Relevancia clínica de la proteína C reactiva de alta sensibilidad en

cardiología
Abstracto
Hacer frente a las enfermedades cardiovasculares (ECV), que son una de las principales causas
de muerte en todo el mundo, ha influido en la investigación de la PCR de alta sensibilidad
(PCRhs) y su papel en la patogénesis, el pronóstico y la prevención de la ECV. La hsCRP puede
sintetizarse en el endotelio vascular, las placas ateroscleróticas y la teoría del origen
inflamatorio de la aterosclerosis se está debatiendo ampliamente, lo que plantea dudas, ya sea
una mayor concentración plasmática de hsCRP como causa o consecuencia. Resumiendo datos
controvertidos de múltiples estudios, las guías recomiendan pruebas de hsCRP para primaria
(grupos de riesgo de ECV estratificado, selección de pacientes para tratamiento con estatinas)
y prevención de ECV secundaria (pronóstico de ECV y sus complicaciones de tratamiento,
evaluación de la eficacia del tratamiento en grupo de riesgo de ECV moderado ) Las pruebas
hsCRP también tienen un papel en la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, la
hipertensión arterial, la patología valvular y el pronóstico de la trombosis del stent coronario o
la reestenosis. También se están investigando medicamentos (el conocido y el nuevo
específico, la unión a CRP) que afecta su concentración.

1. Introducción

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en el mundo

[1], por lo que es esencial conocer las causas, la patogénesis de estas enfermedades y mejorar
sus capacidades de diagnóstico y tratamiento, así como los programas profilácticos. Se cree
que la inflamación es el mecanismo clave en la patogenia de la aterosclerosis, desde la
formación y progresión de la placa hasta su ruptura, y la reestenosis del stent [2-5]. El proceso
de inflamación también es importante en el desarrollo de hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca, valvulopatía y fibrilación auricular [6-8].
Dado que los cambios inflamatorios vasculares difícilmente pueden evaluarse utilizando
métodos de imágenes cardíacas, el papel de los biomarcadores de inflamación en sangre
periférica está aumentando, siendo el hsCRP el más profundamente estudiado en
enfermedades cardiovasculares [1,3]. Permanece estable en muestras durante largos periodos
de tiempo y puede ser probado de manera sencilla, rápida y económica [1].
Múltiples estudios prospectivos de cohortes han demostrado la asociación entre el aumento
de los niveles de PCR y el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con
enfermedad establecida, y la incidencia de primeros eventos cardiovasculares en individuos
con riesgo de aterosclerosis [9]. Hace que las pruebas de hsCRP sean valiosas tanto en la
profilaxis de la ECV primaria como en la secundaria. Y para aquellos que ya padecen ECV, esta
prueba es útil en la evaluación de la gravedad de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y el
pronóstico de resultado [1,10,11].
Además, una serie de fármacos utilizados en el tratamiento de la ECV reducen la PCR sérica,
por lo que posiblemente contribuyan a sus efectos terapéuticos [12-14]; el tema también se
discute en el artículo
1.1. Cualidades CRP, detección
CRP pertenece a la familia de la proteína pentraxina y se sintetiza en los hepatocitos y algunos
tejidos extrahepáticos, como el músculo liso vascular, placas ateroscleróticas, tejidos
intracardíacos [1-3,12]. La idea de que la PCR se sintetiza intracardialmente se confirma
midiendo el gradiente de concentración de PCR en el seno venoso, la sangre periférica y las
arterias coronarias (proximal y distal a la placa aterosclerótica) después de la angioplastia
percutánea [3]. Hay dos tipos de CRP con diferentes calidades: pCRP (pentámero) y mCRP
(monómero). El mCRP evoluciona cuando el pentámero se disocia y es sintetizado por las
células que se activan por el proceso patológico (necrosis tisular, traumatismo, infección y
mediadores relacionados: interleucinas IL-1, IL-2, IL-17 y factor de necrosis tumoral alfa
[TNFa]]). mCRP tiene cualidades proinflamatorias y protrombóticas [12]. El metabolismo entre
los sanos y los enfermos no difiere y la velocidad de síntesis depende de la intensidad del
proceso patológico. La vida media es -19 h y, la mayoría se elimina a través del hígado. La
concentración de PCR en el suero sanguíneo en individuos sanos generalmente no excede de
10 mg / L (media de 0,8 mg / l) [1,3,12]. Si se estimula, la síntesis puede aumentar más de 1000
veces. La concentración se duplica cada 8 hy alcanza su máximo en 36-50 h [1,2,4]. La
concentración basal de PCR depende de los siguientes factores: edad del paciente, sexo, etnia,
raza, condición hormonal, tabaquismo, obesidad, consumo de alcohol, hábitos alimenticios,
agente infeccioso, duración de la enfermedad, morbilidades comórbidas, drogas, polimorfismo
genético; por lo tanto, se debe utilizar el promedio de dos mediciones [1,2,12]. La
concentración de plasma sanguíneo se estima utilizando aglutinación de látex cualitativa y
semicuatitativa y métodos cuantitativos (inmunoenzima, inmunoluminométrica,
inmunoturbidimétrica, nefelométrica), siendo la última la más popular [1]. Los valores de PCR
inferiores a 0,8 mg / l son difíciles de acceder con precisión utilizando métodos regulares, por
lo que ha evolucionado un método más preciso (menos de 0,3 mg / l), más económico y más
rápido (15-30 min), es decir, CRP de alta sensibilidad. que se usa en cardiología experimental

