищем) осуществляет­
ся передней головкой дельтовидной м ы ш ц ы . При э т о м , если на-
Р и с . 4 - 1 5 . Исследование функции дельтовидной мышцы (С5, Сб):
чтобы оценить функцию дельтовидной мышцы пациент должен от­
водить выпрямленную руку, преодолевая оказываемое его движению
сопротивление. Дельтовидная мышца имеет три отдельные головки:
переднюю, латеральную и заднюю. При отведении руки в сторону и
несколько кпереди от туловища исследуются преимущественно пере­
дняя и латеральная головки мышцы. Дельтовидная мышца контро­
лирует отведение руки между 30 и 90 °

Р и с . 4 - 1 6 . Исследование функции задней головки дельтовидной


мышцы (С5, Сб): чтобы оценить функцию задней головки дельтовид­
ной мышцы, пациент должен поднять выпрямленную руку почти на
90 ° и затем отводить ее кзади и кверху, преодолевая оказываемое со­
противление. При этом можно увидеть и пропальпировать сокраще­
ние задней головки дельтовидной мышцы

чальное сгибание, до 60 °, происходит за счет сокращения пре­


имущественно только этой м ы ш ц ы , то в сгибании плеча выше
60 ° также принимает участие передняя зубчатая м ы ш ц а .
Изолированные повреждения подмышечного нерва обычно
возникают при травмах, включая вывих плеча и перелом пле­
чевой к о с т и . У пациентов с подозрением на травматическую
к невропатию подмышечного нерва всегда должен проводиться
| дифференциальный диагноз с частичным повреждением зад-
J} него отдела плечевого сплетения. Для э т о г о необходимо иссле-
ц дование функции широчайшей м ы ш ц ы спины (тыльный нерв
о грудной клетки), а также м ы ш ц , иннервируемых лучевым не-
g рвом. П о д м ы ш е ч н ы й нерв м о ж е т подвергаться компрессии в
ш четырехстороннем пространстве, ч т о носит название синдрома
четырехстороннего пространства. Этиология э т о г о синдрома
ш
е; неизвестна,
с
к I Потеря чувствительности в верхней латеральной о б л а с т и пле-
S
О ча обычно н о с и т в р е м е н н ы й х а р а к т е р д а ж е при п о л н о м п а р а -
со л и ч е п о д м ы ш е ч н о г о н е р в а . Э т о о б у с л о в л е н о т е м , что в д а н н о м
со с л у ч а е ф у н к ц и ю ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е р у т на с е б я
к н и с х о д я щ и е в е т в и ш е й н о г о с п л е т е н и я . Д а ж е при полном п а -
g р а л и ч е д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы , п а ц и е н т может « и с п о л ь з о в а т ь »
0) д р у г и е м ы ш ц ы в е р х н е й к о н е ч н о с т и д л я о т в е д е н и я руки, кото-
s р ы е м а с к и р у ю т н а р у ш е н и е ф у н к ц и и д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Как
0 уже упоминалось, за счет хорошо развитой надостной мышцы
1 может о с у щ е с т в л я т ь с я о т в е д е н и е п л е ч а б о л е е чем на 30 °. При
со п о в о р о т е п л е ч а кнаружи т а к ж е м о ж е т п р о и с х о д и т ь н е б о л ь ш о е
13 о т в е д е н и е е г о . В д о б а в л е н и и ко в с е м у , обе м ы ш ц ы — клювоп-
^ лечевая и д л и н н а я головка трехглавой мышцы плеча, с в я з ы -
я вающие лопатку с плечевой костью и олекраноном, с о о т в е т с ­
твенно, могут брать на себя функцию дельтовидной мышцы
при п о д н и м а н и и руки вверх. С л е д о в а т е л ь н о , п а л ь п а ц и я д е ­
льтовидной мышцы во время исследования её функции имеет
важное значение.

Дистальный отдел плечевого сплетения

М а л ы е в е т в и пучков с п л е т е н и я

Кроме к р у п н ы х терминальных ветвей, рассмотренных в пре­


дыдущей главе ( м ы ш е ч н о к о ж н ы й и подмышечный нервы),
к а ж д ы й п у ч о к имеет другие небольшие ветви (рис. 4-17). От ла­
терального п у ч к а отходит одна маленькая веточка, латераль­
ный грудной нерв, к большой грудной м ы ш ц е . Медиальный пу­
чок отдает три маленькие ветви — медиальный грудной нерв
к большой и малой грудным м ы ш ц а м , и два к о ж н ы х нерва:
Р и с . 4 - 1 7 . Дистальный отдел плечевого сплетения и его ветви. Кроме
крупных терминальных ветвей каждый пучок имеет другие неболь­
шие ветви От латерального пучка отходит одна маленькая веточка, от
медиального и заднего пучков — по три ветви

медиальный к о ж н ы й нерв плеча и предплечья. Задний пучок


также имеет три маленькие веточки: два подлопаточных нерва
(верхний, и д у щ и й к подлопаточной мышце, и нижний - к под­
лопаточной и большой грудной м ы ш ц а м ) и третью ветвь, назы­
ваемую тыльным нервом грудной клетки, иннервирующим ши­
р о к у ю м ы ш ц у с п и н ы . Повреждение какого-либо из э т и х нервов
помогает локализовать повреждение на уровне пучка.

Латеральный пучок

Латеральный грудной нерв (С5, Сб) отходит от проксимально­


го отдела латерального пучка, проходит над плечевым сплете­
нием и подмышечной артерией, прободает ключичногрудную
фасцию (которая отделяет б о л ь ш у ю грудную м ы ш ц у от других
глубоких структур, в к л ю ч а ю щ и х малую грудную м ы ш ц у ) и
затем распадается на концевые веточки на задней поверхности
большой грудной мышцы, иннервируя ее. Латеральный груд­
ной нерв в основном иннервирует к л ю ч и ч н у ю часть этой мыш­
цы. При прохождении нерва над плечевым сплетением может
образовываться постоянное или временное соединение его с
медиальным грудным нервом, о т х о д я щ и м (как видно из назва­
ния) от медиального пучка. Большая грудная м ы ш ц а является
достаточно мощной мышцей, о с у щ е с т в л я ю щ е й приведение и
вращение плеча кнути. Для исследования функции ключичной
Р и с . 4 - 1 8 . Исследова­
ние функции ключич­
ной головки большой
грудной мышцы ( С 5 ,
Сб): чтобы оценить фун­
кцию ключичной голо­
вки большой грудной
мышцы, пациент дол­
жен отвести согнутую в
предплечье и обращен­
ную ладонной поверх­
ностью кпереди руку на
90 °. Затем, преодолевая
давление на внутрен­
нюю поверхность лок­
тя, пациент должен
попытаться привести
плечо к средней линии

части б о л ь ш о й грудной м ы ш ц ы , а, следовательно, и латераль­


ного грудного нерва, пациент должен отвести с о г н у т у ю в пред­
плечье и обращенную ладонной поверхностью кпереди руку на
90 ° (рис. 4-18). Затем, преодолевая давление на внутреннюю по­
верхность локтя, пациент должен привести плечо к средней ли­
нии. Латеральный грудной нерв представляет собой маленькую
ветвь латерального п у ч к а .

М е д и а л ь н ы й пучок

С у щ е с т в у ю т три малые ветви, о т х о д я щ и е от медиального пуч­


ка: более проксимальный медиальный грудной нерв и более
дистальные медиальные к о ж н ы е нервы плеча и предплечья.
Медиальный грудной нерв (Сб-Thl) иннервирует м а л у ю груд­
н у ю м ы ш ц у , через к о т о р у ю он проходит. Далее он прободает
ключичногрудную фасцию и, распадаясь здесь на концевые
ветви, иннервирует грудинореберную часть большой грудной
мышцы. Как упоминалось выше, этот нерв практически всег­
да анастомозирует с латеральным грудным нервом. Для того,
ч т о б ы исследовать ф у н к ц и ю грудинореберной части большой
грудной м ы ш ц ы , пациент должен согнуть предплечье на 90 ° и
отвести руку приблизительно на 30 °. Затем следует попросить
пациента приводить плечо, в то же время, оказывая сопротив­
ление его движению давлением своей руки на медиальную по­
верхность локтя (рис. 4-19). Действие малой грудной м ы ш ц ы не
может быть полностью изолировано от большой грудной мыш­
цы, вследствие чего ее функция не может оцениваться только
клинически.
Непосредственно перед зоной образования локтевого нерва
медиальный пучок отдает две ветви: медиальный кожный нерв
плеча и медиальный кожный нерв предплечья. Оба э т и х нерва
рассматривались в главе о локтевом нерве, т.к. они в большей
степени соответствовали этому контексту. В заключение необ­
ходимо сказать, что выявление нарушений чувствительности
на медиальной поверхности плеча (медиальный к о ж н ы й нерв
плеча) и предплечья (медиальный к о ж н ы й нерв предплечья)
должно использоваться при диагностике повреждения меди­
ального пучка.

Р и с . 4 - 1 9 . Оценка фун­
кции грудинной головки
большой грудной мыш­
цы (С6-ТЫ): для исследо­
вания функции длинной
головки большой грудной
мышцы пациент должен
согнуть предплечье на 90°
и отвести руку приблизи­
тельно на 30 ". Затем сле­
дует попросить пациента
приводить плечо, в то же
время, оказывая сопро­
тивление его движению
давлением своей руки на
медиальную поверхность
локтя
М е д и а л ь н а я поверхность плеча я в л я е т с я о б л а с т ь ю д е р м а т о м а
T h 2 . С л е д о в а т е л ь н о , м е д и а л ь н ы й кожный нерв плеча проводит
ч у в с т в и т е л ь н ы е импульсы через м е д и а л ь н ы й пучок плечевого
с п л е т е н и я , а т а к ж е ч е р е з нижнюю ветвьТИ2 спинномозгового не­
рва. Наличие Т1т2-аксонов в с о с т а в е плечевого с п л е т е н и я з д е с ь
не рассматривается д л я упрощения усвоения материала.

З а д н и й пучок

Как и медиальный, задний пучок также имеет три малые вет­


ви. М ы ш ц ы , которые они иннервируют, легко запомнить, т.к.
это те же три м ы ш ц ы , по поверхности к о т о р ы х проходит лу­
чевой нерв (конечная ветвь заднего пучка), следуя к выходу из
подмышечной области: подлопаточная м ы ш ц а , широчайшая
м ы ш ц а спины и большая круглая м ы ш ц а . Все три малые ветви
свисают подобно сосулькам с заднего пучка над поверхностью
подлопаточной м ы ш ц ы .
Первая и последняя веточки и м е ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е на­
звания — верхний и нижний подлопаточные нервы (С5, С б ) .
Верхний подлопаточный нерв имеет н е б о л ь ш у ю длину и вхо­
дит в подлопаточную мышцу, иннервируя ее. Подлопаточная
м ы ш ц а вместе с большой круглой м ы ш ц е й (а также широчай­
шая м ы ш ц а спины и большая грудная м ы ш ц а ) о с у щ е с т в л я ю т
вращение плеча кнутри. Подлопаточная м ы ш ц а не может быть
исследована изолированно, но ее участие может б ы т ь оценено
при исследовании вращения плеча кнутри в качестве интег­
рального теста (рис. 4-20). Н и ж н и й подлопаточный нерв ин-

Р и с . 4 - 2 0 . Исследование
функции подлопаточной
мышцы (С5, Сб): согнув ру­
ку в локтевом суставе, па­
циент поворачивает плечо
кнутри. Локтевой сустав
фиксируется на боковой
стороне туловища
Р и с . 4 - 2 1 . Исследова­
ние функции большой
круглой мышцы (С5, Сб).
Чтобы оценить функцию
этой мышцы, пациент
должен поднять до го­
ризонтального уровня
выпрямленную руку, об­
ращенную ладонной по­
верхностью книзу, затем,
преодолевая оказывае­
мое ему сопротивление,
должен приводить руку
к туловищу, во время че­
го необходимо пальпиро­
вать большую круглую
мышцу

нервирует н и ж н ю ю половину подлопаточной м ы ш ц ы , а также


б о л ь ш у ю круглую м ы ш ц у . Большая круглая м ы ш ц а вместе с
ш и р о ч а й ш й мышцей спины и большой грудной мышцей явля­
ется главным аддуктором плеча. Чтобы исследовать ф у н к ц и ю
этой м ы ш ц ы , пациент должен поднять до горизонтального
уровня выпрямленную руку, обращенную ладонной поверх­
н о с т ь ю книзу, затем, преодолевая оказываемое ему сопротив­
ление, должен приводить руку к туловищу, во время чего не­
обходимо пальпировать б о л ь ш у ю круглую м ы ш ц у (рис. 4-21).
Третьей ветвью заднего пучка является тыльный нерв грудной
клетки, отходящий между верхним и н и ж н и м подлопаточны­
ми нервами. Тыльный нерв грудной клетки иннервирует ши­
р о ч а й ш у ю м ы ш ц у спины. Для оценки функции этой м ы ш ц ы
пациент должен приводить плечо согнутой в предплечье на 90
и обращенной ладонной поверхностью кпереди руки (рис. 4-22).
Итак, стоит запомнить, что все ветви заднего пучка иннервиру-
ют м ы ш ц ы , приводящие и вращающие плечо кнутри.

Ветви стволов плечевого сплетения


и плечевое сплетения в целом
В предыдущих главах рассматривались срединный, локтевой и
лучевой нервы. В этих частях обсуждались нервы, отходящие
от плечевого сплетения, включающие м ы ш е ч н о к о ж н ы й и под­
м ы ш е ч н ы й нервы, а также несколько более мелких ветвей. На­
иболее трудная часть закончена; отделы сплетения, связываю-
Р и с . 4 - 2 2 . Исследова­
ние функции широчай­
шей мышцы спины ( С 5 ,
С б ) : для исследования
функции этой мышцы
пациент должен при­
водить плечо согнутой
в предплечье на 90° и
обращенной ладонной
поверхностью кпереди
руки

щие его проксимальные и дистальные к о н ц ы , я в л я ю т с я более


легкими для изучения.
Ветви стволов плечевого сплетения связывают его стволы
и п у ч к и (рис. 4-23). От них не отходят какие-либо значимые
ветви. К а ж д ы й из трех стволов разделяется на две ветви: пере­
д н ю ю и з а д н ю ю . Все задние ветви трех стволов сплетения об­
разуют задний пучок. Передние ветви от верхнего и среднего
стволов сливаются в латеральный п у ч о к ; а за счет передней вет­
ви нижнего ствола образуется медиальный пучок. Задний пу­
чок получает наибольшее число волокон от трех ветвей стволов;
это легко запомнить, у ч и т ы в а я , ч т о задний пучок впоследс­
твии продолжается в виде самой крупной терминальной вет­
ви сплетения — лучевого нерва. Медиальный пучок образован
волокнами передней ветви нижнего ствола, сформированного
спинномозговыми нервами С8 и T h l . Зная, ч т о локтевой нерв
преимущественно с о с т о и т из волокон спинномозговых нервов
С8 и Т Ы , понятно, что медиальный п у ч о к , п р о д о л ж а ю щ и й с я
дистально в виде локтевого нерва, формируется за счет пере­
дней ветви нижнего ствола сплетения (рис. 4-24).

Локтевой нерв также может иметь в с в о е м с о с т а в е волокна


с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С7. В э т о м с л у ч а е от л а т е р а л ь н о г о
пучка б о л е е д и с т а л ь н о о т х о д я т д о п о л н и т е л ь н ы е в е т в и , н е с у ­
щ и е в о л о к н а от С7 в с о с т а в л о к т е в о г о н е р в а .
П - передние ветви
3 - задние ветви

Р и с . 4 - 2 3 . Ветви стволов плечевого сплетения. Все задние ветви трех


стволов образуют задний пучок. Передние ветви верхнего и среднего
стволов сливаются в латеральный пучок; медиальный пучок форми­
руется за счет передней ветви нижнего ствола

Диафрагмальный
нерв

Тыльный нерв лопатки

Надлопаточный нерв

Длинный грудной нерв


• Региональные анатомические отношения
Плечевое сплетение идет н а п р я м у ю от межпозвоночных отвер­
стий, под ключицей, через п о д м ы ш е ч н у ю область, в конечном
итоге, заканчиваясь на медиальной поверхности плеча терми­
нальными ветвями. На всем своем протяжении оно тесно связа­
но с многочисленными м ы ш е ч н ы м и , артериальными и веноз-
о н ы м и структурами, п р о х о д я щ и м и через указанные области.
2 Проксимальная часть плечевого сплетения располагается в
заднем (латеральном) треугольнике шеи. Этот треугольник ог­
раничен груд инок лючичнососцевидной мышцей спереди, тра­
пециевидной мышцей сзади, и ключицей снизу. Заднее (ниж-
д нее) б р ю ш к о лопаточноподъязычной м ы ш ц ы проходит в ниж­
нем отделе заднего треугольника, пересекая надлопаточный
о нерв в области верхнего края лопатки.
J Плечевое сплетение проходит через межлестничный про­
м е ж у т о к , ограниченный передней и средней лестничными
м ы ш ц а м и и первым ребром. В е р х у ш к а межлестничного про­
м е ж у т к а находится в заднем треугольнике шеи. В области шеи
передняя и средняя лестничные м ы ш ц ы прикрепляются к пе-
£ редним и задним бугоркам, соответственно, поперечных отрос-
§ тков ш е й н ы х позвонков. Внизу эти м ы ш ц ы прикрепляются
to вдоль первого ребра таким образом, что спинномозговые нервы
1^ и плечевое сплетение проходят между ними. Область, где пле-
^ чевое сплетение вместе с подключичной артерией выходят из
се межлестничного промежутка над первым ребром, является по-
са тенциальным местом его сдавления (синдром верхней аперту-
*- ры грудной клетки). Ветви стволов плечевого сплетения лежат
позади к л ю ч и ц ы , в то время к а к пучки его и их ветви — поза­
ди малой грудной м ы ш ц ы и клювовидного о т р о с т к а лопатки.
В подмышечной области дистальные отделы п у ч к о в сплетения
находятся между ключичногрудной фасцией (поверхностно) и
подлопаточной мышцей (в глубине).
Подключичные сосуды входят в область груди, проходя в
борозде подключичной артерии первого ребра. Передняя лест­
ничная м ы ш ц а располагается между подключичными артери­
ей и веной; при этом артерия проходит позади вместе с С8, ТЫ
спинномозговыми нервами и н и ж н и м стволом плечевого спле­
тения, а вена — впереди от передней лестничной м ы ш ц ы , тотчас
позади к л ю ч и ц ы . Отходящие от подключичной артерии сразу
вскоре появления ее в области грудной клетки две маленькие
артериальные веточки пересекают поверхность плечевого спле­
тения, следуя в поперечном направлении в заднем треугольнике
132 шеи. Более проксимальной ветвью является поперечная (повер-
хностная) артерия шеи, а более дистальной — надлопаточная
артерия. Последняя следует вместе с надлопаточным нервом
к лопаточной вырезке. Третья артерия, называемая тыльной
артерией лопатки, часто проходит между верхним и средним
стволами плечевого сплетения.
Кровоснабжение проксимального отдела плечевого спле­
тения осуществляется из системы подключичной артерии. Ха­
рактерно, что вертебральная артерия и восходящие артерии
шеи снабжают кровью С5 и С б , глубокая артерия шеи — С7, и
верхняя межреберная артерия — к о р е ш к и спинномозговых не­
рвов С 8 и Т Ы .
Как и следовало ожидать, анатомия венозной системы, ок­
ружающей плечевое сплетение, весьма вариабельна. Подклю­
чичная вена проходит кпереди от передней межлестничной
м ы ш ц ы , в подмышечной области в неё входит подмышечная
вена, располагающаяся медиально и кпереди от подмышечной
артерии. Задний пучок лежит позади этих двух сосудов. Под­
ключичная вена впадает в наружную яремную вену под местом
прикрепления грудиноключичнососцевидной м ы ш ц ы к клю­
чице. Наружная яремная вена, в большинстве случаев начина­
ется в области угла нижней челюсти и идет по направлению к
плечу, пересекая передненижний отдел заднего треугольника
шеи. Она проходит под подкожной мышцей шеи и, иногда, по­
зади заднего б р ю ш к а лопаточноподъязычной м ы ш ц ы .

• Шейное сплетение
Другим сплетением в области шеи является шейное сплетение,
образованное вентральными ветвями СТ—С4 спинномозговых
нервов. После выхода из с о о т в е т с т в у ю щ и х межпозвоночных
отверстий эти вентральные ветви соединяются и анастомозиру-
ют друг с другом, последовательно отдавая несколько глубоких
(двигательных) и поверхностных (чувствительных) ветвей, ко­
торые отходят от них под грудиноключичнососцевидной мыш­
цей.
Глубокие ветви, отходящие позади грудиноключичносо­
сцевидной м ы ш ц ы , иннервируют различные м ы ш ц ы шеи (лес­
тничные, группу м ы ш ц , л е ж а щ и х ниже подъязычной кости,
мышцу, п о д н и м а ю щ у ю лопатку, др.). Волокна э т и х глубоких
двигательных ветвей формирует шейную петлю (ansa cervi-
calis), и н н е р в и р у ю щ у ю всю группу м ы ш ц , л е ж а щ и х ниже
подъязычной к о с т и . В е р х н ю ю часть шейной петли образуют во­
локна С1и С2 спинномозговых нервов, н и ж н ю ю ее часть форми-
Р и с . 4 - 2 5 . Зоны чувствительной иннервации головы и шеи, за исклю­
чением области лица. Чувствительные ветви шейного сплетения вмес­
те с дорсальными ветвями верхних шейных спинномозговых нервов
проводят чувствительность от этих областей. Заметьте, что большой
затылочный нерв формируется только задней ветвью спинномозгово­
го нерва С2 и не относится к ветвям шейного сплетения

руют С2, СЗ ветви спинномозговых нервов. Верхняя и нижняя


части шейной петли соединяются кпереди от яремной вены.
В отличие от глубоких ветвей, поверхностные ветви шейно­
го сплетения выходят из-под заднего края грудиноключичносо­
сцевидной м ы ш ц ы (огибая его и далее следуя поверхностно) и
проводят чувствительность от области шеи до плечевого суста­
ва и верхней части грудной клетки, включая область непосредс­
твенно ниже ключицы (рис. 4-25). От шейного сплетения сверху
вниз отходят следующие четыре чувствительные ветви: малый
затылочный нерв, большой у ш н о й нерв, поперечный нерв шеи
и надключичный нерв (рис. 4-26). Только один нерв шейного
сплетения пересекает задний треугольник шеи — надключич­
ный нерв и его терминальные веточки. Если проследить ход
большого у ш н о г о нерва и дойти до места его отхождения ниже
грудиноключичнососцевидной м ы ш ц ы , то здесь, тотчас на не­
сколько миллиметров выше этой точки, часто располагается
добавочный спинномозговой нерв.
Р и с . 4 - 2 6 . Шейное сплетение и добавочный нерв (схематично). От
шейного сплетения сверху вниз отходят следующие четыре чувстви­
тельные ветви (сверху вниз): малый затылочный нерв, большой уш­
ной нерв, поперечный нерв шеи и надключичный нерв. Только один
нерв шейного сплетения пересекает задний треугольник шеи — над­
ключичный нерв и его терминальные веточки. Добавочный спинно­
мозговой нерв появляется из-под грудиноключнососцевидной мышцы
тотчас на несколько миллиметров выше большого ушного нерва

• Б о л ь ш о й з а т ы л о ч н ы й нерв ф о р м и р у е т с я дорсальной в е т в ь ю
с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С 2 . С п и н н о м о з г о в о й нерв С 1 н е о т д а ­
ет ч у в с т в и т е л ь н ы х в е т в е й . Добавочный нерв (XI п а р а ) п е р е ­
с е к а е т п о с в о е м у х о д у н а и б о л е е верхний о т д е л з а д н е г о ш е й ­
ного т р е у г о л ь н и к а .

Добавочный нерв (XI пара)


Добавочный нерв образован волокнами, о т х о д я щ и м и в п о з в о ­
ночном канале от спинномозговых нервов С 1 - С 4 , и волокнами,
в ы х о д я щ и м и из продолговатого мозга. Эти волокна сливаются
интрадурально в о б щ и й ствол добавочного нерва, к о т о р ы й вы­
ходит из полости черепа через яремное отверстие на его осно­
вании. Положение нерва по о т н о ш е н и ю к яремной вене тотчас
ниже основания черепа может быть различным. После прохож-
дения позади грудиноключичнососцевидной м ы ш ц ы , к о т о р у ю
он иннервирует (также ее иннервируют глубокие двигательные
ветви шейного сплетения), добавочный нерв выходит из-под её
наружного края, направляется в область заднего шейного тре­
угольника, располагаясь приблизительно на 8 см выше ключи­
цы. Далее добавочный нерв следует к верхней области плеча,
® достигая трапециевидной м ы ш ц ы , под которой он проходит,
о иннервируя ее (рис. 4-26). Как упоминалось ранее, добавочный
g нерв в большинстве случаев выходит из-под края грудиноклю-
§ чичнососцевидной м ы ш ц ы , тотчас выше большого у ш н о г о
У нерва, к о т о р ы й в этом случае с л у ж и т надежным ориентиром
Ф
в при хирургических операциях. Пересекая задний треуголь­
с
к ник шеи, добавочный нерв переплетается с цепочкой крупных
X лимфатических узлов. По этой причине в большинстве случаев
о изолированный паралич добавочного нерва имеет ятрогенные
™ причины, его поражение возникает вследствие рассечения шей­
н ы х лимфатических узлов или при их биопсии. Наоборот, воз­
м о ж н а болевая идиопатическая невропатия добавочного нерва,
которая, к а к полагают, является вариантом о с т р о г о плечевого
плексита. Синдром Берне возникает при повреждении добавоч­
ного, блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных
вместе в яремном отверстии. Повреждение нервов в этой обл ас­
ов ти может происходить в результате метастатического пораже-
q ния или образования шванномы.
^ Паралич добавочного нерва вызывает слабость трапецие-
са видной м ы ш ц ы . В этом случае пациенты и с п ы т ы в а ю т затрудне-
ние при поднимании руки над головой (в латеральном направле-
£ нии) и дискомфорт в области плечевого пояса. Поворот лопатки
кверху, о с у щ е с т в л я ю щ и й с я при сокращении трапециевидной
м ы ш ц ы , обеспечивается также дельтовидной м ы ш ц е й , при от­
ведении руки более чем на 90°. Дискомфорт в области плечево­
го пояса, как полагают, возникает вследствие компенсаторного
напряжения м ы ш ц или связок при слабости трапециевидной
м ы ш ц ы . В покое на пораженной стороне плечо часто распола­
гается ниже, чем на здоровой. Даже в случае полного парали­
ча трапециевидной м ы ш ц ы слабость при поднимании плеча
вверх возникает редко. Причиной этого является сохранность
функции м ы ш ц ы , поднимающей лопатку, также участвующей
в движении плечо кверху (иннервируется ветвями спинномоз­
говых нервов СЗ и С4 через шейное сплетение). Слабость гру­
диноключичнососцевидной м ы ш ц ы возникает редко не только
вследствие достаточно в ы с о к о г о отхождения к ней двигатель­
н ы х ветвей от добавочного нерва, но также потому, что м ы ш ц а
получает иннервацию от шейного сплетения.
Вследствие слабости трапециевидной м ы ш ц ы при параличе
добавочного нерва может возникать крыловидная лопатка, кото­
рая в покое выражена слабо, для нее характерен выступающий
верхний край лопатки, однако могут быть и другие варианты
клинической картины. Крыловидная лопатка, вследствие сла­
бости различных м ы ш ц (передней зубчатой, трапециевидной,
ромбовидной), становится более выраженной, если попросить
пациента давить, преодолевая сопротивление, рукой, частично
согнутой в локтевом суставе, на с в о ю грудную клетку или перед
собой. Однако, только при слабости передней зубчатой м ы ш ц ы
крыловидная лопатка возникает при давлении на вытянутую
вперед, разогнутую руку. Наличие слабости ромбовидной мыш­
цы помогает дифференцировать крыловидную лопатку при не­
достаточности ее функции от лопатки, возникающей вследствие
слабости трапециевидной м ы ш ц ы . В табл. 4-1 приводиться срав­
нительная характеристика крыловидной лопатки при слабости
рассмотренных выше м ы ш ц .

