E.S.

E Código
HOSPITAL SAN PROTOCOLO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS HSP-PRO54
JOSÉ DE LA
PALMA Y Versión
HUMANIZACIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
YACOPI V02-2018

PROTOCOLO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS

Elaboró Revisó Aprobó

Referente de Coordinación
Cargo: Cargo: Cargo: Gerente
Calidad Medica
Gladys
Oscar
Nombre: Bejarano Nombre: Lina Melo Nombre: Sánchez
Clavijo
Fecha: Mayo - 2018 Fecha: Mayo 2018 Fecha: Mayo 2018

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INTRODUCCION

Es habitual que los usuarios lleven consigo bolsos o instrumentos personales que
requieran ser custodiados mientras ingresan a consulta o se realizan algún
tratamiento o procedimiento al interior de la ESE, motivo por el cual es necesario
contar con elementos que garanticen dicha custodia

En la ESE Hospital San José de La Palma, consecuentes con esta situación, se

crearon procedimientos que permiten una verdadera custodia de los bienes
personales de cada paciente mientras son atendidos y para ello se pusieron a
disposición los instrumentos necesarios para promover dicho objetivo

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CAPITULO I
DEL PROTOCOLO Y SU ENFOQUE

1.1. JUSTIFICACIÒN

Con los altos índices de inseguridad en Colombia, incluso en el sector hospitalario,

es necesario ayudar a proteger los bienes de los usuarios, los cuales tienen su
mente enfocada en la enfermedad que padecen y pueden ser presa del olvido,
descuido e incluso hurto de sus pertenencias y es menester que en la organización
se les colabore con procedimientos que custodien sus elementos personales, motivo
del presente protocolo

1.2. OBJETIVO

Determinar los procedimientos que garanticen la custodia de pertenencias de

pacientes que ingresan a los servicios de la ESE, de manera consciente o
inconsciente, proporcionando la custodia de los mismos, teniendo como premisa
fundamental la preservación de la buena imagen de la Institución, mediante un
servicio cálido y amable.

1.3. ALCANCE

Desde el ingreso del paciente por algunos de los servicios del Hospital
(Hospitalización, Urgencias o Cirugía) ante el retiro de bienes o pertenencias por el
personal de enfermería para dar inicio al tratamiento indicado, realizando recepción
de custodia de bienes /pertenencias hasta la entrega de los mismos al paciente o
familiar responsable.

1.4. POBLACION OBJETO

Todo paciente que ingrese a la ESE Hospital San José de La Palma y lleve consigo
objetos personales, es destinatario de la aplicación y usos de procedimientos y
elementos de custodia institucional para permitir proteger sus bienes

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CAPITULO II
MARCO NORMATIVO Y CONCEPTUAL

2.1. MARCO NORMATIVO

Resolución 2003 de 2014, la cual tiene en su contenido la disposición conceptual de

buscar mecanismos que salvaguarden los bienes de los usuarios mientras son
atendidos en el sector hospitalario

2.2. MARCO CONCEPTUAL

2.2.1. PERTENENCIA

Relación de una cosa con quien tiene derecho a ella, es decir que argumenta y
justifica ser propietario de la misma.

Propiedad o cosa que pertenece a una persona o a una entidad.

2.2.2. CUSTODIA DE BIENES/PERTENENCIAS

Se define como el procedimiento controlado que se aplica de los bienes (ropa,

zapatos, joyas, reloj, anillos, documentos, dinero, dispositivos electrónicos, etc.) de
los pacientes, desde su localización hasta su entrega a personas indicadas

2.2.3. BIEN

Todo aquello que pueda ser objeto de apropiación, entre ellos está valores, objetos
y demás, que no necesariamente deban pertenecer al propietario

CAPITULO III
PROCEDIMIENTO Y CONSIDERACIONES GENERALES

3.1. RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA

Es responsabilidad del personal de Enfermería del Hospital San José de La Palma

informar al paciente o familiares que no es permitido conservar objetos de valor ni
dinero en efectivo en el cubículo que se le asigno en el momento del ingreso.

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Durante la atención en alguno de los servicios de la ESE será necesario por parte
del profesional de salud solicitar que se retiren algunas pertenencias (ropa, zapatos,
joyas, reloj, anillos, documentos, etc.) por lo cual estos deberán permanecer bajo
custodia en los ganchos percheros o mesas de noche asignados, de acuerdo al
servicio, por cada usuario o familiar durante su permanencia en el servicio.

En el servicio de consulta externa se le permitirá al usuario dejar sus pertenencias

en un perchero el cual estará a la vista del usuario durante la atención o
realización del procedimiento.

Queda Prohibido que los bienes/pertenencias sujetos a custodia sean objeto de

préstamo.

