Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Реферат
Экзистенциальные переживания онкологических
больных.
по дисциплине
«Онкопсихология»
Выполнил:
Студентка гр. № 0136-05,
6 курс ФЕНМиПо,
очной формы обучения
И. В.
Научный руководитель:
Медицинский психолог
Есева О.Е. Л.
Псков
2019 г.
Оглавление
Введение..................................................................................................................2
Глава 1. Экзистенциальный подход в психологии.........................................3
1.1. Понятие экзистенциального подхода в психологии................................3
1.2. Экзистенциальные данности.....................................................................6
1.3. Экзистенциальные переживания...............................................................9
Глава 2 Экзистенциальные переживания онкологических больных.......13
2.1. Онкологическое заболевание как кризисная и экстремальная ситуация
13
2.2. Экзистенциальные вопросы онкобольных.............................................19
Глава 3. Психологическая помощь в экзистенциальных переживаниях
онкобольных.........................................................................................................24
3.1. Принципы психологической помощи онкобольным...............................24
3.2. Принципы экзистенциально ориентированного консультирования......25
3.3. Работа с экзистенциальными переживаниями онкологических больных
..............................................................................................................................28
Заключение...........................................................................................................33
Источники.............................................................................................................35
1
Введение
Онкологический диагноз является мощнейшим стрессовым фактором. Этот
стресс заключается в угрозе тяжелой операции, длительного тяжелого
лечения, потери важного органа, неопределенности прогноза и т.п.
Онкологическое заболевание нередко рассматривается больными не только
как физическая патология, но и как эмоциональная катастрофа, нарушающая
функционирование человека как личности.
На каком бы этапе течения заболевания (включая ремиссию) не находился
онкологический больной, какому бы виду лечения он не подвергался,
переживания, сопровождающие онкологическое заболевание, всегда влияют
на то, как живет этот больной, определяют качество его жизни. Она
разрушает привычное существование человека.
Известие об онкологическом диагнозе — это всегда информация о том, что
человек смертен. Характерная в этих случаях внезапность обнаружения
заболевания, резко изменившаяся ситуация вызывает ощущение
растерянности, тупика, обесценивания прежнего жизненного опыта.
Онкологическому больному никто и никогда не может дать гарантии
окончательного выздоровления, вся его дальнейшая жизнь проходит под
знаком неопределенности. Невозможность контролировать свою жизнь в
болезни может приводить к потере жизненной перспективы, смысла жизни.
Трудности и проблемы, существовавшие в семье до болезни, могут
обостриться. Отношение окружающих, их страх перед онкологией, выход в
категорию «я больной, они здоровые» трансформируется в
трудноразрешимые проблемы одиночества и отчуждения. Экзистенциальное
одиночество переплетается с социальной изоляцией: окружающие часто не
знают, как себя вести, хотя и готовы оказать помощь заболевшему.
Заболевание начинает диктовать свои условия жизни, подчинение
процедурам, ограничениям в ходе лечения в определенной мере может
ограничивать свободу действий человека. При этом возникает и вопрос
ответственности за свое здоровье
Таким образом актуализируются экзистенциальные вопросы, которые до
болезни может и не вставали так остро.
Сверхсильные мучительные переживания разрушают представления
человека о безопасном существовании и являются причиной
психологической травмы. Принятие ее сопровождается мучительными и
предельными по силе переживаниями.
2
Глава 1. Экзистенциальный подход в психологии
1.1. Понятие экзистенциального подхода в психологии
Экзистенциалистский взгляд на человека берет свое начало из конкретного и
специфического осознания уникальности бытия отдельного человека,
существующего в конкретный момент времени и пространства.
Экзистенция («существование») происходит от латинского existere —
«выделяться, появляться. Человек предстает не как статический набор
характерологических и личностных качеств, форм и механизмов поведения, а
как существо постоянно возникающее, становящееся, то есть существующее.
Впервые термин был употреблен датским философом и теологом С.
Кьеркегором, который ввел понятие «экзистенция» как глубинную сущность
«человеческого Я». Экзистенция является фундаментом каждой конкретной
человеческой личности, определяющим ее уникальность и неповторимость.
Причем с позиции С. Кьеркегора, экзистенция – это не определенная и
изначально заданная человеку сущность, а наоборот – «открытая
возможность» – человек не рождается человеком, а становится им.
Идейным истоком экзистенциализма стала феноменология Гуссерля.
Философско-методологическими предпосылками развития
экзистенциального направления в психологии явились труды М. Бубера, Ж.
П. Сартра, М. Хайдеггера. Особое влияние на развитие экзистенциальной
идеи оказал постулат Гегеля о том, что обстоятельства и влечения управляют
человеком ровно настолько, насколько он им позволяет.
Существование – способ бытия человека, а экзистенциальная психология (и
прежде всего психотерапия) представляет собой исследование всевозможных
способов конфигурации существования. Внимание экзистенциалистов, в
отличие от представителей других направлений, переключается с объекта на
процесс.
Экзистенциальная позиция состоит в том, что сущность человека не задана
изначально, а обретается человеком в процессе индивидуального поиска
собственной уникальной идентичности. При этом с экзистенциальной точки
зрения в природе человека есть не только позитивный потенциал, но и
негативные, даже деструктивные возможности – и поэтому все зависит от
личных выборов самого человека, за которые он и несет персональную
ответственность.
При этом склонность человека символически осмыслять, воображать и
оценивать непрерывный поток своего социального, биологического и
физического опыта является врожденной, чисто человеческой способностью.
Использование этой когнитивной способности придает опыту
3
индивидуализированный (субъективный) смысл и углубляет осознание того,
что характер и направление жизни складываются из многочисленных
решений, принимаемых индивидуумом. Каждое решение приводит в
будущем либо к новому опыту, либо к повторению того же опыта, который
уже был у человека в прошлом. Для экзистенциалистов, каким бы ни было
последовательное движение и развитие, которое имеет место у конкретных
людей, оно строится на текущей основе, пополняемой их отдельными
решениями.
