Вы находитесь на странице: 1из 9

Антимикробные препараты

154 Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике

УДК 615.33.035

Ципрофлоксацин в современной
клинической практике
Р.С. Козлов1, А.В. Голуб2
1
НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия
2
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Ципрофлоксацин является наиболее извес- исследований), при инфекциях мочевых путей


тным представителем второго поколения хино- (ИМП), бактериальном простатите, кишечных
лонов, обладающих, по сравнению с первым инфекциях и интраабдоминальных инфекциях
поколением, более выраженной активностью (ИАИ). Рассматриваются возможность и осо-
в отношении грамотрицательных возбудите- бенности применения ципрофлоксацина при
лей и расширенным антимикробным спектром. воспалительных заболеваниях органов малого
В данной статье рассматриваются основные таза (ВЗОМТ) и инфекциях кожи и мягких тка-
показания к применению ципрофлоксацина и ней (ИКМТ), костей и суставов. Особый акцент
данные по резистентности к нему этиологически сделан на роли ципрофлоксацина в терапии
значимых возбудителей. Представлены данные нозокомиальных инфекций нижних дыхательных
по клинической и микробиологической эффек- путей и обострения ХОБЛ.
тивности ципрофлоксацина в виде монотерапии Ключевые слова: фторхинолоны, ципро-
и в составе комбинированной терапии (вклю- флоксацин, резистентность, эффективность.
чая результаты сравнительных клинических

Ciprofloxacin in Current Clinical Practice


R.S. Kozlov1, A.V. Golub2
1
Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia
2 Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia

Ciprofloxacin is the most known member of sec- bacterial prostatitis, enteric infections and intra-abdomi-
ond generation quinolones, which is more active against nal infections (IAI) are considered. Potential for the use
gram-negative microorganisms and has broad antimicro- of ciprofloxacin in the treatment pelvic inflammatory
bial spectrum compared to first generation quinolones. diseases, skin and soft tissue infections (SSTI), bone and
This article presents the main indications for usage of cip- joint infections are also discussed. A focus on the role of
rofloxacin and data on resistance of significant pathogens ciprofloxacin in the treatment of hospital-acquired lower
to this fluoroquinolone. The data on clinical and microbio- respiratory tract infections (nosocomial pneumonia) and
logical efficacy of ciprofloxacin as a monotherapy or part acute exacerbation of COPD is made.
of combination antimicrobial regimens, including data Key words: fluoroquinolones, ciprofloxacin, resis-
from comparative trials, in urinary tract infections (UTI), tance, efficacy.