1.2. CRP en la patogénesis de ECV

La inflamación se considera un factor esencial en la aterosclerosis y el desarrollo de síndromes
coronarios agudos (SCA) al estimular la formación de ateromas, la desestabilización de las
placas ateroscleróticas dañadas y la formación de trombos oclusivos [3,4].
En caso de inflamación crónica de baja intensidad, la PCR daña el glicocalix del endotelio
vascular, causando su disfunción y haciéndola más susceptible a los factores proaterogénicos
[4]. Por otra parte, los procesos de vasodilatación dependiente del endotelio, la migración de
células madre endoteliales y la adhesión se alteran y la apoptosis se induce [4]. La infiltración
de la pared vascular con células inflamatorias, la deposición neutra de lípidos en la íntima
arterial se estimula y los macrófagos usan las lipoproteínas de baja densidad plasmáticas (LDL)
más fácilmente, formando células espumosas [1,4,6]. Las células del músculo liso vascular
proliferan más rápido, migran hacia la íntima y sintetizan más matriz extracelular. Las células
inflamatorias aumentan la actividad metabólica en las paredes vasculares haciendo que el
medio sea más ácido, lo que a su vez promueve una apoptosis más rápida de las células
musculares lisas [1,4,6,15]. Al activar el sistema angiotensina-aldosterona, angiotensina-1 y
angiotensina-2, la PCR promueve la actividad proaterogénica de la angiotensina, estimula
directa e indirectamente la modificación estructural y funcional de las paredes arteriales,
remodelación cardíaca y vascular, rigidez vascular, incremento de la resistencia vascular
periférica. interfiere con los mecanismos de regulación de la presión arterial (ABP) [4]. La CRP
induce la activación de metaloproteinasas (MMP) (que provocan la destrucción del colágeno)
en las células endoteliales y los macrófagos y suprime los inhibidores de la MMP tisular. Todo
ello aumenta la probabilidad de remodelación, desestabilización y ruptura de la placa
aterosclerótica [15]. El estado protrombótico se puede describir como la activación del sistema
del complemento, la formación de trombina, la liberación del factor tisular del endotelio, las
células mononucleares y las células del músculo liso; el endotelio está cubierto con más
moléculas de adhesión que estimulan la adhesión de los trombocitos. La fibrinólisis está
disminuida, porque la PCR estimula el inhibidor-1 del activador del plasminógeno, lo que a su
vez disminuye las capacidades fibrinolíticas del activador del plasminógeno [1,4,6]. El estrés
oxidativo ocurre porque la PCR estimula ciertas células vasculares para sintetizar radicales de
oxígeno reactivos más rápidamente [15]. Se desarrolla un círculo vicioso: las células espumosas
crean y mantienen un medio proinflamatorio en la capa subintimal de los vasos
ateroscleróticos, por lo tanto, estimula la síntesis y producción de citocinas y CRP, mientras
que la CRP mantiene la inflamación estimulando la liberación de varias citoquinas (IL-1, IL-2,
TNFa) de macrófagos y células espumosas y promoviendo la autoproducción [6]. La
patogénesis de CRP se representa en la figura

