Principais temas

para provas

Reumatologia

SIC CLÍNICA
MÉDICA
 © 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM REUMATOLOGIA

Aleksander Snioka Prokopowistch - Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro -
Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Carvalho - Rodrigo Antônio Brandão Neto -
Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda - Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl -
Viviane Teixeira - Bruna Savioli

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite
Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri
Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore
Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe
Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves
Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Principais temas em Reumatologia / Aleksander Snioka Prokopowistch

- Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
- Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Car-
valho - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda
- Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl - Viviane
Teixeira - Bruna Savioli - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --
(Principais temas em Reumatologia)

1. Reumatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as
tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente
no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Abril, 2018
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
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(11) 3511 6161

Aleksander Snioka Prokopowistch
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e
em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-
FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica
do HU-USP.
Hérica Cristiani Barra de Souza
Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do
Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Socie-
dade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Graduada em Medicina pela Universidade Federal da
Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hos-
pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assis-
tente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP
e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto
Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP.
Renan de Almeida Agustinelli
Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médi-
cas de Santos (FCMS) e especialista em Reumatologia da
Universidade Federal de São Paulo.
Felipe Omura
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos
(FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatolo-
gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Jozélio Freire de Carvalho
Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Li-
vre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Socie-
dade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico
da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Cen-
tro Médico Aliança, Salvador.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-
versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-
cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em
Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
onde é médico assistente da disciplina de Emergências
Clínicas.
Autoria e colaboração
Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda
Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de
Londrina (UEL). Especialista em Clínica Médica e em Reu-
matologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento
em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumato-
logia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Renato Akira Nishina Kuwajima
Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irman-
dade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (IS-
CMSP). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante
Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer
A. C. Camargo.
Leandro Arthur Diehl
Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica
e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Lon-
drina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Socie-
dade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e dou-
tor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do
Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades
Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor
do programa de Residência Médica em Clínica Médica do
Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordena-
dor do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.
Viviane Teixeira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do
Ceará (UFC). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital
do Servidor Público Estadual (HSPE).
Bruna Savioli
Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Me-
tropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Clínica
Médica e em Reumatologia pelo Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-graduan-
da em Ciências Aplicadas em Reumatologia pela Uni-
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médica pre-
ceptora do Serviço de Residência de Clínica Médica do
HSPE-SP.
 Atualização 2018
Bruna Savioli

Assessoria didática
Viviane Teixeira

Revisão de conteúdo
Natália Varago Franchiosi

Revisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco
Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya
Edivando de Moura Barros
João Guilherme Palma Urushima
Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara
Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem
Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil
Ryo Chiba
Viviane Aparecida Queiroz
Wilian Martins Guarnieri
William Vaz de Sousa
Yuri Yamada
 Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide

pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-
gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-
cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-
da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-
no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-
nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Capítulo 1 - Osteoartrite.................................. 17
1. Introdução ...................................................................18
2. Epidemiologia.............................................................18
3. Classificação ...............................................................18
4. Fisiopatologia............................................................ 20
5. Manifestações clínicas.............................................21
6. Achados radiológicos ............................................ 23
7. Achados laboratoriais ............................................. 25
8. Diagnóstico ................................................................ 26
9. Tratamento .................................................................27
Resumo ............................................................................. 31
Capítulo 2 - Artrite reumatoide .....................33
1. Introdução .................................................................. 34
2. Epidemiologia............................................................ 34
3. Etiologia ...................................................................... 34
4. Patologia e patogenia..............................................35
5. Manifestações clínicas articulares ..................... 36
6. Manifestações extra-articulares ........................ 39
7. Achados laboratoriais ............................................. 45
8. Avaliação radiológica ..............................................47
9. Diagnóstico ................................................................48
10. Diagnóstico diferencial ........................................ 50
11. Evolução e prognóstico......................................... 52
12. Tratamento .............................................................. 52
13. Síndrome de Felty.................................................. 59
Resumo ............................................................................. 61
Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil .......... 63
1. Introdução .................................................................. 64
2. Epidemiologia............................................................ 64
Índice
3. Achados clínicos ....................................................... 64
4. Forma sistêmica ou doença de Still ................... 65
5. Forma oligoarticular ................................................67
6. Formas poliarticulares (fator reumatoide
positivo ou negativo).............................................. 69
7. Forma relacionada a entesite ............................... 69
8. Forma psoriásica ..................................................... 70
9. Forma indiferenciada............................................... 71
10. Achados laboratoriais e de imagem .................72
11. Diagnóstico diferencial ..........................................73
12. Tratamento ...............................................................74
Resumo ............................................................................77
Capítulo 4 - Artrites sépticas .........................79
1. Introdução ..................................................................80
2. Artrite não gonocócica............................................81
3. Artrite gonocócica ................................................... 87
4. Artrite viral ...............................................................90
5. Micobactérias.............................................................91
6. Fungos ......................................................................... 92
Resumo ............................................................................ 94
Capítulo 5 - Espondiloartrites
soronegativas ....................................................95
1. Introdução .................................................................. 96
2. Epidemiologia.............................................................97
3. Espondilite anquilosante ........................................97
4. Artrite reativa.......................................................... 114
5. Artrite relacionada a doenças inflamatórias
intestinais (enteroartrites) .................................. 119
6. Artrite psoriásica .................................................... 121
7. Miscelânea .................................................................127
Resumo .......................................................................... 128
Capítulo 6 - Febre reumática.........................129
1. Introdução................................................................. 130
2. Epidemiologia.......................................................... 130
3. Etiopatogenia .......................................................... 130
4. Quadro clínico........................................................... 131
5. Achados laboratoriais........................................... 138
6. Diagnóstico diferencial......................................... 138
7. Tratamento................................................................140
8. Alergia a penicilina..................................................143
Resumo........................................................................... 144
Capítulo 7 - Gota...............................................145
1. Introdução................................................................. 146
2. Epidemiologia.......................................................... 146
3. Fisiopatologia............................................................147
4. Estágios clássicos .................................................. 150
5. Associações clínicas................................................152
6. Achados radiográficos.......................................... 154
7. Achados laboratoriais.............................................155
8. Diagnóstico................................................................156
9. Tratamento................................................................157
10. Tratamento da hiperuricemia ...........................163
11. Condrocalcinose – pseudogota..........................163
12. Doença articular por deposição de outros
cristais...................................................................... 166
Resumo........................................................................... 168
Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas
regionais............................................................169
1. Introdução................................................................. 170
2. Ombro........................................................................ 170
3. Cotovelo......................................................................175
4. Punho e mão.............................................................178
5. Quadril........................................................................ 184
6. Joelho..........................................................................187
7. Tornozelo e pé.......................................................... 190
Resumo............................................................................193
Capítulo 9 - Fibromialgia................................195
1. Introdução..................................................................196