Контактный адрес:
Алексей Викторович Голуб
Эл. почта: golub@antibiotic.ru

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике 155

Введение В задачу настоящего сообщения входило опреде-


ление места АМТ в лечении различных вариантов
Сегодняшняя картина резистентности воз- инфекционной патологии человека в современных
будителей инфекций к антибиотикам все чаще условиях с целенаправленной оценкой вклада пред-
заставляет специалистов говорить о недостатке ставителя фторхинолонов – ципрофлоксацина.
новых антимикробных препаратов (АМП), спо-
собных успешно ее преодолеть и обеспечить, тем Инфекции мочевых путей
самым, эффективность антибактериальной тера- Инфекции нижних (цистит) и верхних (пиело-
пии (АБТ). Эволюция АМП зачастую сопровож- нефрит) отделов мочевых путей относятся к группе
дается не только ростом способности последующих наиболее распространенных инфекционных заболе-
поколений антибиотиков к преодолению факторов ваний человека, требующих проведения адекватной
резистентности возбудителей, но и расширением антибактериальной терапии. Известно, что предста-
спектра антимикробной активности. Последнее вители семейства Enterobacteriaceae, в частности E.
качество является несомненно полезным лишь в coli, являясь зачастую единственным этиологичес-
случае полимикробной этиологии инфекционных ким агентом, вызывают подавляющее большинс-
заболеваний, что само по себе является относи- тво подобных инфекций [3]. Согласно данным,
тельно редким явлением. При иных же обстоятель- полученным НИИ антимикробной химиотерапии
ствах широкий спектр активности есть ничто иное, и Научно-методическим центром по мониторингу
как фактор риска развития резистентности вследс- антибиотикорезистентности Федерального агентс-
твие селективного давления на микроорганизмы, тва по здравоохранению и социальному развитию, в
не играющие в конкретном случае этиологической России чувствительность кишечной палочки, выде-
роли. В этой связи назначение хорошо известных ленной при неосложненных ИМП, к ципрофлокса-
«классических» АМП с относительно узким спект- цину достаточно высока и составляет 95,7%. В то же
ром активности, включающим, тем не менее, боль- время резистентность основного уропатогена к ко-
шинство этиологически значимых в определенной тримоксазолу и ампициллину при неосложненных
клинической ситуации патогенов, может оказаться ИМП составляет 21,0 и 37,1% соответственно, что
весьма обоснованным как с точки зрения эффек- не позволяет рекомендовать данные антибиотики в
тивности, так и наличия на рынке качественных и качестве препаратов выбора для АБТ. Таким обра-
недорогих генериков. зом, ципрофлоксацин, наряду с ингибиторозащи-
Ципрофлоксацин является самым известным щенными аминопенициллинами, цефуроксимом,
представителем второго поколения хинолонов, нитрофурантоином и фосфомицином, может быть
обладающих, по сравнению с первым поколени- с успехом использован для терапии ИМП, что и
ем, более выраженной активностью в отношении нашло свое отражение в национальных рекоменда-
грамотрицательных возбудителей и расширенным циях по выбору АМП при ИМП внебольничного
антимикробным спектром. Низкая чувствитель- происхождения [4].
ность фторхинолонов к факторам резистентности Интересны данные, полученные при изучении
микроорганизмов, благоприятный фармакокине- фармакодинамики ципрофлоксацина у пациентов
тический профиль и хорошая биодоступность при с нарушенной выделительной функцией почек.
пероральном приеме позволили данному классу Установлено, что при клиренсе креатинина <50 мл/
АМП занять место препаратов выбора в лечении мин и двукратном снижении дозировки препарата
большого количества инфекционных заболева- последний, в отличие от ко-тримоксазола, по-пре-
ний, встречающихся в амбулаторной и госпиталь- жнему способен создавать эффективные концен-
ной практике [1]. Ципрофлоксацин традиционно трации в крови и моче в отношении большинства
используется при бактериальном простатите, инфек- уропатогенов в течение более 24 ч, что оправдывает
циях мочевых путей (ИМП), желудочно-кишечного его назначение в подобных клинических ситуациях
тракта (ЖКТ), инфекциях кожи и мягких тканей [5–7].
(ИКМТ), костей и суставов. В качестве компонента Множество сравнительных исследований
комбинированной терапии препарат с успехом при- эффективности фторхинолонов и других клас-
меняется при воспалительных заболеваниях орга- сов АМП при терапии ИМП выявили равенство
нов малого таза (ВЗОМТ) и интраабдоминальных или превосходство первых в той или иной мере.
инфекциях (ИАИ). Несомненным положительным Учитывая возможность проведения коротких
качеством фторхинолонов является возможность 3-дневных курсов терапии инфекций нижних отде-
их назначения при нозокомиальных инфекциях лов мочевых путей, не отличающихся по эффектив-
дыхательных путей [2]. ности от 5–7-дневных, но безусловно выигрываю-

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
156 Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике

щих в фармакоэкономическом аспекте и вопросах ционная диарея подразумевает легкое течение забо-
безопасности, фторхинолоны, в частности ципро- левания и самостоятельное разрешение симпто-
флоксацин, являются признанными препаратами мов в течение 1–3 дней. Адекватное лечение при
выбора для лечения неосложненных ИМП во всем общем удовлетворительном состоянии пациентов,
мире [8–10]. отсутствии лихорадки и патологических примесей
(кровь, гной, слизь) в стуле заключается лишь в
Бактериальный простатит восполнении жидкости и электролитов. При дли-
Бактериальный простатит относится к тельности диареи более суток, наличии лихорадки,
инфекциям репродуктивной системы мужчин. общих симптомов интоксикации и обезвоживания,
Необходимость длительной АБТ (4–12 недель), присутствии крови в стуле рекомендуется куль-
определенное ограничение трудовой и социальной туральное исследование последнего и последую-
активности мужчин, беспрецедентная значимость щая эмпирическая АБТ до выделения конкретного
адекватной стартовой терапии обусловливают еще патогена и определения его чувствительности к
большую необходимость рационального подхода к АМП. Выявление лейкоцитов в фекалиях при мик-
вопросу выбора АМП. Кишечная палочка, в мень- роскопии может быть полезным для установления
шей степени – другие энтеробактерии являются наличия воспаления в кишечнике как характерного
возбудителями данной патологии. Этиологическая показателя инвазивных сальмонеллезов, шигел-
роль грамположительных микроорганизмов, как лезов, кампилобактериозов и тяжелых колитов,
и «атипичных» патогенов (хламидий, микоплазм, причиной которых является Clostridium difficile.
уреаплазм), до сих пор остается неясной и является Вследствие категорических противопоказаний к
предметом дискуссий [10]. проведению АБТ при диарее, возбудителем кото-
Острый и хронический бактериальный проста- рой является E. coli O157 (достоверное повышение
тит, воспалительный синдром хронической тазовой риска развития гемолитико-уремического синдро-
боли (СХТБ) являются показаниями для проведе- ма), в случае наличия крови в стуле целесообразно
ния АБТ. По нашим данным, в популяции мужчин поставить серологический тест на токсин Шига.
с диагнозом «хронический простатит» пациенты с Помимо наличия «кровянистой диареи», к призна-
хроническим бактериальным простатитом и воспа- кам инфекции, вызванной энтерогеморрагическими
лительным СХТБ составляют 8,2 и 45,3% соответс- штаммами E. coli, относятся боли в правых отделах
твенно [11]. Фактически это означает, что, несмот- живота и отсутствие высокой лихорадки [13,14].
ря на непрекращающиеся споры о необходимости Несмотря на увеличение количества сообщений
АБТ при хроническом простатите, в случае надле- о росте резистентности Shigella spp. и Salmonella
жащей диагностики, в назначении антибиотиков spp. к антибиотикам, фторхинолоны, и в частности
нуждается каждый второй пациент. ципрофлоксацин, являются сегодня препаратами
Помимо этиологической направленности тера- выбора для эмпирической терапии внебольничных
пии необходимо учитывать наличие гематопроста- инфекционных диарей у взрослых пациентов, когда
тического барьера и способность патогенов, вызы- короткие курсы (3 дня) высокоэффективны и впол-
вающих простатит, к образованию биопленки, что не безопасны [13, 15–18].
практически ограничивает выбор АМП группой Следует отметить, что диарея путешественни-
фторхинолонов. Тетрациклин и ко-тримоксазол ков является достаточно частым явлением именно
являются альтернативными и менее предпочти- в развитых странах и сопровождается как значи-
тельными препаратами [2, 12]. тельными расходами на лечение заболевших со сто-
роны институтов здравоохранения этих стран, так
Инфекции желудочно-кишечного тракта и убытками принимающих государств вследствие
Острая инфекционная диарея представляет существенного ограничения активности путешес-
собой большую группу инфекционных заболе- твующих. Назначение ципрофлоксацина при этом
ваний, причиной которых являются бактерии и заболевании является оправданным и позволяет
вирусы. К наиболее частым бактериальным воз- сократить среднюю продолжительность наличия
будителям внебольничных диарей (в т.ч. и диа- жидкого стула с 3–5 суток до 1 дня [2, 14,19].
реи путешественников) относятся шигеллы, нети-
фоидные штаммы сальмонелл, кампилобактеры, Интраабдоминальные инфекции
энтеротоксигенные и энтеропатогенные штаммы Отличительной особенностью ИАИ, как и дру-
кишечной палочки, а также штаммы последней, гих хирургических инфекций, является то, что АБТ
продуцирующие токсин Шига (энтерогеморраги- служит важнейшим компонентом комплексной
ческая E. coli О157). Обычно внебольничная инфек- терапии, основу которой составляет оперативное

