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20 février 2012
Accepté le :



Bloc du nerf alvéolaire inférieur par

5 octobre 2012
Disponible en ligne


ropivacaı̈ne : effets sur les nausées et
16 novembre 2012 



vomissements en postopératoires (NVPO)



des ostéotomies mandibulaires


 Inferior alveolar nerve block with ropivacaine:



 Effect on nausea and vomiting after mandibular osteotomy


 A. Chatelliera,*, A.E. Duguéb, C. Caufouriera, B. Maksudd,

 J.F. Compèrea,c, H. Bénateaua,c


 a
Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre,

Disponible en ligne sur  14033 Caen cedex 9, France
 b
Unité de biostatistiques et de recherche clinique, CHU de Caen, 14000 Caen, France
 c
 Faculté de médecine, université de Caen Basse-Normandie, CHU de Caen, 14000 Caen,
 France
d
www.sciencedirect.com Service d’anesthésie et de réanimation, CHU de Caen, 14000 Caen, France
Summary
Introduction. Our objective was to evaluate the contribution of
bilateral inferior alveolar nerve block (BIANB) in patients before
mandibular sagittal osteotomy for postoperative pain management,
consumption of opioids, treatment of nausea and vomiting.
Materials and methods. We included 30 patients undergoing
mandibular sagittal osteotomy in a prospective, randomized, double
blind study. The first group of patients (n = 14) underwent a standard
procedure (general anesthesia with postoperative morphine treat-
ment). The second group of patients (n = 16) underwent BIANB
before surgery, in addition to the standard procedure. The post-
surgical management was evaluated every four hours for the first
24 hours, according to the following criteria: postoperative nausea
and vomiting (PONV), visual analogue scale (VAS) assessment of
pain, consumption of morphine (cumulative dose) and antiemetic
drugs, and need for releasing inter-maxillary blockage.
Results. PONV was significantly less frequent in the second
group (6.3 % versus 42.9 %, P = 0.031). The frequency of
releasing inter-maxillary blockage and the consumption of anti-
emetic drugs were not significantly different in the two groups.
The mean VAS pain score was significantly lower in the second
group (1.6 versus 0.9 avec P = 0.045). There was no significant
difference in cumulative morphine requirements between the two
groups at 24 hours.
* Auteur correspondant.
e-mail : chatellier-a@chu-caen.fr (A. Chatellier).
0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.stomax.2012.10.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:417-422
Résumé
Introduction. Le but de notre travail a été d’évaluer l’intérêt d’un
bloc bilatéral du nerf alvéolaire inférieur (BBNAI) dans la prise en
charge postopératoire de la douleur, de la consommation morphi-
nique, des nausées et vomissements après ostéotomies mandibulai-
res.
Patients et méthode. Trente patients opérés d’une ostéotomie
sagittale des branches montantes mandibulaires ont été inclus dans
cette étude prospective, randomisée en « double insu ». Le premier
groupe (n = 14) a bénéficié d’un protocole standard (anesthésie
générale et morphiniques postopératoires). Le second groupe
(n = 16) a reçu un bloc bilatéral du nerf alvéolaire inférieur en
début d’intervention en complément du protocole habituel. La prise
en charge postopératoire a été évaluée toutes les quatre heures
pendant les 24 premières heures sur les critères suivants : nausées et
vomissements postopératoires (NVPO), Échelle Visuelle Analogique
de la douleur (EVA), consommation morphinique (dose cumulée) et
d’antiémétiques, nécessité de déblocage.
Résultats. Les NVPO ont été significativement plus faibles pour le
groupe avec BBNAI (6,3 % versus 42,9 % avec p = 0,031). Le
pourcentage de déblocages et la consommation d’antiémétiques
entre les deux groupes n’ont pas été significativement différents.
La moyenne des EVA du groupe avec BBNAI a été significativement
plus faible (1,6 versus 0,9 avec p = 0,045). Il n’y a pas eu de
417
A. Chatellier et al.
Discussion. BIANB during mandibular osteotomy increases the
patient comfort by decreasing PONV and improving postsurgical
analgesia.
ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Nerve block, Osteotomy, Sagittal split ramus, Post-
operative nausea and vomiting
Introduction
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont
une des complications les plus courantes et désagréables en
chirurgie orthognathique. Malgré les progrès pharmacologi-
ques récents [1], leur incidence dans les 24 premières heures
postopératoires en chirurgie orthognathique est de 40,8 %,
contre 20 à 30 % toutes chirurgies confondues [2].
Dans certaines interventions, l’anesthésie locorégionale est
