PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA Actualizado por:

PLANILLA DE CONTROL PRESENCIALIDAD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DOMICILIARIOS Aprobado por: José D. Fuentes A.
Señor usuario, Health & Life IPS no solicita firmas de servicios por adelantado, por favor absténgase de hacerlo, FIRME ÚNICAMENTE UNA VEZ QUE LOS SERVICIOS HAYAN
NIT: 900.900.122-7 SIDO PRESTADOS. Ayúdenos a brindarle un mejor servicio y evitar fraudes. ¿Irregularidades? contáctenos: pad.coordinacion@hlips.com.co

1. INFORMACIÓN PACIENTE
PACIENTE: ID: TEL. EPS:
DIRECCIÓN: NOMBRE CUIDADOR: TEL. CUIDADOR:
2. INFORMACIÓN PROFESIONAL DE LA SALUD - PAD
PROFESIONAL: ID: TEL. E-MAIL:
3. INFORMACIÓN SERVICIO PRESTADO POR PROFESIONAL EN PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIO "PAD" (Marque con una X el servicio a prestar)
AÑO MES T. OCUPACIONAL T. RESPIRATORIA CON SUCCION T. RESPIRATORIA SIN SUCCION ENFERMERIA 6 HORAS ENFERMERIA 12 HORAS
2020 JUNIO T. LENGUAJE T. FISICA ENFERMERIA 8 HORAS ENFERMERIA 24 HORAS APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS CURACION
FRECUENCIA VISITAS HORA HORA NOMBRE CUIDADOR FIRMA CUIDADOR HUELLA CUIDADOR
FIRMA PROFESIONAL
DOMICILIARIAS ENTRADA SALIDA PRIMARIO PRIMARIO PRIMARIO

01 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF314V0601-2020 CN314V0601-2020 CF314V0601-2020 CH314V0601-2020

1

2 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF304V0602-2020 CN304V0602-2020 CF304V0602-2020 CH304V0602-2020

2

3 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF294V0603-2020 CN294V0603-2020 CF294V0603-2020 CH294V0603-2020

3
SEMANA 1

4 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF284V0604-2020 CN284V0604-2020 CF284V0604-2020 CH284V0604-2020

4

5 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF274V0605-2020 CN274V0605-2020 CF274V0605-2020 CH274V0605-2020

5

6 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF264V0606-2020 CN264V0606-2020 CF264V0606-2020 CH264V0606-2020

6

7 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF254V0607-2020 CN254V0607-2020 CF254V0607-2020 CH254V0607-2020

7

8 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF244V0608-2020 CN244V0608-2020 CF244V0608-2020 CH244V0608-2020

8

9 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM PF234V0609-2020 CN234V0609-2020 CF234V0609-2020 CH234V0609-2020

9

PF224V0610-2020 CN224V0610-2020 CF224V0610-2020 CH224V0610-2020

10

10 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

SEMANA 2

PF214V0611-2020 CN214V0611-2020 CF214V0611-2020 CH214V0611-2020

11

11 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF204V0612-2020 CN204V0612-2020 CF204V0612-2020 CH204V0612-2020

12

12 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF194V0613-2020 CN194V0613-2020 CF194V0613-2020 CH194V0613-2020

13

13 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF184V0614-2020 CN184V0614-2020 CF184V0614-2020 CH184V0614-2020

14

14 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

SEMANA 3

PF174V0615-2020 CN174V0615-2020 CF174V0615-2020 CH174V0615-2020

15

15 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF164V0616-2020 CN164V0616-2020 CF164V0616-2020 CH164V0616-2020

16

16 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

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1. INFORMACIÓN PACIENTE
PACIENTE: ID: TEL. EPS:
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AÑO MES T. OCUPACIONAL T. RESPIRATORIA CON SUCCION T. RESPIRATORIA SIN SUCCION ENFERMERIA 6 HORAS ENFERMERIA 12 HORAS
2020 JUNIO T. LENGUAJE T. FISICA ENFERMERIA 8 HORAS ENFERMERIA 24 HORAS APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS CURACION
FRECUENCIA VISITAS HORA HORA NOMBRE CUIDADOR FIRMA CUIDADOR HUELLA CUIDADOR
FIRMA PROFESIONAL
DOMICILIARIAS ENTRADA SALIDA PRIMARIO PRIMARIO PRIMARIO

PF154V0617-2020 CN154V0617-2020 CF154V0617-2020 CH154V0617-2020

17

17 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF144V0618-2020 CN144V0618-2020 CF144V0618-2020 CH144V0618-2020

18

18 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

SEMANA 3

PF134V0619-2020 CN134V0619-2020 CF134V0619-2020 CH134V0619-2020

19

19 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF124V0620-2020 CN124V0620-2020 CF124V0620-2020 CH124V0620-2020

20

20 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF114V0621-2020 CN114V0621-2020 CF114V0621-2020 CH114V0621-2020

21

21 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF104V0622-2020 CN104V0622-2020 CF104V0622-2020 CH104V0622-2020

22

22 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF94V0623-2020 CN94V0623-2020 CF94V0623-2020 CH94V0623-2020

23

23 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF84V0624-2020 CN84V0624-2020 CF84V0624-2020 CH84V0624-2020

24

24 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

SEMANA 4

PF74V0625-2020 CN74V0625-2020 CF74V0625-2020 CH74V0625-2020

25

25 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF64V0626-2020 CN64V0626-2020 CF64V0626-2020 CH64V0626-2020

26

26 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF54V0627-2020 CN54V0627-2020 CF54V0627-2020 CH54V0627-2020

27

27 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF44V0628-2020 CN44V0628-2020 CF44V0628-2020 CH44V0628-2020

28

28 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

SEMANA 5

PF34V0629-2020 CN34V0629-2020 CF34V0629-2020 CH34V0629-2020

29

29 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM

PF24V0630-2020 CN24V0630-2020 CF24V0630-2020 CH24V0630-2020

30

30 DE JUNIO DE 2020 HH:MM HH:MM