Важным понятием является Dasein – здесь-бытие, или бытие-в-мире. Это
понятие отражает единство человека и мира, определяя жизнь человека как
совокупность его отношений с миром. По существу, dasein – это открытость
человека миру, сфера его возможностей в окружающем мире. М. Хайдеггер
считал, что предназначение «самости» человека – раскрыть окружающий
мир, для чего необходима подлинная открытость для понимания явлений
внешнего мира. М. Босс, продолжая мысль Хайдеггера, отмечает, что мир
сам открывает свои смыслы человеку, когда он открыт и готов для их
принятия.
М. Хайдеггер выделял два равноисходных конститутивных способа
проживания собственного Dasein – расположение и понимание. В
онтологическом смысле расположение представляет собой настроение, или
настроенность, и рассматривается как фундаментальный экзистенциал. В
трактовке М. Хайдеггера, настроение вырастает как способ бытия-в-мире,
дающий возможность «настроенности на...» в каждый момент существования
человека.
В понимании же экзистенциально лежит бытийный способ умения быть как
один из возможных родов познания. Как умение целостного существования
понимание полностью пронизано возможностью.
Таким образом, если настроенность создает направление существование
человека (причем здесь имеется ввиду не только способность направлять
свою жизнь в определенном направлении и создавать желаемые события, но
и фундаментальное состояние интенциальной готовности к продуктивной
жизни в мире в каждую секунду), то понимание наполняет настроенность
смысловым содержанием.
Экзистенциальный подход предлагает схему, описывающую основные
измерения человеческого бытия и позволяющую рассматривать «личностную
позицию и траекторию движения» конкретного человека как бытия-в-мире, в
котором взаимосвязанно представлены самость человека и его отношения с
миром. Таким образом, человек понимается как целостный и сложнейший
4
био-социо-психо-духовный организм, существующий одновременно на этих
основных жизненных измерениях.
Эмми ван Дорцен определяет экзистенциальные измерения следующим
образом:
Физическое – Umwelt – описывает природный мир в его физическом,
биологическом измерении, где люди склонны действовать согласно
инстинктам. Физическое измерение человеческой жизни включает
отношения как с собственным телом, так и биологическим, и физическим
окружением вне его. Это фундамент бытия личности, и быть в согласии с
природным миром – непременное условие дальнейшего развития,
личностного благополучия на других уровнях.
Психологическое (личное) – Eigenwelt – описывает личный мир человека с
его психологическим измерением, мир личного и личностного опыта.
Внутренний мир включает в себя чувства, мысли, характерные черты, идеи,
стремления, объекты и отношения к другим людям и объектам
материального мира, которые человек ощущает частью себя. Несмотря на то,
что у каждого человека свой набор уникальных личных задач, смыслов и
опыта, все это часто включает в себя окружающих людей, и именно Другой
может способствовать открытию человеком своих задач и целей жизни или
быть включенным в выполнение этих задач.
Социальное – Mitwelt – описывает общественный мир с его социальным
измерением человеческих взаимоотношений, в котором человек следует
изученной, культурной манере. Отношения социального мира прежде всего
включают в себя повседневные взаимодействия с другими людьми в
обществе (близкие отношения относятся к личностному измерению). В поле
социального измерения находятся психологические вопросы власти,
доминирования и подчинения, социального принятия и отвержения,
достижения и успеха, принадлежности к социальным группам и переживания
своих имеющихся и желаемых социальных ролей.
Духовное (надличное) – Uberwelt – описывает идеальный мир с его духовным
измерением, мир верований и стремлений, где человек обращается к
ценностям, находящимся в не его самого, и осмысливает свое существование.
Понять духовное измерение человека – значит осмыслить, как этот человек
создает представление о мире, ради чего он живет и за что согласится
умереть. Осознание неподлинности жизни на духовном уровне приводит к
переживанию экзистенциальной вины, которая является индикатором
«экзистенциального долга» перед самим собой.
5
В каждом из этих измерений человек «встречается» с миром и, переживая
его, формирует свои базисные предпосылки (установки) жизни.
1.2. Экзистенциальные данности
Экзистенциальная психология основывается на динамической модели
функционирования психики, согласно которой на различных уровнях
психики (сознания и бессознательном) в индивидууме присутствуют
конфликтующие силы, мысли и эмоции, а поведение (и адаптивное, и
психопатологические) представляет собой результат их взаимодействия. И.
Ялом такими силами в экзистенциальном подходе считает конфронтации
индивидуума с конечными данностями существования, являющиеся
неотъемлемой, неизбежной составляющей бытия человека в мире: смертью,
свободой, изоляцией и бессмысленностью.
Компульсивность, как некая одержимость чужой для Эго («не Я») силой,
которая властвует над человеком, устраняет его личный выбор и лишает
его собственной свободы.
Перенос ответственности на других людей, в том числе консультантов,
или внешние обстоятельства.
Отрицание ответственности посредством изображения себя невинной
жертвой или посредством утраты контроля (временного вхождение в
иррациональное состояние «не в своем уме»).
Уклонение от автономного поведения.
Патологические изъявление желаний, проявление воли и принятие
решений.
10
онтологические тревоги и выбирать будущее, уменьшающее онтологическую
вину.
Важнейшей целью Экзистенциальной психологии является поиск путей
достижения личностной аутентичности, соответствия ее существования
подлинной внутренней природе. Собственно аутентичный жизненный путь
предполагает целостное творческое самоосуществление.
Аутентичное бытие выражает особое качество человеческого ума,
называемое преднамеренностью, благодаря которому становятся
возможными жизненно важные для личности решения. Каждое из таких
судьбоносных решений предполагает встречу с альтернативой между
неизвестным будущим и упорядоченным, знакомым прошлым.
Аутентичный стиль жизнь характеризуется гармонией и новаторством.
Биологический и социальный опыт людей, чья жизнь аутентична, отмечены
утонченностью, вкусом, интимностью и любовью. Мужество помогает им
воспринимать сомнения как неизбежных «спутников» выработки
собственного мнения, и они не позволяют сомнениям влиять на принятие
ими тех или иных решений. Экзистенциальное сознание позволяет описывать
человеку свои состояния с помощью прямого дополнения: «Я есть моя боль,
Я есть моя надежда». Хотя аутентичные люди могут заблуждаться на свой
счет, им — благодаря пристальному вниманию к себе и общей
рефлексивности — свойственна тенденция к быстрому исправлению
положения. Поэтому-то у них и не накапливается онтологическая вина за
упущенные возможности или по поводу кажущейся собственной
поверхностности.
