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Date et heures : 16h30-18h

Professeur : MFB
ODONTOLOGIE 2017 – 2018
Nombres de pages : 7
Promo : D1

ENDO

Intitulé du cours : Les pulpopathies

Binôme rédacteur : Alexia et Pauline


CEON
Ronéo n° : 1
Corporation des Etudiants en
Odontologie de Nice
UFR Odontologie
Pôle Universitaire Saint-Jean d'Angély
24, Avenue des Diables Bleus
06357 Nice Cedex 04

CHARTE DE LA RONÉO :
- Respectez la police Calibri en 11 (à part pour les titres) et des interlignes continus
- Pas de photo/capture d’écran de diapo texte : recopiez-la
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soyez créatifs, mettez-les au milieu de la ronéo dans des espaces blancs :)
- Marges d’épaisseur raisonnable : environ2cm
- Bonus : Pensez à mettre en gras/souligner les mots importants du cours (vous me remercierez !)

Vous l’aurez compris : économisez les pages !

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LES PULPOPATHIES
MALADIES DE LA PULPE DENTAIRE

Les pathologies pulpaires sont la base de la dentisterie.


Une dent est composée de différents tissus connectés les uns aux autres.

Pré-requis à l’endo : Notion d’anatomie dentaire, d’histologie dentaire (deux tissus, parodonte et
odonte qui interagissent), de maladie carieuse et d’histopathologie (érosion, abrasion…).

I. Pulpite ; inflammation de la pulpe :

On oublie la classification de BAUME, on ne commence jamais par une classification. Il faut surtout
comprendre comment fonctionne la pulpe, comment elle réagit pour proposer une thérapeutique
adaptée à chaque situation. On ne retrouve pas le distinguo pulpite aigüe/chronique dans la
classification de Baume.

Définitions classiques :

- Terme désignant l’état inflammatoire de la pulpe


- Cliniquement, elle peut être réversible ou irréversible, aiguë ou chronique.

• Aiguë : inflammation pulpaire caractérisée cliniquement par des douleurs spontanées


intenses pulsatiles et continues ; phénomène violent ; douleur +++, urgence.
• Chronique : inflammation pulpaire qui se développe lentement avec une symptomatologie
clinique réduite ; phénomène moins important, douleurs moins violentes ; réaction différente
de la pulpe. Comme les douleurs sont plus faibles, le patient ne viendra pas consulter pour une
pulpite chronique car il n’a pas mal, la symptomatologie est quasiment inexistante. Souvent
découverte lorsque le stade pulpite chronique a évolué en une lésion péri-apicale.
• Réversible : pulpite dont les signes cliniques peuvent régresser après la mise en œuvre d’une
thérapeutique appropriée. Histologiquement, le tissu pulpaire ne retrouve jamais son état de
santé initial.
• Irréversible : pulpite dont les signes cliniques et histologiques ne peuvent retrouver leur état
initial sain quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre à traitement endodontique

II. Etiologie :

a) Causes infectieuses :

MALADIE CARIEUSE (cause la plus fréquente)


La dissolution minérale d’origine carieuse permet la propagation des bactéries via les tubuli
dentinaires vers la pulpe camérale.

FELURES AMELAIRES
Les bactéries pénètrent via des fêlures et colonisent un nombre limité de tubuli dentinaires.
Toutes les fêlures ne donnent pas une pulpite

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On parle de réaction pulpaire inflammatoire, c’est rare qu’une fêlure provoque une pulpite aigue
irréversible.

FRACTURES AMELODENTINAIRES AVEC OU SANS EFFRACTION PULPAIRE


Sans effraction : les bactéries atteignent la pulpe via les tubuli
Avec effraction : Envahissement bactérien et contact direct de la pulpe camérale avec la salive ; il n’y
a pas forcement de douleur.

MALADIE PARODONTALE
Atteinte terminale autorisant la pénétration de bactéries dans l’endodonte via le foramen apical.

