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Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement

DYSPLASIE & LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHE

I. Définition  : C’est la perte complète +/- permanente des relations normales TF- cotyle, actuellement il est plus
logique de parler de maladie luxante de la hanche qui regroupe :
 Luxation : perte complète et permanente des rapports anatomiques des surfaces articulaires entre TF et
cotyle.
 Sub luxation : TF excentrée, découverte partiellement et appuyant sur le toit du cotyle.
 Dysplasie : défaut architectural du développement de la hanche souvent cotyloïdien, le cotyle perd ses
caractères normaux dans son orientation, son obliquité et sa profondeur et donc sa capacité de contourner la
tête fémorale, la dysplasie peut exister avec une tête luxée, excentrée, subluxée parfois même en place.
II. Intérêt  :
 Cette maladie luxante survient sur une hanche en croissance entrainant des déformations secondaires
fémorale et cotyloïdienne, d’où l’intérêt de suivre son étude en plusieurs parties en fonction de l’âge car les
problèmes diffère d’un âge à un autre.
 D’où cette division avant et après la marche :
1. Pour mettre l’accent sur l’importance et souvent la difficulté diagnostic de la période néonatale d’où les
mesures de dépistage, les mesures thérapeutiques et surtout de prévention propre au nouveau né.
2. Pour opposer la simplicité et l’efficacité des traitements des formes mineures ou en voie de luxation et au
contraire l’extrême difficulté du traitement des formes réellement et supplément luxées dans le tout jeun
âge.
3. Pour éliminer de cette étude les luxations tératologiques et celles qui surviennent sans cause ou en
association avec les symptômes plus généralisés : myéloméningocèles, arthrogrypose.
III. Epidémiologie  :
1. Fréquence : variable d’un pays à un autre et même d’une région à une autre en fait cette différence s’explique
par la qualité du dépistage.
2. Répartition géographique :
- Il existe certaines régions plus touchées que d’autres.
- Assez rare dans la race jaune.
- Exceptionnelle chez les noirs.
- Fréquente en Bretagne en France et en Kabylie.
3. Age de découverte :
- Le dépistage précoce a bénéficié de l’échographie et à rendu exceptionnelle la découverte d’une LCH
après l’âge de la marche en Europe.
- En Algérie la forme invétérée du grand enfant reste habituelle.
4. Sexe : la fille est traditionnellement plus touchée que les garçons.
5. Mode de présentation : lors de la présentation du siège, 1 fois /15.
6. Le coté :
- Le coté gauche est plus fréquemment touché.
- La bilatéralité n’est pas rare.
IV. Embryologie et anatomie de la hanche  :
1. Période embryonnaire : 02 premiers mois (organogénèse).
- 4e semaine : apparaissent les bourgeons des membres inf (l’ébauche fémorale et pelvienne).
- Fin 7e semaine : apparait la fente articulaire, c’est le début des séparations des ébauches.
- 9e semaine : la cavité articulaire est achevée, cette fin de période embryonnaire est également marquée par
la transformation du tissu mésenchymateux en tissu cartilagineux.
2. Période fœtale :
- L’organogénèse  est achevée, c’est une phase de maturation et de croissance cartilagineuse, le mécanisme
de croissance est double :
 Croissance interstitielle très rapide non spécifique : pluridirectionnelle par division cellulaire et
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accumulation de substance fondamentale.
 Croissance sériée aux extrémités de chaque pièce diaphysaire ossifiée se met en place la plaque
conjugale.
- Durant le 3e mois : l’ossification qui aboutit à l’apparition des noyaux osseux primitifs.
3. A la naissance :
- La cavité cotyloïdienne est relativement peu profonde, représente une ½ sphère et la hanche demeure
parfaitement stable.
- La capsule forme un manchon très résistant et épais en avant ou il est renfoncé par le ligt de BERTIN.
- Il existe un effet de succion lié à la pression négative à l’intérieur de la hanche.
- Le pourtour du cotyle est représenté par le Limbus qui enserre solidement la TF.
- Le col est très court supportant une TF qui n’est pas parfaitement sphérique.
- ACD≈ 135-145°, antéversion ≈25°.
4. De la naissance à 1 an :
- Allongement du col fémoral éloignant le grand trochanter du bassin et améliore le bras de levier des
muscles fessiers.
- Diminution de l’antéversion fémorale de 30 ° à une dizaine de degré.
- Apparition du noyau d’ossification fémoral sup à un âge variable souvent entre 3-6 mois.
5. De l’âge de la marche à l’adolescence :
- La hanche poursuit sa croissance à la phase de développement préférentiel du cotyle vers l’âge de 3-5 ans.
- Au début de la puberté la croissance s’achève et la soudure des points d’ossification complémentaire  ;
dans le cartilage en Y et le bord externe du toit du cotyle.
- Un défaut de couverture, un cotyle court peuvent apparaitre à cet âge.
- La maturation définitive correspond à la fusion de tous les cartilages de croissance. 
- C’est à cette période que l’on peut évaluer réellement le résultat d’un traitement de luxation ou de
dysplasie de la hanche.
6. Vascularisation de l’extrémité sup du fémur :
- Importante à considérer car elle détient la vitalité de la TF et des zones de croissance.
- La circonflexe Ant est destiné au massif trochantérien.
- La circonflexe Post irrigue l’épiphyse fémorale, la plaque conjugale et une grande partie de la métaphyse.
- Circonflexe Post passe entre tendon du psoas et le muscle pectiné avant
d’aborder la face inf de la capsule à la base du col se dirige en arrière puis
remonte à la face post du col puis à sa face sup ou elle s’anastomose avec la
branche de l’artère circonflexe Ant avec laquelle, elle forme un anneau artériel
extra capsulaire.

