Digestivo 11ed-2019

Digestivo
11.ª Manual CTO

edición
de Medicina y Cirugía
Digestivo
11.ª Manual CTO

edición
Coordinadora
Beatriz Merino Rodríguez
Autores
Fernando Díaz Fontenla Antonio Guerrero García Leticia Pérez Carazo
Javier García Lledó Beatriz Merino Rodríguez Angel Ponferrada Díaz
Sheila García Mulas María Rodríguez Ortega
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
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ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6

ISBN Digestivo: 978-84-17861-73-5
Depósito legal: M-23234-2019
Digestivo
11.ª Manual CTO

edición
Índice
01. Estructura del esófago. 06. Infección por Helicobacter pylori.......................................25
Síntomas esofágicos, Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez
anomalías del desarrollo................................................................... 1

6.1. Epidemiología...................................................................................................... 25
Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez
6.2. Fisiopatología...................................................................................................... 25
1.1. Estructura.................................................................................................................. 1 6.3. Clínica....................................................................................................................... 25
1.2. Función....................................................................................................................... 1 6.4. Diagnóstico........................................................................................................... 25
1.3. Síntomas esofágicos......................................................................................... 2 6.5. Tratamiento........................................................................................................... 26
1.4. Anomalías del desarrollo............................................................................... 3
07. Gastritis: aguda y crónica.

02. Disfagia....................................................................................................................... 4 Gastropatía. Gastroparesia.........................................................29
Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez
2.1. Conceptos................................................................................................................ 4 7.1. Concepto................................................................................................................ 29

2.2. Fisiopatología de la disfagia........................................................................ 4 7.2. Gastritis/gastropatía aguda....................................................................... 29
2.3. Estudio del paciente con disfagia............................................................ 5 7.3. Gastritis crónica................................................................................................. 29
7.4. Gastroparesia...................................................................................................... 31
03. Trastornos motores del esófago............................................ 7

Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez 08. Gastropatías hiperplásicas..........................................................33
Ángel Ponferrada Díaz, Leticia Pérez Carazo, Beatriz Merino Rodríguez
3.1. Manometría esofágica ................................................................................... 7
3.2. Trastornos motores esofágicos................................................................. 7 8.1. Enfermedad de Ménétrier.......................................................................... 33
8.2. Gastropatía hipertrófica hipersecretora.......................................... 33
8.3. Síndrome de Zollinger-Ellison.................................................................. 33
04. Enfermedades inflamatorias del esófago..............13
Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez
09. Úlcera péptica producida por H. pylori
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico........................................ 13
y por antiinflamatorios
4.2. Esofagitis infecciosa....................................................................................... 17
no esteroideos (AINE).........................................................................35
4.3. Esofagitis por radiación................................................................................ 18
4.4. Esofagitis por cáusticos............................................................................... 18
4.5. Esofagitis producida por fármacos..................................................... 19 9.1. Úlcera péptica..................................................................................................... 35
4.6. Esofagitis eosinofílica.................................................................................... 20 9.2. Úlcera péptica por H. pylori ..................................................................... 38
4.7. Patología esofágica relacionada con vómitos............................. 21 9.3. Antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
y tracto gastrointestinal ............................................................................. 39
05. Regulación de la secreción ácida y pepsinas. 9.4. Antiagregantes plaquetarios
Defensa de la mucosa gástrica............................................22 (AAS a dosis bajas, clopidogrel)
Javier García Lledó, Sheila García Mulas, Beatriz Merino Rodríguez y tracto gastrointestinal............................................................................... 40
9.5. Dispepsia................................................................................................................ 41
5.1. Funciones y anatomía del estómago
y regulación de la secreción ácida ..................................................... 22
5.2. Regulación de las pepsinas...................................................................... 23 10. Fisiología y fisiopatología intestinal................................44
5.3. Defensa de la mucosa gástrica.............................................................. 23 Leticia Pérez Carazo, Ángel Ponferrada Díaz, Beatriz Merino Rodríguez
5.4. Mecanismo de acción de los antisecretores:
inhibidores de la bomba de protones 10.1. Fisiología intestinal.......................................................................................... 44
y antihistamínicos H2..................................................................................... 23 10.2. Fisiopatología intestinal............................................................................... 46
VI
Índice |
11. Síndromes malabsortivos.............................................................49 17. Alteraciones del metabolismo

Leticia Pérez Carazo, Ángel Ponferrada Díaz, Beatriz Merino Rodríguez de la bilirrubina............................................................................................78
Fernando Díaz Fontenla, Antonio Guerrero García, Beatriz Merino Rodríguez
11.1. Sobrecrecimiento
bacteriano.............................................................................................................. 49 17.1. Síndrome de Gilbert........................................................................................ 78
11.2. Enfermedad celíaca del adulto ............................................................. 49 17.2. Otras alteraciones del metabolismo de la bilirrubina ............. 78
11.3. Enfermedad de Whipple.............................................................................. 51
18. Hepatitis víricas...........................................................................................80

12. Diarrea crónica.............................................................................................53 Fernando Díaz Fontenla, Antonio Guerrero García, Beatriz Merino Rodríguez
18.1. Aspectos generales de las hepatitis agudas víricas............... 80
12.1. Concepto................................................................................................................ 53 18.2. Infección por el VHA....................................................................................... 80
12.2. Tipos de diarrea crónica ............................................................................ 53 18.3. Infección por el VHB....................................................................................... 81
12.3. Diagnóstico........................................................................................................... 53 18.4. Infección por el VHC....................................................................................... 86
12.4. Tratamiento........................................................................................................... 55 18.5. Infección por el VHD....................................................................................... 88
18.6. Infección por el VHE....................................................................................... 88
13. Enfermedad inflamatoria intestinal

y otras alteraciones intestinales.........................................56 19. Fármacos e hígado.................................................................................91
Ángel Ponferrada Díaz, Leticia Pérez Carazo, Beatriz Merino Rodríguez Antonio Guerrero García, Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodríguez
13.1. Enfermedad inflamatoria intestinal..................................................... 56 19.1. Mecanismos de toxicidad.......................................................................... 91

13.2. Otras patologías intestinales.................................................................... 63 19.2. Toxicidad hepática por paracetamol.................................................. 91
19.3. Toxicidad hepática por otras sustancias......................................... 92
14. Manejo de los pólipos

y cribado del cáncer colorrectal.........................................67 20. Hepatitis autoinmunitaria.............................................................93
Leticia Pérez Carazo, Ángel Ponferrada Díaz, Beatriz Merino Rodríguez Fernando Díaz Fontenla, Antonio Guerrero García, Beatriz Merino Rodríguez
14.1. Pólipos...................................................................................................................... 67 20.1. Concepto................................................................................................................ 93

14.2. Seguimiento pospolipectomía................................................................ 69 20.2. Clínica....................................................................................................................... 93
14.3. Cribado del cáncer colorrectal............................................................... 69 20.3. Diagnóstico........................................................................................................... 93
20.4. Tratamiento........................................................................................................... 94
15. Cáncer colorrectal hereditario

asociado a poliposis y síndrome de Lynch...........71 21. Trastornos asociados
Leticia Pérez Carazo, Ángel Ponferrada Díaz, Beatriz Merino Rodríguez al consumo de alcohol......................................................................95
Antonio Guerrero García, Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodríguez
15.1. Poliposis adenomatosas............................................................................. 71
15.2. Poliposis hamartomatosas........................................................................ 72 21.1. Esteatosis hepática alcohólica............................................................... 95
15.3. Poliposis serradas............................................................................................ 73 21.2. Esteatohepatitis alcohólica....................................................................... 95
15.4. Cáncer colorrectal hereditario no asociado 21.3. Hepatitis aguda alcohólica........................................................................ 95
a poliposis o síndrome de Lynch.......................................................... 73 21.4. Cirrosis alcohólica............................................................................................ 96
16. Estudio del paciente 22. Cirrosis.....................................................................................................................98

con enfermedad hepatobiliar..................................................76 Antonio Guerrero García, Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodríguez
Fernando Díaz Fontenla, Antonio Guerrero García, Beatriz Merino Rodríguez
22.1. Etiología y valoración funcional............................................................. 98
16.1. Pruebas de función hepática................................................................... 76 22.2. Clínica....................................................................................................................... 98
16.2. Estudio del paciente con colestasis................................................... 76 22.3. Diagnóstico........................................................................................................... 99
22.4. Pronóstico.............................................................................................................. 99
22.5. Tratamiento........................................................................................................... 99
VII
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
23. Complicaciones de la cirrosis............................................. 100 27. Enfermedades de la vesícula biliar

Antonio Guerrero García, Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodríguez y conductos biliares.......................................................................... 120
Beatriz Merino Rodríguez, Sheila García Mulas, Antonio Guerrero García
23.1. Patogenia de la hipertensión portal................................................. 100
23.2. Consecuencias 27.1. Introducción...................................................................................................... 120
de la hipertensión portal.......................................................................... 100 27.2. Litiasis biliar o colelitiasis ....................................................................... 120
23.3. Varices esofágicas........................................................................................ 101 27.3. Complicaciones ............................................................................................. 121
23.4. Ascitis..................................................................................................................... 104
23.5. Peritonitis bacteriana espontánea.................................................... 106
23.6. Encefalopatía hepática.............................................................................. 107 28. Pancreatitis aguda.............................................................................. 124
23.7. Síndrome hepatorrenal............................................................................. 107 Beatriz Merino Rodríguez, Sheila García Mulas, Ángel Ponferrada Díaz
23.8. Aspectos médicos del trasplante hepático
(trasplante hepático ortotópico isogrupo).................................. 108 28.1. Concepto............................................................................................................. 124
28.2. Etiología................................................................................................................ 124
28.3. Patogenia............................................................................................................. 124
24. Colestasis crónicas............................................................................ 111 28.4. Clínica.................................................................................................................... 124
Sheila García Mulas, Javier García Lledó, Beatriz Merino Rodríguez 28.5. Diagnóstico........................................................................................................ 124
28.6. Escalas predictoras de gravedad.
24.1. Colangitis biliar primaria........................................................................... 111 Clasificación de la gravedad.................................................................. 125
24.2. Colangitis esclerosante primaria....................................................... 112 28.7. Tratamiento........................................................................................................ 125
28.8. Complicaciones locales............................................................................ 126
25. Enfermedades metabólicas hepáticas ................. 114

Sheila García Mulas, Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodríguez 29. Pancreatitis crónica.......................................................................... 129
Beatriz Merino Rodríguez, Sheila García Mulas, Javier García Lledó
25.1. Hemocromatosis primaria...................................................................... 114
25.2. Enfermedad de Wilson.............................................................................. 114 29.1. Concepto............................................................................................................. 129
25.3. Enfermedad hepática grasa no alcohólica................................. 115 29.2. Etiología................................................................................................................ 129
29.3. Clínica.................................................................................................................... 129
29.4. Diagnóstico........................................................................................................ 129
26. Tumores hepáticos ........................................................................... 117 29.5. Tratamiento........................................................................................................ 129
Sheila García Mulas, Leticia Pérez Carazo, Beatriz Merino Rodríguez
26.1. Tumores hepáticos benignos................................................................ 117

Bibliografía...................................................................................................................... 131
26.2. Tumores malignos del hígado:
carcinoma hepatocelular......................................................................... 118
VIII
Estructura del esófago.
01
Síntomas esofágicos, anomalías del desarrollo
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema secundario. Es infrecuente que haya preguntas, excepto en el concepto de disfagia
lusoria. Es necesaria su lectura para poder comprender los capítulos siguientes.
cosa, muscular propia y adventicia. A diferencia del resto del tracto gastroin-
1.1. Estructura testinal, el esófago no tiene capa serosa (Figura 2).
•• Capa mucosa. En la endoscopia se muestra lisa y de color rosado. La
unión esofagogástrica puede ser reconocida por la presencia de una
Anatomía línea irregular llamada línea “Z” u ora serrata. Existen glándulas pro-
ductoras de moco, sobre todo en los extremos superior e inferior. A su
El esófago actúa como un conducto para el transporte de los alimentos vez, ésta consta de:
desde la cavidad bucal hasta el estómago. Para realizar esta tarea de forma -- Epitelio (de tipo escamoso estratificado).
efectiva se dispone de un tubo muscular hueco de 18-26 cm. El tercio -- Lámina propia (tejido conjuntivo con células mononucleares
superior está compuesto exclusivamente por músculo esquelético y el y vasos sanguíneos).
33% distal por músculo liso. En la porción intermedia existe una mezcla -- Muscular de la mucosa (fibras musculares lisas).
de ambos tipos. El esófago se colapsa entre las degluciones, pero la luz se •• Capa submucosa. Está formada por tejido conjuntivo, con vasos y ner-
distiende hasta 2 cm en sentido anteroposterior y 3 cm lateralmente para vios que forman el plexo submucoso de Meissner.
alojar el bolo alimenticio. •• Capa muscular. Está situada por debajo del EES. A su vez, se divide en
dos capas:
El extremo superior (esfínter esofágico superior, EES) está formado por los -- Interna circular.
constrictores de la faringe (cuyo principal componente son las fibras del -- Externa longitudinal.
músculo cricofaríngeo). Por su parte, el esfínter esofágico inferior (EEI) es Entre las fibras musculares circulares y las longitudinales, se sitúa el
un área fisiológicamente demostrada, pero con la que ha sido más difícil plexo mientérico o de Auerbach.
establecer una correlación anatómica. El esófago entra a ese nivel a través •• Capa adventicia. Es la estructura más externa de todo el esófago que
de un túnel (hiato diafragmático) formado por los pilares diafragmáticos. en la porción abdominal se transforma en una capa serosa, ya que
El entrecruzamiento de los haces diafragmáticos, junto con el ligamento o tiene un mesotelio.
membrana frenoesofágica y el engrosamiento de las fibras de la capa circu-
lar esofágica, contribuyen al mecanismo de esfínter (Figura 1).
Plexo de Meissner
(submucoso) Músculo
Músculo circular Músculo
circular
longitudinal
Músculo longitudinal
Mucosa
esofágica
Engrosamiento muscular gradual
Diafragma
Peritoneo Aponeurosis diafragmática
Peritoneo
Anillo adiposo
subhiatal
Linea en zigzag
Unión de la mucosa
esofágica y gástrica
Figura 1. Anatomía del esfínter esofágico inferior
Mucosa
Histología Submucosa Plexo de Auerbach
(mientérico)
Desde el punto de vista estructural, la pared del esófago está compuesta por
cuatro capas, que desde el interior hacia el exterior son: mucosa, submu- Figura 2. Histología del esófago
1
1.2. Función
La principal función del esófago es motora, con dos objetivos fundamentales:
evitar el reflujo del contenido gástrico al esófago y de éste hacia la faringe y,
conseguir el tránsito del material deglutido desde la faringe hacia el estómago.
El primero se consigue gracias a los esfínteres esofágicos, superior e inferior,

que en estado de reposo se mantienen en contracción constituyendo zonas
de alta presión o barreras presivas que impiden el tránsito retrógrado eso-
fagofaríngeo y gastroesofágico. Además, el EES impide la entrada de aire al
tracto digestivo durante la inspiración.
El segundo objetivo se debe a la actividad motora coordinada de toda la

musculatura esofágica, que conlleva la relajación de los dos esfínteres y la
contracción ordenada de la musculatura situada entre ellos.
A diferencia de lo que ocurre en los esfínteres esofágicos, la musculatura del

cuerpo esofágico en reposo está relajada, siendo la presión intraesofágica
similar a la de la cavidad torácica, con pequeñas variaciones presivas en
relación con los ciclos respiratorios.
Figura 4. Registro de manometría esofágica de alta resolución que
Tipos de peristalsis muestra una deglución ineficaz seguida de peristalsis secundaria
(véase Vídeo 1, en Capítulo 03. Trastornos motores del esófago)
La actividad motora esofágica coordinada propulsiva y que progresa en
sentido descendente, que se desencadena con el acto de la deglución, se Existe otro tipo de contracciones denominadas terciarias, que consisten en
denomina peristalsis primaria. Una contracción faríngea rápidamente pro- ondas simultáneas no coordinadas del cuerpo esofágico, desencadenadas
gresiva transfiere el bolo a través del EES relajada al esófago. Una vez que el con la deglución o de manera espontánea, que son ineficaces para la propa-
esfínter se cierra, una contracción circular comienza en el esófago superior y gación del bolo alimenticio a través del esófago (contracciones no propulsi-
prosigue hacia abajo, a lo largo del cuerpo esofágico, para propulsar el bolo vas). Pueden ser repetitivas o únicas y aparecer en todo el esófago o en un
a través del EII relajado. Éste seguidamente se cierra con una contracción solo segmento (Figura 5).
prolongada (Figura 3).
Figura 3. Registro de una deglución normal (peristalsis primaria)

mediante manometría esofágica de alta resolución
La peristalsis secundaria (o aclaramiento esofágico) es una contracción gra-

dual en el cuerpo esofágico, que también tiene un carácter propulsivo, no
iniciada por la deglución sino por la estimulación de receptores sensoria-
les alojados en el cuerpo esofágico. En general, se activa ante la distensión
de las paredes esofágicas pudiéndose iniciar a cualquier nivel del esófago
Figura 5. Registro de manometría esofágica de alta resolución que
dependiendo de la localización del estímulo. Su principal función es el vacia-
muestra ondas terciarias (marcadas con flecha negra). No se deben
miento esofágico de restos alimenticios de una deglución previa o material
confundir con panpresurización esofágica en donde no habría
procedente de otro origen, incluyendo el que aparece tras un episodio ais- variaciones de presión a lo largo de todo el esófago (marcado con
lado de reflujo gástrico (Figura 4). círculo rojo)
2
01. Estructura del esófago. Síntomas esofágicos, anomalías del desarrollo | DG
Compresión vascular del esófago

1.3. Síntomas esofágicos
Las anomalías vasculares torácicas rara vez ocasionan síntomas de obstruc-
•• Pirosis. Es una sensación quemante o de ardor localizada retroester- ción esofágica, a pesar de la evidente compresión vascular en el esofago-
nalmente. Es un síntoma característico de reflujo gastroesofágico (RGE). grama. Las compresiones vasculares se producen por vasos aberrantes que
•• Odinofagia. Se trata de dolor con la deglución y, por lo general, indica comprimen el esófago o, a veces, también el árbol traqueobronquial. La dis-
un trastorno inflamatorio de la mucosa. fagia lusoria es el término con el que se denominan los síntomas resultantes
•• Dolor torácico. Puede estar producido por cualquier lesión, y su rele- de la compresión vascular del esófago por una arteria subclavia derecha
vancia consiste en que puede ser imposible de diferenciar clínica- aberrante, que nace del lado izquierdo del arco aórtico. El diagnóstico de
mente del dolor de la cardiopatía isquémica. sospecha se realiza mediante esofagograma confirmándose por TC, RM,
•• Regurgitación. Constituye una aparición involuntaria (sin náusea arteriografía o ecoendoscopia. El tratamiento suele ser quirúrgico.
asociada) del contenido gástrico o esofágico en la boca, y su primera
manifestación puede cursar con síntomas respiratorios por aspiración. Estenosis esofágica congénita
•• Disfagia. Es la dificultad para la deglución.
Es una rara enfermedad congénita más frecuente en varones. El segmento
estenosado varía de 2 a 20 cm de longitud y, por lo general, se localiza dentro
1.4. Anomalías del desarrollo del tercio medio o inferior del esófago. Puede ocasionar disfagia y regurgita-
ción. Generalmente es bastante resistente a la dilatación, por lo que suele
requerir la resección quirúrgica del segmento comprometido. Cuando se
Atresia esofágica y fístula reseca, a menudo posee epitelio pulmonar y/o bronquial, lo que sugiere que
traqueoesofágica congénita su origen es la separación incompleta del brote pulmonar del intestino primi-
tivo anterior. En otras ocasiones se encuentran anomalías de la capa muscular
de la mucosa o de la capa muscular circular como causa de la estenosis.
Véase la Sección de Pediatría.
Preguntas
Duplicación esofágica MIR No hay preguntas MIR representativas.
Consiste en una serie de estructuras tubulares o quísticas que no se comuni-

can con la luz esofágica. Los quistes conforman el 80% de las duplicaciones
Ideas
y, por lo general, son estructuras únicas, llenas de líquido. Se sitúan junto al
esófago o al árbol traqueobronquial, dentro del mediastino posterior. Algu- Clave
nos son asintomáticos y se descubren en la radiografía de tórax formando
una masa mediastínica. Otros se presentan con síntomas por compresión de
Las contracciones terciarias no son peristálticas.
estructuras adyacentes en el árbol traqueobronquial (tos, estridor, taquip-
nea, cianosis, sibilancias o dolor torácico) y la pared esofágica (disfagia, dolor
La regurgitación puede ser tanto gástrica como esofágica.
torácico, regurgitación). El diagnóstico puede realizarse mediante tomogra-
fía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), o ecoendoscopia, y si
existe comunicación luminal, con estudios con contraste o esofagoscopia. La disfagia lusoria se produce por la compresión extrínseca del esófa-
Generalmente, el tratamiento es quirúrgico. go por vasos aberrantes.
3
Disfagia
02 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema secundario. Haz sólo hincapié en el diagnóstico diferencial de disfagia.
2.1. Conceptos
En primer lugar, hay que definir varios conceptos:
•• Disfagia. Dificultad para la deglución.
•• Afagia. Obstrucción esofágica completa que asocia imposibilidad para
la deglución y sialorrea. La causa más frecuente suele ser la impacta-
ción alimentaria.
•• Fagofobia. Miedo a la deglución, y puede producirse en casos de his-
teria, rabia, tétanos, entre otros.  
2.2. Fisiopatología de la disfagia

Existen dos tipos de disfagia: la disfagia orofaríngea o alta y la disfagia eso-
fágica o baja.
Figura 1. Sonda de gastrostomía: fijación gástrica

Disfagia orofaríngea o alta
Se caracteriza por una incapacidad para iniciar la deglución. El bolo alimen- Uno de los ejemplos más destacados de disfagia orofaríngea o alta es la aca-
ticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe hasta el esófago lasia cricofaríngea.
proximal (“disfagia de transferencia”). Las complicaciones más frecuentes
son accesos de tos, aspiraciones broncopulmonares (principal causa de A. Acalasia cricofaríngea
muerte de estos pacientes) y regurgitación nasofaríngea.
Es una disfunción del músculo cricofaríngeo que ocasiona que no se relaje
Etiología: con la deglución, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurológica
•• Enfermedades neurológicas o musculares (80%): accidentes cerebro- o muscular. Clínicamente ocasiona una disfagia orofaríngea. Aparece con
vasculares (la más frecuente), enfermedad de Parkinson, distrofias mayor frecuencia en personas mayores de 60 años.
musculares, miastenia gravis, miopatías.
•• Alteraciones estructurales locales inflamatorias (tuberculosis, absce- El tratamiento es la miotomía cricofaríngea, salvo que coexista reflujo gas-
sos), neoplásicas, membranas congénitas o adquiridas, compresiones troesofágico cuyo tratamiento sería dilatación endoscópica con balón.
extrínsecas (bocio, osteofitos, linfadenopatía).
•• Alteraciones intrínsecas de la motilidad del EES (EES hipertensivo, aca- Disfagia esofágica o baja
lasia cricofaríngea).
Dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimenticio ha
El diagnóstico de elección es la videofluoroscopia (cinerradiología). Otras atravesado la faringe y el EES. Indica alteración en el transporte del bolo ali-
pruebas complementarias son: radiología con contraste de bario, endosco- menticio a lo largo del cuerpo esofágico y/o su EEI (“disfagia de transporte”).
pia y las radiografías de tórax y de columna cervical para descartar lesiones
orgánicas. Puede dividirse en mecánica y motora. 
•• Disfagia mecánica (obstructiva). Surge cuando existe un obstáculo
Dado que la mayor parte de los trastornos condicionantes son patologías físico al paso del bolo alimenticio a través del esófago. Inicialmente
progresivas e intratables, el tratamiento se dirige a brindar una nutrición suele ser sólo para sólidos. Las causas principales son las estenosis
adecuada y facilitar una deglución segura, sin aspiración traqueobronquial. benignas, el cáncer y el anillo esofágico inferior (Schatzki).
Para ello, se realiza una gastrostomía endoscópica percutánea (temporal o •• Disfagia motora (neuromuscular). Se produce por alteración en la peris-
permanente) (Figura 1). Como medida urgente (hasta la realización de la talsis normal del cuerpo esofágico o en la relajación del EEI. Desde el
gastrostomía), se pueden nutrir a través de sonda nasogástrica (siempre comienzo hay dificultad para sólidos y líquidos. Las principales causas son
menos de 3 meses). acalasia primaria/secundaria, espasmo esofágico distal y esclerodermia.
4
02. Disfagia | DG
Tanto la disfagia mecánica como la motora se subdividen, a su vez, en: 2.3. Estudio del paciente
•• Intermitentes. Disfagias que suceden en unas degluciones sí y en
otras no.
con disfagia (Figura 2)
•• Continuas. Aquéllas que aparecen en todas y cada una de las degluciones.
Recuerda
Recuerda
•• La disminución de peso en el contexto de la disfagia no siempre
•• Disfagia a líquidos: orofaríngea. significa carcinoma, ya que puede aparecer en la acalasia, asociada
•• Disfagia a sólidos inicialmente: alteración mecánica del esófago. en este caso a regurgitación no ácida.
•• La disfagia a sólidos y líquidos sugiere enfermedad motora del esófago. •• Ante un caso de disfagia, la primera prueba a realizar es la endos-
copia.
Preguntas
MIR No hay preguntas MIR representativas.
Regurgitación
Acalasia
↓ peso
Continua
Pirosis Esclerodermia
Sólidos Enfermedad crónica
o líquidos neuromuscular
Dificultad depués Espasmo

Disfagia esofágica Intermitente Dolor torácico
de deglución esofágico distal
Disfagia Edad > 50

Carcinoma
↓ peso
Dificultad para iniciar Continua

Disfagia orofaríngea
deglución
Sólidos Obstrucción Pirosis crónica Estenosis
solamente mecánica No ↓ peso péptica
Anillo
Intermitente
esofágico
inferior
Figura 2. Diagnóstico diferencial de la disfagia
Ideas
C l ave
La disfagia a sólidos sugiere una estenosis benigna en jovenes con reflujo; La disfagia orofaríngea, o del esófago superior, se distingue de la del esó-
maligna en pacientes añosos. fago inferior en que la disfagia es precoz y se acompaña de accesos de
tos o de aspiración al inicio de la deglución.
Si la disfagia se debe a una enfermedad neurológica o muscular, será
tanto a sólidos como a líquidos. La evaluación del riesgo de broncoaspiración es fundamental en el pa-
ciente con disfagia orofaríngea. La videorradiología es la prueba más
En las membranas o anillos, la disfagia es súbita. adecuada.
5
Casos
C l í n i co s
Mujer de 47 años, obesa con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia Varón de 70 años que es remitido al especialista de aparato digestivo desde
y fumadora de 1 paquete/día, acude al Servicio de Urgencias por cuadro su médico de Atención Primaria, por cuadro de varios meses de evolución,
agudo de disartria y hemiparesia-hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Es que cursa con dificultad para la deglución de carne y también de agua,
ingresada en el Servicio de Neurología con el diagnóstico de accidente ce- acompañado de dolor torácico ocasional y pérdida de 6 kg de peso. ¿Qué
rebrovascular agudo. A las 24 horas, se diagnostica de neumonía aspirativa prueba diagnóstica ofrecería a este paciente en primer lugar?
presentando tos con cada una de las degluciones líquidas, pero no cuando
come carne. Respecto al cuadro clínico de la paciente, señale el enunciado 1) Estudio radiológico con contraste.
incorrecto: 2) Manometría esofágica de alta resolución.
3) Endoscopia digestiva alta.
1) En el tratamiento puede que sea necesario la colocación de sonda na- 4) TC toracoabdominal.
sogástrica.
2) Es conveniente la realización de una manometría esofágica preferente. RC: 3
3) Presenta una disfagia faringoesofágica.
4) El estudio radiológico con contraste puede ser útil para el diagnóstico.
RC: 2
6
Trastornos motores del esófago
03 ORIENTACIÓN MIR
La acalasia es la enfermedad sobre la que aparecen más preguntas. Se debe hacer hincapié
en el diagnóstico por manometría y en las diferencias con otras enfermedades motoras
(fíjate en la Tabla 1).
3.1. Manometría esofágica

La manometría esofágica es la prueba de elección para el diagnóstico de los
trastornos de la motilidad esofágica. Actualmente ha aparecido la manome-
tría esofágica de alta resolución (MAR) que es una variante de la manome-
tría convencional que se caracteriza por la realización de múltiples puntos
de registro simultáneos (existen sondas con hasta 36 canales de registro
separados 1 cm entre sí, con a su vez 12 sensores de presión, permitiendo
432 puntos de obtención de datos) (Vídeo 1, Figura 1 y Figura 2).
Figura 2. Detalle de sonda de manometría esofágica de alta resolución:

36 canales de registro con 12 sensores de presión cada uno (II)
Con el uso de un programa informático se obtiene una imagen a color de la

topografía de la presión esofágica en la que se puede valorar gráficamente
la duración, amplitud y velocidad de las contracciones esofágicas y del EES
y el EEI (Figura 3).
Vídeo 1. Manometría esofágica de alta resolución
Figura 3. Representación gráfica de onda peristáltica tras una

deglución líquida mediante MAR, definiéndose el esfínter esofágico
superior, cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior
3.2. Trastornos motores esofágicos

Se caracterizan por la alteración de la función del músculo liso esofágico,
Figura 1. Sonda de manometría esofágica de alta resolución: bien del peristaltismo del cuerpo esofágico o bien de la presión y/o relaja-
36 canales de registro con 12 sensores de presión cada uno (I) ción del EII.
7
Se clasifican en primarios cuando no están asociados a ninguna patología Diagnóstico

específica que pueda explicar su origen, y secundarios cuando aparecen
en el contexto de otra enfermedad neuromuscular, sistémica, metabólica, La radiología de tórax puede demostrar la ausencia de burbuja gástrica y
infecciosa o tumoral que se considera la causa del trastorno. puede verse un mediastino ensanchado.
Trastornos motores esofágicos primarios Los estudios radiológicos con bario evidencian un esófago dilatado, produ-
ciéndose la dilatación mayor en el esófago distal. La columna de bario ter-
Actualmente se clasifican siguiendo la clasificación de Chicago V.3.0 publi- mina en un punto agudizado que marca la localización del esfínter cerrado,
cada en 2015, que diferencia las alteraciones de la motilidad esofágica en no relajado. Esta proyección que suavemente se va afilando se denomina
varias categorías, siendo las principales: “pico de pájaro o punta de lápiz” (Figura 4).
1. Acalasia.
2. Desórdenes mayores de la motilidad: En la endoscopia se suele evidenciar dilatación esofágica con retención de
2. 1. Espasmo esofágico distal. saliva, líquido y/o restos alimentarios sólidos no digeridos en ausencia de
2. 2. Peristalsis o contractilidad ausente (patrón de aperistalsis de la estenosis o tumor, con un cardias puntiforme y cerrado.
esclerodermia).
2. 3. Esófago hipercontráctil.
A. Acalasia esofágica
(disfagia esofágica motora continua)
Concepto
La característica cardinal de este trastorno es la incapacidad de relajación

del EEI, produciéndose una obstrucción funcional del esófago, lo que da
lugar a disfagia, regurgitación no ácida, molestia torácica y, finalmente, pér-
dida de peso.
Fisiopatología
•• En la acalasia primaria existe una pérdida inflamatoria de las neuronas

inhibitorias del plexo mientérico (Auerbach) del EEI y cuerpo esofá-
gico, lo cual conlleva una disminución de óxido nítrico y polipéptido
intestinal vasoactivo responsables de la relajación del músculo liso y
del peristaltismo respectivamente. Se desconoce su causa sugirién-
dose un posible origen viral, autoinmune o neurodegenerativo.
•• Se deben diferenciar lesiones que mimetizan, tanto en la clínica como
en la manometría, la acalasia primaria y se conocen con el nombre
de pseudoacalasias (o acalasias secundarias). Las más importantes
son las enfermedades con infiltración cardial (la más frecuente es el
adenocarcinoma gástrico), tumores que infiltran el plexo mientérico
(pulmón, mama, hígado, páncreas) o los linfomas; enfermedad de
Chagas (Trypanosoma cruzi), cicatrices por radiación, amiloidosis, y las
secundarias a procesos extrínsecos: funduplicaturas o colocación de Figura 4. Acalasia: dilatación esofágica con afilamiento “en punta
bandas gástricas. (flechas) de lápiz”
La manometría es la prueba diagnóstica de elección. Confirma el diagnós-

Recuerda tico al demostrar una relajación incompleta del EEI siguiendo a la deglu-
ción, que es el hallazgo más relevante de la acalasia; la presión basal del EEI
La neoplasia que con mayor frecuencia puede presentarse con clínica
puede permanecer normal o elevada.
de acalasia es el adenocarcinoma de estómago.
La nueva clasificación derivada de la MAR ha permitido reclasificar la aca-

Clínica lasia en tres grupos, en función del comportamiento motor del cuerpo
esofágico: acalasia clásica, acalasia con compresión y acalasia espástica.
La edad de presentación más característica es entre la tercera y quinta La importancia clínica de esta clasificación radica en que puede predecir la
décadas de la vida. Los principales síntomas son disfagia (tanto para sólidos mejor respuesta al tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico.
como para líquidos), dolor torácico (frecuentemente desencadenado por la •• Acalasia de tipo I o clásica. Predomina en varones. Se caracteriza
ingesta) y regurgitación. El curso es generalmente progresivo, con pérdida por ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico en el 100% de las
de peso a lo largo de meses o incluso años. La presencia de reflujo gastroe- degluciones. Este subtipo tiene buena respuesta al tratamiento qui-
sofágico va en contra del diagnóstico de acalasia. rúrgico (miotomía de Heller) (Figura 5).
8
03. Trastornos motores del esófago | DG
•• Acalasia de tipo II o con compresión esofagogástrica. Predomina en

mujeres. Se caracteriza por ausencia de peristaltismo con presuriza-
ción panesofágica (se denomina así al aumento uniforme de presión
desde el EES al EEI que ejerce el bolo alimenticio ingerido en el interior
del esófago). Es el subtipo que mejor responde a cualquier tipo de
tratamiento (Figura 6).
•• Acalasia de tipo III o espástica (antes denominada vigorosa). De pre-
dominio en varones. Contracciones prematuras (espásticas) en más
del 20% de las degluciones líquidas estudiadas, generalmente de gran
amplitud. Es el subtipo que peor responde a cualquier modalidad de
tratamiento (Figura 7).
Figura 7. Acalasia de tipo III o espástica (MAR)
Siempre se debe realizar primero una endoscopia a todo paciente con sos-
pecha de acalasia, aunque los hallazgos radiológicos y/o manométricos sean
característicos, por tres razones:
•• Para excluir las causas de acalasia secundaria.
•• Porque los hallazgos manométricos no permiten distinguir entre aca-
lasia primaria y secundaria.
•• Para efectuar una evaluación de la mucosa esofágica previa a cual-
quier manipulación terapéutica.
Recuerda
Figura 5. Acalasia de tipo I o clásica (MAR) Aunque la manometría es la prueba diagnóstica de confirmación de la
acalasia, para el diagnóstico también se requiere una endoscopia que
excluya causas secundarias, sobre todo tumorales.
Complicaciones
•• Esofagitis. Secundaria a la irritación que producen los alimentos rete-

nidos y por sobreinfección, sobre todo por Candida spp.
•• Aspiración broncopulmonar en relación con la regurgitación (30% de
los pacientes).
•• Carcinoma escamoso de esófago. Frecuencia que oscila entre el 2-7%
de los pacientes con acalasia. Es más común en aquéllos con un trata-
miento incompleto o que no realizan ninguno. El riesgo no desaparece
por completo, a pesar del tratamiento correcto.
Tratamiento
No existe un tratamiento etiológico que normalice la función esofágica. Las alter-

nativas terapéuticas disponibles, farmacológicas, endoscópicas o quirúrgicas son
de carácter paliativo encaminadas a mejorar los síntomas y a la prevención de
las complicaciones (Figura 8). De menor a mayor, por orden de eficacia, son:
•• Tratamiento médico (farmacoterapia).
Figura 6. Acalasia de tipo II o con compresión esofagogástrica (MAR)
•• Inyección de toxina botulínica. 
•• Dilatación endoscópica con balón.
•• Tratamiento quirúrgico.  
Recuerda
Tratamiento médico
El subtipo de acalasia determinado por MAR es un factor predictor sig-
nificativo de la respuesta al tratamiento, y es el subtipo II el que mejor
respuesta tiene a cualquier opción de tratamiento. Es poco eficaz. Se emplean agentes con efecto relajante directo sobre las fibras
del músculo liso del EEI como los nitritos y los calcioantagonistas (nifedipino),
9
inmediatamente antes de las comidas. En la actualidad, únicamente están indi- •• Pacientes que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo
cados de forma temporal y en edades extremas de la vida (niños y ancianos). plazo. De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparoscó-
pica que el que se asocia a dilataciones repetidas.  
Toxina botulínica
Para revisar las opciones quirúrgicas se remite al lector a la Sección de Ciru-
La inyección de toxina botulínica por vía endoscópica en el EII produce una gía general.
disminución de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas.
Es un tratamiento que mejora la sintomatología de forma transitoria, requi- Terapias emergentes
riéndose inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas. Está indicado en
personas ancianas y pacientes con alto riesgo quirúrgico. Miotomía endoscópica peroral (POEM). Es un procedimiento endoscó-
pico avanzado que consiste en la miotomía del esófago distal (10-12 cm por
encima del EEI), del EEI y los primeros 2-4 cm de pared gástrica mejorando
Acalasia
las anomalías peristálticas.
Esta terapia emergente parece que consigue excelentes resultados (tasas

Bajo riesgo quirúrgico Elevado riesgo quirúrgico de eficacia 90% en algunas series prospectivas), si bien no existen estudios
comparativos con miotomía laparoscópica o dilatación neumática.
Según preferencias del paciente Las complicaciones más frecuentes son: sangrado del túnel submucoso,
neumotórax, perforación de la mucosa, enfisema subcutáneo, apertura
transmural completa, neumomediastino y neumoperitoneo. El principal
Dilatación efecto adverso del POEM es el reflujo gastroesofágico.
Miotomía
neumática
B. Desórdenes mayores de la motilidad
Tratamiento
Fracaso Fracaso farmacológico Estos trastornos típicamente tienen presiones deglutorias de relajación nor-
o toxina botulínica males del EEI.
Repetir Dilatación Espasmo esofágico distal

dilatación neumática
(disfagia esofágica motora intermitente)
Es un trastorno episódico caracterizado por

Fracaso Fracaso
la existencia de múltiples contracciones
prematuras espontáneas o inducidas por la
deglución, que generalmente son de gran
Miotomía Resección esofágica Gastrostomía amplitud y duración. Suele presentar tam-
bién ondas terciarias de comienzo simultá-
Figura 8. Algoritmo terapéutico de la acalasia neo no eficaces.
Dilatación con balón Los síntomas más frecuentes son dolor torá-
cico retroesternal (puede tener las mismas
Es el mejor tratamiento no quirúrgico. A largo plazo ofrece resultados infe- irradiaciones que el de la cardiopatía isqué-
riores a la cirugía, aunque es más económico que ésta. Entre los factores mica) y disfagia. Puede evolucionar a acala-
predictores de mejor respuesta se incluyen: edad > 45 años, sexo femenino, sia.
tipo II (MAR), menor diámetro esofágico previo a dilatación y presión EEI
posdilatación < 10 mmHg. Las complicaciones principales son inmediatas: la Para el diagnóstico se emplean:
perforación y la hemorragia; y a largo plazo el reflujo gastroesofágico. Está •• Esofagograma con bario y fluoroscopia.
contraindicada si existe una morfología esofágica tortuosa sigmoide, si hay Puede evidenciar el típico esófago “en
coexistencia de un divertículo epifrénico o de una gran hernia de hiato, y tam- sacacorchos” producido por las con-
bién resulta inconveniente realizarlo en niños. tracciones anómalas (Figura 9).
•• Manometría (prueba de elección)
Tratamiento quirúrgico (Figura 10). Demuestra una ade-
cuada relajación del EEI con presen-
Miotomía de Heller (preferentemente por vía laparoscópica) junto con técnica cia de múltiples (en más del 20% de
antirreflujo. La cirugía en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes: las degluciones líquidas estudiadas)
•• Jóvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%). contracciones prematuras (definido
•• Pacientes con síntomas recurrentes, incluso tras dilatación. por un tiempo entre la relajación del Figura 9. Espasmo
•• Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago distal corto, divertí- EEI y la aparición de contracciones en esofágico difuso: esófago
culos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica). esófago distal inferior a 4,5 s), gene- “en sacacorchos”
10
03. Trastornos motores del esófago | DG
ralmente de gran amplitud que suelen estar situadas a nivel de ter- Peristalsis ausente (patrón de aperistalsis
cio inferior esofágico. El EEI puede presentar hipertonía en reposo, de la esclerodermia; disfagia esofágica motora continua)
pero sí se relaja durante las degluciones (a diferencia de la acalasia).
Se debe tener en cuenta que los trastornos pueden ser episódicos y Se caracteriza por una manometría con peristalsis fallida en el 100% de las
que, por tanto, los hallazgos manométricos pueden ser normales en degluciones (Figura 11), con relajación adecuada del EEI, independiente-
el momento del estudio. mente de si es un trastorno primario del esófago o aparece en el contexto
de una causa identificable como la esclerodermia. En la esclerodermia se
produce afectación esofágica en el 74% de los casos.
Existe una marcada atrofia del músculo liso del esófago y del EII. Cursa con
reflujo gastroesofágico asociado a disfagia, siendo el tratamiento sintomático.
Figura 11. Aperistalsis (MAR)
Esófago hipercontráctil (esófago Jackhammer)
Se caracteriza por una manometría con dos o más degluciones de con-

tracción de muy grande amplitud (más 8.000 mmHg/s/cm) con relajación
Figura 10. Espasmo esofágico distal (MAR) adecuada del EEI. Esta hipercontractilidad puede implicar al esófago, única-
mente al EII o ambos.
El tratamiento está enfocado a la reducción de los síntomas. La secuencia
terapéutica es la siguiente: A diferencia de la acalasia, probablemente es debido a un exceso de activi-
•• Fármacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas dad colinérgica. Debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de causas
(nitroglicerina sublingual, dinitrato de isosorbida y calcioantagonistas de dolor torácico de origen esofágico junto con la acalasia, el espasmo eso-
como el nifedipino y el diltiazem) y psicofármacos (trazodona). fágico distal y, por supuesto, el reflujo gastroesofágico.
•• Dilatación endoscópica con balón de la parte inferior del esófago,
sobre todo útil en aquéllos en los que predomina la disfagia sobre el El tratamiento del esófago hipercontráctil no está validado. Se ha planteado
dolor. el empleo de relajantes musculares como nitratos o calcioantagonistas (nife-
•• Cirugía. Miotomía longitudinal de la capa muscular circular del esó- dipino), inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo) e incluso antidepresi-
fago, junto con una técnica antirreflujo. vos a dosis bajas (podrían modificar
la percepción dolorosa sin modi-
ficar la función motora). Otros
Recuerda tratamientos que pudieran ser uti-
lizados son la inyección de toxina
•• Una prueba manométrica normal descarta acalasia (pues, por defi- botulínica, el POEM (miotomía
nición, no hay relajación del EEI), mientras que una prueba normal endoscópica peroral) y la miotomía
no descarta espasmo esofágico distal (dada la transitoriedad del
quirúrgica (Figura 12).
trastorno).
•• El criterio que verdaderamente define un espasmo esofágico distal
es la existencia de ondas prematuras y no la amplitud de las mis- En la Tabla 1 se resume el diagnós-
mas. tico diferencial de los diversos tras- Figura 12. MAR del esófago
tornos motores esofágicos. hipercontráctil
11
Peristalsis
Acalasia Espasmo esofágico distal Esófago hipercontráctil
o contractilidad ausente
Comportamiento EEI Relajación incompleta del EEI Relajación adecuada del EEI Relajación adecuada del EEI Relajación adecuada del EEI
con deglución tras deglución durante las degluciones durante las degluciones durante las degluciones
Presión basal EEI Normal o aumentada Aumentada Disminuida Normal o Aumentada
Cuerpo esofágico •• Aperistalsis en subtipos I y II Múltiples contracciones Debilidad de las contracciones Múltiples contracciones
durante deglución •• Contracciones prematuras prematuras de gran amplitud esofágicas y en grado extremo de muy grande amplitud
y de gran amplitud generalmente del tercio inferior aperistalsis
en subtipo III esofágico. Suelen coexistir
además contracciones terciarias
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago
Interpretación de la manometría
de alta resolución Preguntas
Apuntes
del profesor
Ideas
Cl ave
El criterio manométrico que define a la acalasia es la inadecuada relaja- El espasmo esofágico distal cursa con dolor torácico intermitente
ción del esfínter esofágico inferior (EEI) con la deglución, independien- con la deglución, y en la manometría se recogen ondas semejantes
temente de su presión de reposo. a las observadas en la acalasia tipo III, pero con buena relajación
del EEI.
La acalasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma escamoso
esofágico. En la esclerodermia hay ondas de muy baja amplitud e incluso aperistal-
sis del cuerpo esofágico, con hipotonía basal y relajación adecuada del
La respuesta al tratamiento varía en función de los subtipos manomé- EEI con la deglución.
tricos de acalasia.
Casos
C l í n i co s
Varón de 70 años que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios años de
3 meses después de su inicio, de regurgitación alimentaria postingesta. evolución, que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dificulta-
Refiere pérdida de 10 kg de peso. En relación con estos datos, señale cuál des, no diarias, para ingerir líquidos. Describe también episodios aislados
de las siguientes afirmaciones no es correcta: de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, el año pasado, dos
episodios de neumonía. La exploración que más probablemente haga el
1) En el diagnóstico diferencial se debe incluir la posibilidad de un cáncer diagnóstico correcto será:
por lo que debe indicarse la realización de una endoscopia oral.
2) La manometría normal excluye el diagnóstico de acalasia. 1) Endoscopia digestiva alta.
3) Si en la endoscopia se encuentra un esófago dilatado y sin peristaltismo, 2) Radiología esofagogástrica con bario.
está excluido el cáncer porque se trata de una acalasia. 3) Manometría esofágica.
4) Puede ser muy difícil excluir malignidad, porque los tumores que simulan 4) pHmetría de 24 horas.
acalasia se encuentran en la profundidad de la pared.
RC: 3
RC: 3
12
Enfermedades inflamatorias del esófago
04 ORIENTACIÓN MIR
Es el capítulo más importante del bloque de enfermedades esofágicas.
Es fundamental el tratamiento y, sobre todo, el seguimiento del esófago de Barrett.
De esofagitis, presta atención al manejo de la ingesta de cáusticos.
Aumentan la presión Disminuyen la presión

4.1. Enfermedad por reflujo Hormonas
gastroesofágico •• Gastrina •• Secretina
•• Motilina •• CCK
•• Sustancia P •• Glucagón
El reflujo es el paso del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo •• Somatostatina
alcalino) al esófago. Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico •• GIP
(ERGE) a cualquier sintomatología o alteración histopatológica resultante •• VIP
•• Progesterona
de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza del material
refluido (ácido, alcalino o gaseoso) (Consenso de Montreal). Su prevalencia Agentes neurales
entre la población española es del 15%. Por tanto, por definición quedan
•• Agonistas α-adrenérgicos •• Antagonistas α-adrenérgicos
incluidos: •• Antagonistas β-adrenérgicos •• Agonistas β-adrenérgicos
•• Pacientes sin lesiones, pero con sintomatología que interfiere en su •• Agonistas colinérgicos •• Antagonistas colinérgicos
calidad de vida.
Alimentos
•• Pacientes con afectación esofágica en la endoscopia (esofagitis pép-
tica o biliar [alcalina] o complicaciones derivadas). •• Proteínas •• Grasa
•• Chocolate
•• Etanol
Fisiopatología
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Se considera fisiológico cierto grado de RGE. Los síntomas relacionados con •• Histamina •• Teofilina
el reflujo aparecen cuando se excede la tolerancia del epitelio. La ERGE se •• Antiácidos •• Tabaco
produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresores •• Metoclopramida •• PG-E2 y E1
•• Domperidona •• Serotonina
(reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa eso- •• PG-F2a •• Meperidina
fágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). En la fisio- •• Cisaprida •• Morfina
patología de este trastorno se deben considerar tres aspectos: la patogénesis •• Dopamina
•• Calcioantagonistas
del episodio de RGE, la cantidad de reflujo y la patogénesis de la esofagitis.
•• Diazepam
•• Barbitúricos
A. Episodio de reflujo gastroesofágico •• Nitratos
Tabla 1. Sustancias que influyen en la presión del esfínter esofágico

Para que se produzca el episodio de RGE, el contenido gástrico debe estar inferior
preparado para refluir:
•• Situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (pos-
prandial, obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores). B. Cantidad de reflujo
•• Situaciones en las que el contenido gástrico esté situado arriba
(decúbito). Depende de la cantidad de material refluido y la frecuencia, del aclara-
•• Situaciones en las que aumente la presión intragástrica (obesidad, miento esofágico por la gravedad y por la peristalsis, y de la neutralización
embarazo, ascitis o vestir ropas apretadas). por la secreción salival.
Además, debe existir una alteración de los mecanismos antirreflujo, cuya C. Patogénesis de la esofagitis
integridad funcional depende de la presión intrínseca del EEI, de la com-
presión extrínseca del EEI por las cruras diafragmáticas, de la localización Se origina cuando las defensas de la mucosa sucumben a los efectos nocivos
intraabdominal del EEI, de la integridad del ligamento frenoesofágico y del del reflujo.
mantenimiento de un ángulo agudo de His. En la Tabla 1 aparecen algu-
nas sustancias que influyen en la presión del EEI. La mayoría de los pacien- Clínica
tes con RGE significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento; sin
embargo, gran parte de los pacientes que padecen hernia hiatal carecen de Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestacio-
reflujo significativo. nes clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones
13
Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos
Sd. sintomáticos Sd. con lesión esofágica Asociación establecida Asociación propuesta
· Esofagitis por reflujo · Tos por reflujo · Faringitis

· Sd. típico · Estenosis por reflujo · Laringitis por reflujo · Sinusitis
· Sd. dolor torácico · Esófago de Barrett · Asma por reflujo · Otitis media recurrente
por reflujo · Adenocarcinoma · Erosión dental · Fibrosis pulmonar
esofágico por reflujo idiopática
· Quemazón oral
ERGE erosiva
ERGE no erosiva Manifestaciones atípicas
y complicada
Figura 1. Clasificación actual de la ERGE (y su correspondencia con la nomenclatura clásica) (MIR 11-12, 31)
del mismo (esofagitis, estenosis…). La pirosis es el síntoma más frecuente, La intensidad y frecuencia de la pirosis tiene poca relación con la pre-
pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfa- sencia y gravedad de la esofagitis endoscópica (MIR 14-15, 39).
gia y odinofagia. Pueden evidenciarse también manifestaciones atípicas o
extraesofágicas como las expuestas en la Figura 1. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y si existen úlceras asocia-
das se debe tomar biopsias para descartar la malignidad (Tabla 2, Figura 2
Diagnóstico y Figura 3).
Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regurgi- Grado A Una o más lesiones mucosas < 5 mm
tación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico, dado que la probabilidad Al menos una lesión mucosa > 5 mm sin continuidad entre la parte
de que exista esta enfermedad es muy elevada. Esto justifica directamente Grado B
más prominente de dos pliegues mucosos
un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más
Grado C
prominente de varios pliegues mucosos pero no circunferencial
Es de obligado cumplimiento realizar una endoscopia en aquellos pacientes
Grado D Lesión mucosa circunferencial
con síntomas sugestivos de una complicación (síntomas de alarma: disfa-
gia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melenas, vómi- Tabla 2. Diagnóstico endoscópico de la esofagitis según
la clasificación de Los Ángeles
tos recurrentes) y en aquéllos que presentan refractariedad al tratamiento
empírico.
La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas es la prueba más

exacta y objetiva para el diagnóstico de RGE, aunque no se utiliza de rutina.
No obstante, se indica en las siguientes situaciones:
•• En aquellos pacientes con síntomas atípicos para determinar si los sín-
tomas se relacionan con el RGE.
•• En aquéllos con ausencia de respuesta al tratamiento.
•• En los que se quiere valorar la eficacia del tratamiento. 
•• Como valoración preoperatoria y posoperatoria de la cirugía antirre-
flujo.
Complicaciones
La prueba diagnóstica de elección en todas ellas es la endoscopia oral.
A. Esofagitis
Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia

la existencia de úlceras esofágicas. Constituye la causa más frecuente
de dolor torácico de origen esofágico. Clínicamente suele producir odi-
Figura 2. Esofagitis (endoscopia)
nofagia y/o dolor torácico.
14
04. Enfermedades inflamatorias del esófago | DG
Figura 3. Imagen endoscópica. Esofagitis péptica

Figura 5. Erosiones sobre esófago de Barrett
Los IBP son superiores a cualquier otra forma de tratamiento en pacientes
con esofagitis; se asocian con un alivio sintomático excelente y con la cicatri- El diagnóstico es histológico, por lo que se requiere la realización de una endos-
zación de las lesiones, siendo el más eficaz el esomeprazol. copia con toma de biopsias múltiples de los cuatro cuadrantes, separadas entre
sí por 1-2 cm. Si existe esofagitis asociada, debe tratarse la misma antes de la
B. Estenosis péptica toma de biopsias (para el diagnóstico de Barrett), ya que la inflamación puede
producir una sobreestimación de la displasia en caso de que exista.
Las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido conducen a la
ulceración y a la fibrosis reactiva, que provocan la aparición de estenosis Actualmente existen técnicas endoscópicas que pueden permitir la toma de
fijas que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen manifes- biopsias de forma dirigida (áreas sospechosas de displasia). Son, por ejemplo,
tarse por disfagia. Siempre se debe tomar biopsias para descartar maligni- la cromoendoscopia tópica que consiste en la aplicación tópica de tinciones
dad previamente a la realización de tratamiento (dilatación endoscópica). (azul de metileno y ácido acético [Figura 6]) para mejorar la visualización de
las superficies mucosas; y la cromoendoscopia digital que realiza el contraste
C. Esófago de Barrett de las estructuras mucosas sin necesidad de tinciones aplicando filtros a la
luz blanca e iluminando el tejido en el filtro de la luz azul y verde (Figura 7).
Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con esofa-
gitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis péptica (Figura 4 y
Figura 5). Este término hace referencia a la presencia de epitelio columnar
especializado con células caliciformes (metaplasia intestinal), revistiendo el
esófago (MIR 17-18, 40).
El único factor asociado al Barrett es la excesiva exposición ácida del esó-

fago. Es asintomático hasta en un 25% de los pacientes.
Figura 6. Esófago de Barrett tras aplicación tópica de ácido acético