2. Epidemiologia...........................................................196
3. Etiopatogenia............................................................196
4. Manifestações clínicas...........................................197
5. Investigações laboratorial e radiológica ......... 199
6. Critérios diagnósticos............................................ 199
7. Tratamento................................................................203
Resumo...........................................................................205
Capítulo 10 - Osteoporose............................ 207
1. Introdução................................................................ 208
2. Epidemiologia......................................................... 208
3. Fisiopatologia.......................................................... 208
4. Classificação ............................................................ 210
5. Fatores de risco........................................................213
6. Manifestações clínicas ......................................... 214
7. Avaliação diagnóstica ........................................... 214
8. Screening................................................................... 218
9. Tratamento............................................................... 218
Resumo........................................................................... 227
Capítulo 11 - Vasculites.................................. 229
1. Introdução.................................................................230
2. Classificação..............................................................231
3. Vasculite predominantemente de grandes
vasos.......................................................................... 232
4. Vasculite predominantemente de
médios vasos...........................................................238
5. Vasculite predominantemente de pequenos
vasos..........................................................................242
6. Miscelânea................................................................254
Resumo...........................................................................264
Capítulo 12 - Síndrome de Sjögren.............. 267
1. Introdução.................................................................268
2. Epidemiologia..........................................................268
3. Etiopatogenia e fatores de risco........................268
4. Quadro clínico..........................................................268
5. Achados laboratoriais........................................... 272
6. Outros exames........................................................ 272
7. Diagnóstico................................................................ 274
8. Tratamento .............................................................. 276
Resumo.......................................................................... 280
Capítulo 13 - Lúpus eritematoso
sistêmico............................................................281
1. Definição....................................................................282
2. Epidemiologia..........................................................282
3. Etiopatogenia...........................................................282
4. Manifestações clínicas..........................................283
5. Avaliação laboratorial...........................................295
6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial...............299
7. Tratamento................................................................302
8. Prognóstico e sobrevida.......................................307
9. Situações especiais.................................................308
Resumo............................................................................312
Capítulo 14 - Esclerose sistêmica.................315
1. Definição.....................................................................316
2. Epidemiologia...........................................................316
3. Etiopatogenia............................................................316
4. Classificação..............................................................317
5. Manifestações clínicas...........................................321
6. Exames complementares.....................................334
7. Tratamento................................................................ 336
8. Prognóstico............................................................. 340
Resumo.......................................................................... 340
Capítulo 15 - Dermatomiosite e
polimiosite........................................................ 343
1. Introdução................................................................ 344
2. Epidemiologia..........................................................345
3. Patogênese...............................................................345
4. Quadro clínico .........................................................346
5. Exames laboratoriais.............................................350
6. Outros exames ........................................................351
7. Diagnóstico................................................................ 352
8. Diagnóstico diferencial......................................... 352
9. Tratamento...............................................................354
10. Dermatomiosite juvenil ..................................... 355
Resumo........................................................................... 356
Capítulo 16 - Doença mista do tecido
conjuntivo......................................................... 357
1. Epidemiologia...........................................................358
2. Quadro clínico..........................................................358
3. Diagnóstico...............................................................360
4. Prognóstico...............................................................361
5. Tratamento................................................................361
6. Síndrome de Marfan..............................................362
Resumo...........................................................................364
Capítulo 17 - Síndrome antifosfolípide....... 365
1. Introdução.................................................................366
2. Anticorpos antifosfolípides.................................366
3. Critérios diagnósticos ........................................... 367
4. Quadro clínico ......................................................... 367
5. Diagnóstico diferencial..........................................369
6. Tratamento...............................................................370
Resumo........................................................................... 373
Capítulo 18 - Principais características
laboratoriais e autoanticorpos das
doenças autoimunes...................................... 375
1. Artrite reumatoide................................................. 376
2. Polimiosite/dermatomiosite............................... 376
3. Doença mista do tecido conjuntivo................... 377
4. Síndrome de Sjögren............................................. 377
5. Esclerose sistêmica................................................ 377
6. Vasculites.................................................................. 377
7. Lúpus eritematoso sistêmico............................... 378
8. Padrões de imunofluorescência indireta........ 378
Resumo........................................................................... 379
 Rodrigo Antônio Brandão Neto Hérica Cristiani Barra de Souza
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Renato Akira Nishina Kuwajima
Aleksander Snioka Prokopowitsch Bruna Savioli