- De cet anneau partent des artères cervicales qui perforent la capsule pour circuler sous la synoviale et
donnent des branches à destiné métaphysaire et d’autres épiphysaire.
- Le pédicule sup est le plus important mais le pédicule inf irrigue quand même le ¼ inf.
- L’artère du ligt rond n’irrigue qu’une portion négligeable de l’épiphyse
- Le cartilage de croissance sous capital est vascularisé sur son versant sup par les vaisseaux épiphysaires et
sur son versant inf par les vaisseaux métaphysaire mais quelque soit l’âge de l’enfant le CC constitue une
barrière absolue entre ces 02 vascularisations.
V. Etiopathogénie  :
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1. Facteurs étiologiques  :
a. Facteurs génétiques : sont probables du fait de la fréquence de la maladie dans le sexe féminin, lorsqu’il y
a des antécédents familiaux et dans un certain contexte racial ou géographique.
 Théorie de la dysplasie acétabulaire primitive et génétique :
- Elle est improbable.
- Aucun argument anatomique en faveur d’un défect primitif dans le toit du cotyle.
- Le cotyle peu profond est un facteur favorisant et n’est ni nécessaire ni suffisant à lui seul.
 Hyper laxité ligamentaire :
- C’est un facteur favorisant mais insuffisant à lui seul pour expliquer une luxation.
- Hypothèse de VON ROSEN d’une hyperlaxité d’origine hormonale a été réfutée par d’autres travaux.
b. Facteur mécanique :
- Sont prépondérant.
- Eux seuls expliquent la fréquence de LCH en cas de :
 Primiparité.
 Accouchement par siège.
 Césarienne à cause d’impossibilité d’accouchement naturel.
 Gros poids de naissance.
 Déformation des pieds, genoux, crane, cou.
 Oligoamnios.
 Disproportion fœto-maternelle.
- Des travaux ont montré que la luxation ou subluxation se constitue in utéro l’effet d’une posture
luxante avec abduction faible ou nulle et rotation externe et d’une contrainte mécanique sur la région
du grand trochanter.
2. Pathogénie  :
a. Moment de la luxation :
- In utéro :
 Pendant la période fœtale surtout le dernier trimestre.
 C’est pendant cette période que s’installe le conflit mécanique foetomaternel.
- A la naissance : la luxation est impossible. Un traumatisme obstétrical entraine un décollement
épiphysaire du fémur et non une luxation.
- Après la naissance :
 Aucune raison pour une hanche normale qui a échappé aux contraintes in utéro de se luxer après
la naissance.
 Les luxations réellement acquises sont d’origine neurologique «  polio, IMC » et s’expliquent par
une posture luxante liée à un déséquilibre musculaire.
b. Comment se constitue la luxation :
1. La posture luxante : qui associe sur une hanche hyperfléchie :
 Abduction faible ou nulle voir Adduction.
 Rotation externe qui peut être remplacée ou associée a une antéversion fémorale excessive.
- Cette attitude s’observe dans 03 circonstances :
 Posture de siège décomplété mode des fesses avec rotation externe des membres inf.
 Posture genou semi fléchis.
 Posture genoux hyperfléchis mais membre au contact.
- Les 02 membres inf peuvent être symétriques ou non ce qui explique les luxations bilatérale et
unilatérale.
- La luxation unilatérale gauche est la plus fréquente car en position céphalique le fœtus à plus souvent
le dos à gauche donc la hanche gauche au contact du squelette maternel.
2. L’appui direct prolongé sur le grand trochanter d’un fémur en position luxante entraine facilement
une luxation TF.
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3. La faible résistance du limbus et la capsule représente un facteur aux laxités articulaires avec son
contexte familial et génétique et explique la plus grande fréquence chez les filles.
 Conclusion :
- la luxation se constitue durant la vie fœtale sous l’influence de facteurs mécaniques +/- facteurs
génétique favorisants.
- La dysplasie cotyloïdienne qui accompagne la luxation est secondaire au déplacement de la TF
(dysplasie d’origine mécanique par mauvais appui de la TF), la dysplasie primitive du cotyle est une
entité difficile à cerner chez le nouveau ne et le très jeune nourrisson.
VI. Anapth :
A. Chez le fœtus et le nouveau né
1. Hanches luxées et subluxées :
- Comportent un déplacement de la TF par rapport au cotyle.
- La plus part de ces hanches présentent une limitation de l’abduction et une instabilité.
- Les lésions cotyloïdiennes sont plus souvent cartilagineuses, les lésions osseuses n’ayant pas encore
eu le temps de se constituer.
- La plus part des luxations sont postéro-sup ou post pures.
a. Etude morphologique :
- La capsule : étirée habituellement dans sa partie postéro sup siège d’une boursoufflure voir d’une
véritable poche herniée formant la chambre de luxation.
- Ligament rond : souvent allongé, élargie parfois atrophié voir absent.
- Cavité cotyloïdienne : déformée, souvent ovalaire parfois triangulaire dans les cas les plus sévère se
juxtapose à coté du cotyle un néo cotyle post sup. ce néo cotyle bien structuré indique que la TF est
sortie de sa vraie cavité depuis longtemps.
- Le rebord cotyloïdien ou limbus : parfois absent
 Le plus souvent déformé soit en dehors (éversé), soit en dedans (inversé) dans son secteur
postéro-sup.
 Cette dysplasie acétabulaire reflète le trajet qu’a emprunté la Tête fémorale pour sortir du cotyle.
 La partie antéro-inf du limbus est également souvent déformée parfois inversé par l’empreinte du
psoas, du petit trochanter ou du col fémoral lorsque le fémur est hyperfléchi sur le bassin.
- Tête fémorale : le plus souvent aplatie.
- Col fémoral :
 D’orientation habituellement normale dans le plan frontal avec la diaphyse : ACD ≈ 140°.
L’antéversion (ou torsion diaphysaire) souvent augmentée parfois normale voir diminuée ou
inversée (rétroversion).
b. Etude dynamique :
1. Hyperflexion  :
 lorsque la hanche est en hyperflexion directe sans rotation ni abduction, la TF est luxée en
postéro-sup du fait d’une antéversion fémorale très excessive d’ordre de 60 -70°.
 Lorsqu’on annule l’effet de l’antétorsion fémorale par une mise en rotation interne de 70°, la
tête fémorale se réduit, si l’on imprime une rotation externe au fémur, la tête se reluxe en
arrière.
2. En flexion à 90° (manoeuvres d’Ortolani et de Barlow) : lorsque la hanche est fléchie a 90 °, la
tête est luxée en arrière et si l’on donne de l’abduction progressive sans imprimer de rotation
axiale au fémur on obtient la réduction, si l’on ajoute 20 à 30° de rotation interne, la pénétration
de la tête fémorale dans le cotyle s’améliore , et si on supprime cette rotation interne et si l’on
imprime au fémur une rotation externe, la TF a tendance à se reluxer en haut et en arrière.
3. En extension  : lorsque la hanche est en extension et rotation neutre ou externe la TF reste luxée
en haut et en arrière, c’est la positon du langeage traditionnel en « quille » très nocif.
 Conclusion : La TF ne peut être luxée que dans la chambre capsulaire postéro-sup sous l’effet d’une posture
dite luxante qui associe :
 Abduction faible ou nulle voire adduction.
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 Rotation ext associée ou remplacée par antéversion fémorale.
2. Hanche dysplasique sans luxation : la dysplasie de hanche du N né au sens d’anomalie morphologique
sans perte des rapports normaux entre le fémur et le cotyle est une entité bien difficile à cerner en effet
elle n’a pas de signe clinique ni de traduction radiologique à cet âge.
3. Classification anatomique : Classification de DUNN
 Grade I : subluxation avec limbus éversé.
 Grade II : luxation intermédiaire avec limbus en partie éversé en partie inversé.
 Grade III : luxation complète avec limbus inversé.