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике 157

лечение. Необходимость АБТ при ИАИ диктуется сульбактам). Комбинированная АБТ представлена
фактом распространения инфекции за пределы пер- сочетанием ЦС III–IV поколения или фторхиноло-
вичного очага, т.е. наличием перитонита. Подобного нов с антисинегнойной активностью (ципрофлок-
рода ИАИ относятся к осложненным и требуют сацина или левофлоксацина) с метронидазолом.
адекватной АБТ до и после вмешательства, направ- Необходимо заметить, что при развитии нозоко-
ленного на удаление источника инфекции или уста- миального перитонита настоятельно рекомендует-
новление контроля над ним [20]. Установлено, что ся проведение микробиологического исследования
неадекватная АБТ перитонита даже на фоне успеш- материала из брюшной полости с идентификацией
но выполненного хирургического вмешательства возбудителей и последующим определением их
повышает вероятность летального исхода с 6% до чувствительности к антибиотикам, что позволит
71% [21]. вовремя скорректировать режим АБТ [20,24].
В абсолютном большинстве ИАИ имеют поли-
микробную этиологию, что обусловлено разнообра- Инфекции дыхательных путей
зием микрофлоры, населяющей ЖКТ, характери- Нозокомиальная пневмония. Нозокомиальная
зующейся увеличением количества родов и видов пневмония (НП) является второй по частоте инфек-
возбудителей за счет анаэробов при вовлечении в цией, приобретаемой пациентами в стационарах, и
инфекционный процесс разных отделов кишечника занимает первое место в отделениях реанимации и
«сверху вниз». Среднее количество родов/видов интенсивной терапии, что связано с относительно
микроорганизмов при этом увеличивается с 5 при высокой частотой проводимых инвазивных мани-
локализации инфекции в гастродуоденальной зоне пуляций на дыхательных путях [25,26].
до 9 при вовлечении в процесс толстой или пря- НП может вызываться различными бактери-
мой кишки [22, 23]. Известно, что представители альными возбудителями и даже иметь полимик-
семейства Enterobacteriaceae в ассоциации с анаэро- робный характер. К наиболее частым патогенам,
бами (главным образом – E. coli и группа Bacteroides играющим этиологическую роль при НП, в том
fragilis) являются наиболее частыми возбудителя- числе и при вентилятор-ассоциированной пнев-
ми внебольничных ИАИ, менее часто выявляют монии (ВАП), относятся Pseudomonas aeruginosa,
ассоциации аэробов. При нозокомиальной при- Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella
роде перитонита, несмотря на сохранение веду- pneumoniae и Acinetobacter spp. Кроме того в пос-
щей роли вышеуказанных возбудителей, их спектр леднее время отмечается увеличение доли грампо-
является менее предсказуемым и расширен за счет ложительных кокков, включая метициллинорезис-
грамотрицательных неферментирующих бактерий тентный Staphylococcus aureus (MRSA), в структуре
(Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), энтерококков, возбудителей НП. Аспирационный характер НП
а также других видов энтеробактерий (Proteus spp., может иметь отражение в анаэробной этиологии
Klebsiella pneumoniae) [20,24]. этого тяжелого заболевания. Частота выделения
Таким образом, общим принципом выбора полирезистентных возбудителей, в т.ч. и таких, как
режима АБТ внебольничного перитонита является Stenotnophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia,
активность препарата или комбинаций препара- значительно варьирует в зависимости от стациона-
тов против энтеробактерий и анаэробов. Поэтому ра [27].
на сегодняшний день для комбинированной АБТ Этиологическая роль такого количества «про-
подходят классические варианты сочетания цефа- блемных» патогенов, включая продуцирующие
лоспоринов III поколения или фторхинолонов II– бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)
III поколений с метронидазолом. Считается, что энтеробактерии, диктует необходимость и важ-
рутинное культуральное исследование материала ность проведения локального эпидемиологическо-
из брюшной полости в подобных случаях не пока- го надзора за этиологией и резистентностью возбу-
зано, а АБТ носит эмпирический характер. дителей НП в целях адекватного выбора АМП для
Правилом эмпирического выбора АМП при нозо- терапии. Вся сложность последней как раз и обус-
комиальном перитоните является знание локаль- ловлена возможной полимикробной этиологией
ной этиологии и эпидемиологии резистентности, а заболевания, а еще в большей степени – нередким
также возможной роли синегнойной палочки. Круг наличием резистентных практически ко всем извес-
выбора АМП для монотерапии представлен карба- тным классам антибиотиков возбудителей [28].
пенемами с антисинегнойной активностью (имипе- Стартовые режимы немедленной эмпирической
нем, меропенем или дорипенем) и ингибитороза- терапии ранней НП (≤5 дней пребывания в ста-
щищенными цефалоспоринами (ЦС) III поколения ционаре) у пациентов без факторов риска наличия
с антисинегнойной активностью (цефоперазон/ полирезистентных возбудителей предусматривают

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
158 Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике

Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей НП


Факторы риска Характеристика факторов риска

Длительность настоящей госпи-


тализации • Более 5 суток
Состояние здоровья пациента • Иммунодефицитное состояние и/или иммуносупрессивная терапия
или его окружения • Наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбу-
дителями
• Пребывание в домах длительного ухода (дом престарелых, инвалидов и т.п.)
Лечебные процедуры • АБТ в предшествующие 90 дней (до госпитализации)
• Госпитализация в течение 2 и более дней за предшествующие 90 дней
• Проведение инфузионной терапии на дому
• Хронический диализ в течение предшествующих 30 дней
• Лечение ран в домашних условиях
Эпидемиология резистентности • Высокая распространенность резистентности у основных возбудителей
во внебольничных условиях или конкретных отделениях стационаров