5
As espondiloartrites incluem Espondilite Anquilosante
(EA), síndrome de Reiter e outras artrites reativas pós-
-infecciosas, Artrite Psoriásica (AP) e enteroartrites
(relacionadas às doenças inflamatórias intestinais),
espondiloartrite de início na juventude e espondiloar-
trite indiferenciada. Têm envolvimento inflamatório das
articulações axiais (coluna vertebral – espondilite – e
sacroilíacas – sacroileíte), e pela presença de oligoartrite
periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações), entesites
(inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos

Espondiloartrites
e cápsulas articulares) e ausência de Fator Reumatoide
(FR). As entesites ocorrem na fáscia plantar, na inserção
do tendão de aquiles, ao redor de pelve, coluna, região
anterior do tórax (junções costocondrais) e tuberosi-
dade tibial. Já a Artrite Reativa (ARe) surge após certas
infecções dos aparelhos geniturinário (Chlamydia tracho-
matis) e gastrintestinal (Salmonella e Shigella) em homens
soronegativas
jovens, brancos, com HLA-B27 positivo (de 50 a 80%).
Exemplo clássico é a síndrome de Reiter (artrite, uretrite
não gonocócica e conjuntivite). Enteroartrite ocorre em
cerca de 20% daqueles com Doença de Crohn (DC) ou
Retocolite Ulcerativa (RU), sendo artralgias migratórias
ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, usualmente
assimétrica e predominantemente de membros inferio-
res, acometendo mais joelhos, tornozelos e pés. A AP
pode apresentar-se de muitas formas: monoartrite, oli-
goartrite assimétrica, envolvimento de articulações
axiais (com características de espondiloartropatias soro-
negativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite
reumatoide) e artrite mutilante. Ocorre em 10% daqueles
com psoríase. Outras doenças que entram como diagnós-
ticos possíveis são doença de Whipple (diarreia, perda
de peso severa, febre, artrite, linfadenopatias cervical
e axilar, hiperpigmentação generalizada e serosite) e
síndrome BAPHO (pustulose plantar, sacroileíte, hiperos-
teose vertebral e entesopatia) e artropatias relacionadas
a bypass intestinal e doença celíaca.
98 sic reumatologia

Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória

Figura 2 - (I) Tomografia computadorizada no plano coronal oblíquo mostrando es-

paços articulares preservados e simétricos, com superfícies regulares. O espaço é
considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação radiográfica na avaliação das
articulações sacroilíacas. Grau 0 – normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta
irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular pre-
servado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregularidade e esclerose
subcondral; (D) grau IV – anquilose bilateral
Fonte: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook:
a guide to assess spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases.
 Rodrigo Antônio Brandão Neto
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Renan de Almeida Augustinelli
Aleksander Snioka Prokopowitsch Renato Akira Nishina Kuwajima
Hérica Cristiani Barra de Souza Bruna Savioli

14
A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença rara, com maior inci-
dência em mulheres entre 30 e 50 anos. Na forma difusa, o
espessamento cutâneo ocorre no tronco e nas extremidades
proximais, podendo também acometer a face e a porção dis-
tal dos membros, estando mais associada a fibrose pulmonar
e anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl-70). Na forma limitada,
há espessamento cutâneo limitado a membros distalmente
aos cotovelos e joelhos, estando mais associada a hiperten-
são pulmonar e anticorpo anticentrômero (ACA), e síndrome
CREST (C – Calcinose; R – Raynaud; E – dismotilidade Esofá-

Esclerose
gica; S – eSclerodactilia; T – Telangiectasias), com diagnóstico
na presença de 3 ou mais critérios, tendo relação alta com ACA.
Há, ainda, esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas
à pele, como morfeia, esclerodermia linear ou face (lesão “em