B. Chez l’enfant  :
1. Nourrisson :
 L’anapath ne diffère pas du N né.
 Mais les anomalies paraissent plus évidentes car la luxation persiste depuis plusieurs mois.
 Certaines formes du fait de l’ancienneté sont devenues irréductible.
2. Enfant à l’âge de la marche et après :
 La luxation est vieillie.
 Le déplacement de la TF est souvent important avec en particulier une ascension beaucoup plus nette
du fémur.
 La luxation est surtout sup et presque tjrs irréductible.
 La TF s’est installée au dessus du cotyle primitif dans un néo cotyle parfaitement organisé aux dépend
de la poche capsulaire.
 La luxation est dite appuyée si le fond du néo cotyle est représenté par l’os iliaque avec
radiologiquement une condensation osseuse concave en dehors.
 Elle est dite haute et non appuyée si la TF encapuchonnée par la capsule est située dans les muscles
fessiers sans appui osseux direct.
 Habituellement la partie antéro-sup de la cavité cotyloïdienne déshabitée est hypoplasique.
 La subluxation est un peu différente ; car la TF a conservé des rapports avec le toit du cotyle et la
déformation cotyloïdienne est souvent beaucoup plus importante que dans la luxation vraie.
Les lésions prédominent au pôle antéro-sup de l’acétabulum, c’est l’appui direct de la TF +/-
antéversé qui est responsable de cette dysplasie cotyloïdienne.
 La dysplasie acétabulaire sans trouble de centrage est caractérisée par un manque de couverture
antéro-sup de la TF par un cotyle insuffisant, parfois associée à un certain degré de coxa valga et
souvent un excès d’antéversion fémorale.
VII. Clinique  :
1. Chez le Nouveau né  :
- L’examen est la meilleure méthode de dépistage.
- C’est un examen difficile ; attentif, prolongé, précoce, et répété.
- Réalisé dans de bonnes conditions sur un plan ferme, bébé nu et bien détendu.
- Un aide est nécessaire pour provoquer le reflexe de succion et faciliter le relâchement musculaire.
- L’examen recherche :
 L’instabilité
 Etude de l’abduction
 Reconstituer la posture fœtale
 Le craquement
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1.1. Etude de l’Abduction  : on doit étudier 4 paramètres
 Regarder :
 La position spontanée des cuisses.
 Leur degré d’écartement ou de rapprochement.
 Le caractère symétrique ou non.
 Existence de plis cutanés asymétriques.
 Mesurer l’amplitude d’abduction en flexion à 90° :
 Normale : 70 - 85°.
 Si < 60° : limitation de l’abduction ou rétraction des adducteurs.
 Si > 90° : abduction excessive.
 Etudier le tonus des adducteurs : avec analyse de l’angle rapide (ou manoeuvre en Stretch reflexe): il
consiste à exercer une abduction comme précédemment mais de façon rapide et douce. l’angle rapide
correspond à une amplitude d’abduction entraînant une contraction réflexe des adducteurs perçue
comme une secousse:
 Normale : 50 - 70°.
 20-45° : hypertonie des adducteurs.
 80-90° : hypotonie des adducteurs
.

