Огляд / Review

том 3 • № 1 • 2020

Journal of PERIOPERATIVE MEDICINE

Медицина Періопераційна • Периоперационная Mедицина

• www.perioperative.org.ua •

DOI: 0.31636/prmd.v3i1.2

Место современных α-2-агонистов в интраоперационной

седации пациентов травматологического/
ортопедического профиля
Доморацкий А. Э., Крылюк В. Е., Кучинская И. А., Пилипенко Т. Н., Павленко А. И., Горбань Д. А.
НМАПО имени П. Л. Шупика, КГКБ № 6
Национальный технический университет Украины “Киевский политехнический институт имени Игоря Сикорского”

Резюме. Современные травматологические операции имеют ряд особенностей. Это: длительность, боль-

шой пул возрастных пациентов с низкими функциональными резервами, вынужденное положение тела,
часто операции в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием, что требует особого вни-
мания со стороны анестезиолога. Для профилактики стрессовых реакций, связанных с эффектом присут-
ствия пациента на операции, используется интраоперационная седация внутривенными агентами. Одним
из классов являются α-2-адреномиметики, препараты, обладающие антиноцицептивной, анксиолитиче-
ской, симпатолитической активностью, и вместе с этим имеющие ряд побочных эффектов в виде гипо-/
гипертензии, вазоспазма, брадикардии. Рассмотрено место современного α-2-агониста дексмедетомиди-
на в схемах периоперационного менеджмента пациентов со скелетной травмой.
Ключевые слова: α-2-агонисты, дексмедетомидин, интраоперационная седация, процедурная седация

Актуальность
Стрессовые факторы, действующие на пациента во
время операции, хорошо известны:
● боль во время инвазивных манипуляций до опе-
рации;
● эффект присутствия на операции;
● шум аппаратуры;
● разговоры медицинского персонала;
● страх;
● чувство беспомощности.
В интервью пациенты особенно отмечают чувство
страха и беспомощности и очень часто начинают раз-
говор с желания перенести операцию в условиях общей
анестезии. Это связано с узкопрофильным подходом
к оценке прогноза заболеваний, последствий тех или
иных методов терапии специалистами-медиками и от-
рицательным жизненным опытом больных. При дета-
лизации выясняется, что под общей анестезией, как
правило, пациенты имеют в виду именно нежелание
присутствовать на собственной операции и практиче-
ски во всех случаях соглашаются на проведение опера-
ции в условиях регионарной анестезии с седацией.
Кроме этого, нужно помнить, что чрезмерная стрес-
сорная реакция, возникающая уже в дооперационном
периоде, во время оперативного лечения ещё более

