BENEFICIARIO:

EDAD: __________ DNI: _____________________

SEXO:___________ TELEFONO:___________________

DIRECCION:
_____________________________________________________________________________

Calle: ________________________________________________________________________

Distrito:______________________________________________________________________

MZA: ________________________________________________________________________

LTE: _________________________________________________________________________

2. ESTADO DE LLAMADA:

CUESTIONARIO:

¿Cuenta con un cuidador o vive solo? _____

Si la respuesta es “SI” registrar datos del CUIDADOR:

Nombre:______________________________________________________________________

Apellidos:____________________________________________________________________

Dni:________________________________________________________________________

Correo:_____________________________________________________________________

Celular: ______________________________________

I. DIAGNOSTICO SOCIO – EMOCIONAL

¿Cuál es su estado de ánimo?_______________________________________

¿Vive solo o acompañado?__________________________________________

(SI MARCA SOLO) RESPONDER:

¿Tiene algún familiar o persona de contacto ante emergencias? ___________

(SI RESPONDE SI) RESPONDER:

¿Este familiar o persona de contacto cada cuanto tiempo se comunica con

usted? _______________________________________

¿Necesita ayuda de otra persona para realizar las siguientes actividades?

a) Bañarse/ aseo diario ________

b) Para ir a los SSHH___________
c) Comprar sus alimentos______
d) Comer______
e) Movilizarse en casa______
¿Prepara usted sus alimento?______________

(si responde No) Se preguntara lo siguiente:

¿Donde come?____________________________________________________

II. ESTADO DE SALUD:

¿Ha tenido algún contacto con algún caso confirmado de COVID 19? O esa
persona se haya hecho el examen de descarte del COVID durante estos últimos
días? ______________________

Si la respuesta es si
Se preguntara lo siguiente:

¿Actualmente usted ha recibido alguna de estas molestias ?

Tos_________
Dificultad para respirar __________
Fiebre alta de 38 grados__________
Congestion nasal__________
Cansancio__________
Dolor de garganta_______

¿Alguien de su familia a presentado algún síntoma?____________

¿Ha recibido atención medica al indicar que si presento algún síntoma?______
(si dice si) responder:
Lugar:______________________________________________________________
Fecha:_________________________
¿Necesita algún tipo de atención medica por enfermedad?
__________________
(si dice si) responder
¿Qué tipo de atención necesita?
Recojo de medicamentos_____________
Cita en consultorio______

¿Ha recibido la vacuna del neumococo?_________

¿Contra la influenza?_______________
Desea usted seguir siendo contactado?
______________________________
(Si dice no )
Porque razón?______________________________