Les bactéries passent par les canaux pulpo-parodontaux. Ils connectent deux compartiments le
parodonte et la pulpe. On les retrouve surtout à l’apex, un peu moins au tiers moyen, encore moins au
tiers coronaire. Très gros au niveau des furcation des molaires.

PULPITES HEMATOGENES (très rares)


Maladies infectieuses, pénétration de bactéries par la circulation sanguine via la vascularisation
pulpaire. Ça peut expliquer les pulpites spontanées.

b) Causes physiques générales :

AERODONTAGLIES OU BARODONTALGIES
Violente douleur dentaire survenant à la suite d’un changement brutal de pression atmosphérique,
se déclenchant au cours d’un vol aérien (à partir de 1500-2000m d’altitude) ou lors d’une plongée
sous-marine profonde (en phase de remontée).

Hypothèse du barotraumatisme : Loi de Mariotte (à température constante, le volume d’une


masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression).

Hypothèse de l’aéroembolisme : diminution de la quantité d’azote dissoute avec l’altitude, libération


intempestive de gaz dissous, formation de bulles, hyperpression douloureuse.

Hypothèse de l’anoxie tissulaire : diminution de la pression partielle en O2.

→ Possible sur une dent saine, risque plus important sur une dent traitée qui n’est plus tout à fait
saine, encore plus sur une dent malade non traitée.

c) Causes physiques locales :

CAUSES MECANIQUES :
• Traumatismes alvéolo-dentaires (fêlures, fractures, subluxation, luxation…)
• Effraction pulpaire accidentelle lors d’un curetage carieux (geste iatrogène), d’un fraisage…
• Préparation périphérique sur dent pulpée (pression, vibrations…),
• A une cause mécanique peut s’ajouter une cause infectieuse.
• Il est nécessaire d’avoir de bons instruments et de les utiliser aux bons moments +++

CAUSES THERMIQUES :
• Chaleur dégagée lors du fraisage, du meulage, du polissage (spray de refroidissement)
• Sources lumineuses (lampes à photo-polymériser, techniques d’éclaircissement, laser)
• Réaction exothermique de prise de certains matériaux (provisoire…), il faut protéger la dent.
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• Conductivité thermique des matériaux métalliques (fond de cavité isolant pour protéger la
pulpe)

CAUSES ELECTRIQUES :
• Conductivité électrique des alliages métalliques (fond de cavité isolant)
• Polymétallisme, phénomène d’électrogalvanisme buccal générant des micro-chocs électriques
au niveau pulpaire = 2 types de métaux en bouche en présence de salive ; phénomène de pile
provoquant des micro-chocs électriques.

d) Causes chimiques :

PRODUITS ET MATERIAUX DENTAIRES (Notion de biocompatibilité)


Amalgames, CVI, résines composites, ciments provisoires, fonds de cavité, vernis, résines provisoires.
(Les matériaux que l’on utilise ne sont jamais totalement inoffensifs).

III. Propriétés de la pulpe :

Comme les autres tissus conjonctifs de l’organisme (par exemple une piqure au niveau du doigt), la
pulpe réagit contre les irritations par des manifestations inflammatoires. Elle possède toutefois des
particularités qui lui sont propres :

• La pulpe s’enflamme dans un espace clos et indéformable, ce qui provoque une compression,
donc douleur +++ (la tuméfaction est l’un des signes cardinaux de l’inflammation). Une
augmentation de la pression intra-pulpaire dans une zone isolée de la pulpe peut dépasser le
seuil de sensibilité des structures périphériques dans cette zone et engendrer de la douleur.

• La pulpe, élément de vie et de protection de la dent, est capable, dans une certaine mesure,
de se protéger des agressions externes en fabriquant de la dentine au détriment du volume
pulpaire (dentine intra-tubulaire ; calcifications dans les tubuli afin d’empêcher la progression
des bactéries jusqu’à la pulpe et dentine tertiaire réactionnelle).