назначение АМП, не обладающих антисинегной- enzae и Moraxella catarrhalis, на долю которых может
ной активностью, а именно ЦС III (цефтриаксон, приходиться до 46 и 20% обострений соответствен-
цефотаксим), ингибиторозащищенных бета-лак- но. Кроме того, достоверно установлено сниже-
тамов (амоксициллин/клавуланат), эртапенема, а ние доли грамположительных кокков (Streptococcus
также фторхинолонов (лево-, мокси- или ципро- pneumonie, S. aureus) и возрастание значимости
флоксацин). В случае поздней НП (>5 дней от грамотрицательных возбудителей (энтеробактерии
момента госпитализации пациента) или наличия и синегнойная палочка) в соответствии с повыше-
факторов риска присутствия полирезистентных нием тяжести заболевания, тесно коррелирующим
возбудителей (таблица), следует назначать препа- в свою очередь, с объемом форсированного выдоха
раты, высокоактивные в отношении синегнойной (ОФВ) [31–33].
палочки и БЛРС-продуцирующих энтеробактерий. На сегодняшний момент назначение ципро-
Монорежимы заключаются в назначении карбапе- флоксацина с целью АБТ оправдано у пациен-
немов (имипенем, дорипенем, эртапенем) или ЦС тов с тяжелым обострением ХОБЛ при наличии
III–IV (цефепим, цефтазидим). Комбинированные выраженных функциональных нарушений (ОФВ
режимы терапии включают сочетания ингибито- < 35%), хронического отделения гнойной мокро-
розащищенных бета-лактамов с антисинегнойной ты, бронхоэктазов, предшествующего выделения
активностью (цефоперазон/сульбактам) с фтор- из мокроты P. aeruginosa. Настоящие факторы
хинолонами (лево- или ципрофлоксацин) или являются предикторами высокого риска этиоло-
амикацином. При подозрении или подтверждении гической роли синегнойной палочки, что требует
этиологической роли MRSA обязательным ком- назначения АМП, высокоактивных в отношении
понентом терапии должен стать ванкомицин или последней [34].
линезолид [25]. Вышеописанные клинические ситуации явля-
Инфекционное обострение хронической ются примерами строго обоснованного применения
обструктивной болезни легких. ХОБЛ является ципрофлоксацина в качестве антибиотика выбора
одной из важнейших причин заболеваемости и для моно- или комбинированной терапии. Далее
смертности в мире, общий экономический ущерб от речь пойдет об инфекционной патологии, при кото-
которой измеряется колоссальными даже для бюд- рой назначение препарата может быть менее пред-
жета развитых государств миллиардными суммами. почтительно, но вполне оправдано с учетом факто-
Известно, что обострения ХОБЛ служат основной ров переносимости или доступности АМП выбора.
причиной обращений таких пациентов за медицин-
ской помощью, а инфекционная природа обостре- Инфекции кожи и мягких тканей
ний, требующая проведения АБТ, наблюдается в Данная группа заболеваний является, пожалуй,
75–80% случаев [29,30]. наиболее обширной и включает, наряду с баналь-
Этиологическая структура инфекционных обос- ными пиодермиями, также вторичные и некротизи-
трений ХОБЛ в некотором роде зависит от степени рующие ИКМТ, зачастую представляющие очень
тяжести/стадии заболевания. К наиболее важным серьезную проблему с непосредственной угрозой
возбудителям обострений ХОБЛ относятся H. influ- для жизни пациента. Круг возбудителей пиодер-

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике 159

мий ограничен главным образом грамположитель- Инфекции костей и суставов


ными S. aureus и Streptococcus pyogenes, в то же
время в качестве этиологически значимых возбу- Состав возбудителей инфекций костей и сус-
дителей вторичных и некротизирующих ИКМТ тавов, за исключением специфических случаев
также могут выступать энтерококки, представи- (туберкулез или инфекции, передаваемые половым
тели семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa. путем), в силу частой общности механизмов пато-
В составе микробных ассоциаций, выделяемых от генеза и путей инфицирования, может вполне соот-
пациентов, страдающих этими инфекциями, также ветствовать таковому для ИКМТ. Тактика лечения
обнаруживаются анаэробы, такие как Clostridium основывается на определении показаний к хирур-
spp. и B. fragilis [35, 36]. гическому лечению и выборе АМП для адекватной
Важно, что прерогативой выбора терапии наибо- терапии [36].
лее тяжелых форм ИКМТ обладает врач-хирург, а Выбор антибиотиков в каждом конкретном слу-
своевременная и качественно выполненная хирур- чае происходит эмпирически с учетом патологии и
гическая обработка очага инфекции является осно- данных о локальной резистентности возбудителей
вополагающим моментом лечения. к АМП. Анамнез заболевания, в большей степени
АБТ пиодермий как инфекций, вызванных – место (внебольничное или нозокомиальное про-
одним возбудителем, может включать один АМП, исхождение) и обстоятельств приобретения инфек-
выбор которого основан на данных локальной ции (травма, контактный или гематогенный путь
резистентности стафило- и стрептококков к анти- инфицирования), а также фактор предшествующей
биотикам. Особую проблему могут составлять АБТ также играют важную роль в обосновании
лишь MRSA, так как пиогенные стрептококки по- выбора того или иного препарата.
прежнему сохраняют в 100% случаев чувствитель- Комбинации различных классов АМП, напри-
ность к пенициллинам [37–39]. Терапия вторич- мер ЦС или фторхинолонов с метронидазолом, а
ных и некротизирующих ИКМТ, часто имеющих также назначение препаратов, активных в отноше-
полимикробную этиологию, представляет более нии множественнорезистентных патогенов, может
сложную задачу, для решения которой следует понадобиться в случае внутрибольничного инфи-
использовать препараты, активные в отношении цирования или наличия «богатой» истории пред-
как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, шествующей АБТ [2].
т.е. необходимо использовать комбинации антиби-
отиков, либо отдавать предпочтение препаратам, Воспалительные заболевания органов
обладающим сверхшироким спектром активнос- малого таза
ти [35]. Обычным примером инфекций, нередко имею-
Согласно нашим данным, в России картина щих изначально полимикробную этиологию, явля-
резистентности золотистого стафилококка и пио- ются ВЗОМТ. Причина данного заболевания – воз-
генного стрептококка, выделенных при внеболь- будители инфекций, передаваемых половым путем
ничных инфекциях, является относительно благо- (ИППП), в сочетании с аэробной грамотрицатель-
приятной [39]. Так, общая частота выявления вне- ной, грамположительной или анаэробной микро-
больничных MRSA, в т.ч. и от пациентов с ИКМТ, флорой. Возбудители ИППП, в свою очередь, могут
составляет 3,8%, а чувствительность S. aureus к ци- быть представлены как «типичными» (гонококки),
профлоксацину отмечается у 93,3% штаммов [40]. так и «атипичными» микроорганизмами, а также их
Для терапии вторичных и некротизирующих ассоциациями [41].
ИКМТ внебольничного происхождения подходят Ципрофлоксацин обладает высокой актив-
ингибиторозащищенные пенициллины, комбина- ностью в отношении Neisseria gonorrhoeae, однако
ции ЦС II–III без антисинегнойной активности с рутинное тестирование чувствительности данного
метронидазолом, а также комбинации фторхино- патогена представляет определенные трудности и
лонов с метронидазолом. Тяжесть состояния паци- требует наличия специальных сред. Исследованная
ентов может обуславливать необходимость парен- нами чувствительность гонококков к ципрофлокса-
терального пути введения АМП, в данном случае цину в Москве и Смоленске в 2000 г. составила 93,0
использование ципрофлоксацина является пред- и 98,8%, в то же время последние данные, напри-
почтительным с точки зрения возможности эко- мер по США, свидетельствуют о значительном
номически более выгодной ступенчатой терапии, росте резистентности гонококков к фторхинолонам
т.е. перехода на пероральный прием препарата при (до 13,3% в 2006 г.), поэтому при установленной
нормализации состояния больного. этиологической значимости этих микроорганизмов
назначение ципрофлоксацина оправдано и возмож-