(MIR 16-17, 12)
Figura 7. Esófago de Barrett. Imagen endoscópica aplicándose

Figura 4. Esófago de Barrett cromoendoscopia digital
15
El epitelio metaplásico puede transformarse en displásico y tornarse maligno. mía en caso de carcinoma. Otros autores consideran que tras el diagnós-
Las alteraciones displásicas en la metaplasia se clasifican de bajo a alto grado. tico de displasia de alto grado por un segundo patólogo experto, dada la
La displasia de alto grado es un hallazgo ominoso, a menudo asociado con car- elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la
cinoma. Se aconseja seguimiento endoscópico con toma de biopsias (Figura 8) esofagectomía es la opción a adoptar. Sin duda, ésta es una técnica qui-
para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de rúrgica con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se debe
malignización del epitelio metaplásico. La incidencia de neoplasia de esófago sopesar mucho cuándo realizarla. En los últimos años han surgido tera-
en pacientes con esófago de Barrett es de 0,5% por año. pias ablativas realizadas mediante endoscopia, como son la terapia foto-
dinámica, la resección endoscópica mucosa y la radiofrecuencia (la más
Los intervalos de seguimiento más aceptados son los que se exponen a con- extendida). El objetivo de estos tratamientos ablativos es retirar el epitelio
tinuación: metaplásico o displásico que, en un marco de inhibición ácida intensa,
•• En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta displasia, produce la regeneración del epitelio escamoso. Estos tratamientos se
es necesario confirmar la ausencia de dicha displasia repitiendo la endos- consideran alternativas válidas a la esofagectomía en aquellos pacientes
copia con nuevas biopsias al año. Si de nuevo no existe displasia, sería con displasia de alto grado, sobre todo en los que presentan alto riesgo
conveniente proseguir con controles cada 2-3 años (MIR 10-11, 44). quirúrgico.
•• En aquéllos con displasia de bajo grado se deben realizar endoscopias
con toma de biopsias cada 6 meses. El tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett puede consultarse en la
•• El hallazgo de un foco de displasia de alto grado (o lo que es lo mismo, Sección de Cirugía general.
un carcinoma in situ) obliga a seguimiento cada 3 meses hasta que se
realice el tratamiento adecuado.   Tratamiento médico
En referencia al tratamiento, los objetivos teóricos del mismo con IBP incluyen: Medidas higienicodietéticas:
•• El control de los síntomas. •• Modificación del estilo de vida, que consiste en elevar la cabecera de
•• La cicatrización de la inflamación del esófago. la cama, cambios en la alimentación aumentando las proteínas de la
•• Evitar la recidiva. dieta y disminuyendo las grasas, chocolates, alcohol, entre otros.
•• Potencialmente, prevenir la aparición de adenocarcinoma de esófago •• Evitar hacer comidas demasiado copiosas y no acostarse inmediata-
(MIR 14-15, 39). mente después de ellas, abstinencia de tabaco y evitar fármacos que
relajen el EEI.
No obstante, a día de hoy (dada la evidencia disponible), es controvertido
si el tratamiento con los IBP evita la aparición del esófago de Barrett, su Tratamiento antisecretor:
progresión o el desarrollo de cáncer. Pero, dado que el único factor cono- •• Se emplean los IBP como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, eso-
cido actualmente que se relaciona con el esófago de Barrett es el reflujo, se meprazol y rabeprazol, ya que son más eficaces que los anti-H2. Si no
recomienda en todos estos pacientes el tratamiento con IBP o bien cirugía desaparecen los síntomas tras 4 semanas de tratamiento, o hay com-
antirreflujo (si son pacientes de bajo riesgo quirúrgico).   plicaciones de reflujo, se utilizan dosis altas de IBP (40 mg/día).
•• La duración del tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la enfer-
En aquellos pacientes con displasia de alto grado, no está claro cuál es la medad, alrededor de 8 semanas en los casos leves, o entre 6-12 meses en
terapia más efectiva. Sin duda, el tratamiento debería individualizarse. Así, los graves y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si aparecen
hay algunos autores que proponen un seguimiento exhaustivo con toma recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP, incluso de forma indefi-
de biopsias continuas cada 3 meses, y únicamente realizar la esofagecto- nida (Figura 9).
Endoscopia con toma de biopsias
Metaplasia sin displasia Metaplasia con displasia
Tratamiento con IBP Displasia bajo grado Displasia alto grado

vs cirugía antirreflujo
Tratamiento con IBP Esofagectomía

Endoscopia + biopsias al año
vs cirugía antirreflujo
Seguimiento Tratamientos
Sin displasia Seguimiento cada 6 meses Esofagectomía
cada 3 meses ablativos
Seguimiento cada 2-3 años Terapia Resección

Radiofrecuencia endoscópica
fotodinámica
mucosa
Figura 8. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del esófago de Barrett
16
Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para Tratamiento quirúrgico
neutralizar las sales biliares, con colestiramina, hidróxido de aluminio o
sucralfato. Este último se considera el más eficaz. Véase Sección de Cirugía general.
Los procinéticos (metoclopramida, domperidona o cinitaprida, ya que cisa-

prida no se utiliza por su efecto arritmogénico) aumentan la motilidad gas- 4.2. Esofagitis infecciosa
troesofágica y el tono del EEI. Su asociación con los IBP en estos pacientes
mejora la sintomatología, al facilitar el aclaramiento del ácido del esófago. La mayoría de los pacientes que presentan infecciones esofágicas son indivi-
duos con fuerte disminución de la respuesta inmunitaria de su organismo. Las
características principales de cada una se resumen en la Tabla 3 y la Tabla 4.
Paciente con ERGE
Tipo
¿Signos/síntomas de alarma? de
Características Diagnóstico Tratamiento
esofagitis
viral
Vesículas dolorosas: •• Biopsias por •• Aciclovir
No Sí •• Leves en endoscopia •• Si
inmunocompetentes de las vesículas resistencias,
•• Más graves o bordes de las foscarnet
IBP dosis estándar 4 semanas ± procinéticos Herpética y frecuentes úlceras
VHS en •• AP: células
inmunocomprometidos multinucleadas
¿Mejoría de la sintomatología? con inclusiones
intranucleares
Cowdry tipo A
Sí No Lesiones dermatológicas •• Biopsias •• Aciclovir
por VVZ simultáneas endoscópicas •• Si
a afectación esofágica de los bordes resistencias,
Retirada Dosis doble 4-8 semanas ± procinéticos de las úlceras foscarnet
Por virus
•• AP: células
varicela
multinucleadas
zóster (VVZ)
con cuerpos
¿Recidiva? ¿Mejoría?
de inclusión
eosinófilos
intranucleares
No Sí Sí No •• Úlceras gigantes Biopsias •• Ganciclovir
•• CMV no infecta epitelio endoscópicas •• Si
escamoso de la base resistencias,
Curación Reiniciar con dosis inicial Por CMV
sino fibroblastos de la úlcera foscarnet
y disminuir hasta la dosis (Figura 11) de submucosa
mínima eficaz y células endoteliales
Tratamiento a demanda esofágicas
•• Infección primaria: Biopsias Esteroides
úlceras orales, endoscópicas y talidomida
¿Control síntomas? esofágicas de las úlceras
y cutáneas
Por VIH
Sí No •• Fases avanzadas
de VIH: úlceras
esofágicas gigantes
Continuar tratamiento Endoscopia digestiva alta (idiopáticas)
Síntoma cardinal de Biopsias Aciclovir
Por VEB mononucleosis infecciosa: endoscópicas
Figura 9. Algoritmo de actuación frente a la ERGE odinofagia de las úlceras
Tabla 4. Esofagitis virales
Tipo de esofagitis Características Diagnóstico Tratamiento

Bacteriana •• Muy poco frecuentes •• Endoscopia: friabilidad, placas, Antibioterapia empírica o según cultivos
•• Factores de riesgo: neutropenia pseudomembranas y úlceras
y consumo de IBP •• Infección polimicrobiana
Candidiásica •• Causa más frecuente de esofagitis •• Clínica: disfagia y odinofagia •• Fluconazol
infecciosa (Figura 10, Vídeo 1) •• Aspecto endoscópico: placas adherentes •• Si fracaso, anfotericina B (casos graves)
•• C. albicans. Más raro: C. tropicalis, blanquecinas algodonosas
C. glabrata que se desprenden
•• Factores de riesgo: •• Diagnóstico por cepillado y biopsia
inmunocomprometidos, corticoterapia/ de lesiones
antibióticos, diabetes mellitus, acalasia…
Tabla 3. Esofagitis bacteriana/fúngica
17
Recuerda
Aspergillus es resistente a fluconazol.
4.3. Esofagitis por radiación

La lesión por radiación aguda del esófago es muy común pero, por lo gene-
ral, autolimitada. Puede aparecer esofagitis aguda, con formación de zonas
estenóticas y fístulas en el 25-40% de los pacientes tratados con radiotera-
pia y quimioterapia. Esto puede ocurrir cuando se emplea la radioterapia
Vídeo 1. Esofagitis candidiásica para el tratamiento de tumores de pulmón, de mediastino o de esófago. El
riesgo aumenta cuando se utilizan, junto con la radioterapia, determinados
agentes quimioterápicos. Se ha observado que la separación de al menos
una semana entre la quimioterapia y la radioterapia puede disminuir la toxi-
cidad esofágica. Los síntomas que aparecen con más frecuencia son disfagia
y odinofagia. No existen tratamientos probados para prevenir o tratar de
manera efectiva la esofagitis aguda por radiación.
4.4. Esofagitis por cáusticos

Puede aparecer tras la ingestión de ácidos o bases fuertes, bien de manera
Figura 10. Imágenes endoscópicas de esofagitis candidiásica accidental o voluntaria, con finalidad autolítica.
El daño esofágico depende de la cantidad y concentración del producto

cáustico ingerido, del tipo de cáustico y del tiempo de contacto de éste con
el esófago. Los álcalis producen necrosis por licuefacción, mientras que los
ácidos la producen por coagulación.
Se debe tener en cuenta que no existe una buena correlación entre los sín-
tomas y los hallazgos de la exploración física con la gravedad de las lesiones
que pueden producirse en el esófago y el estómago. La asociación de estri-
dor y disfonía sugiere la implicación de la laringe y la epiglotis, o la aspira-
ción del cáustico.
Exploraciones complementarias
La secuencia de exploraciones diagnósticas que se deben realizar ante una
ingesta de cáusticos es la siguiente:
1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral para descartar medias-
tinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuando se sospecha
perforación gástrica, la radiografía de abdomen puede confirmar la
Figura 11. Endoscopia digestiva donde se aprecia patología
misma. Si quedan dudas o se sospecha perforación de esófago, la TC con
producida por CMV
ingestión de contraste hidrosoluble puede poner en evidencia dicha
complicación.
2. La laringoscopia directa está indicada para valorar la afectación de
Recuerda la laringe o la epiglotis. La presencia de intenso edema de epiglotis
y/o laringe constituye una contraindicación formal para la intubación
La causa más frecuente de esofagitis infecciosa es la candidiasis. orotraqueal, lo que hace necesaria la traqueostomía.
3. La endoscopia digestiva tiene finalidad pronóstica para definir el
estadio de la gravedad de las lesiones ocasionadas por el producto
cáustico. Se debe realizar en las primeras 6-24 horas tras la ingesta
Recuerda (cuanto más tardíamente se realice, más se incrementa el riesgo
de perforación iatrogénica). La clasificación endoscópica de las
La dermatosis más frecuente en el paciente con VIH es la candidiasis
oral. lesiones agudas producidas por elementos cáusticos es la de Zargar
(Tabla 5).
18
Grado Descripción endoscópica b) Los pacientes con lesiones de grado IIb o III (Figura 13 y Figura 14)
0 •• Ninguna lesión tienen un riesgo elevado de desarrollar estenosis, por ello requieren
I •• Edema e hiperemia hospitalización y soporte nutricional con nutrición parenteral. No hay
IIa •• Úlceras superficiales evidencia para recomendar el empleo de corticoides de manera siste-
IIb •• Úlceras profundas mática. En caso de prescribirse, es imprescindible el uso concomitante
III •• Necrosis de antibióticos.
IV •• Perforación
Tabla 5. Clasificación endoscópica de Zargar
Tratamiento (Figura 12)

Está contraindicado:
•• Utilización de agentes neutralizantes, ya que pueden agravar el daño
tisular por un incremento de temperatura resultante de la reacción
química.
•• Dilución, salvo en los ácidos fuertes.
•• Inducción del vómito, pues una nueva exposición de la mucosa eso-
fágica al cáustico agrava los daños y tiene riesgo de broncoaspiración.
Ingesta de cáustico
Figura 13. Gastritis cáustica Zargar IIb
Estabilización hemodinámica
Asegurar vía aérea
Dieta absoluta
Rx de tórax y abdomen
Analítica elemental
Perforación
No Sí
Valoración por ORL Cirugía urgente
Figura 14. Esofagitis cáustica Zargar III

Endoscopia
Complicaciones:
0-IIa IIb-III •• Estenosis. El tratamiento es la dilatación endoscópica con balón junto con
la inyección intralesional de corticoides. En caso de fracaso de las dilata-
ciones, se debe valorar la colocación de una prótesis esofágica o de reali-
Tratamiento sintomático zar una esofagectomía.
Valoración psiquiátrica Nutrición parenteral
•• Aumento de riesgo de cáncer epidermoide de esófago hasta 40
si intento autolítico
años después del episodio, por lo que se recomienda iniciar el cri-
bado mediante endoscopia a partir de los 20-30 años de la ingesta.
Cribado cáncer de esófago a largo plazo
4.5. Esofagitis
Figura 12. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos producida por fármacos
cáusticos
El manejo según los estadios de Zargar es: Se observa con más frecuencia con los antibióticos (tetraciclinas y clindami-
a) Lesiones de grado 0, I o IIa pueden ser dados de alta recomendándoles cina) y bisfosfonatos para la osteoporosis. El riesgo aumenta si no se toman
únicamente dieta blanda durante 48 horas. con una suficiente cantidad de líquidos.
19
eosinofílico superior a 15 eosinófilos por campo de gran aumento (MIR

Recuerda 17-18, 5; MIR 13-14, 90).
Para evitar la esofagitis por bisfosfonatos deben tomarse en bipedesta-

ción y acompañados de agua.
4.6. Esofagitis eosinofílica (MIR 13-14, 90)

La esofagitis eosinofílica (EEo) guarda relación con una respuesta del sis-
tema inmunitario a estímulos antigénicos alimentarios y ambientales que
desencadenan una respuesta inflamatoria de tipo Th2, mediada por las
interleucinas 4, 5 y 13. Se diagnostica principalmente en niños y en adultos
jóvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia, como
asma, rinitis, conjuntivitis y sensibilización a alimentos o a pólenes, entre
otros.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas:

•• En los niños más pequeños los vómitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
•• La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se presentan en
la infancia. Figura 16. Aspecto endoscópico de esofagitis eosinofílica: anillos
circulares y surcos longitudinales
•• La disfagia predomina en los pacientes de más edad.
•• Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una
endoscopia urgente para extracción del contenido impactado. El diagnóstico se basa en:
•• Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen •• La presencia de síntomas característicos.
con medicamentos que suprimen la producción de ácido en el estó- •• Recuento de eosinófilos en el esófago superior a 15 eosinófilos por campo.
mago. •• Exclusión de otras causas locales y sistémicas de eosinofilia esofá-
•• En algunos casos, dolor torácico o abdominal (MIR 15-16, 71). gica (gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, parasitosis,
hipersensibilidad a fármacos, vasculitis/enfermedades del tejido
En la endoscopia se visualiza un esófago con múltiples anillos (traqueali- conectivo…).
zado), con surcos longitudinales, exudados, disminución de la vasculariza-
ción y con una mucosa frágil (con riesgo de rotura en los procedimientos Tratamiento:
endoscópicos que recibe el nombre de “mucosa en papel de crepé”) (Figura •• Inhibidores de la bomba de protones. Son capaces de inducir la remi-
15 y Figura 16) (MIR 13-14, 90). sión histológica de la enfermedad (reducción del infiltrado por debajo
de los 15 eosinófilos/CGA) y mejoría sintomática en el 50-60% de los
pacientes.
A día de hoy, no se incluye en el diagnóstico diferencial la ERGE,
ni tampoco la eosinofilia respondedora a IBP (actualmente forma
parte del espectro de la esofagitis eosinofílica). Ya no se considera
la respuesta a IBP como criterio diagnóstico sino como un agente
terapéutico. Por tanto, los pacientes con datos clínicos, endoscópi-
cos e histológicos que responden a IBP constituyen un subfenotipo
de EEo.
•• Corticoides. Propionato de fluticasona y budesonida administrados de
forma tópica como espray o en solución oral viscosa.
•• Tratamiento dietético. La implicación de alérgenos alimentarios en
la patogénesis de esta entidad ha conducido al uso de dietas de eli-
minación de alimentos (los seis alérgenos más frecuentes son: leche,
huevos, trigo, pescado, nueces y soja) para su tratamiento.
•• Tratamiento endoscópico:
-- Urgente para extracción endoscópica de alimento retenido en
Figura 15. Endoscopia digestiva alta donde se visualiza esófago caso de impactación alimentaria.
anillado “traquealizado” típico de la afectación esofágica por eosinófilos -- Programado para dilatación de estenosis esofágica sintomática.
•• Se ha ensayado otros tratamientos con eficacia limitada:
Ante estos hallazgos endoscópicos se debe tomar biopsias esofági- -- Montelukast: antagonista de los receptores D4 de los leucotrienos.
cas (2-4 biopsias del tercio superior y 2-4 biopsias del tercio inferior). -- Mepolizumab y reslizumab: agentes biológicos que inhiben selec-
El hallazgo histológico más característico es la presencia de un recuento tivamente a la interleucina 5.
20
4.7. Patología esofágica

relacionada con vómitos Recuerda
Mallory-Weiss: hematemesis tras vómitos.
Boerhaave: perforación tras vómitos.
Síndrome de Mallory-Weiss
Consiste en una hemorragia digestiva alta debida a erosiones longitudinales Preguntas
en el lado gástrico de la unión gastroesofágica secundaria a vómitos. El san- MIR MIR 17-18, 5, 40
MIR 16-17, 12
grado cesa espontáneamente en el 80-90% de los casos.
MIR 15-16, 71
MIR 14-15, 39
El diagnóstico se realiza por endoscopia, que además puede ser terapéutica. MIR 13-14, 90
MIR 11-12, 31
Síndrome de Boerhaave MIR 10-11, 44
Es la rotura de la pared esofágica a consecuencia de vómitos de repetición.

El tratamiento consiste en antibioterapia y la reparación quirúrgica de la
perforación.
Ideas
C l ave
La pirosis es tan sugerente de ERGE que no se necesita medida diagnós- En la esofagitis por cáusticos deben evitarse las neutralizaciones y la in-
tica alguna y se inicia tratamiento con IBP de forma empírica. La prueba ducción del vómito.
diagnóstica de certeza es la pHmetría de 24 horas. En la ERGE, es de
elección el tratamiento con IBP y, si es necesario, usando dosis elevadas. En la esofagitis por cáusticos debe realizarse un diagnóstico endoscópi-
co sin demora (primeras 12-24 h desde la ingesta).
El esófago de Barrett se caracteriza por la aparición de áreas de epitelio
intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de esofagitis por ácido.
Casos
C l í n i co s
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 Varón de 17 años, con antecedentes de asma extrínseca controlada con
años, síntomas de dispepsia y pirosis. Se le realiza una esofagoscopia que broncodilatadores, acude al Servicio de Urgencias por disfagia brusca tras
muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de ingesta de carne. Después de su valoración por Medicina Interna, se avi-
color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado sa al digestivo de guardia para la realización de endoscopia urgente. En
epitelio columnar glandular con displasia de alto grado. En relación con la la gastroscopia se visualiza impactación alimentaria en esófago medio con
estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indi- mucosa anillada y de aspecto apergaminado con surcos longitudinales. In-
que cuál de las siguientes respuestas es la correcta: dique el enunciado que le parece incorrecto sobre la patología de base que
presenta este paciente:
1) El tratamiento indefinido con dosis diarias de omeprazol permitirá garan-
tizar la prevención. 1) La patología que usted sospecha es más frecuente en varones.
2) La funduplicatura esofágica laparoscópica, al prevenir el reflujo, previene 2) Existe riesgo aumentado de perforación con manipulación endoscópica
el cáncer. para extracción de alimento retenido en el esófago.
3) La única estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la esofa- 3) Para el diagnóstico de la patología que usted sospecha es imprescindible
gectomía. la toma de biopsias.
4) La ablación endoscópica, por medio de procedimientos térmicos o foto- 4) El tratamiento de primera elección son los broncodilatadores anticolinér-
químicos, es el procedimiento de elección. gicos y adrenérgicos.
RC: 3 RC: 4
21
Regulación de la secreción ácida y pepsinas.
05
Defensa de la mucosa gástrica
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema secundario. Conviene recordar la acción de la gastrina, la estimulación vagal
y el pH luminal sobre la secreción ácida.
Aunque en la patogenia de las úlceras gástricas y duodenales es primordial Regulación

de la Mediadores Características relevantes
el papel de H. pylori, se debe tener presente que el ácido y la pepsina con-
secreción
tribuyen a la lesión tisular. Finalmente, la lesión de la mucosa gástrica es
Estimulación Gastrina (la más Factores que •• Inhibición
una consecuencia de la pérdida del balance fisiológico entre los factores (producción potente) estimula estimulan y liberación
defensivos y agresivos de la mucosa. de HCl) directamente la liberación de la gastrina:
a la célula parietal de gastrina: •• pH gástrico muy
•• Alimentos ácido < 3
5.1. Funciones y anatomía en cavidad
gástrica
•• Somatostatina
•• Colecistocinina
del estómago •• Hipoclorhidria
•• Estimulación
(a través de su
uníón
y regulación de la secreción ácida vagal a las células D
para que liberen
somatostatina)
Acetilcolina
Funciones Fisiopatología
por estimulación
Almacenamiento Relajación de musculatura del estómago tras vagal (a través
la ingesta. Pérdida de esta función con vagotomía de receptores M3
de célula parietal)
Mezcla y propulsión Ondas peristálticas entre cuerpo y píloro, y viceversa
Histamina (a través
Vaciamiento Relajación de la porción distal del antro y el píloro
de receptores H2
Regulación de la ingesta El estómago libera grelina durante el ayuno y leptina de célula parietal)
alimenticia y, por tanto, durante el periodo posprandial
Inhibición pH gástrico Si baja pH (< 3), se fabrica somatostatina
del peso corporal
o duodenal
Tabla 1. Funciones del estómago Grasas Si hay grasa en duodeno, se disminuye
secreción ácida gástrica
Anatomía Localización Componentes Hiperglucemia
Glándulas Cardias •• Células mucosas: moco Secretina Inhibe la liberación de ácido gástrico
cardiales (< 5%) •• Células principales: pepsinógeno II Somatostatina Inhibe la liberación de gastrina por célula
Glándulas Fundus •• Células mucosas: moco G, y directamente a la célula parietal
oxínticas y cuerpo •• Células principales (pépticas Tabla 4. Regulación de la secreción ácida (Vídeo 1)
(75% parietales) o cimógenas): pepsinógeno I y II
•• Células parietales (oxínticas): secreción
de ácido clorhídrico y factor intrínseco
•• Células endocrinas:
-- Enterocromafines: histamina,
serotonina
-- Células D: somatostatina
Glándulas Antro y píloro •• Células mucosas: moco
pilóricas (25%) •• Células G: gastrina
•• Células principales: pepsinógeno II
•• Células D: somatostatina
Tabla 2. Anatomía del estómago
Fases de la secreción
Mediación
ácida gástrica
Cefálica Estimulada por el nervio vago
Gástrica Estimulada por el nervio vago y gastrina
Intestinal •• Entrada de alimento al duodeno
•• Absorción de aminoácidos
Tabla 3. Fisiología de la secreción ácida Vídeo 1. Fisiología de la secreción gástrica
22
05. Regulación de la secreción ácida y pepsinas. Defensa de la mucosa gástrica | DG
H+ Pepsina Luz pH 1-2

5.2. Regulación de las pepsinas
Gel de moco pH 7 HCO3-
El ácido gástrico degrada el pepsinógeno, sintetizado por las células prin-
cipales, a pepsinas con actividad proteolítica. Existen dos tipos de pepsi-
nógeno: I y II. El pepsinógeno I es secretado por las células principales y
Prostaglandinas
mucosas del cuerpo y del fundus. Epitelio
El pepsinógeno II se secreta por las mismas células que el I y, además, por

las células de las glándulas pilóricas, las glándulas de Brunner y las glándulas
del cardias. Ambos tipos se encuentran en el plasma, pero solamente el I se
halla en la orina.
En general, existe una correlación entre la secreción gástrica máxima y los

niveles plasmáticos de pepsinógeno I. La secretina, que inhibe la secreción
ácida, estimula la secreción de pepsinógeno.
Recuerda
Los niveles séricos de pepsinógeno I y II disminuidos son útiles para
identificar individuos con riesgo de cáncer gástrico, ya que denota la
presencia de gastritis atrófica.
Microcirculación
Figura 1. Componentes de la mucosa gastroduodenal
5.3. Defensa de la mucosa gástrica Factores agresores Factores defensivos

(Figura 1)
•• Ácido •• Moco y bicarbonato
•• Pepsinas •• Barrera mucosa gástrica
Existen varios mecanismos de defensa (Tabla 1). •• Helicobacter pylori •• Flujo sanguíneo mucoso
•• Barrera de moco y bicarbonato. Secretada por las células epiteliales. •• AINE •• Prostaglandinas
Actúa como primera barrera y evita la retrodifusión de hidrogeniones •• Alcohol y tabaco
y pepsina que pueden lesionar la mucosa. No es una barrera física, Tabla 5. Fisiología gástrica
sino funcional: los hidrogeniones pasan a través de ella, pero de forma
lenta, lo que permite que sean neutralizados por el bicarbonato. Los
AINE, los α-adrenérgicos y el etanol inhiben la secreción de bicarbo-
nato.
Recuerda
•• Barrera de la mucosa gástrica. Formada por las superficies apica-
El único agente que no presenta correlación entre inhibición acidogás-
les y las uniones intercelulares del epitelio gástrico resistentes a trica e inhibición de pepsinógeno es la secretina (inhibición ácida, esti-
la retrodifusión de hidrogeniones. Debe incluirse en este punto la mulación de pepsinógeno).
excelente capacidad de reparación de la mucosa frente a las agre-
siones, mediante los procesos de restitución rápida o de regenera-
ción epitelial. Los salicilatos, ácidos biliares y el etanol alteran esta
barrera. 5.4. Mecanismo de acción
•• Flujo sanguíneo. Aporta la energía necesaria y facilita la elimina-
ción de los hidrogeniones que han pasado a través de la mucosa
de los antisecretores: inhibidores
dañada. de la bomba de protones
Su reducción se asocia a gastritis aguda en enfermedades graves
con alteraciones hemodinámicas (como las úlceras de Curling, en y antihistamínicos H2
los quemados).
•• Prostaglandinas. Sobre todo E2, que protegen la mucosa gástrica Para entender el diferente mecanismo de acción y potencia de los antisecre-
mediante diferentes mecanismos: estimulando la secreción de moco tores es necesario conocer que existen tres vías de activación de la produc-
y bicarbonato, favoreciendo el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y ción de ácido clorhídrico (HCl) por la célula parietal:
promoviendo la renovación de las células en respuesta al daño mucoso. 1. H2: histamina.
Su inhibición farmacológica al administrar los AINE se acompaña, con 2. Acetilcolina (Ach): mediada por el estímulo del vago.
frecuencia, de lesiones en la mucosa gástrica. 3. Gastrina: generada por las células G antrales.
23
Los anti-H2 disminuyen parcialmente la secreción de ácido inhibiendo úni-

camente los receptores de H2 de histamina de la célula parietal. Se man- Ideas
tiene la secreción mediada por los estímulos de la gastrina y acetilcolina. Clave
Los IBP impiden la completa secreción de ácido independientemente del
estímulo (gastrina, histamina y acetilcolina), bloqueando de manera irrever- Las glándulas oxínticas se encuentran en cuerpo y fundus, y están
sible la ATPasa H+/K+, y en consecuencia, la salida de hidrogeniones desde la formadas por células mucosas del cuello que secretan moco, células
célula parietal a la cavidad gástrica (Vídeo 2). principales que secretan pepsinógeno, y células parietales u oxínticas
que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco.
Las células efectoras principales de las glándulas oxínticas son las cé-
lulas parietales y de las glándulas pilóricas las células G.
La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por células G

pilóricas y antrales, es el estimulante más potente de la secreción áci-
da gástrica.
La estimulación vagal colinérgica de los receptores M3 de la célula

parietal produce secreción gástrica.
La secreción gástrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya que

disminuye la liberación de gastrina; también se reduce con la soma-
tostatina, la colecistocinina y las grasas.
Vídeo 2. Mecanismo de acción de los fármacos antisecretores:
inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H2
Se debe tener en cuenta el diferente mecanismo de acción de los
inhibidores de la bomba de protones y anti-H2 (véase Vídeo 2).
Preguntas
24
Infección por Helicobacter pylori
06 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema fundamental. Su estudio permite entender el manejo
de la enfermedad ulcerosa. Es muy importante conocer el diagnóstico y la rentabilidad
de las pruebas diagnósticas, así como las diversas pautas
de tratamiento.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, de morfología curvada, microaerófilo. no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica inicial-
mente superficial. Estos pacientes pueden desarrollar distintas enfermeda-
des (Tabla 2).
6.1. Epidemiología
Manifestaciones clínicas
La prevalencia de la infección por H. pylori varía de acuerdo con la edad,
Úlcera péptica: duodenal (90-95% colonización gástrica por H. pylori) y gástrica
la zona geográfica y la clase socioeconómica, siendo más alta en los países (60-70% colonizados por H. pylori)
menos desarrollados (80-90%). En los desarrollados, más del 50% de los *N
ota: sólo el 10% de la población colonizada por la bacteria padece una úlcera duodenal,
adultos están infectados. por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo
Gastritis:
El mecanismo de transmisión es todavía controvertido; en general, se acepta •• Gastritis aguda
que se produce de persona a persona. Además, se sugiere que puede existir •• Gastritis crónica activa o tipo B
•• Gastritis crónica atrófica multifocal. Puede asociar metaplasia
una transmisión fecal-oral u oral-oral (o transmisión por agua contaminada) (lesión preneoplásica)
(MIR 13-14, 79).
Linfoma no Hodgkin primario gástrico de bajo grado de tipo MALT
(relación etiológica demostrada) (MIR 13-14, 79)
6.2. Fisiopatología Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal

Dispepsia no ulcerosa
Manifestaciones hematológicas: anemia ferropénica, trombopenia, déficit
Factores de virulencia de vitamina B12
Tabla 2. Distintas manifestaciones clínicas de la infección
Se remite al lector a la Tabla 1 para su estudio. por H. pylori
Factor de virulencia Propiedad que otorga

Morfología curvada Gran movilidad que permite penetrar
y presencia de flagelos por la capa moco de estómago Recuerda
Adhesina Facilita la unión de la bacteria a las células
epiteliales (tropismo) El reflujo gastroesofágico no está asociado con la infección por H. pylori
Ureasa Transforma urea en amonio y CO2
y, por tanto, no es indicación de tratamiento erradicador (MIR 15-16,
neutralizándose la acidez gástrica 233).
de alrededor de la bacteria
Amonio Interacción amonio y agua generándose
iones hidróxido, lesivos para células
epiteliales gástricas
Factores de virulencia específicos:
•• Proteína del gen asociado
•• Presentes en algunas cepas de H. pylori
•• Aumentan poder patógeno
6.4. Diagnóstico
a citotoxina (Cag A) •• Generan mayor respuesta inflamatoria:
•• Citocina vacuolizante (Vac A) justifica mayor riesgo de enfermedad El diagnóstico de infección por H. pylori puede determinarse por varios
ulcerosa péptica y adenocarcinoma métodos (Tabla 3).
(MIR 09-10, 226-CG)
Tabla 1. Factores de virulencia Elección de la técnica diagnóstica. Depende de si es necesaria la realización
de una gastroscopia o no, tanto en el diagnóstico inicial como en el estudio
de control tras el tratamiento erradicador. Así, no se recomienda realizar
6.3. Clínica una gastroscopia con la única indicación de llevar a cabo un estudio de infec-
ción por H. pylori o para monitorización del tratamiento erradicador, sino
La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos. que se aconseja practicar un test invasivo sólo si se realiza la gastroscopia
por otra justificación clínica. Únicamente estará justificada la solicitud de
La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general una gastroscopia para el estudio específico de H. pylori ante la necesidad de
asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección. Por eso, realizar un estudio de sensibilidad antibiótica.
25
Técnica Métodos invasivos

de identificación Requieren endoscopia (toma de biopsias gástricas, de antro. Evitar zonas atróficas y/o metaplasia intestinal)
Estudio histológico (GIEMSA) •• Método directo de detección de la bacteria
•• S: 85-90%. E: 95-100%
Test de la ureasa rápida •• Método indirecto (colorimétrico): valora existencia de ureasa y no del germen (se basa en que la ureasa producida por la bacteria
hidroliza la urea y cambia el color de un indicador) (Figura 1)
•• Rápido y económico
•• S: 90-95%. E: 97-100% (MIR 16-17, 45; MIR 11-12, 32)
Cultivo •• Método directo de detección de la bacteria
•• Caro y lento
•• Método más específico
•• Escasa sensibilidad
•• Permite antibiograma (identifica resistencias a los antibióticos)
Técnica Métodos no invasivos
de identificación No requieren endoscopia (no toma de biopsias gástricas)
Test del aliento •• Método indirecto
con urea marcada •• S: 94%. E: 96%
con carbono isotópico (C-13) •• Mejor test diagnóstico por su alta precisión y fácil de realizar
Pruebas serológicas •• Estudios epidemiológicos (serología podría ser utilizada como diagnóstico tras validación local de la prueba)
•• Método indirecto
•• S: 85%. E: 75%
•• No útil para valorar erradicación (los títulos de Ac descienden a partir del 6.º mes postratamiento)
Detección •• Método ELISA con Ac monoclonales para detección de Ag en heces (precisión diagnóstica equivalente al test de aliento en laboratorios validados)
de antígenos fecales •• Método indirecto
•• S: 94%. E: 96%
•• Peor aceptado, tanto por pacientes como por personal sanitario
Tabla 3. Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
Tanto si se utiliza una prueba invasiva como no invasiva, se recomienda:

•• Evitar cualquier tratamiento antibiótico y bismuto durante al menos
4 semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori.
•• Suspender los IBP, al menos 2 semanas antes de la evaluación de la
infección por la bacteria, ya que si no, se incrementan los falsos nega-
tivos.
Se recomienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en

Figura 1. Test de la ureasa. A la izquierda de la imagen, test todos los casos, siempre que sea posible (en general con prueba no invasiva,
de la ureasa negativo, y a la derecha, test de la ureasa positivo, lo más frecuente es el test del aliento, salvo que se realice gastroscopia por
dado el cambio de color del reactivo, tras introducción de biopsia otra justificación clínica, recomendándose entonces estudio histológico en
de antro gástrico
vez de test de la ureasa). La comprobación es obligatoria en casos de úlcera
gástrica y úlcera péptica complicada (HDA), así como en el cáncer gástrico y
linfoma MALT, esperando para realizar la prueba diagnóstica al menos 4 sema-
nas después de finalizar el tratamiento.
Urea-C13 6.5. Tratamiento

Detección aire espirado
Para poder realizar el tratamiento, la infección por H. pylori debe ser previa-
mente diagnosticada. No se deben realizar tratamientos empíricos.
H. py
Pulmón Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infec-

ción por H. pylori son (MIR 12-13, 35):
Torrente sanguíneo
13
CO2 NH3
•• Pacientes con cualquier gastritis asociada a H. pylori.
•• Pacientes con úlcera gástrica o duodenal.
•• Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gástrico de bajo grado, de tipo
MALT.
Gastritis •• Pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal.
•• A los familiares de primer grado de un paciente diagnosticado de ade-
nocarcinoma gástrico.
•• Se recomienda ofrecer tratamiento erradicador a todo paciente diag-
Figura 2. Fundamentos del test del aliento nosticado de infección por H. pylori.
26
06. Infección por Helicobacter pylori | DG
•• Pacientes con dispepsia funcional. -- Si fracasa este tratamiento de tercera línea, se recomienda como
•• Pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gás- cuarta línea IBP, amoxicilina y rifabutina.
trico, como prevención de recidiva neoplásica. Además, se aconseja -- Si fracasa la cuarta línea, será necesario reevaluar si es imprescindible
realizar a todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía bariátrica la erradicación, y si lo es, remitir al paciente a un centro de referencia
para tratamiento de la obesidad. para valorar la realización de cultivo y antibiograma.
•• Pacientes con anemia ferropénica de causa no explicada. b) En los casos en los que el paciente sea alérgico a la penicilina, el pro-
•• Pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática. tocolo a seguir es el siguiente:
•• Pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas. -- Primera línea: pauta cuádraple con IBP, bismuto, doxiciclina y
•• Pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento metronidazol 10-14 días.
con AINE o AAS de manera continuada. -- Segunda línea: terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromi-
cina durante 10 días.
-- Si fracasa el tratamiento de segunda línea, se debe reeva-
Recuerda luar si es imprescindible la erradicación, y si lo es, remitir al
paciente a un centro de referencia para valorar cultivo y anti-
Para el tratamiento de la úlcera por H. pylori, se aconseja obtener pre-
biograma.
viamente el diagnóstico, evitando los tratamientos empíricos.
La erradicación de H. pylori mejora la gastritis pero habitualmente no la Recuerda

atrofia ni la metaplasia intestinal. Aunque el tratamiento de la infección
puede acelerar la cicatrización de las úlceras pépticas, la principal razón El tratamiento erradicador tiene como objetivo fundamental evitar las
para tratarlo es evitar las recurrencias. Además, también disminuye la inci- recurrencias de la enfermedad ulcerosa.
dencia de complicaciones de la úlcera péptica. Es muy importante des-
tacar que en los casos clínicos donde se pretenda ser eficiente (mismo
Preguntass
resultado al menor coste) desde el punto de vista diagnóstico-terapéu-
tico, puede indicarse directamente tratamiento erradicador de H. pylori, MIR MIR 16-17, 45
MIR 15-16, 233
sin realizar diagnóstico previo de colonización, si se trata de una úlcera MIR 13-14, 79
duodenal. MIR 12-13, 35
MIR 11-12, 32
Existen muchos regímenes de tratamiento útiles. No obstante, no se acon- MIR 09-10, 226-CG
seja utilizar monoterapia por su escasa eficacia y el riesgo de aparición de
resistencias. Los tratamientos con dos fárma-
cos combinados son poco utilizados. Se con- No
¿Alergia a penicilina?
Sí
sideran más eficaces las cuádruples terapias
empleadas durante 1-2 semanas. La pauta de IBP/12 h IBP/12 h
actuación es la siguiente (Figura 3). Amoxicilina 1 g/12 h Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
1.ª línea
a) Si el paciente no es alérgico a las peni- Claritromicina 500 mg/12 h Doxiciclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h Metronidazol 500 mg/8 h
cilinas:
14 días 10 o 14 días
-- Como tratamiento de primera línea
se sugiere una pauta cuádruple con
un IBP, claritromicina, amoxicilina y IBP/12 h IBP/12 h IBP/12 h
metronidazol cada 12 horas durante Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h
2.ª línea
Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h

14 días. Levofloxacino 500 mg/24 h Doxiciclina 100 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/24 h
Bismuto 240 mg/12 h Metronidazol 500 mg/8 h 10 días
-- Tras el fracaso del tratamiento de 14 días 10 o14 días
primera línea, se recomienda como
segunda línea unas de las siguientes
IBP/12 h IBP/12 h
alternativas: una pauta cuádruple Amoxicilina 1 g/12 h
Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
3.ª liínea
con IBP, amoxicilina, levofloxacino y Doxiciclina 100 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/24 h
bismuto durante 14 días, o bien una Metronidazol 500 mg/8 h Bismuto 240 mg/12 h
pauta cuádruple con IBP, bismuto, 10 o14 días 14 días
doxiciclina y metronidazol 10-14 días.

-- Si fracasa el tratamiento de segunda
línea, se recomienda como tercera IBP/12 h
4.ª liínea
línea la pauta descrita en segunda Amoxicilina 1 g/12 h

Rifabutina 150 mg/12 h
línea no utilizada. Como se aprecia en
10 días
la Figura 3, estas segunda y tercera
líneas pueden intercambiar su orden
de prescripción. Figura 3. Protocolo de tratamiento ante H. pylori
27
Ideas
Cl ave
El diagnóstico de certeza de la infección por H. pylori es el aislamiento El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no invasivo, y
en medios de cultivo de la bacteria. tiene una excelente sensibilidad y especificidad, lo que le otorga validez
en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infección por H.
El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Giemsa de la mucosa pylori.
gástrica son técnicas de alta sensibilidad diagnóstica.
La detección de antígenos de H. pylori en heces posee igual sensibilidad
y especificidad que el test del aliento si se realiza en laboratorios valida-
dos, con anticuerpos monoclonales, mediante método de ELISA.
Casos
C l í n i co s
Hombre de 65 años, alérgico a betalactámicos, es diagnosticado de úlcera 3) Claritromicina + Bismuto coloidal + Omeprazol, durante 20 días.
péptica duodenal mediante endoscopia oral. ¿Cuál, de entre los siguientes, 4) Metronidazol + Doxiciclina + Pantoprazol + Bismuto, durante 10 días.
le parece el tratamiento más conveniente?
RC: 4
1) Clavulánico + Ciprofloxacino + Bismuto coloidal, durante 7 días.
2) Levofloxacino + Bismuto coloidal + Pantoprazol, durante 10 días.
28
Gastritis: aguda y crónica.
07
Gastropatía. Gastroparesia
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy importante. Las preguntas suelen dirigirse a las gastritis tipo A y B.
Debes diferenciar entre el concepto de gastritis y de gastropatía que ha sido preguntado en el
MIR recientemente en varias ocasiones.
Echa un vistazo rápido al síndrome clínico de gastroparesia.
Estas erosiones, por definición, no sobrepasan la capa muscular de la mucosa

7.1. Concepto (muscularis mucosae) (Tabla 1).
La gastritis se asocia a lesión gástrica con inflamación de la mucosa, mien-

tras que la gastropatía consiste en una lesión gástrica que no conlleva infla- Recuerda
mación de ésta.
El concepto de gastritis y gastropatía es histológico. Se basa en la existencia o
La biopsia gástrica es imprescindible para distinguir ambas. Los hallazgos no de inflamación de la mucosa gástrica. Existe una escasa correlación entre
endoscópicos y radiológicos pueden ser similares. Tampoco la clínica es útil los datos histológicos, los síntomas del paciente y los datos endoscópicos.
para predecir la histología (MIR 15-16, 72; MIR 12-13, 36).
7.2. Gastritis/gastropatía aguda 7.3. Gastritis crónica

Se entiende por gastritis aguda cuando el infiltrado inflamatorio está consti- Se entiende por gastritis crónica cuando el infiltrado inflamatorio está
tuido principalmente por polimorfonucleares (PMN). Se manifiesta por ero- constituido principalmente por células mononucleares. Las formas más
siones gástricas limitadas a la mucosa. comunes de gastritis crónica son (Tabla 2):
Tipos Gastritis agudas

Gastritis aguda por H. pylori •• Lo más frecuente, asintomática
•• Asocia hipoclorhidria transitoria
Lesiones mucosas por estrés •• Situaciones de gravedad: hospitalización en UCI, enfermos de gravedad (traumatismos o infecciones graves, insuficiencia hepática, renal
o respiratoria graves)
•• Patogenia: isquemia de la mucosa y acidez gástrica. Puede dar lugar a diferentes lesiones: hemorragia, congestión y edema, junto con:
-- Erosiones superficiales (fundus y cuerpo)
-- Úlcera péptica complicada (antro y duodeno)
•• Anatomía patológica: no inflamación (gastropatía). Erosiones gástricas que, por definición, no sobrepasan la capa muscular de la mucosa
•• Clínica: hemorragia de gravedad variable
•• Diagnóstico: endoscopia
•• Tratamiento: mejoría de la enfermedad subyacente, medidas de hemorragia digestiva alta y la utilización de IBP, anti-H2 o sucralfato
en dosis necesaria para mantener el pH gástrico por encima de 4. Rara vez embolización o cirugía (alta mortalidad)
•• Profilaxis: antisecretores (IBP/anti-H2) o sucralfato
•• Subtipos especiales:
a) Úlcera de Cushing: hipersecreción de ácido secundario a patología del SNC o aumento de la presión intracraneal
b) Úlcera de Curling: situaciones de hipovolemia (grandes quemados). Localización: fundus y cuerpo gástrico
Gastropatía por AAS/AINE AAS, AINE por inhibición de ciclooxigenasa 1, produciendo erosiones gástricas (de diámetro entre 3 y 5 mm por definición no atraviesa la
muscular de la mucosa). Causa más frecuente
Gastropatía por tóxicos Alcohol, cocaína
Gastropatía por reflujo biliar •• Situación predisponente: cirugía (BI, BII), colecistectomía
•• Endoscopia: impregnación biliar de la mucosa
•• Tratamiento: sucralfato, hidróxido de aluminio, ácido ursodesoxicólico
Gastropatía •• Gastropatía de la hipertensión portal
por congestión vascular •• Secundaria a insuficiencia cardíaca
Gastropatía •• Sonda nasogástrica
por traumatismo local •• Úlceras de Cameron (erosiones o ulceraciones longitudinales en la mucosa de los pliegues gástricos localizados dentro de una hernia
de hiato, como consecuencia del traumatismo de los pliegues al deslizarse a través del hiato diafragmático durante las respiraciones,
deglución o maniobras de Valsalva
Gastritis erosiva enteropática •• Muy poco frecuente
•• Presencia de múltiples erosiones en las crestas de los pliegues gástricos, sin que se conozca ningún factor precipitante de esta lesión
•• Clínica: anorexia, náuseas, vómitos y molestias abdominales inespecíficas
•• Diagnóstico: biopsias endoscópicas
•• Sin recomendación terapéutica específica
Tabla 1. Tipos de gastritis/gastropatías agudas
29
•• Gastritis crónica asociada a H. pylori. El 50% de los pacientes desarrollan una anemia perniciosa por déficit de
•• Gastritis atrófica corporal difusa o gastritis tipo A. absorción de vitamina B12 (por déficit de factor intrínseco por destrucción
de células parietales de las glándulas corporales y fúndicas).
Tipos Gastritis crónicas
Gastritis atrófica •• Forma menos frecuente. Típica del Norte de Europa El 50% de los pacientes con gastritis atrófica corporal difusa y el 90% de aqué-
corporal difusa •• Predominante en mujeres llos con anemia perniciosa (macrocítica) presentan anticuerpos anticélula
o tipo A •• Gastritis atrófica por mecanismo inmunitario parietal. También se detectan anticuerpos antifactor intrínseco en el 70%.
(destrucción de células parietales). Localización: fundus
y cuerpo
•• Asocia hipoclorhidria e hipergastrinemia secundaria. Puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios como la enfermedad
Hiperplasia de células G antrales y riesgo de desarrollo de Addison, la tiroiditis de Hashimoto, el hipoparatiroidismo y la diabetes.
de tumores neuroendocrinos. Déficit de B12 por
disminución de factor intrínseco. Anemia perniciosa
(megaloblástica) con o sin clínica neurológica El diagnóstico requiere la confirmación del déficit de vitamina B12, la positivi-
* Es más frecuente gastritis atrófica sin déficit de B12 dad de los anticuerpos anticélula parietal y los hallazgos histológicos.
•• Diagnóstico: déficit de vitamina B12 + histología + Ac
anticélula parietal Existe un incremento del riesgo de tumores neuroendocrinos (gastrinomas)
•• Tratamiento: inyección de vitamina B12 intramuscular
•• Mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico y de adenocarcinoma gástrico.
Gastritis crónica •• Forma más frecuente de gastritis crónica
asociada a H. pylori •• Localización principal: antro El tratamiento se realiza con la administración de vitamina B12 intramuscular
•• Riesgo de aparición de úlceras antrales y en duodeno mensual.
•• Diagnóstico: histología + test detección H. pylori
••
••
Tratamiento: erradicación de H. pylori
Incremento del riesgo de adenocarcinoma gástrico
Riesgo de tumores neuroendocrinos
y de linfoma MALT asociados a atrofia gástrica
•• Tipos:
-- Gastritis crónica activa o tipo B: antral
-- Gastritis crónica atrófica multifocal: antro y cuerpo.
Puede asociar metaplasia intestinal y displasia A lo largo del tubo digestivo existe gran variedad de células endocrinas distri-
en su interior (lesiones preneoplásicas) buidas de forma difusa, sin agruparse a modo de glándulas, formando parte
Tabla 2. Tipos de gastritis crónicas (MIR 16-17, 35; MIR 13-14, 89) del sistema APUD (Amine Precursor Uptake Descarboxilase), actualmente
denominado sistema endocrino difuso, que sintetizan y excretan hormonas
con funciones digestivas específicas. En el estómago, las más importantes
Gastritis crónica asociada a H. pylori son: las células G productoras de gastrina, localizadas en el antro, y las
células enterocromafin-like (ECL), productoras de histamina, localizadas en
La infección crónica por la bacteria asocia siempre un mayor o menor grado cuerpo y fundus. De forma genérica, las neoplasias originadas a partir de
de reacción inflamatoria en la mucosa gástrica. Esta respuesta inflamatoria estas células se denominan tumores neuroendocrinos gástricos.
puede adoptar dos patrones distintos:
•• Gastritis crónica activa o gastritis tipo B. Caracterizada por un infil- Independientemente del mecanismo fisiopatológico de la atrofia gástrica
trado inflamatorio crónico por linfocitos y PMN. La afectación es fun- (autoinmune en relación con anticuerpos anticélulas parietales [tipo A] o
damentalmente antral. Asocia hiperclorhidria. secundario infección crónica por H. pylori), el estado de hipoacidez gás-
•• Gastritis crónica atrófica multifocal. Se caracteriza por un infiltrado trica resultante condiciona un estímulo continuo sobre las células G antra-
inflamatorio difuso con atrofia glandular y metaplasia intestinal. Se les productoras de gastrina. Si este estímulo se mantiene en el tiempo, se
afecta el cuerpo y el antro. Asocia hipoclorhidria. produce una hiperplasia de células G y a largo plazo, riesgo de gastrino-
mas.
En ambos tipos el diagnóstico se realiza por los hallazgos histológicos junto
con un test de detección de H. pylori. La hipergastrinemia persistente tiene dos efectos principales: estímulo de la
célula parietal como mecanismo de compensación para producción de ácido
El tratamiento es la erradicación. que contrarreste la situación de hipoacidez gástrica; y efecto trófico sobre las
células endocrinas ECL, localizadas en cuerpo y fundus, dando lugar a una
Existe un incremento del riesgo de adenocarcinoma de tipo intestinal y de hiperplasia de las mismas que debe considerarse como estadio precursor para
linfoma MALT. el desarrollo a largo plazo de microcarcinoides gástricos tras un periodo de
displasia celular.
Gastritis atrófica corporal difusa o tipo A
Los carcinoides gástricos más frecuentes son los de grado bien diferenciado, lo
Forma poco común que representa menos del 5% de las gastritis. que implica un bajo potencial de malignidad. Se caracterizan por ser múltiples
y de pequeño tamaño con una evolución muy lenta remitiendo con la antrec-
Histológicamente se caracteriza por la destrucción de las glándulas del tomía, ya que, de esta forma se elimina la fuente de gastrina (MIR 18-19, 81).
cuerpo gástrico por mecanismos autoinmunes. La terapia con análogos de somatostatina, con escasos efectos secundarios
pero de alto coste para los carcinoides gástricos, dado el control de la hipergas-
Genera hipoclorhidria o aclorhidria y niveles elevados de gastrina (secunda- trinemia y la subsecuente hiperplasia de las células ECL, está todavía pendiente
rios al déficit de secreción de ácido). de resolver cuestiones en cuanto a dosis óptima y tiempo de tratamiento.
30
07. Gastritis: aguda y crónica. Gastropatía. Gastroparesia | DG
paso del contenido gástrico. Así, en aquellos pacientes con síntomas gra-
7.4. Gastroparesia ves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento médico inicial,
estará indicado el estudio diagnóstico. La función motora gastroduodenal
se puede evaluar:
Definición a) Midiendo directamente su capacidad contráctil mediante manometría
gastrointestinal o electrogastrografía.
Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gástrico esen- b) Pruebas cuantitativas de vaciado gástrico. Estudio del vaciado mediante
cialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica. radioisótopos, marcadores radioopacos o ultrasonografía o, más recien-
temente, mediante el test del aliento.
Etiología
Una alteración significativa en alguna de estas exploraciones puede permi-
La etiología puede ser diversa: tir, en pacientes con clínica sugestiva, el diagnóstico de gastroparesia.
•• Alteraciones endocrinas y metabólicas tales como diabetes mellitus,
que es la más frecuente. La idiopática es la segunda en frecuencia. Actualmente, el estudio del vaciamiento gástrico mediante radioisótopos
•• Alteraciones intrínsecas de la motilidad intestinal. se considera como la técnica diagnóstica de referencia en el estudio de la
•• Alteraciones de la inervación extrínseca intestinal. gastroparesia (MIR 17-18, 81; MIR 12-13, 37).
•• Alteraciones del sistema nervioso central.
•• Farmacológicas. Tratamiento
Clínica El tratamiento de la gastroparesia diabética se centra en:
•• Modificaciones en la dieta. Es recomendable la ingesta frecuente y
Varía desde formas leves, en las que el paciente refiere síntomas dispépti- en pequeñas cantidades con bajo contenido en grasa y sin fibras no
cos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o náuseas, hasta formas digeribles.
graves con retención gástrica, que se manifiesta como vómitos de repeti- •• Fármacos procinéticos.
ción, incluso con importante compromiso nutricional.
Preguntass
Diagnóstico MIR MIR 18-19, 81
MIR 17-18, 81
MIR 16-17, 35
El diagnóstico del síndrome de gastroparesia se realizará al demostrar una MIR 15-16, 72
alteración en la función motora gastroduodenal que condicione un vacia- MIR 13-14, 89
miento gástrico enlentecido, en ausencia de una obstrucción mecánica al MIR 12-13, 36, 37
Ideas
C l ave
El concepto de gastritis y gastropatía es histológico; se basa en la exis- Los anticuerpos anticélula parietal y los antifactor intrínseco, son propios
tencia o no de inflamación de la mucosa gástrica. de la gastritis tipo A. Hay hipergastrinemia “reactiva” a la hipoclorhidria.
La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
La hemorragia es la forma más frecuente de manifestación clínica de la
gastropatía por estrés. La gastritis más frecuente se debe a H. pylori.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 58 años, con hipotiroidimo autoinmune, presenta en el estudio 1) Lesiones agudas o crónicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al
analítico Hb. 9 g/dl, Hto. 29%, VCM 115 fL y ferritina 114 mg/dl. No refiere consumo de AINE.
ningún síntoma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional por dolores 2) Cáncer colorrectal.
lumbares inespecíficos. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable entre 3) Angiodisplasia de colon.
los siguientes? 4) Gastritis atrófica.
RC: 4
31
Un varón de 35 años acude por dolor epigástrico que no cede con la ingesta 3) Probablemente exista infiltrado inflamatorio leucocitario predominante-
ni con alcalinos, vómitos de repetición e hinchazón abdominal tras las co- mente de PMN.
midas. Se realiza endoscopia visualizándose mucosa gástrica eritematosa 4) Si no se realiza tratamiento adecuado, puede progresar a gastritis crónica
a nivel del antro, por lo que se procede a la realización de biopsias. ¿Qué con áreas de metaplasia intestinal.
afirmación de las siguientes le parece incorrecta?
RC: 1
1) Lo más probable es que en la biopsia no exista infiltrado leucocitario.
2) Probablemente el patólogo describa la existencia de bacilos en la mues-
tra gástrica procesada.
32
Gastropatías hiperplásicas
08 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante. Aprende a reconocer el cuadro clínico característico
del gastrinoma así como su diagnóstico.
Son gastropatías caracterizadas por la presencia de pliegues gástricos gigan- •• Se asocia a la neoplasia endocrina múltiple MEN 1.
tes asociados a hiperplasia del epitelio gástrico. Incluyen tres entidades: •• La clínica es secundaria al aumento de la secreción ácida por la hiper-
enfermedad de Ménétrier, gastritis hipertrófica hipersecretora y síndrome gastrinemia. Cursa con úlceras múltiples, de localizaciones atípicas,
de Zollinger-Ellison. refractarias al tratamiento y recidivantes. Asimismo, puede producir
esteatorrea por maldigestión (debido a imposibilidad de activarse las
enzimas pancreáticas por la gran cantidad de ácido presente en el duo-
8.1. Enfermedad de Ménétrier deno, que es incapaz de neutralizarse por el bicarbonato pancreático).
•• El diagnóstico se constata por la presencia de hipergastrinemia (por
•• Es una gastropatía con pérdida de proteínas e hipoclorhidria. encima de 1.000 ng/l). En esos casos, es conveniente medir la secre-
•• Es una pseudogastritis, pues no tiene histológicamente infiltrado inflama- ción basal de ácido gástrico que estará elevada, pudiendo excluir otras
torio, sino hiperplasia foveolar con dilatación quística y menor densidad causas de hipergastrinemia como la aclorhidria o hipoclorhidria en
de células parietales y principales sustituidas por glándulas mucosas. pacientes con consumo de IBP, o gastrectomía como causas de hiper-
•• Su mecanismo es poco conocido. Parece debido a un aumento de pro- gastrinemia. En los casos dudosos (gastrina entre 200-1.000 ng/l) se
ducción de factor de crecimiento transformante alfa (TGF-α) o de factor utiliza la prueba de estimulación con secretina intravenosa. En el gas-
de crecimiento epidérmico. trinoma, al existir una respuesta paradójica a esta hormona, se pro-
•• La clínica consta de dolor epigástrico, vómitos y pérdida de peso. Puede duce un aumento anormal de gastrina en vez de bajar (Figura 2).
aparecer anasarca por hipoproteinemia grave. •• Con el fin de localizar el tumor y valorar la presencia de metásta-
•• En la gastroscopia o tránsito se sis, se puede realizar una TC, una RM, una ecoendoscopia o una
observan pliegues engrosados gammagrafía con octreotida marcada, pues el tumor presenta en
limitados al cuerpo y fundus, con muchas ocasiones receptores de somatostatina. En otros casos,
el antro respetado (Figura 1). como cuando no hay captación, puede ser necesario recurrir a la
•• El tratamiento es sintomático y ecografía intraoperatoria.
de erradicación de H. pylori si lo •• El tratamiento elección es el quirúrgico con exéresis del tumor, y pos-
hubiere. En casos graves de ana- teriormente tratamiento oncológico con quimioterapia. El tratamiento
sarca o complicación como hemo- médico es paliativo y consiste en un abordaje sintomático con IBP a
rragia recidivante u obstrucción Figura 1. Enfermedad dosis altas.
es precisa la gastrectomía. de Ménétrier. Pliegues
•• La evolución a neoplasia es rara. engrosados en cuerpo gástrico
Gastrina > 1.000 ng/l Gastrina 200-1.000 ng/l
8.2. Gastropatía
Secreción basal ácido Test secretina i.v.
hipertrófica hipersecretora
•• Es una variante de la enfermedad de Ménétrier que se caracteriza por: Aumento Gastrina
Elevada Baja
-- Secreción ácida normal o hiperclorhidria. de gastrina normal
-- Hiperplasia de células parietales y principales.
-- Ocasionalmente, pérdida gástrica excesiva de proteínas. ZE Aclorhidria
o hipoclorhidria ZE No patología
•• El tratamiento es con antisecretores.
(p. ej., consumo IBP)
•• No evoluciona a neoplasia.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison

8.3. Síndrome de Zollinger-Ellison
Preguntas
•• Se debe a la presencia de un gastrinoma: tumor neuroendocrino pro-
ductor de gastrina originado en las células G presentes en varias zonas MIR No hay preguntas MIR representativas.
del organismo, pero sobre todo en páncreas y en duodeno.
33
Ideas
C l ave
Hay que pensar en un gastrinoma ante un paciente con dolor epigástri- El gastrinoma se diagnostica demostrando hipergastrinemia con res-
co por úlceras múltiples y refractarias junto con esteatorrea. puesta paradójica al test de secretina. Posteriormente se intentará loca-
lizarlo con pruebas de imagen.
34
Úlcera péptica producida por H. pylori
09
y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
ORIENTACIÓN MIR
Es un capítulo fundamental. El tratamiento de las complicaciones ulcerosas (especialmente
la hemorragia), el manejo de los pacientes consumidores de AINE y, recientemente
la dispepsia, son los temas más importantes.
9.1. Úlcera péptica
Generalidades (Tabla 1, Figura 1)
Úlcera péptica
Concepto Término empleado para referirse a un grupo de trastornos
ulcerativos que afectan principalmente a la porción proximal
del duodeno y estómago (zonas expuestas al ácido y pepsinas)
Clasificación •• Erosión: pérdida de sustancia que no alcanza la submucosa
•• Úlcera: pérdida de sustancia que sobrepasa la submucosa.
En ocasiones llega hasta la capa muscular
Histología Histológicamente es una zona de necrosis que asienta
sobre tejido de granulación con células inflamatorias crónicas
y rodeado por cierto grado de fibrosis
Diagnóstico •• De elección, endoscopia
•• Siempre toma de biopsias en úlceras gástricas: 6-8 biopsias
de los bordes y cepillado del lecho ulceroso para el estudio
citológico (excluir las lesiones malignas)
•• Siempre revisión endoscópica en úlceras gástricas hasta
cicatrización
Úlcera •• Úlcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas, Figura 1. Úlcera péptica con fondo de fibrina y bordes eritematosos
refractaria o úlcera gástrica que no lo ha hecho en 12 semanas
de tratamiento médico correcto
•• Suponen entre un 5-10% de las úlceras pépticas, siendo
la causa más común de refractariedad el tabaquismo Úlcera gástrica (Tabla 2)
•• Otras causas de refractariedad:
-- Mal cumplimiento del tratamiento
-- H. pylori
-- Consumo continuado de AINE Úlcera gástrica
-- Estados de hipersecreción gástrica Epidemiología •• Mayor incidencia en la 6.ª década de la vida
-- Diagnóstico incorrecto por tratarse de un tumor o una •• Suelen ser más grandes y profundas que las úlceras
causa infrecuente de ulceración (Crohn, amiloidosis, duodenales
sarcoidosis…)
Localización Localización más frecuente en la curvatura menor,
Recurrencia •• Definición: recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente
sobre antro. También en el píloro
ulcerosa graves
péptica •• Factores de riesgo: Etiopatogenia •• H. pylori (60-80%)
-- Úlceras refractarias •• Asociación con AINE (los AINE tienden a producir
-- Tabaquismo más úlceras gástricas que duodenales)
-- Necesidad de tratamiento continuado con AINE •• Idiopáticas: 10%
-- Úlceras gigantes •• Manifestación de un cáncer gástrico
-- Pacientes que han tenido complicaciones ulcerosas previas
-- Necesidad de tratamiento anticoagulante Clínica •• Dolor epigástrico (inmediatamente posprandial
-- Ancianos y pacientes con enfermedades asociadas graves y menos característico que en úlceras
duodenales)
Indicaciones •• Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa, hasta •• Pueden ser asintomáticas (30%)
de tratamiento confirmar la erradicación de H. pylori •• Asociación con vómitos (sobre todo si hay
antisecretor •• Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no se obstrucción)
de logra erradicar H. pylori •• Asocian gastritis (sobre todo si existe infección
mantenimiento •• Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa
por H. pylori)
en pacientes con H. pylori negativo
Tabla 2. Úlcera gástrica
Tabla 1. Úlcera péptica
35
Úlcera duodenal (Tabla 3) -- Hipergastrinemia: aunque producen hiperplasia de células parie-

tales (no se ha descrito ningún caso de tumor neuroendocrino;
•• Prevalencia: 10% no obstante, es aconsejable en pacientes con niveles de gastrina
•• Habitualmente pequeñas
superiores a 250-500 pg/ml, reducir la dosis de omeprazol o uti-
•• Historia natural: cicatrización espontánea y recurrencia
Epidemiología (se considera crónica y recurrente), pudiendo recidivar lizar un tratamiento alternativo.
a los 2 años entre un 80-90% -- Interacciones: interfieren en la absorción del hierro, calcio, vitamina
•• El tratamiento ha cambiado esta historia natural: brote D, magnesio y vitamina B12, ampicilina, el ketoconazol o la digoxina.
único
Ejemplos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol.
Localización 95% en primera porción del duodeno (bulbo)
1. H. pylori (90-95%) Complicaciones de la úlcera péptica

*La mayoría de los individuos infectados por H. pylori no desarrollan
úlcera, por lo que es necesaria la concurrencia de otros factores
coadyuvantes
A. Hemorragia (MIR 13-14, 81)
2. Asociación con AINE
3. Otros factores:
-- Alteraciones en niveles de gastrina Se presenta en un 20-25% de las úlceras pépticas y es más habitual en las
-- Vaciamiento gástrico acelerado personas de más de 50 años. La úlcera gástrica sangra con más frecuencia,
-- Factores genéticos: pero la úlcera duodenal es la causa más común de hemorragia digestiva
Etiopatogenia ʯʯ 20-50% presentan antecedentes familiares
ʯʯ Grupo sanguíneo 0 alta (HDA) dado que es más usual. El 80% de los pacientes ingresados por una
-- Tabaco: hemorragia por una úlcera duodenal dejan de sangrar espontáneamente en las
ʯʯ Aumenta la incidencia de úlcera duodenal 8 primeras horas desde su ingreso. La hemorragia gástrica tiene mayor mortali-
ʯʯ Empeora la cicatrización de las úlceras dad, por su menor tendencia a cesar el sangrado espontáneamente y a que se
ʯʯ Favorece las recurrencias
produce en personas de más edad.
ʯʯ Incrementa el riesgo de complicaciones
y la necesidad de cirugía
-- Mayor incidencia en enfermedades graves: cirrosis La mayor gravedad se asocia a las localizadas en la cara posterior del bulbo
hepática, EPOC, IRC, radioterapia, quimioterapia... duodenal (paso de la arteria gastroduodenal) (MIR 14-15, 41) y en la inci-
•• Dolor epigástrico, que aparece de 1,30-3 h después sura gástrica.
de las comidas y que se alivia con los alimentos
o con antiácidos/antisecretores Clínicamente, la hemorragia suele ser indolora y el diagnóstico se realiza
Clínica
•• Dolor que despierta al paciente por la noche
•• Ante un cambio en las características del dolor, sospechar mediante gastroscopia.
úlcera complicada
Tabla 3. Úlcera duodenal Los casos con hemorragia digestiva (melenas/hematoquecia) en los que la
gastroscopia y la colonoscopia son normales, se denominan hemorragia de
Tratamiento médico de la úlcera péptica origen oscuro. Muchas de ellas son por lesiones en intestino delgado, que
son diagnosticadas mediante cápsula endoscópica (MIR 17-18, 82).
•• Antiácidos:
-- Útiles como alivio del dolor (tratamiento sintomático). Manejo:
-- Modo de empleo: al menos 1 hora después de las comidas o a •• La primera medida ante un sangrado digestivo es la estabilización hemo-
demanda. dinámica del paciente. Si hay que utilizar tratamiento erradicador, se inicia
Ejemplos: hidróxido de aluminio (puede producir estreñimiento e hipo- coincidiendo con la introducción de la alimentación oral (MIR 18-19, 82;
fosfatemia), e hidróxido de magnesio (puede ocasionar diarrea e hiper- MIR 16-17, 76).
magnesemia). •• El tratamiento con los IBP estabiliza el coagulo y, por tanto, disminuye
•• Antagonistas de los receptores H2: el resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad.
-- Inhiben la secreción ácida, mediante el bloqueo de los recepto- •• La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la
res H2 de la célula parietal. lesión responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico. Ade-
-- Disminuyen la secreción de pepsinógeno y la actividad de la pepsina. más, permite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado. Si
Ejemplos: ranitidina, cimetidina, famotidina (menos interacciones) y se realiza de manera precoz (antes de 24 h desde el episodio de san-
nizatidina. grado), ofrece importantes ventajas, como son:
•• Inhibidores de la bomba de protones (MIR 13-14, 52) -- Identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que
-- Son los de elección por ser los más potentes y efectivos como pueden ser dados de alta precozmente.
antisecretores. -- En pacientes con lesiones de alto riesgo se podrá aplicar un tra-
-- Idealmente se administran 30 minutos antes de las comidas. tamiento hemostático, lo que disminuye la recidiva hemorrágica,
-- Se unen de irreversible a la bomba de protones (ATPasa H+/K+) la necesidad de cirugía y la mortalidad.
que es la vía final común de secreción de ácido en la célula parie- -- Reduce el coste hospitalario, pues evita ingresos innecesarios
tal. Duración 24 horas. de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia hospitalaria de
-- Presentan actividad contra H. pylori. aquéllos con lesiones de alto riesgo.
-- Son fármacos que se formulan con cubierta entérica para prote-
gerlos de la degradación por la propia acidez gástrica. Para establecer una clasificación del riesgo de las úlceras pépticas sangran-
-- Efectos secundarios poco frecuentes: ginecomastia e impotencia tes se dispone de una clasificación endoscópica, la clasificación de Forrest
con omeprazol. (Tabla 4 y Tabla 5).
36
09. Úlcera péptica producida por H. pylori y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) | DG
Recuerda
El tratamiento con IBP en una úlcera péptica complicada con hemo-
rragia disminuye el resangrado, la necesidad de cirugía y la morta-
lidad.
Vaso visible
Hallazgo
Clasificación Recidiva
endoscópico
Hemorragia Ia •• Hemorragia en chorro 55%
activa (Figura 2)
Ib •• Hemorragia en babeo 50%
(Figura 3)
Hemorragia IIa •• Vaso visible (Figura 4) 43%
reciente IIb •• Coágulo adherido (Figura 5) 22%
IIc •• Hematina (Figura 6) 7%
Ausencia de signos III Base de fibrina (Figura 7) 2%

de sangrado
Tabla 4. Clasificación endoscópica de Forrest Figura 4. Úlcera en bulbo duodenal con vaso visible (Forrest IIa)
Coágulo adherido
Figura 2. Hemorragia activa por úlcera péptica. Se observa un vaso Figura 5. Sangrado ulceroso. Coágulo fresco adherido (Forrest IIb)
sangrando activamente (Forrest Ia)
Puntos de hematina
Figura 3. Hemorragia activa. Se observa sangrado babeante (Forrest Ib). Figura 6. Úlcera gástrica con puntos de hematina sobre un fondo
Se visualiza catéter con aguja para inyección de adrenalina de fibrina (Forrest IIc))
37
9.2. Úlcera péptica por H. pylori

(Tabla 6, Figura 8)
Úlcera duodenal por H. pylori
•• Método de elección (más fiable): endoscopia (como

actitud eficiente no se precisa si el diagnóstico se ha
obtenido mediante radiología ya que no necesitan
biopsia)
•• Estudios gastroduodenales convencionales con
contraste (identifican alrededor del 70% de los casos)
Diagnóstico Diagnóstico H. pylori

•• Si se ha optado por la endoscopia, se empleará ureasa
o estudio histológico
•• Si se ha realizado un estudio baritado, debe hacerse
un test del aliento o antígenos fecales
En términos de eficiencia, la erradicación sin realizar test
diagnóstico es una opción ya que se asocian a H. pylori
Figura 7. Úlcera gástrica en incisura cubierta de fibrina (Forrest III) en el 95% de los casos
•• Tratamiento erradicador del H. pylori (acelera cicatrización
y evita recurrencias)
Manejo de hemorragia por úlcera péptica •• En las úlceras duodenales pequeñas y no complicadas,
Tratamiento
1. Estabilización hemodinámica (cristaloides-coloides-hemoderivados) el tiempo de IBP con el tratamiento erradicador es
suficiente. Si no, ampliar el tratamiento con IBP hasta
Lesiones de alto riesgo Lesiones de bajo riesgo cumplir 4 semanas de tratamiento
(Forrest Ia a IIb) (Forrest IIc y III) No se requiere repetir endoscopia para confirmación
Revisión
2. Ingreso hospitalario 2. Alta hospitalaria precoz de la cicatrización de la úlcera
3. IBP intravenoso (bolo 80 mg 3. IBP oral Tabla 6. Úlcera duodenal por H. pylori
y perfusión durante 72 h) 4. No requiere tratamiento
4. Tratamiento endoscópico doble: endoscópico
adrenalina y clips (MIR 15-16, 73;
MIR 14-15, 3; MIR 14-15, 4; MIR
10-11, 35; MIR 09-10, 28) Úlcera duodenal
Tabla 5. Manejo de la hemorragia por úlcera péptica (Vídeo 1)
Estudio gastroduodenal
Endoscopia oral
Otras complicaciones de la úlcera péptica son la perforación, penetración con contraste
y obstrucción (estenosis pilórica) remitiéndose al lector a la Sección de Ciru-
gía general. Test diagnóstico Test diagnóstico
de H. pylori: de H. pylori:
ureasa-histología test del aliento
Tratamiento erradicador
No mantener el tratamiento antisecretor
Figura 8. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera duodenal

por H. pylori
Úlcera gástrica por H. pylori (Tabla 7, Figura 9)

Con respecto al tratamiento quirúrgico, se remite al lector al tema corres-
pondiente de la Sección de Cirugía general.
Recuerda
En las úlceras gástricas es aconsejable repetir la endoscopia alrede-
dor de 6-8 semanas después de iniciada la terapia, para valorar la
Vídeo 1. Tratamiento endoscópico de úlcera subcardial con vaso cicatrización.
visible
38
•• Método de elección (más fiable): endoscopia Efectos secundarios gastrointestinales

•• Siempre debe hacerse, aunque el diagnóstico se
haya obtenido mediante radiología para tomar de los AINE
biopsias (el 3-7% con apariencia benigna, son
Diagnóstico malignas)
Diagnóstico H. pylori A. Efectos secundarios gastrointestinales
•• Biopsias gástricas (mucosa antral) para investigar de los AINE tradicionales (AINEt) (no selectivos)
H. pylori con test de ureasa o estudio histológico
•• Tratamiento erradicador del H. pylori (acelera la La sintomatología dispéptica en forma de náuseas, vómitos y malestar abdo-
cicatrización y evita recurrencias)
Tratamiento minal es el efecto adverso más frecuentemente relacionado con los AINEt
•• Mantener tratamiento antisecretor 4-8 semanas
(cicatrización más lenta) (30-40% de los pacientes). Sin embargo, desgraciadamente estos síntomas
no son signos de alarma que hagan predecir el desarrollo de complicaciones
Obligatorio repetir la endoscopia para confirmar la
Revisión graves gastrointestinales (úlceras, hemorragia digestiva, perforación, desa-
cicatrización de la úlcera gástrica tras el tratamiento
rrollo de estenosis…) (Tabla 8).
Tabla 7. Úlcera gástrica por H. pylori
No todos los AINEt presentan el mismo riesgo gastrointestinal: aceclofe-
naco, diclofenaco e ibuprofeno son de bajo riesgo, y piroxicam y ketorolaco
de alto riesgo.
Panendoscopia oral + 6-8 biopsias de los bordes
Úlcera gástrica
de la úlcera y cepillado del centro de la lesión
Factores de riesgo para el desarrollo
de complicaciones gastrointestinales con AINEt
Test diagnóstico de H. pylori: (ordenados según importancia)
ureasa y/o histología
•• Historia previa de enfermedad ulcerosa complicada: hemorragia, perforación
(factor de riesgo más importante)
+
•• Utilización concomitante de anticoagulantes (por sí mismos
Tratamiento erradicador no son ulcerogénicos)
•• Utilización concomitante de varios AINE, incluido AAS a dosis bajas
Confirmación cicatrización y erradicación •• Historia previa de enfermedad ulcerosa no complicada
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas •• Utilización de AINE a dosis altas (o empleo de piroxicam, ketorolaco)
•• Edad > 60 años (factor de riesgo más frecuente)
•• Enfermedad concomitante grave
•• Infección por H. pylori
Figura 9. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera gástrica •• Utilización concomitante de corticosteroides a dosis altas (> 10 mg/día),
por H. pylori aunque éstos aisladamente no son ulcerogénicos
Tabla 8. Factores de riesgo para desarrollo de complicaciones
gastrointestinales con AINEt
9.3. Antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) B. Efectos secundarios gastrointestinales
y tracto gastrointestinal de los AINE selectivos (coxib)
Los AINE pueden provocar daño gastrointestinal por doble mecanismo: Los coxib, tanto los de primera generación (rofecoxib, celecoxib) como
1. Por efecto sistémico, el mecanismo principal (independiente, por los de segunda generación (lumiracoxib, etoricoxib), presentan un mejor
tanto, de sus formulaciones galénicas con cubierta de protección perfil de seguridad en el tracto digestivo superior que los AINEt. Las com-
gastroentérica, por vía rectal, dérmica o parenteral), inhibiendo la plicaciones en el tracto gastrointestinal superior asociadas al uso de coxib
ciclooxigenasa 1 (COX-1), enzima constitutiva responsable de la sínte- se reducen en un 50% cuando se comparan con los AINEt. La mayor segu-
sis de prostaglandinas que protegen la mucosa gástrica al intervenir en ridad de los coxib en el tracto gastrointestinal inferior es un tema más
la formación de moco, la secreción de bicarbonato y un adecuado flujo controvertido.
sanguíneo a la mucosa.
2. Por efecto local (efecto tópico) sobre la mucosa por su carácter de No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis reduce o
ácidos débiles. anula las ventajas comparativas en su perfil de seguridad gastrointestinal
con respecto a los AINEt.
Tradicionalmente, los efectos adversos de los AINE se ha relacionado
exclusivamente con el tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos
cada vez con más frecuencia, se describen síntomas, lesiones y com- renales y cardiovasculares (duplican el riesgo basal de sufrir complica-
plicaciones que afectan al tracto intestinal inferior (enteropatía por ciones cardiovasculares). Asimismo, los coxib también se han relacio-
AINE), como consecuencia de la inflamación y el aumento de la per- nado con un incremento del riesgo trombótico. Estos efectos adversos
meabilidad de la mucosa intestinal que provocan estos medicamentos han hecho afinar mucho los criterios para seleccionar su empleo en un
(MIR 13-14, 78). paciente concreto. En Europa están contraindicados en aquellos pacien-
tes con antecedentes previos de enfermedades cardiovasculares o hiper-
La inhibición selectiva de la COX-2 (coxib) teóricamente aportarían las ven- tensión no controlada. Sin embargo, los metanálisis de ensayos clínicos
tajas de la analgesia o la antiinflamación pero, al no inhibir la COX-1, no se y estudios observacionales han contemplado que no solo los coxib, sino
producirían lesiones digestivas. la mayor parte de los AINEt, se asocian a un incremento de este tipo de
39
riesgo cardiovascular. De entre los AINEt, el diclofenaco parece ser el más de colon provocadas por los antiinflamatorios, al reducir las alte-
cardiotóxico y, por el contrario, el naproxeno es el más seguro en pacien- raciones de la permeabilidad de la mucosa provocadas por estos
tes con riesgo cardiovascular. fármacos.
-- Antagonistas H2. No reducen significativamente el riesgo de úlce-
Tratamiento de la úlcera por AINE (Tabla 9) ras sintomáticas en pacientes que toman AINE.
-- Inhibidores de la bomba de protones. Los IBP reducen significa-
tivamente el riesgo de lesiones ulcerosas (demostradas endos-
Pautas a seguir en el tratamiento cópicamente) relacionadas con el consumo de AINE. Se les
de úlcera por AINE
considera el fármaco de elección en la prevención de las lesiones
•• Suspender AINE
producidas por AINE.
•• Antisecretores (IBP [de elección]/anti-H2):
•• AINE selectivos (coxib). En pacientes que precisan ser tratados con
-- Úlcera duodenal 8 semanas
-- Úlcera gástrica 12 semanas AINE y presentan factores de riesgo para desarrollar complicaciones
asociadas a estos medicamentos, se puede valorar la utilización de un
•• Si H. pylori positivo: erradicación
•• Si no se puede suspender AINE: mantener IBP a mayor dosis
coxib sin necesidad de añadir un fármaco gastroprotector. Este bene-
ficio disminuye o se anula si el paciente toma tratamiento concomi-
Tabla 9. Pautas de actuación frente a la úlcera péptica por AINE
tante con AAS a dosis bajas (datos contradictorios en los estudios).
(MIR 16-17, 75)
Además, existen estudios que señalan que, en pacientes con historia
de complicaciones asociadas al empleo de AINE, la seguridad de la
Prevención de las lesiones administración de un coxib aislado es similar al empleo de un AINEt
gastrointestinales asociadas a los AINE asociado a un IBP.
•• AINE selectivos (coxib) + IBP. El empleo de un AINEt asociado a un IBP
•• Medidas generales: o el empleo de un coxib aislado no reducen completamente el riesgo
-- Revisar la indicación del AINE.   de úlcera y sus complicaciones. Por eso, en situaciones de máximo
-- Evitar el empleo de AINE en aquellas situaciones en las que puedan riesgo (paciente con historia previa de HDA por úlcera péptica) la aso-
ser sustituidos por fármacos menos tóxicos (p. ej., paracetamol).  ciación de un coxib (celecoxib 200 mg/12 h) junto a un IBP (esome-
-- Seleccionar el AINE menos tóxico (entre los AINEt: aceclofenaco, prazol 20 mg/12 h) parece ser la estrategia de profilaxis más efectiva.
diclofenaco e ibuprofeno).   •• Estrategia de profilaxis gastrointestinal en pacientes tratados con
-- Emplear la dosis mínima eficaz.   AINE (Tabla 10).
-- Utilizar los AINE el menor periodo de tiempo posible.   -- Si el paciente no tiene factores de riesgo no precisa tratamiento
-- Evitar la asociación de varios AINE, anticoagulantes, AAS, antiagre- gastroprotector, pero sí se recomienda seguir las medidas de
gantes plaquetarios y corticosteroides a dosis elevadas (> 10 mg carácter general anteriormente mencionadas.
de prednisona).   -- Si el paciente presenta al menos un factor de riesgo y se le va a
•• Administración de fármacos gastroprotectores. La profilaxis con prescribir un AINEt, debe asociarse al tratamiento un IBP a dosis
fármacos gastroprotectores en pacientes tratados con AINE se debe estándar mientras reciba el antiinflamatorio. Como alternativas
reservar exclusivamente a pacientes con uno o más factores de riesgo. a esta pauta se debe:
-- Misoprostol (a dosis de 200 μg/6 h). Es el único fármaco gastro- ›› Asociar al AINEt, misoprostol a dosis de 200 μg/6-8 horas.
protector que ha sido evaluado en ensayos clínicos de larga dura- ›› Sustituir el AINEt por un coxib. En este supuesto sólo sería
ción para prevenir las lesiones en el tracto gastrointestinal alto necesario asociar IBP si el riesgo gastrointestinal es elevado
producidas por AINE. Sin embargo, su escasa utilización debido a (historia previa de hemorragia digestiva por úlcera péptica)
la mala tolerancia obliga a suspender su administración. También o si el paciente recibe también tratamiento con AAS.
se ha mostrado útil en la prevención de las lesiones intestinales y
Riesgo gastrointestinal 9.4. Antiagregantes

Bajo riesgo Moderado Alto (historia previa de úlcera plaquetarios
(no factores (1-2 factores de riesgo) péptica complicada o más
de riesgo) de 2 factores de riesgo) (AAS a dosis bajas,
Ausencia
de riesgo
AINEt •• AINEt + IBP
•• AINEt + misoprostol
Coxib + IBP (además erradicar
H. pylori)
clopidogrel)
Riesgo
CV (sin AAS) •• Coxib
y tracto gastrointestinal
cardiovascular Riesgo CV Naproxeno Naproxeno + IBP •• Evitar AINEt o coxib
(con AAS) •• Si es imprescindible el tratamiento
antiinflamatorio: Entre los pacientes tratados con AAS a dosis bajas
-- Coxib + IBP (además de
erradicar H. pylori) que desarrollan lesiones gastrointestinales, la
-- Naproxeno + IBP (si riesgo CV mayoría desarrollan erosiones o pequeñas ulce-
> riesgo GI; además erradicar raciones gastrointestinales asintomáticas y sólo
H. pylori)
en un pequeño porcentaje las úlceras son sinto-
Tabla 10 . Recomendaciones terapéuticas a los pacientes que precisan AINE según el riesgo máticas y/o complicadas (hemorragia digestiva o
gastrointestinal (GI) y cardiovascular (CV) muerte).
40
Parece que el riesgo relativo de presentar una complicación gastrointestinal •• Dispepsia funcional (tambien denominada dispepsia no ulcerosa).
es superior con AAS a dosis bajas que con clopidogrel. Cuando, tras realizar pruebas complementarias (incluida la endos-
copia), no se encuentra ninguna causa que la justifique. Es necesa-
Los factores de riesgo de los pacientes tratados con AAS a dosis bajas y clo- rio excluir la dispepsia asociada a H. pylori, definida por aquélla que
pidogrel para desarrollar una úlcera y sus complicaciones digestivas, están mejora tras tratamiento erradicador frente a H. pylori y no recurre a
peor definidos que en el caso de los AINE (Tabla 11). los 6-12 meses de tratamiento (Figura 10).
La estrategia de profilaxis gastrointestinal en pacientes tratados con AAS a Asimismo, en función de los síntomas predominantes, se clasifica en:
dosis bajas y otros antiagregantes plaquetarios consiste en: •• Tipo ulcerosa. Predomina la epigastralgia posprandial, mejorando
•• Si el paciente no tiene factores de riesgo, no precisa tratamiento gas- con la ingesta alimentaria o con los antiácidos (típica del consumo
troprotector, pero sí se recomienda seguir las medidas de carácter de AINE).
general al igual que en el caso de los AINE. •• Tipo motora. Se caracteriza por la plenitud, distensión, saciedad tem-
•• Los pacientes con uno o más factores de riesgo deberán recibir trata- prana y náuseas.
miento gastroprotector concomitante. Los IBP constituyen el trata-
miento de elección. No está indicado sustituir AAS a dosis bajas por En cuanto a la fisiopatología de la dispepsia funcional, el origen de los sín-
clopidogrel como estrategia profiláctica, pues la seguridad gastrointesti- tomas no está claro. Teóricamente, la clínica se debe a un solapamiento de
nal del clopidogrel como terapia aislada es inferior a la combinación de alteraciones motoras (retraso en el vaciamiento gástrico) y sensitivas (hiper-
AAS a dosis bajas junto a un IBP. sensibilidad a la distensión mecánica). Otros factores relacionados son la
infección por H. pylori o factores genéticos.
AAS dosis bajas Clopidogrel
Historia previa de úlcera complicada Historia previa de úlcera complicada La actitud diagnóstica viene condicionada por la presencia de datos de
(el más importante) (el más importante) alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y masa abdo-
Historia previa de úlcera Combinación: clopidogrel + AINE minal palpable).
Edad avanzada (> 70 años) Combinación: clopidogrel + AAS
H. pylori Combinación: clopidogrel +
anticoagulante
Dosis cardioprotectora de AAS Dispepsia investigada con H. pylori positivo
Combinación: AAS + AINE
Combinación: AAS + anticoagulante
Tabla 11. Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones Tratamiento erradicador
gastrointestinales en pacientes tratados con AAS a dosis bajas y clopidogrel
Recuerda Mejoría síntomas No respuesta
La infección por H. pylori y los AINE son factores de riesgo independien-

tes para desarrollar complicaciones gastrointestinales.
No recurrencia Recurrencia
a los 6-12 meses síntomas
Recuerda Dispepsia Dispepsia funcional

Los fármacos anticoagulantes por sí mismos no son ulcerogénicos, pero asociada a H. pylori
su asociación a los AINE y AAS aumenta el riesgo de sangrado gastroin-
testinal, al exacerbar las lesiones provocadas por estos medicamentos.
Figura 10. Dispepsia funcional vs. dispepsia asociada H. pylori
9.5. Dispepsia •• En ausencia de estos datos de alarma no está justificada la realiza-

ción de pruebas diagnósticas de entrada. De hecho, en los pacientes
Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensión, con dispepsia no investigada, menores de 55 años y sin síntomas ni
plenitud, eructos, náuseas), en general leve, localizado en el epigastrio, signos de alarma, se recomienda la estrategia test and treat (prueba
bien continua o intermitente. La dispepsia se puede clasificar en varios diagnóstica de H. pylori, y si es positivo, se establecería el tratamiento
tipos: erradicador) como primera opción, por delante del tratamiento anti-
•• Dispepsia no investigada. Este término engloba a los pacientes que secretor empírico o la endoscopia, dejando las pruebas diagnósti-
presentan la clínica por primera vez y a aquéllos en los que la sinto- cas para aquellos pacientes con mala evolución. Esta estrategia de
matología es recurrente, pero que nunca han sido sometidos a una test and treat sólo es coste-eficiente si la prevalencia poblacional de
evaluación diagnóstica. H. pylori es mayor del 20%.
•• Dispepsia orgánica. Se refiere a cuando, mediante diferentes pruebas •• La presencia de datos de alarma, o el debut a edad superior a los
diagnósticas, se identifican causas orgánicas que justifican los síntomas. 55 años, obliga a panendoscopia oral desde el inicio (Figura 11).
41
Ideas
Dispepsia no investigada
Clave
Paciente < 55 años, sin signos
y síntomas de alarma
Las úlceras pépticas son más frecuentes en la primera porción o bul-

Test del aliento
+ tratamiento erradicador bo duodenal.
Sí No
¿Mejoría clínica? Las gástricas ocurren con mayor frecuencia en la región antropilórica,
y son, en general, de mayor tamaño que las duodenales.
Fin del tratamiento Tratamiento empírico
antisecretor (IBP...)
Aunque la causa más frecuente de hemorragia digestiva suele ser la
No Sí úlcera duodenal, el riesgo relativo de sangrado es mayor para las úlce-
¿Mejoría clínica?
ras gástricas debido a su mayor tendencia al sangrado.
Reevaluar los síntomas Fin
del
tratamiento La causa más frecuente de úlcera péptica duodenal es la infección
Tipo dismotilidad Tipo ulceroso por H. pylori, responsable del 95% de las duodenales y del 70-80% de
las gástricas.
Añadir procinéticos Mantener o doblar
y tratar durante la dosis IBP durante
4 semanas 4 semanas El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerogénico, y es
la causa más común entre las que son responsables de la refractarie-
dad al tratamiento.
¿Han desaparecido
Sí los síntomas? No
La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de úlcera es la
Fin del tratamiento Endoscopia
u otras pruebas endoscopia.
En las úlceras por AINE, si no es posible evitar la prescripción del AINE,

Figura 11. Algoritmo de actuación ante la dispepsia no investigada
es obligado el uso del IBP.
Preguntas
MIR MIR 18-19, 82
MIR 17-18, 82
MIR 16-17, 75, 76
MIR 15-16, 73
MIR 14-15, 3, 4, 41 Atlas de
MIR 13-14, 52, 78, 81
MIR 10-11, 35 imagen
MIR 09-10, 28
Casos
C l í n i co s
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. No existen anteceden- Varón de 65 años, consumidor ocasional de ibuprofeno por artrosis. Acude
tes de consumo de AINE. La endoscopia revela úlcera gástrica en incisura al Servicio de Urgencias por dolor abdominal. Durante su estancia en la sala
angularis de 2 cm, con una base de fibrina. Se realizan biopsias del margen de espera del hospital realiza un vómito hemático. PA 60/40 y FC 120 lpm.
de la úlcera y una biopsia antral para prueba rápida de ureasa con resulta- Se procede a coger dos vías periféricas de 16 G
do positivo. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la más correcta? y a la expansión con suero salino, coloides y
transfusión de dos concentrados de hematíes
1) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento triple anti- con estabilización hemodinámica del paciente.
H. pylori durante 7 días. Se realiza endoscopia urgente en la que se ob-
2) Omeprazol 20 mg/día, durante 1 mes. jetiva sangrado en jet. ¿Cuál sería el diagnósti-
3) Ranitidina 150 mg/día inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si co y manejo terapéuticos más adecuados?
la histología confirma la presencia del germen.
4) Tratamiento anti-H. pylori, seguido de un antisecretor confirmándose 1) Úlcera duodenal Forrest Ia - Esclerosis endoscópica y clips + perfusión
después la cicatrización y erradicación de la bacteria. i.v. de IBP.
2) Úlcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu-
RC: 4 sión i.v. de IBP.
42
3) Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v. Mujer de 85 años, en tratamiento con clo-
4) Úlcera Forrest IIa - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. e ingreso pidogrel por un AIT previo. Acude al Servi-
hospitalario. cio de Urgencias por melenas. PA 120/40,
FC 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia
RC: 1 urgente observándose lo que se aprecia en
la imagen. ¿Qué tratamiento considera co-
Mujer de 30 años, diagnosticada de migraña, en rrecto? ¿De ser necesario un tratamiento
tratamiento con diclofenaco. Acude al Servicio protector gástrico de mantenimiento, cuál
de Urgencias por hematemesis. PA 120/40, FC elegiría?
60, Hb 14,5. Se realiza endoscopia urgente en
la que se visualiza una lesión ulcerosa plana cu- 1) Esclerosis endoscópica + perfusión i.v. de IBP. No requiere tratamiento
bierta por material blanquecino. ¿Qué binomio de mantenimiento.
diagnóstico-terapéutico considera correcto? 2) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, pan-
toprazol 20 mg/24 h como tratamiento de mantenimiento.
1) Úlcera duodenal Forrest Ia- Esclerosis endoscópica + perfusión i.v. de IBP. 3) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, raniti-
2) Úlcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu- dina 150 mg/24 h como tratamiento de mantenimiento.
sión i.v. de IBP. 4) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. No requiere
3) Úlcera duodenal Forrest III - Colocación de hemoclip e IBP v.o. tratamiento de mantenimiento posterior.
4) Úlcera duodenal Forrest III - IBP v.o. y alta hospitalaria.
RC: 2
RC: 4
43
Fisiología y fisiopatología intestinal
10 ORIENTACIÓN MIR
Más que un tema para estudiar es un tema para entender, fundamentalmente la diferencia
entre maldigestión y malabsorción. Presta especial atención a la fisiología de la vitamina B12
y al algoritmo de manejo de la esteatorrea.
absorción, que es el paso de los productos de la digestión, de la luz intesti-

10.1. Fisiología intestinal nal a la circulación linfática o portal a través del enterocito.
Aunque la mayoría de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de todo el

Digestión y absorción (Vídeo 1) tubo digestivo, cada uno de ellos tiene un área de mayor absorción (Figura 2).
La digestión es el proceso de transformación, mediante hidrólisis, de los

alimentos ingeridos en sustancias más sencillas para ser absorbidos a través
de la mucosa intestinal. Se inicia en la cavidad oral (amilasa salival) y en el
estómago (lipasa y pepsina), pero es en el intestino delgado donde tiene Duodeno
lugar la mayor parte de este proceso. La llegada de comida al duodeno pro-

duce que las células duodenales generen colecistocinina (CCK) y secretina: Fe2+
•• La CCK estimula la producción de enzimas pancreáticas por los acinos Yeyuno
Ca2+
pancreáticos.
•• La secretina estimula la liberación de bicarbonato por los ductos pan- Colon
Agua
creáticos.
La secreción pancreática (enzimas pancreáticas inactivas y bicarbonato) se

vierte al duodeno a través de la ampolla de Vater. El pH alcalino del intestino
generado por el bicarbonato favorece que se activen las enzimas pancreá-
ticas (lipasa, amilasa y proteasas) que digieren la grasa, los hidratos de car-
bono y las proteínas, respectivamente (Figura 1).
Hidratos
Acetilcolina y CCK Agua Íleon de carbono
Grasas
Vitaminas A, D, E y K
Ácido fólico
Enzimas Vitamina Sales
B12 Vitamina B6
biliares
Acino
Figura 2. Absorción de nutrientes
Ducto A. Digestión y absorción de los principios inmediatos

H2O y oligoelementos (Tabla 1)
HCO3
Recuerda
Secretina
Los triglicéridos de cadena media tienen características especiales: no
requieren enzimas pancreáticas ni sales biliares para su absorción. Pue-
Figura 1. Regulación de la secreción den ser directamente tomados por el enterocito e hidrolizados por una
lipasa presente en el borde, en cepillo de la mucosa. No necesitan ser
incorporados a las lipoproteínas y pueden pasar directamente al siste-
Después de que haya acontecido la digestión y los nutrientes se hayan ma portal.
hidrolizado hasta sus formas más simples, tiene lugar el proceso de
44
10. Fisiología y fisiopatología intestinal | DG
Principio
Producto
Absorción. La vitamina B12 unida al factor intrínseco se absorbe en el íleon
inmediato/ Digestión Absorción terminal, gracias a la unión con el receptor específico del factor intrínseco,
de la digestión
oligoelemento
y se almacena en el hígado.
Triglicéridos •• Lipasa gástrica Ácidos grasos Intestino proximal
(grasas) (estómago) libres
•• Sales biliares y monoglicéridos Las siguientes patologías causan déficit de vitamina B12:
(duodeno) •• Gastritis atrófica y anemia perniciosa. Por déficit de células parietales
•• Lipasa y, por tanto, déficit de síntesis del factor intrínseco.
pancreática
(duodeno)
•• Insuficiencia pancreática, por la ausencia de tripsina.
•• Sobrecrecimiento bacteriano, por aumento de la captación de la coba-
Hidratos •• Amilasa salival Monosacáridos Intestino proximal
de carbono (boca) y medio lamina por las bacterias intestinales.
•• Amilasa •• Alteraciones a nivel de íleon terminal (resección quirúrgica, inflama-
pancreática ción) que generan falta de absorción.
(duodeno)
•• Disacaridasas
(enterocito) El test diagnóstico para valorar la etiología del déficit de vitamina B12 es
el test de Schilling. Para realizar este test, inicialmente se debe adminis-
Proteínas •• Pepsina Aminoácidos Intestino medio
(estómago) trar vitamina B12 por vía intramuscular para rellenar los depósitos. Poste-
•• Proteasas riormente, se administrará vitamina B12 marcada por vía oral y se mide la
pancreáticas concentración de la vitamina en la orina a las 48 horas. Si en orina existe
(duodeno)
•• Peptidasas menos del 7% de la vitamina oral administrada, el test es patológico e indica
(enterocito) malabsorción de cobalamina. Para determinar el origen de esta malabsor-
Calcio - - Duodeno ción se va administrando la vitamina B12 progresivamente, junto con factor
(transporte activo intrínseco/enzimas pancreáticas/antibiótico. En función de lo que corrija el
dependiente trastorno, se establece la causa del mismo (Figura 3).
de vit. D)
Hierro - - Duodeno Sales biliares. Circulación enterohepática
(forma ferrosa)
Vitaminas - - Intestino medio La bilis está compuesta por agua, electrolitos, fosfolípidos, colesterol, pig-
liposolubles (requieren sales
(A, D, E, K) biliares) mentos biliares y ácidos biliares, siendo estos últimos el componente pre-
dominante. Los ácidos biliares se sintetizan en los hepatocitos a partir del
Tabla 1. Digestión y absorción de los principios inmediatos
colesterol, viajan por el árbol biliar y se almacenan en la vesícula biliar.
y oligoelementos
Después de ingerir alimentos, se libera CCK desde la mucosa intestinal que
produce que la vesícula se contraiga y vacíe su contenido en el duodeno,
Cobalamina (vitamina B12) (MIR 15-16, 41-ED; MIR 14-15, 212-HM) donde los ácidos biliares facilitan la absorción del colesterol, de las vitami-
nas liposolubles (A, D, E, K) y de las grasas estimulando la acción de la lipasa
Digestión. La vitamina B12 se obtiene al ingerir proteínas animales. Al jugo pancreática. Por acción de la flora bacteriana, en el intestino los ácidos bilia-
gástrico se secretan la proteína ligadora de cobalamina y el factor intrínseco res se desconjugan, lo que permite su reabsorción a nivel del íleon terminal.
sintetizado por las células parietales. La vitamina B12 ingerida llega al estó- A través de la circulación portal vuelven al hígado donde se reconjugan y se
mago, en donde por la acción del ácido gástrico y de la pepsina, se separa secretan de nuevo a la bilis (circulación enterohepática, Figura 4).
de las proteínas animales y se une a la proteína ligadora de cobalamina hasta
llegar al duodeno. En el duodeno, por la acción de la tripsina pancreática, este La formación de bilis es esencial para la digestión y la absorción intestinal
complejo se degrada y la cobalamina liberada se une al factor intrínseco. de los lípidos y las vitaminas liposolubles, para la homeostasis del colesterol
Vitamina B12 intramuscular
Vitamina B12 marcada vía oral
Se mide en orina a las 48 h
< 7% → Malabsorción
Administrar Administrar Administrar No se corrige

Vitamina B12 + FI Vitamina B12 + Enzimas pancreáticas Vitamina B12 + Atb
Se corrige Se corrige Se corrige
Anemia perniciosa Insuficiencia pancreática Sobrecrecimiento bacteriano Lesión en íleon terminal
Figura 3. Test de Schilling (FI: factor intrínseco; Atb: antibióticos)
45
y para impedir la formación de cálculos biliares y renales, dado que es que- La malabsorción se produce por una absorción de la mucosa defectuosa.
lante del calcio. Las enfermedades colestásicas (colangitis biliar primaria, Las causas de malabsorción son (MIR 12-13, 45):
colangitis esclerosante, coledocolitiasis), las resecciones de íleon terminal •• Anormalidades de la mucosa intestinal: esprúe, amiloidosis, enfer-
y el sobrecrecimiento bacteriano, interrumpen el proceso de formación y medad celíaca, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, a-β-lipo-
recirculación de la bilis generando maldigestión de grasas (diarrea esteato- proteinemia.
rreica), déficit de vitaminas liposolubles (osteoporosis, coagulopatía), disli- •• Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino
pidemia, litiasis biliar y litiasis renal de oxalato cálcico. corto, bypass yeyunoileal, resección ileal.
•• Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad hepá-
tica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o resección ileal.
Ácidos •• Infección: enfermedad de Whipple, infecciones parasitarias y bacterianas.
Vena porta Hígado
biliares •• Obstrucción linfática: linfoma, tuberculosis, linfangiectasia.
•• Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, insufi-
Esfínter ciencia venosa mesentérica.
de Oddi •• Inducida por fármacos: colestiramina, colchicina, laxantes u olmesartán.
•• Inexplicada: síndrome carcinoide, diabetes, hipertiroidismo e hipoti-
roidismo, insuficiencia adrenal, hipogammaglobulinemia.
Vesícula
Clínica y diagnóstico del paciente

con esteatorrea (Figura 5)
Duodeno
Cribado: cuantificación grasas en heces/24 h

Íleon
terminal
Figura 4. Circulación enterohepática

Esteatorrea (> 7 g en 24 h)
Prueba de la D-xilosa, pruebas de imagen,

estudio inmunológico y microbiológico
Normal, maldigestión Anormal (< 4,5 g en orina

(insuficiencia pancreática a las 5 h de dar 25 g de D-xilosa)
exocrina)
Test de secretina Ancianos

(la más sensible) Malabsorción Falsos (+) Ascitis
Test de pancreolauril Insuficiencia
test aliento con triglicéridos renal
marcados y estudio de elastasa/
quimiotripsina fecal
Prueba de D-xilosa C14
Vídeo 1. Proceso de la digestión Lactulosa H2
Tratamiento: enzimas
pancreáticas
10.2. Fisiopatología intestinal Normal Anormal

Malabsorción Sobrecrecimiento bacteriano
Maldigestión y malabsorción
Pruebas endoscópicas y radiológicas Cultivo de aspirado duodenal:
Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en: confirmación >103 microorg/ml
La maldigestión se produce por la hidrólisis defectuosa de los nutrientes y · a-β-lipoproteinemia: enterocitos si predominan anaerobios
se debe a alteraciones en el número o en la función de las enzimas digesti- llenos de lípidos o coliformes >105 microorg/ml
· Hipogammaglobulinemia: ausencia
vas. Son causas de maldigestión: de células plasmáticas
Tratamiento: antibiótico
•• Los procesos que impidan la activación de las enzimas pancreáticas, · Enfermedad de Whipple: macrófagos
ya sea por alteración del pH duodenal (gastrinoma) o por alteración con inclusiones PAS (+) ZN (-)
· MAI: macrófagos con inclusiones
neuronal mediada por el nervio vago (gastrectomía). PAS (+) ZN (+)
•• Los procesos que disminuyan la formación de enzimas pancreáticas
(pancreatitis crónica, cáncer de páncreas).
•• Las situaciones de déficit de enzimas (intolerancia a la lactosa). Figura 5. Manejo del paciente con esteatorrea
46
10. Fisiología y fisiopatología intestinal | DG
A. Clínica -- Test de secretina-CCK-pancreozimina. Medición directa de la

concentración de enzimas pancreáticas y de bicarbonato pre-
Los síndromes malabsortivos y por maldigestión cursan con diarrea esteato- sentes en el jugo pancreático del paciente, recogido mediante
rreica, pérdida de peso y malnutrición. Pueden asociar malestar abdominal sonda nasoduodenal o endoscopia, tras estimular la glándula
y distensión. Además existen síntomas específicos, debidos a los déficits de con secretina, CCK o pancreozimina. Es un test complejo de rea-
nutrientes no absorbidos. En general, existen hipocolesterolemia e hipoal- lizar y apenas se usa.
buminemia, así como trastornos hidroelectrolíticos. -- Determinación de quimotripsina o elastasa en heces. Unas
concentraciones bajas de quimotripsina y de elastasa en las
Diagnóstico de la esteatorrea heces puede reflejar una llegada inadecuada de estas enzimas
al duodeno.
-- Test del aliento con triglicéridos marcados (13C-MTG). Véase
Pruebas respiratorias.
-- Test del pancreolauril. Mide el efecto de la secreción pancreá-
Apuntes tica tras una comida de prueba a la que se asocia un marcador
del profesor que es hidrolizado por las enzimas pancreáticas y posteriormente
reabsorbido. La cantidad de marcador recuperado en orina es un
índice de la función pancreática exocrina.
•• Cultivo de aspirado duodenal (sirve para confirmar la existencia
B. Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano). Es la prueba más específica para
diagnosticarlo. Se realiza obteniendo una muestra de jugo duodenal
•• Test de malabsorción grasa o test de Van de Kamer (sirve para con- mediante endoscopia y cultivándola. Es patológica si existen más de
firmar la existencia de esteatorrea). Es la determinación cuantitativa 105 microorganismos o bien más de 103 microorganismos/ml, si pre-
del contenido de grasa de las heces. Se considera patológico cuando dominantemente son anaerobios y coliformes.
existen 7 g de grasa o más en heces/24 horas. •• Pruebas de imagen. Todos los pacientes con malabsorción deben
•• Test de la D-xilosa (se utiliza para saber si la esteatorrea se debe a tener un estudio radiográfico del intestino delgado. La mejor prueba
malabsorción o maldigestión). La D-xilosa es un azúcar que no requiere para valorar el intestino es la enterorresonancia que tiene la mayor
hidrólisis (no necesita ser digerida). Su absorción sólo depende de que capacidad diagnóstica sin aportar radiación. El intestino también se
la mucosa intestinal del yeyuno e íleon proximal esté indemne. Tras su puede valorar con tránsito baritado, con enteroclisis, con enteroscopia
absorción, se elimina por completo por orina. Si existe daño mucoso, y con cápsula endoscópica.
la D-xilosa no se absorberá y, por consiguiente, no será detectable en •• Biopsia intestinal (MIR 10-11, 34). Se obtiene mediante endoscopia.
orina, lo que confirma la existencia de malabsorción. Su uso es cada La biopsia es patognomónica en las siguientes entidades:
vez menor por la elevada tasa de falsos negativos (no detecta peque- -- a-β-lipoproteinemia: enterocitos llenos de gotas de grasa.
ñas alteraciones) y falsos positivos (sobrecrecimiento bacteriano, insu- -- Agammaglobulinemia: ausencia de células plasmáticas.
ficiencia renal, ancianos y ascitis). -- Infección por MAI: macrófagos con inclusiones PAS (+) y Ziehl-
•• Test de la secretina-pancreozimina (en los pacientes con maldigestión Neelsen (+).
sirve para saber si la causa de la misma es pancreática). Es la prueba -- Enfermedad de Whipple: macrófagos con inclusiones PAS (+), Ziehl-
más sensible y específica de insuficiencia pancreática exocrina y el test Neelsen (-) (Figura 6).
más precoz para detectar una pancreatitis crónica incipiente. Consiste
en la medición de la secreción pancreática de bicarbonato, tripsina,
amilasa y lipasa tras estimularla con secretina intravenosa.
•• Pruebas respiratorias (en los pacientes con malabsorción sirve para
filiar la causa de la misma). Existen varios test respiratorios para diag-
nosticar diferentes patologías malabsortivas. El fundamento básico es
el mismo para todos:
-- Se administra un azúcar marcado isotópicamente por vía oral.
-- Se recoge el aire exhalado.
-- Se mide en el aire exhalado la existencia del marcador isotópico.
Si lo hay, el test es diagnóstico.
De ellas, cabe destacar:
-- Test respiratorio de la lactosa-H2. Diagnóstico de déficit de lactasa.
-- Test respiratorio de la D-xilosa marcada con C14 y de lactulosa-H2.
Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
-- Test respiratorio de los ácidos biliares marcados con C14
(C14-coliglicina). Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y
malabsorción de ácidos biliares.
-- Test del aliento con triglicéridos marcados (13C-MTG). Diagnós-
tico de insuficiencia pancreática exocrina.
•• Para diagnosticar una insuficiencia pancreática exocrina se dispone de Figura 6. Enfermedad de Whipple. Macrófagos repletos de bacilos PAS (+)
varias pruebas: ZN (-) negativos en la lámina propia del intestino
47
Ideas
Recuerda Clave
Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al diagnósti-
co definitivo del cuadro malabsortivo, hay que tener en cuenta que la
rentabilidad diagnóstica estará relacionada no solamente con la especi- La actividad de las enzimas pancreáticas en el intestino se realiza gra-
ficidad anatomopatológica de las distintas lesiones, sino también con la cias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato. En el duodeno se absorben
extensión de las mismas; así, se pueden encontrar: calcio y hierro. En el intestino proximal y medio se absorbe ácido fólico.
•• Lesiones específicas y extensas: biopsia diagnóstica.
-- Enfermedad de Whipple (véase Figura 6).
-- Agammaglobulinemia. La vitamina B12 se une en el estómago a la proteína ligadora de coba-
-- a-β-lipoproteinemia. lamina y en el duodeno al factor intrínseco para finalmente absorber-
-- Infección por MAI. se en el íleon distal. Las causas de déficit de cobalamina se diagnosti-
•• Lesiones semiespecíficas y parcheadas: biopsia posiblemente diag- can por el test de Schilling.
nóstica.
-- Linfoma intestinal.
-- Amiloidosis. En íleon distal se reabsorben por transporte activo los ácidos biliares,
-- Crohn. formando el llamado círculo enterohepático.
•• Lesiones poco específicas y focales: biopsia no diagnóstica (anormal).
-- Enfermedad celíaca. El estudio de la esteatorrea se inicia con la confirmación de la misma
-- Déficit folato/B12.
cuantificando la grasa en heces de 24 horas (patológico con ≥ 7 g de
-- Esclerodermia.
-- Sobrecrecimiento bacteriano. grasa/día). El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad
de la pared intestinal. Puede haber falsos positivos en el sobrecreci-
miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacientes con
Preguntas ascitis.
MIR MIR 15-16, 41-ED
MIR 14-15, 212-HM Existen cuatro biopsias intestinales que son patognomónicas: la
MIR 12-13, 45
MIR 10-11, 34 enfermedad de Whipple, la agammaglobulinemia, la a-β-lipopro-
teinemia y la infección por MAI.
Casos
C l í n i co s
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm de íleon Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia, presen-
están abocados a padecer: ta diarrea de heces pastosas, en número de 2-3 deposiciones al día, pér-
dida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112 fL, vitamina B12 70 pg/ml
1) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. (normal: 200-900 pg/ml), ácido fólico sérico 18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml),
2) Síndrome de dumping. grasas en heces, 13 g/día. La prueba con mayor sensibilidad, específica
3) Anemia megaloblástica. y sencilla para el diagnóstico del síndrome digestivo que padece este pa-
4) Diarrea de tipo osmótico ciente, es:
RC: 3 1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.