Sin embargo, no está claro si la PCR está realmente relacionada con el daño vascular, ya que la
mayoría de las pruebas provienen de investigaciones realizadas in vitro y con animales, donde
la PCR se obtiene de Escherichia coli y puede contaminarse con restos de lipopolisacáridos
bacterianos y azida sódica (que se usa como conservante). Además, la relación patogénica
entre los efectos proaterogénicos, proinflamatorios y protrombóticos de la PCR y el desarrollo
de ECV no se confirmó mediante la investigación con conejos transgénicos (hiperexpresión
génica de CRP humana) y ratones o la investigación del polimorfismo del gen CRP [1,4,12,16] .
Por lo tanto, se desconoce si la mayor concentración de PCR es simplemente un epifenómeno
o una de las causas de la aterosclerosis, o tal vez, ¿ambas cosas?
1.3. CRP y prevención primaria de CVD
Para disminuir la CVD causó morbilidad y mortalidad y su carga económica para la comunidad,
es relevante desarrollar programas de prevención primaria y secundaria. Esta es la razón por la
cual el pronóstico individualizado del riesgo de ECV se vuelve importante.
Existe un conjunto de herramientas de cálculo del riesgo de ECV: Framingham, PROCAM,
SCORE, Reynolds, VILCAD, QRISK [4]. Aunque los algoritmos de pronóstico basados en el
Framington Heart Study (FHS) mejoraron significativamente la evaluación del riesgo de ECV, un
tercio de los pacientes con eventos coronarios no tienen ni un factor de riesgo cardiovascular,
además, el 40% de los pacientes que fallecieron por ECV tenían una concentración de
colesterol promedio [12]. Por lo tanto, resulta relevante buscar nuevos y más precisos factores
de riesgo que ayuden a clasificar a los pacientes. Aunque cada vez más guías basadas en la
evidencia recomiendan medir la concentración de PCR para evaluar el riesgo de ECV, los datos
sobre su beneficio siguen siendo controvertidos.
En ausencia de estímulos de síntesis, la concentración de CRP individual (la misma que con la
concentración de colesterol o ABP) permanece constante y se correlaciona con el riesgo de
ECV a 10 años (usando el cálculo de FRS) [17]. Una fuerte relación entre la concentración de
CRP basal individual (sin CVD) y los eventos cardiovasculares (infarto de miocardio (MI),
accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica, muerte súbita cardíaca)
en el futuro se basa en los datos de abundantes estudios prospectivos. De acuerdo con el
Physician's Health Study, los pacientes con mayor concentración basal de hsCRP tienen un
riesgo de accidente cerebrovascular dos veces mayor, riesgo de infarto de miocardio tres veces
mayor y riesgo cuatro veces mayor de sufrir enfermedad arterial periférica severa

El Women's Health Study afirma que hsCRP es un mejor factor de pronóstico para eventos
cardiovasculares en comparación con los lípidos o la homocisteína. Estos datos demuestran
que con cada cuartil incrementado de concentración de hsCRP, el riesgo relativo ajustado de
eventos cardiovasculares aumenta en un 26% en hombres y un 33% en mujeres [19]. Salazar et
al. en su revisión han informado que después del ajuste para otros factores de riesgo, los
pacientes con hsCRP 1-3 mg / L tienen 50% mayor riesgo de ECV, en comparación con aquellos
con PCRh <1 mg / L, mientras que hsCRP> 3 mg / L se asocia con un riesgo doble de CVD [1].
De acuerdo con el metanálisis de Kaptoge et al. (2010; 54 estudios prospectivos, 160,309
pacientes), la hsCRP es un factor pronóstico de ECV más preciso (RR 1,37) que un aumento de
la PA (RR 1,35) o la concentración de colesterol (RR 1,28) [20]. HsCRP, cuando se combina con
la concentración de lípidos, síndrome metabólico y FRS, proporciona información pronóstica
adicional, y algoritmos de cálculo de CVD más nuevos que utilizan hsCRP e historia familiar
(escala Reynolds) pueden clasificar a los pacientes con mayor y menor riesgo de forma más
precisa. De esta forma, más del 40% -50% de las mujeres y el 15% -20% de los hombres que
pertenecen al grupo de riesgo de ECV intermedia heterogénea pueden reclasificarse [3,17].
Sin embargo, una gran parte de los científicos duda del beneficio de la hsCRP para hacer que el
pronóstico de riesgo de ECV sea más preciso. Según el Heart Protection Study (2011), la
relación de la concentración de hsCRP y el riesgo de ECV se puede explicar por la influencia de
otros factores de riesgo (edad, tabaquismo, obesidad, índice de masa corporal [IMC], actividad
física, ABP, diabetes, alcohol consumo, terapia de reemplazo hormonal, concentraciones de
fibrinógeno y lípidos, otros marcadores de trombosis e inflamación). Silva et al. han informado
que hsCRP se correlaciona directamente con IMC, tabaquismo, PA sistólico, colesterol total y
concentración de triglicéridos, frecuencia cardíaca, glucemia en ayunas, CVD previa y accidente
cerebrovascular y se correlaciona indirectamente con la presión arterial diastólica y la
concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad

Hingorani et al. demostraron que la concentración promedio de hsCRP difería entre los
diferentes grupos étnicos de los pacientes y que estas diferencias no podían explicarse por la
influencia de otros factores de riesgo de ECV. De acuerdo con Calabro et al., La hsCRP en
comparación con los factores de riesgo tradicionales tiene poca o ninguna entrada que evalúe
el riesgo de ECV, mientras que Corrado et al. propuso que hsCRP especificara solo el riesgo, ya
calculado utilizando FRS. En los grupos de riesgo FRS más altos y más bajos la precisión de la
evaluación de riesgo no es diferente, mientras que en el grupo de riesgo promedio, la
concentración de PCRh superior a 3 mg / l se relaciona con un mayor riesgo de ECV y la
necesidad de una terapia preventiva más intensa.
Shah et al. investigó el valor pronóstico (discriminación expresada por sensibilidad,
especificidad, AUC, calibración, calibración, reclasificación) de hsCRP como factor de riesgo de
ECV en estos estudios prospectivos: NPHS-II y EAS. Posteriormente se realizó la revisión
sistemática de estudios prospectivos (31 estudios, población de 84,063, 11,252 eventos
coronarios), se investigaron las relaciones hsCRP y CVD. Los modelos de análisis multifactorial
demuestran que el beneficio clínico adicional de hsCRP es mínimo. Una revisión sistemática
por Schnell-Inderst et al. ha analizado el valor pronóstico, la efectividad y la relación costo
beneficio de hsCRP junto con los factores de riesgo de ECV tradicionales y ha demostrado que
no hubo datos suficientes para que las pruebas adicionales de hsCRP mejoren la evaluación del
riesgo de ECV y los resultados del paciente. Aunque aumenta el valor pronóstico de tales
modelos combinados, no está claro si el incremento es clínicamente relevante. Con respecto a
la relación costo-beneficio, la evaluación de hsCRP se vuelve significativa cuando se
seleccionan pacientes asintomáticos con un aumento de hsCRP y colesterol LDL normal para el
tratamiento con estatinas. HsCRP no puede usarse para descartar la enfermedad debido a su
baja sensibilidad, bajo valor pronóstico negativo y variabilidad individual. Los estudios sobre
prevención primaria de ECV se resumen en la Tabla 1.
1.4. CRP y prevención secundaria de CVD
Para aquellos con CVD, hsCRP se usa para evaluar la gravedad de la enfermedad, la eficacia del
tratamiento y para pronosticar los resultados (recurrencia de eventos CV, muerte).
En caso de enfermedad arterial coronaria estable (SCAD), hsCRP es útil para pronosticar la
velocidad de progresión de la enfermedad y los resultados. Según Silva y Pais de Lacerda, la
concentración de hsCRP tiene una correlación directa con el grado de remodelación de la
arteria coronaria, el contenido de placa aterosclerótica (evaluado mediante ultrasonido
intravascular) y una correlación indirecta con la circulación coronaria colateral, fracción de
eyección del ventrículo izquierdo. También está relacionado con la progresión de la
enfermedad arterial coronaria (CAD) y la insuficiencia cardíaca (HF). Según el subestudio
PEACE, la concentración de hsCRP superior a 1 mg / L, independientemente de las
características primarias del paciente y el tratamiento, está significativamente relacionada con
un mayor riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Sin embargo, la relación de la concentración de hsCRP y el grado de estenosis de la arteria
coronaria es controvertida.
Kojuri et al. informaron que no se correlacionaba con el grado de estenosis angiográficamente
definido. Por otro lado, un estudio posterior de Choi et al. mostró que en los casos de
estenosis de la arteria coronaria mayor que 50%, se encontró que la concentración de hsCRP
era mayor. En general, las guías de la ESC 2013 sobre SCAD no recomiendan una evaluación de
rutina de la concentración de PCRhs sobre la base de una revisión sistemática y metaanálisis de
83 estudios de Hingorani et al., Ya que el sesgo de publicación hace que sea incierto si existe
una relación independiente confiable entre hsCRP y el pronóstico en pacientes con SCAD

El método, la duración y la intensidad del tratamiento de los pacientes con síndromes

coronarios agudos (SCA) dependen del riesgo de muerte o recurrencia del evento
cardiovascular. La inestabilidad de la placa aterosclerótica en el contexto del SCA está
relacionada con la inflamación exacerbada [28]. Se pensó que la concentración de hsCRP
podría usarse como un marcador pronóstico de eventos cardiovasculares (infarto de
miocardio, necesidad de revascularización urgente, restenosis posterior a la intervención
coronaria percutánea [ICP], muerte cardíaca).
La concentración de troponina (utilizada en escalas de evaluación de riesgos a corto plazo,
como PURSUIT, TIMI, GRACE, en pacientes con IM) no siempre permite clasificar a los
pacientes con SCA, ya que el aumento de la concentración de troponina no necesariamente
refleja malos resultados.
En 2003, los Centros Americanos de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), así como la
Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), han recomendado
implementar la PCRus como un factor de pronóstico independiente en pacientes con SCA. Se
estima que un valor de PCR mayor a 10 mg / L pronostica el riesgo de recurrencia del SCA. El
valor pronóstico de hsCRP no depende de la concentración de troponina, por lo tanto puede
ser una herramienta de evaluación de riesgo útil para aquellos sin signos de necrosis de
miocardio. Además, cuando se usan juntos, estos marcadores pueden ayudar a pronosticar con
mayor precisión: cuando la concentración de un solo marcador aumenta, el riesgo es
moderado, mientras que el aumento de ambos, hsCRP y troponina, indica un riesgo muy alto
de eventos adversos. Aunque los estudios muestran que la concentración de hsCRP se
relaciona con la recurrencia de eventos CV adversos tempranos y tardíos después de un SCA, la
hsCRP tiene un valor pronóstico diferente para los resultados a corto, mediano y largo plazo
para los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Los datos sobre el pronóstico a corto
plazo son controvertidos. Según Schiele et al., Los pacientes que pertenecen al grupo tercil
más alto de hsCRP tienen un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días. Además, cuando hsCRP
se evalúa junto con los componentes de la escala GRACE, aumentan la aplicabilidad, la
discriminación y la calibración de la escala GRACE. Sin embargo, los pacientes con
enfermedades inflamatorias no fueron excluidos y los subgrupos étnicos no fueron analizados
[31]. De acuerdo con una revisión sistémica de Correia y Esteves (2011), que incluyó 15
estudios sobre un valor pronóstico de PCRus en pacientes hospitalizados con SCA sin elevación
del segmento ST, los datos sobre la relación hsCRP con la mortalidad a corto plazo a 30 días
son controvertidos: 9 estudios respaldan esto relación, 6 lo niega. Los últimos estudios tenían
una muestra mucho menor, lo que podría haber influido en los resultados. Con respecto a las
controversias sobre los datos del estudio, los autores no recomiendan la evaluación
sistemática de hsCRP en pacientes hospitalizados con SCA