sistêmica
golpe de sabre”). Sintomas iniciais são inespecíficos e incluem
Fenômeno de Raynaud (FRy), fadiga e sintomas musculoes-
queléticos, que duram por semanas e meses, sendo que o 1º
sinal clínico que sugere diagnóstico de ES na pele é o edema
dos quirodáctilos ou da mão. FRy ocorre, na maioria das vezes,
desencadeado por temperaturas frias ou estresse emocional,
gerando contratura da musculatura das artérias digitais e pré-
-capilares, com palidez cutânea, cianose, hiperemia reativa,
promovendo lesões cutâneas típicas (geradas pela isquemia):
reabsorção de polpas digitais, pitting scars, reabsorção óssea
e perda de falanges. A esclerose possui 3 fases: edematosa,
fibrótica e atrófica. O acometimento pulmonar é a principal
causa de mortalidade, sendo que pacientes com a forma difusa
da ES têm maior risco de doença intersticial pulmonar (antito-
poisomerase I), enquanto aqueles com a forma limitada têm
maior risco de hipertensão pulmonar (ACA positivo). O apa-
relho digestório é o 2º mais atingido depois da pele. Podem
ocorrer artralgias e mialgias inespecíficas, sendo artrite das
mãos e dos punhos, simétrica, não erosiva e responsiva a tera-
pia com imunossupressores. Pode haver, ainda, osteólise ou
reabsorção de extremidades ósseas distais. A crise renal escle-
rodérmica caracteriza-se por hipertensão arterial acelerada
com perda da função renal, proteinúria e hematúria microscó-
pica. Inibidores da enzima conversora de angiotensina devem
ser rapidamente instituídos. Nos exames complementares,
pesquisa do fator antinúcleo é indispensável (positiva em 95%,
porém inespecífico), além de antitopoisomerase I, ACA e os anti-
-RNA polimerase. Outros exames, para acompanhamento, são
esôfago-estômago-duodeno, pHmetria e endoscopia digestiva
alta, prova de função pulmonar completa, tomografia computa-
dorizada de alta resolução, ecocardiograma, eletrocardiograma
e cateterismo cardíaco direito, para acometimentos pulmonar e
cardíaco. Não existe tratamento específico para a doença, com
medidas gerais e medicamentos sintomáticos o mais recomen-
dado. Medidas essas, como proteção das extremidades contra
o frio, fisioterapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar a pro-
gressão das deformidades e estados de contratura.
 esclerose sistêmica 319

Formas
ES difusa ES limitada
clínicas
Quadro pul-
Fibrose intersticial pul- Hipertensão Arterial
monar mais
monar Pulmonar (HAP)
associado

Anticorpo
mais asso- Antitopoisomerase I ACA
ciado

Melhor do que o da
Reservado, associado à
forma difusa, mas limi-
Prognóstico gravidade do acometi-
tado pela gravidade da
mento visceral
HAP

O prognóstico da esclerodermia é reservado e, frequentemente,

é tema de prova. Os fatores de risco que aumentam a morta-
lidade são: envolvimento cutâneo extenso (escore de Rod-
nan ≥35), envolvimentos cardíaco e pulmonar, doença renal extensa
e presença do anticorpo antitopoisomerase I. Em alguns estudos, en-
controu-se maior mortalidade no sexo masculino, bem como idade pre-
coce de início dos sintomas. A hipertensão pulmonar é determinante
no prognóstico da doença, além do envolvimento visceral extenso, in-
cluindo doença pulmonar intersticial, que são marcadores de gravidade
na forma cutânea difusa.
Além da ES em suas 2 formas, difusa e limitada, que atinge órgãos in-
ternos (não só a pele), o espectro da esclerodermia compreende uma
forma de esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele e
estruturas adjacentes, poupando órgãos internos. Pode ocorrer em
placas (morfeia – Figura 4), em áreas lineares (esclerodermia linear –
Figura 5) ou na face (lesão “em golpe de sabre” – Figura 6). Apesar de
raramente a ES e a esclerodermia limitada ocorrerem juntas, são con-
sideradas doenças distintas, inclusive epidemiologicamente. A esclero-
dermia limitada é muito mais frequente em crianças e adolescentes.

Figura 3 - Síndrome CREST

Fontes: Rheumatology in Prac-
tice, 2010.

