Laporan Kasus

CEDERA KEPALA SEDANG TERTUTUP GCS 12, ICH LOBUS

FRONTAL SINISTRA, KONTUSIO LOBUS TEMPORAL
SINISTRA, FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEKSTRA,
DAN EDEMA SEREBRI

Oleh:

Moh. Habib, S.Ked

04061001076

Pembimbing:
dr. Sahat Edison Sitorus, SpBS

DEPARTEMEN BEDAH
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2010
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul:

CEDERA KEPALA SEDANG TERTUTUP GCS 12, ICH LOBUS FRONTAL
SINISTRA, KONTUSIO LOBUS TEMPORAL SINISTRA, FRAKTUR
LINIER OS TEMPORAL DEKSTRA, DAN EDEMA SEREBRI.

Disajikan oleh:

Moh. Habib, S.Ked

04061001076

Pembimbing:

dr. Sahat Edison Sitorus, SpBS

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior periode 30 Agustus - 25 Oktober 2010 di Bagian Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, Oktober 2010

dr. Sahat Edison Sitorus, SpBS

2
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. G

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 15 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kt Banten

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

MRS : 12 September 2010

B. ANAMNESIS
- Keluhan Utama
Terjadi penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.

- Riwayat Perjalanan Penyakit

Kurang lebih satu jam sebelum masuk rumah sakit, motor penderita tersenggol
oleh motor lain dari arah samping. Penderita terjatuh dengan kepala membentur
jalan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
- Survei Primer
A : Baik

3
 B : RR = 22 kali/menit

C : TD = 130/90 mmHg, nadi = 98 x/menit

D : GCS = E3 M5 V4 = 12, pupil isokor, refleks cahaya +/+

- Survei Sekunder
 Regio frontalis dekstra

I : tampak hematoma ukuran 4 x 5 cm.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 September 2010

Hb : 11,2 g/dl

Ht : 32 vol%

Leukosit : 8300 mm³

Trombosit : 484.000 mm3

Na : 139 mmol/l

K : 4,6 mmol/l

- Pemeriksaan CT Scan
Foto CT Scan kepala tanggal 12 September 2010

4
5
E. DIAGNOSIS KERJA

Cedera kepala sedang tertutup GCS 12, ICH lobus frontal sinistra, kontusio lobus
temporal sinistra, fraktur linier os temporal dekstra, dan edema serebri.

F. PENATALAKSANAAN
- Observasi vital sign
- Head up 45 derajat
- Oksigen sungkup 10 ml/menit
- IVFD RL gtt XV/menit
- Injeksi sefotaksim 2 x 1 g
- Injeksi ketorolak 3 x 1 amp
- Injeksi ranitidin 2 x 1 amp
- Injeksi citicolin 2 x 1 amp
- Injeksi ATS 1500 UI
- Pemasangan NGT, kateter uretra.

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. STRUKTUR ANATOMI YANG CEDERA PADA TRAUMA KAPITIS1,2,3

Cedera otak dapat terjadi akibat benturan langsung atau tidak langsung
pada kepala. Benturan dapat dibedakan dari macam kekuatannya, yaitu
kompresi, akselerasi, dan deselerasi (perlambatan). Sulit dipastikan kekuatan
mana yang paling berperan. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebarkan
ke semua arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan. Apabila
tekanannya cukup besar akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat
benturan (coup) atau di tempat yang bersebrangan dengan datangnya benturan
(contracoup).

Jenis fraktur pada kranium tergantung pada umur pasien, kerasnya

benturan, dan daerah kranium yang terkena. Kranium dewasa dapat disamakan
dengan kulit telur karena memiliki ketahanan terbatas dan bila akan
melampaui ini akan pecah. Benturan hebat setempat akan berakibat indentasi
setempat dan sering disertai pecahnya tulang. Benturan pada kalvaria sering
berakibat sederetan fraktur linear sepanjang daerah tulang yang tipis. Pars
petrosa ossis temporalis dan crista occipitalis sangat memperkuat basis cranii
dan cenderung membelokkan fraktur linear.

