Вы находитесь на странице: 1из 5

Обзоры литературы

Абдоминальное ожирение: клинико-социальные


аспекты проблемы
Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А., Ефимов О.И.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Abdominal obesity: clinical and social aspects of the problem


Grinevich V.B., Sas E.I., Kravchuk Yu.A., Efimov O.I.

К
метаболическому синдрому (МС), олице- сти у них в 2–3 раза выше, чем в общей популяции.
творяющему в настоящее время одну из наи- Важно, что в американских критериях первой но-
более приоритетных и социально-значимых зологической формой, развивающейся на фоне из-
проблем медицины, приковано пристальное вни- менения лабораторных и клинических показателей,
мание широкого круга специалистов во всем мире: является неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В на-
эндокринологов, кардиологов, терапевтов, врачей стоящее время для диагностики МС используются
общей практики и др. Это обусловлено в первую новые критерии, принятые Международной диабе-
очередь как высокой распространенностью дан- тической ассоциацией в апреле 2005 г. Они подраз-
ного синдрома, которая в некоторых странах, в том умевают более «жесткие» показатели по ожирению
числе и России, приобретает характер эпидемии, до- и уровню гипергликемии натощак:
стигая 25–35% и выше среди взрослого населения, • абдоминальное ожирение (окружность талии –
так и большим клиническим значением. С одной сто- мужчины >94 см, женщины >80 см);
роны, это состояние является обратимым, т.е. при со- • триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
ответствующем лечении можно добиться уменьшения • ХС ЛПВП – мужчины <1,0 ммоль/л, женщины
выраженности основных его проявлений, с другой – <1,2 ммоль/л;
оно предшествует возникновению сахарного диа- • АД >130/85 мм рт. ст.;
бета (СД) типа 2 и болезней, в основе которых лежит • гликемия >5,6 ммоль/л или нарушение толерант-
атеросклероз (ишемическая болезнь сердца – ИБС, ности к глюкозе (НТГ).
инфаркт миокарда, церебральный инсульт), являю- До настоящего времени дискутируется причин-
щихся в настоящее время основными причинами по- ность метаболических нарушений в патогенезе син-
вышенной смертности. Таким образом, все заметнее дрома Х. Одни авторы считают, что наследственная
начинает прослеживаться сопряженность прогрессии предрасположенность к инсулинорезистентности
МС и показателей общей смертности и смертности от и ожирению в сочетании с низкой физической ак-
сердечно-сосудистых заболеваний. тивностью и избыточным питанием определяет
В 1998 г. решением рабочей группы Всемирной развитие ожирения и тканевой инсулинорезистент-
организации здравоохранения (ВОЗ) дано опреде- ности и как следствие этого – компенсаторной гипе-
28 ление «МС» как комплексу метаболических и гемо- ринсулинемии. Гиперинсулинемия сначала снижает
динамических нарушений, основным клиническим чувствительность, а затем и блокирует инсулиновые
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2012

проявлением которого является резистентность рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей


к инсулину с гиперинсулинемией, снижением то- глюкоза и жиры депонируются жировой тканью.
лерантности к углеводам и возможным СД типа 2, Это еще больше усиливает инсулинорезистентность.
дислипидемией (гипертриглицеридемией, сниже- С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет
нием ЛПВП), нарушением гемостаза (склонность распад жиров, что способствует прогрессированию
к тромбообразованию), артериальной гипертонией, ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная
а также патогенетически объединяющим все висце- гиперинсулинемия истощает секреторный аппа-
ральным ожирением. рат β-клеток поджелудочной железы, что приводит
Утвержденные новые критерии предусматривают к нарушению толерантности к глюкозе. Существует
более широкое выявление этого синдрома. Показано, и другая гипотеза, которая предполагает, что цен-
что у таких пациентов в плане развития тяжелой сер- тральный тип ожирения алиментарного генеза
дечно-сосудистой патологии и летального исхода является причиной инсулинорезистентности, гипер-
прогноз неблагоприятный. Показатели смертно- инсулинемии и других метаболических нарушений.