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
160 Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике

но только при наличии валидных локальных дан- др. Грамотное же отношение к АБТ и взвешенный
ных по резистентности [2, 42]. подход к выбору АМП как раз и подразумевают
С учетом столь «насыщенного» микробного рациональное использование антибиотиков с мак-
пейзажа возбудителей ВЗОМТ, адекватная АБТ симально узким спектром активности, достаточ-
должна включать препараты или их комбинации, ным, однако, в конкретной клинической ситуации.
активные в отношении каждого вида патогенов. Ципрофлоксацин является самым изученным
По имеющимся данным, клиническая и микро- представителем фторхинолов, доказавшим свою
биологическая эффективность терапии неослож- эффективность и безопасность в сотнях клиничес-
ненных ВЗОМТ комбинацией ципрофлоксацина, ких исследований при различных вариантах инфек-
доксициклина и метронидазола в течение 14 дней ционной патологии человека [1, 45, 46]. Широкая
достаточно высока и составляет соответственно доступность на рынке качественных генериков
98,0 и 88,2% [43]. В другом исследовании результат ципрофлоксацина европейского производства,
терапии комбинацией ципрофлоксацина с клинда- наличие форм для парентерального и перораль-
мицином был сравним с таковым при использова- ного применения делают вполне реальным выбор
нии цефтриаксона с доксициклином, клиническая эффективной высокобезопасной и экономически
эффективность их режимов составила 97,0 и 95,0% выгодной терапии приведенных выше инфекцион-
соответственно [44]. ных заболеваний [47]. Интересно, что актуальность
повышения комплаентности пациентов приводит к
Заключение совершенствованию форм доставки лекарственных
Несомненно, резистентность возбудителей средств. Так, для ципрофлоксацина оказалось весь-
инфекционных заболеваний является сегодня серь- ма успешным применение таблеток с замедленным
езной клинической и экономической проблемой, высвобождением действующего вещества, проде-
которая, тем не менее, стимулирует научный про- монстрировавшее равную эффективность терапии
гресс, результатом чего является разработка все при несомненно большей приверженности пациен-
новых и новых поколений или классов АМП, спо- тов лечению [48].
собных ее преодолеть. С другой стороны, в длинном Таким образом, даже в эру микробной антиби-
ряду клинических ситуаций чрезмерное увлечение отикорезистентности потенциал некоторых АМП,
новыми высокоэффективными препаратами, обла- история использования которых насчитывает не
дающими широким спектром активности, не толь- один десяток лет, все еще достаточен для обосно-
ко не обосновано с учетом показаний и стоимости ванных рекомендаций к их широкому применению
последних, но и несет риск селекции устойчивости в клинической практике. Наличие большого инди-
патогенов вследствие селективного давления. видуального и широко описанного систематизиро-
К счастью, картина резистентности микроор- ванного опыта, доказанная временем безопасность,
ганизмов, являющихся причиной внебольничных выгодное соотношение цена/качество и дальнейшее
инфекций в России, достаточно благоприятная с совершенствование форм доставки делают мно-
точки зрения возможности использования для тера- гие «классические» АМП оптимальным «золотым
пии большой группы «классических» представите- стандартом» для сравнения свойств последующих
лей бета-лактамов, фторхинолонов, макролидов и поколений антибиотиков.