Конформист мастерский игрок социальных ролей, удовлетворяющий прежде
всего свои биол. потребности. Это прагматик и материалист, неспособный к
символизации и отрицающий значение воображения. Выражение
символизации, воображения и оценки у них заторможено, что приводит к
стереотипному, фрагментарному функционированию. Их биологический и
социальный опыт далек от утонченности и скорее похож на договорные
отношения, чем на отношения, основанные на чувствах. Его взаимодействие
с людьми достаточно формально, лишено интимности. Накопление
онтологической вины, являющееся результатом того, что конформисты
отдают предпочтение прошлому, а не будущему, что и приводит к
возникновению у них чувства неуверенности и собственной никчемности.
Погруженный в онтологическую тревогу, такой человек чувствует себя
бесполезным и ненадежным. Как результат далеко не идеального
личностного развития, конформист предрасположен к т. н. экзистенциальной
болезни, возникающей под давлением окружающей среды.
11
Опыт проживания экзистенциальных проблем становится источником
личностных изменений. В экзистенциально-психологической литературе
приводится немало эмпирических доказательств, касающихся позитивных
следствий экзистенциального опыта критических жизненных ситуаций.
Экзистенциальный опыт «вершинных переживаний» дает человеку
ощущение высших смыслов своего существования. Маслоу рассматривал
«пик-переживания» как некий «предельный опыт», опыт познания
окружающего мира, доступный на высоких уровнях самоактуализации
человека.
Выделяют следующие его универсальные характеристики:
1) Разрушение привычных характеристик ощущения себя в пространстве и
времени, ощущение своего слияния с миром, прямого контакта с ним.
Обыденное сознание четко отделяет Я от не-Я – всего того, что находится за
пределами, очерченными границами нашей телесности. В «пиковом опыте»
эта пространственная граница разрушается и возникает ощущение своего
слияния с миром, прямого контакта с ним. Практически всегда отсутствуют
указания на время, продолжительность переживания.
2) Интенсивность опыта, проявляющаяся в том, что он помнится долгое
время, часто спустя годы, а то и десятилетия. Вспоминая и рассказывая о нем
даже спустя годы, человек заново переживает сильные чувства.
3) Переживаемый опыт описывается как уникальный, необычный, который
трудно с чем-нибудь сравнить и трудно выразить словами. Если считать,
вслед за А.Маслоу, переживаемые человеком в эти мгновения экстатические
чувства опытом познания, то это прежде всего понимание «высшего
порядка», «открывание» для себя высших смыслов существования.
Экзистенциальный опыт «возвышается» до уровня общего сценария
человеческой жизни, на котором он и «работает», задавая экзистенциальные
аспекты жизненного сценария. Осмысление своей жизни как целостного
процесса своего существования в переоценке прошлого опыта, который,
казавшись негативным в прошлом, начинает оцениваться как важный и
позитивный, становится частью общего экзистенциального опыта; тем
самым, новое видение своего прошлого преобразует прошлую перспективу
жизненного пространства человека и изменяет его личную историю.
Описанные особенности экзистенциального опыта иллюстрируют его
фундаментальную роль в феноменологии жизненного мира человека.
Экзистенциальный опыт относится к взаимодействию человека с бытийными
проблемами. Он может формироваться у человека по мере обретения им
12
зрелости, переживания им экзистенциальных ситуаций и «больших
вопросов» своего существования.
14
подобных ситуаций могут присутствовать элементы и экстремального, и
кризисного состояний.
Больные, переживающие ситуацию заболевания как экстремальную,
отмечают изменение жизни в связи с заболеванием, им требуется напряжение
всех внутренних сил, чтобы «удержать эту жизнь». При этом жизнь часто
воспринимается как рутинная последовательность событий с неизвестным
концом, значение которого прояснится с течением времени, лечебная терапия
«еще одна из проблем», свалившаяся из вне, «но жизнь продолжается».
Больные живут надеждой, что «все образуется, главное перетерпеть», надо
«полечиться, решить проблемы со здоровьем, и все нормализуется».
Находясь в экстремальной ситуации, человек ощущает ее как чрезвычайно
сложную и трагичную, которую нужно «перетерпеть, пока что-нибудь не
изменится». Попытки жить привычной жизнью, удержаться за «старое» в
изменившейся в связи с заболеванием жизненной ситуации приводят к
увеличению напряжения, которое люди не всегда могут выдержать. Это
может проявляться в «сломе», дезадаптации, выражающейся в фиксации на
болезненных переживаниях, депрессии, суициде.
Другая часть больных переживает ситуацию заболевания как кризис. Для
кризиса характерны те же ощущения, но при этом имеется чувство
«переломности» момента, который открывает возможность, зачастую
болезненную, пересмотра представлений о себе, «не могу жить так, как жил,
но как жить иначе, не знаю». Больные понимают, что уже не могут быть
теми, кем были до болезни. У больного возникает острое ощущение Я, своей
жизни. Все это проявляется болезненным переживанием внутренней
разобщенности, отчуждением от окружающих. Вся предыдущая жизнь
оказывается не конгруэнтной той реальности, в которой находится
заболевший человек. Суть переживаний в кризисе состоит в том, что больной
осознает: «Мне самому принадлежит главная роль, ситуация изменится, если
я сам смогу измениться». Однако, чтобы появилось новое видение в кризисе,
чтобы дать жизнь новому Я, надо расстаться с прежним, поэтому поиск
мучителен и не всегда приводит к успеху: может не хватить сил, терпения,
поддержки. Конструктивное разрешение кризиса возможно у тех, кто имеет
мужество быть открытым для жизни: принимать ее такой, какая она есть.
Человек, который преодолевает заболевание, достигает новой здоровой
идентичности. Даже те, кому несуждено поправиться физически, по-другому
начинают воспринимать жизнь. Больной постепенно строит свою жизнь, но
уже с учетом заболевания. При этом происходят размышления о болезни, о
ее месте и роли в жизни человека, переосмысление жизни. В этом процессе
формируется ответственность человека по отношению к самому себе, к
15
своему здоровью, возникает более реалистичное восприятие жизни, которое
дает человеку перспективу
Выделяют даже 5 стадий психологической реакции (В. А. Ташлыков, 1994)
на диагноз онкология. Исследователь Коблер-Росс (1969) установила, что
большинство больных проходит через пять основных стадий
психологической реакции:
1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у
него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от
специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает
анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать
шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу.