Таблица 4-1. Дифференциальная диагностика


крыловидной лопатки

Нерв Мышца Положение Сгибание Отведение Другие


лопатки плеча (под­ плеча признаки
в покое нимание
руки)

Длинный Передняя В ы с т у п а е т ниж­ Возникно­ Возникно­


грудной зубчатая немедиальный вение кры­ вение кры­
нерв мышца край л о п а т к и , ловидной ловидной
лопатка смеще­ лопатки лопатки
на в м е д и а л ь н о м Т р у д н о с т и при при вытяги­
направлении и поднимании вании руки
повернута книзу руки выше 6 0 ' вперед

Добавоч­ Трапецие­ Смещение Возникно­ Плечо на


ный нерв видная лопатки в лате­ вение кры­ поражен­
мышца ральном направ­ ловидной ной с т о р о ­
лении лопатки не опущено
Трудности Гипотрофия
отведения трапеци­
плеча боль­ евидной
ше 9 0 - мышцы

Тыльный Ромбо­ В ы с т у п а е т ниж­ Слабость


нерв л о ­ видные немедиальный ромбовид­
патки мышцы край лопатки, ных мышц
лопатка смеще­ Гипотрофия
на в л а т е р а л ь ­ ромбовид­
ном направле­ ных мышц
нии, ротирована
кверху
5
Клиническое обследование
плечевого сплетения

Прежде чем приступать к обследованию пациента с поврежде­


ниями плечевого сплетения, необходимо четко представлять
его анатомию. Нужно также освоить с о о т в е т с т в у ю щ и е методи­
ки исследования м ы ш ц верхней конечности и плечевого пояса.
В данной главе я представлю эту часто п у г а ю щ у ю информацию
об анатомии, рассмотрю локализацию повреждений плечевого
сплетения и о с в е щ у основные подходы к обследованию пациен-
T£L* здесь будут рассмотрены клинические аспекты неко­
т о р ы х , наиболее частых видов повреждения плечевого сплете­
ния. Представленная информация будет крайне полезной при
проведении дифференциальной диагностики.

• Параличи проксимального отдела


плечевого сплетения

Миотомы спинномозговых нервов

Подобно дерматомам, выделение м и о т о м о в спинномозговых не­


рвов является приблизительным. Однако, несмотря на вариа­
бельность миотомов, их изучение остается важным для клини­
ч е с к о г о исследования пациентов с шейными радикулопатиями
и повреждениями проксимального отдела плечевого сплетения.
М и о т о м ы С5—ТЫ спинномозговых нервов представлены н и ж е .

СПИННОМОЗГОВОЙ нерв С5: поднимание руки


Спинномозговой нерв С5 иннервирует м ы ш ц ы , обеспечиваю­
щие отведение руки и вращение ее кнаружи. Эти два движе­
ния очень важны для функционирования верхней конечнос­
ти, и они, в первую очередь страдают вследствие повреждения
верхней части плечевого сплетения (например, при параличе
138 новорожденных). Терминальные нервные ветви, обеспечиваю-
Р и с . 5 - 1 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозго- >_
вого нерва С5: поднимание руки. Вначале пациент выпрямляет руки, ш
0)
опуская их вдоль туловища, затем отводит руки до угла в 90 °, одновре­
т
менно вращая их кнаружи таким обра;
менно вращая их кнаружи таким образом, чтобы нижняя поверхность *
плеча оказалась обращенной кпереди

I
со

щие эти движения, включают подмышечный нерв, идущий к р


дельтовидной м ы ш ц е , и надлопаточный нерв, иннервирующий ®
надостную и п о д о с т н у ю м ы ш ц ы . Надостная (начальные 30°) и о
дельтовидная (от 30 до 90°) м ы ш ц ы поднимают руку; подост­
ная м ы ш ц а является наиболее значимой при вращении руки
кнаружи (также эту ф у н к ц и ю осуществляет большая круглая
м ы ш ц а ) . Комбинированным движением, о с у щ е с т в л я ю щ и м с я *
о
за счет действие всех трех названных м ы ш ц , а, следовательно, а
в о з м о ж н ы м при нормальном проведении импульсов по спин­
номозговому нерву С5, является поднимание руки. Вначале J
пациент выпрямляет руки, опуская их вдоль туловища, затем §
отводит руки до угла в 90°, одновременно вращая их кнаружи §•
с
таким образом, ч т о б ы нижняя поверхность плеча оказалась об-
ращенной кпереди (рис. 5-1).
Дерматом С5 покрывает латеральную поверхность плечево­
го сустава и плеча до локтевой области (рис. 5-2). Чувствитель­
ные импульсы от э т о й области частично проводятся верхним
латеральным к о ж н ы м нервом к подмышечному нерву, а также
н и ж н и м латеральным к о ж н ы м нервом плеча к проксимально­
му лучевому нерву.
Спинномозговой нерв Сб: подтягивание подбородка
Спинномозговой нерв Сб иннервирует м ы ш ц ы , осуществляю­
щие с у п и н а ц и ю и сгибание предплечья, а также разгибание и
приведение плеча. Волокна спинномозгового нерва Сб идут в
составе лучевого нерва, иннервирующего супинатор (осущест­
вляет супинация) и плечелучевую (осуществляет сгибание и
частичная супинация предплечья) м ы ш ц ы , и мышечнокожно­
го нерва, иннервирующего двуглавую м ы ш ц у плеча (осущест- 139
вляет сгибание и супинация предплечья) и плечевую м ы ш ц у
(осуществляет сгибание предплечья). Ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а
спины, иннервирующаяся тыльным нервом грудной клетки,
СЕ также с о с т о я щ и м преимущественно из волокон корешка спин­
номозгового нерва С б , разгибает и приводит руку в плечевом
суставе (иннервацию этой м ы ш ц ы м о ж е т в значительной мере
Е; обеспечивать С7). Комбинированное движение, осущест-
о вляемое за счет сокращения м ы ш ц , иннервируемых Сб, явля-
2 ется классическим подтягиванием на турнике. При этом дви-
ш жении супинированное предплечье сгибается, и сокращением
широчайшей м ы ш ц ы спины подбородок подтягивается к тур-
си
5

Р И С . 5 - 2 . Чувствительные дерматомы верхней конечности (С5-ТЫ).


Чувствительность от медиальной поверхности плеча (не закрашенная
часть) проводится спинномозговым нервом Th2 через медиальный
140 кожный нерв плеча
Р и с . 5 - 3 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгово­
го нерва Сб: подтягивание подбородка. При этом движении супини-
рованное предплечье сгибается, и сокращением широчайшей мышцы
спины подбородок подтягивается к турнику

нику (рис. 5-3). При нарушении двигательной иннервации Сб


о т с у т с т в у ю т рефлексы с двуглавой м ы ш ц ы плеча и плечелуче­
вой м ы ш ц ы .
Латеральная поверхность предплечья и большой палец
я в л я ю т с я зонами чувствительной иннервации к о р е ш к а спин­
номозгового нерва Сб (рис. 5-2). Чувствительные импульсы
от этой области проводятся частично латеральным к о ж н ы м
нервом предплечья к м ы ш е ч н о к о ж н о м у нерву, а от большого
пальца — конечными чувствительными веточками срединного
и лучевого нервов.

Верхний ствол

Верхний ствол несет в своем составе волокна от спинномозго­


вых нервов С5 и С б . Повреждения верхнего ствола в большинс­
тве случаев в о з н и к а ю т при форсированном опускании плеча, в
то время как голова остается в неподвижном положении или от­
клоняется в противоположном направлении, ч т о ведет к растя­
ж е н и ю верхнего отдела плечевого сплетения. Такой механизм
к повреждения наиболее часто реализуется при мотоциклетной
травме, падениях, при родах (паралич новорожденных). Пов­
реждение верхнего ствола относится к параличу Эрба. При та­
ком повреждении возникает слабость м ы ш ц , иннервируемых
о корешками спинномозговых нервов С5 и Сб. Пораженная ко-
£ нечность принимает характерное положение в покое вследствие
н противоположного действия оставшейся сохранной мускула-
туры. Для таких пациентов типично, что их пораженная рука
ц приведена и ротирована кнутри (действие большой грудной
J м ы ш ц ы ) , предплечье разогнуто и пронировано (действие трех-
| главой м ы ш ц ы плеча и круглого пронатора), а запястье и паль-
la цы с о г н у т ы (из-за слабости разгибателей пальцев и запястья
§; [вариант иннервации Сб]). Такое положение руки называется
® позой ожидания чаевых (рис. 5-4).
При повреждении верхнего ствола, как и при повреждении
спинномозговых нервов С5 и Сб, могут возникать сходные из­
менения. Однако слабость ромбовидной м ы ш ц ы (тыльный нерв
й лопатки), передней зубчатой м ы ш ц ы (длинный нерв грудной

Р и с . 5 - 4 . Паралич Эрба, или поза


ожидания чаевых. Пораженная ру­
ка приведена и ротирована кнутри
(действие большой грудной мышцы),
предплечье разогнуто и пронировано
(действие трехглавой мышцы плеча
и круглого пронатора), а запястье и
пальцы согнуты (из-за слабости разги­
бателей пальцев и запястья [вариант
Сб иннервации])
Р и с . 5 - 5 . Нарушения Вентральная Дорсальная
чувствительности при поверхность поверхность
поражении верхнего
ствола или при комби­
нированном поврежде­
нии спинномозговых
нервов С5/С6. Повреж­
дение верхнего ствола
либо спинномозговых
нервов С5 и Сб вызыва­
ет потерю чувствитель­
ности на латеральной
поверхности плеча и
предплечья, а также в
области первого паль­
ца кисти

клетки), и/или диафрагмы (диафрагмальный нерв), помогает


локализовать повреждение в области спинномозговых нервов
С5 и С б , отхождение от к о т о р ы х указанных нервов более ве­
роятно, чем отхождение их от верхнего ствола. Повреждение
верхнего ствола либо спинномозговых нервов С5 и Сб вызывает
потерю чувствительности на латеральной поверхности плеча и
предплечья, а также в области первого пальца кисти (рис. 5-5).
Средний ствол

Спинномозговой нерв С7: трицепс давит вниз


Средний ствол содержит волокна только спинномозгового нерва
С7; следовательно, имеет смысл рассматривать эти два образо­
вания вместе. М ы ш ц ы , контролирующиеся нервным корешком
С7практически изолированно, в к л ю ч а ю т трехглавую м ы ш ц у
плеча (лучевой нерв), лучевой сгибатель запястья (срединный
нерв), локтевой сгибатель запястья (локтевой нерв) и круглый
пронатор (срединный нерв). Кроме того, С7 т а к ж е иннервирует
разгибатели запястья и пальцев и сгибатели пальцев. Однако,
иннервация последних м ы ш ц крайне вариабельна, и может
о с у щ е с т в л я т ь с я вместе с другими нервными корешками (на­
пример, Сб, С8); поэтому их иннервация спинномозговым не­
рвом С7 не является полностью автономной. Комбинированное
движение, осуществляемое действием м ы ш ц , иннервируемых
спинномозговым нервом С7 и средним стволом — давление три­
цепса вниз. Это движение воспроизводится, например, когда,
вы поднимаетесь из-за стола, и, опираясь, надавливаете на
столешницу (рис. 5-6). При этом производятся следующие дви­
жения: пронация предплечья (круглый пронатор), сгибание за­
пястья (лучевой и локтевой сгибатели запястья) и разгибание
предплечья вследствие сокращения трицепса. При параличе
среднего ствола пациент не может произвести эти движения.
Практически невозможно отличить повреждение среднего
ствола от повреждения спинномозгового нерва С7 только на ос­
новании исследования двигательной функции. Ч т о б ы сделать
э т о , необходимо использовать другие клинические и лучевые
методы диагностики (например, исследование чувствительных

Р и с . 5 - 6 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозго­


вого нерва С7: трицепс давит вниз. Это движение воспроизводится,
например, когда вы поднимаетесь из-за стола, и, опираясь, давите на
столешницу. При этом производятся следующие движения: пронация
предплечья (круглый пронатор), сгибание запястья (лучевой и лок­
тевой сгибатели запястья) и разгибание предплечья при сокращении
трицепса
вызванных потенциалов С7, миелографию, выявление повреж­
дений спинномозговых нервов на с м е ж н ы х уровнях спинного
мозга, др.)
Ладонная и тыльная поверхности третьего пальца являют­
ся практически ч и с т ы м дерматомом С7 (рис. 5-2). Чувствитель­
ная порция срединного нерва (ладонная поверхность третьего
пальца и его ногтевое ложе) и поверхностный чувствительный
лучевой нерв (тыльная поверхность третьего пальца) прово­
дят чувствительность от этих областей. Повреждения среднего
ствола, содержащего только волокна спинномозгового нерва
С7, соответственно проявляются такими же чувствительными
расстройствами, как паралич С7.

С8 спинномозговой нерв: хватание кистью


В составе спинномозгового нерва С8 проходят двигательные
волокна к большинству длинных сгибателей (и разгибателей)
пальцев, а также к собственным м ы ш ц а м кисти; С8 разделяет
иннервацию этой последней группы м ы ш ц с спинномозговым
нервом Т Ы . При параличе С8 наиболее часто слабыми стано­
вятся следующие м ы ш ц ы : глубокие сгибатели указательного и
третьего пальцев (сгибание в дистальных межфаланговых сус­
тавах), м ы ш ц ы тенара, такие как короткая м ы ш ц а , отводящая
большой палец, и м ы ш ц а , противопоставляющая большой па­
лец, и разгибатели большого пальца, указательного и третьего
пальцев. Следовательно, наиболее простым с п о с о б о м исследо­
вания функции С8 является оценка с ж и м а н и я и разжимания
в а ш и х пальцев к и с т ь ю пациента, при этом о с о б о е внимание об­
ращается на первые три пальца кисти пациента (рис. 5-7). При
параличе С8 нарушены сила и плавность этих движений.

Р и с . 5-7. Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгово­


го нерва С8: хватание кистью. Наиболее простым способом исследо­
вания функции С8 является оценка сжимания и разжимания ваших
пальцев кистью пациента, при этом особое внимание обращается на
первые три пальца кисти пациента. При параличе С8 нарушены сила
и плавность этих движений их повторении
Областью С8 дерматома является медиальная, или локте­
вая треть кисти, в к л ю ч а ю щ а я п я т ы й палец и возвышение ми­
зинца (рис. 5-2). Тыльный и ладонный локтевые к о ж н ы е нервы
наряду с поверхностной чувствительной ветвью локтевого не­
рва проводят чувствительность от этой области.

Спинномозговой нерв Th 1: разведение пальцев


Л у ч ш и м с п о с о б о м исследования относительно изолированной
функции спинномозгового нерва ТЫ является разведение па­
циентом пальцев кисти (рис. 5-8). Это движение осуществля­
ется за счет т ы л ь н ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , преимущественно
иннервируемых спинномозговым нервом Т Ы . Атрофия первой
тыльной м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы легко выявляется при осмотре.
Локтевой нерв проводит двигательные волокна спинномозгово­
го нерва ТЫ вниз к тыльным м е ж к о с т н ы м м ы ш ц а м . Областью
дерматома ТЫ главным образом является медиальная полови­
на предплечья (рис. 5-2); чувствительность от этой зоны прово­
дится медиальным к о ж н ы м нервом предплечья — дистальной
ветвью медиального пучка.

Р и с . 5 - 8 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозго­


вого нерва ТЫ: разведение пальцев. Лучшим способом исследования
относительно изолированной функции спинномозгового нерва ТЫ
является разведение пациентом пальцев кисти. Это движение осу­
ществляется за счет тыльных межкостных мышц. Атрофия первой
тыльной межкостной мышцы легко выявляется при осмотре
Нижний ствол

Так к а к нижний ствол образуется к о р е ш к а м и спинномозговых


нервов С8 и Т Ы , повреждения е г о проявляются заметной сла­
б о с т ь ю м ы ш ц кисти, включающей недостаточность при сжима­
нии пальцев и их разведении. У пациентов с повреждениями к

нижнего ствола функции м ы ш ц плечевого пояса и локтевой об­


ласти о б ы ч н о не страдают, а нарушены тонкие движения паль­
цев и снижена сила схватывания кисти. При повреждениях с;
нижнего ствола или комбинированных повреждениях спинно- о
мозговых нервов С8 и ТЫ возникают также нарушения чувс­
твительности на медиальной поверхности предплечья и кисти, из
ф
включая область пятого пальца (рис. 5-9). т
Сочетанное повреждение спинномозговых нервов С8 и ТЫ
носит название паралича Клюмпке. Такое повреждение может се
возникать при вытягивании плода за в ы п а в ш у ю р у ч к у во вре­
мя родов, или при л ю б о м другом повреждении, когда верхняя
конечность внезапно форсировано вытягивается вверх (схваты- 0

вание чего-либо при падении, мотоциклетные аварии). В ред- о


к и х случаях у новорожденных может возникать изолирован- л
ный паралич К л ю м п к е . я
Синдром Пенкоста развивается при прорастании или ком-
о
прессии нижнего ствола злокачественной о п у х о л ь ю верхушки *
легкого. Обычно он начинается с боли, иррадиирующей книзу, а
близительно у трети пациентов развиваются двигательные и
в область внутренней поверхности плеча и предплечья. При- т
s
чувствительные нарушения, более чем половины — синдром §,
Горнера. Небольшие опухоли могут не выявляться при рентге- £
нологическом исследовании; п о э т о м у для подтверждения диа­
гноза часто требуется проведение компьютерной томографии
(КТ) с контрастным усилением.
• М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь плеча я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о зо­
ной д е р м а т о м а Th2. Д е р м а т о м Т п З включает п о д м ы ш е ч н у ю об­
л а с т ь и п р о к с и м а л ь н у ю ч а с т ь м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча.

Заключение

Для исследования проксимального отдела плечевого сплетения


(спинномозговых нервов и стволов) необходимо иметь представ­
ление о миотомах спинномозговых нервов. Наличие слабости
м ы ш ц ы используется для определения локализации поврежде­
ния одного или более спинномозговых нервов или стволов. На­
рушения чувствительности в верхнелатеральной области плеча 147
Р и с . 5 - 9 . Нарушения
чувствительности при
повреждениях нижнего
ствола или комбиниро­
ванных повреждениях
спинномозговых нервов
С8/ТЫ. При таких пов­
реждениях возникают
нарушениячувствитель-
ности на медиальной по­
верхности предплечья и
кисти, включая область
пятого пальца

(С5), в области первого пальца (Сб), третьего пальца (С7), пятого


пальца (С8) и медиальной поверхности предплечья ( Т Ы ) помо­
гают подтвердить локализацию повреждения. Для дальнейшей
дифференциации повреждений верхнего ствола от поврежде­
ний спинномозговых нервов могут быть исследованы функции
м ы ш ц , иннервируемых ветвями спинномозговых нервов С5 и
Сб и верхнего ствола (длинный грудной, диафрагмальный не­
рвы, т ы л ь н ы й нерв лопатки и надлопаточный нерв). Дополни­
тельные методы исследования для установления локализации
повреждения включают миелографию для выявления псевдо-
менингоцеле и лучевую диагностику для оценки асимметрии
диафрагмы.

Паралич дистального отдела


плечевого сплетения

«Паралич плюс» g
I-
0
Наиболее легким способом запоминания клинических про- с;
явлений повреждения пучков плечевого сплетения является о
представление пациента с параличом м ы ш е ч н о к о ж н о г о , лок- £
тевого или лучевого нервов (конечные ветви каждого пучка), £
и затем прибавление к соответствующей клинической картине т
проявлений слабости м ы ш ц , иннервируемых другими ветвями 5
пучка, применительно к конкретной клинической ситуации. Я я
называю их «параличи плюс». 5
?
Латеральный пучок: паралич мышечнокожного нерва плюс
L.

Латеральный пучок формируется передними ветвями верхне- о


го и среднего стволов, и, следовательно, содержит волокна от j2
спинномозговых нервов С5, Сб и С7. Этот пучок разделяется на JJ
латеральную н о ж к у срединного нерва (С5-С7) и на продолжаю­
щ и й с я книзу м ы ш е ч н о к о ж н ы й нерв. Таким образом, при изо­
лированном повреждении
развития паралича м ы ш е члатерального пучкап л
н о к о ж н о г о нерва следует ожидать
ю с частичный я
дефицит срединного нерва; в последнем случае в процесс вовле- ™
кается порция срединного нерва С5-С7. Проявления такого пов­
реждения м о ж н о назвать паралич мышечнокожного нерва
плюс (рис. 5-10).
Классическая клиническая картина паралича мышечно­
к о ж н о г о нерва проявляется нарушением сгибания предплечья
вследствие слабости двуглавой м ы ш ц ы плеча, клювоплечевой
и плечевой м ы ш ц , и чувствительными нарушениями на лате­
ральной поверхности предплечья (латеральный к о ж н ы й нерв
предплечья). Как у ж е упоминалось, функция срединного нерва
может быть разделена на ф у н к ц и ю латерального (С5-С7; лате­
ральный пучок) и медиального (С8, T h l ; медиальный пучок)
компонентов. Через латеральный пучок проходят все чувстви­
тельные волокна к срединному нерву (медиальный пучок не
отдает волокон к о ж н о й чувствительности к срединному нерву).
Следовательно, при повреждениях латерального пучка наруше­
ния чувствительности возникают на латеральной поверхности -|4д
y\o'

Р и с . 5 - 1 0 . Паралич мышечнокожного нерва плюс (повреждение ла­


терального пучка). Латеральный пучок разделяется на латеральную
ножку срединного нерва (С5-С7) и на продолжающийся книзу мышеч­
нокожный нерв. Таким образом, при изолированном повреждении
латерального пучка следует ожидать развития паралича мышечно­
кожного нерва плюс частичный дефицит срединного нерва при вовле­
чении в процесс порции С5-С7 срединного нерва

ладони и первых трех пальцев кисти. Х о т я латеральная порция


является преимущественно чувствительной, он также обеспе­
чивает иннервацию срединным нервом наиболее проксималь­
н ы х м ы ш ц предплечья (круглого пронатора и лучевого сгибате­
ля запястья). В противоположность латеральному, медиальный
(С8, Т Ы ) компонент отвечает за иннервацию срединным нервом
дистальных м ы ш ц ( м ы ш ц кисти). Длинные сгибатели пальцев
(поверхностный и глубокий сгибатели первых двух пальцев)
представляют п р о м е ж у т о ч н у ю зону, в иннервации которой
у ч а с т в у ю т оба компонента срединного нерва. Однако, участие
волокон спинномозговых нервов С8 и ТЫ в иннервации этих
м ы ш ц о б ы ч н о более существенно.
Итак, повреждение латерального пучка проявляется па­
раличом м ы ш е ч н о к о ж н о г о нерва (слабость сгибания предпле­
чья), плюс слабостью пронации предплечья и сгибания запяс­
тья вследствие вовлечения двигательных волокон латерального
пучка, и д у щ и х к срединному нерву. Также в этом случае воз­
н и к а ю т нарушения чувствительности на латеральной поверх­
ности предплечья и на кончиках первых трех пальцев. Более
т о г о , м о ж е т развиваться слабость ключичной части большой
грудной м ы ш ц ы вследствие предполагаемого повреждения ме-
диального грудного нерва, к о т о р ы й отходит от латерального
пучка и иннервирует указанную м ы ш ц у .

Медиальный пучок: паралич локтевого нерва плюс


Медиальный пучок, я в л я ю щ и й с я продолжением передней вет­
ви нижнего ствола плечевого сплетения и содержит волокна
спинномозговых нервов С8 и Т Ы . Для упрощения опустим, что
он м о ж е т включать и дополнительную ветвь от латерального
пучка, с о с т о я щ у ю из волокон С7. Медиальный пучок образу­
ет медиальную н о ж к у срединного нерва, с о д е р ж а щ у ю волокна
спинномозговых нервов С8 и Т Ы , затем продолжается на плече
в виде локтевого нерва. Следовательно, изолированное повреж­
дение медиального пучка проявляется параличом локтевого
нерва плюс нарушением функции С8/ТЫ-порции срединного
нерва (рис. 5-11).
При параличе локтевого нерва наблюдаются слабость ме­
диального сгибания запястья (локтевой сгибатель запястья),
слабость сгибания четвертого и пятого пальцев в дистальных
межфаланговых суставах (глубокий сгибатель пальцев), а так­
же недостаточность других движений пятого пальца (проти­
вопоставление, сгибание и отведение мизинца) и нарушение
приведения и разведения пальцев (межкостные м ы ш ц ы ) . Чувс-

Р и с . 5 - 1 1 . Паралич локтевого нерва плюс (повреждение медиального


пучка). Медиальный пучок содержит медиальный корешок срединно­
го нерва, в составе которого идут волокна спинномозговых нервов С8
и ТЫ и затем продолжается на плече в виде локтевого нерва. Следо­
вательно, изолированное повреждение медиального пучка проявля­
ется параличом локтевого нерва плюс нарушением функции порции
С8/ТЫ срединного нерва
твительные нарушения при параличе локтевого нерва возни­
к а ю т на медиальной трети кисти. К а к уже упоминалось, меди­
альный компонент срединного нерва отвечает за иннервацию
cs м ы ш ц кисти, в к л ю ч а ю щ и х м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю
большой палец, к о р о т к и й сгибатель большого пальца (повер­
х н о с т н у ю головку), к о р о т к у ю мышцу, о т в о д я щ у ю большой
палец, и первые две червеобразные м ы ш ц ы . Следовательно,
о повреждение медиального пучка, или паралич локтевого нерва
2 плюс, дополнительно к двигательным нарушениям вследствие
ш паралича локтевого нерва, будет т а к ж е проявляться слабостью
м ы ш ц б о л ь ш о г о пальца, иннервируемых срединным нервом,
а также недостаточностью разгибания первых двух пальцев в
Ф проксимальных межфаланговых суставах (за счет слабости
червеобразных м ы ш ц ) . Заметьте, ч т о м ы ш ц ы , иннервируемые
§ С8/ТЫ-порцией срединного нерва, я в л я ю т с я теми же с а м ы м и
§ м ы ш ц а м и , которые иннервируются волокнами из анастомоза
j£ Мартина-Грубера (см. главу 1).
УО Медиальный п у ч о к также имеет несколько ветвей, фун­
кции к о т о р ы х могут быть исследованы для установления на­
личия его повреждения. Медиальные к о ж н ы е нервы плеча и
g предплечья отходят от дистальной части медиального пучка и
sj проводят чувствительность от медиальных поверхностей плеча
| и предплечья, соответственно. Медиальный грудной нерв от-
^ ходит от проксимального отдела медиального пучка, и при его
^ повреждении возникает слабость грудинной головки большой
се грудной м ы ш ц ы ,
со
q Задний пучок: паралич лучевого нерва плюс
Задний пучок, о б р а з у ю щ и й с я задними ветвями всех трех ство­
лов, содержит волокна спинномозговых нервов С 5 - С 8 . Нали­
чие в заднем пучке волокон ТЫ спорно и, надо сказать, вари­
абельно. Конечными ветвями этого пучка я в л я ю т с я лучевой и
п о д м ы ш е ч н ы й нервы; следовательно, сочетанный паралич этих
двух нервов и будет определять к л и н и ч е с к у ю картину повреж­
дения заднего пучка (рис. 5-12). П о э т о м у повреждение заднего
пучка по-другому м о ж н о назвать лучевой-подмышечный пара­
лич или паралич лучевого нерва плюс.

Поражение з а д н е г о пучка — паралич лучевого нерва плюс

Паралич лучевого нерва проявляется слабостью разгибания


предплечья (трицепс), супинации предплечья (супинатор), раз­
гибания запястья (длинный и к о р о т к и й лучевые разгибатели
52 запястья, локтевой разгибатель запястья) и недостаточностью
Р и с . 5 - 1 2 . Паралич лучевого нерва плюс (лучевой-подмышечный
паралич, повреждение заднего пучка). Конечными ветвями заднего
пучка являются лучевой и подмышечный нервы; следовательно, со-
четанный паралич этих двух нервов и будет определять клиническую
картину повреждения заднего пучка

разгибания первого и других пальцев (поверхностный и глу­


б о к и й разгибатели пальцев). Чувствительные нарушения при
параличе лучевого нерва в ы я в л я ю т с я на задней поверхности
плеча (задний к о ж н ы й нерв плеча) и предплечья (задний кож­
ный нерв предплечья), нижнелатеральной поверхности плеча
(нижний латеральный к о ж н ы й нерв плеча) и дорсолатеральной
поверхности кисти (поверхностный чувствительный лучевой
нерв). Паралич подмышечного нерва проявляется слабостью от­
ведения плеча вследствие слабости дельтовидной м ы ш ц ы . Так­
же в этом случае м о ж н о выявить чувствительные расстройства
на верхнелатеральной поверхности плеча (верхний латераль­
ный к о ж н ы й нерв плеча), о с о б е н н о при обследовании пациента
сразу вскоре повреждения. Кроме того, слабость приведения и
внутренней ротации плеча могут подтверждать повреждение
заднего пучка, так как указанные движения к о н т р о л и р у ю т с я
малыми ветвями, о т х о д я щ и м и от него (верхний и н и ж н и й под­
лопаточные нервы и тыльный нерв грудной клетки).