OM#2-2012_14.indd 28 28.08.12 16:50


Обзоры литературы

Адипоциты висцеральной жировой ткани секрети- Увеличенные адипоциты секретируют большое


руют свободные жирные кислоты непосредственно количество цитокинов, особенно TNF-a, и леп-
в воротную вену печени. Их высокие концентрации тина. TNF-a нарушает взаимодействие инсулина
подавляют поглощение инсулина печенью, что при- с рецептором, а также влияет на внутриклеточные
водит к гиперинсулинемии и относительной инсу- переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах,
линорезистентности. так и в мышечной ткани. Лептин, являясь продуктом
Тем не менее, ожирение как в одном, так и в дру- ob-гена, секретируется исключительно адипоци-
гом случае является неотъемлемым компонентом тами. У большинства больных ожирением имеется
метаболического синдрома. В настоящее время ожи- гиперлептинемия. Предполагается, что лептин в пе-
рение является одним из наиболее распространен- чени может тормозить действие инсулина, влияя на
ных хронических заболеваний. Эпидемиологические активность PEPCK-фермента, ограничивающего
исследования свидетельствуют о стремительном скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жи-
росте числа больных ожирением во всех стра- ровых клетках аутокринное действие и тормозит
нах. Ожирением (ИМТ>30) страдают от 9 до 30% стимулированный инсулином транспорт глюкозы.
взрослого населения развитых стран мира. Наряду Жировая ткань висцеральной области обладает
со столь высокой распространенностью ожирение высокой метаболической активностью, в ней про-
является одной из основных причин ранней инва- исходят как процессы липогенеза, так и липолиза.
лидизации и летальности больных трудоспособного Среди гормонов, участвующих в регуляции ли-
возраста. полиза в жировой ткани, ведущую роль играют
Пациенты с ожирением имеют повышенный риск катехоламины и инсулин: катехоламины через вза-
развития сахарного диабета второго типа (СД2), ар- имодействие с a- и b-адренорецепторами, инсулин
териальной гипертонии, сердечно-сосудистых за- через специфические рецепторы. Адипоциты висце-
болеваний, смертность от которых является самой ральной жировой ткани имеют высокую плотность
высокой в развитых странах. b-адренорецепторов, особенно b3-типа, и относи-
Безусловно, ожирение — это гетерогенное забо- тельно низкую плотность a-адренорецепторов и ре-
левание. Избыточное накопление жировой ткани цепторов к инсулину.
в организме не всегда приводит в дебюте к развитию Интенсивный липолиз в висцеральных адипоци-
тяжелых сопутствующих осложнений, что определя- тах приводит к избыточному поступлению свобод-
ется, прежде всего, генетической неоднородностью ных жирных кислот (СЖК) в портальную систему
пациентов. Тем не менее, существует много больных и печень, где под влиянием СЖК нарушается свя-
с избыточной массой тела или незначительно вы- зывание инсулина гепатоцитами. Нарушается
раженным ожирением с дислипидемией и другими метаболический клиренс инсулина в печени,
метаболическими нарушениями. Это, как правило, что способствует развитию системной гиперинсу-
больные с избыточным отложением жира преиму- линемии. Гиперинсулинемия, в свою очередь, через
щественно в абдоминальной области нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепто-
Именно характер распределения жировой ткани ров в мышцах усиливает инсулинорезистентность.
в организме определяет риск развития сопутству- Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, уве-
ющих ожирению метаболических осложнений, личивая продукцию глюкозы печенью. СЖК явля-
что необходимо принимать во внимание при об- ются также субстратом для синтеза триглицеридов,
следовании пациентов с ожирением. Результаты тем самым приводя к развитию гипертриглицери-
изучения взаимосвязи топографии жировой ткани демии. Возможно, СЖК, конкурируя с субстратом
и метаболических нарушений позволили рассматри- в цикле глюкоза-жирные кислоты, тормозят по- 29
вать абдоминальное ожирение как самостоятельный глощение и утилизацию глюкозы мышцами, спо-
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2012

фактор риска развития СД2 и сердечно-сосудистых собствуя развитию гипергликемии. Гормональные