Литература Современные клинические рекомендации по анти-


микробной терапии. Выпуск 1. Смоленск: МАКМАХ;
1. Hooper D.C., Rubinstein E., editors. Quinolone anti-
2002. с. 156-68.
microbial agents. 3rd ed. Washington DC: ASM Press;
5. Gilbert D.N. Urinary tract infections in patients with
2003.
chronic renal insufficiency. Clinical Journal of the
2. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.
American Society of Nephrology 2006; 1:327-31.
Практическое руководство по антиинфекционной
6. Gasser T.C., Ebert S.C., Graversen P.H., et al. Cipro­
химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ; 2007. С. 94-100.
floxacin pharmacokinetics in patient with normal and
3. Schito G., Naber K.G., Botto I., et al. The ARESC study:
impaired renal function. Antimicrob Agents Chemother
an international survey on the antimicrobial resistance of
1987; 31:709-12.
pathogens involved in uncomplicated urinary tract infec-
7. Elzinga L.W., Golper T.A., Rashad A.L., et al. Ciprofloxacin
tions. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:407-13.
activity in cyst fluid from polycystic kidneys. Antimicrob
4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С.,
Agents Chemother 1988; 32:844-7.
и др. Антибактериальная терапия неосложнен-
8. Hooton T.M., Scholes D., Gupta K., et al. Amoxicillin-
ного острого цистита и пиелонефрита у взрослых.

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике 161

clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncom- 24. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al. Guidelines
plicated cystitis in women. JAMA 2005; 293:949-55. for the selection of anti-infective agents for complicated
9. Talan D.A., Stamm W.E., Hooton T.M., et al. Comparison intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997-
of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethox- 1005.
azole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in 25. Hospital-acquired pneumonia guideline committee of
woman. JAMA 2000; 283:1583-90. the American Thoracic Society & Infection Diseases
10. Naber K.G., Bishop M.C., Bjerklund-Johansen T.E., et al. Society of America. Guidelines for the management of
Рекомендации европейской урологической ассоциа- adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
ции по ведению больных с инфекциями почек, моче- healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
выводящих путей и инфекциями мужских половых Med 2005; 171:388-416.
органов. Современные клинические рекомендации 26. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumo-
по антимикробной терапии. Выпуск 2. Смоленск: nia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med
МАКМАХ; 2007. с. 352-565. 2004; 32:1396-405.
11. Сухорукова М.В. Этиологическое значение различ- 27. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcare­
ных микроорганизмов при хронических простатитах. associated pneumonia in adults: management principles
[aвтореф. дис. … канд. мед. наук]. Смоленск, 2006. 21 с. to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004;
12. Naber K.G., Weidner W. Chronic prostatitis – an infec- 18:939-62.
tious disease? JAC 2000; 46:157-61. 28. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.
13. Лобзин Ю.В., Якушин С.Б., Захаренко С.М. Прак­ С., Козлов Р.С. и др. Нозокомиальная пневмония у
тические рекомендации по ведению пациентов с взрослых: практические рекомендации по диагнос-
инфекционной диареей. Современные клинические тике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.
рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 1. Современные клинические рекомендации по анти-
Смоленск: МАКМАХ; 2002. с. 233-67. микробной терапии. Выпуск 2. Смоленск: МАКМАХ;
14. Guerrant R.L., Gilder T., Steiner T.S., et al. Practice 2007. с. 305-51.
guidelines for the management of infectious diarrhea. 29. Roche N., Huchon G. Epidemiology of chronic obstruc-
CID 2001; 32:331-51. tive pulmonary disease. Rev Prat 2004; 54:1408-13.
15. Ahamed J., Gangopadhyay J., Kundu M., et al. Mecha­ 30. Mapel D., Chen J.C., George D., et al. The cost of chronic
nisms of quinolone resistance in clinical isolates of obstructive pulmonary disease and its effects on managed
Shigella dysenteriae. Antimicrob Agents Chemother care. Manag Care Interface 2004; 17:61-6.
1999; 43:2333-4. 31. Anzueto A., Niederman M.S., Tillotson G.D., et al.
16. Piddock L.J.V. Fluoroquinolone resistance in Salmonella Etiology, susceptibility, and treatment of acute bacterial
serovars isolated from humans and food animals. FEMS exacerbations of complicated chronic bronchitis in the
Microbiol Rev 2002; 26:3-16. primary care setting: ciprofloxacin 750 mg BID vs clar-
17. Bennish M.L., Salam M.A., Haider R., et al. Therapy for ithromycin 500 mg BID. Clin Ther 1998; 20:885-900.
shigellosis. II. Randomized, double-blind comparison of 32. Chodosh S., Schreurs J.M., Siami G., et al. Efficacy of oral
ciprofloxacin and ampicillin. J Infect Dis 1990; 162:711-6. ciprofloxacin vs clarithromycin for treatment of acute
18. Khan W.A., Seas C., Dhar U., et al. Treatment of shigel- bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Infect
losis: V. Comparison of azithromycin and ciprofloxacin. Dis 1998; 27:730-8.
A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern 33. Read R.C., Kuss A., Berrisoul F., et al. The efficacy and
Med 1997; 126:697-703. safety of a new ciprofloxacin suspension compared with
19. Ericsson C.D., Johnson P.C., DuPont H.L., et al. Cipro­ co-amoxiclav tablets in the treatment of acute exacerba-
floxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial tion of chronic bronchitis. Respir Med 1999; 93:252-61.
therapy for travelers` diarrhea. A placebo-controlled, 34. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные
randomized trial. Ann Intern Med 1987; 106:216-20. инфекции дыхательных путей. Руководство для вра-
20. Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., et al. The surgi- чей. М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007. c. 267-94.
cal infection society guidelines on antimicrobial therapy 35. File T.M., Stevens D.L. Contemporary diagnosis and
for intra-abdominal infections: an executive summary. management of skin and soft-tissue infections. 2nd ed.
Surgical Infections 2002; 3:161-73. Newtown: Handbooks in Health Care Co.; 2007.
21. Carlet J., Bouhaja B., Blériot J., Dazza F. Infections péri- 36. West M.A. Contemporary guide to surgical infections.
tonéales postopératoires. In: L’infection en réani­mation. Newtown: Handbooks in Health Care Co.; 2008.
Régnier B., Brun-Buisson C., éds. Masson, Paris, 1988; 37. Moreno F., Crisp C., Jorgenson J.H., et al. Methicillin-
126-38. resistant Staphylococcus aureus as a community organ-
22. Зузова А.П., Стецюк О.У., Середкина М.А., и др. ism. Clin Infect 1995; 21:1308-12.
Этиология осложненных интраабдоминальных 38. Белькова Ю.А. Пиодермии в амбулаторной практике.
инфекций. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7:255-
2001; 3 (Приложение 1):16. 70.
23. Walker A.P., Krepel C.J., Gohr C.M., et al. Microflora 39. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт.
of abdominal sepsis: locus of infection. J Clin Microbiol Анти­биотикорезистентность Streptococcus pyogenes в
1994; 32:557-8. России: результаты многоцентрового проспективного