ISSN 2616-339X
Огляд / Review
возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндо-
кринной напряженности, что трансформируется в зна-
чительную интенсификацию метаболизма; выражен-
ным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным
изменениям. Любая хирургическая операция вызывает
комплексные расстройства деятельности различных
органов и систем больного. Хирургическая стимуляция
вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний
в  зоне операции. Передача импульсов, необычных по
своему характеру и амплитуде, в высшие нервные цен-
тры способствует появлению функциональных наруше-
ний ЦНС, которые, в  свою очередь, вызывают различ-
ные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональ-
ные и  функциональные расстройства на уровне всех
аппаратов и  систем организма. Вот почему местная,
сильно выраженная агрессия никогда не остается лока-
лизованной – она вызывает последствия, сказывающи-
еся на всем организме. Конечно же, основным этапом
защиты пациента является полноценная и  желательно
продленная аналгезия с использованием мультимодаль-
ного подхода. Вторым, но не менее необходимым ин-
струментом является проведение седации в периопера-
ционном периоде, например, не только во время опера-
ции, но и во время выполнения регионарной анестезии.
В свете сказанного является привлекательным наличие,
кроме седативного, собственного антиноцицептивного
и  потенцирующего другие аналгетики эффектов у  со­
временного -2-агониста дексмедетомидина.
Методы и материалы: анализ других особенностей
травматологических/ортопедических операций и осо-
бенностей анестезиологического обеспечения на ос-
нове данных литературы, анализ результатов поиска
в базах Pubmed, Medline, собственный опыт.
Результаты и  обсуждение. Кроме проблем, свя-
занных с  операционным стрессом, травматологи-
ческие/ортопедические операции обладают рядом
собственных характеристик. Например, это специфи-
ческое положение тела, необходимость чистого опера-
ционного поля, особенно при артроскопических опе-
рациях, кинезиофобия после больших ортопедических
операций. Одной из основных проблем в  анестезии
является оптимальное интраоперационное введение
кислорода пациенту и  поддержание адекватной пер-
фузии органов при различных типах анестезии.
Большинство операций на плечевом суставе вы-
полняются артроскопически, как менее инвазивные,
с меньшим количеством осложнений и более быстрой
реабилитацией. Возможны две позиции пациента: бо-
ковая или сидячая (положение в шезлонге – beach chair
position / BCP) с  преимуществами и  рисками каждой
[1]. В  боковом положении частота посттракционных
невропатий выше. В  положении сидя торс пациента
поднимается с  30 до 90 градусов, а  голова фиксиру-
11
ется в  специальной насадке. BCP улучшает визуали-
зацию, уменьшает кровопотерю, облегчает переход
к открытой операции, однако создает предпосылки для
осложнений со стороны сердечно-сосудистой и  цент-
ральной нервной систем [2, 3]. “Положение в шезлон-
ге” уменьшает венозный возврат, среднее артериальное
давление и сердечный индекс, церебральная перфузия
и  оксигенация могут снижаться на 15 %. Пределы це-
ребральной ауторегуляции широко варьируются в по-
пуляции. Значение среднего артериального давления
(САД) не должно снижаться более чем на 20–30 % ниже
обычного САД пациента с  минимумом 50  мм ­рт. ст.
в классе ASA I и быть больше 65 мм рт. ст. в пожилом
возрасте и более 75 мм рт. ст. для пациентов, длительно
страдающих гипертонической болезнью. Кроме того,
большое значение на развитие этих эффектов оказы-
вает анестезиологическое пособие и  искусственная
вентиляция легких. В  группе риска находятся пациен-
ты с  сахарным диабетом, гепаторенальной недоста-
точностью, анемией, ХОЗЛ, неконтролируемой гипер-
тензией. Артроскопия плечевого сустава может быть
выполнена в  условиях общей анестезии, регионарной
или их комбинации  – каждая из методик имеет свои
плюсы и  минусы [5]. Ожидаемо большее количество
и более глубокое снижение САД и церебральной пер-
фузии было отмечено при использовании общей ане-
стезии в сравнении с регионарной плюс легкая интра-
операционная седация [6]. Однако есть более ранние
сообщения о возникновении синкопе при выполнении
артроскопии плеча в условиях межлестничной блока-
ды в пределах 17–31 % [8]. Логично методикой выбора
анестезии считать межлестничную блокаду с  легкой/
умеренной седацией. Постоянная кооперация с  паци-
ентом во время операции позволяет вовремя диагно-
стировать нежелательные явления и их купировать. По-
стоянное и эффективное сотрудничество легко дости-
гается с помощью использования дексмедетомидина.
Для пациентов, перенесших протезирование бед­
