Вы находитесь на странице: 1из 4

Огляд / Review

том 3 • № 1 • 2020

Journal of PERIOPERATIVE MEDICINE


Медицина Періопераційна • Периоперационная Mедицина

• www.perioperative.org.ua •

DOI: 0.31636/prmd.v3i1.2

Место современных α-2-агонистов в интраоперационной


седации пациентов травматологического/
ортопедического профиля
Доморацкий А. Э., Крылюк В. Е., Кучинская И. А., Пилипенко Т. Н., Павленко А. И., Горбань Д. А.
НМАПО имени П. Л. Шупика, КГКБ № 6
Национальный технический университет Украины “Киевский политехнический институт имени Игоря Сикорского”

Резюме. Современные травматологические операции имеют ряд особенностей. Это: длительность, боль-


шой пул возрастных пациентов с низкими функциональными резервами, вынужденное положение тела,
часто операции в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием, что требует особого вни-
мания со стороны анестезиолога. Для профилактики стрессовых реакций, связанных с эффектом присут-
ствия пациента на операции, используется интраоперационная седация внутривенными агентами. Одним
из классов являются α-2-адреномиметики, препараты, обладающие антиноцицептивной, анксиолитиче-
ской, симпатолитической активностью, и вместе с этим имеющие ряд побочных эффектов в виде гипо-/
гипертензии, вазоспазма, брадикардии. Рассмотрено место современного α-2-агониста дексмедетомиди-
на в схемах периоперационного менеджмента пациентов со скелетной травмой.
Ключевые слова: α-2-агонисты, дексмедетомидин, интраоперационная седация, процедурная седация

Актуальность
Стрессовые факторы, действующие на пациента во анестезии. Это связано с узкопрофильным подходом
время операции, хорошо известны: к оценке прогноза заболеваний, последствий тех или
● боль во время инвазивных манипуляций до опе- иных методов терапии специалистами-медиками и от-
рации; рицательным жизненным опытом больных. При дета-
● эффект присутствия на операции; лизации выясняется, что под общей анестезией, как
● шум аппаратуры; правило, пациенты имеют в виду именно нежелание
● разговоры медицинского персонала; присутствовать на собственной операции и практиче-
● страх; ски во всех случаях соглашаются на проведение опера-
● чувство беспомощности. ции в условиях регионарной анестезии с седацией.
В интервью пациенты особенно отмечают чувство Кроме этого, нужно помнить, что чрезмерная стрес-
страха и беспомощности и очень часто начинают раз- сорная реакция, возникающая уже в дооперационном
говор с желания перенести операцию в условиях общей периоде, во время оперативного лечения ещё более