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2


Антимикробные препараты
162 Р.С. Козлов, А.В. Голуб. Ципрофлоксацин в современной клинической практике

исследования ПеГАС-I. Клин. микробиол. антимик- 44. Arredondo J.L., Diaz V., Gaitan H., et al. Oral clindamy-
роб. химиотер. 2005; 7:154-66. cin and ciprofloxacin versus intramuscular ceftriaxone
40. Nikulin A., Dekhnich A., Ivanchik N., et al. Susceptibility and oral doxycycline in the treatment of mild-to-mod-
of Staphylococcus aureus in the community settings in erate pelvic inflammatory disease in outpatients. Clin
Russia. Proceedings of the 19th ECCMID; 2009 May Infect Dis 1997; 24:170-8.
16-19; Helsinki,  Finland. Poster# P1077. 45. Ball P. Safety of the new fluoroquinolones compared
41. Haggerty C.L., Ness R.B. Newest approaches to treat- with ciprofloxacin. Journal of chemotherapy 2000; 12
ment of pelvic inflammatory disease: a review of recent (Suppl. 1):8-11.
randomized clinical trials. CID 2007; 44:953-60. 46. Childs S.J. Safety of the fluoroquinolone antibiotics:
42. CDC. Sexually transmitted disease surveillance 2005 sup- focus on molecular structure. Infect Urol 2000; 13:3-10.
plement: Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) 47. Голуб А.В. Особенности фармацевтического рынка
annual report, 2005. Atlanta, GA: US Department of в XXI веке: единство непохожих и что мы выбира-
Health and Human Services, CDC; 2007. Available from: ем? Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009;
ULR: http://www.cdc.gov/std/GISP2005/default.htm. 11:335-40.
43. Heystek M., Tellarini M., Schmitz H., et al. Efficacy 48. Fourcroy J.L., Berner B., Chiang Y.K., et al. Efficacy and
and safety of moxifloxacin vs ciprofloxacin plus doxycy- safety of a novel once-daily extended-release ciprofloxa-
cline plus metronidazole for the treatment of uncompli- cin tablet formulation for treatment of uncomplicated
cated pelvic inflammatory disease (PID). J Antimicrob urinary tract infection in women. Antimicrob Agents
Chemother 1999; 44 (Suppl. A):143. Chemother 2005; 49:4137-43.

Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 2