Agression lente :
- Les agresseurs se déplacent selon un gradient et vont donc se diriger vers la pulpe via
les tubuli qui vont se calcifier (dépôt de dentine tubulaire) pour résister à
l’envahissement en fermant les voies de passage.
- Les odontoblastes se protègent et protègent la dent en élaborant de la dentine
tertiaire (réactionnelle) pour augmenter la distance entre les agresseurs et la pulpe.
- Au début la pulpite est localisée grâce aux éléments de défense qui contiennent
l’agression. Mais quand ces défenses sont dépassées, l’agression s’étend et prend de
l’ampleur.

• Le plexus artério-veineux (la vascularisation est terminale au niveau de la pulpe), localisé en


périphérie de la pulpe sous la couche odontoblastique, permet dans un premier temps une
régulation du processus inflammatoire. Ainsi, initialement, les altérations inflammatoires
demeurent localisées dans la zone pulpaire en regard du lieu de l’agression.

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• Toute irritation de l'organe pulpo-dentinaire entraîne inévitablement une pathologie pulpaire
dont l'évolution dépend, non seulement de l'intensité et de la durée de la réaction, mais
également de l'état préalable de la pulpe. Dès qu’on atteint la dentine, il y a une réaction
inflammatoire au niveau de la pulpe, localisée au départ, sans forcément de manifestations
cliniques. « Une dent qui a déjà subi une réaction inflammatoire et qui a cicatrisé perd ses
capacités à mieux répondre la fois d’après. »

• Initialement, on observe une inflammation pulpaire réversible, liée à une réponse de type
vasculaire avec vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire, localisée en
regard du site d'irritation. (Permet l’acheminement d’éléments de défense).

• L'inflammation pulpaire aiguë irréversible qui correspond à l'évolution du processus


pathologique est caractérisée par une réponse essentiellement cellulaire (polynucléaires
neutrophiles, éosinophiles) accompagnée par la formation de microabcès. (On va vers la
nécrose).

• La pathologie pulpaire peut aussi évoluer vers une inflammation chronique (infiltrat de
lymphocytes, plasmocytes, macrophages).

• Finalement, on observe une nécrose partielle puis totale de la pulpe, accompagnée ou non de
complications péri-apicales. L’état pulpaire peut être différent d’un canal à l’autre pour une
dent pluriradiculée ; c’est l’état hybride (revu plus tard).

Agression d’origine non bactérienne à nécrose aseptique, pas de micro abcès ni infection.
Une dent peut rester en nécrose aseptique pendant des années mais elle peut basculer en
nécrose septique si pénétration de bactéries.
Origine bactérienne à nécrose septique

IV.Comment diagnostiquer une pathologie pulpaire ?

- Utilisés en combinaison (froid + électrique + percussion transversale et longitudinale), les tests de


sensibilité pulpaire permettent d’identifier une pulpe vivante dans 97% des cas et une pulpe
nécrotique dans 90% des cas. Les tests de sensibilité pulpaire se font toujours en comparaison avec
une autre dent controlatérale et ne permettent pas d’affirmer le diagnostic. Un test ne fait pas un
diagnostic.

- Le fait de savoir que la pulpe est vivante n’indique en rien son degré d’inflammation.

- Le niveau d’inflammation pulpaire est un facteur déterminant pour le succès des thérapies de
conservation de la vitalité pulpaire.

- Les outils de diagnostic pulpaire à notre disposition se basent uniquement sur la douleur ressentie et
sur la sensibilité.

- L’évaluation du degré d’inflammation pulpaire va se faire en mettant en balance les éléments


obtenus lors de l’entretien clinique et des tests de sensibilité.

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V. Tests pulpaires

Dans tous les cas, il faudra :

• Isoler la dent de la salive au moyen de rouleaux de coton,


• Prendre soin de ne pas appliquer le test sur les dents adjacentes ou sur la gencive pour
s’assurer que c’est bien la dent qui nous intéresse qui répond aux tests.

La réponse de la dent testée doit toujours être comparée à celle d'une autre dent saine, si possible la
dent controlatérale, sinon une dent voisine de volume identique.

a) Test au froid

- Imprégner une petite boulette de coton de spray réfrigérant. Si la boulette est trop
volumineuse, on risque de l’appliquer sur les dents adjacentes.
- Appliquer la boulette de coton dans la région cervicale de la dent à tester. (Épaisseur
amélaire la plus faible)

b) Test au chaud

- Porter au-dessus d’une flamme un bâtonnet de gutta-percha jusqu'à ce qu'il commence


à être ramolli.
- Appliquer la gutta-percha sur la région cervicale concernée.

c) Test électrique

- Mettre en place l'électrode intrabuccale. Déposer un disque de 2 mm de diamètre de


pâte de polissage au niveau du tiers cervical.
- Appliquer l'électrode du Pulp Tester sur la surface dentaire au niveau du disque de pâte
de polissage. L'appareil se met en marche automatiquement dès que l'électrode est en
contact avec la dent. L'intensité du courant électrique passant dans la dent augmente
progressivement et est visualisée au moyen d'une échelle graduée de 1 à 100.
- Retirer l'électrode dès que le patient ressent une sensibilité douloureuse.

VI. Test péri-radiculaires

e) Test à la percussion

Réaliser au moyen d'un manche métallique de miroir une légère percussion


verticale (percussion axiale) puis horizontale (percussion transversale) en
commençant sur les dents voisines à distance du secteur suspecté afin
d'avoir une base de comparaison.

Il faut prévenir les patients qu’ils peuvent ressentir une douleur. Si le patient a une lésion péri apicale,
la douleur peut être intense après une percussion sur la dent concernée.

Attention à ne pas systématiser les tests ! Ils ne sont pas toujours nécessaires pour déterminer la
dent en cause et ils sont douloureux pour le patient.
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f) Palpation intra-orale

Promener l'index le long des parois alvéolaires afin de rechercher une zone douloureuse : tables
osseuses internes et externes, fond du vestibule, palais…

VII. Formes cliniques

- La symptomatologie est variée avec des douleurs pouvant être qualifiées de légères à intenses,
provoquées et/ou spontanées, intermittentes ou continues. Le patient exprime la douleur de façon
subjective. On peut utiliser des échelles visuelles, analogiques.

- La distinction entre pulpite réversible et irréversible correspond à un état histologique en lien avec
un pronostic thérapeutique. Les catégories diagnostiques des maladies pulpaires correspondent aux
traitements possibles.

- Le problème est d’identifier les éventuels signes du passage du réversible à l’irréversible.

a) Syndrome dentinaire

• Absence de douleurs spontanées


• Douleurs provoquées brèves (froid, chaud, sucre, mastication…) qui cessent avec l’arrêt du
stimulus
• Inflammation pulpaire considérée comme faible avec possibilité de réparation tissulaire –
(réversible)

b) Pulpite aigue réversible

• Présence d’une cause expliquant l’existence de l’inflammation pulpaire


• Douleurs provoquées qui ne cessent pas avec l’arrêt du stimulus
• Douleurs spontanées absentes ou discrètes, brèves et intermittentes

c) Pulpite aigue irréversible

• Douleur spontanée, durable, continue, aigüe, diffuse ou localisée, pulsatile, amplifiée par la
position horizontale, exacerbée par le chaud et le froid
• Réponse exacerbée aux tests de sensibilité pulpaire

d) Pulpite chronique

• Dent asymptomatique
• Présence d’une cause expliquant l’existence de l’inflammation pulpaire
• Réponses atténuées aux tests de sensibilité pulpaire

La prof recommande la lecture de la fiche de procédure E1 et E3 pour diagnostiquer une


pulpite aigue et comment faire un diagnostic en endodontie. Ce sont des protocoles
opératoires. Elle aime bien la partie erreurs à ne pas commettre.