Вы находитесь на странице: 1из 78

ГЛАВА 1.

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Основными задачами организации питания беременных женщин Ожирение у беременных, а также избыточное питание в этот
являются удовлетворение как собственных физиологических период с повышенным содержанием в рационах энергии и насыщенных
потребностей для сохранения здоровья и работоспособности, жиров приводит к рождению детей с макросомией и повышает риск
обеспечения комфортного самочувствия, хорошего настроения и развития в дальнейшем неинфекционной патологии — всех
высокой активности в течение всего периода беременности, так и плода составляющих метаболического синдрома (этому способствует и
для его адекватного роста и развития. измененное содержание в грудном молоке гормонов-регуляторов
Концепция программирования питанием в первые 1000 дней — от энергетического гомеостаза). Однако, при ожирении 3-й степени у
момента зачатия до 2-летнего возраста ребенка — формирует беременных, как правило, дети рождаются с дефицитом массы тела.
представление об особой значимости данного периода в жизни Женщины, вступающие в период беременности с нездоровыми
человека. Именно в это время на фоне максимальной скорости роста и пищевыми привычками и ограниченным запасом микронутриентов, в
наибольшей пластичности обменных процессов программируется большей степени подвержены избыточной прибавке массы тела и
состояние здоровья человека. развитию гестаци-онного сахарного диабета. Оптимальное питание
Мероприятия, направленные на оптимизацию пищевого статуса позволяет снизить риск развития таких тяжелых осложнений, как
матери с адекватным обеспечением основными нутриентами, преэклампсия и экламсия.
витаминами, минеральными веществами и минорными компонентами, Важны щадящая тепловая обработка пищи, исключение жареных
а также необходимой физической нагрузкой, являются одним из продуктов и блюд, инициирующих процессы перекисного окисления
наиболее эффективных и устойчивых средств положительного влияния липидов, контроль за жировой составляющей рациона (ограничение
на здоровье последующих поколений. продуктов, богатых насыщенными жирами, и увеличения доли нена-
В период внутриутробного развития как недостаточ- 12 ное, так и избыточное сыщенных жирных кислот за счет растительных масел), достаточное
поступление пищевых веществ, включая макро- и микронутриенты, способно поступление витаминов, особенно Б, С, Е, В б, минеральных веществ, в
нарушать процессы формирования органов и тканей, изменять экспрессию генов том числе селена, цинка, кальция. Адекватное обеспечение беременных
и активность регуляторных веществ. Так, от уровня обеспеченности плода женщин докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной
метионином, холином, фолатами, цинком, витаминами В б и В12 зависит интен- жирной кислотой не только может способствовать профилактике
сивность процессов метилирования ДНК — основного пути фетального преэклампсии, но снижает риск развития аллергических заболеваний,
эпигенетического программирования. ожирения и артериальной гипертензии, приводит к увеличению числа
Дефицит пищевых веществ, особенно белка, в рационе питания детей с оптимальным психомоторным развитием и более высоким
беременной женщины обусловливает изменения метаболического уровнем интеллекта.
фенотипа у плода и новорожденного ребенка, что в последующие Проведенный анализ рационов питания беременных женщин
периоды жизни человека угрожает формированием синдрома свидетельствует о недостаточном содержании в нем микронутриентов.
артериальной гипер-тензии, избыточной массы тела, Дефицит минеральных веществ и витаминов распространен
инсулинорезистентности, дислипидемии. Отчасти это обусловлено тем, повсеместно, его испытывают более 2 млрд жителей нашей планеты.
что белки являются источником метильных групп, определяющих Недостаточность целого ряда витаминов и минеральных веществ
интенсивность одного из основных процессов программирования особенно часто наблюдается у беременных женщин при ожирении и в
питанием — метилирования. С другой стороны, избыточное случаях несбалансированного питания с избыточным потреблением
потребление нутриентов, в первую очередь белка, в период энергии. Микронутриентный дефицит на фоне хронического
беременности может привести к подобным изменениям — дефициту воспалительного процесса в жировой ткани может повышать
массы тела с последующим избыточным отложением жира и развитием вероятность развития неинфекционных хронических заболеваний,
артериальной гипертензии. приводить к серьезным долгосрочным негативным последствиям для
Степень негативного влияния недостаточности питания особенно здоровья и социального благополучия человека.
высока в предгравидарный период и первый триместр беременности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ; 2017) рекомендует
существенно повышая риск развития метаболического синдрома в дополнительное назначение беременным женщинам фолиевой кислоты
дальнейшем. При этом снижается не только масса тела ребенка при (400 мкг) и железа (30—60 мг), а также кальция (1,5—2,0 г) в группах
рождении, что характерно для дефицита поступления пищевых веществ со сниженным уровнем его потребления. Прием витамина А
и во второй половине беременности, но и его длина, а также рекомендован только тем беременным, которые проживают в дефицит-
окружность головы, нарушаются процессы формирования центральной ных по его содержанию регионах.
нервной системы. Из положительных эффектов комплексного использования
В первые месяцы гестационного процесса закладывается фолиевой кислоты и железа с высокой степенью доказательности
необходимая траектория фетального деления клеток, их пролиферации подтверждено снижение риска развития у плода дефектов нервной
и дифференцировки. Ключевую роль в определении скорости роста трубки и других пороков развития, а также сокращение доли детей,
играют изменения нутритивной среды на различных сроках рожденных с дефицитом массы тела, и уменьшение перинатальной
внутриутробного развития. На программирование может повлиять даже смертности.
слабая или умеренная недостаточность поступления к плоду пищевых В соответствии с клиническим протоколом Междисциплинарной
веществ, в том числе микронутриентов, при этом массо-ростовые ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, Москва,
параметры новорожденного не выходят за пределы общепринятых 2016), женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес
стандартов. преконцепцион-
ного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление
принимать фолаты в дозировке 400—800 мкг/сут. В группах высокого микронутриентов, особенно витамина А. Имеются отдельные
риска дефектов нервной трубки плода доза должна быть увеличена до свидетельства о неблагоприятных последствиях длительного
4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови). применения витаминно-ми-неральных комплексов, а также отдельные
Решение о дотации железа необходимо основывать на данных пробелы в доказательной базе по безопасности их использования и
лабораторной оценки показателей, характеризующих обеспеченность степени положительного влияния. В целом, в странах с высокой
организма железом. Рекомендации о назначении всем без исключения распространенностью дефицита пищевых веществ благоприятные
женщинам профилактической дозы железа 60 мг/сут следует признать последствия дополнительного приема витаминно-минеральных
избыточными. Женщинам, готовящимся к зачатию, желательно комплексов для здоровья матерей перевешивают неблагоприятные. Для
получать витамин Б в дозе 600—800 МЕ/сут. Решение о назначении решения вопросов о том, какие микронутриенты улучшают
более высоких доз витамина Б необходимо принимать на основании материнские и перинатальные исходы и какова их оптимальная
определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз Б подлежит комбинация и дозы, необходимы дополнительные исследования.
обязательной коррекции. Помимо оптимальной обеспеченности беременных
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации микронутриентами, в последнее время большое внимание уделяется
эндокринологов, для поддержания уровня 25(ОН)Б более 30 нг/мл состоянию их кишечной микробиоты. Установлено, что формирование
может потребоваться потребление не менее 1500—2000 МЕ витамина микробиома ребенка начинается еще внутриутробно под влиянием
Б в сутки. материнских микроорганизмов. Бактерии желудочно-кишечного тракта
Рекомендации по антенатальной профилактике рахита беременной женщины выполняют две основные функции —
представлены в национальной программе «Недостаточность витамина дополнительное выделение энергии, необходимой для быстрого роста и
Б у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции» (2017). развития плода, а также создание основы для формирующейся
Основные запасы кальция и витамина Б в организме плода микробиоты ребенка.
формируются в последнем триместре беременности. Наиболее Существенное влияние на микробиоту кишечника оказывает
активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола характер питания. Важным признаком здоровья является микробное
и 25(ОН)Б, а скорость отложения кальция составляет около 130 мг/сут. разнообразие, которое значительно уменьшается при однообразном
Соответственно, важной задачей профилактики рахита у ребенка питании или назначении элиминационных диет. Степень негативного
является организация рационального питания будущей матери, влияния данного питания усиливается по мере продолжительности
обеспечивающая достаточное поступление кальция, фосфора, витамина монотонной диеты и недостаточного поступления пищевых волокон.
Б. Положительное влияние на микробиоту желудочно-кишечного тракта
Лучшим пищевым источником кальция являются молочные оказывают кисломолочные и пробиотические продукты, которые
продукты (сыр, молоко, кефир, йогурт, творог). Целесообразно рекомендуется использовать ежедневно.
использовать специальные молочные напитки, предназначенные для Характер питания беременной женщины может оказать
беременных и кормящих женщин, имеющие сбалансированный состав определенное влияние на формирование у ребенка пищевых привычек,
по основным макро- и микронутриентам и обогащенные витаминами. в основе которых лежат генетически обусловленные механизмы.
При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием витаминно- Программирование вкусовых предпочтений может происходить
минеральных комплексов. внутриутробно ( т Шею). Установлено, что дети лучше воспринимают
Следует отметить, что возрастающая потребность в кальции при полезные продукты (овощи, фрукты) при их регулярном использовании
беременности удовлетворяется за счет значительного повышения его в питании женщин на протяжении беременности.
абсорбции в кишечнике будущей матери. Исключение составляют Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным
ситуации, когда у женщины еще до беременности определялся дефицит количеством не только макро-, но и всех эссенциальных
кальция. В таких случаях возможно рекомендовать дополнительно 300 микронутриентов играет важную роль в физиологическом течении
мг кальция ежедневно на протяжении всего срока беременности и беременности, предупреждении преждевременных родов, снижении
лактации. риска развития у ребенка после рождения неинфекционных
Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины хронических заболеваний и когнитивных нарушений, а также в
витамином Б определяется тем, что плод полностью зависит от процессе формирования правильных пищевых предпочтений.
количества холекальциферола и 25(ОН)Б, поступающего от матери. Во время беременности рекомендовано разнообразное питание с
При этом только в условиях достаточного количества 25-гидроксихоле- постепенным приближением рационов по качеству и количеству
кальциферола может происходить синтез кальцитрио-ла плацентой и используемых продуктов к рекомендуемым нормам (табл. 1.1, 1.2).
почками плода для удовлетворения его потребностей. Обоснованной У женщин, вступивших в беременность с избыточной или
является рекомендация беременным женщинам принимать препараты недостаточной массой тела, этот период должен стать временем для
витамина Б в дозе 2000 МЕ в течение всей беременности. изменения характера питания и оптимизации рациона. Необходимо
В ряде исследований показана целесообразность приема употреблять в пищу все группы продуктов, включая разнообразные
поливитаминно-минеральных комплексов в течение овощи и фрукты, виды мяса и рыбы, а также продукты из цельного
преконцептуального периода и беременности. Использование зерна, бобовые и орехи. Целесообразно несколько ограничить
комплексных добавок имело более выраженное отдаленное применение высокоаллергенных продуктов, но не исключать их
положительное влияние на когнитивные функции детей по сравнению с полностью, так как их использование способствует формированию
добавлением только железа и фолиевой кислоты. Опасения пищевой толерантности. При непереносимости отдельных пищевых
относительно избыточной прибавки в массе тела беременных женщин продуктов
на фоне приема витаминно-минеральных комплексов не нашли
подтверждения.
Таблица 1.1. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для женщин детородного возраста и
беременных во II и III триместрах*

Пищевые вещества и Базовая потребность Дополнительная Всегово время беременности


энергетическая ценность женщины 18-29 лет потребность во время
рациона беременности
Энергия, ккал 2200 350 2550
Белки, гв т.ч. животного происхождения, г 66 30 96
33 20 56
Жиры, г 73 12 86
Углеводы, г 318 30 348
Минеральные вещества
Кальций, мг 1000 300 1300
Фосфор, мг 800 200 1000
Магний, мг 400 50 450
Железо, мг 18 15 33
Цинк, мг 12 3 15
Йод, мкг 150 70 220
Витамины
С, мг 90 10 100
А, мкг ретинол, экв. 900 100 1000
Е, мг 15 2 17
Э, мкг 10 2,5 12,5
В,, мг 1,5 0,2 1,7
В2, мг 1,8 0,2 2,0
14
В6, мг 2,0 0,3 2,3
РР, мг ниацин, экв. 20 2 22
Фолат, мкг 400 200 600
В12, мкг 3 0,5 3,5

Примечание. * — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации
(утверждены Главным санитарным врачом 18 декабря 2008 г.; МР 2.3.1.2432-08).

они должны быть исключены из питания беременной женщины. Важно Предпочтительно использовать специализированные продукты,
ограничить продукты, содержащие консерванты, красители, содержащие не только комплекс витаминов и минеральных веществ, но
искусственные ароматизаторы, трансжиры. и белок высокого качества, растительные жиры с оптимальным
В первом триместре беременности, когда размеры плода, несмотря соотношением лино-левой и линоленовой жирных кислот. В состав
на высокую скорость роста, малы, а женщина продолжает вести отдельных продуктов введены такие важные эссенциальные
обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и компоненты, как докозагексаеновая кислота, таурин, холин, биотин,
энергии существенно не меняются и должны соответствовать инозитол, пре- и пробиотики. Умеренный уровень содержания
рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного витаминов и минеральных веществ (20—50% рекомендуемой суточной
возраста. Важно следить за соблюдением данных рекомендаций и потребности) позволяет их использовать на протяжении всего периода
адекватным содержанием пищевых веществ в рационах, особенно у беременности и лактации. Особенно нуждаются в назначении данной
женщин со сниженным нутритив-ным статусом и избыточной массой группы продуктов беременные женщины с недостаточным и
тела. В этот период особое внимание следует уделять достаточному неадекватным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, а
уровню поступления микронутриентов. Во втором и третьем триместрах также при многоплодной беременности (см. табл. 1.2).
беременности для обеспечения адекватного роста и развития ребенка, а Не допускается одновременное использование вита-минно-
также для увеличения размеров плаценты, матки, грудных желез минеральных комплексов и специализированных продуктов для
требуется дополнительное количество как макро-, так и беременных.
микронутриентов (см. табл. 1.1). Гормональная перестройка организма Последние годы популярность вегетарианства растет во всем мире,
женщины в этот период, направленная на снижение тонуса матки, в том числе и в России. Подобные течения обусловлены мнением, что
оказывает влияние также на гладкую мускулатуру кишечника, повышая вегетарианский тип питания дает некоторые преимущества для
его склонность к запорам, что диктует необходимость обогащения здоровья человека, в частности снижение рисков избыточной массы
питания продуктами, богатыми пищевыми волокнами. тела и ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета 2-
Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и го типа, онкологических заболеваний (СапасНап РаесИаТпс 8оше1у,
минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных 2010; АсасСешу оГ №тХгШоп апс! Б1е1е11С8, 2015). При этом во всех
продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно согласительных документах подчеркивается, что вегетарианские диеты
использование специализированных витаминно-минеральных могут быть полезны только при надлежащем их планировании.
комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов. Во время беременности и лактации ограничительные рационы и
несбалансированное питание не обеспечи-
вают адекватного поступления нутриентов, что имеет негативные Таблица 1.2. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов
последствия как для организма матери, так и для развивающегося питания для беременных женщин (г, брутто)*
ребенка, поэтому женщинам-вегетарианкам, в том числе веганам,
Продукты Количество, г
следует выполнять разработанные для них рекомендации и ежедневно (мл)
включать в рацион дополнительно по 25 г белка, что позволит адап-
Хлеб пшеничный 120
тировать питание беременной женщины или кормящей матери,
находящейся на лакто- или лакто-ово-вегетари-анском рационе. Хлеб ржаной 100

Однако микронутриентная обеспеченность, как правило, остается Мука пшеничная 15


недостаточной. Согласно исследованиям, концентрация Крупы, макаронные изделия 60
эйкозапентаеновой и докозагексаеновой длинноцепочечных
Картофель 200
полиненасыщенных жирных кислот в крови вегетарианцев, и особенно
веганов, снижена. Кроме того, были выявлены низкие уровни Овощи 500
кобалами-на и ферритина, свидетельствующие о недостаточности Фрукты свежие 300
железа. Это позволило рекомендовать увеличение суточного Соки 150
потребления железа в 1,8 раза по сравнению с существующими
Фрукты сухие 20
нормами (СиПшп-Бидап, 2015). При рождении ребенок может иметь
нормальные показатели гемоглобина даже при наличии дефицита Сахар 60
кобаламина у матери. Но низкое содержание витамина В 12 в Кондитерские изделия 20
материнском молоке приводит к быстрому развитию клинических при- Мясо, птица 170
знаков гиповитаминоза с возникновением необратимых изменений со
Рыба 70
стороны нервной системы.
В рамках проведенного ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Молоко, кефир и др. кисломолочные 500
продукты, 2,5% жирности
исследования в семьях, следующих вегетарианским типам питания,
была выявлена высокая приверженность к грудному вскармливанию Творог, 9% жирности 50
при крайне недостаточной осведомленности родителей в отношении Сметана, 10% жирности 15
принципов формирования адекватного рациона и необходимости Масло сливочное 25
саплементации. Матери детей с дефицитом витамина В12 имели 15
Масло растительное 15
недостаточную обеспеченность кобаламином в связи с отсутствием в
их питании или редким потреблением пищи животного происхождения Яйцо 0,5 шт.
в сочетании с отсутствием дополнительного приема данного витамина. Сыр 15
В результате у детей на грудном вскармливании были выявлены в 50% Чай 1
случаев дефицит витамина В12, в 58% — низкая обеспеченность
Кофе 3
железом (Ясаков, 2017).
Таким образом, дети, родившиеся у матерей-вегетарианок, Соль 5
продолжающих следовать нетрадиционным типам питания во время Химический состав рационов
беременности и лактации, относятся к группе высокого риска по Белки, г 1 96 в т.ч. животные,
возникновению анемии смешанного генеза и микронутриентной г 60
недостаточности. Именно поэтому на данный период от веганской
Жиры, г 90 в т.ч.
диеты следует отказаться. Лакто-ово-вегетарианские рационы при растительные, г 23
тщательном их планировании связаны с меньшими нутритивными
Углеводы, г 340
рисками, однако и у этой категории матерей и их детей остается
высокая вероятность недостаточности витамина В12, железа, омега-3 Энергетическая ценность, ккал 2556

длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и других Примечание. * — разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены
микрону-триентов (Рге11, 2016). Соблюдение вегетарианской диеты Департаментом медико-социальныхпроблем семьи, материнства и
женщинами репродуктивного возраста требует тщательного детства Министерства здравоохранения и социального развития
планирования рационов с адекватным обеспечением Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04.

белком и энергией, использованием витаминно-мине-ральных


комплексов, обогащенных продуктов или пищевых добавок.

Материалы для данной главы также предоставлены Исаковым Д. С.


(Москва).
ГЛАВА 2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

В период кормления грудью питание женщины должно быть денным Департаментом медико-социальных проблем семьи,
организовано с учетом обеспечения ее высоких потребностей в материнства и детства Министерства здравоохранения и социального
пищевых веществах (восполнение возникающих дефицитов), а также развития Российской Федерации (табл. 2.2).
достаточной и длительной лактации при оптимальном составе грудного Основные подходы к организации питания кормящих матерей
молока. Насколько велика роль питания кормящей матери в сохранении соответствуют положениям, сформулированным в главе 1 «Питание
состояния ее здоровья, настолько же огромен его вклад в формирование беременных женщин». Питание должно быть полноценным,
качественного состава грудного молока, характеризуемого уникальным разнообразным (включать все группы продуктов) и безопасным.
нутритивным, иммунорегуляторным и информационным потенциалом. Целесообразным представляется разумное ограничение продуктов с
Полноценное питание определяется следующими показателями: высокой сенсибилизирующей активностью.
• достаточная энергетическая ценность пищи; Именно рациональное питание матери является важным фактором
• сбалансированность рациона по белкам, жирам и углеводам; профилактики развития алиментарно-зависимой патологии и
• обеспеченность витаминами, минеральными веществами и функциональных нарушений у ребенка грудного возраста. Избыточное
другими микронутриентами. поступление отдельных нутриентов, как и недостаточное их содер-
В табл. 2.1 представлены физиологические нормы потребности в жание в рационе, способно привести к негативным последствиям. Так,
энергии, белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и высокая нагрузка молочными продуктами может способствовать
витаминах в зависимости от периода лактации. В первые 6 мес развитию сенсибилизации к белкам коровьего молока. Дефицит
рекомендуемые уровни поступления пищевых веществ несколько докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной жирной
выше, что обеспечивает возросшие потребности женщин в период кислоты повышает риск аллергических реакций.
выработки максимального объема грудного молока, являющегося Предпочтительная частота приемов пищи в период кормления
единственным продуктом питания до 4—6 мес жизни ребенка. грудью составляет 5—6 раз/сут: 3 основных и 2—3 перекуса с
Необходимое количество пищевых веществ и энергии в основном использованием продуктов здорового питания.
обеспечиваются набором продуктов, утверж- Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендуемых для
ежедневного использования, и их ориентировочное количество
представлены в табл. 2.3; 2.4.

Таблица 2.1. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей*

Энергия и Базовая потребность Дополнительно в Дополнительно после 6


пищевые вещества женщины первые мес лактации
в возрасте 18-29 лет 6 мес лактации
Энергия, ккал 2200 500 450
Белки, г 66 40 30
в т.ч. животного происхождения, г 33 26 20
Жиры, г 73 15 15
Углеводы, г 318 40 30
Минеральные вещества
Кальций, мг 1000 400 400
Фосфор, мг 800 200 200
Магний, мг 400 50 50
Железо, мг 18 0 0
Цинк, мг 12 3 3
Йод, мкг 150 140 140
Витамины
С, мг 90 30 30
А, мкг ретинол, экв. 900 400 400
Е, мг 15 4 4

Э, мкг 10 2,5 2,5

В1, мг 1,5 0,3 0,3

В2, мг 1,8 0,3 0,3

РР, мг ниацин, экв. 20 3 3

Фолат, мкг 400 100 100

В12, мкг 3 0,5 0,5

Примечание. * — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации,
утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08).
Таблица 2.2. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов Таблица 2.3. Ассортимент основных пищевых продуктов,
питания для кормящих женщин (г, брутто)* рекомендованных для беременных и кормящих женщин*

Продукты Количество, г Группы продуктов Ассортимент


(мл)
Мясо и мясопродукты Все виды мяса нежирных сортов (говядина,
Хлеб пшеничный 150 свинина, баранина, кролик и др.)Мясо
птицы — цыплята, курица, индейка и
Хлеб ржаной 100
др.Субпродукты не чаще 1 раза/нед
Мука пшеничная 20
Крупы, макаронные изделия 70
Молоко и молочные Молоко, 2,5-3,2%
Картофель 200 продукты жирностипастеризованное,
Овощи 500 стерилизованноеСметана, 10-15%
жирностиЙогурты молочныеКефир,
Фрукты 300 ряженка, простокваша,варенец, бифидоки
Соки 150 другие кисломолочные
напиткипромышленного выпускаТворог
Фрукты сухие 20 промышленного выпуска,5-9%
жирностиСыры неострых сортов
Сахар 60
Кондитерские изделия 20
Мясо, птица 170 Пищевые жиры Сливочное маслоРастительные масла
(подсолнечное, кукурузное, соевое,
Рыба 70
оливковое и др.)
Молоко, кефир и другие кисломолочные 600
продукты, 2,5% жирности Картофель -

Творог, 9% жирности 50 Овощи все виды В том числе в замороженноми


консервированном виде (кукурузасахарная,
Сметана, 10% жирности 15 зеленый горошек)
Масло сливочное 25 Фрукты все виды, В том числе в замороженном виде,
17
ягоды сухофрукты
Масло растительное 15
Яйца В виде омлетов; в вареном виде, в
Яйцо, шт. 1/2
составе блюд
Сыр 15
Хлеб и хлебобулочные Предпочтителен многозерновой, с
Чай 1 изделия добавлением отрубей, цельных зерен
Кофе 3
Напитки Компот, кисель, морс, сок ЧайНекрепкий
Соль 8
кофе
Химический состав рационов
Белкив т.ч. животного происхождения, г 10460 Кондитерские изделия С низким содержанием жиров и
сахара

Жирыв т.ч. растительного происхождения, г 93


25 Примечание. * — Никитюк Д.Б. с соавт., 2016 г.

Углеводы, г 370
Энергетическая ценность, ккал 2735 ватной замены. Несбалансированные рационы приводят к дефициту
поступления пищевых веществ, развитию хронического стресса, что в
Примечание. * — разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены
Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и
совокупности может способствовать снижению лактации. Следует
детства Министерства здравоохранения и социального развития помнить о необходимости своевременно расширять назначенную диету
Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04. по мере улучшения состояния ребенка, ориентируясь на переносимость
им продуктов, включаемых в рацион матери.
Особое внимание следует уделять питанию женщины в первую
В табл. 2.4 представлены рекомендации по составлению рационов, неделю после родов. Щадящий рацион матери будет способствовать
позволяющие реализовать принцип персонификации. За основу взяты адаптации пищеварительной системы ребенка к внеутробному
суточные наборы продуктов для беременных и кормящих женщин № существованию. Важно помнить, что в раннем неонатальном периоде
15-3/691-04, утвержденные Минздравсоцразвития РФ 15.05.2006. отмечается повышенная проницаемость слизистой оболочки желудочно-
Объем тарелки составляет 250 мл, стакана — 200 мл. Зная количество кишечного тракта (ЖКТ), и риск сенсибилизации особенно велик.
порций, рекомендуемых для ежедневного потребления по Кормящей женщине не следует употреблять избыточное количество
определенной группе продуктов, женщина самостоятельно может молочных продуктов, поскольку они не влияют на становление лактации,
выбрать продукты и блюда из данной группы. но могут приводить к функциональным расстройствам ЖКТ и
В последние годы наблюдается тенденция к снижению аллергическим реакциям у ребенка.
добавленного сахара в рационах питания, в том числе беременных и Не рекомендуется использовать соки, морсы (особенно из кислых
кормящих женщин (ВОЗ, 2015). ягод), орехи, крепкие чай и кофе (ограничение кофеина до 200 мг в
Особое внимание следует обратить на запрещенные продукты и сутки; чашка кофе может содержать 60—150 мг кофеина, а чая — 30—60
блюда для кормящих женщин: термически не обработанные продукты мг), концентрированные бульоны, бобовые и другие продукты,
животного происхождения — сырое и плохо прожаренное мясо способствующие повышенному газообразованию, в том числе сухо-
(шашлык и др.), рыба, суши, молоко и молочная продукция, яйца. фрукты. Предпочтительна щадящая тепловая обработка при
Ограничительные диеты должны быть строго обоснованы. приготовлении блюд. Рацион в дальнейшем расши-
Исключение продуктов требует их обязательной адек-
Таблица 2.4. Наборы продуктов, включаемые в рацион питания беременных и кормящих женщин*, **

Группы продуктов Количество продуктов в 1 порции Количество


условных порций

Хлеб, зерновые, Хлеб пшеничный, 1 кусок 3


Хлеб ржано-пшеничный, 1 кусок 2
Картофель для приготовления супов, 1/4 тарелки
Картофель для приготовления гарнира, 1 тарелка
картофель Каша молочная, 1 тарелка
Каша как гарнир, 1 тарелка
Макаронные изделия как гарнир, 1 тарелка
Всего по группе 6-8

Овощи Салат из свежих или отварных овощей, 1/2 тарелки


Овощной гарнир, 1 тарелка
Овощи для сложного гарнира, 1/2 тарелки
Овощи для приготовления супов, 1/4 тарелки
Всего по группе 3-5

Фрукты Яблоки, груши, 1 шт. 2-3


Соки, 1 стакан, или 1
Компот из свежих фруктов, сухофруктов, 1 стакан 1
Всего по группе 2-4
Молоко для приготовления каш, 1/2 стакана 1/2
18 Молоко для приготовления напитков, 1/2 стакана 1/2
Молочные продукты Кефир или кисломолочный напиток, 1 стакан 2-3 (2 для беременных и 3 для
кормящих женщин)
Творог для приготовления блюд (запеканки, пудинги) 120-140 г; в 1
натуральном виде — 100-120 г 3-4 раза/нед
Сыр, 1 кусочек, 15 г 1
Сметана 10-15% жирности, 1 десертная ложка в супы, блюда 1
Всего по группе 4/5
Мясо 85-90 г (нетто, в готовом виде); 110-120г (брутто, в сыром виде) или грудка 1
куриная
Мясо, рыба, яйца Рыба, 1/2 порционной тарелки 3-4 раза/нед 1
Яйцо, 1 шт. 3-4 раза/нед 1
Всего по группе 2-3

Масло растительное, 15 г в салаты, гарниры, выпечку и блюда 1


Жиры и масла Масло сливочное, 25 г в натуральном виде на хлеб, в каши, гарниры, выпечку 1
и блюда
Всего по группе 2-3
Сахар и кондитерские Сахар до 60 г, печенье, конфеты, варенье — 30 г (3 печенья, 3 конфеты, 2 1
изделия столовые ложки варенья)

Примечание. * — Никитюк Д.Б. с соавт., 2016 г.; ** — \Л/ог!С НеаНН ОгдагигаНоп, 2001.

ряется постепенно, с учетом переносимости ребенком тех или иных дит к повышению резорбции ее костной ткани и сопровождается
продуктов. снижением экскреции этих макроэлементов с мочой, что дает
При лактации большое значение имеет достаточное потребление возможность в целом поддерживать их необходимую концентрацию в
кормящей женщиной жидкости — «по потребности». грудном молоке. Вместе с тем при увеличении содержания в рационе
Установлено, что оптимальный рацион кормящей женщины, женщины указанных нутриентов обеспеченность ими возрастает, а
состоящий из натуральных продуктов, не может содержать достаточного концентрация в грудном молоке имеет тенденцию к повышению
количества витаминов и минеральных веществ. Их дефицит при (Лукоянова, 2016).
сбалансированном и разнообразном питании даже в высокоразвитых в Уровень йода и селена в грудном молоке в большей степени
экономическом отношении странах (Европа, Япония, США, Австралия и зависит от их содержания в рационе кормящей матери.
др.) составляет в среднем 20—30%, достигая по отдельным компонентам В отличие от минеральных веществ, водорастворимые и некоторые
50—60%. жирорастворимые витамины являются самыми динамичными
Уровень далеко не всех пищевых веществ в грудном молоке компонентами грудного молока, и их количество прямо
напрямую зависит от их содержания в рационе кормящей женщины. Так, пропорционально их содержанию в рационе кормящей женщины.
недостаточное потребление кальция, фосфора и магния кормящей Недостаточная обеспеченность матери витаминами С, В 1, В2, В4, В 12,
женщиной приво- АиБ
приводит к снижению содержания данных микрону-триентов в грудном вания и национальные особенности питания. Так, условия жизни на
молоке, тем самым негативно влияя на витаминный статус ребенка, Крайнем Севере, в частности длительное воздействие низких температур
находящегося на исключительно грудном вскармливании. и полярной ночи, требуют разработки особых подходов к организации
Содержание докозагексаеновой кислоты в грудном молоке питания беременных и кормящих женщин в экстремальных условиях: в
напрямую зависит от ее уровня в рационе кормящей матери. зимний период нормы их физиологических потребностей в основных
Для улучшения рационов питания кормящих женщин, достаточной пищевых веществах и энергии должны быть повышены на 15%. В
выработки грудного молока и оптимизации его состава целесообразно рационе матерей могут использоваться национальные
использовать специализированные продукты для беременных и молочные/кисломолочные продукты (кроме напитков, полученных
кормящих женщин. Введение в состав продуктов лактогонных трав спиртовым брожением: так, например, кумыс может содержать до 4,5%
может оказать влияние на объем грудного молока. Данные продукты спирта) и виды мяса (оленина, жеребятина, конина и др.). Возможно
могут назначаться для коррекции рациона как женщинам с более широкое применение речной и озерной рыбы, являющейся
недостаточностью питания, так и матерям с избыточной массой тела за традиционным продуктом питания для местного населения. Однако
счет замены высококалорийных и рафинированных продуктов рациона. нельзя забывать об опасности использования свежей,
В период лактации могут использоваться специализированные, свежезамороженной и сушеной рыбы, а также мяса, не подвергшихся
обогащенные микронутриентами каши, соки, а также лактогонные чаи термической обработке, из-за риска заражения листериозом,
в рекомендуемом объеме. Получены доказательства усиления лактации токсоплазмозом, гельминтами и др. В питании женщин могут также
на фоне использования растительных добавок, содержащих пажитник, использоваться дикорастущие ягоды: брусника, клюква, голубика,
имбирь, куркуму (Вшпгапдрег!, 2018), а также состоящих из шиповник, земляника, малина, морошка и др.
силимарина (из расторопши пятнистой) и галеги (Са81о1сЦ, 2014). Женщины, проживающие в условиях жаркого климата, также могут
Для восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ иметь особенности в построении рациона. Целесообразно в жаркий
также используются витаминно-минеральные комплексы. период времени отдавать предпочтение кисломолочным напиткам, шире
Одновременный прием специализированных продуктов и витаминно- использовать овощи и фрукты, содержащие большое количество воды, не
минеральных комплексов не рекомендуется. ограничивать использование жидкости. Однако при этом количество
При организации питания беременных и кормящих женщин важно продуктов животного происхождения, включая мясо, рыбу, творог, яйца,
учитывать климатические условия прожи- должно соответствовать рекомендуемым нормам потребления.
Особенности питания женщин-вегетарианок изложены в главе 1
«Питание беременных женщин».
19
ГЛАВА 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с Искусственное вскармливание — кормление ребенка только
первых дней жизни является грудное молоко (ГМ), состав которого детскими молочными смесями.
выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в
важным постнаталь-ным фактором метаболического и отличие от термина «естественное вскармливание», более широким
иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только
высокий нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но
свидетельствующий о биологическом преимуществе и принципиальной и сцеженным материнским или донорским молоком.
незаменимости грудного вскармливания для оптимального развития
здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на экспрессию
генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется
генетическая предрасположенность к той или иной патологии. 3.2. Организация грудного
Возможности грудного молока обеспечивать защиту ребенка связаны
не только с его составом, но и со способностью адаптироваться под вскармливания
постоянно меняющиеся потребности ребенка первого года жизни. В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором
Изменения в составе грудного молока происходят в процессе лактации, а обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания
также на протяжении суток и даже одного кормления. Эти свойства (Ы1р://^№№.\уЬо.1п1/пи1г111оп/риЫ1са11оп8/
обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, ди1Йе11пе8/Ьгеа81Геей1пд-ГасШ11е8-та1егп11у-пе^Ьогп/еп/). В
обеспечивающим баланс между возможностями организма матери документе была подтверждена важность раннего начала грудного
удовлетворить потребности ребенка и способностями его организма вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого
максимально полно и эффективно усвоить все необходимые нутриенты. часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые
Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 ч, которые
циркадные ритмы сна и бодрствования, которые еще не установлены у должны осуществляться под наблюдением медперсонала.
20 ребенка первых трех месяцев жизни.
Профилактический эффект грудного вскармливания показан в Десять шагов успешного грудного вскармливания
отношении ряда заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в (ВОЗ, обновление 2018; Шр8://\у\у\у.\уЬолп1/пи1гШоп/ ЬГЫ/1еп-
профилактике острых и хронических инфекций у детей. Грудное 81ер8/еп/)
вскармливание связывают со снижением случаев развития среднего 1. а. В полной мере соблюдать Международный кодекс
отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей (Б8РСНАМ Сотгшиее оп маркетинга заменителей грудного молока и соответ-
МйгШоп, 2009). Исследования показали наличие протек-тивного ствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоох-
эффекта грудного вскармливания в отношении риска развития ранения.
воспалительных заболеваний кишечника. В 2017 г. Ь. Хи с соавт. Ь. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в
опубликовали результаты метаана-лиза 35 исследований, предоставив отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до
доказательства значимого снижения у детей на грудном вскармливании сведения всего медико-санитарного персонала.
риска развития неспецифического язвенного колита и болезни Крона. с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
Продолжается активное изучение протективного эффекта грудного 2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний,
вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний. компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного
вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и
методах грудного вскармливания.
4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-
коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как
можно быстрее после рождения ребенка.
5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и
преодолевать возникающие трудности.
6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном
вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного
молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24
3.1. Терминология ч в сутки.
Исключительно грудное вскармливание — грудное 8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы
вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том ребенка о его готовности к кормлению.
числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных 9. Информировать матерей по вопросам использования и рисков
добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
том числе обогащенное). 10. После выписки из родильного дома родители должны иметь
Преимущественно грудное вскармливание — грудное возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного
вскармливание с допаиванием водой. вскармливания.
Грудное вскармливание — исключительно грудное вскармливание, В документе также отмечено, что в случае временного разлучения
либо преимущественно грудное вскармливание. матери со своим ребенком ее необходимо обу-
Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным
молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом
сочетании с адаптированной молочной смесью.
чить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале
лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают
младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более
соской. жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация
В Российской Федерации поддерживаются основные принципы жира выше.
ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности
В родильном доме с целью успешного становления достаточной по грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В
объему и продолжительности лактации необходимо: первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего
• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на аппетит, а в последующих — лептина — гормона насыщения.
живот или грудь матери после неослож-ненных родов на срок от 40 мин При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене
до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее»
и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка); молоко практически нивелируется.
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному
пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию
после контакта с матерью; ребенка к груди. В начале становления лактации важно избежать
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления.
лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков
разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства является неправильная техника кормления. При необходимости
здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011). остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в
Необходимо обеспечивать преемственность в работе угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить
женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники травматизацию соска.
и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей Дополнительным фактором, способствующим возникновению
грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом
организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи
распространение образцов и др.). с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1—2
С целью осуществления свободного вскармливания «по раз в день.
требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка 21
вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в
свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при условиях стационара или стоматологического кабинета.
вскармливании по часам.
Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию»
являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и
способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта
между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не
докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с
«метаболической катастрофой».
В первые недели жизни новорожденного целесообразно 3.3.Гипогалактия и показания к введению
придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к
груди не реже чем через 1,5—2 ч днем и через 3—4 ч ночью. В ночное
докорма
время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, Первоначальная потеря (8—10%) массы тела новорожденного
который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма
период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела
лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», можно использовать данные, полученные при обследовании более 160
при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 000 здоровых детей (Уа1епе е! а1., 2015), которые свидетельствуют, что
2,5—3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная
значимо повышается концентрация мелатонина — основного гормона, убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после
регулирующего сон. вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании
Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством полученных результатов были разработаны почасовые номограммы
голода и может быть вызван другими причинами: например, потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым
потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль,
дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением или 5—6% через одни сутки после рождения, 7—8% — через двое суток,
ребенка, болью и др. 9—10% — через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких
Принято считать, что в процессе каждого кормления первые значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о
порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а назначении докорма.
последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования
показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного Возможные показания к введению докорма в раннем
состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть неонатальном периоде
жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в Со стороны ребенка:
полости остается обедненное по жировому 11. гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический
протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
12. симптомы, указывающие на недостаточное потребление
молока (протокол Международной академии медицины грудного
вскармливания, АВМ СИшса1 РгоЮсо! #3, 2017):
Рис. 3.1. Почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, в перцентилях (Шр ://\ЛЛЛЛЛЛ
пе\л/Ьогп\л/е1 дМ.огд)

