HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido : M.I.Q

Fecha de entrevista : 10 de noviembre 2019
Lugar de nacimiento : Arequipa
Fecha de nacimiento : 20/03/1999
Edad : 20
Sexo : Femenino
Lugar de procedencia : Arequipa
Dirección actual : jr.Tahuaicuani
Lugar que ocupa en la familia : hija unica
Estado Civil : Soletera
Grado de instrucción : Superior incompleta
Ocupación : universitaria
Religión : aún sin definir
Con quien vive : sola

ANAMMESIS
II. Motivo de la consulta: requiere saber la causa y relación de sus problemas con
su estado anímico diario ya que tiende a deprimirse constantemente
III. HISTORIA
Aproximadamente a los 18 años, ella noto que la decisión de estudiar fuera de
casa empezó los momentos de regresar a casa y sentir la usencia de los padres,
hubo problemas con el desarrollo del día después de clases al notar que se metía
a la cama y no salía solo para comer, o verse con personas pero el estar sola
hacia que se ponga con los ánimos por los suelos, esto ha provocado problema
con sus estudios al momento de hacer tareas o trabajos solo tienen asistencia
impecable pero no sirve para mantener buenas calificaciones.
A. SITUACIONES PRESENTES: malas notas en la universidad, los padres
están molestos por la actitud hacia sus problemas.
B. AMBIENTE: un departamento sola para ella.
C. PRIMEROS RECUERDOS: el traslado y ver la falta iluminación de sol en el
cuarto la que hace que note la usencia y falta de padres el desapego es difícil.
D. Gestación NACIMIENTO Y DESARROLLO:
1. Embarazo: normal.
2. Parto: normal.
3. Enfermedades: no tiene.
E. SALUD: todo se encuentra en orden
F. EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO: universitaria superior
G. RECORD DE TRABAJO: trabaja como administradora de discoteca y
karaoke, lo que solventa su independencia
H. INTERESES Y RECREACIÓN: quiere conocer si podría ocupar su mente y
tiempo, con otras cosas que no sea deprimirse sola en el cuarto pidiendo solo
deliveri de McDonald.

I. DESARROLLO SEXUAL: tiene pareja pero no le da mucho interés a la

relación
J. AUTODESCRIPCIÓN: una persona no sociable, muy diferente a las chicas
de su edad, que son muy inmaduras para entablar amistades
K. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA: buscar la
independencia
 EXAMEN MENTAL

Fecha: 10 de noviembre de 2019

Nombres y Apellidos: M.I.Q

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

Mostro siempre una actitud de indiferencia, desde que entro al consultorio, pero
actitudes que querer cambiar.
II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN:
III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)
IV. ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y
ACTITUDES DOMINANTES

VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL

VII. PERCEPCIÓN
VIII. COMPRENSIÓN DEL PROBLEMA

INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre y Apellido : R.C.C.
Fecha de entrevista : 10 de noviembre 2019
Lugar de nacimiento : arequipa
Fecha de nacimiento : 20/03/1999
Edad : 20 años
Sexo : Femenino
Lugar de procedencia : Arequipa
Dirección actual : jr.Tahuaicuani
Lugar que ocupa en la familia : Única hija
 Estado Civil : Soletera
Grado de instrucción : Superior incompleta
Ocupación : Estudiante
Religión : sin definir
Con quien vive : independiente

II. MOTIVO DE LA CONSULTA: depresión

III. PRUEBA PSICOMÉTRICO UTILIZADOS.
Las técnicas y pruebas psicológicas utilizadas fueron las siguientes:
 Observación
 Entrevista
IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Pasa por una etapa de desapego de sus padres, siempre fue atendida y mimada por
ellos, aparte de estar rodeada de sus primos en un ambiente abierto, a un lugar sola y
triste.

I. PRONÓSTICO
El pronóstico es favorable, puesto que la paciente cuenta con el apoyo de su
familia, principalmente la madre quien se encuentra dispuesta a retomar una
mejor relación con su hija, además la paciente es consciente que guardar su
secreto le trae consecuencias negativas.

II. SUGERENCIA
 Seguimiento de terapia individual.
 Terapia Familiar.
 Terapia Cognitivo-Conductual para establecer nuevas cogniciones y hábitos
comportamentales que disciplinen su actuar.

I. DIAGNÓSTICO
 Teniendo en cuenta los datos obtenidos, evaluación psicológica y pruebas
psicométricas la paciente presenta una inteligencia superior al promedio, así mismo
presenta una experiencia triste, directa al mudarse de casa a un departamento sola,
estos momentos son angustiosos, recurrentes que se expresa atreves de recostarse y
dormir todo el día, realiza esfuerzos para evitar quejarse manteniendo en secreto
estos hechos para mostrar madurez, lo que hace que se sienta inestable
emocionalmente, ocasionando problemas para establecer relaciones personales con
una marcada tendencia al aislamiento o distanciamiento de los demás. Estos sucesos
hacen que tenga problemas de concentración dejando de lado sus estudios,
manifiesta dolores de cabeza sin causa aparente.
De acuerdo a estos criterios y considerando los eschos del dia a dia de la paciente
presenta un cuadro depresivo leve.

II. OBJETIVOS GENERALES

 Disminuir su ansiedad e identificar los recuerdos o pensamientos que le
generan a la paciente incomodidad.
 Desarrollar habilidades sociales.

III.TIEMPO DE EJECUCIÓN
La terapia tendrá una duración de 1 año, con un tiempo de 45 minutos
aproximadamente, las cuales se pueden extender de acuerdo a los objetivos
alcanzados. En el primer mes las sesiones se realizaron dos veces por semana y en
el segundo mes las sesiones se redujeron una vez por semana.

IV. ACTIVIDADES PSICOTERAPÉUTICOS

Entrenamiento en Relajación
Sesión Técnica Objetivo Tarea
Reducir el nivel de Entrenar al paciente en
Relajación ansiedad, a fin de ejercicios de relajación
01 enfrentar situaciones para que se auto relaje
 que le generen cuando recuerde
incomodidad situaciones conflictivas.
Terapia Cognitivo-Conductual
Técnicas Cognitivas
Sesión Técnica Objetivo Tarea
02 El terapeuta le da a
conocer a la paciente
Informar a la aspectos importantes del
Psicoeducar paciente acerca de desarrollo de la terapia, la
la importancia del . importancia en cuanto a la
asistencia, y resolver las
dudas que pueda tener.
03 Enseñar a la Se le explica al paciente
Identificación de paciente a acerca de los pensamientos
los pensamientos identificar un irracionales y se le enseña
negativos e pensamiento mediante ejemplos a
irracionales irracional o identificarlos.
negativo.
04 Elaborar un auto registro
Detectar los
Recogida de de los pensamientos-afecto
pensamientos
pensamientos y conductas. Elaborarlos
automáticos e
automáticos en los momentos de
irracionales. perturbación
05 Restructuración Analizar y Identificación de los
cognitiva modificar las pensamientos inadecuados.
interpretaciones o Evaluación y análisis de
los pensamientos los pensamientos.
erróneos que Búsqueda de pensamientos
experimenta en alternativos.
determinada
situaciones o que
tiene sobre otras
 personas.
06 Desarrollar las causas y
Modificar el estilo efectos negativos del
Estilos de vida
de vida inadecuado consumo de cocaína y
saludable
del paciente reemplazarlos por hábitos
sañludables.
07 Mejorar el En una hoja de papel
repertorio básico de identificar la situaciones en
Entrenamiento
conductas en las que le cause
de habilidades
relación a otras discusiones con los demás
personas