STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER

Nama :...................................

NIM :.....................................

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA DAN LEHER

RSUD PALEMBANG BARI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2018
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA
Nama Mahasiswa : ………………….
NIM : ………………….
Dokter Instruktur : ………………….
Tanggal : ………………….

Identitas Penderita
Nama : …………………. Umur : ………………….
Status Poliklinik : …………………. Jenis Kelamin : ………………….
Pekerjaan : …………………. Alamat : ………………….

Anamnesis
Keluhan Utama : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
Keluhan Tambahan : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
Riwayat Perjalanan Penyakit : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………

2
 ………………….………………….………………….
………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….
………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….
………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………

3
 ………………….………………….………………….………………………
Penyakit yang pernah diderita :
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………

Pemeriksaan
Status Generalis
Kesadaran Umum : …………………………………………………………
Kesadaran : …………………………………………………………
Gizi : …………………………………………………………
Tekanan Darah : …………………mmHg Nadi : ……………kali/menit
Pernapasan : ………………kali/menit Suhu : ……………
Jantung : …………………………………………………………
Paru-Paru : …………………………………………………………
Abdomen : …………… Hepar :…………… Lien :.……………
Ekstremitas : …………………………………………………………
Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
- Abses
- Sikatrik
- Pembengkakan
- Fistula
- Jaringan Granulasi
Regio Zigomatikus
- Kista Brankial Klep
- Fistula
- Lobulus Aksesorius
Aurikula
- Mikrotia
- Efusi Perikondrium
- Keloid
- Nyeri tarik aurikula
- Nyeri tekan tragus
Meatus Akustikus Eksternus
- Lapang/sempit

4
 - Odeme
- Hiperemis
- Pembengkakan
- Erosi
- Krusta
- sekret
(serous/seromukous/mukopus/pus)
- Perdarahan
- Bekuan darah
- Cerumen plug
- Epithelial plug
- Jaringan Granulasi
- Debris
- Benda asing
- Sagging
- Exostosis
II. Membran timpani
- Warna
(putih/suram/hiperemis/hematoma)
- Bentuk (oval/bulat)
- Reflek cahaya
- Retraksi
- Bulging
- Bulla
- Rupture
- Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
- Pulsasi
- Sekret
(serous/seromukous/mukopus/pus)
(kecil/besar/subtotal/total)
- Tulang pendengaran
- Kolesteatoma
- Polip
- Jaringan granulasi

5
Gambar Membran Timpani
Kanan Kiri

III. Tes khusus Kanan Kiri

1. Tes garpu tala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach
2. Tes Audiometri
Audiogram
Frekuensi (Hz)
125 250 500 1000 2000 4000 8000

3. Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri

- Tes Valsava
- Tes Toynbee

4. Tes Kalori Kanan Kiri

- Tes Kobrak

Hidung
I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara
- Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau
II. Hidung luar Kanan Kiri
- Dosum nasi
- Akar hidung

6
 - Puncak hidung
- Sisi hidung
- Ala nasi
- Deformitas
- Hematoma
- Pembengkakan
- Krepitasi
- Hiperemis
- Erosi kulit
- Vulnus
- Ulkus
- Tumor
- Duktus nasolakrimalis
(Tersumat/tidak tersumbat)
III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a. Vestibulum nasi
- Sikatrik
- Stenosis
- Atresia
- Furunkel
- Krustas
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/pus)
b. Kolumela
- Utuh/tidak utuh
- Sikatrik
- Ulkus
c. Cavum nasi
- Luasnya (lapang/cukup/sempit)
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus)
- Krusta
- Bekuan darah
- Perdarahan
- Benda asing
- Rinolit
- Polip
- Tumor
d. Konka Inferior
- Mukosa

7
 (erutropi/hipertrofi/atropi)
(basah/kering)
( licin/tak licin)
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
e. Konka media
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
f. Konka Superior
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor

g. Meatus medius
- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
h. Meatus inferior
- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
i. Septum nasi
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\

8
 - Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
- Deviasi ( ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(Superior/inferior)
(Anterior/Posterior)
(bentuk C/bentuk S)
- Krista
- Spina
- Abses
- Hematoma
- Perforasi
- Erosi Septum Anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