2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной
эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество,
родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это
случилось именно со мной?» «Как это могло произойти?».
3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки
«выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций,
резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек
может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по
принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае
важно предоставить человеку позитивную информацию.
4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей
ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих
привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и
оплакивает свою судьбу. В этот период у родственников возникает чувство
вины.
5. Пятая стадия – это наиболее рациональная психологическая реакция,
хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия,
чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.
Вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке.
Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на
предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного
понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося с тяжелой
болезнью, и выработки оптимальной стратегии взаимодействия с ним.
Отношение к болезни зависит от внутренней картины болезни заболевшего
человека, в которой отражаются самые разнообразные компоненты,
составляющие субъективную сторону заболевания.
16
Чувственный (телесный) компонент внутренней картины болезни
онкологического больного представлен в виде ощущений физического
дискомфорта и неблагополучия, болевых ощущений, их интенсивности.
Обычно в течение жизни, до болезни, человек «отчуждается» от своего тела,
игнорируя его, обращая на него мало внимания, сосредотачиваясь на других
потребностях личности. Момент заболевания нередко становится для
онкологического больного «открытием» своей телесности. Ипохондричность,
обеспокоенность состоянием своего тела отражает процесс освоения
больным пространства болезни и является закономерной реакцией в
ситуации заболевания, связанного с витальной угрозой. В отсутствие
доступной для больного информации о заболевании, учитывая
непредсказуемое течение болезни, любая физическая симптоматика, тем
более болевые ощущения воспринимаются онкологическим больным
угрожающими его жизни.
Интеллектуальный компонент внутренней картины болезни
онкологического больного содержит представления и знания о болезни,
размышления о ней больного. Большинство онкологических больных хотят
иметь информацию о заболевании, чтобы контролировать свою жизнь, но
при этом есть и страх этой информации. Наблюдается некоторое
противоречие: «желание знать» и «страх знать», которое разрешается таким
образом, что больной «желает знать» только «благоприятную» для себя
информацию. На интеллектуальный компонент внутренней картины болезни
оказывают влияние установки общества на онкологическое заболевание и
информация о болезни, полученная из самых различных источников,
включая средства массовой информации, литературу и общение с другими
людьми. На основе такой информации происходит оценка больным своего
заболевания как опасного, угрожающего или нет. Отсутствие адекватной
информации создает неопределенность, которая усиливает тревогу.
Эмоциональный компонент внутренней картины болезни онкологического
больного включает в себя прежде всего страх смерти, боли и всех тех
разнообразных потерь, и изменений в жизни, которые влекут за собой
заболевание раком. Эмоциональный компонент внутренней картины болезни
включает также и другие негативные эмоции: беспокойство, тревогу, обиду,
гнев, чувство вины и стыда и эмоциональные состояния агрессии и
депрессии. Эти эмоции и эмоциональные состояния возникают в ответ на
интеллектуальную оценку заболевания и могут быть обусловлены как
отдельными симптомами, так и заболеванием в целом, его
продолжительностью и осложнениями. Тревога и депрессия, часто
испытываемые онкологическим больным, являются показателями душевной
боли, они всегда усиливают физическую боль.
17
Мотивацио-волевой компонент внутренней картины болезни
онкологического больного играет ведущую роль во всей внутренней картине
болезни, так как от этого компонента зависит то, как больной будет
строить свою жизнь в контексте своего заболевания. Он проявляется как
через бессознательное человека, так и в его осознанном поведении,
направленном на выздоровление, избавление от страданий, восстановление
физического и душевного здоровья или не способствующее ему. Этот
компонент выражается в надежде и терпении в условиях как ожидания
положительного результата лечения, так и негативного проявления болезни и
лечения. Нередко вербально выражаемые мотивы выздоровления и
преодоления болезни не соответствуют реальным установкам больного. В
начале болезни контроль ситуации больной передает врачу, но, чтобы
действительно поправиться, внешнего контроля недостаточно, необходим
внутренний контроль, то есть собственный. Указанное обстоятельство
приводит больного к необходимости обдумывать значение болезни, ее смысл
и смысл своей жизни, чтобы в соответствии с этим жить в условиях болезни.
Это трудно, непривычно, так как требует душевной работы. Влияние болезни
на личность почти всегда отрицательное. Однако отрицательное влияние
можно преодолеть путем придания своему заболеванию личностной
значимости: творческая переработка экзистенциальной ситуации заболевания
может сделать личность более глубокой.
Выделяют три важных этапа в лечении онкологии, которые тоже
сказываются на психическом здоровье пациента (А. В. Гнездилов,2001).
Диагностический этап самый психотравмирующий. В этот период пациенту
требуется особое внимание и спокойный режим жизни. Самый характерный
для данного этапа — тревожно-депрессивный синдром (панические атаки,
тревоги, мысли о смерти). Пациент начинает жаловаться на головные боли,
вялость, усталость и плохой сон. Многие начинают думать о смерти и
похоронных ритуалов, хранить себя заживо и т. п. Они постоянно ищут, но
не могут найти причину возникновения онкологии, анализируют в памяти
всю свою жизнь, задумываются в правильности диагноза.
В предоперационный (предлечебный) этап, психологические расстройства и
переживания увеличиваются. При осознании предстоящего хирургического
вмешательства, у некоторых больных возникают отрицательные эмоции к
ней. Появляются мысли об отказе от оперативного вмешательства, о
недостаточных попытках терапии. Типичным для этого периода является
оживление суеверий, рост внимания к сновидениям, приметам.
В большинстве случаев после операции, стихает депрессия и негативных
эмоций становятся меньше. Так как для многих операция становится неким
18
психологическим облегчением. Но родные могут столкнуться с
послеоперационным истощением больного, когда тот вяло и безучастно
повторяет, что «нет даже сил радоваться успешному исходу операции».