De acuerdo con el metanálisis de He et al. (20 estudios, 17,442 pacientes), el aumento

temprano de hsCRP (dentro de las 72 h desde el inicio del SCA) se asocia moderadamente con
la recurrencia del evento cardiovascular a largo plazo o el riesgo de muerte. En los pacientes
con SCA, la concentración de hsCRP de 3.1-10.0 mg / L se relaciona con 1.4, y> 10 mg / L se
relaciona con 2.18 veces más riesgo de eventos adversos. Además, una mayor concentración
de PCRhc está relacionada con un mayor daño miocárdico y la intensidad de la respuesta
inflamatoria temprana está relacionada con la función ventricular y la remodelación, el daño
isquémico y por reperfusión, todos los cuales pueden ser significativos para los resultados a
largo plazo [32]. Los inconvenientes del metanálisis son los siguientes: cantidad insuficiente de
estudios adecuados, diferentes valores de hsCRP (expresados por valores logarítmicos o
categóricos), no todos los estudios evaluaron la influencia de factores de riesgo significativos
(fármacos, grado de daño), los artículos analizados fueron solo en inglés.
Las guías de la ESC 2011 sobre SCA sin elevación del segmento ST señalan que la concentración
de hsCRP> 0,1 mg / l en pacientes con concentraciones normales de troponina está
relacionada con la mortalidad a largo plazo (de 6 meses a 4 años). Para estimar el riesgo a
mediano y largo plazo, la estimación de hsCRP puede realizarse después del episodio de SCA.
En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el aumento de la
concentración de PCRus está relacionado con la extensión del daño miocárdico, los resultados
y el riesgo de complicaciones. De acuerdo con Chan y Ng, subida temprana relacionada
postinfarto-en hsCRP es significativa e independiente de otros marcadores de pronóstico
relacionados con mayor riesgo de cardiaca (rotura cardíaca, aneurisma ventricular, la
formación de trombos) y complicaciones mecánicas tempranas, pero no pronosticar reinfarto.
Sin embargo, los nuevos eventos coronarios después de infarto de miocardio deberían
pronosticarse solo después de que la concentración de hsCRP regrese al nivel basal (en 12
semanas), ya que el aumento primario en la concentración de hsCRP refleja una reacción
inflamatoria aguda al daño miocárdico.
Si se realiza una intervención coronaria percutánea (ICP), hsCRP puede ser útil para evaluar el
riesgo de complicaciones posteriores al procedimiento (reestenosis del stent, trombosis). Es
relevante seleccionar pacientes con menor riesgo de complicaciones, ya que hasta el 30% de
los casos cuando se implantan stents metálicos y el 7% -13% de los casos con stents
liberadores de fármacos terminan en reestenosis. Para aquellos con mayor riesgo, se
recomiendan los stents liberadores de fármacos o los medicamentos antiinflamatorios para
tratar la inflamación, el principal mecanismo patogénico de la reestenosis. Se piensa que
hsCRP pronostica el riesgo de reestenosis con mayor precisión si se implanta un stent metálico
frente a uno que eluye. En este último caso, la trombosis se pronostica mejor [34]. Sin
embargo, no está claro si la concentración de hsCRP antes o después del procedimiento debe
analizarse para pronosticar los resultados.
Ndrepepa et al. en 2014 analizado el valor pronóstico de previa al procedimiento de
concentración hsCRP y el colesterol LDL para aquellos con SCAD, que fueron tratados con
estatinas y PCI, y ha demostrado que la mortalidad más alta que 1 año se asocia a> 3 mg /
concentración de L hsCRP, pero no con el colesterol LDL concentración. Cuando se está
evaluando adicionalmente hsCRP, la capacidad de discriminación de los modelos pronósticos
de mortalidad multifactorial aumenta [35]. En 2011, Schoos et al. han analizado las relaciones
entre la concentración precoz de hsCRP, el tipo de stent medicina 5 2 (2 0 1 6) 1 - 1 0 5 y los
resultados de pacientes sometidos a ICP para IM de elevación de ST, y encontraron que la
concentración de hsCRP está relacionada independientemente con muerte, infarto de
miocardio, revascularización del vaso culpable