3.2 CUSTODIA EN URGENCIAS

3.2.1 CRITERIOS A TENER ENCUENTA

 El funcionario que recoja, embale y rotule el elemento material probatorio o
evidencia física la trasladará al laboratorio correspondiente, donde la entregará
bajo el recibo que figura en el formato de cadena de custodia. A su turno, el
servidor público que reciba dicho material lo entregará, según la especialidad, al
perito correspondiente.
 El Hospital San José de La Palma hará custodia a los Elementos Materia de
Prueba (EMP) o Evidencia Física (EF), garantizando las condiciones de seguridad
y preservación necesaria, previamente embalados y rotulados.
 Ningún servidor público (Policía Judicial o su similar) recepcionará EMP o EF que
no estén embalados, sellados, rotulados y con registro de Cadena de Custodia.
 Al ingreso de todo usuario verificar signos vitales, en caso muerte no retirar las
prendas del usuario, enviarlo a la morgue y cerrar la misma con llave.
 Nota: Los formatos utilizados: Rotulo EMP o EF y Registro de Cadena de Custodia
al diligenciarlos no pueden tener modificaciones, alteraciones, borrador, lavado
químico, injertos, tachaduras, enmiendas, retoques. Deben estar diligenciados
completa y claramente y solo en original.
Todos los EMP o EF se deben tomar con guantes.

3.3 PROCEDIMIENTO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS Y RECOLECCIÓN DE

EVIDENCIAS PARA USUARIOS QUE INGRESAN AL SERVICIO DE URGENCIAS
VIVOS O MUERTOS CUYA CAUSA SEA ACCIDENTE DE TRÁNSITO, VIOLENCIA
O CAUSA DESCONOCIDA:

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Tabla 1: PROCEDIMIENTO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS Y RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS …

Identificar usuario hasta donde sea posible.

Estableciendo nombre y documento de identificación Auxiliar de Enfermería
del mismo.
Avisar inmediatamente a la Policía Judicial o su Auxiliar Administrativo del
similar. servicio de urgencias.
Recoger con guantes todos los objetos personales
del paciente que NO sean EMP o EF como: joyas, Auxiliar área enfermería.
dinero, entre otros.
Realizar inventario de los elementos recolectados al
usuario que NO son EMP o EF, registrando en el
formato para custodia de bienes o pertenencias del
usuario y en la historia clínica: Nombre del usuario, Auxiliar área enfermería.
documento de identificación, descripción de los
bienes y cantidades. En caso de no conocer la
identidad del usuario registrar NN.
Elementos o prendas que se constituyen en EMP o EF
se debe tener en cuenta:
Para Proyectiles.
Recuperar uno a uno los proyectiles y embalarlos por
separado en bolsas plásticas o frascos plásticos para
evitar con el roce del empaque alteraciones del micro
rayado, sellar la(s) bolsa(s).
Para Armas cortantes, punzantes o
contundentes.
Recuperar los elementos cortantes, punzantes,
contundentes o parte de estos, o cualquier otro
objeto con el que se haya agredido o lesionado,
depositarlos en caja de cartón y asegurarlos a su
interior para que no se muevan y se golpeen entre sí
Médico responsable de la
y sellar la caja.
Para Armas de fuego. atención inicial del paciente.
Evitar su manipulación o manipular con guantes,
depositar en bolsa plástica.
Para prendas.
Retirarlas antes de iniciar la atención. En caso de
tener que cortar prendas, hacerlo por lugar diferente
al sitio en donde está la herida ocasionada por el
arma que produjo el daño. Luego de retiradas las
prendas colocarlas el lugar alejado al sitio de la
atención para e vit a r contaminación. Embalar las
prendas ojalá secas en bolsas de papel o cajas de
cartón, no mezclarlas con prendas de otros pacientes.

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Para muestras biológicas: Tomar las muestras en

frascos estériles (muestra por frasco) y rotuladas.
Diligenciar ROTULO EMP o EF por cada bolsa, caja, Médico responsable de la
frasco que se utilice para embalar pruebas. atención inicial del paciente.
Diligenciar REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA por
Médico responsable de la
cada bolsa, caja, frasco que se utilice para embalar
pruebas. atención inicial del paciente.
Sellar el recipiente con las pruebas colocando el
ROTULO EMP o EF sobre lugar que cierra el objeto en Médico responsable de la
el cual se guardan las pruebas de tal forma que al atención inicial del paciente.
destapar el recipiente el rotulo se rompa.
Guardar las bolsas, cajas o frascos con los EMP o
EF en un sitio con las medidas de seguridad (bajo
llave) que prevengan daño, pérdida o hurto de los Enfermera Jefe
mismos en tanto son reclamados por la policía judicial
o quién haga sus veces.
Cuando haya muerte (accidental, por violencia o
causa desconocida) del usuario. Entregar a la
policía judicial o quién haga sus veces los elementos Enfermera o auxiliar de
custodiados desde el momento del ingreso a la enfermería
entidad y se hacer firmar por el funcionario que los
retira el formato Registro de cadena de custodia.