заболеваний. нарушения, сопутствующие абдоминальному ожи-
В клинической практике для диагностики аб- рению (нарушение секреции кортизола и половых
доминального ожирения используется простой стероидов), в свою очередь также усугубляют инсу-
антропомет рический показатель отношения линорезистентность.
окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Лечение абдоминально-висцерального ожирения
Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин >1,0, у женщин целесообразно направить не только на оптимальную
>0,85 свидетельствует о накоплении жировой ткани компенсацию имеющихся нарушений метаболизма,
в абдоминальной области. но и в первую очередь на уменьшение инсулиноре-
В последние годы было обнаружено, что сама зистентности.
жировая ткань, обладая эндокринной и пара- В связи с тем, что избыточное накопление вис-
кринной функциями, секретирует вещества, вли- церальной жировой ткани является одним из ос-
яющие на чувствительность тканей к инсулину. новных патогенетических факторов формирования

OM#2-2012_14.indd 29 28.08.12 16:50


Обзоры литературы

синдрома инсулинорезистентности, ведущее место висцерально-абдоминального жира и уменьшению


в комплексном лечении больных должны занимать уровня инсулина натощак. Среди нежелательных
мероприятия, направленные на уменьшение массы эффектов отмечены: жирный стул, учащение дефе-
абдоминально-висцерального жира: гипокалорий- кации, нарушение всасывания жирорастворимых
ное питание в сочетании с регулярными физиче- витаминов, позывы на дефекацию, маслянистые
скими нагрузками. Рацион составляется с учетом выделения из заднего прохода. Длительное приме-
массы тела, возраста, пола, уровня физической нение орлистата приводит к значимым изменениям
активности и пищевых пристрастий больного. в составе микробиоты кишечника, а впоследствии
Ограничивается потребление жира до 25% суточной и к нарушению работы всего микробно-тканевого
калорийности, животных жиров не более 10% об- комплекса. В некоторых случаях применение орлис-
щего количества жира, холестерина до 300 мг в сутки. тата может приводить к обострению хронического
Рекомендуется также ограничение потребления панкреатита. Обычно побочные действия возникают
быстроусвояемых углеводов и введение в рацион через 2–3 недели лечения, связаны с механизмом
питания большого количества пищевых волокон. действия препарата и при соответствующей коррек-
Полезны ежедневные аэробные нагрузки средней ции питания (потреблении жира менее 30% от су-
интенсивности, с длительностью не менее 40 минут. точной калорийности) проходят самостоятельно.
Снижение массы висцеральной жировой ткани, Следует также отметить неэффективность данного
как правило, приводит к улучшению чувствитель- препарата в случае, если пациент злоупотребляет
ности к инсулину, уменьшению гиперинсулинемии, углеводными продуктами.
улучшению показателей липидного и углевод- Сибутрамина гидрохлорид ингибирует обратный
ного обмена и снижению артериального давления. захват норэпинефрина, серотонина и допамина
Однако за счет применения исключительно неме- в ЦНС. Причем ингибирование захвата норэпи-
дикаментозных методов лечения у больных с син- нефрина (норадреналина) и серотонина происходит
дромом инсулинорезистентности и абдоминальным в три раза сильнее, чем допамина. Два активных ме-
ожирением, даже на фоне снижения массы тела не таболита сибутрамина также ингибируют обратный
всегда удается компенсировать нарушения липид- захват норэпинефрина и серотонина. Повышение
ного и углеводного обмена и уменьшить инсулино- уровней норэпинефрина и серотонина в ЦНС при-
резистентность и гиперинсулинемию. Однако они водит к повышению чувства насыщения, что в свою
не всегда столь успешны для поддержания длитель- очередь способствует меньшему потреблению ка-
ного эффекта, поэтому приходится использовать лорий. Результаты одного исследования позволили
также фармакологические препараты. предположить, что сибутрамин может также повы-
Препарат орлистат (Ксеникал) – средство пери- шать уровень основного обмена. тем не менее данное
ферического действия, направленное на ключевой предположение не подтвердилось в последующих
фактор ожирения – жиры пищи. Ксеникал является исследованиях [13]. В клинических исследованиях
мощным, специфичным и длительно действующим было продемонстрировано, что прием сибутрамина
ингибитором желудочной и панкреатической липаз, позволяет достигнуть более значительной потери
препятствующим расщеплению и последующему веса по сравнению с плацебо [21]. Потеря веса от-
всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение мечалась даже у тех пациентов, которые прини-
количества свободных жирных кислот и моноглице- мали сибутрамин, не соблюдая гипокалорийной
ридов в просвете кишечника, приводящее к сниже- диеты, и не стремились к модификации образа
нию растворимости холестерина и его последующего жизни. Тем не менее потеря веса 5–10% от исходной
30 всасывания, что позволяет снизить уровень холесте- с большим успехом достигалась теми пациентами, у
рина. Препарат оказывает терапевтический эффект которых прием сибутрамина сочетался с гипокало-
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2012