Тревожно-депрессивная симптоматика, столь часто встречавшаяся на
предыдущих этапах, после операции наблюдается редко.
Возвращение домой — данный этап отличается гораздо большей
эффективностью психотерапии, чем психофармакологического лечения.
Близкие могут столкнуться со стремлением больного к самоизоляции.
Меняется отношение к любимым прежде развлечениям. Попытки со стороны
близких как-то расшевелить больного часто кончаются ничем. Утрачивается
интерес к внутрисемейным делам. В переживаниях больных постоянно
звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического
заболевания, но и его последствиями — инвалидизацией, утратой женской
привлекательности, импотенцией у мужчин. Переживания, относящиеся к
сфере интимной жизни, особенно болезненны. Однако в семьях, где
отношения базируются на глубоких, искренних чувствах, это преодолимо.
2.2. Экзистенциальные вопросы онкобольных
19
Канадский экзистенциальный психолог Пол Вонг выделяет несколько
оснований страха смерти:
Окончательность смерти – необратимость, которая уносит с собой
надежду.
Неопределённость - неизвестность того, что будет после смерти
Страх небытия – мысль о не существовании может быть психологически
разрушительной, вступая в противоречие с безусловным желанием жить.
Восприятие смерти ка окончательной потери – потеря всего что мы
ценим, к сему привязаны в этом мире
Страх боли и одиночества, связываемых с умиранием
Страх не завершить жизненное дело
В ситуации с онкозаболеванием происходит конфликт больного с
реальностью, с физической ограниченностью жизни человека. Происходит
крах жизненных ожиданий, возникает чувство непрожитости жизни.
Пациентов одолевают мысли о смерти, страх смерти переполняет их. Они не
могут об этом говорить с врачами, так как врачам, зачастую очень трудно
говорить с больными о смерти. Для родных и близких разговоры о смерти
являются «табу», им кажется, что больному тяжело говорить об этом и что
такие разговоры могут причинить ему боль. Но больные нуждаются именно в
этом.
Согласно экзистенциальным исследователям, страдания перед лицом смерти
несет в себе глубокий положительный смысл именно для жизни (Василюк,
1991).Вместо того, чтобы заглянуть смерти в лицо и стать свободным,
человек старается ее избежать и неизбежно поадает в так называемый
экзистенциальный вакуум. Осознание уникальности и конечности
человеческой жизни приводит к переоценке ценностей, акценту на
настоящем моменте, более глубокому и полному переживанию жизни,
установлению близких и искренних контактов со всеми людьми, а не только
с родственниками и знакомыми, пониманию относительности человеческих
страхов и желаний, установлению более тесного контакта с самим собой.
Поэтому углубление осознания смерти может также вызывать радикальный
сдвиг у пациентов, которые не являются неизлечимо больными.
Смысл жизни. Человек живет в осмысленном мире, и для того, чтобы
принять случившееся, ему важно найти смысл в событиях собственной
жизни, в случае болезни — смысл заболевания, а также включить свой
собственный опыт в более длительную и осмысленную перспективу. В
обычной жизни человек редко задумывается о смысле жизни, но когда речь
идет о возможной реальной смерти, то возникают вопросы: «Что есть моя
жизнь?», «Кто я в своей жизни?».
20
Столкновение с конечностью жизни несет за собой вопрос смысла жизни.
Все эти проблемы связаны с ответом на главный вопрос: есть ли смысл
стремиться хотя бы ненадолго продлить жизнь, преодолевая страдания? К
примеру, ситуация, в которой оказывается онкологический больной, может
восприниматься либо как возможность личностного роста и развития, либо
как бессмысленное страдание, продлять которое не имеет смысла
Размышляя о болезни, о ее месте и роли в их жизни, больные постепенно
воссоздают свою жизнь с учетом заболевания. В ситуации заболевания,
связанного с витальной угрозой, когда все социальные роли и маски
утрачивают свое прежнее значение, у больного появляется возможность
соприкоснуться с самим собой, со своей аутентичностью, и построить новые
отношения с миром. Обращение к себе, ведение внутреннего диалога
надежды с отчаянием, обсуждение экзистенциальных вопросов позволяют
больному обозначить то, что помогает ему выживать. Пациент совершает
путешествие внутрь себя.
Ответственность – Выбор – Принятие решения. С осознанием смысла
жизни тесно связано принятие пациентом ответственности за свою жизнь и
здоровье: ситуация онкологического заболевания ставит человека перед
выбором («Как быть?»), больной начинает осознавать, что от него зависят
способы реагирования на заболевание и лечение. Перед больным возникают
вопросы ответственности за свой образ жизни, за свой вклад в лечение.
И.Ялом (1999), проводивший групповые психотерапевтические встречи с
онкологическими больными, сообщает, что повышение осознания
собственной личностной ответственности за свою жизнь в значительной
степени улучшало их психологическое состояние, уровень социальной
адаптации. «Я убежден, что концепция принятия ответственности
терапевтически показана любому раковому больному, даже при далеко
продвинувшемся заболевании... Одни пациенты поддаются отчаянию и
преждевременно умирают психологической смертью, а также, судя по
данным некоторых исследований, и преждевременной физической смертью.
Другие же... трансцендитируют свою болезнь и используют надвигающуюся
смерть в качестве стимула к улучшению качества жизни». Данные
клинических наблюдений могут свидетельствовать о том, что принятие
больным ответственной позиции играет значительную, хотя и не всегда
очевидную роль в процессе лечения онкологического заболевания.
Экзистенциалисты под экзистенциальным выбором понимают выбор
существования. В качестве альтернатив экзистенциального выбора,
выступают возможности-ценности. Возможность, помеченная как ценность,
– это «напряженная возможность» (В.Е. Клочко). Важным является
21
представление А. Ленгле о чувствовании ценности: «Это внутреннее
схватывание и одновременно захваченность, наполненные тем, что,
несомненно, касается именно меня. Все, что может вызвать такую
затронутость, является персональной ценностью». Представления А. Ленгле
открывают глубину и интимность переживания ценности, собственной
возможности, что существенно для утверждения, что экзистенциальный
выбор – это выбор особого высшего порядка, при котором человек, выбирая
способ существования, оказывается экзистенциально захваченным,
экзистенциально наполненным.