2) Prueba del aliento con xilosa-C14.
3) Determinación de lactasa en la mucosa intestinal.
4) Tinción con PAS de la biopsia intestinal.
RC: 2
48
Síndromes malabsortivos
11 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy preguntado, especialmente el diagnóstico del sobrecrecimiento
y la enfermedad celíaca.
11.1. Sobrecrecimiento 11.2. Enfermedad celíaca

bacteriano (MIR 16-17, 81) del adulto
Es un síndrome caracterizado por una malabsorción asociada a un aumento La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía producida por una reacción
del número de bacterias en el intestino delgado. inmunológica desencadenada por el gluten que se desarrolla en individuos
genéticamente predispuestos. Se caracteriza por:
La parte proximal del intestino suele ser estéril gracias a tres mecanismos: •• Enteropatía. Los hallazgos típicos (pero no patognomónicos) en la
la acidez gástrica, el peristaltismo y la liberación de inmunoglobulinas. Las biopsia intestinal según la clasificación de Marsh son (MIR 14-15, 33):
situaciones que hagan fracasar estos mecanismos serán causa de un sobre- -- Marsh I: aumento de linfocitos intraepiteliales.
crecimiento bacteriano (MIR 15-16, 78): -- Marsh II: hiperplasia de criptas.
•• Situaciones de hipoclorhidria: anemia perniciosa, gastrectomía. -- Marsh III: atrofia vellositaria.
•• Estasis intestinal: por alteraciones anatómicas, como las estenosis •• Reacción inmunológica. Generación de autoanticuerpos circulan-
(Crohn, enteritis postradiación), las fístulas, los divertículos o la cirugía tes a título superior a 10 veces el valor normal contra la enzima
gastrointestinal, o bien por alteración de la motilidad intestinal como transglutaminasa tisular (IgA o IgG), contra la gliadina (IgG) y con-
en la esclerodermia, neuropatía diabética, amiloidosis o hipotiroi- tra el endomisio (IgA). Los anticuerpos (Ac) antitransglutaminasa
dismo. IgA son los más sensibles y los Ac antiendomisio son los más espe-
•• Inmunodeficiencias. cíficos.
•• Gluten. La ingesta de las prolaminas contenidas en los cereales que
Clínicamente se manifiesta como un síndrome de malabsorción. Es fre- llevan gluten (trigo, cebada, centeno y algunas avenas) desencadena
cuente la anemia macrocítica por malabsorción de vitamina B12, ya que las la enfermedad.
bacterias anaerobias la consumen. Sin embargo, no es habitual el déficit •• Predisposición genética. Para desarrollar la enfermedad es necesaria
de ácido fólico, pues algunas bacterias anaerobias pueden hasta producirlo. la presencia de los HLA DQ2 (lo presentan el 90% de los celíacos) (MIR
15-16, 47) o DQ8 (5-10% de los celíacos).
El déficit de vitamina B12 no se corrige con factor intrínseco, sino con anti- •• Asociación con otras enfermedades autoinmunes (Tabla 1).
bióticos.
Población de riesgo
de enfermedad celíaca
El diagnóstico se establece con un cultivo de un aspirado intestinal (más de
105 microorganismos/ml o bien más de 103 microorganismos/ml totales, si •• Familiares de primer grado de un paciente celíaco
son predominantemente anaerobios o coliformes) o con pruebas respirato- •• Síndrome de Down
rias como la de la D-xilosa marcada con C14, la de la lactulosa-H2 o la de los •• Presencia de alguna enfermedad autoinmune de las siguientes: diabetes
ácidos biliares marcados con C14. mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, déficit selectivo de IgA,
enfermedad hepática autoinmune, enfermedad de Addison, dermatitis
herpetiforme
Recuerda Tabla 1. Población de riesgo de enfermedad celíaca
La biopsia intestinal no es útil en el diagnóstico de sobrecrecimiento

bacteriano. Clínica
En el paciente adulto lo más frecuente es que la EC curse de manera
El tratamiento consiste en corregir la causa subyacente y los déficits nutri- asintomática (80% de los pacientes). Cuando da síntomas, éstos son por
cionales, y administrar antibióticos (rifaximina, ciprofloxacino, metronida- orden de frecuencia: astenia (82%), dolor abdominal (77%), meteorismo
zol, tetraciclinas) en ciclos de 7-10 días. (73%), anemia ferropénica (63%), osteomalacia, osteopenia, osteoporo-
sis (36%) con su consiguiente riesgo de fracturas. Es un hallazgo habitual
Es frecuente la recurrencia; en este caso se realizan ciclos de tratamiento los datos de malabsorción específica de nutrientes (ferropenia e hipo-
con antibióticos no absorbibles como la rifaximina durante 7-10 días al mes. calcemia).
49
Diagnóstico (Figura 1) Situaciones especiales:

(MIR 16-17, 82; MIR 13-14, 80; MIR 10-11, 34) •• Pacientes en alta sospecha clínica y Ac negativos. Unos Ac negativos
no excluyen la EC en pacientes con sospecha clínica alta (aquéllos que
El diagnóstico de la EC del adulto se basa en la presencia de anticuerpos a se encuentran dentro de la población de riesgo de EC, véase Tabla 1).
títulos altos y biopsia compatible en un individuo que está tomando gluten En estos casos se debe sospechar una EC seronegativa y solicitar estu-
en la dieta. dio genético determinando los heterodímeros HLA DQ2 y DQ8. Si son
positivos, la biopsia confirmará el diagnóstico. Si son negativos, como
Ante todo paciente con sospecha clínica de EC, inicialmente se solicitará la poseen un elevado valor predictivo negativo, se descarta la existencia
IgA total y el Ac antitransglutaminasa IgA (Tabla 2). de EC (MIR 13-14, 80).
•• Pacientes con déficit de inmunoglobulina A (IgA). Los pacientes con esta
enfermedad tienen niveles muy bajos o ausencia de IgA. En ellos los anti-
Recuerda cuerpos de tipo IgA no pueden incrementarse, por lo que carecen de valor
diagnóstico en la EC. En estos pacientes deben solicitarse los anticuerpos
Los Ac antitransglutaminasa IgA son los autoanticuerpos más sensibles,
de tipo IgG (antigliadina o antitransglutaminasa), o bien realizar estudio
y por eso se emplean en el cribado, en el diagnóstico y en la monitoriza-
ción del seguimiento de la EC. genético. Si los anticuerpos de tipo IgG están elevados o el estudio gené-
tico es positivo, se realizará biopsia que confirmará el diagnóstico.
•• Familiares de pacientes afectos. El cribado a familiares se realiza
Anticuerpos Sensibilidad (%) Especifidad (%) solicitando, o bien el estudio genético, o los anticuerpos. Si el estudio
Antigliadina 75-90 82-95 genético es positivo o los anticuerpos están elevados, la biopsia intes-
Antiendomisio 85-98 97-100 tinal confirmará el diagnóstico.
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos
Tratamiento (Figura 2) (MIR 14-15, 34; MIR 14-15, 93) .
El tratamiento consiste en retirar el gluten de la dieta y en aportar los nutrien-

¿Anticuerpos tes deficitarios. El adecuado cumplimiento de la dieta se valora con los Ac anti-
positivos? transglutaminasa (deben normalizarse en los pacientes que cumplen una dieta
exenta en gluten).
Sí No
La falta de respuesta a la dieta se define como la persistencia de los síntomas
¿Probabilidad clínica alta o de los Ac positivos a pesar de realizar una dieta sin gluten durante 12 meses.
o razonable? La principal causa de falta de respuesta es el incumplimiento de la dieta. Si el
paciente la cumple bien, habrá que confirmar el diagnóstico de EC, y en el caso
Sí No de que sea correcto, se deberá realizar una nueva biopsia intestinal (bajo dieta
sin gluten). Si en la biopsia la enteropatía ha mejorado, la causa de la sintomato-
Heterodímero Valorar logía será una enfermedad concomitante, pero si en la biopsia persiste el daño
DQ2-DQ8 diagnóstico
del HLA alternativo
histológico, se tratará de una EC refractaria (Figura 2).
+ - Falta de respuesta a la DSG
Biopsias duodenoyeyunales
Confirmar adherencia a la dieta
Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3 Persiste falta de respuesta
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca

Confirmar diagnóstico correcto
Cuando los Ac son positivos, siempre se debe realizar una biopsia de la

unión duodenoyeyunal para confirmar el diagnóstico. No Sí
Actualmente, si los Ac están elevados (y se normalizan con la retirada del Diagnóstico diferencial Repetir biopsia intestinal
gluten), y la biopsia es compatible (clasificación de Marsh), no es necesa-
rio realizar una segunda biopsia confirmatoria y se asume el diagnóstico.
Desaparición Persiste
La realización de segunda biopsia confirmatoria queda reservada para los enteropatía enteropatía
casos en que el diagnóstico sea dudoso.
Colitis microscópica
Síndrome de intestino irritable EC refractaria
Recuerda Intolerancia lactosa
Para diagnosticar una enfermedad celíaca en el adulto es imprescindi- Figura 2. Algoritmo diagnóstico ante la falta de respuesta a la dieta
ble realizar una biopsia intestinal. sin gluten
50
11. Síndromes malabsortivos | DG
Complicaciones
· Malabsorción
Menos del 10% de los celíacos desarrollan una EC refractaria, lo que con- · Artritis no deformante
· Fiebre
lleva mal pronóstico y predispone al desarrollo de complicaciones:
· Linfadenopatías
•• Linfoma intestinal de tipo T. Es la complicación más frecuente y apa- · Alteraciones neurológicas
rece tras muchos años de enfermedad mal controlada (por incumpli- · Enteropatía pierde-proteínas
miento de la dieta o por desarrollo de ECR). Es un linfoma no Hodgkin
de mal pronóstico.
•• Yeyunoileítis ulcerativa. Aparición de úlceras y estenosis inflamatorias Biopsia diagnóstica:
a lo largo de todo el intestino delgado que producen episodios recu- macrófagos con inclusiones
PAS (+) en mucosa y ganglios
rrentes de hemorragia y obstrucción intestinal e incluso perforación. El
diagnóstico se realiza visualizando las úlceras con entero-RM o cápsula
endoscópica (MIR 17-18, 85) y el tratamiento es quirúrgico. Tiene mal Ziehl-Neelsen (+) M. avium-intracellulare
Bacilos
pronóstico por su elevado riesgo de transición a linfoma intestinal. Ziehl-Neelsen (-) Tropheryma whipplei
•• Esprúe colágeno. Demostración de la presencia de una banda de colá-
geno subepitelial mayor de 10 µ mediante tinción con tricrómico de Enfermedad de Whipple
Masson y cursa como una enteropatía pierde-proteínas.
Así mismo, en general todos los pacientes celíacos presentan un aumento Tratamiento de elección
Sin tratamiento es mortal
del riesgo de tumores, no sólo de linfoma intestinal, también de linfomas en ceftriaxona 15 días +
otros órganos, carcinoma de orofaringe, de esófago y adenocarcinoma de CTMX al menos 1 año
intestino delgado.
Figura 3. Algoritmo de manejo de la enfermedad de Whipple
(CTMX: cotrimoxazol)
11.3. Enfermedad de Whipple (Figura 3)
Rara enfermedad infecciosa sistémica de curso crónico causada por un acti-
nomiceto grampositivo llamado Tropheryma whipplei. Preguntass
MIR MIR 17-18, 85
MIR 16-17, 81, 82
El síntoma más frecuente es un síndrome de malabsorción. También se mani-
MIR 15-16, 47, 78
fiesta con artritis no deformante (que suele preceder en años a las manifes- MIR 14-15, 33, 34, 93
taciones intestinales), fiebre, linfadenopatía, trastornos neurológicos (son MIR 13-14, 80
marcadores de mal pronóstico), enteropatía pierde-proteínas, manifestacio- MIR 10-11, 34
nes cardíacas, oculares y melanosis cutánea.
La biopsia intestinal es diagnóstica y patognomónica, demostrando macró-

fagos en la mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS (+), Ziehl-Neelsen (-).
El diagnóstico se confirma mediante demostración de la bacteria por técni-
cas de PCR en la biopsia intestinal, o en el líquido cefalorraquídeo si existen
manifestaciones neurológicas. Atlas de
imagen
El tratamiento se realiza con antibióticos, de elección ceftriaxona durante
15 días seguido de cotrimoxazol durante 1-2 años. Sin tratamiento es una
enfermedad fatal, pero con antibióticos la mayoría mejoran, aunque un por-
centaje puede recaer.
51
Ideas
C l ave
En un paciente con clínica de malabsorción en cuya analítica se observe La causa más frecuente de falta de respuesta a la dieta sin gluten es el
anemia con déficit de vitamina B12 y ácido fólico normal, se debe sospe- incumplimiento de la dieta.
char un sobrecrecimiento bacteriano.
Los pacientes con una EC refractaria tienen aumentado el riesgo de de-
El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar con sarrollar linfoma intestinal de células T y complicaciones como la yeyu-
técnicas invasivas (cultivo del aspirado duodenal) o no invasivas, como noileítis ulcerativa.
pruebas respiratorias. La biopsia intestinal no es útil en el diagnóstico.
Los anticuerpos con mayor sensibilidad en la EC son los antitransgluta-

minasa tisular IgA. Unos anticuerpos negativos no excluyen por comple-
to la presencia de EC.
Casos
C l í n i co s
Paciente de 60 años que consulta por diarrea y pérdida de peso en los Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de 3 meses de
últimos meses. Seis años antes, se había practicado una gastrectomía ¾ evolución, con dolores cólicos abdominales, síndrome anémico y edema
con vagotomía troncular. En un análisis reciente se ha descubierto anemia. en miembros inferiores. Fue diagnosticada de enfermedad celíaca hace 15
La sospecha clínica es de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. años, realizando dieta sin gluten durante 3 meses. ¿Cuál de las siguientes
¿Cuál, de entre las siguientes pruebas, le resultaría menos útil para el diag- afirmaciones es correcta?
nóstico?
1) La paciente posiblemente no padecía enfermedad celíaca.
1) Cuantificación de grasa en heces. 2) La determinación en suero de anticuerpos antigliadina ayudará a cono-
2) Test de D-xilosa. cer si la enfermedad está en activa.
3) Test de Schilling. 3) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal. 4) Es necesario descartar la existencia de enfermedad de Whipple.
RC: 2 RC: 3
52
Diarrea crónica
12 ORIENTACIÓN MIR
Aprende a conocer la diferencia entre diarrea aguda y crónica, así como entre los principales
tipos semiológicos de diarrea crónica.
12.1. Concepto •• Diarrea inflamatoria. Este tipo de diarrea es propia de aquellas ente-
ropatías que cursan con inflamación de la pared intestinal como la
Se considera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una variación colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada al SIDA y
significativa de las características de las deposiciones respecto a su hábito la colitis posradioterapia y suele presentarse en forma de diarrea con
intestinal previo, tanto en número como+ en consistencia. Si dura menos productos patológicos (sangre, moco o pus).
de 4 semanas se habla de diarrea aguda y si dura más, de diarrea crónica. •• Diarrea motora. Se debe a una alteración de la motilidad, secundaria
a un trastorno nervioso. Esta diarrea se ve en la neuropatía diabética,
La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa (véase Sec- hipertiroidismo, síndrome de dumping posgastrectomía y posvagoto-
ción de Enfermedades infecciosas). mía. Este tipo de diarrea suele cursar con un gran volumen de heces,
pero es raro que presenten productos patológicos.
Al contrario que la diarrea aguda, el agente causal de la diarrea crónica no •• Diarrea facticia. Es una diarrea autoinducida. La causa más fre-
suele ser una infección, sino una enfermedad del intestino o una patología cuente es el abuso de laxantes (con lo que sería una variante de la
de otro órgano o sistema que secundariamente afecta al intestino. osmótica). Generalmente, los pacientes suelen negar la ingestión
de laxantes, pues se relaciona a trastornos psiquiátricos. La diarrea
en un paciente con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso de
12.2. Tipos de diarrea crónica laxantes.
(MIR 18-19, 84)
Diarrea osmótica Diarrea secretora
En primer lugar, cabe destacar la diferenciación entre la diarrea con patolo- Mecanismo Exceso de solutos no Secreción supera
gía orgánica o con características funcionales. fisiopatológico absorbibles en la luz la absorción
intestinal (atraen agua)
•• Diarrea orgánica. Es aquélla que presenta síntomas de alarma o alte-
raciones en la analítica general que sugieren la existencia de una causa Mucosa intestinal Normal Normal
orgánica de la diarrea crónica. Se debe a una enfermedad intestinal o Volumen fecal < 1.000 ml/día > 1.000 ml/día
sistémica, suele asociar malabsorción y puede llegar a ocasionar cua- Equilibrio •• Heces hipertónicas •• Heces isotónicas
dros graves con necesidad de colectomía o con degeneración maligna. ácido-base •• pH fecal ácido •• Acidosis hipopotasémica
•• Diarrea funcional. Es aquélla en la que no se encuentra una causa Relación Cede con el ayuno Persiste con el ayuno
estructural ni bioquímica que la justifique. No se asocia a malabsor- con el ayuno
ción ni a enfermedades graves y no tiene mayor transcendencia que la Ejemplos Intolerancia a la lactosa, Vipoma, carcinoide,
de la molestia que la diarrea que ocasiona a los pacientes. El ejemplo malabsorción glucosa o enterotoxinas, malabsorción
galactosa, ingesta de ácidos biliares, adenoma
más representativo es el síndrome del intestino irritable. de sorbitol, laxantes velloso
Tabla 1. Características diferenciales entre diarrea osmótica
Fisiopatológicamente existen varios tipos de diarrea crónica orgánica: osmó-
y diarrea secretora
tica, secretora, esteatorreica, motora, inflamatoria y facticia.
•• Diarrea osmótica. Recibe este nombre por su mecanismo fisiopatoló-
gico, ya que, debido a una ausencia de absorción, ciertos solutos aumen-
tan su concentración en la luz intestinal y esto atrae agua del enterocito 12.3. Diagnóstico (Figura 1)
a la luz intestinal, por un mecanismo de ósmosis, desencadenando la
diarrea. Las características de esta diarrea se encuentran en la Tabla 1. El primer paso del diagnóstico ante un paciente con diarrea crónica, es dife-
•• Diarrea secretora. Es aquella diarrea producida por una alteración renciar si se trata de una diarrea orgánica o una diarrea funcional.
en el transporte de iones y agua a través de epitelio intestinal, de tal
manera que se produce un aumento de la secreción de iones y, con Existe una serie de datos clínicos que hacen sospechar un origen orgánico
ello, de la secreción de agua a la luz. Las características de esta diarrea (síntomas y signos de alarma):
se encuentran en la Tabla 1. •• Diarrea de corta duración (menos de 3 meses).
•• Diarrea esteatorreica. Es aquélla que presenta un exceso de grasa •• Diarrea de predominio nocturno.
en las heces como consecuencia de una maldigestión (enfermedades •• Diarrea continua más que intermitente.
pancreáticas o sobrecrecimiento bacteriano) o de una malabsorción •• Comienzo súbito.
(enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple u otras enteropatías). •• Pérdida de más de 5 kg de peso.
53
Diarrea > 4 semanas
Anamnesis
Diarrea funcional Diarrea orgánica
Sí Dudas
Tratamiento
sintomático Analítica
+ estudio de heces
Equilibrio Sangre oculta en heces Normal Coprocultivo Esteatorrea Calprotectina

ácido-base positiva fecal
Valorar diarrea Infecciosa Véase (Figura 5),

Colonoscopia
pH ácido Isotónica funcional: SII algoritmo Normal Alta
Gran volumen fecal (Apartado 13.2) de esteatorrea
EII Neoplasia
Intolerancia Funcional Orgánica
Sospecha tumor colon
a hidratos
de carbono neuroendocrino
Radiología
Radiología Colonoscopia
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica (EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable)
•• Alteración analítica: velocidad de sedimentación elevada, bajo nivel de infecciosos, úlceras digestivas y en la diverticulitis. El consumo
hemoglobina, nivel de albúmina bajo. de AINE (excepto aspirina) y la preparación de la colonoscopia
•• Presencia de sangre en heces. pueden incrementar falsamente los niveles.
•• Aparición de fiebre.
•• Aparición en edades avanzadas (> 40 años).
Cuando el diagnóstico diferencial no está claro, a pesar de una correcta

anamnesis, o cuando se sospeche una diarrea orgánica, se deben realizar
las siguientes pruebas diagnósticas:
1. Examen de las heces:
-- Leucocitos fecales. Se observan en las diarreas inflamatorias (dia-
rreas bacterianas invasivas, enfermedad inflamatoria intestinal).
-- Sangre oculta en heces. Se observa en las diarreas inflamato-
rias. Si aparece sangre en las heces sin leucocitos fecales, hay
que sospechar neoplasia de colon o trastorno vascular agudo del
intestino.
-- pH en heces. Si es inferior a 5,3 es sugestivo de diarrea osmótica,
por ejemplo, por intolerancia a hidratos de carbono. Figura 2. Visualización de grasa fecal al microscopio óptico
-- Grasa en heces. Maldigestión de las grasas o malabsorción en
general (Figura 2).
-- Coprocultivo e investigación de parásitos. Aunque es infre- 2. Estudios analíticos. Reactantes de fase aguda, medición de hormonas
cuente que la diarrea crónica se deba a una infección, determi- tiroideas, gastrina, VIP.
nados agentes infecciosos como Giardia lamblia o Clostridium 3. Estudios radiológicos. Radiografía de abdomen para ver calcificacio-
difficile pueden causarla. nes pancreáticas, tránsito baritado, TC, enterorresonancia.
-- Calprotectina fecal. Es una proteína citoplasmática liberada por 4. Estudios endoscópicos. Tales como colonoscopia con ileoscopia, cápsula
los leucocitos. Se correlaciona con el daño de la barrera intesti- endoscópica.
nal y, por tanto, se asocia con el grado de inflamación intestinal. 5. Ensayos terapéuticos. En algunas circunstancias de diarrea de causa
Es muy útil para diferenciar la diarrea funcional, en donde se no clara se puede realizar un tratamiento empírico con antibióticos,
encuentra normal, de la diarrea orgánica en donde está aumen- colestiramina, enzimas pancreáticas, dieta sin lactosa y valorar la res-
tada, como en la enfermedad inflamatoria intestinal, procesos puesta.
54
12. Diarrea crónica | DG
12.4. Tratamiento Preguntas

MIR MIR 18-19, 84
El tratamiento será el específico de la causa que origine la diarrea.
Ideas
C l ave
La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa. La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen, acuosas y
persistentes con el ayuno. Por ejemplo, tumores carcinoides o la diarrea
La diarrea orgánica presenta signos y síntomas de alarma y alteración de por adenoma velloso de gran tamaño.
las pruebas diagnósticas y se debe a enfermedades digestivas o sistémicas
que afectan al tubo digestivo. En contraposición, la diarrea funcional no En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa hay que des-
presenta datos de alarma y cursa con pruebas normales, siendo el máximo cartar abuso de laxantes.
exponente de este tipo de diarrea el síndrome de intestino irritable.
El examen de heces ayuda en el diagnóstico diferencial de la diarrea
La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en crónica.
la luz intestinal, que arrastran el agua, provocando diarrea. Es el caso del
déficit de lactasa, o de la malabsorción de glucosa-galactosa. La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamentalmente, la
colonoscopia completa con toma de biopsias.
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 50 años acude a consulta refiriendo un cuadro de dolor ab- 1) Intolerancia a la lactosa.
dominal, distensión abdominal y diarrea de 2 años de duración que se ha 2) Síndrome de intestino irritable.
hecho más intenso en los últimos meses. Refiere que realiza deposiciones 3) Gastrinoma.
blandas varias veces al día, precedidas de dolor abdominal de tipo retorti- 4) Hipertiroidismo.
jón, sin guardar relación con las comidas. No ha presentado rectorragia ni
pérdida de peso. En una analítica completa y extensa no presenta altera- RC: 2
ciones. ¿Cuál será el diagnóstico más probable?
55
Enfermedad inflamatoria intestinal
13
y otras alteraciones intestinales
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema fundamental en el MIR. Hay que estructurar el estudio en cuatro puntos:
diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa, esquemas de tratamiento, manifestaciones
extraintestinales y cribado del cáncer colorrectal.
Cualquiera de estos
13.1. Enfermedad inflamatoria factores puede ini-
ciar el proceso infla-
intestinal matorio que, junto
a una alteración del
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad de sistema inmunitario,
base inmunológica que se caracteriza por una inflamación crónica del mantiene y amplifica
tracto gastrointestinal y curso recidivante. Dentro de ellas se incluyen la inflamación.A nivel
la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la colitis inde- de la mucosa intes-
terminada. tinal se produce una
aglutinación de célu-
En nuestro medio, la CU es más prevalente; sin embargo, la incidencia las inmunológicas que
de EC está aumentando en los últimos años (más incidente). La máxima activan la cascada de
incidencia de la EII ocurre entre los 15-35 años. Existe un segundo pico la inflamación y los
sobre los 60-70 años. mediadores inmuni-
tarios, como son las
Patogenia citocinas proinflama-
torias, fundamen-
La etiología de la EII es desconocida, por lo que sólo existen teorías para talmente las ligadas
explicar la patogenia. Se cree que es debida a una combinación de fac- a la respuesta Th1 y
tores genéticos, autoinmunitarios, ambientales e infecciosos. Por ejem- el factor de necrosis Figura 1. Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones
plo, las mutaciones del gen NOD2/CARD15 (cromosoma 16) aparecen tumoral (TNF-α).
hasta en el 30-40% de los pacientes con EC, y se asocian a debut más
temprano, afectación ileal y un patrón más agresivo (estenosante o fis- Diferencias entre EC y CU
tulizante). (Tabla 1) (MIR 12-13, 1; MIR 10-11, 41)
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Epidemiología Más prevalente Más incidente
Factor de riesgo Tabaco protector Tabaco desencadenante
Autoanticuerpos p-ANCA ASCA
Localización Empieza por RECTO y se extiende proximalmente afectando sólo al colon 50% respeta recto. Afecta a cualquier tramo del TGI (sobre todo ÍLEON terminal)
(Figura 1) PERIANAL
Macroscópica Continua (Figura 2) Segmentaria (Figura 4)
(endoscopia)
Mucosa granular con úlceras superficiales y pseudopólipos Mucosa en empedrado: úlceras profundas aftoides longitudinales
y transversales (Figura 3)
Friabilidad (sangrado al roce) Fístulas, fisuras, estenosis
Microscópica Sólo mucosa Transmural
(histología) Granulomas no caseificantes (50%)
Abscesos crípticos (PMN)
Clínica •• Diarrea sanguinolenta •• Fiebre + diarrea + dolor abdominal
•• Tenesmo •• Masa palpable
Complicaciones •• Megacolon tóxico •• Obstrucción por estenosis
•• Hemorragia •• Abscesos abdominales
•• Neoplasia de colon •• Fístulas perianales y abdominales
Asociaciones •• Pioderma gangrenoso •• Eritema nodoso
•• Colangitis esclerosante •• Aftas
•• Cálculos de oxalato
Tabla 1. Diferencias entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
56
13. Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales | DG
Clínica
Ambas entidades cursan en forma de brotes. Durante el periodo del brote
existe una inflamación aguda y por eso los pacientes están sintomáticos.
Entre los brotes, la inflamación remite y los pacientes están asintomáticos
o si tienen síntomas, son muy leves.
En la CU, los síntomas dependen de la extensión de la inflamación:

•• La fragilidad de la mucosa provoca sangrado con facilidad, por lo que
el síntoma más frecuente es la diarrea sanguinolenta con productos
patológicos (moco y pus).
•• Si únicamente afecta al recto, la diarrea es excepcional y los síntomas
más frecuentes serán la rectorragia, el tenesmo y los esputos rectales
(eliminación de moco o pus sin heces).
En la EC, la sintomatología depende del lugar de afectación:

Figura 2. Mucosa con afectación continua en forma
de microulceraciones en la colitis ulcerosa (mucosa granular) •• La afectación del intestino delgado produce que la disminución de
peso (por malabsorción) sea más frecuente que en la CU.
•• Cuando hay afectación gastroduodenal la clínica es similar a la úlcera
péptica.
•• Cuando se produce afectación de intestino delgado, hay dolor abdo-
minal y diarrea.
•• Cuando existe afectación del colon, aparece dolor abdominal (síntoma
más frecuente) y diarrea sanguinolenta (menos hemorrágica que en
la CU).
•• Cuando hay afectación ileal, existe dolor en fosa ilíaca derecha y puede
notarse una masa a ese nivel.
Dada la afectación transmural de la EC, los pacientes tienen más incidencia

de fibrosis, que puede provocar:
Figura 3. Visión endoscópica de la enfermedad de Crohn

con afectación de colon
Figura 4. Mucosa con afectación discontinua en la enfermedad

de Crohn Figura 5. Enfermedad de Crohn ileal
57
•• Una estenosis que cursa como una obstrucción intestinal (Figura 5). Cuando se sospeche una complicación, se realizará una TC que visualizará
•• La presencia de masas o plastrones inflamatorios que finalmente pue- las fistulas, estenosis y los abscesos (Figura 8). Para el diagnóstico de la
den formar abscesos. enfermedad perianal, la RM pélvica es muy útil (Figura 9) (MIR 15-16, 11).
•• La presencia de fistulas enteroentéricas o enterocutáneas.
Tanto en la CU como en la EC, cuando la inflamación es grave y, en conse-

cuencia, se produce un brote grave, a parte de la sintomatología ya descrita
(determinada fundamentalmente por la zona afectada y la extensión de la
afectación), los pacientes presentan síntomas sistémicos como:
•• Fiebre.
•• Malestar general.
•• Taquicardia.
•• Analíticamente, incremento de reactantes de fase aguda (VSG, PCR,
calprotectina, fibrinógeno), anemia ferropénica e hipoalbuminemia.
La gravedad de los brotes se define según criterios clínico-analíticos (Tabla 2).
Gravedad del brote

Leve •• Menos de 5 deposiciones/día
•• Afebril
•• Hb > 12 g/dl
Moderada •• 5-10 deposiciones/día
•• Febrícula
•• Hb 8-12 g/dl
Grave •• Más de 10 deposiciones/día Figura 7. Pared engrosada de íleon en paciente con ileítis terminal
•• Temperatura ≥ 38 oC por enfermedad de Crohn
•• Hb < 8 g/dl
Tabla 2. Valoración de la gravedad de un brote de EII
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por la confluencia de datos clínicos, de labo-
ratorio, radiológicos y endoscópicos propios de la enfermedad, asociados
a datos histológicos compatibles, siempre que se haya excluido una causa
infecciosa (con coprocultivos o con cultivo de biopsias de colon).
El método de elección para la valoración endoscópica es la sigmoidosco-

pia flexible (véase Figura 3) con toma de biopsias. Para evaluar el nivel de
afectación, en la CU será necesaria una colonoscopia completa. En la EC,
además de realizar una colonoscopia completa con ileoscopia, será necesa-
rio en el momento del diagnóstico realizar tránsito gastrointestinal (véase
Figura 1), cápsula endoscópica (Figura 6) y gastroscopia.
Figura 8. Absceso ileal en TC de paciente con ileítis terminal

Como prueba de valoración radiológica, en los últimos años, el tránsito ha
sido sustituido por la ente-
rorresonancia (Figura 7)
ya que, además de pre-
sentar buena sensibilidad
y especificidad para visua-
lizar el intestino, también
aporta información sobre
la existencia de fístulas
o abscesos y no genera
radiaciones ionizantes. La
ecografía intestinal tam-
bién se está empleando
para evaluar el íleon ter-
minal y el sigma con son-
das de alta frecuencia, así
como para el drenaje de Figura 6. Aftas en yeyuno en enfermedad
Figura 9. Fístula transesfinteriana en RM pélvica
abscesos. de Crohn
58
Complicaciones Fluidoterapia intravenosa
A. Manifestaciones intestinales Antibioterapia (ciprofloxacino + metronidazol)
Megacolon tóxico
Glucocorticoides intravenosos
Aparece en el 5% de los pacientes que tienen una enfermedad inflamatoria
con afectación del colon (CU o EC colónica). Es una complicación muy grave, No respuesta
produciéndose una dilatación aguda del colon que puede terminar en una
En casos puntuales:
perforación. ciclosporina/infliximab
Cursa con dolor y distensión abdominal, además de fiebre, taquicardia, des- No respuesta
hidratación y disminución de los ruidos intestinales. Como desencadenan- Cirugía

tes del cuadro se incluyen el brote grave, la realización de una colonoscopia
o un estudio baritado, la hipopotasemia, o los fármacos que disminuyan Figura 10. Algoritmo terapéutico del megacolon tóxico
la motilidad (anticolinérgicos y opiáceos). Se diagnostica con la presencia
de una dilatación mayor de 6 cm del colon transverso en una radiografía Riesgo de tumores (MIR 15-16, 69; MIR 14-15, 38; MIR 12-13, 2)
de abdomen (Tabla 3).
Existe un riesgo aumentado de neoplasia colorrectal en los pacientes con EII
Evidencia radiológica de dilatación del colon que afecta al colon. Los factores de riesgo son la enfermedad extensa (pan-
Al menos 3 o más •• Fiebre superior a 38 ºC colitis), la afectación histológica grave y/o de larga duración, la asociación
de los siguientes signos •• Frecuencia cardíaca superior a 120 lpm con colangitis esclerosante primaria y los antecedentes familiares de cáncer
•• Leucocitosis neutrofílica superior a 10,5 x 109/l
colorrectal (MIR 17-18, 79).
•• Anemia
Además de lo anterior, •• Deshidratación
al menos 1 de los •• Alteración del nivel de consciencia El cribado clásico se realiza mediante colonoscopia en los periodos de remi-
siguientes signos •• Alteraciones hidroelectrolíticas sión, tomando biopsias al azar, tanto de segmentos sanos como de zonas de
•• Hipotensión mucosa anormales (3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto), en busca
Tabla 3. Criterios diagnósticos de megacolon tóxico de displasia o neoplasia intraepitelial. La cromoendoscopia con colorantes
(azul de metileno o índigo carmín) y la cromoendoscopia digital aumentan el
Inicialmente, el tratamiento (Figura 10) es médico, con fluidos intravenosos rendimiento diagnóstico y, si se dispone de ellas, son de elección.
antibióticos que cubran gramnegativos, y corticoides intravenosos. Si con
tratamiento médico el paciente no mejora a las 48-72 horas, aparece un La proctitis no requiere seguimiento, ya que no tiene incrementado el riesgo
claro deterioro clínico, una hemorragia incontrolable o una perforación, se de cáncer de colon. Por el contrario, en los pacientes con CU asociada a la
requiere colectomía total urgente, ya que la morbimortalidad en caso de colangitis esclerosante primaria, la colonoscopia de cribado se debe realizar
perforación puede superar el 20% (MIR 11-12, 226-CG). en el mismo momento del diagnóstico y repetir anualmente (MIR 12-13, 2).
El uso de inmunosupresores (ciclosporina) o biológicos (anti-TNF) podría Los aminosalicilatos, por sus efectos antiinflamatorios, previenen la apari-
intentarse en algún caso puntual, si bien es más adecuado para la colitis ción del cáncer colorrectal y retardan la evolución de la displasia al carci-
fulminante que para el megacolon propiamente dicho. noma.
En la EC existe un aumento de adenoma colo-

rrectal si existe colitis granulomatosa, y hay un
Indicación de colonoscopia
aumento del riesgo de adenocarcinoma de intes-
(estratificación de pacientes según el riesgo)
tino delgado, sobre todo en segmentos aislados
por cirugía o por fístulas enteroentéricas.
Riesgo alto: Riesgo medio: Riesgo bajo:

colonoscopia anual colonoscopia cada 2-3 años colonoscopia cada 5 años
Recuerda
Si aparece displasia de alto grado en las biop-
• Afectación extensa del colon • Afectación macroscópica extensa El resto sias de cribado, el tratamiento es la colectomía
• Inflamación grave del colon e inflamación total, aunque la displasia aparezca únicamente
• Antecedentes de CCR en familiar microscópica leve-moderada
de primer grado menor
en un segmento del colon.
• Presencia de pseudopólipos
de 50 años inflamatorios
• Colangitis esclerosante primaria • Antecedentes familiares
• Estenosis o displasia de primer grado de CCR mayor La primera colonoscopia se recomienda a los 8
en los 5 años previos de 50 años años del comienzo de los síntomas. Posterior-
mente, los pacientes se estratifican en función del
Figura 11. Prevención del cáncer colorrectal en la EII riesgo (Figura 11).
59
El hallazgo en las biopsias procedentes de una colonoscopia de cribado de •• Fístulas enterocutáneas. Constituyen parte de lo que se conoce como
displasia de alto grado es indicación de colectomía total. enfermedad perianal, caracterizada por la presencia de fisuras, abs-
cesos y/o fístulas enterocutáneas en la zona perianal. La existencia de
Reservoritis enfermedad perianal no siempre se asocia a actividad inflamatoria
intestinal. Se clasifican en:
La panproctocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en “J” es el -- Fistulas simples. Son las que tienen un único trayecto interno y
tratamiento quirúrgico de elección en la CU. Con el tiempo, la mucosa del además es bajo (fistula superficial, interesfinteriana o transesfin-
reservorio sufre un proceso de adaptación funcional y morfológica (meta- teriana baja).
plasia colónica) pudiendo volver a expresar un proceso inflamatorio, deno- -- Fistulas complejas. Son las que tienen múltiples trayectos inter-
minado reservoritis (pouchitis). El riesgo de desarrollarla aumenta con el nos, trayecto alto (transesfinteriana alta, supraesfinteriana,
tiempo de evolución tras la cirugía. La etiología no está clara, pero parece extraesfinteriana o a órganos vecinos) o las que tienen complica-
que la microbiota intestinal juega un papel importante. Los síntomas son ción asociada como estenosis o absceso.
como los de una proctitis ulcerosa con diarrea líquida, tenesmo, rectorragia,
dolor abdominal y malestar pélvico. El tratamiento médico de la enfermedad perianal fistulizante depende de si
se trata de fistula simple o compleja (Figura 13).
Endoscópicamente se observa actividad inflamatoria en la mucosa (edema,
friabilidad, úlceras, pérdida del patrón vascular, exudado mucoso). En las
Fístulas simples Fístulas complejas
biopsias se observa un infiltrado inflamatorio agudo (infiltrado polimorfo-
nuclear, abscesos de las criptas, úlceras y depleción de mucina) o crónico
Antibioterapia: Antibióticos + inmunosupresores:
(atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas y metaplasia cólica). ciprofloxacino + metronidazol AZA/6MP
+
El diagnóstico se realiza con la presencia de síntomas junto con cambios Colocación de sedales
Inmunosupresores: AZA/6MP
endoscópicos e histológicos compatibles.
Biológicos
Biológicos
El tratamiento de la reservoritis se expone en la Figura 12.
Cirugía: colostomía/amputación Cirugía: colostomía/amputación
Aguda Crónica Figura 13. Algoritmo de tratamiento de las fístulas
Antibioterapia Mismo tratamiento

(metronidazol + ciprofloxacino)
+
que aguda Recuerda
Enemas budesonida Si no respuesta
+ Budesonida v.o. Los pacientes con enfermedad de Crohn perianal tienen más riesgo de
Probióticos complicaciones extraintestinales.
Si no respuesta
Azatioprina
Si no respuesta
B. Manifestaciones extraintestinales (Tabla 4)
Biológicos
Cutáneas
Si no respuesta
Exéresis quirúrgica •• Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más frecuente y se correlaciona
del reservorio con la actividad de la enfermedad. Se trata de la aparición de nódu-
los rojos pretibiales de las extremidades inferiores. Responde al trata-
Figura 12. Tratamiento médico de la reservoritis miento de la enfermedad subyacente o a esteroides tópicos. Es más
típico de la EC (Figura 14) (MIR 11-12, 34).
Fístulas
Las fístulas son comunicaciones entre una zona del intestino que suele estar
inflamada y otro órgano debido a la extensión transmural del proceso infla-
matorio. En función del órgano con el que comunique, se clasifican en:
•• Fístulas enteroentéricas. Son las más frecuentes y suelen ser asinto-
máticas, no requiriendo tratamiento quirúrgico en esos casos.
•• Fístulas a órganos vecinos. Las más frecuentes son enterovesicales,
enterovaginales y enteroprostáticas. Pueden dar lugar a abscesos.
Requieren tratamiento quirúrgico.
En la mayoría de las ocasiones que aparece una fístula de estos tipos,
suele existir inflamación intestinal, por lo que su manejo debe ir acom-
pañado del control de la actividad inflamatoria (tratamiento médico). Figura 14. Eritema nodoso
60
•• Pioderma gangrenoso. Es una lesión necrótica ulcerada grave que Hematológicas

evoluciona independiente de la actividad de la enfermedad (Figura
15). Es más frecuente en la CU. Se trata con esteroides tópicos y La más habitual es la anemia, siendo la ferropénica y la de trastornos cróni-
antibióticos, pero puede necesitar esteroides intravenosos o anti- cos la más asociada a la CU y la anemia hemolítica Coombs-positiva, o por
TNF y, en ocasiones, es necesario resección del segmento intesti- déficit de hierro, folato o B12 (asociada a la EC). Como trastornos inflamato-
nal afecto. No se debe confundir con el ectima gangrenoso (lesión rios que son, es frecuente observar leucocitosis y trombocitosis.
cutánea causada por Pseudomonas) (MIR 13-14, 3-DM; MIR 13-14,
4-DM). Fenómenos tromboembólicos
Se producen por actividad inflamatoria a trombocitosis reactiva y aumento

de factores de coagulación. Se debe realizar profilaxis antitrombótica en
pacientes hospitalizados o ambulatorios con actividad grave.
Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo
La actividad de la enfermedad durante el embarazo es causa de aborto y

de retraso del crecimiento fetal, por lo que es importante mantener a la
paciente sin actividad (Tabla 4).
•• Tratamiento no contraindicado durante el embarazo: los aminosali-
cilatos, los corticoides (evitar en primer trimestre), la azatioprina y los
tratamientos biológicos (evitar en tercer trimestre).
•• Tratamiento contraindicado durante el embarazo y lactancia: meto-
trexato. Es recomendable evitar el metronidazol y el ciprofloxacino.
Figura 15. Pioderma gangrenoso Relacionadas No relacionadas

con la actividad con la actividad
Oculares •• Eritema nodoso •• Espondilitis anquilosante

•• Oculares (salvo uveítis HLA-B27(+)) •• Pioderma gangrenoso
•• Artropatía periférica tipo 1 •• Colangitis esclerosante primaria
Puede observarse conjuntivitis, epiescleritis e iritis, generalmente asociadas •• Artropatía periférica tipo 2
a actividad de la enfermedad. Existe una uveítis asociada al HLA-B27 que Tabla 4. Manifestaciones extraintestinales de la EII y su relación
puede evolucionar de manera independiente a la enfermedad. con la actividad de la enfermedad
Hepatobiliares
Tratamiento
•• Colelitiasis por cálculos de colesterol secundario a la reducción de (MIR 13-14, 82; MIR 13-14, 88; MIR 09-10, 30)
sales biliares en la EC por afectación del íleon terminal.
•• Colangitis esclerosante asociada a la CU sin guardar relación con la Como ya se ha comentado, la EII, por su historia natural, cursa en brotes con
actividad de la enfermedad (MIR 18-19, 79). periodos de remisión intercurrentes.
Renales Por tanto, será necesario un tratamiento que remita la inflamación aguda
(tratamiento del brote) y otro que consiga mantener al intestino libre de
•• Litiasis renal por oxalato en la EC con afectación ileal. inflamación una vez resuelto el brote para prevenir nuevos (tratamiento
•• Amiloidosis secundaria. de mantenimiento).
Musculoesqueléticas Dentro del arsenal terapéutico para la EII, en orden ascendente de efecti-
vidad y de efectos secundarios, se cuenta con aminosalicilatos, corticoides,
•• Osteoporosis y osteomalacia como consecuencia del tratamiento inmunosupresores, terapias biológicas y, finalmente, cirugía. Los antibióti-
esteroideo y por disminución de la absorción de la vitamina D y cal- cos también tienen su papel en situaciones muy específicas como la enfer-
cio. medad perianal o fiebre alta.
•• Artropatía periférica:
-- Tipo 1: pauciarticular, afectando a articulaciones grandes, asi- A. Aminosalicilatos
métrica y paralela a la actividad de la EII. Se maneja tratando el
brote y/o con sulfasalazina. Estas son las principales características:
-- Tipo 2: poliarticular, afectando a articulaciones pequeñas, inde- •• Son fármacos antiinflamatorios que actúan únicamente al nivel del
pendiente del curso de la EII. Se trata con antiinflamatorios (con colon, por tanto, son útiles en la CU (tanto en el brote como en el
precaución por poder desencadenar brote) o con corticoides. mantenimiento). Su uso en EC (solo si existe afectación colónica) es
•• Artropatía axial: espondilitis anquilosante y sacroileítis. Se asocia a muy controvertido, no habiéndose demostrado clara eficacia.
HLA-B27 y evoluciona de forma independiente a la inflamación. El tra- •• Dado su efecto antiinflamatorio (inhibidor de COX-2), tienen una
tamiento se puede encontrar en la Sección de Reumatología. acción protectora frente al cáncer de colon.
61
•• Tienen un efecto poco potente, por eso se emplean en monoterapia •• De acción sistémica. Son los más potentes, pero con más efectos
en los brotes leves y moderados. Sin embargo, también se utilizan en secundarios. El más usado es la prednisona (dosis inicial 1 mg/kg/día).
los brotes graves, de cara a quedarse posteriormente en el manteni- Su efecto es muy rápido, por eso se evalúa su respuesta entre el tercer
miento, y por su efecto protector sobre el cáncer de colon. y el séptimo día, respondiendo el 70% de los pacientes:
•• Los aminosalicilatos vía tópica deberían administrarse en todas las -- Si en este intervalo, el brote ha respondido, se inicia la retirada
colitis independientemente de su extensión. Se usan supositorios para del tratamiento corticoideo de manera paulatina. La más utili-
la proctitis, espuma para la rectosigmoiditis y enemas para la colitis zada consiste descender 5-10 mg cada 7-10 días hasta alcanzar
izquierda (Figura 16). los 20 mg/día y, a partir ahí, continuar descendiendo de 2,5-5 mg
cada 7-10 días hasta su suspensión, quedándose con el trata-
miento de mantenimiento.
-- Existen algunos pacientes en los que al iniciar la pauta descendente
de esteroides desarrollan un nuevo brote. Estos pacientes se deno-
minan corticodependientes (necesitan altas dosis de esteroides
para estar en remisión clínica). Dado que el corticoide no puede
utilizarse como tratamiento de mantenimiento, estos pacientes se
manejan con inmunosupresores y/o biológicos, siguiendo la misma
Enemas: colitis izquierda
pauta que se emplea en el tratamiento de mantenimiento.
-- Si en este intervalo, el brote no ha respondido, se considera al
paciente corticorresistente o corticorrefractario y se debe inten-
Espuma: rectosigmoiditis
sificar el tratamiento añadiendo inmunosupresores o biológicos.
Supositorios: rectitis Situación especial: en todo paciente con sospecha de corticorre-
fractariedad, antes de cambiar el tratamiento, es necesario des-
Vía oral: pancolitis cartar la sobreinfección por citomegalovirus o Clostridium difficile
con toma de biopsia rectal por rectoscopia. Si es positivo, los
Figura 16. Localización de la acción de los fármacos en la colitis pacientes deben ser tratados con ganciclovir o metronidazol res-
ulcerosa distal pectivamente y deben continuar con su tratamiento esteroideo.
La vía oral se reserva especialmente para: La enfermedad con afectación distal puede beneficiarse de la administra-
-- Afectación pancolónica (para cubrir la parte que no cubren los ción rectal de corticoides tópicos como la budesonida, beclometasona
tópicos). o triamcinolona.
-- Ausencia de mejoría/tolerancia al tratamiento tópico.
-- EC colónica (controvertido).
Recuerda
Son fármacos muy bien tolerados y con muy pocos efectos secundarios.
Antes de catalogar a un paciente de corticorrefractario, hay que descar-
Entre los que pueden aparecer, están la pancitopenia, la nefritis intersticial
tar una infección por citomegalovirus o Clostridium difficile con toma
y la pancreatitis. de biopsia rectal.
B. Corticoides
C. Inmunosupresores
Son fármacos muy potentes, pero con muchos efectos secundarios, por eso
únicamente se utilizan en el brote de EII (tanto CU como EC), evitando su Hay tres inmunosupresores utilizados en la EII:
uso en el mantenimiento (MIR 09-10, 30). Siempre deben asociarse suple- •• Ciclosporina. Sólo es útil por vía intravenosa en el brote corticorresis-
mentarios con calcio (1.000-1.500 mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día) tente de CU (MIR 13-14, 82). No sirve como tratamiento de manteni-
para evitar el daño óseo de los mismos. miento, dado sus efectos secundarios (HTA y nefrotoxicidad).
•• Tiopurinas, como la azatioprina y su metabolito 6-mercaptopurina (se
Los efectos secundarios a corto plazo son HTA, intolerancia glucídica y sínto- emplea en casos de intolerancia gastrointestinal a la azatioprina). Son los
mas similares al síndrome de Cushing (acné, aumento de vello, cara de luna fármacos preferidos para el mantenimiento en la corticodependencia en
llena, aumento de peso). Con el tratamiento a largo plazo se observa mio- EC y en CU. No son útiles en el brote porque su inicio de acción es lento. Los
patía proximal, cataratas, necrosis avascular ósea, osteoporosis, infecciones efectos secundarios más frecuentes son la mielosupresión y la pancreatitis.
y atrofia suprarrenal. •• Metotrexato. Se indica fundamentalmente en pacientes con EC en
quienes ha sido necesario retirar los tiopurínicos, por ineficacia o toxi-
Existen dos tipos de corticoides usados en la EII: cidad. Se administra por vía subcutánea o intramuscular. Sus efectos
•• De acción tópica. Actúan sobre la zona en la que se liberan con mínimo secundarios son la toxicidad hepática (fibrosis) y la aplasia medular
paso a circulación sistémica y, por tanto, con menos efectos secundarios: (por lo que se debe administrar junto con ácido fólico).
-- Dipropionato de beclometasona. Se libera en el colon y se usa
en el brote de CU que no responde a aminosalicilatos como paso D. Terapias biológicas
previo al uso de corticoides sistémicos.
-- Budesonida. Se libera en el íleon terminal y se emplea en el Son los fármacos más potentes. Se emplean tanto en el brote corticorresis-
brote leve-moderado de EC con afectación ileocecal. tente como corticodependiente.
62
•• Infección por VIH. Se puede valorar iniciar un tratamiento biológico

Recuerda siempre y cuando la infección por VIH esté controlada (carga viral
indetectable y CD4 por encima de 500).
La ciclosporina y los anti-TNF (infliximab) pueden evitar la colectomía
de urgencia en el brote grave de CU.
Radiografía
Mantoux Diagnóstico Actuación
de tórax
Los fármacos biológicos usados se clasifican según su mecanismo de acción: Negativo Normal Sano Iniciar biológico
•• Los anti-TNF son los más utilizados normalmente de primera línea. Positivo Normal TBC latente Isoniacida 9 meses y comenzar
biológico a la tercera semana
Son anticuerpos de tipo IgG1 dirigidos contra el factor de necrosis de haber iniciado la isoniacida
tumoral alfa (TNF-α): Positivo Patológica Posible TBC Confirmar diagnóstico
-- Infliximab. Es un anticuerpo quimérico (humano y murino), por activa microbiológico. Tratamiento TBC.
Contraindicado biológicos
lo que puede ocasionar reacciones infusionales (rash, urticaria y
broncoespasmo). Se administra por vía intravenosa en inducción Tabla 5. Tuberculosis y fármacos biológicos
a las 0,2 y 6 semanas, y luego mantenimiento cada 8 semanas. Es
el fármaco con el que más experiencia se tiene. Al inicio del tra-
tamiento (y manteniéndolo 6-12 meses) se pueden asociar con Recuerda
inmunomoduladores (tiopurinas lo más frecuente) para aumen-
tar su eficacia y disminuir su inmunogenicidad. Antes de iniciar un biológico es obligado descartar previamente infec-
-- Adalimumab. Es un anticuerpo humanizado que se administra ciones latentes como la tuberculosis o por virus de la hepatitis B.
por vía subcutánea cada 15 días.
-- Golimumab. Es un anticuerpo humanizado únicamente útil en la
CU (no en la EC). Se administra por vía subcutánea. E. Antibióticos
•• Vedolizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1
dirigido contra una integrina (α4β7). Su uso está aprobado en EC y CU. Los más empleados en la EII son ciprofloxacino y metronidazol. Su uso prin-
•• Ustekinumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la cipal es en el megacolon, en la enfermedad perianal y en la reservoritis.
interleucina 12 y 23. Está indicado para inducción y mantenimiento en Tanto el esquema de tratamiento de la CU como el de la EC, se exponen en
EC moderada-grave. En CU aún no está aprobado. Parece tener menos la Figura 17 y Figura 18, respectivamente.
riesgo inmunosupresor y podría utilizarse en pacientes con enfer-
medad desmielinizante. La primera dosis es intravenosa (6 mg/kg)
y después 90 mg subcutánea a la semana 8; posteriormente, cada 13.2. Otras patologías intestinales
8/12 semanas según respuesta.
•• Tofacitinib. No es propiamente un biológico sino una molécula de
síntesis química, aprobado sólo para la CU. Es un inhibidor oral de Síndrome del intestino irritable
molécula pequeña de las cinasas JAK1 y JAK3 que regulan la señali-
zación intracelular para numerosos mediadores proinflamatorios. La Es la enfermedad gastrointestinal más frecuente. Se caracteriza por alteraciones
dosis utilizada es de 10 mg/12 horas durante 8 semanas para la induc- del ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) y dolor abdominal en ausencia de
ción, y 5-10 mg/12 horas para el mantenimiento. Se ha asociado a anomalías estructurales o una enfermedad detectable. Parece estar en relación
un aumento del riesgo de tromboembolismo pulmonar a dosis altas con alteraciones en la actividad motora y mioeléctrica del intestino y con altera-
(10 mg/12 h), debiendo evitarse en pacientes con factores de riesgo o ción en los mecanismos de percepción del dolor (hiperalgesia visceral).
antecedentes de trombosis.
Los principales riesgos de estos fármacos son las infecciones y el riesgo A. Clínica
de tumores (neoplasias sólidas, síndromes linfoproliferativos y neopla-
sias cutáneas). El cuadro comienza en adultos. El hallazgo clínico más frecuente es la alte-
ración del ritmo intestinal entre estreñimiento y diarrea predominando con
Conviene tener un especial cuidado en su uso y deben evitarse si el paciente pre- el tiempo uno de los dos síntomas, asociado a dolor abdominal. No existen
senta una enfermedad tumoral activa o la ha presentado en los últimos 5 años. síntomas de alarma (Tabla 6). El cuadro clínico se exacerba con el estrés.
Debido al riesgo de infecciones, previamente al uso de un fármaco biológico Datos de alarma en el SII
será necesario realizar cribado de (MIR 13-14, 88): •• Pérdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva
•• Infección tuberculosa latente. Se realizará radiografía de tórax y Man- •• Aumento de la VSG
•• Fiebre
toux a todos los pacientes y en función del resultado así será la actua- •• Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades
ción (Tabla 5). parasitarias endémicas
•• Presentación nocturna de los síntomas
•• Infección por VHB. Se solicitan serologías y ADN del VHB. Todos los
•• Edad al inicio de la sintomatología > 50 años
pacientes con AgHbs(+) deben recibir profilaxis con antivirales ora- •• Historia familiar de cáncer de colon
les (tenofovir o entecavir), independientemente del valor de ADN •• Historia familiar de EII
•• Historia familiar de enfermedad celíaca
viral. •• Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis
•• Infección por VHC. Se solicitan serología y ARN del VHC. Los biológicos •• Signos de malabsorción
no influyen en el curso de la hepatitis C. Su tratamiento es el mismo •• Signos de disfunción tiroidea
(véase Capítulo Hepatitis víricas). Tabla 6. Datos clínicos de alarma en el síndrome del intestino irritable
63
Leve/moderado: 5-ASA “tópico ± oral” Dipropionato de beclometasona
Brote Ciclosporina i.v.