Figura 4 - Morfeia em placas

Principais temas
para provas

QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Reumatologia

SIC R3
Questões
Reumatologia
Osteoartrite
2017 - AMP - CLÍNICA MÉDICA
1. Uma mulher de 64 anos relata 2 anos de evolução de
dor nos joelhos bilateralmente, desencadeada à deam-
bulação, e que a dor piorou há 6 meses. Ao exame, apre-
senta bom estado geral, com IMC = 36kg/m2, crepitação
de joelhos, sinal da tecla negativo e aumento de volume
nas articulações interfalangianas distais das mãos, bila-
teralmente. Considerando o diagnóstico mais provável,
é correto afirmar que:
a) o paracetamol é a droga de escolha no tratamento
inicial
b) a redução ponderal, apesar da redução de pressão
nos joelhos, não modifica os sintomas
c) as injeções de corticosteroides intra-articulares mos-
tram-se efetivas e com resultados por até 6 semanas
d) treinos aeróbicos e/ou de resistência não são benéfi-
cos, piorando os sintomas da doença dos joelhos
e) há evidência de que o fortalecimento muscular de
mãos é eficaz na redução da dor associada à doença
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2017 - UFMT - CLÍNICA MÉDICA
2. A.C.R., de 33 anos, apresenta diagnóstico de Artrite
Reumatoide (AR) há 1 ano e 5 meses. Vem apresentan-
do artralgias, principalmente no cotovelo e no punho
direitos, com piora ao esforço físico e no frio. Desde o
diagnóstico, faz uso de metotrexato, 15mg/sem às se-
gundas-feiras, ácido fólico, 5mg às terças-feiras e, dia-
riamente, amitriptilina 25mg à noite, omeprazol 20mg
em jejum e meloxicam 15mg pela manhã, em caso de dor.
Há 8 meses, parou com a prednisona 10mg/d. Mesmo
em uso desses medicamentos, vem apresentando crises
de dores recorrentes. O resultado da última dosagem do
fator reumatoide foi o qualitativo reagente e o quanti-
tativo, igual a 64UI/mL. Considerando as manifestações
clínicas e o tratamento da osteoartrite, assinale a afir-
mativa correta:
a) pode ocorrer aumento da temperatura local nos perí-
odos de piora clínica
b) dor articular é o principal sintoma, bem como rigidez
matinal e pós-repouso geralmente superior a 30 mi-
nutos
Reumatologia - R3 Questões
c) os anti-inflamatórios não hormonais podem ser utili-
zados com segurança em pacientes de qualquer ida-
de, sempre que há sinais inflamatórios na articulação
acometida
d) o sulfato de glicosamina e condroitina é contraindica-
do como tratamento de base devido aos efeitos cola-
terais gastrintestinais
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2017 - UFPA - CLÍNICA MÉDICA
3. Com relação à osteoartrite, é correto afirmar que:
a) existe rigidez matinal com duração superior a 30 mi-
nutos
b) o tratamento com paracetamol tem eficácia seme-
lhante à dos anti-inflamatórios não hormonais no alí-
vio da dor
c) o repouso articular absoluto quase sempre está indi-
cado nos casos avançados de osteoartrite
d) por não ser uma doença sistêmica, a velocidade de
hemossedimentação encontra-se normal
e) nos casos de estenose do canal medular por espon-
diloartrose lombar, a dor lombar piora quando o pa-
ciente fica sentado e melhora na ortostase
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2016 - HSPE - CLÍNICA MÉDICA
4. Com relação aos pacientes com osteoartrite/artrose
de coluna, assinale a alternativa correta:
a) todos apresentam dor aos movimentos e melhora do
quadro álgico quando em repouso
b) apresentam maior risco de fraturas osteoporóticas
c) tendem a ser obesos e a apresentar dislipidemia
d) infiltrações das articulações interfacetárias estão in-
dicadas em 70% dos casos
e) devem ser encorajados a utilizar terapia medicamen-
tosa e reabilitação física
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2016 - SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA
5. Sobre as doenças do quadril, sua cronologia de apare-
cimento dos sintomas e a relação com a idade do pacien-
te, assinale a alternativa correta:
a) idade avançada: artrose primária e doença de Paget
b) 10 a 16 anos: tuberculose, subluxação congênita e os-
teoporose transitória
Comentários
Reumatologia
Osteoartrite
Questão 1. A paciente do caso, idosa, apresenta uma dor
articular de caráter mecânico (desencadeada à movimen-
tação), com crepitação ao exame físico e sem evidência de