En pacientes que tenían stents liberadores de fármacos implantados, no en el caso del SCA, la
concentración de PCRus está relacionada con la muerte, el infarto de miocardio y la trombosis
del stent. Los autores recomiendan elegir un stent metálico si el hsCRP es <2 mg / L y el stent
liberador de fármaco si el hsCRP es más alto para reducir el número de eventos adversos a
largo plazo. Sin embargo, dado que este estudio tenía una muestra pequeña, se necesitan
datos de estudios clínicos más grandes para respaldar la evidencia actual. Según una revisión
de Nicoli et al., Las concentraciones de hsCRP antes y después del procedimiento están
relacionadas con la trombosis del stent metálico, mientras que la concentración de hsCRP
antes del procedimiento no es relevante en el pronóstico cuando se implanta el stent liberador
de fármaco. Un metanálisis de Li et al. encontraron que el mayor riesgo de eventos
cardiovasculares estuvo relacionado con una mayor concentración de hsCRP solo si este
incremento persistió más de 48 h después de una implantación exitosa del stent, y una mayor
concentración preoperatoria se relacionó con el riesgo de reestenosis solo en pacientes sin
tratamiento previo con estatinas. Los estudios se resumen en la Tabla 2.
1.5. Insuficiencia cardíaca
La PCR se ha correlacionado con la gravedad y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, así
como con la respuesta de los pacientes con insuficiencia cardíaca al tratamiento.
Independientemente de la etiología HF (cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada
idiopática, cardiopatía valvular), una mayor concentración de hsCRP se relaciona con un curso
de enfermedad más grave, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo,
peor calidad de vida y efecto del tratamiento, mayor Asociación Cardíaca de Nueva York Clase
HF, neurohormonas más activadas (péptidos natriuréticos cerebrales, noradrenalina,
aldosterona), mayor tasa de rehospitalización, en caso de insuficiencia cardíaca aguda:
hospitalización a unidades de cuidados intensivos, mayor mortalidad hospitalaria y mortalidad
a largo plazo.
Según una revisión sistémica de Araujo (2009), la concentración de hsCRP es un factor de
pronóstico fuerte e independiente para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca (a corto y
largo plazo) en poblaciones tanto generales como de alto riesgo (SCD, ACS); y para aquellos
que ya tienen HF aguda o crónica, hsCRP puede ayudar a predecir los resultados. La mayoría de
los estudios, analizados por Araujo et al., Han utilizado concentraciones más altas de hsCRP de
corte (5-10 mg / l) para predecir los resultados adversos en la insuficiencia cardíaca crónica, y
esto podría haber tenido una influencia significativa en los resultados.
El estudio Val-HeFT investigó la importancia de hsCRP en la morbilidad y mortalidad por
insuficiencia cardíaca en una vasta población de más de 4000 pacientes con insuficiencia
cardíaca con una mediana de PCRus de 3,23 mg / l. Los pacientes con valores más altos de
hsCRP fueron más propensos a tener insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
ventricular izquierda baja y clase III o IV de la Asociación Cardíaca de Nueva York, peor calidad
de vida y niveles más altos de BNP, norepinefrina y aldosterona. HsCRP podría pronosticar
independientemente de BNP y HF causa [39].
Para estratificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, se recomienda evaluar
simultáneamente las concentraciones de troponina (daño de miocitos), hsCRP (inflamación),
péptido natriurético cerebral (sobrecarga de volumen): la troponina y hsCRP son importantes
para la hospitalización, mientras que el péptido natriurético cerebral también es importante
durante el alta , porque refleja mejor la eficacia del tratamiento y ayuda a planificar la
intensidad de la observación ambulatoria. Un estudio de Sabatine et al. demostraron que la
hsCRP, el péptido natriurético cerebral (BNP) y la troponina I, cuando se midieron
simultáneamente en pacientes que presentaban un SCA sin elevación del segmento ST, fueron
una buena herramienta para ayudar a estratificar el riesgo de insuficiencia cardíaca. El valor de
corte hsCRP fue de 15 mg / l. Tener los tres marcadores sanguíneos elevados señaló un
aumento de 8 veces en el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca en 6 meses [25]. Para
predecir la insuficiencia cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio, se propone que
la concentración de PCR durante las primeras 48 h en el inicio de los síntomas es mayor que en
la población general, hasta 10-15 o incluso 20 mg / l. En el caso de SCAD o después del período
de MI agudo (1 mes), permanece 3 mg / L.
La inflamación media la fibrosis miocárdica y predispone al desarrollo de la disfunción
diastólica, que a su vez causa HF. La hipótesis de la sordera fue apoyada por un estudio que
involucró a jóvenes afroamericanos (107 pacientes, edad media, 48 10 años), sin
enfermedades cardíacas o renales y sin consumo de alcohol. Más de la mitad (52%) de los
pacientes tenían disfunción diastólica, que se asoció de forma independiente con PCRus.
La evaluación de HsCRP antes de la terapia de resincronización cardíaca ayuda a pronosticar la
respuesta al tratamiento y la mortalidad cardíaca para las personas con insuficiencia cardíaca
grave (clase III-IV de la NYHA). Los pacientes con valores iniciales más altos de hsCRP no
tuvieron un efecto de tratamiento positivo (el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo
no se redujo en un 15%). Además, el nivel de hsCRP de 3 mg / L se identificó como un valor de
corte para la mortalidad cardíaca [41]. Los estudios se resumen en la Tabla 2.

