HISTORIA CLINICA

1) DATOS ESTADISTICOS
NOMBRE: Cosme Aspi Ana Maríaw.
EDAD: 33 años SEXO: femenino PROCEDENCIA: Cochabamba.
OCUPACION: ama de casa ESTADO CIVIL: casada
CAMA: 5 FECHA DE INGRESO: 14 de marzo 2014
2) FUENTE DE LA HISTORIA
Misma de la paciente que refiere confianza
3) MOTIVO DE CONSULTA
Mareos e hinchazón de la paciente
4) ENFERMEDAD ACTUAL
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5) ANTECEDENTES PERSONALES
a) No patológicos
 TABAQUISMO: no refiere
 ALCOHOLISMO: no refiere
b) Patológicos
 ANTEC. QUIRURGICOS: no refiere.
 ALERGIAS: no refiere
 TRANSFUSIONES no refiere

6) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

 PADRE: vivo aparentemente sano
 MADRE viva aparentemente sana
 HERMANOS: 1 vivo aparentemente sano
 ESPOSO: vivo con HTA en tratamiento
 HIJOS: 4 (1) varón (3) mujeres

7) ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS
 MENARCA: 13 años.
 CICLO MENSTRUAL: irregular
 MPF: no refiere.
 FUM: 6 de agosto 2013
 GESTAS: 6 PARTOS: 4 ABORTOS: 1 CESAREAS: 0
 FPP: 13 de mayo 2014
8) REVISION POR SISTEMAS
 SNC: sin particular
 SCR: sin particular
 SGU sin particular
 SGI: sin particular

9) EX FISICO GENERAL:
TEMPERATURA: 36ºc
FREC. RESP. 20 por minuto FREC. CARDIACA: 80 por minuto
PRESION ARTERIAL: 130/70 mmhg

10) EX. FISICO REGIONAL:

CABEZA: normocéfalo con buena implantación pilora
OJOS: pupilas isocoricas fotoreactivas
NARIZ: simétrica, triangular fosas nasales permeables
OIDO: pabellón auricular simétrico conducto auditivo externo permeable
BOCA:mucosas humedas y rosadas
CUELLO: móvil sin masas palpables
TORAX: elasticidad y expansibilidad conservadas
CORAZON: rítmico regular sin ruidos sobreagregados
PULMONES: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
ABDOMEN: globoso a expensas de útero gravídico AU: 30 cm
GENITALES: no valorado
ESTREMIDADES: extremidades edematizadas en miembros inferiores con dolor a la
palpación

11) DIAGNOSTICO
 Embarazo de aproximadamente 31 semanas según FUM
 G:6 P:4 A:1 C:0
 Preeclampsia leve

12) CONDUCTA
Internación

13) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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14)TRATAMIENTO:
 Dieta hipoproteica
 Solución dextrosa

15) EXAMENES COMPLEMETARIOS

Ecografía obstétrica con doppler:

 Embarazo de 29 semanas con un margen de error de 7 dias.
 Feto único vivo
 Placenta tópica grado II
 No se observan malformaciones fetales evidentes
 La puntuación del perfil biofísico fetal es de 10
 Se observa elevación del índice de resistencia en las arterias uterinas compatible
con pre eclampsia.
 El doppler en arteria umbilical y cerebral media es normal

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