Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica

Paula Otero Escardó

Residente Medicina Interna
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 2

Introducción
Actual → 4° causa de muerte en el mundo
2020→ 3°causa de muerte

• 3 millones muertos en el 2012

• ↑ de factores de riesgo y edad de

población

2012 2020
 3

Definición

Enfermedad común prevenible y

tratable.

Síntomas respiratorios persistentes y

limitación del flujo de aire.

Causado por exposición a partículas o

gases tóxicos.
Manifestaciones
4

Disnea progresiva, persistente, con

clínicas ejercicio

Producción esputo crónico.

Tos crónica

Infecciones respiratorias recurrentes

 Inflamación
Fisiopatología crónica

Adelgazan vías Destrucción

aéreas pequeñas parenquimal

Bronquiolitis
obstructiva Enfisema

Limitación Disminuye
Disfunción
de flujo de elasticidad
mucociliar
vía aérea pulmonar
6
 7

Factores de riesgo

Exposición
Factores del
Fumar tabaco Contaminación ocupacional Exposición a
hospedero
ambiental combustibles de
Cigarillos, pipa, Polvos orgánicos e
pipa de agua, inorgánicos, agentes biomasa
marihuana químicos, vapores.
Factores del hospedero
• Edad avanzada
• Bajo estatus socioeconómico
• Anormalidades genéticas severas
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina
• Desarrollo anormal pulmonar
• Bajo peso al nacer
• Infecciones respiratorias
• Asma
 Diagnóstico

Disnea
Tos crónica productiva Limitación de la vía
Exposición a factor de riesgo aérea persistente

Espirometría
FEV1/FVC < 0.70
post Broncodilatador
Evaluación de severidad
1. Severidad de limitación del flujo aéreo

2. Impacto de la enfermedad en salud del paciente

3. Riesgo de eventos futuros (exacerbaciones,

hospitalizaciones, muerte)

4. Enfermedad crónica concomitante

 1. Severidad de obstrucción de vía aérea
• Espirometría post inhalación de broncodilatador acción corta.
Espirometría Diagnóstico, pronóstico y seguimiento.
2. Evaluación de síntomas
• Medición de disnea con cuestionario modificado del Consejo
Británico de investigación Médica (mMRC).

Predice riesgo de mortalidad futura

2. Evaluación de síntomas

Test de Evaluación
de EPOC - CAT
Valoración individual ayuda a determiner necesidad de
escalar o desescalar terapia

Enfoque de manejo preventivo de exacerbaciones o

alivio de síntomas.
Diagnóstico diferencial

Asma Bronquiolitis obliterante

• Inicio temprano en niñez • Inicio en jóvenes, no fumadores.
• Síntomas varían entre días, • Historia de AR o exposición a
empeoran en la noche y humo.
mañana. • Post transplante MO o pulmón.
• Se asocian a alergia, rinitis,
dermatitis.
• Historia familiar de asma.
Diagnóstico diferencial

Panbronquiolitis difusa Otras

• Descendientes asiáticos
• Sexo masculino
• No fumadores
• Sinusitis crónica
• TC: nódulos centrolobulillares
difusos e hiperinflación.
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Deficiencia de Alfa-1 antitripsin
Prevención
• DEJAR DE FUMAR
• Reemplazo con nicotina mejora
abstinencia
• Cigarrillos electrónicos no evidencia
clara.
• Evitar exposición a factor de riesgo de
desarrollar enfermedad.
Vacunación
• Influenza:
• ↓ NAC
• ↓ Hospitalizaciones
• ↓ Muerte
• Neumococo:
• ↓ NAC
Terapia de Mantenimiento

1. Reduce síntomas de EPOC

2. Reduce frecuencia y severidad de exacerbaciones
3. Mejora estado de salud y tolerancia al ejercicio.

Terapia individualizada
Broncodilatadores ↑ FEV1

• Medicación más frecuentemente usada

• Prevenir y reducir síntomas.
• Toxicidad dosis dependiente
• No se recomiendan los de acción corta de manera regular.

Beta 2 -agonistas
Antimuscarínicos
Metilxantinas
Beta 2 - Agonistas
Acción corta Acción prolongada
Fenoterol y Salbutamol Formoterol y Salmeterol
Cada 4-6 horas Cada 12 horas

• Resultados: Mejoran FEV1, disnea, estado salud, riesgo de

exacerbaciones, número de hospitalizaciones.
• NO efecto en mortalidad o declive de función pulmonar.
• Efectos adversos: taquicardia sinusal, precipitar arritmias, tremor.
 Drogas Antimuscarínicas
Acción corta Acción prolongada
Ipatropio Tiotropio
Cada 4-6 horas Cada 12 horas

• Mejores efectos en riesgo de exacerbaciones con antimuscarínicos de

acción prolongada que con Beta agonistas de acción prolongada.
Tiotropio mejora capacidad de ejericio.
• Efectos adversos: Poca absorción de droga inhalada genera escasos
efectos adversos. Boca seca.
Metilxantinas
• Mecanismo de acción: Controversial.
• Metabolismo y eliminación: citocromo P450 y su depuración
renal disminuye con la edad.
• Efecto: Menor efecto broncodilatador que anteriores.
Asociación con Salmeterol mejora FEV1.
• Efectos adversos: relacionado con dosis. Rango terapeútico y
tóxico cercanos. Hiperexcitación SNC, insomnia, irritabilidad,
diarrhea, nauseas, vómitos, tremor, taquicardia, flutter.
Terapia combinada broncodilatadora
• Aumenta grado de broncodilatación con menor riesgo de
efectos adversos.
• Combinación SABA + SAMA mejor FEV1, síntomas, menos
exacerbaciones que monoterapia.
• Tratamiento con formoterol y tiotropium separados mayor
impacto que en un solo inhalador.
Agentes antiinflamatorios
• Tratan de disminuir la frecuencia de exacerbaciones.