Si no
respuesta
Grave: 5-ASA + Glucocorticoides Corticorresistente Si fracaso
Si fracaso
Biológicos Cirugía
Mantenimiento y corticodependientes
Azatioprina
5-ASA + Si fracaso
Si fracaso
Figura 17. Tratamiento de la colitis ulcerosa
Si fracaso
Leve/moderado Budesonida 9 mg/d Glucocorticoides
Ileocecal Si fracaso Si fracaso
Grave Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía
Leve 5-ASA
Brote Ileocecal
Colon Si fracaso Si fracaso
Moderado/grave Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía
Si fracaso Si fracaso
Afectación
IBP + Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía
alta
Mantenimiento y corticodependientes
Azatioprina/metotrexato
5-ASA + Si fracaso
Si fracaso
Figura 18. Tratamiento de la enfermedad de Crohn
La diarrea no aparece por la noche y puede acompañarse de grandes can- C. Tratamiento

tidades de moco (MIR 11-12, 33) pero no tienen otros productos patoló-
gicos. El tratamiento es sintomático:
•• Para el dolor: espasmolíticos y antidepresivos. Los tricíclicos, con más
B. Diagnóstico evidencia, se utilizan más en el SII con diarrea a dosis menores que
para la depresión. Los ISRS se indican en el SII con estreñimiento.
Es un diagnóstico de exclusión (MIR 17-18, 85). Para facilitar el diagnóstico •• Para el estreñimiento: fibra soluble y laxantes (osmóticos, estimulantes).
y disminuir la necesidad de múltiples y costosas exploraciones, se han desa- •• Para la diarrea: antidiarreicos como la loperamida.
rrollado unos criterios diagnósticos que definen el síndrome del intestino
irritable (SII) (Tabla 7). Para mujeres con SII con predominio de estreñimiento, refractarias al tra-
tamiento habitual, se han comercializado recientemente dos fármacos de
Criterios diagnósticos del SII Roma IV mayor eficacia:
Dolor abdominal recurrente, como media, al menos 1 día a la semana •• Prucaloprida (agonista 5HT4).
en los últimos 3 meses, relacionado con 2 o más de los siguientes criterios: •• Linaclotida (agonista de los receptores guanilato ciclasa-C) que ade-
•• Se relaciona con la defecación más posee efecto analgésico.
•• Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
•• Se asocia a un cambio en la forma (apariencia) de las deposiciones
Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos 3 meses
Colitis microscópica: linfocítica y colágena
y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo 6 meses antes
del diagnóstico La colitis microscópica engloba dos enfermedades de etiología desconocida con
Tabla 7. Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable inflamación de la mucosa colónica, pero sin ulceración. La colitis linfocítica se da
según los criterios diagnósticos Roma IV por igual en ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en mujeres.
64
A. Clínica Preguntass
MIR MIR 18-19, 79
MIR 17-18, 79, 85
El principal síntoma de ambas es la diarrea acuosa crónica. Es frecuente
MIR 15-16, 11, 32, 69
la pérdida de peso inicialmente, pero tras unas semanas o meses, se esta- MIR 14-15, 38
biliza. MIR 13-14, 3-DM, 4-DM, 82, 88
MIR 12-13, 1, 2
No suele haber sangrado ni esteatorrea. MIR 11-12, 33, 34, 226-CG
MIR 10-11, 41
Se asocian a muchas otras enfermedades como artritis, hipotiroidismo, MIR 09-10, 30
hipertiroidismo, diabetes mellitus, hepatitis crónica activa, y celiaquía,
entre otras.
B. Diagnóstico
Al hacer la colonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto macroscópico Atlas de

normal. El diagnóstico de confirmación es histológico, visualizando un infil- imagen
trado inflamatorio en la mucosa, con linfocitos intraepiteliales, pero sin
ulceraciones ni microabscesos. En la colitis colágena, además de lo anterior,
existe un engrosamiento formado por bandas de colágeno por debajo del
epitelio de revestimiento, que se hace patente con la tinción con tricrómico
de Masson (MIR 15-16, 32).
C. Tratamiento
Se utilizan aminosalicitatos y budesonida por vía oral.
Ideas
C l ave
E n la CU, la clínica puede ser de pancolitis o, muy típico, de proctitis L os corticoides son útiles en el tratamiento de los brotes, pero no para el
(sangrado rectal, tenesmo, eliminación de moco y pus). La friabilidad de mantenimiento.
la mucosa colónica explica el sangrado fácil con rectorragia.
C
omo inmunosupresores se emplean: azatioprina y 6-mercaptopurina,
E n la EC, la afectación puede ir desde la boca hasta el ano, es segmenta- metotrexato (EC) y ciclosporina (CU).
ria y respeta el recto. Es muy típica la ileítis (dolor en fosa ilíaca derecha,
a veces con masa a ese nivel que refleja la inflamación transmural). Los biológicos son muy útiles en la EII corticorrefractaria.
E l megacolon tóxico es una complicación grave de la CU; se caracteriza A

ntes del tratamiento con biológicos hay que descartar infección por
por dilatación > 6 cm del colon transverso, y si la evolución no es favora- tuberculosis, VHB, VHC y VIH.
ble, debe realizarse colectomía.
El síndrome del intestino irritable es una enfermedad gastrointestinal
L as complicaciones de la EC por su afectación transmural son estenosis, muy frecuente. Su diagnóstico es de exclusión. Generalmente alter-
fístulas y abscesos. na estreñimiento con diarrea, que puede acompañarse de grandes
cantidades de moco.
E n la CU existe riesgo de carcinoma colorrectal, sobre todo si la enferme-
dad lleva tiempo de evolución y es extensa. Se debe realizar colonosco- La colitis colágena cursa con diarrea acuosa y se diagnostica al ob-
pias de cribado para detectar displasia. En la EC hay riesgo aumentado jetivar una banda de colágeno subepitelial mediante tinciones his-
de carcinoma de intestino delgado. tológicas.
E l eritema nodoso es la lesión cutánea más frecuente en la EC y se corre-

laciona con la actividad de la enfermedad.
65
Casos
C l í n i co s
Hombre de 35 años, exfumador desde hace 3 meses, que presenta un cua- En un paciente de 28 años, con una colitis ulcerosa intensamente activa
dro de 1 mes de evolución de aumento del número de deposiciones, hasta que no responde a 7 días de corticoides por vía intravenosa y que no
15 diarias, blandas, con sangre mezclada, así como molestias abdominales, presenta signos de peritonismo, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es
urgencia defecatoria y tenesmo. En las últimas 8 horas presenta fiebre de cierta?
hasta 38,5 °C, motivo por el cual acude a Urgencias. En la exploración des-
taca presión arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardíaca de 120 lpm. El 1) La colectomía inmediata es el único tratamiento eficaz.
hemograma muestra una cifra de hemoglobina de 8 g/dl, leucocitos 12.400 2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisión y evitar una
por µl, plaquetas 435.000 por µl. La PCR es de 9 mg/dl. El estudio micro- colectomía.
biológico de las heces, incluyendo coprocultivo, examen de parásitos y de- 3) La colostomía de descompresión es, con frecuencia, segura y eficaz.
terminación de toxina de Clostridium difficile es negativo. La endoscopia 4) La azatioprina por vía oral puede inducir a remisión precoz y evitar la
muestra a lo largo de todo el colon la imagen que se muestra. colectomía.
El examen histológico demuestra la
presencia de un proceso inflamatorio RC: 2
crónico, con áreas de infiltración poli-
morfonuclear, abscesos crípticos y de- En el síndrome de colon irritable, es cierto que:
pleción de células caliciformes. ¿Cuál
es el tratamiento de primera elección 1) Los estudios rutinarios de laboratorio (análisis) muestran anomalías es-
del cuadro clínico que más probable- pecíficas de este síndrome.
mente presenta el paciente? 2) Dentro de los síntomas que nos hacen pensar en un colon irritable, se
encuentran: dolor abdominal nocturno, dolor progresivo y pérdida de
1) Mesalazina 4,5 g diarios por vía oral. peso.
2) Infliximab 5 mg/kg, con dosis posteriores de mantenimiento cada 8 se- 3) Cursa con diarrea o estreñimiento; si se manifiestan ambos, queda des-
manas. cartada esta entidad.
3) Metilprednisolona 1 mg/kg/día, por vía oral, si el paciente tolera esta vía. 4) En pacientes con colon irritable con predominio de diarrea, el estudio
4) Azatioprina 2,5 mg/kg/día, por vía oral, repartidos en 3 tomas. diagnóstico debe incluir: cultivo de heces, cribado de enfermedad celía-
ca, colonoscopia con biopsias.
RC: 3
RC: 4
66
Manejo de los pólipos
14
y cribado del cáncer colorrectal
ORIENTACIÓN MIR
De este tema es importante tener las ideas claras sobre los distintos tipos de pólipos
y de cómo se realiza el cribado del cáncer colorrectal.
14.1. Pólipos
Un pólipo es una tumoración que se proyecta en la superficie de una mucosa
y es visible macroscópicamente. La mayoría de los pólipos son asintomáti-
cos; cuando presentan clínica, lo más frecuente es que ocasionen hemorra-
gia. Los pólipos vellosos además pueden cursar con una diarrea secretora.
Desde el punto de vista morfológico, los pólipos pueden clasificarse de la
siguiente manera (Figura 1): pediculados (tienen un tallo de implantación
longitudinal y alargado, Figura 2), sésiles (tienen una base de implantación
amplia y protruyen hacia la luz del colon, Figura 3) o planos (tienen una
base de implantación amplia pero apenas protruyen, Figura 4).
Pediculado Sésil Figura 3. Pólipo sésil
Plano
Figura 1. Tipos de pólipos
Figura 4. Pólipo plano
Desde el punto de vista histológico, los pólipos de colon pueden clasificarse

en neoplásicos y no neoplásicos. En los siguientes apartados se exponen sus
Figura 2. Pólipo con pedículo estrecho características.
67
Pólipos neoplásicos Pólipo

Carcinoma
Carcinoma
intramucoso infiltrante
Se entiende por pólipos neoplásicos aquellos que son precursores del cán-
cer colorrectal (CCR). En esta categoría se incluyen dos tipos: los adenomas
y los serrados, cuyas diferencias se muestran en la Tabla 1.
Epitelio
Adenomas Serrados Lámina propia Mucosa
Definición Proliferación epitelial Grupo heterogéneo Muscular de la mucosa

con algún grado de displasia de lesiones con epitelio
(lesión microscópica de las criptas Submucosa
premaligna) “en dientes de sierra”
Subtipo •• Adenoma tubular •• Hiperplásico Muscular
histológico •• Adenoma túbulo-velloso •• Serrado sésil propia
•• Adenoma velloso •• Serrado tradicional
Capacidad Todos los subtipos histológicos •• El hiperplásico no Serosa
de malignizan maligniza
malignización •• Los serrados sésiles
y tradicionales sí
Pólipo
malignizan
Ruta Vía tradicional Vía serrada
de de la carcinogénesis iniciada de la carcinogénesis
malignización por inestabilidad cromosómica iniciada por el gen BRAF Vaso linfático
o por hipermetilación
Distribución Responsables Responsables Mucosa
del CCR del 70-80% de CCR del 20-30% de CCR Submucosa
Tabla 1. Características de los pólipos de tipo adenoma y de tipo Muscular
serrado
Serosa
No todos los pólipos malignizan en el mismo intervalo de tiempo. Existe Carcinoma intramucoso Carcinoma infiltrante
una serie de factores que influyen en el riesgo de malignización, y se
muestran en la Tabla 2. Figura 5. Carcinoma intramucoso y carcinoma infiltrante
Adenomas Serrados
Tamaño •• Bajo riesgo: < 10 mm •• Bajo riesgo: < 10 mm Pólipos no neoplásicos
•• Alto riesgo: > 10 mm •• Alto riesgo: > 10 mm
Número •• Bajo riesgo: < 3 •• Bajo riesgo: < 3 serrados
•• Pólipos hiperplásicos. Son un subtipo de pólipos serrados que carecen
adenomas •• Alto riesgo: > 3 serrados de potencial maligno. Endoscópicamente se trata de pólipos peque-
•• Alto riesgo: > 3 ños, múltiples, de color blanquecino, localizados en el recto-sigma.
adenomas •• Pólipos inflamatorios. Son los que aparecen como consecuencia del
Subtipo •• Bajo riesgo: adenoma •• Bajo riesgo: serrado sésil proceso de regeneración de un foco inflamatorio. Se asocian a la EII.
histológico tubular •• Alto riesgo: serrado No poseen potencial de malignización.
•• Riesgo intermedio: tradicional
adenoma túbulo-
•• Pólipos hamartomatosos. Proliferación de células maduras de la
velloso mucosa. Los pólipos solitarios no deben considerarse premalignos. Los
•• Alto riesgo: adenoma asociados a poliposis sí pueden malignizar.
velloso
Grado de displasia •• Bajo riesgo: displasia •• Bajo riesgo: displasia
de bajo grado
•• Alto riesgo: displasia
de bajo grado
•• Alto riesgo: displasia
Recuerda
de alto grado de alto grado Los pólipos adenomatosos son todos premalignos.
Tabla 2. Factores de influencia en el riesgo de malignización Los pólipos serrados se dividen en tres tipos:
•• Serrado sésil: sí malignizan.
•• Serrado tradicional: sí malignizan.
En función de la presencia o no de cada uno de estos factores de maligniza- •• Hiperplásico: no malignizan.
ción, se determinará el seguimiento pospolipectomía (véase Apartado 14.2
Seguimiento pospolipectomía).
Manejo endoscópico de los pólipos
El carcinoma in situ, o carcinoma intramucoso, corresponde a un
pólipo neoplásico de alto grado en el que las células carcinomatosas no La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico y el tratamiento
sobrepasan la capa muscular de la mucosa y, por tanto, no tienen capa- de los pólipos. Cuando en una colonoscopia se identifica un pólipo, se debe
cidad de diseminación. El carcinoma invasivo es aquel que se extiende realizar una polipectomía y un análisis histológico de la pieza resecada que
a la capa submucosa y, por consiguiente, posee capacidad de disemi- informará del tipo de pólipo, del grado de displasia y de la afectación de
nación (Figura 5). los márgenes de resección en el caso de la displasia grave o del carcinoma
68
14. Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal | DG
intramucoso. Cuando en el estudio anatomopatológico de un pólipo se y dado que se conoce que el CCR surge de pólipos adenomatosos o serra-
encuentra un carcinoma in situ extirpado totalmente, no es preciso otro dos, existe una estrategia de profilaxis primaria (cribado) que ha demos-
tratamiento, aunque sí un seguimiento endoscópico estrecho (MIR 15-16, trado disminuir la incidencia de CCR y que en nuestro medio se realiza
226). Si resulta un carcinoma infiltrante, deberá recibir tratamiento onco- como recoge la Figura 6.
lógico.
La perforación y la hemorragia son las dos complicaciones descritas de la SOH cada 2 años
polipectomía endoscópica (MIR 11-12, 36-CG). Población
50 años Test SOH
general
Colonoscopia
Si debido al gran tamaño del pólipo no es viable la polipectomía endoscó-
Antecedentes
pica, se debe realizar abordaje quirúrgico.
Cribado familiares 40 años Colonoscopia
de CCR o pólipos
14.2. Seguimiento pospolipectomía Pacientes Véase Figura 11

Seguimiento de adenomas
en función de los hallazgos
con EII del Capítulo 13
Si en una colonoscopia se reseca algún pólipo neoplásico, dado su potencial (véase Tabla 3)
maligno, es obligado realizar una vigilancia mediante colonoscopias perió-

dicas. El objetivo del seguimiento endoscópico es disminuir al máximo el Figura 6. Cribado del cáncer colorrectal (SOH: sangre oculta en heces
riesgo de CCR mediante la detección y resección de pólipos sincrónicos (de [test inmunológico])
aparición simultánea que no se hayan visto en la primera colonoscopia),
así como de los pólipos metacrónicos (los que aparecen de nuevo tras un Preguntass
intervalo de tiempo). MIR MIR 15-16, 226
MIR 11-12, 36-CG
El seguimiento endoscópico se suspenderá en caso de comorbilidad grave o
en pacientes con esperanza de vida inferior a 10 años.
El intervalo entre colonoscopias dependerá de los factores de malignización

de los pólipos neoplásicos resecados (recogidos en la Tabla 2) y se muestra Atlas de
en la Tabla 3.
imagen
Seguimiento planificado
Revisión en 10 años
•• Colonoscopia sin pólipos
•• Colonoscopia con pólipos no neoplásicos
Revisión en 5-10 años Ideas
Pólipos neoplásicos que cumplan todos los criterios de bajo riesgo
de malignización
Clave
Revisión en 3 años
Pólipos neoplásicos que cumplan al menos uno de los criterios de alto riesgo Los pólipos adenomatosos y los serrados guardan estrecha relación
o riesgo intermedio de malignización
con el CCR, siendo mayor cuanto más tamaño tengan, cuanto más nu-
Revisión en 1 año merosos sean, cuanto mayor sea el grado de displasia y en subtipos
•• Más de 10 pólipos neoplásicos histológicos desfavorables (vellosos, serrado tradicional).
•• Cualquier pólipo neoplásico > 20 mm
Revisión en menos de 3 meses
Ante un pólipo, está indicada la resección y estudio histológico del
Carcinoma intramucoso extirpado por completo
mismo. En función del tamaño, número de pólipos, tipo histológico y
Tabla 3. Intervalo entre colonoscopias según los factores grado de displasia se establece un intervalo de seguimiento median-
de malignización de los pólipos
te colonoscopia.
Para poder realizar estas recomendaciones, la colonoscopia realizada debe
ser de calidad, es decir, el colonoscopio ha debido llegar hasta el ciego, la Se habla de tumor infiltrante si las células cancerosas atraviesan la
preparación del colon debe ser buena y se deben haber resecado todos los capa muscular de la mucosa.
pólipos visualizados. Si la colonoscopia no es de calidad (no cumple los tres
criterios) se debe repetir de nuevo antes de 1 año. El cribado del CCR en la población general comienza a los 50 años
mediante un test de sangre oculta en heces. En los pacientes con
antecedentes familiares de CCR, debe iniciarse a los 40 años directa-
14.3. Cribado del cáncer colorrectal mente con una colonoscopia.
El principal factor de riesgo para la aparición de CCR son los antecedentes

familiares o personales de CCR. Puesto que existe esta agregación familiar,
69
Casos
C l í n i co s
Paciente de 75 años, sin antecedentes clínicos de interés, que consul- Varón de 75 años que presenta sangre oculta
ta por un episodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia total de- en heces positiva, estreñimiento de reciente
muestra un pólipo único pediculado, de unos 25 mm de diámetro, en aparición y pérdida de 5 kg de peso. Se rea-
sigma, con una ulceración en su cúspide. ¿Qué actitud de las siguientes liza una colonoscopia en la que se objetiva
es más adecuada? (véase Imagen). Para realizar cribado en fa-
miliares, ¿cuál es la prueba diagnóstica de
1) Seguimiento cada 6 meses e intervención quirúrgica, si aumenta de tamaño. elección y la edad de inicio?
2) Indicar intervención quirúrgica.
3) Biopsia endoscópica del pólipo y decidir según resultado. 1) Rectosigmoidoscopia -40 años.
4) Realizar polipectomía endoscópica y estudio anatomopatológico del pólipo. 2) Colonoscopia -40 años.
3) Colonoscopia -50 años.
RC: 4 4) Sangre oculta en heces -40 años.
RC: 2
70
Cáncer colorrectal hereditario
15
asociado a poliposis y síndrome de Lynch
ORIENTACIÓN MIR
Es importante conocer los tipos de poliposis y prestar especial atención al síndrome de Lynch
y su diagnóstico, y a la poliposis adenomatosa familiar y su cribado.
La mayoría de las neoplasias colorrectales tienen un origen esporádico. Tan El diagnóstico de confirmación, si se cumplen estos criterios clínicos, se
sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que desarrollan un cáncer realiza mediante un test genético estudiando las mutaciones del gen APC.
colorrectal (CCR) son portadores de mutaciones genéticas que les predispo- Estas mutaciones están presentes en más de dos tercios de los individuos
nen a la aparición del CCR así como de otros tumores en su organismo. Si la que tienen una PAF. Sin embargo, aún existe un tercio de pacientes que,
mutación ocurre en la línea germinal (gametos), el paciente la transmitirá a teniendo una PAF, no presentan mutaciones en el gen APC (no habiéndose
toda su descendencia, lo que se conoce como cáncer colorrectal hereditario identificado a día de hoy otros genes implicados).
(CCRH).
B. Cribado familiar
En función de la histología del pólipo que las constituye, se clasifican en:
•• CCRH asociado a poliposis: Puesto que todos los individuos que presenten una PAF están en riesgo de
-- Poliposis adenomatosas: PAF clásica, PAF atenuada, síndrome de padecer un CCR, y dado que es una enfermedad hereditaria, una vez cono-
Gardner, síndrome de Turcot tipo 2. cido el resultado del test genético en el caso índice (primer familiar con
-- Poliposis serrada. sospecha clínica de PAF), se puede establecer recomendaciones de cribado
-- Poliposis hamartomatosas: poliposis juvenil, síndrome de Peutz- de la enfermedad en el resto de familiares:
Jeghers, síndrome de Cowden, síndrome de Cronkhite-Canadá. •• Si el caso índice presenta mutaciones del gen APC, el cribado a los
•• CCRH no asociado a poliposis: síndrome de Lynch, síndrome de Tur- demás familiares se realizará mediante test genético y sólo aquellos
cot tipo 1, síndrome de Muir-Torre. familiares que porten un gen APC mutado seguirán el manejo de los
pacientes con PAF. Los familiares con APC no mutado seguirán el cri-
bado de CCR de la población normal.
15.1. Poliposis adenomatosas •• Si el caso índice no presenta mutaciones del gen APC, todos los fami-
liares se someterán al manejo de los pacientes con PAF.
Poliposis adenomatosa familiar clásica C. Manejo de los pacientes con PAF
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) se caracteriza por la presencia de El manejo de los pacientes con PAF va encaminado a evitar el CCR. Se conoce
cientos o miles de pólipos adenomatosos en el colon. que en el momento en el que se desarrollan los adenomas, la probabilidad
de que se genere CCR es prácticamente del 100%. Los pólipos adenomato-
La alteración genética se hereda de forma autosómica dominante y es sos precursores del CCR aparecen inicialmente en el recto y van progresando
debida a mutaciones del gen APC, que es un gen supresor de tumores. La hasta el ciego, por lo que con una rectosigmoidoscopia se sabrá el momento
penetrancia de la enfermedad es cercana al 100%, lo que quiere decir que en el que el paciente desarrolla los adenomas y, por tanto, el momento en el
todas las personas que porten la mutación van a desarrollar tumores, entre que está indicada la colectomía profiláctica para evitar el CCR.
ellos, el más frecuente es el CCR.
Por tanto, el manejo de los pacientes con PAF es el siguiente:
Los pólipos de colon comienzan a aparecer alrededor de la pubertad. A la •• Aquellos pacientes o familiares con mutaciones del gen APC que no
edad de 35 años prácticamente todos los individuos afectados ya muestran han desarrollado pólipos, deberán someterse a rectosigmoidoscopias
pólipos. Los adenomas inicialmente son benignos, pero malignizan y el cán- periódicas, comenzando a los 10-12 años y finalizando en el momento
cer de colon es inevitable si no se extirpa el colon, y suele ocurrir aproxima- en el que aparezcan los adenomas.
damente entre 10-15 años después de la aparición de los pólipos. •• Aquellos pacientes o familiares sin mutaciones del gen APC que no
han desarrollado pólipos, deberán someterse a rectosigmoidoscopias
A. Diagnóstico periódicas, comenzando a los 10-12 años y finalizando a los 50 años
si no se han desarrollado los adenomas, pues pasada esta edad, la
El diagnóstico clínico puede efectuarse cuando un individuo presenta alguno ausencia de pólipos descarta la enfermedad.
de los siguientes factores: •• Cualquier paciente que presente adenomas debe ser valorado por
•• Tiene 100 o más pólipos adenomatosos en el colon. Cirugía para plantear una colonoscopia profiláctica.
•• Presenta múltiples adenomas (entre 10-100) y es familiar de primer
grado de un paciente diagnosticado de PAF. Todo el diagnóstico, cribado y manejo se resume en la Figura 1.
71
-
Cribado CCR en población normal
+
Estudio genético familiares No pólipos RS periódica
RS
Fenotipo compatible +
Estudio genético caso índice Pólipos Cirugía
con PAF
No pólipos RS periódica
RS a todos los familiares
-
Pólipos Cirugía
Figura 1. Diagnóstico, cribado y manejo de los familiares con riesgo de PAF (CRS: rectosigmoidoscopia)
Poliposis familiar atenuada (PAFa) -- Adenomas/carcinomas duodenales y ampulares: son la segunda

causa de mortalidad tras el CCR.
Es una forma de PAF caracterizada por presentar menor número de ade- -- Carcinoma de intestino delgado.
nomas, con una localización preferente en colon derecho y malignización a -- Tumores desmoides. Son la tercera causa de mortalidad tras el
edades más avanzadas (Tabla 1). CCR, pues son tumores localmente agresivos y dan síntomas por
crecimiento local: obstrucción, perforación, abscesos y oclusión
PAF clásica PAF atenuada de vasos y uréteres.
Número 100-1.000 10-100 -- Osteomas.
de adenomas -- Quistes epidermoides.
Localización Todo el colon Frecuentes en colon -- Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (MIR
derecho 15-16, 68).
Edad de inicio 10-20 años 20-30 años -- Carcinoma papilar de tiroides.
de los pólipos -- Carcinoma de páncreas.
Edad de diagnóstico 30-40 años 40-50 años -- Tumores hepatobiliares.
del cáncer
Vigilancia •• Sigmoidoscopia bienal •• Colonoscopia bienal Síndrome de Turcot tipo 2
•• Inicio 10-12 años. Final •• Inicio 18-20 años.
a los 50 años Final de vigilancia
indefinido
Se caracteriza por la presencia de PAF acompañada de meduloblastomas.
Una vez diagnosticado un paciente, se debe realizar cribado a los familiares
Mutación genética APC MUTYH
en riesgo mediante colonoscopia y TC o RM craneal.
Tabla 1. Características de la poliposis adenomatosa familiar
(PAF clásica/PAF atenuada)
15.2. Poliposis hamartomatosas
En el 30% de los pacientes con PAFa se han identificado mutaciones en el
gen MUTYH con un patrón de herencia autosómico recesivo. El resto de las Los síndromes polipósicos hamartomatosos son un grupo heterogéneo de
alteraciones genéticas de la PAFa son aún desconocidas. síndromes de herencia autosómica dominante. El hamartoma es una lesión
proliferativa, poco conocida, que puede tener varios orígenes (mesénquima,
Dado las características de los adenomas de la PAFa, la vigilancia se hace estroma, endodermo y ectodermo). Su potencial de malignización es variable.
con colonoscopias bienales que suelen comenzar a los 18-20 años y el tra-
tamiento consiste en polipectomía endoscópica. Sólo se realiza colectomía Poliposis juvenil
profiláctica si los pólipos no se pueden resecar por endoscopia por número
o tamaño excesivo. Enfermedad autosómica dominante, poco frecuente y con penetrancia
incompleta, como resultado de mutaciones en los genes SMAD4 o BMPR1A.
Síndrome de Gardner Se caracteriza por la aparición de pólipos hamartomatosos, con tamaño
variable desde milímetros hasta 3 cm de diámetro, con debut en la primera
Puesto que el gen APC es un gen supresor de tumores, su mutación no sólo década de la vida en forma de rectorragia con anemia, diarrea e invagina-
da lugar a CCR, sino que predispone a la aparición de otros pólipos o tumo- ción, y localización preferente en colon y recto.
res, tanto en el tubo digestivo como extracolónicos.
El riesgo de cáncer en estos pacientes parece limitado al tracto digestivo.
Se diagnostican de un síndrome de Gardner los pacientes que presentan El mayor riesgo lo supone el CCR con el 40-50%. También existe un incre-
una PAF y alguna de las siguientes manifestaciones extracolónicas: mento del riesgo de cáncer gástrico, carcinoma de intestino delgado y pro-
•• Pólipos gastroduodenales: bablemente pancreático. En el caso de que en el paciente se encuentren
-- Glandulares fúndicos e hiperplásicos (carecen de potencial pocos pólipos, debe procederse a la polipectomía endoscópica y realizar
maligno por lo que no requieren seguimiento). seguimiento anual. En ocasiones, el número de pólipos hace imposible su
-- Adenomas/carcinomas gástricos. extirpación endoscópica y precisará intervención quirúrgica.
72
15. Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome de Lynch | DG
Síndrome de Peutz-Jeghers 15.3. Poliposis serradas

Enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en el gen Los criterios para el diagnóstico de un síndrome de poliposis serrada son:
STK11. Es una variante de la poliposis juvenil caracterizada por la presencia •• 5 o más pólipos serrados proximales a recto-sigma; 2 o más mayores
de máculas mucocutáneas pigmentadas y poliposis hamartomatosa en todo o iguales a 10 mm.
el tracto gastrointestinal. Las manifestaciones extraintestinales son lesiones •• Cualquier número de pólipos serrados con antecedentes familiares de
cutáneas pigmentadas. El tratamiento de estas lesiones se realiza con fines poliposis serrada.
estéticos, pues no se ha descrito potencial de malignización. •• Más de 20 pólipos serrados por todo el colon.
La principal importancia de este síndrome estriba en su elevado riesgo de El cribado se realiza mediante colonoscopia con polipectomía con perio-
desarrollar cánceres, no sólo gastrointestinales sino también en diferentes dicidad anual. En el caso de que no se pueda realizar la polipectomía, el
órganos como mama, páncreas, colangiocarcinoma y cáncer de vesícula biliar, tratamiento será quirúrgico.
con una media de edad de 50 años al diagnóstico. En el 5-12% de mujeres
pueden aparecer quistes o tumores ováricos. En varones jóvenes pueden apa- No existe evidencia de afectación neoplásica extracolónica ni extradigestiva.
recer tumores testiculares de células de Sertoli con signos de feminización.
Enfermedad de Cowden 15.4. Cáncer colorrectal hereditario

Enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en el gen
no asociado a poliposis
PTEN. Variante de la poliposis juvenil caracterizada por la presencia de o síndrome de Lynch
lesiones mucocutáneas, incluyendo triquilemomas faciales, queratosis acra,
pápulas papilomatosas, lesiones mucosas y poliposis hamartomatosa en Mal llamado “no asociado a poliposis” pues, en la actualidad, se sabe que se
todo el tracto gastrointestinal. relaciona con pólipos planos. Es la forma más frecuente de CCRH.
Hasta el momento, en estos individuos no se ha detectado un incremento Es una patología con patrón de herencia autosómica dominante, originada
del riesgo de CCR, pero sí de cáncer extracolónico (estómago e intestino por mutaciones en la línea germinal de algunos genes reparadores del
delgado) y de cáncer extradigestivo, sobre todo de mama, tiroides, endo- ADN llamados MMR (mismatch Repair), fundamentalmente del MLH1,
metrio, renal y melanoma. MSH2, MSH6 y PMS2. Al encontrarse mutados, los genes se inactivan y
se incrementan las mutaciones durante la síntesis del ADN, dando lugar
Síndrome de Cronkhite-Canadá a una inestabilidad de microsatélites (IMS) (MIR 14-15, 214) y, por consi-
guiente, al incremento del desarrollo de CCR y otras neoplasias relaciona-
Variante de la poliposis juvenil caracterizada por la presencia de alteracio- das, entre las que destaca el cáncer de endometrio en edad joven.
nes ectodérmicas: atrofia ungueal, alopecia e hiperpigmentación y poliposis
hamartomatosa en todo el tracto gastrointestinal. Es el único síndrome de Síndrome de Lynch
poliposis no hereditario (MIR 13-14, 76).
La Figura 2 recoge, a modo de resumen, las características de las diferentes

poliposis intestinales comentadas con anterioridad.
Apuntes
del profesor
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Poliposis Síndrome de Gardner

adenomatosas (PAF + manifestaciones extracolónicas)
Diagnóstico (MIR 11-12, 212)
Síndromes Síndrome de Turcot tipo 2
de poliposis (PAF + meduloblastona)
El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio genético de los
Poliposis juvenil (PJ) genes reparadores del ADN. Sin embargo, debido a su coste elevado, existen
dos estrategias iniciales que se llevan a cabo para realizar una selección de
Síndrome de Peutz-Jeghers
los pacientes en los que será coste-eficaz realizar el test genético.
Poliposis (PJ + hiperpigmentación)
hamartomatosas
Enfermedad de Cowden Una de las estrategias consiste en realizar la selección mediante el uso de
(no maligniza) los criterios clínicos de Ámsterdam II (sensibilidad 40%) y de Bethesda (sen-
(PJ + lesiones mucocutáneas) sibilidad 90%).
•• Criterios de Ámsterdam II (MIR 12-13, 38):
Síndrome de Cronkhite-Canadá
(no se hereda) -- Tres o más individuos con CCR o tumor asociado al síndrome de
(PJ + alteraciones ectodérmicas) Lynch (endometrio, estómago, intestino delgado, tracto urinario,
ovario, SNC).
-- Uno de ellos es familiar de primer grado de los otros dos.
Figura 2. Características de las poliposis intestinales -- Afectación de dos generaciones consecutivas.
73
-- Como mínimo un caso diagnosticado antes de los 50 años. En algunas familias con criterios clínicos de Lynch no se ha conseguido aislar
-- Exclusión del diagnóstico de PAF. mutaciones en los MMR, asumiendo que el trastorno genético se encuentra
-- Confirmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos. en genes aún desconocidos. En este caso, todos los familiares se deberán
•• Criterios de Bethesda revisados (MIR 10-11, 208): someter al cribado del síndrome de Lynch.
-- Paciente con CCR diagnosticado antes de los 50 años, o…
-- Paciente con CCR sincrónico o metacrónico u otro tumor aso- Durante la colonoscopia de cribado, si se visualizan pólipos, se realizará poli-
ciado al síndrome de Lynch, independientemente de la edad de pectomía endoscópica. La colectomía profiláctica no está indicada. Si los póli-
diagnóstico, o… pos no se pueden resecar, o en la colonoscopia se visualiza una neoplasia, el
-- Paciente con CCR con histología característica de síndrome de tratamiento es quirúrgico y se puede estudiar en la Sección de Cirugía general.
Lynch (presencia de células inflamatorias en el estroma, linfoci-
tos infiltrantes del tumor, reacción de tipo Crohn, diferenciación Exploración Edad de inicio Intervalo
mucinosa/anillo de sello o crecimiento medular), diagnosticado Colonoscopia 20-25 años 1-2 años
antes de los 60 años, o… Examen ginecológico, ultrasonografía 30-35 años 1-2 años
-- Paciente con CCR y un familiar de primer grado con un tumor transvaginal y determinación de Ca-125
asociado al síndrome de Lynch, uno de ellos diagnosticado antes Gastroduodenoscopia 30-35 años 1-2 años
de los 50 años. Ultrasonografía renovesical y citología 30-35 años 1-2 años
-- Paciente con CCR y dos o más familiares de primer o segundo urinaria
grado con un tumor asociado al síndrome de Lynch, indepen- Tabla 2. Estrategias de cribado del síndrome de Lynch (MIR 10-11, 208)
dientemente de la edad.
Existen dos variantes del síndrome de Lynch:
La otra estrategia consiste en realizar un estudio en la pieza tumoral, demos- •• Síndrome de Turcot tipo 1. Se transmite de manera autosómica rece-
trando: siva y presenta como principal característica los gliomas, mientras que
•• La presencia de inestabilidad de microsatélites mediante estudio mole- la poliposis es secundaria.
cular, o… •• Síndrome de Muir-Torre. Es un cuadro raro que se transmite por
•• La pérdida de la expresión de la proteína correspondiente al gen de herencia autosómica dominante. Se asocia a neoplasias en colon,
reparación mutado mediante inmunohistoquímica. mama, aparato genitourinario y alteraciones cutáneas como tumores
basocelulares, de células escamosas o tumores sebáceos.
En aquellas familias que cumplan los criterios de Ámsterdam II, o aquellos
individuos que cumplan los criterios de Bethesda o presenten alteraciones Preguntass
moleculares o inmunohistoquímicas en el tejido tumoral colorrectal, está MIR MIR 15-16, 68
MIR 14-15, 214
indicado realizar el test genético en sangre, buscando las mutaciones de los MIR 13-14, 76
MMR (Figura 3). MIR 12-13, 38
MIR 11-12, 212
MIR 10-11, 208
Criterios Ámsterdam/Bethesda IMS/IHQ + en tejido tumoral
Estudio genético: mutaciones MMR
+ - Atlas de
Cribado Lynch
imagen
Estudio familiares
a todos los familiares
+ -
Cribado Lynch Cribado población normal

Ideas
Clave
Figura 3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Lynch
(IHQ: inmunohistoquímica; IMS: inestabilidad de microsatélites;
MMR: missmatch repair) Los síndromes de poliposis adenomatosas se tratan con colectomía
profiláctica.
Si se consigue encontrar el gen MMR mutado, se estudia ese gen en todos
los familiares, de tal manera que, únicamente los familiares que presenten El síndrome de Lynch es la forma de cáncer de colon hereditario más
la mutación, se someterán al cribado del síndrome de Lynch (Tabla 2) y al frecuente y se asocia a los genes de reparación de ADN llamados
resto de familiares que no porten la mutación se les realizará el mismo cri- MMR, fundamentalmente al MLH1 y MSH2. En estos pacientes no está
bado que a la población normal. indicada la colectomía profiláctica.
74
15. Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome de Lynch | DG
Casos
C l í n i co s
¿Qué estudio genético realizaría a un paciente que presenta 20 pólipos pla- 3) MLH1, MSH2, ya que se sospecha un síndrome de Lynch.
nos en la colonoscopia y que, como antecedente, tiene un padre fallecido 4) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familiar clásica.
de un tumor ureteral?
RC: 3
1) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familiar atenuada.
2) MYH, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familiar asociada
a MYH.
75
Estudio del paciente
16
con enfermedad hepatobiliar
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema poco preguntado en los últimos años. Es conveniente centrarse fundamentalmente
en el algoritmo diagnóstico de las colestasis.
Es importante repasar, aunque tan sólo sea con un esquema, la anatomía También lo es el alargamiento del tiempo de protrombina, ya que el hígado
del hígado (Figura 1). sintetiza factores de la coagulación.
Vena Amoniemia
centrolobulillar
La amoniemia está elevada en sangre en muchos pacientes con hepatopa-
Conductillo
biliar tías agudas y crónicas favoreciendo la encefalopatía hepática.
Vena
hepática Bilirrubina
Lobulillo La bilirrubina que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indirecta

(o no conjugada) y de bilirrubina directa (o conjugada). El aumento de bilirru-
bina indirecta es debido, o bien a un trastorno de la conjugación o un trastorno
de la captación, o bien a un aumento de la producción de bilirrubina.
El aumento de la directa (más del 50% de la total) se debe a una alteración

en la secreción de la célula hepática en algún nivel de los conductos biliares.
La bilirrubina directa es hidrosoluble y, por tanto, es la única fracción que
Arteria aparecerá en orina.
hepática
Vena
Conductillo
biliar porta 16.2. Estudio del paciente
Figura 1. Anatomía del hígado
con colestasis
Se manifiesta clínicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y pru-
16.1. Pruebas de función hepática rito. En la bioquímica se elevan las enzimas de colestasis, las sales biliares y la
bilirrubina conjugada fundamentalmente.
Transaminasas Enzimas de colestasis

Se utilizan sobre todo la GOT (glutamato-oxalacetato-transaminasa) o AST Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcalina, la 5-nucleotidasa y la GGT ( γ-glu-
(aspartato-transaminasa) y la GPT (glutamato-piruvato-transaminasa) o ALT tamiltransferasa).
(alanina-transaminasa).
La elevación conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfermedad colestásica.
En general, son marcadores de citólisis, aunque no existe una correlación
absoluta ante la actividad enzimática y el grado de lesión histológica. Ecografía hepatobiliar
En los individuos sanos, los niveles de GOT y GPT son similares, mientras que Es la primera exploración a realizar ante un paciente con colestasis (MIR
en la mayoría de las hepatopatías, el cociente GOT/GPT es menor de 1 (MIR 13-14, 77). Permite valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatación del
11-12, 137). Una excepción es la hepatopatía alcohólica, en la que la GOT árbol biliar o colelitiasis (MIR 18-19, 86).
suele ser 2 veces superior a la GPT.
Tomografía computarizada
Proteínas séricas
En general, permite definir mejor la anatomía de las estructuras y tiene una
Una disminución de la albúmina sérica se debe a un descenso en su síntesis sensibilidad similar a la ecografía para detectar dilatación de la vía biliar,
hepática; es un buen marcador de la gravedad de una hepatopatía crónica. pero es más cara. Es más útil en el hígado que en la vía biliar.
76
16. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar | DG
Colangiografía Ecoendoscopia
Puede realizarse mediante dos técnicas: Es útil en el estudio del área pancreatobiliar. Posee eficacia similar en la
•• Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la inyección visualización de la vía biliar extrahepática que la colangio-RM pero con
percutánea de un contraste en el árbol biliar. Se emplea poco para el mejor valoración del área papilar.
diagnóstico.
•• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 2). Para el manejo del paciente con colestasis se remite al lector a la Figura 3.
Consiste en canular la ampolla de Vater endoscópicamente e inyec-
tar un contraste que permite visualizar los conductos biliares y pan- Ictericia
creáticos. Aunque tiene buena sensibilidad para el diagnóstico, al ser
un procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones, y al haber Ecografía abdominal
pruebas no invasivas igualmente sensibles, suele reservarse para una
intención terapéutica. Colelitiasis Coledocolitiasis Dilatación vía biliar Normal:
extrahepática sin causa no
objetivarse la causa mecánica
Hepático derecho Hepático izquierdo
Colecistectomía CPRE Colangio-RM
electiva o ecoendoscopia
+ + -
Coledocolitiasis Tumor ¿Cálculo
expulsado?
CPRE · TC: para estadificación Colecistectomía

· CPRE: drenaje vía biliar
con prótesis
Figura 3. Manejo de la colestasis
Preguntass
MIR MIR 18-19, 86
MIR 13-14, 77
Vesícula biliar Papila Colédoco Conducto de Wirsung MIR 11-12, 137
Figura 2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Colangiorresonancia magnética Atlas de

imagen
Presenta una sensibilidad y especificidad para la patología de la vía biliar
similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permite realizar
maniobras terapéuticas.
Ideas
C l ave
La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es una eco- La CPRE, debido a su riesgo de complicaciones, es una técnica utilizada
grafía abdominal. fundamentalmente con intención terapéutica.
La elevación conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfermedad

colestásica.
77
Alteraciones del metabolismo
17
de la bilirrubina
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema poco preguntado, en el que se han centrado exclusivamente
en el síndrome de Gilbert.
17.1. Síndrome de Gilbert

Es la más frecuente de las ictericias metabólicas constitucionales, caracte-
rizada por el aumento de bilirrubina indirecta. Su frecuencia oscila entre el
5-7% de la población. Hay muchos casos esporádicos y en los familiares no
está clara la herencia, puede ser dominante o recesiva, aunque puede ser
autosómica dominante con expresividad incompleta.
El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina indirecta en el síndrome Figura 1. Ictericia en el síndrome de Gilbert
de Gilbert es múltiple; el defecto de la conjugación (por un déficit leve del
funcionamiento de la glucuronil transferasa) es lo más importante. También
existe un trastorno de la captación, y en un 50% de los pacientes puede 17.2. Otras alteraciones
haber cierto grado de hemólisis oculta asociada.
del metabolismo de la bilirrubina
Generalmente, se manifiesta en la segunda década de la vida y se carac-
teriza por una ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolon- Para profundizar en las alteraciones del metabolismo de la bilirrubina se
gado, cirugía, fiebre, infección, ejercicio excesivo, ingesta de alcohol y, remite al lector a la revisión de la Tabla 1.
en general, cualquier estrés que surja sobre el organismo (Figura 1). La
hiperbilirrubinemia no suele exceder de 5 mg/dl. La exploración física, Preguntas
el resto de las pruebas de función hepática y la histología hepática son MIR MIR 13-14, 92
normales, aunque en el microscopio electrónico se han encontrado a
veces alteraciones mitocondriales en los pacientes con síndrome de
Gilbert. Ideas
Para distinguirlo de las anemias hemolíticas, se pueden utilizar dos prue-

Cl ave
bas: una es la prueba del ayuno, que consiste en tener al paciente durante
2 días con una dieta de 300 calorías; eso hace aumentar la bilirrubina en El síndrome de Gilbert afecta a pacientes jóvenes que están someti-
el síndrome de Gilbert, pero no en las anemias hemolíticas; la segunda dos a estrés físico o psíquico y cursa con aumento exclusivo de bilirru-
prueba es la inyección intravenosa de ácido nicotínico, que hace lo mismo. bina (elevación < 5 mg/dl) a expensas de la fracción indirecta.
Los barbitúricos disminuyen la bilirrubina por inducción enzimática del
sistema de la glucuroniltransferasa, pero no está justificado recetarlos,
El método diagnóstico de elección del síndrome de Gilbert es el test
dado que es un trastorno benigno que no evoluciona a la cronicidad (MIR
del ayuno.
13-14, 92).
Patología Herencia Hiperbilirrubinemia Defecto patogénico A recordar

Crigler-Najjar 1 Autosómica recesiva Indirecta Ausencia de GT Grave. Habitualmente mortal
en el periodo neonatal
Crigler-Najjar 2 Autosómica recesiva Indirecta Déficit parcial de GT Hiperbilirrubinemia indirecta
de rango variable
Dubin-Johnson Autosómica recesiva Directa Alteración trasporte de la Bd de los Hígado pigmentado
hepatocitos al canalículo biliar
Rotor Autosómica recesiva Directa Fallo almacenamiento Bd Hígado no pigmentado
Tabla 1. Otras alteraciones del metabolismo de la bilirrubina (GT: glucuronil-transferasa; Bd: bilirrubina directa)
78
17. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina | DG
Casos
C l í n i cos
Varón de 29 años, sexualmente activo (6 parejas en los últimos 18 meses), 1) Test de detección de VIH.
bebedor ocasional, no usa drogas ni fármacos, sólo paracetamol ocasio- 2) Test del ayuno.
nalmente. Consulta porque ha tenido un cuadro gripal durante el que se 3) Biopsia hepática.
ha observado color amarillo en los ojos, orinas algo oscuras, mientras tuvo 4) Ultrasonografía hepática.
fiebre y heces normales. Se comprueba leve ictericia escleral, con el resto
de la exploración normal. La analítica general y hepática son normales, sal- RC: 2
vo la bilirrubina total de 3,1 mg/dl (directa 0,7 mg/dl). ¿Qué prueba tendrá,
entre las siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnóstico?
79
Hepatitis víricas
18 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy preguntado. Conviene centrarse en las generalidades que diferencian
los distintos virus, su mecanismo de transmisión y prevención, tendencia a cronicidad
o a desarrollar hepatitis fulminante. Es muy importante el diagnóstico serológico
de las mismas y el tratamiento de las hepatitis crónicas B y C.
18.1. Aspectos generales 18.2. Infección por el VHA

de las hepatitis agudas víricas
Virología
La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que afecta, de forma
preferente, al hígado y que está causada por varios virus que tienen un El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus ARN con un periodo de incuba-
especial tropismo hepático. La infección por estos virus tiene muchos ras- ción de unos 28 días. Se excreta en heces desde antes del inicio de la clínica
gos comunes en cuanto a las manifestaciones clínicas a las que dan lugar, (y, por tanto, siendo ya contagioso) hasta unos 5-10 días del inicio de los
hallazgos histológicos y tratamiento. síntomas. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente.
El cuadro clínico típico (que no es el más frecuente) es similar para todos los Al principio es una respuesta predominantemente de tipo IgM, que suele
virus, con unas fases definidas: permanecer positivo durante unos 4 meses.
1. Fase prodrómica. Ocurre después de un periodo de incubación varia-
ble para cada uno de ellos. Consiste en un cuadro con síntomas ines- La respuesta de tipo IgG anti-VHA aparece también precozmente, aunque
pecíficos de 1-2 semanas de duración: anorexia, náuseas, vómitos, en títulos más bajos al inicio, pero persiste indefinidamente, confiriendo al
astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, febrícula. individuo una inmunidad frente a la reinfección de por vida (Figura 1).
2. Fase de estado. Dura entre 2-6 semanas. En ésta puede producirse
ictericia evidente acompañada de hepatomegalia, y en 10-25% de los
casos, esplenomegalia y adenopatías. anti-A total
3. Fase de recuperación. En ésta van desapareciendo todos los sínto- anti-A IgG
Hepatitis anti-A IgM
mas y signos. En general, en 2-12 semanas se ha resuelto en todos los
Infección
casos que evolucionan a la curación.
Excreción
En cuanto al cuadro bioquímico, se caracteriza por un aumento variable de fecal del virus
las transaminasas (que no se correlaciona con el grado de daño hepático)
y un aumento variable de la bilirrubina a expensas de las dos fracciones.
Puesto que se está ante un cuadro de hepatitis, la elevación de transamina-
sas predominará sobre los parámetros de colestasis, aunque a veces existe
un predominio de la colestasis, siendo más frecuente en la hepatitis A en
evolución. Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis, incluso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 26 52
con linfocitos atípicos. Semanas
A pesar de este cuadro clínico característico, es más común, sin embargo, Figura 1. Evolución natural de la hepatitis A
la hepatitis anictérica. El tratamiento de las hepatitis agudas es sintomático,
con control clínico periódico para valorar la posible evolución a formas ful-
minantes. Epidemiología
Se entiende por hepatitis fulminante la coexistencia de encefalopatía y dis- La distribución de la infección es mundial y se considera la causa más fre-
minución de la actividad del tiempo de protrombina por debajo del 40% en cuente de hepatitis viral.
un hígado previamente sano (MIR 12-13, 40), más frecuente con la hepa-
titis B (sobre todo, sobreinfección D, e infección B por mutantes precore) La transmisión de la infección es por vía fecal-oral casi exclusivamente. El
y con la E en embarazadas. Estos pacientes deben remitirse a un centro contagio ocurre de persona a persona, por ingesta de agua o de alimentos
de trasplante a la mayor brevedad para instaurar tratamiento intensivo de como verduras o mariscos contaminados, y excepcionalmente por vía per-
mantenimiento e indicar trasplante urgente (urgencia cero) cuando tienen cutánea por la breve duración del periodo de viremia. Su curación supone el
encefalopatía grado II-III. desarrollo de inmunidad permanente.
80
18. Hepatitis víricas | DG
Particularidades clínicas •• ADN polimerasa (ADNp). Es la enzima encargada de la replicación y

reparación del ADN-VHB.
Aunque, como se ha comentado previamente, la clínica de la hepatitis aguda
vírica es similar con cualquiera de los virus, existen algunas peculiaridades En la infección aguda por el VHB, el primer marcador que aparece es el
específicas de cada uno de ellos. En la infección por VHA es muy frecuente AgHBs, que lo hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece
la diarrea al final del periodo de incubación. La mayoría de las infecciones de elevado durante toda la fase de sintomatología clínica. Tras la infección,
VHA, sobre todo en niños, son subclínicas. Sin embargo, cuando la infección puede evolucionar de dos formas:
se produce en un adulto, es más probable que sea sintomática. Ocasional- •• Curación. Desaparecerá el AgHBs. Una vez que se negativiza el AgHBs,
mente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifásico (empeoramiento aparecen los anticuerpos anti-HBs, que permanecen de forma indefi-
tras mejoría previa). También, de forma ocasional, puede dar lugar a cua- nida y que son los anticuerpos protectores que evitan que el paciente
dros de colestasis intensas y prolongadas, pero que al final acaban resol- se pueda reinfectar de nuevo. Ocasionalmente, algunos pacientes (5%)
viéndose. La infección no evoluciona a la cronificación. que se curan de una hepatitis B aguda no desarrollan anti-HBs.
•• Cronificación. Si el AgHBs permanece en suero más allá de 6 meses
Diagnóstico tras la infección, se considera infección crónica.
El diagnóstico de infección aguda por VHA se hace mediante la detección Independientemente de que la infección evolucione a la curación o a una
en suero de la IgM anti-VHA. La detección de IgG anti-VHA es indicativa de infección crónica, 1-2 semanas después de la aparición del AgHBs, se mues-
infección pasada e inmunidad permanente. La detección del AgVHA y del tran los anticuerpos anti-HBc (que indican que ha habido contacto con el
ARN-VHA no se utiliza en la práctica clínica. virus); durante los primeros 6 meses después de la infección aguda, estos
anticuerpos son predominantemente del tipo IgM, y posteriormente son
Profilaxis (Tabla 1) de tipo IgG. La IgM anti-HBc es un marcador imprescindible para hacer el
diagnostico de infección aguda por VHB. Cuando una hepatitis aguda (indi-
Medida Tipos Indicación cado por la presencia de IgM anti-HBc) evoluciona hacia la curación, el pri-
Generales •• Higiene Siempre mer marcador en desaparecer es el AgHBs, tardando algo más de tiempo
•• Aislamiento entérico el desarrollo de los anti-HBs como marcador de inmunidad. Ese periodo de
•• Control de aguas
tiempo en el que tanto el AgHBs como los anti-HBs son negativos y sólo está
Inmunoprofilaxis Pasiva (inmunoglobulina Contactos domésticos íntimos positiva la IgM anti-HBc, se conoce como el periodo ventana.
inespecífica)
Activa (vacuna inactiva) •• Viajes a zonas endémicas El AgHBe, que informa sobre la replicación viral, se detecta desde el
•• homosexuales comienzo de la enfermedad, apareciendo poco después del AgHBs. En casos
•• Hepatopatía crónica
•• Riesgo ocupacional
de curación, habitualmente desaparece el AgHBe, para aparecer posterior-
•• ADVP mente los anticuerpos anti-HBe. La persistencia del AgHBe más de 8-10
semanas debe hacer sospechar también que la infección se va a cronificar.
Tabla 1. Profilaxis de la hepatitis A (ADVP: adictos a drogas por vía
parenteral) No es infrecuente que el anti-HBe desaparezca pasados unos años desde la
infección aguda.
Recuerda Recuerda
Para el VHA: •• AgHBs es el primer marcador serológico que aparece e indica pre-
•• Inmunoprofilaxis pasiva: inmunoglobulina inespecífica. sencia del virus.
•• Inmunoprofilaxis activa: cepa VHA inactiva. •• AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape.
•• AcHBc tipo IgM indican infección aguda y son imprescindibles para
el diagnóstico de la misma.
•• AgHBe indica replicación.
18.3. Infección por el VHB
El ADN-VHB es el marcador serológico que informa más directamente
acerca de la actividad replicativa del VHB. Su positividad se asocia a inflama-
Virología ción hepática. Aparece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los
casos de evolución favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y,
El VHB contiene en su nucleocápside una molécula de ADN como material por tanto, también antes que el AgHBs (Figura 2 y Figura 3).
genético. Asimismo, está constituido por múltiples proteínas que conforman
la envoltura y la nucleocápside. Entre éstas cabe destacar las siguientes: A. Cepas mutantes
•• AgHBs (antígeno de superficie). Es la proteína principal e indicativa de la
presencia del virus. En los últimos años se han descubierto varias cepas mutantes del VHB. Las
•• AgHBe. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados de más importantes son las mutantes precore y mutantes de escape. La cepa
forma aislada, es un marcador cualitativo de replicación viral. mutante precore (o cepa AgHBe negativa), presenta una mutación que
•• AgHBc. Se puede encontrar de forma aislada en el núcleo de los hepato- impide la expresión del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por esta
citos, pero nunca de forma aislada en el suero de los pacientes infectados; cepa pueden tener infecciones crónicas por VHB que, aun estando en fase
en el suero sólo se puede hallar formando parte de la partícula completa. replicativa, y por tanto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen AgHBe
81
importante este mecanismo de transmisión, pues el riesgo de croni-

800 ficación de la infección cuando se adquiere en este periodo neonatal
700 es muy alto (90%).
AgHBs
600
AgHBe Anti-HBe
Particularidades clínicas
500
ADN-VHB Las manifestaciones clínicas de la hepatitis B no difieren de las que se obser-
400
van en las hepatitis causadas por otros agentes etiológicos, aunque la fre-
300 cuencia de manifestaciones extrahepáticas es mayor (poliartritis asimétrica,
200 rash). El 1% aproximadamente de las hepatitis agudas por virus B acaban
desarrollando una hepatitis fulminante.
100
Su histología se caracteriza por hepatocitos en vidrio esmerilado e inmuno-

0 12 26 36 48
Meses tinción positiva para AgHBc (MIR 13-14, 51).
Figura 2. Evolución natural de la infección por el VHB Diagnóstico