в пределах желудочно-кишечного тракта и не ока- рийной диетой и модификацией образа жизни [21].
зывает системного действия. Применяется в дозе Исследования показали, что наибольшая потеря
120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. веса достигается приблизительно через 6 месяцев
Если прием пищи пропущен или она не содержит приема препарата и остается неизменной практи-
жира, то прием Ксеникала пропускается. В насто- чески в течение года [21]. Поскольку эффекты си-
ящее время накоплен 2-летний опыт постоянного бутрамина сохраняются, как минимум, в течение
приема препарата. Как показали рандомизиро- 12 месяцев, он может быть рекомендован для дли-
ванные плацебо-контролируемые исследования, тельного лечения ожирения. В одном из исследо-
снижение массы тела более чем на 5% от исходной ваний потеря веса через год составляла 5% и более
наблюдалось у 75% больных. При использовании у 40 процентов пациентов, получающих сибутрамин,
препарата в рекомендуемых терапевтических дозах по сравнению с 8–10% пациентов, получающих пла-
не всасывается примерно треть жиров, получаемых с цебо. А снижение веса на 10% и более отмечалось
пищей, что приводит к заметному снижению массы у 13% в группе пациентов, получающих сибутрамин,

OM#2-2012_14.indd 30 28.08.12 16:50


Обзоры литературы

против 5%, получающих плацебо [22]. В другом не- бенно в сочетании с кофеином, наблюдалось значи-
большом исследовании было продемонстрировано, мое повышение артериального давления [6, 7].
что 86% пациентов, сочетающих прием сибутрамина Большие надежды возлагаются на блокаторы специ-
с очень низкокалорийной диетой, добились потери фических рецепторов эндоканнабиноидной системы
веса 5% и более по сравнению с 55% пациентов, (ЭКС). Это нейрорегуляторная система, влияющая
принимающих плацебо. При этом у 75% пациентов, на выработку гормонов и нейромедиаторов и ответ-
получающих сибутрамин, сохранялся полученный ственная за баланс между аппетитом и чувством насы-
результат в течение года по сравнению с 42% па- щения. ЭКС контролирует энергетический гомеостаз
циентов, получающих плацебо [23]. Исследования путем регуляции количества потребленных, сохра-
также показали, что на фоне потери веса, достигну- ненных и потраченных жиров. Этот процесс включает
той приемом сибутрамина, отмечается улучшение гипоталамический контроль аппетита и метаболизм
показателей гликемии, липидного профиля, уровня липидов. В случае его нарушения развивается ожи-
мочевой кислоты и уменьшается абдоминальное рение. Эндоканнабиноиды – вещества, которые при
ожирение [21]. Тем не менее, пациентам с неадек- приеме пищи продуцируются в желудочно-кишечном
ватной компенсацией гипертонической болезни, тракте и влияют на рецепторы ЭКС.
ишемической болезнью сердца, другой кардиаль- Если пища вкусная, высококалорийная и бо-
ной патологией, аритмиями, а также перенесшим гатая жирами, происходит гиперактивация ЭКС
инсульт, следует проконсультироваться у специали- в гипоталамусе, что приводит к увеличению аппе-
ста. Перед назначением, а также в процессе приема тита и усилению липогенеза, а насыщение и трата
сибутрамина необходимо контролировать уровень энергии соответственно уменьшаются. Жирная
артериального давления и частоту сердечных со- пища увеличивает доступность полиненасыщенных
кращений. Повышение артериального давления жирных кислот для биосинтеза эндоканнабинои-
и/или увеличение частоты сердечных сокращений дов, что также приводит к гиперактивности ЭКС.
во время терапии сибутрамином требует адекватной Рецепторы ЭКС были открыты в 1990 (первый тип –
коррекции, что предопределяет постоянный само- CB1) и в 1993-м гг. (второй тип – CB2). Высокая
стоятельной контроль со стороны пациента, и тес- концентрация рецепторов отмечена в коре голов-
ное взаимодействие с врачом, проводящим лечение. ного мозга, мозжечке, гиппокампе, подкорковых
Фентермин и мазиндол относятся к группе адре- ядрах, гипоталамусе и желудочно-кишечном тракте.
