FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 NOTA IMPORTANTE N°1.

- La empresa viene realizando todos los esfuerzos para la prevención y

mitigación del Covid-19 y tendrá a disposición para el manejo de los Casos Sospechosos en cualquier
Yo___________________________________________identificado con DNI N°__________ con momento, lo cual será efectivo en la medida que tengamos el apoyo y responsabilidad de todos.
dirección (domicilio)____________________________________________y número de
celular_________________, trabajador del área_______________________y de la Comprendo que la prioridad máxima es el Grupo Riesgo, de acuerdo con las disposiciones del
empresa__________________________con, RUC N°________________________declaro que he Ministerio de Salud y de los procedimientos establecidos por la Empresa. En este sentido, durante
recibido explicación por mi empleador del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder toda la EMERCIA SANITARIA, este personal debe mantener su AISLAMIENTO SOCIAL y pertenecer en
con la verdad . Así mismo, he sido debidamente informado de las medidas de prevención y de higiene cuarentena.
que debo adoptar en forma continua para prevenir el Coronavirus (Covid-19) en mi centro de trabajo
Actualmente, DECLARO BAJO JURANTO que:
y en mi domicilio, asumiendo RESPONSABILIDAD por el cumplimiento estricto y constante de dichas
medidas. Asimismo, acepto ser sometido a las pruebas o exámenes definidos por la Empresa, de 1. Tengo los siguientes factores de riesgo
acuerdo con la normativa legal vigente. SI NO
(a) Ser mayor de 65 años (que cumplan el 09 de junio inclusive)
Tomando en consideración lo señalado DECLARO BAJO JURAENTO lo siguiente:
(b) Embarazo
Actualmente, y hasta la fecha, presento la siguiente sintomatología y/o situaciones que podrían (c) Tener Obesidad con IMC de 40 a más
definirme como un Caso Sospechoso para el posible desarrollo de la enfermedad y evitar contagio de
Covid-19.
2. Ha sido diagnosticado con la enfermedad que se detallan a continuación, basado en mi
1. Síntomas: En los últimos (catorce) 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: historia médica:

SI NO SI NO SI NO SI NO
(b) Tos, estornudos, dificultades para (e) Enfermedad cardiovascular
(a) Sensación de alza térmica o fiebre respirar (a) Hipertensión arterial (especificar)____________________
(c) Dolor de garganta (d) Congestión o secreción nasal (f) Cáncer (g) Diabetes mellitus
(e) Expectoración o flema amarilla o (i) Asma o enfermedad respiratoria
verdosa (f) Pérdida de olfato pérdida del gusto (h) Insuficiencia renal crónica crónica (detallar)
(g) Dolor abdominal, náuseas o (j) Enfermedad o tratamiento
diarrea (f) Dolor de en el pecho inmunosupresor (k) otro (detallar)
(i) Desorientación o confusión (j)Coloración azul en los labios
NOTA IMPORTANTE N2: En caso tener dudas en relación con las enfermedades listadas y con su
2. Está tomando alguna medicación actual estado de salud, NO FIRMAR ESTA DECLARACIÓN y comunicarse con nuestra área de Recursos
(detalle)_______________________________________ Humanos.
3. En los últimos cator (14 días). Ha tenido contacto con alguna persona sospechosa
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte
_______________________________________________
4. Ha viajado al exterior Los datos consignados en la presente declaración jurada son VERDADEROS y tengo conocimiento que
5. Ha visitado algún establecimiento de ocultar y/o falsear información puede poner en riesgo la salud de mis compañeros y la mía propia. Lo
salud cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las consecuencias.
6. Ha compartido cuarentena con personal que trabaja en el sector salud en
Finalmente, brindo CONSENTIMIENTO expreso a mi empleador para el acopio y tratamiento de los
atención de pacientes de COVID-19 datos personales contenidos en el presente documento.

Fecha ____________________
En el eventual caso que posteriormente presente alguno(s) de los síntomas y/o situaciones antes
mencionadas, en cualquier momento durante todo el periodo de mi Emergencia Sanitaria, desde HUELLA DIGITAL
domicilio o de mi centro de trabajo, me COMPROMETO a informar inmediatamente al área de FIRMA LEGIBLE___________________
Recursos Humanos y al Encargado médico.