El diagnóstico se establece en referencia al estudio de los marcadores sero-
Síntomas lógicos que se han visto previamente. Es imprescindible la presencia de la
GPT Anti-HBc IgM anti-HBc para hacer el diagnóstico de infección aguda por VHB. Los
marcadores serológicos de la infección por VHB son (Tabla 2):
IgM
•• AgHBs. Antígeno de superficie del VHB. Su persistencia más allá de
Anti-HBc
6 meses sugiere cronificación de la infección. Indica presencia actual
Anti-HBs del virus.
AgHBs •• Anti-HBs. Anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB. Indi-
AgHBe can infección pasada con desarrollo de inmunidad.
ADN Anti-HBe •• AgHBc. Antígeno core del VHB. Sólo detectable en los hepatocitos.
•• Anti-HBc. Anticuerpos frente al antígeno core del VHB. Su positividad
indica contacto con el virus. IgM anti-HBc: indica infección aguda; IgG
0 1 2 3 4 5 6 12 24 anti-HBc: sugiere infección pasada o presente desde hace tiempo.
Exposición Meses •• AgHBe. Antígeno “e” del VHB. Su presencia, si persiste más allá de la fase
aguda, es sugestiva de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
Figura 3. Evolución serológica del VHB •• Anti-HBe. Anticuerpo frente al antígeno “e” del VHB. Marcador de sero-
conversión y disminución de la infectividad en portadores.
y, sin embargo, tienen su anticuerpo. Esta cepa puede coexistir con la cepa
salvaje en un mismo individuo, puede surgir como una mutación de aquélla o AcHBc AcHBc
AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
puede infectar de manera primaria a un paciente. Da lugar a infecciones cró- IgM IgG
nicas por VHB más agresivas. Tan sólo el 9% presenta remisión espontánea. Hepatitis + - + - + - +
aguda
Las cepas mutantes de escape presentan la mutación en la región que codi- Hepatitis B - + + - + - +
fica la síntesis del AgHBs y que escapan a la acción neutralizante de los anti- crónica
cuerpos inducidos por dicho antígeno (AcHBs). AgHBe
positivo
Mutante - + + - - + +
Recuerda precore
Portador - + + - - + -
•• AgHBe negativo y ADN-VHB positivo indica cepa mutante precore. inactivo
•• AgHBs positivo y AcHBs positivo indica mutante de escape. de la
hepatitis B
Hepatitis B - + - + - + -
Epidemiología curada
Vacunación - - - + - - -
Los mecanismos de transmisión son básicamente tres: Tabla 2. Marcadores serológicos de la infección por el VHB
1. Percutánea o parenteral. Puede ser a través de transfusiones de san- (MIR 15-16, 75; MIR 10-11, 40)
gre, derivados sanguíneos o contacto con material contaminado.
2. Sexual.
3. Perinatal. Sobre todo durante el parto. Este riesgo ocurre en muje- Evolución y pronóstico
res que se infectan de hepatitis B en el último trimestre y en los hijos
de mujeres con infección crónica por VHB (con mayor riesgo si están De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son
replicando, es decir, con AgHBe positivo y carga viral alta). Es muy infecciones subclínicas, y un 25% son infecciones clínicas; de estas últimas,
82
un 1% desarrollan hepatitis fulminante con una alta mortalidad. Tras la infec- recién nacidos de madres portadoras en las primeras 12 horas tras
ción aguda pueden presentarse diferentes evoluciones (Figura 4). el nacimiento.
3. Inmunoprofilaxis activa. Se realiza actualmente con vacunas recom-
binantes que se administran en 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses por vía
intramuscular. Tras ésta, se detectan niveles protectores de anticuer-
pos en más del 90% de los adultos y del 95% de niños y adolescentes.
La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40-60%).
En caso de no respuesta, está indicado repetir la pauta de vacunación

completa. Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmunoló-
gica permanece al menos 12 años después de la vacunación, brindando
protección al sujeto, aunque los títulos de anti-HBs sean bajos o indetec-
tables, de modo que un contacto accidental con el virus produciría una
Figura 4. Evolución tras infección aguda por el VHB respuesta de dicha memoria con incremento del nivel de anticuerpos
neutralizantes.
De los pacientes que desarrollan una infección crónica, tan solo el 1% anual
aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatías crónicas por VHB tienen Un caso especial es la exposición percutánea (p. ej., pinchazo accidental
riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular relacionado con la integra- en ambiente hospitalario), ya que la elección de pautar profilaxis depende
ción del genoma vírico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si la infec- de si el paciente tiene o no protección (anti-HBs ≥ 10). Si éste no está vacu-
ción comienza a edad temprana. nado, requerirá tanto la IgHB como la pauta completa de vacunación. Si el
paciente está vacunado, pueden darse tres situaciones (Figura 5):
Profilaxis •• Respondedor a la vacuna. Si tras ésta, está documentado el desarrollo
de anti-HBs ≥ 10 (algo que no se realiza de rutina, por lo que es infre-
Se basa en tres pilares: cuente saberlo), está protegido y no requiere profilaxis.
1. Medidas higiénicas generales. Tales como no compartir con un indivi- •• No respondedor a la vacuna. Si tras ésta se comprueba que no desa-
duo infectado útiles de aseo personal; usar preservativos en relaciones rrolló anti-HBs. Esta situación, al no haber respondido, es la misma
sexuales… que no haberse vacunado y, por tanto, requiere profilaxis con IgHB y
2. Inmunoprofilaxis pasiva. Se realiza con inmunoglobulina especí- nueva vacunación completa.
fica anti-VHB (IgHB), que se debe administrar intramuscularmente •• Respuesta desconocida a la vacuna. Si tras finalizarla, no se realizó
en individuos susceptibles tras una exposición al VHB; también a los determinación de anti-HBs (lo más habitual en nuestro medio). En
Tipos Indicación
Preexposición Vacuna •• Niños: universal
•• Adultos de alto riesgo: inmunodeprimidos, hemodiálisis, riesgo laboral, convivientes infectados
Vacuna + IgHB •• Recien nacidos de madre AgHBs (+)
•• Contacto sexual
Exposición percutánea de infectado
No vacunado Vacunado
Anti-HBs
tras las 3 dosis de la pauta vacunal
Postexposición Vacuna
+ - Desconocido +
IgHB* No realizado
Si exposición,
solicitar AcHBs
Nada
* IgHB: inmunoglobulina específica anti-VHB
Figura 5. Indicación de profilaxis en la hepatitis B (MIR 18-19, 233; MIR 16-17, 128; MIR 11-12, 197)
83
este caso, se solicita los anti-HBs tras la exposición, para intentar ave- 2. Hepatitis crónica AgHBe positivo (por la cepa salvaje). Cuando se
riguar si fue o no respondedor: inicia la respuesta inmunológica en un intento de control de la infec-
-- Si son positivos, quiere decir que respondió a la vacuna, y no ción. La viremia sigue siendo elevada, pero también se elevan las tran-
requiere profilaxis. saminasas (denotando presencia de necroinflamación), por el ataque
-- Si son negativos, significa que no respondió y, por tanto, reque- inmunológico, en el intento de eliminar la infección. En este intento
rirá profilaxis con IgHB y nueva vacunación completa. puede lograrse la negativización de AgHBe y aparición de anti-HBe,
conocido como seroconversión anti-e. De este fenómeno pueden sur-
gir cualquiera de las dos siguientes situaciones:
Recuerda -- Infección crónica AgHBe negativo (portador inactivo). En la
que se ha logrado inhibir la replicación viral. Se define por tener
Para el VHB:
AgHBs, AgHBe negativo con AcHBe positivo; la viremia no es
•• Inmunoprofilaxis pasiva: inmunoglobulina específica.
•• Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante. detectable o lo es en pequeña cantidad (< 2.000 UI/ml) y tienen
transaminasas normales. No presentan necroinflamación.
-- Hepatitis crónica AgHBe negativo (mutación a la variante pre-
Infección crónica por el VHB core). Se diagnostica si persiste la viremia elevada (ADN positivo)
a pesar de tener AgHBe negativo. En este caso se mantiene el
La infección crónica por VHB se diagnostica cuando el antígeno de superficie daño hepático con riesgo de progresión a cirrosis.
(AgHBs) permanece en suero por más de 6 meses con anti-HBc IgG. 3. Infección por el VHB resuelta. Después de una infección aguda que
se resuelve, o más raramente en la evolución a largo plazo de un por-
Tratamiento tador inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs y desarrollan
AcHBs que confiere la inmunidad.
La infección por el VHB es dinámica con fases replicativas y no replicativas
basadas en la interacción entre el virus y el huésped. Las fases descritas en el curso de la infección por el VHB tienen una clara
implicación terapéutica. La indicación de tratamiento es similar en los
Determinar la fase en que se encuentra un paciente es fundamental para la pacientes AgHBe positivo y AgHBe negativo (mutante precore), y debe
toma de decisiones terapéuticas, pues, salvo en situaciones particulares, basarse en la combinación de tres criterios:
sólo se plantea el tratamiento en el caso de encontrarse con una hepatitis •• Valores de ALT.
crónica replicativa. Esto es así porque en los adultos, la mayor parte de •• Niveles de ADN-VHB.
las hepatitis agudas por el VHB se curan sin necesidad de tratamiento. Por •• Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastografía.
otro lado, los fármacos disponibles actuán sobre la replicación viral, por lo
que en casos de no estar replicando el virus, no se lograría ningún beneficio El tratamiento está indicado si la carga viral está elevada (ADN-VHB superior
pautándolos. a 2.000 UI/ml) y ésta se acompaña de valores elevados de ALT, y/o existe
al menos actividad necroinflamatoria y/o fibrosis moderada (por biopsia o
En la evolución de una hepatitis crónica, es posible encontrarse con dife- elastografía)(Figura 6).
rentes fases. Para referirse a éstas se utiliza distinta terminología, como se
describe a continuación:
Hepatitis crónica B
•• Infección crónica por el VHB. Se refiere a aquellas fases en las que el
VHB, a pesar de estar presente, no está produciendo daño hepático
(es decir, no hay necroinflamación, por lo que las transaminasas están AgHBe (+) AgHBe (-)
normales, ni fibrosis).
•• Hepatitis crónica por el VHB. Fases en las que el virus está replicando
y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas elevadas, con ADN
necroinflamación en las biopsias y progresión de la fibrosis).
< 2.000 > 2.000
A su vez, cada una de éstas se diferencian según el estado del AgHBe.
Vigilar ALT y/o elastografía
Recuerda
•• Infección = no daño hepático → transaminasas normales. Normales ambos Alterados
•• Hepatitis crónica = necroinflamación → transaminasas altas.
Tratar
Durante la evolución, se pueden desarrollar diferentes fases de la hepatitis,

Figura 6. Indicaciones de tratamiento de la hepatitis crónica B
aunque no necesariamente consecutivas:
1. Infección crónica AgHBe positivo (fase de inmunotolerancia). Se
trata de pacientes generalmente jóvenes que han adquirido la infec- Los tratamientos de los que se dispone actualmente han demostrado su
ción en el periodo perinatal. Se caracterizan por una viremia muy ele- eficacia en las fases de hepatitis crónica AgHBe positiva y negativa, cuando
vada, a pesar de lo cual tienen escasa o nula necroinflamación en la el hígado está sufriendo necroinflamación. Sin embargo, no está indicado
biopsia hepática y, por tanto, transaminasas normales. en las fases de infección crónica AgHBe negativa (ya que los fármacos
84
actúan sobre la replicación, y en esta fase no hay replicación), ni AgHBe mayor posibilidad de pérdida de AgHBs. Los principales inconvenientes
positiva (aunque tienen ADN elevado no presentan daño hepático, tra- son su utilización por vía subcutánea y los frecuentes efectos secun-
tándose por consenso a los mayores de 30 años, por su mayor riesgo de darios.
progresar a fase de hepatitis crónica con la edad).
Está contraindicado en pacientes con enfermedades neurológicas o psiquiá-
Existen dos tipos de fármacos aprobados para el tratamiento de la hepatitis tricas graves, enfermedades autoinmunitarias o citopenias. También lo está
crónica B: los interferones pegilados (interferón pegilado α-2a), y los análo- en pacientes con cirrosis hepática descompensada.
gos de nucleósidos (lamivudina, telbivudina y entecavir) y los análogos de
nucleótidos (adefovir y tenofovir). Los factores predictores de buena respuesta se han expuesto anteriormente
en la Tabla 3 y los efectos secundarios más habituales en la Tabla 4.
Los objetivos a alcanzar durante el tratamiento son:
•• El objetivo ideal es la pérdida persistente de AgHBs, con o sin aparición Aparición Frecuentes (dosis-dependiente)
de anti-HBs. Ello comporta la remisión de la actividad de la enferme- Precoz (1.ª semana) Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia, náuseas
dad y mejora el pronóstico a largo plazo. Tardío (> 1.ª semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad, depresión
•• En pacientes AgHBe positivo la seroconversión persistente a anti-HBe medular, depresión, enfermedad tiroidea autoinmunitaria
es un objetivo satisfactorio. Tabla 4. Efectos secundarios del interferón
•• En pacientes AgHBe positivo en los que no se consigue la seroconver-
sión, y en los AgHBe negativo, el objetivo es mantener niveles indetec- Entecavir
tables de ADN-VHB.
El entecavir (ETV) es un análogo de nucleósido que produce una inhibición
A. Normas clínicas para decidir selectiva de la replicación del VHB. Actualmente se considera uno de los
quién debe tratarse con antivirales tratamientos de primera línea por sus bajas resistencias.
La edad del paciente, la gravedad de la lesión hepática, la posibilidad de Tenofovir

respuesta terapéutica y la gravedad de los efectos secundarios deben consi-
derarse antes de iniciar el tratamiento. El tenofovir es un análogo de nucleótido con actividad contra VHB y VIH.
Presenta alta eficacia y bajas resistencias, por lo que se considera trata-
B. Opciones de tratamiento miento de primera línea en la actualidad.
en hepatitis B AgHBe (+)
Lamivudina
Existen dos opciones de tratamiento en estos pacientes:
1. Con buen perfil de respuesta a interferón: peg-IFN 48 semanas (Tabla 3). La lamivudina es un análogo de nucleósido. Dada su limitada eficacia y las
2. Con mal perfil de respuesta a interferón: tenofovir o entecavir hasta altas resistencias, no se considera a día de hoy tratamiento de primera línea.
seroconversión anti-e, más un periodo de 12 meses de consolidación.
Adefovir dipivoxilo
Predictores de buena respuesta al IFN
Análogo de los nucleótidos. Tampoco se considera, en la actualidad, trata-
•• Niveles bajos de ADN-VHB
miento de primera línea.
•• Niveles elevados de ALT
•• VIH negativo
•• Mujeres Telbivudina
•• Corta duración de la enfermedad
Tabla 3. Predictores de buena respuesta al interferón en la hepatitis La telbivudina es un análogo de nucleósido. Superado por otros antivirales,
crónica B no se considera tratamiento de primera línea (MIR 15-16, 108).
E. Situaciones especiales
C. Opciones de tratamiento
en hepatitis B AgHBe (-) •• Cirrosis hepática. Descompensada: se trata siempre. Compensada: se
trata si tiene carga viral detectable. Los fármacos de elección a día de
Existen dos opciones de tratamiento en estos pacientes: hoy son entecavir y tenofovir.
1. Con buen perfil de respuesta a interferón: peg-IFN 48 semanas. •• Pacientes VIH. Los pacientes VIH positivos coinfectados por el
2. Con mal perfil de respuesta a interferón: tenofovir o entecavir de VHB poseen un mayor riesgo de evolución a cirrosis y de desa-
forma indefinida. rrollar hepatocarcinoma. Se recomienda que la mayoría de los
pacientes coinfectados se traten al mismo tiempo para el VIH y el
D. Peculiaridades de cada fármaco VHB. Tenofovir combinado con emtricitabina o lamivudina, aso-
ciados a un tercer agente activo contra el VIH, son los fármacos
Interferón pegilado más indicados.
•• Coinfección por el VHD. IFN es el único fármaco que se ha mostrado
El tratamiento con interferón pegilado (peg-IFN) tiene las ventajas de efectivo en suprimir la replicación del VHD.
la duración finita de su administración, la ausencia de resistencias y •• Hepatitis aguda VHB fulminante. Con entecavir o tenofovir.
85
B. Diagnóstico histológico
18.4. Infección por el VHC de la infección crónica por el VHC
Biopsia hepática. La obtención de una muestra de tejido hepático se ha
Virología considerado muy recomendable, dada la cantidad de información que
aporta y su valor en determinar la necesidad de tratamiento antiviral (MIR
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN con 6 genotipos principa- 11-12, 29). Sin embargo, a día de hoy está siendo sustituida por la elasto-
les. Estos genotipos condicionan una diferente gravedad y una distinta res- grafía hepática, ya que aporta una medición no invasiva del grado de fibro-
puesta al tratamiento. El genotipo más frecuente es el 1, y en España el 1b. sis hepática con buena correlación con la biopsia (que sigue siendo el gold
standard).
Epidemiología
Su histología se caracteriza por folículos linfoides en los espacios porta,
La transmisión del VHC es esencialmente parenteral. La transmisión mater- daño de ductos biliares, presencia de cuerpos apoptóticos y esteatosis
nofetal al neonato vía vertical es inferior al 5%, siendo los factores relacio- macrovesicular.
nados la carga viral de la madre y la coinfección por el VIH. Las relaciones
sexuales suponen un porcentaje menor del 3%. No obstante, el grupo más Evolución y pronóstico
importante de pacientes infectados por VHC no tiene ningún factor de
riesgo conocido y se desconoce el mecanismo de transmisión. La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35% desa-
rrollarán cirrosis. Existe una fuerte asociación entre el hepatocarcinoma
Particularidades clínicas y el VHC. Cuando aparece un hepatocarcinoma en una infección crónica
por VHC, habitualmente lo hace sobre un hígado cirrótico, aunque puede
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda por VHC suelen ser más hacerlo antes. El riesgo de cáncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo
leves que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayoría de los y si consume alcohol (MIR 11-12, 30).
casos son asintomáticos. El aspecto más alarmante de la infección por VHC
es su alta tendencia a la cronificación. Entre las manifestaciones extrahepá- Profilaxis
ticas que surgen en la infección crónica destacan: crioglobulinemia tipo II,
glomerulonefritis membranosa y membranoproliferativa, porfiria hepatocu- No se recomienda hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas
tánea tarda. (Ig) tras una exposición accidental, ni existe vacuna frente al VHC. Se deben
recomendar medidas para evitar la transmisión parenteral.
Diagnóstico
Recuerda
A. Diagnóstico de la infección crónica
por el VHC En el VHC:
•• No se recomienda inmunoprofilaxis pasiva con gammaglobulina.
Se basa en la determinación de los anticuerpos contra el VHC mediante téc- •• No existe vacuna para inmunización activa.
nica ELISA y su posterior confirmación con la determinación del ARN del
VHC sérico por técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en al
menos 2 ocasiones separadas por al menos 6 meses. Infección crónica por el VHC
El ARN del VHC sérico indetectable, determinado en 2 ocasiones consecuti- El nivel de transaminasas no se correlaciona con la actividad histológica
vas, en pacientes con serología positiva, descarta la existencia de una infec- de la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser
ción activa (Tabla 5) (MIR 09-10, 34). normal durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede
tener viremia e inflamación activa en la biopsia. Lo más frecuente es
AcVHC ARN-VHC Interpretación que estos pacientes tengan un curso insidiosamente progresivo, perma-
+ + Infección aguda o crónica por VHC neciendo clínicamente asintomáticos muchos años o incluso décadas, a
(dependerá del contexto clínico) pesar del daño hepático avanzado. La remisión espontánea es extrema-
+ − Resolución o falso positivo del test de cribado damente rara.
− + Infección aguda muy precoz
(no ha dado tiempo a la síntesis de anticuerpos) Tratamiento
− − Ausencia de infección
A. Indicación
Tabla 5. Diagnóstico de la hepatitis C (MIR 17-18, 122)
Recientemente han aparecido nuevos fármacos activos frente al VHC, los
antivirales de acción directa (AAD) (MIR 11-12, 207).
Recuerda
Todos los pacientes con una hepatitis crónica por VHC deben ser considera-
El diagnóstico de la infección por el VHC suele hacerse en fase crónica
y se realiza mediante la detección del anticuerpo anti-VHC. dos candidatos a tratamiento antiviral independientemente de su grado de
fibrosis.
86
B. Fármacos •• En caso de insuficiencia renal severa: el sofosbuvir está contraindi-

cado.
Actualmente se cuenta con varios nuevos fármacos activos frente al VHC •• En caso de insuficiencia hepática (Child B o C): se contraindican los
con distintos mecanismos de acción. Por el momento no se dispone de inhibidores de la proteasa (NS3/4A).
estudios que hayan comparado los diferentes regímenes entre ellos, por
lo que en varios genotipos se ofrecen varias alternativas de tratamiento Genotipos 1 y 4
igualmente válidas, escogiéndose la pauta bajo criterios médicos y eco-
nómicos. Se plantean los siguientes regímenes:
•• Elbasvir + Grazoprevir.
Como norma general, ninguno de éstos se debe administrar en monotera- •• Sofosbuvir + Ledipasvir.
pia (MIR 12-13, 41). Se han valorado diferentes combinaciones de ellos con •• Sofosbuvir + Velpatasvir.
resultados muy favorables en cuanto a respuesta y en cuanto a tolerancia, •• Glecaprevir + Pibrentasvir.
presentando efectos secundarios leves, de fácil control con tratamiento sin-
tomático. Genotipos 2 y 3
Los tratamientos actuales deben realizarse sin interferón ni ribavirina (esta Aunque el genotipo 3 es el que ha tenido peores tasas de respuesta viral
última solamente se plantea asociarla en casos de cirrosis descompensada, sostenida con los nuevos AAD, la aparición de nuevas combinaciones ha
si la toleran). solventado el problema, con resultados igualmente buenos para este geno-
tipo. Las opciones para ambos genotipos son:
La duración del tratamiento es entre 8 -12 semanas, aunque en casos selec- •• Sofosbuvir + Velpatasvir.
cionados (si no toleran la ribavirina) de cirrosis descompensada, pueden •• Glecaprevir + Pibrentasvir.
llegar a precisar hasta 24 semanas.
D. Monitorización del tratamiento
Los fármacos AAD y las combinaciones disponibles actualmente se resumen
en la siguiente tabla (Tabla 6) (MIR 13-14, 42). Durante el tratamiento con los AAD no existen reglas de parada, comple-
tándose siempre la pauta prevista, salvo la aparición de efectos secundarios
Genotipos graves que obliguen a su suspensión. Lo más relevante es la valoración de la
Mecanismo de acción (inhibidores de)
que trata
respuesta viral sostenida a las 12 semanas tras la finalización del tratamiento.
Proteasa (NS3/4A) NS5A NS5B
GrazoPREVIR + ElbASVIR 1, 4 E. Situaciones especiales
LedipASVIR + SofosBUVIR 1, 4
VelpatASVIR + SofosBUVIR Pangenotípico •• Cirrosis. En la compensada se mantienen las mismas pautas. En
la descompensada (Child B o C) evitar los inhibidores de la pro-
GlecaPREVIR + PribentASVIR Pangenotípico
teasa (NS3/4A). Intentar siempre asociar ribavirina si el paciente
VoxilaPREVIR + VelpatASVIR + SofosBUVIR Pangenotípico
lo tolera.
Tabla 6. Fármacos AAD y sus posibles combinaciones •• Pacientes en lista de espera de trasplante. Siempre que sea posible
es recomendable dar el tratamiento antes del trasplante para evitar la
C. Estrategia terapéutica (Figura 7) reinfección del injerto. Sin embargo, en pacientes con muy mala fun-
ción hepática (MELD > 18-20) es preferible administrar el tratamiento
En la toma de decisiones terapéuticas se dispone de varias opciones, siendo tras el trasplante debido a la alta tasa de complicaciones.
lo más relevante para la decisión de la combinación más apropiada el estu- •• Coinfectados VIH/VHC. Con las mismas indicaciones y pautas que en
dio del genotipo. Sin embargo, en algunas ocasiones especiales hacen des- los monoinfectados.
cartar algunas de las combinaciones: •• Quimioterapia. El presentar infección por VHC no aumenta de forma
significativa el riesgo de hepatitis agudas graves durante la quimiote-
rapia, por lo que no es necesario retrasarla pudiéndose posponer el
tratamiento antiviral tras su finalización.
•• Hepatitis aguda C. En caso de deberse a genotipos 1 o 4 se reco-
Elbasvir + Grazoprevir
Genotipos 1 y 4 o mienda la combinación ledipasvir + sofosbuvir durante 6 semanas. Las
Sofosbuvir + Ledipasvir hepatitis agudas por otros genotipos deben tratarse igual que en sus
correspondientes infecciones crónicas.
•• Hepatocarcinoma. La indicación del tratamiento antiviral debe indi-
Pangenotípicos
vidualizarse en pacientes con hepatocarcinoma activo o tratado
Sofosbuvir + Velpatasvir recientemente, ya que no puede descartarse la posible influencia de
Genotipos 2 y 3 (± Voxilaprevir)
o
la utilización de AAD en la progresión tumoral o recidiva del tumor
Glecaprevir + Pibrentasvir tratado y aparentemente en remisión.
•• Resistencia o fracaso a tratamientos con AAD. En caso de fracaso a
cualquiera de las combinaciones anteriores, se utiliza la combinación
sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir como rescate, salvo que haya
Figura 7. Resumen de las opciones terapéuticas alguna contraindicación.
87
18.5. Infección por el VHD Recuerda

En la infección por VHD, a diferencia de la infección por VHB, la presen-
Virología cia de IgM anti-VHD no implica necesariamente infección aguda.
El VHD es un virus ARN defectivo que necesita de la colaboración del VHB

para ser infectante y patógeno (MIR 15-16, 54). El VHD puede aparecer Epidemiología
simultáneamente con el VHB (coinfección B y D) o infectar a una persona
con una infección crónica por VHB (sobreinfección D) (Figura 8). La infección por VHD se transmite por las mismas vías que el VHB. Es endé-
mico en algunos países como en los mediterráneos.
AgHBs anti-HD total
AgHD
anti-HD total IgM En la coinfección B y D parece que existe un discreto aumento del riesgo de
ARN-VHD
hepatitis fulminante. En cambio, la evolución a la cronicidad es la misma que
para la B sola, curándose la mayor parte de los casos tras la infección aguda.
anti-HD IgM
Hepatitis
En la sobreinfección D, la probabilidad de fallo hepático grave aumenta hasta
un 20%, con alta mortalidad acompañante. La cronificación en la sobre-
infección es prácticamente del 100%.
Diagnóstico
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 El diagnóstico de la infección por VHD se hace en relación al estudio de los

Meses marcadores del virus B y virus D; en la coinfección se encontrará la IgM anti-
Figura 8. Coinfección por VHB-VHD HBc y en la sobreinfección la IgG anti-HBc.
Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por Profilaxis
VHD son:
•• HD-antígeno. En la infección aguda se puede encontrar durante un La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al virus
breve periodo de tiempo en el suero de los pacientes infectados, pero B. En pacientes infectados crónicamente por el VHB no existe ninguna forma
nunca en la infección crónica. de inmunoprofilaxis frente al virus D, y la prevención iría dirigida a evitar las
•• ARN-VHD. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados, exposiciones.
siempre que haya replicación tanto en infección aguda como en la cró-
nica. Infección crónica por el VHD
•• Anticuerpos anti-HD. Se observan tanto en la infección aguda como en la
crónica; en la infección aguda son en títulos bajos y predominantemente de La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica sólo por
tipo IgM. En la infección crónica se encontrará en títulos altos, y son tanto VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años. En cuanto al trata-
de tipo IgM (siempre que haya replicación) como de tipo IgG (Figura 9). miento, el objetivo es la erradicación tanto del VHD como del VHB. El único
medicamento recomendado para el tratamiento de la infección por VHD es
el interferón, con baja tasa de respuesta. Una vez conseguida la erradicación
AgHBs
del virus D, debería tratarse el VHB.
AgHD
18.6. Infección por el VHE

ARN-VHD
anti-HD total
Hepatitis Virología
anti-HD IgM
El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus ARN similar al VHA. Se pueden
observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG anti-VHE. Los anti-
cuerpos IgM caen rápidamente después de la infección aguda, desapare-
ciendo en pocas semanas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Epidemiología
Meses
El mecanismo de transmisión es variable según el genotipo. El principal
Figura 9. Sobreinfección por VHB mecanismo es el fecal-oral, típico de los genotipos 1 y 2, que suele cursar
88
en forma de brotes epidémicos debidos a aguas contaminadas, sobre todo Tratamiento

en países poco desarrollados. Sin embargo, cada vez se describen más
casos en países desarrollados, debidos a los genotipos 3 y 4, y que son Aunque en inmunocompetentes la evolución suele ser favorable sin nece-
transmitidos por ingesta de carnes poco cocinadas (zoonosis). sidad de tratamiento, en caso de formas graves, enfermedad hepática de
base o en inmunodeprimidos, puede utilizarse ribavirina.
Profilaxis
La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando lugar a
un cuadro de hepatitis colestásica. Quizás lo más llamativo es el riesgo de La prevención de la infección por VHE va encaminada al control sanitario
hepatitis fulminante en un 1-2% de los casos, en general, pero que puede de agua y alimentos, tal y como ocurre en el VHA. Los pacientes inmuno-
subir hasta el 20% en el caso de infección en mujeres embarazadas, sobre comprometidos o con otra enfermedad hepática crónica, deberían evitar el
todo si están en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad. consumo de carnes poco cocinadas.
No evoluciona a la cronicidad en inmunocompetentes. Sí se ha descrito En la Tabla 7 se exponen, a modo de resumen, las características de los dife-
algún caso de cronicidad en inmunodeprimidos. rentes tipos de hepatitis víricas.
Diagnóstico Preguntas
MIR MIR 18-19, 233
MIR 17-18, 122
Lo más importante es sospecharla. Al ser una de las causas más frecuentes MIR 16-17, 128
de hepatitis en la actualidad, debe ser siempre descartada en todo paciente MIR 15-16, 54, 75, 108
con alteración de las transaminasas. El diagnóstico de la enfermedad aguda MIR 13-14, 42, 51
se realiza mediante la detección en suero de la IgM anti-VHE. Se debe soli- MIR 12-13, 40, 41
citar también el ARN-VHE, aunque éste puede ser ya negativo al inicio de MIR 11-12, 29, 30, 197, 207
los síntomas. La detección de IgG anti-VHE es indicativo de infección pasada MIR 10-11, 40
MIR 09-10, 34
e inmunidad permanente.
Virus Genoma Cronicidad Mecanismo de transmisión Anticuerpos Características

VHA ARN No Fecal-oral •• IgM: agudo •• Muy colestásica
•• IgG: curación •• Corto periodo de viremia
VHB ADN Sí •• Parenteral •• AcHBc: contacto •• Asocia artritis
•• Sexual •• AgHBs: presencia •• Mayor tasa de cronicidad
•• Vertical •• AgHBe: replicación en la infancia
VHC ARN Sí •• Desconocido AcVHC •• Elevada tasa de cronicidad
•• Parenteral •• Mejor método diagnóstico PCR
ARN-VHC
VHD ARN Sí •• Parenteral •• IgM: agudo Coinfección/sobreinfección con VHB
•• Sexual •• IgM ± IgG: crónica
•• Vertical
VHE ARN Rara •• Fecal-oral •• IgM VHE: agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
•• Zoonosis •• IgG VHE: curación
Tabla 7. Resumen de las características de los diferentes tipos de hepatitis víricas
Ideas
C l ave
El AgHBs indica presencia en el organismo del virus, mientras que los Los Ac anti-VHC no reflejan protección, sino contacto. La confirma-
AcHBs indican inmunidad. ción de su presencia se hace con el ARN-VHC.
El AgHBc no se detecta en sangre. Los AcHBc indican contacto del Hay que recordar que la infección aguda por VHB y VHD es coinfec-
paciente con el virus, bien recientemente (Ac de tipo IgM) o hace ción. Infección crónica VHB más infección aguda VHD es sobrein-
tiempo (Ac de tipo IgG). fección.
El AgHBe y el ADN-VHB son marcadores de replicación. En caso de El tratamiento de la hepatitis crónica B es con interferón α o antivira-
que AgHBe sea negativo y ADN-VHB sea positivo, se trata de la cepa les (tenofovir, entecavir).
mutante precore.
89
Casos
C l í n i co s
Paciente de 25 años, adicto a drogas por vía parenteral, que acude al 1) Infección por el virus de la hepatitis C.
hospital por presentar astenia, ictericia y elevación de transaminasas 20 2) Infección por el virus de la hepatitis B.
veces superior a los valores normales, siendo diagnosticado de hepatitis. 3) Enfermedad de Wilson.
Se realiza un estudio serológico para virus con los siguientes resultados: 4) Déficit de α1-antitripsina.
anticuerpos anti-virus C: positivo. IgM anticore del virus B: negativo, an-
tígeno HBs positivo; ADN del virus B negativo. IgM antivirus D positivo, RC: 1
IgG anti-citomegalovirus: positivo, IgM anti-virus A: negativo. ¿Cuál de
los diagnósticos que a continuación se mencionan es el más probable? Una mujer de 29 años, VIH positiva, adicta a la heroína por vía intravenosa,
presenta astenia intensa de 2 semanas de evolución. Se le objetivan unas
1) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. transaminasas con valores 6 veces superiores al límite alto de la normali-
2) Hepatitis aguda C en un portador de virus B. dad. AgHBs positivo, IgM anti-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este
3) Hepatitis aguda CMV en un paciente portador de virus C y B. patrón serológico, ¿cuál es su diagnóstico?
4) Hepatitis aguda por sobreinfección δ en un paciente con hepatitis B y C.
1) Hepatitis D crónica.
RC: 4 2) Hepatitis B aguda.
3) Coinfección por VHB y VHD.
Paciente de 29 años, con datos histológicos de hepatitis crónica en la 4) Sobreinfección por VHD en un portador de AgHBs.
biopsia hepática y los datos analíticos siguientes: GOT y GPT 2 veces por
encima del límite alto de la normalidad, bilirrubina 0,2 mg/dl; serología RC: 4
virus de la hepatitis B: AgHBs(-), AcHBs(+), AcHBc(+). Anticuerpos anti-vi-
rus C (+); ceruloplasmina y Cu+ sérico normales. ¿Cuál es, entre las si-
guientes, la causa más probable de la hepatitis crónica?
90
Fármacos e hígado
19 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema que ha salido muy poco en el examen MIR. Han preguntado especialmente
la intoxicación por paracetamol.
cando la cantidad y el momento de ingestión. Se debe realizar un estudio

19.1. Mecanismos de toxicidad analítico completo con estudio de función hepática. También se solicitan los
niveles de paracetamol en sangre.
Existen dos mecanismos generales:
•• Toxicidad directa. En la que la hepatitis ocurre de modo predecible, Hay que tener en cuenta que:
dependiente de la dosis, con un periodo de latencia tras la exposición •• En pacientes alcohólicos puede existir toxicidad con concentraciones
habitualmente corto (p. ej., paracetamol). menores de paracetamol.
•• Idiosincrasia. Toxicidad individual, determinada genéticamente, no •• En pacientes que desarrollan lesión hepática grave, se deben tener en
dependiente de dosis. Se debe a que algunas personas forman pro- cuenta como factores de mal pronóstico:
ductos tóxicos al metabolizar el fármaco. -- Alargamiento del tiempo de protrombina.
-- Acidosis metabólica.
En el metabolismo de los fármacos intervienen una serie de variables que -- Deterioro de la función renal.
pueden modificar su capacidad hepatotóxica, como son: edad, sexo, dieta, -- Hiperbilirrubinemia marcada.
embarazo, diabetes, enfermedades renales y hepáticas. -- Edad avanzada.
-- Hipoglucemia.
19.2. Toxicidad hepática Tratamiento

por paracetamol El tratamiento de la intoxicación por paracetamol se basa en cuatro concep-
tos: antioxidantes, decontaminación gastrointestinal con carbón activado,
El paracetamol o acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es el agente uso de N-acetilcisteína (NAC) y trasplante hepático.
analgésico más ampliamente usado sin prescripción médica. La intoxi- •• Antioxidantes. Dado que la toxicidad se debe a un proceso oxida-
cación por paracetamol se define como aquella patología inducida en el tivo, el déficit de antioxidantes (como la vitamina E) agrava las lesio-
organismo tras la absorción de una cantidad mayor a la indicada como nes (MIR 15-16, 36).
dosis terapéutica, ya sea por administración voluntaria o accidental. El •• Decontaminación. El uso de carbón activado está indicado en todos
daño es secundario a la acumulación de un metabolito hepatotóxico alta- los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas tras la inges-
mente reactivo (conocido como N-acetil-para-benzoquinonaimina). Dicho tión, y después, si hay uso de preparados de liberación prolongada
metabolito tóxico, en condiciones normales, es eliminado por el glutatión. o ingesta simultánea de drogas que retarden el vaciamiento gástrico.
Si se agota el glutatión no puede eliminarse y se produce el daño hepático. El carbón activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absor-
ción en un 90%.
La intoxicación por paracetamol produce lesión hepática por necrosis oxida- •• NAC. Es un precursor de glutatión que previene la toxicidad por para-
tiva que puede evolucionar a insuficiencia hepática aguda. El cuadro clínico se cetamol (MIR 11-12, 201). La máxima eficacia de la NAC se produce
puede dividir en cuatro etapas consecutivas (Figura 1). cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, redu-
ciendo la hepatotoxicidad del 50% al 5% y la mortalidad global del 8%
Diagnóstico al 0%. Sin embargo, el uso más tardío también ha resultado ser bene-
ficioso a través de mecanismos antiinflamatorios y antioxidantes. Por
En la mayoría de los casos, el propio paciente acude a un Servicio de Urgen- este motivo, debe administrarse a todos los pacientes independiente-
cias, dando a conocer cuál o cuáles son los fármacos consumidos, e indi- mente del tiempo que haya transcurrido desde la ingesta del fármaco.
Estadio 1 (< 24 h) Estadio 2 (24-72 h) Estadio 3 (72-96 h) Estadio 4 (> 96 h)

• Asintomáticos/ malestar general • Malestar general • Insuficiencia hepática (ictericia, encefalopatía • Si sobrevive a la etapa anterior,
• Analítica normal • Elevación transaminasas hepática, coagulopatía) recuperación lenta
• Elevación transaminasas máximo (> 1.000)
Figura 1. Etapas clínicas de la intoxicación por paracetamol
91
Durante el tratamiento con NAC pueden aparecer

náuseas, vómitos y reacciones anafilactoides cutá-
neas. Otras reacciones más graves (como bron- Hepatocanalicular Amoxicilina-clavulánico
coespasmo, angioedema e hipotensión) son menos (citólisis + colestasis) (MIR 14-15, 42)
habituales; se presentan más frecuentemente
Colestasis
durante la primera dosis y con la velocidad rápida de Canalicular Anabolizantes
infusión. (sólo colestasis) (MIR 09-10, 33)
•• Trasplante hepático. En caso de daño hepático irre-

Antibióticos: isoniacida
versible, es el tratamiento de elección.
Citólisis Antiepilépticos
19.3. Toxicidad hepática Productos de herbolario
por otras sustancias Hepatitis autoinmunitaria-like

Nitrofurantoína
Tipos de toxicidad Minociclina

Prácticamente cualquier fármaco tiene potencial toxicidad (predominio)
hepática. Las más comunes se resumen en la Figura 2. Fibrosis Metotrexato
La mayoría se producen por efecto idiosincrásico, y gene-
ralmente con una mayor tendencia a un perfil de mar- Macrovesicular Tetraciclinas
cada citólisis. Sin embargo, hay algunas excepciones que Esteatosis
Microvesicular Ácido valproico
inducen con frecuencia marcada colestasis. Otras pueden
incluso simular una hepatitis autoinmitaria por producir
una reacción inmunoalérgica. Granulomas Fenitoína, alopurinol, sulfamidas
Preguntass
MIR MIR 15-16, 36
MIR 14-15, 42
Esteatohepatitis Tamoxifeno, amiodarona
MIR 11-12, 201

MIR 09-10, 33
Figura 2. Principales tipos de toxicidad y fármacos más frecuentes
Ideas
C l ave
La intoxicación por paracetamol es la causa medicamentosa más fre- El antídoto, la N-acetilcisteína, es especialmente eficaz en las primeras
cuente de hepatitis fulminante. horas tras la ingestión.
Recuerde que, en alcohólicos, puede aparecer incluso con dosis tera- La amoxicilina-clavulánico produce toxicidad hepática idiosincrásica fre-
péuticas (incluso con 2 g). cuentemente con predominio colestásico (hepatocanalicular).
Casos
C l í n i co s
En un paciente alcohólico, sin evidencia alguna de compromiso hemodi- 3) Hepatitis isquémica aguda.
námico, que desarrolla insuficiencia hepática aguda tras una semana de 4) Ingesta accidental de metanol.
cefalea inespecífica, tratada con analgésicos comerciales, un valor de GPT
(ALT) mayor de 8.000 UI/l debe sugerir: RC: 2
1) Obstrucción completa de la vía biliar principal.

2) Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol).
92
Hepatitis autoinmunitaria
20 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema que ha salido muy poco en el examen MIR. Es un tema en el que se debe repasar
someramente las hepatitis autoinmunitarias, especialmente la serología y el diagnóstico.
En el estudio analítico estos pacientes presentan hipergammaglobuli-

20.1. Concepto nemia policlonal de tipo IgG.
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una hepatopatía necroinflama- La clasificación de la HAI en función de los distintos patrones de autoan-
toria crónica y progresiva de etiología desconocida, mediada por una ticuerpos ha facilitado el manejo de estos pacientes (Tabla 1).
reacción inmunitaria frente a autoantígenos hepatocitarios (receptor
de asialoglicoproteína) en el contexto de un trastorno de inmunorre- Actualmente se distinguen dos tipos de HAI según presenten autoanti-
gulación. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero es mucho cuerpos ANA y/o AML (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (tipo 2) (Tabla 2).
más prevalente en la mujer. Es más frecuente en la raza blanca y en
poblaciones europeas. •• Antinucleares (ANA)
HAI tipo 1
•• Antimúsculo liso (AML)
•• Anti-LKM-1
HAI tipo 2
•• Anticitosol hepático 1 (anti-LC-1)
Recuerda Tabla 1. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI
El caso clínico de una hepatitis autoinmunitaria se planteará en una mu-

HAI tipo 1 HAI tipo 2
jer, en la que se descartan otras causas de hepatitis y se dan títulos de
algún autoanticuerpo (puede tener alguna otra enfermedad autoinmu- Autoanticuerpos ANA, AML Anti-LKM-1, anti-LC-1
nitaria como antecedente). Edad de presentación Cualquier edad Infancia y adultos jóvenes
Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)
Distribución geográfica Mundial Mundial, rara en EE UU
Tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la variabi-
lidad de sus manifestaciones clínicas. La historia natural de esta enfer- Gravedad Variada Generalmente grave
medad demuestra que se trata de una hepatopatía potencialmente Fracaso del tratamiento Raro Frecuente
grave y de mal pronóstico en los pacientes no tratados, que evoluciona Recidiva Variable Frecuente
a cirrosis e insuficiencia hepática. tras tratamiento
Tabla 2. Tipos de HAI
Es habitual que se asocie a otros trastornos inmunológicos como la
tiroiditis, la diabetes mellitus tipo 1 o enfermedades reumatológicas. El diagnóstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepáticas
hay que realizarlo fundamentalmente con la colangitis biliar primaria (CBP)
y la colangitis esclerosante (Tabla 3, Vídeo 1).
20.2. Clínica
HAI CBP CEP
Clínicamente los pacientes pueden estar asintomáticos, evidenciar síntomas Mujer: hombre 4:1 9:1 1:2
inespecíficos como astenia y, en algunos casos, puede presentarse como un Alteraciones GOT, GPT GGT, FA GGT, FA
fallo hepático fulminante. analíticas
predominantes
20.3. Diagnóstico Elevación Ig

Autoanticuerpos
IgG
ANA, AML,
IgM
AMA
IgG, IgM
p-ANCA
anti-LKM-1,
El diagnóstico se lleva a cabo tomando como referencia los datos clíni- anti-LC-1
cos, la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histológicas, la exclu- Histología •• Hepatitis Destrucción Lesión fibrótica
sión de otras hepatopatías y la presencia de autoanticuerpos en el suero interfase conductos conductos biliares
de estos pacientes. •• Afectación biliares
periportal
Colangiografía Normal Normal Dilatación/estenosis
Para establecer el diagnóstico se ha propuesto un sistema de puntua-
conductos biliares
ción que evalúa datos clínicos, bioquímicos, serológicos e histológicos,
así como la eficacia del tratamiento con corticoides. Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la HAI
93
20.4. Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la HAI es la normalización bioquímica com-
pleta, la resolución histológica de la actividad necroinflamatoria, la remisión
de la sintomatología clínica y evitar recidivas de la enfermedad. Se indica
tratamiento cuando existe clínica, elevación de transaminasas, hipergam-
maglobulinemia y daño histológico. El tratamiento de inicio recomendado
son los esteroides, utilizados solos o en dosis menores, asociados a aza-
tioprina, disminuyendo así los efectos secundarios y la frecuencia de recaí-
das. Existen algunos pacientes que no responden al tratamiento estándar;
son tratamientos alternativos disponibles la ciclosporina, el tacrolimus, el
micofenolato mofetilo, la 6-MP y el rituximab, entre otros (MIR 14-15, 226).
En estadios terminales, el trasplante hepático es una opción. Como enfer-
medad que puede evolucionar a cirrosis, tiene riesgo de degenerar en hepa-
tocarcinoma.
Preguntass
Vídeo 1. Diagnóstico diferencial entre HAI/CEP/CBP

MIR MIR 14-15, 226
Ideas
C l ave
El diagnóstico de HAI incluye criterios serológicos, histológicos, clínicos El tratamiento de elección incluye corticoides en monoterapia o combi-
y de exclusión de otras hepatopatías. nados con azatioprina.
Hay que recordar que los ANA son típicos de la HAI tipo 1 y los anti-
LKM-1 de la HAI tipo 2.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 24 años, con antecedentes de vitíligo, que acude a su consulta 1) Entecavir.
para estudio de alteración del perfil hepático detectado en un análisis de 2) Azatioprina.
empresa. Se encuentra asintomática, objetivándose los siguientes datos: 3) Prednisona.
ALT 240 UI/l, AST 200 UI/l, bilirrubina normal, IgG 2.700 UI/ml, anti-VHC 4) Tacrolimus.
negativo, VHA IgM negativo, anti-HBc negativo, anti-HBs positivo, ANA po-
sitivos 1/160 y antimúsculo liso positivos 1/320. Niega consumo de tóxicos. RC: 3
Se realiza una biopsia hepática que describe necrosis centrolobulillar y he-
patitis de interfase. ¿Qué tratamiento iniciaría a continuación?
94
Trastornos asociados
21
al consumo de alcohol
ORIENTACIÓN MIR
En este tema hay que aprender a reconocer un caso típico de hepatitis aguda alcohólica.
El espectro de lesiones hepáticas producidas por el alcohol es muy variable. El depósito de grasa a nivel hepático puede darse en el contexto del sín-
Está en relación, sobre todo, con la cantidad diaria de alcohol consumido drome metabólico (obesidad, DM tipo 2, hipertrigliceridemia), tal y como se
y el tiempo de consumo de éste. Por otra parte, existe una susceptibilidad explica en el capítulo Enfermedades metabólicas hepáticas.
individual que explica el por qué solamente un 15-20% de los alcohólicos
desarrollan cirrosis. Las mujeres pueden tener daño hepático por alcohol El tratamiento de la esteatosis asociada al consumo de alcohol se basa en la
con un consumo menor que los hombres (20 g/día en la mujer y 40-80 g/día abstinencia alcohólica mantenida.
en el hombre). Se distinguen varios patrones anatomopatológicos que
muchas veces coexisten (Figura 1).
21.2. Esteatohepatitis alcohólica
Esteatohepatitis Cirrosis
Esteatosis hepática En este caso, aparte de la presencia de esteatosis, se asocia infiltrado infla-
alcohólica alcohólica
matorio en las biopsias, sobre todo a expensas de neutrófilos. Aunque los
pacientes suelen estar asintomáticos, se detecta en las pruebas de labora-
Hepatitis
aguda
torio una elevación de las transaminasas que indica la presencia de dicha
alcohólica inflamación y daño hepatocelular.
Figura 1. Espectro de la enfermedad hepática por alcohol Aunque la historia clínica es fundamental (se debe preguntar por hábitos
tóxicos), es frecuente necesitar, para llegar al diagnóstico, comprobar la
existencia de datos analíticos sugestivos de consumo crónico de alcohol:
21.1. Esteatosis hepática alcohólica •• Macrocitosis (VCM elevado).
•• Elevación de GGT.
Se produce por acumulación de triglicéridos en forma de grandes gotas de •• AST > ALT.
grasa en las células del parénquima hepático (macroesteatosis), sobre todo
en las zonas centrolobulillares. El tratamiento se basa en el cese del hábito alcohólico. Si continúan con el
consumo activo, la inflamación mantenida aumenta el riesgo de desarrollo
Es la lesión hepática más frecuentemente encontrada, se considera benigna de fibrosis y progresión a cirrosis hepática.
y reversible con el cese del consumo de alcohol. Los pacientes se encuen-
tran asintomáticos y el diagnóstico se suele realizar con pruebas de imagen
como la ecografía (hígado brillante = hiperecogénico). En la biopsia, que sería 21.3. Hepatitis aguda alcohólica
la prueba diagnóstica definitiva, se apreciaría el acúmulo de grasa en los hepa-
tocitos, aunque sin presencia de inflamación ni fibrosis, por lo que las transa- La hepatitis agua alcohólica es un síndrome clínico caracterizado por el desa-
minasas suelen estar normales o mínimamente elevadas (Figura 2). rrollo de síntomas secundarios a la inflamación hepática producida por el
consumo abusivo de alcohol (habitualmente exacerbación de consumo) en
pacientes con hepatopatía crónica previa.
La clínica debuta con síntomas inespecíficos (propios de las fases iniciales de

cualquier hepatitis aguda) como hiporexia, astenia, molestias abdominales,
náuseas…
Tras esta clínica inicial, los pacientes presentan síntomas que orientan el
diagnóstico; la ictericia es el síntoma fundamental, habitualmente acompa-
ñada de fiebre (incluso en ausencia de infección) y de molestias en hipocon-
drio derecho (HCD) (la hepatomegalia secundaria a la inflamación produce
distensión de la cápsula hepática y dolor). También, por la inflamación se
produce una dificultad para el paso del flujo venoso portal, con lo que se pue-
den presentar complicaciones propias de la hipertensión portal (incluso en
Figura 2. Corte histológico de esteatosis hepática ausencia de datos de cirrosis previa), como ascitis. En casos graves, se puede
95
desarrollar una insuficiencia hepática grave, con encefalopatía y coagulopatía, El índice empleado para evaluar la gravedad de una hepatitis alcohólica es
así como síndrome hepatorrenal, con elevada mortalidad (MIR 13-14, 94). el índice de Maddrey (basado en el tiempo de protrombina y el valor de
bilirrubina) que permite discriminar los casos graves.
En cuanto a los datos de laboratorio, destacan:
•• Hematológicos: leucocitosis, anemia y trombopenia. El tratamiento general consiste en la abstinencia absoluta de alcohol, admi-
•• Datos de consumo alcohólico crónico. nistración de suplementos nutricionales y vitamínicos, incluso precisando
•• Marcadores de insuficiencia hepática: elevación de bilirrubina. Dismi- ocasionalmente nutrición enteral por sonda o parenteral.
nución de la albúmina. Alteraciones de la coagulación.
•• Datos de malnutrición (por elevado catabolismo y baja ingesta): hipo- En cuanto al tratamiento farmacológico, el único que ha demostrado aumento
proteinemia, alteraciones iónicas. de la supervivencia (aunque sólo a corto plazo), son los corticoides, que están
indicados exclusivamente en los casos graves, puesto que su pauta supone un
El diagnóstico definitivo es histológico (biopsia hepática), donde se observa aumento del riesgo de infecciones potencialmente mortales (Figura 4).
necrosis centrolobulillar con infiltrado de neutrófilos agudos (a diferen-
cia de la vírica, donde hay linfocitos y fibrosis pericelular, perisinusoidal y
perivenular) (Tabla 1). Los cuerpos de Mallory son agregados de material Recuerda
amorfo, eosinofílico, perinuclear (Figura 3) muy sugestivos de hepatopatía Todo paciente alcohólico que suspende el consumo de alcohol debe
alcohólica (aunque no son específicos). recibir tratamiento (benzodiacepinas) para evitar la deprivación.
Hepatitis vírica Hepatitis alcohólica

Gravedad (Maddrey)
•• Degeneración balonizante •• Degeneración hialina de Mallory
•• Infiltrado inflamatorio linfocitario •• Cuerpos de Councilman
•• Alteraciones portales y periportales (apoptóticos) Graves Leves/moderadas
•• Infiltrado inflamatorio de PMN
•• Alteraciones centrolobulillares Abstención alcohólica
(perivenulares) Suplementación nutricional
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre hepatitis aguda vírica
y hepatitis aguda alcohólica Corticoides
Figura 4. Tratamiento de la hepatitis aguda alcohólica
21.4. Cirrosis alcohólica

Es el estadio final de la enfermedad hepática por alcohol con complicacio-
nes equivalentes a las de otras causas de cirrosis, con mismo tratamiento. El
pronóstico depende de si el paciente deja de beber o no.
En situaciones de hepatopatía terminal, y si el paciente deja de beber, está

indicado el trasplante hepático.
Las diferentes alteraciones hepáticas producidas por el alcohol se resumen

en la Figura 5.
Preguntass
MIR MIR 13-14, 94
Figura 3. Degeneración hialina de Mallory
Hígado nodular Cirrosis • Ictericia

• Astenia Hialina de Mallory
• Hiporexia Hepatitis aguda AP
• Dolor HCD alcohólica
Ecografía Necrosis + PMN
• Fiebre
(hígado brillante) ↑ VCM, ↑ GGT, • Ascitis
AST > ALT
Análisis Macroesteatosis
Asintomático Esteatohepatitis AP +
Inflamación
Asintomático
y analítica normal Esteatosis
Figura 5. Patologías secundarias al consumo de alcohol (HCD: hipocondrio derecho)
96
21. Trastornos asociados al consumo de alcohol | DG
Ideas
C l ave
En la hepatopatía alcohólica, recuerde que la GOT/AST es mayor que la En la hepatitis alcohólica se producen síntomas generales comunes a
GPT/ALT. otras hepatitis agudas, asociando típicamente ictericia y ascitis (incluso
sin hipertensión portal previa), con desarrollo de coagulopatía y encefa-
La hialina de Mallory es muy sugestiva de hepatopatía alcohólica, pero lopatía en los casos más graves.
no específica.
La esteatohepatitis no alcohólica es un diagnóstico de exclusión, en au-

sencia de otras etiologías, en pacientes generalmente obesos, con sín-
drome metabólico, hiperlipidemias, entre otros.
Casos
C l í n i co s
Varón de 54 años de edad con antecedente de abuso de alcohol que refiere 1) Necrosis centrolobulillar con infiltrado polimorfonuclear. Hepatitis aguda
abstinencia desde hace 2 años. Ha mantenido relaciones sexuales de riesgo alcohólica.
en el último año y ha tomado en el último mes un ciclo de amoxicilina por 2) Infiltrado linfocitario periportal. Hepatitis aguda B.
faringoamigdalitis. Acude a Urgencias por ictericia y malestar general. En la 3) Necrosis lobulillar con daño biliar. Toxicidad por fármacos.
exploración física destaca temperatura de 37,6 oC, con hepatomegalia do- 4) Fibrosis y nódulos de regeneración. Cirrosis hepática.
lorosa. Se realiza un análisis con leucocitos 17.000/mm3; Hb 12 g/dl; VCM
104 fl; ALT 178 UI/l; AST 354 UI/l; bilirrubina 7 mg/dl; GGT 670 UI/l; FA 230 RC: 1
UI/l. Se le realiza una biopsia hepática. ¿Cuál de los siguientes hallazgos
y diagnóstico le parece el más probable?
97
Cirrosis
22 ORIENTACIÓN MIR
Hay que prestar atención a las características generales, como la clínica, etiología, diagnóstico
(recuerde el patrón típico histológico) y pronóstico (clasificación de Child-Pugh y MELD).
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de La valoración funcional de la cirrosis se expresa habitualmente mediante la
la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anorma- clasificación de Child. Para calcularlo, se otorga 1, 2 o 3 puntos en función
les (nódulos de regeneración). La presencia de fibrosis implica pérdida de de los valores de cada parámetro y se suma el total de puntos. Se considera
parénquima funcionante y mayor rigidez hepática con consecuencias clíni- que el paciente es Child A si tiene 5-6 puntos, Child B si tiene de 7 a 9 puntos
cas importantes (Figura 1). La cirrosis es la consecuencia morfológica y la y Child C si tiene más de 9 puntos (Tabla 1).
vía final común de diferentes trastornos (Figura 2).
Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía No existe Grado I-II Grado III-IV
Ascitis Ausente Ligera A tensión
Bilirrubina (mg/dl) <2 2a3 >3
Albúmina (g/l) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8
Protrombina > 50% 30-50% < 30%
Tabla 1. Valoración funcional de la cirrosis (clasificación de Child)
Fibrosis + nódulos de regeneración

22.2. Clínica
Pérdida de parénquima funcionante:
insuficiencia hepática crónica
La clínica de los pacientes con cirrosis depende de si ésta se encuentra
Rigidez hepática: hipertensión portal compensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pacientes
con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomáticos y no
Figura 1. Consecuencias de la cirrosis presentar ninguna alteración analítica. Los pacientes con cirrosis descom-
pensada pueden presentar alguna de las grandes complicaciones, como
hemorragia digestiva alta por varices, ictericia, ascitis, encefalopatía, perito-
nitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma.
En cuanto a la exploración física, pueden presentar un tinte ictérico, arañas

vasculares (Figura 3), o eritema palmar (Figura 4). En los alcohólicos es
frecuente la contractura del Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia
y distribución feminoide del vello. Es habitual encontrar hepatomegalia y
puede aparecer esplenomegalia.
Figura 2. Cirrosis hepática
22.1. Etiología y valoración funcional