associée à l’anesthésie générale pour réduire la consomma-
tion d’opioı̈des et améliorer les suites postopératoires en
termes d’analgésie et de nausées et vomissements. Depuis
1996, la ropivacaı̈ne est utilisée comme anesthésique local en
raison de ses propriétés pharmacocinétiques et pharmacody-
namiques (latence et durée d’action) pour l’analgésie post-
opératoire [3]. Par son action vasoconstrictive, elle diminue
significativement le saignement peropératoire, facilitant le
repérage du nerf alvéolaire inférieur lors des ostéotomies
mandibulaires [4]. Malgré un réel intérêt clinique (interven-
tion fréquente et bloc nerveux facile à réaliser), elle est peu
évaluée dans les suites de la chirurgie orthognathique.
Nous avons étudié l’intérêt d’un BBNAI par ropivacaı̈ne réalisé
en début d’intervention, chez les patients bénéficiant d’une
ostéotomie sagittale des branches montantes mandibulaires.
Patients et méthode
Entre juillet 2009 et septembre 2011, 30 patients, score ASA I
(American Society of Anesthesiologists), pris en charge pour
ostéotomies sagittales des branches montantes mandibulai-
res ont été inclus dans cette étude prospective, randomisée,
après accord du Comité de protection des personnes, infor-
mation éclairée et accord des patients. Le sex-ratio (H/F) était
0,76 et l’âge des patients était compris entre 16 et 41 ans, avec
une moyenne d’âge à 25 ans. Les patients ont été repartis en
deux groupes, de façon aléatoire par un tirage au sort, la veille
de l’intervention. Le premier groupe (n = 14) sans BBNAI a été
pris en charge classiquement (anesthésie générale et mor-
phiniques en postopératoire). Le second groupe (n = 16) a eu
un BBNAI en début d’intervention, en plus du protocole
habituel. L’étude a été conçue comme « double insu », bien
418
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:417-422
différence significative concernant les besoins morphiniques cumu-
lés à 24 heures.
Discussion. Le BBNAI lors des ostéotomies mandibulaires a amé-
lioré le confort du patient en termes de NVPO et d’analgésie post-
opératoire.
ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Bloc nerveux, Ostéotomie sagittale des branches
montantes de la mandibule, Nausées vomissements postopératoires
que le premier groupe n’ait pas reçu de bloc placebo. Le bloc
était fait après l’induction anesthésique, donc à l’insu du
patient. Les données d’évaluation ont été recueillies par
une infirmière diplômée d’État (IDE) qui n’était pas informée
du groupe auquel était assigné le patient.
Le protocole d’anesthésie était standardisé. Le risque de sur-
venue de NVPO était évalué selon le score d’Apfel, allant de
0 à 4 avec une probabilité de NVPO croissante et reposant sur
les items suivants : sexe féminin, statut non fumeur, anté-
cédents de NVPO ou de mal des transports, morphiniques
postopératoires [5]. La prémédication était donnée une heure
avant l’induction par hydroxyzine (AtaraxW) à la dose de 1 mg/kg.
L’anesthésie nécessitait un monitorage usuel, une préoxy-
génation et l’utilisation de tubulures courtes avec deux
valves antiretour. Après un bolus de xylocaı̈ne IV de
1 mg/kg, l’induction était réalisée par du propofol (DiprivanW)
en mode Anesthesie Intra-Veineuse à Objectif de Concentra-
tion (AIVOC) ajustée au poids, taille, sexe et âge du patient)
pour une concentration cible entre 4 et 6 mg/mL. L’adminis-
tration de rémifentanil (UltivaW) était synchronisée pour
obtenir le pic d’action au moment de la laryngoscopie
(concentration cible : 4 à 6 mg/mL).
L’intubation nasotrachéale était faite sans curare (ou avec
curare dépolarisant d’action rapide : succinylcholine (Anecti-
neW) 1 mg/kg), à l’aide d’une sonde préformée.
Une sonde nasogastrique était posée et un tamponnement
pharyngé postérieur était mis en place. La protection oculaire
était systématique par pommade vitamine A. Le patient était
installé en décubitus dorsal avec un discret proclive. La tête
était dans l’axe, en légère hyperextension.
Le BBNAI était réalisé par l’opérateur en tout début d’inter-
vention au niveau de l’épine de Spix par voie endobuccale,
selon le procédé utilisé pour les extractions au fauteuil den-
taire. L’aiguille de 50 mm, 27–30 G, était introduite 10 mm au-
dessus du plan d’occlusion puis lentement au contact de la
face médiale de la branche montante mandibulaire sur envi-
ron 20 mm, jusqu’à se trouver au niveau estimé de l’épine de
Spix. Après un test d’aspiration négatif, 3 mL de ropivacaı̈ne
(NaropéineW) étaient injectés de chaque côté.
Une antibioprophylaxie intraveineuse était administrée dès
l’induction par amoxicilline et Acide clavulanique (Augmen-
tinW) à la dose de 2 g.