П. Тиллих отмечает, что человек по-настоящему становится человеком
только в момент принятия решения. Иными словами, независимо от того,
насколько могущественные силы влияют на человеческое существование,
человек способен узнать, что его жизнь детерминирована, и тем самым
изменить свое отношение к собственной судьбе. Сила человека заключается
именно в этом – в способности занять определенную позицию, принять
конкретное решение, каким бы незначительным оно ни было. Именно
поэтому человек в конечном итоге свободен и не может довериться случаю.
Решение в процессе экзистенциального выбора – это «метарешения,
обеспечивающие организующий принцип для последующих решений» (И.
Ялом).
Одиночество. Экзистенциальное одиночество - чувство, которое возникает у
человека, когда он сталкивается один на один с Бытием - смертью,
отчаянием, необходимостью принять судьбоносное решение. Постоянное
ожидание угрозы и связанное с этим чувство растерянности и
беспомощности, страх перед плохим исходом болезни, неопределенность
и скудость информации в медицинских учреждениях («Со мной никто не
говорит», «Мне ничего не объясняют», «Я не знаю, как это будет
происходить») - оставляет человека один на один со своими проблемами:
ведь близкие, как бы они не хотели, не могут пережить боль и страдания за
другого человека. Эти мучительные для больного переживания вызывают
глубинное ощущение одиночества.
Ситуация усугубляется растерянностью родственников и друзей, которые
зачастую просто не знают, как именно вести себя с болеющим человеком:
что говорить, как спрашивать, как поддержать. Нередко именно в силу
растерянности и собственных страхов общение близких с болеющим
человеком становится поверхностным, неискренним, ложно-оптимистично-
подбадривающим, т.е, формальным, отстраненным, лишенным настоящего
глубинного контакта. Болеющий человек вынужден скрывать свои истинные
чувства и страхи от близких людей, пытаясь соблюдать привычный для
них «образ себя» и «образ жизни», успокоить («Я не хочу обременять
22
своих близких», «Я вынужден сам их подбадривать», «Меня жалеют, но
не понимают», «Со мной никто не говорит о том, чего я боюсь», «Обо мне
заботятся, но если я плачу, они расстраиваются, и я не могу говорить
открыто», «Я боюсь сделать им больно и поэтому делаю вид, что все
ОК» ). И хотя практически все болеющие отмечали внимание и заботу со
стороны семьи, тем не менее, все они указывали на то, что чувствуют себя
изолированными, отдаленными и покинутыми. На этом фоне у некоторых
болеющих происходит сужение «картины мира» до «картины болезни»,
посути отождествление себя с болезнью, развивается тревожная
настороженность, повышенная фиксация внимания на сигналах тела и
интерпретация этих сигналов как опасных для жизни.
Ялом связывает экзистенциальную изоляцию со смертностью человека (не
только с ней, но ее осознание обостряет переживание экзистенциального
одиночества). Человек умирает один. Не в том смысле, что в момент смерти с
ним рядом никого нет. А в том, что его индивидуальное сознание проходит
через умирание и никто этот процесс не может с человеком разделить, так
как не может оказаться внутри его сознания вместе с ним.
Положительная сторона одиночества заключается в том, что оно помогает
вернуться к себе, обратить внимание на многогранность личности, наличие
источников развития внутри человека, а не в его окружении. В феномене
одиночества и его переживания проступает диалектика трех понятий:
«единство с миром», «внутреннее единство Я», «единственность
(уникальность) Я». В продуктивно переживаемом состоянии одиночества
сознанию отчетливо предстает второе и третье, что, в свою очередь,
открывает путь к осознанию первого.
gолностью преодолеть одиночество невозможно, да это, наверно, и не нужно:
с одной стороны, одиночество до определенной степени необходимо
личности для роста, развития творческих сил, самостоятельности; с другой
стороны, когда заходит речь об экзистенциальным одиночестве, необходимо
учиться его принимать как необходимую часть нашего бытия. Каждый из нас
одинок в существовании. Близость, которая считается лекарством от
одиночества, на самом деле рассеивает лишь страх одиночества, но не саму
экзистенциальную суть одиночества. Никакие отношения не могут навсегда
уничтожить изоляцию. И требовать этого - значит рисковать самой
близостью. Однако можно разделить одиночество с другим таким образом,
что любовь компенсирует боль и ужас изоляции.
В ситуации онкологического заболевание экзистенциальное осознание
изоляции позволяет больному обратится к своей целостности, своим
желаниям, наиболее полно воспринимать окружающих
23
Глава 3. Психологическая помощь в экзистенциальных переживаниях
онкобольных
28
переживаний по поводу своего недуга. Затем пациенту предлагается создать
воображаемое место, в котором будет происходить встреча и диалог с
пугающей его темой болезни и смерти.
В этом пространстве проводится диалог, в котором пациенту предлагается
поочередно побыть в своей роли (отслеживая свои чувства по отношению к
смерти), а затем, сменив позицию, побыть в роли Смерти. При налаживании
диалога происходит несколько переходов из одной роли в другую,
проясняется отношение к теме болезни и смерти, имеется возможность
отреагировать на свои переживания, свой страх.
Наблюдения показывают, что выполнение пациентами техники «Диалог со
Смертью» может идти по двум путям - гармоничному и дисгармоничному.
При гармоничном варианте наблюдается нейтральная позиция Смерти как
данности. Смерть в данной роли носит характер цельной монофигуры с
высказываниями типа: «Я есть. Я существую. Чувств никаких не испытываю,
ничего не хочу, ничего не прошу…». С данной ролевой фигурой довольно
быстро выстраиваются конструктивные отношения.
В процессе перехода из одной роли в другую иногда фигура Смерти начинает
«расщепляться», возникают субличности смерти, аналогичные субличностям
пациента и его интроектам (как правило, родительским). Тогда можно
говорить о дисгармоничном варианте реагирования.
При дисгармоничной, сложной по структуре фигуре Смерти она может
манипулировать пациентом, настаивать на реализации своих разнообразных
потребностей. К примеру, в высказываниях пациентов с этим вариантом
отыгрывания «Диалога» типичными являются следующие послания: «Я
контролирую тебя...», «...ты должен бояться меня...», «...я насыщаюсь таким
образом...».