ISSN 2616-339X
Огляд / Review 11

возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндо- ется в  специальной насадке. BCP улучшает визуали-
кринной напряженности, что трансформируется в зна- зацию, уменьшает кровопотерю, облегчает переход
чительную интенсификацию метаболизма; выражен- к открытой операции, однако создает предпосылки для
ным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным осложнений со стороны сердечно-сосудистой и  цент-
изменениям. Любая хирургическая операция вызывает ральной нервной систем [2, 3]. “Положение в шезлон-
комплексные расстройства деятельности различных ге” уменьшает венозный возврат, среднее артериальное
органов и систем больного. Хирургическая стимуляция давление и сердечный индекс, церебральная перфузия
вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний и  оксигенация могут снижаться на 15 %. Пределы це-
в  зоне операции. Передача импульсов, необычных по ребральной ауторегуляции широко варьируются в по-
своему характеру и амплитуде, в высшие нервные цен- пуляции. Значение среднего артериального давления
тры способствует появлению функциональных наруше- (САД) не должно снижаться более чем на 20–30 % ниже
ний ЦНС, которые, в  свою очередь, вызывают различ- обычного САД пациента с  минимумом 50  мм ­рт. ст.
ные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональ- в классе ASA I и быть больше 65 мм рт. ст. в пожилом
ные и  функциональные расстройства на уровне всех возрасте и более 75 мм рт. ст. для пациентов, длительно
аппаратов и  систем организма. Вот почему местная, страдающих гипертонической болезнью. Кроме того,
сильно выраженная агрессия никогда не остается лока- большое значение на развитие этих эффектов оказы-
лизованной – она вызывает последствия, сказывающи- вает анестезиологическое пособие и  искусственная
еся на всем организме. Конечно же, основным этапом вентиляция легких. В  группе риска находятся пациен-
защиты пациента является полноценная и  желательно ты с  сахарным диабетом, гепаторенальной недоста-
продленная аналгезия с использованием мультимодаль- точностью, анемией, ХОЗЛ, неконтролируемой гипер-
ного подхода. Вторым, но не менее необходимым ин- тензией. Артроскопия плечевого сустава может быть
струментом является проведение седации в периопера- выполнена в  условиях общей анестезии, регионарной
ционном периоде, например, не только во время опера- или их комбинации  – каждая из методик имеет свои
ции, но и во время выполнения регионарной анестезии. плюсы и  минусы [5]. Ожидаемо большее количество
В свете сказанного является привлекательным наличие, и более глубокое снижение САД и церебральной пер-
кроме седативного, собственного антиноцицептивного фузии было отмечено при использовании общей ане-
и  потенцирующего другие аналгетики эффектов у  со­ стезии в сравнении с регионарной плюс легкая интра-
временного -2-агониста дексмедетомидина. операционная седация [6]. Однако есть более ранние
Методы и материалы: анализ других особенностей сообщения о возникновении синкопе при выполнении
травматологических/ортопедических операций и осо- артроскопии плеча в условиях межлестничной блока-
бенностей анестезиологического обеспечения на ос- ды в пределах 17–31 % [8]. Логично методикой выбора
нове данных литературы, анализ результатов поиска анестезии считать межлестничную блокаду с  легкой/
в базах Pubmed, Medline, собственный опыт. умеренной седацией. Постоянная кооперация с  паци-
Результаты и  обсуждение. Кроме проблем, свя- ентом во время операции позволяет вовремя диагно-
занных с  операционным стрессом, травматологи- стировать нежелательные явления и их купировать. По-
ческие/ортопедические операции обладают рядом стоянное и эффективное сотрудничество легко дости-
собственных характеристик. Например, это специфи- гается с помощью использования дексмедетомидина.
ческое положение тела, необходимость чистого опера- Для пациентов, перенесших протезирование бед­
ционного поля, особенно при артроскопических опе- ренного или коленного суставов, большое значение
рациях, кинезиофобия после больших ортопедических имеет эффективный менеджмент боли в  периопера-
операций. Одной из основных проблем в  анестезии ционном периоде. Недостаточное обезболивание, кро-
является оптимальное интраоперационное введение ме своих обычных негативных эффектов, у пациентов
кислорода пациенту и  поддержание адекватной пер- ортопедического профиля может формировать кине-
фузии органов при различных типах анестезии. зиофобию, что, в свою очередь, увеличивает длитель-
Большинство операций на плечевом суставе вы- ность реабилитации и  ухудшает результаты лечения
полняются артроскопически, как менее инвазивные, [11]. В зависимости от локальных протоколов клиник
с меньшим количеством осложнений и более быстрой такие операции выполняются либо в условиях общей
реабилитацией. Возможны две позиции пациента: бо- анестезии, либо в условиях регионарной (спинальной,
ковая или сидячая (положение в шезлонге – beach chair спинально-эпидуральной, эпидуральной) с  седацией.
position / BCP) с  преимуществами и  рисками каждой Использование дексмедетомидина однократно в  дозе
[1]. В  боковом положении частота посттракционных 50 мкг (назальная форма) сразу после вводной ане-
невропатий выше. В  положении сидя торс пациента стезии в схеме общего обезболивания привело к сни-
поднимается с  30 до 90 градусов, а  голова фиксиру- жению потребности в опиоидах в послеоперационном