Tableau I
Évaluation du confort du patient sur les 24 premières heures postopératoires.
H0 H+4 H+8
Nausées (O/N)
Vomissements (O/N)
Déblocage (O/N)
EVA (Échelle sur 10)
Bolus PCA (Dose cumulée)
L’entretien de l’anesthésie était basé sur une concentration
cible comprise généralement entre 3 et 6 mg/mL de propofol
(DiprivanW). La ventilation était assurée par un mélange air/
oxygène sans utilisation de protoxyde d’azote.
Tous les patients ont été opérés par le même opérateur, après
infiltration des sites opératoires au sérum adrénaliné (1 mg
pour 1 L de sérum physiologique). La technique chirurgicale
d’ostéotomie sagittale des branches montantes était clas-
sique selon Epker.
En fin d’intervention, l’analgésie intraveineuse comprenait
paracétamol (PerfalganW) 1 gr, néfopam (AcupanW) 20 mg,
et morphine 10 mg. Un antiœdémateux (méthylprednisolone
[SolumédrolW 1 mg/kg]) et un antiémétique (dropéridol [Dro-
leptanW] 1,25 mg IVD) étaient administrés une heure avant la
fin de l’intervention.
Le blocage maxillo-mandibulaire était élastique souple.
En salle de réveil, la sonde nasogastrique était retirée lors de la
sortie de la salle de réveil (après aspirations gastriques systé-
matiques avant et après le réveil) et la morphine a été titrée.
La patient control analgesia (PCA) morphine était mise sur une
tubulure antireflux (50 mg + 10 mg de dropéridol [Drolep-
tanW] dans 50 mL soit 1 mg/mL). Un bolus de morphine
correspondait à 1 mg et la période d’interdiction entre deux
bolus était fixée à six minutes.
En cas de nausées ou vomissements, un antiémétique (ondan-
sétron [ZophrenW] 4 mg IV) était administré. Celui-ci pouvait
être renouvelé si nécessaire (maximum quatre injections/j avec
un intervalle minimal de 30 minutes entre deux injections).
En postopératoire, l’analgésie était assurée par paracétamol
(PerfalganW) 1 g 4 fois/j, néfopam (AcupanW) 80 mg/24 h IVSE
(intraveineuse en seringue électrique) et PCA de morphine. Le
méthylprednisolone SolumédrolW (1 mg/kg par jour) a été
poursuivi 48 heures IV.
Le confort du patient a été évalué toutes les quatre heures
pendant les 24 premières heures par l’IDE sur les critères
postopératoires suivants : NVPO, nécessité de déblocage,
EVA, et consommation morphinique (dose cumulée) (tableau I).
Méthodologie statistique
La comparabilité des groupes a été testée pour plusieurs
caractéristiques et facteurs de risque d’NVPO : âge, sexe,
antécédents, statut par rapport au tabac. La comparaison
des groupes a été effectuée sur différents critères
Bloc du nerf alvéolaire inférieur par ropivacaı̈ne
H + 12 H + 16 H + 20 H + 24
postopératoires (< 24 heures) : nombre de nausées, nombre
de vomissements, déblocage, moyenne des EVA, moyenne de
PCA cumulée à 24 heures, prise d’antiémétiques. Les tests
utilisés pour les variables qualitatives étaient le Chi2 ou le test
exact de Fisher si besoin. Le test utilisé pour les variables
quantitatives était le test non paramétrique de Mann-Whitney,
au vu des petits échantillons des deux groupes. Le risque
alpha de première espèce a été fixé a priori à 5 %, si bien qu’un