нергических препаратов. Их действие основано Недавно были обнаружены селективные блокаторы
на усилении секреции (фентермин) или частичной рецепторов CB1, CB2, поэтому ЭКС стала новой
блокаде обратного захвата (мазиндол) норадрена- целью для терапевтического воздействия. Наиболее
лина в латеральном отделе гипоталамуса, что при- изученным блокатором рецепторов CB1 является
водит к увеличению концентрации норадреналина римонабант. Данные исследований RIO-North
в синаптической щели и сопровождается стимуля- America, RIO-Europe, RIO-Diabetes и RIO-Lipids
цией адренорецепторов и торможением потребления показали, что данный препарат (в сочетании с ги-
пищи. Определенный вклад в усиление подавления покалорийной диетой) значительно снижает вес
чувства голода вносит частичная блокада фентер- и улучшает состояние больных СД2. Кроме того,
мином обратного захвата дофамина в тех же отделах он существенно повышает уровень адипонектина
центральной нервной системы, однако это может в плазме независимо от потери веса и положительно
приводить к развитию зависимости. Мазиндол влияет на никотиновую зависимость. Применение
не обладает подобным действием и благодаря этому блокаторов рецепторов эндоканнабиноидной си-
практически не вызывает зависимости. Среди по- стемы является многообещающим методом лечения 31
бочных эффектов отмечается бессонница, нервное абдоминального ожирения.
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2012

возбуждение, головокружение, сухость во рту, тош- Хирургические методы лечения проводят паци-
нота, запоры и депрессии. Препараты не разрешены ентам только с выраженным ожирением (ИМТ≥40)
для длительного применения [7]. при условии, что другие методы лечения не привели
Фенилпропаноламин по механизму действия бли- к клинически значимому снижению массы тела
зок к фентермину, однако он не влияет на обратный или имеются тяжелые сопутствующие заболевания.
захват дофамина и поэтому не вызывает зависимо- В настоящее время широко применяются рестрик-
сти. В настоящее время во многих странах (Россия тивные операции на желудке (вертикальная и го-
не входит в их число) его используют как средство ризонтальная гастропластика) и комбинированные
для лечения ожирения. Длительных исследований вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреати-
его эффективности не проводилось. В краткосрочн- ческое шунтирование). Как правило, после хирур-
ных плацебо-контролируемых испытаниях отмеча- гического вмешательства масса тела уменьшается
лись слабые и преходящие побочные эффекты, а при в течение первого года на 50–70%, причем наиболее
применении препарата в дозе более 75 мг/сут, осо- интенсивно – в первые 6 месяцев [5,10].

OM#2-2012_14.indd 31 28.08.12 16:50


Обзоры литературы

Определяющим обстоятельством в выборе так- рациона питания, характера физических нагру-


тики лечения пациента является степень ожирения, зок и медикаментозной терапии. Известно, что по
его тип и наличие факторов риска или развившихся мере снижения массы тела в организме происходят
ассоциированных заболеваний. Характер рас- процессы, противодействующие снижению массы
пределения жира или тип ожирения оценивается тела и способствующие развитию рецидивов забо-
по показателям окружности талии и соотношения левания.
окружности талии к окружности бедер и позво- Поэтому несмотря на определенные успехи в ле-
ляет выделить больных с абдоминальным типом чении ожирения, приоритетной является разработка
ожирения, имеющих высокий риск развития СД2 новых комплексных подходов, воздействующих
и сердечно-сосудистых заболеваний. Имеющиеся на многообразные нарушения в системе регуляции
у пациентов метаболические нарушения во многом энергетического обмена и позволяющих не только
определяют категорию риска и особенности те- снизить массу тела, но и противодействующих раз-
рапии: выбор тактики лечения, индивидуального витию рецидивов заболевания.