Fraktur kranium sangat sering terjadi pada orang dewasa namun

kurang pada anak-anak. Kranium bayi lebih berpegas ketimbang dewasa dan
lebih terpisah-pisah oleh ligament sutura fibrosa. Pada orang dewasa, tabula
interna kranium sangat rapuh. Selain itu, ligamen-ligamen sutura mulai
mengapur pada usia pertengahan.

Pada anak kecil, kranium dapat disamakan dengan bola pingpong,

karena benturan setempat berakibat terjadinya indentasi tanpa retakan. Jenis
lesi terbatas ini disebut sebagai pond fracture.

7
 Fraktur pada fossa kranii anterior meliputi sinus frontal, etmoidal, dan
sfenoidal dan disertai perdarahan hidung atau mulut. Fraktur fossa anterior
mungkin melibatkan lamina cribriformis (dengan anosmia karena ruptur
bulbus olfaktorius) atau foramen optik (dengan atropi primer optik dan
kebutaan). Pasien yang mengalami epistaksis dan LCS merembes dari hidung
menandakan adanya robekan meningen dan mukoperiosteum. Fraktur yang
meliputi atap orbita seringkali berhubungan dengan perdarahan
subkonjungtiva. Hal ini harus dibedakan dengan perdarahan flameshape
konjungtiva yang disebabkan oleh trauma langsung. Black eye tidak selalu
indikasi fraktur fossa anterior. Mungkin saja terjadi karena kontusio langsung
jaringan lunak atau karena aliran darah dari lapisan aponeurosis kulit kepala.

Fraktur fossa kranii media sering terjadi karena merupakan tempat yang
paling lemah pada basis cranii. Secara anatomis ini karena banyaknya foramen
dan saluran di daerah ini. Bisa terjadi cedera n. III, IV, dan VI apabila dinding
lateral sinus kavernosus robek dan terjadi diplopia dan paralisis m. rektus
lateralis. Darah dan LCS mengalir ke hidung (lewat os. sphenoid) dan atau
meatus akusticus eksternus. Cedera wajah (n. VII) dan n. auditorius mungkin
terjadi karena melintasi pars petrosa ossis temporalis. Perdarahan telinga
mungkin disebabkan oleh trauma langsung tanpa melibatkan fraktur tengkorak.

Fraktur fossa kranii posterior biasanya disertai keterlibatan saraf kranial

karena mengenai foramen jugularis, yaitu n. IX, X, dan XI. Jenis fraktur ini bisa
diduga dengan adanya memar di regio mastoid yang meluas ke bawah melewati
m. sternokleidomastoideus. Fraktur yang meliputi sinus dan cukup hebat untuk
merobek duramater dan arachnoid. Darah dan LCS akan menempati ruang
subarachnoid mengalir melalui nostril.

8
B. HEMATOMA INTRASEREBRAL DAN KONTUSIO SEREBRI4,5

a. Definisi

Hematoma intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam jaringan

otak. Hematoma intraserbral pasca traumatik merupakan koleksi darah fokal
yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap
pembuluh-pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera
penetrans. Ukuran hematoma ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai
beberapa centimeter dan dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera.

Pada CT scan kepala akan memperlihatkan gambaran daerah hiperdens

yang homogen dan berbatas tega. Di daerah lesi akan disertai edema perifokal.
Apabila massa hiperdedens pada CT scan kepala tersebut berdiamater kurang
dari 2/3 diamater lesi, maka keadaan ini disebut kontusio.

Gambar 1. CT Scan hematoma intraserebral

b. Etiologi

Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh :

9
 - Trauma kepala
- Hipertensi
- Malformasi arteriovenosa.
- Aneurisme
- Terapi antikoagulan
- Diskrasia darah

c. Klasifikasi

Klasifikasi hematoma intraserebral menurut letaknya:

- Hematom supratentorial
- Hematom serbeller
- Hematom pons-batang otak

e. Gejala klinis.

Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar,
mirip dengan hematoma ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada
puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera. Namun, dengan adanya
pemeriksaan CT scan diagnosisnya dapat ditegakkan lebih cepat. Kriteria
diagnosis hematoma supra tentorial adalah nyeri kepala mendadak penurunan
tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang mungkin terjadi
adalah sebagai berikut:

- Hemiparesis / hemiplegi
- Hemisensorik
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III

Kriteria diagnosis hematoma serebeller adalah sebagai berikut:

- Nyeri kepala akut

- Penurunan kesadaran

10
 - Ataksia
- Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial

Kriteria diagnosis hematoma pons batang otak adalah sebagai berikut:

- Penurunan kesadaran koma

- Tetraparesa
- Respirasi irreguler
- Pupil pint point
- Pireksia
- Gerakan mata diskonjugat

C. Diagnosis Banding6
a. Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara
duramater dan arakhnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar
dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di
sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh
parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di
sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma
subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk
bulan sabit.

Gambar 2. Hematom subdural

11
 b. Subarakhnoid hematoma
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh
darah di dalam subarachnoid.

Gambar 3. Subarakhnoid hematom

3. Hematoma epidural

Hematoma epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak

dengan duramater (dikenal dengan istilah hematom ekstradural). Hematoma
jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier
yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a.
meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% – 95%
kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri
tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang
terjadi hanya sementara). Hematoma epidural yang berasal dari perdarahan vena
lebih jarang terjadi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG7,8,9
a. Foto kranium

Peranan foto rontgen kranium banyak diperdebatkan manfaatnya,

meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin. Selain indikasi
medik, foto rontgen kranium dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum.

12
 Foto kranium bermanfaat sebagai screening sebelum pasien di lakukan CT scan.
Foto rontgen kranium biasa (AP dan lateral) umumnya dilakukan pada keadaan:

- Defisit neurologis fokal

- Liquorrhoe
- Dugaan trauma tembus/fraktur impresi
- Hematoma luas di daerah kepala

b. CT scan kepala

CT scan adalah gold standard investigasi radiologi trauma kapitis.

Perdarahan akut bisa divisualisasi dengan mudah. Begitu juga parenkim otak dan
struktur tulang. Pasien suspek patologis intrakranial harus dilakukan CT scan
secepat mungkin setelah stabil. Untuk kasus akut, penilaian dengan CT scan
lebih berguna ketimbang MRI. Tetapi MRI bisa digunakan pada fase subakut
atau kronik karena lebih sensitif untuk mendeteksi cedera difus.

Perdarahan intracranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan CT scan

kepala, di mana prosedurnya sederhana, tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat.
CT scan harus dilakukan bila didapati fraktur, udara intracranial, atau pergeseran
glandula pineal dari midline. CT scan kepala dapat dilakukan pada keadaan:

- Dugaan perdarahan intracranial

- Perburukan kesadaran
- Dugaan fraktur basis cranii
- Kejang

E. DIAGNOSIS
a. Anamnesis7

Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan. Adanya

riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu
ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya
jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun tidur, harus

13
 dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena
keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya. Jatuh
kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh.

Anamnesis yang lebih terperinci meliputi:

- Sifat kecelakaan
- Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit
- Ada tidaknya benturan kepala langsung
- Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat
diperiksa

Bila pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak

sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk
mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan
oleh tingginya tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan
(hilang/turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
(kesadaran berubah).

b. Indikasi Perawatan7

Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila tedapat gejala atau tanda
sebagai berikut:

- Perubahan kesadaran saat diperiksa

- Fraktur tulang tengkorak
- Terdapat defisit neurologik
- Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak, riwayat minum
alkohol, pasien tidak kooperatif
Pasien yang diperbolehkan pulang harus dipesan agar kembali ke rumah
sakit bila timbul gejala sebagai berikut:

- Mengantuk, sulit dibangunkan

- Disorientasi, kacau

14
 - Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam
- Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur
- Kejang, pingsan
- Keluar darah/cairan dari hidung, telinga

c. Klasifikasi Trauma Kapitis 9,10

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis, dikenal

tiga jenis klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya, dan morfologi.

