Вы находитесь на странице: 1из 12

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Ляпкина Дина Ивановна


Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени
тяжести, обусловленный Citrobacter freundii

Преподаватель: Красавцев Евгений Львович


Куратор: студентка 5 курса группы Л-528
Синякова Виктория Станиславовна
Время курации: 28.12.2017 – 03.01.2018

Гомель
ГомГМУ
2018
I. РАССПРОС БОЛЬНОГО
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1). Ф.И.О. больного: Ляпкина Дина Ивановна
2). Возраст: 16.07.1932 (84 года)
3). Пол: женский
4). Домашний адрес: Республика Беларусь, г. Гомель, ул. Мечникова, д.7
5). Место работы, профессия, должность: пенсионерка
6). Дата поступления: 28.12.2017
7). Кем направлен: БСМП
8). Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит
2. ЖАЛОБЫ
Основные жалобы: на слабость, тошноту, рвоту (2 раза в сутки), водянистый стул
(более 5 раз в сутки), схваткообразные, частые, сильной интенсивности боли внизу
живота без четкой локализации.
Дополнительные жалобы: на головокружение и потерю сознания
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной с 24.12.2017, когда впервые появилась тошнота,
рвота, жидкий стул после употребления в пищу груш, купленных в магазине.
Самостоятельно не лечилась. 28.12.2017 вызвала бригаду СМП, была доставлена в
БСМП, после осмотра хирурга была направлена в ГОИКБ.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
1). Детские и юношеские годы
Родилась в городе Гомеле, единственный ребёнок в семье. Бытовые условия и
характер питания были удовлетворительными. Общее состояние здоровья и
физическое развитие было наравне со сверстниками.
2). Трудовой и бытовой анамнез
Работала продавщицей. На данный момент пенсионерка. Настоящие бытовые
условия находятся в удовлетворительном состоянии.
3). Семейный и половой анамнез
Муж умер в декабре 2016г., есть 2 детей.
4). Наследственный анамнез
Не отягощен.
5). Перенесённые заболевания
В детском возрасте переболела ветряной оспой. Болела острыми
респираторными вирусными инфекциями, острыми респираторными заболеваниями.
Сахарный диабет, туберкулёз, болезнь Боткина, онкологические и венерические
заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
6). Вредные привычки
Не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.
7). Аллергологический и лекарственный анамнез
Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых
продуктов отрицает.
8). Иммунологический анамнез: профилактические прививки согласно
национальному календарю выполнялись в полном объёме, негативных реакций на
прививки не возникало.
5. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов пациентки контакта с лицами, имеющими сходную клиническую
картину или болеющими не было. Санитарное состояние квартиры
удовлетворительное, качество личной гигиены соответствует нормам. Пациентка
утверждает, что употребляла в пищу груши, приобретенные в магазине.
II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное,
телосложение нормостеническое, рост 165, масса тела 50 кг, ИМТ = 18,3. Температура
тела 36,5 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки: бледные, чистые, умеренной
влажности, тургор кожи снижен, слизистая оболочка нёбных дужек умеренно
гиперемирована, наблюдается слабо выраженная зернистость задней стенки
ротоглотки. Лимфоузлы: периферические (затылочные, заушные, околоушные,
подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и
подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) лимфатические узлы
визуально не определяются, не пальпируются. Костно-суставная система:
соответствующие части скелета пропорциональны, безболезненны при пальпации, не
деформированы, опорная функция не нарушена, движения в полном объеме. Суставы
не увеличены в размерах, правильной формы и конфигурации, объем активных и
пассивных движений полный, безболезненны при пальпации, кожа над суставами не
изменена.
Система органов дыхания
Носовое дыхание в полном объёме, нёбные дужки умеренно гиперемированы,
слабо выраженная зернистость задней стенки ротоглотки. Грудная клетка
симметричная, голос не изменён, частота дыхания 18 в минуту, ритм дыхания
регулярный. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Аускультация легких:
везикулярное дыхание. Хрипы: не выслушиваются. Крепитация отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
Выпячиваний в области сердца нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной
пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. Симптом Альфреда Мюссе
отрицательный.
Пульс на лучевых артериях 74 удара в минуту, ритмичный, не напряжен,
удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и
нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а
также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД
140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи от
среднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьего
мурлыканья» нет.
Перкуссия сердца: 
- границы относительной сердечной тупости:
• правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
• верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis слева
• левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева
- границы абсолютной сердечной тупости
• правая у левого края грудины в 4 межреберье 
• верхняя по l. parasternalis на 4 ребре 
• левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье 
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины
- 6 см.
Поперечник сердца - 18 см.
Длинник сердца – 17 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во
всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума
нет. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет. Эндокардиальных
шумов нет. Экстракардиальных шумов нет.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и
сонных артерий.
Венозная система: без изменений.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, цвет губ бледно-розовый,
слизистая полости рта розовая, десны не изменены, зубы санированы, язык умеренно
обложен белым налетом, миндалины не изменены, нёбные дужки умеренно
гиперемированы, слабо выраженная зернистость задней стенки ротоглотки. Осмотр
живота: живот нормальной формы, пупок втянут, подкожно-жировой слой умеренно
выражен; рубцы, грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной
стенки нормальный. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, чувствителен
к пальпации, отечность брюшной стенки, расхождение прямых живота, грыжи, асцит
не выявлены. Перкуссия живота: определяется тимпанический звук над кишечником;
перкуторно свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не
определяется. Аускультация живота: перистальтика нормальная, шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Печень: не увеличена
Желчный пузырь: не определяется
Стул: ежедневный, послабляющий, 4-5 раз в день
Мочеполовая система
Припухлости, гиперемии, болезненности в поясничной области не отмечаются.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Половая система
Пальпация надлобковой области безболезненна, выделения из половых органов
отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск
глаз и экзофтальм отсутствуют. Характерных признаков со стороны других желез
внутренней секреции не выявлено.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, эмоциональный статус вялый, умственное развитие и
когнитивные функции соответствует возрасту. Менингеальный синдром отсутствует.
Движения в полном объёме. Черепно-мозговые нервы без патологии. Болевой реакции
на свет не выявлено. Рефлексы (зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной)
сохранены. Дермографизм красный. Слух понижен, обоняние в норме.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ


На основе данных анамнеза (пациентка утверждает, что употребляла в пищу
груши, купленные в магазине), объективных данных (общее состояние средней
тяжести, стул: ежедневный, послабляющий, 4-5 раз в день) выставлен
предварительный диагноз: острый гастроэнтерит.
IV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
ОАК, ОАМ, глюкоза крови натощак, кровь на RW, биохимический анализ крови
(общий билирубин, тимоловая проба, ЩФ, ГТП, а-амилаза, холестерин, в-
липопротеиды, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин), исследование биологического
материала(кал)

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ


МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: от 29.12.2018 Общий анализ мочи: от 29.12.2018
HHb 142 г/л Показатель Результат, ед.
RBC 4.7 х 1012 измерения
ЦП 0.94 Цвет соломенно-желтый
Ретикулоциты 0.3 % Прозрачность Прозрачная
PLT 246 x 109 Удельный вес 1018
СОЭ 8 мм/ч Белок Отсутствует
WBC 6.5 x 109 Глюкоза Отсутствует
п/я 2% Лейкоциты 1-2 в поле зрения
с/я 58 % Эритроциты Отсутствуют
EO 0% Эпителий: 0-1 в поле зрения
BASO 1% плоский
LYMPH 36 %
MONO 4% Заключение: в пределах нормы.

Заключение: в пределах нормы.

Глюкоза крови натощак: от 29.12.2017 Б/х анализ крови: от 29.12.2016


5,2 ммоль/л Показатель Результат, ед.
измерения
Заключение: в пределах нормы. Общий билирубин 9,6 мкмоль/л
Тимоловая проба 2,0
Билирубин 10 мкмоль/л
АЛТ 20,0 Ед/л
АСТ 20,7 Ед/л
Щелочная 203,3 Ед/л
фосфатаза
Холестерин 5,6 ммоль/л
Гамма-ГТП 19,7 Е/л
А-амилаза 58,4 мг/с * л
В-липопротеиды 42,0 у.е.
Мочевина 13,1 ммоль/л
Креатинин 127,8 мкмоль/л

Заключение: повышение креатинина и


мочевины.

Кровь на RW от 28.12.2017 Исследование биологического


материала(кал) от 30.12.2017
Заключение: отрицательно. Заключение: Citrobacter freundii.

