Вы находитесь на странице: 1из 1

Приложение 3

К Положению о порядке
предоставления гражданам
Республики Беларусь допуска
к государственным секретам

Место
для
фотографии
(4,5 х 6 см)
М.П.

АНКЕТА

1. Фамилия _________________________________________________
Собственное имя __________________________________________
Отчество (если таковое имеется) _____________________________
2. Изменяли ли Вы фамилию, собственное имя, отчество (если
таковое имеется) либо второе собственное имя? Укажите прежние
фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_______________________________________________________________
3. Дата, место рождения (населенный пункт, район, область, край,
республика, государство) _________________________________________
_______________________________________________________________
4. Ваше гражданство (подданство) _____________________________
5. Изменяли ли Вы гражданство (подданство)? Укажите государство и
причину изменения гражданства (подданства)___________________
______________________________________________________________
6. Являетесь ли Вы гражданином (подданным) иностранных(го)
государств(а)? В случае наличия паспорта иностранных(го) государств(а)
(вида на жительство, национальной карты и другого) укажите
государство(а), название документа, серию, номер, дату выдачи,
наименование государственного органа, иной организации
иностранных(го) государств(а), выдавших(го) документ,___________
_______________________________________________________________
7. Имеете ли Вы документы, полученные от иностранных государств,
предоставляющие права на льготы и преимущества в связи с
политическими, религиозными взглядами или национальной
принадлежностью? Укажите государство(а) и наименование
документа(ов)___________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности? Укажите
государство(а), дату, статью(и), меру наказания, наличие неснятой или
непогашенной судимости за совершение преступления _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________