Періопераційна медицина (Perioperarive Medicine). – 2020. – Том 3, №1


12 Огляд / Review

периоде [9]. Сравнение внутривенной седации пропо- trolled trials.” Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. // Can J An-
фолом или дексмедетомидином в  схеме спинальной aesth 2007;54:799–810.
4. “Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic
анестезии показало снижение потребности в опиоидах (Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic sur-
у  пациентов группы с  интраоперационной седацией gery.” Tantry TP, Muralishankar B, Adappa KK, Bhandary S, Shet-
дексмедетомидином [10]. ty P, Shenoy SP. // Indian J Anaesth 2013;57(1):35–40.
5. “Blood pressure response to combined general anesthesia/inter-
Также интерестна информация о пролонгации и уве-
scalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthrosco-
личении уровня сенсорного блока, уменьшении потреб- py.” Janssen H, Stosch RV, Poschl R, Buttner B, Bauer M, Hinz JM,
ности в  опиоидах в  послеоперационном периоде во et al. // BMC Anesthesiol 2014; doi: 10.1186/1471–2253–14–50.
время проведения спинальной анестезии бупивакаином 6. “Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder surgery
in beach chair position: comparing general to regional anesthesia
или ропивакаином, после в/в премедикации дексмеде-
and the impact on neurobehavioral outcome.” Aguirre J, Borgeat A,
томидином [12, 13]. Авторы рекомендуют применять Trachsel T, Cobo Del Prado I, De Andr s J, B hler P. // Rev Esp
премедикацию дексмедетомидином в  дозе 0,5 мкг/кг, Anestesiol Reanim 2014;61(2):64–72.
введенной в течение 10 мин; также авторы упоминают 7. “Neer Award 2012: cerebral oxygenation in the beach chair posi-
tion: a prospective study on the effect of general anesthesia com-
об обязательной преинфузии 500 мл кристаллоидного pared with regional anesthesia and sedation.” Koh JL, Levin SD,
раствора во всех группах их исследования [12]. Chehab EL, Murphy GS. // J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(10):
В качестве решения проблемы послеоперацион- 1325–31.
ного обезболивания и  устранения кинезиофобии ло- 8. “Тhe effects of exogenous epinephrine on the incidente of hypo-
tensive/bradycardic events during soulder surgery in the sitting
гичным кажется рутинное применение пролонгиро- position during interscalene block.” Sia S, Sarro F, Lepri A, Barto-
ваной эпидуральной аналгезии у  пациентов ортопе- li M. // Anesth Analg 2003;97:583–8.
дического профиля, что принято как в нашей клинике, 9. “Intranasal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative
так и в большинстве клиник Украины. Opioid Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty
Under General Anesthesia.” Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E,
Kosola J, Saari TI // J Arthroplasty. 2019 Apr;34(4):686–692.e2.
Выводы doi: 10.1016/j.arth.2018.12.036. Epub 2019 Jan 7.
10. “Comparison of Intraoperative Sedation With Dexmedetomi-
Современные травматологические/ортопедические dine Versus Propofol on Acute Postoperative Pain in Total Knee
операции имеют ряд особенностей, требующих внима- Arthroplasty Under Spinal Anesthesia: A Randomized Trial.”
Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, Na HS // Anesth Analg. 2019
ния анестезиолога на протяжении всего периопераци- Dec;129(6):1512–1518. doi: 10.1213/ANE.0000000000003315.
онного периода. Необходимость проведения интраопе- 11. “Does kinesiophobia affect the early functional outcomes follow-
рационной седации обусловлена не только комфортом ing total knee arthroplasty?” G ney-Deniz H1, Irem Kınıklı G1,
пациента и оперирующего хирурга, борьбой с операци- a lar 2, Atilla B2, Y ksel 3. // Physiother Theory Pract. 2017
Jun;33(6):448–453. doi: 11.1080/09593985.2017.1318988.
онным стрессом, но и менеджментом боли в периопе- Epub 2017 May 8.
рационном периоде. В  случаях проведения артроско- 12. Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/s12630–
пических операций на плечевом суставе авторы делают 009–9231–6. Epub 2009 Dec 29. “Intravenous dexmedetomidine,
вывод, что большую роль в безопасности играет предо- but not midazolam, prolongs bupivacaine spinal anesthesia.” Kaya
FN1, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB,
пероционный осмотр с выделением пациентов группы Ozcan B. // Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/
риска. Межлестничная блокада с  легкой седацией па- s12630–009–9231–6. Epub 2009 Dec 29.
циентам, оперированным в  beach chair position, пред- 13. “Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with Midazolam in
ставляется более гемодинамически стабильной с мини- Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine.” Rekhi B1, Kaur
T, Arora D, Dugg P // J Clin Diagn Res. 2017 Feb;11(2):UC01-
мальными колебаниями перфузии головного мозга. UC04. doi: 10.7860/JCDR/2017/23874.9344. Epub 2017 Feb 1.
Применение дексмедетомидина в  схемах общей 14. Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and Complica-
и регионарной анестезии, как современного седативно- tions Related to Patient Positioning and Anesthesia During Shoul-
der Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic &
го препарата, обладающего аналгетическим эффектом
Related Surgery [Internet]. Elsevier BV; 2011 Apr;27(4):532–41.
и имеющего минимальное влияние на функцию внешне- Available from: https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.09.008
го дыхания, является вполне логичным и обоснованным. 15. Song SY, Roh WS. Hypotensive bradycardic events during shoulder
arthroscopic surgery under interscalene brachial plexus blocks.
Korean Journal of Anesthesiology [Internet]. The Korean Society
References of Anesthesiologists; 2012;62(3):209. Available from: https://doi.
1. “Pathomechanisms and complications related to patient position- org/10.4097/kjae.2012.62.3.209
ing and anesthesia during shoulder arthroscopy.” Rains DD, Rooke 16. Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. Deliberate hypotension in
GA, Wahl CJ. // Arthroscopy 2011 Apr;27(4):532–41. orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion require-
2. “Hypotensive bradycardic events during shoulder arthroscopic ments: A meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian
surgery under interscalene brachial plexus blocks.” Song SY, Roh Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesth sie [Internet].
WS. // Korean J Anesthesiol 2012;62(3):209–19. Springer Science and Business Media LLC; 2007 Oct;54(10):799–
3. “Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss 810. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03021707
and transfusion requirements: a meta-analysis of randomized con- 17. Tantry T, Muralishankar B, Adappa K, Bhandary S, Shetty P, Shenoy S.
Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic

ISSN 2616-339X
Огляд / Review 13

(Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic surgery. General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-
Indian Journal of Anaesthesia [Internet]. Medknow; 2013;57(1):35. vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.
Available from: https://doi.org/10.4103/0019–5049.108559. org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
18. Janssen H, Stosch R von, P schl R, B ttner B, Bauer M, Hinz JM, 23. Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana-
et al. Blood pressure response to combined general anaesthesia/ sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid
interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthros- Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under
copy. BMC Anesthesiology [Internet]. Springer Science and Busi- General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-
ness Media LLC; 2014 Jun 30;14(1). Available from: https://doi. vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.
org/10.1186/1471–2253–14–50. org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
19. Aguirre J, Borgeat A, Trachsel T, Cobo del Prado I, De Andr s J, 24. Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, Na HS. Comparison of Intraoper-
B hler P. Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder ative Sedation With Dexmedetomidine Versus Propofol on Acute
surgery in beach chair position: Comparing general to regional Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty Under Spinal An-
anesthesia and the impact on neurobehavioral outcome. Revista esthesia. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies
Espa ola de Anestesiolog a y Reanimaci n [Internet]. Elsevier BV; (Wolters Kluwer Health); 2019 Dec;129(6):1512–8. Available
2014 Feb;61(2):64–72. Available from: https://doi.org/10.1016/j. from: https://doi.org/10.1213/ane.0000000000003315.
redar.2013.08.002. 25. G ney-Deniz H, Irem Kınıklı G, a lar , Atilla B, Y ksel. Does ki-
20. Koh JL, Levin SD, Chehab EL, Murphy GS. Neer Award 2012: Cere- nesiophobia affect the early functional outcomes following total
bral oxygenation in the beach chair position: a prospective study knee arthroplasty? Physiotherapy Theory and Practice [Internet].
on the effect of general anesthesia compared with regional anes- Informa UK Limited; 2017 May 8;33(6):448–53. Available from:
thesia and sedation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery [In- https://doi.org/10.1080/09593985.2017.1318988.
ternet]. Elsevier BV; 2013 Oct;22(10):1325–31. Available from: 26. Kaya FN, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB,
https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.01.035. et al. Intravenous dexmedetomidine, but not midazolam, prolongs
21. Sia S, Sarro F, Lepri A, Bartoli and M. The Effect of Exogenous bupivacaine spinal anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia/
Epinephrine on the Incidence of Hypotensive/Bradycardic Events Journal canadien d’anesth sie [Internet]. Springer Science and
During Shoulder Surgery in the Sitting Position During Intersca- Business Media LLC; 2009 Dec 29;57(1):39–45. Available from:
lene Block. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies https://doi.org/10.1007/s12630–009–9231–6.
(Wolters Kluwer Health); 2003 Aug;97(2):583–8. Available from: 27. Rekhi BK. Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with
https://doi.org/10.1213/01.ane.0000070232.06352.48. Midazolam in Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine.
22. Uusalo P, J tinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana- JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH [Internet].
sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid JCDR Research and Publications; 2017; Available from: https://
Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under doi.org/10.7860/jcdr/2017/23874.9344.