VI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА


Немедикаментозное лечение
Режим: палатный. Диета П.
Медикаментозное лечение
Название препарата Кратность
Доза Путь введения
(по латыни Gen. Sing.) назначения
Normohydroni 1.0 Per os 1.0 в сутки дробно
Tab. Drotaverini 0.04 Per os 1 tab. 3 разa в день
Tab. Gefali 15 ml Per os 15 ml. 3 разa в день
Caps. Nifuroxazidi 0.2 Per os 1 caps. 4 раза в день
Tab. Diosmectiti 0.75 Per os 4 tab. 3 раза в день
Bioflori 50 ml Per os 1 ст.л. 3 раза в день
Sol. NaCl 0,9 % - 500 ml
в ⁄ в капельно
Sol. KCl 4 % - 5 ml - 1 раз в день
60 кап/ мин
Sol. Metoclopramidi 0,5 % - 2 ml

VII. ДНЕВНИКИ
Дневник от 28.12.2017
Жалобы: на слабость, тошноту, рвоту, водянистый стул (более 5 раз в сутки),
схваткообразные, частые, сильной интенсивности боли внизу живота без четкой
локализации.
Общее состояние: стабильное. Температура 37.1 °C. ЧСС 87/мин. АД 140 ⁄ 90
мм рт.ст. ЧД 18/мин.
Объективно: язык влажный, обложен белым налётом, дыхание регулярное,
везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, поддающийся глубокой
пальпации. Диурез достаточный, стул послабляющий, 5 раз в день.
Куратор: ___________________________________________________________
Дневник от 29.12.2017
Жалобы: на слабость, тошноту, позывы к рвоте, схваткообразные, редкие,
слабой интенсивности боли внизу живота без четкой локализации.
Общее состояние: стабильное. Температура 36.9 °C. ЧСС 75/мин. АД 130 ⁄ 90
мм рт.ст. ЧД 17/мин.
Объективно: язык влажный, обложен белым налётом, дыхание регулярное,
везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, поддающийся глубокой
пальпации. Диурез достаточный, стула не было.
Куратор: ___________________________________________________________
Дневник от 02.01.2018
Жалобы: на слабость, легкую тошноту
Общее состояние: стабильное. Температура 36.8 °C. ЧСС 74/мин. АД 130 ⁄ 90
мм рт.ст. ЧД 17/мин.
Объективно: язык влажный, обложен белым налётом, дыхание регулярное,
везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, поддающийся глубокой
пальпации. Диурез достаточный, стул оформленный.
Куратор: ___________________________________________________________
Дневник от 03.01.2018
Жалобы: нет
Общее состояние: стабильное. Температура 36.5 °C. ЧСС 73/мин. АД 130 ⁄ 90
мм рт.ст. ЧД 16/мин.
Объективно: язык влажный, обложен белым налётом, дыхание регулярное,
везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, поддающийся глубокой
пальпации. Диурез достаточный, стул оформленный.
Куратор: ___________________________________________________________
VIII. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ляпкина Дина Ивановна, 84 года Дата поступления: 28.12.2018
Дата
28.12.2017 29.12.2017 30.12.2017 31.12.2017 01.01.2018 02.01.2018 03.01.2018

Температура У В У В У В У В У В У В У В

39 °C

38 °C

37 °C

36 °C
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Данное состояние следует дифференцировать со следующими заболеваниями:


1. Сальмонеллез – характеризуется: повышением температуры тела, длительно
сохраняющимся диарейным синдромом, умеренная боль в животе, увеличение
селезенки и печени, стул обильный зловонный, по типу «болотной тины».
2. Шигеллез – характеризуется: боль схваткообразная, локализуется в левой
подвздошной области, характерны тенезмы, спазмирована и болезненна сигмовидная
кишка, стул скудный по типу «ректального плевка».
3. Аппендицит – характерны: повышение температуры тела, послабление стула без
примесей, резкие приступообразные схваткообразные боли в нижней трети живота
или левой подвздошной области, синдром интоксикации, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ


На основе данных анамнеза (пациентка утверждает, что употребляла в пищу
груши, купленные в магазине), жалоб (на слабость, тошноту, рвоту (2 раза в сутки),
водянистый стул (более 5 раз в сутки), схваткообразные, частые, сильной
интенсивности боли внизу живота без четкой локализации), объективных данных
(общее состояние средней тяжести, стул ежедневный, послабляющий 5 раз в день),
данных лабораторно-инструментальных методов исследования (Исследование
биологического материала(кал) от 30.12.2017 - Citrobacter freundii) был выставлен
клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести,
обусловленный Citrobacter freundii..
XI. ЭПИКРИЗ
Пациентка Ляпкина Дина Ивановна, 1932 года рождения (84 года) поступила в УЗ
«ГОИКБ» 28.12.2017 по направлению БСМП с диагнозом серозный менингит
неуточнённый в состоянии средней степени тяжести.
Жалобы при поступлении: на слабость, тошноту, рвоту (2 раза в сутки),
водянистый стул (более 5 раз в сутки), схваткообразные, частые, сильной
интенсивности боли внизу живота без четкой локализации, головокружение и потерю
сознания.
Объективно: общее состояние средней тяжести, дыхание регулярное,
везикулярное, тоны сердца приглушены, стул ежедневный, послабляющий, 4-5 раз в
день
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови: от 29.12.2018 Общий анализ мочи: от 29.12.2018
HHb 142 г/л Показатель Результат, ед.
RBC 4.7 х 1012 измерения
ЦП 0.94 Цвет соломенно-желтый
Ретикулоциты 0.3 % Прозрачность Прозрачная
PLT 246 x 109 Удельный вес 1018
СОЭ 8 мм/ч Белок Отсутствует
WBC 6.5 x 109 Глюкоза Отсутствует
п/я 2% Лейкоциты 1-2 в поле зрения
с/я 58 % Эритроциты Отсутствуют
EO 0% Эпителий: 0-1 в поле зрения
BASO 1% плоский
LYMPH 36 %
MONO 4% Заключение: в пределах нормы.

Заключение: в пределах нормы.

Глюкоза крови натощак: от 29.12.2017 Б/х анализ крови: от 29.12.2016


5,2 ммоль/л Показатель Результат, ед.
измерения
Заключение: в пределах нормы. Общий билирубин 9,6 мкмоль/л
Тимоловая проба 2,0
Билирубин 10 мкмоль/л
АЛТ 20,0 Ед/л
АСТ 20,7 Ед/л
Щелочная 203,3 Ед/л
фосфатаза
Холестерин 5,6 ммоль/л
Гамма-ГТП 19,7 Е/л
А-амилаза 58,4 мг/с * л
В-липопротеиды 42,0 у.е.
Мочевина 13,1 ммоль/л
Креатинин 127,8 мкмоль/л

Заключение: повышение креатинина и


мочевины.

Кровь на RW от 28.12.2017 Исследование биологического


материала(кал) от 30.12.2017
Заключение: отрицательно. Заключение: Citrobacter freundii.

На основе жалоб, данных анамнеза, объективных данных, данных лабораторно-


инструментальных методов исследования был выставлен клинический диагноз:
острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, обусловленный
Citrobacter freundii
Проводимое лечение:
Немедикаментозное лечение
Режим: палатный. Диета П.
Медикаментозное лечение
Название препарата Кратность
Доза Путь введения
(по латыни Gen. Sing.) назначения
Normohydroni 1.0 Per os 1.0 в сутки дробно
Tab. Drotaverini 0.04 Per os 1 tab. 3 разa в день
Tab. Gefali 15 ml Per os 15 ml. 3 разa в день
Caps. Nifuroxazidi 0.2 Per os 1 caps. 4 раза в день
Tab. Diosmectiti 0.75 Per os 4 tab. 3 раза в день
Bioflori 50 ml Per os 1 ст.л. 3 раза в день
Sol. NaCl 0,9 % - 500 ml
в ⁄ в капельно
Sol. KCl 4 % - 5 ml - 1 раз в день
60 кап/ мин
Sol. Metoclopramidi 0,5 % - 2 ml

В ходе лечения пациент отметил уменьшение рвоты, урежение стула,


нормализацию общего состояния. Течение периода реконвалесценции проходит
удовлетворительно.
XII. ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение не требуется.
XIII. ЛИТЕРАТУРА
1). Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под. ред. Н. Д. Ющука,
Ю. Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. (использованы стр. 725 – 735).
ISBN 978-5-9704-1000-4
2). Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп.
– М.: Медицина, 2005. – 696 с. (использованы стр. 424 – 439).
ISBN 5-225-04006-3
3). Красавцев, Е. Л. Схема истории болезни больного с инфекционной
патологией. – Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный
медицинский университет», 2011. – 40 с.
ISBN 978-985-506-34-6

Оценить