Tabel 1. Klasifikasi trauma kapitis

Klasifikasi Jenis Keterangan
Mekanisme - Tumpul (tertutup)  Kecepatan tinggi (tabrakan
(berdasarkan mobil)
adanya  Kecepatan rendah (dipukul,
penetrasi - Tembus (penetrans) jatuh)
duramater)
 Luka tembak
 Cedera tembus lain
Beratnya - Ringan (mild head injury)  GCS 14-15
(berdasarkan - Sedang (moderate head  GCS 9-13
skor GCS) injury)  GCS 3-8
- Berat (severe head injury)
Morfologi - Fraktur tengkorak:
 Kalvaria  Garis (linier) vs bintang (stelata)
 Depresi/non depresi

 Dasar tengkorak (basilar)  Terbuka/tertutup

 Dengan/tanpa kebocoran LCS
 Dengan/tanpa paresis N.VII
- Lesi intrakranial:
 Fokal  Epidural
 Subdural

15
  Intraserebral

 Difus  Konkusi ringan

 Konkusi multipel
 Hipoksia/iskemik

F. PENATALAKSANAAN TRAUMA KAPITIS

Hal terpenting yang pertama kali dinilai pada cedera kepala adalah status
fungsi vital dan status kesadaran. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan
mendahului anamnesis. Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal
terpenting yang dinilai adalah: 7 ,9,10,11

- Jalan nafas (airway) dengan stabilisasi servikal

Jalan napas diinspeksi segera untuk memastikan patensi dan segera
identifikasi segala penyebab obstruksi (benda asing, serpihan fraktur,
gangguan trakea-laring, cedera tulang servikal). Jika penderita dapat
berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat.
Jika terdapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang umumnya sering
terjadi pada penderita yang tidak sadar yang dapat terjadi karena adanya
benda asing, lendir atau darah, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur
tulang wajah, maka jalan nafas harus segera dibersihkan. Usaha untuk
membebaskan jalan napas harus hati-hati, bila ada riwayat/dugaan trauma
sevikal harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu
tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari
leher. Kontrol servikal harus dipertahankan karena pasien dengan
multitrauma harus dianggap juga mendapat cedera leher hingga
pemeriksaan radiologi menyatakan sebaliknya. Chin lift dan jaw thrust
adalah metode awal menyokong patensi jalan napas yang secara otomatis
melindungi vertebra servikal.

- Pernapasan (breathing) dan ventilasi

16
 Ketika patensi jalan napas telah terjaga, kemampuan pasien bernapas
segera dinilai. Fungsi normal paru, dinding dada, dan diafragma
dibutuhkan untuk ventilasi dan pertukaran gas. Auskultasi, inspeksi, dan
palpasi akan membantu menentukan adanya tension pneumothorax, open
pneumothorax, massive hemothorax, atau flail chest karena kontusio
pulmo. Kompresi dengan jarum, penempatan chest tube, atau intubasi
endotracheal mungkin diperlukan untuk memastikan ventilasi yang
adekuat. Dilakukan ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasil
analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap
FiO2. Tindakan hiperventilasi dilakukan pada penderita cedera kepala berat
yang menunjukkan perburukan neurologis akut (GCS menurun secara
progresif atau terjadi dilatasi pupil). PCO2 harus dipertahankan antara 25-
35 mmHg.

- Nadi dan tekanan darah (circulation) dan kontrol perdarahan

Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax,
trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah
yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala
awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut
disebabkan oleh hematoma epidural. Adanya hipotensi merupakan
petunjuk bahwa telah terjadi kehilangan darah yang cukup berat, walaupun
tidak selalu tampak jelas. Hipotensi memiliki efek berbahaya bagi pasien
cedera kepala karena membahayakan tekanan perfusi otak dan berperan
dalam timbulnya edema dan iskemia otak. Hipotensi sekunder karena
perdarahan bisa terjadi karena trauma tajam maupun tumpul. Perdarahan
luar bisa diidentifikasi dengan cepat dan diatasi dengan penekanan
langsung secara manual. Tourniquet harus dihindari karena bisa
menyebabkan iskemi distal. Hipotensi tanpa perdarahan luar harus
diasumsikan sebagai perdarahan interna karena cedera intraabdomen,
intratorakal, fraktur pelvis atau tulang panjang. Pasien hipotensi
hipovolemik biasanya menunjukkan penurunan kesadaran karena aliran
darah ke otak berkurang, nadi cepat, kulit pucat dan lembab.