Сложная структура Смерти при дисгармоничном (манипулятивном) варианте
включает как саму фигуру Смерти, так и несколько дополнительных фигур
потребностей пациента, не реализуемых адекватно. Смерть в этом случае
можно рассматривать как «склеенный» симптом.
Задача заключается в «распутывании» этого симптома, определении скрытых
потребностей в нем, их прояснении и удовлетворении. Работа с
манипулятивными, пугающими посланиями частей фигуры Смерти помогает
пациенту по-новому переосмыслить свои чувства по отношению к смерти и
позволяет перейти к диалогу с монофигурой.
Переопределение проблемы смысла. Когда пациент жалуется на то, что
«жизнь не имеет никакого смысла», он, похоже, допускает, что жизнь имеет
смысл, который он не может найти. Согласно экзистенциальной позиции,
29
люди скорее придают смысл, чем получают его. Экзистенциальный терапевт
повышает осознание пациентом того, что в жизни нет никакого присущего ей
смысла, но люди ответственны за создание собственного смысла.
Определение видов защиты от тревоги бессмысленности. В какой мере
стремление людей к получению денег, удовольствия, власти, признания,
статуса коренится в их неспособности противостоять экзистенциальной
проблеме, связанной с бессмысленностью? Терапевт может помочь пациенту
осознать последствия и цену его защиты.
Оказание пациенту содействия в его более активном участии в жизни.
Терапевт должен исходить из того, что желание участвовать в жизни всегда
присутствует у пациента. Терапевт может исследовать широкий диапазон
надежд и целей пациента, его системы убеждений, оценить его способность
любить и его попытки творчески выражать себя. Кроме того, терапевт может
идентифицировать и попробовать удалить блоки, препятствующие участию
пациента в процессе терапии.
Ответственность и свобода. Потеря контроля, как следствие болезни,
пронизывает все уровни состояния больного: физический, душевный,
эмоциональный, духовный. Важно предоставить больному как можно
больше возможности самому контролировать свою жизнь, даже в мелочах,
для того чтобы он чувствовал себя хозяином ситуации. Потеря контроля над
своей жизнью усиливает депрессию, вследствие чего могут усиливаться
физические и душевные боли.
Человек имеет право быть таким какой он есть. Борьба с собой и и
окружающими, часто выступающая в конфликтах, может быть одним из
проявлений роста личности пациента. Только принимая конфликт в себя,
переживая его, человек может обрести свое реальное «Я». Предстояние перед
смертью и осмыслениее ее - предельный конфликт, и задача состоит в том,
чтобы помочь пациенту найти себя в этой ситуации.
Терапевт сосредоточивается на повышении осознания пациента его
ответственности за свою жизнь и на оказании пациенту помощи во взятии на
себя этой ответственности.
Определение видов защиты и способов уклонения от ответственности.
Терапевт может оказывать пациенту помощь в понимании функций
определенных видов его поведения, например компульсивности, уклонения
от ответственности за выбор. Терапевт может фокусировать внимание на том,
как пациент использует «язык уклонения от ответственности».
Идентификация уклонения от ответственности «здесь и сейчас».
Уклонение пациента от ответственности может проявляться в отношениях
30
терапевт – пациент. Терапевту необходимо осознавать собственные чувства
относительно пациента, чтобы определять, как можно выявлять подобные
реакции у других. Терапевт может также ставить пациента лицом к лицу с
его попытками «здесь и сейчас» перенести ответственность за то, что
случается или в ходе терапии или вне ее рамок, на терапевта. В таких случаях
терапевту может понадобиться преодолеть сопротивление пациента, которое
он выражает, например, такими словами: «Если бы я знал, что делать, мне не
нужно было бы обращаться к вам».
Столкновение с реалистическими ограничениями. Терапевт может помочь
пациенту поменять его точку зрения или по-другому интерпретировать
внешние обстоятельства, которые он не в силах изменить. Кроме того,
терапевт может помочь пациенту в определении тех областей в его жизни, на
которые он может влиять.
Освобождение способности желать. Желание предшествует изъявлению
воли. Однако, чтобы пациент мог желать, он должен находиться в контакте
со своими чувствами. Работа с пациентом, блокированным аффектами,
должна вестись без спешки, при этом необходимы многочисленные
повторения. Следует избегать драматических глобальных прорывов,
поскольку их воздействие, как правило, является кратковременным. Вместо
этого, в пределах контекста аутентичных отношений, экзистенциальный
терапевт должен исследовать источник и природу блоков пациента и
лежащие в основе этих блоков чувства, которые пациент старается выразить.
Кроме того, терапевту следует неоднократно задавать заблокированному
аффектами пациенту вопросы типа: «Что вы чувствуете?» и «Что вы
хотите?».
Экзистенциальный терапевт побуждает пациента осознавать, что каждому
действию предшествует решение. Терапевт может помочь пациенту
исследовать разветвления каждого вопроса «что, если…» и анализировать
чувства, которые индуцируются этими вопросами. Терапевт может
побуждать пациента активно принимать решения таким образом, что
принятие решений будет способствовать принятию пациентом собственной
силы и ресурсов.
Экзистенциальный терапевт старается облегчать проявление пациентом
своей воли. Одобрение терапевта позволяет пациенту учиться доверять своей
воле и обретать уверенность в том, что он имеет право действовать.
Например, терапевт может предложить пациенту с подавленной волей:
«Только я могу изменять мир, который я создал», «В переменах нет никакой
опасности». Принятие решений, связанных с изменениями, может
потребовать значительного периода времени. Пациента можно поощрять
31
восстанавливать ощущение более строгого контроля над теми аспектами
своей жизни, на которые он может влиять.
Работа с тревогой, связанной с изоляцией. Столкновение пациента с
экзистенциальной изоляцией. Терапевт может помочь пациенту понять, что,
в конечном счете, каждый человек одинок. Пациент учится определять, что
он может и что не может получить от отношений.
Пациенту можно помочь идентифицировать виды защиты, которыми он
пользуется, чтобы справляться с противоречием между потребностью в
принадлежности и фактом экзистенциальной изоляции.