Tonus des adducteurs et amplitude passive d’abduction chez un


nouveau-né normal. Angle rapide (en pointillé) et angle lent (en hachuré).
 Rechercher une rétraction des
adducteurs : étudier l’amplitude passive d’adduction.
 Cette méthode d’analyse de l’abduction permet de décrire quatre éventualités:
 Cas normal : tous les paramètres sont normaux.
 Limitation bilatérale de l’abduction avec hypertonie symétrique des adducteurs.
 Rétraction bilatérale des abducteurs avec hypotonie des adducteurs.
 Bassin asymétrique congénital avec : d’un coté limitation de l’abduction et hypertonie des
adducteurs et de l’autre abduction normale voir excessive avec rétraction des abducteurs.
1.2. Recherche de la posture fœtale des membres inf   : cette recherche doit tenir compte de :
 Tonus des adducteurs.
 Degré de flessum des genoux, ou l’existence d’un recurvatum.
 L’existence éventuelle d’une dislocation rotation des 02 genoux.
 La position des pieds.
 On parle de hanche à risque si un des trois postures suivantes est incriminé :
 Posture du siège décomplétées avec les membres inf en rotation externe.
 Posture avec les genoux semi fléchis.
 Posture avec les cuisses rapprochées l’une au contact à l’autre.
1.3. Recherche de craquements:
 Il est presque toujours audible et perçu habituellement au cours d’un mouvement d’écartement puis de
rapprochement des cuisses.
 Il est en général toujours retrouvé dans la même position.
1.4. Recherche de l’instabilité  :
 L’instabilité est le maitre symptôme de la luxation.
 Une hanche est dite instable lorsque la TF est sortie ou peut sortir en partie ou en totalité de la cavité
cotyloïdienne.
 Selon la situation spontanée de la TF / Cotyle on distingue les hanches luxables et les hanches luxées
réductibles :
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 Hanche luxable : assimilée à un ressaut de sortie comporte une TF qui semble en place
spontanément mais qui sort au test de provocation de la luxation et qui rentre dans le cotyle dés que
l’examinateur relâche sa pression.
 Hanche luxée réductible : caractérisé par un ressaut de réduction la hanche est spontanément luxée
et l’examinateur peut la réduire et elle se reluxe dés que l’examinateur relâche sa pression.
 Le ressaut est une sensation palpable et visible lié au franchissement par la TF de l’obstacle que
constitue le limbus, la netteté du ressaut est variable selon que l’obstacle est +/- émoussé , il peut être
perçu tantôt à la rentré de la TF , tantôt à la sortie , tantôt dans les deux sens .
 Les techniques de recherche de l’instabilité sont nombreuses:
 Les manœuvres classiques de Le Damany, de Palmen, d’Ortolani avec écartement puis
rapprochement des cuisses ne permettent de déceler que des ressauts francs.
 Le manœuvre de BARLOW : N né en décubitus dorsal, la cuisse est
positionnéee en flexion à 90 ° et écartée (20 -40 °) une main saisit le bassin
pour l’immobiliser et l’autre la partie proximale de la cuisse, la main « 
fémorale » recherche un déplacement antéro- post ou post- inf de la TF au
cours de la manœuvre il faut exercer une légère pression axiale sur le fémur
pour que la TF garde le contact avec l’os iliaque.

 Résultats de l’examen clinique  : 05 éventualités


 Hanche cliniquement normale : tous les paramètres sont normaux, les deux hanches sont stables.
 LCH car instabilité retrouvée :
 Tantôt LCH unilatérale : avec hypertonie des adducteurs et limitation de l’abduction pour la
hanche instable, coté opposé rétraction des abducteurs.
 Tantôt LCH bilatérale : hypertonie bilatérale des adducteurs et limitation bilatérale de
l’abduction.
 LCH irréductible : rare, la hanche est stable en position luxée mais l’extrémité supérieure du fémur
et perçue dans la fesse :
 Si elle est unilatérale elle s’accompagne d’un bassin asymétrique congénital net.
 Si elle est bilatérale il y a une limitation sévère de l’abduction des deux coté
 Hanche suspecte : car signes clinique de suspicion mais hanches jugés stable.
 Hanche à risque si :
 ATCD familiaux directs de LCH.
 Accouchement par siège.
 Genu recurvatum.
 Torticolis.
2. Chez le nourrisson  :
 Les signes cliniques sont identiques chez le nourrisson et chez le N né.
 Certains sont plus faciles à mettre en évidence :
 Limitation de l’abduction.
 Hypertonie rétraction des adducteurs.
 Le raccourcissement d’une cuisse en cas de LCH unilatérale.
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 Instabilité est fréquemment retrouvée.
 La hanche est irréductible (cette irréductibilité souvent tardivement).
3. Chez l’enfant à partir de l’âge de la marche  :
 Le symptôme dominant est la boiterie : à chaque pas une bascule du tronc et des épaules vers le côté
portant tandis que le bassin s’incline du coté opposé, c’est la boiterie dite de l’épaule lié à l’insuffisance
du moyen fessier.
 les autres signes :
 limitation de l’abduction.
 flessum de la hanche.
 hyper lordose lombaire compensatrice.
 quand la hanche est seulement dysplasique voir légèrement subluxée l’examen clinique est très pauvre, en
dehors parfois d’une augmentation de l’amplitude de rotation interne.
VIII. Radiologie  :
1. Radiologie standard  :
 Pour que le cliché soit interprétable il doit satisfaire certains critères:
 Bassin de face :
o la verticale passant par le sacrum passe par le milieu de la symphyse pubienne.
o aile iliaque symétrique.
o trou obturateur symétrique.
 Contrôle de la lordose : le cartilage en Y doit être bien dégagé, l’horizontal joignant le bord inf des
ilions doit passer par la dernière pièce sacrée.
 Contrôle de la position des fémurs, les diaphyses doivent être perpendiculaire à la ligne des Y.
 Critère de lecture  : on doit étudier
 Centrage de la TF : selon la hauteur et la latéralisation de la métaphyse fémorale, ainsi sur la
situation du noyau de la TF lorsqu’il est apparu.
 Le toit osseux du cotyle : aspect du bord inf de l’ilion
o sur la forme du talus ou angle externe du toit.
o sur l’angle acétabulaire (formé par la tangente au bord inf de l’ilion et la ligne des Y).