1.6. Fibrilación auricular (FA)

Independientemente de la morbilidad por cardiopatía isquémica, el aumento de la
concentración de PCRh está relacionado con el riesgo de desarrollo de FA y su tipo
(permanente / paroxístico). Cuando la FA ya está presente, hsCRP está asociada a la tasa de
éxito del tratamiento no farmacológico (cardioversión, ablación con catéter). Antes de la
cardioversión, esta prueba puede ser útil para predecir la tasa de recaída, ya que la
concentración basal de hsCRP se relaciona con el riesgo de recaída a corto, mediano y largo
plazo en aquellos con FA paroxística o permanente. Los estudios se resumen en la Tabla 2.

1.7. Hipertensión arterial (AH)

La concentración de HsCRP en adultos sanos se correlaciona con la presión arterial e
independientemente del sexo predice el riesgo de desarrollo de AH en hombres y mujeres:
hsCRP> 3.0 mg / L se relaciona con 3 veces mayor riesgo de desarrollo de AH, en comparación
con aquellos con hsCRP <1.0 mg / L. En caso de que AH ya esté presente, hsCRP se asocia a
rigidez vascular, desarrollo de aterosclerosis, daño a órganos diana, riesgo de eventos
cardiovasculares y se correlaciona con presión arterial sistólica, diastólica y media. Además, se
encontró que la concentración de hsCRP junto con el grosor de la grasa epicárdica evaluado
mediante ecocardiografía en pacientes con HA no tratada conocida, pronostican de manera
independiente el desarrollo de la disfunción diastólica. Los estudios se resumen en la Tabla 2.

1.8. Patología valvular

En caso de cardiopatía valvular, la concentración basal de PCRus está relacionada con la
gravedad de la enfermedad, la tasa de progresión, las complicaciones, el éxito en el
tratamiento y la supervivencia a largo plazo. En pacientes con estenosis mitral reumática, la
concentración de hsCRP se asocia con la gravedad de la enfermedad [11] y el riesgo de
desarrollo de taquiarritmia. En aquellos con estenosis aórtica que progresa rápidamente, la
PCRus es más alta que en pacientes con estenosis moderada / grave, que progresa más
lentamente, y es un factor pronóstico independiente de estenosis aórtica severa (OR 3.51).
La evaluación de las pruebas seriales de hsCRP podría usarse para controlar la eficacia del
tratamiento [11]. Los estudios se resumen en la Tabla 2.

1.9. Posibilidades terapéuticas

Mientras se desarrolla la teoría de la enfermedad inflamatoria cardiovascular, se están
investigando métodos no farmacológicos y farmacológicos para reducir la PCR y se están
analizando las posibilidades de corregir los factores de riesgo de ECV modificables. Se cree que
la actividad física regular, los hábitos alimenticios mejorados, el peso y el abandono del hábito
de fumar a largo plazo (> 5 años) pueden disminuir la concentración de PCR y la disfunción
endotelial. Se recomiendan alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra,
vitaminas, microelementos (especialmente magnesio) y bajos en colesterol y grasas, además
de tener un índice glucémico bajo. Lo que es más, el consumo de alcohol debe ser moderado.
Se ha estimado que, en aquellos que logran reducir el peso en 1 kg debido a las actividades
físicas y la nutrición, la PCR disminuye en 0,13 mg / l en comparación con 0,16 mg / l en el
grupo de cirugía bariátrica. La concentración de CRP puede cambiarse por medicamentos. Una
de las más investigadas son las estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A
reductasa), bien conocidas por sus propiedades de reducción de lípidos, antiinflamatorias,
antihipertrópicas, antifibróticas y antioxidantes. Se cree que las estatinas reducen la
concentración de PCR independientemente del efecto sobre los lípidos, esto es, afecta
directamente los mecanismos hepáticos, inhibe la actividad leucocitaria proinflamatoria
mediada por CRP, la expresión de IL-6 y TNF-a en monocitos, transcripción del gen CRP [13]. El
ensayo JUPITER comparó rosuvastatina con placebo y encontró que la estatina reduce la
concentración de colesterol LDL en un 50%, la concentración de PCR en un 37% y la tasa de
eventos cardiovasculares en un 44%