Заключение

Чтобы оценить функции дистального отдела плечевого сплете­


ния, необходимо х о р о ш о знать проявления неврологического
дефицита, возникающего вследствие повреждения терминаль-
н ы х ветвей сплетения: м ы ш е ч н о к о ж н о г о , срединного, локте­
вого, лучевого и подмышечного нервов. Обладая этими зна­
ниями, устанлвление диагноза повреждений на уровне пучка
к перестает вызывать затруднения; так, при повреждении пучка
клиническая картина складывается из комбинации наруше­
ний, в о з н и к а ю щ и х при повреждении его ветвей. Следователь-
си
с; но, аналогично проксимальному отделу плечевого сплетения,
0 повреждения к о т о р о г о диагностируются, исходя из нарушений
£ функций с о с т а в л я ю щ и х его спинномозговых нервов, состояние
2 дистального отдела сплетения также должно оцениваться с И С -
CU
г пользованием знании о его терминальных ветвях.
б)
с;
с

1
со Ш Оценка повреждений ветвей
со
О
стволов плечевого сплетения
™ Изолированное повреждение одной из ветвей ствола плечевого
^ сплетения клинически очень трудно отличить от повреждения
о
на уровне нервного пучка или ствола. Более того, при комби-
О
о нированном повреждении ветвей стволов и п у ч к о в или с а м и х
g стволов это становится практически невозможным без хирур-
J гического исследования.
При изолированном повреждении одной или более ветвей
^ стволов сплетения возникает такой же или менее выраженный
неврологический дефицит, как и при повреждениях на уровне
я, пучка. Например, при повреждении передней ветви нижнего
ствола (С8/ТЫ) вовлекаются практически все волокна меди-
i5 ального пучка. В то же время, при повреждении ветвей ствола,
о б р а з у ю щ и х латеральный пучок, м о ж е т вовлекаться только
передняя ветвь верхнего ствола (С5/С6) или только передняя
ветвь среднего ствола (С7). Повреждение какой-либо из трех за­
дних ветвей стволов сплетения будет вызывать частичный де­
фицит заднего пучка. Например, изолированное повреждение
задней ветви верхнего ствола может б ы т ь принято за паралич
подмышечного нерва; однако, наличие некоторой слабости пле­
челучевой м ы ш ц ы и супинатора, вместе с чувствительными
расстройствами на тыльной поверхности большого пальца (де-
рматом С б , связанный через поверхностный чувствительный
лучевой нерв) должно указывать скорее на частичное повреж­
дение пучка или ветви ствола, чем на паралич подмышечного
нерва.
При возможности относительно легкой дифференциальной
диагностики повреждений проксимального и дистального от­
делов плечевого сплетения м о ж н о сделать заключение и о пов-
реждении на уровне ветвей стволов. Тем не менее, такие пов­
реждения могут быть неотличимы от частичных повреждений
пучков. К счастью, изолированные повреждения ветвей ство­
лов плечевого сплетения возникают относительно редко.

• Диагностика преганглионарных повреждений

Большинство повреждений плечевого сплетения вследствие


растяжения на самом деле вызывают отрыв (авульсию) вент­
ральных или дорсальных ветвей от их спинномозговых нервов.
Корешки спинномозговых нервов С8 и T h l наиболее подверже­
ны таким повреждениям вследствие того, что эти нервы имеют
относительно слабое прикрепление к с о о т в е т с т в у ю щ и м бороз­
дам на поперечных о т р о с т к а х позвонков. В противоположность
этому, спинномозговые нервы С5 и Сб достаточно плотно при­
креплены к с о о т в е т с т в у ю щ и м поперечным о т р о с т к а м позвон­
ков, ч т о делает их отрыв на этом уровне при применении той
же силы менее вероятным, чем в случае корешков С8 и Т Ы . Су­
ществует множество способов определения, имеет ли пораже­
ние корешка спинномозгового нерва преганлионарное (авуль-
сионное) характер, что исключительно важно для определения
прогноза и выбора тактики лечения.
Миелография, дополненная КТ исследованием, обладает
высокой чувствительностью в плане выявления псевдоменин-
гоцеле и отсутствия корешков нервов (вследствие отрыва) на
шейном уровне. Эти две находки являются наиболее ценными
для диагностики отрыва корешка. Для выявления э т и х изме­
нений также м о ж е т использоваться МРТ; однако такое обследо­
вание не является рутинным во многих медицинских центрах.
Вовлечение наиболее проксимальных ветвей плечевого спле­
тения, в к л ю ч а ю щ и х диафрагмальный нерв (паралич диафраг­
мы), тыльный нерв лопатки (слабость ромбовидной м ы ш ц ы ) и
длинный грудной нерв (крыловидная лопатка) также должны
наводить на мысль о преганглионарном повреждении, или, по
крайней мере, об интрафораминальном повреждении спинно­
мозгового нерва. Отрыв спинномозгового нерва ТЫ м о ж е т вы­
зывать синдром Горнера, п о э т о м у наличие последнего требует
обследования на предмет выявления авульсии корешка Т Ы .
Электрофизиологические методы исследования также до­
вольно ш и р о к о применяются для установления преганглио-
нарного повреждения спинномозговых нервов. При этом типе
повреждения чувствительные аксоны периферических нервов
о с т а ю т с я связанными с телами их клеток, расположенных в
спинальных ганглиях. Следовательно, амплитуды потенциалов
действия чувствительных нервов дистальных отделов конеч­
ностей о с т а ю т с я нормальными (или повышенными), несмотря
к на отсутствие чувствительности, выявляемое при исследова-
i нии. Наличие с л о ж н ы х двигательных потенциалов позволяет
и с к л ю ч и т ь диагноз отрыва корешка спинномозгового нерва.
=;
с
и
о
|_
о Методы диагностики
ш
0)
Ф Полное обследование
с;
с
си Исследование плечевого сплетения и верхней конечности необ-
х ходимо проводить в полном объеме, используя так называемый
со всесторонний и системный подход, начиная от проксимального
4 отдела, последовательно переходя к дистальному отделу. Неце-
с; лесообразно проводить исследование в сокращенном объеме или
ю узконаправленное исследование за исключением скрининговой
о
Ф оценки в отделениях неотложной п о м о щ и , так как в этих слу-
5 чаях могут быть пропущены негрубые, но в то же время, весьма
о существенные изменения. Предлагаемый мной план обследова-
х ния с о с т о и т из 6 отдельных ступеней (табл. 5-1).
S
• Шаг 1: Спина. И с с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с о с м о т р а с п и н ы . О б ­
ращают внимание на наличие крыловидных лопаток, мышеч-
я
ных а т р о ф и и и а с и м м е т р и и плеч и л о п а т о к в покое. Д а л е е про-
jj с я т п а ц и е н т а пожать п л е ч а м и , что п о з в о л я е т о ц е н и т ь ф у н к ц и ю
£ трапециевидных мышц и мышц, поднимающих лопатки. Д л я
оценки функции ромбовидных мышц пациент должен с в е с т и
лопатки вместе. Широчайшие мышцы спины пальпируются с
о б е и х с т о р о н , при э т о м п а ц и е н т а п р о с я т п о к а ш л я т ь . Д а л е е п а ­
ц и е н т а п р о с я т п о д н я т ь руки в с т о р о н ы и н а д г о л о в о й , прове­
ряя, таким образом, функцию трапециевидных мышц. З а т е м
п а ц и е н т а п р о с я т т я н у т ь с я е г о п о р а ж е н н о й рукой, с н а ч а л а в ы ­
прямленной, потом согнутой в локтевом с у с т а в е , прямо перед
собой; оценивается наличие крыловидной лопатки.

• Шаг 2: Плечевой пояс. П а ц и е н т в ы т я г и в а е т руки по ш в а м , из


э т о г о положения он о т в о д и т руки в с т о р о н ы , при э т о м о ц е н и ­
в а ю т с я ф у н к ц и и н а д л о п а т о ч н ы х и д е л ь т о в и д н ы х м ы ш ц . В по­
л о ж е н и и рук п а ц и е н т а , п о д н я т ы х д о г о р и з о н т а л ь н о г о у р о в н я ,
и с с л е д у ю т с я функции з а д н е й головки дельтовидных мышц
( о т в е д е н и е руки к з а д и ) и б о л ь ш и х к р у г л ы х м ы ш ц ( о п у с к а н и е
руки). При с г и б а н и и рук в л о к т е в ы х с у с т а в а х д о у г л а 9 0 г р а -
Т а б л и ц а 5 - 1 . Ш е с т ь ш а г о в полного о б с л е д о в а н и я
плечевого с п л е т е н и я
1. С п и н а
Осмотр
Ромбовидные мышцы
Широчайшая мышца спины
Трапециевидные мышцы
Крыловидные лопатки

2. П л е ч е в о й пояс
Н а д о с т н ы е мышцы
Д е л ь т о в и д н ы е мышцы
Задние дельтовидные мышцы
Большая круглая мышца
Большая грудная мышца
П о д о с т н ы е мышцы

3. Плечо
Трехглавая мышца плеча
Двуглавая мышца плеча
Плечелучевая мышца

4. Предплечье
Супинатор
Пронатор
Сгибание кисти
Разгибание кисти
Разгибание пальцев

5. Кисть
Осмотр
Сгибание пальцев
Собственные мышцы тенара
Собственные мышцы гипотенара
М е ж о с т н ы е мышцы
Червеобразные мышцы

6. Кожа
Чувствительность
П о т о о т д е л е н и е / с и н д р о м Гонера
П у л ь с / т р о ф и к а мышц
Рефлексы/симптом Тинеля

д у с о в ( п о з и ц и я «руки вверх») о ц е н и в а ю т с я о б е ч а с т и б о л ь ш и х
г р у д н ы х м ы ш ц — ключичная ( л а т е р а л ь н ы й г р у д н о й нерв) и
г р у д и н о р е б е р н а я ( м е д и а л ь н ы й г р у д н о й нерв) — и в и з у а л ь н о ,
и п а л ь п а т о р н о . Р а с п о л а г а я с ь о т п а ц и е н т а сбоку, и с с л е д у е т с я
в р а щ е н и е плеча к н а р у ж и ( п о д л о п а т о ч н а я м ы ш ц а ) .

Ш ШагЗ: Плечо. Т р е х г л а в а я м ы ш ц а п л е ч а о ц е н и в а е т с я в положе­


нии, к о г д а рука п а ц и е н т а п о д н я т а вверх д о п а р а л л е л и с п о л о м ;
в такой позиции исключается д е й с т в и е силы т я ж е с т и . С г и б а ­
ние руки в л о к т е в о м с у с т а в е и с с л е д у ю т при п о л н о с т ь ю с у п и ­
н и р о в а н н о м п р е д п л е ч ь и ( д в у г л а в а я м ы ш ц а плеча) и при ч а с ­
тично с у п и н и р о в а н н о м п р е д л е ч ь и ( п л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а ) .
• Шаг4: Предплечье. И с с л е д у ю т с у п и н а ц и ю и пронацию в ы п р я м ­
л е н н о й в л о к т е в о м с у с т а в е руки. Д а л е е о ц е н и в а ю т д в и ж е н и е
в з а п я с т ь е — пациент с г и б а е т з а п я с т ь е (лучевой и локтевой
в
с г и б а т е л и запястья), з а т е м пронирует предплечье и разгибает
s з а п я с т ь е , при э т о м т а к ж е и с с л е д у ю т с я р а з г и б а т е л и п р е д п л е -
Ф чья ( д л и н н ы й и короткий л у ч е в ы е р а з г и б а т е л и з а п я с т ь я и лок-
Ф тевой разгибатель запястья). Функцию длинных разгибателей
п а л ь ц е в п р о в е р я ю т в положении руки, п о м е щ е н н о й на плоской
поверхности, и с с л е д у е т с я общий разгибатель пальцев, разги-
£ батель указательного пальца, разгибатель мизинца и длинный
ш и короткий р а з г и б а т е л и б о л ь ш о г о п а л ь ц а .

щ • Шаг 5: Кисть. В н а ч а л е п р о и з в о д я т в и з у а л ь н у ю о ц е н к у к и с т и в
с покое д л я в ы я в л е н и я м ы ш е ч н ы х г и п о т р о ф и и и а т р о ф и и . Д а -
ф л е е п а ц и е н т а п р о с я т с ж и м а т ь и р а з ж и м а т ь к и с т ь , что позво­
л я е т б о л е е о т ч е т л и в о о ц е н и т ь в ы р а ж е н н о с т ь к о н т р а к т у р , при
их наличии (например, когтистую лапу). З а т е м и с с л е д у ю т д в и -
§; жения первого пальца, включающие отведение, приведение,
* п р о т и в о п о с т а в л е н и е и с г и б а н и е его, о ц е н и в а ю т с я с и м п т о м ы
^ О'к и Ф р о м а н а . Д а л е е о ц е н и в а ю т с г и б а н и е п а л ь ц е в в прок­
аз симальных (поверхностный с г и б а т е л ь пальцев) и д и с т а л ь н ы х
(глубокий с г и б а т е л ь пальцев) межфаланговых с у с т а в а х , отве-
о д е н и е и п р о т и в о п о с т а в л е н и е п я т о г о п а л ь ц а , а т а к ж е наличие
® с и м п т о м о в В а р т е н б е р г а и короткой л а д о н н о й м ы ш ц ы . И с с л е ­
дуют разведение (тыльные межкостные мышцы) и приведение
( л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы ) п а л ь ц е в и р а з г и б а н и е в меж-
it: фаланговых суставах (червеобразные мышцы).

^ • Шаг 6: Кожа. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и о с у щ е с т в л я е т с я
с помощью легких прикосновений и уколов булавкой; проверя-
с; е т с я чувствительность от области плечевого с у с т а в а до кисти.
И с с л е д о в а н и е в ы п о л н я е т с я п о о к р у ж н о с т и н а плече, п р е д п л е ­
чье и к и с т и . Также ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п р о в е р я е т с я на п о д у ш е ч ­
к а х п а л ь ц е в , что о с о б е н н о важно д л я п е р в о г о , т р е т ь е г о и п я ­
того пальцев, представляющих различные д е р м а т о м ы . Любые
чувствительные нарушения или разница в восприятии чувс­
твительных стимулов между обеими верхними конечностями
т р е б у ю т п р о в е д е н и я д а л ь н е й ш е г о и с с л е д о в а н и я , включаю­
щего оценку дискриминационной чувствительности и чувства
локализации. Д а л е е с исследуют нарушение потоотделения.
З а т е м производят пальпацию в области шеи и подмышечных
в п а д и н д л я в ы я в л е н и я рубцов, р а з л и ч н ы х о б р а з о в а н и й и л и
симптома Тинеля. В заключении оценивают пульсацию сосу­
д о в и с у х о ж и л ь н ы е р е ф л е к с ы ( С б , С7).

Используя знания об анатомии плечевого сплетения, опре­


деляют уровень его поражения. Затем, на основании выявлен­
ного дефицита, устанавливают степень тяжести повреждения,
что имеет значение как для вынесения суждения о диагнозе,
также для оценки динамики неврологического дефекта.

Скрининговое исследование плечевого сплетения

В определенных ситуациях (например, в отделениях неотлож­


ной п о м о щ и или травматологических отделениях) м о ж е т при­
меняться скрининговое исследование для выявления повреж­
дений плечевого сплетения. Однако, проведение такого иссле­
дования часто ограничивается наличием других повреждений,
в к л ю ч а ю щ и х переломы длинных костей, спинальную травму,
а т а к ж е нарушениями сознания пациента — спутанностью или
сопором. Скрининговое исследование или первичный осмотр
включает оценку функций 9 м ы ш ц , выбранных на основании
того, ч т о каждая из них имеет изолированную иннервацию че­
рез плечевое сплетение (табл. 5-2). Эти м ы ш ц ы включают две
м ы ш ц ы плечевого пояса, три м ы ш ц ы плеча и четыре м ы ш ц ы
кисти.

Т а б л и ц а 5 - 2 . С к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е плечевого с п л е т е н и я *
Плечевой Дельтовидная мышца С5, верхний с т в о л , з а д н и й пучок, подмышечный
пояс нерв

Подостная мышца С5, верхний ствол, надлопаточный нерв

Плечо Двуглавая мышца С б , верхний ствол, л а т е р а л ь н ы й пучок, мышечно­


плеча кожный нерв

Плечелучевая мышца С б , верхний с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв

Трехглавая мышца С7, с р е д н и й с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв


плеча

Кисть Лучевой сгибатель С7, с р е д н и й с т в о л , л а т е р а л ь н ы й пучок, с р е д и н н ы й


запястья нерв

Разгибатель указа­ С 8 , н и ж н и й с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв


тельного пальца

Короткая мышца, С8, н и ж н и й с т в о л , м е д и а л ь н ы й пучок, с р е д и н н ы й


отводящая большой нерв
палец

Тыльные межкостные Тп1, н и ж н и й с т в о л , м е д и а л ь н ы й пучок, л о к т е в о й


мышцы нерв

* И с с л е д о в а н и е 9 мышц производится п о с л е д о в а т е л ь н о от проксимальной мышцы к д и с т а л ь н о й .

Первичный о с м о т р производится в положении пациента


лежа или сидя. В начале исследуются следующие две м ы ш ц ы
плечевого пояса: дельтовидная и подостная. Затем проверяет­
ся ф у н к ц и я двуглавой м ы ш ц ы плеча, плечелучевой и трегла­
вой м ы ш ц ы плеча. В заключении исследуются м ы ш ц ы кисти,
включающие лучевой сгибатель запястья, разгибатель второго
пальца, к о р о т к у ю мышцу, о т в о д я щ у ю большой палец, и тыль­
ные м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы .
Если при первичном осмотре в ы я в л я ю т с я какие-либо нару-
сс шения, то в отделении неотложной помощи проводится второй
этап обследования; он включает исследование чувствительнос-
Ф
к ти и проведение дополнительных тестов на оценку функции
Ф
Е; МЫШЦ. При первичном осмотре определяется, в каком отделе
о поражено плечевое сплетение — проксимальном или дисталь-
2 ном. Далее, проксимальное повреждение оценивается с пози-
ш ции анатомии спинномозговых нервов (устанавливается, какой
спинномозговой нерв поражен), в то время как при поврежде­
ниях дистальной части плечевого сплетения выявляется пора-
Ф женный пучок (какой пучок поражен и в какой степени). Чтобы
выполнить второй этап обследования, необходимо представить
все м ы ш ц ы , иннервируемые данным поврежденным элементом
§ (установленным при первичном осмотре, например, верхний
^ ствол, средний пучок), и затем исследовать их ф у н к ц и ю , начи-
Ф ная с проксимального отдела конечности, заканчивая дисталь-
н ы м . Полное обследование (описанное выше) по возможности
должно выполняться всегда, однако, у пациентов с тяжелыми
jjj травмами оно может быть отсрочено и выполнено после ока-
т зания пациенту необходимой медицинской помощи, когда это
S
z позволит с о с т о я н и я больного и распоряжении врача окажется
S
больше времени для его проведения.

• Этиология повреждений плечевого сплетения


Повреждения плечевого сплетения наиболее часто имеют
травматическое происхождение; более распространенными
механизмами травмы являются тракционные повреждения
(включая параличи новорожденных) и ранения (рваные раны,
огнестрельные ранения, тупые контузии). Другие, менее час­
тые причины включают сдавление аномальными фиброзными
у т о л щ е н и я м и в области лестничных м ы ш ц а х (синдром верх­
ней апертуры грудной клетки), поздние лучевые повреждения,
а также острый плечевой плексит (синдром Персонейджа—Тер­
нера). На основании данных анамнеза и и м е ю щ и х с я факторов
риска о б ы ч н о м о ж н о достаточно точно установить этиологию
повреждения, даже до клинического обследования пациента.
Н и ж е будут рассмотрены несколько характерных причин пов­
реждения плечевого сплетения.
Синдром верхней апертуры грудной клетки

Развитие неврологического синдрома верхней апертуры груд­


ной клетки, или кисти Джильята-Самнера, преимущественно
обусловлены повреждением спинномозговых нервов С8 и ТЫ
и/или нижнего ствола. «Спорные» артериальные и венозные
формы синдрома верхней апертуры грудной клетки являются
отдельными клиническими нозологиями, и не будут рассмат­
риваться здесь. Причина сдавления нервов при рассматрива­
емом синдроме локализуется в лестничном треугольнике? об- |
разованном передней лестничной мышцей спереди, средней J
лестничной м ы ш ц е й сзади и краем первого ребра снизу. Через щ
этот треугольник проходят плечевое сплетение и подключич- §
ная артерия, подключичная вена здесь не проходит. Плечевое
сплетение часто раздражается аномальным фиброзным утол- Q
щением, л о к а л и з у ю щ и м с я на указанных двух лестничных
м ы ш ц а х или вблизи от них. Наличие удлиненного поперечного 5
о т р о с т к а шейного позвонка С7 или шейного ребра неблагопри­
с
ятно изменяют положение лестничных м ы ш ц , что, возможно, >s
S
также вызывает сдавление или раздражение нервов сплетения. J
4
У пациентов с классическим нейрогенным синдромом верхней
апертуры грудной клетки плечи опущены вперед и вниз.
Клинические проявления неврологического синдрома вер­
хней апертуры грудной клетки о б ы ч н о связаны с поврежде- с
нием корешков спинномозговых нервов С8 и Т Ы . У т а к и х па- s
циентов имеется прогрессирующая слабость и атрофия м ы ш ц
кисти. Нарушения чувствительности могут выявляться на ме- о
диальной поверхности предплечья, а также в области медиаль- £
ной трети кисти. Относительно терминальных ветвей плечево­
го сплетения, слабость м ы ш ц кисти и атрофии возникают чаще
в зоне иннервации срединного нерва, чем локтевого, в то время
как чувствительные расстройства с о о т в е т с т в у ю т зонам иннер­
вации только локтевой части сплетения (локтевой и медиаль­
ный к о ж н ы й нерв предплечья я в л я ю т с я ветвями медиального
пучка). Обычно боль беспокоит пациентов незначительно, одна­
к о , нередко они ж а л у ю т с я на т у п у ю боль в области плечевого
пояса или подмышечной ямки. Поворот руки кнаружи во вре­
мя отведения ее в сторону выше горизонтального уровня в те­
чение одной - двух минут вызывает или усиливает с и м п т о м ы
(проба Руса или стресс-тест поднятой руки). При проведении
этого теста может исчезать пульсации на лучевой артерии (про­
ба Адсона) (по оригинальной методике одновременно голова
должна быть наклонена в сторону понятой руки — прим. ред.).
Необходимо учитывать, что оба этих теста часто бывают лож- -jg-j
неположительными, поэтому не и м е ю т ограниченную диагнос­
т и ч е с к у ю ценность. Может выявляться надключичный симп­
том Тинеля. Для диагностики шейного ребра или удлиненного
ее поперечного отростка позвонка С7 проводится рентгенография
I шейного отдела позвоночника.
Необходимо б ы т ь внимательным при проведении диффе­
ренциального диагноза между синдромом верхней апертуры
о грудной клетки и радикулопатией С8 или компрессией локте­
вого нерва в области локтевого сустава. Одновременной возник­
о
со новение слабости м ы ш ц , иннервируемых срединным (короткая
0)
у м ы ш ц а , отводящая большой палец) и локтевым (мышца, отво-
с; дящая мизинец или первая тыльная м ы ш ц а ) нервами помогает
щ диагностировать более проксимальное повреждение плечевого
| сплетения (в данном случае — синдром верхней апертуры груд­
ной клетки, а не запястный или локтевой туннельный синдро-
§• м ы ) . Отсутствие в анамнезе шейной или корешковой боли при
* наличии чувствительных и двигательных нарушений, обуслов-
ф ленных одновременным повреждением двигательной и чувс­
твительной порций к о р е ш к о в С8 и ТЫ помогают исключить
о патологию на уровне одного корешка,
о
Паралич плечевого сплетения у новорожденных
| Новорожденные могут получить тракционное повреждение
^ проксимального отдела плечевого сплетения во время ослож­
ненных родов, при патологии влагалища у роженицы или по
тодругим причинам. Считается, что крупный размер плода яв­
ляется фактором риска э т о г о осложнения. Наиболее распро-
£ страненный вариант — паралич Эрба, при котором страдают
к о р е ш к и спинномозговых нервов С5 и Сб (или верхний ствол).
При э т о м , так же к а к и у взрослого, у новорожденного рука
(или обе руки) приведена, предплечье разогнуто и пронирова­
но, а запястье с о г н у т о (поза ожидания чаевых). Другим типом
тракционного повреждения у новорожденных является пара­
лич К л ю м п к е , при котором повреждаются корешки спинно­
м о з г о в ы х нервов С8 и Т Ы . Х о т я этот паралич м о ж е т возникать
во время родов при ягодичном предлежании плода и при запро­
кидывании ручки за головку, наиболее часто он развивается
вследствие родов при лицевом предлежании плода, когда голо­
вка его переразогнута. Новорожденные с параличом Клюмпке
не могут о с у щ е с т в л я т ь хватательные движения к и с т ь ю . Дру­
гими вариантами повреждений плечевого сплетения новорож­
денных являются полное повреждение сплетения и паралич
Эрба плюс. Последний включает повреждение спинномозговых
162 нервов С5, Сб и С7.
Паралич К л ю м п к е является наименее распространенным
типом повреждения плечевого сплетения у новорожденных.
Прогноз при параличе Клюмпке и при полном параличе плече­
вого сплетения значительно хуже, чем при параличе Эрба, при
котором часто происходит спонтанное восстановление в течение
нескольких месяцев.
Обследование новорожденного требует большого внимания.
Неврологический диагнов акушерского паралича м о ж н о с уве­
ренностью поставить на основании наблюдения за положением
руки и кисти в покое, при отсутствии движений в руке в покое и
при выявлении двигательной асимметрии в верхних конечнос­
тях во время игры и ползанья. Важно исследовать двигатель­
ную функцию в динамикэ. Для исключения переломов костей
и гемидиафрагмы (паралича диафрагмы) проводится рентге­
нологическое исследование. Электрофизиологическое обследо­
вание необходимо провести через 4 - 6 недель после травмы, и
затем повторять приблизительно каждые 3 месяца для оценки
восстановления. По мере взросления ребенка в обследование
включаются более сложные тесты для оценки функциональ­
ных возможностей м ы ш ц руки.

Острый плечевой плексит


(синдром Парсонейджа-Тернера)

Острый плечевой плексит проявляется выраженной болью в


плече, которая часто иррадиирует вниз по руке, вверх, в область
шеи или в направлении лспатки. Он имеет обычно острое начало
и длится от нескольких часов до нескольких недель. Этот синд­
ром наиболее часто возникает у мужчин и поражает пациентов
любой возрастной группы. Комфортным для таких пациентов
является положение с рукой, приведенной к туловищу и согну­
той в предплечье — так называемый признак приведения-сги­
бания при остром плечевом плексите. Движение в шейном от­
деле и пробы Вальсальвы обычно не вызывают усиления боли.
Томографическое исследование шеи помогает дифференциро­
вать радикулопатию и грыжу диска. Мышечная слабость обыч­
но отсутствует в о с т р о й , болевой фазе этого синдрома; однако,
вслед за стиханием боли, развивается паралич определенных
мышц, иннервируемой из плечевого сплетения. Выраженность
мышечной слабости чаете соответствует степени выраженности
болевого синдрома в начале заболевания. Х о т я могут поражать­
ся любые или даже все м ы ш ц ы верхней конечности и плечевого
пояса, наиболее часто вовлекаются дельтовидная, надостная и
подостная м ы ш ц ы . Этот синдром м о ж е т возникать билатераль­
но, особенно субклинически (когда изменения обнаруживают­
ся только при электрофизиологическом исследовании). Нару-
R шения чувствительности в классических случаях о т с у т с т в у ю т
| или минимальны, ч т о помогает подтвердить диагноз о с т р о г о
* плечевого плексита. Вследствие того ч т о это заболевание имеет
* благоприятное течение и прогноз, приблизительно 9 0 % паци-
о ентов практически полностью выздоравливает в течение трех
о лет. Этиология о с т р о г о плечевого плексита неизвестна. Около
половины пациентов сообщает о недавно перенесенной вирус-
§! ной инфекции, что м о ж е т свидетельствовать о воспалительной
природе заболевания. Некоторые пациенты с о о б щ а ю т о травме
плеча легкой или средней степени тяжести, или перенапря­
ж е н и и м ы ш ц плеча, п р е д ш е с т в у ю щ и х заболеванию. В других
случаях до развития о с т р о г о плечевого плексита пациенты под-
°£ вергаются различным х и р у р г и ч е с к и м вмешательствам. Элект-
® рофизиологические методы обследования полезны для установ-
^ ления диагноза и определения прогноза заболевания.
о
ф
о • О п и с а н а р е д к а я а у т о с о м н о - д о м и н а н т н а я ф о р м а о с т р о г о плече-
о вого п л е к с и т а . Она п р о я в л я е т с я р е ц и д и в и р у ю щ и м и п р и с т у п а м и
х а р а к т е р н о й боли и мышечной с л а б о с т и , часто за счет вовле­
чения различных нервов. Иногда т а к и е п р и с т у п ы провоцируют­
ся ся какими-либо с т р е с с о в ы м и в о з д е й с т в и я м и , включающими
^ рождение ребенка, и н т е н с и в н ы е ф и з и ч е с к и е упражнения или
in" инфекцию, однако в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в возникновение при-
g с т у п о в не и м е е т о п р е д е л е н н о й причины. Э т о н а с л е д с т в е н н о е
|Н з а б о л е в а н и е может возникать т а к ж е у д е т е й .