17
 - Dissabilitas dan penilaian status neurologi

Seperti halnya semua pasien trauma, prioritas pertama pada pasien

trauma kapitis adalah ABC. Dilanjutkan dengan survey primer dan
sekunder. Penilaian fungsi neurologi diindikasikan dengan Glasgow Coma
Scale (GCS) dan reaksi pupil dilakukan setelah kardiopulmoner stabil.

Cara penilaian status kesadaran dengan melakukan pemeriksaan GCS

dan fungsi pupil (lateralisasi dan refleks pupil). Pupil adalah barometer
penting pada pasien koma. Bila cahaya mengenai retina, terjadi impuls
yang berjalan ke nervus optikus, kemudian ke nucleus pretectalis, lalu ke
nucleus edinger-westphal dan kembali ke saraf parasimpatis yang akan
mengkonstriksikan pupil. Batas normal pupil adalah 3-5 mm. Pupil
midriasis yang tidak berespon terhadap rangsang cahaya mengindikasikan
herniasi transtentorial pada uncus ipsilateral di lobus temporal media yang
menekan dan menginaktivasi serat pupillokonstriktor pada perifer n.III. CT
scan dibutuhkan untuk mengidentifikasi lesi massa yang mungkin bisa
diatasi pada pasien. Tetapi, tetap harus diingat, pupil yang terfiksir dan
melebar juga bisa terjadi karena trauma langsung orbita dan isinya.

- Eksposure

Penting untuk memeriksa pasien secara menyeluruh sehingga bisa

seluruh bagian tubuh bisa dinilai dan diagnosa cedera bisa ditegakkan.

G. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. Cairan Intravena

Prinsip manajemen trauma kapitis adalah mempertahankan perfusi

serebral yang adekuat dengan menjaga tekanan atau bahkan menaikkan tekanan
darah. Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita
tetap dalam keadaan normovolemia, jangan beri cairan hipotonik. Penggunaan
cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang
berakibat buruk pada otak yang cedera. Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi

18
adalah larutan garam fisiologis atau ringer laktat. Kadar natrium serum juga
harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya edema otak.3 Strategi terbaik
adalah mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari
hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik. Saline hipertonik bisa digunakan untuk
mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan edema otak.8

b. Hiperventilasi

Hiperventilasi segera adalah tindakan life saving yang bisa mencegah atau
menunda herniasi pada pasien yang mengalami trauma kapitis parah. Gol
tindakan ini adalah menurunkan PCO2 ke rentang 30-35 mmHg. Hiperventilasi
akan menurunkan ICP dengan menyebabkan vasokonstriksi serebri; dengan
onset efek dalam 30 detik. Hiperventilasi menurunkan ICP sekitar 25% pada
rata-rata pasien; jika pasien tidak berespon terhadap intervensi ini, prognosisnya
secara umum adalah buruk. Hiperventilasi berkepanjangan tidak dianjurkan
karena bisa menyebabkan vasokonstriksi dan iskemi. Hiperventilasi profilaksis
juga tidak dianjurkan. Hiperventilasi hanya dilakukan pada pasien trauma kapitis
parah yang mengalami penurunan neurologis atau menunjukkan tanda herniasi.8
Selain itu, hiperventilasi dapat membantu menekan metabolisme anaerob,
sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya asidosis.7

c. Manitol7,11,12

Jika pasien tidak berespon terhadap intubasi dan hiperventilasi dan ada
kecurigaan hematom ekstra-aksial maupun herniasi, penggunaan diuretika
osmotik, seperti manitol atau HTS, harus dipertimbangkan. Indikasi penggunaan
agen osmotik adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadi koma,
dilatasi pupil, pupil anisokor, hemiparesis, atau kehilangan kesadaran saat pasien
dalam observasi.3. Manitol dipilih sebagai drug of choice dengan HTS sebagai
alternatif. Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. 3 Sediaan
yang tersedia biasanya berupa cairan dengan konsentrasi 20%, dengan dosis
0,25-1 g/kgBB. Manitol mengurangi edem serebri dengan menciptakan gradient

