Manejo  Nutricional  del  Paciente  con  Bomba  de  Insulina

Macarena  Yolito  G.

Nutricionista
Magíster  en  Nutrición  Clínica.
Docente  Universidad  del  Desarrollo.
 Sensor  d e  
glucosa

Bomba  d e
insulina

Segundo  decreto  de  Ley  20.850  “Ricarte  Soto”

Incluyo  dentro  de  los  nuevos   tratamiento  con  cobertura  a  la  Bomba  de  Insulina  con  monitoreo  continuo   de  
glucosa
INFUSIÓN  DE  INSULINA
 AJUSTE  INSULINA  BASAL:  TEST  DE  AYUNO

MATINAL TARDE NOCTURNO

Comenzar  prueba  glicemia  100-­‐180  mg/dl

ì Cenar  tarde. ì Desayunar  temprano. ì Cenar  temprano.

ì No  desayunar.  Colaciones   a   ì No  almorzar.  Colaciones  a   ì No  CHO  posterior  a  la  cena.  
base  de  proteínas. base  de  proteínas. Colaciones   a  base  de  
ì Medir  glicemia  capilar  en   ì Medir  glicemia  capilar  en   proteínas.
horario  sugerido  (6  am,  9  am,   horario  sugerido  (12  (4  hrs ì Medir  glicemia  capilar  en  
12  pm) post  desayuno),   15,  18  pm) horario  sugerido  (22  (4  hrs
post  cena),  00,  03,  06  am)
DOSIS  DE  INSULINA  PRECOMIDAS
 Solo debemos
considerar la ingesta Hay otros
Como ajustamos nutrientes que
la insulina a lo de Carbohidratos influyan en la
que comemos dosis de insulina
ASPECTOS  A  CONSIDERAR  EN  EL   ì
MANEJO  DIETOTERAPEÚTICO:
Bombas  de  Insulina

CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS

ÍNDICE  GLICÉMICO  vs  IMPACTO GLICÉMICO

ALMIDONES  RESISTENTES

GRASAS/PROTEÍNA
 CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS

ì Herramienta  para  pacientes  con  DM1  en  

tratamiento  con  múltiples  dosis  o  bomba  de  
infusión  continua  de  insulina.

ì Se  basa  en  el  conocimiento  de  los  alimentos  que  

contienen  CHO  y  su  efecto  en  la  glicemia.

ì Mejora  el  control  metabólico  (reduce  HbA1c).

ì Reduce  la  frecuencia  de  hipoglicemias.

Review:  Carbohydrates Counting in  Children and  Adolescents with Type 1  Diabetes.

Nutrients 2018,  10,  109.  
 CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS:  
Beneficios

ì Mayor  libertad  a  la  hora  de  comer.

ì Mayor  flexibilidad  en  la  vida  diaria.

ì Mejora  el  control  glicémico.

ì Reduce  las  variaciones  en  la  glicemia  postprandial.

ì Mejora  la  calidad  de  vida.

Diabetes  Care.  2011;34(4):823–7.
 CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS

ADA
“Los individuos que reciben insulinoterapia
intensificada deben ajustar sus dosis de insulina pre-­‐
prandial en base al contenido de CHO de la comida”
(A)

Diabetes  Care,  Vol 27,  Supl I,  January 2004.

Diabetes  Care,  Vol 31,    Supl 1,  January 2008.
CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS:  
Requisitos  del  Paciente

-­‐ Responsable/disciplinado
-­‐ Motivado para mejorar el tratamiento.
-­‐ Capacidad para realizar sumas y restas.
-­‐ Realizar y registrar el monitoreo glicémico
y las comidas diarias.
-­‐ Familiarizarse con el uso de medidas caseras.
-­‐ Aprender a leer las etiquetas de los alimentos.
 CONTEO  DE  CARBOHIDRATOS
American  Academy of  Nutrition
and  Dietetics:

RATIO  INSULINA/CHO

PRINCIPIOS  PARA  
MANEJO  DE  PATRONES

INGESTA  FIJA  DE  CHO  

(listas  de  intercambio  o  de  porciones  
con  c antidades  medidas  de  
alimentos)  
 MÉTODOS  PARA  CUANTIFICAR  CHO

La  cantidad  de  CHO  y  la  insulina  disponible  son  de  los  

factores  más  importantes  que  influencian  la  glicemia  
postprandial.

Métodos  más  usados:

-­‐ Recuento  en  gramos  de  CHO.

-­‐ Intercambio  15  gr  CHO.

ISPAD  Clinical Practice Consensus Guidelines 2014  Compendium.   Nutritional management in  children and  
adolescent with diabetes.
 RATIO  INSULINA/CHO
Adultos   ratio  10-­‐15
Niños   ratio  20-­‐30
ì Indica  cuantos  gramos  de  CHO  metaboliza 1  unidad  de  insulina  
ultrarápida

ì Permite  calcular  la  necesidad  de  insulina  a  la  hora  de  comer  en  base  
a  la  cantidad  de  CHO  que   se  va  a  consumir.