Cuando no haya muerte del usuario.

Entregar al usuario, sus familiares o acompañantes
los elementos custodiados que no sean EMP o EF,
haciendo firmar el formato para custodia de bienes. Enfermera o auxiliar de
El resto de los elementos que se constituyan en EMP enfermería
o EF solo se entregan a la policía judicial o quién
haga sus veces y se hace firmar a quien corresponda
el registro de cadena de custodia.
Guardar en carpeta en el servicio de urgencias el
formato para custodia de bienes o pertenencias del Enfermera o auxiliar de
usuario. enfermería

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3.4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS EN

LOS SERVICIOS DE LA ESE

Tabla 2: Custodia de pertenencias en Urgencias

SERIE
DOCUMENTAL
RESPONS PUNTO AREAS
No DESCRIPCION / ACTIVIDAD / TAREA TIEMPO O
ABLE CONTROL INVOLUCRADAS
HERRAMIENTA
INFORMATICA

CUSTODIA DE LAS PERTENENCIAS DEL USUARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Usuario es atendido en el servicio de urgencias y 3 Minutos Médico Urgencias

1
ordena que debe permanecer en observación

Informa a los familiares o acudientes que el

Auxiliar
2 paciente permanecerá en urgencias en observación 1 minuto Urgencias
enfermería
indicándoles que deberán resguardar las
pertenencias del paciente

3 Explica al paciente y/o al acudiente el protocolo de Urgencias

custodia de pertenencias. 30 Auxiliar
segundos enfermería
Deposita las pertenencias del usuario en bolsas
de plástico, rotula y lo lleva al escritorio del médico 1 Minuto Auxiliar
4 de urgencias, cierra con llave enfermería Urgencias

Custodian los bienes bajo su responsabilidad y

-- -- Auxiliar
7 hasta la entrega al paciente, familiar o Urgencias
de
representante legal
enferm
ería

6 Da orden de salida al usuario 2 Minutos Medico Urgencias

Entrega pertenencias al usuario o familiar y coteja 45 Auxiliar

7 Urgencias
con formato de custodia que todas se encuentren segundos enfermería

1 minuto
Revisa que sus pertenencias estén completas y Paciente
8 se retira del servicio o Urgencias
familiar

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Tabla 3: Custodia de pertenencias en Hospitalización

SERIE
DOCUMENTAL
RESPONS PUNTO AREAS
No DESCRIPCION / ACTIVIDAD / TAREA TIEMPO O
ABLE CONTROL INVOLUCRADAS
HERRAMIENTA
INFORMATICA

CUSTODIA DE LAS PERTENENCIAS DEL USUARIO EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

Usuario ingresa al servicio de 3 Minutos Médico

1 Hospitalización Hospitalización

Informa a los familiares Numero de Habitación y

Auxiliar
2 cama que se le asignó al usuario para permanecer 1 minuto Hospitalización
enfermería
en el servicio de Hospitalización

3 Explica al paciente y/o al acudiente el protocolo de

custodia de pertenencias. 30 Auxiliar Hospitalización
segundos enfermería
Deposita las pertenencias del usuario en bolsa de
plástico, rotula y la guarda en la mesita de noche 1 Minuto Auxiliar
Hospitalización
4 del paciente, cierra con candado y conserva la enfermería
llave

Custodian los bienes bajo su responsabilidad y

-- -- Auxiliar
7 hasta la entrega al paciente, familiar o
de Hospitalización
representante legal
enferm
ería
Deposita las pertenencias del usuario en bolsa de
plástico, rotula y la guarda en la mesita de noche 1 Minuto Auxiliar
Hospitalización
4 del paciente, cierra con candado y conserva la enfermería
llave

6 En el cambio de turno, en presencia de la 2 minutos

enfermera que recibe, abre el candado, verifican
las pertenencias, cierra nuevamente y entrega la Auxiliar
Hospitalización
llave a quien recibe el turno enfermería

6 Da orden de salida al usuario 2 Minutos Medico Hospitalización

Entrega pertenencias al usuario o familiar y coteja 45 Auxiliar
7 Hospitalización
con formato de custodia que todas se encuentren segundos enfermería

1 minuto
Revisa que sus pertenencias estén completas y Paciente
8 se retira del servicio o Hospitalización
familiar

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Tabla 4: Custodia de pertenencias en servicios ambulatorios

SERIE
PUNTO AREAS DOCUMENTAL O
No DESCRIPCION / ACTIVIDAD / TAREA TIEMPO RESPONSABLE
CONTROL INVOLUCRADAS HERRAMIENTA
INFORMATICA