ренного или коленного суставов, большое значение
имеет эффективный менеджмент боли в  периопера-
ционном периоде. Недостаточное обезболивание, кро-
ме своих обычных негативных эффектов, у пациентов
ортопедического профиля может формировать кине-
зиофобию, что, в свою очередь, увеличивает длитель-
ность реабилитации и  ухудшает результаты лечения
[11]. В зависимости от локальных протоколов клиник
такие операции выполняются либо в условиях общей
анестезии, либо в условиях регионарной (спинальной,
спинально-эпидуральной, эпидуральной) с  седацией.
Использование дексмедетомидина однократно в  дозе
50 мкг (назальная форма) сразу после вводной ане-
стезии в схеме общего обезболивания привело к сни-
жению потребности в опиоидах в послеоперационном
Періопераційна медицина (Perioperarive Medicine). – 2020. – Том 3, №1
12
периоде [9]. Сравнение внутривенной седации пропо-
фолом или дексмедетомидином в  схеме спинальной
анестезии показало снижение потребности в опиоидах
у  пациентов группы с  интраоперационной седацией
дексмедетомидином [10].
Также интерестна информация о пролонгации и уве-
личении уровня сенсорного блока, уменьшении потреб-
ности в  опиоидах в  послеоперационном периоде во
время проведения спинальной анестезии бупивакаином
или ропивакаином, после в/в премедикации дексмеде-
томидином [12, 13]. Авторы рекомендуют применять
премедикацию дексмедетомидином в  дозе 0,5 мкг/кг,
введенной в течение 10 мин; также авторы упоминают
об обязательной преинфузии 500 мл кристаллоидного
раствора во всех группах их исследования [12].
В качестве решения проблемы послеоперацион-
ного обезболивания и  устранения кинезиофобии ло-
гичным кажется рутинное применение пролонгиро-
ваной эпидуральной аналгезии у  пациентов ортопе-
дического профиля, что принято как в нашей клинике,
так и в большинстве клиник Украины.
Выводы
Современные травматологические/ортопедические
операции имеют ряд особенностей, требующих внима-
ния анестезиолога на протяжении всего периопераци-
онного периода. Необходимость проведения интраопе-
рационной седации обусловлена не только комфортом
пациента и оперирующего хирурга, борьбой с операци-
онным стрессом, но и менеджментом боли в периопе-
рационном периоде. В  случаях проведения артроско-
пических операций на плечевом суставе авторы делают
вывод, что большую роль в безопасности играет предо-
пероционный осмотр с выделением пациентов группы
риска. Межлестничная блокада с  легкой седацией па-
циентам, оперированным в  beach chair position, пред-
ставляется более гемодинамически стабильной с мини-
мальными колебаниями перфузии головного мозга.
Применение дексмедетомидина в  схемах общей
и регионарной анестезии, как современного седативно-
го препарата, обладающего аналгетическим эффектом
и имеющего минимальное влияние на функцию внешне-
го дыхания, является вполне логичным и обоснованным.
References
1. “Pathomechanisms and complications related to patient position-
ing and anesthesia during shoulder arthroscopy.” Rains DD, Rooke
GA, Wahl CJ. // Arthroscopy 2011 Apr;27(4):532–41.
2. “Hypotensive bradycardic events during shoulder arthroscopic
surgery under interscalene brachial plexus blocks.” Song SY, Roh
WS. // Korean J Anesthesiol 2012;62(3):209–19.
3. “Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss
and transfusion requirements: a meta-analysis of randomized con-
ISSN 2616-339X
Огляд / Review
trolled trials.” Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. // Can J An-
aesth 2007;54:799–810.
4. “Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic
(Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic sur-
gery.” Tantry TP, Muralishankar B, Adappa KK, Bhandary S, Shet-
ty P, Shenoy SP. // Indian J Anaesth 2013;57(1):35–40.
5. “Blood pressure response to combined general anesthesia/inter-
scalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthrosco-
py.” Janssen H, Stosch RV, Poschl R, Buttner B, Bauer M, Hinz JM,
et al. // BMC Anesthesiol 2014; doi: 10.1186/1471–2253–14–50.
6. “Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder surgery
in beach chair position: comparing general to regional anesthesia
and the impact on neurobehavioral outcome.” Aguirre J, Borgeat A,
Trachsel T, Cobo Del Prado I, De Andr s J, B hler P. // Rev Esp
Anestesiol Reanim 2014;61(2):64–72.
7. “Neer Award 2012: cerebral oxygenation in the beach chair posi-
tion: a prospective study on the effect of general anesthesia com-
pared with regional anesthesia and sedation.” Koh JL, Levin SD,
Chehab EL, Murphy GS. // J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(10):
1325–31.
8. “Тhe effects of exogenous epinephrine on the incidente of hypo-