 Résultat chez le Nouveau né  :


 Du fait de l’immaturité osseuse la radiographie n’est pas Tjrs fiable.
 L’obliquité  exagérée du toit du cotyle (angle α) n’a pas de valeur à titre isolé.
Le centrage de la TF peut paraitre normal si la luxation est purement post ou si l’ascension du fémur
est discrète et bilatérale.
 Résultat chez le Nourrisson  :
 Vers l’âge de 3-4 mois la radiographie prend d’avantage (maturation osseuse).
 Image d’une hanche normale :
o Toit du cotyle concave. 
o Le talus cotyloïdien est bien saillant.
o L’angle acétabulaire est compris entre 20-25 °.
o Lorsque les points d’ossification des TF ne sont pas apparus la ligne de PUTTI perpendiculaire
à la ligne des Y. tangente au bord interne de la métaphyse fémorale. cette ligne doit couper le toit
du cotyle dans sa moitié interne.
o Lorsque les points d’ossification des TF sont apparus, la ligne d’OMBREDANNE
perpendiculaire à la ligne des Y et passant par l’angle externe du toit cotyloïdien délimite avec la
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ligne des Y 04 quadrants normalement le noyau de la
TF doit être dans le quadrant inféro interne.
 Les hanches luxées ou subluxée : 
o Défaut de centrage avec ascension et latéralisation.
o Augmentation de la pente acétabulaire.
o Elargissement du segment interne de l’ilion.
o Brévité du segment externe (ou toit osseux) et perte de
sa concavité.
o Encoche au-dessus de l’angle externe de l’ilion.
 Les hanches limites : lorsque les structures anatomiques de
référence sont en situation limitée par rapport aux lignes repères, le diagnostic repose alors sur un
nouvel examen clinique minutieux des hanches.
 Dysplasie cotyloïdienne isolée  :
 Elévation de l’angle acétabulaire.
 Modification du talus.
 Pas de trouble de centrage.
 Il existe différentes entités :
o Pseudo dysplasie : liée à une incidence incorrecte ou à une asymétrie clinique.
o Dysplasie résiduelle d’une LCH :
 soit méconnue et non traité.
 soit diagnostiquée mais insuffisamment posturée en Abduction.
o Dysplasie dite primitive.

luxée normale luxée

ombrédanne

2. Cliché de recentrage :
o La Radiologie prise dans une posture de réduction : flexion 90 ° / Abd : 60 – 70 °.
o Le bec métaphysaire du fémur doit rester au dessous de la ligne Y.
o L’axe du col doit se dirige vers le cartilage en Y.