9
 2. Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
- Postnasal drip
- Mukosa (licin/tak licin)
(merah
muda/hiperemis)
- Adenoid
- Tumor
- Koana (sempit/lapang)
- Fossa Russenmullery
(tumor/tidak)
- Torus tobarius (licin/tak licin)
- Muara tuba (tertutup/terbuka)
(secret/tuba)

Gambaran Hidung Bagian Posterior

10
IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
- Nyeri tekan/ketok
- Infraorbitalis
- Frontalis
- Kantus medialis
- Pembengkakan
- Transluminasi
- Region infraorbitalis
- Region palatum durum

Tenggorok

I. Rongga Mulut Kanan Kiri

- Lidah
( hiperemis/edema/ulkus/fissure
( mikroglosia/makroglosia)
( leukoplakia/gumma)
( papiloma/kista/ulkus)
- Gusi (hiperemis/edema/ulkus)
- Bukal (hiperemis/edema)
(vesikel/ulkus/mukolel)
- Palatum durum
(utuh/terbelah/pistel)
(hiperemis/ulkus)

(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)

- Kelenjar ludah
(pembengkakan/litiasisi)

11
 (striktur/ranula)
- Gigi –geligi
(mikrodontia/makrodontia)
(anadontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II. Faring Kanan Kiri

- Pallatum molle
(hiperemis/edema/asimetris/ulkus)
- Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating)
- Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan)
( pembengkakan/ulkus)
- Pilar posterior ( hiperemis/edema/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
- Dinding belakang faring ( hiperemis/edema)
( granuler/ulkus)
( secret/membrane)
- Lateral band ( menebal/tidak)
- Tonsil palatina ( derajat pembesaran) T1/T2/T3 T1/T2/T3
( permukaan rata/tidak)
( konsistensi kenyal/tidak)
( lekat/tidak)
( kripta lebar/tidak)
( detritus/membrane)
( hiperemis/edema)
( ulkus/tumor)

Gambar Rongga Mulut dan Faring

Rumus Gigi-Geligi

12
 III. Laring Kanan Kiri
1. Laringoskopi tidak langsung
(indirect
- Dasar lidah (tumor/kista)
- Tonsila Lingualis (eutropi /
hipertropi)
- Valekula (benda asing/tumor)
- Fosa piriformis(benda asing
/tumor)
- Epiglotis (hiperemis/ udem/
ulkus/ membran)
- Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/memb
ran)
- Pita Suara
(hiperemis/udem/menebal),
(nodus/polip/tumor), (gerak
simetris/asimetris)
- Pita suara palsu
(hiperemis/udem)
- Rima glotis (lapang/sempit)
- trakea
2. laringoskopi langsung (direct)

Gambaran laringoskopi tidak langsung

13
Pemeriksaan laboratorium

- Darah :

- Urine :

- Feses :

- Mikrobiologi kultur dan resistensi

 sekret telinga
 sekret hidung /sinus
 pharyngeal swab

- Tes Alergi (Prick Test)

Pemeriksaan Radiologi

- Foto mastoid(posisi stenvert/ posisi Schuller)

- Foto sinus paranasal (posisi AP/ posisi lateral/ posisi water)
- Foto torak
- Lain-lain

Diagnosis Banding

Diagnosis kerja

Pengobatan

14
 I Istirahat (Bed Rest)
II Diet
III Medikamentosa
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres Telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-tetes hidung
-Tampon hidung
-kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-kaustik laring

b. Sistemik
-Kausatif
-Antibiotik
-Simptomatis
-Analgetik
-Antipiretik
-Antiinflamasi
-Antisekretori
-Antitusif
Antivertigo
-Vasodilator
-Bronkodilator
Dekongestan
-Ekspektoran
-Mukolitik
-Anti Jamur
IV Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
V Nasihat

VI. Pemeriksaan Anjuran

15
VII. Prognosis

Resep yang diberikan

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

Jln.Panca Usaha Jakabaring Palembang

Instalasi THT
Dokter ………………………….
Ko-as …………………………. Palembang, …………

R/

R/

R/

R/

Pro :
Usia :
Alamat :

16