Cualquier enfermedad hepática crónica puede evolucionar a cirrosis. En
nuestro medio, hasta la fecha la causa más frecuente de cirrosis hepática
era la infección crónica por VHC. Sin embargo, debido a la elevada eficacia
de los antivirales de acción directa, el VHC disminuirá su importancia como
causa de enfermedad hepática crónica y se prevé que la causa más fre-
cuente pase a ser la esteatohepatitis (tanto alcohólica como no alcohólica). Figura 3. Arañas vasculares
98
22. Cirrosis | DG
En cuanto a los datos de laboratorio, dependen obviamente de lo avan- de la porta, esplenomegalia, circulación colateral…) y por las alteraciones
zado de la enfermedad, pero se pueden encontrar alteraciones de la bio- analíticas descritas. En casos de dudas de la presencia de hipertensión por-
química hepática como aumentos de las transaminasas, que no suelen tal, se puede realizar un estudio hemodinámico mediante cateterización de
ser muy elevados,y con una GOT superior a GPT; las enzimas de coles- las venas suprahepáticas para la medición del gradiente de presión venosa
tasis suelen estar elevadas en las cirrosis biliares. En el proteinograma hepática (un valor mayor de 5 mmHg se considera hipertensión portal).
en fases avanzadas, suele verse una disminución de la albúmina con un
aumento policlonal de las gammaglobulinas. También se aprecian alte-
raciones de la coagulación por disminución de la síntesis de factores 22.4. Pronóstico
hepáticos, aumento de la actividad fibrinolítica, signos de hiperesple-
nismo como trombopenia o leucopenia, hipocolesterolemia en cirrosis En la cirrosis compensada, la supervivencia a los 5 años es del 90%, mientras
no biliares, e hipercolesterolemia en las biliares, y las alteraciones de que en la descompensada, la supervivencia es tan sólo del 10%.
laboratorio dependientes de la causa etiológica específica.
Un índice pronóstico con marcada aceptación es el MELD. Es un sistema de
puntuación basado en la bilirrubina, creatinina e INR; siendo peor a mayor pun-
tuación. A partir de 15 puntos se plantea la indicación de trasplante hepático.
22.5. Tratamiento
No existe ningún tratamiento que modifique claramente la historia natural de
la cirrosis. Éste va dirigido a las complicaciones que la enfermedad presenta.
En general, el paciente con cirrosis no complicada no requiere ningún trata-
miento, salvo en aquellos casos en los que la cirrosis resulte de una enferme-
dad que requiere un tratamiento específico como, por ejemplo, la enfermedad
de Wilson. Actualmente, en todos los casos y en situación terminal, es posible
la realización de trasplante hepático si no hay una contraindicación.
Figura 4. Eritema palmar

Recuerda
En la cirrosis se sintetizan menos factores de la coagulación, lo que pue-
de expresarse como:
22.3. Diagnóstico •• Alargamiento del tiempo de protrombina, o…
•• Disminución de la actividad de la protrombina (expresado en % res-
El método de referencia para el diagnóstico es la biopsia hepática (fibrosis pecto a lo normal en la población).
hepática junto con nódulos de regeneración), aunque por el riesgo de compli-
caciones (hemorrágicas, fundalmentalmente) se reserva para casos dudosos.
Preguntas
Actualmente, el diagnóstico se realiza mediante la medición no invasiva de la
rigidez hepática por medio de la elastografía de transición o mediante datos
indirectos obtenidos por ecografía (hígado de contorno irregular, dilatación
Ideas
C l ave
La clasificación de Child-Pugh se resume en BATEA: tres parámetros El índice MELD incluye la bilirrubina, creatinina e INR; es el índice utiliza-
analíticos que informan acerca de la función del hepatocito (bilirrubina, do para indicar el trasplante hepático.
albúmina y tiempo de protrombina) y dos parámetros clínicos (encefa-
lopatía y ascitis).
99
Complicaciones de la cirrosis
23 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema importantísimo y muy preguntado, del que principalmente se deben revisar las
consecuencias de la hipertensión portal. De las varices esofágicas hay que recordar el tratamiento
agudo de la hemorragia y las profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis, es conveniente
centrarse en la semiología diagnóstica y el algoritmo de tratamiento, así como en el diagnóstico
y tratamiento agudo y profiláctico de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE). De la
encefalopatía, el tratamiento general. El trasplante hepático es un tema del que han preguntado
ocasionalmente, y en el que hay que centrarse en las indicaciones y contraindicaciones.
23.1. Patogenia de la hipertensión y la fibrosis, y un componente variable debido a la acción de sustancias

vasoactivas, sobre todo, la endotelina-1.
portal (Figura 1, Vídeo 1)
La presión en el sistema portal es el producto del flujo por la resistencia. En 23.2. Consecuencias
la cirrosis hepática (la causa más frecuente de hipertensión portal [HTP]) la
presión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
de la hipertensión portal
Cirrosis Dependiendo del lugar de obstrucción, la HTP se clasifica en prehepática
o presinusoidal (trombosis de la porta, esquistosomiasis), posthepática o
↑ Resistencia ↓ Resistencia postsinusoidal (síndrome de Budd-Chiari) o hepática (cirrosis). Las colate-
flujo portal arteriolar rales portosistémicas tienen una alta resistencia, por lo que habitualmente
todo el flujo esplácnico va a través de la porta.
↑ Presión ↑ Gradiente de ↓ Volumen
↑ Flujo portal
sinusoidal presión portal arterial efectivo Al aumentar el flujo portal y la resistencia a su paso, se incrementa el flujo
a través de las colaterales, que se manifiestan como varicosidades en dife-
Colaterales Activación sistemas
Ascitis rentes lugares, siendo las más comunes y las de mayor relevancia clínica las
(varices) neurohormonales
esofágicas, aunque pueden aparecer en diferentes puntos (recto, perium-
Retención bilicales, intestino…). Se define hipertensión portal cuando el gradiente de
de sodio y agua presión portosistémica es superior a 6 mmHg, pero el riesgo de complica-
ciones (ascitis/varices/hemorragia) aparece cuando el gradiente asciende
Figura 1. Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP)
y de sus principales complicaciones (varices y ascitis) por encima de 12 mmHg (hipertensión portal clínicamente significativa)
(Figura 2, Figura 3 y Figura 4).
Vídeo 1. Fisiopatología de la HTP
En la cirrosis hepática hay un aumento del flujo portal por vasodilatación de la

circulación esplácnica y sistémica (por mediadores vasodilatadores aumen-
tados como prostaglandinas, óxido nítrico…). La resistencia al flujo portal
se produce sobre todo a nivel sinusoidal y presinusoidal (se puede encon-
trar catalogada como ambas). La resistencia al flujo tiene un componente
fijo, condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos cirróticos Figura 2. Comunicaciones portosistémicas en la HTP (MIR 12-13, 201)
100
23. Complicaciones de la cirrosis | DG
y la prevención de la recidiva hemorrágica en aquellos pacientes que sobre-

viven a un primer episodio de hemorragia (profilaxis secundaria).
Profilaxis primaria
Todo paciente con cirrosis presenta riesgo de desarrollar varices, por lo que
es necesario llevar a cabo el cribado de las mismas. La prueba diagnóstica
de elección para el diagnóstico de las varices esofágicas es la endoscopia
oral (Figura 5).
Figura 3. Circulación periumbilical “en cabeza de medusa”
Figura 5. Variz esofágica
Es posible encontrar dos situaciones clínicas:

•• El paciente no presenta varices en la endoscopia o tiene varices peque-
ñas sin signos de riesgo hemorrágico. Se debe continuar el seguimiento
de estos pacientes ya que pueden evolucionar con el tiempo, por lo que
habrá que repetir la endoscopia en 1-3 años.
•• El paciente presenta varices de riesgo hemorrágico, que depende del
tamaño (varices grandes) y de la presencia de signos de alto riesgo como
son los puntos rojos (independiente del tamaño) y la mala función hepá-
tica (Child C). En estos pacientes debido al riesgo hemorrágico se debe
iniciar la profilaxis primaria (Figura 6).
Diagnóstico de cirrosis
Endoscopia alta
Ausencia de varices Varices grandes o…

o varices pequeñas varices pequeñas en pacientes Child C o…
sin datos de riesgo varices pequeñas con signos de riesgo
Endoscopia cada 1-3 años Betabloqueantes o LEB
Figura 4. Varices en fundus gástrico y varices esofágicas Figura 6. Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas
en portografía (LEB: ligadura endoscópica con bandas)
La profilaxis primaria se puede realizar mediante tratamiento farmacológico

23.3. Varices esofágicas o endoscópico:
•• Tratamiento farmacológico. Betabloqueantes no cardioselectivos (pro-
El desarrollo de hipertensión portal es una grave complicación de la cirrosis pranolol, nadolol). Reducen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo
hepática que tiene un curso progresivo. Se pueden distinguir en ella tres esplácnico por vasoconstricción de la circulación esplácnica y sistémica al
momentos esenciales: el diagnóstico y prevención de varices que no han bloquear los receptores B1 y B2. Si se consigue reducir el gradiente de
sangrado nunca, pero están en riesgo de hacerlo (profilaxis primaria), el tra- presión a menos de 12 mmHg, o un descenso de la frecuencia cardíaca de
tamiento de la hemorragia digestiva aguda secundaria a ruptura de varices, al menos un 25%, no habrá sangrado y se reducirá la mortalidad. Debido a
101
que estos fármacos actúan sobre la fisiopatología de la hipertensión por- El primer paso en el manejo terapéutico de la HDA es la estabilización
tal, se prefieren como método de profilaxis primaria frente el tratamiento hemodinámica del paciente. Para ello es esencial un correcto acceso venoso
endoscópico, salvo contraindicaciones (asma, broncoespasmo, bloqueos (dos periféricas o una central) para permitir la rápida reposición de volemia
auriculoventriculares) o intolerancia a los mismos. con suero, expansores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados.
•• Tratamiento endoscópico:
-- Ligadura endoscópica. Más eficaz y segura que la escleroterapia. Es El tratamiento de la HDA por varices es combinado (Figura 8). Consta de la
el tratamiento endoscópico de elección en aquellos casos con intole- asociación de un tratamiento médico y un tratamiento endoscópico.
rancia o contraindicación a los betabloqueantes en la profilaxis prima- •• Tratamiento médico. Somatostatina o terlipresina intravenosa.
ria y para la hemorragia aguda (Figura 7) (Vídeo 2) (MIR 09-10, 35). -- Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico por una acción
directa selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplác-
Banda elástica nicos. No produce vasoconstricción sistémica. Se usa en perfu-
correctamente sión intravenosa durante 5 días.
posicionada obliterando
-- Terlipresina. Derivado sintético de la vasopresina, con mayor vida
un cordón varicoso
media. Algo más eficaz, pero produce vasoconstricción sistémica.
Se usa en bolos intravenosos cada 4/6 horas.
•• Tratamiento endoscópico. De elección es la ligadura endoscópica
con bandas (LEB). Si no es técnicamente posible, como tratamiento
alternativo se realiza esclerosis endoscópica (oleato de etanolamina
Cordón varicoso
o cianoacrilato en las varices fúndicas).
obliterado por banda
elástica
HDA por varices esofágicas
Figura 7. Ligadura endoscópica con bandas Somatostatina/terlipresina al ingreso
Ligadura o esclerosis
en gastroscopia diagnóstica (continuar durante
5 días con tratamiento farmacológico)
Control Fracaso
Considerar ligadura
de rescate o esclerosis
Tratamiento electivo Control Fracaso
Balón Sengstaken-Blakemore
Balón de Linton
TIPS/cirugía derivativa
de rescate
Figura 8. Manejo de la hemorragia activa por varices
Vídeo 2. Procedimiento de ligadura endoscópica de varices con bandas En la mayoría de los pacientes se controla la hemorragia con el tratamiento com-
binado. No obstante, en un bajo porcentaje (10-15%) fracasa. En este grupo de
-- Escleroterapia. Técnica más antigua que consiste en la inyección pacientes con hemorragia refractaria se coloca un balón (de Sengstaken para las
de sustancias esclerosantes en el interior de la variz con poste- esofágicas [Figura 9] y de Linton [Figura 10] para fúndicas) con el fin de esta-
rior fibrosis y obliteración. Esta técnica está actualmente siendo bilizar hemodinámicamente al paciente hasta realizar el tratamiento definitivo.
desplazada por la ligadura endoscópica, ya que se han descrito
múltiples complicaciones graves (úlceras, necrosis, mediastinitis, Taponamiento con balón
estenosis, derrame pleural).
El taponamiento con balón controla el sangrado al comprimir extrínsecamente
A. Hemorragia aguda las varices. Para las esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore,
que tiene un balón gástrico que sirve de anclaje y uno esofágico que com-
La hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofágicas es la causa de prime las varices.
HDA más frecuente en los cirróticos. Actualmente, incluso con un manejo
óptimo, más del 20% de los pacientes pueden morir después del primer epi- Para las varices fúndicas (gástricas) se utiliza la sonda de Linton que sola-
sodio. Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial, existe un mente tiene balón gástrico (Linton).
aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los primeros 5-7 días.
Controlan el sangrado en un 80%, pero las tasas de recidiva son muy altas
Además de la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos epi- tras su retirada y se asocia a complicaciones graves como aspiración pulmo-
sodios empeora la función hepática y aumenta el riesgo de infecciones, como nar, ulceración y ruptura esofágica, por lo que únicamente se usa de manera
sepsis o PBE y de encefalopatía hepática. temporal hasta la estabilización del paciente (24-48 horas).
102
Venas suprahepáticas Vena cava superior
Balón gástrico
Shunt
Balón esofágico
Figura 9. Balón de Sengstaken-Blakemore

Vena porta
Vena cava inferior
Figura 11. Imagen de TIPS
Vena suprahepática
Shunt portosistémico
creado por el TIPS
(puede visualizarse
el stent)
Figura 10. Balón de Linton

Rama portal
El tratamiento definitivo de la HDA por varices refractarias consiste en la coloca-
ción de un TIPS y valorar si el paciente es candidato a trasplante hepático (THO).
Shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) Figura 12. TIPS
El TIPS (Figura 11, Figura 12) es una anastomosis portocava intrahepática no Las principales complicaciones asociadas al TIPS son:
quirúrgica, establecida por la colocación por vía transyugular, de una prótesis •• Encefalopatía hepática (EH). Al saltarse el efecto detoxificador del
autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Esta comunicación produce hígado, los tóxicos alcanzan la circulación sistémica llegando al sistema
un descenso rápido y significativo de la presión portal, por lo que consigue nervioso central. Este es el motivo por el que el TIPS se contraindica en
controlar el episodio de hemorragia y disminuye su recidiva posterior. aquellos pacientes con antecedentes de EH.
•• Insuficiencia cardíaca congestiva. Se debe al paso brusco de sangre
Otras indicaciones y sus contraindicaciones, que se irán explicando poste- de la circulación esplácnica al corazón.
riormente, se encuentran resumidas en la Tabla 1. •• Deterioro de la función hepática. Debido al desvío que sufre la circu-
lación portal, se produce una peor perfusión del hígado.
Indicaciones
•• Hemorragia refractaria Además de conseguir controlar la HDA por varices, es importante vigilar la
•• Profilaxis secundaria a hemorragia por varices
•• Ascitis refractaria posible aparición de complicaciones:
•• Síndrome hepatorrenal •• Infecciones. A descartar la PBE por aumento de traslocación bacte-
Contraindicaciones riana durante la hemorragia, por lo que se requiere profilaxis de ésta
•• Insuficiencia cardíaca congestiva mediante el uso de cefalosporinas de tercera generación (de elección)
Absolutas
•• Hipertensión pulmonar grave o quinolonas durante 7 días. Además, es importante asegurar la vía
•• Infección o sepsis no controlada aérea para reducir el riesgo de neumonías por aspiración.
Relativas •• Trombosis portal •• Encefalopatía hepática. Disacáridos no absorbibles para prevenirla.
•• Encefalopatía hepática •• Alteración de la función renal por hipovolemia. Por ello no se acon-
•• Lesiones hepáticas ocupantes de espacio
sejan fármacos hipotensores durante la hemorragia aguda (incluidos
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para la colocación de un TIPS los betabloqueantes).
103
Profilaxis secundaria (Figura 13) malestar general. Como en otras causas de ascitis no debidas a hipertensión
portal, el gradiente entre albúmina sérica y del líquido ascítico será menor
de 1,1 g/dl. Sin embargo, orienta hacia la sospecha de tuberculosis presen-
Paciente con primer episodio tar un recuento de leucocitos superior a 500, con predominio linfocitario. El
de hemorragia por varices cociente entre el LDH del suero y el LDH del líquido ascítico es menor de 1,
lo que indica que existe un mecanismo exudativo, situación que igualmente
Tratamiento ocurre en la carcinomatosis. La elevación de la actividad de la enzima ade-
betabloqueantes
nosina-deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnóstica cuando los valores
+
ligadura con bandas sobrepasan las 40 UI/l. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra dismi-
nuida en relación con la glucemia. El gradiente entre el pH arterial y el pH
Mantener
Sí ¿Es efectivo? ascítico es mayor de 0,10 (MIR 13-14, 164).
el tratamiento •• Ascitis pancreática o biliar. El líquido se acumula como consecuencia
de la filtración de jugo pancreático o bilis hacia la cavidad peritoneal
No
como, por ejemplo, por rotura del conducto de Wirsung o de un pseu-
doquiste tras una pancreatitis aguda. Se diagnostica por niveles muy
TIPS
elevados de amilasa en el líquido peritoneal.
Figura 13. Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas •• Ascitis quilosa. Debida a daño en vasos linfáticos intraabdominales;
destaca el líquido ascítico de aspecto blanquecino ocasionado por
La profilaxis secundaria está indicada en todo paciente que sobreviva a niveles muy altos de triglicéridos (MIR 15-16, 12).
un episodio de HDA por varices, pues el riesgo de recurrencia tras una
primera hemorragia es muy alto. Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen una cirrosis hepá-
tica. El síntoma más frecuente que refieren los pacientes con ascitis es el
El manejo de elección consiste en la combinación de betabloqueantes no aumento del perímetro abdominal. El diagnóstico de ascitis puede hacerse
cardioselectivos + ligadura endoscópica con bandas periódica. mediante la exploración física, por la presencia de matidez cambiante (si hay
al menos de 1,5 a 3 l) u oleada ascítica (indica unos 10 l).
Si a pesar de una correcta profilaxis secundaria el paciente presenta un epi-
sodio de hemorragia, debe optarse por colocar un TIPS e incluir al enfermo Cuando hay dudas, o para confirmar, el mejor método de diagnóstico es
en lista de trasplante hepático. la ecografía abdominal. No obstante, para la confirmación diagnóstica, la
prueba de elección es la paracentesis diagnóstica (Vídeo 3). Es necesa-
rio obtener una muestra de líquido ascítico en todo paciente ingresado o
23.4. Ascitis ambulatorio con ascitis de aparición reciente y en todo paciente con asci-
tis admitido en un hospital. Se tendrá que repetir la paracentesis, tanto en
Ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. aquéllos hospitalizados como ambulatorios, siempre que presenten sig-
nos, síntomas o alteraciones bioquímicas que sugieran infección.
Patogenia (Figura 14)
El gradiente entre albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico (GASLA),
•• Enfermedad hepática. La causa más frecuente de ascitis es la cirrosis que se calcula al restar de la albúmina sérica, la albúmina en el líquido ascí-
hepática. Por otra parte, la ascitis es la complicación más común de tico, es el parámetro más útil para iniciar el estudio de la causa de la ascitis.
dicha enfermedad.
•• Ascitis maligna. El meca-
nismo de producción de-
Paracentesis abdominal
pende de la localización de la
neoplasia. La carcinomatosis
peritoneal produce ascitis
mediante la secreción de un < 500 leucocitos ≥ 500 leucocitos ≥ 500 leucocitos
líquido proteico por parte y/o y/o
y
> 250 PMN PMN < 50% (predominio
de las células tumorales que < 250 PMN
> 50% PMN mononucleares)
revisten el peritoneo.
•• Ascitis cardíaca y renal. En
la insuficiencia cardíaca o en • Ascitis cirrótica • Un solo germen • Polimicrobiana Amilasa Carcinomatosis
no complicada • Proteínas • Proteínas LA > 100 U/l peritoneal
el síndrome nefrótico.
• Ascitis cardíaca totales < 1 g/dl totales > 2,5 g/dl
•• Ascitis infecciosa. Relacionada • Ascitis nefrótica • Glucosa > 50 mg/dl • Glucosa < 50 mg/dl
con la tuberculosis, Chlamydia, • LDH < 225 U/l • LDH > 225 U/l
coccidioidomicosis. De éstas,
la más característica es debida Peritonitis Peritonitis
a la tuberculosis, que suele Ascitis Peritonitis
bacteriana bacteriana
pancreática tuberculosa
acompañarse de manifestacio- espontánea secundaria
nes sistémicas, más que perito-
neales, con fiebre, hiporexia y Figura 14. Algoritmo diagnóstico de la ascitis (PMN: polimorfonucleares)
104
•• Los pacientes con gradientes mayores o iguales de 1,1 g/dl tienen torización seriada del sodio en orina puede ayudar a determinar la dosis
hipertensión portal. última del diurético. La meta es conseguir un balance negativo de sodio y
•• Gradientes menores de 1,1 g/dl no presentan hipertensión portal una pérdida de peso de aproximadamente medio kilo al día en un paciente
(MIR 16-17, 80). sin edemas periféricos. Si el paciente tiene edemas, puede tolerar una pér-
dida de peso de hasta un kilo al día. En cuanto al tratamiento diurético, hay
Otros test a realizar en líquido ascítico son el recuento leucocitario para que tener en cuenta que, contrariamente a lo que ocurre en los sujetos
excluir la posibilidad de infección del líquido ascítico; la cantidad total de sanos, la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona sola, o que
proteínas en líquido ascítico, que es útil para diferenciar la peritonitis bacte- la combinación de espironolactona y furosemida.
riana espontánea de la secundaria, y para valorar a aquellos pacientes que
presentan alto riesgo de desarrollar peritonitis bacterianas espontáneas (los El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola
que tienen proteínas totales menores de 1,5 g/dl). Otros parámetros menos puede tardar hasta 2 semanas en producirse. Aunque este es el tratamiento
útiles son la medición de la glucosa, LDH y amilasa (Vídeo 3). inicial de los casos leves o moderados, la combinación de espironolactona y
furosemida es el régimen más efectivo para disminuir el tiempo de hospita-
lización. Se recomienda comenzar con 100 mg de espironolactona y 40 mg
de furosemida, administrados todos los comprimidos juntos por la mañana.
Si es necesario, las dosis de medicación se pueden aumentar a 400 mg de
espironolactona y 160 mg de furosemida al día. Los inhibidores de las pros-
taglandinas (AINE) pueden reducir la natriuresis y, por tanto, deben evitarse
(MIR 13-14, 235; MIR 10-11, 42).
El término ascitis refractaria se utiliza para definir la ascitis que no puede ser
eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada, debido a una falta de res-
puesta a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos, o al desarrollo de
complicaciones relacionadas con los diuréticos que impide el uso de dosis efec-
tivas de estos fármacos. En cuanto al tratamiento, existen varias posibilidades:
•• Paracentesis evacuadora de repetición. Tras cada paracentesis se
Vídeo 3. Paracentesis
puede inducir insuficiencia renal por disminución del volumen plas-
mático, por lo que se debe expandir con albúmina para evitarla. Por
Tratamiento de la ascitis este motivo, en pacientes con insuficiencia renal debe extraerse
de origen cirrótico (Figura 15) menor cantidad de líquido o escoger otras alternativas terapéuticas.
•• TIPS. Si no hay contraindicación, puede indicarse su colocación. Logra
redistribuir la volemia desde la circulación esplácnica a la sistémica,
Se debe monitorizar el peso, la ingesta y la eliminación de líquidos. La res- por lo que mejora la perfusión renal, aumenta la diuresis y se controla
tricción de líquidos probablemente no es necesaria, a menos que la con- la ascitis, evitándose riesgos de las paracentesis de repetición.
centración de sodio disminuya a 120 mmol/l. Una dieta pobre en sodio es •• Trasplante hepático. Teniendo en cuenta que la supervivencia a un
una medida útil en el tratamiento de estos pacientes. Es más probable que año de los pacientes con ascitis refractaria a diuréticos es del 25%, otra
la dieta sola sea eficaz si la eliminación de sodio en orina es alta. La moni- posibilidad terapéutica para éstos es el trasplante hepático (siendo, bien
Espironolactona 100 mg
¿Adecuada respuesta a diuréticos?
Dieta ↓ sal • ↓ 0,5 kg/día si sólo ascitis
+ Dosis inicial • ↓ 1 kg/día si ascitis + edemas
Diuréticos • ↑ Na0+/24 h
Furosemida 40 mg
Sí No
Mantener ↑ Dosis diurético

dosis diurético Espironolactona 200 - 300 - 400 mg
Furosemida 80 - 120 - 160 mg
No respuesta
a dosis máxima
Ascitis refractaria
• Paracentesis
evacuadora
• TIPS
THO
Figura 15. Manejo de la ascitis de origen cirrótico (TIPS: shunts portosistémicos transyugulares intrahepáticos; THO: trasplante hepático ortotópico)
105
las paracentesis evacuadoras o la colocación del TIPS, el tratamiento de •• Nivel de leucocitos por encima de 10.000/mm3.
soporte de la ascitis refractaria hasta el trasplante hepático). •• Proteínas en líquido ascítico superiores a 2,5 g/dl.
•• LDH superior a 225 U/l.
Se entiende por ascitis a tensión la situación en la que existe tal cantidad •• Glucosa menor de 50 mg/dl.
de líquido ascítico que dificulta el descenso diafragmático y la expansión •• Existencia en los cultivos de múltiples patógenos, sobre todo si hay anae-
pulmonar, provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. El tratamiento robios.
más indicado es la paracentesis evacuadora con reposición con albúmina
intravenosa. Una vez eliminada la ascitis mediante paracentesis, los pacien- Ante la sospecha clínica y/o analítica de peritonitis bacteriana secundaria,
tes recibirán diuréticos para prevenir la reacumulación de ascitis. deben emplearse técnicas de imagen para confirmar o descartar perforación
de víscera hueca o presencia de un foco séptico. La técnica más utilizada
actualmente es la TC abdominal. El tratamiento consiste en la cobertura con
23.5. Peritonitis bacteriana antibióticos de amplio espectro y valorar la cirugía, o bien el drenaje percu-
táneo bajo control radiológico (en el caso de absceso) (Figura 16).
espontánea
Sospecha clínica
Se puede definir la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como la infec- • Dolor abdominal + fiebre
ción de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal • Encefalopatía hepática
obvia. Se considera que el mecanismo de producción de la PBE se debe al • Deterioro función hepática
paso de microorganismos entéricos a través de la barrera mucosa intestinal
(fenómeno denominado traslocación bacteriana). Paracentesis diagnóstica
Se consideran factores de alto riesgo en un cirrótico para el desarrollo de

PBE: • Leucocitos > 10.000/mm3 • Leucocitos > 500/mm3
• Proteínas > 2,5 g/dl • PMN > 250/mm3
•• Pacientes con hemorragia digestiva.
• LDH > 225 U/l
•• Hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en • Glucosa < 50 mg/dl Confirmación
líquido ascítico. • Cultivo polimicrobiano PBE Cultivo
•• Aquéllos con un episodio previo de PBE.
•• Marcado deterioro de la función hepática (Child C). Peritonitis secundaria • Cefalosporinas 3.ª generación 5-10 días
•• Malnutrición. • Si insuficiencia renal: + albúmina i.v.
•• Consumo alcohólico activo. TC abdomen
En cuanto a la bacteriología, la mayoría de las infecciones son producidas

por gramnegativos, y de ellos, el más frecuente es Escherichia coli. De los Figura 16. Manejo de la PBE y de la peritonitis secundaria
grampositivos, el neumococo es el más común; los anaerobios son poco fre-
cuentes, y cuando se cultivan, deben hacer pensar en peritonitis bacteriana Existen dos variantes de PBE:
secundaria. •• Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica. Se define como la
aparición de un cultivo positivo en líquido ascítico con menos de 250
Clínica PMN neutrófilos por mm3. Sólo los pacientes sintomáticos deben ser
tratados con antibióticos, ya que puede evolucionar a PBE. Por el con-
En cuanto a la clínica, los síntomas que más hacen sospecharla son el dolor trario, en los pacientes asintomáticos se realiza observación con repe-
abdominal y la fiebre. Sin embargo, cada vez es más común el diagnós- tición de la paracentesis y el cultivo.
tico de PBE en pacientes con muy pocos síntomas abdominales o en los •• Ascitis neutrocítica. Se define como la aparición de un recuento de
que sólo se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad hepática PMN mayor de 250/mm3 con cultivo estéril. Se considera una verda-
o la aparición de encefalopatía. El diagnóstico precoz permite instaurar dera infección, ya que la evolución clínica y la mortalidad a corto y
inmediatamente el tratamiento, lo que mejora el pronóstico del paciente largo plazo es la misma que la de los pacientes con PBE, por lo que el
a corto plazo. Para ello, es imprescindible realizar una paracentesis diag- tratamiento es el mismo que el de ésta (Tabla 2).
nóstica a todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital, así
como a aquéllos ingresados que desarrollan signos o síntomas sugestivos Cultivo PMN en líquido ascítico
del líquido ascítico (/mm3)
de infección (fiebre, dolor abdominal, encefalopatía hepática o deterioro
del estado general) o muestran alteraciones en la función renal o el hemo- Peritonitis bacteriana + ≥ 250
grama (MIR 14-15, 43). El diagnóstico definitivo lo da el cultivo pero, en la espontánea
práctica, el parámetro fundamental para el diagnóstico es la medición de Ascitis neutrocítica o PBE - ≥ 250
leucocitos (> 500 por mm3), o mejor aún, el recuento de polimorfonuclea- con cultivo negativo
res (PMN) (más de 250 por mm3); con ello se establece el diagnóstico de
Bacteriascitis + < 250
sospecha, lo permite iniciar el tratamiento empírico sin esperar al resul- monomicrobiana
tado del cultivo.
Peritonitis bacteriana + (polimicrobiano) ≥ 250
secundaria
Siempre se debe descartar en estos pacientes la peritonitis bacteriana secun-
daria. Datos que apoyan esta última son: Tabla 2. Diagnóstico de las diferentes formas de PBE
106
Tratamiento escape de la sangre intestinal por las colaterales. Los factores determinan-
tes son aquellas sustancias que se piensa que intervienen en la producción
El tratamiento se hace con cefalosporinas de tercera generación durante de la encefalopatía (sobre todo el amoniaco, entre otros). Entre los factores
5-10 días (MIR 15-16, 74). La administración de albúmina intravenosa pre- precipitantes, se encuentran la insuficiencia renal espontánea o inducida
viene el desarrollo de insuficiencia renal. por diuréticos, el uso de sedantes, la HDA alta, las alteraciones iónicas, el
estreñimiento, las infecciones y, en general, cualquier proceso intercurrente
Por otra parte, estudios recientes han demostrado que el norfloxacino pau- que aparezca en un paciente con insuficiencia hepática.
tado de forma indefinida, es útil en la profilaxis secundaria (se administra a
todos los pacientes) o primaria (ésta sólo se administra a pacientes cirróti- Diagnóstico
cos de alto riesgo) (Figura 17).
Ante un paciente con cirrosis y clínica neurológica es fundamental una ade-
Profilaxis 1.ª Profilaxis 2.ª cuada valoración para excluir otras enfermedades que afecten al sistema
nervioso central (SNC). Una vez descartadas, el diagnóstico definitivo de EH
Hepática se hace en referencia a los datos clínicos, de la exploración física (temblor
↓ Proteínas
+ Insuficiencia o 100% pacientes aleteante: flapping o asterixis) y electroencefalográficos.
líquido ascítico
Renal
No obstante, ante un paciente con cirrosis, clínica típica y exclusión de otros
HDA
cuadros neurológicos, se puede alcanzar el diagnóstico de sospecha e iniciar
el tratamiento sin electroencefalograma (EEG) previo.
Norfloxacino
No se realiza de rutina TC craneal, salvo sospecha de patología estructural

Figura 17. Profilaxis de la PBE
del SNC o mala evolución clínica.
Tratamiento
23.6. Encefalopatía hepática
Durante los episodios de EH es importante poner en marcha aquellas
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome caracterizado por una dismi- medidas dirigidas a mantener el estado general del paciente. Asimismo, se
nución del nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y cambios deben corregir los factores precipitantes y facilitadores, prestando especial
de personalidad, que se producen como consecuencia de una pérdida de atención a suspender los fármacos desencadenantes. Otras medidas son:
la función metabólica hepática secundaria a una reducción importante del administración de lactulosa o lactitol (cuyo metabolismo disminuye el pH
parénquima hepático funcionante, ya sea aguda, tal como ocurre en el caso intestinal y la producción de productos nitrogenados) y administración de
de las hepatitis fulminantes, o crónica, como ocurre en la cirrosis. En este antibióticos que disminuyan la flora intestinal productora de productos
último caso, la pérdida del parénquima hepático se asocia además con un nitrogenados (entre ellos, se ha utilizado rifaximina, neomicina, paramomi-
factor determinante en el desarrollo de la EH, como es la derivación más o cina y metronidazol).
menos importante de sangre portal a la circulación sistémica a través de la
circulación colateral. Por medio de estas vías “escapan” aminas y otros pro- En el caso de que el factor precipitante sea la administración de benzodiace-
ductos potencialmente neurotóxicos de procedencia intestinal. pinas, es útil el tratamiento con flumacenilo; ocasionalmente este fármaco
ha sido beneficioso sin que el paciente haya tomado benzodiacepinas.
Clínica
Se caracteriza por cambios en el estado mental que varían desde euforia 23.7. Síndrome hepatorrenal
o alteraciones del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados;
y alteraciones neuromusculares que van desde incoordinación o alteracio- El síndrome hepatorrenal (SHR) es una insuficiencia renal de carácter fun-
nes en la escritura, hasta posturas de descerebración en los grados más cional que sucede en cirróticos con ascitis, en los que se produce una dis-
avanzados (Tabla 3). minución importante en la tasa de filtrado glomerular (creatinina sérica
superior a 1,5 mg/dl) en ausencia de otras causas que lo justifiquen (daño
Estadio Estado mental Asterixis EEG parenquimatoso renal, uso de nefrotóxicos o diuréticos…). A diferencia de la
I Euforia o depresión A veces Anormal insuficiencia renal prerrenal, en el SHR la función renal no mejora a pesar de
II Letargia Sí Anormal la expansión de volumen plasmático con albúmina, no conociéndose bien
III Gran confusión Sí Anormal la patogenia.
IV Coma No Anormal
Se distinguen dos tipos de SHR:
Tabla 3. Grados de encefalopatía hepática •• Tipo 1. Puede aparecer de forma espontánea o en relación con un fac-
tor precipitante como una infección bacteriana, principalmente PBE. El
Patogenia pronóstico es muy malo, ya que la supervivencia es inferior a 30 días.
•• Tipo 2. El deterioro de la función renal tiene un curso estable y
Hay que tener en cuenta los factores predisponentes, los factores determi- lentamente progresivo y surge con la progresión de la disfunción
nantes y los factores precipitantes. En cuanto a los factores predisponen- circulatoria de la cirrosis. El promedio de supervivencia es entre
tes, se considera que son la insuficiencia hepatocelular y los fenómenos de 4-6 meses.
107
Los pacientes presentan oliguria y deterioro progresivo de la función renal. Existen dos modelos pronósticos para evaluar la supervivencia de los pacien-
En las pruebas complementarias destaca: tes con hepatopatías crónicas terminales:
•• Sodio en orina disminuido, al tratarse de una insuficiencia renal fun- •• Clasificación Child-Pugh.
cional (al igual que en la de origen prerrenal). •• Sistema MELD: calculado por una fórmula que se basa en la bilirru-
•• Sedimento de orina normal. bina, creatinina e INR.
•• Histología normal.
Una puntuación de Child-Pugh superior a 7, o bien un índice MELD mayor o
Por lo general, aparece sin factor desencadenante evidente, pero entre los igual a 15, sientan la indicación de trasplante (MIR 15-16, 76).
potenciales destacan la PBE y la hepatitis alcohólica.
Enfermedad hepática crónica Enfermedad metabólica hepática
En relación con el tratamiento, lo primero es diferenciarlo de otros cuadros Colestásicas •• Déficit α1-antitripsina
similares. Si un cirrótico con ascitis y las características previamente des- •• Enf. de Wilson
•• Cirrosis biliar primaria
•• Hemocromatosis primaria
critas tiene una fracción de excreción de sodio (FENa+) de menos del 1%, •• Colangitis esclerosante primaria
•• Glucogenosis
se debe plantear que se trate de insuficiencia renal prerrenal, SHR o una •• Cirrosis biliar secundaria
•• Protoporfiria eritropoyética
glomerulonefritis. La primera responderá a la expansión del volumen circu- Enfermedades hepatocelulares •• Enf. almacenamiento lípidos
lante, y el SHR no (Figura 18). •• Hipercolesterolemia familiar
•• Cirrosis tóxicas homocigótica
•• Cirrosis alcohólica •• Hiperoxaluria primaria tipo I
•• Cirrosis autoinmunitaria •• Polineuropatía amiloidótica familiar
Cirrosis + Insuficiencia renal (IR) + FENa+↓ •• Cirrosis criptogenética •• Alteraciones hereditarias
de coagulación
¿Responde a volumen? Insuficiencia hepática aguda grave
Enfermedades vasculares •• Indeterminada
No Sí •• Hepatitis vírica: A, B, C
•• Síndrome de Budd-Chiari
•• Toxicomedicamentosas
Sedimento ± biopsia IR prerrenal •• Enf. venooclusiva
•• Procesos vasculares
Tumores hepáticos •• Enf. metabólicas
(enf. de Wilson, esteatosis…)
•• Carcinoma hepatocelular
Normal Alterado •• Carcinoma hep. fibrolamelar
Enfermedad fibroquística congénita
•• Hemangioendotelioma
del hígado
•• Tumores benignos
SHR Otras causas
•• Poliquistosis hepática gigante
•• Enf. de Caroli
Figura 18. Diagnóstico del síndrome hepatorrenal •• Fibrosis hepática congénita
Tabla 4. Enfermedades subsidiarias de trasplante hepático

El tratamiento de primera elección es la expansión de volumen con albú-
mina combinado con fármacos vasoconstrictores: terlipresina (de elección)
o noradrenalina. Otra opción de tratamiento es la colcación de un TIPS. El Contraindicaciones
tratamiento curativo de estos pacientes es el trasplate hepático, no obs-
tante, en este grupo de pacientes está muy limitado por la corta supervi- A. Absolutas
vencia.
•• Neoplasias. El colangiocarcinoma y el hepatocarcinoma con afecta-
ción extrahepática impiden el trasplante. En el caso de neoplasias
23.8. Aspectos médicos extrahepáticas se recomiendan periodos de remisión completa pro-
longados según el tipo de neoplasia.
del trasplante hepático •• Enfermedades extrahepáticas. La presencia de enfermedad extrahe-
(trasplante hepático ortotópico pática grave cardiorrespiratoria, neurológica o psiquiátrica contrain-
dica formalmente el trasplante.
isogrupo) •• Infecciones. Aquella patología infecciosa que no se controla adecua-
damente a pesar de tratamiento antibiótico apropiado.
El trasplante hepático ortotópico (THO) se considera el tratamiento de •• Condiciones sociales y/o psicológicas. La adicción activa a drogas, así
elección para aquellos pacientes con hepatopatías agudas o crónicas como el hábito etílico activo, lo contraindican.
cuando se hayan agotado otras alternativas terapéuticas, y siempre que
la esperanza de vida estimada al año sea inferior a la que se prevea con B. Relativas
el trasplante.
•• Edad. Superar los 65 años es una contraindicación en la mayoría de los
Indicaciones centros de trasplante.
•• Replicación activa del VHB. Corregible con el tratamiento antiviral
Son múltiples (Tabla 4). En nuestro medio, la indicación más frecuente en pretrasplante.
adultos la constituye la cirrosis hepática descompensada, principalmente •• Infección por VIH. Se pueden incluir en trasplante si la carga viral del VIH
secundaria al VHC (seguida de cerca por la cirrosis etílica). es indetectable y el recuento de CD4 es superior a 200 x 106 por litro.
108
Inmunosupresión postrasplante Pueden aparecer complicaciones en cualquiera de las anastomosis quirúrgicas:

•• Estenosis biliares (las más frecuentes). Elevación progresiva de enzimas
El objetivo es disminuir la respuesta inmunitaria del receptor frente a los de colestasis. Se diagnostican mediante colangio-RM o CPRE y su trata-
aloantígenos del injerto. Se utilizan diferentes combinaciones de fárma- miento suele realizarse mediante CPRE o cirugía en casos refractarios.
cos, aunque la más común es con tacrolimus y corticoides. Los principales •• Complicaciones vasculares. La más importante es la trombosis de la
efectos secundarios del tratamiento con tacrolimus son la nefrotoxicidad y arteria hepática; suele aparecer en el postrasplante precoz y produce
neurotoxicidad. Además, tiene múltiples interacciones farmacológicas que isquemia de la vía biliar con daño secundario del injerto, que puede
pueden alterar sus niveles, desde infraterapéuticos a tóxicos, sucediendo condicionar su viabilidad y, por tanto, precisa retrasplante (MIR 14-15,
con fármacos comunes como los macrólidos o los azoles (MIR 13-14, 87). 5; MIR 14-15, 6).
Otros fármacos también utilizados son el basiliximab, micofenolato mofe- Preguntass

tilo, ciclosporina y everolimus. MIR MIR 16-17, 80
MIR 15-16, 12, 74, 76
MIR 14-15, 5, 6, 43
Complicaciones médicas MIR 13-14, 87, 164, 235
postrasplante MIR 12-13, 201
MIR 10-11, 42
MIR 09-10, 35
Aparte de las secundarias a la toxicidad de los fármacos, destacan:
•• Infecciones. Son favorecidas por la inmunosupresión.
•• Rechazo. Puede ser de tres tipos:
-- Hiperagudo: por incompatibilidad AB0. Se manifiesta a las horas
del trasplante como un fallo hepático fulminante, requiriendo
retrasplante urgente. Atlas de
-- Agudo: el más frecuente. Se produce a los 4-14 días tras el tras-
plante, mediado por inmunidad celular. Es reversible con intensi- imagen
ficación de la inmunosupresión.
-- Crónico o ductopénico: por desaparición progresiva de los con-
ductos biliares. Puede requerir retrasplante.
Ideas
C l ave
El tratamiento de elección de la hemorragia por varices es doble: La profilaxis primaria (si hay presencia de hemorragia o proteínas en
endoscópico (ligadura o esclerosis) y farmacológico (somatostatina líquido ascítico < 1,5 g/dl) y secundaria se realizan fundamentalmen-
o terlipresina). En caso de fracaso de tratamiento de elección o he- te con quinolonas.
morragia exanguinante, se debe colocar balón de Sengstaken-Blake-
more y TIPS. El SHR se comporta como una insuficiencia renal prerrenal (sodio en
orina bajo) que no responde a expansión de volumen.
El tratamiento de la ascitis que no responde a medidas conservado-
ras consiste en la administración de diuréticos que inhiban la acción El trasplante hepático puede realizarse en todas las hepatopatías ter-
de la aldosterona (espironolactona) asociados o no a diuréticos de minales, salvo en el hepatocarcinoma no curativo, colangiocarcino-
asa (furosemida). En caso de refractariedad, valorar TIPS, paracentesis ma y si existe consumo etílico activo.
evacuadoras de repetición o trasplante.
El trasplante está contraindicado en caso de enfermedad sistémica
El diagnóstico de PBE se realiza con presencia de neutrófilos superior grave, enfermedad infecciosa activa, enfermedad cardiopulmonar
a 250/mm3. Se acompaña de una presencia de proteínas y LDH bajas grave, trastornos psiquiátricos graves, o consumo activo etílico o de
y una glucosa similar a la plasmática. drogas.
El tratamiento de la PBE se realiza con fármacos que cubran espe-

cialmente gramnegativos (cefalosporinas de tercera generación).
109
Casos
C l í n i co s
Paciente cirrótico de larga evolución que acude a Urgencias por aumento 1) Insuficiencia renal prerrenal por hipovolemia.
del perímetro abdominal y dolor abdominal difuso. La paracentesis diag- 2) Necrosis tubular aguda por hipovolemia.
nóstica da salida a un líquido con 600 células/mm3, con 80% de PMN y 3) Nefrotoxicidad por fármacos.
0,795 g/dl de proteínas. ¿Cuál de estas medidas es la más adecuada en 4) Síndrome hepatorrenal.
esta situación?
RC: 4
1) Realizar una paracentesis evacuadora total con reposición del albúmina.
2) Enviar una muestra de líquido ascítico al laboratorio de microbiología y Paciente de 51 años con cirrosis hepática por virus C, en estadio fun-
no iniciar tratamiento hasta conocer el resultado. cional B-8 de la clasificación de Child-Pugh, sin antecedentes de HDA.
3) Incrementar significativamente la dosis de diuréticos que tomaba el pa- La endoscopia peroral demostró varices esofágicas de gran tamaño con
ciente. “signos rojos” en su superficie. ¿Cuál de las siguientes medidas es más
4) Iniciar de inmediato tratamiento con cefotaxima, en dosis de 2 g i.v. cada adecuada para prevenir el primer episodio hemorrágico por varices
6-8 horas. esofágicas?
RC: 4 1) Escleroterapia endoscópica de las varices.

2) Administración de calcioantagonistas.
Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensación hidrópica, 3) Prescribir bloqueadores β no selectivos.
en tratamiento diurético, comienza con deterioro progresivo de la fun- 4) Ninguna. No está probado que ninguna de las medidas anteriores sea
ción renal y disminución de la diuresis. Tras la supresión de los diuréticos, eficaz.
presenta una concentración de sodio en orina < 10 mEq/l; una relación
creatinina-orina/creatinina-plasma > 40; una excreción fraccional de so- RC: 3
dio < 1 y sedimento de orina normal. Tras una prueba de expansión de
volumen con infusión de coloides, no se produce aumento de la diuresis
ni mejoría en los niveles de creatinina sérica. ¿Ante qué entidad se en-
contraría?
110
Colestasis crónicas
24 ORIENTACIÓN MIR
Hay que centrarse fundamentalmente en el estudio de la colangitis biliar primaria
(especialmente, diagnóstico a partir de un caso clínico y tratamiento) y en la colangitis
esclerosante primaria (especialmente, diagnóstico a partir de un caso clínico).
24.1. Colangitis biliar primaria Analíticamente, se caracteriza por la existencia de colestasis, especialmente
a expensas de la fosfatasa alcalina. Las transaminasas suelen ser normales
o alterarse poco. En cambio, la bilirrubina se eleva a medida que la enferme-
Concepto dad progresa, y su nivel se correlaciona con el pronóstico.
La colangitis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestásica crónica, Diagnóstico

caracterizada por la destrucción de los conductos biliares de pequeño y
mediano calibre mediada por alteraciones inmunológicas, tanto humorales En un 50-60% de los casos se diagnostica de forma incidental, a partir de
como celulares.Esto genera colestasis y daño hepático por el acúmulo de alteraciones analíticas (p. ej., elevación de la fosfatasa alcalina), sin que
bilis. todavía existan síntomas.
Es mucho más frecuente en mujeres y suele aparecer hacia los 40-60 años. Desde el punto de vista inmunológico, destaca la aparición de los AMA (anti-
Dado que se trata de una enfermedad autoinmunitaria, con frecuencia se cuerpos antimitocondriales, especialmente M2), muy sensibles y específi-
asocia a otras, siendo la principal el síndrome de Sjögren (en el 70% de los cos. Su título no guarda relación con la gravedad ni la progresión. Cuando
casos). También existe asociación a la esclerodermia limitada, antes llamada los AMA son negativos, a veces se presentan otros anticuerpos igualmente
síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, trastorno motor esofágico, escle- muy específicos de la CBP como son los sp100 o gp210.
rodactilia y telangiectasia).
Debido a la elevada especificidad de los anticuerpos, en presencia de éstos,
Clínica junto con la detección de colestasis, se considera diagnóstico de CBP. Sólo
en casos de dudas, con colestasis de causa no aclarada con dichos anticuer-
Es una enfermedad de curso progresivo que se puede dividir en tres periodos: pos negativos, se recurre a la biopsia para el diagnóstico.
1. Fase asintomática.
2. Fase sintomática: astenia y prurito. La inadecuada secreción de áci- Histológicamente existen cuatro estadios evolutivos, y la lesión más carac-
dos biliares puede generar esteatorrea, malabsorción de vitaminas terística aparece en las primeras fases (colangitis destructiva no supurativa
liposolubles, osteopenia, osteoporosis e hiperlipidemia (xantelasmas) crónica) (MIR 10-11, 232).
(Figura 1).
3. Fase terminal: ictericia (evento terminal en la evolución de la enfer- Tratamiento
medad y de mal pronóstico, ya que suele aparecer cuando la hepato-
patía está en fase avanzada o incluso en fase de cirrosis). El tratamiento tiene dos aspectos: el específico de la enfermedad y el sin-
tomático.
•• Específico de la enfermedad:
-- Ácido ursodesoxicólico, que aumenta la supervivencia de los
pacientes al retrasar su progresión. En caso de fracaso o intole-
rancia al ácido ursodesoxicólico, se puede utilizar el ácido obe-
ticólico.
-- Cuando progresa la colestasis o existe cirrosis descompensada,
el único tratamiento posible es el THO.
•• Sintomático:
-- Prurito. El tratamiento de primera elección es la resincolestira-
mina. Si no hay respuesta, se pueden utilizar rifampicina, nal-
trexona o ISRS.
-- Como consecuencia de la malabsorción intestinal, algunos
pacientes con una colestasis intensa y prolongada pueden mani-
festar deficiencias de vitaminas liposolubles.
En este caso se aconseja tratamiento sustitutivo según necesi-
Figura 1. Xantelasmas dades.
111
-- A su vez, la pérdida de vitaminas liposolubles puede generar hepáticos, aunque es deseable evitar la cirugía en pacientes que sean
osteopenia; para prevenirla deben recibir suplementos orales de potenciales candidatos a trasplante.
calcio y de vitamina D. Asimismo, se ha demostrado la eficacia 3. Control de la EII cuando esté asociada.
de los bisfosfonatos para impedir la pérdida de masa ósea. 4. Tratamiento primario de la CEP. La patogenia de la CEP es desco-
nocida, en consecuencia no existe un tratamiento específico de esta
enfermedad. Ningún fármaco ha demostrado de forma definitiva una
24.2. Colangitis esclerosante modificación clara de la historia natural de la enfermedad.
5. En casos avanzados, el tratamiento definitivo de elección es el tras-
primaria plante hepático.
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática coles-

tásica crónica de origen desconocido. Se caracteriza por fenómenos infla-
matorios en las vías biliares (intra y extrahepáticas), lo que distorsiona su
morfología produciendo múltiples estenosis y dilataciones hasta progresar
a cirrosis biliar con hipertensión portal secundaria.
Es más frecuente en varones y suele manifestarse alrededor de los 40 años.

En la mayoría de los casos se asocia a EII, casi siempre colitis ulcerosa, aun-
que puede vincularse a otras enfermedades autoinmunitarias e incluso
aparecer aislada. Cuando se asocia a EII, no existe correlación entre su evo-
lución y la de la CEP.
Clínica
Al principio de la enfermedad el paciente está asintomático, por lo que
sólo se sospecha en referencia a alteraciones analíticas (enzimas de coles-
tasis, en especial la fosfatasa alcalina). Cuando la enfermedad avanza, apa-
recen los síntomas propios de un síndrome colestásico (prurito, astenia,
ictericia…). Además, son frecuentes las colangitis de repetición con bacte-
riemia y sepsis asociadas. Es importante destacar que la CEP es factor de
riesgo para padecer colangiocarcinoma, con mayor frecuencia en casos
más avanzados (MIR 18-19, 79). Figura 2. Colédoco “en cuentas de rosario” en CPRE de paciente
con colangitis esclerosante primaria
Analíticamente, a veces aparecen alteraciones inmunológicas (hipergam-
maglobulinemia, p-ANCA), pero casi nunca se encontrarán AMA (a diferen- En la Tabla 1 se exponen las principales diferencias entre ambas patologías
cia de la CBP). colestásicas hepáticas.
Diagnóstico CBP CEP

Distribución por sexos Mujeres Varones
El diagnóstico se basa en pruebas de imagen. Suele emplearse la colangio- Autoanticuerpos AMA p-ANCA
grafía mediante RM, que objetiva la distorsión anatómica de las vías biliares. Afectación principal Vía biliar intrahepática Vía biliar extrahepática
Dichas alteraciones también se objetivan por CPRE (donde las estenosis y
Clínica Astenia/prurito/ictericia Colangitis de repetición
dilataciones confieren al colédoco aspecto de “cuentas de rosario”), pero
Diagnóstico Anticuerpos + colestasis Colangiografía
dada la mayor invasividad de esta prueba, se reserva para casos en que es
si dudas, biopsia por RM/CPRE
necesario realizar terapéutica (Figura 2).
Asociaciones Síndrome de Sjögren Colitis ulcerosa
Tratamiento Tratamiento Ácido ursodesoxicólico Sintomático

(antibioterapia si colangitis
aguda)
No existe un tratamiento específico de la CEP. La terapia debe abordar los
Complicaciones Malabsorción vitaminas Colangiocarcinoma
siguientes aspectos: liposolubles/osteopenia/
1. Manejo adecuado de la colestasis crónica y sus complicaciones. Se dislipidemia
incluye el tratamiento del prurito con colestiramina, colestipol u otros Tabla 1. Diagnóstico diferencial de CBP frente a CEP
fármacos. Asimismo, la monitorización de los niveles de vitaminas
liposolubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Preguntass
2. Resolución de las complicaciones locales. Antibióticos en los episo-
dios de colangitis infecciosa y dilatación endoscópica (con CPRE) o MIR MIR 18-19, 79
cirugía de las estenosis dominantes de los conductos biliares extra- MIR 10-11, 232
112
24. Colestasis crónicas | DG
Ideas
C l ave
La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad típica de mujeres La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad típica de
con elevación de fosfatasa alcalina y anticuerpos mitocondriales positi- varones, con colangitis de repetición, que en la CPRE presenta alteración
vos (especialmente M2). de la vía biliar.
El tratamiento de la CBP es el ácido ursodesoxicólico desde el diagnósti-

co, independientemente del estadio evolutivo.
Casos
C l í n i cos
Una mujer de 36 años acude a consulta porque, en un chequeo de em- Paciente de 29 años, tratado por una colitis ulcerosa desde hace 2 años
presa, le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina en sangre elevada y sin episodios de descompensación en los últimos 6 meses. Refiere un
5 veces el valor normal. Se le realiza un perfil bioquímico hepático com- dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en el último mes. La explo-
pleto, que es normal en el resto de los parámetros, y un estudio inmu- ración física no demuestra ninguna alteración significativa y en los estu-
nológico que muestra anticuerpos antimitocondriales tipo M2 positivos. dios complementarios se observa una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dl
Se realiza una biopsia hepática que evidencia infiltración inflamatoria (bilirrubina directa 0,7 mg/dl), aspartato aminotransferasa 89 UI/I (N = 40
alrededor de los conductos biliares. ¿Cuál es la indicación farmacológica UI/I), alanino aminotransferasa 101 UI/I (N = 40 UI/I), fosfatasa alcalina
más adecuada? 1.124 UI/I (N = 320 UI/I), gammaglutamiltransferasa 345 UI/I, albumine-
mia 38 g/l y tasa de protrombina 100%. Negatividad de los anticuerpos
1) Ácido ursodesoxicólico. mitocondriales. Señale cuál de las siguientes enfermedades padece con
2) Esteroides. mayor probabilidad:
3) Metotrexato.
4) Penicilamina. 1) Fase inicial de una cirrosis biliar primaria.
2) Hepatitis autoinmunitaria.
RC: 1 3) Metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon.
4) Colangitis esclerosante primaria.
RC: 4
113
Enfermedades metabólicas hepáticas
25 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema cuya importancia está en aumento dada la incidencia creciente de la enfermedad
hepática grasa no alcohólica. En cuanto a la hemocromatosis, es conveniente centrarse en el
diagnóstico analítico y genético, y en el tratamiento.
25.1. Hemocromatosis primaria

Pariente adulto de primer grado de hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis se caracteriza por un exceso de absorción de hierro a
nivel intestinal, que después se deposita en diferentes órganos y tejidos.
Puede deberse a varias mutaciones (muchas de ellas no conocidas), pero Saturación de transferrina y ferritina sérica en ayunas
la más frecuente es la C282Y (cromosoma 6). Aunque la herencia es auto-
sómica recesiva, se manifiesta con mayor frecuencia en varones, ya que las
mujeres están protegidas por las pérdidas menstruales.
IST < 45% y ferritina normal IST ≥ 45% y ferritina ↑
Clínica
Ninguna evaluación Estudio genético
Suele presentarse hacia los 50-60 años. Las manifestaciones son debidas al
de hierro posterior
depósito de hierro (Tabla 1).
+ -
Clínica de la hemocromatosis
Confirmación Biopsia hepática vs. RM
Hígado Dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio
(con o sin hepatomegalia) Cirrosis. Hepatocarcinoma
Piel Pigmentación bronceada (80%), sobre todo en áreas expuestas al sol
Figura 1. Diagnóstico de hemocromatosis en grupos de riesgo
Páncreas Diabetes mellitus (65%)
Articulaciones Artropatía (25-50%) y condrocalcinosis
Corazón Miocardiopatía dilatada y arritmias Tratamiento
Hipotálamo- Hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia testicular
hipófisis Consiste en flebotomías periódicas, hasta normalizar la ferritina plasmática.
Otras Letargia, disminución del nivel de concentración, hipotiroidismo Como alternativa, puede utilizarse deferoxamina por vía subcutánea, pero
La clínica depende del deterioro funcional por acúmulo de hierro en los múltiples su eficacia es mucho menor. En situaciones de hepatopatía terminal, está
órganos y tejidos indicado el trasplante hepático (MIR 11-12, 37).
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis
Diagnóstico (MIR 18-19, 51-GT) 25.2. Enfermedad de Wilson

Actualmente se considera que el diagnóstico de hemocromatosis sólo puede La enfermedad de Wilson (EW) es de origen genético, de herencia autosó-
establecerse en presencia de manifestaciones fenotípicas de la enfermedad. mica recesiva y afecta al metabolismo del cobre. Éste no puede incorporarse
Es decir, debe existir sobrecarga férrica, caracterizada por una elevación a la ceruloplasmina a nivel hepático y su excreción biliar está disminuida, lo
sostenida del índice de saturación de transferrina (IST) y de la ferritina o cual lleva a un aumento del cobre libre (no unido a ceruloplasmina) que se
incremento del hierro en la biopsia hepática. Tradicionalmente, la biopsia va a depositar en diferentes órganos, principalmente hígado y cerebro. El
hepática ha sido el método de referencia para demostrar los depósitos férri- gen defectuoso responsable de la enfermedad se localiza en el cromosoma
cos en hígado, aunque la RM también puede demostrar si esta sobrecarga 13 que codifica la proteína ATP7B (Figura 2).
es moderada o grave, por lo que se ha planteado como una alternativa a la
biopsia. Clínica
A. Diagnóstico en grupos de riesgo: Los síntomas aparecen entre los 5 y los 50 años, y pueden hacerlo de tres
familiares de primer grado formas principales:
•• Presentación como anormalidades neurológicas, cuyo comienzo
El cribado de los familiares de primer grado del caso índice se considera suele ser a partir de los 20 años, como un síndrome acinético rígido o
una práctica obligada. Aunque no está establecido el momento óptimo en movimientos involuntarios anormales. Aparece temblor, rigidez, dis-
el que se debe aconsejar el cribado, se ha sugerido que debe iniciarse entre tonía, disartria, disfagia, parkinsonismo e inestabilidad en la marcha
los 18-30 años de edad (Figura 1). con ataxia.
114
25. Enfermedades metabólicas hepáticas | DG
•• Aumento del cobre total y del cobre libre.