 Si l’axe du col se dirige en dehors vers le toit du cotyle et si le bec métaphysaire fémoral est ascensionné
cela signifie que la hanche est luxée et le traitement n’est pas efficace.
3. Arthrographie :
 Permet de voir les constituants fibro-ligamentaire et cartilagineux de l’articulation, elle est
exceptionnellement utilisée comme aide au diagnostic mais surtout un moyen de contrôle du traitement.
 Pratiquée sous AG par ponction obturatrice et permet une étude dynamique avec visualisation de
l’instabilité.
3.1. Etat normale  :
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 Fin liseré de produit opaque, séparant la TF du cotyle.
 Bourrelet cartilagineux réalisant le limbus bien visible au dessus de la TF.
3.2. Hanche luxée  :
 TF remontée et entourée de liquide qui dessine la chambre céphalique séparée de la chambre
cotyloïdienne par un étranglement ou isthme capsulaire.
 Le limbus au devant du cotyle refoulé par la TF.
 Le fond du cotyle laisse voir une irrégularité encombré de graisse et de tissu fibreux.
3.3. Hanche dysplasique  :
 Toit du cotyle court.
 Limbus au dessus de la TF.
 TF bien centrée sans modification.
3.4. Hanche subluxée  :
 TF garde des rapports étroits avec le cotyle.
 Limbus refoulé vers le haut.
 Liquide important entre la TF et le cotyle.
 TF un peu déplacée en haut et en dehors.
 TF n’est pas centrée mais subluxée lors des mouvements.
4. TDM :
 La coupe horizontale est un examen très précieux au cours du traitement mais peu valable chez le jeune
enfant lorsque la hanche est encore cartilagineux.
 En cas de dysplasie résiduelle chez l’enfant plus âgé la reconstruction en 3D permet une étude plus
précise de la forme du cotyle et facilite le choix de l’ostéotomie pelvienne.
5. Echographie :
 Examen non irradiant et non invasif.
 Permet d’objectiver :
o Les structures cartilagineuses.
o La capsule.
o Les plans musculaires.
 Les éléments essentiels au diagnostic sont :
o Le degré de couverture de la TF cartilagineuses par le toit.
o Le développement latéral.
o L’inclinaison du labrum ou « angle de labrum à 45 ° max ».
 Résultats anormaux :
 Luxation vraie : facilement reconnue à l’échographie, TF retrouvée dans les parties molles, l’examen
dynamique permet, par la mise en abduction, de juger de son caractère réductible ; le labrum peut
être refoulé par la TF, écrasé par elle contre l’aile iliaque ou interposé entre tête et cavité.
 Subluxation-dysplasie : défaut de couverture de TF du fait de l’excentration de la TF ou du manque de
profondeur du cotyle.
 L’instabilité : quantification de l’instabilité : distance entre bord interne de TF et le noyau pubien « 
fond du cotyle » lors des mouvements dynamiques si > 4 mm pathologique.
 Est une bonne méthode d’aide au dépistage de LCH indiquée pour les enfants qui présentent des signes
cliniques et / ou des facteurs de risque, pratiquée avant la fin du 1 er mois (4eme semaine).
6. IRM :
 Participe au diagnostic et surveillance de l’ostéochondrite.
 Eléments du fond du cotyle qui sont susceptible de s’opposer à la réduction.
IX. Evolution – Complications  :
1. Non traitée : la luxation va évoluer vers :
- Coxarthrose d’autant plus précoce qu’il s’agit d’une subluxation ou d’une luxation appuyée.
- Retentir sur le rachis et genou homolatéral.
2. Après traitement : plusieurs complications peuvent survenir
2.1. La reluxation :
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
11
2.1.1. Après traitement orthopédique : due à
- Un défaut de pénétration.
- Insuffisance d’immobilisation plâtrée.
2.1.2. Après traitement chirurgical correspond à :
- Défaut technique.
- Mauvaise capsuloraphie.
- Traitement : reprise précoce.
2.2. Raideur : se rencontre surtout après traitement chirurgical, après large dissection, elle peut constituer
une grave séquelle fonctionnelle.
2.3. L’ostéochnodrite :
- complication grave d’une LCH traitée, plusieurs classifications «  classification SERINGE et
KOHLER ».
- le diagnostic reste souvent difficile.
- il faut y penser devant les images radiologiques suivantes :
o sur l’épiphyse : arrêt de croissance, aspect pommelé.
o sur la métaphyse : amputation, géodes, irrégularité des berges métaphyso- épiphysaire.
- sur le plan étiopathogénique : reste iatrogène.
X. Traitement  :
A. Buts  :
 Obtenir la réduction stable et solide de la TF et traiter la dysplasie cotyloïdienne associée.
 Eviter les complications et essentiellement l’OPH post-réductionnelle.
 Assurer une croissance correcte de la hanche.
B. Principes  :
1. Recentrer : rendre concentrique les 02 sphères : tête-cotyle
 Abduction : place le noyau céphalique dans le fond du cotyle en face du cartilage en Y. (60-70 °).
 RI : compense l’excentration due à l’antéversion (20°).
 Légère flexion : compense l’excentration due à l’antéversion (90 °).
2. Réduire :
 acte majeur de recentrage lorsque seule l’adaptation posturale ne suffit pas à l’obtenir.
 Réduction orthopédique progressive.
 Réduction chirurgicale.
3. Stabiliser : une hanche préalablement réduite dont le but est de recouvrir parfaitement le noyau
céphalique.
4. Prévenir l’ostéochondrite : impose de ne réaliser aucun geste brutal
 Aucune manœuvre forcée.
 Aucune réduction extemporanée.
 Aucune mise en position forcée de la hanche afin d’éviter tout étirement ou suppression du pédicule
circonflexe post.
5. Surveiller : durant une période prolongée jusqu’à la fin de la croissance.
C. Méthodes orthopédique  :
1. Méthode ambulatoires :
a. Avec abduction immédiate :
 Inconvénient :
o Caractère subit de l’immobilisation expose à l’OPH.
o Reluxation car nécessite d’enlever l’appareillage au moment des changes de l’enfant.
 Langeage en abduction-flexion.
 Culottes ou coussin d’abduction.
b. Avec abduction progressive : dés qu’il y à une hypertonie ou une tension des adducteurs, si l’abduction
et nettement limitée la mise en abduction doit être progressive.
 Attelle d’abduction à hanche libres de PETIT :
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
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o Utilisée surtout dans les suites d’un traitement préalable par traction
et plâtre ou par harnais de PAVLIK.
o Elles permettent un réglage de l’abduction en laissant libre la
flexion-extension.
 Harnais de PAVLIK : Le harnais de Pavlik n’immobilise
qu’imparfaitement les hanches du fait de la grande souplesse du
système basé sur le réglage des sangles antérieures et des sangles