Sin embargo, los pacientes con PCR <2 mg / L fueron excluidos. Se pensó que las estatinas son
útiles en pacientes, solo si tienen concentraciones elevadas de colesterol o PCR, y cuanto
mayor es el aumento de las concentraciones, mayor es el riesgo de ECV. Por el contrario, el
Estudio de protección del corazón demostró que el riesgo del primer evento de CVD disminuye
independientemente de la concentración inicial de colesterol CRP o LDL. Actualmente, se están
investigando fármacos antiinflamatorios (metotrexato e inhibidor de IL-1b, canakinumab), que
no afectan la concentración de CRP o colesterol LDL. Y si demostraron ser efectivos, apoyarían
la teoría de que la aterosclerosis tiene un origen inflamatorio.
Los fibratos disminuyen la concentración de PCR cuando existe hipertrigliceridemia o
hiperlipidemia mixta, mientras que ezetimiba solo es efectiva cuando se combina con
estatinas. Las tiazolidindionas también disminuyen la concentración de CRP; por otro lado,
algunos de ellos aumentan el riesgo de ACS. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), los glucocorticoides suprimen la inflamación; sin embargo, no se recomienda su uso
para la reducción de la PCR, con respecto a las reacciones adversas: en el caso de los AINE, un
ligero incremento de ABP; en caso de glucocorticoides, alteraciones metabólicas, progresión
de la aterosclerosis, dislipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina. El efecto de la
aspirina está relacionado con la dosis y está influenciado por fármacos combinados. La
concentración de PCR se reduce si se administran altas dosis de aspirina o si se combina con
clopidogrel, mientras que las dosis bajas de aspirina (81-100 mg / día) no tienen este efecto. La
concentración de PCR también se reduce con anti-estrógenos, medicamentos
antihipertensivos, algunos antidepresivos. Actualmente se está creando una nueva medicación
de unión CRP, 1,6-bis (fosfocolina) -hexano. Los estudios en ratas de laboratorio han
demostrado que este medicamento es efectivo para reducir la zona de infarto y la disfunción
cardíaca; sin embargo, su efecto en los humanos aún se desconoce
1.10. Lineamientos
En 2002, las directrices del Panel de tratamiento para adultos (ATP) III recomendaron basar la
concentración de PCR al elegir el tratamiento con hiperlipidemia entre menos y más agresivo y
al evaluar la eficacia del tratamiento. En 2003, AHA y CDC recomendaron utilizar hsCRP como
un marcador inflamatorio para evaluar el riesgo absoluto y elegir el tratamiento óptimo para
aquellos que pertenecen al grupo de riesgo de ECV moderado. Los grupos de riesgo se definen
con respecto a la concentración de hsCRP: bajo riesgo, <1.0 mg / L; riesgo moderado, 0.1-0.3
mg / L; y alto riesgo,> 3 mg / L.
Las directrices de la Canadian Cardiology Society de 2009, basándose en el ensayo JUPITER,
también recomendaron la evaluación de hsCRP para pacientes con riesgo moderado de ECV
[50]. 2010 AHA y CDC recomendaron (clase IIa) hsCRP para probarse en pacientes sin síntomas
de CVD con el fin de: (1) seleccionar pacientes que se beneficiarían del tratamiento con
estatinas y son hombres mayores de 50 años, mujeres mayores de 60 años, cuando colesterol
LDL la concentración es <130 mg / dl, no se administran reemplazos hormonales, no se
administra inmunosupresores o terapia reductora de lípidos, no hay signos clínicos de ECV,
diabetes, inflamación severa y no hay contraindicaciones para las estatinas; (2) estimar el
riesgo de CVD (mayor o menor que moderado) en hombres mayores de 50 años y mujeres
mayores de 60 años, que pertenecen al grupo de riesgo moderado, de acuerdo con FRS; (3) No
se recomienda probar hsCRP en pacientes con alto riesgo de ECV.
Las directrices de ESC 2012 recomiendan que la hsCRP pueda probarse en pacientes con riesgo
moderado de ECV (II B) y no se recomienda su análisis en pacientes de bajo riesgo
asintomáticos o de alto riesgo (III). También se mencionan los inconvenientes de esta prueba:
(1) efectos de variables de confusión, (2) ventana diagnóstica estrecha con respecto a la
concentración de hsCRP y riesgo de ECV, (3) falta de relación de causalidad entre PCRas y
riesgo de ECV, (4) escasez de tratamiento específico que disminuiría la incidencia de CVD al
disminuir la concentración de hsCRP

2. Observaciones finales

A pesar de la variedad de estudios emergentes, el posible papel de hsCRP en la patogénesis de

la ECV sigue siendo controvertido. Sin embargo, las directrices recientes recomiendan la
prueba de PCRhs para la prevención primaria de ECV como un método confiable, rápido y
barato para estratificar los grupos de riesgo de ECV y seleccionar pacientes para el tratamiento
con estatinas. En cuanto a la prevención secundaria, hsCRP puede usarse para pronosticar las
complicaciones de la ECV y las causadas por su tratamiento, para evaluar la eficacia del
tratamiento; sin embargo, la prueba no es relevante en caso de alto riesgo de ECV.