Лучевая плечевая плексопатия

Лучевая плексопатия может возникать вследствие локальной


лучевой терапии рака, о б ы ч н о рака молочной железы. Разви­
вается она через некоторое время после облучения (в среднем
через 5 лет) и о б ы ч н о проявляется потерей болевой чувстви­
тельности и двигательными нарушениями вследствие пораже­
ния л и б о верхнего ствола, либо всего плечевого сплетения; пов­
реждение только нижнего ствола встречается редко. Синдром
Горнера о б ы ч н о не возникает при таких поражениях, п о э т о м у в
случаях его развития д о л ж н ы быть заподозрены метастатичес­
кая плексопатия или метастазы в е р х у ш к и легкого. Локальные
изменения к о ж и , вызванные лучевым поражением, встречают­
ся часто, хотя и не у всех пациентов (см. также описание луче-
164 вого плексита в главе о пояснично-крестцовом сплетении).
6
Диагностическая анатомия
седалищного нерва

Седалищный нерв является с а м ы м крупным периферическим


нервом функционирование нижней конечности. Его чувстви­
тельная и двигательная ф у н к ц и и настолько важны, ч т о при
отсутствии адекватной медицинской п о м о щ и тяжелые прок­
симальные повреждения седалищного нерва могут в действи­
тельности приводить к ампутации конечности вследствие пов­
торных травм или инфекций. К счастью, при своевременном
лечении повреждений седалищного нерва такие осложнения
развиваются редко; у многих пациентов двигательные и чувс­
твительные функции восстанавливаются в объеме, достаточ­
ном для обеспечения реабилитации, что позволяет им вернуть­
ся к работе.
Кроме всего прочего, седалищный нерв обеспечивает сгиба­
ние ноги в коленном суставе и все двигательные функции ниже
колена. Болыпеберцовая порция седалищного нерва контроли­
рует подошвенное сгибание с т о п ы , опускание её латерального
края вниз, медиального - вверх, осуществляя, таким образом,
с у п и н а ц и ю стопы, и ф у н к ц и ю собственных м ы ш ц с т о п ы ; общая
малоберцовая часть контролирует тыльное сгибание стопы и её
пронацию. Х о т я и болыпеберцовый, и о б щ и й малоберцовый не­
рвы проводят чувствительность от значительной поверхности
ноги и стопы, гораздо более важной является чувствительность
в области подошвы с т о п ы , откуда она проводится болыпеберцо-
вым нервом.

• Топографическая анатомия седалищного нерва

Ягодичная область

Седалищный нерв является главным образованием крестцово­


го сплетения, с о с т о я щ е г о , в с в о ю очередь, из волокон спинно-
мозговых нервов L4, L5, SI, S2 и S3. После своего образования
седалищный нерв выходит из полости таза через большое се­
далищное отверстие под грушевидной м ы ш ц е й . Грушевидная
м ы ш ц а берет начало от переднелатеральной поверхности крес­
тца и прикрепляется к вершине большого вертела бедренной
к о с т и . Эта м ы ш ц а представляет собой треугольник, основание
к о т о р о г о обращено к крестцу, а вершина — к вертелу.
После выхода из полости таза седалищный нерв следует дис-
тально, по направлению к средней линии бедра, располагаясь
под большой ягодичной мышцей, на ложе из пяти, с л е д у ю щ и х
одна за другой м ы ш ц , и м е ю щ и х перпендикулярное ходу седа­
л и щ н о г о нерва положение. В последовательности сверху вниз
они расположены с л е д у ю щ и м образом: верхняя близнецовая,
внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, квадратная
м ы ш ц а бедра и большая приводящая м ы ш ц а . Располагаясь на
большой приводящей мышце, седалищный нерв следует далее,
вниз по бедру (рис. 6-1). Первые три м ы ш ц ы (верхняя близне­
цовая, внутренняя запирательная и н и ж н я я близнецовая) фор­
м и р у ю т группу м ы ш ц , п р и к р е п л я ю щ и х с я к б о л ь ш о м у вертелу
бедренной к о с т и . Квадратная м ы ш ц а бедра прикрепляется к
малому вертелу; большая приводящая м ы ш ц а прикрепляется
к телу бедренной к о с т и на большом протяжении.
Седалищный нерв в действительности с о с т о и т из двух не­
рвов, болыпеберцового и общего малоберцового, которые объ­
единены о б щ и м эпиневрием на протяжении от области таза до
нижней трети бедра, где эти два компонента разделяются. Бо­
лее к р у п н ы й болынеберцовый нерв располагается медиально,
он образован волокнами спинномозговых нервов L4—S3. Лате-
рально расположенный о б щ и й малоберцовый нерв менее круп­
ный, формируется меньшим количеством волокон спинномозго­
вых нервов, преимущественно волокнами L4—S2, с наибольшей
порцией пояснично-крестцового ствола. До образования седа­
л и щ н о г о нерва вентральные ветви указанных спинномозговых
нервов разделяются на передние и задние веточки; при этом
передние формируют болыпеберцовый нерв, а задние — о б щ и й
малоберцовый. Такое распределение противоположно тому,
к о т о р о е м о ж н о было бы ожидать, в связи с тем, что больше-
берцовый нерв иннервирует заднюю группу м ы ш ц , в то время
к а к о б щ и й малоберцовый нерв иннервирует переднюю группу
м ы ш ц . В ягодичной области седалищный нерв защищен боль­
шой ягодичной м ы ш ц е й , а также седалищным бугром, вблизи
от к о т о р о г о он проходит.
из полости таза через большое седалищное отверстие
под грушевидной м ы ш ц е й медиально от седалищного нерва вы-
Р и с . 6 - 1 . Анатомия грушевидной мышцы и глубоких мышц ягодич­
ной области. После своего образования седалищный нерв выходит из
полости таза через большое седалищное отверстие под грушевидной
мышцей. Далее седалищный нерв следует дистально, по направлению
к средней линии бедра, располагаясь под большой ягодичной мыш­
цей, на ложе из пяти, следующих одна за другой мышц, имеющих
перпендикулярное ходу седалищного нерва положение

ходят задний к о ж н ы й нерв бедра (меньший седалищный нерв),


н и ж н и й ягодичный нерв и с о с у д ы , и еще более медиально - по­
ловые нерв и с о с у д ы . Верхний я г о д и ч н ы й нерв выходит через
большое седалищное отверстие над грушевидной м ы ш ц е й . Эти
нервы рассматриваются в разделе, посвященном пояснично-
крестцовому сплетению.

• С е д а л и щ н ы й нерв может также выходить через большое с е ­


д а л и щ н о е отверстие, проходя над грушевидной мышцей,
или д а ж е прободая ее. Волокна спинномозгового нерва S3
не в с е г д а входят в с о с т а в с е д а л и щ н о г о нерва. С другой с т о ­
роны, иногда э т о т нерв содержит волокна спинномозгового
н е р в а S4.
Область бедра и колена

Седалищный нерв следует далее по средней линии задней по­


верхности бедра по направлению к подколенной я м к е . Он про­
ходит поверхностнее, или дорсальнее большой приводящей
м ы ш ц ы , располагаясь под задней группой м ы ш ц бедра. Задняя
группа м ы ш ц бедра включает четыре м ы ш ц ы : две медиальные
о и две латеральные. Латеральной парой я в л я ю т с я длинная и
короткая головки двуглавой м ы ш ц ы бедра. Длинная головка
берет начало от бугристости седалищной к о с т и ; короткая - от
тела бедренной к о с т и . Обе головки, соединяясь, прикрепляют­
ся к головке малоберцовой к о с т и . Длинная головка двуглавой
м ы ш ц ы бедра пересекает с р е д н ю ю линию бедра в направлении
| от медиальной поверхности к латеральной, в виде буквы « X » ,
подобно м ы ш ц е на плече. Длинная головка располагается по­
верхностнее к о р о т к о й головки двуглавой м ы ш ц ы бедра. Меди-
J альной парой задней группы м ы ш ц бедра я в л я ю т с я полусухо­
жильная и полуперепончатая м ы ш ц ы , обе берущие начало от
g бугристости седалищной к о с т и и с о х р а н я ю щ и е свое медиаль-
J ное положение на бедре. Они прикрепляются к болыпеберцо-
вой к о с т и вместе с с у х о ж и л и я м и тонкой и портняжной м ы ш ц .
Полусухожильная м ы ш ц а располагается более поверхностно и
медиально. Седалищный нерв проходит позади задней группы
s м ы ш ц бедра, располагаясь наиболее близко к длинной головке
двуглавой м ы ш ц ы бедра, пересекающей его в косонисходя-
® щем направлении, следуя изнутри кнаружи. Приблизительно
на границе средней и нижней третей бедра седалищный нерв
£ разделяется на большеберцовый и о б щ и й малоберцовый нервы.
В дистальной области бедра обе пары с у х о ж и л и й м ы ш ц расхо­
дятся от средней линии в стороны, подобно арке, открывая вход
в подколенную ямку.
Более крупный медиально расположенный большебер­
цовый нерв (передние ветви L4-S3) продолжается вниз вдоль
бедра в подколенную ямку, сохраняя срединное положение.
В дистальной области бедра нерв с о п р о в о ж д а ю т подколенная
артерия и вена. Эти сосуды я в л я ю т с я дистальным продолжени­
ем бедренных артерии и вены, которые п о я в л я ю т с я на задней
поверхности бедра, после прохождения через отверстие в сухо­
ж и л и и большой приводящей м ы ш ц ы на медиальной поверх­
ности бедра — с у х о ж и л ь н у ю щель аддукторов. В подколенной
ямке, если рассматривать ее сзади, большеберцовый нерв рас­
полагается латеральнее подколенных сосудов (рис. 6-2). Далее
нервнососудистый п у ч о к следует вниз, на голень, проходя под
68 и к р о н о ж н о й и камбаловидной м ы ш ц а м и . Направляясь под эти
Р и с . 6 - 2 . Анатомия подколенной ямки. Если рассматривать подко­
ленную ямку сзади, то большеберцовый нерв располагается в ней ла­
теральнее подколенных артерии и вены. Общий малоберцовый нерв
проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра, следуя
косо вниз, от верхушки подколенной ямки к головке малоберцовой
кости

м ы ш ц ы , большеберцовый нерв проходит над или позади под­


коленной м ы ш ц ы , которая образует дно подколенной ямки,
натягиваясь в поперечном направлении от верхнелатеральной
поверхности болынеберцовой кости к нижнелатеральной по­
верхности бедра.
До входа болынеберцового нерва на область голени от него
отходит медиальный икроножный кожный нерв. Эта ветвь
следует поверхностно вдоль средней линии между двумя голо­
вками икроножной м ы ш ц ы , тотчас дистальнее этой м ы ш ц ы
она прободает п о д к о ж н у ю фасцию, после чего сливается с ла­
теральным икроножным кожным нервом (ветвью о б щ е г о ма­
лоберцового нерва), формируя собственно икроножный нерв.
Икроножный нерв далее следует вниз, по задней поверхности
голени, огибая латеральную лодыжку, переходит на дорсолате-
ральную поверхность стопы.
Общий малоберцовый нерв (задние ветви L4-S2) направля­
ется к о с о вниз, от верхушки подколенной ямки к задней повер­
хности головки малоберцовой кости (рис. 6-2). Следуя в этом
направлении, малоберцовый нерв проходит вдоль медиального
края двуглавой м ы ш ц ы бедра. Здесь он отдает две чувствитель-
ные ветви — латеральный и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв (упомя­
нутый ранее), к о т о р ы й сливается с медиальным и к р о н о ж н ы м
к о ж н ы м нервом (ветвью большеберцового нерва), и латераль­
ный кожный нерв голени. Следуя с этими двумя ветвями, об­
щий малоберцовый нерв направляется латерально к прокси­
мальному к о н ц у тела малоберцовой кости, проходя под длин­
ной малоберцовой м ы ш ц е й .
И к р о н о ж н ы й нерв обычно образуется обоими медиальным
и латеральным и к р о н о ж н ы м и к о ж н ы м и нервами; однако, в
некоторых случаях, он м о ж е т происходить только от одного из
этих двух нервов, обычно от медиального.

Большеберцовый нерв

Голень

Большеберцовый нерв следует вниз по голени практически по


прямой линии от середины подколенной я м к и до задней повер­
х н о с т и медиальной л о д ы ж к и . Он проходит позади икроножной
и камбаловидной м ы ш ц , оставаясь поверхностнее (дорсальнее)
глубокого слоя задней группы м ы ш ц голени. В проксимальном
отделе голени большеберцовый нерв лежит на задней больше-
берцовой м ы ш ц е (или позади нее). В дистальном отделе голе­
ни он проходит между медиальным краем длинного сгибателя
пальцев и латеральным краем длинного сгибателя большого
пальца. Подколенные артерия и вена с о п р о в о ж д а ю т больше­
берцовый нерв на голени, называясь здесь задними большебер-
цовыми артерией и веной. Эти сосуды проходят с медиальной
стороны от нерва, вначале по задней болыпеберцовой м ы ш ц е ,
затем по длинному сгибателю пальцев.
Позади медиальной л о д ы ж к и большеберцовый нерв про­
ходит под удерживателем с у х о ж и л и й сгибателей, проникая
на область с т о п ы . Удерживатель с у х о ж и л и й сгибателей явля­
ется т о н к о й связкой, которая перекидывается от медиальной
л о д ы ж к и к пяточной к о с т и ; под ним проходит не только боль­
шеберцовый нерв, но также задние болыпеберцовые артерия
и вена, и спереди назад, с у х о ж и л и я задней болыпеберцовой
м ы ш ц ы , длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя
большого пальца. Это подсвязочное пространство, проходящее
в область стопы, носит название предплюсневого (тарзалъного)
канала (рис. 6-3).
Внутри предплюсневого канала, или тотчас выше его, боль­
шеберцовый нерв разделяется на медиальный и латеральный
подошвенный нервы. Также до входа в предплюсневый канал
Большеберцовый нерв

Р и с . 6 - 3 . Тарзальный канал. Позади медиальной лодыжки больше­


берцовый нерв проходит под удерживателем сухожилий сгибателей.
Удерживатель сухожилий сгибателей является тонкой связкой, кото­
рая перекидывается от медиальной лодыжки к пяточной кости; кроме
болынеберцового нерва под ним проходят также задние большеберцо­
вые артерия и вена и многие сухожилия мышц

или внутри него большеберцовый нерв отдает чувствительную


ветвь к медиальной половине п я т к и . Эта ветвь носит название
медиального пяточного нерва.

Стопа
Медиальный подошвенный нерв является наиболее крупным
из двух конечных ветвей болынеберцового нерва, и, как вид­
но из названия, проходит через медиальную область подошвы
(рис. 6-4). Он проходит между м ы ш ц е й , отводящей большой
палец, и к о р о т к и м сгибателем пальцев; последняя м ы ш ц а рас­
полагается по средней линии подошвы. Следуя по подошвенной
поверхности стопы в дистальном направлении, медиальный по­
дошвенный нерв последовательно делится на пальцевые нервы
для первых трех и половины четвертого пальцев. Чувствитель­
ные ветви к к о ж е подошвы отходят более проксимально, тотчас
после входа медиального подошвенного нерва в область подош­
вы с т о п ы .
После прохождения предплюсневого канала, латеральный
подошвенный нерв пересекает подошву стопы, проходя глубже ко­
роткого сгибателя пальцев. Следуя далее вдоль латерального края
подошвы, нерв направляется дистально, проходя между медиаль­
ным краем квадратной м ы ш ц ы подошвы и латеральным краем
Вид снизу

Р и с . 6 - 4 . Расположение мышц и подошвенных нервов в области


подошвы стопы. Медиальный подошвенный нерв проходит между
мышцей, отводящей большой палец, и коротким сгибателем паль­
цев; последняя мышца располагается по средней линии подошвы.
Латеральный подошвенный нерв пересекает подошву стопы, проходя
позади короткого сгибателя пальцев. Следуя далее вдоль латерально­
го края подошвы, нерв направляется дистально, проходя между ме­
диальным краем квадратной мышцы подошвы и латеральным краем
мышцы, отводящей мизинец стопы

м ы ш ц ы , отводящей мизинец стопы. Латеральный подошвенный


нерв делится на поверхностную чувствительную и глубокую дви­
гательную ветви, аналогично локтевому нерву на кисти. Поверх­
ностная ветвь становится подкожной, глубокая ветвь остается в
глубине стопы, иннервируя собственные м ы ш ц ы стопы.

Общий малоберцовый нерв

Глубокая ветвь

О б щ и й малоберцовый нерв огибает латеральную поверхность


верхней части тела малоберцовой к о с т и , тотчас дистально от
головки к о с т и , проходя под задним фиброзным краем длинной
малоберцовой м ы ш ц ы . Два с у х о ж и л ь н ы х образования в этой
области ф о р м и р у ю т так называемый канал малоберцового не­
рва: с у х о ж и л и е длинной малоберцовой м ы ш ц ы (глубоко) и апо­
невроз, связывающий фасции камбаловидной и малоберцовой
м ы ш ц (поверхностно). Под длинной малоберцовой мышцей об­
щ и й малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую
ветви.
Глубокий малоберцовый нерв направляется кпереди от ма­
лоберцовой кости под длинный разгибатель пальцев, откуда в
сопровождении передней болынеберцовой артерии следует да­
лее, вниз по голени. Этот нервнососудистый пучок проходит
между длинным разгибателем пальцев, л е ж а щ и м кпереди от
него, и передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой/латеральной по­
верхностью болыпеберцовой к о с т и , располагающимися кзади.
В самом дистальном отделе голени глубокий малоберцовый нерв
несколько смещается к средней линии, проходя по болынебер­
цовой к о с т и под передней болыпеберцовой м ы ш ц е й . Далее он
следует на т ы л ь н у ю поверхность с т о п ы , проходя под двумя удер-
живателями с у х о ж и л и й разгибателей (верхним и нижним), по­
падая в анатомическое пространство, известное как передний
предплюсневый канал. На тыле с т о п ы глубокий малоберцовый
нерв делится на медиальную и латеральную ветви. Медиальная
ветвь следует дистально в сопровождении тыльной артерии сто­
пы, окончательно разветвляясь на концевые чувствительные
веточки первого пространства сплетения. Латеральная ветвь
иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Поверхностная ветвь
Поверхностная ветвь общего малоберцового нерва, о б о г н у в
малоберцовую кость, следует дистально, проходя под длинной
малоберцовой м ы ш ц е й . Однако, нерв сохраняет свое поверх­
ностное положение, проходя над длинным разгибателем паль­
цев. Эта последняя м ы ш ц а отделяет поверхностную и глубокую
ветви малоберцового нерва. В дистальном отделе голени повер­
хностная ветвь лежит латерально от с у х о ж и л и я длинной мало­
берцовой м ы ш ц ы и также поверхностно по о т н о ш е н и ю к длин­
ному разгибателю пальцев. Проксимально от удерживателя
с у х о ж и л и й разгибателей нерв делится на две чувствительные
ветви. Обе ветви проходят над удерживателем с у х о ж и л и й раз­
гибателей; они носят названия медиального и промежуточного
тыльных кожных нервов стопы.
• Двигательная иннервация и ее исследование

Ягодичная область/группа мышц бедра

Непосредственно после выхода из полости таза седалищный


нерв отдает две о б щ и е двигательные ветви, иннервирующие
з а д н ю ю группу м ы ш ц бедра (рис. 6-5). Одна ветвь отходит от
болыпеберцовой порции; другая — от общей малоберцовой. Эти
ветви следуют дистально с седалищным нервом в я г о д и ч н у ю
область. Седалищный нерв также отдает дополнительные вет­
ви к задней группе м ы ш ц бедра, которые проходят рядом с пре­
д ы д у щ и м и , но более дистально на бедре; однако, повреждение
э т и х маленьких ветвей, в большинстве случаев, не проявляет­
ся клинически при сохранении более к р у п н ы х проксимальных
двигательных ветвей задней группы м ы ш ц бедра. Учитывая
проксимальное отхождение главных ветвей, иннервирующих
з а д н ю ю группу м ы ш ц бедра, повреждения седалищного нерва,
проявляющиеся слабостью этих м ы ш ц , должны быть очень вы­
сокими (например, в ягодичной области).
Болыпеберцовая порция седалищного нерва иннервирует
медиальные м ы ш ц ы задней группы (полусухожильную и по­
луперепончатую), длинную головку двуглавой мыш­
цы бедра. Короткая головка двуглавой мышцы бедра является
единственной мышцей из задней группы, иннервирующейся
более латеральной общей малоберцовой порцией седалищного
нерва. Чтобы исследовать ф у н к ц и ю задней группы м ы ш ц бед­
ра (L5-S2), нужно попросить пациента в положении сидя сги­
бать ногу в коленном суставе, оказывая его д в и ж е н и ю сопро­
тивление. Одновременно исследующий должен пальпировать
с у х о ж и л и я этих м ы ш ц в проксимальном отделе подколенной
ямки (рис. 6-6). Задняя группа м ы ш ц бедра также может быть
исследована у пациента, находящегося в положении лежа на

Р и с . 6 - 6 . Исследование
функции задней группы
мышц бедра (L5-S2): Чтобы
оценить функцию задней
группы мышц бедра, нужно
попросить пациента, нахо­
дящегося в положении сидя,
сгибать ногу в коленном сус­
таве, оказывая сопротивле­
ние его движению. Одновре­
менно исследующий должен
пальпировать сухожилия
этих мышц в проксималь­
ном отделе подколенной ям­
ки. Задняя группа мышц
бедра также может быть ис­
следована у пациента, нахо­
дящегося в положении лежа
на животе (нижняя фотогра­
фия)
Р и с . 6 - 7 . Исследование функции приводящих мышц бедра (L2-L4):
Чтобы исследовать функцию этой мышцы, пациент, находящийся в
положении сидя или лежа на животе, должен сводить колени вмес­
те, преодолевая оказываемое ему сопротивление. (Седалищный нерв
проводит только волокна L4; волокна спинномозговых нервов L2 и L3
входят в состав запирательного нерва)

ж и в о т е . При изолированных повреждениях болыпеберцовой


порции седалищного нерва функция к о р о т к о й головки двугла­
вой м ы ш ц ы бедра, иннервируемой общей малоберцовой порци­
ей, остается сохранной. При этом латеральные м ы ш ц ы задней
группы продолжают функционировать и их с у х о ж и л и я могут
быть пропальпированы во время сгибания ноги.
Болыпеберцовая порция седалищного нерва также ин­
нервирует с е д а л и щ н у ю половину большой приводящей мышцы
(L4 из L2-L4). Чтобы исследовать ф у н к ц и ю этой м ы ш ц ы , вмес­
те с другими приводящими м ы ш ц а м и бедра (иннервируемыми
запирательным нервом), пациент, в положении сидя или лежа
на ж и в о т е , должен сводить колени вместе, преодолевая оказы­
ваемое ему сопротивление (рис. 6-7).

Голень

Группа мышц, иннервирующихся большеберцовым нервом


Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу м ы ш ц го­
лени, которая контролирует подошвенное сгибание, поворот
с т о п ы кнутри и сгибание первого пальца (рис. 6-8). До проник­
новения под икроножную и камбаловидную м ы ш ц ы (SI, S2)
Р и с . 6 - 8 . Двигательная иннервация болынеберцового нерва в области
голени (L4-S2)

большеберцовый нерв посылает ветви к этим м ы ш ц а м . Следо­


вательно, при повреждении нерва позади этих м ы ш ц их иннер­
вация должна сохраняться. Х о т я обе этих м ы ш ц ы — икронож­
ная (медиальная и латеральная головки) и камбаловидная —
прикрепляются к пяточной к о с т и , они имеют различные точки
начала. Икроножная м ы ш ц а берет начало от дистального кон­
ца бедренной кости и, следовательно, производит подошвен­
ное сгибание стопы выпрямленной в коленном суставе ноги.
В противоположность этому, камбаловидная м ы ш ц а берет на­
чало от болыпеберцовой кости и, следовательно, осуществля­
ет подошвенное сгибание стопы и выпрямленной и согнутой в
коленном суставе ноги. Таким образом, ф у н к ц и я икроножной
м ы ш ц ы преобладает, когда нога разогнута в коленном суставе,
в то время как при с о г н у т о й в коленном суставе ноге подошвен­
ное сгибание стопы происходит только за счет камбаловидной
м ы ш ц ы . Икроножная м ы ш ц а м о ж е т быть исследована в по­
ложении пациента сидя. При этом он должен разогнуть ногу в
Р и с . 6 - 9 . Исследование функции икроножной мышцы (SI, S2): па­
циент находится в положении сидя с разогнутой в коленном суставе
ногой и производит подошвенное сгибание стопы, преодолевая оказы­
ваемое ему сопротивление. При проведении теста исследующий паль­
пирует сокращение икроножной мышцы. Для выявления небольшой
слабости подошвенного сгибания стопы, пациент должен попытаться
встать на носочки одной ноги или пройтись на носочках

коленном суставе и производить подошвенное сгибание с т о п ы ,


преодолевая оказываемое ему сопротивление («давит на педаль
газа») (рис. 6-9). При проведении теста пальпаторно исследу­
ется сокращение икроножной м ы ш ц ы . Чтобы относительно
изолированно исследовать ф у н к ц и ю камбаловидной м ы ш ц ы
(нельзя полностью исключить действие икроножной м ы ш ц ы ) ,
попросите пациента, находящегося в положении сидя с согну­
т ы м и в коленных суставах ногами, поставить с т о п ы «на носоч­
ки» (рис. 6-10). Для выявления небольшой слабости подошвен­
ного сгибания стопы пациент должен попытаться подняться на
пальцах одной ноги.
Непосредственно кнутри от камбаловидной м ы ш ц ы боль­
шеберцовый нерв иннервирует заднюю болъшеберцовую мышцу
(L4-L5). Последняя является основной м ы ш ц е й , осуществляю­
щей внутренний поворот стопы; ее с у х о ж и л и е после прохожде­
ния по подошве стопы прикрепляется к костям предплюсны с
медиальной, а также с латеральной сторон. Для исследования
ф у н к ц и и задней болыпеберцовой м ы ш ц ы , пациент должен
поворачивать стопу кнутри, преодолевая оказываемое ему со­
противление (рис. 6-11). При этом он не должен сгибать боль­
шой палец стопы, чтобы исключить участие других м ы ш ц . При
Р и с . 6 - 1 0 . Исследование функции камбаловидной мышцы (SI, S2):
чтобы относительно изолированно исследовать функцию камбало­
видной мышцы (нельзя полностью исключить действие икроножной
мышцы), попросите пациента, находящегося в положении сидя с со­
гнутыми в коленных суставах ногами, поставить стопы «на носочки»,
при этом оказывайте давление на область коленного сустава

другом способе исследования пациент в положении сидя сводит


подошвы стоп вместе.
В задней группе м ы ш ц голени большеберцовый нерв также
иннервирует длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель
большого пальца (L5, S1). С у х о ж и л и я этих м ы ш ц прикрепля­
ю т с я к дистальным фалангам пальцев стопы, и, следователь­
но, м ы ш ц ы о с у щ е с т в л я ю т сгибание пальцев во всех суставах,
которые пересекают их с у х о ж и л и я . Чтобы оценить ф у н к ц и ю
этих м ы ш ц (вместе со сходным действием к о р о т к о г о сгибателя
пальцев), попросите пациента сгибать пальцы с т о п ы , оказывая
сопротивление его д в и ж е н и ю . При другом способе исследова­
ния охватите обеими руками с т у п н ю пациента, поместив свои
пальцы тыл стопы, и обоими большими пальцами с усилием
разгибайте пальцы пациента (рис. 6-12). Длинный сгибатель
большого пальца производит сгибание первого пальца стопы, а
длинный сгибатель пальцев действует в отношении остальных
пальцев.
Длинный сгибатель большого пальца, малоберцовые мышцы
и задняя большеберцовая мышца совместно могут осущест­
в л я т ь п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы . О д н а к о при э т о м с г и б а ­
ние о с у щ е с т в л я е т с я з а с ч е т п е р е д н е г о о т д е л а с т о п ы , а н е з а
с ч е т с г и б а н и я в о б л а с т и л о д ы ж к и . В д и с т а л ь н о м о т д е л е подко­
ленной ямки большеберцовый нерв иннервирует подколенную
и подошвенную мышцы. Указанные д в е мышцы не имеют боль­
шого клинического значения.

