AARH – HOSPITAL SÃO JULIÃO

SERVIÇO DE PSICOLOGIA

Paciente
Prontuário Data de nascimento
Idade Grau de instrução:
Sexo Naturalidade
Nacionalidade Profissão
Estado civil Religião
Filiação: Mãe
Pai
Contato/responsável
Cidade onde reside
e/mora com quem
Encaminhado por: Data da Entrada no
Hospital
Demanda: Início dos
Sintomas; duração e
evolução; Tratamentos
tentados e seus resultados;
Grau de consciência quanto
ao caráter de seus sintomas.
Atitudes frente a essa
situação

Exames Realizados
Histórico de doenças
Patologia limitante
Uso de medicamento

Antecedentes pessoais
Infância
Adolescência
Adulto:
Filhos vivos? /Aborto?
Conduta
Antecedentes
psiquiátricos
Relação com Cuidador
Crenças da
família/cuidador
Como o paciente se sente
em relação ao cuidado
que tem recebido pelo
cuidador
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Antecedentes familiares
Nervosismo Doença
mental
Déficit mental Alcoolismo
Suicídio Homicídio
Agressivo Uso de drogas
Antecedentes
psiquiátricos
Conduta
Sono Medo
Alimentação Bruxismo
Tiques Humor
Comportamento Expectativa
Uso de drogas, álcool,
tabaco
Atividade diária (rotina
antes e atualmente da
doença)
Relação com os
familiares
Possui planos para o
futuro?
Condições Socioambientais e/familiar
Cômodos, saneamento; Condições econômicas
iluminação; piso;
Acessibilidade Hábitos de lazer
Rede de apoio/Vida Casamento/separações
social

Aspectos cognitivos/psicológicos

Aspectos frente a Hospitalização

Postura frente a
hospitalização
Adesão ao tratamento
Adaptação a internação
Postura diante do
tratamento
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Qual o seu objetivo nesta

internação?
Para você o que é mais
difícil nessa internação
O que tem te ajudado a
passar por essa situação
Como você costuma
enfrentar as dificuldades
Relação com a equipe
Como é a relação da
equipe com a paciente
Houve alguma demanda
da equipe em relação a
paciente?
Conduta utilizada pela
psicóloga.

Data prevista Reavaliação: Alta:

Encaminhamento:

Campo Grande/MS, ____/____/____

___________________________
Psicóloga
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PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR -PTS

PACIENTE:
PROFISSIONAL DADOS COMPARTILHADOS COM A EQUIPE
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