CUSTODIA DE LAS PERTENENCIAS DEL USUARIO EN: CONSULTA EXTERNA, ODONTOLOGÍA, TERAPIA FÍSICA, NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA,
APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO (TOMA DE MUESTRAS, TERAPIA FÍSICA Y RESPIRATORIA, RAYOS X, TOMA DE CITOLOGÍAS,
PLANIFICACIÓN FAMILIAR),

Usuario es atendido en el servicio 3 Minutos Profesional de salud del

1
respectivo: consulta externa, apoyo servicio correspondiente Servicios
diagnóstico y terapéutico ambulatorios

Saluda al paciente Servicios

2 10 segundos Profesional de salud ambulatorios

Explica al usuario donde puede dejar sus

pertenencias, si lo prefiere: en gancho
perchero identificado con el rótulo de
3 Servicios
“Custodia de Pertenencias del Paciente”, 30 segundos Profesional de salud
aclarándole que el Hospital no se hace ambulatorios
responsable en caso de pérdida o daño,
solo vigilará que permanezca allí.
Explica el proceso de custodia de
4
pertenencias durante la prestación del Servicios
servicio en alguno de los servicios del 30 segundos Profesional de salud ambulatorios
Hospital áreas Administrativas o
Asistenciales
Ubica en el gancho perchero los bienes a
5 30 segundos Profesional o personal Servicios
custodiar y procede a realizar la atención
prevista que atiende ambulatorios

Terminada la atención, entrega

pertenencias al usuario o familiar y coteja Profesional o personal que
6 1 Minuto
con formato de custodia que todas se atiende
encuentren. Urgencias

Revisa que sus pertenencias estén Usuario: paciente o Servicios

7 30 segundos
completas y se retira del servicio acompañante ambulatorios

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Tabla 2: Entrega de pertenencias del usuario que fallece

SERIE
PUNTO AREAS DOCUMENTAL O
No DESCRIPCION / ACTIVIDAD / TIEMPO RESPONSABLE
CONTROL INVOLUCRADAS HERRAMIENTA
TAREA
INFORMATICA

ENTREGA DE LAS PERTENENCIAS DEL USUARIO QUE FALLECE

Informa de fallecimiento de usuario a la 45 Hospitalización
1 Auxiliar enfermería
oficina SIAU Segundos Urgencias

Establece contacto con el familiar o Hospitalización

2 1 minuto Referente SIAU
responsable del paciente Urgencias

Realiza verificación de parentesco del Hospitalización

3 2 Minutos Referente SIAU
occiso Urgencias

Entrega pertenencias al familiar y coteja

Hospitalización
4 con formato de custodia que todas se 1minuto Referente SIAU
Urgencias
encuentren

Revisa que sus pertenencias estén Hospitalización

5 1 minuto Usuario: paciente o
completas y se retira del servicio Urgencias
acompañante

3.5. PROCEDIMIENTO PARA PERTENENCIAS EN CUSTODIA NO RECOGIDAS U

OLVIDADAS POR EL PACIENTE – USUARIO.

Aplica en todas las áreas y servicios:

1. Intentar comunicación con el usuario, en caso de que se logre identificar al propietario, de

acuerdo con los datos de identificación de historia clínica
2. En cada servicio se retendrán los elementos hasta su reclamación y máximo durante un
mes
3. Pasado ese tiempo se entregan al SIAU con documento de entrega ad hoc quien las
conservara por un periodo de un mes, pasado este tiempo y si no ha sido reclamada las
pertenencias se notificara a la estación de policía para que ellos indiquen el respectivo
proceso a seguir

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Anexo:
Código
PLANILLA PARA REGISTRO DE
PERTENENCIAS ENTREGADAS EN HSPRO-54
CUSTODIA
Versión
SEGURIDAD DEL PACIENTE
V01-2018

Servicio

Nombre del paciente

Historia clínica

Nº de Descripción Estado Observaciones

perte
nencia
1

Funcionario que recibe las pertenencias:

Firma Nombre Fecha _ Hora

Paciente, acudiente o testigo

Firma Nombre Fecha Hora

Devolución final de las pertenencias

Recibo a satisfacción

Firma Nombre Fecha Hora

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Control de Cambios al Documento

Indique la Nombre y
Fecha del Parte del Cargo de Nombre y
cambio Justificación Documento Cambio que quien Cargo de
Versió Versión
del Cambio donde se se le elaboro el quien
n Nueva
Cambio requiere realiza al Cambio: Aprobó el
actua
el Cambio documento Cambio:
l
Actualización de Tablas 2, 3 y 4 Eduardo Zaira Sánchez,
29-01-19 1.0 del numeral 3.4 Inclusión de tabla 1.1
procedimiento Cortés, médico ref Calidad
Inclusión de Zaira Sánchez,
29-01-19 1.0 Numeral 3.5 Inclusión de texto 1.1 Eduardo Cortés
procedimiento ref Calidad

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