Р и с . 6 - 1 1 . Исследование функции задней болыпеберцовой мышцы


(L4, L5): для исследования функции задней болыпеберцовой мышцы,
пациент должен поворачивать стопу кнутри, преодолевая оказывае­
мое ему сопротивление. При этом он не должен сгибать большой палец
стопы, чтобы исключить участие других мышц. При другом способе
исследования пациент в положении сидя сводит подошвы стоп вместе
180 (фото снизу)
Р и с . 6 - 1 2 . Исследование функций длинного сгибателя пальцев, длин­
ного сгибателя большого пальца (L5, S1) короткого сгибателя пальцев
(SI, S2): чтобы оценить функцию этих мышц, попросите пациента сги­
бать пальцы стопы, оказывая сопротивление его движению. При дру­
гом способе исследования охватите обеими руками ступню пациента,
при этом поместив свои пальцы на тыл стопы, и обоими большими
пальцами с усилием разгибайте пальцы пациента (фото снизу)
Группа мышц, иннервируемых глубоким малоберцовым
нервом
Глубокий малоберцовый нерв иннервирует всю переднюю груп­
пу м ы ш ц голени, за исключением к о р о т к о й и длинной малобер­
цовой м ы ш ц , которые иннервируются поверхностным малобер­
цовым нервом (рис. 6-13). Непосредственно после прохождения
под длинным разгибателем пальцев глубокий малоберцовый
нерв отдает двигательную ветвь к передней болыиеберцовой
мышце (L4-S1), которая является основной м ы ш ц е й , осущест­
вляющей тыльное сгибание стопы. Слабость передней больше-
берцовой м ы ш ц ы при интактности малоберцовых м ы ш ц ука­
зывает на повреждение глубокого малоберцового нерва вблизи
места прикрепления этой м ы ш ц ы к малоберцовой к о с т и . Сокра­
щение передней болыпеберцовой м ы ш ц ы м о ж н о увидеть и про-
пальпировать во время исследования функции данной м ы ш ц ы
(рис. 6-14). Пальцы при этом должны оставаться в нейтральном
положении, так к а к разгибатели пальцев также могут участво­
вать в тыльном сгибании с т о п ы .
Глубокий малоберцовый нерв иннервирует длинный разги­
батель пальцев (L5, S1) и длинный разгибатель большого паль-
Р и с . 6 - 1 4 . Исследование функции передней болыпеберцовой мышцы
(L4-S1): сокращение передней болыпеберцовой мышцы можно увидеть
при тыльном сгибании стопы. Пальцы при этом должны оставаться в
расслабленном состоянии, так как разгибатели пальцев также могут
участвовать в тыльном сгибании стопы

ца (L5). С у х о ж и л и я этих м ы ш ц прикрепляются к дистальным


фалангам пальцев. Оценка функции м ы ш ц производится, ког­
да пациент разгибает пальцы с т о п ы , преодолевая сопротивле­
ние (рис. 6-15, 6-16). При сокращении длинного разгибателя

Р и с . 6 - 1 5 . Исследование функции длинного разгибателя пальцев (L5,


S1): пациент разгибает пальцы стопы, преодолевая оказываемое ему
сопротивление
Р и с . 6 - 1 6 . Исследование
функции длинного раз­
гибателя большого паль­
ца (L5): пациент разгиба­
ет большой палец стопы,
преодолевая сопротивле­
ние. Сухожилие длинно­
го разгибателя большого
пальца (отмечено стрел­
кой) заметно натягивает­
ся проксимальнее боль­
шого пальца

большого пальца его с у х о ж и л и е довольно заметно натягивает­


ся проксимальнее большого пальца.

• Д в и г а т е л ь н а я ветвь к длинному разгибателю большого пальца


проходит значительное расстоянии вдоль т е л а малоберцовой
к о с т и , п о э т о м у о н а м о ж е т и з о л и р о в а н н о п о в р е ж д а т ь с я при
п е р е л о м а х и/или х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х в э т о й о б ­
ласти.

Группа мышц, иннервируемых поверхностным малоберцовым


нервом
Поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает наружное
вращение с т о п ы , иннервируя к о р о т к у ю и д л и н н у ю малобер­
ц о в у ю м ы ш ц ы (L5, S1) на латеральной поверхности голени
(рис. 6-17). Обе эти м ы ш ц ы берут начало от малоберцовой кос­
ти, о г и б а ю т сзади латеральную л о д ы ж к у и выходят на стопу.
К о р о т к а я малоберцовая м ы ш ц а прикрепляется к нижней по­
верхности пятой плюсневой к о с т и . В то время как длинная ма­
лоберцовая мышца, подобно задней болыпеберцовой мышце,
переходит на подошву с т о п ы , пересекая её наискось, прикреп­
ляется к проксимальному отделу первой плюсневой кости. Оце­
нить ф у н к ц и ю малоберцовых м ы ш ц м о ж н о , когда пациент по-
Р и с . 6 - 1 7 . Двигательная иннервация поверхностной ветви малобер­
цового нерва (L5-S1)

ворачивает стопу кнаружи, преодолевая при э т о м оказываемое


ему сопротивление (рис. 6-18). При этом м о ж н о увидеть сокра-

Р и с . 6 - 1 8 . Исследование функции длинной и короткой малоберцо­


вых мышц (L5, S1): оценить функцию малоберцовых мышц можно,
когда пациент поворачивает стопу кнаружи, преодолевая оказывае­
мое ему сопротивление. При этом можно увидеть сокращение указан­
ных мышц и пропальпировать их. Сухожилие короткой малоберцо­
вой мышцы (отмечено стрелкой) натягивается под кожей в области
между латеральной лодыжкой и местом прикрепления мышцы к пя­
той плюсневой кости
щение э т и х м ы ш ц и пропальпировать и х . С у х о ж и л и е короткой
малоберцовой м ы ш ц ы натягивается под к о ж е й в области меж­
ду латеральной л о д ы ж к о й и местом прикрепления м ы ш ц ы к
пятой плюсневой к о с т и .

• В редких случаях может с у щ е с т в о в а т ь латеральный длинный


разгибатель пальцев, названный третьей малоберцовой мыш­
цей. Э т а м ы ш ц а иннервируется поверхностным малоберцо­
вым н е р в о м (не г л у б о к и м м а л о б е р ц о в ы м н е р в о м , который ин­
нервирует длинный разгибатель пальцев), сухожилие ее при­
крепляется к пятой плюсневой кости. Мышца о с у щ е с т в л я е т
«разгибание» латерального края стопы.

Стопа

Группа мышц,
иннервируемых медиальным подошвенным нервом
Следуя м е ж д у м ы ш ц е й , отводящей большой палец, и коротким
сгибателем пальцев (SI, S2), медиальный подошвенный нерв
иннервирует эти две м ы ш ц ы (рис. 6-19). Сухожилие к о р о т к о г о
сгибателя пальцев прикрепляется к проксимальным фалангам
второго — пятого пальцев, эта м ы ш ц а осуществпяет сгибание
в плюснефаланговых суставах. Более дистально медиальный
подошвенный нерв иннервирует короткий сгибапелъ большого
пальца (SI, S2), к о т о р ы й также производит сгибание в плюсне-
фаланговом суставе, но уже большого пальца степы. Эти мыш­
цы трудно исследовать изолированно, однако, можно оценить
комбинированное сгибание первого пальца стогы (рис. 6-20).
При сгибании медиального отдела стопы обычно достаточно хо­
р о ш о заметно сокращение м ы ш ц ы , отводящей большой палец.
При денервации м ы ш ц ы м о ж н о увидеть ее атрофжю. В противо­
положность этому, атрофия к о р о т к о г о сгибателя пальцев обыч­
но незаметна, так как м ы ш ц а покрыта толстой кожей подошвы
и подошвенным апоневрозом. Медиальный подопвенный нерв
также в большинстве случаев иннервирует первую червеобраз­
ную мышцу стопы ( L 5 , S1).

Группа мышц,
иннервируемых латеральным подошвенным нервом
Латеральный подошвенный нерв и его глубокая ветвь ин-
п
нервируют большинство собственных м ы ш ц с опы, подобно
локтевому нерву на кисти (рис. 6-19). Эти мышцы включают
квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец

Р и с . 6 - 2 0 . «Охватывание чашки»
стопой (S1-S3): чтобы ориентировоч­
но оценить функцию собственных
мышц стопы, необходимо попросить
пациента как бы охватить стопой
чашку. Кроме того, вы можете поп­
росить пациента развести пальцы
стопы; следует, однако, помнить, что
в норме некоторые пациенты не мо­
гут выполнить такое движение. При
физикальном исследовании трудно
изолированно проверить действие
каждой мышцы стопы
стопы, со второй по четвертую червеобразные мышцы, все
тыльные межкостные мышцы и обе головки м ы ш ц ы , приво­
дящей большой палец стопы (S1-S3). К собственным м ы ш ц а м
с т о п ы , иннервируемым другими нервами, о т н о с я т с я м ы ш ц а ,
а отводящая большой палец, к о р о т к и й сгибатель пальцев и ко-
а р о т к и й сгибатель первого пальца (медиальный подошвенный
нерв), а также две м ы ш ц ы тыла с т о п ы — короткие разгибатели
пальцев и большого пальца (глубокий малоберцовый нерв, с м .
1 ниже). Чтобы ориентировочно оценить ф у н к ц и ю собственных
м ы ш ц стопы, следует попросить пациента как бы охватить сто­
пой ч а ш к у (рис. 6-20). При физикальном исследовании трудно
изолированно проверить действие каждой м ы ш ц ы с т о п ы . При
хронической выраженной слабости собственных м ы ш ц стопы
м о ж е т формироваться «когтистая» стопа.
о
!Jj Г p y n n a мышц,
иннервируемых глубоким малоберцовым нервом
DC
2 Латеральная конечная ветвь глубокого малоберцового нерва на
тыле с т о п ы иннервирует короткий разгибатель пальцев (L5,
s S1). Эта м ы ш ц а разгибает пальцы в плюснефаланговых суста-
g вах, д а н н у ю ф у н к ц и ю трудно изолировать от действия длин­
н ы х разгибателей пальцев и большого пальца. Н а и л у ч ш и м
с п о с о б о м выявления паралича к о р о т к о г о разгибателя пальцев
Ч является наблюдение за сокращением м ы ш ц ы и пальпация её
со во время совместного разгибания пальцев (рис. 6-21).
со
a
се
к

Р и с . 6 - 2 1 . Исследование функции короткого разгибателя пальцев


(L5, S1): Наилучшим способом выявления паралича короткого разги­
бателя пальцев является наблюдение за сокращением мышцы и паль-
88 пация её во время разгибания пальцев (отмечено стрелкой)
• Дополнительный малоберцовый нерв
Дополнительный малоберцовый нерв является дистальной вет­
вью поверхностного малоберцового нерва, п р и с у т с т в у ю щ и м
приблизительно у 2 0 % людей. Эта ветвь проводит двигатель­
ные импульсы к к о р о т к о м у разгибателю пальцев — мышце,
о б ы ч н о иннервируемой глубоким малоберцовым нервом. При
оценке результатов электрофизиологического или физикально-
го исследования для установления локализации повреждения
необходимо иметь в виду эту особенность двигательной иннер­
вации.

• Д о п о л н и т е л ь н ы й м а л о б е р ц о в ы й н е р в и н о г д а может я в л я т ь с я
в е т в ь ю глубокого м а л о б е р ц о в о г о н е р в а .

• Чувствительная иннервация
Икроножный нерв проводит чувствительность от нижнелате­
ральной поверхности голени, от области л о д ы ж к и несколько
латеральнее ахиллова с у х о ж и л и я , и от дорсолатеральной по­
верхности стопы, особенно от ее латерального края (рис. 6-22).
Из-за частичного перекрытия чувствительных зон в области
голени и стопы повреждение и к р о н о ж н о г о нерва (например,
вследствие эксцизиональной биопсии) о б ы ч н о проявляется
только онемением вдоль латерального края с т о п ы . Однако, с
течением времени область онемения сокращается, так как со­
седние чувствительные нервы начинают проводить импульсы
от этой зоны. И к р о н о ж н ы й нерв образуется двумя анастомози-
р у ю щ и м и ветвями, одна из к о т о р ы х отходит от болынеберцо-
вого нерва, другая — от общего малоберцового нерва. Больше­
берцовый нерв отдает медиальный и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв
в подколенной ямке, который, продолжаясь дистально, стано­
вится собственно и к р о н о ж н ы м нервом. Общий малоберцовый
нерв в подколенной я м к е отдает две чувствительные ветви, ла­
теральный и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв и латеральный к о ж н ы й
нерв голени. Первый, как видно из названия, несет волокна для
и к р о н о ж н о г о нерва. Медиальный и латеральный икроножные
к о ж н ы е нервы с л и в а ю т с я тотчас ниже двух головок икронож­
ной м ы ш ц ы , либо до, либо после т о г о , как медиальный к о ж н ы й
нерв голени прободает фасцию и становится п о д к о ж н ы м .
Латеральный кожный нерв голени проводит чувствитель­
ность от латеральных областей колена и икры (т. е. от верхне-
Р и с . 6 - 2 2 . Икроножный нерв. Этот нерв проводит чувствительность
от нижнелатеральной поверхности голени, от области лодыжки не­
сколько латеральнее ахиллова сухожилия и от дорсолатеральной по­
верхности стопы, особенно от ее латерального края. Из-за частичного
перекрытия чувствительных зон в области голени и стопы поврежде­
ние икроножного нерва (например, вследствие эксцизиональной био­
псии) обычно проявляется только онемением вдоль латерального края
стопы

латеральной области голени). Оставшаяся нижнелатеральная


область голени иннервируется либо и к р о н о ж н ы м нервом, лате­
ральной икроножной к о ж н о й ветвью, либо к о ж н ы м и ветвями
поверхностного малоберцового нерва. Латеральный к о ж н ы й
нерв голени не имеет постоянной автономной зоны, где м о ж н о
было бы оценить его ф у н к ц и ю .
Глубокий и поверхностный малоберцовые нервы вместе
проводят чувствительность от тыльной поверхности стопы и
переднелатеральной поверхности голени (рис. 6-23). Поверхнос
тный малоберцовый нерв проводит б о л ь ш у ю часть нервных
Р и с . 6 - 2 3 . Зоны чувствитель­
ной иннервации малоберцово­
го нерва. Глубокий и поверх­
ностный малоберцовые нервы
вместе проводят чувствитель­
ность от тыльной поверхности
стопы и переднелатеральной
поверхности голени. Поверх­
ностный малоберцовый нерв
проводит большую часть не­
рвных импульсов от этой зоны,
за исключением небольшой
области кожи обращенных
друг к другу сторон первого и
второго пальцев, которая ин-
нервируется преимущественно
глубоким малоберцовым не­
рвом. Латеральный икронож­
ный кожный нерв отходит от
общего малоберцового нерва до
его бифуркации

импульсов от этой зоны, за исключением небольшой области


к о ж и обращенных друг к другу сторон первого и второго паль­
цев, которая иннервируется преимущественно глубоким мало­
берцовым нервом.
Болынеберцовая порция седалищного нерва проводит им­
пульсы от наиболее важной чувствительной зоны нижней ко­
нечности — от подошвы стопы (рис. 6-24). При отсутствии чувс­
твительности в это области небольшие травмы, или даже незна­
чительное постоянное давление в этой области могут вызывать
образование язв, инфекцию или даже привести к ампутации.
Более того, дизестезия в этой области может сделать невозмож­
ной ходьбу и вызывать большие проблемы у пациента. Подош­
венная поверхность с т о п ы , иннервируемая болынеберцовым не­
рвом, разделяется на три области. Медиальный пяточный нерв
отходит от болыпеберцового нерва тотчас до или непосредствен­
но внутри предплюсневого канала и иннервирует медиальную
половину пятки. Медиальный и латеральный подошвенные
нервы проводят чувствительность, соответственно, от меди­
альной и латеральной областей подошвы с т о п ы . Медиальный
подошвенный нерв иннервирует несколько б о л ь ш у ю область,
в к л ю ч а ю щ у ю первые три и половину четвертого пальцев; ла­
теральный подошвенный нерв проводит чувствительность от
Р и с . 6 - 2 4 . Зоны чувствитель­
ной иннервации болынеберцо-
вого нерва. Три ветви больше-
берцового нерва иннервируют
подошвенную поверхность сто­
пы. Медиальный пяточный
нерв отходит от болынеберцо-
вого нерва тотчас до или непос­
редственно внутри предплюс­
невого канала и иннервирует
медиальную половину пятки.
Медиальный и латеральный
подошвенные нервы проводят
чувствительность соответствен­
но от медиальной и латеральной
областей подошвы стопы

п я т о г о и половины четвертого пальцев. Чувствительная зона


подошвенных нервов включает также ногти и к о ж у вокруг ног­
тевых пластинок на тыльной поверхности пальцев. Ветвь ик­
р о н о ж н о г о нерва проводит чувствительность от латеральной
области пятки, однако эта зона м о ж е т быть непостоянной.

• Клинические симптомы и синдромы

Ягодичная область

Травмы, переломы и инфекции


Полное поражение седалищного нерва проявляется т я ж е л ы м
неврологическим дефицитом. Чувствительность нарушается на
латеральной поверхности голени и практически на всей стопе.
Сохраняется чувствительность только в области медиальной
л о д ы ж к и , откуда импульсы проводятся внутренним к о ж н ы м
нервом нижней конечности (подкожным нервом, п. saphenus).
Нарушения чувствительности, как упоминалось ранее в этой
главе, я в л я ю т с я , в о з м о ж н о , наиболее опасным проявлением
т я ж е л о г о поражения седалищного нерва. Использование пра­
вильно подобранной обуви и ежедневный о с м о т р стопы д о л ж н ы
быть правилом для пациента до восстановления достаточной
барьерной функции чувствительности подошвы и стопы. Дви­
гательные расстройства п р о я в л я ю т с я нарушением всех дви­
жений в стопе и голеностопном суставе, что может создавать
препятствия для проведения двигательной реабилитации без
применения ортопедических приспособлений. Нарушение сги­
бания в коленном суставе может также возникать при полных
проксимальных параличах седалищного нерва. Слабость за­
дней группы м ы ш ц бедра, однако, возникает не часто, вследс­
твие того, что большие ветви к этим м ы ш ц а м отходят от седа­
л и щ н о г о нерва довольно высоко, иногда в области большого се­
далищного отверстия. По этой причине, в большинстве случаев
при параличе седалищного нерва функция сгибания в колен­
ном суставе остается сохранной.
Особое внимание должно уделяться дифференциальной
диагностике повреждения седалищного нерва, радикулопа-
тии S1 и повреждения крестцового сплетения. Провести диф­
ференциальный диагноз только на основании неврологическо­
го осмотра часто невозможно. При радикулопатии S1 обычно
вовлекаются ягодичные нервы, в то время как при параличе
седалищного нерва они о с т а ю т с я интактными. Однако, в за­
висимости от типа повреждения, и ягодичные и седалищный
нервы могут поражаться вместе в области большого седалищно­
го отверстия. При повреждениях крестцового сплетения могут
поражаться ягодичные нервы, половой нерв и задний к о ж н ы й
нерв бедра. С другой стороны, повреждения в области большо­
го седалищного отверстия могут приводить к одновременному
вовлечению всех этих нервов в месте их выхода из полости таза.
Половой нерв наиболее удален от седалищного нерва в облас­
ти ягодицы; следовательно, нарушение проводимости по этому
нерву скорее может свидетельствовать в пользу повреждения
крестцового сплетения. При этом пациентам с повреждениями
крестцового сплетения необходимо назначать визуализацион-
ные и электрофизиологические исследования.
Одной из наиболее частых причин поражения седалищного
нерва на ягодичном уровне является инъекционное поврежде­
ние. Выполнение в н у т р и м ы ш е ч н ы х инъекций наиболее безо­
пасно в верхненаружном квадранте ягодицы при положении
пациента лежа на ж и в о т е . Недопустимо производить инъекции
в положении пациента стоя, нагнувшись над раковиной или
столом, или пациенту, находящемуся на подвижной (катающей­
ся) кровати, так как при этом происходит нарушение анатомо-
топографических отношений в ягодичной области, особенно у
п о ж и л ы х людей, у к о т о р ы х уменьшен слой п о д к о ж н о ж и р о в о й
клетчатки и к о ж а ягодиц вследствие этого становится дряблой.
Наиболее опасным является выполнение инъекций в верхнеме­
диальном квадранте. Инъекционные повреждения седалищно­
го нерва легко д и а г н о с т и р у ю т с я на основании появления ха­
рактерной боли и нарушения функции нерва непосредственно
после неправильно выполненной инъекции. Иногда с и м п т о м ы
инъекционного повреждения могут возникать и сохраняться в
течение нескольких м и н у т или часов после инъекции; причина
этого не ясна. Некоторые специалисты считают, ч т о в этих слу­
чаях происходит раздражение нерва в области эпиневрия или
вблизи от него, вводимыми при инъекции веществами. Редко
инъекционные повреждения седалищного нерва вызывают тя­
желые двигательные и чувствительные нарушения, более час­
то возникает м я г к и й неврологический дефицит с характерным
п е р с и с т и р у ю щ и м болевым синдромом (ишиалгией).
Другие причины повреждения седалищного нерва на яго­
дичном уровне включают переломы бедра и ортопедические ма­
нипуляции. Повреждения седалищного нерва в этой ситуации
обусловлены тем, ч т о он проходит тотчас позади тазобедренного
сустава, будучи отделенным от него только несколькими тон­
к и м и м ы ш ц а м и . Здесь нерв м о ж е т повреждаться гематомами,
металлическими пластинками (имплантами), при интраопе-
рационном вытяжении или коагуляции и при переломах или
вывихах. Следует заметить, ч т о при изолированных переломах
бедра о б ы ч н о повреждается только седалищный нерв. В проти­
воположность этому, переломы таза и крестца часто вовлека­
ют крестцовое сплетение. При п р о н и к а ю щ и х ранениях также
м о ж е т возникать повреждение седалищного нерва в ягодичной
области, но происходит это редко, так как нерв лежит здесь глу­
б о к о под большой ягодичной м ы ш ц е й .

Синдром грушевидной мышцы


Как описывалось ранее, при выходе из полости таза седалищный
нерв проходит под грушевидной м ы ш ц е й , которая берет начало
от переднелатерального края крестца и прикрепляется к боль­
ш о м у вертелу бедренной к о с т и (рис. 6-1). Иногда седалищный
нерв проходит над грушевидной м ы ш ц е й или через неё. Вопрос
о признании синдрома грушевидной м ы ш ц ы самостоятельной
нозологической клинической формой окончательно не решен,
так как многие эксперты сомневаются в его существовании. С
другой стороны, предлагается разделять синдром грушевид­
ной м ы ш ц ы на нейрогенный (с о б ъ е к т и в н ы м и клиническими
признаками) и ненейрогенный (без о б ъ е к т и в н ы х клинических
признаков). Пациенты с синдромом грушевидной м ы ш ц ы жа­
л у ю т с я на боль в области ягодицы и по ходу седалищного не­
рва, при обследовании у них о б ы ч н о не выявляется каких-либо
двигательных или чувствительных нарушений. Электрофизи­
ологические исследования также о б ы ч н о не в ы я в л я ю т патоло­
гии. У м н о г и х из этих пациентов первоначально предполага-
ется г р ы ж а диска поясничного отдела позвоночника; однако,
о т с у т с т в и е патологии на MP-томограммах поясничного отдела
позвоночника или неэффективность операции на позвоночни­
ке приводят к установлению диагноза синдрома грушевидной
м ы ш ц ы . Облегчение симптомов после инъекции глюкокорти-
коидов в грушевидную м ы ш ц у м о ж е т иметь диагностическое
значение, однако такие инъекции не является абсолютно безо­
пасными для пациентов. В анамнезе у пациентов с синдромом
грушевидной м ы ш ц ы может быть падение с приземлением на
я г о д и ц ы . В случае наличия данного синдрома у ж е н щ и н ы при
ц и к л и ч н о с т и симптомов должна быть заподозрена локальная
к о м п р е с с и я нерва в области седалищной вырезки вследствие
эндометриоза.