Review:  Carbohydrates Counting in  Children and  Adolescents with Type 1  Diabetes.

Nutrients 2018,  10,  109.  
 RATIO  INSULINA/CHO

EJEMPLO:

TDD:  Dosis  total  de  insulina  diaria  37  unidades

500/37=  13,5
 FACTOR  DE  SENSIBILIDAD  INSULÍNICA  
(Factor  de  corrección)
Adultos   1800/TDD  insulina   UR
Niños   2200/TDD  insulina   UR

ì Indica  cuantos  mg/dl  de  glucosa  en  sangre  BAJA 1  unidad  de  
insulina  ultrarápida

ì Permite  realizar  correcciones  en  la  glicemia  pre  y  post-­‐prandial.

¿?
ê glicemia

Review:  Carbohydrates Counting in  Children and  Adolescents with Type 1  Diabetes.

Nutrients 2018,  10,  109.  
FACTOR  DE  SENSIBILIDAD  INSULÍNICA

EJEMPLO:

TDD:  Dosis  total  de  insulina  diaria  37  unidades

1800/37=  48,6

¿?
ê glicemia
METAS  DE  GLICEMIA  (ADA)  
 PRACTIQUEMOS…
Objetivo   Glicemia  
pre  ingesta  
130  mg/dl
198

Glicemia  capilar  
pre-­‐ingesta   Ingesta  60  gr  
228  mg/dl de  CHO

228-­‐130=  98 60/14=4,2

98/49=2

A  las  2  hrs glicemia  238  mg/dl.  Meta  180  (238-­‐180=  58;  58/49=1.18)
 ÍNDICE  GLICÉMICO

ì En  pacientes  con  DM1,  IG  no  debe  ser  usado  por  sí  
solo,  debe  utilizarse  en  conjunto  a  algún  método  
para  cuantificar  CHO.

ì El  uso  del  IG  ha  mostrado  tener  un  beneficio  

adicional  en  el  control  glicémico  al  comparado  al  
considerar  el  total  de  CHO  solamente.

ì No  se  ha  demostrado  la  eficacia  de  la  CG  en  niños  o  
adultos  con  DM1.

ISPAD  Clinical Practice Consensus Guidelines 2014  Compendium.   Nutritional management in  children and  
adolescent with diabetes.
ÍNDICE  GLICÉMICO:
LENTEJAS
 IMPACTO  GLICÉMICO  
LENTEJAS

Moravek et  al.  Carbohydrate replacement of  rice  or potato with lentils reduces  the postprandial
Glycemic response  in  healthy adults in  a  acute,  randomized,  crossover  trial.  J  Nutr 2018;148:535-­‐541.
ÍNDICE  GLICÉMICO:
PIZZA
 IMPACTO  GLICÉMICO  
PIZZA
Glycemic response  to  a  pizza  meal  illustrated  on  a  line  graph  (DexCom Data  Manager  2  Software).  

Janine  Freeman,  and  Lynne  Lyons  Diabetes  Spectr 2008;;21:134-­137

ÍNDICE  GLICÉMICO:  
JUGO  DE  NARANJA
IMPACTO  GLICÉMICO  E  INSULÍNEMICO  
JUGO  DE  NARANJA/NARANJAS
ÍNDICE  GLICÉMICO:  
JUGO  DE  PIÑA
IMPACTO  GLICÉMICO  E  INSULÍNEMICO  
JUGO  DE  PIÑA
 TIPOS  DE  ALMIDÓN
ì Por  su  digestibilidad  los  CHO  pueden  dividirse  en  2  
grupos:

CHO  disponibles,  digeribles o  glucémicos

• Almidones
• Azúcares

CHO  no  disponibles,  no  digeribles o  no  glucémicos

• Fibra  alimentaria
• Almidón resistente
 TIPO  DE  ALMIDÓN
ì Relación amilosa-­‐amilopectina

-­‐ A  mayor  AMILOSA,  más   resistente   a  la   digestión,   por  lo   que  
menor   es   el   IG.

-­‐ A  mayor  AMILOPECTINA,  mayor  IG.

 DIGESTIBILIDAD  DEL  ALMIDÓN
ì Cocción “Gelatinización”

Mayor  tiempo  de  cocción  aumenta  IG

ì Enfriamiento  “Retrogradación”

ì Variedad  del  arroz  

Arroz  waxy Arroz  Basmatí

ALMIDONES  RESISTENTES
EFECTO  RS4  SOBRE  GLICEMIA  
POSTPRANDIAL
LECTURA  DE  ETIQUETAS
7  ANCIENT  GRAINS  WHOLE  GRAIN  BREAD
 GRASAS

ì En  sujetos  sanos  y  con  DM1  agregar  grasa  a  una  comida  con  

CHO  reduce  la  respuesta  glicémica  en  las  primeras  1-­‐3  hr
postprandial,  pero  extiende  la  respuesta  por  horas.

ì El  impacto  en  la  glicemia  3  hr postprandial  de  35  gr  de  grasa  
es  equivalente  al  consumo  de  20  gr  de  CHO  sin  insulina.