Antiinflamatorios en EPOC estable

Corticoides inhalados
Corticoides orales
Inhibidores de PDE4
Antibióticos
Mucolíticos
Otros
Corticosteroides inhalados (ICS)
• ICS + Broncodilatador LA:
• Función pulmonar
• Reduce exacerbaciones vs
monoterapia.
• EPOC moderado - muy
severo y exacerbaciones.
• Efectos adversos:
• Candidiasis oral
• Voz ronca
• Equimosis en piel
• Neumonía
Terapia triple inhalatoria
• LABA + LAMA + ICS
• Efectos:
• Mejora función pulmonar
• Síntomas
• Estado de salud
• Reduce exacerbaciones
• No recomendado durante exacerbación.
• Se requieren más estudios.
Glucocorticoides orales
• Indicación: Exacerbación.
No manejo crónico.
• Efectos adversos:
• Miopatía por esteroides, mayor
riesgo a falla respiratoria en
EPOC muy severo.
• Alergia
• Insuficiencia cardiac
• Dermatitis alérgica
• Intolerancia a carbohidratos,
etc.
Inhibidor de fosfodiesterasa-4 (PDE4)
• Roflumilast Efectos adversos:
Indicaciones: • Nauseas
• Hiporexia
• Bronquitis crónica, EPOC severo • Pérdida de peso
a muy severo, historia de • Dolor abdominal
exacerbaciones.
• Diarrea
• Reduce exacerbaciones • Insomnia
moderadas y severas. • Cefalea
Antibióticos y Mucolíticos
• Macrólidos reducen
exacerbaciones.
• Riesgo: aumento de Resistencia
bacteriana e hipoacusia.
• Mucolíticos y agentes
antioxidantes
• Reducción de riesgo de
exacerbaciones.
Rehabilitación pulmonar
• Mejora síntomas, calidad de vida, tolerancia al ejercicio.
• Reduce hospitalizaciones.
Oxigenoterapia
Indicación:
• Hipoxemia severa crónica en
reposo
• > 15 horas/día ↑ sobrevida
• Evaluación individualizada.
Ventilación no invasiva
Exacerbación:
• VNI ↓ morbilidad mortalidad
• VPP mejora sobrevida fuera del
hospital en pacientes con
hipercapnia persistente.
EPOC estable:
• CPAP en asociación con apnea
obstructive del sueño. Mejora
sobrevida y riesgo de
hospitalización.
Manejo paliativo
• Controlan síntomas (fatiga, disnea, presión, ansiedad, insomnia).
• Pronóstico de vida mayor a 6 meses.
• Opiodes
• Estimulación neuromuscular eléctrica
• Oxígeno
• Suplemento nutricional.
• Conversar y desición conjunta con la familia.
Manejo de EPOC estable
Meta:
• Reducir los síntomas y riesgo futuro de exacerbaciones.
Manejo EPOC estable
No farmacológico
• Dejar de fumar
• Rehabilitación pulmonar (Grupos B-D)
• Actividad física
• Vacunación: influenza y neumococo.
Exacerbaciones de EPOC
Empeoramiento agudo de síntomas respiratorios

• Disnea, expectoración purulenta, tos, atrapamiento aéreo.

• Causa: Infecciones de vías respiratorias.
• Impacto negativo en estado de salud, número de hospitalizaciones y
progresión de enfermedad.
Clasificación

Leve • BD AC

• BD AC
Moderada • Antibióticos
• Corticoides orales

Severa • Hospitalización
• O2 / VMNI
 Meta:
Manejo de exacerbaciones 1. Minizar
impacto
2. Prevenir
futuros eventos
Terapia
Terapia aguda Soporte
Mantenimiento

↑ FEV1 • Broncodilatadore • O2 • Broncodilatadore

Oxigenación s acción corta • VMNI s acción
Acorta • Corticoides • Tromboprofilaxis prolongada
recuperación y sistémicos
hospitalización
• Antibióticos

Acortan
recuperación
↓ recaidas 80% ambulatorio!!
Falla al tratamiento
Clasificación en pacientes hospitalizados

NO Falla • FR 20-30x, No músculos accesorios

respiratoria • Mejora con Máscara de Venturi

• FR >30x, músculos accesorios

Falla respiratoria
• Hipercapnea 50-60mmhg

Falla respiratoria • Alteración de la conciencia

riesgo muerte • Fio>40%, PCO2 >60, pH <7.25
Indicaciones para hospitalizar
1. Falla respiratoria aguda
2. Síntomas severos
• Disnea reposos, taquipnea, desaturación,
confusión, cianosis, edema periférico.
3. Falla a tratamiento médico inicial.
4. Comorbilidadess importantes: IC, arritmias.
5. Pobre apoyo social.
Terapia soporte
• Meta saturación: 88-92%
• VNI: máscara facial o nasal.
Ventilación mecánica
• PaCO2 > 45, pH <7.35
No invasiva • Fatiga respiratoria, musculos accesorios
• Hipoxemia persistente a pesar de O2

• No tolerancia a VMNI
• Post paro respiratorio /cardiaco

Invasiva • Disminución del estado de conciencia

• Necesidad de aspiración frecuente
• Inestabilidad hemodinámica no
responde a vasopresores
• Arritmias severas
Alta y seguimiento
Gracias