sinovite, o que nos faz pensar na hipótese de osteoartrite.
O aumento de volume nas articulações interfalangianas
distais indica a presença de nódulos de Heberden. O obje-
tivo do tratamento da osteoartrite é minimizar a dor, oti-
mizar a funcionalidade e modificar os processos de dano
à articulação. Como terapia não farmacológica, temos a
prática de exercícios físicos, perda de peso e o uso de dis-
positivos de auxílio quando necessários, como órteses.
Como terapia farmacológica, podemos utilizar anti-infla-
matórios não esteroides tópicos e orais, capsaicina tópica,
duloxetina e corticoide intra-articular. O uso de parace-
tamol, considerado de 1ª linha anteriormente, tem sido
deixado de lado, atualmente, por não apresentar efeitos
analgésicos significativos. Analisando as alternativas:
a) Correta. O uso do paracetamol, durante muito tempo,
foi considerado de 1ª linha para analgesia em pacientes
com osteoartrose, sendo recomendado por algumas so-
ciedades.
b) Incorreta. Perda ponderal é uma medida não farmaco-
lógica importante para o manejo da osteoartrite.
c) Incorreta. O corticoide intra-articular não é recomen-
dado de rotina, em virtude do seu tempo curto de dura-
ção, de aproximadamente 4 semanas.
d) Incorreta. A prática de exercícios físicos, atualmente,
tem sido considerada tão benéfica para o alívio sintomá-
tico quanto o uso de anti-inflamatórios, sendo a associa-
ção de atividades aeróbicas e de fortalecimento a forma
mais indicada para sua realização (ressaltando que sem-
pre se deve individualizar cada caso).
e) Incorreta. O fortalecimento muscular tem benefício
comprovado na osteoartrose de joelhos, principalmente.
Gabarito = A
Questão 2. A osteoartrite, ou osteoartrose, é a doença
articular mais comum da atualidade, com uma vasta va-
riabilidade em relação à apresentação clínica, que usu-
almente consiste em dor articular e limitação funcional.
Analisando as alternativas:
a) Correta. Pincipalmente no caso de osteoartrite com
deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e osteoar-
Reumatologia - R3 Comentários
trite erosiva, o calor pode ser percebido com maior fa-
cilidade.
b) Incorreta. Caracteristicamente, a rigidez matinal da
osteoartrite dura menos de 30 minutos.
c) Incorreta. Os anti-inflamatórios podem ser utilizados
quando não há contraindicação, principalmente no caso
de pacientes idosos, com maior risco de complicações
gastrintestinais, renais e cardiovasculares.
d) Incorreta. Apesar de não serem rotineiramente reco-
mendados, em virtude de resultados conflitantes nos úl-
timos estudos, os efeitos adversos relacionados a essas
medicações são muito pequenos, de modo que não há
contraindicação bem estabelecida.
Gabarito = A
Questão 3. A osteoartrite ou osteoartrose é a doença
articular mais comum da atualidade, com uma vasta va-
riabilidade com relação à apresentação clínica, que usu-
almente consiste em dor articular e limitação funcional.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A rigidez matinal na osteoartrite é caracte-
risticamente menor do que 30 minutos.
b) Correta. Atualmente, como terapia farmacológica,
podemos utilizar anti-inflamatórios não esteroides tó-
picos e orais, capsaicina tópica, duloxetina e corticoide
intra-articular, a depender do grau de acometimento
articular no paciente. O uso de paracetamol, durante
muito tempo, foi considerado de 1º linha, porém tem sido
deixado de lado por não apresentar efeitos analgésicos
significativos. Esses dados são provenientes da literatu-
ra americana, de modo que, no Brasil, essa medicação
ainda é bastante utilizada.
c) Incorreta. Para todos os pacientes com osteoartrite
moderada a grave está indicada a prática de exercícios
físicos com o objetivo de alívio álgico e proteção articular.
d) Incorreta. A VHS pode estar alterada, porém usual-
mente com valores menores do que nas artropatias in-
flamatórias (<40mm/1ª hora).
e) Incorreta. Na estenose de canal medular, a dor melho-
ra ao assumir a posição sentada e piora com a ortostase
e a deambulação.
Gabarito = B
Questão 4. Pacientes com osteoartrite (OA) de coluna
podem apresentar alterações radiográficas sem dor, o
que chamamos de dissociação clínico-radiográfica. A
osteoartrite associava-se a média mais elevada de den-