• клинические или лабораторные признаки обезвоживания Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после
(вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная
повышение уровня натрия в сыворотке крови); смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе
• потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и
рождения), а также после 5 сут более чем на 8—10%; зарубежных педиатрических школ считают, что гипо-аллергенным
• гипербилирубинемия, связанная с недостаточным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую
потреблением грудного молока (начинается на 2—5-й день жизни, проницаемость кишечного барьера в первые 7—10 дней жизни ребенка.
сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом
мочеиспусканием); конкретном случае медицинский работник должен определить,
• стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение превышают ли клинические преимущества использования смеси
отхождения мекония на 5-е сут. потенциальные негативные последствия ее применения.
В соответствии с протоколом Международной академии медицины
Со стороны матери: грудного вскармливания (АВМ СИшса1 Рго1осо1 #3, 2017), для выбора
13. отсроченная лактация; докорма рекомендован следующий подход:
14. первичная железистая недостаточность (первичная 18. предметом первого выбора должно быть сцеженное
гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин); материнское молоко;
15. патология грудных желез; операции, ведущие к недо- 19. при недостаточном объеме материнского молозива (молока)
статочной выработке молока; следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
16. нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с 20. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на
какими вмешательствами; основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по
17. тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие сравнению со стандартными молочными смесями, так как они
влияние на лактацию (эндокринные и др.). исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и
способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.
Выбор докорма
Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное Определение объема детской смеси для докорма
материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает
случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или за одно кормление, представлено в табл. 3.1. Объем докорма,
крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. назначаемого по показаниям, очевидно, не должен превышать
указанных цифр и должен регулироваться в зависимости от динамики
массы тела ребенка.
Исследования показали, что в случае необходимости введения
докорма ребенку со 2—3-х суток жизни (потеря массы 5—6% через 1
Таблица 3.1. Средний объем потребляемого молозива за одно сут после рождения, 7—8% — через 2 сут) назначение докорма в
кормление в первые дни жизни (РоИЬегд е1 а1., 2001; РауИа- количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без
Огуа^а е1 а1., 2017) дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и
позволя-
Часы жизни Мл/кормление

24 2-10
24-48 5-15
48-72 15-30
72-96 30-60
ет отменить его, как правило, в течение последующих 5—7 дней, В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы
избежав патологической убыли массы тела (ИаЬегтап е! а1., 2018). глюкозы.
При потере >10% массы тела количество докорма, по всей При потере 5—6% массы тела и более на вторые сутки допаивание
видимости, должно составлять не менее 20 мл в кормление. Также ребенка водой может быть альтернативой докорму, при этом вопрос
высказывается мнение, что стартовый объем докорма в этом случае решается индивидуально с учетом массы тела при рождении, наличия
может составлять 50 мл/кг в сутки (\УатЬас11, 2015). Ориентиром симптомов обезвоживания, риска развития гипогликемии и др. Согласно
достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы протоколу Международной академии медицины грудного
тела с последующим ее увеличением на 26—30 г вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы тела
в сутки (ВОЗ, 2006). целесообразно введение докорма.
Практика отечественных педиатров показывает, что не только
Способы введения докорма новорожденные, но и дети более старшего возраста, находящиеся на
Докорм ребенку может быть введен различными способами: с грудном вскармливании, иногда нуждаются в дополнительной жидкости
помощью дополнительной системы кормления из груди (система §N8), (воде). Это может быть связано с повышенной температурой
бутылочки с соской, а также кормления из чашки, ложки, шприца или окружающей среды, пониженной влажностью воздуха в квартире, осо-
пальцевого кормления. В каждом конкретном случае врач принимает бенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуациях ребенку
решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и предлагается вода из ложки: если он начал охотно пить, значит,
предпочтений матери. нуждается в ней.
На сегодняшний день нет убедительных доказательств в
преимуществе какого-либо из применяемых способов докорма ребенка, Гипогалактия
так же как и наличия рисков при их использовании. Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие
своевременной профессиональной помощи кормящей женщине.
Отмена докорма Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не
Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был более чем у 3—5% женщин. В остальных случаях снижение выработки
временным, назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне молока вызвано различными причинами: проблемами, возникающими
стимуляции лактации и своевременно отменялся при наличии у при кормлении грудью; необоснованным введением докорма, эмоцио-
ребенка стабильных (в течение нескольких дней) прибавок в массе тела нальным стрессом, тяжелыми хроническими заболеваниями,
не менее 20—30 г/сут. отсутствием у женщины психологического настроя на кормление, 23
Возможны следующие схемы отмены: необходимостью выхода на работу и т. д.
21. сохранение частоты введения докорма и постепенное Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с
ежедневное уменьшение объема смеси в каждом из кормлений; неумением объективно оценить достаточность лактации, основным
22. сохранение объема смеси на одно кормление, но уменьшение критерием которой является прибавка массы тела ребенка. Кроме того,
частоты кормлений смесью. признаком гипога-лактии часто считают исчезновение у матери
При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. ощущения достаточного наполнения молочной железы, что является
Длительность отмены — индивидуальная. физиологичным, поскольку со временем она становится менее
чувствительной к растяжению. Также неравномерная выработка молока
Показания к назначению дополнительной жидкости и скачкообразный рост ребенка могут приводить к временному
(допаивания) несоответствию «спроса и предложения». При соблюдении принципов
В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при свободного вскармливания эта ситуация обычно разрешается за
которых дети могут нуждаться в дополнительной жидкости. несколько дней.
При задержке становления лактации и пограничных показателях
первоначальной потери массы тела допаивание новорожденному Мероприятия по стимуляции лактации
ребенку целесообразно проводить в случаях: Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой,
• заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой на которой возможно успешное грудное вскармливание.
(повышение температуры тела более 38°С при измерении в Организационные мероприятия, направленные как на увеличение
подмышечной впадине), диареей, рвотой; объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения,
• транзиторной лихорадки новорожденных; должны включать:
• проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп • положительный настрой матери на грудное вскармливание,
синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10—20 ориентацию всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;
мл/кг в сутки по сравнению с физиологической); • более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения
• уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2 сут времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным
жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза); соблюдением правильной техники прикладывания;
• клинических и параклинических признаков мочекис-лого инфаркта • поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно
почек; кормление;
• массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря • контакт «кожа-к-коже»;
жидкости); • кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием
• повышенной температуры воздуха в помещении (более 26°С). молока с помощью молокоотсоса из другой груди;
• применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в
сочетании с теплыми компрессами на область
молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или 23. При позднем восстановлении массы тела (к 10—14-му дню)
термонакладок промышленного производства; ключевой является 3-я нед, за которую ребенок должен прибавить не
• использование контрастного душа на область молочных желез перед менее 200 г, что свидетельствует о формировании достаточной
кормлением 1—2 раза/сут с мягким растиранием груди махровым лактации. Более низкая прибавка массы тела является показанием к
полотенцем, легкий массаж молочных желез; введению докорма.
• организация рационального питания (см. главу 2), полноценного 24. Независимо от времени восстановления первоначальной
отдыха и сна кормящей матери; массы тела, прибавки менее 150 г/нед на протяжении 2—4 нед жизни и
• дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма.
компот и др.).
При выявлении низкого уровня информированности матери, Показания к докорму в возрасте 1 мес
отсутствия опыта грудного вскармливания и наличии каких-либо (масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес)
проблем с кормлением необходимы консультации специалистов по 25. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни составила
грудному вскармливанию и педагогов-психологов. менее 400 г — назначается докорм.
Помощь психолога в этом случае реализуется путем повышения 26. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в
готовности матери к восприятию нужной информации и формирования у интервале 400—600 г, требуют индивидуального подхода:
нее доминанты материнства и лактации. • при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов
Лактационная доминанта обеспечивает не только процесс грудного обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по
вскармливания ребенка после родов, но и играет важную роль в стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику
установлении психоэмоциональной связи в диаде мать-дитя. Наблюдая массы за следующую, пятую, неделю жизни: если она составила не
за поведением ребенка в процессе кормления, мать учится адекватно менее 180—200 г, докорм не назначается, но наблюдение за
распознавать сигналы, подстраиваться и удовлетворять базовые ребенком продолжается;
потребности ребенка. При этом происходит дополнительная • если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные
гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее симптомы, следует рекомендовать докорм, а при умеренной их
становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном выраженности, проведение ежедневных взвешиваний 1 раз/сут в
уменьшении лактации. течение 2—3 дней с целью определения необходимости введения
Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного докорма, при этом за норму следует считать прибавку 20—30 г/сут.
24 вскармливания начиналось уже во время беременности и активно Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз/нед (без
продолжалось в течение всего периода лактации. одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная
нормальная недельная прибавка массы тела в первые 3 мес жизни
Оценка прибавок в массе тела составляет 180—200 г/нед, в возрасте 3—6 мес — 120—130 г/нед.
Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавка в
рассчитывается от его массы тела при рождении. массе тела меньше указанных ориентиров.
Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и Контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления,
время ее восстановления (к сожалению, такая информация не всегда широко используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить
доступна в связи с ранней выпиской из родильного дома и отсутствием количество полученного ребенком грудного молока за эти кормления и
регулярных взвешиваний). не являются объективным признаком достаточности лактации.
На первом месяце жизни важны еженедельный контроль динамики Докорм необходим при заболеваниях, сопровождающихся
массы тела и своевременная коррекция выявленных нарушений. недостаточной скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными
Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем срыгиваниями, рвотой, частым разжиженным стулом и др.
на 8-е сут жизни ребенка и не должно затягиваться на период, У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4
превышающий 10—14 дней. мес, целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.
Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за
первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек Кормление ребенка сцеженным грудным молоком
— 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек В случае раздельного пребывания матери и ребенка или
лежат в пределах 1 сигмального отклонения (81дта1 ёеу1а1юп, 8Б) и так- невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить
же являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе — менее технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час
600 г — должны вызывать опасения. после рождения ребенка.

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным
1. По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции грудным молоком (или противопоказания к кормлению
питания зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее непосредственно из груди матери)
восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8— • тяжелое состояние новорожденного;
10% от массы тела, и/или продолжающееся ее снижение требует • отдельные врожденные пороки развития челюстно-лицевого
назначения докорма. При этом обязательны поддержка грудного аппарата,
вскармливания и рекомендации по стимуляции лактации. • гестационный возраст менее 32 нед;
• затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с
составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока
снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого
билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при Таблица 3.2. Степень сохранности некоторых компонентов грудного
этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка молока после его замораживания в течение 3 мес при I -15°С*
сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1—3 сут; •
болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена
Компонент Содержание по
(фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие отношению к
аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко исходному, %
используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом Жир 91
и строго дозируется. Выделяют ряд состояний, требующих частичного
Общий азот 100
или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход
Лактоза 98
женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности
одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др. Энергетическая ценность 94
При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения Секреторный 1дА 100
лактации необходимо регулярное, максимально полное сцеживание
Лактоферрин 100
молока из двух молочных желез, не реже каждых 3—3,5 ч.
Лизоцим 90-100
Установлена микробиологическая безопасность сцеженного
грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех Олигосахариды 100
правил его сбора и сроков хранения (Лукоянова, Катосова, 2011; АВМ Цитокины (интерлейкины 8, 10, 18) 85-90
СИшса1 Рго!осо1 #8, 2017).
ДЦ ПНЖК 100
Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь
ТСГ81 9-100
незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая
ценность также находится на достаточно высоком уровне (табл. 3.2). К, Са, Мд, Р 100
Витамин А 100
Биотин 100
Ниацин 100
Фолиевая кислота 100
Цинк 100
25

Липаза 100
Антиоксидантная активность 100
3.4. Технология создания
индивидуального банка грудного молока: Приме
правила сбора, хранения, замораживания
и размораживания грудного молока
{Рекомендации для врачей и кормящих грудью женщин. Не входят
• при комнатной температуре в течение 4 ч;
в стандарты оказания медицинской помощи. Созданы на
• в основании
холодильнике
АВМ СИтса1при температуре
Рго(осо1 #8) 4 ± 2°С не более 24 ч;
• в морозильной камере при температуре -18°С в течение
3—12 мес (оптимально
Индивидуальный банкнегрудного
более молока
3 мес).является удобным и
современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка
Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцежен­ным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми пор
в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять
Не следует заполнять
полноценное кормлениеконтейнер до самого
из груди матери. верха, так
Индивидуальный банккак во время замораживания объем молока несколько увеличив
Особый запах
грудного хранящегося
молока представляет молока (связанный
собой запасы с незна­
замороженного мате- чительным гидролизом жира и окислением жирных кис­лот) и
4. Размораживание
ринского грудного молока, размещенные порционно в стерильные
емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной
Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4 ± 2°С до полного его оттаива
камере холодильника (-18...-20°С) и готовые к использованию для
Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частич­ном
кормления ребенка.
Размороженное и подогретое
1. Обработка рук и груди передмолоко следует исполь­зовать сразу, повторное замораживание молока и его хра­нение в
сцеживанием
Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье
молочной железы не является обязательным.
2. Техника сцеживания
Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного
путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет
необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они
не являются более кон-таминированными, чем последующие порции.
3. Хранение
Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в
специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из
стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего
бисфенола А, или другого разрешенного пищевого пластика.
Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы
(дата сцеживания).
Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко томно, поэтому, согласно международным рекомендациям,
допускается хранить в холодильнике при температуре 4 ± 2°С не более серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей
24 ч. (польза превышает риск негативных последствий).
При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при
проведении вакцинации в сочетании с введением специфического
3.5. Организация грудного иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность
инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна.
вскармливания больных детей Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития
Детям, которые в связи с тяжестью состояния не были приложены к мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует
груди матери в первые дни после рождения, возможна организация временно прекратить.
длительного успешного грудного вскармливания. Для этого необходимо Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если
выполнение кормящей матерью комплекса мероприятий, стимулирую- ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение
щих лактацию: препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного
• регулярные сцеживания в ритме кормлений, или применение метода вскармливания.
одновременного «двойного» сцеживания обеих молочных желез не реже Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при
чем через каждые 3 ч, в том числе и в ночное время суток, в течение 15 маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое
мин из каждой молочной железы, а также всякий раз при появлении совместимо с грудным вскармливанием.
чувства наполнения молочных желез; Противопоказаниями к кормлению грудью является прием
• стимуляция сосания ребенка с использованием контакта «кожа-к- матерью ряда лекарственных средств, не совместимых с грудным
коже» по методу «кенгуру» несколько раз в сутки в зависимости от вскармливанием. Если лекарственное средство/ биологическая активная
состояния ребенка; массаж мышц, принимающих участие в акте сосания; добавка входит, согласно инструкции и Государственному реестру
использование пустышки и кормление ребенка по его требованию при лекарственных средств (Шр8://\у\у\у.г18пе1.ги/), в категорию
стабилизации состояния; «противопоказаны к кормлению грудью» — грудное вскармливание
• соблюдение принципов рационального питания кормящей женщины. следует прекратить на период приема данного средства. В случаях
когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при
кормлении грудью — вопрос о продолжении грудного вскармливания
26 должен быть решен в индивидуальном порядке.
Во время приема медикаментозных препаратов матерью
необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью
своевременного обнаружения их побочных эффектов.
Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и
3.6. Противопоказания к грудному
никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в
вскармливанию период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом метаболит — коти-нин — выделяются с грудным молоком и не
иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем
они получают антиретрови-русную терапию. вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать
В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким
абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень
молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена кон-
высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на центрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с
ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном некурящими.
доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ- Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше,
инфекции от матери к ребенку, 2015). если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а
Абсолютными противопоказаниями являются острые психические не до него.
расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие
открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного алкогольной и наркотической зависимостью.
вируса. Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со родах. Если операция проводилась под спи-нальной или эпидуральной
стороны матери являются следующие состояния или заболевания: анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется
эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом непосредственно в родовом зале, при наркозе матери — через 4—6 ч
периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к
сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива в первые 6
инфекционных заболеваниях. часов после родов.
Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа,
корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны
респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной ребенка: • классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до
интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при момента получения результата неонатального скрининга);
соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических
высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно
прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно
выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как
правило, кратковременно и бессимп-
врожденная алактазия; глюкозо-галактозная мальабсорбция; болезнь В связи с выходом обновленных руководств ВОЗ и ЮНИСЕФ по
включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия; дальнейшему развитию Инициативы «Больница, доброжелательная к
нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи. ребенку» (2017, 2018) в России ведется работа по совершенствованию
нормативно-правовой базы, обновлению методических, обучающих и
просветительных материалов.

3.7. Продолжительность грудного 3.9. Необходимость и возможность


вскармливания создания банков донорского грудного
ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению молока в Российской Федерации
грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, При отсутствии материнского молока или наличии
рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В противопоказаний для его применения предоставление ребенку
документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, донорского молока входит в число основных его прав (из резолюции
гепатологов и нутри-циологов (Еигореап 8ос1е1у оГ РаесИаМс Мировой ассоциации перинатальной медицины). Во многих странах
Са81гоеп1его1оду, Нера!о1оду апй МйгШоп, Е8РСНАN) указано, что применение донорского молока на протяжении многих десятилетий
оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара является рутинной технологией, прежде всего в практике выхаживания
мать-ребенок определяет для себя самостоятельно. недоношенных и маловесных новорожденных детей, и в мире на
По мнению некоторых отечественных педиатров, про- сегодняшний день успешно функционируют более 500 банков
должительность грудного вскармливания может составлять 1,5—2 года донорского молока.
при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни В нашей стране отмечается определенная настороженность в отношении
не более 2—3 раз/сут. применения донорского молока. Результаты исследования, проведенного
Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время Научным цен- 27 тром здоровья детей Минздрава России в 2016 г. с участием
болезни ребенка и других стрессорных ситуаций. 2332 респондентов, включающих профессиональных медицинских работников,
матерей и отцов из 6 федеральных округов Российской Федерации, в частности
Центрального (Москва, Ярославль), Южного (Астрахань), Сибирского
3.8. Поддержка грудного (Красноярск, Норильск, Чита, Республика Тыва, Новокузнецк), Северо-Западного
(Санкт-Петербург), Приволжского (Уфа), Дальневосточного (Якутск,
вскармливания в Российской
Среднеколымск, Мегино-Кангаласский район), показали, что более половины
Федерации участников опроса (66,4%) считают кормление больного новорожденного ребенка
По данным Минздрава России (расчет Росстата, 2017), грудное донорским грудным молоком полезным; безопасным донорское молоко считают
вскармливание среди детей от 3 до 6 мес (в процентах от числа детей, лишь 1/3 всех опрошенных; только 40% участников опроса согласились бы на
достигших в отчетном году возраста 1 года) составило 43,2%, среди использование донорского молока у своего ребенка; 73,2% всех опрошенных
детей 6—12 мес — 40,4%. матерей хотели бы стать донором; создание банка донорского грудного молока в
За период с 1996 по 2018 г. в Российской Федерации прошли России считают необходимым 62,7% всех респондентов.
внешнюю аттестацию и удостоены звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, В 2014 г. в Научном центре здоровья детей Минздрава России при
доброжелательная к ребенку» 307 акушерских стационаров, 152 поддержке компании РЫИр8 Ауеп! был открыт первый в РФ банк
женских консультации и 201 детская поликлиника. Аттестованы донорского грудного молока. В последующем были созданы банки
перинатальные центры в Москве, Архангельске, Волгограде, Воронеже, молока в Уфе (2017) и Челябинске (2018).
Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске, Томске, Элисте, Якутске и др. На сегодняшний день уже разработаны основные принципы
С 2010 года проводится аттестация отделений патологии организации банка донорского молока в многопрофильном
новорожденных и недоношенных детей детских больниц (Барнаул, педиатрическом стационаре, которые могут быть взяты за основу
Новокузнецк, Северодвинск, Тамбов, Тула и др.). В инициативе создания подобных структур в нашей стране при наличии нормативных
«Больница, доброжелательная к ребенку» принимают участие 53 документов Роспотребнадзора или Минздрава России, отсутствие
субъекта Российской Федерации, включая Республику Крым которых в настоящее время не позволяет организовать более широкое
(Севастополь, Симферополь). В целом в России более 20% родов распространение этой инициативы на территории всей РФ.
проходит в акушерских стационарах, имеющих звание В настоящее время широкое распространение получила практика
«доброжелательных к ребенку». неофициальной передачи/продажи донорского грудного молока вне
В субъектах Российской Федерации, внедряющих современные медицинских учреждений. Передача донорского молока опасна
технологии охраны и поддержки грудного вскармливания, лежащие в вследствие высокого риска передачи различных инфекций (ВИЧ,
основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и
ребенку», отмечается положительная динамика грудного вскармли- хранимое грудное молоко может быть конта-минировано патогенными
вания; кроме того, показатели грудного вскармливания в 1,5—2 раза микроорганизмами. Передача грудного молока должна восприниматься
превышают данные по России. Так, по данным 2017 г., доля детей в как донорство
возрасте 6—12 мес, находящихся на грудном вскармливании, составила
в Республике Калмыкия 83,7%, в Волгоградской области — 77,3%,
Ярославской области — 70,5%, Республике Башкирия — 68,6%,
Астраханской области — 61,6%, Красноярском крае — 61,3%,
Свердловской области — 59,6%, Воронежской области — 59,4%,
Архангельской области — 55,4%.
других физиологических жидкостей или тканей, которое должно с молоком, поставить контейнер с молоком в холодную воду для
осуществляться под строгим медицинским контролем. охлаждения).
Против неофициальной передачи донорского грудного молока При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в
выступают Ассоциация банков молока в Северной Америке (Нитап МПк домашних условиях также можно пользоваться правилами,
Вапктд А88ос1а1юп оГ Атепса, НМВАNА), Европейская ассоциация утвержденными в Российской Федерации: молоко разливают в
банков молока (Еигореап МПк Вапк А88оша1юп, ЕМВА), стерильные бутылочки по 30—50 мл, закрывают ватно-марлевыми
Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами (Роод пробками и пастеризуют в водяной бане в течение 5—7 мин от начала
апй Бгад Ас1т1ш81га1юп, РБА). закипания воды; уровень воды в водяной бане не должен быть ниже
По всей видимости передача донорского молока возможна при уровня молока в бутылочках (СанПиН 2.1.3.-14).
соблюдении ряда условий, которые отражены в официальном заявлении Для снижения возможных рисков при неофициальной передаче
Академии медицины грудного вскармливания (Асайету оГ грудного молока, а также с целью продолжения курса по поддержке и
Вгеа81ГееЙ1пд МесЦсте, АВМ, 2017) и включает следующие популяризации грудного вскармливания государством должно
рекомендации: всесторонне защищаться и поддерживаться создание банков донорского
• о необходимости проведения медицинского скрининга донора грудного молока.
(женщина-донор должна быть «негативна» в отношении ВИЧ, гепатита
В, НТ1У-1; не должна курить, применять наркотические препараты, алко-
голь, а также лекарства, не совместимые с грудным вскармливанием);
• по правилам проведения домашней пастеризации (емкость с Материалы для данной главы также предоставлены к. м.н. Барабаш
молоком поставить в кастрюлю с водой, довести воду до кипения, после Н. А. (Томск), д. м.н. Бомбардировой Е. П. (Москва), к. м.н. Гаранкиной
чего сразу достать емкость Т. И. (Москва), к. м.н. Давыдовской А. А. (Москва), к. м.н. Ждановой С.
И. (Казань), Костычевой А.А. (Москва), д.м.н. Нароган М. В. (Москва),
Нодвиковой О. В. (Уфа), Соколовской М. А. (Новокузнецк), к. м.н.
Станкевич С. С. (Томск), Филатовой Я. Ю. (Москва).

28
ГЛАВА 4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное • составу жировой композиции. Она состоит из комплекса растительных масел,
вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться являющихся источником всех необходимых жирных кислот, в том числе поли-
только в тех случаях, когда необходимость введения смеси в рацион ненасыщенных (прежде всего линолевой и альфа-линоленовой). Тенденцией
ребенка является объективной, а весь арсенал средств, направленных последних лет является включение в состав смесей молочного жира как
на стимуляцию лактации, оказался неэффективным. источника насыщенных жирных кислот, а также холестерина, фосфолипидов,
Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может ганглиозидов и других компонентов, важных для формирования и функ-
являться полноценной заменой материнскому молоку. Перевод ребенка ционирования мембран всех клеток, становления и развития центральной нервной
на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, и иммунной систем ребенка. Источником минорных липидов служат также
сопровождается изменениями метаболизма. В связи с этим большое добавленные в отдельные продукты мембраны жировых глобул молока.
внимание врачей и среднего медицинского персонала наряду с Эссенциальными компонентами являются и длинноцепочечные полинена-
поддержкой грудного вскармливания должно уделяться правильному сыщенные жирные кислоты — докозагексаеновая и арахидоновая, оказывающие
выбору адаптированных молочных смесей с учетом индивидуальных положительное влияние на процессы развития мозга и зрительного анализатора;
особенностей физического развития и состояния здоровья ребенка. • включению пребиотиков (галактоолигосахаридов или их сочетания с
Оценка состава детских молочных смесей не должна фруктоолигосахаридами) в состав углеводного компонента. Перспективным
ограничиваться степенью «приближенности» их состава к направлением является использование биологически синтезирован- 29 ных
референтным показателям грудного молока. В целом, современные олигосахаридов, гомологичных человеческим
детские молочные смеси не содержат в своем составе большого числа (2 РЬ, ЬШТ и др.);
биологически активных веществ, которые присутствуют в грудном • введению в смеси таких важных функциональных компонентов, как
молоке. Гораздо более важным является наличие научных данных, пробиотики, в качестве которых применяются изученные и безопасные штаммы
подтверждающих способность конкретной детской молочной смеси лактоба-цилл и бифидобактерий. В составе детских молочных смесей используют
обеспечивать ребенку дополнительные функциональные преимущества В$ШоЪас1епит апжаШт шЫр. 1асШ (ВВ 12), В$ШоЪас1епит Шопдит,
— темпы роста и развития, приближенные к таковым у детей на Еас1оЪасШт гкатпошз (ЕОО), Еас1оЪасШт геиХеп (Б8М 17938),
грудном вскармливании; снижение риска развития аллергии; Еас1оЪасШт /егтепШт кегейЫит (СЕСТ 5716). Современные технологии
профилактику острых кишечных инфекций и т. п. позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на
В соответствии с Техническим регламетом Таможенного союза «О протяжении всего срока годности, а их эффективность и способность достигать
безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011) выделяют толстой кишки в живом виде доказана в ходе клинических исследований;
понятие адаптированные молочные смеси. • поиску новых биологически активных компонентов, повышающих качество
Адаптированные молочные смеси — продукция детского питания, продукта. Так, в ряд детских молочных смесей введен каротиноид лютеин, при-
произведенная в жидкой или порошкообразной форме на основе сутствующий в грудном молоке. Его роль заключается в защите сетчатки от
коровьего молока или молока других продуктивных животных и повреждающего действия голубого света и свободных радикалов, образующихся
максимально приближенная по химическому составу к женскому моло- под его воздействием.
ку в целях удовлетворения физиологических потребностей детей В состав детских молочных смесей включен необходимый
первого года жизни в необходимых веществах и энергии. комплекс витаминов и минеральных веществ в соответствии с
В настоящее время в качестве сырья для производства физиологическими потребностями детей первого года жизни,
адаптированных молочных смесей разрешено использование только обеспечивающий оптимальное формирование и функционирование
коровьего и козьего молока. Детские молочные смеси, в зависимости от различных органов и систем ребенка. Имеет значение не только
возраста ребенка, подразделяют на два вида (ТР ТС 021/2011): количество минеральных веществ, но и их соотношение. Оптимальное
• «начальные» молочные смеси — для детей первых 6 мес жизни; содержание микронутриентов обеспечивает адекватное их усвоение.
• «последующие» молочные смеси — для детей второго полугодия Количество витаминов и минеральных веществ в адаптированных
жизни; молочных смесях в среднем на 15—20% больше, чем в женском моло-
• смеси от «0 до 12 месяцев» могут применяться на протяжении ке, так как их усвояемость из смесей несколько ниже.
всего первого года жизни ребенка. Качественный и количественный Требования безопасности к адаптированным молочным смесям, к
состав смесей постоянно совершенствуется. Особое внимание составу и показателям пищевой ценности упорядочены Техническими
уделяется: регламентами Таможенного союза (ТР ТС 021/2011 «О безопасности
• белковому компоненту. В современных молочных смесях для детей пищевой продукции» и ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и
первого полугодия жизни количество белка варьирует в пределах от молочной продукции», а также международными стандартами (Сойех
12,4 до 15 г/л. Особое значение имеет приближение аминокислот- АИтеп1агш8/Сос1ех 8ТАN 1Р&РОР
ного спектра адаптированной смеси к аминокислотному спектру
грудного молока, что, в частности, может быть достигнуто
преобладанием сывороточных белков, обеспечивающих
достаточную биологическую ценность белкового компонента
смеси;
РАО/ШГО/2007 г; Директива ЕС 2016/127, рекомендации Б8РСНА^. по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается ежедневно на 30 мл в
В последние годы наблюдается тенденция к снижению содержания каждое кормление (60; 90; 120 мл и т. д.) до полной замены продукта,
белка в «последующих» молочных смесях. Учитывая постепенное который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится отдельно и
снижение количества белка в грудном молоке по мере взросления затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей. Это правило
ребенка, представляется целесообразным его более низкий уровень в относится и к лечебным продуктам.
смесях для детей второго полугодия жизни, по сравнению с продуктами Одним из важнейших критериев правильного выбора
для детей первых 6 мес жизни. В то же время в «последующих» адаптированной смеси является хорошая ее переносимость:
молочных смесях содержание отдельных минеральных веществ (железа, отсутствуют диспепсические расстройства (сры-гивания, рвота, жидкий
кальция, фосфора, йода и др.) выше. стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже,
Адаптированные молочные смеси могут быть пресными и наблюдаются адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его
кисломолочными, сухими и жидкими. В готовых к употреблению нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом
жидких продуктах исключается неправильное разведение, нормы и не служит показанием для замены смеси.
гарантировано качество воды. Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела
В настоящее время в питании детей первого года жизни широко и только калорийным методом — 115 ккал/кг на протяжении первых 6
успешно используются адаптированные сухие и жидкие кисломолочные мес жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3 мес
продукты. Для их приготовления подбирают специальные штаммы не должен превышать 850 мл/сут, 4 мес — 900 мл/сут, а после 5 мес —
молочнокислых микроорганизмов — продуцентов физиологичного для 1000 мл/сут.
ребенка Ь-изомера молочной кислоты. В процессе молочнокислого Особенности расчета объема смеси для детей с недостаточной или
брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается избыточной массой тела приведены в главах 7 и 8.
содержание лактозы, образуется молочная кислота, увеличивается Среднесуточные нормы физиологических потребностей в
количество полезной микрофлоры, происходит частичная ферментация основных пищевых веществах и энергии детей первого года жизни
молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, приведены в Приложении 1.
а также несколько снижает антигенность белкового компонента. Дети на искусственном вскармливании, как и на грудном, могут
Отдельные кисломолочные смеси дополнительно обогащают нуждаться в дополнительной жидкости. Рекомендуемое количество
пробиотическими штаммами лакто- и бифидобактерий. Использование воды за сутки соответствует объему одного кормления.
кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев
30 жизни исключает риск развития метаболического ацидоза благодаря
адекватному содержанию белка и невысокой кислотности.
Адаптированные молочные смеси вводятся в питание ребенка
постепенно: в первые сутки — по 10—15 мл в каждое кормление, во
вторые — по 20 мл, в третьи —

Материалы для данной главы также предоставлены Боковской О. А.