ì La  adición  de  50  gr  de  grasa  a  la  comida  puede  aumentar  los  
requerimientos  de  insulina  al  doble.

ì Comidas  ricas  en  grasas  requieren  más  insulina  para  controlar  

la  hyperglicemia postprandial  tardía  de  larga  duración,  sin  
embrago,  la  cantidad  de  insulina  pre-­‐comida  aumenta  el  
riesgo  de  hipoglicemia.

Impact of  Fat,  Protein,  and  Glycemic Index on Postprandial  Glucose Control   in  Type 1  Diabetes:  I mplications for
Intensive Diabetes  Management  in  the Continuous Glucose Monitoring Era.  Diabetes  Care 2015;38:1008-­‐1015.
IMPACTO  GLICÉMICO  (GRASAS)
 PROTEÍNAS

ì Las  proteínas  modulan  la  glicemia  postprandial  en  individuos  

con  DM1.  Su  efecto  es  más  tardío.
ì El  impacto  en  la  glicemia  3  hr postprandial  de  40  gr  de  
proteínas  en  una  comida  es  equivalente  al  consumo  de  20  gr  
de  CHO  sin  insulina.
ì En  DM1  la  adición  de  30  gr  de  proteína  junto  a  CHO  provoca  
hiperglicemia  tardía  (3-­‐4  hr). La  ingesta  de  más  de  75  gr  de  
proteína  sola  provoca  una  hiperglicemia  tardía  (2-­‐3  hr
postprandial)  con  duración  de  5  hr.
ì Comidas  ricas  solo  en  proteínas  pueden  requerir  diferentes  
estrategias  para  las  dosis  de  insulina  que  cuando  van  
acompañadas  de  CHO.

Impact of  Fat,  Protein,  and  Glycemic Index on Postprandial  Glucose Control   in  Type 1  Diabetes:  I mplications for
Intensive Diabetes  Management  in  the Continuous Glucose Monitoring Era.  Diabetes  Care 2015;38:1008-­‐1015.
IMPACTO  GLICÉMICO  (PROTEÍNAS)
Test meal CHO Grasa Proteínas
LF/LP 30 4 5
LF/HP 30 4 40
HF/LP 30 35 5
HF/HP 30 35 40
 CONTROL  GLICEMIA  POSTPRANDIAL

ì Control  de  la  respuesta  postprandial  inmediata:  bolo  20  a  15  

min  antes,  de  preferencia  bolo  normal.

ì Hipoglicemia  en  el  período  postprandial  inmediato  provacada  

por  comidas  bajas  en  CHO  con  cantidades  significativas  de  
grasa  y/o  proteína,  requiere  reducir  la  cantidad  de  insulina  
para  el  período  inicial  y  un  aumento  en  la  fase  más  tardía.  

ì Grasa/Proteínas  necesitan  una  dosis  mayor  de  insulina  con  un  

efecto  de  mayor  duración.
 CONTROL  GLICEMIA  POSTPRANDIAL
ì Se  han  propuesto  2  algoritmos  para  calcular  la  insulina  para  
comidas  con  mayor  contenido  en  grasas/proteínas:  
-­‐ 100  kcal  de  grasa/proteínas  =  10  gr  de  CHO  (igual  dosis  de  insulina)  

-­‐ Índice  insulinemico  de  los  alimentos  

  -­‐ >  dosis  insulina   38-­‐125%.

-­‐ Individualizar   debido   a  una  gran  variabilidad
en  los  ajustes  de  dosis.
-­‐ >  40  gr  de  grasa:  >  dosis  30-­‐35%,  Bolo  dual  es  
más efectivo  (50/50%),   en  2  a  2,5  hrs.  
-­‐ Agregar  35  gr  de  grasa  y  32  gr  de  proteína  a  
una  comida  >  78%  dosis  de  insulina  usando   un  bolo  
dual  30/70%  en  2,4  hr.
 EN  RESUMEN…
ì Ventajas   del   conteo  de   CHO:  flexibilidad   en  la   alimentación  y  estilo  de   vida.  

ì No   abusar  de   la   flexibilidad,  ya  que   puede   llevar   a  un   aumento   de  peso  o  a  no  
comer  saludablemente.  

ì Establecer  la   ratio  I/CHO,  factor  de   corrección  y  metas  de   glicemia  de  manera  
individual.  

ì Considerar   el   impacto   glicémico  de  algunos  alimentos  independientemente   de  

su   IG.  

ì En   los   alimentos  ricos  en   almidones,  debemos  considerar  la   proporción  

amilosa/amilopectina,   cultivos   u  otros   procesos   que  pueden  afectar  la  
digestibilidad   del   almidón.  

ì Evaluar  el   registro  de   glucosa   de   manera  individual  para  identificar  problemas  
con  comidas   ricas   en   grasas  y/o  proteínas   o  de   >   IG  que   puedan  estar  
contribuyendo  a   la  hiperglicemia   posprandial.