Бедро

Полное и частичное поражение седалищного нерва


Повреждения седалищного нерва в области бедра о б ы ч н о возни­
к а ю т при огнестрельных ранениях, и менее часто при рваных
ранах. Переломы бедренной к о с т и и/или их репарация также
могут приводить к повреждению седалищного нерва. Вследс­
твие т о г о , ч т о основные ветви к задней группе м ы ш ц бедра
отходят от седалищного нерва в ягодичной области, даже при
полном повреждении нерва на уровне бедра сгибание голени со­
храняется. Несмотря на то, ч т о болынеберцовая и малоберцо­
вая порции седалищного нерва не отделяются друг от друга до
нижней трети бедра, при в ы с о к и х бедренных и я г о д и ч н ы х пов­
реждениях все же м о ж е т страдать преимущественно, или изо­
лированно, только одна из них. Данный факт обусловлен тем,
ч т о болынеберцовая и малоберцовая порции с о х р а н я ю т свое
раздельное положение, хотя и заключены в о б щ и й эпиневрий в
виде одного ствола седалищного нерва.
Малоберцовая порция седалищного нерва является более
уязвимой по сравнению с болыпеберцовой; степень ее поврежде­
ния о б ы ч н о более тяжелая, а прогноз для восстановления менее
благоприятный. Для э т о г о существует, по крайней мере, шесть
причин: 1) в ягодичной области малоберцовая порция лежит
более латерально и поверхностно, ч т о делает её более уязвимой
при травме; 2) она фиксирована в двух анатомических облас­
тях — в области седалищной вырезки и в области латеральной
поверхности головки малоберцовой к о с т и , в отличие от боль-
шеберцового нерва, к о т о р ы й относительно неподвижен только
в области седалищной вырезки; 3) она имеет меньшее кровос-
набжение по сравнению с болыпеберцовой порцией; 4) данная
порция с о с т о и т из небольшого количества к р у п н ы х нервных
пучков, переплетающихся с немногочисленными соединитель­
нотканными волокнами (малая р а с т я ж и м о с т ь нерва); 5) мыш-
ге цы, иннервирующиеся малоберцовым нервом (длинная и корот-
а кая малоберцовые), также повреждаются при травмах голени;
х 6) малоберцовая порция иннервирует длинные тонкие разгиба-
тельные м ы ш ц ы , для восстановления функций к о т о р ы х требу-
о
х ется их полная реиннервация.
ж
я Колено/голень
ш
о
к Паралич большеберцового нерва
Q Паралич большеберцового нерва проявляется слабостью по-
£ дошвенного сгибания (икроножная, камбаловидная м ы ш ц ы ) ,
га нарушением внутреннего вращения стопы (задняя болынебер-
" цовая м ы ш ц ы ) , сгибания пальцев (длинные сгибатели пальцев
о и б о л ь ш о г о пальца, короткие сгибатели пальцев и большого
пальца) и слабостью с о б с т в е н н ы х м ы ш ц с т о п ы . Чувствитель­
ные нарушения возникают в области подошвы с т о п ы и медиаль-
о ной поверхности пятки. В зависимости от количества волокон
i_ большеберцового нерва в и к р о н о ж н о м нерве, чувствительность
я
S м о ж е т нарушаться в зоне его иннервации. Наиболее частыми
причинами повреждения большеберцового нерва в области ко­
лена/голени я в л я ю т с я рваные раны (чаще в области колена) и
переломы болыпеберцовой или вывихи кости/лодыжки. Ветви
£ к и к р о н о ж н о й и камбаловидной м ы ш ц е отходят до проникно­
вения большеберцового нерва под эти м ы ш ц ы . Следовательно,
слабость указанных м ы ш ц развивается при локализации пов­
реждения нерва в подколенной ямке или проксимальнее ее.
Сохранность задней болыпеберцовой м ы ш ц ы (поворот с т о п ы
кнутри) указывает на повреждение большеберцового нерва в
середине голени или н и ж е , позади задней группы м ы ш ц . Да­
лее, при сохранности длинных сгибателей пальцев и большого
пальца повреждение локализуется в нижней трети голени или
дистальнее предплюсневого канала. К и с т ы Бейкера или другие
о б ъ е м н ы е образования также могут явиться причиной повреж­
дения большеберцового нерва в области колена. При отсутствии
травмы в анамнезе необходимо проводить тщательную пальпа­
ц и ю подколенной ямки, чтобы и с к л ю ч и т ь наличие л ю б ы х объ­
е м н ы х образований в этой области.
Паралич общего малоберцового нерва
Наиболее распространенным вариантом повреждения малобер­
цового нерва в области колена/голени является растяжение или
у ш и б , возникающие обычно при переломе (чащи — спортивные
травмы). Повреждение нерва возникает не так уж редко вследс­
твие его поверхностного положения и относительной фиксации
в области латеральной поверхности головки малоберцовой кос­
ти. Следует заметить, что паралич малоберцового нерва явля­
ется наиболее ч а с т ы м из всех травматических повреждений
нервов нижней конечности. Ганглионарные кисты тибиофибу-
лярного сустава вблизи или даже внутри общего малоберцово­
го нерва также могут быть причиной его поражения в области
колена.
Идиопатическая компрессия общего малоберцового нерва
может возникать при прохождении его под фиброзным краем
длинной малоберцовой м ы ш ц ы на головке малоберцовой кос­
ти, в канале малоберцового нерва (рис. 6-25). Особенно подвер­
ж е н ы развитию такой компрессии больные с сахарным диабе­
том. В той или иной степени в патологический процесс вовле­
к а ю т с я обе, поверхностная и глубокая, ветви. Иногда может
развиваться изолированный паралич глубокого малоберцового

Р и с . 6 - 2 5 . Сдавле­
ние малоберцового не­
рва в области головки
малоберцовой кости.
Идиопатическая ком­
прессия общего мало­
берцового нерва может
возникать при прохож­
дении его под фиброз­
ным краем длинной ма­
лоберцовой мышцы на
головке малоберцовой
кости. Иногда может
возникать изолирован­
ный паралич глубоко­
го малоберцового нерва
при прохождении его
под фиброзным краем
длинного разгибателя
пальцев
нерва, при прохождении его под фиброзным краем длинного
разгибателя пальцев. У пациентов с компрессией общего ма­
лоберцового нерва возникают боль и онемение в области его
иннервации, иррадиирующие книзу от головки малоберцовой
к о с т и (на тыл стопы). Латеральный к о ж н ы й нерв голени оста­
ется сохранным, так к а к не проходит через канал малоберцово­
го нерва. При более т я ж е л ы х повреждениях м о ж е т возникать
слабость тыльного сгибания стопы (передняя болыпеберцовая
м ы ш ц а ) , поворота стопы кнаружи (длинная и короткая мало­
берцовые м ы ш ц ы ) и разгибания пальцев (длинные разгибатели
пальцев и большого пальца, короткий разгибатель пальцев). В
области головки малоберцовой к о с т и часто выявляется симп­
том Тинеля. Сдавление малоберцового нерва в области головки
малоберцовой к о с т и необходимо тщательно дифференцировать
с радикулопатией L5. При этом о с о б о е значение приобретает
электрофизиологическое исследование, так как задняя больше-
берцовая м ы ш ц а преимущественно иннервируется спинномоз­
говым нервом L5 через большеберцовый нерв, а не через о б щ и й
малоберцовый нерв.
Так называемый паралич сборщиков клубники возникает
у людей, длительно с и д я щ и х на корточках, что вызывает би­
латеральную к о м п р е с с и ю общего малоберцового нерва в облас­
ти головок малоберцовой кости. Наружное сдавление общего
малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости мо­
жет возникать при быстром снижении веса тела (паралич худе­
ющих). Как полагают, э т о происходит вследствие уменьшения
слоя ж и р о в о й ткани, выполняющей о б ы ч н о ф у н к ц и ю «подуш­
ки» для общего малоберцового нерва; более того, пациент стано­
вится с п о с о б н ы м скрещивать голени таким образом, каким их
было тяжело скрестить при его большей массе. Послеродовая
свисающая стопа, также я в л я ю щ а я с я довольно распространен­
ным феноменом, может возникать вследствие различных при­
чин. Они включают радикулопатию L5, сдавление пояснично-
крестцового ствола в месте, где он проходит над к о с т н ы м краем
крестцово-подвздошного сочленения, наружную к о м п р е с с и ю
о б щ е г о малоберцового нерва или его ветвей держателем голени
в положении при литотомии и, конечно, при длительном сиде­
нии на корточках.

• При п о с т т р а в м а т и ч е с к о м р е г и о н а л ь н о м с и н д р о м е г о л е н и мо­
г у т в о в л е к а т ь с я м ы ш ц ы п е р е д н е й , з а д н е й и/или п е р о н е а л ь -
ной ( л а т е р а л ь н о й ) групп в с л е д с т в и е и з о л и р о в а н н о г о повреж­
дения глубокой малоберцовой, болыпеберцовой и поверхнос­
тной малоберцовой ветвей, соответственно.
Стопа

Свисающая стопа
Изолированная свисающая стопа, или, более точно, слабость
передней большеберцовой м ы ш ц ы , длинного разгибателя боль­
ш о г о пальца и малоберцовых м ы ш ц возникает при поврежде­
ниях на различных уровнях, в к л ю ч а ю щ и х спинномозговой
нерв L5, поясничнокрестцовый ствол, малоберцовую (латераль­
н у ю ) п о р ц и ю седалищного нерва в области ягодицы или бедра
и о б щ и й малоберцовый нерв. Х о т я для установления диагноза
о б ы ч н о достаточно подробного сбора анамнеза, клиническое
обследование, дополненное данными электронейромиографии,
Т Э К необходимо для его подтверждения. Например, и при ра-
дикулопатии L5 и при повреждениях пояснично-крестцового
ствола возникает слабость задней большеберцовой и ягодичной
м ы ш ц . Однако в отличие от повреждений спинномозгового не­
рва L5 при поражении пояснично-крестцового ствола у паци­
ентов при электронейромиографическом исследовании не вы­
является денервации паравертебральных м ы ш ц . У пациентов
с повреждением малоберцовой порции седалищного нерва воз­
никает денервация короткой головки двуглавой м ы ш ц ы бедра
при сохранности других м ы ш ц задней группы бедра. Однако
практически невозможно выявить слабость этой м ы ш ц ы во
время исследования м ы ш ц задней группы бедра при нормаль­
ной функции длинной головки двуглавой м ы ш ц ы . В этой ситу­
ации т а к ж е помогает электронейромиографии.

Тарзальный туннельный синдром


(синдром предплюсневого канала)
Тарзальным туннельным синдромом называется сдавление
медиального и латерального подошвенных нервов в области
их прохождения под удерживателем с у х о ж и л и й сгибателей —
связкой, натягивающейся между медиальной л о д ы ж к о й и пя­
точной к о с т ь ю (рис. 6-3). Указанное состояние является доста­
точно редким. У пациентов с синдромом тарзального канала
наиболее часто в анамнезе имеются указания на перенесенную
травму л о д ы ж к и , вследствие к о т о р о й может развиваться пост­
травматический фиброз, я в л я ю щ и й с я причиной неврологичес­
к и х нарушений. Другой причиной могут быть системные забо­
левания (например, ревматоидный артрит и сахарный диабет).
Пациенты с тарзальным туннельным синдромом предъявля­
ют жалобы на боль, онемение и/или парестезии в области по­
дошвы, которые могут усиливаться при ходьбе или стоянии и
уменьшаться в покое и при возвышенном положении ноги. Боль
о б ы ч н о локализуется в области п л ю с н ы . Боль в области пятки
не характерна. Могут быть нарушены болевая, вибрационная
чувствительность и двухмерно-пространственное чувство. Жа­
лобы на м ы ш е ч н у ю слабость о б ы ч н о не возникают, однако, при
их наличии выявляется вовлеченность собственных м ы ш ц сто­
пы. Позади медиальной л о д ы ж к и м о ж е т выявляться симптом
Тинеля. Перкуссия в этой области т а к ж е может вызывать боль,
р а с п р о с т р а н я ю щ у ю с я вверх, по х о д у большеберцового нерва,
ч т о известно под названием феномена Балле. Периферическая
нейропатия отличается от синдрома тарзального канала тем,
что в первом случае нарушения чувствительности о б ы ч н о рас­
п р о с т р а н я ю т с я за пределы зоны чувствительной иннервации
большеберцового нерва (например, в зоны иннервации икро­
н о ж н о г о или внутреннего к о ж н о г о нерва нижней конечности), а
также отсутствует ахиллов рефлекс (сгибатели с т о п ы иннерви-
р у ю т с я проксимальнее предплюсневого канала). Исследование
проводимости нерва может помочь в подтверждении диагноза
тарзального туннельного синдрома.
Передний тарзалъный туннельный синдром — достаточно
редко возникающее сдавление дистального отдела глубокого
малоберцового нерва в под одним или обоими удерживателя-
ми разгибателей на тыле с т о п ы (рис. 6-26). При обследовании у

Р и с . 6 - 2 6 . Анатомия переднего тарзального канала (вид сзади). Пере­


дний тарзальный туннельный синдром — достаточно редко возника­
ющее дистальное сдавление глубокого малоберцового нерва под одним
или обоими удерживателями разгибателей на тыле стопы. Пациенты
предъявляют жалобы на тупую ноющую боль в области тыла стопы,
на онемение в области первого межпальцевого промежутка, также мо­
жет выявляться гипотрофия короткого разгибателя пальцев
пациентов выявляется слабость (и/или гипотрофия) к о р о т к о г о
разгибателя пальцев, они предъявляют жалобы на т у п у ю ною­
щ у ю боль в области тыла стопы и иногда на онемение в области
первого межпальцевого промежутка. Может возникать симп­
том Тинеля. Причиной синдрома могут являться ношение уз­
кой обуви или локальный фиброз вследствие травмы.

Неврома Мортона
Неврома Мортона на самом деле не является истинной невро­
мой, это хроническое раздражение общего подошвенного нерва,
о б ы ч н о иннервирующего третий межпальцевый п р о м е ж у т о к .
Этот нерв обычно образуется слиянием ветвей медиального
и латерального подошвенного нервов, и снова раздваивается
между головками третьей и четвертой плюсневых костей, где
нерв проходит под глубокой поперечной плюсневой связкой
(рис. 6-27). Локальное утолщение нерва возникает вследствие
интраневрального фиброза.
Пациенты с невромой Мортона ж а л у ю т с я на боль в области
между третьей и четвертой плюсневыми к о с т я м и , которая ир-
радиирует в третий и четвертый пальцы. Боль усиливается при
ходьбе и уменьшается в покое и при возвышенном положении
ноги, о б ы ч н о она не возникает ночью. Сжатие плюсневых кос­
тей вместе может вызывать п р о с т р е л и в а ю щ у ю боль в третьем и
четвертом пальцах. М о ж е т возникать симптом Тинеля. Ультра­
звуковое исследование помогает поставить диагноз.
Диагностическая анатомия
нервов пахового комплекса

От поясничного сплетения (Thl2—L4) отходит несколько пери­


ферических нервов, которые следуют дистально через паховую
область и проводят двигательные и чувствительные импульсы
к паху и бедру. Х о т я повреждение э т и х нервов встречается не­
часто, с у щ е с т в у ю т случаи их идиопатического, ятрогенного и
травматического поражения. П о э т о м у анатомия э т и х ветвей и
проявления недостаточности их функции я в л я ю т с я важными,
и будут обсуждаться в этой главе.
Двумя главными нервами пахового комплекса являются
бедренный и запирательный нервы, которые отходят от пояс­
ничного сплетения. Также будут рассмотрены латеральный
к о ж н ы й нерв бедра, раздражение к о т о р о г о вызывает паресте-
т и ч е с к у ю мералгию, и другие нервы паховой и половой облас­
тей. Нервы пахового комплекса контролируют сгибание бедра,
приведение бедра и разгибание ноги. Зоны их чувствительной
иннервации включают область паха, переднюю и медиальную
поверхности бедра и медиальную поверхность голени до свода
стопы.

Топографическая анатомия нервов


пахового комплекса
Общие взаимоотношения нервов пахового комплекса с под-
вздошно-поясничными мышцами, костями таза и паховой
связкой представлены на рис. 7-1.

Бедренный нерв

Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного


сплетения, образованной задними порциями L2, L3 и L4 вент­
ральных ветвей спинномозговых нервов. Передние порции э т и х
Р и с . 7 - 1 . Общие взаимоотношения нервов пахового комплекса с
большой поясничной мышцей, подвздошной мышцей, костями таза,
брюшной стенкой и паховой связкой

вентральный ветвей образуют запирательный нерв (см. ниже).


Задние волокна указанных вентральных ветвей сливаются по­
зади большой поясничной мышцы кпереди от поперечных от­
ростков позвонков. Сформировавшись, бедренный нерв следует
книзу и латерально, в косонисходящем направлении в области
таза, оставаясь ниже, но вблизи латерального края большой
поясничной м ы ш ц ы . Далее бедренный нерв выходит из-под
большой поясничной м ы ш ц ы и ложится в борозду, образован­
н у ю этой мышцей при соединении ее с подвздошной м ы ш ц е й в
области таза, приблизительно на 4 см проксимальнее паховой
связки. При выходе бедренного нерва из-под поясничной мыш­
цы и прохождении его над подвздошной мышцей, он остается
под плотной подвздошной фасцией, которая формирует к р ы ш у
подвздошного пространства.
Бедренный нерв проходит под паховой связкой и входит
в бедренный треугольник на передней поверхности бедра, где
сохраняет латеральное положение по отношению к бедренной
артерии (рис. 7-2). Бедренный треугольник ограничен паховой
Р и с . 7 - 2 . Бедренный нерв в области бедренного треугольника. Бед­
ренный нерв проходит под паховой связкой и входит в бедренный тре­
угольник на передней поверхности бедра, где сохраняет латеральное
положение по отношению к бедренной артерии

связкой сверху, портняжной мышцей — снаружи и снизу и


длинной приводящей м ы ш ц е й — с медиальной с т о р о н ы . Бед­
ренный нерв лежит под подвздошной фасцией, которая начина­
ется от подвздошной кости и покрывает и защищает бедренный
треугольник. Следует заметить, что в этой фасции имеется от­
верстие над бедренной веной и медиальной половиной бедрен­
ной артерии, тотчас ниже паховой связки.
На несколько сантиметров ниже паховой связки, под порт­
няжной м ы ш ц е й , бедренный нерв практически сразу распада­
ется на многочисленные конечные ветви. Эти ветви включают
три к о ж н ы х чувствительных нерва: медиальный к о ж н ы й нерв
бедра, п р о м е ж у т о ч н ы й к о ж н ы й нерв бедра и внутренний кож­
ный нерв нижней конечности. Остальные ветви проводят двига­
тельные импульсы к четырехглавой м ы ш ц е бедра, портняжной
и гребешковой м ы ш ц а м . Четырехглавая м ы ш ц а бедра образо­
вана четырьмя м ы ш ц а м и : прямой м ы ш ц е й бедра, латеральной
ш и р о к о й мышцей, промежуточной ш и р о к о й м ы ш ц е й и меди­
альной ш и р о к о й мышцей. Общая ветвь, иннервирующая пря­
м у ю и латеральную ш и р о к у ю м ы ш ц ы бедра, обычно отходит
очень в ы с о к о от бедренного нерва и следует далее с латеральной
о г и б а ю щ е й бедренной артерией.
К о ж н ы й нерв следует дистально в косонисходящем на­
правлении, отходя от бедренного нерва вблизи паховой связ­
ки, направляясь к медиальной поверхности области колена.
К о ж н ы й нерв проходит в сопровождении бедренных артерии и
вены позади и параллельно портняжной м ы ш ц е , вдоль борозды
между длинной приводящей и медиальной ш и р о к о й м ы ш ц а м и
(субсарториальный канал). Далее к о ж н ы й нерв с бедренными
сосудами входит в канал приводящих м ы ш ц (канал Гунтера);
при этом он не проходит через него в заднюю область голени,
а сохраняет свое переднемедиальное положение в области ко­
лена. Внутренний к о ж н ы й нерв нижней конечности прободает
п о д к о ж н у ю фасцию в области колена, или тотчас ниже его. Он
проводит чувствительность от медиальной поверхности голени,
медиальной лодыжки и свода с т о п ы .

Запирательный нерв

Запирательный нерв является вторым крупным нервом пояс­


ничного сплетения, образованным передними веточками пере­
дних ветвей L2, L3 и L4 спинномозговых нервов. Эти веточки
с л и в а ю т с я в запирательный нерв в толще большой поясничной
м ы ш ц ы . Сформировавшись, запирательный нерв следует поза­
ди большой поясничной м ы ш ц ы к ее нижнемедиальной грани­
це и далее проходит между указанной мышцей подвздошными
сосудами в полости таза по направлению к запирательному от­
верстию (рис. 7-1). Большое запирательное костное отверстие
практически полностью закрывается запирательной мембра­
ной, от которой берет начало наружная запирательная м ы ш ц а .
Отверстие в запирательной мембране вблизи самого верхнелате­
рального отдела б о л ь ш о г о запирательного к о с т н о г о отверстия
носит название запирательного канала. Запирательный нерв
выходит из полости таза через одноименный канал (рис. 7-3).
Непосредственно перед выходом из полости таза запира­
тельный нерв делится на переднюю (поверхностную) и заднюю
ветви. Обе эти ветви проходят через запирательный канал и
прободают наружную запирательную мышцу, которая начи­
нается от запирательной мембраны и прикрепляется к прок­
симальному отделу бедренной к о с т и . Пройдя через у к а з а н н у ю
мышцу, ветви запирательного нерва оказываются л е ж а щ и м и
под гребешковой м ы ш ц е й . Меньшая и более глубокая задняя
ветвь распадается на свои конечные ветви в области наружной
запирательной м ы ш ц ы , некоторые из этих ветвей направля-
Р и с . 7 - 3 . Область паховой связки на поперечном сечении в передне-
заднем направлении. Изображены структуры, проходящие из полости
таза на бедро под паховой связкой. Ветви запирательного нерва пока­
заны в области их прохождения через одноименный канал, который
образован запирательной мембраной и локализован в верхнелатераль­
ном отделе большого костного запирательного отверстия

ю т с я под к о р о т к у ю п р и в о д я щ у ю м ы ш ц у и иннервируют часть


большой приводящей м ы ш ц ы , которая также иннервируется
большеберцовой порцией седалищного нерва. Более поверхнос­
тная передняя ветвь запирательного нерва проходит над корот­
кой приводящей м ы ш ц е й , на которой она и распадается на свои
конечные веточки. Передняя ветвь проходит позади длинной
приводящей м ы ш ц ы .
К о ж н а я чувствительная веточка отходит от передней ветви
запирательного нерва довольно проксимально, о б ы ч н о в облас­
ти разветвления передней ветви на к о р о т к о й приводящей мыш­
це. Эта к о ж н а я веточка проходит позади длинной приводящей
м ы ш ц ы в к о с о н и с х о д я щ е м направлении, следуя к медиальной
внутренней поверхности бедра.

Приблизительно в трети случаев с у щ е с т в у е т добавочный з а ­


п и р а т е л ь н ы й нерв, к о т о р ы й о т х о д и т о т п е р е д н и х веточек п е ­
р е д н и х в е т в е й с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в L3 и L4. У т а к и х п а ц и ­
е н т о в т а к ж е с у щ е с т в у е т н о р м а л ь н ы й , н е с к о л ь к о м е н ь ш и й , чем
обычно з а п и р а т е л ь н ы й нерв, который и м е е т обычный а н а т о ­
м и ч е с к и й х о д . Д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв ф о р м и р у е т с я
в т о л щ е б о л ь ш о й поясничной м ы ш ц ы и н а п р а в л я е т с я в м е с т е
с н о р м а л ь н ы м з а п и р а т е л ь н ы м н е р в о м м е д и а л ь н о от п о я с -
ничной м ы ш ц ы по н а п р а в л е н и ю к з а п и р а т е л ь н о м у о т в е р с т и ю .
О д н а к о д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв н е п р о х о д и т ч е р е з
запирательный канал, а вместо этого направляется под гре-
б е ш к о в у ю мышцу, а н а с т о м о з и р у я с п е р е д н е й в е т в ь ю з а п и р а -
т е л ь н о г о н е р в а . Д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв иннервиру­
е т г р е б е ш к о в у ю мышцу, которая обычно п о л у ч а е т и н н е р в а ц и ю
от бедренного нерва.

Латеральный кожный нерв б е д р а

Латеральный к о ж н ы й нерв бедра начинается от задних вето­


чек передних ветвей спинномозговых нервов L2 и L3, непос­
редственно перед местом, где они с о е д и н я ю т с я с задней веточ­
кой L4, формируя бедренный нерв. Латеральный к о ж н ы й нерв
бедра выходит из-под большой поясничной м ы ш ц ы , огибая ее,
и по передней поверхности подвздошной м ы ш ц ы направляется
к передней верхней подвздошной о с т и . Далее тотчас медиаль-
нее указанной ости нерв выходит из полости таза, проходя под
наиболее латеральным отделом паховой связки. Латеральный
к о ж н ы й нерв бедра о б ы ч н о проходит под паховой связкой при­
близительно на 2 см медиальнее передней верхней о с т и под­
вздошной к о с т и .
Выйдя из полости таза, этот нерв практически сразу распа­
дается на две или более конечные ветви, п р о б о д а ю щ и х фасцию,
и затем с л е д у ю щ и х п о д к о ж н о по латеральной поверхности бед­
ра. Латеральный к о ж н ы й нерв бедра и его ветви о б ы ч н о прохо­
дят поверхностнее портняжной м ы ш ц ы .

С у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы х о д а л а т е р а л ь н о г о кожного
н е р в а в о б л а с т и п е р е д н е й в е р х н е й п о д в з д о ш н о й о с т и . Нерв
может п р о х о д и т ь н а д п о д в з д о ш н о й о с т ь ю , н а д п а х о в о й с в я з ­
кой, и л и д а ж е ч е р е з н е б о л ь ш у ю щ е л ь в с а м о й с в я з к е ( р и с . 7-4).
Как п о л а г а ю т , э т и в а р и а н т ы я в л я ю т с я ф а к т о р а м и , п р е д р а с п о ­
л а г а ю щ и м и к и д и о п а т и ч е с к о й к о м п р е с с и и л а т е р а л ь н о г о кож­
ного н е р в а б е д р а в б л и з и п о д в з д о ш н о й о с т и ( п а р е с т е т и ч е с к а я
м е р а л г и я ) . Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а может т а к ж е про­
х о д и т ь п о д п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й и л и ч е р е з неё. В е г о о б р а з о ­
вании частично м о г у т у ч а с т в о в а т ь б е д р е н н ы й или г е н и т о ф е -
м о р а л ь н ы й нервы.

Другие нервы паховой области

Вентральные ветви Т Ы 2 и L1 ф о р м и р у ю т о б щ и й ствол под боль­


шой поясничной м ы ш ц е й . Далее этот ствол разделяется на под-
Р и с . 7 - 4 . Латеральный кожный нерва бедра в области передней верх­
ней подвздошной ости. Обычно латеральный кожный нерв бедра обыч­
но выходит из полости таза, располагаясь тотчас медиальнее передней
верхней ости подвздошной кости, проходя под наиболее латеральным
отделом паховой связки. Существуют различные варианты хода ла­
терального кожного нерва в этой области; наиболее частые варианты
изображены на рисунке

вздошно подчревный и подвздошно паховый нервы; при этом


подвздошно-подчревный нерв располагается несколько выше
подвздошно-пахового. Эти два нерва следуют параллельно друг
другу практически на всем протяжении, вначале проходят че­
рез б о л ь ш у ю п о я с н и ч н у ю мышцу, затем, прободая ее латераль­
ный край, направляются по квадратной м ы ш ц е поясницы.
Подвздошно-подчревный нерв прободает поперечную мыш­
цу живота над гребнем подвздошной к о с т и и далее, следуя свер­
ху вниз сзади наперед, проходит между этой мышцей и внут­
ренней к о с о й мышцей живота. Тотчас выше передней верхней
ости подвздошной кости латеральная ветвь подвздошно-под-
чревного нерва прободает обе внутреннюю и н а р у ж н у ю косые
м ы ш ц ы , становясь подкожной, и иннервирует верхнелатераль­
н у ю я г о д и ч н у ю область. Оставшаяся порция подвздошно-под-
чревного нерва, направляясь к средней линии, проходит через
дистальный отдел пахового канала, выходит через поверхност­
ное кольцо этого канала и разветвляется в к о ж е нижней части
живота/надлобковой области (рис. 7-5).
Р и с . 7 - 5 . Расположение подвздошно-подчревного, подвздошно-па-
хового и генитофеморального нервов в области пахового канала (вид
справа и спереди). Генитофеморальный нерв проходит вдоль большой
поясничной мышцы и разделяется половую и бедренную ветви. Бед­
ренная ветвь проходит под паховой связкой, в то время как половая
ветвь проникает в глубокое кольцо пахового канала и направляется
в указанный канал, следуя дистальнее в составе семенного канатика.
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы также прохо­
дят в паховом канале, но не внутри семенного канатика

Подвздошно-паховый нерв также следует сверху вниз сзади


наперед, направляясь в паховую область, несколько ниже под­
вздошно-подчревного нерва. Подвздошно-паховый нерв, одна­
к о , прободает обе — поперечную и внутреннюю к о с у ю м ы ш ц ы
живота, следуя между последней и наружной косой мышцей
живота. Этот нерв отдает чувствительные ветви, которые сопро­
вождают семенной канатик и мышцу, п о д н и м а ю щ у ю я и ч к о , в
паховом канале, выходящие в подкожное пространство вместе
с медиальной ветвью подвздошно-подчревного нерва через по­
верхностное кольцо пахового канала (рис. 7-5).
Генитофеморальный нерв образуется ветвями спинномоз­
говых нервов L1 и L 2 . Сформировавшись, этот нерв проходит
через б о л ь ш у ю поясничную м ы ш ц у и прободает ее передний
край тотчас медиальнее малой поясничной м ы ш ц ы (при ее
наличии). Далее генитофеморальный нерв направляется дис­
тально в сопровождении мочеточника, разделяясь на половую
и бедренную ветви тотчас проксимальнее паховой связки. Бед-
ренная ветвь проходит под паховой связкой латеральнее бед­
ренной артерии, разветвляясь в к о ж е бедренного треугольни­
ка (рис. 7-5). Половая ветвь проникает в паховый канала через
глубокое кольцо, и проходит внутри семенного канатика, далее
выходит в составе его через поверхностное кольцо, иннервируя
к о ж у половых органов.

Наиболее распространенным вариантом строения подвздош-


но-пахового и п о д в з д о ш н о - п о д ч р е в н о г о нервов я в л я е т с я об­
р а з о в а н и е их т о л ь к о в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а L1,
б е з у ч а с т и я Тп12.