The place of modern -2-agonists in the intraoperative Місце сучасних -2-агоністів в інтраопераційній
sedation of trauma / orthopedic patients седації пацієнтів травматологічного /
ортопедичного профілю
Domoratskiy A., Kryliuk V., Kuchynska I., Pylypenko T.,
Pavlenko A., Horban D. Доморацький А. Е., Крилюк В. Є., Кучинська І. А.,
Пилипенко Т. М., Павленко А. І., Горбань Д. А.
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate
Education; Kyiv City Clinical Hospital No. 6; НМАПО імені П. Л. Шупика, КМКЛ № 6,
Igor Sikorsky Kyiv Polytechnic Institute Національний технічний університет України “Київський
політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського”

Abstract. Modern traumatological operations have Резюме. Сучасні травматологічні операції ма-
a number of features: duration, a large pool of age-re- ють ряд особливостей. Це: тривалість, великий
lated patients with low functional reserves, forced po- пул вікових пацієнтів з  низькими функціональними
sition of the body, operations are often under regional резер­вами, вимушене положення тіла, часто опе-
anesthesia with a conserved consciousness, which re- рації в  умовах регіонарної анестезії зі збереженою
quires special attention from the anesthesiologist. In- свідомістю, що вимагає особливої уваги з боку ане-
traoperative sedation by intravenous agents is used to стезіолога. Для профілактики стресових реакцій,
prevent stress reactions associated with the effect of the пов’язаних з  ефектом присутності пацієнта на
patient’s presence on the operation. One of the classes операції, використовується інтраопераційна седа-
is α-2 adrenergic agonists, drugs with antinociceptive, ція внутрішньовенними агентами. Одним із  класів
anxiolytic, sympatholytic activity, and at the same time, є  -2-адреноміметики, препарати, що володіють
they have a number of side effects in the form of hypo/ антиноцицептивною, анксіолітичною, симпатолі-
hypertension, vasospasm, bradycardia. In this article тичною активністю, і поряд з цим мають ряд побіч-
the place of the modern -2 agonist dexmedetomedine них ефектів у вигляді гіпо- / гіпертензії, вазоспазму,
in the schemes of perioperative management of patients брадикардії. Розглянуто місце сучасного -2-аго-
with skeletal injury was considered. ніста дексмедетомідину в схемах періопераційного
менеджменту пацієнтів зі скелетною травмою.
Key words: -2 agonists, dexmedetomedine, intraopera-
tive sedation, procedure sedation Ключові слова: -2-агоністи, дексмедетомідин, ін-
траопераційна седація, процедурна седація

Періопераційна медицина (Perioperarive Medicine). – 2020. – Том 3, №1

Оценить