19
osmotis yang akan menarik cairan dari jaringan ke intravascular untuk kemudian
dikeluarkan melalui diuresis.1 Efek osmosis terjadi dalam hitungan menit dan
mencapai puncak sekitar 60 menit setelah bolus dimasukkan. Efek penurunan
ICP bolus tunggal manitol bertahan sekitar 6-8 jam. 3 Dosis tinggi manitol tidak
boleh diberikan pada penderita yang hipotensi karena manitol adalah diuretik
osmotik yang poten dan akan memperberat hipovolemia. 3 HTS pada konsentrasi
3,1%-23% digunakan untuk merawat pasien yang menderita trauma kapitis dan
kenaikan ICP. HTS menyebabkan penyebaran volume plasma, mengurangi
vasospasme, dan mengurangi respon inflamasi pascatrauma. HTS bermanfaat
pada trauma kapitis yang terjadi pada anak dan edem serebri.

d. Furosemid (Lasix)

Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK.3 Dosis yang
biasa diberikan adalah 0,3-0,5 mg/kgBB secara bolus intravena.3 Furosemid
tidak boleh diberikan pada penderita dengan hipotensi karena akan memperberat
hipovolemia.3

e. Barbiturat

Barbiturat bermanfaat untuk untuk menurunkan TIK yang refrakter

terhadap obat-obatan lain. Barbiturat bekerja dengan cara “membius" pasien
sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya
kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak
relatif lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, walaupun
suplai oksigen berkurang.1 Hipotensi sering terjadi pada penggunaan barbiturat.
Oleh karena itu, obat ini tidak diindikasikan pada fase akut resusitasi.11

f. Antikonvulsan

Kejang pasca trauma terjadi pada sekitar 12% pasien trauma kepala
tumpul dan 50% trauma kepala penetrasi. Kejang pasca trauma bukan prediksi
epilepsi tetapi kejang dini bisa memperburuk secondary brain injury dengan

20
 menyebabkan hipoksia, hiperkarbia, pelepasan neurotransmitter, dan
peningkatan ICP.9 Terdapat 3 faktor yang berkaitan dengan insiden epilepsi
pasca trauma, yaitu kejang awal yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan
intrakranial, atau fraktur depresif. Penelitan menunjukkan, pemberian
antikonvulsan bermanfaat mengurangi kejang dalam minggu pertama setelah
cedera namun tidak setelah itu. Namun penelitian lain menyebutkan,
penggunaan antikonvulsan tidak mengurangi risiko serangan kejang secara
bermakna. Penggunaan obat antiepilepsi profilaksis pada trauma kapitis akut
dilaporkan menurunkan risiko kejang sekitar 66%, walau profilaksis kejang dini
tidak mencegah kejang pasca trauma. Tujuan terapi antiepilepsi adalah untuk
mencegah akibat tambahan yang disebabkan trauma.12 Kejang harus dihentikan
dengan segera karena kejang yang berlangsung lama (30-60 menit) dapat
menyebabkan cedera otak sekunder.3 Benzodiazepine dipilih sebagai first-line
antikonvulsan. Lorazepam (0.05-0.15 mg/kg IV, tiap 5 menit hingga total 4 mg)
sangat efektif menggagalkan serangan epilepsy. Pillihan lain adalah diazepam.
Untuk antikonvulsan jangka panjang, fenitoin atau fosfenitoin bisa diberikan.11

H. TERAPI KONSERVATIF

Keadaan di bawah ini memerlukan pengelolaan medik konservatif,

karena pembedahan tidak akan membawa hasil lebih baik. Kriteria trauma
kapitis yang hanya memerlukan penatalaksanaan konservatif adalah sebagai
berikut:13

- Fraktura basis kranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak mata
- Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (battle’s sign) dan atau
kebocoran cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung.
- Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer
- Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang
yang
- Menembus dura dan jaringan otak

21
 - Hematoma intraserebral - dapat disebabkan oleh kerusakan akut atau
progresif akibat contusio.
Pada hematoma intraserebral yang luas dapat ditatalaksana dengan
hiperventilasi, manitol dan steroid dengan monitorong tekanan intrakranial
sebagai usaha untuk menghindari pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk
hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya
elevasi tekanan intrakranial karena terapi medis.