Двигательная иннервация и ее исследование

Бедренный нерв

Бедренный нерв контролирует сгибание в тазобедренном суста­


ве и разгибание — в коленном суставах (рис. 7-6). Первой мыш­
цей, получающей иннервацию от бедренного нерва, является
большая поясничная м ы ш ц а . Также эта м ы ш ц а иннервирует-
ся непосредственно от поясничного сплетения (вентральными
ветвями). Следующей м ы ш ц е й , иннервируемой бедренным не­
рвом, является подвздошная мышца, располагающаяся в по­
лости таза. Эти две м ы ш ц ы вместе с малой поясничной мыш­
цей, при её наличии, прикрепляются к проксимальному отделу
бедренной к о с т и , осуществляя сгибание бедра в тазобедренном
суставе. Этих м ы ш ц ы , в комплексе называющиеся подвздош-
но-поясничной мышцей (L2-L4), исследуются вместе: пациент
сгибает бедро в тазобедренном суставе, преодолевая оказывае­
мое его д в и ж е н и ю сопротивление (рис. 7-7). При исследовании
пациент должен находиться в положении сидя или лежа.
В области бедренного треугольника бедренный нерв отдает
ряд ветвей, которые иннервирует гребешковую, портняжную
и четырехглавую мышцы (L2-L4). Гребешковая м ы ш ц а берет
начало от переднего края верхней ветви лобковой к о с т и (вбли­
зи лонного бугорка) и прикрепляется к проксимальному отде­
лу бедренной кости. Гребешковая, большая поясничная и под­
вздошная м ы ш ц ы вместе образуют дно бедренного треуголь­
ника, при этом последние две м ы ш ц ы располагаются глубже
и латеральнее гребешковой м ы ш ц ы . Гребешковая м ы ш ц а не
м о ж е т б ы т ь исследована изолированно, поэтому далее не рас­
сматривается. Портняжная м ы ш ц а берет начало от передней
Р и с . 7 - 6 . Двигательная иннервация бедренного нерва (L2-L4)

верхней ости подвздошной к о с т и , следует к о с о вниз по ноге, по


направлению к медиальной поверхности области колена и при­
крепляется к бугристости большеберцовой к о с т и . Портняжная
м ы ш ц а выполняет комплекс функций, наиболее существенны­
ми из них являются отведение, сгибание и наружная ротация
бедра. Чтобы частично изолированно исследовать ф у н к ц и ю
этой м ы ш ц ы , пациента, находящегося в положении сидя, про­
сят поместить стопу одной ноги на колено другой и провести ею
по голени вниз (рис. 7-8). Портняжная м ы ш ц а может быть про-
пальпирована во время исследования.
Четырехглавая м ы ш ц а бедра обеспечивает разгибание ноги
в коленном суставе. Прямая мышца бедра и латеральная широ­
кая мышца часто иннервируются одной общей ветвью бедрен-
Р и с . 7-7. Исследование функции подвздошно-поясничной мышцы
(L2-L4): большая поясничная и подвздошная мышцы (в комплексе
называющиеся подвздошно-поясничной мышцей) исследуются вмес­
те: пациент должен поднимать колено (сгибает бедро в тазобедренном
суставе), преодолевая оказываемое его движению сопротивление. При
этом пациент находится в положении сидя или лежа

ного нерва; промежуточная широкая и медиальная широкая


мышцы о б ы ч н о и н н е р в и р у ю т с я отдельными ветви (хотя также
могут получать иннервацию от одной общей ветви). Чтобы оце­
нить ф у н к ц и ю четырехглавой м ы ш ц ы бедра, пациента, нахо­
д я щ е г о в п о л о ж е н и и с и д я , п р о с я т разгибать голень, оказывая

Р и с . 7 - 8 . Исследование функции портняжной мышцы (L2-L4): порт­


няжная мышца осуществляет отведение, сгибание и наружную рота­
цию бедра. Чтобы частично изолированно исследовать функцию этой
мышцы, пациента, находящегося в положении сидя, просят помес­
тить стопу одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз.
Портняжная мышца может быть пропальпирована во время исследо­
вания
Р и с . 7 - 9 . Исследование функции четырехглавой мышцы бедра
(L2-L4): чтобы оценить функцию четырехглавой мышцы бедра, па­
циента, находящего в положении сидя, просят разгибать голень, ока­
зывая сопротивление его движению. При этом необходимо наблюдать
и пальпировать сокращение мышцы, так как у некоторых пациентов ^
разгибание голени может осуществляться за счет портняжной мыш­
цы (бедренный нерв) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра
(верхний ягодичный нерв) ^
О
О
при э т о м сопротивление его д в и ж е н и ю (рис. 7-9). Необходимо £
наблюдать и пальпировать сокращение м ы ш ц ы , так к а к у неко- g
т о р ы х пациентов разгибание голени может о с у щ е с т в л я т ь с я за J
счет портняжной м ы ш ц ы (бедренный нерв) и м ы ш ц ы , натяги- ^
вающей ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра (верхний ягодичный нерв). £
и
а
т
Запирательный нерв в
z
Передняя ветвь запирательного нерва проводит двигательные ц
импульсы к короткой приводящей, длинной приводящей и
тонкой мышцам (рис. 7-10). Это распределение двигательной s
иннервации является закономерным, так как передняя ветвь
запирательного нерва проходит между первыми двумя мыш­
цами и заканчивается вблизи третьей. Задняя ветвь запира­
тельного нерва иннервирует н а р у ж н у ю запирательную м ы ш ц у
и заканчивается позади к о р о т к о й приводящей м ы ш ц ы , ин-
нервируя н е б о л ь ш у ю часть большой приводящей м ы ш ц ы . Что­
бы оценить ф у н к ц и ю запирательного нерва (т.е. п р и в о д я щ и х
м ы ш ц , L2-L4), пациента просят сводить бедра вместе, преодо­
левая давление на область внутренних поверхностей коленных
суставов (рис. 7-11).

С у щ е с т в у ю т различные варианты иннервации приводящих


мышц б е д р а , так, д л и н н а я , короткая и большая приводящие
м ы ш ц ы ч а с т о п о л у ч а ю т и н н е р в а ц и ю о т о б е и х , или о т т о й и л и
иной в е т в и з а п и р а т е л ь н о г о н е р в а .
Другие нервы паховой области

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы отдают


двигательные ветви к поперечной и внутренней косой мыш­
цам ж и в о т а . Подвздошно-паховый нерв также иннервирует
пирамидальную мышцу, которая, при ее наличии, может быть
исследована электронейромиографически. Половая ветвь ге­
нитофеморального нерва иннервирует мышцу, п о д н и м а ю щ у ю
я и ч к о , которая участвует в тестикулярной терморегуляции,
поднимая ипсилатеральное я и ч к о . Этот рефлекс может быть
исследован при легком прикосновении к паховой области, ко­
торое приводит к подниманию ипсилатерального яичка. Кре-
мастерный рефлекс, однако, не является абсолютно надежным
симптомом.

Чувствительная иннервация
Бедренный нерв
Зоны чувствительной иннервации бедренного нерва включают
переднюю и медиальную области бедра, а также медиальную
поверхность голени и с т о п ы (через к о ж н ы й нерв) (рис. 7-12).

Р и с . 7 - 1 2 . Чувствительная иннервация бедренного нерва. Зоны чувс­


твительной иннервации бедренного нерва включают переднюю и ме­
диальную области бедра, а также медиальную поверхность голени и
стопы (через кожный нерв)
Медиальный кожный нерв бедра о т х о д и т от бедренного нерва в
бедренном треугольнике и проводит чувствительность от меди­
альной поверхности бедра, главным образом, от дистального от­
дела внутренней поверхности бедра (от проксимальной области
медиальной поверхности бедра чувствительность проводится в
основном запирательным нервом). Промежуточный кожный
нерв бедра т а к ж е отходит от проксимального отдела бедренного
нерва на бедре и проводит чувствительность от передней (и от­
части медиальной) области бедра. Таким образом, автономной
зоной чувствительной иннервации бедренного нерва является
передненижняя область бедра.
Зоны чувствительной иннервации кожного нерва включает
медиальные поверхности колена, голени, медиальную л о д ы ж к у
и свод с т о п ы . Чувствительная иннервация здесь осуществляет­
ся в основном небольшими, не и м е ю щ и м и названия веточками
нерва. От медиальной поверхности колена чувствительные им­
пульсы, однако, часто проводятся крупной ветвью к о ж н о г о не­
рва, называемой подколенной ветвью.

Запирательный нерв

Как упоминалось ранее, передняя (поверхностная) ветвь запира­


тельного нерва отдает в проксимальном отделе чувствительную
веточку, п р о х о д я щ у ю под длинной приводящей мышцей и про­
б о д а ю щ у ю п о д к о ж н у ю фасцию бедра. Эта ветвь проводит чувс­
твительные импульсы от медиальной области бедра (рис. 7-13).

Р и с . 7 - 1 3 . Чувствительная иннервация запиратель­


ного нерва (вид изнутри). Передняя (поверхностная)
ветвь запирательного нерва отдает в проксимальном
отделе чувствительную веточку, проходящую под
длинной приводящей мышцей и прободающую под­
кожную фасцию бедра. Эта ветвь проводит чувстви­
тельные импульсы от медиальной области бедра
Р и с . 7 - 1 4 . Чувствительная иннервация
латерального кожного нерва бедра. Зона
чувствительной иннервации включает
переднелатеральную поверхность бед­
ра. Нерв имеет автономную зону чувс­
твительности, которая локализуется на
нижней латеральной поверхности бедра
проксимальнее колена

Нарушения чувствительности в этой зоне при полном параличе


запирательного нерва возникают не всегда, следовательно, дан­
ная область не является автономной для запирательного нерва.

Латеральный кожный нерв б е д р а

Зона чувствительной иннервации латерального к о ж н о г о не­


рва бедра включает переднелатеральную поверхность бедра
(рис. 7-14). Этот нерв имеет а в т о н о м н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю зону,
к о т о р а я локализуется на нижней латеральной поверхности
бедра проксимальнее колена.

Другие нервы паховой области

Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и генитофемо­


ральный нервы проводят чувствительность от паховой и лобко­
вой областей (рис. 7-15). Х о т я зоны их чувствительной иннерва­
ции частично перекрываются, полуавтономные зоны все-таки
с у щ е с т в у ю т . Подвздошно-подчревный нерв проводит чувстви­
тельные импульсы от надлобковой области. Этот нерв также от­
дает латеральную к о ж н у ю ветвь, которая проходит над гребнем
подвздошной кости и иннервирует верхнелатеральную область
я г о д и ц ы . Подвздошно-паховый нерв проходит через паховый
канал и проводит чувствительность от к о ж и , находящейся над
областью пахового канала, верхнемедиальной поверхности бед-
Р и с . 7 - 1 5 . Зоны чувствительной иннервации подвздошно-подчрев-
ного, подвздошно-пахового и генитофеморального нервов. Эти нервы
проводят чувствительность от паховой и лобковой областей. Хотя зо­
ны их чувствительной иннервации частично перекрываются, полуав­
тономные зоны все-таки существуют. Для подвздошно-подчревного
нерва такой зоной является надлобковая область. Для подвздошно-
пахового нерва — область пахового канала. Для генитофеморального
нерва — область бедренного треугольника (бедренная ветвь) и область
мошонки/половых губ (половая ветвь)

ра и области лобкового возвышения/основания полового члена.


Бедренная ветвь генитофеморального нерва проходит под па­
ховой связкой и разветвляется в области бедренного треуголь­
ника, в то время как ветвь половых органов следует внутри се­
менного канатика и обеспечивает чувствительную иннервацию
м о ш о н к и / п о л о в ы х губ.

Клинические симптомы и синдромы

Бедренный нерв

Повреждения бедренного нерва в ы з ы в а ю т с я о б ы ч н о ятроген-


ными причинами, включающими гинекологические проце­
дуры, п у н к ц и ю бедренной артерии с целью катетеризации,
ш у н т и р у ю щ и е операции на бедренной артерии, хирургические
вмешательства на бедре с использованием метилметакрилата
и операции по поводу опухолей таза. Традиционно, абдоми­
нальная гистерэктомия является наиболее частой операцией,
о с л о ж н я ю щ е й с я повреждением бедренного нерва. Также к та­
к о м у повреждению могут приводить травмы, включающие ог-
218 нестрельные ранения паховой области и таза, рваные раны и
переломы бедра/таза. Обширная ретроперитонеальная (в под­
вздошной или поясничной области) гематома и гематома в об­
ласти бедренного треугольника вследствие антикоагулянтной
терапии, травмы или катетеризации также могут приводить к
повреждению бедренного нерва. Бедренный нерв часто страдает
при проксимальной диабетической нейропатии, однако изоли­
рованное его повреждение наблюдается редко. Обычно одновре­
менно вовлекаются поясничные спинномозговые нервы, пояс-
нично-крестцовое сплетение и другие периферические нервы.
Пациенты с тяжелой нейропатией бедренного нерва обыч­
но предъявляют ж а л о б ы на некоординированные или избы­
точные движения в коленном суставе при отсутствии паралича
к а к такового. В этой ситуации пациенты и с п ы т ы в а ю т наиболь­
шие трудности при вставании из положения сидя, а также при
взбирании по лестнице. Они не могут произвести удар вперед
ногой. Могут выявляться нарушения чувствительности, под­
тверждающие диагноз, в области передней поверхности бедра
(промежуточный к о ж н ы й нерв бедра), нижнемедиальной по­
верхности бедра (медиальный к о ж н ы й нерв бедра), медиальной
поверхности колена (подколенная ветвь к о ж н о г о нерва) и меди­
альной поверхности голени и с т о п ы ( к о ж н ы й нерв).
Пациентам с подозрением на нейропатию бедренного нерва
с вовлечением падвздошно-поясничной м ы ш ц ы , что указывает
на очень высокий уровень повреждения нерва, необходимо ис­
следовать силу приводящих м ы ш ц . Выявлении слабости этой
группы м ы ш ц указывает на повреждение в области пояснич­
ного сплетения или множественное повреждение спинномоз­
г о в ы х нервов (например, L2-L4). В этом случае д о л ж н ы при­
меняться нейровизуализационнные исследования. Бедренную
нейропатию необходимо также отличать от радикулопатии L4.
И бедренная нейропатия и радикулопатия L4 могут проявлять­
ся с л а б о с т ь ю четырехглавой м ы ш ц ы бедра, отсутствием ко­
ленного рефлекса и онемением на медиальной поверхности го­
лени в зоне чувствительной иннервации внутреннего к о ж н о г о
нерва нижней конечности. Однако, только при радикулопатии
одновременно развивается слабость приводящих м ы ш ц бед­
ра (L2-L4), передней болыпеберцовой м ы ш ц ы (L4-S1) и задней
болыпеберцовой м ы ш ц ы (L4-L5). Следовательно, необходимо
прицельно исследовать данные м ы ш ц ы при проведении диффе­
ренциальной диагностики.

Описана идиопатическая компрессия к о ж н о г о конечности


в канале приводящих м ы ш ц в нижнемедиальной области бед­
ра. При этом возникает замедление скорости проведения чувс­
твительных импульсов или отсутствие их проведения по нерву
дистально от указанного канала. Чтобы избежать повреждения
бедренной артерии при диагностике блоков внутреннего кож­
ного нерва нижней конечности в этой области, необходимо ис­
пользовать ультразвуковое исследование. У некоторых паци­
ентов и м е ю т с я показания к х и р у р г и ч е с к о м у вмешательству в
области канала приводящих м ы ш ц .

В р е д к и х с л у ч а я х может в о з н и к а т ь с п о н т а н н о е и з о л и р о в а н н о е
онемение в зоне чувствительной иннервации подколенной
в е т в и в н у т р е н н е г о кожного н е р в а н и ж н е й к о н е ч н о с т и ( п а р е с -
тезическая гониалгия). Этиология заболевания неясна.

Запирательный нерв

У пациентов с параличом запирательного нерва возникает


слабость приводящих м ы ш ц бедра и различной степени вы­
раженности нарушения чувствительности на медиальной по­
верхности бедра. Может отсутствовать рефлекс с с у х о ж и л и й
приводящих м ы ш ц , однако, он может не вызываться и в норме.
Повреждения запирательного нерва в о з н и к а ю т редко и могут
быть вызваны п р о н и к а ю щ и м ранением в паховой области или
в области таза. Как и в случае бедренного нерва, наиболее часто
повреждения запирательного нерва носят ятрогенный харак­
тер и в о з н и к а ю т при х и р у р г и ч е с к и х вмешательствах в облас­
ти таза, особенно по поводу опухолей. При этом повреждения
могут возникать при п р я м ы х манипуляциях на нерве или его
пересечении или, более часто, при растяжении. В некоторых
случаях двигательный и чувствительный дефицит минималь­
ный, и пациенты ж а л у ю т с я только на боль в области таза/пахо­
вой области, и р р а д и и р у ю щ у ю во внутреннюю поверхность бед­
ра. При наличии невромы м о ж е т возникать с и м п т о м Тинеля
в области 11 (X Х Я И Л И Н Э Л Э . Т 6 р З . Л Ь Н О И C T G H K G В Л Э . Г Э . Л И Щ Э . .

встречаются повреждения добавочного запирательного нерва;


они в о з н и к а ю т в области прохождения его над верхней ветвью
лобковой к о с т и .
Чтобы исключить повреждение поясничного сплетения
или радикулопатию (например, L3, L4) у пациентов с парали­
чом запирательного нерва, необходимо проводить исследование
функции четырехглавой м ы ш ц ы бедра и проверять активное
разгибание голени в коленном суставе. Отсутствие изменений
э т и х ф у н к ц и й исключает повреждение на уровне сплетения
или к о р е ш к о в спинномозговых нервов.
Описана идиопатическая к о м п р е с с и я запирательного не­
рва фиброзной дугой в канале запирательного нерва. Такие
пациенты ж а л у ю т с я на дискомфорт в паховой области и боль,
и р р а д и и р у ю щ у ю во внутреннюю поверхность бедра. Х о т я у
таких пациентов сила приводящих м ы ш ц о б ы ч н о сохранена,
электронейромиографическое исследование может помочь в
подтверждении диагноза. Инъекция анестетика в область, где
нерв наиболее доступен, может выполнять и терапевтическую
и диагностическую ф у н к ц и ю .

Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а
(синдром Бернгардта-Рота)

Раздражение латерального кожного нерва бедра описывают как


парестетическую мералгию (синдром Бернгардта—Рота). Такие
пациенты жалуются на онемение, парестезии, боль и/или гипере­
стезию на переднелатеральной поверхности бедра. Этиология син­
дрома, как принято считать, идиопатическая; однако, возникно­
вение синдрома может быть связано с частыми небольшими трав­
мами или раздражением в этой области. В некоторых случаях
пациенты жалуются на усиление боли при стоянии или ходьбе и
уменьшении ее при сгибании бедра или в положении сидя. Боль­
шинство симптомов выражены умеренно и постепенно самостоя­
тельно регрессируют. При обследовании выявляются нарушения
чувствительности, особенно, гиперестезия на латеральной повер­
хности бедра. Провокационным тестом во время обследования яв­
ляется разгибание бедра в тазобедренном суставе, вследствие чего
происходит натяжение нерва, что может вызывать усиление сим­
птомов. Довольно чувствительной может быть пальпация вдоль
латеральной паховой связки. Симптом Тинеля обычно отсутству­
ет. Диагноз может быть подтвержден инъекцией местного анесте­
тика, уменьшающей выраженность симптомов. Однако, прини­
мая во внимание' различные варианты анатомического хода этого
нерва (рис. 7-4), тест часто бывает ложно-отрицательным. Измере­
ние скорости проведения чувствительных импульсов по волокнам
нерва может помогать в диагностике синдрома.
Аномалии хода латерального к о ж н о г о нерва бедра могут
предрасполагать к нейропатии. Другими факторами риска ее
развития я в л я ю т с я ожирение, асцит и беременность. Увеличе­
ние живота, как полагают, нарушает анатомотопографические
отношения в с о о т в е т с т в у ю щ и х областях, ч т о м о ж е т с л у ж и т ь
предрасполагающим фактором развития парестетической ме-
ралгии. С другой с т о р о н ы , чрезвычайно быстрая потеря веса
также м о ж е т быть связана с повышенным риском возникнове­
ния синдрома Бернгардта—Рота. Сообщается и об аутосомно-до-
минантных формах семейной парестетической мералгии.
Изолированная нейропатия латерального к о ж н о г о нерва
бедра м о ж е т б ы т ь легко дифференцирована от повреждений
бедренного нерва или поясничного сплетения на основании
возникновения в последнем случае более обширной зоны нару­
шения чувствительности на передней/медиальной поверхности
бедра, а также наличия двигательного дефицита. Более затруд­
нительно проводить дифференциальную диагностику синдро­
ма Бернгардта-Рота от радикулопатии L2, при к о т о р о й также
возникают расстройства чувствительности на верхнелатераль­
ной поверхности бедра. Однако область возникновения боли и
онемения при радикулопатии L2 охватывает б о л ь ш у ю зону пе­
редней и медиальной поверхностей верхнего отдела бедра, чем
при парестетической мералгии. Более т о г о , при радикулопатии
L2 м о ж е т возникать слабость подвздошно-паховой м ы ш ц ы .

Паховая невралгия

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут


разрываться или повреждаться при поперечном рассечении
б р ю ш н о й стенки (например, при гистерэктомии или при дру­
гих вмешательствах на переднем квадранте стенки живота)
или иссечении паховой г р ы ж и . Повреждение какого-либо из
этих нервов может вызывать боль в спине, паховой области, об­
ласти мошонки/половых губ. Диагноз нейропатии указанных
нервов подтверждается на основании трех критериев: 1) хи­
рургические вмешательства в области ж и в о т а или таза в анам­
незе; 2) нарушения чувствительности в надлобковой области
(подвздошно-подчревный нерв) или вдоль паховой связки (под­
вздошно-паховый нерв) и 3) инфильтрация анестетика в эти не­
рвы вблизи передней верхней ости подвздошной к о с т и умень­
шает выраженность симптомов.
В редких случаях при иссечении паховой г р ы ж и или гине­
кологических манипуляциях может повреждаться генитофемо-
ральный нерв. Операции по поводу аппендицита или абсцесса
поясничной области также могут привести к повреждению этого
нерва в области переднего края поясничной м ы ш ц ы . Боль при
генитофеморальной невралгии возникает в области паха, мо­
шонки/половых губ и/или бедренного треугольника. Локаль­
ные нарушения чувствительности в области бедренного треу­
гольника помогают в постановке диагноза. Локальные блокады
подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов тотчас
медиальнее передней верхней ости подвздошной кости не приво­
дят к уменьшению симптомов, вызванных раздражением гени­
тофеморального нерва, не проходящего в области ости подвздош-
ной к о с т и . В то же время паравертебральные блокады L1 и L2
спинномозговых нервов, блокирующие проведение импульсов по
генитофеморальному нерву (и частично по подвздошно-подчрев-
ному и/или подвздошно-паховому нервам), облегчают боль.
При жалобах пациента с паховой невралгией на боль в спи­
не или при отсутствии в анамнезе операций в паховой облас­
ти или в области живота, необходимо исключать повреждение
корешка спинномозгового нерва L1, используя магнитно-резо­
нансную томографию.
8
Диагностическая анатомия
пояснично-крестцового
сплетения

Несмотря на нечастую встречаемость травматических пояснич-


но-крестцовых плексопатий, вследствие защищенности спле­
тения ветвями лобковой к о с т и , анатомия и диагностика этих
повреждений довольно актуальна и будет рассмотрена ниже.
Недостаточно полное освещение в литературе проблемы острой
травмы пояснично-крестцового сплетения, возможно, обуслов­
лено с л е д у ю щ и м и моментами: 1) повреждения нерва часто ос­
таются нераспознанными при диагностике у г р о ж а е м ы х жизни
травм; 2) тщательному обследованию пациента часто препятс­
т в у ю т ортопедические аппараты; 3) многие практикующие
врачи не знакомы с анатомией и диагностикой поражений по­
яснично-крестцового сплетения; 4) легкие и даже среднетяже-
лые повреждения пояснично-крестцового сплетения могут вос­
станавливаться в течение нескольких недель или месяцев при
своевременной госпитализации и адекватной реабилитации;
5) остаточный дефицит выявляется врачом нередко непосредс­
твенно перед выпиской из травматологического отделения.
Как и в случаях других повреждений нервной системы, не­
о б х о д и м ы м условием для диагностики и лечения повреждений
пояснично-крестцового сплетения я в л я ю т с я х о р о ш и е знания
его анатомии. Аналогично плечевому сплетению, необходимо
получить представление о крупных ветвях пояснично-крест­
цового сплетения, прежде чем приступить к попытке рассмот­
рения его более проксимальных отделов. Рассмотренные в пре­
д ы д у щ и х главах бедренный и запирательный нервы являются
крупными терминальными ветвями поясничного сплетения, в
то время как седалищный нерв — главной ветвью крестцового
сплетения. К счастью, пояснично-крестцовое сплетение имеет
не так много внутренних связей между своими невральными
224 элементами, к а к плечевое сплетение. Однако, волокна спин-
номозговых нервов, с о с т а в л я ю щ и х поясничное сплетение, де­
лятся на передние и задние ветви до формирования конечных
ветвей. Таким образом, в целях обучения, пояснично-крестцо-
вое сплетение может быть искусственно разделено на 4 отдела:
переднее и заднее поясничные сплетения (Thl2-L4) и переднее
и заднее крестцовые сплетения (L4-S4).

• Поясничное сплетение
Поясничное сплетение образуют вентральные ветви спинномоз­
г о в ы х нервов Thl2-L4, которые, анастомозируя и объединяясь
между с о б о й , формируют передние и задние ветви в веществе
большой поясничной м ы ш ц ы , кпереди от поперечных отрост­
ков позвонков (рис. 8-1). Большая часть элементов пояснично­
го сплетения расположена внутри поясничной м ы ш ц ы . Часть
волокон L4 и все волокна L5 входят в состав крестцового, а не
поясничного сплетения.
В целом, конечные ветви поясничного сплетения обеспе­
чивают двигательную и чувствительную иннервацию нижней
области живота, передней и медиальной областей бедра. Кроме
ветви, связывающей поясничное сплетение с крестцовым, су- s
щ е с т в у ю т еще шесть значимых ветвей поясничного сплетения, Ф
о б ъ е д и н я ю щ и х с я в две группы из трех нервов. Первая группа g
с о с т о и т из крупных ветвей передней и медиальной областей
бедра, в то время к а к вторая группа включает мелкие ветви <ц
паховой области. Обе группы, все шесть ветвей, продолжаются
в виде нервов пахового комплекса. А н а т о м и я и функция этих s
ветвей были рассмотрены в предыдущей главе. о
Три основные ветви поясничного сплетения — бедренный, о
запирательный нервы и латеральный кожный нерв бедра об­
разуются волокнами спинномозговых нервов L2, L3 и L4. Прак­
тически сразу по выходе из с о о т в е т с т в у ю щ и х межпозвоночных
отверстий, эти три нерва разделяются на переднюю и заднюю
ветви. Все передние ветви объединяются, формируя запира­
тельный нерв; задние ветви входят в состав бедренного нерва.
Латеральный к о ж н ы й нерв бедра образуется волокнами за­
дних ветвей спинномозговых нервов L2 и L3 до формирования
бедренного нерва. Наиболее краниальной из этих трех ветвей
является латеральный к о ж н ы й нерв бедра, в ы х о д я щ и й из-под
латерального края большой поясничной м ы ш ц ы и следующий
вдоль передней брюшной стенки к передней верхней о с т и под­
вздошной к о с т и , где он выходит из полости таза. Бедренный
нерв следует вниз, располагаясь позади большой поясничной 2
Запирательный нерв
(передняя порция)
(L2-L4)
Р и с . 8 - 1 . Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образуют
вентральные ветви спинномозговых нервов TM2-L4, которые, анасто-
мозируя между собой и объединяясь, формируют передние и задние
ветви в веществе большой поясничной мышцы, кпереди от попереч­
ных отростков позвонков. Большая часть элементов поясничного
сплетения расположена внутри поясничной мышцы. Часть волокон
L4 и все волокна L5 входят в состав крестцового, а не поясничного
сплетения, через пояснично-крестцовый ствол

м ы ш ц ы , затем, выходя из-под нее, л о ж и т с я между последней и


подвздошной м ы ш ц е й в полости таза, приблизительно на 4 см
проксимальнее паховой связки, под которой он проходит, про­
никая в область бедра. В отличие от других ветвей пояснично­
го сплетения, запирательный нерв следует вдоль медиального
края поясничной м ы ш ц ы , из-под которого он выходит в полость
таза, и проходит на бедро через запирательный канал.
Три мелкие ветви к паховой области в к л ю ч а ю т подвздош­
но-подчревный, подвздошно-паховый и генитофеморальный
нервы. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы
ф о р м и р у ю т с я от общего ствола, с о с т о я щ е г о из волокон спинно­
м о з г о в ы х нервов Т Ы 2 и L1. Этот ствол делится в толще большой
поясничной м ы ш ц ы , образуя более краниальный подвздошно-
подчревный нерв ( T h l 2 , L1) и более каудальный подвздошно-
паховый нерв (только L1), которые оба прободают латеральный
край большой поясничной м ы ш ц ы и, огибая б р ю ш н у ю стенку,
направляются к паховой связке. После образования волокна­
ми спинномозговых нервов L1 и L2, генитофеморальный нерв,
в отличие от предыдущих, прободает передний край большой
поясничной м ы ш ц ы медиальнее малой поясничной м ы ш ц ы , и
следует в каудальном направлении по этой мышце рядом с мо­
четочником. Вентральные ветви спинномозговых нервов Т Ы 2 -
L2, ф о р м и р у ю щ и е подвздошно-подчревный, подвздошно-пахо-
вый и генитофеморальный нервы, не разделяются на передние
и задние ветви в большой поясничной м ы ш ц е ; такое дополни­
тельное разделение возникает ниже, только у более крупных
ветвей поясничного сплетения.
Пояснично-крестцовый ствол, который формируется час­
тично спинномозговыми нервами L4 и целым L5 (вентральны­
ми ветвями), проходит в каудальном направлении над крылом
крестцовой кости, вблизи подвздошно-крестцового сочленения,
и присоединяется к крестцовому сплетению. Пояснично-крест­
цовый ствол проводит множество двигательных и чувствитель­
ных волокон в состав общей малоберцовой порции седалищного
нерва. Спинномозговой нерв L4 известен под названием развет­
вленного нерва. Имеется в виду «вилкообразное» разветвление
этого нерва, которое относится к трем проксимальным его вет­
вям (только вентральные ветви): ветвь для пояснично-крестцо­
вого ствола, передняя ветвь для запирательного нерва и задняя
ветвь для бедренного нерва.