(Москва), к. м.н. Гаранкиной Т. И. (Москва), к. м.н. Давыдовской А. А.
(Москва), к. м.н. Лавровой Т. Е., к. м.н. Сударовой О. А. (Москва), к. м.н.
Суржик А. В. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва).
ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского емость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд
молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень
веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических
развития ребенка. реакций. К этому возрасту ребенок приобретает способность
Расширение рациона питания диктуется необходимостью проглатывать полужидкую и более густую пищу, что связано с
дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после
только с женским молоком или детской молочной смесью становится 6 мес может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа,
недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком цинка и др.) и приводить к задержке формирования навыков жевания
комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и густой пищи. Необходимость быстрого назначения разнообразных
витаминов, других нутриентах (белке, жирах, углеводах, пищевых продуктов приводит к повышенной антигенной нагрузке.
волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества В соответствии с первым вариантом Национальной программы
энергии. оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской
Родители должны знакомить ребенка с более сложной Федерации (2009), введение прикорма детям как на грудном, так и на
консистенцией пищи и способствовать развитию таких важных искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4—6
физиологических навыков, как жевание и глотание. При недостатке мес. Современные исследования подтверждают необходимость
педагогических знаний или отсутствии достаточной уверенности в назначать прикорм в данном временном интервале, названном
своей воспитательной позиции, родители идут на поводу детских «критическим окном», с целью формирования пищевой толерантности
капризов и требований, тем самым задерживают психическое развитие и профилактики микронутриентной недостаточности.
малыша. Сроки введения прикорма устанавливаются индиви- 31 дуально, с учетом
Продукты прикорма являются важным и наиболее мощным особенностей развития пищеварительной системы и функционирования
фактором формирования вкусовых привычек, они призваны центральной нервной системы, т. е. готовности ребенка к восприятию новой
познакомить ребенка с разнообразными вкусовыми ощущениями. пищи. Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 мес.
Вкусовые предпочтения могут зависеть от генетических факторов, В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша:
особенностей питания матери во время беременности и кормления выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и
грудью, а также от семейных и национальных традиций. функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так,
Различают горький, соленый, кислый, сладкий вкусы. Дети детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве перво-
позитивно реагируют на сладкий вкус, негативно — на горький и го прикорма целесообразно вводить каши промышленного
кислый, нейтрально — на соленый, при этом явное предпочтение производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе
отдают сладкому. В соответствие с рекомендациями Е8РНСАN (2017) тела и запорах — овощное пюре.
продукты прикорма промышленного выпуска не должны содержать Овощной прикорм рекомендуется начинать с монокомпонентных
добаленные соль и сахар, они также не используются при пюре, а зерновой — с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя
приготовлении блюд в домашних условиях. их грудным молоком или детской молочной/лечебной смесью, которую
Разнообразие продуктов прикорма формирует правильное получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло,
«пищевое поведение» ребенка. На аппетит оказывают влияние такие к каше — сливочное. В 6 мес ребенок может получать несколько видов
факторы, как внешний вид, запах, вкус и консистенция пищи. овощей и каш.
Важно предлагать ребенку новые продукты разнообразного вкуса и Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни:
состава. Установлено, что для «принятия» нового продукта иногда при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не
требуется до 10—15 попыток. Родители должны понимать, что оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания
первоначальный отказ от незнакомого блюда — обычное явление. и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых
Продукт нужно предлагать повторно, и часто за первоначальным отка- качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом
зом следует успешное последующее знакомство. От того, насколько прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором
мать будет спокойна, последовательна и рациональна во время полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре.
кормления ребенка, зависит его поведение и возможность Мясное пюре — источник легкоусвояемого гемового железа —
формирования правильного рациона питания, а значит физическое и важно ввести ребенку в возрасте 6 мес и постепенно увеличивать
психическое здоровье малыша. количество продукта в соответствии с рекомендациями, приведенными
Комитет по питанию Е8РСНАN в рекомендациях от 2017 г. в табл. 5.1. Для каждой возрастной группы представлены два варианта
подтвердил, что независимо от характера вскармливания прикорм в зависимости от использования продуктов промышленного
должен быть введен в интервале от 17 до 26 нед жизни. производства, которым следует отдать предпочтение, или домашнего
Физиологическая и психологическая готовность и потребность к приготовления.
расширению пищевого рациона у здорового ребенка возникает ближе С 7 мес в питание добавляется желток, а с 8 мес — пюре из рыбы,
ко второму полугодию жизни — в возрасте от 4 до 6 месяцев. которое следует давать 2 раза/нед вместо мясного блюда.
Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность,
назначение первых продуктов прикорма, — 4 мес. Ранее этого срока целесообразно назначать лишь после введения всех
ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или
детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту
гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым:
уменьшается изначально повышенная проница-
Таблица 5.1. Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни

Наименование продуктов и Возраст, мес


блюд (г, мл)
4-5 6 7 8 9-12
Овощное пюре 10-150 150 150 150 150
Каша 10-150 150 150 180 200

Мясное пюре промышленного - 5-30/3-15 40-50/20-30 60-70/30-35 80-100/40-50


производства*/отварное мясо
Фруктовое пюре** 5-50 60 70 80 90-100
Желток - - 1/4 1/2 1/2
Творог*** - - - 10-40 50
Рыбное пюре - - - 5-30 30-60
Фруктовый сок - - - 5-60 80-100
Кефир и другие детские - - - 200 200
неадаптированные
кисломолочные напитки

Печенье детское - 3 5 5
Хлеб пшеничный, сухари - - - 5 10

Растительное масло**** 1-3 5 5 6 6


4 4
Сливочное масло***** 1-3 5 5

Примечание. * — без добавления растительного сырья (овощей и круп), ** — не в качестве первого прикорма; *** — по показаниям с 6 мес; **** —
добавляется к овощному пюре, ***** — добавляется к каше.

32
основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно • прикорм дают с ложечки до кормления грудью или детской
между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой молочной смесью;
объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором • новые продукты не вводят во время острых инфекционных
риска избыточной массы тела в дальнейшем. заболеваний, до и после проведения профилактических прививок (в
Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, течение 3—5 дней);
биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8-месячного • в возрасте 9—10 мес гомогенизированные и пюреобраз-ные
возраста в объеме не более 200 мл. С 8 мес жизни в рацион вводится продукты следует постепенно заменить на мелко-измельченные.
детский творог в количестве не более 50 г/сут. По показаниям Важно вводить прикорм на фоне продолжающегося грудного
(недостаточность питания) творог может быть назначен с 6-месячного вскармливания. Для сохранения лактации в период введения продуктов
возраста. Цельное коровье молоко не может использоваться в качестве прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка
основного питания, что согласуется с рекомендациями Е8РНОАN к груди.
(2017). Примерная схема назначения продуктов прикорма представлена в
Согласно резолюциям Всемирной ассамблеи здравоохранения № табл. 5.1.
54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г., детям, находящимся на В питании ребенка целесообразно использовать продукты и блюда
исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его прикорма промышленного выпуска, которые изготавливают из
до 6 мес, и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим
По мнению отечественных ученых, которое совпадает с требованиям к показателям безопасности, имеют гарантированный
представлениями экспертов Е8РСНА^ исключительно грудное химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, и
вскармливание до достижения 6 мес не всегда обеспечивает необходимую степень измельчения. Кроме того, современные продукты
достаточный уровень поступления микро-нутриентов, особенно железа. прикорма промышленного производства обогащаются биологически
С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным активными компонентами, такими как витамины, минеральные
временем введения прикорма у здоровых детей следует признать вещества, пре- и пробиотики, длинноцепочечные полиненасыщенные
возраст 5 мес. При нарушениях нутритивного статуса (недостаточность жирные кислоты (а-3) и др., что придает им функциональные свойства.
питания или избыточная масса тела) прикорм может вводиться и в Продукты прикорма в отличие от грудного молока и адаптированых
более ранние сроки. смесей содержат в среднем лишь 30% воды. Поэтому детям,
При назначении прикорма следует соблюдать следующие правила: получающим прикорм, следует предлагать воду (специализированную
• введение каждого нового продукта начинают с небольшого детскую или кипяченую) небольшими порциями между кормлениями в
количества, постепенно (за 5—7 дней) увеличивают до объема, рекомендованного объеме 150—200 мл в сутки.
в данном возрасте, при этом внимательно наблюдают за переносимостью;
• новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для
того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение; 5.1. Характеристика продуктов прикорма
• каши, овощные и фруктовые пюре следует вводить, начиная с
промышленного выпуска
монокомпонентных продуктов, постепенно добавляя другие продукты данной
группы; Овощное пюре — источник пищевых волокон, включая пектины,
органических кислот, минеральных веществ и витаминов. Отдельные
виды овощей (мор-
ковь, тыква, шпинат и др.) богаты каротином — предшественником для детского питания. Она безопасна в микробиологическом
витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида отношении, не содержит вредных примесей, обладает хорошими
овощей, обладающих нежной клетчаткой, например кабачков, цветной органолептическими свойствами, не требует кипячения (при условии ее
капусты или брокколи. Далее целесообразно использовать комбинацию использования в течение суток после вскрытия упаковки), имеет низкую
из 3—4 овощей. минерализацию.
Зерновой прикорм — один из основных источников углеводов, Помимо продуктов промышленного выпуска, в питании детей
растительных белков и жиров, пищевых волокон, а также минеральных используется яичный желток, содержащий белки и жиры, в том числе
веществ (в том числе железа) и витаминов, которыми обогащен холестерин, длинноцепочеч-ные полиненасыщенные жирные кислоты, а
продукт. Детские каши, необогащенные витаминно-минеральным также холин и лецитин, жирорастворимые витамины А, Б, Е и др.
комплексом, нецелесообразно использовать в притании здоровых детей
на фоне грудного вскармливания, учитывая повышенный риск
формирования дефицита микронутриентов. В отдельные продукты
введены пре- и пробиотики, доко-загексаеновая кислота. Прикорм на
5.2. Прикорм при вегетарианстве
основе злаков следует начинать с безглютеновой каши (рисовой,
гречневой или кукурузной), в дальнейшем вводятся глютенсодержащие Согласно отчету ВОЗ от 2004 г., вегетарианские рационы могут
продукты и из смеси нескольких круп. Каши могут быть молочными удовлетворять нутритивные потребности детей грудного возраста только
или безмолочными. при использовании дополнительно обогащенных продуктов прикорма
Мясо — источник полноценного животного белка. Его содержание или специализированных добавок к пище.
в детских мясных консервах (пюре из говядины, свинины, мяса Консолидированное мнение отечественных ученых состоит в
кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) составляет 8—10%. невозможности использования вегетарианских диет в питании детей
Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а раннего возраста.
также витамины В1, В2, В6 и В12. Важно учитывать содержание в про- В рекомендациях Е8РСНАN (2017) по введению прикорма отмечено,
дукте мясного сырья. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40— что особое внимание в этот период необходимо уделить обеспечению
65%), мясорастительные (10—20%) и на растительной основе с мясом полноценного поступления в организм нутриентов при использовании
(менее 10%). Также выпускаются фрикадельки из различных видов вегетарианских или веганской (полностью растительная) диет.
мяса и птицы. Максимальный риск недостаточной обеспеченности пищевыми
Фруктовые пюре содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, веществами, имеющий неблагоприятные последствия для здоровья 33
сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), ребенка, существует при соблюдении веганских рационов. Теоретически,
отдельные минеральные вещества и витамины. В пюре промышленного веганская диета может отвечать потребностям ребенка в питательных
производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота. веществах, когда мать следует медицинским рекомендациям по
Первыми рекомендуется назначать яблочное или грушевое пюре, саплементации. Однако имеется высокий риск невыполнения
рекомендаций, что может привести к необратимым когнитивным
традиционные для россиян.
нарушениям вследствие дефицита железа и витамина В12 и как следствие
Рыба является источником легкоусвояемого белка и жира.
к смерти.
Содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в
На фоне соблюдения веганской диеты важными представляются
том числе класса а>-3, а также витаминов В2, В12, минеральных
обеспечение оптимальной калорийности рациона питания, содержания в
веществ. Рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную
нем белка, витаминов А, Б и В2, железа, цинка, фолатов, «3-ПНЖК (осо-
переносимость. На отечественном потребительском рынке
бенно докозагексаеновой кислоты) и кальция. Отдельного внимания
присутствуют детские рыборастительные консервы из трески, лососе-
требует контроль достаточного поступления витамина В 12.
вых пород, судака, дорады и др.
Рекомендовано дополнительное его назначение в количестве 0,4
Творог является важным источником кальция, а также молочного
мкг/день с рождения до 6 мес жизни и по 0,5 мкг/день в дальнейшем.
белка и жира, фосфора и других микро-нутриентов.
В питании детей, находящихся на искусственном вскармливании,
Кисломолочные продукты детского питания (кефир, биокефир,
необходимо использовать адаптированные молочные или соевые смеси,
биолакт, йогурты и др.) производятся на основе цельного коровьего
объем которых во втором полугодии жизни должен составлять не менее
молока с использованием специализированных заквасок. В некоторые 500 мл. Обогащенные микронутриентами продукты прикорма следует
продукты добавлены пре- и пробиотики, отдельные витамины и вводить с 4—5-месячного возраста.
минеральные вещества. Педиатры и диетологи должны регулярно оценивать состояние
Соки для детского питания сходны по составу с фруктовыми пюре, здоровья детей, находящихся на вегетарианском или веганском
производятся осветленными или с мякотью и не содержат добавленного рационах, и проводить необходимую коррекцию питания с включением
сахара. саплементации.
Для питья и приготовления смесей и блюд прикорма следует
использовать специальную бутилированную воду

Материалы для данной главы также предоставлены Украинцевым С.


Е., Исаковым Д. С.
ГЛАВА 6. ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ
ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Адекватно организованное на ранних этапах жизни питание играет потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся
важную роль в обеспечении нормального физического, психического и объективными параметрами тела, его биологических сред и
долгосрочного здоровья. Принятый ВОЗ в 2015 г. Комплексный план компонентов.
осуществления действий в области питания матерей, а также детей Для оценки нутритивного статуса у детей используют данные
грудного и раннего возраста предусматривает снижение числа детей, истории развития ребенка, физикального обследования и
рождающихся с низкой массой тела, задержкой роста, а также антропометрических измерений, данные фактического питания,
профилактику недостаточности питания и ожирения. биохимических параметров, а также анализ состава тканей тела (рис.
Первый год жизни ребенка характеризуется его быстрым ростом и 6.1). При наличии какого-либо заболевания обязательно учитывается
развитием. Так, в период от рождения до 5—6 мес вес ребенка степень его влияния на нутритивный статус.
удваивается, к 1 году рост увеличивается на 25 см, а окружность головы При сборе анамнеза необходимы данные о гестацион-ном возрасте
— на 12,5 см. Самая большая прибавка массы тела и длины отмечается в ребенка и его массо-ростовых параметрах при рождении, их динамике,
первые 3 мес после рождения, постепенно уменьшаясь на протяжении конституциональных особенностях (в том числе антропометрические
первого года жизни (табл. 6.1). показатели родителей), характере вскармливания, наличии срыгива-
ний, рвоты и диареи, частоте мочеиспусканий.
Таблица 6.1. Средняя прибавка массы тела и роста у детей на первом году Основная цель физикального обследования — выявление
жизни* симптомов нутритивной недостаточности или избытка массы тела:
тщательный осмотр кожи, волос, ногтей, костей, зубов, ротовой
полости; наличие признаков и симптомов дефицита витаминов и
минеральных веществ. При оценке клинических данных учитываются
тургор тканей, эластичность кожных покровов, наличие отеков или
34 Возраст, мес Прибавка массы Прибавка роста,
тела, г/день см/3 мес пастозности, западение большого родничка, признаки циркуляторных
расстройств (холодные конечности, слабый пульс и др.), температура
0-3 25-36 11
тела (снижена или лихорадка).
3-6 13-21 6 Антропометрические методы — основа для оценки нутритивного
6-9 7-14 4,4 статуса ребенка. На первом году жизни ежемесячно проводят
9-12 4-12 3,8
измерение длины и массы тела, окружности головы, плеча. Детей
взвешивают без одежды и подгузника на хорошо откалиброванных
Примечание. * — Нормы роста детей, согласно ВОЗ, 2006 (ИНр://№№ весах (с точностью до 10 г). У детей в возрасте до 2 лет измеряется
№.\«Но.1п1/сН1!йдго№1Н/51апйагй5/уе!ос11у/) длина (в положении лежа) на горизонтальном ростомере.
Наиболее информативным является многократное измерение с
Соответствующие возрасту рост и развитие ребенка являются нанесением точек показателей длины и массы тела на графики роста
показателем адекватного питания. Дети, рожденные здоровой матерью, для оптимальной оценки их динамики, выявления риска нарушений
получающие оптимальное вскармливание с первых дней жизни, питания, а также на фоне проведения нутритивной поддержки в связи с
воспитывающиеся в здоровой среде, имеют все шансы реализовать свой заболеванием.
генетический потенциал роста и развития. Неадекватное (недостаточное Оценку антропометрических показателей следует проводить по
или избыточное) питание в этот «критический» период может негативно Нормам роста детей, разработанным ВОЗ (2006). Они включают
влиять на здоровье ребенка в будущем и во взрослой жизни, приводя к следующие индексы: масса для возраста, рост (длина тела) для
риску развития когнитивных нарушений, ожирения и сердечно-сосуди- возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для
стых расстройств. возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок
Оценка нутритивного статуса у детей первого года жизни в этой в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста
связи становится важным инструментом, направленным на раннее
выявление нарушений питания, их коррекцию и анализ эффективности
проводимых мероприятий.
Нутритивный (пищевой) статус — это состояние питания и
здоровья ребенка, которое отражает влияние

Рис. 6.1. Методы оценки нутритивного статуса

Базовая оценка (оценка первой линии)


Клинический осмотр Антропометрия Фактическое питание

Оценка второй линии (по показаниям)


Клинический анализ крови Биохимический анализ крови

Дополнительные методы исследований (по показаниям)


Оценка состава тела Иммунологические показатели Функциональные тесты
Радиоизотопные, лучевые и другие исследования
и пола. Данные показатели представлены в перцентилях и /-скор, для Таблица 6.2. Соответствие перцентилей и 2-скор
расчета которых целесообразно использовать компьютерную
2-скор Перцентиль
программу \УНО АпШго, которая доступна на сайте ВОЗ для
бесплатной установки на любой ПК: Ы1р://№№ 3 99,8
№.\уЬо.1п1/сЫ1йдго^1Ь/8оЙ№аге/ги/ 2 97,7
Соответствие перцентилей и /-скор представлено в табл. 6.2. 1 84,1
Для оценки различных форм нарушения питания и физического
0 (медиана) 50
развития с использованием /-скор и их комбинаций определены
критерии, которые представлены в табл. 6.3. -1 15,9
В Нормах роста детей, разработанных ВОЗ, представлены данные -2 2,3
динамики прибавки массы тела и роста (Приложения 2—11). -3 0,1
Важными для оценки состояния питания антропометрическими
показателями являются толщина кожной складки (над трицепсом, под
лопаткой) и окружность средней трети плеча. Наиболее часто в
клинической практике измеряют кожную складку над трицепсом при антропометрических показателей (масса тела, длина тела, окружность
помощи специального инструмента — калипера. Окружность плеча головы, отношение веса к длине) в соответствии с гестационным
измеряется в середине расстояния между акроми-оном и локтевым возрастом и полом для новорожденных от 33 до 42 нед гестации, а в
отростком с помощью мягкой измерительной ленты. Этот показатель 2016 г. они были расширены за счет стандартов для
хорошо коррелирует с индексом массы тела у детей: значительно глубоконедоношенных детей — с 24-й нед гестации. Стандарты носят
снижается при недостаточности питания и повышен у детей с избы- директивный характер, т. е. описывают параметры, которые должны
точной массой тела. Окружность средней трети плеча <115 мм быть у новорожденных без врожденных аномалий, которые
свидетельствует о наличии острой тяжелой недостаточности питания у вынашивались здоровыми матерями с адекватным нутритивным
ребенка. Особенно важно измерять окружность плеча при оценке статусом в оптимальных социально-экономических и медицинских
нутритивного статуса детей с периферическими отеками, асцитом, на условиях (при регулярном наблюдении и ультразвуковых исследова-
фоне стероидной терапии. Справочные данные для окружности плеча и ниях), исключающих задержку внутриутробного развития плода.
толщины кожной складки над трицепсом в зависимости от возраста и Международные стандарты для новорожденных важны для клинической
пола представлены в Приложениях 12, 13. практики и необходимы для точной оценки распространенности 35
Для оценки влияния конституционных и генетических факторов на задержки внутриутробного развития, своевременного назначения
рост ребенка фиксируется и учитывается рост родителей. нутритивной поддержки и динамического наблюдения. Стандарты
В 2014 г. для клинической практики были разработаны ШТЕВХЖО"УУТН-21 представлены на русском языке в виде таблиц и
международные антропометрические стандарты для оценки кривых на сайте Ы1р8://1п1ег8го^1Ь21. 1дЬп.ог8/1гап81а1ей-ге8оигсе8/,
физического развития новорожденных в зависимости от гестационного также можно воспользоваться онлайн-калькулятором (Приложения 14,
возраста и пола — ШТЕВХЖО"УУТН-21, которые дополнили Нормы 15).
роста детей, разработанные ВОЗ (2006). Представлены центильные Недоношенные дети требуют регулярного мониторинга роста.
кривые (3; 10; 50; 90; 97-й центили) и кривые стандартных отклонений Разработанные ВОЗ стандарты предназначены для оценки показателей у
доношенных детей и не подходят для недоношенных детей до
достижения ими скорректированного возраста доношенности.
Оценку антропометрических показателей недоношенных детей
(масса, длина, окружность головы

Таблица 6.3. Диагностическое значение 2-скор антропометрических показателей у детей первого года жизни*

2 Показатели

Длина тела/ рост к Масса тела к Масса тела к длине Индекс массы тела к
возрасту возрасту / росту возрасту
>+3 Высокорослость Избыточная масса Избыточная масса Избыточная масса
тела**, *** тела*** тела***
+2...+3 Вариант нормы
+1...+2 Вариант нормы Вариант нормы Риск избыточной Риск избыточной
массы тела массы тела

0 (медиана)
-1...-2 Вариант нормы Вариант нормы Легкая Легкая
недостаточность недостаточность
питания питания

-2...-3 Низкорослость может Недостаточная масса тела __ Умеренная Умеренная


свидетельствовать о недостаточность недостаточность
хронической белково- питания питания
энергетической
<-3 Тяжелая Тяжелая
недостаточности
недостаточность недостаточность
питания питания

Примечание. * — адаптировано из №НО сЫИ дгс пл/Ш з1апс1агс1з: 1гат1пд соигзе оп сЫИ дгс пл/Ш аззеззтеп!. Всемирная организация здравоохранения,
2008; ** — у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в диапазоне более двух сигмальных отклонений (>+23Э), необходимо иметь
настороженность в отношении задержки роста, и оценивать показатели массы тела к длине тела/росту или же индекс массы тела к возрасту; *** —
диагноз ожирения на первом году жизни не ставится.
в зависимости от пола) можно проводить, используя кривые Т. Реп1оп используют метод 24-часового воспроизведения питания, когда
(2013) (Приложения 16, 17). Они представлены для недоношенных детей родители предоставляют дневник фактического питания, в котором они
от 22 до 50 нед постконцептуального возраста. Для удобства в работе точно отражают кратность кормлений, объем грудного молока или
можно использовать онлайн-калькулятор (Ы1р://реЙ11оо18.огд/ детской молочной смеси, состав блюд прикорма и их объемы (табл.
Геп1оп2013/). По достижении ребенком возраста 50 нед оценку 6.4).
антропометрических показателей проводят с учетом скорректированного Количественная оценка потребления пищевых веществ проводится
возраста и используя Нормы роста детей, разработанные ВОЗ. врачом-диетологом с использованием «Таблиц химического состава и
калорийности российских продуктов питания», каталога «Продукты
питания для детей раннего возраста» или специализированных ком-
пьютерных программ (1С Медицина. Диетическое питание; ООО
«Агентство Капитан»). Полученные данные сравнивают с Нормами
Скорректированный возраст = Календарный возраст (в нед) физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для
- Срок недоношенности (в нед) (40 нед - гестационный различных групп населения Российской Федерации (МР 2.3.1.2432-08)
возраст при рождении) для соответствующего возраста. Такой анализ должен использоваться
при наличии четких показаний: например, при составлении плана
Детям, родившимся с экстремально низкой массой тела, нутритивной поддержки и оценки ее эффективности, и обычно
Американская академия педиатрии (Атепсап Асаёету оГ РесИа1пс8, осуществляется в условиях стационара.
ААР) рекомендует учитывать скорректированный возраст при оценке
антропометрических показателей до достижения ими 2—3-летнего Лабораторные методы оценки состояния питания
возраста. Лабораторные методы позволяют провести метаболическую оценку
На основании собственного многолетнего опыта считаем, что состояния питания, подтвердить диагноз недостаточности питания и
длительность учета скорректированного возраста зависит от выявить ее остроту, а также оценить висцеральные запасы белка,
гестационного срока при рождении, поэтому возможно обеспеченность организма витаминами и минеральными веществами,
ориентироваться на него: что особенно важно в детском возрасте.
• до 3—6 мес для детей, рожденных на 36—33-й нед гестации; Клинический анализ крови — наиболее распространенный и
36 • до 6—12 мес для детей, рожденных на 32—30-й нед гестации; доступный метод оценки обеспеченности организма ребенка железом.
• до 1,5 лет для детей, рожденных на 27—29-й нед гестации; Уровень гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцита и средняя
• до 2 лет для детей, рожденных до 27-й нед гестации. Проект концентрация гемоглобина в эритроците могут использоваться как
ШТЕВ-СК0)\УТН-21 также разработал проспективные, продольные стандарты дополнительные критерии в оценке пищевого статуса. Для более
постнатального роста для недоношенных детей с 27-й до 64-й нед постмен- точного определения обеспеченности железом в настоящее время
струального возраста (корригированный возраст 6 мес). По достижении ребенком используются такие показатели, как содержание гемоглобина в
64 нед постменструального возраста рекомендуется оценивать его ретикулоцитах, концентрация ферритина.
антропометрические показатели по Нормам роста детей, разработанным ВОЗ Особое внимание при оценке нутритивного статуса необходимо
(2006). Доступны центили и 2-баллы по весу, длине и окружности головы в уделять детям первого года жизни, находящимся на исключительно
бумажных, интернет- и смарт-фонных форматах грудном вскармливании матерями-вегетарианками. Такие дети часто
(М1р8://т1ег8го\уШ21.1дЬп.ог8/ро81пат,а1-8го^1Ь-рге1егт-1пГап18/) развивают недостаточность и дефицит витамина В 12, что негативно
(Приложения 18—23). сказывается на кроветворении, моторном и психоречевом развитии и
Оценка антропометрических показателей недоношенного ребенка может иметь негативные отдаленные эффекты. Помимо клинического
должна оцениваться по одной из выбранных шкал на протяжении всего анализа крови, у них необходимо контролировать концентрацию
времени наблюдения. При этом определяющим является не прибавка витамина В12 в сыворотке крови.
массы тела, а динамика всех показателей, определяющих Традиционно в клинической практике для оценки нутритивного
гармоничность его развития (масса тела—длина тела—окружность статуса используется анализ висцеральных запасов белка организма
головы). путем определения содержания белков в сыворотке крови —
Антропометрические показатели детей с синдромаль-ными альбумина, преальбумина (транстиретина), трансферрина. При наличии
состояниями необходимо оценивать по таблицам роста, белковой недостаточности у ребенка их концентрация может сни-
характеризующим развитие детей с указанной патологией жаться. Вместе с тем эти белки являются маркерами воспаления,
(ахондроплазия; синдромы Дауна, Прадера—Вилли, Сильвера— поэтому при интерпретации показателей следует учитывать период их
Рассела, Нунан). полужизни, наличие воспаления или стрессовой реакции у ребенка,
сопутствующие состояния (табл. 6.5). Методом оценки белкового
Оценка фактического питания обмена
Изучение фактического питания играет важную роль в оценке
адекватности питания и выявлении нарушений нутритивного статуса
как недостаточности питания, так и ожирения. В клинической
практике наиболее часто

Таблица 6.4. Вопросы для сбора диетологического анамнеза у детей первого года жизни

Грудное вскармливание Искусственное вскармливание

Частота кормлений ребенка и продолжительность пребывания у груди Тип молочной смеси, способ разведения, кратность кормлений за сутки,
(выясняют положение ребенка и технику кормления) объем потребляемой смеси, интервал между кормлениями

Наличие докорма молочными смесями, их объем, наличие ,,Наличие и состав прикормаи состав прикорма
Таблица 6.5. Характеристика сывороточных белков

Сывороточный Характеристика
белок

Альбумин Период полужизни — 20 дней. Отрицательный маркер острой фазы.Снижается при недостаточности питания, инфекциях,
ожогах, хирургических операциях, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме, раке.Повышается при дефиците
внутрисосудистого объема жидкости (гипогидратации), почечной недостаточности.

Преальбумин Период полужизни — 2-3 дня. Отрицательный маркер острой фазы.Индикатор висцеральных запасов белка, снижается при
недостаточности питания, инфекциях, печеночной недостаточности.Повышается при почечной недостаточности.

Трансферрин Период полужизни — 10 дней.Отрицательный маркер острой фазы.Снижается при белково-энергетической


недостаточности.Повышается при дефиците железа.

