HISTORIA CLÍNICA

I. Datos generales:

 Apellidos y nombres: Víctor Enrique Carillo Llapo.

 Edad: 23 años.
 Fecha de nacimiento: Febrero.
 Literalidad: Izquierda.
 Lugar de nacimiento:
 Grado de instrucción: Superior.
 Estado civil: Soltero.
 Número de hijos: Hijo único.
 Domicilio actual:
 Teléfono/celular: 958060705.
 Religión: Católico.
 Informante: Cristian Carrillo Cumpa (padre), Bertha Llapo Miranda (madre).
 Fecha de evaluación: 12/12/18.

II. DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN:

II.1 Descripción física y vestimenta:

Vestía un buzo de color plomo, con bolsillos en la camisa y pantalón, zapatillas

negras, con medias negras, un collar de pita negra, color de cabello negro semi
ordenado, test morena, ojos medios achinados, boca pequeña, orejas pequeñas, nariz
respingada, uñas cortas y limpias, no se había afeitado.

II.2 Descripción del ambiente:

El ambiente era acogedor, la mesa es de madera, las sillas de plástico, paredes

rosadas, puerta de vidrio que daba buena iluminación, había un ventilador, stands con
adornos, una tv, sillones color marrón, no se presentó ruidos que podrían
desconcentrar al paciente.
 II.3 Descripción del comportamiento ( descripción de las conductas observadas –
registro narrativo):

El paciente (Vítor carrillo Llapo), dibujaba con la mano izquierda y con la derecha
tenía la palma de la mano en la mesa colocado encima del dibujo que estaba
realizando, al momento de dibujar movía la mesa al hacer presión, tenía las piernas
cruzadas, se ve concentrado en lo que estaba haciendo, realizaba borrones en sus
dibujos, se pone a observar una y otra vez que es lo que faltaba en su dibujo.
Pide por favor un vaso de agua, piensa mucho al momento de narrar su dibujo en la
cual él realizado, al momento de culminar la prueba, nos observa y nos pide que no
nos riéramos de sus dibujos.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

El padre refiere que su hijo ha cambiado rotundamente a partir de su relación amorosa

conflictiva que tuvo a los 18 años de edad, las actitudes de su hijo son inestables refiere
su padre ( Cristian Carrillo Cumpa ), cuando se siente mal toma- bebidas alcohólicas
hasta el punto de no valerse por sí mismo.

2.4 ANAMNESIS PERSONAL Y PATOLOGICA:

 Prenatal: Fue un embarazo planeado, aunque la madre (Bertha Llapo miranda de

48años de edad) refiere que no esperaba que fuese tan pronto, al primer mes no
tuvo antojos ni malestares, pero al 3° mes empezó a tener nauseas al pollo a la
brasa y sus antojos fueron los chupetes.

 Posnatal: Nació a los 9 meses, parto normal, lloro cuando nació, pesando 2kilos
950 gramos midiendo 52cm. empezó a comer papillas a los 6 meses.
A los 2 años dejo la lactancia de pechos, también empezó a hablar y corregía a los
padres cuando pronunciaban mal las palabras, fue al baño al año usando bacines y
a los 3 años lo dejo definitivamente, dormía solo.

 Infancia: En la etapa escolar como cualquier niño jugaba , la madre refiere que
cuando el no quería realizar sus tareas ella lo hacía, le gustaba ver tv, desde
pequeño ( 8 años de edad ) practicaba futbol, tuvo un pequeño problema en el
colegio con un profesor que lo agredió(le jalaba la oreja ), debido a eso el no
quería ir a la escuela por un cierto tiempo aprox. 1 mes , la madre tomo las
medidas correspondientes.
IV. ANAMNSESIS FAMILIAR NORMAL PATOLOGICA :

 El padre Cristian Carillo Cumpa, de 47 años de edad, trabaja en una fábrica de

pólvora. Actualmente lo operaron del desprendimiento de la retina, debido a un
esfuerzo máximo que hizo en el trabajo. Tuvo complicaciones por que no pudo
ser operado inmediatamente, debido a problemas cardiacos, estuvo medicado
durante tres meses y recién pudo ser operado, hoy en día utiliza lentes debido a la
operación.

 La madre Bertha llapo Miranda de 48 años de edad, trabaja en Es salud (técnica

farmacéutica). Actualmente tiene diabetes y sufre de presión alta. La madre quedo
embarazada por segunda vez cuando el paciente (Víctor Carrillo llapo) tenía 6
años de edad, tuvo a la bebe a los 7 meses de gestación, nació prematura,
sufriendo una negligencia médica, al no ser atendida adecuadamente y ser ubicada
en una incubadora, la bebe falleció, en este lapso se le detectó un tumor en las
trompas, lo cual le tuvieron que vaciar todo el útero.

 Víctor Enrique Carillo Llapo es hijo único, la relación con el padre es estable,
pero no hay mucha comunicación tiene más confianza con la madre.

 El paciente (Víctor Enrique Carillo Llapo) refiere que se siente culpable de no

haber ido a despedirse de su abuelo de parte de papa, a raíz de eso su ánimo
cambio , lloraba , no comía , y en la actualidad sigue sintiéndose culpable .

 HISTORIA SOCIAL :

 HISTORIA SEXUAL:

 HISTORIA LABORAL:
 V. PRUEBAS APLICADAS:

 Test de autoestima
 Test de frases incompletas de sacks(m y f)
 Test de machover
 Inventario de depresión de Beck (bdi-2)

VI. DIAGNOSTICO CLINICO

VII. RECOMENDACIONES

VIII. ANALISIS PRESUNTIVO