test était dit significatif si sa p-value était inférieure à 0,05.
Résultats
Trente patients ont été inclus. Les deux groupes étaient
statistiquement comparables en termes d’âge, de sexe,
d’antécédent de NVPO ou de mal des transports, et de statut
par rapport au tabac (tableau II).
Le pourcentage de patients ayant eu au moins un NVPO dans
les 24 premières heures suivant l’opération a été significati-
vement plus faible dans le groupe avec bloc anesthésique
(6,3 % versus 42,9 % avec p = 0,031). Un patient a été victime
de vomissements, à deux reprises dans le groupe sans bloc. Il
n’a pas eu de différence entre les deux groupes, sur le pour-
centage de déblocage (deux déblocages dans le groupe sans
bloc soit 14 % versus 0 % avec p = 0,21) et la consommation
d’antiémétiques (43 % dans le groupe sans bloc versus 14 %
avec p = 0,10) (fig. 1).
Le nombre d’épisodes douloureux (EVA > 0) dans les 24 heures
postopératoires n’a pas été différent entre les deux groupes.
L’EVA moyen du groupe avec bloc anesthésique était signifi-
cativement plus faible (1,6 versus 0,9 avec p = 0,045) (fig. 2).
Les besoins en morphiniques n’ont pas été différents entre les
deux groupes à H0 (après extubation, en salle de réveil)
(p = 0,53) de même que les PCA cumulées à 24 heures
(p = 0,073) (fig. 3). Il n’y a pas eu de complications liées au
BBNAI.
Tableau II
Données démographiques et facteurs de risque de NVPO.
Sans bloc Avec bloc
Âge 25,8  8,4 24,2  5,4
Sex-ratio (H/F) 0,6 1
ATCD NVPO ou mal n = 2 (14 %) n = 2 (13 %)
des transports
Statut non-fumeur 71 % 63 %
419
A. Chatellier et al.
Figure 1. Nombre de nausées, nombre de vomissements, consommation
d’antiémétiques et déblocage en fonction du groupe (avec ou sans bloc
anesthésique).
Discussion
L’intérêt d’un bloc alvéolaire inférieur dans l’ostéotomie sagit-
tale des branches montantes a été démontré chez les patients
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Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:417-422
Figure 2. Distribution de la douleur évaluer par EVA dans les premières
24 heures en fonction du groupe (avec ou sans bloc anesthésique).
Figure 3. Distribution de bolus cumulés de morphine demandés par les
patients dans les premières 24 heures en fonction du groupe (avec ou
sans bloc anesthésique).
dans la prévention des NVPO et de la douleur postopératoire.
Les NVPO ont été significativement diminuées sur les 24 pre-
mières heures, même si la consommation d’antiémétiques n’a
pas été significativement modifiée entre les deux groupes.
Dans tous types de chirurgie et malgré les progrès pharma-
cologiques récents [1], les NVPO sont une des complications
les plus courantes après une anesthésie générale. Leur inci-
dence augmente considérablement en cas de chirurgie bima-
xillaire (56,4 %) [2]. Les principaux facteurs prédictifs sont le
sexe féminin, l’âge jeune, le statut non-fumeur et les anté-
cédents de mal de transport, de vertiges ou de migraines
(score d’Apfel). Au décours de cette chirurgie, la prise en
charge des douleurs postopératoires par morphiniques, l’ali-
mentation liquide liée au blocage maxillo-mandibulaire,