I. TERAPI OPERATIF
Operasi di lakukan bila terdapat:
- Volume hematoma > 25 ml
- Keadaan pasien memburuk
- Pendorongan garis tengah > 5 mm
Penanganan darurat dengan dekompresi dengan trepanasi sederhana
(burr hole). Dilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi hematoma. Indikasi
operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional
saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi
emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak ruang.

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

- > 25 cc  desak ruang supra tentorial

- > 10 cc  desak ruang infratentorial
- > 5 cc  desak ruang thalamus
Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan

- Penurunan klinis
- Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm
dengan penurunan klinis yang progresif
- Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm
dengan penurunan klinis yang progresif.

22
J. KOMPLIKASI
a. Koagulopati

Besarnya angka kejadian koagulopati pada pasien trauma kepala

sudah diketahui dengan jelas. Investigasi pada anak-anak yang mengalami
trauma kepala, menunjukkan hasil bahwa 71% nya memiliki clotting test
yang abnormal dan 32% nya mengalami sindrom disseminated
intravascular coagulation and fibrinolysis (DICF).

b. Tromboemboli

Pasien dengan trauma kepala memiliki resiko tinggi deep venous

thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE). Berdasarka penelitian,
didapatkan 4.3% pasien dengan trauma kepala didiagnosa DVT.

K. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada:
- Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )
- Besarnya
- Kesadaran saat masuk kamar operasi.
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian
berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk
pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.
Pada hematoma intraserebral, dapat terjadi mortalitas 20%-30% , bisa
sembuh tanpa defisit neurologis, atau sembuh dengan defisit neurologis.
Menentukan keluaran dan prognosis dari cedera kepala sangat sulit. Terlambatnya
penanganan awal/resusitasi, pengangkutan/transport yang tidak adekuat, dikirim
ke rumah sakit yang tidak adekuat, terlambatnya dilakukan tindakan bedah dan
adanya cedera multiple yang lain merupakan faktor-faktor yang memperburuk
prognosis penderita cedera kepala.

23
 BAB III

ANALISIS MASALAH

24
 Anamnesis yang dilakukan terhadap pasien Tn. G yang berusia 15 tahun
diperoleh bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu
lintas yang dialaminya. Kejadian tersebut terjadi kurang lebih 1 jam sebelum masuk
rumah sakit. Motor yang dikendarai penderita tersenggol oleh motor lain dari arah
samping. Penderita terjatuh dengan kepala membentur jalan. Pada pemeriksaan
fisik survei primer didapatkan airway, breathing dan circulation dalam batas
normal. Penilaian airway didasarkan pada ada atau tidaknya tanda-tanda obstruksi
jalan nafas. Tanda-tanda objektif untuk menilai jalan nafas, yaitu pada look, dimana
penderita menunjukkan tanda-tanda hipoksia yaitu retraksi dinding dada dan
penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Tanda yang kedua adalah feel yang dapat
dirasakan aliran udara dari hidung. Tanda yang ketiga adalah listen yang tidak
ditemukan suara berkumur (gurgling), snoring (suara mendengkur yang
menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior
pharynx), dan crowing atau stridor (suara bersiul yang menunjukkan adanya
sumbatan di jalan nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing),
tidak ditemukan hoarness (suara parau yang menunjukkan sumbatan pada laring
yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada penilaian Breathing dilakukan
pemeriksaan berupa look yaitu pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda seperti
luka tembus dada, fail chest, gerakan otot nafas tambahan. Pada feel tidak terlihat
pergeseran letak trakea, patah tulang iga, emfisema kulit, dan dengan perkusi tidak
ditemukan hemotoraks dan atau pnemutoraks, sedangkan pada listen tidak
didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan dinilai frekuensi
pernapasan yang berada dalam batas normal. Pada circulation dalam batas normal
yang dinilai dari frekuensi nadi yang dalam batas normal yaitu 70 kali/menit.