В От поясничного с п л е т е н и я о т х о д я т т а к ж е несколько м е л к и х д в и ­
г а т е л ь н ы х в е т в е й . Например, в е н т р а л ь н ы е в е т в и L1-L4 спинно­
м о з г о в ы х нервов п р о в о д я т д в и г а т е л ь н ы е и м п у л ь с ы к к в а д р а т ­
ной м ы ш ц е п о я с н и ц ы и и н о г д а к б о л ь ш о й поясничной м ы ш ц е .
К р о м е того, о д н а или д в е п р о к с и м а л ь н ы е в е т в и б е д р е н н о г о
н е р в а также иннервируют б о л ь ш у ю поясничную мышцу. При
наличии м а л о й поясничной м ы ш ц ы , она и н н е р в и р у е т с я прокси­
м а л ь н ы м и веточками от с п и н н о м о з г о в ы х нервов L1 и L 2 .

• Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение представляет собой треугольной формы
комплекс нервных элементов, располагающийся на внутрен­
ней поверхности крестцово-подвздошного сочленения (рис. 8-2).
Оно образовано вентральными ветвями спинномозговых нервов
L4-S4, из которых нервы S1-S4 выходят через передние крест-
седалищного нерва,
передняя порция (L4-S3)

Р и с . 8 - 2 . Крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение представляет


собой треугольной формы комплекс нервных элементов, располагаю­
щийся на внутренней поверхности крестцово-подвздошного сочлене­
ния. Оно образовано вентральными ветвями спинномозговых нервов
L4-S4, из которых нервы S1-S4 выходят через передние крестцовые от­
верстия. Практически все вентральные ветви крестцового сплетения,
за исключением S4, разделяются на передние и задние веточки (не по­
казано) до формирования его конечных ветвей

цовые отверстия. Пояснично-крестцовый ствол, образующийся


волокнами спинномозговых нервов L4-L5, и д у щ и х в состав крес­
тцового сплетения, проходит медиальнее запирательного нерва
в полость малого таза, где он присоединяется к крестцовому
сплетению. Как и в нижней части поясничного сплетения, вент­
ральные ветви крестцового сплетения разделяются на передние
и задние веточки до формирования его конечных ветвей. Прак­
тически все передние веточки объединяются, формируя больше-
берцовую порцию седалищного нерва (L4-S3). Задние веточки, за
исключением S3 и S4, формируют о б щ у ю малоберцовую порцию
седалищного нерва (L4-S2). Тот факт, что в образовании общего
малоберцового нерва участвует на одну веточку меньше, объяс­
няет то, что эта порция седалищного нерва является меньшей из
двух его компонентов.
Дополнительно в состав седалищного нерва входят несколь­
ко других ветвей от крестцового сплетения, которые могут быть
выделены на основании их происхождения от передних, задних
или обеих веточек.

Ветви передних веточек крестцового сплетения

Две веточки отходят от передних ветвей крестцового сплете­


ния. Первой является нерв квадратной мышцы бедра и нижней
близнецовой мышцы, который формируется передними ство­
лами вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и S1.
Вторая ветвь — э т о нерв внутренней запирательной мышцы
и верхней близнецовой мышцы, к о т о р ы й образован передними
стволами нервов L5, S1 и S2. Следует отметить, что в образо­
вании о б о и х этих нервов участвует три ствола, однако, их на­
чала находятся на разных уровнях спинного мозга. Названные
нервы иннервируют одноименные м ы ш ц ы , которые поворачи­
вают бедро кнаружи. Исследование функции этих м ы ш ц про­
водится в положении пациента сидя, со свободно о п у щ е н н ы м и
вниз ногами, с о г н у т ы м и в коленных суставах. Одной рукой ис­
с л е д у ю щ и й стабилизирует коленный сустав, другой — старает­
ся тянуть голень кнутри, пациента просят при этом удерживать
ногу в прежнем положении (рис. 8-3). а»

Р и с . 8 - 3 . Исследование наружной ротации


согнутой в коленном суставе ноги (L4-S2):
исследование этого движения проводится в
положении пациента сидя, со свободно опу­
щенными ногами, согнутыми в коленных
суставах. Одной рукой исследующий фик­
сирует коленный сустав, другой - старается
тянуть голень кнутри, пациента просят при
этом удерживать ногу в прежнем положе­
нии
Ветви задних стволов крестцового сплетения

От задних стволов крестцового сплетения также отходят две


ветви, которые формируются тремя стволами и начинаются на
разных уровнях спинного мозга. Верхний ягодичный нерв обра­
зован задними стволами L4, L5 и S1; нижний ягодичный нерв об­
разован задними стволами спинномозговых нервов L5, S1 и S2.
Верхний ягодичный нерв выходит из полости таза через
большое седалищное отверстие над грушевидной м ы ш ц е й и
распадается на конечные ветви, иннервируя среднюю и малую
я г о д и ч н у ю м ы ш ц ы и мышцу, н а п р я г а ю щ у ю ш и р о к у ю фасцию
бедра. Эти три м ы ш ц ы выполняют с х о д н у ю ф у н к ц и ю отведе­
ния бедра. Отведение бедра разогнутой в тазобедренном суста­
ве ноги осуществляется за счет сокращения средней и малой
я г о д и ч н ы х м ы ш ц . Отведение согнутого бедра главным образом
выполняется за счет сокращения м ы ш ц ы , напрягающей широ­
к у ю фасцию бедра. Чтобы оценить ягодичное отведение, паци­
ент должен отводить бедро, преодолевая оказываемое его дви­
ж е н и ю сопротивление. Исследование проводится в положении
пациента с т о я или лежа (рис. 8-4). При этом в норме невозмож­
но преодолеть отведение бедра пациентом. Напротив, при ис­
следовании отведения, опосредуемого м ы ш ц е й , напрягающей
ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра, пациент должен отводить ногу, согну-
Р и с . 8 - 5 . Исследование отведе­
ния бедра, осуществляющегося
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра (L4-S1): при иссле­
довании отведения, опосредуемого
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра, пациент должен от­
водить ногу, согнутую в коленном
суставе. Исследование проводится
в положении пациента сидя. При
отведении ноги, согнутой в тазо­
бедренном суставе, участие яго­
дичных мышц в этом движении
сводится к минимуму

т у ю в коленном суставе. Исследование проводится в положении


пациента сидя (рис. 8-5).
Н и ж н и й ягодичный нерв иннервирует б о л ь ш у ю я г о д и ч н у ю
мышцу, которая разгибает бедро, действуя совместно с мышца­
ми задней группы бедра. Большая ягодичная м ы ш ц а может
быть исследована изолированно в положении пациента лежа
или с т о я (рис. 8-6). Пациент должен согнуть ногу в коленном
суставе, что исключит содружественное действие задней груп­
пы м ы ш ц бедра. Затем пациента просят разгибать бедро в тазо­
бедренном суставе. Помните, что в норме объем этого движения
ограничен. Причиной этого является прямая м ы ш ц а бедра, ко­
торая растягивается при разгибании бедра. Одновременно при

Р и с . 8 - 6 . Исследование разгибания
бедра (L5-S2): большая ягодичная
мышца может быть исследована изо­
лированно в положении пациента
стоя (изображено) или лежа на жи­
воте. Пациент должен согнуть ногу в
коленном суставе, чтобы исключить
содружественное действие задней
группы мышц бедра. Затем пациен­
та просят разгибать бедро в тазобед­
ренном суставе. Одновременно при
исследовании можно пальпировать
область ягодицы, чтобы выявить со­
кращение большой ягодичной мыш­
цы
исследовании м о ж н о пальпировать область ягодицы, чтобы вы­
явить сокращение большой ягодичной м ы ш ц ы .

Ветви, отходящие от передних и задних стволов

Задний кожный нерв бедра отходит от о б о и х — переднего и


заднего — стволов S1-S3 спинномозговых нервов. Более точно,
он образован задними стволами S1-S2 и передними стволами
нервов S2-S3. Задний к о ж н ы й нерв бедра, называемый также
малым седалищным нервом, проходит медиально от седалищ­
ного нерва и параллельно ему в области ягодицы. Следуя в дис-
тальном направлении, задний к о ж н ы й нерв бедра принимает
более поверхностное и медиальное положение, проходя тотчас
латеральнее бугристости седалищной к о с т и в области нижнего
края большой ягодичной м ы ш ц ы . В области ягодичной склад­
ки он прободает фасцию и становится п о д к о ж н ы м . Зона его
чувствительной иннервации включает нижний отдел ягодицы,
средний отдел задней поверхности бедра и б о л ь ш у ю часть под­
коленной я м к и (рис. 8-7). У некоторых людей эта зона может

Р и с . 8 - 7 . Зоны чувствительной иннервации заднего


кожного нерва бедра (вид сзади): зона чувствительной
иннервации нерва включает заднюю среднюю часть бед­
ра и большую часть подколенной ямки. Иногда эта зона
может распространяться книзу, включая часть задней
поверхности голени
распространяться книзу, включая часть задней поверхности
голени. Вследствие тесных анатомических связей между дву­
мя «седалищными» нервами, задний к о ж н ы й нерв бедра может
повреждаться вместе с проксимальным отделом седалищного
нерва вследствие травмы ягодицы.
Повреждение заднего к о ж н о г о нерва бедра вызывает онеме­
ние в нижнем отделе ягодицы и на задней поверхности бедра,
которое необходимо отличать от нарушений чувствительнос­
ти, с о п р о в о ж д а ю щ и х радикулопатию S2. Дифференциальный
диагноз проводится на основании наличия при повреждении
корешка спинномозгового нерва S2 иррадиирующей боли в
нижней части спины, небольшой слабости икроножной мыш­
цы и снижения ахиллова рефлекса.
Существуют дополнительные проксимальные ветви задне­
го к о ж н о г о нерва бедра, которые прободают фасцию и разветв­
л я ю т с я в области ягодичной складки. Более латеральные ветви
носят название нижних ягодичных нервов; они проводят чувс­
твительность от нижнелатеральной области ягодицы. Медаль­
ная ветвь, называющаяся нижним срамным нервом, проводит
чувствительность от области м о ш о н к и или половых губ.

Другие ветви

Половой нерв образован преимущественно волокнами спинно­


мозгового нерва S4 и дополнительно волокнами от передних
порций нервов S2 и S3. Срамной нерв выходит из полости мало­
го таза через медиальную часть большого седалищного отверс­
тия, поворачивает в направлении малого седалищного нерва и
далее проникает в одноименный канал (канал срамного нерва,
или канал Алькока), расположенный позади крестцово-остис-
той связки (рис. 8-8). От срамного нерва отходят три и м е ю щ и х
название ветви: 1) нижний прямокишечный нерв, который
иннервирует наружный сфинктер прямой к и ш к и и к о ж у вок­
руг анального отверстия; 2) нерв промежности (продолжение
срамного нерва ниже места отхождения предыдущей ветви),
который идет вместе с артерией промежности и иннервирует
заднюю поверхность мошонки или половых губ, к о ж у полового
члена и наружный уретральный сфинктер; 3) тыльный нерв по­
лового члена или клитора.
Небольшие веточки покидают заднюю поверхность вент­
ральных ветвей спинномозговых S1 и S2 нервов и сливаются,
образуя нерв грушевидной мышцы. Грушевидная м ы ш ц а учас­
твует в наружной ротации согнутого в тазобедренном суставе
бедра (рис. 8-3).
Р и с . 8 - 8 . Ветви срамного нерва (вид снизу): срамной нерв выходит из
полости малого таза через медиальную часть большого седалищного
отверстия, поворачивает в направлении малого седалищного нерва и
далее проникает в одноименный канал (канал срамного нерва, или ка­
нал Алькока), расположенный позади крестцово-остистой связки. От
срамного нерва отходят три имеющих название ветви: нижний пря­
мокишечный нерв, нерв промежности (продолжение срамного нерва
ниже места отхождения предыдущей ветви) и тыльный нерв полового
члена или клитора

• Как и в п л е ч е в о м с п л е т е н и и , в п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о м с п л е ­
тении существуют различные варианты распределения спин­
н о м о з г о в ы х н е р в о в . При н а л и ч и и д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н о г о
к о л и ч е с т в а волокон с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th12, в о л о к н а S3
п р е д с т а в л е н ы в г о р а з д о м е н ь ш е м о б ъ е м е или же в о о б щ е не
входят в с о с т а в сплетения. В э т о м случае пояснично-крест-
цовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я п р е д у к р е п л е н н ы м . И , наоборот,
при о т с у т с т в и и проводников Th12, н е б о л ь ш о й п о р ц и и волокон
L1, с п л е т е н и е с о д е р ж и т з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о волокон S4
спинномозгового нерва ( з а исключением срамного нерва).
Такое пояснично-крестцовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я постук-
репленным. Более того, к а ж д а я ветвь пояснично-крестцово­
г о с п л е т е н и я м о ж е т и м е т ь в с в о е м с о с т а в е н а о д и н или б о л е е
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в б о л ь ш е , ч е м обычно.
• Подход к диагностике повреждений R

пояснично-крестцового сплетения |
о
При возникновении слабости м ы ш ц и нарушений чувствитель- gj
ности в области нижней конечности, с о о т в е т с т в у ю щ и х повреж­
дению более, чем одного крупного нерва, необходимо думать о о
поражении пояснично-крестцового сплетения. Одновременное
поражение некоторых других ветвей сплетения (например, яго- о
д и ч н ы х нервов, заднего к о ж н о г о нерва бедра и/или полового £
нерва) помогают подтвердить этот диагноз. В то же время, вов- 2.
лечение некоторых ветвей пояснично-крестцового сплетения т
м о ж е т затруднять установление локализации повреждения,
иногда делая его п р о с т о невозможным. В этих случаях данные s
анамнеза заболевания, факторы риска, с о п у т с т в у ю щ и е пов- о
реждения и механизм травмы приобретают большое значение
в дифференциальной диагностике повреждений проксималь­
ных ветвей сплетения и самого сплетения. В а ж н ы м и являют­
ся анамнестические сведения об опухоли таза, облучении, ос- сг.
л о ж н е н н ы х родах (см. ниже). Кроме нарушений двигательных
ш
функций и чувствительности, выявляемых во время обследо­ о
вания, при повреждениях пояснично-крестцового сплетения с
также м о ж н о наблюдать вовлечение симпатических нервов, что *
проявляется гиперемией, с у х о с т ь ю , повышением температуры
к о ж н ы х покровов. Лучевая диагностика, включающая рутин- §
ное рентгенологическое исследование, миелографию и КТ (ком- Е
п ь ю т е р н у ю томографию), позволяет выявить переломы, псевдо- s
а
менингоцеле, гематомы, наличие инородных тел и помогает в J
установлении уровня повреждения. Из дополнительных мето- Ч
о
точно
дов информативной
обследования является электронейромиография.
в дифференциальной диагностике плексопа- к
Повреждения поясничного
тии, проксимальных мононеиропатиисплетения п р о я в л я ю т с я доста-
и радикулопатии слабо­ о
с т ь ю сгибания и отведения бедра и разгибания голени. Чувс­
твительные нарушения могут возникать в нижней области жи­
вота (подвздошно-подчревный нерв), в области паха (подвздош-
но-паховый нерв), половых органов/бедренном треугольнике
(генитофеморальный нерв), латеральной области бедра (лате­
ральный к о ж н ы й нерв бедра), на передней поверхности бедра
(бедренный нерв), медиальной поверхности бедра (бедренный
и запирательный нервы) и медиальной поверхности голени до
поперечного свода с т о п ы (подкожный нерв). Повреждения по­
ясничного или крестцового сплетений могут быть частичными
или полными. Наиболее характерными проявлениями повреж­
дения пояснично-крестцового сплетения является слабость/
гипотрофия четырехглавой м ы ш ц ы бедра и нарушения чувс­
твительности на передней поверхности бедра. Вследствие этого
пациентам иногда о ш и б о ч н о устанавливается диагноз нейропа-
тии бедренного нерва. П о э т о м у необходимо помнить, что у па­
циентов с полным или частичным параличом бедренного нерва
важно исследовать приводящие м ы ш ц ы бедра (запирательный
нерв) и чувствительность на переднелатеральной поверхности
бедра (латеральный к о ж н ы й нерв бедра), отсутствие наруше­
ний к о т о р ы х помогают исключить повреждения поясничного
сплетения.
Повреждения крестцового сплетения могут проявляться
нарушением чувствительной и двигательной функций седа­
л и щ н о г о нерва, чувствительными расстройствами в области
среднего отдела задней поверхности бедра (задний к о ж н ы й
нерв бедра), нарушением функции большой ягодичной м ы ш ц ы
(верхний и н и ж н и й ягодичные нервы), а также расстройства­
ми половых функций, функций мочевого пузыря и кишечника
(срамной нерв, вегетативная нервная система). Подобно тому,
к а к повреждениях поясничного сплетения обнаруживается на­
рушение функций бедренного нерва, у пациентов с поражением
крестцового сплетения выявляется паралич седалищного не­
рва. Следовательно, пациенты с подозрением на паралич седа­
л и щ н о г о нерва, особенно те из них, у к о г о имеется слабость сги­
бания голени (задняя группа м ы ш ц бедра), должны быть в пол­
ном объеме обследованы на предмет повреждения крестцового
сплетения. У таких пациентов исследуется чувствительность
на задней поверхности бедра (задний к о ж н ы й нерв бедра), отве­
дение и разгибание бедра (верхний и н и ж н и й ягодичные нервы,
соответственно), и перианальная чувствительность (поврежде­
ние срамного нерва). Достаточно с л о ж н о отличать повреждение
крестцового сплетения при одновременных параличах седа­
л и щ н о г о , нижнего ягодичного и заднего к о ж н о г о бедренного
нервов, к о т о р ы е могут повреждаться дистальнее сплетения,
там, где они вместе выходят через большое седалищное отверс­
тие под грушевидной м ы ш ц е й . Верхний ягодичный и срамной
нервы выходят из полости таза отдельно от э т и х трех нервов;
следовательно, выявление слабости отведения бедра и наруше­
ния чувствительности в области промежности будут являться
в а ж н ы м и признаками, у к а з ы в а ю щ и м и на повреждение крест­
цового сплетения.
Повреждения пояснично-крестцового ствола особенно труд­
ны для диагностики и требуют отдельного обсуждения. Ради-
кулопатия L5, повреждения пояснично-крестцового ствола и
седалищного нерва, преимущественно вовлекающие о б щ у ю
малоберцовую порцию седалищного нерва, и паралич общего
малоберцового нерва могут иметь с х о ж и е клинические про­
явления, проявляющиеся свисающей стопой. Повреждение
пояснично-крестцового ствола могут быть отграничены от па­
раличей седалищного или общего малоберцового нервов при
наличии часто возникающей в первом случае слабости задних
болынеберцовых м ы ш ц , а также других более проксимальных
м ы ш ц , в к л ю ч а ю щ и х ягодичные м ы ш ц ы (разгибание и отведе­
ние бедра). Только на основании клинической картины часто
невозможно отличить радикулопатию L5 от повреждения по­
яснично-крестцового ствола. В э т и х случаях используется ней-
ровизуализация (для исключения компрессии корешка нерва)
и электронейромиографические исследования (для выявления
денервации паравертебральных м ы ш ц ) , помогающие подтвер­
дить диагноз Ьб-радикулопатии. Переломы/вывихи в крестцо-
во-подвздошном суставе, выявляемые при КТ или рентгеноло­
гическом исследовании, могут указывать на повреждение по­
яснично-крестцового ствола у травматологических пациентов с
клиникой свисающей стопы.
Повреждение нижнего отдела крестцового сплетения (S3-
S5) могут вызывать нарушения чувствительности в зоне про­
м е ж н о с т и и перианальной области, снижение тонуса аналь­
ного сфинктера, нарушение анального и бульбокавернозного
рефлексов. Анальный рефлекс (анального сокращения) вызы­
вается уколом к о ж и в области анального отверстия, при этом
происходит сокращение его сфинктера. Афферентными про­
водниками этого рефлекса я в л я ю т с я волокна спинномозгового
нерва S5, эфферентными — S3-S5. Бульбокавернозный рефлекс
исследуется легким постукиванием по головке полового члена
и одновременной пальпации другой рукой сокращения бульбо-
кавернозной м ы ш ц ы позади м о ш о н к и . Афферентными провод­
никами рефлекса я в л я ю т с я волокна спинномозгового нерва S3,
эфферентными — S3-S5.
Симпатические волокна, и д у щ и е на н и ж н ю ю конечность,
отходят от верхних поясничных спинномозговых нервов в со­
ставе симпатического ствола, от к о т о р о г о они последовательно
отделяются, направляясь к периферическим нервам пояснич­
но-крестцового сплетения. Следовательно, при повреждениях
пояснично-крестцового сплетения и его периферических нервов
(например, седалищного) на нижней конечности могут возни­
кать нарушения симпатической иннервации (например, гипер­
термия и сухость к о ж н ы х покровов в области стопы). В отличие
от э т о г о при повреждениях к о р е ш к о в спинномозговых нервов
нижней части поясничного сплетения и крестцового сплетения
не возникает вегетативных нарушений, так как в этом случае
поражение или компрессия локализуется проксимальнее того
места, где симпатические нервы присоединяются к сплетению.

Спинномозговые дерматомы и миотомы

Умение выявлять патологию периферического нерва у пациен­


та с предполагаемым повреждением к о р е ш к о в спинномозговых
нервов является очень в а ж н ы м , особенно у пациентов без чет­
кой клинической картины локального или к о р е ш к о в о г о боле­
вого синдрома, к о т о р ы м планируется оперативное вмешательс­
тво. В этой части кратко рассматриваются дерматомы и миото­
м ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е спинномозговым нервам L1-S1. В целом,
радикулопатии L2, L3 и L4 необходимо отличать от поражения
бедренного нерва, радикулопатию L5 — от повреждения общего
малоберцового нерва и радикулопатию S1 — от патологии боль­
шеберцового нерва.
Спинномозговой нерв L1 проводит чувствительности от
нижней части живота, паха и основания полового члена/лобко­
вой области. Слабости м ы ш ц не возникает. Боль о б ы ч н о лока­
лизуется в области дерматома L1, однако, не имеет нейрогенной
причины. Как правило, она обусловлена локальными процесса­
ми, включая г р ы ж и или лимфадениты и пр. Такие не нейроген-
ные проблемы не должны вызывать нарушений чувствитель­
ности, п о э т о м у при выявлении онемения в соответствующей
области должно предполагаться повреждение нерва, особенно,
у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству. При
подозрении на радикулопатию L1 необходимо проводить диф­
ференциальный диагноз с нейропатией подвздошно-пахового,
подвздошно-подчревного и генитофеморального нервов, а так­
же повреждением верхнего отдела поясничного сплетения.
Спинномозговой нерв L2 проводит чувствительность от пе­
редней поверхности бедра и иннервирует подвздошно-пояснич-
ные м ы ш ц ы . Следовательно, и нейропатия бедренного нерва и
радикулопатии L2, могут проявляться болью, онемением или
парестезиями в области передней поверхности бедра, однако
двигательный дефицит при них будет различным: нейропатия
бедренного нерва вызывает слабость четырехглавой м ы ш ц ы
бедра; при радикулопатии L2 возникает слабость подвздошно-
паховой м ы ш ц ы . В других случаях, когда исследование двига­
тельной ф у н к ц и и не выявляет какой-либо слабости м ы ш ц и при
нейровизуализационном исследовании не находят признаков
компрессионного поражения, то нарушения чувствительности
на переднелатеральной поверхности бедра могут расценивать-
ся как парестетическая мералгия. При этом сохраняется нор­
мальный коленный рефлекс.
Спинномозговой нерв L3 проводит чувствительность от
нижней передней поверхности бедра и области колена, ин­
нервирует четырехглавую м ы ш ц у бедра и м ы ш ц ы , приводящие
бедро. Следовательно, в случае радикулопатии L3 снова необ­
ходимо проводить дифференциальный диагноз с нейропатией
бедренного нерва. В этом случае необходимо учитывать, что у
пациентов с патологией бедренного нерва сила м ы ш ц , приводя­
щ и х бедро, не снижена, что не характерно для случаев тяжелой
радикулопатии L3. Для дифференциальной диагностики ради­
кулопатии L3 и повреждения поясничного сплетения требуется
проведение нейровизуализационных и электронейромиографи-
ческих исследований.
Спинномозговой нерв L4 проводит чувствительность от ме­
диальной поверхности голени совместно с внутренним к о ж н ы м
нервом нижней конечности (п. saphenus, п о д к о ж н ы й нерв). Он
иннервирует четырехглавую м ы ш ц у бедра через бедренный
нерв и м ы ш ц ы , приводящие бедро, через запирательный нерв.
проводит двигательные импульсы к передней большебер­
цовой м ы ш ц е через о б щ и й малоберцовый нерв. В рамках прове­
дения дифференциальной диагностики нейропатии бедренного
нерва и радикулопатии L4 необходимо обследовать пациента на
предмет выявления у него слабости приводящих м ы ш ц бедра и
слабости тыльного сгибания стопы, которые возникают только
при повреждении корешка L4.
Спинномозговой нерв L5 проводит чувствительность от пе-
реднелатеральной поверхности голени и тыла стопы. Он также
иннервирует все м ы ш ц ы , иннервируемые о б щ и м малоберцо­
вым нервом. Следовательно, радикулопатию L5 необходимо от­
личать от нейропатии общего малоберцового нерва. К счастью,
корешок спинномозгового нерва L5 отдает двигательные волок­
на и к другим м ы ш ц а м , получающим иннервацию, кроме того,
от общего малоберцового нерва, в к л ю ч а ю щ и м заднюю больше-
берцовую и ягодичные м ы ш ц ы . Следовательно, у пациентов с
повреждениями о б щ е г о малоберцового нерва не страдает по­
ворот с т о п ы кнутри (задняя болыпеберцовая м ы ш ц а ) . Следует
заметить, что у многих пациентов с радикулопатией L5 снижен
или отсутствует ахиллов рефлекс. Возникает это при б о л ь ш и х
г р ы ж а х дисков L4/L5, которые также могут частично поражать
корешок спинномозгового нерва S1.
Спинномозговой нерв S1 проводит чувствительность от ла­
теральной поверхности (через и к р о н о ж н ы й нерв) и подошвы (че­
рез подошвенные нервы) стопы. Он иннервирует м ы ш ц ы , обес-
печивающие подошвенное сгибание с т о п ы , а также собственные
м ы ш ц ы с т о п ы . В о з н и к а ю щ и е при его повреждении нарушения
чувствительности и м ы ш е ч н а я слабость очень с х о ж и с прояв-
JB лениями поражения болыпеберцовой порции седалищного не-
§ рва и самого большеберцового нерва. Корешок спинномозгового
о нерва S1, однако, также иннервирует ягодичные м ы ш ц ы через
g верхний и н и ж н и й ягодичные нервы. Следовательно, слабость
^ я г о д и ч н ы х м ы ш ц наряду с болью в нижней части спины или
о по ходу к о р е ш к а помогает подтвердить диагноз радикулопатии
о. S1. Более того, задняя болынеберцовая м ы ш ц а (L4, L5; пово­
рот с т о п ы кнутри) не получает волокон от корешка S1, поэтому
х функция ее при радикулопатии S1 остается со