l’hypoesthésie labiale, l’œdème facial et la déglutition de sang
s’ajoutent aux facteurs prédictifs habituels et rendent compte
de l’incidence particulièrement élevée des NVPO dans ce type
de chirurgie. Deux déblocages (14 %) ont été observés dans le
groupe n’ayant pas eu de bloc anesthésique (n = 14). Même si
la différence entre les deux groupes n’était pas significative,
ce pourcentage est important. Pour éviter les déblocages
intempestifs, certains centres chirurgicaux préfèrent différer
le retrait de la sonde nasogastrique au soir de l’intervention
voire au lendemain. Notre équipe a choisi de la retirer lors de
la sortie de la salle de réveil, essentiellement pour des raisons
de confort après des aspirations systématiques avant et après
le réveil.
Le bloc anesthésique a contribué à améliorer la prise en
charge des douleurs postopératoires puisque la moyenne
des EVA dans les premières 24 heures a été significativement
plus faible. Les besoins morphiniques tendaient à être moin-
dres dans le groupe avec bloc, même si la différence n’était
pas significative sur les besoins morphiniques cumulés à
24 heures. Les résultats étaient à la limite du seuil de signi-
ficativité en raison de l’effectif (fig. 3). Le BBNAI est une
procédure habituelle utilisée pour contrôler l’analgésie en
chirurgie maxillofaciale et stomatologie. Couramment utilisé
lors de l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires, son
intérêt a également été démontré récemment chez les
patents opérés d’une tumeur oropharyngée [6]. Pourtant, le
bloc du nerf alvéolaire est un bloc limité ne permettant pas
l’analgésie des territoires des nerfs lingual et buccal. Lors
d’une ostéotomie sagittale des branches montantes mandi-
bulaires, l’incision muqueuse implique les territoires du nerf
buccal et du nerf alvéolaire inférieur. Le nerf lingual est
également concerné lors de la recherche de l’épine de Spix,
avant la corticotomie interne. D’autres sources de douleurs,
notamment celles liées à l’intubation orotrachéale ne sont pas
anatomiquement couvertes par cette anesthésie locorégio-
nale. Pour toutes ces raisons, l’utilisation de morphiniques
postopératoires reste indispensable pour les deux groupes,
mais le bloc en complément d’une anesthésie générale à l’aide
d’un anesthésique d’action longue, optimise l’analgésie post-
opératoire [3,7].
Les complications et en particulier les lésions nerveuses cau-
sées par injection d’anesthésique local sont rares. Ce sont
essentiellement les paresthésies du nerf lingual, plus fréquen-
tes que celles du nerf alvéolaire inférieur, qu’elles soient
transitoires ou permanentes [8]. Quand elles existent, les
lésions nerveuses peuvent être d’origine traumatique (piqûre
directe par aiguille responsable d’un hématome intrafascicu-
laire) ou d’origine toxique (neurotoxicité des anesthésiques
locaux (articaı̈ne [Alphacaı̈neW]) [9]. Nous n’avons pas cons-
taté de complications nerveuses liées au bloc anesthésique, ni
sur le nerf lingual, ni sur le nerf alvéolaire inférieur.
Le bloc mandibulaire, efficace sur le nerf lingual et sur le nerf
buccal, est une alternative intéressante au bloc du nerf
alvéolaire inférieur. Malgré l’absence de difficulté technique
Bloc du nerf alvéolaire inférieur par ropivacaı̈ne
particulière, les variations anatomiques de la position du
nerf et de l’artère maxillaire expliquent un taux d’échecs
importants [10,11] et un risque fréquent de ponction de l’artère
maxillaire [2]. Des paralysies faciales régressives, des limita-
tions d’ouverture buccale par ankylose de l’articulation tem-
poromandibulaire après injection intramusculaire dans les
muscles ptérygoı̈diens ont été rapportées [12]. La technique
de repérage sous neurostimulation semblerait améliorer le
taux de réussite et diminuer les incidents. Cependant, elle
nécessite de disposer d’un anesthésiste expérimenté et d’un
neurostimulateur [13]. Pour toutes ces raisons (contraintes
pratiques, taux d’échec non négligeable et complications
sérieuses), le bloc du bloc alvéolaire inférieur a été préféré
au bloc mandibulaire par notre équipe.
La ropivacaı̈ne (NaropéineW) a été utilisée pour sa durée
d’action prolongée. Celle-ci est dépendante du point d’injec-
tion, de la voie d’administration, de la concentration et
du volume de l’anesthésique, avec une grande variabilité
interindividuelle [3]. Les anesthésiques locaux d’action brève
(lidocaı̈ne), lors des ostéotomies mandibulaires, ont démontré
leur intérêt en peropératoire sur la consommation morphi-
nique mais ils n’assurent pas une analgésie postopératoire [7].
La toxicité neurologique centrale et cardiaque de la ropiva-
caı̈ne est moins importante que celle de la bupivacaı̈ne
(Marcaı̈neW), avec une efficacité et une tolérance comparable
à doses équianalgésiques [3]. Le coût de la ropivacaı̈ne est
modéré (2,86 euros TTC par ampoule).
La ropivacaı̈ne (NaropéineW) est un anesthésique local et un
agent vasoconstricteur. Son utilisation lors des blocs nerveux
périphériques est associée à une diminution significative du
saignement peropératoire [14]. Au cours du clivage mandibu-
laire, la visibilité est meilleure, facilitant le repérage du nerf
alvéolaire inférieur et réduisant la durée opératoire moyenne
(16 %) [4]. Il s’agit d’un avantage certain lorsque l’on sait que
la principale complication des ostéotomies sagittales des
branches montantes est la lésion du nerf alvéolaire inférieur,
responsable d’une hypoesthésie postopératoire [15].
Le bloc analgésique minimise le stress peropératoire chez le
patient et donc la réponse du système autonome endocrinien
et immun [16,17]. Lors d’une intervention chirurgicale, on
observe chez le patient une hyperactivité du système nerveux
sympathique, une sécrétion de catécholamines et de vaso-
pressine, et un relargage de cytokines. Le bloc jouerait donc un
rôle préventif sur l’hyperactivité du système nerveux sympa-
thique et du système endocrinien en chirurgie orale et assu-
rerait une meilleure stabilité hémodynamique peropératoire,
en particulier chez les patients fragiles sur le plan cardiovas-
culaire.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
421
A. Chatellier et al.
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