Литература
1. Адашева Т.В. Метаболический синдром – основы патогенетической терапии. 14. Baker AL, Jaspan JB, Haines NW. A randomized clinical trial of insulin and gluca-
Леч. врач 2003;10:5–7. gon infusion for treatment of alcoholic hepatitis: progress report in 50 patients.
2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И. Использование эссен- Gastroenterology 1989;80(9):1410–14.
циальных фосфолипидов в лечении больных ишемической болезнью сердца 15. Leuschner U, James OFW, Dancygier H. Steatohepatitis (NASH and ASH): Springer, 2004.
и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Кардиология 1996;1:30–3. 16. Ludwig J et al. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto
3. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне, 1984. unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434–8.
4. Винницкая Е.В., Шепелева С.Д., Шулятьев И.С. Неалкогольный стеатогепатит 17. Muriel P, Mourelle M. Prevention by silimarin of membrane alterations in acute
в клинике хронических заболеваний печени. Экспер. и клин. гастроэнтерол. CCl4 liver damage. J Appl Toxicol 1990;10:275–9.
2003;1:123. 18. Reaven GM. Diabetes 1988;37:1595–607.
5. Ивашкин В.Т. Настоящее и будущее клинической гепатологии. В.Т.Ивашкин, 19. Schrefer J, ed. Mosby GenRx: a comprehensive reference for generic and brand
А.О.Буеверов. Рус. мед. журн. 2002:4(1):13–5. prescription drugs. 11th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
6. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит. Рус. мед. 20. McEvoy GK, ed. AHFS drug information. Bethesda, MD: American Society of
журн. 2000;2(2):41–3. HealthSystem Pharmacists; 2000.
7. Клинико-морфологическая диагностика хронических заболеваний печени в 21. Wadden TA, Berkowitz RI, Sarwer DB et al. Benefits of lifestyle modification in the
сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы. Методические реко- pharmacologic treatment of obesity. Arch Intern Med 2001;161:21827.
мендации по теме НИР 4.99.241.п. 12. СПб., 2000. 22. McMahon FG, Fujioka K, Shingh BN et al. Efficacy and safety of sibutramine in
8. Лазебник Л.Б. и др. Клинико-морфологические изменения печени при атеро- obese white and African American patients with hypertension: a 1year, doubleblind,
генной дислипидемии и при лечении статинами. Тер. арх. 2003;75(8):51–4. placebocontrolled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000;160:218591.
9. Морозов И.А. Метаболические аспекты морфогенеза липидных включений 23. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O et al. Longterm maintenance of weight loss after
в печени. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2003;1:60–4. a verylowcalorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of
10. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболи- sibutramine. Am J Med 1999;106:17984.
ческого синдрома связано с высоким риском атеросклеротических заболева- 24. Hanotin C, Thomas F, Jones SP et al. Efficacy and tolerability of sibutramine in
ний. Кардиоваск. тер. и проф. 2004;1:56–9. obese patients: a doseranging study. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22:328.
11. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. 25. McNeely W, Goa KL. Sibutramine: a review of its contribution to the management
12. Angulo P, Reach JC, Baits KP. Independent predictors of liver fibrosis with nonal- of obesity. Drugs 1998;56:1093124.
coholic steatohepatitis. Hepatology 1999;30:1356–62. 26. European Multicentre Orlistat Study Group. Randomised placebocontrolled trial of
13. Bacon BR, Farahvash MJ. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet.
Gastroenterology 1994;107(7):1103–9. 1998.

32 Гриневич В.Б.
Сас Е.И.
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2’2012

Кравчук Ю.А. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург


Ефимов О.И. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

OM#2-2012_14.indd 32 28.08.12 16:50

Оценить