tensive/bradycardic events during soulder surgery in the sitting
position during interscalene block.” Sia S, Sarro F, Lepri A, Barto-
li M. // Anesth Analg 2003;97:583–8.
9. “Intranasal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative
Opioid Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty
Under General Anesthesia.” Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E,
Kosola J, Saari TI // J Arthroplasty. 2019 Apr;34(4):686–692.e2.
doi: 10.1016/j.arth.2018.12.036. Epub 2019 Jan 7.
10. “Comparison of Intraoperative Sedation With Dexmedetomi-
dine Versus Propofol on Acute Postoperative Pain in Total Knee
Arthroplasty Under Spinal Anesthesia: A Randomized Trial.”
Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, Na HS // Anesth Analg. 2019
Dec;129(6):1512–1518. doi: 10.1213/ANE.0000000000003315.
11. “Does kinesiophobia affect the early functional outcomes follow-
ing total knee arthroplasty?” G ney-Deniz H1, Irem Kınıklı G1,
a lar 2, Atilla B2, Y ksel 3. // Physiother Theory Pract. 2017
Jun;33(6):448–453. doi: 11.1080/09593985.2017.1318988.
Epub 2017 May 8.
12. Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/s12630–
009–9231–6. Epub 2009 Dec 29. “Intravenous dexmedetomidine,
but not midazolam, prolongs bupivacaine spinal anesthesia.” Kaya
FN1, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB,
Ozcan B. // Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/
s12630–009–9231–6. Epub 2009 Dec 29.
13. “Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with Midazolam in
Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine.” Rekhi B1, Kaur
T, Arora D, Dugg P // J Clin Diagn Res. 2017 Feb;11(2):UC01-
UC04. doi: 10.7860/JCDR/2017/23874.9344. Epub 2017 Feb 1.
14. Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and Complica-
tions Related to Patient Positioning and Anesthesia During Shoul-
der Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic &
Related Surgery [Internet]. Elsevier BV; 2011 Apr;27(4):532–41.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.09.008
15. Song SY, Roh WS. Hypotensive bradycardic events during shoulder
arthroscopic surgery under interscalene brachial plexus blocks.
Korean Journal of Anesthesiology [Internet]. The Korean Society
of Anesthesiologists; 2012;62(3):209. Available from: https://doi.
org/10.4097/kjae.2012.62.3.209
16. Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. Deliberate hypotension in
orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion require-
ments: A meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian
Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesth sie [Internet].
Springer Science and Business Media LLC; 2007 Oct;54(10):799–
810. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03021707
17. Tantry T, Muralishankar B, Adappa K, Bhandary S, Shetty P, Shenoy S.
Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic
Огляд / Review
(Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic surgery.
Indian Journal of Anaesthesia [Internet]. Medknow; 2013;57(1):35.
Available from: https://doi.org/10.4103/0019–5049.108559.
18. Janssen H, Stosch R von, P schl R, B ttner B, Bauer M, Hinz JM,
et al. Blood pressure response to combined general anaesthesia/
interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthros-
copy. BMC Anesthesiology [Internet]. Springer Science and Busi-
ness Media LLC; 2014 Jun 30;14(1). Available from: https://doi.
org/10.1186/1471–2253–14–50.
19. Aguirre J, Borgeat A, Trachsel T, Cobo del Prado I, De Andr s J,
B hler P. Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder
surgery in beach chair position: Comparing general to regional
anesthesia and the impact on neurobehavioral outcome. Revista
Espa ola de Anestesiolog a y Reanimaci n [Internet]. Elsevier BV;
2014 Feb;61(2):64–72. Available from: https://doi.org/10.1016/j.
redar.2013.08.002.
20. Koh JL, Levin SD, Chehab EL, Murphy GS. Neer Award 2012: Cere-
bral oxygenation in the beach chair position: a prospective study
on the effect of general anesthesia compared with regional anes-
thesia and sedation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery [In-
ternet]. Elsevier BV; 2013 Oct;22(10):1325–31. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.01.035.
21. Sia S, Sarro F, Lepri A, Bartoli and M. The Effect of Exogenous
Epinephrine on the Incidence of Hypotensive/Bradycardic Events
During Shoulder Surgery in the Sitting Position During Intersca-
lene Block. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies
(Wolters Kluwer Health); 2003 Aug;97(2):583–8. Available from:
https://doi.org/10.1213/01.ane.0000070232.06352.48.
22. Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana-
sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid
Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under
The place of modern -2-agonists in the intraoperative
sedation of trauma / orthopedic patients
Domoratskiy A., Kryliuk V., Kuchynska I., Pylypenko T.,
Pavlenko A., Horban D.
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate
Education; Kyiv City Clinical Hospital No. 6;
Igor Sikorsky Kyiv Polytechnic Institute
Abstract. Modern traumatological operations have
a number of features: duration, a large pool of age-re-
lated patients with low functional reserves, forced po-
sition of the body, operations are often under regional
anesthesia with a conserved consciousness, which re-
quires special attention from the anesthesiologist. In-
traoperative sedation by intravenous agents is used to
prevent stress reactions associated with the effect of the
patient’s presence on the operation. One of the classes
is α-2 adrenergic agonists, drugs with antinociceptive,
anxiolytic, sympatholytic activity, and at the same time,
they have a number of side effects in the form of hypo/
hypertension, vasospasm, bradycardia. In this article
the place of the modern -2 agonist dexmedetomedine
in the schemes of perioperative management of patients
with skeletal injury was considered.
Key words: -2 agonists, dexmedetomedine, intraopera-
tive sedation, procedure sedation
13
General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-
vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.
org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
23. Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana-
sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid
Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under
General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-
vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.
org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
24. Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, Na HS. Comparison of Intraoper-
ative Sedation With Dexmedetomidine Versus Propofol on Acute
Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty Under Spinal An-
esthesia. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies
(Wolters Kluwer Health); 2019 Dec;129(6):1512–8. Available
from: https://doi.org/10.1213/ane.0000000000003315.
25. G ney-Deniz H, Irem Kınıklı G, a lar , Atilla B, Y ksel. Does ki-
nesiophobia affect the early functional outcomes following total
knee arthroplasty? Physiotherapy Theory and Practice [Internet].
Informa UK Limited; 2017 May 8;33(6):448–53. Available from:
https://doi.org/10.1080/09593985.2017.1318988.
26. Kaya FN, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB,
et al. Intravenous dexmedetomidine, but not midazolam, prolongs
bupivacaine spinal anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia/
Journal canadien d’anesth sie [Internet]. Springer Science and
Business Media LLC; 2009 Dec 29;57(1):39–45. Available from:
https://doi.org/10.1007/s12630–009–9231–6.
27. Rekhi BK. Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with
Midazolam in Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine.
JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH [Internet].
JCDR Research and Publications; 2017; Available from: https://
doi.org/10.7860/jcdr/2017/23874.9344.
Місце сучасних -2-агоністів в інтраопераційній
седації пацієнтів травматологічного /
ортопедичного профілю
Доморацький А. Е., Крилюк В. Є., Кучинська І. А.,
Пилипенко Т. М., Павленко А. І., Горбань Д. А.
НМАПО імені П. Л. Шупика, КМКЛ № 6,
Національний технічний університет України “Київський
політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського”
Резюме. Сучасні травматологічні операції ма-
ють ряд особливостей. Це: тривалість, великий
пул вікових пацієнтів з  низькими функціональними
резер­вами, вимушене положення тіла, часто опе-
рації в  умовах регіонарної анестезії зі збереженою
свідомістю, що вимагає особливої уваги з боку ане-
стезіолога. Для профілактики стресових реакцій,
пов’язаних з  ефектом присутності пацієнта на
операції, використовується інтраопераційна седа-
ція внутрішньовенними агентами. Одним із  класів
є  -2-адреноміметики, препарати, що володіють
антиноцицептивною, анксіолітичною, симпатолі-
тичною активністю, і поряд з цим мають ряд побіч-
них ефектів у вигляді гіпо- / гіпертензії, вазоспазму,
брадикардії. Розглянуто місце сучасного -2-аго-
ніста дексмедетомідину в схемах періопераційного
менеджменту пацієнтів зі скелетною травмою.
Ключові слова: -2-агоністи, дексмедетомідин, ін-
траопераційна седація, процедурна седація
Періопераційна медицина (Perioperarive Medicine). – 2020. – Том 3, №1