и непрямой оценки пищевого статуса являются и показатели экскреции (Со8тес1, Италия). Этот метод позволяет определять безжировую
мочевины. (тощую) массу (кг), жировую массу (кг) и относительное содержание
жира в тканях (%) у детей с массой тела от 1000 до 8000 г, включая
Инструментальные методы оценки состояния питания недоношенных.
Анализ состава тканей тела является важным инструментом для Своевременная комплексная оценка нутритивно-го статуса здоровых
оценки состояния питания, особенно при поступлении пациента в и больных детей с использованием современных методов позволяет не
стационар, а также для контроля эффективности нутритивной только предупреждать развитие нарушений питания, но и проводить
поддержки. В настоящее время разработан и успешно используется динамическое наблюдение и контроль за эффективностью диетоло-
37
метод воздушной плетизмографии с помощью аппарата РЕА РОБ гических вмешательств.
ГЛАВА 7. ДИЕТОТЕРАПИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

В данной главе освещены вопросы вскармливания новорожденных долгосрочном прогнозе, нельзя не учитывать ближайшие последствия
доношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития недостаточного питания и роста ребенка. К ним относятся нарушение
(ЗВУР), и диетотерапии постнатальной недостаточности питания, раз- созревания мозга и восстановления структуры других органов и тканей,
вившейся у детей старше 1 мес жизни. развитие дефицитных состояний (метаболической болезни костной
ткани, анемии и др.), снижение иммунитета. Риск сердечно-сосудистой
патологии при продолжающейся постнатальной задержке развития
7.1. Особенности питания усиливается еще в большей степени. Поэтому адекватная диетотерапия
детей со ЗВУР представляется крайне важной задачей.
доношенных детей, родившихся Оптимальная скорость постнатального роста детей со ЗВУР
малыми и маловесными к неизвестна, и общепринятых рекомендаций по их вскармливанию в
гестационному возрасту настоящее время не существует. Подавляющее большинство
исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с
Малые и маловесные к сроку гестации новорожденные — категория детей с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость
хроническим внутриутробным расстройством питания, приводящим к которого, однако, не должна быть излишней — «не слишком быстро».
замедлению роста и развития, что характеризуется на момент рождения сни- Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе после
жением антропометрических показателей (массы, длины тела и др. параметров) того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические
по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста. показатели сравняются со средневозрастными стандартами.
«Маловесным для гестационного возраста» (Р05.0) считается новорожденный с Основой питания новорожденных детей со ЗВУР является грудное
массой тела при рождении менее 10-го перцентиля 38 и с длиной тела, молоко. В качестве оптимального метода кормления рекомендуется
соответствующей нормативным показателям. Новорожденный ребенок с массой и свободное грудное вскармливание, учитывая также более высокое
длиной тела менее 10-го перцентиля определяется как «Малый для гестационного содержание в переходном молоке пищевых веществ и биологически
возраста» (Р05.1). активных компонентов по сравнению со зрелым молоком.
Причинами ЗВУР являются нарушение маточно-пла-центарного Детям с легкой ЗВУР при отсутствии или недостатке грудного
кровотока (гипоксия, стресс, анемия и т. д.); воздействие молока назначают адаптированные молочные смеси с включением
инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально- биологически активных компонентов. Важным представляется
экономических, производственных и экологических факторов. содержание в продукте не только длинноцепочечных
Симметричный вариант (малые для гестационного возраста) полиненасыщенных жирных кислот (докозагексаеновой, арахидоновой)
наблюдается преимущественно при задержке внутриутробного разви- и нуклео-тидов, но и пре-/пробиотиков, лютеина.
тия на более ранних этапах, он также характерен для детей с Ребенку с умеренной и тяжелой ЗВУР также следует обеспечить
генетическими заболеваниями. Асимметричная задержка (маловесные грудное вскармливание. При снижении сосательного рефлекса
для гестационного возраста) регистрируется при снижении темпов осуществляется кормление сцеженным молоком из бутылочки и/или
роста в третьем триместре. через зонд. Поскольку на фоне применения грудного молока
Для оценки антропометрических показателей новорожденных большинство таких детей имеют недостаточную скорость роста,
детей целесообразно использовать Международные стандарты массы, целесообразно введение в рацион специализированных продуктов —
длины тела, а также окружности головы ШТЕВХЖО\УТН-21. В смесей для недоношенных детей. Объем смеси подбирается
отличие от стандартов ВОЗ, они позволяют оценить нутритивный индивидуально. Основным ориентиром адекватности питания служит
статус доношенных детей с учетом срока гестации. Если масса и/или динамика массо-ростовых показателей, учитывается переносимость
длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. продукта.
Общепринятые рекомендации по определению степени ЗВУР в При этом объем лечебной смеси, как правило, находится в пределах
настоящее время отсутствуют. 25—30%, но может превышать 50% от суточного объема питания. Для
Особую группу составляют здоровые дети с низкими показателями сохранения материнского молока в максимально возможном объеме
массы тела при нормальной длине и дети с низкими показателями целесообразно использовать смеси для недоношенных детей с уровнем
массы и длины, обусловленными конституциональными белка >2,2 г в 100 мл. В таких смесях, помимо белка, выше содержание
особенностями. Подходы к их вскармливанию соответствуют витаминов и минеральных веществ (их запасы ограничены у ребенка со
рекомендациям для детей со средними массо-ростовыми показателями ЗВУР), а также присутствуют среднецепочечные триглицериды (СЦТ),
при рождении. Скорость роста таких детей будет соответствовать их которые легче усваиваются. Обогатители грудного молока не целе-
генетическому потенциалу. сообразно использовать в питании доношенных детей со ЗВУР,
ЗВУР имеет ряд неблагоприятных последствий: недостаточное поскольку они нарушают соотношение основных пищевых веществ в
поступление нутриентов во время внутриутробного развития способно сторону преобладания молочного белка, что может усилить риск
нарушать процессы формирования органов и изменять продукцию и развития в дальнейшем метаболического синдрома.
экспрессию рецепторов целого ряда гормонов и регуляторных веществ. В питании детей со ЗВУР при выраженных нарушениях процессов
Рождение ребенка с низкой массой тела относительно гестационного переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ назначаются
возраста повышает риск развития метаболического синдрома. смеси на основе высокоги-дролизованного белка, обогащенные СЦТ.
Усиленное питание может увеличить этот риск. Но рассматривая Перевод детей
вопрос о неблагоприятном
Таблица 7.1. Прибавки массы тела за первые 4 недели жизни у детей с различной массой при рождении (медианы)

0-28 дней Девочки Девочки Мальчики Мальчики

2000-2500 г 2500-3000 г 2000-2500 г 2500-3000 г


Всего 707 952 1029 1099

на такие смеси целесообразен также в случаях неудовлетворительной Острая недостаточность питания проявляется преимущественно
динамики массы и длины тела на фоне использования смесей для потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей
недоношенных детей или их плохой переносимости. массе тела по росту, при хронической недостаточности питания
Независимо от степени тяжести ЗВУР энергетическая ценность отмечается не только дефицит массы тела, но и существенная задержка
рациона ребенка повышается к 7—10-м сут жизни до 120—125 ккал/кг. роста.
Расчет калорийности проводится на фактическую массу тела. При В экономически развитых странах причиной развития
недостаточной скорости роста (масса и длина тела), особенно у детей с недостаточности питания, как правило, является не дефицитное
умеренной и тяжелой ЗВУР, возможно ее дальнейшее повышение до питание ребенка, а наличие тяжелых, часто хронических заболеваний,
135—155 ккал/кг под контролем толерантности. Данный подход приводящих к повышению потребности в пищевых веществах или
целесообразен и при недостаточной прибавке в массе тела ребенка, нарушению усвоения нутриентов, т. е. недостаточность питания
родившегося с нормальными антропометрическими показателями. является вторичной. В таких случаях к недостаточности питания могут
Выбор способа вскармливания ребенка со ЗВУР определяется привести как экзогенные, так и эндогенные факторы:
тяжестью состояния. При невозможности кормления из груди ребенку • экзогенные причины — недостаточное поступление пищевых
дают сцеженное грудное молоко из бутылочки, при необходимости веществ вследствие отсутствия аппетита или затруднения при приеме
докармливают через зонд. В случае проведения зондового кормления пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития
питание вводится болюсно или парциально с помощью инфузионных или травм челюстно-лицевого аппарата и др.), несбалансированного
насосов в течение 1—3 ч, что оптимизирует полостное пищеварение и гипокалорийного рациона на фоне элиминаци-онных диет;
моторику ЖКТ. Переход на дробное питание осуществляется • эндогенные факторы — нарушение переваривания, абсорбции и
постепенно, при этом возможно продолжить инфузию в ночное время ретенции пищевых веществ (синдром мальабсорбции); повышенные
до того момента, когда порционное питание достигнет рекомендуемых потребности в нутри-ентах и энергии (врожденные пороки сердца с
хронической сердечной недостаточностью, хроническая патология
значений.
легких, тяжелые инфекционные заболевания и др.); наследственные
При неудовлетворительной переносимости энтераль-ного питания
заболевания и синдромаль-ные состояния.
возникает необходимость назначения частичного или полного
Недостаточность питания возникает при любом патологическом
парентерального питания с минимальной энтеральной поддержкой.
состоянии, блокирующем процессы внутриклеточного метаболизма —
Проводится коррекция нарушений кислотно-основного состояния (как
инфекционно-токсическом, гипоксемическом, гемоциркуляторном,
правило, ацидоза) и электролитных нарушений.
энзимопатиче-ском, нейроэндокринном, энцефалопатическом и др.
Адекватность питания оценивается на основании динамики
Установлено, что чем меньше возраст ребенка, тем быстрее,
антропометрических показателей. Ориентиром могут служить данные
независимо от причин, возникает недостаточность питания. Это
ВОЗ по прибавкам в массе детей со
обусловлено высокой скоростью роста и активностью метаболизма,
ЗВУР (табл. 7.1). которые обратно пропорциональны возрасту ребенка.
Величины медиан дальнейшего роста детей представлены в При недостаточности питания, особенно хронической, у детей
Приложениях 8 и 9. Такие дети требуют регулярных измерений массы возникают неспецифические дистрофические изменения,
тела и роста, построения индивидуальных графиков: кривые должны сопровождаемые снижением пищевой толерантности. Они
постепенно стремиться к медиане. проявляются в форме общих метаболических расстройств,
наблюдаются одновременно во всех органах и приводят к нарушениям
клеточной дифференцировки тканей. На фоне недостаточности питания
7.2. Диетотерапия постнатальной постепенно изменяются все виды обмена, нарушается
функционирование пищеварительной системы, активность процессов
недостаточности питания у детей переваривания и всасывания. Страдают моторика желудочно-
старше 1 мес жизни кишечного тракта, барьерная функция и местный иммунитет, состав
кишечной микробиоты.
Недостаточность питания (МКБ-10: Е40—Е46) — дисбаланс
Для установления степени недостаточности питания у детей
между потребностью в пищевых веществах и их потреблением,
необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — 7-8соге8 (\УНО
приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или
СЫЫ Сго\уШ 81апйагЙ8, программа \УНО Аптггго, 2006) (см. табл.
микронутриентов, который может негативно повлиять на рост, развитие
6.3).
ребенка и иметь другие существенные последствия.
В соответствии с МКБ-10 выделяют три степени острой белково-
В постнатальном периоде недостаточность питания под-
энергетической недостаточности — легкую (Е44.1), умеренную
разделяется на первичную и вторичную, а также острую и
(Е44.0), тяжелую (Е43). Хроническая недостаточность питания
хроническую.
кодируется шифром Е45
Первичная недостаточность питания возникает при дефиците
потребления нутриентов, в то время как вторичная обусловлена
наличием различных заболеваний. Возможно их сочетание.
Таблица 7.2. Критерии недостаточности питания

Степень недостаточности Масса / Рост Рост / Возраст Масса / Возраст


питания

Легкая от -1,0 до -1,9 - -


Умеренная от -2,0 до -2,9 от -2,0 до -2,9 от -2,0 до -2,9
Тяжелая <-3,0* <-3,0 <-3,0*

Примечание. * — или отеки, независимо от массы тела.

(задержка физического развития вследствие недостаточности питания). ния грудного молока или адаптированных молочных/лечебных смесей
В клинической практике следует использовать критерии продуктами прикорма. 5. Организация адекватного режима дня, ухода.
недостаточности питания у детей первого года жизни, основанные на 7- Диетическая коррекция острой недостаточности питания условно
8соге8, указанные в табл. 7.2. подразделяется на три периода — адаптационный (определение
Важно выделять легкую степень недостаточности питания, особенно толерантности к пище), репарационный (промежуточный) и период
у детей с заболеваниями, поскольку раннее выявление причин усиленного питания.
нарушений нутритивного статуса (конституциональные особенности, Независимо от периода коррекции расчет питания проводится на
неадекватное питание, заболевания) и проведение своевременной фактическую массу тела.
коррекции рационов питания позволяют профилак-тировать более При тяжелой недостаточности питания продолжительность
тяжелые проявления недостаточности питания. периода адаптации составляет от 2—5 дней до 2 нед: в это время
оцениваются переносимость увеличивающегося объема питания и
Основные подходы к ведению больных адекватность используемых продуктов. Период репарации
с недостаточностью питания различной этиологии продолжается от 1 до 4 нед: в это время устанавливаются оптимальный
27. Оценка фактического питания ребенка до и на фоне режим и объем кормлений. При необходимости вводятся дополни-
заболевания. тельные продукты, позволяющие оптимизировать рацион, который в
28. Устранение факторов, приводящих к снижению ну-тритивного дальнейшем будет использоваться в течение периода усиленного
40 статуса. питания.
29. Лечение основного заболевания. Оптимальная энергетическая ценность рационов и уровни
30. Адекватная диетотерапия: поступления основных пищевых веществ индивидуальны, зависят от
• с учетом остроты, тяжести и характера основного заболевания; степени выраженности недостаточности питания, особенностей
• обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- патологического процесса, тяжести состояния ребенка и возможностей
и микронутриентах и сравнение с нормами физиологической переваривания и усвоения нутриентов. Пищевая ценность повышается
потребности (см. Приложение 1), а также дополнительных постепенно, с учетом переносимости объемов и качества используемых
потребностей, возникающих на фоне заболевания, путем постепенного продуктов. Целевая калорийность рациона — 120—160 ккал/кг в сутки,
увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище; в исключительных случаях — до 220 ккал/кг в сутки. Рекомендованный
• систематический учет фактического питания с расчетом уровень поступления белка — от 3—4,5 до 6 г/кг в сутки (табл. 7.3).
химического состава суточного рациона по основным пищевым Начиная с периода репарации, целесообразно назначать
веществам и энергии; ферментные препараты, поливитаминные комплексы, пробиотические
• выбор адекватного основного продукта питания (грудное препараты и средства, положительно влияющие на обменные процессы
молоко, адаптированная молочная/лечебная смесь); (Ь-карнитин, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.). Это
• подбор адекватного способа введения нутриентов, при особенно важно в случаях, когда недостаточность питания обусловлена
необходимости — увеличение частоты и/или продолжительности тяжелым течением заболевания, и ребенок уже получает
кормлений, применение зон-дового и частичного парентерального высококалорийную высокобелковую диету. Далее проводится оценка
питания; рациона, его оптимизация с назначением лечебных продуктов со
• введение прикорма, начиная с 4-месячного возраста, избегая при специально заданным составом.
этом необоснованного вытесне- При недостаточности питания, развившейся на фоне различных
заболеваний в первые 4 мес жизни, подходы к питанию такие же, как у
детей со ЗВУР. Грудное молоко должно сохраняться в максимальном
объеме. При этом целесообразно введение в рацион
специализированной смеси для недоношенных детей или
высокобелкового высококалорийного продукта для энтерального
питания детей первого года жизни (1 ккал/мл), а при необходимости —
смеси на основе высокогидролизованного белка с СЦТ. Объем смесей
рассчитывается индивидуально в соответствии с потребностью в
энергии и белке и с учетом толерантности ребенка.
Таблица 7.3. Потребности в белке и энергии у здоровых детей При коррекции рационов питания детей, достигших 4-месячного
первого года жизни и детей с недостаточностью питания возраста, с целью повышения энергетической ценности и
оптимизации поступления пищевых веществ целесообразно
использование продуктов прикорма.
Ценность Дети в возрасте 0-12 мес
рациона
Здоровые С недостаточностью
питания(на фактическую
массу тела)

Энергия, ккал/кг в 0-6 мес: 115 6-12 120-160


сутки мес: 110
Белок, г/кг в 0-6 мес: 2,2-2,6 6-12 3-4,5-6
сутки мес: 2,9
Таблица 7.4. Пищевая ценность отдельных продуктов и блюд прикорма (на 100 г)

Продукт Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергетическая


ценность, ккал
Творог 8,5 4,5 3,5 88,5
Мясное пюре 6,5-12 6-12 4 100-140
Овощное пюре - - 3,3-5 13-20
Фруктовое пюре - - 9-20 40-90
Каша молочная 2 1,7 10 61

Каша на детской 2,9 3,3 20,6 123


молочной смеси
Сливочное масло, 5 г - 4,1 - 36,9
Растительное масло, 5 мл - 5 - 49
Желток, 1/2 шт. 1,1 2,6 - 30

В качестве первого прикорма назначаются безмолочные каши этот объем составляет 100—110 мл/кг массы тела (грудное молоко или
промышленного выпуска, разведенные грудным молоком или смесью, детская молочная смесь и вода, необходимая для запивания лекарств)
которую получает ребенок. Их можно давать от 1 до 3—4 раз/сут. (табл. 7.5).
Использование готовых к употреблению молочных каш Снижение аппетита, тахипноэ/тахикардия во время кормления,
нецелесообразно, так как их пищевая ценность существенно ниже — срыгивания — также являются причинами недостаточного потребления
они вытесняют грудное молоко или смесь, а не дополняют их. пищи. Среди других причин развития недостаточности питания
В кашу постепенно добавляется растительное/сливочное масло — выделяют высокие энерготраты покоя (за счет тахикардии, одышки),
до 5—15 мл/сут (в несколько приемов). Во втором полугодии жизни нарушение всасывания и утилизации нутриентов (обедненный кровоток
важным источником жиров является яичный желток. во внутренних органах, а также отек слизистой оболочки тонкой кишки, 41
Коррекция белкового компонента происходит за счет приводящий к мальабсорбции).
использования лечебных высокобелковых смесей и/или введения Нутритивную поддержку необходимо начинать с постепенного
детского творога и мясного пюре. Следует помнить, что за счет увеличения энергоценности рациона до достижения рекомендуемой 120
оптимизации аминокислотного спектра биологическая ценность белка —160 ккал/кг массы тела и потребности в белке 3—4,5 г/кг массы тела в
специализированных смесей выше, чем творога. Мясное пюре вводится сутки. Критерием эффективности является прибавка массы тела при
начиная с 5,5—6 мес. наличии адекватного диуреза (отсутствие периферических отеков,
При использовании овощного и фруктового пюре следует помнить прогрессирующей гепатомегалии). При необходимости частота
об их относительно низкой энергетической ценности. Вводить их кормлений увеличивается до 8—10 раз/сут через каждые 2—3 ч (средний
следует после каш и масел, а возможно, и мясного пюре; назначать в объем кормления 65—75 мл).
меньшем объеме, чем здоровым детям, отдавая предпочтение наиболее У детей на грудном вскармливании способ кормления (кормление из
груди матери, сцеженным грудным молоком из бутылочки или
калорийным фруктам и овощам. Если фруктовые пюре улучшают
сцеженным грудным молоком через зонд) определяется степенью
сниженный аппетит ребенка, их можно добавлять к другим продуктам
выраженности симптомов ХСН, таких как тахикардия, тахипноэ,
и блюдам (табл. 7.4).
слабость, повышенная потливость во время кормления. Дети с ХСН I
Адекватность диетотерапии и проводимого лечения оценивается на
стадии могут кормиться из груди матери и не ограничиваются в объеме
основании динамики антропометрических показателей.
потребляемой жидкости.
При необходимости ограничения и строгого контроля суточного
объема потребляемой жидкости у детей с ХСН П—Ш ст. на фоне
достаточной лактации у матери их кормят сцеженным грудным молоком.
С целью удовлетворения потребности детей в энергии и
макронутриентах сцеженное грудное молоко концентрируют путем
добавления адаптированной молочной смеси. К порции сцеженного
грудного молока постепенно добавляют рассчитанное количество смеси
до достижения калорийности
7.3. Коррекция недостаточности
питания у детей первого года жизни
с хронической сердечной
недостаточностью
Врожденные пороки сердца и кардиомиопатии — основные
причины хронической сердечной недостаточности (ХСН) у детей
первого года жизни. Протокол лечения ХСН ПА—Ш стадии включает
ограничение суточного объема потребляемой жидкости, что ставит Таблица 7.5. Среднесуточный объем грудного молока/ детской молочной
детей первого полугодия жизни, получающих грудное молоко/детскую смеси в питании детей первых 4 мес жизни
молочную смесь в качестве основного источника питания, в группу Возраст, мес Здоровые дети Дети сХСН
риска по развитию недостаточности питания. Объем потребляемой
1 600-700 мл не более 500 мл
жидкости рассчитывают с учетом объема диуреза за предыдущие сутки
и степени выраженности проявлений сердечной недостаточности: он 2 700-800 мл не более 600 мл
должен быть не менее 50% от физиологической потребности ребенка. В 3 850 мл не более 650 мл
среднем для детей первого полугодия жизни 4 900 мл не более 700 мл

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.


Таблица 7.6. Варианты разведения сухих детских молочных смесей и их сравнение со специализированной смесью для энтерального
питания (на 100 мл)

Разведение смесей Энергия, ккал Белки, г Жиры, г Углеводы, г

Смесь 1*90 мл воды + 3 мерные ложки (13,2 г) 67 1,4 3,5 7,5


смеси
Смесь 1+90 мл воды + 3,5 мерных ложек (15,4 г) 79 1,6 4,2 8,7
смеси
Смесь 1++90 мл воды + 4 мерные ложки (17,6 г) 90 1,8 4,8 9,9
смеси
79 1,5 4,4 8,2
СГМ**100 мл + 1/2 мерные ложки (2,2 г) Смеси 1
5,4 10,0
Смесь для энтерального питания 1 ккал/мл 101 2,6

Примечание. * — состав смеси 1; ** — сцеженное грудное молоко (состав на 100 мл: энергоценность 67 ккал, белок 1,2 г, жир 3,8 г, углеводы 7 г).

Таблица 7.7. Схема концентрации сцеженного грудного молока Ниже представлен алгоритм выбора способа вскармливания детей
адаптированной молочной смесью 1 первого полугодия жизни с ХСН и недостаточностью питания (рис.
Энергетическая Грудное молоко + адаптированная
7.1).
ценность, ккал/100 молочная смесь 1 Прикорм детям с ХСН вводят с 4-месячного возраста, при этом
мл учитывают содержание влаги в используемых продуктах (табл. 7.8).
74 120 мл СГМ + 1/2 мерной ложки* смеси
80 120 мл СГМ + 1 мерная ложка смеси
90 150 мл СГМ + 2 мерные ложки смеси
7.4. Коррекция недостаточности питания у
42 Примечание. * — 1 мерная ложка содержит 4,3 г сухой смеси 1. детей первого года жизни с
СГМ — сцеженное грудное молоко.
неврологическими нарушениями
Развитие недостаточности питания у детей с неврологическими
Таблица 7.8. Содержание влаги в продуктах питания для детей первого нарушениями обусловлено, прежде всего, пищевыми факторами, а
года жизни именно: неадекватным потреблением пищи (вследствие оромоторной
дисфункции, псевдо- и бульбарных нарушений, дисфагии) и повы-
Продукты и блюда Содержание влаги
(%) на 100 г шенными энерготратами (у детей с судорогами, гиперки-незами).
Наличие сопутствующих нарушений (гастроэзофаге-ального
Грудное молоко, детская молочная смесь 87
рефлюкса, запоров, нарушения моторики ЖКТ), побочных действий
Детское мясное пюре 40-50 лекарственных препаратов (чаще всего противосудорожных,
Детская растворимая каша 80 вызывающих снижение аппетита, сонливость, нарушение метаболизма
Фруктовое и овощное пюре 80-85
микрону-триентов) дополнительно негативно влияют на состояние
питания.
Йогурт 70-80
Важно учитывать качество и количество съеденной пищи,
Биотворог классический 81 кратность и продолжительность кормлений, положение ребенка во
Биотворог с фруктовым наполнителем 76 время кормления (у мамы на руках, в стуле, кресле), наличие
Рыба 70-80
поперхиваний, срыгиваний, рвоты для выявления симптомов
аспирации (кашель, рецидивирующая пневмония).
Мясо 45-65
Антропометрические измерения (масса и длина тела, окружность
Рис и макароны 65-80 головы) проводят по общим правилам и оценивают динамику прибавку
Хлеб 30-45 массы тела и роста по Нормам роста детей, разработанным ВОЗ (2006).
Считается, что антропометрические показатели у детей с неврологиче-
скими нарушениями на первом году жизни должны соответствовать
показателям здоровых детей.
80—90 ккал/100 мл (табл. 7.6). Такая концентрация возможна и в случае Целью нутритивной поддержки является обеспечение безопасного
разведения сухой стандартной молочной смеси. приема пищи и адекватное поступление макро-, микронутриентов,
После выписки из стационара детей, получающих пищевых волокон и жидкости. Для профилактики аспирации кормление
концентрированное сцеженное грудное молоко, для удобства разведения ребенка проводят в полувертикальном положении; в течение не менее
должна быть предложена схема его концентрации: количество мерных 20—30 мин после кормления его удерживают вертикально. Если
ложек, добавляемых в 1 порцию сцеженного грудного молока. При возможен и безопасен пероральный прием пищи, необходимо
расчете учитывается содержание сухой смеси в 1 мерной ложке (табл. принимать меры для улучшения оромоторных навыков, положения во
7.7). время еды, регулировать консистенцию пищи и ее калорийность.
У детей на смешанном и искусственном вскармливании используют Применение специализированных бутылочек для детей с
смеси для недоношенных и маловесных детей, а в случае выраженного неврологическими нарушениями
ограничения объема потребляемой жидкости — высококалорийную
высокобелковую смесь для энтерального питания (1 ккал/мл), объем
которой подбирают индивидуально, в зависимости от рассчитанной
потребности.
Рис. 7.1. Алгоритм выбора способа вскармливания детей первого полугодия жизни с ХСН и недостаточностью питания

Острая недостаточность питания


(легкая, умеренная, тяжелая)

Грудное вскармливание
Смешанное вскармливание Искусственное вскармливание
(достаточная лактация)

Ограничение жидкости Ограничение жидкости Ограничение жидкости

Нет (ХСН I) Есть (ХСН ИА-Ш) Нет (ХСН I) Есть (ХСН ИА-Ш) Нет (ХСН I) Есть (ХСН ИА-Ш)

Кормление из груди матери + докорм Кормление из груди матери, докорм


Адаптированная молочная смесь + смесь
сцеженным грудным молоком или смесью адаптированной молочной смесью или
для недоношенных и маловесных детей /
для недоношенных и маловесных детей / смесью для недоношенных и маловесных
смесь для энтерального питания
смесью для энтерального питания детей / смесью для энтерального питания

Кормление сцеженным грудным Кормление смесью для недоношенных и


Кормление концентрированным молоком из бутылочки или по показаниям маловесных детей / смесью для энтерального
сцеженным грудным молоком из через зонд (при декомпенсации), докорм питания из бутылочки или по показаниям
бутылочки или по показаниям через смесью для недоношенных и маловесных через зонд (при декомпенсации)
зонд (при декомпенсации) детей / смесью для энтерального питания

• Назначение питания на фактическую массу тела • 43


Энергетическая ценность 120-160 ккал/кг
• Белок 3-4,5 г/кг массы тела • Ежедневный контроль
прибавки массы тела • Перерасчет питания 1 раз в 1-
2 нед

позволяет регулировать поток смеси/грудного молока у детей со Рис. 7.2. Выбор способа вскармливания для детей с
слабостью сосания, облегчает процесс кормления. неврологическими нарушениями
Если пероральное кормление небезопасно или недостаточно, а
длительность приема пищи чрезмерна (>3 ч в день), необходимо Безопасное кормление через рот, низкий
Да риск аспирации, достаточные двигательные Нет
рассмотреть возможность энтераль-ного питания через зонд или навыки мышц рта
гастростому. Для энтераль-ной поддержки предпочтительны наименее
инвазивные методы (рис. 7.2).
Подходы к назначению питания при грудном и искусственном Кормление через рот Зондовое питание
вскармливании осуществляются в соответствии с рекомендациями,
приведенными выше. У детей со сры-гиваниями используют Нет Продолжительность
Да
кормления <3 мес
антирефлюксные смеси. Объем кормлений и интервал между ними
определяются толерантностью ребенка. Адекватная прибавка
В случае кормления сцеженным грудным молоком при массы тела, роста Да Нет
невозможности достижения желаемого объема необходимую
энергетическую ценность возможно обеспечить путем добавления к
молоку адаптированной молочной смеси (см. табл. 7.6). Гастростома

Прикорм вводится в соответствии с приведенными выше Назогастральный или


назоеюнальный зонд Клиника ГЭР
рекомендациями.
гастростома с
антирефлюксной
операцией

Примечание. ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс.


ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ
ПИТАНИЯ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА

Увеличение числа детей с избыточной массой тела и ожирением, а дациям, приведенным в главе 1 «Питание беременных женщин». Не
также достоверные научные данные, подтверждающие роль ожирения допускается избыточное потребление насыщенных жиров и «быстрых»
как ведущего фактора риска развития различных патологических углеводов. Ограничительные диеты (высокобелковая, фруктовая и др.)
состояний, включая сахарный диабет, инфаркт миокарда, использоваться не должны.
онкологические заболевания, заставляют рассматривать данную Особое внимание следует уделять достаточному поступлению
проблему как социально значимую для формирования здоровья животного белка при адекватном обеспечении энергией, а также
населения России. витаминов, минеральных веществ и докозагексаеновой кислоты,
оказывающей профилактический эффект в отношении развития
Период внутриутробного развития избыточной массы тела и ожирения у ребенка.
Риск развития ожирения опредляется взаимодействием между
генотипом, образом жизни, факторами окружающей среды и питанием, Первый год жизни
начиная с ранних этапов развития человека. Недостаточное поступление Характер питания ребенка после рождения может как снизить, так
пищевых веществ во время внутриутробного периода, возникающее при и увеличить риск реализации заложенных внутриутробно проблем.
фетоплацентарной недостаточности, неадекватном питании матери, Грудное молоко является ведущим постнатальным фактором
гипоксии, стрессовых ситуациях и анемии во время беременности, метаболического программирования здоровья ребенка. Показан
существенно повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии и протективный эффект грудного молока на первом году жизни в
инсулиноре-зистентности, может способствовать формированию так отношении риска развития ожирения в возрасте 4 лет. Однако высокая
называемого экономного фенотипа с нарушением липид-ного обмена и скорость роста детей на протяжении первых 6 мес жизни, независимо
накоплением жировой ткани (Вагкег, 1993). от характера вскармливания, существенно повышает риск развития
Как показывают последние исследования, риск развития ожирения и ожирения (Екектё, 2007).
44 метаболических нарушений повышается: Преимущества грудного вскармливания могут также
• при ожирении и избыточной массе тела у женщины до наступления нивелироваться в случае неадекватного питания ребенка в более
беременности; старшем возрасте.
• патологической (избыточной) прибавке в массе во время Ключевое влияние на динамику массо-ростовых показателей детей
беременности независимо от нутритивного статуса женщины; грудного возраста оказывает количество потребления белка. Его
• макросомии новорожденного (8сЬе11опд, 2012). избыточное поступление активирует сигнальные белковые молекулы
У беременных женщин с ожирением повышена продукция (такие как гпТОК), контролирующие пролиферацию клеток и
провоспалительных цитокинов и других показателей хронического гомеостаз, что приводит к гипертрофическому росту адипоцитов и
воспалительного процесса. На фоне ожирения и избыточного питания ожирению. Повышение концентрации инсулиногенных аминокислот с
беременной женщины уже внутриутробно увеличивается уровень разветвленной цепью стимулирует выработку инсулина и развитие
глюкозы у ребенка и инсулина в плаценте, а также в адипоцитах как инсули-норезистентности, которая также ведет к накоплению
женщины, так и плода; повышается синтез лептина, что дополнительно избыточной массы тела и увеличивает риск формирования сахарного
увеличивает уровень глюкозы, инсулина и модулирует метаболический диабета 2-го типа.
ответ нейронов гипоталамуса, повышая склонность к избыточному Относительно низкое количество белка в женском молоке является
потреблению пищи. Это приводит к макросомии плода и одним из факторов, профилактирующих детское ожирение. Также на
новорожденного и программирует формирование избыточной массы тела фоне грудного вскармливания у здоровых детей реализуются
в дальнейшем. Важно отметить, что рождение крупного ребенка, незави- механизмы саморегуляции потребления грудного молока. При отсут-
симо от индекса массы тела матери и состояния ее здоровья, ствии формирования индивидуального режима питания у ребенка в
существенно увеличивает риск развития у него метаболических возрасте старше 2 мес жизни, а также частых и беспорядочных
нарушений в более старшем возрасте. кормлениях возможны высокие прибавки массы тела, обусловленные
Дополнительным фактором риска развития ожирения является перекормом, что повышает риск развития избыточной массы тела и
родоразрешение путем операции кесарева сечения, что, возможно, ожирения в дальнейшем (уап Бег \УШ1к, 2015).
связано с отягощенным гинекологическим и соматическим анамнезом, При смешанном и искусственном вскармливании важную роль
более высоким индексом массы тела у женщин в группе оперативных играет нутриентный состав детских молочных смесей, и в первую
родов, меньшей продолжительностью лактации, а также нарушениями очередь белковый компонент. В последние годы наблюдается
становления микробиоты кишечника у ребенка после оперативных тенденция к его снижению в детских молочных смесях до 12—13 г/л,
родов. при этом особое внимание уделяется качественному составу —
С целью профилактики ожирения у детей следует уделять особое максимальному приближению к грудному молоку по содержанию
внимание оптимизации питания и контролю за динамикой массы тела аминокислот и клинически доказанной эффективности продукта.
беременных женщин, особенно при наличии у них ожирения и/или Особенно показано использование смесей с пониженным
диабета. Важную роль играют предупреждение и своевременная количеством белка детям, родившимся от матерей с избыточной массой
коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока. тела/ожирением, а также с высо-
Питание беременных женщин должно быть рациональным,
разнообразным и соответствовать рекомен-
кой массой при рождении и/или избыточной скоростью роста. При Период введения прикорма очень важен и с точки зрения
этом необходимо суточный объем питания рассчитывать не на формирования правильных вкусовых привычек. У детей грудного
фактическую, а на долженствующую (оптимальную) массу тела для возраста есть врожденное, эволюционно обусловленное предпочтение
возраста и следить за правильным разведением смесей. сладкого вкуса. Начало введения прикорма с фруктовых пюре и соков
Одним из факторов, снижающих риск развития ожирения, является может привести к отказу от необходимых детям несладких продуктов,
адекватная микробная колонизация кишечника новорожденного главным образом овощей. Использование соков между кормлениями
ребенка. Этот процесс обусловлен состоянием здоровья матери, формирует привычку к частым перекусам с использованием сладких
разнообразием материнской микробиоты, способом родоразрешения, продуктов.
характером вскармливания, применением антибактериальной терапии. Нередко уже до начала введения прикорма ребенок имеет
Следующий фактор риска развития ожирения — это уменьшение избыточную массу тела. В таких случаях прикорм может назначаться с 4
продолжительности сна у ребенка грудного возраста. Предполагается, —4,5 мес. Первыми продуктами у детей с избыточной массой тела
что сокращение времени сна снижает уровень лептина и увеличивает должны быть низкокалорийные овощи, предпочтительно кабачки и
концентрацию грелина, что сопровождается повышением аппетита. различные виды капусты. При выраженном избытке массы тела их
Другой механизм взаимосвязи сна и избыточной массы тела целесообразно давать в два кормления (по 70—100 г), уменьшая объем
заключается в увеличении числа кормлений при длительном детской молочной смеси или грудного молока. Такой подход может
бодрствовании ребенка и беспокойстве, особенно в ночное время. В использоваться до 6-месячного возраста, когда в питание ребенку
связи с этим при ночных пробуждениях не следует сразу кормить необходимо вести мясное пюре. При этом важным представляется
ребенка: необходимо выдержать определенную паузу, можно контроль за частотой и продолжительностью кормлений, особенно при
предложить ребенку воду; не нужно включать яркий свет; следует грудном вскармливании.
соблюдать тишину, а перед сном целесообразно создать спокойную Детские безмолочные каши без сахара промышленного выпуска
обстановку. можно ввести до назначения мясного пюре — в 5,5 мес (особенно в
Нельзя использовать кормление ребенка в качестве единственного группе риска по развитию железо-дефицитных состояний и при
средства, позволяющего его успокоить, особенно среди детей старше незначительном избытке массы тела) или после мясного пюре — в 6 мес.
2—3 мес жизни. Это приводит к увеличению потребления пищи и При этом каши разводятся водой. Возможно добавление в них грудного
повышает риск ожирения. Причины беспокойства многочисленны: молока или детской молочной смеси в объеме, не превышающем 1/2 от
функциональные нарушения пищеварения (чаще колики), жажда, необходимого для разведения каши количества жидкости. Детям первого
неудобное положение, заполненные одноразовые подгузники или года жизни с избыточной массой тела не следует давать сливочное масло 45
мокрые пеленки, усталость от длительного бодрствования, желание и детское печенье. Введение соков нежелательно, но возможно после
общения и др. включения в рацион основных продуктов прикорма. При этом они
Для своевременного выявления избыточных прибавок массы тела должны использоваться в возрастном объеме после кормления, но не в
всем детям, независимо от вида вскармливания, необходим перерывах между едой.
ежемесячный контроль динамики антропометрических показателей Неадаптированные кисломолочные продукты (детские творог,
(см. главу 6 «Оценка нутритивного статуса»). кефир, йогурт, биолакт) назначаются индивидуально, после 8—12 мес,
Помимо вышеперечисленных факторов, на скорость роста ребенка под строгим контролем рекомендуемого объема. Цельное коровье молоко
может оказать влияние введение прикорма. Раннее его назначение (до 4 на первом году жизни не используется.
мес жизни) ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в 6 Объем продуктов и блюд прикорма у детей с избыточной массой
раз. Использование продуктов прикорма в избыточном количестве, тела должен строго соответствовать возрастной норме (см. главу 5
отсутствие должного контроля за соблюдением диетологических «Организация прикорма»).
рекомендаций также способствуют нарастанию избыточной массы тела
уже на первом году жизни.

Материалы для данной главы также предоставлены Украинцевым С.Е.


(Москва).
ГЛАВА 9. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ
СОСТОЯНИЯХ

Железодефицитные состояния (ЖДС) (МКБ-10: Б50) включают является недостаточное потребление железа вследствие
железодефицитную анемию и предшествующий ей латентный дефицит несбалансированного питания. ЖДА может развиться из-за
железа, относятся к наиболее распространенным алиментарно- кровотечений различных локализаций или глистных инвазий.
зависимым состояниям в детском возрасте. По данным экспертов ВОЗ, Причинами возникновения ЖДС и ЖДА также являются отравления
железоде-фицитной анемией страдают около 2 млрд людей на земле; (свинцом и др.), хронические заболевания, синдром мальабсорбции,
43% детей имеют дефицит железа. гемоглобинопатии.
Дефицит железа — это состояние, при котором железа недостаточно Разнообразие клинических проявлений и отсутствие
для поддержания нормальных физиологических функций органов и патогномоничных признаков создают определенные сложности в
тканей (кровь, мозг, мышцы). Он достаточно долго, в течение многих своевременной диагностике ЖДС в педиатрической популяции,
недель и месяцев, может существовать и без анемии, не вызывая падения особенно у детей раннего возраста, поэтому решающее значение
концентрации гемоглобина. приобретают лабораторные исследования.
Латентный дефицит железа — состояние, предшествующее Нижние пороговые значения гемоглобина для детей различного
анемии, при котором имеется скрытый дефицит железа с характерным возраста, согласно рекомендациям ВОЗ, представлены в табл. 9.1.
снижением его запасов в депо и тканях (сидеропения, гипосидероз) при В зависимости от концентрации НЬ выделяют три степени тяжести
нормальных значениях концентрации НЬ. ЖДА (табл. 9.2).
Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологич-ное Критериями диагностики ЖДС, согласно федеральным
заболевание, связанное с дефицитом железа в организме из-за клиническим рекомендациям по диагностике и лечению
нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, железодефицитной анемии (2014), являются следующие показатели:
характеризуемое микроцитозом и гипохромией. • в общем анализе крови, выполненном на автоматическом
Следует принять во внимание, что лечение ЖДА путем гематологическом анализаторе, наблюдается снижение среднего объема
46 сапплементации железа в виде медицинских препаратов, добавок или эритроцита (теап согршсикаг уо1ите, МСУ) <80 фл (фемолитры),
обогащенных железом продуктов не всегда эффективно. В этих случаях среднего содержания НЬ в эритроците (теап согршсикаг Ьетод1оЫп,
необходимо исключать различные нарушения транспортировки железа к МСН) <26 пг и средней концентрации НЬ в эритроците (теап
тканям-мишеням или потери железа вследствие кровотечения. согршсикаг Ьетод1оЫп сопсеп!га!1оп, МСНС) <320 г/л; повышение
В настоящее время признано, что длительный (свыше 3 мес) степени анизоцитоза эритроцитов (ге<3 Ыоо<3 се11 ^МЬиИоп В_Б\У)
дефицит железа с анемией или без нее у детей раннего возраста >14%;
приводит к задержке моторного и речевого развития, психологическим и • в биохимическом анализе крови снижена концентрация
поведенческим нарушениям, нарушениям иммунного статуса и сывороточного железа <12,5 мкмоль/л; повышена общая
формирования когнитивных функций (сосредоточение, внимание, железосвязывающая способность сыворотки >69 мкмоль/л; снижены
память). коэффициент насыщения трансферрина железом <17% и содержание
По мнению экспертов ВОЗ, основной причиной развития ЖДС и сывороточного ферритина <30 нг/мл (мкг/л).
ЖДА у детей грудного и раннего возраста В последние годы появилась возможность определения
растворимых трансферриновых рецепторов, концентрация которых в
условиях дефицита железа увеличивается более чем на 2,9 мкг/мл.

Принципы терапии железодефицитных состояний


Целью лечения ЖДА является восполнение недостатка железа в
организме с параллельным устранением причины, лежащей в основе
развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение
источника кровопо-тери или воспаления и др.). В связи с этим
основными принципами лечения ЖДА являются:
Таблица 9.1. Пороговые значения концентрации гемоглобина у детей • назначение железосодержащих лекарственных препаратов,
различного возраста для диагностики анемии* поскольку возместить дефицит железа иными способами невозможно;
• использование преимущественно препаратов железа для
Возрастная группа Концентрация гемоглобина, г/л перорального приема;
• назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые
0-14 дней <145
рассчитываются для конкретного больного с учетом массы его тела и
15-28 дней <120 терапевтического плана лечения;
1 мес-5 лет <110 • достаточная длительность курса лечения препаратами железа,
составляющая при анемии легкой степени 3 мес, при анемии средней
6-11 лет <115
степени — 4,5 мес, при тяжелой анемии — 6 мес;
12-14 лет <120
Примечание. * — МНО, ЫЫЮЕР, 2001.

Таблица 9.2. Степени тяжести анемии

Степень тяжести Концентрация гемоглобина, г/л


Легкая <110
Средняя <90
Тяжелая <70
Таблица 9.3. Содержание железа в продуктах животного Таблица 9.4. Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)*
происхождения*

Продукты Суммарное Основные Продукты Содержание Продукты Содержание


содержание железосодержащие железа железа
железа, мг/100 г соединения
Морская 16 Зелень:петрушка 1,9/1,6
капуста /укроп
Печень говяжья 6,9 Ферритин,
гемосидерин
Шиповник 1 3 свежий Капуста 0,6
Язык говяжий 4,1 Гем белокочанная
Мясо кролика 3,3 Гем Гречка ядрица 6,7 Капуста 1,4
цветная
Мясо индейки 1,4 Гем
Геркулес 3,6 Капуста 1,3
Мясо курицы 1,6 Гем
брюссельская
Говядина 2,7 Гем
Толокно 3,0 Свекла 1,4
Свинина 1,7 Гем
Пшено крупа 2,7 Курага 3,2
Конина 3,1 Гем
Кукуруза 2,7 Инжир 3,2
Скумбрия 1,7 Ферритин, крупа свежий
гемосидерин
Орехигрецкие,ми 2,3-4,2 Чернослив 3,0
Сазан 0,6 Ферритин, ндаль
гемосидерин

Судак 0,5 Ферритин, Хлеббородински 3,9 Хурма 2,5


гемосидерин й

Хек/треска 0,5 Ферритин, Хлебформовой 3,9 Груша свежая 2,3


гемосидерин

Примечание. * — Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического Хлеб рижский 3,1 Яблоко 2,2
состава и калорийности российских продуктов питания, 2008. свежее 47
Хлебпшеничный - Алыча 1,9

• преодоление тканевой сидеропении и восполнение запасов железа Чечевица, 1,2, 2,0 Облепиха 1,4
в депо, что определяется по нормализации концентрации зерно
сывороточного ферритина; Соя, зерно 11,8 Смородина 1,3
• необходимость контроля эффективности терапии препаратами черная
железа. Горох, зерно 9,7 Земляника 1,2
Лечение ЖДА с помощью трансфузий препаратов крови и
Шпинат 6,8 Малина 1,2
эритроцитарной массы проводится в исключительных случаях, по
Щавель 3,5 Гранат 1,2
жизненным показаниям.
Медикаментозная терапия ЖДС и ЖДА всегда должна проводиться Примечание. * — Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического
на фоне правильно организованного питания, которому принадлежит состава и калорийности российских продуктов питания, 2008.
важнейшая роль в восстановлении запасов железа в организме и
поддержании положительного баланса этого микроэлемента.
Таблица 9.5. Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в
Лечебное питание при железодефицитных состояниях кишечнике
Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам Активаторы всасывания Ингибиторы всасывания
диета позволяет обеспечить физиологическую потребность организма в
Аскорбиновая кислота Соевый протеин
железе, но не устранить его дефицит. Нормы потребления железа
учитывают физиологическую потребность организма и среднюю Мясо (белок) Фитаты

биодоступность железа из обычного рациона, которая не превышает Мясо птицы (белок) Кальций
10%. Рыба (белок) Пищевые волокна
С рационом питания ребенок получает в среднем 10—12 мг железа,
Молочная кислота Полифенолы, содержащиеся в
из них 80—90% негемового и 10—20% гемового, но лишь 1/10 его бобах, орехах, чае, кофе и
часть (1—1,2 мг) абсорбируется в кишечнике здорового человека. некоторых овощах
Основное количество железа (~90%) всасывается в двенадцатиперстной
кишке, остальное — в самом верхнем отделе тощей кишки. При ЖДС
абсорбционная поверхность тонкой кишки компенсаторно
увеличивается. Установлено, что биодоступность гемового железа в Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и
пищевых продуктах более высокая, чем негемовых соединений, и фруктов значительно ниже, чем из гемо-вых соединений, и во многом
составляет 25—30%. Источниками гемового железа являются зависит от преобладания в рационе факторов, либо ингибирующих, либо
гемоглобин и миогло-бин в составе продуктов животного потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 9.5).
происхождения (мясо животных и птицы). В рыбе железо содержится в Влияние различных нутриентов на всасывание неге-мового железа
негемо-вой форме (табл. 9.3). максимально при совместном употреблении различных продуктов, что
В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки) определяет необходимость правильного планирования рациона питания
железо представлено в негемовой форме (табл. 9.4). детей. Для удовлетворения потребности ребенка раннего возраста в
железе в рацион питания ежедневно должны входить мясные продукты
как источники хорошо усвояемого гемового железа, а также достаточное
количество
Таблица 9.6. Содержание и биодоступность гемового и негемового железа в продуктах

Продукты Содержание железа, Всасываемое железо, Всасывание железа, %


мг/100 мл (г) мг/100 г
Женское молоко 0,04 0,02 20-50
Коровье молоко 0,02 0,002 10
Детская молочная смесь, 1,1-1,4 0,22-0,28 20
обогащенная железом
Каши, обогащенные железом 1,6-1,9 0,33-0,34 20
Морковь 0,5 0,02 4
Говядина 1,2 0,46 (всего) 23 (гемовое)
1,8 8 (негемовое)

овощей, содержащих витамин С, улучшающий абсорбцию железа. этого достаточно для обеспечения потребностей ребенка в железе. В
В табл. 9.6 представлены данные о содержании и биодоступности организме доношенного 4-месячного ребенка, получающего грудное
гемового и негемового железа из грудного молока и продуктов детского молоко в объеме 800 мл/сут, абсорбция железа достигает 50%, что
питания. составляет 0,12 мг/сут. Однако к 5—6 мес жизни, когда происходит
Современные рекомендации по коррекции рационов питания детей с удвоение массы тела, антенатальные запасы железа в организме ребен-
железодефицитными состояниями строятся с учетом возраста, нутритивного ка истощаются. С этого момента поддержание баланса железа зависит
статуса и состояния здоровья ребенка. Детям с ЖДС при отсутствии инди- от его количества, поступающего с пищей.
видуальных противопоказаний с 4-месячного возраста допускается введение Дети на исключительно грудном вскармливании, которым прикорм
безмолочных безглютеновых каш 48 промышленного выпуска (гречневой, вводят после 6 мес жизни, входят в группу риска по развитию
рисовой), обогащенных железом; с 5,5—6 мес жизни в рацион вводят мясное железодефицитных состояний. Получены данные о целесообразности
пюре. Коррекция рациона питания проводится на фоне лечения более раннего введения прикорма детям на исключительно грудном
железосодержащими препаратами. вскармливании — с 5—5,5 мес жизни. В качестве первого продукта
прикорма в таком случае рекомендуется безмолочная каша
Профилактика железодефицитных состояний промышленного выпуска, обогащенная витаминно-минеральным
Профилактика ЖДС у детей первых месяцев жизни должна комплексом, в том числе железом, и разведенная грудным молоком или
включать предотвращение и борьбу с факторами риска развития детской смесью, которую получает ребенок. Мясное пюре как основной
дефицита железа (рациональное ведение беременности; своевременная источник биодоступного гемового железа необходимо вводить с 6-
диагностика и лечение патологии, способствующей фетоплацентарной месячного возраста.
недостаточности, преждевременным родам и задержке При искусственном вскармливании для детей первого полугодия
внутриутробного развития плода); рациональное питание женщины во жизни используют начальные смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8
время беременности и лактации с использованием достаточного мг/100 мл, что дает возможность выбрать продукт здоровым детям и
количества мясных продуктов, фруктов и овощей, богатых витамином детям из групп риска по развитию железодефицитных состояний.
С, а также специализированных продуктов для беременных и кормящих Содержание железа в «последующих» молочных смесях (для детей
женщин, содержащих минеральные вещества и витамины, второго полугодия жизни) возрастает до 0,9—1,4 мг/100 мл. При
необходимые для полноценного гемопоэза; своевременное и выборе смеси для ребенка из группы риска по ЖДС предпочтение
правильное лечение ферропре-паратами в случае выявления ЖДС у отдают смесям с максимальным содержанием железа. Включение в
женщины во время беременности или кормления грудью. питание детей продуктов прикорма, обогащенных железом (детские
Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни каши промышленного выпуска; фруктовые и овощные пюре, фрук-
является исключительно грудное вскармливание до 4—6 мес жизни. товые соки, обогащенные витамином С), и своевременное (с 5,5—6
Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет не мес) введение мясного пюре повышают количество железа,
более 0,04 мг в 100 мл, однако, благодаря его высокой биодоступности, поступающего с пищей в организм ребенка, и улучшают его усвоение.
ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА

Рахит (О-дефицитный, классический) (МКБ-10: Е55.0) — Таблица 10.1. Группы риска по развитию рахита
многофакторное заболевание, которое характеризуется нарушениями
фосфатно-кальциевого обмена и минерализации костной ткани. В 2016 Фоновые состояния Вследствие патологии

г. принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита Отягощенная наследственность по Синдром


нарушениям фосфатно-кальциевого мальабсорбции
алиментарной этиологии, который дает определение рахиту как
обмена Недоношенность (целиакия,
нарушению дифференцировки хон-дроцитов, минерализации зон роста Морфофункциональная незрелость гастроинтестинальная
и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина О и/или Внутриутробная гипотрофия форма пищевой аллергии,
недостаточным поступлением кальция и/или фосфатов. При рахите Многоплодная беременность; повторные экссудативная энтеропатия и
патологический процесс локализуется главным образом в роды с малыми промежутками между др.) Применение
ними Вскармливание антиконвульсантов у детей с
метафизарных зонах костей, причем костные проявления рахита неадаптированными смесями Снижение судорожным синдромом
наиболее выражены у детей первых 2—3 лет жизни. двигательной активности (тугое Хроническая патология
Одним из основных патогенетических факторов рахита является пеленание, длительная иммобилизация) почек, печени,
недостаточное образование в коже витамина О, а также поступление с Недостаточная инсоляция Смуглая кожа желчевыводящих путей
Заболевания эпидермиса Частые респираторные
пищей витамина О, кальция, фосфатов и других необходимых для заболевания
образования костной ткани минеральных элементов, особенно меди,
цинка, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Помимо
алиментарного фактора, нарушению развития костной ткани
способствуют незрелость и гетерохрония развития (дисфункция)
эндокринных желез, различные соматические заболевания,
протекающие с мальдигести-ей и мальабсорбцией, и т. д. Важными тия, морфофункциональной незрелости; исключительно грудное
звеньями патогенеза рахита являются изменения фосфатно- вскармливание без дотации холекальциферола. Выделены группы риска
кальциевого обмена, связанные с нарушением метаболизма в почках, по развитию рахита (табл. 10.1).
кишечнике, костной ткани. В тяжелых случаях рахита развивается 49
остеопороз, нарушаются процессы ремодели-рования кости. Клинические проявления рахита
Клиническая манифестация рахита, как правило, встречается в Клиническая симптоматика и лабораторные показатели в различные
весеннее и зимнее время года, особенно у детей, родившихся с октября периоды рахита представлены в табл. 10.2.
по апрель, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, Рентгенологическое исследование не должно использоваться
частыми туманами, облачностью или в районах экологического небла- рутинно: оно проводится с целью дифференциально-диагностического
гополучия. поиска.
Предрасполагающими к развитию рахита факторами являются
высокие темпы роста ребенка в первые месяцы жизни; наличие Классификация рахита у детей раннего возраста
белково-энергетической недостаточности, недоношенности, задержки В настоящее время, учитывая современные представления о
внутриутробного разви- фосфорно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина О, а также с
точки зрения клинической целесообразности и практического опыта,
необходимо использовать следующую классификацию рахита у детей
раннего возраста (табл. 10.3).
Выделение начального периода рахита неоправданно, так как
клиническая картина при этом включает неспецифические докостные
проявления, которые сегодня

Таблица 10.2. Клиническая симптоматика, данные лабораторных и инструментальных методов исследования в зависимости от степени тяжести
рахита

Степень тяжести Клиническая симптоматика Биохимические показатели Данные Р-графии

I. Легкая Признаки остеомаляции: Кальций крови в норме, фосфор Обычно отсутствуют, но может
податливость краев большого крови в норме или слегка снижен, ЩФ определяться остеопения
родничка и швов черепа крови может быть незначительно
(краниотабес) повышена

II. Среднетяжелая Признаки остеоидной гиперплазии: Умеренная гипокальциемия, Расширение и неровность


деформация черепа (лобные и теменные выраженная гипофосфатемия, метафизарной щели, бокаловидные
бугры), грудной клетки (четки), значительное повышение уровня ЩФ деформации эпиметафизарных отделов
конечностей (браслетки). Мышечная крови костей, нечеткость ядер окостенения.
гипотония. Формирование варусной или Остеопения или остеопороз, грубый
вальгусной деформации нижних трабекулярный рисунок диафизарных
конечностей, когда дети начинают отделов. Рахитический метафиз
вставать

III. Тяжелая Выраженные признаки остеоидной Выраженные гипокальциемия и Рахитический метафиз; переломы по
гиперплазии: тяжелые деформации гипофосфатемия; сохраняется типу «зеленой веточки»; остеопороз
скелета.Мышечная гипотония.Позднее значительное повышение активности
становление ЩФ
статическихфункций.Полиорганная
дисфункция

Примечание. ЩФ — щелочная фосфатаза.


Таблица 10.3. Классификация витамин й-дефицитного рахита у Внекостные проявления рахита вследствие дефицита кальция
детей раннего возраста* развиваются вместе с костными симптомами: снижение мышечного
1. Степень тяжести тонуса, гиперрефлексия, мышечные спазмы, спазмофилия,
ларингоспазм, удлинение интервала 0_Т на электрокардиограмме.
Рахит легкий I степени
Внекостными признаками гипофосфатемии являются кардиомиопатия,
Рахит средней тяжести II степени дыхательная недостаточность, дисфункция эритроцитов, дисфункция
Рахит тяжелый III степени лейкоцитов, деминерализация кости, метаболический ацидоз, признаки
2. Период заболевания энцефалопатии.
В зависимости от причины развития рахитического процесса
Разгар
выделяют три формы заболевания — кальций-дефицитный,
Реконвалесценция фосфатдефицитный и витамин О-дефицит-ный рахит (рис. 10.1).
Остаточные явления Причинами дефицита кальция и развития кальцийде-фицитного
3. Течение состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище,
особенно при длительном кормлении детей грудным молоком,
Острое
нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции.
Подострое Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только
Рецидивирующее вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной
причины метаболической болезни костной ткани у недоношенных, но и
Примечание. * — Дулицкий, 1947, с современными дополнениями. при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста,
нарушении всасывания в кишечнике, а также у детей, находящихся на
полном парентеральном питании. В настоящее время нарушения
должны рассматриваться как синдром вегетовисцераль-ной дисфункции метаболизма фосфатов в значительной степени связывают с
у детей раннего возраста. изменением фактора роста фибробла-стов 23 (РСР23), внеклеточным
фосфогликопротеином матрикса и другими метаболитами, известными
Клиническая картина и диагностика рахита как фос-фатонины.
Для диагноза рахита I степени обязательным является наличие Экзо- или эндогенный дефицит витамина Б как модулятор обмена
50 костных изменений: податливость при пальпации костей черепа, фосфатов и кальция также приводит к развитию рахита. В случае
краниотабес, утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — дефицита витамина О возможны вторичные нарушения обмена кальция
«четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов и фосфатов, которые и определяют характер клинических,
нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, биохимических и рентгенологических проявлений.
раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было Течение рахита может быть острым, подострым и реци-
принято ранее. дивирующим.
Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными Острое течение отмечается у быстрорастущих детей первого
проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и полугодия жизни и характеризуется преобладанием остеомаляции над
теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки с расширением процессами остеоидной гиперплазии, интенсивным нарастанием
нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — «гаррисонова симптомов.
борозда»; умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а Подострое течение чаще наблюдается у детей с внутриутробной
также выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот. или постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей или
Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми младенцев, получивших недостаточную дозу витамина О; отличается
деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), более медленным развитием симптомов болезни и преобладанием
грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника процессов остеоид-ной гиперплазии над остеомаляцией.
(рахитический кифоз); утолщением эпифизов костей предплечья Рецидивирующее течение характеризуется чередованием
(«рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних клинического улучшения и обострения процесса на фоне различных
конечностей (Х- или О-образные); нарушаются время и порядок соматических заболеваний, нарушения
прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная
гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка
в развитии статических функций.

Рис. 10.1. Формы рахита у детей раннего возраста*


Витамин й Кальций Фосфат
дефицит \ ^Классическое действие дефицит дефицит

Внескелетные
проявления
Са-дефицитный рахит Вит. • Р-дефицитный рахит
Апоптоз Ангиогенез Р-зависимый рахит • Фосфатный диабет
Иммуномодуляция Снижение Са в крови • Снижение фосфатов в крови
Эффекты на сердечно- Снижение мыш. тонуса • Нарушение сократ. способности миокарда,
сосудистую систему Гиперрефлексия Судороги диафрагмы
Нейромышечные эффекты Мышечные спазмы • Снижение мыш. тонуса
и др. Проф. сах. диабета Ларингоспазм Удлинение
ОТ

Примечание. * — Е.С. Нагпзоп, 1958; 1_ара1заш5 Р., 1976; Е.О. йаше^ е! а1., 2000; РеНйог ,1., 2004; С.В. Мальцев, 1987, 2007.
Таблица 10.4. Профилактические дозы витамина й

Возраст, мес Профилактическая доза Профилактическая доза для


Европейского Севера России

Вскармливание
Грудное Искусственное Грудное Искусственное
1-6 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут
6-12 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

вскармливания младенцев, дефектов ухода и др. Отсутствие ного желтка, содержащего жирорастворимые витамины (в 10 г яичного
противорецидивной терапии приводит к непрерывному желтка содержится в среднем 30 МЕ витамина О).
прогрессированию рахита. Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном
Диагноз рахита не должен основываться на таких патологических обеспечении ребенка витамином О, что необходимо как для обеспечения
симптомах, как позднее прорезывание зубов, позднее закрытие оптимального фосфорно-каль-циевого обмена, так и внекостных
большого родничка, задержка статико-моторного развития. эффектов витамина О (иммунные механизмы, профилактика острых и
хронических заболеваний).
Для профилактики О-гиповитаминоза рекомендуются дозы
витамина О в зависимости от возраста, изложенные в национальной
программе «Недостаточность витамина О у детей и подростков
10.1. Анте- и постнатальная Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (2017)
профилактика рахита (табл. 10.4). Применяемые ранее для профилактики дефицита витамина
Антенатальная профилактика рахита — см. главу 1 «Пи тание О дозы 500 МЕ оказались в настоящее время недостаточно
беременных женщин». эффективными как у детей, так и у взрослых.
Постнатальную профилактику рахита можно разделить на В настоящее время в Российской Федерации для профилактики и
неспецифическую и специфическую. лечения рахита используются препараты витамина О, представленные в
Неспецифическая профилактика включает в себя правильное табл. 10.5. 51
формирование режима дня ребенка, достаточное пребывание его на Дети с малым размером большого родничка не имеют
свежем воздухе, ежедневный массаж и гимнастику, широкое пеленание противопоказаний к профилактическому назначению витамина О, если
для обеспечения достаточной двигательной активности. сохраняются возрастные темпы роста окружности головы.
На территории Российской Федерации проведено многоцентровое Профилактика недостаточности витамина О проводится
проспективное когортное фармакоэпиде-миологическое исследование круглогодично, непрерывно, включая летние месяцы.
по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной Нарушения метаболизма костной ткани (остеопения/ метаболическая
группы витамином О и анализу фармакотерапии рахита и недоста- болезнь костей) новорожденных, и особенно недоношенных детей, —
точности витамина О в широкой клинической практике (исследование проявление незрелости и недостаточной минерализации костной ткани
РООНИЧОК-1). В исследование были включены 1230 человек. при быстрых темпах роста, что является результатом дисбаланса в
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о обеспеченности фосфатом и кальцием, поэтому такие состояния нельзя
высокой частоте недостаточности и дефиците витамина О в различных называть рахитом недоношенных. С целью профилактики
регионах РФ независимо от географического положения. Исследование остеопенических состояний у недоношенных детей, получающих
РООНИЧОК-1 продемонстрировало, что лишь 34% детей раннего грудное молоко, используются обогатители грудного молока (белково-
возраста имеют показатели 25(ОН)О выше 30 нг/мл, 24% детей витаминно-минеральные комплексы), а при искусственном —
относятся к группе с недостаточностью (21—29 нг/мл) и 42% — к специализированные смеси, содержание кальция и фосфатов в которых
группе, испытывающей дефицит витамина О (<20 нг/мл). адаптировано в соответствии с потребностями детей, родившихся
Авторами установлено, что только лишь инсоляция не может раньше срока.
обеспечивать адекватную профилактику гиповитаминоза О. Несмотря на первостепенную роль кальция и фосфатов в
Правильное питание ребенка и дотация препаратов холекальциферола профилактике рахита у недоношенных детей, их всасы-
наиболее важны для профилактики рахита.
В настоящее время продолжительное естественное вскармливание
расценивается в качестве одного из основных факторов риска развития
рахита у детей в связи с тем, что в женском молоке содержание
витамина О недостаточно (не более 50—60 МЕ/л) для того, чтобы
обеспечить профилактику заболевания у младенца. Назначение холе-
кальциферола детям, находящимся на грудном вскармливании, является
единственно возможным механизмом профилактики рахита.
Искусственное вскармливания также требует дотации витамина О. Таблица 10.5. Препараты витамина й
При введении прикорма источником витамина Б служат каши
Препарат Действующее Форма выпуска и
промышленного производства, обогащенные витаминно-минеральным
вещество дозы
комплексом (в том числе кальцием и витамином О). Необходимо
своевременное введение в рацион творога и кисломолочных напитков, Аквадетрим Холекальциферол (й3) Водный раствор, 1
капля — 500 МЕ
наиболее богатых легкоусвояемым кальцием, а также яич-
Вигантол Холекальциферол (й3) Масляный раствор, 1
капля — 500 МЕ
Минисан капли Холекальциферол (й3) Масляный раствор 1
(Мт1зип йгорз) капля — 100 МЕ
Д3-Капелька Холекальциферол (й3) Водный раствор, 1
капля — 200 МЕ

Примечание. Эквиваленты: 1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола; 1 мкг


холекальциферола = 40 МЕ вит. й3.
вание из грудного молока, смесей или препаратов зависит от адекватного • адекватный уровень — более 30 нг/мл;
обеспечения витамином О. Ежедневный прием витамина О для детей, • недостаточность — 30—21 нг/мл;
родившихся раньше срока, составляет 800—1000 МЕ, начиная с 2- • дефицит — менее 20 нг/мл;
недельного возраста и до 1 года (Национальная программа по • авитаминоз — менее 10 нг/мл.
оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами Рекомендации по лечебным дозам витамина О в зависимости от
детей России, 2017). Поскольку профилактические дозы витамина О в уровня 25(ОН)О в сыворотке крови в соответствии национальной
зависимости от гестационного возраста не установлены, для оценки программой «Недостаточность витамина О у детей и подростков
обеспеченности ребенка холекальциферолом показано определение Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (2017)
25(ОН)О в сыворотке крови. приведены в табл. 10.7.
Контроль возможной передозировки холекальциферо-ла следует
проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в
сутки).
Реакция Сулковича не имеет диагностической ценности, поэтому
использовать ее в практике не рекомендуется.
10.2. Лечение рахита Повышение уровня 25(ОН)О до 80—100 нг/мл не означает
Для эффективного лечения рахита назначается комплекс гипервитаминоза, но такой уровень требует коррекции дозы
мероприятий по нормализации режима дня ребенка с достаточной холекальциферола. Уровень с возможным проявлением токсичности —
инсоляцией, обеспечение его полноценным сбалансированным концентрация 25(ОН)О более 100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень
питанием. — концентрация 25(ОН)О более 200 нг/мл.
Лечение рахита препаратами витамина О может быть эффективным Положительный терапевтический эффект достигается только при
только при условии адекватного поступления кальция и фосфатов в комплексном подходе: при оптимизации вскармливания ребенка,
организм ребенка с учетом его физиологической потребности. сбалансированном поступлении солей кальция, фосфора и витамин О-
Рекомендации по терапевтическим дозам витамина О в зависимости терапии, а также при использовании естественных
от тяжести рахита приведены в табл. 10.6. общеоздоровительных мероприятий (массаж, лечебная гимнастика,
Для уточнения доз витамина О при лечении рахита необходимо прогулки, водные процедуры).
проведение дополнительных исследований по выявлению При отсутствии эффекта от указанных лечебных доз витамина О
52 гиповитаминоза О. Надежным критерием обеспеченности детского диагноз должен быть уточнен путем более углубленного обследования
организма витамином О является содержание 25(ОН)О в сыворотке в стационаре (включая рентгенографию нижних конечностей), так как
крови: речь может идти о наследственно обусловленных формах рахита,
называемых рахитоподобными заболеваниями, генетически
детерминированными остеопатия-ми или витамин О-резистентными
Таблица 10.6. Средние терапевтические дозы витамина й в зависимости от
тяжести рахита* формами рахита: это наследственный гипофосфатемический витамин
О-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь де Тони
—Дебре—Фанкони, витамин О-зависи-мый рахит и др.
Период рахита и Суточная доза О резистентных формах рахита педиатр должен помнить:
степень тяжести витамина Р** • если отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям;
I степень период разгара 2000 МЕ/сут — 30 дней • заболевание прогрессирует клинически с развитием деформаций
II степень период разгара 2500 МЕ/сут — 45 дней костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и
применение лечебных доз витамина О по 1500—2000 МЕ в течение 1
III степень период разгара 3000 МЕ/сут — 45 дней
мес;
Примечание. * — С.В. Мальцев и соавт., 2007. ** — после проведенного • заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии
курса лечения рахита доза витамина й постепенно снижается до (прежде всего в росте).
профилактической, которая назначается длительно, непрерывно.

Таблица 10.7. Рекомендации по дозам холекальциферола для


лечения гиповитаминоза й*

Уровень Лечебная доза Лечебная доза для


25(ОН)Р в Европейского Севера
сыворотке России
крови

20-30 нг/мл 2000 МЕ/сут — 1 мес 2000 МЕ/сут — 1 мес


10-20 нг/мл 3000 МЕ/сут — 1 мес 3000 МЕ/сут — 1 мес
<10 нг/мл 4000 МЕ/сут — 1 мес 4000 МЕ/сут — 1 мес
Материалы для данной главы также предоставлены к.м.н. Бережной
Примечание. * — Национальная программа «Недостаточность витамина й И. В. (Москва), к.м.н. Сугян Н. Г. (Москва), к. м.н. Курьяниновой В.А.
у детей и подростков РФ» (2017). (Ставрополь).
ГЛАВА 11. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого ностью обладают глицинин — 118-глобулин, 78-глобулин и конглицин
продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные (//- и у-фракции), особенно его /-фракция.
механизмы (специфические реакции — ЬдЕ-опосредованные, Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые
клеточный иммунный ответ — не-ЬдЕ-опосредованные, или их продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и
сочетание — реакции смешанного типа). овса, реже — на белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация обычно
Пищевая аллергия не является нозологической формой, а развивается на фоне введения злакового прикорма. К 4 годам более чем у
представляет собой патогенетический механизм формирования 50% детей развивается толерантность к глиадину.
определенных заболеваний и/или симпто-мокомплексов и, Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами
соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее обладает саркоплазматический белок из группы парваль-буминов,
наличие пищевой аллергии целесообразно включать в полный отличающийся выраженной термостабильностью и практически не
клинический диагноз после обозначения основной нозологической разрушающийся при кулинарной обработке. Парвальбумины различных
формы. видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет
Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным ВОЗ, широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у боль-
проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% шинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к
населения, при этом проблема наиболее актуальна в младенческом и уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того,
раннем детском возрасте. Распространенность доказанной ПА в аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые
развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6—8%. системные реакции при попадании даже крайне малого количества
Среди детей, страдающих атопиче-ским дерматитом, частота ПА аллергена в организм.
превышает 30%. К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными
Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и
природы, стимулирующие выработку ЬдЕ или клеточный иммунный моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.).
ответ. Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии и,
В так называемую большую восьмерку продуктов, наиболее часто как правило, наблюдается всю жизнь. 53
вызывающих аллергические реакции, входят коровье молоко, куриное Арахис, так же как горох, бобы и соя, относится к семейству
яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин,
Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в
значимости аллерген раннего детского возраста. Пик заболеваемости пищевой промышленности и часто становится так называемым скрытым
истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя аллергеном.
2—3% среди грудных детей (Е8РСНАМ СшйеИпез, 2012). В дальней- В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки,
шем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук,
толерантность, соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость миндаль, орех макадамия и др. В орехах кешью, фундуке, грецких,
снижается до показателя менее 1%. миндале и других содержатся запасные белки 78- и 118-глобулины,
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к
сенсибилизацию, но наиболее часто это //-лактоглобулин, а- перекрестным реакциям.
лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и у-глобулин, а также а- Такие продукты, как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника,
и //-казеины. земляника, мед, могут являться причиной аллергических реакций, а
Аллергенными свойствами обладает и молоко других также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций
млекопитающих, в том числе козье, которое может вызывать как неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит
перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из
и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у клеток-мишеней аллергии.
пациентов, толерантных к коровьему молоку. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические
Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ у детей раннего реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в
возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к основном пыльцевые и эпи-дермальные), которые обусловлены
чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости наличием сходных по структуре белков в их составе.
кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ
сенсибилизации к БКМ. Однако и у детей на грудном вскармливании развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему
также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет молоку.
проникновения пищевых белков в грудное молоко.
В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди Классификация
которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, В настоящий момент общепринятой классификации ПА нет.
кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Дети с Наиболее широкое распространение получила классификация
аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в клинических проявлений ПА по патогенетическому принципу (ЕААС1
4% случаев, а к 6 годам — в 12%. Однако при исходной ЬдЕ-опосредо- Рооё А11егду апё АпарЬу1ах18 СпшМтея, 2014) (табл. 11.1).
ванной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не При наличии атопического дерматита, согласно Международной
достигается. классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выставляется
Нередко причиной возникновения аллергических реакций может основной диагноз — Б20.8,
явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок.
Наиболее выраженной аллергенной актив-
Таблица 11.1. Классификация проявлений пищевой аллергии*

Патология Особенности развития Возраст Прогноз


клинических проявлений
1дЕ-опосредованные реакции
Оральный аллергический Зуд, легкий отек ограничивается Начало проявлений послеустановления Возможно как
синдром (пищевая аллергия, полостью рта поллиноза(у детей реже, чем у персистирование, так
обусловленная взрослых) и зависимость от
сенсибилизацией к пыльце) сезона
Крапивница/ангиоотек При приеме внутрь или при контакте Дети страдают чаще Зависит от причинно-
значимого аллергена
Риноконъюнктивит/ Может сопровождать проявления ПА У младенцев и детей чаще, чем у Зависит от причинно-
Астма (редко).Проявления возможны при взрослых (исключение — значимого аллергена
вдыхании аэрозоля аллергена профессиональные заболевания)

Гастроинтестинальные Тошнота, рвота, боли в животе и диарея, Любой Зависит от причинно-


симптомы вызванные приемом пищи значимого аллергена
Анафилаксия Быстрая прогрессирующая Любой Зависит от причинно-
мультисистемная реакция значимого аллергена
Анафилаксия при пищевой Пища провоцирует анафилаксию только в Дети, подростки Персистирует
аллергии, индуцированная случае дальнейшей физической нагрузки
физической нагрузкой
Смешанные 1дЕ-опосредованные и клеточные реакции
Атопический дерматит Ассоциируется с пищевой аллергией у 30- У детей младшего возраста чаще Обычно разрешается к
40% детей со среднетяжелым и тяжелым более старшему возрасту
АтД
Эозинофильнаягастроинтестина Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, Любой Чаще персистирует
льнаяпатология вовлеченного в процесс, и степени
54 эозинофильного воспаления
Проявления, опосредованные клеточными реакциями
Индуцированный пищей Слизь и кровь в стуле Преимущественно младенцы Обычно разрешается к
проктит, проктоколит более старшему возрасту

Индуцированная пищей Хронические проявления: рвота, диарея, Преимущественно младенцы Обычно разрешается к
энтеропатия отставание в росте, вялость. При повторном более старшему возрасту
введении после элиминации: рвота, диарея,
гипотензия в течение 2 ч после приема

Примечание. * — ЕААС! Роос1 А11егду апс1 Апарг 1у!ах1з СЫСеИпез, 2014. ПА — пищевая аллергия, АтД — атопический дерматит, ЖКТ —
желудочно-кишечный тракт.

а далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической осмотра нельзя дифференцировать гастроэзофагеальную рефлюксную
крапивнице, обусловленной пищевой сенсибилизацией, диагноз будет болезнь и аллергию к БКМ.
звучать так: «Аллергическая крапивница (Б50.0), пищевая аллергия». В Возможны диспепсия, анорексия и отказ от еды (замедление
тех случаях, когда характер проявлений не соответствует типичной опорожнения желудка), диарея (в сочетании с мальабсорбцией и
картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений),
дерматите, или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, тяжелые колики и
диагноза пищевой аллергии могут быть использованы другие коды стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны). Аллергия
(Б27.2; Б23.6), при гастроинте-стинальных проявлениях — К52.2 на БКМ является одной из наиболее частых причин появления примеси
(Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит). крови в кале у детей раннего возраста. Хроническая железодефицитная
анемия может быть единственным симптомом аллергии к БКМ у детей.
Клинические проявления пищевой аллергии Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной
Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни аллергического энтероколита у детей первого года жизни.
ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера
определенной патологии. К ним относятся такие кожные проявления, Диагностика
как гиперемия кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь. В настоящее время единого общепризнанного диагностического
Клиническая картина ПА со стороны ЖКТ обусловлена теста, на основании которого может быть выставлен диагноз ПА, не
воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов. существует. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза,
Симптомы ПА со стороны желудочно-кишечного тракта также клинической картины заболевания, результатов специфического аллер-
неспецифичны. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться гологического обследования с пищевыми аллергенами, а также на
обильными срыгивания-ми и/или рвотой после приема продукта, основании полного исчезновения симптомов после назначения
коликами, запорами. Считается, что как минимум 10—15% случаев элиминационной диеты.
колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии. Определение уровня специфических 1дЕ является методом
Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут диагностики БдЕ-опосредованной ПА. Положительные результаты
быть свидетельством аллергической реакции. У грудных детей по тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И,
данным анамнеза и объективного напротив, отсутствие специфических ЬдЕ не исключает диагноза ПА.
Все полученные
результаты должны интерпретироваться только в контексте Таблица 11.2. Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии
анамнестических данных. к белкам коровьего молока у ребенка
Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-
Исключаются из питания:
тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в • все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других
диагностике БдЕ-опосредован-ной ПА. Чувствительность и млекопитающих; говядина
специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена. • высокоаллергенные продукты — яйца, арахис, орехи, рыба,
морепродукты, соя
Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в • продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные
анамнезе анафилактических реакций, прием / -блокаторов, выраженное (ложноаллергические) реакции — икра, грибы, мед, шоколад, кофе,
обострение аллергического заболевания, дерма-тографическая какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо
крапивница. • бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и
рыбные копчености, пряности
Диагностическая элиминационная диета является универсальным • продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы,
методом, позволяющим подтвердить диагноз как при БдЕ- консерванты
опосредованных, так и не-БдЕ-опосредованных формах ПА. • газированные напитки, квас
При наличии клинически значимых симптомов и высокой
• продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин — квашеная
капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски,
вероятности аллергии к определенному белку назначается копчености, соленья, маринады
диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, • продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока — лук, чеснок,
содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие редька, редис

продукты исключаются из рациона матери). Разрешаются с учетом переносимости:


Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и •овощи и фрукты, преимущественно зеленой, белой окраски
должен быть достаточно длительным, чтобы оценить •супы — вегетарианские
уменьшение/исчезновение клинических симптомов. •мясо — нежирная свинина; филе индейки, кролика
в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет
Продолжительность может колебаться от 3—5 дней у детей с •крупы — гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и
реакциями немедленного типа (например, ангио-невротический отек, др.
рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 ч) до 1—2 нед и •макаронные изделия
более у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например,
•хлеб — пшеничный 2-го сорта, пшенично-ржаной
•растительные масла, топленое масло
атопический дерматит). У пациентов с желудочно-кишечными симпто- •напитки — чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов
мами (например, энтероколит) для оценки ответа на эли-минационную 55
диету может потребоваться до 4 нед.
Целесообразно ведение пищевого дневника.
Диагностическая безмолочная диета назначается при подозрении назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и
на аллергию к БКМ. набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от
Оценка эффективности диагностической элиминацион-ной диеты тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия
проводится в течение 2—4 нед в зависимости от характера реакций аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты,
(немедленного или замедленного типа) и характера течения аллергии обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистамино-
(острый или хронический процесс). либераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных
Реакции на пищу неиммунного характера нередко клинически не веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, а также
отличаются от проявлений ПА и могут сочетаться у одного и того же содержащих искусственные пищевые добавки и вещества,
больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы раздражающие ЖКТ (табл. 11.2).
может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев Для сохранения лактации матери должен быть составлен
вторичная лактаз-ная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000
является симптомом аллергического поражения кишечника. мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части
рациона и витаминно-мине-ральной обеспеченности матери могут быть
Диетотерапия использованы лечебные смеси на основе аминокислот.
Диетотерапия при ПА основана на исключении из питания Длительность исключения причинно-значимых аллергенов, в том
ребенка причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений числе белка коровьего молока, из питания ребенка и/или матери,
ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков составляет не менее 6 мес (ЕААСР 2014; Федеральные клинические
элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией, 2018). Однако
Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться после купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание
коррекцией рациона по всем нутриентам и мониторингом показателей матери может постепенно расширяться под контролем переносимости за
физического развития ребенка. счет других продуктов.
Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА
Диетотерапия при ПА у детей, находящихся на грудном (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический
вскармливании энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией
При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью
тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании возможно временное исключение из питания грудного молока и
ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего назначение лечебной смеси аминокислот или высоко-гидролизованного
молока из питания матери полностью исключаются все продукты, белка на период до 2 нед.
содержащие БКМ, говядина (а также телятина).
Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а Выбор лечебной смеси при аллергии к БКМ (при смешанном или
также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние искусственном вскармливании) Необходимо исключить смеси на основе
ребенка, кормящей женщине коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, немо-
дифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье
молоко). При необходимости докорма
используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь При изолированных нетяжелых кожных проявлениях атопии могут
на основе аминокислот. быть использованы смеси на основе высоко-гидролизованных
Элиминационная диета с использованием лечебной смеси сывороточных белков, содержащие в составе углеводного компонента
назначается на 6 мес и/или до достижения возраста 12 мес. У детей с лактозу.
тяжелыми реакциями на молочные продукты в анамнезе Аминокислотные смеси — смеси, в которых белковая
продолжительность элиминационной диеты может составлять 12—18 составляющая заменена свободными аминокислотами, что полностью
мес, затем, после повторного определения титра специфических ЬдЕ, исключает контакт иммунной системы с аллергенами БКМ. Они
пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно назначаются детям, у которых не удается достичь ремиссии на фоне
кисломолочный — биолакт, йогурт или кефир). использования смесей на основе высокогидролизованного молочного
белка.
Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ Согласно Все аминокислотные смеси имеют сбалансированный жировой и
современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси углеводный состав, обогащены необходимыми для детей витаминами и
являются результаты клинических исследований, в которых микроэлементами. Аминокислотные смеси могут быть использованы
продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% как на короткий период для диагностики аллергии к молочным белкам,
детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Все лечебные так и в качестве основы рациона для длительного применения у
смеси обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и больных с ПА.
соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, Смеси на основе изолята соевого белка не являются продуктами
биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и первого выбора в остром периоде ПА. Применение их в настоящее
психомоторное развитие детей первого года жизни (табл. 11.3). время ограничено и допускается лишь у детей в возрасте старше 6 мес
Для детей с тяжелыми кожными и гастроинтестиналь-ными при нетяжелых проявлениях аллергии к БКМ и отсутствии
проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, обусловленным гастроинтестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои.
аллергией к БКМ, предпочтение следует отдавать специализированным Применение соевых смесей возможно с целью коррекции белковой
смесям на основе высоко-гидролизованного казеина или части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при
высокогидролизованных сывороточных белков, в состав которых входят необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты у больных
среднеце-почечные триглицериды. Среднецепочечные триглицери-ды с аллергией к БКМ (табл. 11.4).
легко проникают в систему воротной вены, минуя лимфатические Смеси на основе гидролизованного белка риса на территории
56 сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы, Российской Федерации в настоящее время не зарегистрированы.
что позволяет рекомендованть эту группу смесей в случаях нарушения Смеси на основе козьего молока не должны использоваться в
нутритивного статуса у больных ПА. Гидролизаты казеина являются питании детей с аллергией к белкам коровьего молока.
продуктами выбора при таких гастроинтестинальных проявлениях
аллергии к белкам коровьего молока, как РПЕ8-индуцированный Введение продуктов прикорма
пищевыми белками синдром энтероколита (ОКАСМА, 2010). Такие В настоящее время в связи с наличием широкого ассортимента
смеси, а также продукты на основе высокогидролизованных лечебных смесей рекомендуемые сроки назначения продуктов и блюд
сывороточных белков, содержащие среднецепочечные триглицериды, прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от
являются безлактозными, поэтому применяются при пищевой аллергии в таковых у здоровых детей. Современные представления об
сочетании с лактазной недостаточностью. оптимальном формировании пищевой толерантности требуют
введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 мес, у
детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки.

Таблица 11.3. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и высокогидролизованных молочных белков

Название Компания- На 100 мл готовой смеси


производитель,
Белки, г Жиры, г Углеводы Энергетическая
страна
(лактоза), г ценность, ккал
Смеси на основе аминокислот
Алфаре Амино Нестле, Нидерланды 1,9 3,4 7,9 (0) 70
Неокейт 1_СР ЗНЗ !тета1юпа1 Ш, 1,8 3,4 7,2 (0) 67
Великобритания
Высокогидролизованные смеси на основе казеина
Симилак Алиментум* Эбботт Нутришн, США 1,86 3,75 6,62 (0) 67,6
Рпзо РЕР АС Рпез1ап<ССатрта, 1,6 3,5 7,2 (0) 66
Нидерланды
Высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки
Алфаре* Нестле, Нидерланды 2,0 3,4 7,3 (0) 68
Алфаре Аллерджи Нестле, Нидерланды 1,7 3,4 7,3 (3,8) 67
Нутрилак Ргетшт ЗАО «Инфаприм», Россия 1,9 3,5 7,0 (0) 67
Пептиди СЦТ*
1\1и1п1оп Пепти Аллергия Нутриция, Нидерланды 1,6 3,5 7,1 (2,9) 67
1\1и1п1оп Пепти Гастро* Нутриция, Нидерланды 1,8 3,4 7,0 (0) 66
Рпзо РЕР Рпез1ап<ССатрта, 1,6 3,5 7,0 (3,4) 66
Нидерланды

Примечание. * — содержат среднецепочечные триглицериды.


Таблица 11.4. Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе изолята соевого белка

Компания- На 100 мл готовой смеси

Название производитель, Белки, г Жиры, г Углеводы Энергетическая


страна (лактоза), г ценность, ккал

Нутрилак Ргегтшт Соя ЗАО «Инфаприм», Россия 1,8 3,6 6,8 (0) 67
Симилак Изомил Эбботт Лабораториз Б.В., 1,71 3,48 7,29 (0) 68
Нидерланды
Хумана СЛ Хумана ГмбХ, Германия 1,7 3,3 7,8 (0) 67

Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения ного периода диетотерапии, можно начать введение смеси на основе
прикорма решается индивидуально. умеренно гидролизованного молочного белка (ГА). В случаях когда
В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула ребенку на начальном этапе была назначена смесь на основе
первым прикормом является монокомпонентное овощное пюре или высокогидролизованного казеина, в дальнейшем целесообразен переход
безмолочная каша. Чаще первый прикорм составляет пюре из овощей на сывороточный гидролизат со сниженным содержанием лактозы, и на
светлой окраски (кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, этапе расширения рациона — перевод на смесь на основе умеренно
брюссельской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы). гидролизованного молочного белка. При хорошей переносимости смеси
При дефиците массы тела первым прикормом может быть ГА в питание постепенно можно вводить молочные белки в составе
безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), кисломолочных и других продуктов.
затем вводятся овощи. При отсутствии каких-либо негативных симптомов после
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка диагностического введения молочного белка следуют рекомендации по
вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные расширению рациона. В период ремиссии ПА рацион может
детские мясные консервы или пюре домашнего приготовления из расширяться в пределах гипо-аллергенной диеты (при аллергии к БКМ
конины, мяса кролика, индейки, свинины. — в пределах безмолочной диеты), продукты вводятся постепенно под
Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш контролем их переносимости.
светлой окраски. Введение фруктовых соков откладывается, особенно у 57
детей с гастроинтести-нальными симптомами. Профилактика
Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на Первичная профилактика ПА — профилактика раннего дебюта
адаптацию к нему даются 1—2 нед, другие новые продукты в этот атопии.
период не назначаются. Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого
На начальном этапе прикорма целесообразно ввести один вид риска, т. е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим
каши, 1—2 вида овощных, мясных, фруктовых пюре, растительное заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исклю-
масло. Дальнейшее расширение рациона проводят под контролем чительно грудное вскармливание до возраста 4—6 мес. Убедительные
индивидуальной переносимости продуктов. доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной
диеты матери в течение беременности для предупреждения развития
Продолжительность элиминационной диеты и аллергического заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, по
формирование толерантности возможности, разнообразный полноценный рацион. Индивидуальный
При хорошем эффекте лечения детям с 1дЕ-опосре-дованной гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов
формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно рекомендован матери в тех случаях, когда женщина сама страдает
проводить после контроля уровня специфических 1дЕ-антител в крови, аллергическим заболеванием. В период кормления грудью матерям из
не ранее чем через 6 мес от начала гипоаллергенной диеты. Детям с группы риска целесообразно сформировать полноценный разнообразный
сохраняющимся высоким уровнем 1дЕ-сенсибилизации сроки рацион с ограниченным использованием в питании наиболее
элиминации продлеваются. распространенных аллергенов, в том числе продуктов, содержащих
При отсутствии специфических 1дЕ и тяжелых аллергических БКМ.
реакций в анамнезе проводится диагностическое введение продукта, на У детей до 6 мес жизни из группы риска по развитию атопии,
основании чего делается вывод о возможности введения в питание того находящихся на искусственном или смешанном вскармливании,
или иного исключенного продукта. использование частично или высокоги-дролизованных смесей должно
Введение новых или ранее элиминированных продуктов в быть обязательным профилактическим мероприятием; в более позднем
обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших возрасте их эффективность не доказана. Введение продуктов прикорма в
количеств, под контролем индивидуальной переносимости. рамках «окна толерантности» — в возрасте 4—6 мес — способствует
При расширении рациона детям с аллергией к БКМ оправдано снижению риска развития атопии в последующие годы. Детям с высоким
использование алгоритмов поэтапной смены специализированных риском развития атопических заболеваний, лишенным материнского
смесей. Так, если ребенок получал продукт на основе аминокислот, то молока, для профилактики ПА назначают смеси на основе частично
следующим этапом может быть смесь на основе (умеренно) гидролизованного молочного белка, в их названии исполь-
высокогидролизованного молочного белка, а затем, после окончания зуется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА».
элиминацион-
ГЛАВА 12. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА: ДИАГНОСТИКА И
ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, и сохраняются только у 7,6% младенцев. У детей первого года жизни
характерные для периода новорожденности и младенчества, могут они могут быть вызваны различными причинами: быстрое сосание,
обусловливать развитие функциональных нарушений с аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный
соответствующими клиническими проявлениями, требующими подбор смесей, нарушение моторики верхних отделов ЖКТ.
определенных диагностических и лечебных мероприятий. Несмотря на В соответствии с последней редакцией Римских критериев IV
то, что в большинстве случаев срыгивания, кишечные колики, дисхезия и (2016), срыгивания считаются функциональными, если они не
функциональный запор имеют транзиторный характер и проходят вызывают существенных нарушений общего состояния ребенка, а
самостоятельно к 3—6 мес, они требуют к себе внимания, а в Римском также при наличии у детей 3—12 мес двух диагностических критериев:
консенсусе IV были отнесены в отдельный раздел — Функциональные • срыгивания 2 или более раз в день в течение 3 или более недель;
нарушения пищеварения у новорожденных и младенцев (раздел О) — • отсутствие рвоты, кровавой рвоты, аспирации, апноэ, снижения
табл. 12.1. прибавки массы тела и отставания в росте, трудностей при сосании или
глотании, аномальной позы ребенка.
Таблица 12.1. Детские функциональные желудочно-кишечные
Функциональные срыгивания следует дифференцировать со
расстройства: новорожденные (Римские критерии IV в срыгиваниями и рвотой при наследственных болезнях обмена веществ,
соответствии с МКБ-10) натальной травме шейного отдела позвоночника, аллергическом
гастроэнтерите, частичной лактазной недостаточности, синдроме веге-
товисцеральных нарушений (церебральная ишемия), гастропарезе,
Римские критерии IV МКБ-10
нарушениях моторики желудка при эзофа-гите и гастродуодените,
58 01 Срыгивание Р92.1 Срыгиванияи руминация интоксикации на фоне инфекционных заболеваний.
новорожденного Срыгивания и рвота являются характерными симптомами
02 Синдром руминации
врожденных пороков развития ЖКТ (грыжа пищеводного отверстия
03 Синдром циклической Р11 Циклическая
рвоты (функциональная)рвота диафрагмы, ахалазия, стриктура пищевода, дивертикулы пищевода,
трахеопищеводный свищ, пилоростеноз, стеноз двенадцатиперстной
04 Колики Р10.4 Кишечная колика
Р92.0 Метеоризм кишки, незавершенный поворот кишечника).
Необходимость коррекции синдрома срыгиваний определяется
05 Функциональная диарея К59.1 Функциональная диарея
высоким риском развития гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни.
06 Дисхезия К59.4 Спазм анального В 2018 г. совет экспертов Е8РОНАМ четко разделил функциональные
сфинктера
расстройства моторики верхнего отдела ЖКТ у детей — гастроэзофаге-
07 Функциональный запор К59.0 Запор альный рефлюкс (ГЭР) от гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни.
Соответственно, ГЭР — пассаж желудочного содержимого в пищевод
с/без регургитации, а гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь —
Комитет экспертов определил, что функциональные нарушения ЖКТ состояние, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом и
— это группа расстройств, характеризующихся нарушением сопровождаемое «симптомами тревоги», беспокоящими ежедневно,
взаимодействия центральной нервной системы (головной мозг) и и/или осложнениями (эзофагит, рецидивирующий отит и пневмония,
энтеральной нервной системой (ось «головной мозг—ЖКТ»). Вместе с железодефицитная анемия). Симптомами гастроэзофагеальной
тем еще раз необходимо подчеркнуть, что в основе развития рефлюксной болезни у детей первого года жизни являются отказ от
функциональных нарушений у детей раннего возраста лежат анатомо- еды, плаксивость, недостаточная прибавка массы тела, беспокойство
физиологические особенности строения пищеварительного тракта и при глотании, кашель, шумное дыхание и хрипы, выгибание шеи и
ферментообразования, становления кишечной микробиоты и местной спины, прожилки крови в слизи и рвотных массах.
иммунной системы, переход от плацентарного к лактотрофному типу Если срыгивания имеют стойкий характер, приводят к нарушению
питания. Определенную роль играют также стрессовое состояние матери качества жизни ребенка и его развития, необходимо обследование.
и тревожность родителей. Ультразвуковое исследование брюшной полости с детальной
Согласно современным представлениям, для функциональных оценкой верхних отделов, в том числе с водно-сифонной пробой,
желудочно-кишечных расстройств характерно наличие клинических целесообразно для исключения анатомических нарушений.
симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ — При сохранении симптоматики или недостаточном ответе на
структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, традиционную терапию рекомендуется использовать
инфекций. Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением рентгенографическое исследование с водорастворимыми контрастами.
моторной функции, иногда сопровождаются нарушениями секреции и
всасывания.

12.1. Срыгивания
Срыгивания (регургитация; МКБ-10: Р92.1; К21.9) —
самопроизвольный заброс желудочного содержимого в ротовую полость.
Ежедневные срыгивания отмечаются в 86,9% случаев у детей в возрасте
до 3 мес, угасая к 1 году,
Проведение эзофагогастродуоденоскопии целесообразно для кормления следует не менее 20—30 мин. Постуральное лечение должно
исключения осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда
при подозрении на наличие заболеваний или перед усилением терапии нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие
(эрозивный эзофагит, микроскопический эзофагит, эозинофильный отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и
эзофагит, кандидозный эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта, нейтрализующего эффекта слюны.
ахалазия). Такое обследование позволяет оценить состояние слизистой Важная роль в лечении срыгиваний принадлежит диетотерапии,
оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая зависит от вида вскармливания ребенка.
состоятельность сфинктеров. При необходимости проводится При естественном вскармливании необходимо создать спокойную
прицельная биопсия слизистой оболочки. Гистологическое обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение
исследование помогает в максимально ранние сроки определить лактации, обеспечить ей рациональное питание, нормализовать режим
природу и степень выраженности воспалительного процесса. кормления ребенка, исключающий перекорм и контролировать
правильное прикладывание к груди для профилактики аэрофагии.
Лечение Важно помнить, что даже упорные срыгивания, как правило, не
Лечебные мероприятия при срыгиваниях проводятся в являются абсолютным показанием для перевода ребенка на смешанное
зависимости от причинно-значимого фактора. Если это или искусственное вскармливание смесями с загустителями, но требуют
функциональные нарушения, то врачебная активность включает: исключения различных заболеваний.
• разъяснительную работу и психологическую поддержку родителей В случае недостатка или отсутствия грудного молока ребенка с
(физиологические срыгивания являются возрастной особенностью функциональными срыгиваниями целесообразно перевести на
маленьких детей и не представляют опасности для их развития); специализированный продукт питания — антирефлюксную молочную
• позиционную (постуральную) терапию; смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав
• диетотерапию при грудном вскармливании, основанную на загустителей (табл. 12.2). В качестве загустителей используются два
рациональном питании кормящих женщин; вида полисахаридов — неперевариваемые (камедь бобов рожкового
• диетотерапию при смешанном и искусственном вскармливании, дерева) и перевариваемые (модифицированные крахмалы).
основанную на использовании смесей с загустителем. Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и
Психологическая поддержка семьи, улучшение взаимодействия удовлетворяют потребность детей в пищевых веществах и энергии. Их
родителей и ребенка — меры, которые эффективно снижают уровень следует применять дифференцированно, учитывая качество и количество
тревожности семьи, помогают выявить источники физического и введенного загустителя и ориентируясь на состояние здоровья ребенка. 59
эмоционального стресса и принять меры по их устранению. Смеси, содержащие камедь бобов рожкового дерева,
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) предпочтительны при интенсивных срыгиваниях. Камедь увеличивает
направлена на уменьшение степени рефлюк-са и способствует вязкость продукта в процессе его приготовления, что препятствует
очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск регургитации. Ее содержание в 100 мл смеси колеблется от 0,34 до 0,5 г,
возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление при этом максимально допустимое количество составляет 1 г.
ребенка должно происходить в возвышенном положении под углом 45 Антирефлюксный эффект камеди начинает проявляться при
—60°. Удерживать ребенка в вертикальном положении после относительно невысокой концентрации, что позволяет использовать
смеси с камедью не только в полном

Таблица 12.2. Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей (на 100 мл готовой смеси)

Название Фирма, Ингредиенты, г Энергетическая


Углеводы
продукта страна-производитель Белки Жиры ценность, ккал
(лактоза)
Содержат камедь
Беллакт Волковысское ОАО «Беллакт», 1,4 3,4 7,5 (5,0) 67
Антирефлюкс Республика Беларусь
Нутрилак Ргегтшт ЗАО «Инфаприм», Россия 1,4 3,4 7,4 (4,8) 65
Антирефлюксный
ЫШгПоп Нутриция, Нидерланды 1,6 3,5 6,8 (6,0) 65
Антирефлюкс
Рпзо VОМ 1с Рпез1ап<ССатр1па, Нидерланды 1,4 3,5 6,8 (6,5) 65
пребиотиками
Рпзо VОМ 2с Рпез1ап<ССатр1па, Нидерланды 1,8 2,9 8,9(5,8) 69
пребиотиками
МПсг1\л/Изсг1апПсг1е 1п<Сиз1пе
ХиПП Антирефлюкс 0езе11зсг1ап НегТогй 0тЬН & Со. К0, 1,4 3,5 7,1 (6,2) 67
Германия
Хумана АР Хумана ГмбХ, Германия 1,4 7,5 (5,2) 65
Содержат крахмал
ЫАЫ Антирефлюкс Нестле, Швейцария 1,27* 3,4 7,8 (5,1)** 67
Симилак Эбботт Лабораториз С.А., 1,45 3,65 7,21 (0,2)*** 68
Антирефлюкс Испания

Примечание. * — частично гидролизованный белок, ** — картофельный крахмал, *** — рисовый крахмал.


объеме, но и частично, в зависимости от выраженности срыгиваний и у младенцев со срыгиваниями или у детей с подозрением на
вида вскармливания. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Кроме того, их
вводятся в рацион ребенка постепенно в каждое кормление. Объем смеси использование связано с развитием побочных эффектов (главным
подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее образом респираторных и гастроин-тестинальных инфекций).
добавление в бутылочку к молочной смеси, которую получает ребенок. При сохраняющихся срыгиваниях немедикаментозным способом
Продукты, содержащие камедь бобов рожкового дерева, рекомендуются их коррекции является введение прикорма с 4 мес. Безмолочная каша
к использованию как в случае изолированных срыгиваний различной вводится в 2—4 приема по 20—30 мл до кормления грудью или детской
степени выраженности, так и при их сочетании с другими молочной смесью.
функциональными гастроинтестинальными нарушениями (запоры,
колики).
Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал
(рисовый или картофельный), оказывают антирефлюксное действие за
счет его постепенного набухания. Такие смеси рекомендовано
использовать в полном объеме, заменяя ранее получаемый молочный
12.2. Кишечные колики
продукт. Эффект от применения смесей, содержащих крахмал, наступает К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного
в более отдаленный период времени по сравнению с продуктами, в возраста относятся кишечные колики (МКБ-10: К10.4; Р92.0), которые
состав которых входит камедь. Антирефлюксный эффект зависит и от встречаются у 5—20% детей первого года жизни. В последней
качества белка, содержащегося в смеси: так, частично гидролизо-ванный редакции Римских критериев IV (2016) для практических врачей было
белок способствует увеличению скорости эвакуации желудочного исключено «Правило трех» (\Уе8§е1 е! а1., 1954): плач более 3 ч в день
содержимого (1шЗпо е! а1., 2017). Крахмалосодержащие смеси показаны более 3 дней в неделю более 3 нед, поскольку ставятся под сомнение
детям с менее выраженными срыгиваниями как при нормальном, так и научная обоснованность и диагностическая ценность
разжиженном стуле. продолжительности, интенсивности и частоты плача как критерия
Несмотря на высокую клиническую эффективность постановки диагноза «кишечные колики». Восприятие младенческого
антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно плача родителями, которые предоставляют подобную информацию
как альтернатива обычным адаптированным молочным формулам. врачу, весьма субъективно.
Продолжительность их применения индивидуальна, по показаниям Для постановки диагноза кишечных колик должны быть учтены
60 (возобновление срыгиваний после отмены продукта) она может быть все следующие критерии:
длительной — до 2—3 мес. 31. возраст ребенка в момент начала и окончания симптомов
Патологические срыгивания могут быть проявлением пищевой менее 5 мес;
непереносимости. При грудном вскармливании в такой ситуации матери 32. регулярные и длительные периоды плача, беспокойства или
назначается диагностическая элиминационная диета с полным раздражительности, возникающие без очевидной причины, которые не
исключением продуктов питания, содержащих молочный белок (коровье могут быть предотвращены или купированы лицами, ухаживающими за
и козье молоко, сливочное масло, сметана, йогурт, кефир, творог, сыр и т. ребенком;
д.), яиц (куриных и перепелиных) и других высокоаллергенных 33. отсутствие недостаточности питания, нарушений роста и
продуктов. Ребенку на искусственном вскармливании назначается развития, лихорадки и других проявлений заболеваний.
лечебная смесь на основе высокогидролизованного молочного белка или Таким образом, в новое определение кишечных колик внесено еще
смеси аминокислот (см. главу 11 «Лечебное питание при пищевой одно важное дополнение: младенческие кишечные колики типичны для
аллергии»). детей, которые никогда не имели и не имеют нарушений темпов
Еще одной причиной патологических срыгиваний у детей является физического развития.
частичная лактазная недостаточность. При этом кормящей женщине Обычно кишечные колики проявляются в первые недели жизни
рекомендовано рациональное питание, особое внимание уделяется ребенка, достигают кульминации в возрасте 4—6 нед и постепенно
ограничению/исключению продуктов, повышающих газообразование и уменьшаются, исчезая к 4—5 мес жизни. Вечерние часы — наиболее
обладающих раздражающим воздействием на слизистую оболочку, а типичное время для их возникновения.
ребенку назначаются препараты лактазы. В случаях смешанного и К симптомам кишечных колик относят резкий болезненный плач,
искусственного вскармливания вводятся лечебные сопровождающийся покраснением лица. Ноги ребенка согнуты и
безлактозные/низколактозные смеси (см. главу 13 «Лечебное питание приведены к животу, возникают трудности с отхождением газов и
при непереносимости углеводов»). стула. Эта симптоматика вызывает серьезное беспокойство у
Также срыгивания нередко обусловлены последствиями родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, имеет
перинатального поражения центральной нервной системы, которые хороший аппетит и нормальные показатели роста и развития.
проявляются вегетовисцеральны-ми нарушениями. При этом Возникновение колик может быть обусловлено причинами как со
диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным и стороны ребенка, так и со стороны матери (табл. 12.3).
немедикаментозным лечением данной патологии в соответствии с назна- При коликах необходимо исключить заболевания,
чениями детского невролога. сопровождающиеся развитием кишечных колик, таких как
Если срыгивания носят упорный характер, то возможно аллергический гастроэнтерит и колит, частичная лак-тазная
использование медикаментозной терапии, а в ряде случаев — недостаточность, патология центральной нервной системы (синдром
проведение хирургической коррекции. внутричерепной гипертензии, вегето-висцеральные нарушения).
Рандомизированные исследования не выявили эффекта от
применения ингибиторов протонной помпы Лечение
Первым шагом в лечении колик обычно является психологическая
поддержка и разъяснительная работа
с родителями, которым объясняют основные причины развития Таблица 12.3. Наиболее значимые причины колик со
младенческих кишечных колик, их тенденцию к уменьшению с стороны матери и ребенка
возрастом. Со стороны матери Со стороны ребенка
Диетотерапия колик должна быть дифференцированной, в
Первый ребенок в семье Роды путем кесарева сечения
зависимости от вида вскармливания.
Естественное вскармливание. Из питания кормящей матери Отсутствие социальной Нарушение формирования
поддержки беременной адекватной микробиоты
исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике женщины кишечника
(сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград,
Конфликты в семье Увеличение содержания
сладкие творожные пасты и сырки, сладкие газированные напитки), и
штаммов ЕзоЬегюЫа ооН:
богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, метеоризм, нарушение
чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия). Цельное двигательной активности
молоко рекомендуется заменить кисломолочными продуктами Матери-одиночки Недостаток мелатонина и
(простокваша, йогурт, творог, сыр, сливочное масло). Необходимо избытоксеротонина
исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании:
Возраст старше 35 лет Сенсибилизация к белкам
следует контролировать частоту и продолжительность кормлений. коровьего молока
Метаболический синдром
Искусственное вскармливание. Важно подобрать ребенку
адекватную молочную смесь, соответствующую особенностям его Курение во время Частичная лактазная
беременности недостаточность
пищеварительной системы, не допускать перекорма. Обосновано
использование смесей «Комфорт», предназначенных для детей с Мигрень у матери
функциональными нарушениями ЖКТ. Они имеют измененный состав,
способствующий комфортному пищеварению (табл. 12.4). В таких
продуктах снижено количество лактозы, большинство смесей содержат ственном вскармливании целесообразно использовать низколактозные, а
частично гидролизованный белок, крахмал, пре- и/или пробиотики. при более тяжелых случаях — безлак-тозные смеси (см. главу 13.1
Также можно рекомендовать смеси «Комфорт» при назначении «Лактазная недостаточность»). Эксперты Б8РОНАК не рекомендуют
докорма или искусственном вскармливании детей, родившихся с менять питание ребенка, особенно раннего возраста, при остром гастро-
признаками морфофункциональ-ной незрелости, с целью энтерите (вторичной лактазной недостаточности на фоне и после
профилактики функциональных нарушений ЖКТ. перенесенной кишечной инфекции). В таких случаях целесообразно 61
При коликах целесообразным может быть назначение применение фермента лактазы.
адаптированных кисломолочных смесей, как в частичном, так и полном Если колики служат проявлением аллергического гастроэнтерита и
объеме (табл. 12.5). Показана клиническая эффективность колита у детей на грудном вскармливании, матери назначается
использования отдельных сывороточно-предоминантных смесей, гипоаллергенная безмолочная диета, а при искусственном и смешанном
содержащих камедь рожкового дерева, не только при срыгиваниях и вскармливании ребенку вводится специализированная смесь на основе
запорах, но и при лечении колик. высокогидролизованного молочного белка или смеси аминокислот (см.
Если колики связаны с частичной лактазной недостаточностью у главу 11 «Лечебное питание при пищевой аллергии»).
детей, находящихся на грудном вскармливании, им назначаются Для медикаментозной терапии кишечных колик используются
препараты лактазы, при искус- препараты, содержащие симетикон, и отдельные пробиотические
препараты, однако существующая доказательная база их эффективности
недостаточна. В последние годы активно изучается эффективность про-
биотического штамма Е. геиЫп Б8М 17938.

Таблица 12.4. Смеси типа «Комфорт» для детей первого полугодия жизни (на 100 мл)

Торговое название Страна производитель Белки, г Жиры, г Углеводы Энергетическая


(лактоза), г ценность, ккал
Беллакт КомфортПробиотик Волковысское ОАО «Беллакт», 1,5* 3,4 6,6 (2,9) 64
ВШдоЬао1егшт 1ао11з ВВ12 Пребиотики Республика Беларусь
ГОС/ФОС

ЫАЫ Тройной комфорт Пробиотик Нестле, Швейцария 1,27* 3,5 7,29 (5,6)** 67
1ао1оЬаоШиз геи1егу Пребиотики
ГОС/ФОС
Ыез1одеп 1 Комфорт Р1из Пробиотик Нестле, Франция 1,3 3,35 7,7(5,5)** 67
ВШдоЬао1егшт 1ао11з ВВ12 Пребиотики
ГОС/ФОС
ЫШгПоп Комфорт 1 Нутриция, Нидерланды, 1,5* 3,4 7,2 (3,3)** 67
Пребиотики ГОС/ФОС Германия
Симилак Комфорт 1Пробиотик Эбботт лабораториз С.А., 1,5* 3,22 7,71 (0,2) 66
ВШдоЬао1егшт 1ао11з ВВ12Пребиотики Испания
ФОС и 2-Р1
ХиПП КомфортПробиотик 1.ас1оЬаоШиз ХиПП, Германия 1,6* 3,5 7,1 (2,7)** 67
1егтепХитЪегеб'ЛитПребиотики ГОС

Хумана Антиколик «Хумана ГмбХ» Германия 1,7* 3,6 7,0 (0,4) 68


Пребиотики ГОС

Примечание. * — частично гидролизованный белок, ** — содержит крахмал. ГОС/ФОС — галакто-/фруктоолигосахариды.


Таблица 12.5. Кисломолочные адаптированные смеси для детей первого полугодия жизни (в 100 мл)

Торговое название Страна-производитель Белки, г Жиры, г Углеводы Энергетическая


(лактоза), г ценность, ккал

Беллакт КМ 1Пробиотик Волковысское ОАО 1,4 3,4 7,25 (5,2) 65


ВШдоЬас1егмт 1аоНз ВВ12 + «Беллакт», Республика
81гер1ооосоиз (ЬегторЬНиз Беларусь

Малютка Кисломолочная 1 Пробиотик Нутриция, Нидерланды 1,4 3,1 7,8 (5,5) 65


ВШдоЬас1егмт Ь^еVе +
81гер1ооосоиз (ЬегторЬНиз

ЫДЫ Кисломолочный 1 Пробиотик Нестле, Швейцария 1,33 3,55 7,43 (4,9) 67


ВШдоЬас1егмт 1ао11з ВВ12 +
81гер1ооосоиз (ЬегторЬНиз
Нутрилак Ргетшт Кисломолочный ЗАО «Инфаприм», Россия 1,4 3,4 7,4 66
Пробиотик ВШдоЬао1егмт 1ас11з (4,8)
ВВ12+ 1ас1оЬасШиз гЬатпозиз (ЮС)
+ 81гер1ососсиз (ЬегторЬНиз

Ми1п!оп Кисломолочный 1 Пробиотик Нутриция, Нидерланды 1,4 3,0 7,7 (5,3) 64


ВШдоЬас1егмт Ь^еVе +
31гер1ососсиз (ЬегторЬНиз

Упорные, интенсивные, длительно сохраняющиеся колики не • наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.
являются функциональными и требуют пристального внимания педиатра Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до
и проведение дифференциальной диагностики. 4 мес происходит от 7 до 1 актов дефекации в сутки, от 4 мес до 2 лет
— от 3 до 1. У здоровых младенцев частота стула зависит от характера
62 вскармливания. На грудном вскармливании она колеблется от 2 до 6—7
раз/сут, на искусственном вскармливании — примерно 1—4 раза/сут.
Диагностическая и лечебная тактика педиатра при
12.3. Функциональные запоры функциональном запоре должна включать оценку физического и
Функциональные запоры (МКБ-10: К59.0) — увеличение интервалов моторного развития ребенка, данных анамнеза и физикального
между актами дефекации и/или систематически неполное опорожнение обследования, оценку «симптомов тревоги» (табл. 12.6).
кишечника. К симптомам тревоги, которые указывают на патологическую
Функциональные запоры относятся к числу распространенных причину запора, отнесены дополнительные критерии (Б8РСНАМ
нарушений функции кишечника и выявляются у 20—35% детей первого 2014):
года жизни. По другим данным, частота запоров у детей в общей • отсутствие мекония у новорожденных более 48 ч после рождения;
популяции составляет от 3 до 40%.
• запор, начавшийся в первый месяц жизни;
Согласно Римскому консенсусу 2016 г., под запорами у детей
• отягощенный семейный анамнез по болезни Гирш-прунга;
младше 4 лет понимают наличие в течение 1 мес не менее двух
• лентовидный стул;
признаков из нижеперечисленных:
• кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
• 2 и менее дефекации в неделю; • отставание физического развития;
• наличие в анамнезе эпизодов задержки стула; • рвота желчью;
• болезненные дефекации плотными каловыми массами; • выраженное вздутие живота;
• нарушения функции щитовидной железы;
• каловые массы большого диаметра; • дистопия ануса;
• отсутствие анального или мошоночного рефлекса;
• снижение тонуса/рефлексов нижних конечностей;
Таблица 12.6. Дифференциальная диагностика при • сакральная ямка;
симптомах тревоги • анальные рубцы.
Симптомы тревоги Дифференциальный
диагноз Лечение
Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни
Отхождение мекония позже первых Исключить аномалии развития
48 ч жизни (у 99% детей меконий желудочно-кишечного тракта, включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное
отходит в первые 24 ч, у остальных болезнь Гиршпрунга лечение.
— до 48 ч) Основными принципами диетотерапии являются:
• оптимальное содержание и соотношение в рационе белков и жиров,
Большое количество яркой Трещины ануса, полипы крови в кале избыточное потребление которых может тормозить моторику
кишечника, язвенный колит кишечника;
Кровь и слизь в кале Аллергия к белкам коровьего • оптимальное содержание в рационе пищевых волокон;
молока, язвенный колит, болезнь • использование продуктов, обогащенных пребиотиками;
Крона
• нормализация состава кишечной микробиоты за счет введения
Кровь и слизь в калев сочетании с Кишечные инфекции кисломолочных смесей и продуктов прикорма;
лихорадкой(и/или рвотой) • соблюдение адекватного питьевого режима.
Кровь в кале в виде Инвагинация
«малинового желе»
Густой, «липкий», Муковисцидоз, дефицит а1-
«жирный» стул антитрипсина
Диетотерапия зависит от вида вскармливания. Функциональные Независимо от характера вскармливания детям с запорами следует
запоры у детей на грудном вскармливании не являются показанием для предлагать детскую воду в объеме одного кормления.
перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Возможно курсовое использование минеральной воды
При грудном вскармливании необходимо нормализовать режим (предварительно дегазированной), особенно богатой магнием, из расчета
питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. 3—5 мл на 1 кг массы тела в сутки. Однако разведение детских смесей
Отмечена прямая связь между возникновением запоров у детей и минеральной водой недопустимо.
запорами у их матерей, поэтому в рацион питания кормящей женщины Важно обеспечить ребенку регулярную безболезненную дефекацию,
необходимо вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника поэтому при отсутствии эффекта от проводимой диетологической
— продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, коррекции ее необходимо сочетать с патогенетической терапией:
фрукты, сухофрукты, каши из цельных зерен, хлеб из муки грубого оральной (препараты лактулозы — с рождения, полиэтиленгликоля — с 6
помола и др.), соблюдать оптимальный питьевой режим. мес) и/или ректальной (очистительные или микроклизмы — с рождения,
Целесообразно использовать кисломолочные продукты. глицериновые свечи — с 3 мес).
В случае подозрения, что запор у ребенка связан с пищевой Применение пробиотиков при запорах у детей является предметом
аллергией (слизь, кровь в стуле, наличие ато-пического дерматита) из дискуссии. На сегодняшний день исследовано влияние на моторную
диеты матери следует исключить высокоаллергенные продукты (см. функцию кишечника у детей грудного возраста В$ШоЪас1епит 1опдит,
главу 11 «Лечебное питание при пищевой аллергии»). Е. геиЫп (Б8М 17938), В$ШоЪас1епит аттаШ шЫр. 1асШ (ВВ-12).
При искусственном вскармливании необходимо провести Однако рутинное использование про- и пребиотиков, а также массивной
коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой пищи лекарственной терапии при запорах в настоящее время не
для исключения недостаточного кормления или перекорма. В питании рекомендовано.
детей с запорами могут быть использованы смеси серии «Комфорт», К функциональным расстройствам у детей грудного возраста также
смеси, содержащие камедь бобов рожкового дерева, лактулозу, относится дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная
диссинергией мышц дна малого таза. Критерии диагностики данного
адаптированные кисломолочные продукты.
расстройства следующие:
При запорах, обусловленных аллергией к белкам коровьего молока,
назначаются высокогидролизованные или аминокислотные смеси.
• возраст ребенка младше 9 мес;
Введение продуктов и блюд прикорма в рацион детей с запорами
• не менее 10 мин напряжения (натуживания) и плача перед успешным
или неуспешным отхождением мягкого стула;
должно осуществляться с 4 мес жизни, начиная с овощного пюре из
брокколи, тыквы, цветной капусты (содержащих большое количество
• отсутствие других проблем со здоровьем. 63
В основе дисхезии лежит нарушение координации между
клетчатки) с последующим добавлением растительного масла. В
повышением внутрибрюшного давления и расслаблением мышц
качестве зернового прикорма используются гречневая, кукурузная,
тазового дна. Важно подчеркнуть, что младенческая дисхезия и
овсяная каши. Предпочтительно фруктовое пюре из чернослива, слив,
функциональные запоры у детей — два различных состояния, и данные
абрикосов, яблок, а также соки с мякотью.
о более высокой частоте развития запоров у детей с младенческой
Неадаптированные детские кисломолочные напитки, оказывающие
дисхезией отсутствуют. Младенческая дисхезия купируется
влияние на пассаж по кишечнику (кефир, йогурт, биолакт), также могут
самостоятельно.
использоваться с 8-месячного возраста в объеме не более 200 мл.

Материалы для данной главы также предоставлены к. м.н. Гаранкиной


Т. И. (Москва), к. м.н. Давыдовской А. А. (Москва), к.м.н. Рязановым М.
В. (Москва), к. м.н. Суржик А. В. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва).
ГЛАВА 13. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются • кислая реакция кала (рН менее 5,5);
схожими симптомами так называемой бродильной, кислой или • возможно развитие обезвоживания;
осмотической диареи, что объясняется одинаковыми механизмами • редко — развитие тяжелой гипотрофии. Выраженность
развития. При недостаточной активности фермента, принимающего клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью
участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей
оставшиеся в просвете кишечника дисахариды и/или моносахариды, лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной
обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.
и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), Различают первичную ЛН, связанную с врожденной
стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ, в результате чего избыток ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая
углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно фер- развивается вследствие повреждения энтероци-та при инфекционных,
ментируются кишечной микрофлорой с образованием органических воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также
кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что непереносимость лактозы при синдроме короткой кишки.
вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактази-ей у детей
пассаж химуса по кишечнику. При этом рН кишечного содержимого первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики,
изменяется в кислую сторону. Нарушение нормального химического диарея) появляются у ребенка обычно на 3—6-й нед жизни, что связано
состава кишечного содержимого может способствовать развитию с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких
дисбиоза. детей, как правило, имеются указания на осложненное течение бере-
менности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко
выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с
признаками гипоксического поражения центральной нервной системы
64 иногда наблюдается так называемая запорная форма лактазной
недостаточности, которая характеризуется отсутствием
самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс,
13.1. Лактазная недостаточность выделяющихся при стимуляции, и остальных перечисленных выше
диспепсических симптомов. Обычно симптомы у большей части детей
Лактазная недостаточность (ЛН; МКБ-10: Е73) — наиболее частая
купируются к 5—6 мес жизни (к моменту введения прикорма) и в
форма дисахаридазной недостаточности, развивающаяся в результате
дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости
снижения продукции фермента лактаза-флоризин-гидролаза (синтез
лактозы трудно отнести к первичному.
кодируется геном ЬСТ на хромосоме 2д21) энтероцитами слизистой
оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее
ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и Диетотерапия
концентрация его значительно ниже, чем у других ферментов Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости
пристеночного пищеварения. У недоношенных младенцев (с 28-й по 34- от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени
ю нед гестации) активность лактазы составляет лишь 30% от ее уровня у ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия); табл. 13.1.
доношенных детей. Максимальная активность фермента наблюдается на При первичной алактазии новорожденных, которая встречается
первом году жизни, в период так называемого лактотрофного типа чрезвычайно редко и проявляется профузной осмотической диареей
питания. вскоре после первого прикладывания к груди, ребенок сразу и
полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной
Клиническая картина смесью.
• частый (8—10 раз/сут и более) жидкий, пенистый стул с большим При гиполактазии, если ребенок находится на естественном
водяным пятном и кислым запахом; вскармливании, уменьшение количества женского молока
• вздутие живота, урчание (метеоризм), боли в животе (колики); нежелательно. Оптимальным вариантом является использование
• наличие углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей первого года фермента лактазы (табл. 13.2).
жизни);

Таблица 13.1. Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого


года жизни

При естественном При искусственном


вскармливании вскармливании Таблица 13.2. Фермент лактаза
Максимально полное и длительное Частичная или полная
Название Производитель Количество
сохранение материнского молока в замена молочных
питании ребенка. лактазы
смесей на
Назначение заместительной терапии — низколактозные или Лактаза Бэби Нейшнл Энзайм, 1 капсула — 700 ед.
препарата лактазы. Только при безлактозные смеси в США
неэффективности (сохранении выраженного зависимости от
беспокойства, колик, симптомах толерантности к Лактазар для детей Фармстандарт, 1 капсула — 700 ед.
обезвоживания, недостаточной прибавке лактозе и характера Россия
массы тела) возможна частичная или полная сопутствующей Бэби Док лактаза Мединторг, Индия 1 мл — 600 ед.
замена грудного молока безлактозной патологии
молочной смесью Колиф Кросскеа Лтд, 4 капли — 810 ед.
Ирландия
Начальную дозу фермента, указанную в таблице, смешивают с 20— грудным молоком или смесью, которую получает ребенок. При
30 мл сцеженного молока и выпаивают ребенку перед кормлением избыточной массе тела кашу разводят водой. При склонности к
грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко запорам, возникающим на фоне лечения, вводится пюре из овощей с
с лактазой оставить для ферментации на 15—20 мин при комнатной негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, тыква, брокколи) с
температуре, а также при обработке лактазой всего объема молока. При добавлением растительного масла. Первый прикорм (каша или
отсутствии должного эффекта дозу лактазы увеличивают до 2—3 овощное пюре) вводится, начиная с 1 чайной ложки в 2 или 3
начальных доз. кормления, постепенно объем увеличивается до 20—30 мл в
При неэффективности использования фермента (что обычно кормление. Фруктовые пюре целесообразно вводить после 6—7 мес,
наблюдается при выраженном снижении лак-тазной активности) уже после того, как к овощному пюре добавлено мясо. Фруктовые соки
прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до вводить нежелательно.
2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью (табл. При первичной (конституциональной) лактазной недоста-
13.3), после чего ребенок докармливается женским молоком. точности безлактозная/низколактозная диета назначается пожизненно.
Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, При вторичной гиполактазии симптомы лактазной
доводя в течение 3—5 дней до необходимого количества, о чем судят по недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении
уменьшению колик, метеоризма, восстановлению нормальной ремиссии через 1—3 мес диету следует постепенно расширять, вводя
консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических
углеводов с калом, повышению рН кала. В отдельных случаях молоко симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.
заменяется безлактозной смесью в полном объеме на 2—3 сут с Состав и пищевая ценность безлактозных и низколак-тозных
последующим введением грудного молока, обработанного лактазой. смесей представлены в табл. 13.3.
При искусственном вскармливании целесообразно постепенно
вытеснять стандартную молочную смесь без-лактозной, вводя ее в
каждое кормление, добиваясь купирования клинической симптоматики 13.2. Врожденная недостаточность
и нормализации экскреции углеводов с калом. Также можно
рекомендовать перевод ребенка на низколактозную смесь полностью.
сахаразы-изомальтазы
Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы (ген 51 на
являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного хромосоме 3д25-26) является редким заболеванием среди европейцев
формирования микрофлоры. (однако часто встречается у народов крайнего Севера) и наследуется по
При вторичной лактазной недостаточности (например, при аутосомно-рецес-сивному типу. Недостаточность фермента не является
кишечной инфекции) у детей на искусственном вскармливании жизненно опасным состоянием. Она проявляется впервые при введении
целесообразны использование низко- и безлактозных смесей или в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода
ферментация препаратом лактазы той смеси, которую ребенок получал. или чай), реже — крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в
Прикорм при лактазной недостаточности можно начать с 4 мес. виде осмотической диареи с кризами обезвоживания. С возрастом дети
При учащенном разжиженном стуле, недостаточной прибавке в массе нередко приобретают способность переносить всевозрастающие
первым прикормом целесообразно назначать безмолочную кашу объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания удельной
(рисовую, кукурузную, гречневую). Каша разводится активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной
ферментированным поверхности

Таблица 13.3. Химический состав и энергетическая ценность безлактозных и низколактозных молочных смесей (на 100 мл готовой смеси)

Название Фирма, страна- Ингредиенты, г Энергетическая


продукта производитель ценность, ккал
Белки, г Жиры, г Углеводы, г
всего лактоза
Безлактозные смеси

Беллакт Волковысское ОАО 1,3 3,5 7,3 0 67


безлактозный «Беллакт», Республика
Беларусь

НАН безлактозный Нестле, Швейцария 1,4 3,4 7,4 0 67

Нутрилак Ргегтшт ЗАО «Инфаприм» Россия 1,4 3,45 7,4 0 66


безлактозный
ЫШгПоп Нутриция, Нидерланды 1,3 3,5 7,3 0 66
безлактозный 1 1 1 1

Низколактозные смеси
Беллакт НЛ Волковысское ОАО 1,5 3,4 7,5 1,0 67
«Беллакт», Республика
Беларусь

Симилак Эбботт Лабораториз С.А., 1,45 3,65 7,21 0,2 68


Низколактозный Испания

Хумана ЛП + Хумана ГмбХ, Германия 1,8 2,1 9,1 1,5 64


пребиотик*

Примечание. * — смеси целесообразно использовать кратковременно, не ранее 6-месячного возраста.


слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к вздутием, метеоризмом и диареей. Большее количество фруктозы
сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит всасывается в тонкой кишке пассивно, но при обильном ее поступлении
саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка. в тонкую кишку для абсорбции требуется участие белка-переносчика,
Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной кодируемого геном ОЫ1Т5 на хромосоме 1р36. Осмотическую диарею
недостаточности данного фермента (инфекционный энтерит, лямблиоз, у младенцев с мальабсорбцией фруктозы может вызвать употребление в
целиакия), но при этом активность фермента не падает до такого крайне большом количестве фруктов и фруктовых соков (яблоки, груши, арбуз,
низкого уровня, как при первичной недостаточности. манго), а также овощей (артишоки, спаржа, лук, чеснок, порей),
Основой диетотерапии при этом состоянии является элиминация содержащих большое количество фруктозы и фруктанов (полимеров
сахарозы и (иногда) снижение количества крахмала и декстринов в молекул фруктозы). Непереносимость продуктов из пшеницы (манная,
рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы- пшеничная каша, макароны, сухари, сушки, хлеб) может быть связана с
изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при тем, что они также богаты фруктанами. Мальабсорбция фруктозы
вторичной (постинфекционной) — не переносят, т. е. у них формируется является основной причиной «диареи тоддлеров», причиной которой
сочетанная дисахаридазная недостаточность. является бесконтрольное употребление малышами фруктовых соков и
При выборе смеси для ребенка с первичной саха-разо-изомальтазной сладких напитков.
недостаточностью предпочтительно максимально долгое сохранение
грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать
детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом.
Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят
фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики,
абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь и
13.5. Непереносимость крахмала
др.), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб,
кисели и др.). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре и Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и
соков из овощей и фруктов, практически не содержащих сахарозы и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической
крахмала (цветная и брюссельская капуста, шпинат, салат, помидоры, амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной
вишня, клюква, лимон). недостаточности поджелудочной железы (при муковисцидозе, синдро-
Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году ме Швахмана—Даймонда), поэтому таким детям не показано
66 жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого назначение смесей, включающих крахмал в состав углеводного
количества крахмалосодер-жащих продуктов (овощи, каши, картофель). компонента, а также раннее назначение каш.
При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее
исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов его
лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать
парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. 13.6. Врожденная (первичная)
Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продол-
мальабсорбция глюкозы-галактозы
жителен и может ограничиваться 10—15 днями.
Врожденная (первичная) мальабсорбция глюкозы-галактозы —
аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефектом
транспорта глюкозы и галактозы через апикальную мембрану
энтероцита вследствие мутации гена 8ЬС5Л1 на 22-й хромосоме,
вследствие чего кодируемый транспортный белок не выполняет своей
функции. При глюкозо-галактозной мальабсорбции не всасываются
глюкоза, галактоза, а также ди- и полисахариды, в состав которых они
входят: крахмал, декстрины, мальтоза, сахароза, лактоза. При этом
активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены.
Эта редкая патология проявляется профузным поносом и
обезвоживанием с первого кормления новорожденного, характерны
гипернатриемия и метаболический ацидоз. Замена молока на
13.3. Врожденная недостаточность
безлактозные смеси и гидролизаты белка не дает эффекта. Диарея
мальтазы-глюкоамилазы осмотического типа прекращается при переводе на полное
Врожденная недостаточность мальтазы-глюкоамилазы (ген парентеральное питание. Единственным моносахаридом, способным
МОЛЫ на хромосоме 7д34) была описана у младенца с первичной всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Диетотерапия
гиполактазией, у которого сохранялась осмотическая диарея, несмотря проводится с использованием специализированных смесей с фруктозой
на перевод к вскармливанию безлактозной смесью, при этом гисто- в качестве единственного углеводного компонента (Са1ас1отт 19, 8Н8-
логическая картина слизистой оболочки тонкой кишки была нормальной, №л1пс1а; СотИа Са1ас1о; не зарегистрированы в РФ).
а мальабсорбция глюкозы-галактозы была исключена. Фермент мальтаза- При их отсутствии средством выбора является перевод ребенка на
глюкоамилаза отщепляет концевые молекулы глюкозы от мальтозы, полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания
мальтотриозы и декстринов. С этим связана непереносимость кормление начинают с дозированного введения 2,5% раствора
безлактозной смеси, углеводным компонентом которой является фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до
декстрин-мальтоза. Основным углеводным компонентом рациона таких 7—8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное
младенцев должна быть глюкоза. пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия). В
дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из
фруктозосодержащих овощей (табл. 13.4). Прогноз заболевания при
тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный.
Большинство выжив-

13.4. Мальабсорбция фруктозы


Мальабсорбция фруктозы (заболевание, не связанное с
фруктоземией) может проявляться болями в животе,
Таблица 13.4. Продукты и смеси, исключаемые и рекомендуемые при первичной мальабсорбции глюкозы-галактозы

Продукты Исключаются Рекомендуются

Углеводы ЛактозаГлюкозаГалактозаКрахмалыДекстриныМальтоза Фруктоза

Молокои молочные смеси Грудное молокоМолочные смеси - заменители грудного Смеси на основе молочного белка с заменой
молока Безлактозные и низколактозные молочные смеси углеводного компонента на фруктозу (0а1ас1огтнп
Смеси на основе изолята соевого белка Смеси на основе 19, Ыи1г1с1а; Сот^Са-0аIас^о, ОгЗсНаег)*
гидролизатов белка Смеси на основе аминокислот
Кисломолочные продукты

Мясо, рыба, яйца - Мясное, рыбное пюре без добавления


крахмала, желток и белок яйца (вводятся в
обычные сроки прикорма или ранее)

Жиры - Растительные масла; животные жиры,


сливочное масло (ограниченно)
Овощи Картофель, все остальные овощи** Цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста,
шпинат, салат, стручковая фасоль, щавель,
зеленый горошек

Фрукты Все фрукты** -


Овощи Все крупы, крахмалы и хлебобулочные изделия** -

Примечание. * — смеси не зарегистрированы в РФ. ** — с возрастом, как правило, переносимость крахмалов и дисахаридов улучшается.
67

ших детей страдают хронической диареей и отстают в физическом Приобретенная непереносимость моносахаридов является
развитии, нередко формируется нефрокаль-циноз. Некоторых детей с транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не
возрастом удается перевести на общий стол. всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди-
Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами
тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента
может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей требует перевода на парентеральное питание.
первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5% раствора
возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным
при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, увеличением концентрации раствора. Когда 5% глюкозная смесь хорошо
алиментарной гипотрофии. Диарея у ребенка уменьшается, когда он переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение
голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь
кормления. Характерными являются низкий рН и высокая спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. Не ранее чем
концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и через 1—2 мес можно попытаться ввести детскую молочную смесь с
безмолочными смесями неэффективна. умеренно сниженной концентрацией лактозы.
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

Целиакия (глютеновая энтеропатия, СеИас Б18еа8е; МКБ-10: К90.0) ячменя. Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной
— иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое непереносимостью глютена.
глютеном, у генетически предрасположенных лиц, которое
характеризуется комбинацией глютензависимых клинических Клиническая картина
симптомов, специфических антител, НЬА-ВО_2 или -ВО_8 гаплотипов и Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило,
энтеропатии. спустя 4—8 нед после введения в рацион глютенсодержащих блюд
В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки,
злаковых принято объединять термином «глютен»: глиадин пшеницы, вермишель), обычно в возрасте от 6—8 мес до 1,5—2 лет, однако они
секалин ржи, хордеин могут впервые проявиться в любом возрасте (табл. 14.1). К типичным
симптомам относятся длительная диарея, полифекалия, увеличение
живота, потеря массы тела, различные «дефицитные» синдромы,
Таблица 14.1. Клинические симптомы целиакии
однако клинические проявления целиакии чрезвычайно многообразны
и могут существенно отличаться от классической мальаб-сорбции.
В последние годы целиакия редко диагностируется у детей первого
Диспепсические расстройства: длительная диарея, полифекалия,
стеаторея; нарушения аппетита, повторная рвота, вздутие, увеличение года жизни, что, возможно, связано с распространением рекомендаций
окружности живота, боли в животе Нутритивная недостаточность: по более позднему и ограниченному введению глютенсодержащих
истощение, мышечная атрофия, задержка физического и психомоторного продуктов.
развития, утрата ранее приобретенных моторных навыков (ребенок В результате проведенных международных исследований
перестает ходить, сидеть) Нарушения обмена белка: гипопротеинемия,
(РгеуегйСО, СЕ^IРКЕV и т. п.) показано, что ни сроки введения
гипоальбуминемия, отеки
Нарушения обмена кальция: рахитоподобный синдром, глютена, ни продолжительность грудного вскармливания не влияют на
спонтанные переломы, судорожный синдром частоту возникновения целиакии у детей с генетической
Геморрагический синдром предрасположенностью. Таким образом, глютенсодержащий прикорм
Железо- и фолиеводефицитная анемия должен вводиться в те же сроки, что и остальные продукты прикорма (4
68 Симптомы других гипо- и авитаминозов: сухость кожи,
дистрофические изменения ногтей и волос, фолликулярный —6 мес жизни).
гиперкератоз, нарушения сумеречного зрения, хейлит, Единственным методом лечения заболевания и профилактики
глоссит, парестезии осложнений при целиакии является строгая и пожизненная
Эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, полиурия- безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда,
полидипсия, панкреатическая недостаточность (внешнесекреторная,
имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень, (табл. 14.2), а также
инсулярная)
Нервно-психические нарушения: негативизм, агрессивность, депрессия продукты
Рецидивирующий афтозный стоматит, фурункулез

Таблица 14.2. Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес

Крупы, каши Манная, пшеничная, «Артек», Ржаная Ячменная, перловая, Овсяная, «Геркулес»,
«Полтавская», кускус, булгур, ячневая «Спортивная», толокно
спельта, полба, «4 злака», «7
злаков» и т.п.

Мука и отруби Пшеничная мука и отруби Ржаная мука и Ячменная мука Овсяная мука
отруби
Детские молочные «Здоровье» с пшеничной мукой - - Смеси «Малыш»,
смеси «Малютка 2 плюс» и
«Малыш» с овсяным
отваром или мукой

Детские каши Детские инстантные «4 злака», «7 злаков», Ячневая, ячменная Все готовые каши с
(быстрорастворимые) каши с «Смешанные злаки» каша, «4 злака», «7 овсяной мукой и
пшеничными, манными хлопьями, злаков», «Смешанные хлопьями, «4 злака», «7
«Смешанные злаки», «4 злака», «7 злаки» злаков», «Смешанные
злаков» и т.п. злаки»

Готовое баночное Консервы для детского питания с - - Детские мясные,


питание мясом, рыбой, овощами и др. с мясоовощные, рыбные,
добавками пшеничной муки или фруктовые консервы с
манной крупы (см. состав на овсяной мукой (см. состав
упаковке) на упаковке)

Хлеб и хлебобулочные Хлеб, сушки, сухари, печенье, Ржаной хлеб, Ячменные лепешки; Овсяное печенье
изделия; кондитерские бублики, баранки, соломка, лепешки, сухари кондитерские изделия с Хлеб «Геркулес»
изделия хлебцы, сдоба, выпечка ячменной патокой,
кукурузные хлопья с
ячменным солодом
(Ьаг1еу таИ)

Макаронные изделия Макароны, вермишель, рожки, - - -


спагетти, лапша, фигурные
макаронные изделия
промышленного производства, в которые глютенсодер-жащие расте характерно развитие вторичной пищевой непереносимости.
компоненты входят в виде добавок — загустителей, Наиболее часто это лактазная недостаточность, что требует исключения
формообразователей, стабилизаторов (так называемый скрытый лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в
глютен). остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается
Так как в российских условиях продукты из овса, как правило, транзиторная непереносимость белков коровьего молока, что требует
имеют примеси (контаминацию) глютенсо-держащих злаков, овсяные временной элиминации всех молочных продуктов из диеты.
крупы (например, Геркулес, толокно, овсяные хлопья, растворимые Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с
каши) также следует исключать из безглютенового рациона. помощью продуктов на мясной основе — детских мясных консервов
Разрешается употреблять специальную овсяную крупу, лишенную отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе
глютена (значок «перечеркнутый колос» или надпись «дкйеп-Ггее» на изолята соевого белка. У детей с выраженной дистрофией, высокой
упаковке). степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка
Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, могут служить специализированные смеси на основе
кукуруза, пшено, а также льняная крупа, киноа, амарант, монтина, высокогидролизованного белка, однако их использование бывает
тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из ограничено вследствие специфических органолептических свойств (дети
картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных со сниженным аппетитом нередко от них отказываются).
орехов. В период клинико-морфологической ремиссии постепенно
В питании детей, больных целиакией, рекомендуется использовать расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных
специализированные безглютеновые продукты, изготовленные из по причине транзиторной непереносимости. Введение молочных
компонентов, не содержащих глютен (гречневой, рисовой, кукурузной продуктов начинают с низколактозных: творог, «отмытый» от сыворотки;
муки, картофельного, кукурузного, рисового крахмала и т. п.), но тертый сыр, сливочное масло, низколактозные молочные смеси.
имитирующих традиционные глютенсодержащие продукты (хлеб, Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные
печенье, макаронные изделия). Содержание глютена в таких продуктах, продукты (кефир, йогурт), а затем (после 6 мес соблюдения диеты) —
согласно Соёех АИтеп1агш8 ФАО/ВОЗ, не должно превышать 20 ррт каши на разведенном молоке и цельное молоко.
(20 мг/кг.)
Для острого периода целиакии (первые 3—6 мес от начала
безглютеновой диеты) в раннем детском воз-
69
ГЛАВА 15. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ

Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы, Су81ю ферментную терапию, витамино- и диетотерапию. В недалеком
йЪго818; МКБ-10: Е84.0—84.9) — аутосомно-рецес-сивное моногенное будущем будет применяться патогенетическая терапия (корректоры и
заболевание, обусловленное мутациями гена муковисцидозного потенциаторы функции МВТР).
трансмембранного регулятора проводимости (МВТР, СРТК), которые В многочисленных исследованиях показано, что недостаточный
приводят к дисфункции белка (МВТР, СРТК) — «хлорного канала» нутритивный статус является независимым фактором увеличения
апикальной мембраны секреторных эпителиальных клеток, что вызывает смертности. Показатели физического развития у младенцев с
нарушение транспорта ионов хлора, натрия, бикарбонатов и воды. В панкреатической недостаточностью зависят от возраста, в котором
результате секреты всех экзокринных желез становятся густыми и установлен диагноз МВ. Долговременные наблюдения показывают, что
вязкими, что обусловливает мультисистемное поражение органов. ранний диагноз с помощью неонатального скрининга улучшает
показатели нутритивного статуса и снижает прогрессирование
Клиническая картина поражения легких.
Органами-мишенями при муковисцидозе (МВ) являются Сбалансированная диета с использованием современных
бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень и специализированных продуктов наряду с панкреатическими
желчевыводящие пути, кишечник, придаточные пазухи носа, выводные ферментами позволяет добиться увеличения калорийности рациона в
протоки потовых желез. среднем в 1,5 раза от таковой, рекомендуемой здоровым детям и, таким
образом, компенсировать повышенные энерготраты и потери
В каждом возрастном периоде у детей преобладают наиболее
питательных веществ из-за мальабсорбции, обеспечить нормальные
типичные клинические симптомы, требующие дифференциальной
темпы роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений,
диагностики.
тем самым увеличив продолжительность, качество жизни и прогноз.
Клинические проявления, требующие исключения муковисцидоза:
Дети с МВ нуждаются в повышенном количестве белка из-за его
при рождении:
потерь вследствие мальабсорбции и эпизодов катаболизма при
• мекониальный илеус; легочных обострениях (табл. 15.1).
• длительная желтуха в неонатальном периоде; в грудном возрасте: Чрезвычайно важно сохранение высокого потребления жиров.
• рецидивирующие или хронические респираторные симптомы Жиры являются наиболее энергетически «плотным» энергоносителем
70 (кашель, одышка); рецидивирующая или хроническая пневмония;
(9 ккал/г), источником полиненасыщенных жирных кислот и
• отставание в физическом развитии (плохая прибавка в весе); жирорастворимых витаминов, важнейшей составной частью
• неоформленный, обильный, жирный, зловонный стул, метеоризм; фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами
• выпадение прямой кишки; иммунного ответа. Увеличение квоты жира в энергообеспечении
• соленый вкус кожи; снижает образование С02, минимизирует его задержку в организме,
• тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде; положительно влияет на газообмен в легких. Немаловажное значение
• гипоэлектролитемия, метаболический алкалоз (синдром псевдо- для больного имеет хороший вкус необезжиренных продуктов и блюд.
Барттер); Больным МВ с панкреатической недостаточностью удается
• гипопротеинемия/отеки. контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую норму жира в
В большинстве случаев нарушения со стороны желудочно- рационе (40% от калорийности рациона) благодаря заместительной
кишечного тракта (диарея, стеаторея, гипотрофия, несмотря на хороший терапии современными высокоактивными микросферическими
аппетит) появляются раньше, чем первые признаки бронхолегочной ферментными препаратами с рН-чувствительной оболочкой. В
патологии. Внедрение в РФ с 2006 г. неонатального скрининга привело к протоколах лечения минимикросферические панкреатические
тому, что у подавляющего числа детей заболевание диагностируется заменители не подлежат замене другими ферментными препаратами,
раньше, чем появляются первые клинические симптомы. Основной если их клиническая апробация у больных МВ не проводилась.
причиной отставания в физическом развитии при МВ является Доза ферментов индивидуальна и подбирается до нормализации
хроническая внешнесекре-торная панкреатическая недостаточность стула с учетом лабораторных показателей (исчезновение стеатореи в
(85% больных), проявляющаяся нарушением ассимиляции жира и стеа- копрограмме). Панкреатические ферменты назначаются во время
тореей, мальдигестией белка и крахмала. Экзокринная недостаточность каждого приема пищи, содержащей белки, жиры или крахмал. Детям
поджелудочной железы (постоянная стеаторея 1-го типа, снижение грудного возраста ферменты назначают начиная с 2500—3300 МЕ
панкреатической эласта-зы-кала <200 мкг/г) является показанием к липазы на 120 мл молока (молочной смеси), или 4000— 10 000 МЕ
назначению заместительной терапии панкреатическими ферментами. липазы на 1 кг веса в сутки, что примерно соответствует 2000—4000
Лечение муковисцидоза — комплексное и включает МЕ липазы на 1 г жира в пище.
муколитическую, бронхолитическую, кинезитерапию, Для детей первого года жизни можно раскрывать и делить
антибактериальную терапию, а также заместительную содержимое капсул. Минимикросферы смешивают с мягкой пищей,
яблочным соком, фруктовым пюре или молоком и дают из ложки в
начале еды. Необходимо тщательно контролировать, не остались ли
микрокапсулы в полости рта. Минимикросферы нельзя дробить, нельзя
смешивать со всем объемом пищи (например, с молочной смесью в
бутылочке).

Роль грудного вскармливания


Для детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является
материнское молоко с добавкой панкреатических ферментов в каждое
кормление. Идеальным является непастеризованное грудное молоко,
так как оно содер-

Таблица 15.1. Рекомендуемые величины потребления белка и энергии


для детей с муковисцидозом на первом году жизни

Возраст Белок, г/кг Энергия, ккал/кг в сутки


в сут
Минимальная Максимальная
0-1 год 3-4 (до 6) 130 200
жит широкий спектр защитных факторов и биологически активных Таблица 15.2. Особенности введения прикорма детям первого
веществ: иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, года жизни с муковисцидозом
лактоферрин, лизоцим, комплемент, гормоны, факторы роста, Продукты и блюда Больные муковисцидозом, мес
длинноцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды. Важную роль играет
Фруктовое пюре 7
активность термолабильной липазы в нативном (непастеризованном)
женском молоке, а также оптимальное содержание докоза-гексаеновой Творог 4-5
кислоты. Для детей с МВ показана защитная роль естественного Желток 5-6
вскармливания: младенцы, получавшие грудное молоко, имеют лучшие
Овощное пюре 5-6
показатели легочных функций и более низкую частоту инфекционных
Растительное масло 4-5
эпизодов по сравнению с детьми на искусственном вскармливании.
При невозможности кормления грудью ввиду тяжелого состояния Каша 4 (на сцеженном грудном молоке,
(общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность) дети молочной смеси или гидролизате)
должны получать сцеженное непастеризованное материнское молоко из Сливочное масло 4-5
бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной Мясное пюре 4,5-5,5
прибавке в весе сцеженное материнское молоко можно обогащать
Неадаптированные 8-9
добавлением на каждые 100 мл 5 г сухой смеси на основе гидролиза- кисломолочные напитки
тов белка со среднецепочечными триглицеридами.
Сухари, хлеб 7-8

Смешанное/искусственное вскармливание Рыба 8-9


Большинство детей при адекватной заместительной ферментной
терапии хорошо растут и развиваются на обычных адаптированных
молочных смесях. Предпочтение следует отдавать смесям с Таблица 15.3. Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов и
преобладанием сывороточных белков. бета-каротина для больных муковисцидозом
При недостаточности питания рекомендуются молочные смеси с Витамины Характеристика Дозы
повышенной квотой белка и калорийностью, с включением СЦТ (см. больных
главу 7 «Диетотерапия недостаточности питания»). Детям с
А Все с ПН 5000 МЕ/сут1 капля 3,44% р-ра =
выраженными нарушениями нутритивного статуса и после операций 5000 МЕ (1500 мкг)
по поводу мекони-ального илеуса, аллергией к белкам коровьего 71
молока могут быть показаны смеси на основе глубоких гидролизатов 0 Все с ПН 400-2000 МЕ/сут1 капля = 500 МЕ
белка, с включением СЦТ в состав жирового компонента. (12,5 мкг)
Детям, получающим массивную антибактериальную терапию,
Е Все: 0-6 мес 6- 25 МЕ/сут50 МЕ/сут1 капля 10% р-
повторные курсы антибиотиков, целесообразно ввести адапированную 12 мес ра = 2 МЕ (2 мг) 1 капля 30% р-ра
кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками, в = 6,5 МЕ (6,5 МЕ)
количестве до 1/3 суточного объема кормления.
Прикорм обычно вводится в 4—5 мес жизни. Первыми блюдами
прикорма служат энергетически «плотные» блюда: каши на сцеженном К Все с ПН 1 мг/сут - 10 мг/нед 1 табл.
молоке или молочной смеси с добавлением сливочного масла; далее викасола = 15 мг
вводят детский творог, овощное пюре с добавлением мяса и Бета- Все с ПН 0,5-1 мг/кг в сутки1 капля
растительного масла, желток (табл. 15.2). каротин Веторон-Е = 1 мгв-каротина
Блюда прикорма (каши, овощное пюре, мясное пюре) больным
МВ подсаливают, в отличие от здоровых детей.
Молоко можно использовать для приготовления блюд с 8—9 мес, Примечание. ПН — панкреатическая недостаточность.
однако и для этих целей предпочтительно использование
адаптированных молочных смесей. В эти же сроки можно вводить
Таблица 15.4. Минимальные суточные потребности в соли у детей с
кисломолочные продукты (детский кефир, йогурт), обогащенные
муковисцидозом
живыми бифидобак-териями и лактобациллами.
Жирорастворимые витамины (А, Б, Е, К) и бета-каротин должны Масса тела <5 кг 5-10 кг >10 кг
добавляться к пище всем больным с панкреатической ребенка
недостаточностью ежедневно (табл. 15.3). Предпочтение следует Комнатная - - -
отдавать водорастворимым формам витаминных препаратов. температура
С целью коррекции дозировок жирорастворимых витаминов 20°С 0,8 г/день 0,5 г/день Минимум + 0,8 г/
рекомендуется проводить контроль их уровня в сыворотке крови. день/10 кг
Рекомендуется дополнительное введение кальция (400 мг/сут детям 25°С 1,5 г/день 2 г/день Минимум 2 г/день + 1
первого года жизни). г/день/10 кг
У детей первых месяцев жизни нередко развивается синдром
30°С 2,8 г/день 4 г/день Минимум 4 г/день + 2
потери солей, так называемый синдром псевдо-Барттера, клиническими г/день/10 кг
симптомами которого являются отказ от еды и питья, повторная рвота,
слабость и вялость, а лабораторными показателями — гипокалиемия,
гипона-триемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз. Данный Профилактикой синдрома псевдо-Барттера является дополнительное
синдром требует экстренной парентеральной и энте-ральной коррекции
введение натрия и хлора (подсаливание пищи). Потребность в хлориде
электролитных расстройств.
натрия особенно велика у детей, находящихся на грудном
вскармливании, и возрастает еще во время обострения легочного
процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата.
Младенцы с МВ как на грудном, так и на искусственном
вскармливании должны получать соль дополнительно. Практически
каждый младенец с МВ должен получать в возрасте до 6 мес 1/8 ч. л.
соли в день (0,5—0,8 г), от 6 до 12 мес — 1/4 ч. л. (1—1,5 г) соли в день с
увеличением при фебрилитете, судорогах и в жарком климате (табл.
15.4).
ГЛАВА 16. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ

Галактоземия (МКБ-10: Е74.2) — наследственное моногенное дит к летальному исходу. В течение первых месяцев жизни у 30%
заболевание, обусловленное снижением или отсутствием активности больных формируется катаракта. При своевременно начатом лечении
одного из ферментов, участвующих в метаболизме галактозы: прогноз для жизни больных значительно улучшается. Вариант
галактозо-1-фосфат-ури-дилтрансферазы (Г1 ФУТ), галактокиназы и классической галактоземии Дуарте протекает более благоприятно и не
уридин-дифосфат-глюкоза-4-эпимеразы (УДФ-Э). Тип наследования — вызывает угрозы для жизни ребенка.
аутосомно-рецессивный.
По данным различных авторов, частота встречаемости Неонатальный скрининг и диагностика
галактоземии в популяции колеблется от 1:18 000 до 1:187 000, а в Диагноз галактоземии устанавливают на основании повышения
странах Европы составляет в среднем 1:40 000. В России, согласно общей галактозы в крови, снижения активности фермента галактозо-1-
опубликованным в 2014 г. результатам неонатального скрининга, фосфат-уридилтрансферазы в эритроцитах, данных молекулярно-
частота различных клинических форм классической галактоземии генетического исследования.
составила 1 случай на 20 149 новорожденных детей. На основании приказа № 185 от 22.03.2006 Минздрав-соцразвития
Выделяют три формы указанного заболевания: РФ «О массовом обследовании новорожденных детей на
• галактоземия I типа (классическая), обусловленная наследственные заболевания» массовый неонатальный скрининг на
недостаточностью Г1 ФУТ, включая вариант Дуарте; галактоземию проводят на 4-е сут жизни доношенным новорожденным,
• галактоземия II типа вследствие недостаточности фермента на 7-е сут жизни — недоношенным детям.
галактокиназы; Определение уровня общей галактозы (галактоза + галактозо-1-
• галактоземия III типа развивается из-за недостаточности фосфат) в сыворотке крови проводят с помощью флуоресцентного
уридиндифосфат (УДФ)-галактозо-4-эпимеразы. метода. При повышенной концентрации общей галактозы (более 7 мг
%) проводится повторное исследование (табл. 16.1).
72
Клиническая картина При получении положительных результатов неонаталь-ного
Наиболее часто встречается классическая форма галактоземии. скрининга назначается диетотерапия, одновременно определяется
Первые проявления заболевания у новорожденных детей (в виде рвоты, активность фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы и
диареи, отсутствия прибавки, а в дальнейшем снижения массы тела и проводится молекулярно-генети-ческое обследование. В случае ранее
задержки роста) появляются через несколько дней от начала проведенных мер интенсивной терапии (гемотрасфузии, инфузионная
вскармливания грудным молоком или детскими молочными смесями. терапия) ДНК- и энзимодиагностика проводятся через 1—1,5 мес, так
При отсутствии своевременной диагностики и патогенетического как результаты при более ранних исследованиях будут
лечения быстро развивается желтуха с преобладанием в крови фракции неинформативны.
неконъюгированного билирубина, которой сопутствуют признаки
интоксикации, гипогликемия, анемия, может развиться геморра- Лечебное питание
гический синдром. Постепенно нарастают гепатоспле-номегалия с Основным методом лечения классической галактозе-мии является
нарушением функции печени, дисфункция почек (почечная диетотерапия, предусматривающая пожизненное исключение из
недостаточность). Характерны поражения центральной нервной рациона продуктов, содержащих галактозу и лактозу. Необходимо
системы в виде диффузной мышечной гипотонии, синдрома угнетения, полностью исключить из рациона больного любой вид молока (в том
прогрессирующей задержки психомоторного развития. В неона- числе женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.) и все
тальном периоде у больных галактоземией отмечается повышенный молочные продукты, а также тщательно избегать употребления тех
риск заболеваемости сепсисом, вызванный кишечной палочкой продуктов, куда они могут добавляться (хлеб, выпечка, карамель,
(ЕаепепеЫа еоИ), что нередко приво- сладости, маргарины и т. п.). Запрещается также использование
низколактозных молока и смесей.
Следует учитывать, что в ряде продуктов растительного
происхождения содержатся олигосахариды — галакто-зиды (например,
раффиноза и стахиоза бобовых культур), которые при нарушении
состава микробиоты кишечника могут быть источником галактозы
(табл. 16.2).
В настоящее время диета с максимально строгим исключением
галактозы/лактозы — это единственный способ сократить накопление
Таблица 16.1. Оценка результатов неонатального скрининга на токсичного компонента: галактозо-1-фосфата — в тканях больного
галактоземию классической галактоземией и галактитола — у больных с дефицитом
галактокиназы. При галактоземии, обусловленной частичным
Результат Уровень общей галактозы в
сыворотке крови, мг% дефицитом УДФ-галактозо-4-эпимеразы, возможно использование
низкогалактозной диеты в соответствии с допустимыми количествами
Отрицательный <7
галактозы в рационе под контролем уровня галактозы в сыворотке
Пограничный (требуется 7-10 крови.
повторное исследование)
При составлении лечебных рационов для детей первого года
Положительный >10 количество основных пищевых ингредиентов

Таблица 16.2. Продукты, содержащие галактозиды

Бобовые: горох, бобы, фасоль,


чечевица, маш, нут и др.
Галактозиды Соя (но не изолят соевого белка)
ШпинатКакао,
шоколад Орехи
и энергии должно быть приближено к физиологическим нормам. ного анализа крови на содержание общей галактозы (ретест).
Для лечения больных галактоземией используются
специализированные смеси на основе изолята соевого белка, Особенности назначения прикорма при галактоземии
высокогидролизованных молочных белков (см. главу 11 «Лечебное После 4 мес жизни рацион больного галактоземией можно
питание при пищевой аллергии»), а также безлактозные расширять за счет введения безмолочных продуктов прикорма.
казеинпредоминантные молочные смеси, например «Нутрилак Первым прикормом могут стать овощное пюре из натуральных
Премиум безлактозный». овощей или плодоовощных консервов для детского питания без
Лечебными продуктами первоочередного выбора для больных добавления молока (и не имеющих в составе бобовых) или
первого года жизни с галактоземией традиционно считаются смеси на безмолочная каша промышленного производства на основе кукурузной,
основе изолята соевого белка, в которых растительные галактозиды рисовой или гречневой муки. Для разведения каш используется специ-
полностью отсутствуют. ализированная смесь, которую получает ребенок. Мясной прикорм
Однако использование детских смесей на основе белка сои в вводят в питание после 5,5—6 мес. Преимущество отдают
питании грудных детей нередко приводит к таким функциональным специализированным детским мясным консервам промышленного
нарушениям желудочно-кишечного тракта, как запоры; при назначении выпуска, не содержащим молока и его производных (например, кролик,
указанных смесей с рождения возможно появление локальных и цыпленок, индейка). Особенности состава продуктов и блюд прикорма
генерализованных аллергических реакций. Поэтому целесообразно и сроки их введения при галактоземии представлены в табл. 16.3.
выбирать специализированный безлак-тозный продукт в зависимости При наличии маркировки на этикетке выбор продуктов прикорма
от тяжести течения заболевания, наличия риска или уже имеющихся промышленного производства зависит от содержания в них галактозы:
признаков аллергических реакций, степени поражения печени. безопасными считаются продукты с содержанием в них галактозы не более 5 мг
Алгоритм выбора смеси для больных галактоземией представлен на на 100 г продукта; при наличии галактозы в количестве от 5 до 20 мг на 100 г
рис. 16.1. продукт применяется с осторожно- 73 стью под контролем содержания общей
Безлактозные смеси на основе гидролизованного сывороточного галактозы в сыворотке крови; при содержании галактозы более 20 мг в 100 г
белка и молочные смеси с содержанием сывороточных белков не более продукт не рекомендуется использовать (табл. 16.4).
50% могут быть использованы в диетотерапии детей с нарушением При лечении галактоземии следует обращать внимание на
функции печени и клиническими вариантами классической галак- содержание лактозы в лекарственных средствах, так как она нередко
тоземии под контролем концентрации галактозы крови. используется в качестве вспомогательного вещества, например в
Важно еще раз подчеркнуть, что диетотерапию начинают сразу при процессе приготовления гранул гомеопатических препаратов. Нельзя
получении положительных результатов неонатального скрининга (в также пользоваться
случае его отсутствия — при подозрении на галактоземию), после
взятия повтор-

Рис. 16.1. Алгоритм назначения диетотерапии при галактоземии I типа

Классическая
—' Галактоземия, тип I
■— Другие клинические
варианты галактоземии, в т.ч.
вариант Дуарте
галактоземия * ---------- (МКБ-10: Е74.2) --------.

Тяжелое Среднетяжелое Легкое


течение течение течение

Синдром цитолиза Синдром цитолиза (повышение


Синдром цитолиза: отсутствует
(повышение АСТ И АЛТ) в 2 и АСТ И АЛТ) не более чем в 2 раза):
общая галактоза (менее 10 мг%)
более раз): общая галактоза общая галактоза 10 мг% и более
10 мг% и более

Низколактозная или безлактозная Грудное вскармливание под


Строгая
диета под контролем уровня галактозы контролем уровня галактозы
безлактозная диета
крови

Безлактозная смесь на основе


Безлактозная смесь на основе
изолята соевго белка при Безлактозная смесь на
гидролиза сыворотчного
отсутствии пищевой аллергии, основе цельного
молочного белка или казеина
функциональных запоров, молочного белка
патологии почек
Таблица 16.3. Примерная схема введения продуктов больным галактоземией первого года жизни

Наименование продуктов и блюд; г, мл Возраст, мес

4-6 7 8 9-12
Овощное пюре 10-150 150 150 150
Безмолочная каша 10-150 150 180 200
Мясное пюре* 5-60 70 80 90-100
Рыбное пюре - - 5-30 30-60
Желток** - - - 1/8
Фруктовое пюре 5-60 70 80 90-100
Фруктовый сок - - 5-60 80-100
Растительное масло 1-3 5-7 6-10 6-10
Хлеб, сухари (при отсутствии в них молочной составляющей) - - 5 10
Печенье (при отсутствии молочной составляющей) - - 5 5
Творог, сыр Не используются
Кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки

Хлеб пшеничный, сухари, печенье и другие хлебобулочные


изделия, содержащие молоко и молочные продукты

Примечание. * — с 6 мес, ** — не ранее 10 мес.

Таблица 16.4. Возможность использования продуктов прикорма в настойками и спиртовыми лекарственными формами, которые
74 зависимости от присутствия в них галактозы замедляют элиминацию галактозы из печени. Контроль адекватности
Продукты Содержание галактозы проводимой терапии осуществляют путем определения содержания
(мг/100 г продукта) общей галактозы (галактоза + галактозо-1-фосфат) в сыворотке крови 1
Свободное использование <5 раз в 3 мес. В течение первых месяцев жизни ребенка на фоне
безлактозной диеты этот показатель может быть выше, чем у здоровых
Ограниченное использование 5-20
детей, однако он не должен превышать 4 мг%.
Не используются >20
ГЛАВА 17. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ И
ДРУГИХ ГИПЕРФЕНИЛАЛАНИНЕМИЯХ

Фенилкетонурия (ФКУ; МКБ-10: Е70.0, Е70.1) — наследственная Именно поэтому диетотерапию необходимо начать незамедлительно
патология, в основе которой лежит нарушение аминокислотного после установления диагноза.
обмена, главным образом фенилала-нина и тирозина. ФКУ объединяет При организации диетотерапии больным с ФКУ необходимо
несколько генетически гетерогенных, сходных по клиническим учитывать:
признакам форм заболевания, проявляющихся повышением кон- • клиническую форму заболевания;
центрации фенилаланина в крови (гиперфенилалани-немия): • концентрацию фенилаланина в крови;
классическая ФКУ, обусловленная дефицитом фенилаланин-4- • толерантность к фенилаланину пищи;
гидроксилазы, и гиперфенилаланинемии, обусловленные нарушением • количество общего и натурального белка, получаемого с пищей;
обмена тетрагидробиоптери-на — кофактора фенилаланин-4- • возрастные потребности больного ребенка в пищевых веществах и
гидроксилазы. энергии.
Гиперфенилаланинемия выявляется путем неонаталь-ного Очень важно осуществлять дифференцированный подход к
скрининга, который проводится в России с 80-х годов, в ходе использованию специализированных и натуральных продуктов в
подтверждения диагноза проводят дифференциальную диагностику лечебном рационе соответственно возрасту ребенка.
форм заболевания. Средняя частота гиперфенилаланинемий составляет Для проведения диетотерапии необходимо наличие
1 случай на 7000—8000 новорожденных детей: чаще всего встречается специализированных продуктов на основе смесей аминокислот без
классическая форма ФКУ (около 97% всех гиперфенила-ланинемий), фенилаланина или гидролизатов белка с низким его содержанием,
при которой диетотерапия является единственным эффективным которые являются основными источниками белка в диете.
методом лечения; остальные 3% случаев гиперфенилаланинемий На первом году жизни используют лечебные продукты,
связаны с нарушением синтеза или восстановления сбалансированные по всем пищевым веществам, но лишенные
тетрагидробиоптерина и требуют патогенетической медикаментозной фенилаланина или с низким его содержанием. К ним относятся
терапии, диетотерапия при этом является вспомогательным методом «Нутриген РРЕМГОМ 14 —рЬе», «Афенилак», «РКЦГ Анамикс 75
лечения. инфант», «МБмил ФКУ 0», «Соткка РКИ А» (табл. 17.1).
Количество общего белка в сутки рассчитывается исходя из 2,2—2,9
Диагностика и клиническая картина г/кг массы тела, что соответствует физиологическим нормам
Новорожденный ребенок с классической фенилкето-нурией внешне потребления белка для детей первого года жизни. Так как фенилаланин
выглядит благополучным, однако у него уже имеются выраженные является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней
нарушения аминокислотного состава крови, при этом концентрация должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и
фенилалани-на в сыворотке крови значительно выше, чем у здоровых развития ребенка, больного ФКУ. Чем меньше ребенок, тем в большем
людей. Линия «отсечения» (си! ой) на неонатальном скрининге количестве фенилаланина он нуждается, так как в отличие от взрослых
соответствует 2% (120 мкмоль/л). К феноти-пическим особенностям 40% пищевого фенилалани-на у детей расходуется на синтез
заболевания относятся гипо-пигментация кожи, волос, радужной собственных белков организма. Эквивалентную замену по белку и
оболочки глаз, своеобразный «мышиный запах» мочи. фенилаланину производят с использованием «порционного» способа
Отсутствие лечения приводит к развитию клинических симптомов, расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно эквивалентно 1 г белка,
манифестация которых происходит в возрасте 2—6 мес. Первые что позволяет производить адекватную замену продуктов по белку и
признаки болезни неспецифичны и являются следствием проявления фенилаланину. Также подбор натуральных продуктов можно
вегетовисцеральной лабильности и повышенной нейро-рефлекторной осуществить при помощи таблиц химического состава с указанием
возбудимости. В дальнейшем прогрессируют неустойчивость содержания в них фенилаланина.
настроения (вялость, повышенная раздражительность, беспокойство), В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ, допустимое
отсутствие у ребенка интереса к окружающему, срыгивания, количество фенилаланина в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы
нарушения мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), признаки тела (табл. 17.2).
атопического дерматита. Впоследствии формируется задержка Лечение начинают при повышении концентрации фенилаланина в
моторного и психоречевого развития, нередко отмечается крови от 6 мг% (360 мкмоль/л) и выше. Младенцы с содержанием
микроцефалия, возможны судороги. фенилаланина в крови между 2 и 6 мг% (120—360 мкмоль/д) должны
Во втором полугодии жизни у некоторых больных могут развиться находиться под наблюдением врача.
эпилептические приступы. Вследствие манифистации клинических Главным биохимическим критерием оценки эффективности
симптомов прогрессирует тяжелая умственная отсталость (вплоть до проводимого лечения является концентрация фенилаланина в крови.
идиотии), что приводит к социальной дезадаптации. Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят
в рацион постепенно, в течение 7—10 дней, начальные дозы составляют
Лечебное питание 1/5—1/10 от их необходимого суточного количества. Одновременно в
До настоящего времени диетотерапия остается единственным рационе уменьшают долю белка, содержащегося в натуральных продук-
эффективным методом лечения классической ФКУ. Основной ее целью тах, а специализированный продукт добавляют в каждый прием пищи. В
является предупреждение развития повреждения центральной нервной первые месяцы жизни единственным
системы, умственного дефекта, нарушения физического развития.
Таблица 17.1. Состав специализированных продуктов на основе смесей аминокислот для детей первого года жизни, больных фенилкетонурией (г/100 г
сухого продукта)

Химический состав Афенилак Нутриген РРЕМШМ14 РК11 Анамикс МЭ мил ФКУ 0 СогшсСа
-рИе

продуктов ЗАО «Инфаприм» Россия Нутриция, НЕРО, СогшсСа


ЗНЗ Ливерпуль Испания Германия
Белковый эквивалент, г 15 14 13,1 13 11,8
Фенилаланин, мг 0 0 0 0 0
Жир, г, в том числе 23 23 23 23 27,4
• линолевая кислота, г 3,85 4,4 4,1 3,6 3,5
а-линоленовая кислота, г 0,37 0,36 0,66 0,35 0,55
Углеводы, г, в том числе 55,0 50,4 49,8 59 52,6
• галактоолигосахариды 2,7 4,8
Минеральные вещества + + + + +
Витамины + + + + +
Биотин, мкг 9,3 9,3 18,2 16 12
Холин, мг 49 49 91 63 69
Миоинозитол, мг 25 20 98 26,1 46
Карнитин, мг 10,5 10,5 10 7,8 26
Таурин, мг 33 33 23 42 36
Энергетическая ценность, ккал 487 471 466 495 506

76 няют с необходимым количеством специализированного продукта,


Таблица 17.2. Допустимое количество фенилаланина в питании
детей первого года жизни, больных ФКУ разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского
питания, при этом общий объем питания соответствует возрасту
Возраст детей, мес Количество фенилаланина, мг/кг больного. Питание рекомендовано готовить непосредственно перед
массы тела в сутки
каждым кормлением.
до 2 90-60 Если уровень фенилаланина в крови очень высок (900—1200
3-6 55-45 мкмоль/л), при переводе на лечебную диету разрешается кормить
больного в течение 2—3 дней только специализированным продуктом
7-12 40-35
на основе смеси аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка
с низким его содержанием. Это позволяет быстрее добиться снижения
источником белка за счет естественных продуктов служат сцеженное концентрации фенилаланина крови, после чего в рацион постепенно
женское молоко или (при его отсутствии) детские молочные смеси с вводят сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь под
минимальным содержанием белка (1,2—1,4 г на 100 мл готовой к контролем анализов крови.
употреблению смеси). Сцеженное женское молоко или молочную смесь
соеди-

Таблица 17.3. Примерная схема введения продуктов больным фенилкетонурией первого года жизни

Наименование продуктов и Возраст, мес


блюд; г, мл
4-6 7 8 9-12
Овощное пюре 10-150 150 150 150
Безмолочная каша 10-150 150 180 200
Фруктовое пюре 5-60 70 80 90-100
Желток* - 1/4 1/2 1/2
Фруктовый сок - - 5-60 80-100
Растительное масло 1-3 5 6 6
Сливочное масло (топленое) 1-4 4 5 5
Хлеб, сухари из низкобелковой муки - - 5 10
Печенье из низкобелковой муки - - 5 5

Мясное пюре Творог Рыбное пюреКефир и Не используются


другие неадаптированные кисломолочные
напиткиПеченье из пшеничной мукиХлеб
пшеничный, сухари

Примечание. * — используется у больных фенилкетонурией с высокой толерантностью к фенилаланину.


Назначение прикорма тов прикорма, а также сроки их введения представлены в табл. 17.3.
Сроки введения прикорма у больных ФКУ такие же, как у здоровых Диетическое лечение больных ФКУ необходимо проводить под
детей. Главное отличие — отсутствие в рационе высокобелковых строгим контролем содержания фенилала-нина в сыворотке крови. Для
продуктов прикорма (мясо, яйцо, творог, кисломолочные продукты и т. больных ФКУ до 12-летнего возраста оптимальным считается
п.). Также целесообразно вначале вводить более энергоемкие блюда поддержание концентрации фенилаланина в пределах от 2 до 6 мг%
прикорма (овощные пюре, каши промышленного производства без (120—360 мкмоль/л). Если уровень фенилаланина снижается ниже 2 мг
добавления молока), только потом — фруктовые пюре и соки. Как % (120 мкмоль/л и ниже) или превышает 6 мг% (360 мкмоль/л),
правило, блюда прикорма начинают вводить ближе к 5-месячному необходима коррекция количества белка натуральных продуктов в
возрасту, вытесняя ими молочные источники натурального белка рационе ребенка. Повышение фенилаланина в крови отмечается также
(детскую молочную смесь или грудное молоко). Это могут быть без- в периоды прорезывания зубов, острых инфекционных заболеваний, в