Экзистенциальный терапевт стремится развивать реальные отношения с
пациентом. Хотя отношения терапевт – пациент являются временными, опыт
интимности может быть постоянен. Отношения терапевт – пациент могут
способствовать самоутверждению пациента, так как для пациента
чрезвычайно важно, что кто-то, кого он уважает и кто действительно знает
все его сильные и слабые стороны, принимает его. Терапевт, которому
удалось установить глубокие отношения со своим пациентом, может помочь
ему «противостоять» экзистенциальной изоляции.
Один из фундаментальных фактов, который пациенты должны открыть,
заключается в том, что, хотя межличностная встреча может смягчить
экзистенциальную изоляцию, она не в состоянии уничтожить ее. В процессе
психологического роста клиенты познают не только ценность близости, но и
ее границы: они узнают о том, чего не могут получить от других.
33
Заключение
С психологической точки зрения онкологическое заболевание относится
к экстремальным и кризисным ситуациям, так как имеет свойственные
данным ситуациям признаки: внезапность возникновения при наличии
витальной угрозы, угрозы утраты контроля над ситуацией, стадийность
протекания реакций на заболевание, неопределенность будущего.
Специальные исследования доказали, что большинство онкобольных
испытывают страхи, тревогу, стресс, во многих случаях депрессию и другие
психологические проблемы. Эти проблемы не только снижают настроение
больного, но и отнимают у него необходимую энергию и силу, что, в
конечном итоге, может отразиться на качестве лечения, ухудшая и общее
соматическое состояние.
Одними из таких переживаний являются экзистенциальные переживаниями
Экзистенциальная психотерапия - динамическая теория и практика, в
которой основной акцент делается на встрече клиента с главными, базовыми
вопросами своей жизни и обучении его противостоянию универсальным
беспокойствам человеческого существования. Экзистенциальное
мировоззрение дает ресурсы, для того чтобы жить максимально
удовлетворительным способом. Она открывает новое измерение жизни,
которое связано с развитием, с контролем над жизнью. Экзистенциальная
психология — это психология взрослого, который сам за себя отвечает и
находит решение проблем.
Сегодня в арсенале психологов имеется огромное количество
высокоэффективных методик, которые являются усиливающими,
вспомогательными, поддерживающими средствами для основного лечения и
реабилитации онкологических больных. Важнейшей нашей задачей является
с помощью этих методик помочь больным обрести необходимый для борьбы
с болезнью психологический комфорт.
Конечно, готовых и пригодных для всех рекомендаций по лечению не
существует. В каждом случае лечение всегда индивидуально, не является
исключением и психологическая помощь. Но основа выздоровления у всех
одинаковая – это не пассивное ожидание излечения, а активная, совместно с
врачами, борьба за свое здоровье.
Важно учитывать, что негативные психологические изменения у больного
вызываются не столько самой болезнью, сколько отношением к этой болезни
самого человека. Изменение отношения к заболеванию – еще одна важная
задача психолога.
34
Психолог не может «исправить» чувства больного, вылечить его, но может
создать условия, в которых больной способен страдать, открыто выражать
чувства независимо от того, какие они и на кого направлены. В
терапевтическом пространстве больной может выражать страх по поводу
заболевания, своего прошлого и будущего, говорить о суициде, делиться
самыми «бредовыми» идеями по поводу причин собственного заболевания и
«застарелыми» обидами (некоторые возникают еще в детстве и сохраняются
долгие годы). Больной может проявлять себя таким образом, который не
соответствует социально приемлемым нормам в его понимании. Наконец,
больной может соприкоснуться с экзистенциальными проблемами (главная
из них — проблема смерти) и рискнуть отправиться в путешествие в глубины
своего «Я»
35
Источники
1. Асмолов А.Г. Психология современности: вызовы неопределенности,
сложности и разнообразия. Психологические исследования, 2015, 8(40), 1.
http:// psystudy.ru
2. Братченко. C. Л. Экзистенциальная психология глубинного общения. М:
Смысл, 2001. – 197 с.
3. Гришина Н.В. Экзистенциальная психология в поисках своего вектора
развития. Психологические исследования, 2015, 8(42), 2. http://psystudy.ru
4. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь // СПб: «Речь». – 2002.
– 237 с.
5. А.В. Гнездилов Психические изменения у онкологических больных.
Практическая Онкология. No1(5) (март) 2001
6. Ивашкина М. Г., Есаулов В. И. «Диалог со Смертью» как способ
преодоления экзистенциального кризиса у онкологических больных //
Наука, техника и образование / Science, technology and education 2015, № 6
7. Малейнова Ф.Г. Два лика одиночества . «Человек» N 6 2001 г
http://hpsy.ru/public/x968.htm
8. Мерсиянова А.П. Основные признаки экзистенциального выбора.
«Психология и педагогика», Вестник КАСУ №5 - 2009
9. «Онкопсихология для врачей-онкологов и медицинских психологов».
Руководство. Издание 2-ое дополненное // А.М. Беляев и коллектив
авторов / Ред. А.М. Беляев, В.А. Чулкова, Т.Ю. Семиглазова, М.В.
Рогачев. - СПб: Издательство АНО «Вопросы онкологии», 2018. - 436 с.
10.Орестова Е.В., де Грааф Ф. Переживание экзистенциальных ситуаций
онкологическими больными и сопровождающими их людьми //
Консультативная психология и психотерапия. 2008. № 1.
http://psyjournals.ru/mpj/2008/n1/Orestova_Graaf.shtml
11.Семиглазова Т.Ю., Ткаченко Г.А., Чулкова В.А. Психологические аспекты
лечения онкологических больных // Злокачественные опухоли. — 2016. —
No4, спецвыпуск 1. С.— 54–58.
12.Степанов В. Г., Бауэр Е. А., Ефремова Д. Н. Клиническая психология.
Психологическое сопровождение онкологических больных детей и
взрослых. 2-е изд., пер. и доп. Учебное пособие для бакалавриата и
специалитета. Юрайт: 2019 г - 112 стр.
13.Ткаченко Г.А. Роль психолога в лечении онкологических больных // 2016.
– № 6. – С. 124–128.
14.Эвнина К.Ю. Психологическая регуляция онкологических больных//
Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.; URL:
http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=15955.
15. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ. – М.: Класс, 1999. –
576 с
36