postérieures. Le risque de reluxation n’est pas négligeable et on
montrera bien aux parents comment ils doivent porter leur bébé dans
les bras pour diminuer ce risque .
 Autres appareillages : il existe une grande variété d’attelles, de harnais parmi lesquels nous citerons
l’attelle de von Rosen, très utilisée dans certains pays mais qui semble dangereuse étant donné sa
rigidité, et le harnais de Scott dont le modèle pour nourrisson laisse libres les genoux et les jambes
et permet la réduction progressive de la luxation par la mise en rotation interne induite par le poids
de la jambe et du pied.
2. Méthodes nécessitant l’hospitalisation :
 Traction au zénith :
 Méthode durant 03 semaines environ.
 Permet d’obtenir une réduction en fléchissant la hanche.
 Réservée au NRS 3 à 10 mois.
 Technique :
- Traction verticale.
- Les poids augmentent progressivement jusqu'à décoller les fesses du plan du lit.
- Nécessite la mise en place d’une contre extension par sangle abdominale.
- Abduction commencée après quelque jour pour arriver à une valeur max après 3 jours de
traitement (60 -70 °).
- Une rotation interne peut être ajoutée vers le 15 jours contribuant à abaisser la TF et à corriger
l’antéversion ;
- Rx en fin de traction.
 Traction dans le plan du lit :
- Technique de SOMERVILLE de réduction par extension.
- Dure 4 -5 semaines.
- Réalisée à 30 ° de flexion, ce qui s’accorde mieux au flessum physiologique de la hanche, qui va en
diminuant avec l’âge.
- Conduite de la traction :
o Appliquée aux deux membres inf même si la luxation est unilatérale.
o Le poids de départ : 1/10e du poids du corps ou débute ≈ 1Kg.
o Les membres inf doivent être au défaut parallèle.
o On procède en 04 étapes qui se succèdent :
 Traction axiale de 3-4 semaines : avec des poids qui augmente de 25% du poids du corps sur
chaque membres ; cette étape vise à décrocher la hanche ou abaissant la TF au dessous de la
ligne des Y. des Rx du bassin faite tous les 8 jrs suivent la descente de la TF vers le cotyle, on
ne doit jamais commencer l’abduction avant que la TF ne se projette nettement au dessous du
toit du cotyle jamais avant la fin de 3e semaines.
 Une fois la TF descendue : on commence l’abduction progressivement jusqu'à 70°, elle permet
d’orienter l’axe du cotyle.
 Rotation interne : commencée lorsque la hanche est à 45° d’abduction, la rotation interne et
l’abduction amorcent la pénétration de la TF face à l’isthme ; cette RI s’applique seulement à
la hanche luxée, elle sera progressive jamais rapide.
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
13
 Le début de la pénétration se fera par relâchement partiel du poids, à ce stade la pénétration
de la TF est rarement obtenu on ne doit pas la rechercher avec obstination elle se fera lors de
la confection du plâtre.
 Plâtre sous AG :
- C’est l’étape qui va permettre la stabilisation de la hanche.
- Elle est essentielle et c’est souvent à ce stade qu’il y a des échecs.
- AG : indispensable, permet de travaillée dans excellents condition.
- Elle montre en particulier la qualité de la stabilité.
- Plâtre : le modelage doit être minutieux, la position est bien souvent celle obtenue en fin de traction
- Contrôle Rx immédiat et après 8jrs pour déceler les luxations sous plâtre.
- Il sera changé sous AG ; il est classique de faire selon l’âge de l’enfant :
 Avant 5 -6 mois : 2 plâtres successifs de 45 jrs.
 Après 2 mois : 2 plâtres de 2 mois.
 Relais par attelles d’abduction à hanche libres.
D. Méthodes chirurgicales : La chirurgie a encore une place importante dans le traitement de la LCH mais elle
devrait être de moins en moins indiquée si le dépistage précoce et le traitement correct sont fait dés la période
néonatale.
1. Gestes opératoires pouvant faciliter la réduction :
- Ténotomie : adducteurs et psoas.
- Raccourcissement fémoral :
o détend toute la musculature de la cuisse.
o diminue les pression de la TF sur le cotyle, prévention de l’OPH.
2. Geste opératoire permettant la stabilisation d’une hanche (Capsuloraphie) : consiste à réséquer une
partie de la capsule articulaire (postéro- sup), risque d’enraidissement de la hanche.
3. Méthode chirurgicale permettant la réduction : réduction sanglante :
- Vise à lever les obstacles qui empêchent la réduction :
o Interposition du limbus qu’il faut éviter de reséquer.
o Repli inf de la capsule qu’il faut sectionner de même que le ligament transverse de l’acétabulum.
- Se fait après une courte période de traction pré- op.
- Le plus souvent voie : antéro externe de Smith Peterson.
- Temps essentiel : dissection capsulaire poussée loin en arrière en dehors et en dedans.
- L’accès au cotyle nécessite la section du tendon du psoas.
- Il faut nettoyer le cotyle en enlevant l’amas graisseux de PULVINAR.
- La réduction de la TF doit se faire sans tension si non il faut réaliser un raccourcissement fémoral plus
dérotation.
- Capsuloraphie : geste essentiel de stabilisation.
- Confection d’un plâtre en position de réduction stable.
- Avantage :
o Stabilisation immédiate.
o Courte hospitalisation.
- Inconvénients :
o Raideur ;
o reluxation (capsuloraphie de mauvaise qualité).
o reprise chirurgicale difficile.
4. Arthroplastie de COLONNA :
- Réalise un creusement cotyloïdien avec une interposition capsulaire.
- Véritable reconstruction arthroplastique.
- Inconvénient : sacrifice du cartilage articulaire.
5. Correction de la dysplasie cotyloïdienne :
5.1. Ostéotomie de réorientation : nécessite une hanche mobile et concentrique :
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
14
5.1.1. Ostéotomie innominée de SALTER :
- Technique la plus répandue, décrite en 1961.
- Consiste à sectionner l’os iliaque en 02 parties au niveau de la
grande échancrure sciatique en arrière et de l’EIAI en avant.
- Le fragment inf qui contient le cotyle est basculé vers le dehors,
le bas et l’avant de façon à couvrir correctement la TF.
- Complications : raideur, paralysie sciatique.
- Limites: ne peut être réalisée au delà de 06 ans car la diminution
de la souplesse du bassin ne permet pas une bonne bascule à cet
âge.
5.1.2. Triple ostéotomie de STEEL :
- Utilisée quand la bascule donnée par l’ostéotomie de SALTER est insuffisante.
- Association d’une ostéotomie innominée et une ostéotomie des branches ilio et ischio –pubienne .
- Indication :
 Forte dysplasie.
 A partir de l’âge de 07 ans.