Mutación ATP7B •• Aumento de la excreción urinaria de cobre.
Fallo de la incorporación del cobre a la ceruloplasmina

Diagnóstico
No excreción de cobre en la bilis
El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia hepática, demostrando la pre-
sencia de cobre. En las formas neurológicas o psiquiátricas, las pruebas de
Incremento de cobre a nivel hepático neuroimagen (TC, RM) pueden demostrar alteraciones a varios niveles.
Está indicado realizar test genéticos en los padres y hermanos del paciente,
Toxicidad hepática por cobre
Liberación de cobre a sangre siempre que sean menores de 40 años (sería insólito haber alcanzado esta
Acumulación de cobre en otros tejidos edad sin tratamiento). Dado que han descrito cientos de mutaciones que
pueden producir esta enfermedad, se comenzará con una determinación de
ceruloplasmina y, según el resultado, biopsia hepática.
• Aumento del cobre libre sanguíneo
• Aumento del cobre urinario
• Acúmulo extrahepático:
Tratamiento
- Córnea: anillo de Kayser-Fleischer
- Cerebro: degeneración El tratamiento es de por vida y tiene como objetivo eliminar el exceso de
- Riñón: tubulopatía cobre tisular y evitar nuevos depósitos patológicos de cobre (Tabla 2).
- Hematíes: hemólisis
En caso de hepatopatía terminal, de elección es el trasplante.
Figura 2. Patogenia de la enfermedad de Wilson Fármaco Mecanismo de acción Indicación

D-penicilamina Aumento de eliminación Si enfermedad hepática
•• Presentación psiquiátrica. Pueden ser signos precoces, alteraciones urinaria
profundas en el desarrollo escolar, personalidad y comportamiento. Trientina Aumento de eliminación Si enfermedad hepática
Si no se establece tratamiento para la EW, puede haber progresión a urinaria
demencia. Tetratiomolibdato Inhibe la absorción Si enfermedad neurológica

de amonio intestinal
•• Presentación como enfermedad hepática, que es la forma más común
en la infancia. Puede manifestarse como un episodio de hepatitis aguda Sulfato/acetato Inhibe la absorción Tratamiento de
de zinc intestinal mantenimiento de elección
autolimitada o como un cuadro de hepatitis aguda que progresa en
semanas a fallo hepático grave, pudiéndose acompañar de anemia Tabla 2. Tratamiento de la enfermedad de Wilson
hemolítica Coombs-negativa. Otras veces se presenta como un cuadro
de hepatitis crónica activa o cirrosis, o una complicación de ésta.
25.3. Enfermedad hepática grasa
En la exploración física, es típico el anillo de Kayser-Fleischer (acúmulo
de cobre en la membrana de Descemet de la córnea). Está presente en
no alcohólica
todos los casos con afectación neurológica y en algunas formas hepáticas
(Figura 3). La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es actualmente la
causa más frecuente de hepatopatía crónica en nuestro medio y se prevé
un aumento de su incidencia en los próximos años, asociado al incremento
de la obesidad y el síndrome metabólico. Puede aparecer también en el
Anillo de contexto de otros trastornos como diabetes mellitus, dislipidemia e hiper-
Kayser-Fleischer
tensión arterial (HTA). Para hablar de EHGNA deben descartarse otros facto-
res que predispongan al depósito de grasa en el hígado, como un consumo
Membrana significativo de alcohol.
de Descemet
Clínica y diagnóstico (MIR 09-10, 32)

Las manifestaciones clínicas son escasas salvo en fases avanzadas de la
enfermedad, y es habitual que sean las alteraciones analíticas las primeras
en identificarse en un control rutinario. Suele predominar el aumento de
GGT, pero también pueden elevarse otras enzimas hepáticas en función del
estadio de la enfermedad. Ecográficamente se observarán datos de estea-
tosis con presencia de un hígado hiperecogénico indistinguible del de un
Figura 3. Anillo de Kayser-Fleischer
paciente con enfermedad hepática grasa de otro origen (alcohol, fármacos).
En los pacientes con alteraciones en las pruebas no invasivas (análisis de
Analíticamente, se objetivan alteraciones en el metabolismo del cobre: sangre, ecografía, elastografía) está indicada la biopsia hepática para con-
•• Disminución de la ceruloplasmina sérica y del cobre sérico. firmar el diagnóstico. Histológicamente, la EHGNA incluye dos trastornos:
115
esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en El tratamiento con fármacos debe restringirse a los pacientes con fibro-
inglés). Para definir la presencia de NASH se evalúan tres aspectos: grado de sis significativa o con esteatohepatitis que no han presentado suficiente
esteatosis (porcentaje de acúmulo de grasa en los hepatocitos), baloniza- mejoría después de un año con dieta y actividad física. Tanto la vitamina
ción hepatocitaria e infiltrado inflamatorio. E como la pioglitazona han demostrado producir mejoría de las altera-
ciones histológicas, pero deben administrarse durante cortos periodos
La EHGNA se asocia a distintos grados de fibrosis pudiendo llegar a desarro- de tiempo dados sus potenciales efectos adversos. Actualmente hay
llar cirrosis hepática y hepatocarcinoma. múltiples fármacos en investigación con buenos resultados frente a pla-
cebo en estudios fase II y III como, por ejemplo, el ácido obeticólico y la
Tratamiento (MIR 17-18, 90; MIR 10-11, 218) liraglutida.
La intervención dietética basada en una dieta mediterránea (baja en grasa Si la enfermedad evoluciona a insuficiencia hepática terminal, está indicado
y en carbohidratos) y el cambio del estilo de vida (haciendo hincapié en el el trasplante hepático.
aumento de actividad física diaria) constituyen el pilar del tratamiento de la
EHGNA. Es necesaria una pérdida de peso superior al 7-10% para obtener Preguntass
mejoría de los parámetros histológicos, incluida la fibrosis. También se ha MIR MIR 18-19, 51-GT
MIR 17-18, 90
demostrado que el consumo habitual de café con cafeína puede reducir de MIR 11-12, 37
forma significativa la fibrosis hepática en estos pacientes. Otro pilar funda- MIR 10-11, 218
mental es el buen control de los factores de riesgo cardiovascular y comor- MIR 09-10, 32
bilidades metabólicas asociadas (diabetes mellitus, HTA…).
Ideas
C l ave
La hemocromatosis se asocia a la mutación del gen HFE localizado en el El tratamiento de la hemocromatosis son las flebotomías periódicas. En
cromosoma 6. La mutación más frecuente es la C282Y. caso de contraindicación o insuficiencia de las mismas, se añade defe-
roxamina.
La prueba más sencilla ante la sospecha de hemocromatosis es la deter-
minación combinada de ferritina y el índice de saturación de transferri- La EHGNA presenta un marcado aumento de incidencia en los últimos
na. La más específica para descartar sobrecarga de hierro es la cuantifi- años. La confirmación diagnóstica requiere la realización de biopsia he-
cación del mismo en la biopsia hepática. pática y el tratamiento se basa en la modificación del estilo de vida y la
dieta mediterránea.
Casos
C l í n i co s
Paciente de 45 años, con antecedentes etílicos, cuyo padre falleció por 1) Anticuerpos anti-LKM.
enfermedad hepática no alcohólica. Consulta por impotencia y artralgias. 2) La tasa de uroporfirina en orina.
Analíticamente destaca: glucosa basal 180 mg/dl, GOT y GTP 3 veces por 3) Estudio genético (C282Y).
encima de los valores normales de referencia; AgHBs negativo; anti-VHC 4) La α-fetoproteína en plasma.
negativo; ferritina 1.200. ¿Qué determinación confirmaría probablemente
el diagnóstico? RC: 3
116
Tumores hepáticos
26 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema cuya importancia es cada vez mayor a causa del aumento de la incidencia
del hepatocarcinoma, hecho que se refleja en el incremento del número de preguntas de ese
tema en el MIR. Hay que centrarse en las patologías predisponentes, el cribado, el diagnóstico
y el tratamiento.
Hiperplasia nodular focal

26.1. Tumores hepáticos benignos
(Tabla 1) La hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor benigno infrecuente, que es
más habitual en mujeres en edad fértil y suele tener un diagnóstico inciden-
tal. Se considera que es una respuesta celular regenerativa a arterias distró-
Adenoma hepatocelular ficas aberrantes. Es una masa única, asintomática y estable en su tamaño.
Se diagnostica con las técnicas radiológicas habituales, sobre todo con RM
Son más frecuentes en mujeres en edad fértil y tienen una clara relación con gadolinio. La captación de contraste es centrífuga, rápida y homogénea
con el consumo prolongado de anticonceptivos orales (AO) o agentes ana- (al contrario que en los hemangiomas) y en el 60% de los casos presenta una
bolizantes androgénicos. La clínica es variable, pudiéndose encontrar inci- cicatriz estrellada central característica.
dentalmente, presentarse como dolor abdominal inespecífico o una masa
palpable, o como un shock hipovolémico como consecuencia de la rotura Si ha sido correctamente diagnosticada, no requiere seguimiento ni trata-
del tumor. miento. Sólo se extirpará cuando no se haya podido realizar un adecuado
diagnóstico, si es sintomática, o presenta crecimiento. Histológicamente,
Para su diagnóstico se utiliza la ecografía, la TC, o la RM con gadolinio. además de hepatocitos pueden observarse conductos biliares y otras célu-
Son tumores muy vascularizados con captación precoz, homogénea y las hepáticas (MIR 13-14, 84).
completa de contraste (sin cicatriz central). Existe riesgo de malignización,
sobre todo en los tumores más grandes (más de 5 cm) y en varones, así
como de hemorragia. Recuerda
La hiperplasia nodular focal se diagnostica mediante RM o TC, presen-
El tratamiento consiste en suspender la toma de AO (con lo que a veces
tando un aspecto estrellado típico.
disminuye el tamaño). Debe plantearse la resección quirúrgica ante el
riesgo de rotura y malignización, y siempre que aparezca en varones.
Hemangiomas
Recuerda Es la lesión focal hepática más común. Son más frecuentes en mujeres y
habitualmente constituyen un hallazgo de un estudio diagnóstico realizado
Además de influir en cánceres ginecológicos, los anticonceptivos orales por alguna otra razón. En la ecografía aparecen como imágenes hiperecogé-
también pueden dar lugar a adenomas hepatocelulares. nicas, generalmente fáciles de diagnosticar, y cuando hay dudas, la prueba
diagnóstica de elección es la RM (en las pruebas dinámicas muestran una
Diagnóstico con
Riesgo
Tipo de tumor Origen Anatomía patológica Paciente tipo prueba de imagen Tratamiento
de malignización
dinámica
Adenoma Hepatocelular Proliferación Mujer joven en edad Captación precoz Si > 5 cm •• Suspender AO
hepatocelular de hepatocitos fértil con consumo homogénea •• Cirugía en varones
sin atipias de AO y completa de o si gran tamaño
contraste sin cicatriz
central
Hiperplasia nodular Hepatocelular Proliferación Mujer joven Captación centrífuga No •• Conservador
focal de hepatocitos de contrastes. Cicatriz •• Si duda
normales por estrellada central diagnóstica, cirugía
malformación
arteriovenosa
preexistente
Hemangioma Mesenquimal Tumor vascular Mujer de 30-50 años Relleno centrípeto Raramente •• Asintomático:
lento conservador
•• Si gigantes, cirugía
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los tumores hepáticos benignos
117
captación inicialmente periférica seguida de relleno centrípeto lento). Gene- específico consistente en la intensa captación de contraste en fase arterial,
ralmente no es necesario ningún tratamiento, salvo que sean muy grandes y seguida de lavado de contraste (washout) en fase portal y tardía que per-
den síntomas. En este caso, el tratamiento de elección es la cirugía. Pueden mite realizar el diagnóstico concluyente de CHC (con TC o RM dinámica) en
asociarse al síndrome de Kasabach-Merrit (trombocitopenia, hemangioma pacientes afectos de cirrosis hepática sin necesidad de confirmación his-
gigante y coagulopatía de consumo) (MIR 14-15, 35). tológica. En aquellas lesiones que no presenten un comportamiento típico
en la TC o RM, puede realizarse otra prueba de imagen diferente (RM, TC
o ecografía con contraste), o bien optar por el diagnóstico invasivo (citohis-
Recuerda tológico).
Los hemangiomas sólo se tratan si producen síntomas, mediante resec- B. Diagnóstico invasivo
ción quirúrgica.
(citohistología)
Es imprescindible en las lesiones sobre hígado no cirrótico y en aquellas
lesiones que no presenten características radiológicas distintivas de CHC
26.2. Tumores malignos del hígado: sobre hígado cirrótico.
carcinoma hepatocelular En la Figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico ante la detección de un

nódulo hepático mediante ecografía.
Es más frecuente en varones y el pico de incidencia está en la 6.a-7.a décadas
de la vida.
Nódulo hepático en ecografía

Etiología (MIR 10-11, 43) de cribado sobre hígado cirrótico
1. Cirrosis. Subyace a la mayoría de los carcinomas hepatocelulares

(CHC). Las etiologías causantes de cirrosis más frecuentemente aso- < 1 cm > 1 cm
ciadas con CHC son la infección por VHC, VHB y el consumo de alcohol.
2. Infección crónica por VHB. Guarda relación con el fenómeno de la
integración del ADN-VHB en el ADN de la célula huésped. Seguimiento Patrón vascular Patrón vascular
3. Infección crónica por VHC. La coinfección con el VHB y el consumo de cada 3-4 meses específico TC/RM no específico
alcohol aumentan el riesgo de CHC asociado a VHC.
4. Otros factores. La aflatoxina B1 es una micotoxina que parece provo- Diagnóstico CHC Diagnóstico
car una mutación en el oncogén supresor p53. Algunas drogas, cloruro citohistológico
de vinilo y otros.
Clínica Figura 1. Algoritmo diagnóstico del carcinoma hepatocelular

sobre hígado cirrótico (MIR 11-12, 1)
Las formas de presentación son múltiples (dolor abdominal, masa abdomi-
nal palpable...), si bien lo más frecuente es que sea asintomático. Puede dar
lugar a múltiples fenómenos paraneoplásicos, como eritrocitosis, hipercal- Pronóstico y tratamiento
cemia, porfiria hepatocutánea, o crioglobulinemia.
A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento, el CHC cons-
Programas de detección precoz tituye una de las neoplasias con menores tasas de curación, de modo que
la tasa de mortalidad es prácticamente igual a su tasa de incidencia. Dado
La prueba diagnóstica de elección para el cribado de CHC es la ecografía que este cáncer aparece en la mayoría de los casos asociado a una cirrosis
semestral. En la misma se visualiza, en la mayoría de los casos, como un hepática y que la única posibilidad de aplicar tratamientos con intención
nódulo hipoecogénico. curativa es diagnosticar la enfermedad en fases iniciales, se recomienda la
realización de una ecografía abdominal de cribado cada 6 meses en todos
Diagnóstico (MIR 16-17, 78) aquellos pacientes cirróticos.
Una vez detectado un nódulo sospechoso ecográfico (mayor de 1 cm), se Para decidir el tratamiento hay que basarse en la clasificación BCLC (Barce-
debe proceder a su confirmación diagnóstica. El hepatocarcinoma sobre lona Clinic Liver Cancer), la cual tiene en consideración la extensión tumoral
hígado cirrótico se puede diagnosticar mediante criterios no invasivos (tamaño y número de nódulos y enfermedad extrahepática), función hepá-
(radiológicos) o invasivos (citohistología). tica (Child-Pugh) y el estado general del paciente (Figura 2).
A. Diagnóstico no invasivo (radiológico) En el tratamiento del estadio C de la BCLC, recientemente se han desarro-
llado varios tratamientos farmacológicos. Como primera línea se dispone
El CHC presenta una vascularización casi exclusivamente arterial, a diferen- de dos opciones, el sorafenib y el lenvatinib. En caso de progresión tumo-
cia del resto del parénquima hepático que tiene una vascularización mixta ral con sorafenib, se recomienda el regorafenib como segunda línea de
arterial y portal. Este hecho determina la aparición de un patrón vascular tratamiento.
118
26. Tumores hepáticos | DG
Estadio inicial (A) Estadio intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D)
Estado general Bueno Bueno/regular Cualquiera

Bueno
paciente
A con HTP,
Child-Pugh A sin HTP A, B A, B C
B, C
Nódulo único < 5 cm Multinodular Afectación

Nódulo/s fuera
Nódulos Nódulo único o 3 nódulos < 3 cm sin enfermedad extrahepática
de los criterios de Milán
(criterios de Milán) extrahepática (incluye invasión portal)
Sorafenib Lenvatinib
Tratamiento Cirugía Trasplante Quimioembolización Regorafenib Sintomático
Si contraindicación
para trasplante
o como puente al mismo
Ablación percutánea
(radiofrecuencia/etanolización)
Figura 2. Algoritmo del tratamiento del carcinoma hepatocelular (MIR 17-18, 84; MIR 16-17, 79; MIR 12-13, 39; MIR 11-12, 2; MIR 11-12, 38)
Preguntass Ideas
MIR MIR 17-18, 84
MIR 16-17, 78, 79 Clave
MIR 14-15, 35
MIR 13-14, 84
MIR 12-13, 39 El cribado del CHC se realiza en los pacientes cirróticos mediante eco-
MIR 11-12, 1, 2, 38 grafía.
MIR 10-11, 43
En caso de CHC con enfermedad metastásica y Child C, el tratamiento
es paliativo.
Atlas de
imagen
Casos
C l í n i co s
Paciente de 50 años, con antecedentes de cirrosis hepática por virus C. En una 2) Segmentectomía con amplio margen de seguridad.
ecografía de cribado se describe la presencia de una lesión ocupante de espa- 3) Tratamiento paliativo por la excesiva extensión de la enfermedad tu-
cio de 4 cm de diámetro en el segmento VIII. Se realiza una endoscopia que moral.
demuestra la presencia de varices esofágicas de mediano tamaño. Señale cuál 4) Trasplante hepático, si el paciente no presenta contraindicaciones para
de las siguientes es la actitud de tratamiento más correcta: su realización.
1) Actitud expectante, con repetición cada 3 meses de ecografía para la RC: 4

valoración del crecimiento de la lesión.
119
Enfermedades de la vesícula biliar
27
y conductos biliares
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema centrado en la patología biliar, sobre todo la litiasis y sus complicaciones.
Se deben distinguir las características de los cuatro grandes síndromes: colelitiasis, colecistitis,
cólico biliar y colangitis.
27.1. Introducción
Recuerda
La litiasis biliar es una de las enfermedades digestivas más frecuentes.
El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total sérico,
Según su componente principal pueden diferenciarse tres tipos fundamen- sino con la disminución del HDL y el aumento de triglicéridos.
tales de cálculos biliares:
•• De colesterol. Contenido en colesterol > 70%. Son los más frecuentes
en nuestro medio. Factores predisponentes
•• Mixtos (colesterol y carbonato cálcico). de cálculos de colesterol
•• Pigmentarios. También tienen colesterol en su composición (> 30%)
y se pueden dividir en marrones (asociados a infecciones bacte-
rianas y parasitarias, y formados por sales cálcicas de bilirrubina Aproximadamente un 10% de los adultos tienen cálculos biliares en nuestro
no conjugada) y negros (típicamente relacionados con hemólisis medio. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino.
crónica, cirrosis y pancreatitis, siendo su componente principal el
bilirrubinato cálcico). Existe una serie de factores que favorecen la presencia de cálculos de coles-
terol:
•• Determinadas zonas geográficas como Chile o países escandinavos.
Recuerda •• Obesidad.
•• Pérdida rápida de peso.
Los cálculos más frecuentes son de colesterol. •• Fármacos. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y proba-
blemente disminuyen la secreción de ácidos biliares. Por este motivo,
el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de colelitiasis. El
Composición de la bilis clofibrato incrementa la secreción biliar de colesterol.
•• Enfermedad por resección ileal por disminución de la absorción de
La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, sales biliares.
colesterol y bilirrubina. •• Edad. Aumenta la secreción de colesterol y disminuye el pool de ácidos
biliares.
Los ácidos biliares se sintetizan en el hígado desde el colesterol. Des- •• Hipomotilidad de la vesícula biliar.
pués de la síntesis, son conjugados, excretándose a la bilis por transporte •• Enfermedades del íleon terminal: enfermedad de Crohn.
activo y se almacenan en la vesícula biliar.
Después de las comidas, la colecistocinina se libera de la mucosa del 27.2. Litiasis biliar
intestino delgado y estimula la vesícula biliar, que se contrae y libera los
ácidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorción de
o colelitiasis
grasa. Posteriormente, se absorben casi en su totalidad por transporte
activo en el íleon (recirculación enterohepática). Concepto
Patogenia de los cálculos de colesterol Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de cálculos dentro de
la vesícula biliar (Figura 1).
El desequilibrio entre la concentración de colesterol y sales biliares más
fosfolípidos que tratan de mantenerlo en solución es, básicamente, lo que Clínica
predispone a la formación de cálculos de colesterol. El riesgo de litiasis biliar
no se correlaciona con el colesterol total sérico, pero sí se correlaciona con La litiasis en la vesícula suele ser asintomática, por lo que se diag-
la disminución del colesterol HDL y con el aumento de triglicéridos. nostica con frecuencia de manera incidental al realizar una ecografía
abdominal por otro motivo. Cuando hay síntomas, son debidos a las
El barro biliar se piensa que es el precursor de litiasis. Éste puede causar por complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis
sí mismo patología biliar. aguda.
120
27. Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares | DG
Vesícula biliar Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo

Hígado
Tronco celíaco
Conductos hepáticos
Conducto cístico
Vesícula biliar
Litiasis
impactada
Duodeno
Colelitiasis
Cístico Colédoco Vena porta Vena cava

Wirsung
Papila
Figura 1. Colelitiasis Páncreas
Diagnóstico Figura 2. Cólico biliar
La ecografía es el método más usado (MIR 18-19, 86).
Hígado
Tratamiento
En general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. Sin embargo,
se ha recomendado colecistectomía en algunas situaciones, aunque sean
asintomáticos (véase la Sección de Cirugía General). Conductos hepáticos
Conducto cístico
27.3. Complicaciones Litiasis impactada
Vesícula biliar
Duodeno
Cólico biliar (Figura 2)
Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo
obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar. El dolor tiene su
origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida
como consecuencia de la oclusión. Wirsung
•• Etiología. Impactación transitoria de litiasis en el conducto cístico (lo Papila

Páncreas
que impide el adecuado vaciamiento de la vesícula biliar) o en el con-
ducto colédoco (lo que imposibilita el adecuado drenaje coledociano
y vesicular).
•• Clínica. Se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo Figura 3. Colecistitis aguda
y progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio y puede irradiarse
al flanco derecho o la espalda. Se suele acompañar de náuseas y/o •• Etiología (Tabla 1). La colecistitis aguda puede ser litiásica, alitiásica
vómitos. o enfisematosa. El 90% de las colecistitis son litiásicas. Se inicia con la
•• Diagnóstico. Se basa en la clínica junto con ecografía (MIR 13-14, 77). obstrucción prolongada del conducto cístico por un cálculo, lo que con-
•• Tratamiento médico. Es sintomático, con analgesia y antieméticos. diciona un aumento de la presión intravesicular. La incidencia es mayor
Son de elección los AINE. en mujeres y el microorganismo más frecuentemente implicado es
Escherichia coli. Sin embargo, hay casos de colecistitis aguda alitiásica
Colecistitis aguda (Figura 3) (MIR 16-17, 13) (10%), más frecuente en varones, que suele estar asociada a un mal
vaciamiento de la vesícula biliar y que puede verse en pacientes críti-
Es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular cos, en los traumatizados, en grandes quemados, tras cirugía biliar, o
que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio dere- en pacientes con nutrición parenteral prolongada. Los gérmenes más
cho, fiebre y leucocitosis. frecuentemente aislados son gramnegativos, como E. coli, Klebsiella
121
Litiásica Alitiásica Enfisematosa

Frecuencia 90% 10% 1%
Paciente típico Mujer Pacientes críticos, tras cirugía biliar, nutrición parenteral prolongada •• Varón
•• Diabético
•• Enfermedad vascular periférica
•• 30-50% son alitiásicas
Microorganismo E. coli Gramnegativos como E. coli, Klebsiella y también estreptococo Clostridium perfringens
del grupo D, estafilococos y Clostridium perfringens
Clínica típica Dolor en hipocondrio derecho Suele ser difícil la valoración por ser paciente crítico •• Se caracteriza por la presencia de gas
irradiado, náuseas, vómitos en la luz y pared de la vesícula
y fiebre •• Evoluciona como una sepsis rápidamente
progresiva, con alta mortalidad
Tratamiento Tratamiento conservador vs. Tratamiento médico intensivo ± colecistostomía percutánea Cirugía inmediata
quirúrgico vs. cirugía urgente
Tabla 1. Distintos tipos de colecistitis (MIR 10-11, 36-CG)
y también estreptococo del grupo D, estafilococos y Clostridium. Consti- •• Diagnóstico. Como aproximación diagnóstica a su existencia se puede
tuye un cuadro muy grave. Se debe tratar con soporte intensivo y reali- realizar una ecografía abdominal. No obstante, las pruebas diagnósti-
zar o bien una colecistostomía percutánea, o bien una colecistectomía. cas de elección son la colangio-RM o la ecoendoscopia (MIR 11-12, 3).
La colecistitis enfisematosa es una forma rara de colecistitis (1%), más •• Tratamiento. De elección es la colangiopancreatografía retrógrada
frecuente en pacientes varones, diabéticos y con enfermedad vascu- endoscópica (CPRE), pues permite realizar una colangiografía, esfintero-
lar periférica. Aproximadamente el 30-50% son alitiásicas. Se caracte- tomía endoscópica y extracción de cálculos (MIR 17-18, 6; MIR 14-15,
riza por la presencia de gas en la luz y pared de la vesícula, producido 47; MIR 11-12, 4). Si no es posible la extracción de los cálculos en la CPRE,
generalmente por Clostridium perfringens. Evoluciona como una sep- habrá que realizar exploración de la vía biliar durante la cirugía (colangio-
sis rápidamente progresiva, con alta mortalidad. Su tratamiento de grafía intraoperatoria con extracción de los cálculos) (MIR 18-19, 76).
elección es la colecistectomía inmediata.
•• Clínica. Suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la
mayoría resulta de la impactación de un cálculo en el conducto cís- Paciente con coledocolitiasis
Confirmación con ecografía
tico. El paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho (primer y más fre-
cuente síntoma), que habitualmente se irradia hacia la escápula, y cursa
Esfinterotomía endoscópica
con náuseas, vómitos y fiebre. La fiebre puede estar ausente, sobre todo y extracción de cálculos
en pacientes ancianos. En la exploración es característica la hipersen-
sibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la inspiración Intentar tratamientos alternativos
¿Resolución? No
(cirugía, litotricia, prótesis)
profunda (signo de Murphy positivo). Si el dolor se intensifica de forma
súbita, y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre superior a Sí
39 ºC y leucocitosis, debe sospecharse una perforación vesicular.
•• Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha por la clínica. La analítica ¿Vesícula biliar presente? No Control evolutivo
suele demostrar leucocitosis. La ecografía es la técnica más utilizada
(aporta signos indirectos, como engrosamiento de la pared vesicular); Sí
sin embargo, la técnica más específica es la gammagrafía con HIDA.
Colecistectomía
¿Riesgo quirúrgico elevado? No
laparoscópica electiva
Recuerda Sí
La técnica más específica para el diagnóstico de la colecistitis aguda es No tratamiento adicional

la gammagrafía con HIDA, aunque la más utilizada es la ecografía.
Figura 4. Manejo de la coledocolitiasis
•• Tratamiento médico. Consiste en aporte de líquidos intravenosos,
analgésicos y antibióticos. El tratamiento definitivo de la colecistitis
aguda es quirúrgico (véase la Sección de Cirugía general). Recuerda
Coledocolitiasis (Figura 4) La colangio-RM y la ecoendoscopia ofrecen imágenes diagnósticas tan
buenas como la CPRE, pero no son terapéuticas, por lo que se pueden
realizar cuando existan dudas del diagnóstico por ecografía.
Es la existencia de cálculos en el colédoco.
•• Etiología. La mayoría son cálculos migrados desde la vesícula, aunque
pueden formarse de novo dentro del propio colédoco. Colangitis
•• Clínica. Los cálculos de colédoco pueden cursar asintomáticos o pro-
ducir cólico biliar. Si éste no se resuelve, puede producirse sobreinfec- Infección de la vía biliar, por lo general secundaria a coledocolitiasis, esteno-
ción de la bilis y colangitis. sis y/o tumores de la vía biliar (Figura 5).
122
27. Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares | DG
•• Diagnóstico. Es clínico y se basa en la tríada de Charcot.

•• Tratamiento. Antibioterapia asociada a CPRE con esfinterotomía y
extracción de cálculos y colecistectomía laparoscópica programada (si
existe colelitiasis asociada).
Dilatación de la vía biliar Diagnóstico diferencial

Bilis retenida de la patología biliar
Infección
Apuntes
del profesor
Preguntass
MIR MIR 18-19, 76, 86
MIR 17-18, 6
Litiasis impactada MIR 16-17, 13
MIR 14-15, 47
MIR 13-14, 77
MIR 11-12, 3, 4
Figura 5. Colangitis aguda (MIR 14-15, 47; MIR 09-10, 39) MIR 10-11, 36-CG
MIR 09-10, 39
La vía más frecuente de entrada de la infección es la vía portal. También

puede haber infección ascendente desde el duodeno, vía linfática o vía sis-
témica a través de la arteria hepática.
•• Clínica. Se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en
hipocondrio derecho y fiebre intermitente. Presenta leucocitosis y
hemocultivos generalmente positivos, siendo E. coli el microorga- Atlas de
nismo más frecuentemente aislado. imagen
Una forma más grave, aunque menos frecuente, es la colangitis supu-
rativa aguda o colangitis aguda tóxica, que se presenta casi exclusi-
vamente en mayores de 70 años, y se caracteriza por la péntada de
Reynolds: tríada de Charcot más shock y obnubilación.
Ideas
C l ave
Los cálculos más frecuentes son los de colesterol. La existencia de fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia (tríada
de Charcot) es sugerente de colangitis aguda.
El tratamiento de la colelitiasis sintomática es quirúrgico. La coledoco-
litiasis requiere drenaje biliar mediante CPRE (preferentemente) o qui-
rúrgico.
Casos
C l í n i cos
A un paciente de 70 años, colecistectomizado, con ictericia de 48 horas 1) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y laparotomía urgente.
de evolución, bilirrubina total de 8 mg/dl y bilirrubina directa de 6 mg/dl, 2) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y corticoides.
fosfatasa alcalina 620 UI/l, fiebre de 39 oC y leucocitosis mayor de 3) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y litotricia.
20.000 mm3 con desviación izquierda, se le realiza ecografía abdominal 4) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y esfinterotomía más drenaje
que da como resultado coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser: biliar mediante CPRE.
RC: 4
123
Pancreatitis aguda
28 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy preguntado, especialmente la etiología, el diagnóstico, los factores
pronósticos, las complicaciones y el tratamiento.
28.1. Concepto 28.3. Patogenia

La pancreatis aguda (PA) consiste en la inflamación aguda de la glándula El páncreas secreta al duodeno enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimo-
pancreática. tripsinógeno, elastasa…) en forma inactiva. El tripsinógeno, una vez secre-
tado en el duodeno, se activa por la enterocinasa a tripsina que, su vez,
Es una patología que suele ser leve, pero en aproximadamente un tercio activa el resto de enzimas pancreáticas.
de los casos la evolución es tórpida con elevada morbimortalidad. Esto es
debido a la aparición de complicaciones locales y sistémicas. En la PA se produce una activación intrapancreática del tripsinógeno inicián-
dose así un proceso de autodigestión del páncreas. Esto genera inflamación
local de la glándula. En ocasiones, estos fenómenos inflamatorios locales
28.2. Etiología se descontrolan y conducen a una alteración en la microcirculación pan-
creática, lo que produce necrosis y una secreción masiva de mediadores
Las causas más frecuentes de PA en nuestro medio son, en primer lugar, la inflamatorios que genera fenómenos de respuesta inflamatoria sistémica y,
litiasis biliar, en segundo lugar, el alcohol y, en tercer lugar la idiopática. El en casos muy graves, fallo orgánico.
80% de las presuntamente idiopáticas se deben a microlitiasis.
Causas de pancreatitis aguda (MIR 11-12, 40) 28.4. Clínica

•• Causas obstructivas: El dolor típico de PA es un dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio,
-- Coledocolitiasis. que se irradia en cinturón hacia la espalda y asocia náuseas y vómitos. En la
-- Tumores pancreáticos o ampulares. exploración física, el abdomen es doloroso, a veces distendido, con disminu-
•• Toxinas y fármacos: ción de los ruidos hidroaéreos.
a) Toxinas:
›› Alcohol etílico. Raramente, en la pancreatitis grave aparece una gran equimosis en
›› Alcohol metílico. los flancos (signo de Grey-Turner) o en el área periumbilical (signo de
b) Fármacos. Cullen).
•• Causas metabólicas:
-- Hipertrigliceridemia.
-- Hipercalcemia. 28.5. Diagnóstico
•• Traumatismo:
-- Accidental. Se basa en la presencia de al menos 2 de los 3 siguientes criterios:
-- Iatrogénico: •• Elevación de amilasa y/o lipasa mayor de tres veces el límite superior
›› Posoperatorio (abdominal o no). de la normalidad.
›› CPRE. •• Dolor abdominal típico.
•• Hereditaria. •• Prueba de imagen con datos compatibles con PA (habitualmente TC
•• Inmunitaria (↑ IgG4) (MIR 16-17, 84). abdominal).
•• Infecciosa:
-- Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie B. Sobre la amilasa y lipasa, cabe destacar que no hay relación entre los niveles
-- Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter. de amilasa y la gravedad.
-- Parásitos.
•• Vascular: Una amilasemia normal no descarta PA. La amilasa se normaliza habitual-
-- Isquemia-hipoperfusión (poscirugía cardíaca). mente a los 4-7 días del comienzo del dolor.
-- Embolias, arteriosclerosis.
-- Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. La lipasa es más sensible y específica que la amilasa. Se eleva al mismo
•• Idiopática. tiempo, pero persiste durante más días alta en suero.
124
28. Pancreatitis aguda | DG
Con respecto a las técnicas de imagen, cabe destacar: ambos casos. Existen varias escalas predictoras de gravedad en la PA. La más
•• La ecografía abdominal detecta alteraciones de vesícula y vías biliares, utilizada, clásicamente, es la de Ranson (Tabla 1).
determinando si la pancreatitis es de origen biliar (la etiología de la
pancreatitis). No es una técnica adecuada para la valoración del parén- •• Edad > 55 años
quima pancreático. •• Leucocitosis > 16.000/mm3
En el momento
•• Hiperglucemia > 200 mg/dl
•• La TC visualiza adecuadamente el parénquima pancreático, permi- del ingreso
•• LDH > 350 UI/l
tiendo el diagnóstico en aquellos casos con enzimas séricas normales •• GOT > 250 UI/l
o en rango no diagnóstico, o sin clínica característica si se visualizan, •• ↓ Hto > 10%
como mínimo, cambios en la textura del páncreas compatibles con •• Secuestro de volumen > 6 l
edema (Figura 1). •• Déficit de bases > 4 mEq/l
A las 48 horas
•• Calcio < 8 mg/dl
Además, esta técnica debe realizarse si la evolución clínica es mala o
•• PO2 < 60 mmHg
en situaciones de gravedad, pues permite la detección de complica- •• ↑ del BUN > 5 mg/dl
ciones locales como la necrosis y el pseudoquiste (Figura 2). La TC
Tabla 1. Criterios de Ranson (MIR 12-13, 43; MIR 11-12, 39; MIR 09-10, 37)
se debe realizar entre las 72-96 horas del momento de debut de la
pancreatitis, pues si se hace más precozmente puede ser normal (ya
que las complicaciones locales tardan al menos 72 horas en aparecer). En la escala de Ranson, si el paciente cumple 3 o más criterios, se considera
que tiene mayor riesgo de desarrollar una PA grave. En estos pacientes está
indicada la realización de una TC (a partir de las 72 h) de cara a valorar la
presencia de complicaciones locales.
La clasificación de la gravedad que más se emplea en la actualidad es la

revisada de Atlanta (2013), que define:
•• PA leve: no existe fallo orgánico, ni complicaciones locales, ni compli-
caciones sistémicas.
•• PA moderadamente grave: existe un fallo orgánico transitorio (< 48 h)
y/o complicaciones locales/sistémicas.
•• PA grave: fallo orgánico persistente (> 48 h).
En esta clasificación se entiende por:

•• Complicación local: necrosis/pseudoquiste.
•• Complicación sistémica: descompensación de patologías previas del
Figura 1. TC en la que se observa una pancreatitis aguda: páncreas paciente por la PA.
edematoso y aumentado de tamaño •• Fallo orgánico: la existencia de insuficiencia respiratoria, insuficiencia
renal y shock (PAS < 90 mmHg que no se resuelve con la administra-
ción de fluidos).
Escalas predictoras
vs. clasificación de la gravedad
Apuntes
del profesor
Figura 2. TC en la que se observan dos pseudoquistes pancreáticos 28.7. Tratamiento (Figura 3)

grandes
En caso de pancreatitis leve, el tratamiento es meramente de soporte y
comprende la dieta absoluta, aporte de líquidos intravenosos y analgesia.
28.6. Escalas predictoras El dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se reinicia la alimentación.
No está justificada la utilización de antibióticos si no hay evidencia de
de gravedad. infección.
Clasificación de la gravedad
En caso de pancreatitis moderadamente grave o grave:
Una vez que se ha diagnosticado la PA, además de evaluar su etiología, el •• Tratamiento del dolor. La analgesia es uno de los principios básicos
objetivo inicial debe ser el conocimiento de si se trata de un episodio leve del tratamiento de la PA. Se recomiendan AINE y opiáceos (clásica-
o grave, ya que el tratamiento de la enfermedad difiere notablemente en mente se ha contraindicado el uso de morfina en esta enfermedad
125
debido a su acción espasmódica sobre el esfínter de Oddi, pero actual- Necrosis pancreática
mente no se desaconseja su uso).
•• Fluidoterapia. Se recomienda fluidoterapia intensiva con Ringer lac- Se define como la existencia de un área focal o difusa de parénquima no
tato hasta normalización de la volemia. viable. Tras 4 semanas de evolución, la necrosis pancreática forma una
•• Nutrición. Los pacientes con PA grave no pueden alimentarse normal- colección con la pared llamándose necrosis tabicada. El diagnóstico se rea-
mente durante periodos prolongados. Por otra parte, el estado hiper- liza por TC abdominal, estando indicada su realización para la detección
catabólico que genera la PA, colabora a que se produzca un deterioro de esta complicación en el plazo de 72-96 horas tras iniciarse el cuadro
nutricional importante. La nutrición de elección en estos pacientes es clínico de PA en pacientes que presenten mala evolución (p. ej., SIRS persis-
la nutrición enteral con sonda nasogástrica (SNG) o nasoyeyunal (SNY) tente) o ≥ 3 criterios de Ranson. Se debe sospechar infección si en la TC se
(ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones, fallo multior- identifica aire en la cavidad necrótica.
gánico, necesidad de cirugía y mortalidad comparada con la nutrición
parenteral). Si existe íleo, la nutrición enteral debe ser sustituida por La extensión de la necrosis está directamente relacionada con el pronóstico,
nutrición parenteral (NPT) (no exenta a su vez de complicaciones, pues a mayor extensión, mayor riesgo de infección de la necrosis.
como las debidas a sobrealimentación, sepsis por catéter e hiperglu-
cemia) (MIR 16-17, 85). Para confirmar la infección se debe realizar una punción-aspiración con
•• Antibioterapia. Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos pro- aguja fina (PAAF) con control radiológico (ecoendoscopia/TC) remitiendo
filácticos en la PA. el material para Gram y cultivo. Si es estéril, el manejo de elección, a día
•• CPRE. Se realizará CPRE con esfinterotomía endoscópica en aquellos de hoy, es controvertido, pues no está claro el beneficio de la antibiotera-
pacientes que asocien colangitis u obstrucción de la vía biliar. En estos pia profiláctica con imipenem intravenoso en estos pacientes. Por lo que la
casos se realizará lo antes posible ya que mejora el pronóstico del decisión de administrar antibióticos o no, se hace de manera individualizada
paciente. en cada individuo (habitualmente la necrosis estéril se resuelve espontá-
neamente como tejido cicatricial). Si la necrosis está infectada (siendo la
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico se pueden consultar en la Sec- flora que habitualmente se aísla en la misma E. coli), el antibiótico que se
ción de Cirugía general. debe usar es imipenem y es necesaria la realización de un desbridamiento
(necrosectomía). La vía de abordaje para tal desbridamiento podrá ser
endoscópica guiada por ecoendoscopia (opción con menos morbimortali-
dad), o quirúrgica (véase la Sección de Cirugía general) (Figura 4).
Dolor epigástrico en cinturón
Náuseas/vómitos
Antecedentes personales:
litiasis y/o alcoholismo Necrosis tabicada
Amilasa/lipasa TC abdomen Sospecha de infección:

gas dentro de la colección
Elevadas Edema
Sí No
Diagnóstico pancreatitis aguda
PAAF (guiada por endoscopia o TC): • Necrosis no infectada:

Clasificación de gravedad • Positiva → Necrosis infectada: no recomendada
imipenem i.v. + necrosectomía antibioterapia profiláctica
• Negativa → Individualizar • Esperar evolución
el empleo de antibiótico
Leve Moderadamente grave/grave
Figura 4. Manejo de la necrosis tabicada

· Analgesia Nutrición Si colangitis Si necrosis Si pseudoquiste
· Dieta absoluta enteral u obstrucción infectada
con SNG vía biliar
3-5 días
· Si litiásica: o SNY vs. NPT Colección de fluido
valorar
CPRE Antibióticos Seguimiento peripancreática aguda
colecistectomía
+ necrosectomía
Colección peripancreática de menos de 4 semanas de evolución en un

Figura 3. Esquema diagnóstico-terapéutico de la pancreatitis aguda paciente sin necrosis. Su curso clínico es, en la mayoría de los casos, hacia
la resolución espontánea, pero si persiste más de 4 semanas y se encapsula,
se transforma en un pseudoquiste.
28.8. Complicaciones locales Pseudoquiste

Es característico de la PA moderadamente grave y grave el desarrollo de Es la complicación más habitual de la PA, si bien su causa más frecuente es la
diferentes complicaciones locales. pancreatitis crónica. Es una colección de fluido peripancreático que persiste
126
28. Pancreatitis aguda | DG
más de 4 semanas y se encapsula. El 85% se localizan en el cuerpo y cola Preguntass

del páncreas y el 15% restante en su cabeza. La mayoría tienden espontá- MIR MIR 16-17, 84, 85
MIR 15-16, 14
neamente a la resolución. Clínicamente se caracteriza por hiperamilasemia
MIR 12-13, 43
persistente sin dolor de tipo pancreático asociado. MIR 11-12, 39, 40
MIR 09-10, 37
Recuerda
El pseudoquiste es la complicación más frecuente de la PA, si bien su
causa más habitual es la pancreatitis crónica.
Atlas de
En el pasado, el tamaño y el tiempo de evolución eran los factores funda-
mentales para determinar la necesidad de intervención. En la actualidad, es
imagen
la existencia de repercusión clínica (siendo las manifestaciones habituales
el dolor abdominal, la obstrucción biliar o duodenal, signos de infección,
rotura o hemorragia) lo que marca la necesidad de drenaje. Por tanto, los
pseudoquistes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora y se
realizará drenaje tan sólo en los sintomáticos. Si se decide una actuación Ideas
terapéutica, la quistogastrostomía, o quistoduodenostomía endoscópica
(guiada por ultrasonografía endoscópica) o quirúrgica (véase la Sección de
Clave
Cirugía general) son opciones aplicables según las características de cada
caso (Figura 5) (MIR 15-16, 14). La causa más frecuente de PA es la litiásica, seguida de la PA alcohólica
e idiopática. También destacan la hipertrigliceridemia y la post-CPRE.
Pseudoquiste
Para el diagnóstico de la PA se necesitan 2 condiciones de estas 3:
Sintomático: dolor, clínica, elevación de amilasa/lipasa y prueba de imagen.
compresión de órganos
vecinos, infección, hemorragia
Hay que recordar que la amilasa no es factor pronóstico de Ranson.
Sí No El tratamiento debe incluir dieta absoluta, sueroterapia y analgesia. En

caso de obstrucción de la vía biliar por un cálculo, deberá realizarse
Pseudoquiste Pseudoquiste asintomático:
sintomático: drenaje
CPRE para drenaje de la vía biliar.
tratamiento conservador,
habitualmente resolución
espontánea La complicación más frecuente de la PA es el pseudoquiste, que debe
drenarse cuando sea sintomático.
Figura 5. Manejo del pseudoquiste
Casos
C l í n i co s
Mujer de 32 años con consumo etílico excesivo. Ingresa por cuadro de PA asintomática, se objetiva un repunte de amilasa hasta 800 U/l, por lo que
con mala evolución, por lo que se solicita TC abdominal en la que se ob- se solicita TC abdominal en la que se evidencia una colección líquida, bien
jetiva necrosis tabicada con gas en su interior. ¿Cuál es el tratamiento de delimitada, de unos 40 x 50 mm de diámetro, con características inequívo-
elección? cas de pseudoquiste pancreático.
1) Conservador. ¿Qué conducta de las siguientes es más adecuada?

2) Antibioterapia.
3) Antibioterapia y necrosectomía. 1) Drenaje percutáneo de la colección líquida.
4) Cirugía. 2) Actitud expectante y seguir la evolución clínica, en espera de la resolu-
ción espontánea.
RC: 3 3) Punción-aspiración percutánea dirigida por ecografía, para el análisis del
líquido de la colección.
Paciente de 43 años, con diabetes mellitus tipo 2, ingresa por dolor en 4) Drenaje endoscópico del pseudoquiste.
hemiabdomen superior irradiado a la espalda e hiperamilasemia, siendo
diagnosticada de PA. El estudio realizado no demuestra etiología de la RC: 2
misma. A las 3 semanas de evolución de la enfermedad, encontrándose
127
Varón de 48 años que ingresa por un cuadro de PA. En la ecografía se ob- 3) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomía
jetiva coledocolitiasis enclavada en el tercio distal del colédoco. ¿Cuál es el para tratar de extraer el cálculo.
manejo más adecuado? 4) Ácido ursodesoxicólico a dosis de 300 mg/8 h, por vía oral.
1) Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis. RC: 3

2) Laparotomía con colecistectomía y exploración del colédoco.
128
Pancreatitis crónica
29 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema menos preguntado que el anterior. Especialmente, es conveniente centrarse en el
diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica autoinmune.
29.1. Concepto
Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce al desarrollo
de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida progresiva de la función
exocrina y endocrina.
29.2. Etiología
Las causas más frecuentes son el alcoholismo crónico y el tabaco; menos
habituales son las hereditarias o autoinmunitarias (caracterizadas por la
presencia de pseudomasas pancreáticas y estenosis biliares transitorias, así
como por el incremento de IgG4) (MIR 17-18, 39; MIR 12-13, 42).
Figura 1. Calcificaciones pancreáticas

29.3. Clínica
El dolor es el síntoma principal, con localización semejante a la de la PA. Éste 29.5. Tratamiento
disminuye a medida que evoluciona la enfermedad.
•• Etiológico. Se debe recomendar a los pacientes abandonar la ingesta enó-
Se necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina del páncreas lica y el consumo de tabaco. Ambos se han relacionado con una peor evo-
para que aparezcan manifestaciones de maldigestión, que puede conducir, lución de la enfermedad y un mayor número de brotes de pancreatitis.
entre otras manifestaciones, a marcada pérdida de peso (que contrasta con •• Del dolor. Se recomendarán analgésicos en caso de dolor, aunque
la ausencia de anorexia) y diarrea esteatorreica importante. Al afectarse los para el que resulta intratable, puede necesitarse recurrir a la cirugía.
islotes pancreáticos, con el paso de los años puede desarrollarse diabetes Es útil la administración de preparaciones de enzimas pancreáticas,
mellitus. pues resuelven la esteatorrea y alivian el dolor.
•• De la insuficiencia exocrina y endocrina. Preparaciones enzimáticas
pancreáticas e insulina, respectivamente.
29.4. Diagnóstico •• Tratamiento quirúrgico. Véase la Sección de Cirugía general.
•• Tratamiento de la pancreatitis autoinmune. Se basa en la adminis-
El diagnóstico se basa en la presencia de una sintomatología compatible tración de corticoides sistémicos, que producen la resolución de las
y unas alteraciones morfológicas demostrables mediante técnicas de pseudomasas y estenosis asociadas.
imagen (ecoendoscopia, CPRE, TC, RM).
Preguntass
En el pasado, la visualización de las calcificaciones se consideraba diag- MIR MIR 17-18, 39

MIR 12-13, 42
nóstica (bien en radiografía simple de abdomen, TC abdominal, colan-
gio-RM o CPRE) (Figura 1).
En la actualidad, la prueba de elección para el diagnóstico de pancrea-

titis crónica es la ecoendoscopia y para su confirmación es necesaria
la existencia de alteraciones parenquimatosas (atrofia, polilobulación, Atlas de
líneas hiperecogénicas, calcificaciones), así como ductales (dilatación imagen
del conducto de Wirsung o sus ramas, refuerzo periductal, calcificacio-
nes intraductales).
Los niveles de amilasa y lipasa son habitualmente normales.
129
Ideas
C l ave
La etiología más frecuente es la alcohólica, siendo el dolor abdominal El tratamiento es sintomático. Del dolor con analgesia y de maldi-
y la maldigestión los síntomas principales. La diabetes es un signo de gestión con suplementos pancreáticos. El tratamiento quirúrgico se
enfermedad avanzada. reserva para casos intratables o cuando no puede descartarse ma-
lignidad.
El diagnóstico de pancreatitis crónica autoinmune se establece median-
te la combinación de hallazgos radiológicos, cambios histológicos, ele-
vación sérica de IgG4 y respuesta a corticoides sistémicos.
Casos
C l í n i co s
Un alcohólico de 52 años viene presentando desde hace 4 años episodios 1) Una determinación de grasa fecal.
repetidos, con frecuencia creciente, de dolor epigástrico e irradiado a es- 2) Una ecoendoscopia.
palda; últimamente, el dolor es diario, inmediatamente tras la ingesta. Ha 3) Una prueba secretoria con secretina.
perdido unos 10 kilos de peso en 4 años. Señala que sus heces son muy 4) Una colangiopancreatografía endoscópica.
abundantes, grasientas, espumosas y flotan sobre el agua. En una placa se
ven calcificaciones anómalas en el abdomen superior. ¿Qué prueba haría, RC: 2
a continuación, para completar el diagnóstico?
130
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ISBN: 978-84-17861-73-5 ISBN: 978-84-17861-76-6

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11.ª Manual CTO

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Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6

11.ª Manual CTO

anomalías del desarrollo................................................................... 1

07. Gastritis: aguda y crónica.

2.1. Conceptos................................................................................................................ 4 7.1. Concepto................................................................................................................ 29

03. Trastornos motores del esófago............................................ 7

11. Síndromes malabsortivos.............................................................49 17. Alteraciones del metabolismo

18. Hepatitis víricas...........................................................................................80

13. Enfermedad inflamatoria intestinal

13.1. Enfermedad inflamatoria intestinal..................................................... 56 19.1. Mecanismos de toxicidad.......................................................................... 91

14. Manejo de los pólipos

14.1. Pólipos...................................................................................................................... 67 20.1. Concepto................................................................................................................ 93

15. Cáncer colorrectal hereditario

16. Estudio del paciente 22. Cirrosis.....................................................................................................................98

23. Complicaciones de la cirrosis............................................. 100 27. Enfermedades de la vesícula biliar

25. Enfermedades metabólicas hepáticas ................. 114

26.1. Tumores hepáticos benignos................................................................ 117

Figura 1. Anatomía del esfínter esofágico inferior

El primero se consigue gracias a los esfínteres esofágicos, superior e inferior,

El segundo objetivo se debe a la actividad motora coordinada de toda la

A diferencia de lo que ocurre en los esfínteres esofágicos, la musculatura del

Figura 3. Registro de una deglución normal (peristalsis primaria)

La peristalsis secundaria (o aclaramiento esofágico) es una contracción gra-

Compresión vascular del esófago

Consiste en una serie de estructuras tubulares o quísticas que no se comuni-

2.2. Fisiopatología de la disfagia

Figura 1. Sonda de gastrostomía: fijación gástrica

Dificultad depués Espasmo

Disfagia Edad > 50

Dificultad para iniciar Continua

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la disfagia

3.1. Manometría esofágica

Figura 2. Detalle de sonda de manometría esofágica de alta resolución:

Con el uso de un programa informático se obtiene una imagen a color de la

Vídeo 1. Manometría esofágica de alta resolución

Figura 3. Representación gráfica de onda peristáltica tras una

3.2. Trastornos motores esofágicos

Se clasifican en primarios cuando no están asociados a ninguna patología Diagnóstico

La característica cardinal de este trastorno es la incapacidad de relajación

•• En la acalasia primaria existe una pérdida inflamatoria de las neuronas

La manometría es la prueba diagnóstica de elección. Confirma el diagnós-

La nueva clasificación derivada de la MAR ha permitido reclasificar la aca-

•• Acalasia de tipo II o con compresión esofagogástrica. Predomina en

Figura 7. Acalasia de tipo III o espástica (MAR)

•• Esofagitis. Secundaria a la irritación que producen los alimentos rete-

No existe un tratamiento etiológico que normalice la función esofágica. Las alter-

Esta terapia emergente parece que consigue excelentes resultados (tasas

Repetir Dilatación Espasmo esofágico distal

Es un trastorno episódico caracterizado por

Figura 11. Aperistalsis (MAR)

Esófago hipercontráctil (esófago Jackhammer)

Se caracteriza por una manometría con dos o más degluciones de con-

Aumentan la presión Disminuyen la presión

Tabla 1. Sustancias que influyen en la presión del esfínter esofágico

Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos

· Esofagitis por reflujo · Tos por reflujo · Faringitis

La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas es la prueba más

Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia

La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por células G

La estimulación vagal colinérgica de los receptores M3 de la célula

La secreción gástrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya que