FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO Nº7

Alumnos:
Estrada Calle Ana Lucia

Infante Otero Alejandro

Merino Oblea Karim Maribel

Sánchez Maza Josue

Silva Riofrio Claudia de Jesús

Docente:

Dr. Mauricio Rene Gutierrez Caballero

Piura-Perú

2020-I
CASO CLINICO:

NOMBRE : DRM

EDAD : 65 AÑOS.

ANTECEDENTES: Dm2 larga data tto. Metformina 850 mg BID.

: Fumador de 2 cajetillas por día. Consumo de OH: esporádico

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 días aproximadamente.

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente varón, con antecedentes referidos. Inicia cuadro 10 días antes de ingreso por emergencia
con lumbago derecho, que remite con ibuprofeno (lo asocia a trabajo de esfuerzo), con lo que se
auto medica por varios días. 7 días antes de ingreso, por persistencia del cuadro al que se asocia SAT
acude a particular donde le indican que continúe con ibuprofeno y le agregan amoxicilina con
remisión parcial del cuadro. 5 días antes de ingreso el cuadro se hace más intenso y se asocia 2
episodios de vómito alimenticios. Acude inicialmente por emergencia donde refiere únicamente le
pusieron “ampollas” y lo mandaron a casa. Posterior a ello familiares deciden traerlo nuevamente
por emergencia por trastorno del sensorio. (Lo notaron más somnoliento y no respondía a órdenes
verbales, además de respiración rápida por lo que familiares deciden traerlo por emergencia).
Refieren además los familiares haber notado disminución del flujo urinario 2 días antes de ingreso
por emergencia.

EXAMEN FISICO: PA. 170/100 FC: 100 X MIN FR: 30 X MIN T: 38 GRADOS. Peso: 65 Kg.

GENERAL: paciente en AMEG, REN, MEH, taquipneico, soporoso, no responde a órdenes simples.

PIEL: palidez piel ++/+++, mucosas secas, edema con fóvea ++/+++ MMII. Anhidrosis piel (+)

AP. RESPIRATORIO: MV DISMINUÍDO BASE AHT. NO RUIDOS AGREGADOS.

CARDIOVASCULAR: RCRR Taquicardicos, Soplo Sistólico multifocal 2-3/6. Pulso pedio pie derecho
disminuido y frialdad distal.

ABDOMEN: RhA +, blando depresible doloroso en hipogastrio. No visceromegalias.

G.Urinario: PPL derecha positiva PRU derechos positivos.

Neurológico: no signos meníngeos ni de focalización, hipoestesia en ambos pies.

Resto examen físico sin variación.

LABORATORIO:

Hemograma: leucocitos 15 mil Abastonados 8%. Hemoglobina: 7.4 mg/dl.

Creatinina: 3.3 mg/dl urea: 180 mg/dl Glucosa: 192 mg/dl

Ex orina: leucocituria, piuria, glucosuria, proteinuria (+)

Rx tórax: cardiomegalia. Derrame pleural bilateral.

DATOS IMPORTANTES:

 Varón de 65 años
 Diagnóstico de diabetes
 Tratamiento con metformina
 Consumidor esporádico de alcohol
 Fumador
 Tratamiento con ibuprofeno y amoxicilina

DATOS RELEVANTES:

1. Lumbago derecho
2. Vómitos alimenticios
3. Somnoliento
4. No responde a órdenes verbales
5. Trastorno del sensorio
6. Disminución del flujo urinario
7. Taquipnea 30 x min
8. Fiebre 38°
9. Mal estado general
10. Regular estado de nutrición
11. Mal estado de hidratación
12. Soporoso
13. Palidez en piel ++/+++
14. Mucosas secas
15. Edema con fóvea en MMI
16. Mv. Disminuido en base AHT
17. Anhidrosis en piel
18. Soplo multifocal 2-3/6
19. Pulso pedio derecho disminuido
20. Frialdad distal
21. PPL derecha positiva
22. PRU derecho positivo
23. Hipostesia en ambos pies
24. Leucocitos 15 mil
25. Abastonados 8%
26. Hb 7,4 mg/dl
27. Creatinina 3,3 mg/dl
28. Glucosa 192 mg/dl
29. Urea 180
30. Leucocituria
31. Piuria
32. Proteinuria
33. Glucosuria
34. Proteinuria
35. Cardiomegalia
 36. Derrame pleural bilateral.

PROBLEMAS DE SALUD

 Sd. Infeccioso – agudo activo

 Alteración de la conciencia-agudo
 Azoemia- agudo
 Anemia – Aguda activa
 Diabetes –Crónica activa
 Sd. Insuficiencia cardiaca – Aguda Activa
 Sd. Insuficiencia renal- crónico activo

HIPÒTESIS DIAGNÒSTICA:

1. Insuficnciecia renal crónica estadio 4 (TFG : 20,5 ML/MIN)

Se sospecha de Enfermedad renal Crónica debido a que entre el paciente presenta factores
predisponentes para la enfermedad, como son Diabetes tipo 2 de larga data, consumo de
Tabaco(relacionado con el esclerosa miento de la maculatura renal) y la edad de 65 años(
puesto a que se sabe que mientras progresa nuestra edad, el número de nefronas
funcionantes es menor, lo que genera el aumento de la filtración por parte de las restantes,
agravando la función progresivamente. Ante la disminución del flujo urinario en el paciente,
producto de la alteración en la filtración (con la consecuente deshidratación, presencia de
edemas a causa de la retención de sodio), genera que los desechos nitrogenados no sean
excretados con eficacia, como resultado, los niveles séricos de creatinina y urea se
incrementen y que a su vez como consecuencia presenta alteración de la conciencia.
Por ello, utilizando los datos obtenidos en la biometría hemática, se calcula la tasa de
filtrado glomerular con la formula cocklft gault dando como resultado una tasa de 20.5
luego lo llevamos a la Clasificación de Kidney Disease Improving Global Outcome de
nefropatía crónica clasificando como G4 disminución grave. Disminución de la TFG < 60
mL/min/1,73 m2 (Categorías de ERC G3a–G5)
2. Sepsis- foco urinario.
Para considerar Sepsis, se identificó que el paciente tiene como factor de riesgo el
antecedente de diabetes M. tipo 2, ante la evaluación de Quick Sofá, obtiene 2 puntos de
los 3 necesarios para catalogar Sepsis, (alteración del estado de conciencia y
taquipnea).Además de ello, al aplicar el score de SIRS, antiguo criterio para Sepsis, obtiene
puntos necesarios para la validación de Sepsis (Fiebre de 38 grados, frecuencia respiratoria
mayor a 20 x min, plaquetas mayores a 12 mil/mm3); y ante la evaluación de los criterios
de SOFA presenta 2 criterios para la confirmación de sepsis como son plaquetas debajo de
las 20 mil/mm3 y creatinina sérica entre los rangos de 2-3,4 mg/dl. Guía práctica clínica
Essalud. Reconocimiento inicial y manejo de Sepsis en Adultos.
Se puede identificar signos de infección en el examen de orina como lo son Leucocituria,
Piuria, proteinuria que junto a la PPL positiva y PRU positivo, nos dan indicios de infección y
permite sospecha de Sepsis de posible foco urinario.
3. Anemia.
 Se considera que el paciente tiene Anemia, debido a que es una patología muy frecuente,
resultante de la Enfermedad renal crónica, debido a que ante la pérdida funcional del
parénquima genera la disminución en la producción en la eritropoyetina.
La biometría hemática revela niveles de hemoglobina disminuida, lo que sustenta mi
hipótesis.

4. Insuficiencia cardiaca.
Sospecha de Insuficiencia cardiaca ya que al evaluar los criterios de FRAMINGHAN, se
obtienen 2 criterios menores (edema de miembros inferiores y derrame pleural) y 1 criterio
mayor (cardiomegalia). Se sabe que en los pacientes con ERC, se presentan este tipo de
alteraciones y principalmente guardan estrecha relación con la hipertensión que en el
paciente se encuentra en 10/100 mmHg, por sobrecarga de volumen( a causa de retención
de sodio y agua) y la anemia presente en nuestro paciente) .

Diabetes descompensada (hiperglucemia)

El paciente presenta como antecedente diabetes mellitus 2 larga data con tratamiento con
metformina 850 mg bid, no especificando si está bien tratada, pero por el dato de glucosa de 192
mg / dl, indica que la glucemia que presenta se torne elevada, además en el examen de orina
presenta glucosuria. El consumo de tabaco se relaciona como factor etiológico con el desarrollo de
la diabetes tipo 2 por su influencia en la modificación de la sensibilidad de los receptores de la
insulina y también como factor desencadenante o agravante de las complicaciones vasculares de la
diabetes, con respecto al consumo de alcohol inhibe la gluconeogénesis y ésta alteración en la
insulina impide la entrada de las pequeñas cantidades de glucosa que hallan en el compartimiento
extracelular.

PLAN DIAGNOSTICO:

 Según la Revista de la Sociedad Española de Nefrología

Hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (VCM, HCM), recuento
leucocitario (y diferencial) y recuento plaquetario. Reticulocitos absolutos. Para poder
clasificar el tipo de anemia que presenta mí paciente (mediante el Volumen Corpuscular
medio y Hematocrito); aunque es muy frecuente la anemia ferropénica en esta
enferemedad.
Parámetros del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de
la transferrina.
 (Según la GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL "MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN ESSALUD)

Ecografía renal: se espera observar la forma renal, y la busque da de litos calcificados.

Permite visualizar ecogenicidad, tamaño, asimetrías, posición, estado del sistema y
diferenciación cortico-medular.

Radiografía abdominal simple: Para observa la silueta renal y visualizar calcificaciones en

caso existan, debido a que el paciente presenta PPL (+) y PRU (+) presentes en litiasis renal.

Examen de orina completo

  Según Harrison 4.Harrison Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill
Interamericana de España. 19ª Edición.2015)
Proteinuria cuantitativa: El estudio de la orina de 24 h puede ser útil, porque la excreción
de proteínas que rebase Los 300 mg, es indicación para administrar inhibidores de la ACE o
antagonistas de los receptores de angiotensina.

 (Según Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la
evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica)
Albuminuria: se evaluará inicialmente en una muestra aislada de orina de primera hora de
la mañana mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina (GR 2B) puesto que
ofrece mayor sensibilidad cuantitativa. Pero hay que tener en cuenta que esta solo deberá
considerarse como tal en ausencia de factores que puedan aumentarla circunstancialmente,
tales como infecciones urinarias, ejercicio físico, fiebre o insuficiencia cardíaca.

 Según GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL "MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

EN ESSALUD -2010)
Se recomienda evaluar niveles de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, paratohormona intacta
(PTH) y vitamina D (25 OH)
Debido a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que
ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC, puesto
que la pérdida progresiva de masa y función renal disminuye la capacidad de excreción de
fósforo de la dieta, disminución la síntesis renal de vitamina 03 y de la absorción intestinal
de calcio. Lo cual puede provocar hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles bajos de Vitamina
D, asimismo a disfunción de receptores de la paratohormona, que producen
hiperparatiroidismo y lesión de órganos blanco como esqueleto, aparato cardiovascular y
tejidos blandos.

PLAN FARMACOLOGICO:

Plan terapéutico:

DIETA : ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, el fósforo, el potasio y las proteínas.

En este casi mi paciente tiene un estadio 4 ( FG 20.5) El consumo diario de sal en el paciente ha de
ser menor de 6 g (equivale a 2,4 g de sodio) y debe ajustarse el contenido en proteínas a 0,8
g/kg/día).

 Según guía EsSalud. Guía de Práctica clínica:

o Para controlar la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo de PA < 140/90 mmHg

deben utilizar IECAS o ARA II : Pero la guía nos dice que ECA + ARA en pacientes
mayores de edad, diabéticos y/o con elevado riesgo cardiovascular no está
recomendado. Entonces :
En este paciente utilizaremos enalapril ( IECA: ENALAPRIL 0.5 mg/kg/día pero
sino responde se aumenta a 3mg/Kg/día ) se elige este fármaco de elección por
 muchos motivos la principal en este paciente debido a que probablemente tenga
Insuficiencia cardíaca asociándose a un P.A 170/100 , proteinuria , dicho fármaco
ayuda retrasar el avance de su enfermedad y proteger contra las enfermedades
cardiacas y por otro lado es un paciente diabético de 65 años.
- En estos casos la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada
debido a que este fármaco retiene potasio y puede causar hiperpotasemia
 SEGÙN: Guía practica Clínica Cayetano Heredia 2017 :

o Los diuréticos se administrarán en situaciones de hiperhidratación, debiendo ser

de asa con FG < 30 ml/min (FUROSEMIDA ) . En cuanto a mi paciente se le
administrara furosemida debido a que cumple un FG 20.5 ml/min.
Además el Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Madrid nos dice que : La furosemida, el diurético de asa más ampliamente utilizado,
tiene una biodisponibilidad oral muy impredecible, oscila entre el 10-100% en
condiciones fisiológicas.

 SEGÚN: Harrison : Antes de emprender la administración de Eritropoyetina es importante

que haya suficientes reservas de hierro en la medula ósea . El suplemento con este mineral
suele ser esencial para asegurar una respuesta adecuada a la eritropoyetina .

o En mi paciente lo primero es medir los depósitos de Fe .

o En el caso de mi paciente que aún no inicia diálisis , debemos intentar los
suplementos de hierro por Vía Intravenosa como gluconato o sacarato por ser más
seguros que el hierro-dextrano.
-Dosis de carga: 500-1000 mg vía EV
-Dosis de mantenimiento EV: 25-1 OOmg /sem
 No se recomienda en este paciente Sulfato ferroso por vía oral debido a que puede
surgir intolerancia gastrointestinal debido a que ya presento dos episodios de
vómitos alimenticios.
o Luego iniciamos con Eritropoyetina ya que según KDIGO se inicia :Cuando
la HB es <10 g/dl en este caso mi paciente tiene Hb 7.4 mg/dl.
- Primera elección: Eritropoyetina humana: 80-120 Ul/kg/semana repartida en
1 a 3 dosis semanales .
- El objetivo del tratamiento inicial es aumentar el nivel de Hb en 1-2g/dl/mes.
- Si el incremento de Hb es < 1 g/dl, es preciso aumentar dosis ydisminuirla en
caso de que el aumento sea > 2 g/dl.

 Según Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología 2014

recomienda un control intensivo con el fin de evitar la microalbuminuria y, por consiguiente, la

neuropatía asociada. Contraindicados el uso de antidiabéticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y
biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemias severas y acidosis láctica, siendo necesario el uso
de insulina para su control.

- La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min en
este caso se reduciría a bolo de 8Ul debido que el paciente tiene FGR 20.5.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Harrison: Principios de Medicina Interna, 19ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de

España 2016.
 Adaptada de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.
 AleixCasesa,M.IsabelEgocheagab,SalvadorTranchec,VicentePallarésd,RaquelOjedaa,JoséLui
sGórriza,∗yJoséMaríaPortolés.Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de
estudio ,manejo y derivación Nefrología . Revista de la Sociedad Española de Nefrología.
nefrologia2018; 38(1):8–12
 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL "MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN
ESSALUD -2010
 Guía practica Clínica para Diagnostico y tratamiento de insuficiencia renal crónica
.Cayetano Heredia 2017
 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología 2014