Triple ostéotomie de Steel.


5.2. Acétabulopasltie : Ostéotomie de PEMBERION et de DEGA
- C’est une ostéotomie incomplète au niveau de l’isthme iliaque avec bascule du toit du cotyle à la
faveur d’une charnière située dans la branche horizontale du cartilage en Y.
- Elles améliorent la couverture de la TF sans diminuer la couverture post.
- Indiqué chaque fois que le cotyle est trop vaste, ovalisé avec un toit très oblique.

Ostéotomie de Dega
- Complication : risque d’épiphysiodèse.
5.3. Ostéotomie d’agrandissement du cotyle : ostéotomie de CHIARI :
- C’est une arthroplastie extra capsulaire en médialisant le fragment inf qui va venir aussi couvrir la
TF.
- De réalisation difficile.
- Indiquée chez le grand enfant.
6. Correction de la dysplasie fémorale « ostéotomie de dérotation » :
- Permet d’améliorer le centrage en cas de forte antéversion.
- Parfois associée à une ostéotomie de varisation.
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
15
- C’est une ostéotomie sous ou inter trochantérienne.
7. Réduction et correction combinée :
7.1. Réduction sanglante + capsuloraphie + SALTER.
7.2. Réduction sanglante + capsuloraphie + STEEL.
7.3. Réduction sanglante + capsuloraphie + STEEL + raccourcissement et dérotation du fémur.
E. Traitement des complications :
1. Echec de réduction :
 la réduction est difficile en cas de :
- Corde des adducteurs.
- Luxation haute.
- Néo cotyle très organisé ou arrière fond épais.
- Toit du cotyle très oblique, voir vertical.
- Antéversion très forte fémorale.
 L’intérêt des notions anatomiques :
- D’augmenter le poids de traction pour abaisser les têtes.
- Et donner suffisamment de rotation-interne au fémur.
- Si échec de traction passer à la réduction chirurgicale.
2. Reluxation : liée à la méconnaissance de plusieurs facteurs
 Dysplasie cotyloïdienne insuffisamment corrigée.
 Poche capsulaire non ou imparfaitement rétractée.
 Antéversion fémorale considérable.
 Si reluxation sur traitement orthopédique :
- Enfant < 1 an : poursuivre le traitement orthopédique.
- Enfant plus grand : réduction chirurgicale
o Capsuloraphie.
o Correction de l’axe du col et dysplasie cotyloïdienne.
 Si après traitement chirurgical : réintervention
- Refaire la résection de la poche capsulaire.
- Capsuloraphie.
3. Subluxation : résiduelle, après :
 Arrêt du traitement.
 Intervention chirurgicale.
 Attendre 4 ans : ostéotomie du bassin.
4. Fracture du fémur :
 Pas rare après immobilisation, surtout après l’âge de la marche.
 Métaphysaire inf : traitement orthopédique.
5. Raideur de hanche : D’autant plus grand que l’enfant est âgé après capsuloraphie ; ou réduction
sanglante.
6. OPH : la surveillance radiologique jusqu’en fin de croissance est indispensable pour tout les enfants
traitée pour LCH.
F. Indications : dépend de :
 L’âge, le poids et la taille de l’enfant.
 La clinique : réductibilité facile, difficile, impossible, rétraction des adducteurs.
 Radiographies : l’importance de l’excentration, de l’ascension, degré de la dysplasie cotyloïdienne,
importance de l’antéversion fémorale.
1. Chez le N né :
a. Hanche luxée irréductible : exceptionnelle
- Tenter harnais PAVLIK ou de SCOTT : échec fréquent et risque d’OPH.
- Il est préférable d’attendre l’âge de 3 – 4 mois : pour une traction continue suivie d’immobilisation
plâtrée.
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
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b. Hanche luxée réductible : urgence orthopédique
- Langeage en abduction-flexion.
- Si l’adducteur tient fort : Harnais de PAVLIK.
c. Hanche luxable ou subluxable : fréquente
- Beaucoup de hanche luxable se stabilise spontanément donc: surveillance clinique et échographique
à la fin de 4 semaines.
- Puis si l’évolution est favorable : surveillance radiologique à 4e mois.
- Si l’instabilité persiste : langeage ou Harnais de PAVLIK.
d. Hanche jugée dysplasique à l’échographie mais sans instabilité : surveillance clinique et
échographique.
e. Hanches suspectes et hanches à risque: surveillance clinique -échographique et Rx jusqu'au 4e mois.
2. Chez le nourrisson :
a. Luxation irréductible : rare
- Tenter le harnais PAVLIK.
- Mais souvent c’est la traction au Zénith suivi d’immobilisation plâtrée pendant 4 mois attelle à
hanche libre à temps partiel pendant plusieurs mois.
b. Luxation réductible : Harnais PAVLIK.
c. Subluxation : Attelle de PETIT avec écartement progressif donne de bon résultat mais il faut préférer
les harnais de PAVLIK qui diminue le risque d’OPH.
d. Dysplasie cotyloïdienne sans trouble du centrage : Surveillance clinique et Rx «amélioration
spontanée fréquente ».
3. L’enfant après la marche : chirurgie presque tjrs nécessaire
a. Luxation ou forte subluxation avant 5 ans :
- Préférer la réduction orthopédique :
o 3 – 5 semaines de traction continue.
o Plâtre pelvi pédieux pendant 4 – 6 S.
o Puis ostéotomie de SALTER +/- ostéotomie fémorale de dérotation si l’antéversion fémorale est
exagérée.
o Puis immobilisation plâtrée pendant 4 mois pour stabiliser la hanche et éviter une reluxation.
b. Luxation ou forte subluxation entre 5-8 ans : traitement difficile
- Réduction sanglante + raccourcissement fémoral +/- dérotation + SALTER ou ostéotomie triple en
un seul temps .
- Suivie d’une traction légère.
c. Luxation haute non appuyée > 8ans
- Les cas bilatéraux sont récusés car complications fréquente.
- Luxation unilatérale : proposer un traitement chirurgical.
d. Dysplasie simple sans trouble de centrage :
- Dysplasie cotyloïdienne isolée :
o SALTER à l’âge de 4 – 5 ans.
o Ostéotomie triple (un peu plus tard).
o CHIARI (fin de croissance).
- Anomalie fémorale isolée :
o Coxa valga isolée : abstention.
o Hyper antéversion du col : ostéotomie fémorale de dérotation (pour les cas important).
- Dysplasie mixte fémoro-cotyloïdienne :
o Chirurgie fémorale si l’on privilège les défauts du fémur.
o Chirurgie pelvienne si l’on privilège les défauts du cotyle.
o Ou chirurgie mixte lourde.
XI. Dépistage :
Dysplasie et luxation congenitale de la hanche Saadaoui-M Dévloppement
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 En ALGERIE il reste des progrès à faire pour que le dépistage soit réellement précoce c. à. d dans les 1 ères
semaines.
 La meilleure méthode du dépistage demeure l’examen clinique.
 Le 1er examen se fait à la maternité des les 1er 24h.
 2e examen avant la sortie.
 En cas de hanche à risque les examens sont répétés, durant les 1 er mois ; l’examen clinique mensuel du bébé
par le pédiatre ou le généraliste comporte nécessairement un examen clinique des hanches jusqu'à l’âge de
la marche.
 Il est conseillé de pratiquer soit une échographie à la 4 e semaine ; soit une radiographie du bassin au 4 mois
pour les hanches à risque.

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