Setelah airway, breathing, dan circulation dalam keadaan stabil, maka

dilakukan pemeriksaan disability yang disebut juga disfunction of neurology
(gangguan fungsional otak akibat suatu hipoksia dan iskemia yang menyertai
gangguan airway, breathing, dan circulation). Melalui pemeriksaan neurologis
sederhana, meliputi pemeriksaan GCS untuk menilai tingkat kesadaran dan
reaksinya terhadap rangsangan. Nilai GCS yang diperoleh adalah 12 (E3M5V4=12).
Sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil isokor dan refleks cahaya
positif pada kedua pupil.

25
 Survei sekunder diperoleh pada inspeksi di regio frontalis didapatkan
tampak hematoma ukuran 4 x 5 cm. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
CT scan dan pemeriksaan darah rutin. Pada pemeriksaan CT scan diperoleh
gambaran sebagai berikut:

- Tidak terdapat soft tissue swelling

- Terdapat fraktur linier os temporal dekstra
- Giri dan sulci tidak jelas (edema serebri)
- Terdapat penyempitan ventrikel
- Tidak terdapat penyempitan sisterna
- Tidak terdapat pergeeran midline
- Gambaran hiperdens di lobus frontal dan temporal dekstra

Sementara itu, pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di
atas penderita didiagnosis Cedera kepala sedang tertutup GCS 12, ICH lobus frontal
sinistra, kontusio lobus temporal sinistra, fraktur linier os temporal dekstra, dan
edema serebri. Penatalaksanaan yang diberikan adalah head up 45 derajat, oksigen
sungkup 10 ml/menit, IVFD RL gtt XV/menit, injeksi sefotaksim 2 x 1 g, injeksi
ketorolak 3 x 1 amp, injeksi ranitidin 2 x 1 amp, injeksi citicolin 2 x 1 amp, injeksi
ATS 1500 UI, pemasangan NGT, dan kateter uretra.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya
setelah mendapat tindakan life saving, maka kemungkinan dapat hidupnya besar,
sedangkan prognosis quo ad functionam-nya adalah dubia ad bonam. Artinya
fungsi otak tidak dapat dipastikan sembuh sepenuhnya. Namun, karena penderita
ini dilakukan penanganan yang lebih awal maka dimungkinkan fungsi otaknya akan
normal.
DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, S Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. alih

bahasa dr.Jan Tambayong. 1997. EGC.

26
2. Ellis, Harold. Applied anatomy for students and junior doctors. Eleventh edition.
Blackwell Publishing. 2006.
3. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2004. p: 819-821.
4. Saharuddin, Lukman Bin. 2010. Laporan Kasus Trauma Capitis Sedang
Tertutup GCS 12, Fraktur Linear Os Temporal Dekstra , Fraktur Linear Os
Frontal Dekstra , Fraktur Linear Os Sphenoid Dekstra,ICH Lobus Temporal
Sinistra,Edema Serebri. Palembang.
5. Japardi, Iskandar. 2009. Trauma Kapitis. Bhuana Ilmu Popular. Jakarta.
6. Qauliyah A. Epidural hematoma. [cited 2009 Jan 25]. Available from
http://www.astaqauliyah.com/2007/02/26/referat-epidural-hematoma/.
7. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Available from
http://www.kalbe.co.id/files/cdk
8. Seth J. Karp, MD. James P. G. Morris, MD. David I. Soybel, BLUEPRINTS
SURGERY. Third Edition. Blackwell Publishing.2004
9. Feliciano, David, Kenneth Mattox, Ernest Moore. Trauma. 5th Ed. McGraw-Hill.
2004.
10. Sylvia, A Price dan Wilson M Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses
Penyakit. EGC. Jakarta. 2006. p: 1167-1174.
11. American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh.
United States of America, 2004. p: 167-185.
12. Heegaard, William dan Michelle Biros, Traumatic Brain Injury. Emerg Med
Clin N Am 25 (2007) 655–678.
13. Price DD. Epidural hematoma. [cited 2009 Jan 25]. Available from
http://www.medicine.medspace.com/article/824029.

27